Компьютерно-томографическая оценка панкреатодуоденальной зоны и ее значение в диагностике хронического панкреатита и аденокарциномы головки поджелудочной железы. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор медицинских наук Яшина, Нина Ивановна

• Яшина, Нина Ивановна
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Яшина, Нина Ивановна

Название Стр.

Введение 4

Глава 1. (Обзор литературы) 14

Глг^ва 2. Характеристика больных и методов их 36-64 обследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных 36-42 больных

2.2. Методы исследования 43

2.3.1. Отработка схемы проведения спирального 44-49 компьютерно-томографического исследования

2.3.2. Выбор перорального контрастного вещества. 50

2.3.3. Техника выполнения мультипланарных и 52-55 трехмерных реконструкций при спиральной КТ.

2.4 Методика мультиспиральной компьютерной 56-60 томографии

2.4.1 Обработка изображений 60

Глава 3. Особенности компьютерно-томографического 65-109 изображения поджелудочной железы. Хирургические и \ компьютерно-томографические особенности анатомии.

3.1. Основные срезы визуализации поджелудочной 65-68 железы.

3.2. Скелетотопия 68

3.3. Форма поджелудочной железы. 70-74 3.4,5.Синтопия. 74-85 З.Є. Артериальные сосуды. 85

3.7. Венозные сосуды. 94

3.8. Лимфатические узлы. 97

3.9. Возрастные особенности компьютерно- 102томографических изображений поджелудочной железы.

Глава 4. Компьютерно-томографическая диагностика хронического панкреатита в сопоставлении с 110-189 операционными и патоморфологическими данными.

4.1 Компьютерно-томографическая диагностика 110-140 хронического панкреатита.

4.2 Компьютерно-томографическое исследование в 140-148 диагностике ложных аневризм, как осложнений хронического панкреатита

4.3. Врожденные аномалии, как причина хронического 148-158 панкреатита.

4.4. Компьютерно-томографическая диагностика 158-166 аутоиммунного панкреатита.

4.5 Объемные размеры дистальных и проксимальных 166-170 отделов ПЖ, и коэффициент отношения этих объемов при хроническом панкреатите.

4.6. Оценка степени выраженности хронического 170-184 панкреатита по данным компьютерной томографии. »

4.7. Сопоставления патоморфологических и 184-189 компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите.

Глава 5. КТ диагностика рака (аденокарциномы) 190-239 головки поджелудочной железы и сложности дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом.

5.1. Особенности компьютерно-томографической 191-216 диагностики рака головки поджелудочной железы.

5.2. Оценка вовлечения сосудов по данным 216-225 компьютерно-томографического исследования.

5.3 Сложности дифференциальной диагностики 225-239 хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Компьютерно-томографическая оценка панкреатодуоденальной зоны и ее значение в диагностике хронического панкреатита и аденокарциномы головки поджелудочной железы.»

Актуальность темы

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХПГПЖ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, аутоиммунный, возрастной и др) . Морфологические изменения при ХПГПЖ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой, и дают основание считать данное состояние предраковым.

Лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим в зависимости от степени тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов. В начале заболевания при нерезко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях, при клинических проявлениях, не поддающихся консервативному лечению и при развитии осложнений рекомендуется хирургическое лечение. Вопрос о выборе способа хирургического лечения хронического панкреатита остается дискуссионным. По данным литературы предлагаются различные способы хирургического лечения. Варианты операции Whipple или гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), подразумевающие удаление части желудка, широко используются современными хирургами в лечении ХП. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения ХП проведением ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции ( -5головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) [Данилов М.В.,. Федоров В.Д., 1995/. 2003; Нуриев И.М. и соавт., 2000; Гальперин Э.И.,, 2004; Козлов И.А. с соавт. 2005, 2007].

Перспективы этих методов хирургического лечения зависят от • совершенствования диагностической техники и методики обследования'. Предпочтение в диагностике ХПГПЖ должно. быть отдано малоинвазивным .высокоинформативным методам СКТ и УЗИ. • Использование инвазивных инструментальных диагностических методов,, в . частности, ЭРХПГ может быть ограничено из-за опасности развития тяжелых, осложнений [Дадвани С.А., Шулутко A.M., 20001 Новцй качественный скачок в диагностике заболеваний поджелудочной; железы произошел с появлениеммультиспиральных компьютерных* томографов, В литературе нет-единой концепции методики исследования при СКТ и МСКТ а также порядка постпроцессорной, обработки изображений-, в связи с чем, сложно объективно оценить состояние паренхимы и протоков поджелудочной железы, смежных органов, выявить оснпвные осложнения заболевания. Современные приборы позволили выполнять огромный спектр различных трехмерных реконструкций, в т.ч. сосудистых. Использование таких реконструкций является актуальным для планирования оперативных вмешательств и в литературе широко не рассматривалось. Наряду с этим, высокая скорость получения изображений дала возможность изучения перфузионных свойств поджелудочной железы при различных ее состояниях, что позволяет выявлять степень морфологических изменений в железе, не применяя взятие биопсийного материала. Это исследование необходимо для оценки функционального и морфологического состояния ткани железы.

Среди лучевых методов исследования, комплексная оценка степени тяжести морфологических изменений при хроническом панкреатите приводится, в основном, на основании данных Л

УЗИ. Данные СКТ и МСКТ исследования по этому вопросу представлены в единичных работах. При анализе аксиальных ч изображений существуют ошибки в интерпретации КТ симптомов заболевания, в связи с чем появилась необходимость в детальной оценке изображений в норме и при патологии.

Несмотря на то, что рак ПЖ насчитывает не более 2% всех вновь выявленных онкологических заболеваний, его диагностика и лечение составляют одну из сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов рак ПЖ выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; СагсАепеэ Н.И. et а1., 2006]. Во многом низкая выявляемость рака зависит от правильной методики обследования пациентов, что сократит количество ложноотрицательных заключений.

Раннее выявление опухолей поджелудочной железы является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или иного патологического процесса в поджелудочной железе влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты. Но каждый метод луч^.врй диагностики имеет свои преимущества и недостатки, которые недостаточно изучены специалистами. Для снижения материальных затрат на обследование и уменьшение пребывания больного в стационаре актуальным является получение максимальной и исчерпывающей информации при выполнении каждого метода диагностики при минимальном алгоритме обследования пациента.

Единственным методом радикального лечения опухолей поджелудочной железы был и остается хирургический. Снижение показателей хирургической смертности расширяют показания к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ. Однако, согласно данным реестров, менее 2 0% больных раком ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной визуализации - определить наличие потенциально 1 резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.

Подробную информацию о патологических изменениях в головке поджелудочной железы, в т.ч. о распространении опухолевого поражения, позволяет получить мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), в последние годы становящаяся все более доступной для широкого клинического л применения в связи с увеличением парка аппаратуры в стране. Зарубежный опыт использования мультиспиральных компьютерных томографов насчитывает более двух десятилетий, однако данные доступной литературы сильно различаются в плане методики проведения исследования, а также порядка постпроцессорной обработки изображений.

Таким образом, остается нерешенным вопрос методики обследования пациентов с хроническим панкреатитом и подозрением на опухолевый процесс ПЖ при многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ), о ценности постпроцессорной обработки аксиальных изображений для планирования дальнейшей тактики ведения пациентов. Нуждается в уточнении лучевая семиотика ХП с оценкой тяжести морфологических изменений, а также рака головки ПЖ с выявлением признаков резектабельности.

Цель исследования:

Повышение эффективности и определение диагностической значимости компьютерно-томографического исследования в оценке изменений проксимального отдела поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке (аденокарциноме) головки поджелудочной железы для обоснования тактики хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить компьютерно-томографические особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и вариантов анатомического расположения сосудов панкреатодуоденальной зоны.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки хронического панкреатита и его осложнений, определить степень выраженности патологических изменений головки поджелудочной железы на основании анализа комплекса диагностических признаков заболевания.

3. Оценить возможности компьютерно-томографического исследования в диагностике рака головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.

4. Определить значимость фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы головки поджелудочной,, железы и оценке распространения опухолевого поражения.

5. Оценить компьютерно-томографические критерии распространенности опухоли в соответствии с системой ТЫМ при раке головки поджелудочной железы.

6. Конкретизировать компьютерно-томографические критерии при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы для прогнозирования способа и объема хирургического вмешательства.

Научная новизна результатов исследования.

1 Проведена сравнительная оценка нормальной анатомии поджелудочной железы и артерий целиакомезентериального бассейна у пациентов различных возрастных групп без заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2. Проведен комплексный анализ данных компьютерной томографии с многофазным сканированием и сопоставление их с данными оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом и раком головки поджелудочной железы.

3. На основании данных компьютерно-томографического исследования выделены варианты хронического панкреатита, влияющие на выбор оперативного вмешательства

4. Впервые применена методика измерения объемов и коэффициента соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы для оценки степени тяжести хронического панкреатита.

5. При ложных аневризмах артерий целиакомезентериального бассейна проведена оценка возможностей ЗЭ реконструкций для определения уровня повреждения артерии.

6. Детально изучена компьютерно-томографическая семиотика алкогольного, аутоиммунного панкреатита и проанализированы ошибки интерпретации КТ изображений.

7. На основании балльной системы оценки изменений панкреатодуоденальной зоны при хроническом панкреатите выделены типы изменений, существенно влияющие на выбор оперативного вмешательства.

8. Сопоставление данных КТ исследования больных раком головки поджелудочной железы с послеоперационными результатами позволило определить чувствительность метода для оценки распространенности опухолевого поражения по системе ТШ.

Практическая ценность результатов работы.

Детальное описание компьютерно-томографических критериев нормальной КТ анатомии и сосудов поджелудочной желазы позволило в большей степени оценить изменения при хроническом панкреатите и раке , головки поджелудочной железы.

Разработаны КТ-критерии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и проведена балльная оценка тяжести заболевания для более полного представления о морфологических изменениях в железе. Сочетание компьютерно-томографических, клинических а и лабораторных данных позволяет правильно определить тактику хирургического лечения больного с хроническим панкреатитом на дооперационном этапе.

Выявлены компьютерно-томографические критерии аутоиммунного панкреатита, определяющие лечение этой группы больных консервативно посредством стероидной терапии, что позволяет избежать ненужных оперативных вмешательств на железе.

Уточнена методика проведения МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение головки ПЖ.

Определены сложности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, а также сложности выявления рака на фоне хронического панкреатита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные варианты строения головки поджелудочной железы могут симулировать опухоль. КТ ангиография панкреатодуоденальной зоны позволяет выявить индивидуальные особенности строения артерий целиакомезентериального бассейна и избежать повреждения сосуда во время операции. л

2. Балльная оценка всех компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите определяет степень тяжести изменений и существенно влияет на выбор оперативного вмешательства.

3. Оценка комплекса компьютерно-томографических признаков, специфичных для каждой фазы контрастирования, а также применение методик постпроцессорной обработки изображений повысило эффективность компьютерно-томографического метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы. Внедрение в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделе абдоминальной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в хирургическом отделении Центрального научноисследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) *

Департамента Здравоохранения г. Москвы. Апробация работы:

Материалы, работы, ее основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах: •XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2004;

•Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре», поев. 80-летнему юбилею проф. В. П. Петрова, Красногорск, 2004;

•V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 2005; % биопсией [85, 127, 163]'. Другими авторами [77] были' показаны сложности диагностики при. ультразвуковом исследовании, когда в случае метеоризма и: ожирения больного визуализация' органа была затруднена.,

С внедрением в практику компьютерной" томографии' значительно расширилась возможность анатомической, оценки поджелудочной' /железы., Crabo L. G. с соавт. опубликовали результаты исследований, выполненных, при: изучении, крупных венозных сосудов поджелудочной железы на; трупах и последующей • оценкой- данных на; «шаговых», компьютерных- томографах [95] . При этом, несмотря- на ограничения ' в- пространственной, контрастной и. временной, разрешающей- способности,, ими была описана нормальная КТ анатомия и заинтересованность, сосудов в диагностике опухоли. Однако в-работе не акцентировалось, внимание на хирургических аспектах прилежащих к железе анатомических областях. В тоже время разрабатывалась и семиотика заболеваний поджелудочной, железы [128];,, затрагивающая в основном грубые структурные изменения с перечислением, основных признаков: без выделения групп симптомов,, характерных, для того или иного заболевания.

Дальнейшее совершенствование; технической базы и внедрение спиральной компьютерной томографии; позволило дополнить и, расширить семиотику хронического ■ панкреатита. Появилась возможность при использовании спиральных томографов проводить исследование с болюсным контрастным усилением с анализом полученных результатов в. артериальную, венозную и: отсроченную фазы, что значительно повысило специфичность метода в выявлении патогномоничных признаков хронического панкреатита; и дифференциальной диагностики с другими образованиями ПЖ [20, 81, 98, 102, 111, 124, 182, 223, 230]. Авторами была описана картина острого и хронического воспалительного процесса в ПЖ, при ■ которой характерными КГ признаками для хронического панкреатита являются наличие резкой деформации органа, увеличение размеров, изменение структуры, наличие атрофических и некротических очагов ч 16 и плотных участков фиброза. Однако ими не были систематизированы КТ признаки заболевания и их значимость для определения вида оперативного вмешательства.

Kim Т. с соавт., в 2001 г, показали, что при ХП размеры ПЖ могут быть различными: увеличенными (в 38% случаев), уменьшенными и даже не измененными (в 7% случаев) [147] . Структура ПЖ представлялась неоднородной, панкреатический проток может быть расширен (в 66% случаях) , возможна атрофия паренхимы железы (54%), вплоть до превращения ПЖ в тонкий соединительнотканный тяж высокой плотности. Так панкреатические кальцинаты встречаются в 50% случаях, псевдокисты около 34% случаев, расширение желчных протоков до 29% случаев, уплотнение перипанкреатического жира в 16% случаев. Была описана частота встречаемости различных симптомов ХП, однако в работах не были описаны изменения, выявляемые после контрастного усиления, не оценены перфузионные свойства ткни железы и ее зависимости от степени выраженности склеротических изменений в ней.

Использование сочетания симптомов отмечено в единичных работах [43, 47, 82, 125, 149, 158] . Для диагностики хронического панкреатита авторы использовали комбинацию 4-х симптомов: каль цификация в паренхиме железы, кальцинаты в панкреатическом протоке, атрофические изменения железы и постнекротические кисты. При наличии двух симптомов из 4-х, хронический панкреатит обнаруживался в 77% случаев, а в 23% эти симптомы были обусловлены другими заболеваниями. При наличии трех из четырех симптомов постановка диагноза ХП была выше и специфичность составила 79%. Авторы утверждают, что комбинация 4-х симптомов повышает специфичность КТ метода при диагностике хронического панкреатита. Однако перечисленные симптомы заболевания не могут полностью отражать другие формы заболевания: локальные формы панкреатита, аутоиммунный характер, возрастные изменения. Поэтому необходима более тщательная оценка КТ симптомов.

Объемное изображение сосудов и органов брюшной полости является важным этапом в изучении заболеваний поджелудочной железы [44, 232]. С появлением мультиспиральных КТ (МСКТ) сделан качественный скачок, который позволил говорить о таких приборах, ка.< об объемных томографических системах . [45] . Современные приборы позволили выполнить огромный спектр различных трехмерных реконструкций [51, 184]. Более того, современные установки имеют возможности восстановления требуемых реконструкций в режиме реального времени, т.е. сразу - из «сырых» данных, минуя стадию переноса данных на рабочую станцию. Объемный сбор данных и высокая скорость получения срезов при МСКТ значительно расширили отпасти использования КТ. Так, КТ-ангиография стала распространенным методом визуализации практически всех сосудов. Помимо детальной анатомической информации, объемная томография, выполняемая в различные фазы прохождения контрастного препарата через исследуемый орган, позволяет лучше выявлять и характеризовать патологические очаги [222] . КТ стала одним из основных методов изучения перфузии любого органа, в том числе и Таким образом, можно констатировать, что при МСКТ выполняется не исследование какого-либо органа, а решается определенная проблема широкомасштабной диагностики.

Использование мультиспиральных компьютерных томографов позволило сократить время исследования и улучшить качество изображения поджелудочной железы [87, 101] .

Для качественной оценки изображения ткани железы и патологических состояний необходимо было найти оптимальную методику для визуализации [160] . Проведенные исследования на односпиральном КТ с введением 150 мл йодсодержащего контрастного вещества (300мг на мл) со скоростью введения 5 мл /сек показали максимальное накопление препарата в поджелудочной железе на 20 сек от начала введения [128] . Другие авторы [156] при таком же количестве вводимого контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек на двуспиральном КТ обнаружили, что наилучшая видимость опухоли в поджелудочной железе отмечена на 40-70 сек. McNulty N.J.

2001) при скорости 4 мл в сек и 4-MDCT показал, что * максимальная плотность ткани железы отмечена 35 сек (122Н) [167]. Masayuki К., Hiroshi К., (2007) предложили методику исследования поджелудочной железы, печени и окружающих сосудов на 8-срезовом компьютерном томографе [161, 126] . При скорости введения 4 мл/сек в количестве контрастного вещества 150 мл пик накопления контрастного вещества поджелудочной железой был отмечен на 15-20 секунде. Это время является наиболее оптимальным для паренхимы поджелудочной/ железы. Максимальные значения плотности для печеночной паренхимы отмечались 45-55 сек. Высокая степень концентрации препарата в верхней брыжеечной артерии выявлялась на 5-15 сек., в верхней брыжеечной вене - на 25-55 сек. Fletcher J.G. (2003) отметил, что различие во времени начала сканирования зависит от скорости сканирования, что, в свою очередь, зависит от числа детекторов в компьютерном типографе [109]. Однако до настоящего времени не существовало единой методики введения контрастного вещества при заболеваниях поджелудочной железы.

По данным Massimo Imbriaco (2002) и J.G. Fletcher (2003), следует уделять большое внимание необходимости тщательного ведения протоколов исследования при болюсном введении контрастного вещества, поскольку несоответствие времени задержки снижает видимость патологических изменений [109, 162]. Для МСКТ определение времени задержки введения контрастного вещества намного сложнее, чем при работе на односпиральном томографе. Различные варианты протоколов были описаны M.D. Hollett, M.J. Jorgensen (1995) [128] . Задержка сканирования от 18 до 35 секунд использовались для получения артериальной фазы, а 60-70 секунд -для получения венозной фазы. Эти задержки сканирования использовались без оценки индивидуальных особенностей сердечнососудистой системы пациента. В целом, многие авторы указывают на необходимость тщательного соблюдения временных интервалов ч введения контрастного препарата, т.к. несоответствие этих параметров приводит к ошибкам диагностики [156]. Оценка стенки желудка и 12-перстной кишки возможна только при дифференцированном подходе к методике перорального контрастирования. Сравнительной оценки этих двух методик в литературе не отражено.

Значимость 30-реконструкции для оперативных вмешательств на

V. железе, выполненной при мультиспиральной компьютерной томографии, показали M.D. Horton и коллеги (2002), использовались программы максимальной интенсивности (MIP) для оценки парапанкреатической зоны [130] . Novick и др. (1998) получали изображения сосудистой аркады, передней и задней панкреатодоуденальных, а также всех мелких сосудов брыжейки, которые были необходимы для планирования " и предупреждения осложнений при взятии биопсийного материала и определения хирургической тактики [173] . Авторы показали, что традиционное KT исследование в аксиальной плоскости не было идеальным для работы с сосудистыми изображениями. Однако применение 3D реконструкции для определения вариантов анатомии сосудов верхнего этажа брюшной полости отмечено в единичных работах [80].

В последние годы появилось большое количество 'публикаций о сопоставлении разнообразных методов лучевой диагностики с целью определения их диагностической эффективности при различных сочетаниях. При диагностике заболеваний поджелудочной железы ряд авторов [111, 85] считают, что если результаты УЗИ при исследовании ПЖ удовлетворительные, то нет необходимости выполнять КГ. Во многих публикациях не отмечена эффективность КГ метода в оценке всех доступных визуализации признаков хронического панкреатита. Только л,

•1 качественная диагностика и своевременно начатое патогенетическое лечение дают основание рассчитывать на существенное улучшение исходов заболевания, уменьшение осложнений и летальности [126, 114, 168, 187]. л

В большинстве клиник диагностика хронического панкреатита ограничивается постановкой диагноза только на основании прямого признака - кальцинатов [238]. В других случаях нет единой концепции последовательно выявляемых признаков заболевания. Вместе с тем отсутствие единой методики исследования и качественного анализа влияет на неправильную трактовку полученных результатов, что приводит к необоснованности и неэффективности хирургического вмешательства [110].

Комплекс различных симптомов заболевания учитывался при составлении классификаций. С момента первого описания ХП по сегодняшний день известно несколько различных по этиологии и патогенезу форм ХП, предложено множество (более 40) * классификационных схем на основании» которых прогнозируется течение заболевания и вьрабатывается план лечения. Для оценки морфологических изменений в ткани железы, клинических вариантов ХП в отечественной литературе приняты классификации А.И. Хазанова с со авт. (1987) [57], и принятая на 4 съезде гастроэнтерологов классификация В.Т. Ивашкина и соавт. (1990), классификация Т.А. Кадощук (1992), последняя широко используется в.; отечественных клиниках и хирургами и врачами лучевой диагностики при определении преобладающих морфологических I изменений в железе. В настоящее время в отечественной литературе наилучшей для практической деятельности рядом авторов признается классификация, предложенная академиком A.A. Шалимовым (1997) . Данная классификация удобна в практической деятельности хирургов и гастроэнтерологов, так как позволяет правильно сформулировать диагноз, выбрать необходимый метод лечения ХП.

Неоднозначность клинического мышления и отсутствие «удобной» классификации при изучении проблемы панкреатита не позволяет на протяжении последнего столетия добиться существенных положительных результатов, определить наиболее эффективные методы диагностики и способы лечения. Одной из последних попыток решить данную задачу является предложенная в

2009 году классификация М. W. Buchler, которая так же как все последние обобщает все современные, данные о морфологии,, этиологии, патогенезе,, вариантах течения и осложнениях . ХП, представляется достаточно стройной и логичной, хотя по нашему мнению, перегруженная.деталями [83] .

В начальной стадии заболевания процесс в. ПЖ может носить ограниченный характер и' не распространяться на всю-железу, что дало основание P. Mallet-Guy. (I960) подразделять ХП на левосторонний; .(локализующийся- в. хвосте), правосторонний (в головке)парамедианный (средняя часть железы) и • диффузный (поражение всех -отделов) [159] . В, данной публикации впервые: был поставлен вопрос о возможности существования локальной формы ХП.

В наиболее- известных классификациях; ХП:. «I Марсельской». [194],. «Кембриджской» [196]:,^ «II Марсельской» [119],. «Марсельско-Римской» [193], «Клинико-этиологической» [89], «Клинико-функциональной» [83] отсутствуют указания на* наличие, локальных форм панкреатита. Современные исследования показали, что изменения неравномерно распределяются в различных отделах железы., Так: гипёрпластические и воспалительные . процессы преобладают в., головке ПЖ,. а прогрессирование . морфологических. изменений в ткани, головки всегда приводит- к; формированию ■ стриктур проксимальной части:панкреатического протока, кистозной трансформации протоков II и III порядка, с чем связаны атрофия и кальцификация ткани детальных отделов органаг [75, 84, 136, 143, 165] . Выявить характерный комплекс симптомов для ХП является непростой задачей, т.к. многие симптомы заболевания не являются специфичными [118, 123].

В последние годы в этиологическую, классификацию ХП была добавлена еще одна нозологическая ' единица ' — аутоимунный; панкреатит (ЛИП). Впервые «первичный воспалительный склероз поджелудочной' железы», сопровождавшийся гипергаммаглобулинемией, «„.развившийся, видимо, вследствие аутоиммунизации», описал

Series и др., в 1961 году [195]. Подробное описание симптомов заболевания было представлено в ряде работ японских авторов [114, 129, 135, 215] . Были описаны случаи сочетания АИП с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, первичным билиарным циррозом, первичным склерозируицим холангитом, болезнью Крона, язвенным колитом, системной красной волчанкой, сиаладенитом, увеитом и ретроперитонеальньм фиброзом [104, 202, 213] . Аутоиммунную природу заболевания подтвердила эффективность •стероидной терапии [105, 120, 129, 135; 215, 236]. Несмотря на развитие медицинских технологий, диагностика АИП остается сложной задачей, важность которой несомненна в связи с возможностью терапевтического лечения вместо сложного и рискованного хирургического пособия [100, 203, 209] . Пока в большинстве сообщений, посвященных АИП, заболевание выявляется при изучении препарата, удаленного при резекции поджелудочной железы по поводу предполагаемой опухоли [90, 120, 181] .

Распространенность и частота возникновения заболевания неизвестны. Три исследования обнаружили, что АИП встречается в 5-6% случаев хронического панкреатита [146]. При. панкреатодуоденальных резекциях, выполненных по поводу опухоли поджелудочной железы, анализ удаленных препаратов в 3-11% случаев выявляет хронический панкреатит [180]. Среди этих препаратов, по данным панкреатологических хирургических отделений клиник Джонса Хопкинса, Мейо, университетов Висконсина, Вероны и Киото [121, 180, 227], примерно, в 20% случаев выявляется аутоиммунный панкреатит.

Дифференциальный диагноз между локальными формами аутоиммунного панкреатита (АИП) и опухолью труден [113, 226] . Существенную помощь при этом может оказать обнаружение такого типичного для АП признака как диффузное сужение главного панкреатического протока (ГПП) [192], а также регрессия «воспалительной псевдоопухоли» в самой железе, легких, почках и парааортальной клетчатке через 1-2 недели после начала стероидной терапии [106, 150, 192, 233]

При РПХГ типичным» признаком АИП является диффузное или сегментарное сужение ГПП, исчезновение притоков первого и второго порядков. Эндоскопическая ультрасонография (эндо-УЗИ) позволяет определить диффузное или локальное увеличение поджелудочной железы, ее диффузную гипоэхогенность [208, 228] . Тонко- или толстоигольная биопсия под контролем эндоУЗИ позволяет установить диагноз ЙИП, однако широкого внедрения этих методов не отмечено [150].

Как видно из данных литературы, относительная редкость АИП и недостаток информации о его проявлениях ограничивают возможности выявления как диффузных, так и локальных форм данного заболевания, а, следовательно, и адекватного лечения. Более этого, при локальных формах заболевания чрезвычайно трудно исключить рак поджелудочной железы, что влечет за собой сложное и рискованное хирургическое вмешательство [237]. Вышесказанное определяет актуальность изучения особенностей семиотики и диагностики АИП, а также сравнительной оценки с другими формами хронического панкреатита. Расширение и углубление наших знаний в э^'ой области позволит пациентам своевременно получить необходимую терапию и избежать ненужного хирургического вмешательства. Оптимальный выбор диагностического метода должен учитывать затраты, риск и доступность ь[110].

В трети всех случаев заболевания воспалительный процесс наиболее ярко выражен в проксимальном отделе ПЖ [239]. Однако вьраженность изменений ткани проксимального отдела вовсе не исключает поражения дистальных отделов органа [76, 84]. Поэтому авторы исследований рекомендуют называть эту форму изменений в железе «хроническим панкреатитом, с преимущественным поражением головки поджелудочной железы». Так как 60-90% патологических состояний при различных формах воспаления и туморозного процесса локализованы в головке ПЖ, именно эта группа заболеваний головки *

ПЖ является наиболее важной проблемой в КТ диагностике и является одной из задач диссертационной работы.

При микроскопическом исследовании в головке ПЖ выявлялись фиброзные стриктуры и деформация протоков в 60,9% случаев, некроз ее ацинусов с очаговой кальцификацией и воспалительным перипроцессом - в 19,5%, а также множественные кисты и мелкие гнойные полости - в 28,8% случаев. В 25,8% всех наблюдений микроскопически была выявлена дистопия участков ткани железы в стенку двенадцатиперстной кишки [18, 46] . Однако в работах изменения в стенке 12-пертсной кишки не выделены в особую группу больных с ХП, являющуюся значимой для поиска нового способа оперативных вмешательств при данной патологии.

Во многих исследованиях было показано, клинические проявления ХП ГПЖ (изнурительный болевой синдром, алиментарные нарушения и эндокринная недостаточность, развивающиеся вследствие атрофии и кальцификации ткани дистальных отделов органа) связаны с необратимым прогрессированием морфологических изменений в ткани головки ПЖ с формированием стриктур проксимальной части панкреатического протока, кистозной трансформации протоков II и III порядка [75, 84, 165, 166] . Избирательному изучению именно этой формы ХП, с преимущественным поражением головки ПЖ, в отечественной литературе посвящены единичные исследования и публикации [24] . В работе отмечена необходимость сопоставления морфологических и КТ изменений при ХП ГПЖ для оценки степени фиброзных изменений в железе на дЗоперационном этапе.

Оценка структурных и фиброзных изменений в железе в сочетании с лабораторными и клиническими данными необходима для принятия решения в выборе тактики лечения. При тяжелых формах ХП терапевтическое лечение, как правило, если и дает эффект, то в виде кратковременной ремиссии. Очевидно, что 'это обусловлено ^обратимостью морфологических изменений в ПЖ. В связи с этим хирургическое лечение ХП в последние десятилетия развивалось очень быстро. Систематизированное изучение морфологических изменений во всех отделах железы и в стенке двенадцатиперстной кишки и тканях поможет в выборе правильной тактики хирургического лечения и прогнозирования отдаленных результатов лечения. Однако продолжаются дискуссии по поводу различных вариантов операций при ХП. Различные варианты операции Whipple или г^стропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), подразумевающие удаление части желудка, широко используются хирургами в лечении ХП [67, 97, 132, 191, 235]. Многие хирурги не используют в клинической практике появившиеся в последние годы органосберегагацие, но достаточно радикальные технологии резекций ПЖ [1, 4, 8, 9, 25, 26, 112] . Среди хирургов-панкреатологов продолжается дискуссия о том, какой же вид оперативного вмешательства необходимо предпочесть - резекционный, дренирующий или «комбинированный» [12, 30, 103, 112, 122] . Во многом решение вопроса зависит от данных компьютерно-томографического исследования.

По мнению ряда авторов операция ГПДР предельно отвечает всем требованиям хирургического радикализма, как при периампулярных опухолях, так и при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ. Подобное вмешательство надежно устраняет oUar патологических изменений и способствует в большинстве случаев исчезновению болевого синдрома в отдаленные сроки наблюдения [1, 9, 38, 53] . Однако Н. Yasuda и соавторы (2000) показали, что практически у всех, перенесших операции ПДР и ГПДР, в отдаленные сроки наблюдения имело место прогрессирующее угнетение экзокринной функции ПЖ [234].

Альтернативным методом лечения ХП является операция г^нкреатоеюностомии, которая выполняется при наличии панкреатической гипертензии с выраженным расширением панкреатического протока и отсутствии осложнений панкреатита, которые служат показанием к проксимальной резекции поджелудочной железы. Декомпрессия протоковой системы органа осуществляется формированием продольного панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. По мнению ряда хирургов панкреатоеюностомия при ХП является методом выбора, так как не приводит к вьраженной экзо- и эндокринной недостаточности и способствует восстановлению нарушенной внешнесекреторной функции железы [8, 25, 178] считают, что показанием к повторному хирургическому вмешательству при ХП после перенесенных ранее операций внутреннего дренирования, помимо рецидива деструктивного панкреатита, могут быть облитерация панкреатодигестивных анастомозов, не устраненная панкреатическая гипертензия, возникновение холангита или механической желтухи.

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения ХП проведением ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) [25, 76, 176] . Выбор операции, в основном, зависит от данных лучевых методов диагностики, тем не менее в литературе не отражена возможность оценки степени выраженности морфологических изменений в железе, тяжести заболевания на основании только данных лучевых методов исследования. КТ исследование в полной мере позволяет выявить симптомокомплекс заболевания, не прибегая к другим методам диагностики, тем самым сокращая материальные затраты на обследование и время пребывания в стационаре.

Изменения при хроническом панкреатите могут затрагивать и р-здом расположенные органы, тщательная оценка которых может влиять на выбор оперативного лечения. Воспалительные изменения могут локализоваться и в эктопированной поджелудочной железе (ЭПЖ), которая нередко располагается в органах брюшной и грудной полостей, чаще всего в желудке (25—60%) и двенадцатиперстной кишке (25-35%) [169, 205]- Дуоденальная дистрофия чаще встречается в молодом возрасте [199], проявляясь фиброзным утолщением стенки ДПК и образованием кист в ее мышечном и (или) подслизистом слоях [107, 133, 217] ЭПЖ обычно существует бессимптомно, но может вызывать обструкцию привратника, нарушения перистальтики, инвагинацию, образование пептических язв и опухолей [177] . Дифференциальный диагноз при данной патологии проводится с опухолями, воспалительными заболеваниями и врожденными аномалиями [142] . Обычным осложнением ДЦ является острый или хронический панкреатит в ортотопической железе [141] с образованием воспалительной опухоли в головке или поражением железы на всем протяжении с далатацией главного протока. Наиболее сложен дифференциальный диагноз кистозной формы ДЦ и кистозных муцинозных опухолей.

Неправильное выполнение методики КТ исследования может привести к ложной трактовке полученных результатов. Выбор перорального контрастного препарата для оценки состояния стенки двенадцатипертсной кишки является наиболее важным условием в методике исследования при подозрении на хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. В литературе не акцентировано внимание на данный аспект.

К настоящему времени предложено несколько подходов к лечению дуоденальной дистрофии. Несмотря на обнадеживающие сообщения об успехах консервативной терапии, основным методом остается хирургическое лечение, хотя по этому поводу имеются разногласия. Основной вопрос заключается в том, какая операция необходима: дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы, изолированная резекция двенадцатиперстной кишки или панкреатодуоденальная резекция. Пока наиболее распространенной в данном случае является операция Whipple, хотя есть сообщения о более консервативных вмешательствах, включая резекцию головки ПЖ и сегментарную резекцию ДПК [12] . Сочетание изменений в двенадцатиперстной кишке и в поджелудочной железе или изолированное поражение 12-пертсной кишки и головки железы является основным вопросом в диагностическом поиске при хроническом панкреатите, что существенно может повлиять на выбор 1 стандартных или органосберегающих методов оперативного лечения.

Таким образом, актуальными являются исследования, посвященные выбору правильной методики КТ исследования при ХП ГПЖ, точная диагностика изменений в поджелудочной железе и окружающих органах и тканях с последующей конкретизацией показаний к выбору адекватного способа хирургического лечения. Поэтому работа, в которой приводятся объективные данные компьютерно-томографического исследования, позволяющие обосновать верную тактику лечения больных хроническим панкреатитом, является чрезвычайно актуальной как с научной, так и практической точки зрения.

На сегодняшний день очень важным вопросом диагностики остается выявление рака на фоне хронического панкреатита [116, 224]. Мнения о взаимосвязи рака ПЖ и ХП разноречивы, по данным 14. А. Краевского и соавт. (1993), при исследовании удаленных панкреато-дуоденальных комплексов и больших участков железы при дистальной ее резекции по поводу ХП, ни в одном наблюдении не было признаков развития рака [28] . На основании данного исследования авторы предположили отсутствие связи ХП и рака ПЖ, однако они же отмечают, что с точки зрения теории канцерогенеза ХП, который сопровождается регенераторными и в меньшей степени метапластическими и диспластическими процессами, может при Л длительном течении создать предпосылки для развития рака поджелудочной железы.

Ряд исследователей показывают, что ХП может служить фактором риска развития рака в железе [37, 145], как раз основываясь на том факторе, что в воспаленной железе имеет место повышенная частота гибели клеток и клеточных митозов, что является риском развития клеточной метаплазии и рака в любом ч органе.

5 По данным ряда исследований двадцатилетний анамнез ХП повышает риск развития рака-Ж в 5 раз [83,, 140]. Статистический,: анализ данного заболевания, проведенный в США, выявил, что одновременно • с ростом заболеваемости- ХП. отмечено увеличение смертности/от рака, ПЖ в 3 раза ' [140] . •

В другом большом мультицентровом исследовании [154] продемонстрировали повышение частоты рака в популяции' больных ХП,, с длительностью течения- заболевания до двух , лет, однако' для пациентов с большей' продолжительностью, ХП частота; случаев развития- рака ПЖ уже. не превышала- таковую, в общей популяции.' Поэтому сами, авторы оставляют- связь ХП и рака ПЖ под вопросом и пишут о. трудностях дифференциального, диагноза рака ПЖ и: ХП. Известно, что рак может манифестировать как ХП, и дифференциальная диагностика этих заболеваний бывает трудной, даже при исследовании морфологического материала. Так установлено, что в 88% случаев в окружающей опухоль паренхиме поджелудочной железы обнаруживаются отчетливые гистологические признаки ХП с различными поражениями эпителия протоков по типу внутриэпителиальной неоплазии или тубулярных комплексов.

Учитывая, сложность диагностики и низкую выявляемость. рака на. фоне хронического панкреатита актуальным: является исследование,, посвященное этой:' проблеме. Выполнение дуоденосохраняющей резекции: головки ПЖ (операция Ведег и другие, модификации) при хроническом панкреатите оправдано только:, в случаях обязательного КТ исследования при., подтверждении доброкачественного характера заболевания. Использовать эти операции целесообразно в специализированных отделениях и центрах, располагающих необходимой диагностической базой, оснащением, кадрами и опытом [74] . Много работ посвящено ценности метода КТ в диагностике опухолевых заболеваний ПЖ и, * следует отметить, что все авторы отмечают, что самым сложным вопросом данной темы является дифференциальная диагностика злокачественных поражений ,ПЖ и опухолеподобных воспалительных процессов [14, 15, 19, 36, 42, 214, 225].

Несомненно, наиболее важным вопросом диагностики является наиболее ранее выявление опухолей. В работах ряда исследователей [20, 22, 85, 91] было показано, что СКТ с контрастированием, при шаге 5 мм точнее, чем УЗИ, выявляет опухолевое поражение ПЖ, корректнее стадирует заболевание По мнению П.В. Власова (1995) основными признаками рака ПЖ при КТ являются локальное увеличение, деформация органа, разрушение капсулы и изменение денситометрических показателей [2] . СКТ широко стали использовать как уточняющий метод для выявления связи образования с окружающими органами и сосудами, для определения состояния лимфатических узлов и поиска возможных метастазов [3, 22, 198].

В выборе метода лечения рака ПЖ исходят из данных предоперационного стадирования, наиболее вероятного морфологического варианта опухоли, учитывают соматический статус больных, наличие таких осложнений заболевания, как механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка или кишечная непроходимость. Важнейшим фактором является также локализация с^ухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции [63, 70, 130, 183] . Критерии резектабельности опухоли неодинаковы в различных клиниках [8, 29]. Общим является отказ от попытки радикального лечения при выявлении метастатического поражения печени и отсевов опухоли по брюшине [204, 217, 221]. В большинстве клиник противопоказанием к выполнению радикального вмешательства являются инвазия опухоли в магистральные сосуды и метастатическое поражение лимфатических узлов второго и третьего порядка [153]. Слапик С.С., Давидович Т.В.,(2000) в своей работе указывают на то, что основным критерием наличия метастазов в лимфатических узлах являются их размеры [48]. Диаметр узла более 1,5 см свидетельствует о возможных метастазах. Однако, при диаметре узла до 1 см, не могут быть исключены метастатические клетки. Увеличенные узлы могут быть обусловлены реактивной гиперплазией,. лимфопролиферативной гиперплазией , или ^шф'опролиферативным; процессом,, в связи с чем решение вопроса об отмене операции: требует гистологической верификации- изменений узлов. Попытки разграничения их поражения,, по КТ-признакам, локализации, макроскопическим; характеристикам, даже в совокупности. с клиническими/ . данными; . имеют только предположительное значение. Prokopp M., et al. (2007) отмечали, что. нормальные размеры л/узлов брюшной полости- не превышают ^Омм,. а чувствительность КТ метода составляет 50% [185] . Авторы, описывают ошибки-• интерпретации-изображений, при которых, многих структуры могут быть приняты за лимфатические узлы.; Увеличение лимфатического узла с жировой дегенерацией не является ■ признаком-злокачественности поражения.

Классическим вариантом радикального лечения рака головки ПЖ является ГЦЦР [1, 8,, 32,, 62, 235] . Не считая большого: числа модификаций реконструктивного этапа операции Whipple, принципиальное отличие имеет ПДР с сохранением, привратника (ППРД, операция Traverso - Longmire), предложенная в 1944 году К. Watson. Ее целью является сохранение антрального отдела желудка,, привратника и начального, участка двенадцатиперстной кишки [117]. Допустимость,, в том числе и онкологическая, выполнения такого варианта операции при раке ПЖ принимается не всеми хирургами> однако исследованиями, последних лет показана адекватность, такого объема [79, 174, 212, 220, 229] . По объему иссечения ПЖ, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами ПДР делится на стандартную, радикальную и расширенную радикальную. Дооперационная оценка состояния различных групп лимфатических узлов, чувствительность КТ метода в выявлении их метастатического поражения является актуальным в решении выбора способа операции.

Низкая выявляемость рака на догоспитальном этапе приводит к Снижению процента резектабельных опухолей и делает практически неизбежным применение ряда паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический характер [39, 134, 172] . Паллиативные хирургические вмешательства при нерезектабельном раке ПЖ, как правило, выполняются при трех осложнениях заболевания: механической желтухе, дуоденальной непроходимости; нестерпимых (некупируемых) болях [77, 138] . Эти симптомы позволяют

Заподозрить- опухоль при КТ исследовании, а ее распространенность на основные магистральные сосуды [86, 94, 151] . Распространенность опухолевого процесса на брыжейку кишки также может осложнить выполнение радикальной операции [155]. Тщательное выявление отдаленных метастазов при КТ исследовании также позволит избежать неоправданных оперативных вмешательств [38, 76, 115, 152, 164, 170, 187, 211] . Выбор паллиативного вмешательства также во многом зависит от дооперационной оценки распространенности процесса [99] . В современной онкологии методом выбора для решения данных вопросов, а так же для отслеживания результатов лечения остается компьютерная томография [210]. Сегодня благодаря применению новых препаратов и схем лечения высока потребность в динамическом наблюдении за больным [34, 88] .

Как следует из представленного обзора литературы, в последние годы отмечается повсеместный рост числа заболеваний ПЖ. Ведущая роль в диагностике поражения поджелудочной железы в настоящее время принадлежит компьютерной томографии. Основой для правильной диагностики и оценки резектабельности является правильное выполнение методики исследования с детальным изучением КТ-анатомии билиопанкреатодуоденальной зоны как по стандартной программе, так и в сочетании с различными реконструкциями изображений. Развитие хирургических технологий органосохраняющего лечения, малоинвазивного вмешательства повышает требования к КТ диагностике, как в плане более раннего выявления хронического панкреатита, так и максимально точной оценки возможностей оперативного вмешательства. Как видно из обзора литературы, в публикациях приводится стандартная КТ симптоматика хронического панкреатита без учета комплекса симптомов для оценки тяжести заболевания. В литературе не отражена диагностика начальных форм хронического панкреатита, а также мало работ по сопоставлению морфологических изменений и КТ изображений при хроническом панкреатите. Наиболее важным вопросом является ранее выявление рака на фоне хронического панкреатита, что может поменять тактику лечения пациента. Использование лучевых методов исследования для решения данного вопроса отражено в литературе в единичных публикациях. Использование мул ь тиформатных и ЗП-реконструкций при МСКТ исследовании формируют новое направления исследования -планирование оперативного вмешательства с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. Это направление только развивается и требует разработки методики для оценки анатомии артериальных и венозных сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны. Техническое совершенствование аппаратуры и совершенствование оперативных вмешательств диктует необходимость нового подхода к диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы, что делает высокоактуальной и клинически востребованной данную работу.

1 ГЛАВА 2. Характеристика больных и методов их t обследования.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Яшина, Нина Ивановна

261 ВЫВОДЫ

1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет т определить особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и регионарных сосудистых структур, оказывающие существенное влияние на технику хирургического вмешательства.

2. При оценке изменений паренхимы железы при хроническом панкреатите необходимо выполнение многофазного компьютерно-томографического исследования. Нативная фаза является не информативной для определения размеров железы и степени фиброза. Степень развития фиброзных изменений при хроническом панкреатите зависит от снижения ее перфузионных свойств, что выражается в медленном повышении плотности железы в более поздние фазы контрастирования. т

3. Аутоиммунный панкреатит имеет собственную КТ-семиотику: «колбасовидное» утолщение дистальных отделов железы, гиподенсный ободок по периферии железы, отсутствие визуализации главного панкреатического протока. При локальных формах (псевдоопухолях) по периферии участка может определяться как гиподенсный так и гиперденсный V ободок, в структуре железы отсутствует панкреатическая гипертензия.

4. Оценить размеры опухоли (аденокарциномы), ее границы и соотношение с окружающими тканями возможно только при выполнении постпроцессорного многофазного исследования в сочетании с различными вариантами реконструкций. Отличительной особенностью вторичных изменений в структуре опухоли и постнекротических кист является уменьшение размеров гиподенсной зоны в опухоли в поздние фазы контрастирования и отсутствие ее изменений в постнекротических кистах.

5. ^ При сравнительной оценке КТ исследования и интраоперационных данных по системе ТИМ распространенности опухолевого процесса в 63,8% отмечалось совпадение стадии процесса. В остальных случаях имела место недооценка критерия Т за счет прорастания магистральных сосудов.

6. ^ Для выбора оптимальной тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите, осложненном аневризмой при определении возможного источника кровотечения необходим сочетанный анализ аксиальных срезов МСКТ-ангиографии и 30-реконструкции изображений.

7. Степень выраженности хронического панкреатита оценивается по комплексу компьютерно-томографических симптомов на основании балльной оценки. При сумме баллов, не превышающей 3, компьютерно-томографическая картина соответствует легкой степени, при 4-8 - средней, более 9 баллов - тяжелой степени проявлений хронического панкреатита.

8. Предполагаемый выбор способа хирургического вмешательства при хроническом панкреатите по данным компьютерно-томографического исследования основывается на учете степени тяжести изменений. Панкреатодуоденальная и субтотальная резекция головки при хроническом панкреатите, выполняются при тяжелой степени поражения, частичная резекция головки цист- и панкреатоэнтероанастомозы - при умеренной и средней степени поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка к МСКТ у пациента с подозрением на хронический панкреатит должна включать в себя пероральное заполнение желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимальных петель тощей кишки водой. При подозрении на наличие дуоденальной дистрофии перед исследованием внутримышечно ввести 1мл атропина.

2. При болюсном контрастировании необходимо тщательно учитывать время задержки контрастного- препарата: при выполнении исследования на односпиральном компьютерном томографе артериальная фаза должна выполняться на 25 сек от начала введения контрастного препарата, венозная- на 80 сек. При выполнении исследования на мультиспиральном компьютерном томографе при использовании триггерного сигнала задержка сканирования для артериальной фазы 10 сек и порога включения автоматического инъектора при плотности в просвете аорты ЮОед.Н., венозная фаза выполнялась на 30 сек. Отсроченная фаза на 5-6 мин. *,

3. Для достоверной оценки ' всех симптомов заболевания необходимо проводить поспроцессорную обработку данных, включающую в себя мультипланарные реконструкции изображения для уточнения распространения процесса на соседние органы и системы с точной оценкой линейных показателей и ЗЭ реконструкцию для изучения ^пространственного соотношения и анатомического расположения сосудов.

4. Для оценки тяжести хронического панкреатита возможно использовать измерение объемов проксимальных и дистальных отделов железы с подсчетом коэффициента этого соотношения, а также измерение плотности ткани железы с помощью перфузионных кривых во все фазы контрастирования. Подсчет симптомов при хроническом панкреатите по бальной системе оценки позволит более точно оценить степень тяжести заболевания.

5. При проведении исследования больных с ХП при подозрении на наличие ложной аневризмы рекомендовано обращать внимание на наличие полости с кровотоком не только в артериальную фазу исследования, но и в 1 венозную, т.к. при небольшом диаметре артерии, питающей аневризму при низкой скорости кровотока в ней наибольшая концентрация контрастного препарата отмечается в венозную фазу. Мультиспиральная КТ-ангиография по программе Volum Reconstruction дает наиболее подробную информацию для выявления возможного источника кровотечения.

6. При отсутствии визуализации панкреатического протока и сужении интрапанкреатической части общего желчного протока, при диффузном утолщении поджелудочной железы или локальном опухолевидном процессе в сочетании с гиподенсным ободком по периферии железы рекомендовано провести анализ иммуноглобулинов плазмы (IgG4). повышение уровня иммуноглобулинов указывает на наличие аутоиммунного характера заболевание, что предполагает проведении стероидной терапии и отказ от хирургического метода лечения. I

7. Отсутствие при МСКТ специфических признаков аденокарциномы в увеличенной вследствие хронического воспалительного процесса головке поджелудочной железы требует подтверждения путем наблюдения в динамике с 1 контролем уровня онкомаркера СА 19-9.

8.При отсутствии визуализации опухоли комбинация билиарной и панкреатической гипертензии или даже одного из этих признаков позволяет предположить наличие рака головки поджелудочной железы. Уточнение диагноза проводится на основании данных эндосонографии и МРХПГ. 1

9. Увеличенные лимфатические узлы при раке поджелудочной железы рекомендуется оценивать при помощи мультипланарной реконструкции во фронтальной плоскости при выполнении исследования на мультиспиральном томографе, на односпиральном томографе данный вид реконструкции дополнительной информации не несет, оценка ^з этом случае проводится на аксиальных изображениях.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Яшина, Нина Ивановна, 2011 год

1. ' Буриев И. М., Икрамэв Р. 3. Проксимальные резекции поджелудочнойжелезы. //Анналы хирургической гепатслогии. 1998. - Т. 3. - № 1.- С. 90-95.

2. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика заболеванийподжелудочной железы. //Вестник рентгенологии и радиологии. -1995. № 3. - С. 13-15.

3. Габуния Р.И., Колесников E.K. РКТ в клинической диагностике. //М.:1. Медицина, 1995. с. 351.

4. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г. Интрапаренхиматозная резекцияголовки поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. // Анналы хирургической гепатслогии. 2004. - Т. 9.- № 2. С. 215.

5. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Левкин Е. И. Новый способрезекции головки поджелудочной железы у больных с головчатымпанкреатитом. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8.- № 2. С. 191.

6. Гребенев Е.А., Седых С.А., Рубцова H.A. Возможности спиральной KTв диагностике рака поджелудочной железы. //Медицинская визуализация. 2005. - № 2. - С. 64—72.

7. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И.

8. Желчнокаменная болезнь. //М., 2000.8. *< Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операциипри заболеваниях поджелудочной железы. // М., Медицина,. 2003.- 424 с.

9. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. //М.,1. Медицина. 1995. - 498 с.

10. Евтихова Е.Ю. Гагуа А.К., Евтихов P.M., Лебедева O.A., Дуданов

11. Егоров В.И., Вишневский В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Шевченко

12. Т. В., Мелехина О. В. Непосредственные результаты стандартных и расширенных панкреатодуоденальных резекций по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы //Анналы хирургической гепатодогии. 2009.- № 1.- С. 24-28.

13. Егоров В.И., Вишневский В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Шевченко

14. Зегер Г.В. Терапевтическая дилемма при очаговых пораженияхподжелудочной железы воспалительные или опухолевые? //Сборник «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков», Москва, 2000. -С. 161-162.

15. Зубарев A.B. Каленова И.В. с соавт. Современная ультразвуковая 1 диагностика объемных образований поджелудочной железы.

16. Медицинская визуализация. 2001.- № 1. - С. 12-17.

17. Каган И.И., Железнов Л.М. Поджелудочная железа: микрохирургическаяи компьютерно-томографическая анатомия. //М., Медицина. 2004. -С. 88-119.

18. Карапетян И. Р. Выбор методов хирургического лечения хроническогопанкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (клинико-экспериментальное исследование) //Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2000. - С. 35.

19. Кармазановский Г.Г., Ахлынова О.Ю. Целесообразность идиагностическая эффективность болюсного контрастного усиления при компьютерно-томографической диагностике рака поджелудочной железы. //Хирургия. 2009. №1. - С. 60-67.

20. Клименков A.A., Колесникова Е.К., Итин A.B. Компьютерная томографияв диагностике рака головки поджелудочной железы. //Хирургия, 1986.- № 7. С. 81-86.х

21. Кобесова Т. А., Старков Ю.Г. Диагностическая лапароскопия в сложных случаях дифференциальной диагностики и оценке резектабельности у больных с очаговыми образованиями поджелудочной железы. //Медицинская визуализация. 2007. - № 6.

22. Козлов И. А., Корняк Б. С., Скуба Н. Д., Шевченко Т. В., Алиханов

23. Р. Б. Хирургическое лечение хронического панкреатита в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. //Хирургия. 2003. -ïf № 8. - с. 11-18.

24. Козлов И. А., Кубышкин В. А., Шевченко Т. В., Далгатов К. Д.,

25. Овезов А. М. Изолированная резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. // Анналы хирургической гепатслогии.- 2005. Т. 10. - N»3. С. 80-88.

26. Козлов И. А., Пашовкин И. Т. Внепеченочная портальная гипертензияпри хроническом панкреатите (обзор литературы) / / Анналы V хирургической гепатслогии. 2010. - №4.

27. Коханенко Н.Ю., Амосов В.И., Никончук Н.П., Мосягина С.Г.,

28. Кубышкин В.А. Вишневский В.А. Рак' поджелудочной железы. //М.,, ; Медпрактика.- 2003.

29. Кубышкин В.А. Козлов И.А. Далгатов К.Д. Хирургическое лечениехронического панкреатита . с преимущественным поражением 'головкиподжелудочной .железы. Отдаленные результаты ■ (обзор литературы) . ■

30. Хирургия.- 2006.- № 5.- С. 57-62. "V ' • ' "•31; Кунцевич .Г.И., журенкова Т.В., Степанова Ю.А. Значениекомплексного ультразвукового исследования в диагностикехронического панкреатита // , Российско-германский симпозиум

31. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков", тезисы докладов,1. Москва. 2000. - С. 82-83.

32. Макоха Н. . С. Хирургия, панкреатодуоденального рака. //Иркутск,

33. Минько, Б. А. Комплексная'лучевая диагностика и оценка v .эффективности лечения хронических, панкреатитов и; опухолевыхзаболеваний поджелудочной железы. //Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб. 1999.

34. Мирзаев К.К. Диагностика и лечение заболеваний поджелудочнойжелезы с использованием компьютерной томографии. //Автореф. дисс. кавд. мед. наук. М., 1986, 23 с.

35. Паклина О.В. Морфогенез хронического панкреатита й • протоковойаденокарциномы поджелудочной железы. //Автореф. дисс. докт. мед. ■ наук. М. 2009.- 46 с.

36. Патютко Ю.И.Котельников А.Г. Хирургия .рака органовпанкреатодуоденальной• зоны: Руководство для врачей. //М., Медицина. 2007. - 447 с.

37. Портной, A.M., Араблинский A.B. Лучевая диагностика заболеванийподжелудочной железы. //Российский .журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ксшопроктологии. 1994. - №. 4. - С. 99-105.

38. Портной A.M., Раслов A.A., Ультразвуковое сканирование. вдиагностике заболеваний органов- брюшной полости и ■ забрюшинного пространства (Обзор литературы) . • //Вестник рентгенологии й ■радиологии. 1986. - № 5. -".С.-70—7.7. .

39. Пручанский B.C., Корытова Л.И., Минь ко Б.А., Бланк М.А., Розенгауз

40. Е.В., Чибисова М.А. Возможности и перспективы современных методов лучевой . диагностики заболеваний поджелудочной . железы. // Медицинская радиология и радиационная' безопасность. — 1994. — №5. С. 70-73.■ .' . ' , '

41. Ратников В.А.- Магнитно-резонансная томография- в диагностике ■' неопухолевых заболеваний печени- и желчных путей. //Дисс. докт.мед. наук. Спб. 2003.- С. 63-115.

42. Рязанцев A.A., Митьков В.В; Трехмерная эхография в диагностикехронического псевдотуморозного панкреатита. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2009. - №6С. 12

43. Савельева Т. Возможности многослойной спиральной компьютернойтомографии в диагностике опухолевых ' поражений ' поджелудочной * железы и желчных протоков. //Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. -2009. 23 с.

44. Федоров В. Д., Кригер А. Г., Цыганков В.Н., Козлов И.А., Королев

45. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическаяпанкреатология: Руководство для врачей. //М., Медицина. 1999. -208 с.3

46. Федоров В.Д., Цвиркун В.В., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б.,

47. Буриев И.М. Новые возможности спиральной компьютерной томографии виртуальная хирургия. //Медицинская визуализация. - 2000'. - №2. С. 15-18.

48. Филин В.И., Ковальчук В.И., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В.,

49. Толстой А.Д., Карачунов A.B., Лекторов В.Н. Головчатый панкреатит. //Вестник хирургии. 1991. - Т. 146.- № 1.- С. 104109.

50. Хазанов А.И. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований при различных вариантах хронического панкреатита. //Военный медицинский журнал. 1987. - № 4. - С. 21-24.

51. Хазанов А. И. Современные проблемы острого и хронического ^ панкреатита. // Российские медицинские вести. 2001.- № 2.- С.58.66.

52. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В. и> др. Хирургическоеи комбинированное лечение рака поджелудочной железы. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4. - С. 72.

53. Харченко В. П., Синев Ю.В., Виноградова М.А., Грунин И. В.,

54. Соломатин ' А.Д. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике v заболеваний желудка, желчевыводяших путей и поджелудочной железы. //Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 1996. - №3. С. 96-98.

55. Цыб А.Ф., Котляров П.М., Дергачев А.И. Демин В.А., Косичкин М.М.

56. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний органов бркшной полости и забркшинного пространства. //М. 1990. - 100 с.

57. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д., Зайчук А. И., Ткаченко А.

58. И. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. //Киев, Здоров'я, 2000. 256 с.

59. Шалимов С.А., Осинский Д.С., Черный В.А. Клифф Й., Фрисс Г. Ракподжелудочной железы. • Современное состояние проблемы. //Киев, Основа. 2007. - 316 с.

60. Шалимов. А.А «Болезни поджелудочной железы и иххирургическое лечение» М. 1970.

61. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Мовчун А.А., Беджанян A.JL, Сидоров ^ А.Н., Бунатян А.Г. «Панкреатодуоденальная резекция в лечении ракаголовки поджелудочной железы и периампулярной зоны» // «Анналы хирургической гепатологии». 2002. - Т.7.- №1.- С. 34-36.

62. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы. //М.,Медицина.1970.-392 с.

63. Aoki S., Nakazawa Т., Ohara Н., et al. Iirimunohistochemical studyof autoimmune pancreatitis using anti-IgG4 antibody and patients' sera. // Histopathology. 2005. - 47. P. 147-58.it

64. Appelqvist P., Viren M., Minkkinen J. Operative fiading, treatmentand prognosis of carcinoma of the pancreas: an analysis of 267 cases. //J. Surg. Oncol. 1983.- P. 143-50.

65. Ardengh J.C., Gade P., Ferrari A.P. Pancreatic carcinomas smallerthan 3.0 cm: endosonography (EUS) in diagnosis, staging and prediction of respectability. //HPB. 2003. - 5 (4). P. 226-230.

66. Bagul A., Siriwardena A.K. Evaluation of the Manchester ^ Classification System for Chronic Pancreatitis. //JOP. J.

67. Pancreas, 2006; Vol. 7. N4. -P. 390-396.

68. Baron Т.Н. Endoscopic US for metastases to the pancreas: chasingthe satellites. //Gastrointest. Endosc. 2005. - Vol.' 61. - N 6. P. 697-699.

69. Beger H. G., Buchler M. W. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head. //World J. Surg. 1990; Vol. 14. - № 1. P. 83* 87.

70. Beger H. G., Krautzberger W., Bittner R., Buchler M., Limmer J.

71. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. //Surg. 1985; Vol. 98. - P. 467-471. ,

72. Beger H. G., Schlosser W., Friess H. M., Buchler M. W. Duodenumpreserving head resection in chronic pancreatitis changes the J natural course of the disease: a single-center 26-year experience. //Ann. Surg. 1999; Vol. 230. - № 4. P. 512-523.

73. Bornman P.C., Marks I.N., Girdwood A.W., et al. Pathogenesis ofpain in chronic pancreatitis: ongoing enigma. //World. J. Surg. -2003; Vol. 27. N 11.- P. 1175-1182.

74. Boyle P., Ferlay J. Estimates of cancer incidence and mortality in

75. Europe in 2008. //Eur J Cancer. 2010; Vol. 46. - N 4. -P. 765- 781.

76. Braasch JW, Deziel DJ, Rossi RL, Watkins E Jr, Winter PF. Pyloricand gastric preserving pancreatic resection. Experience with 87 patients. // Ann. Surg. 1986; Vol. 204. - P. 411-8.

77. Brennan D.D.,Zamboni G.A., Raptopoulos V.D., Kruskal J.B.

78. Buchler MW, Friess H, Muller MW, et al. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. //Am J Surg.- 1995; 169. P. 65-9.

79. Calculli L., Casadei R., Amore B., et al. The usefulness of spiral

80. Computed Tomography and colour-Doppler ultrasonography to predict portal-mesenteric trunk involvement in pancreatic cancer.

81. Radiol. Med., Toronto. 2002; Vol. 104. - N 4. P. 307-315.

82. Campisi A, Brancatelli G, Vullierme M-P, P Levy, Are pancreaticcalcifications specific for the diagnosis of chronic pancreatitis. //Clinical radiology. 2009; Vol. 64. - N 9. - P. 903-11.

83. Cardenes H.R., Chiorean E.G., Dewitt J., Schmidt M., Loehrer P. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Current Therapeutic Approach.

84. Oncologist. 2006; Vol. 11. - N 6. - P. 612-623.

85. Chari S.T., Singer M. The Problem of Classification and

86. Staging of Chronic Pancreatitis. //Scand. J. Gastroenter.- 1994; v. 29. № 10. - P. 949-960.

87. Christopher E. Current Antioxidants for chronic pancreatitis.

88. Gastroenterology Reports. Vol. 11, N 2. - P. 91-92J

89. Clarke D.L., Thomson S.R., Madiba T.E., Sanyika C. Preoperativeimaging of pancreatic cancer: a management-oriented approach. //J. Am. Coll. Surg. 2003; Vol. 196. - P. 119-129.

90. Crabo LG , Conley EM , Graney DO , Freeny PC. Venous anatomy of the pancreatic head: normal CT appearance in cadavers and patients. //AOR Am J Roentgenol.- 1993; Vol.160(5). P. 1039-45.

91. Cruickshank A.H., Bennbow E. Pathology of the Pancreas. //London. V 1995. 341 p.

92. Cuilleret J., Guillemin G. Surgical management of chronicpancreatitis on the continent of Europe. //World J. Surg.- 1990; Vol. 14.- № 1. P. 11-18.

93. Deshpande V., Mino-Kenudson M., Brugge W., Lauwers G.Y. Autoimmune pancreatitis: more than just a pancreatic disease? A contemporary review of its pathology. //Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2005; 129 (9). - P. 1148-1154.

94. Duffy J.P., Reber H.A. Surgical treatment of chronic pancreatitis. // Hepatobiliary Pancreat Surg.- 2002; 9. P. 65968

95. Farrell J.J., Garber J., Sahani D., Brugge W.R. EUS findings in patients with autoimmune pancreatitis. //Gastrointest Endosc. -2004; 60. P. 927-36.

96. Feldman M., Weinberg T. Aberrant pancreas: cause of duodenal syndrome // JAMA. 1952, 63. - P. 168

97. Fenchel S., Boll D.T., Fleiter TR, et al. Multislice helical CT of the pancreas and spleen. //Eur J Radiol. 2003; Vol.45(1) . -P. 59-72.

98. Fletcher J.G., Wiersema M.J., Farrell M.A. Pancreatic malignancy: value of arterial, pancreatic, and hepatic phase imaging with multidetectorrow CT. //Radiology. 2003; 229. - P. 81-90.

99. Forsmark C. E. The Early Diagnosis of Chronic Pancreatitis. //Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6(12). - P. 1291-1293.

100. Freeny P.C, Nghlem H.V., Winter T.C. Helical CT during arterial portography: optimization of contrast enhancement and scanning parameter. //Radiology. 1995; Vol. 194. - P. 83-90.

101. Frey Ch.F., Mayer K.L. //World J Surg. 2003; 27(10). - P. 12171230.lf-3. Fukumori К., Shakado S., Miyahara T., et al. Atypical manifestations of pancreatitis with autoimmune phenomenon in an adolescent female. //Intern Med. 2005, 44. - P. 886-91.

102. Furukawa N., Muranaka Т., Yasumori K., et al. Autoimmune pancreatitis: Radiologic findings in three histologically proven cases. //J Comput Assist Tomogr. 1998; 22. - P. 880-883

103. Ghaneh P., Costello E. Biology and management of pancreatic S cancer. //Postgrad Med J. 2008; 84. - P. 478-497.

104. Gold E.B., Cameron J.L. Chronic pancreatitis and pancreatic cancer. //N. Engl. J. Med. 1993; Vol. 328. - P. 1485-6.

105. Grace P.A., Pitt H.A., Tompkins R.K., et al. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy. //J Surg. 1986; 151. - P. 141-9.

106. Graziani R., Tapparelli M., Malago R., et al. The various imaging aspects of chronic pancreatitis. //J.O.P. 2005; 13(6). - P. 7388.

107. Gyr K., Singer M.V., Sarles H. Revised classification of pancreatitis. //Gastroenterology. 1985; 89. - P. 683—685.

108. Hamano H., Kawa S., Horiuchi A., et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. //New England Journal of Medicine. 2001; Vol. 344.- N 10. - P. 732738.t

109. Hardacre J.M., Iacobuzio-Donahue C.A., Sohn T.A., et al. Results of pancreaticoduodenectomy for lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis. //Ann. Surg. 2003; Vol. 237. - P. 853-8.

110. Hartel M., Tempia-Caliera A. A., Wente M. N., et al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis. //Langenbeck's Arch. Surg. 2003; Vol. 388(3). - P. 132-139.

111. Hayakawa Т., Naruse S.', Kitagawa M., et al. Clinical evidence of 4 pathogenesis in chronic pancreatitis. //J. Hepatobiliary

112. Pancreat. Surg. 2002; Vol. 9(6). - P. 669-674.-280124. Heiken J.P., Brink J.A., Vannier M.W. Spiral (medical) CT.

113. Horiuchi A., Kaneko T., Yamamura N., et al. Autoimmune chronic pancreatitis simulating pancreatic lymphoma. //Am J Gastroenterol. 1996; 91. - P. 2607-2609.

114. Horton K.M., Fishman E.K. Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part I, evaluation of arterial involvement.

115. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178. - P. 827-31.

116. Horton K.M., Fishman E.K. Multidetector CT angiography of pancreatic carcinoma: part I, evaluation of arterial involvement. //AJR Am J Roentgenol. 2002; 178. - P. 827-31.

117. Howard J. M., Zhang Zh. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis. //World J. Surg. 1990; Vol. 14, - № 1. - P. 77-82.x

118. Indinnimeo M., Cicchini C., Stazi A. et al. Duodenal pancreatic heterotopy iagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography: report of a case. //Surg. Today. -2001, № 31. P. 928-931.

119. Ishikawa O. Surgical Technique, Curability and Postoperative Quality of life in an Extended Pancreatectomy for Adenocarcinomaof Pancreas. //Hepatogastroenterology. 1996; 43(8). - P. 320-5.

120. Ito T., Nakano I., Koyanagi S., et al. Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity: Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy. //Dig Dis Sci. 1997; 42. - P. 1458-1468.

121. Izbicki J. R., Knoefel W. T., Bloechle C., et al. The status of duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in therapy of chronic pancreatitis. //Zentralbl. Chir. 1995; Vol. 120. - № 4. - P. 298-305.

122. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized trial. //Ann. Surg. 1995; 221(4). - P. 350-358.

123. Jain S, Sacchi M, Vrachnos P, et al. Carcinoma of the pancreas with portal vein involvement—our experience with a modifiedtechnique of resection. //Hepatogastroenterol. 2005; Vol. 52. -N 65. - P. 1596-600.

124. Jemal A., Murray T., Ward E., et al. Cancer statistics, 2005. //CA Cancer J.Clin. 2005; Vol. 55. - N 1. - P. 10-30.

125. Jemal D.V.M. CA: A Cancer Journal for Clinicians. //Cancer Statistics. - 2002, Vol. 52. - P. 23-47.

126. Jeng K., Yang K.C., Kuo H. Malignant degeneration of heterotopic s pancreas //Gastrointest. Endosc. 1991, № 37. - P. 196-198.

127. Jovanovic I., Knezevic S., Micev M., Krstic M. EUS mini probes in diagnosis of cystic dystrophy of duodenal wall in heterotopic pancreas: A case report. //World. J. Gastroenterol.- 2004; № 10(17). P. 2609-2612.

128. Kalapala R., Sunitha L. Virtual MR Pancreatoscopy in the Evaluation of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis. //JOP. J Pancreas. 2008; Vol. 9, N 2. - P. 220-225.a

129. Kalra M.K., Mäher M.M., Mueller P.R., Saini S. State-of-the-art imaging of pancreatic neoplasms. //Br. J. Radiol. 2003; Vol.76. - P. 857-865.

130. Kayed H., Muller M., Kleeff J., et al. Molecular alterations in chronic pancreatitis. //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002; Vol. 9. - № 6. - P. 653-658.

131. Kim K.P., Kim M.H., Song M.H., et al. Autoimmune chronic pancreatitis. //Am. J. Gastroenterol. 2004; Vol.99. - P. 160516.

132. Levy M.J., Reddy R.P., Wiersema M.J., et al. EUS-guided trucut biopsy in establishing autoimmune pancreatitis as the cause of obstructive jaundice. //Gastrointest Endosc. 2005; Vol. 61.- P. 467-72.

133. Li B., Chen F.Z., Ge X.H., et al. Pancreatoduodenectomy with vascuar reconstruction in treating carcinoma of the pancreatic head. // Hepatobiliary Dis Int. 2004; Vol.3. - N 4. - P. 612615.

134. Lowenfels A.B., Maisonneuve P., Cavallini G., et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis

135. Study Group. //N Engl J Med. 1993; Vol. 328. - P. 1433-7.

136. Lu D.S., Reber H., Krasny R., Kadell B., Sayre J. Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. //Am. J. Roentgenol. 1997; Vol. 168. - P. 1439-1443.

137. Lu D.S., Vedantham S., Krasny R.M., et al. Two-phase helical CT for pancreatic tumors : pancreatic versus hepatic phaseenhancement of tumor, pancreas, and vascular structures. //Radiology. 1996; V. 199. - P. 697-701.

138. Lu D.S.K., Reber H.A., Krasny R.M., et al. Local staging of pancreatic cancer: criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase, thin-section helical CT. //AJR. 1997; Vol. 168. - P. 1439-1443.

139. Luetmer P.H., Stephens D.H., Ward E.M. Chronic pancreatitis: reassessment with current CT. //Radiology. 1989; Vol. 17. - P.353.357.

140. Mallet-Guy P., Jacquemet P., Liotta D. : Intérêt de la duodenographie hypotonique dans le diagnostic des pancreatites chroniques. //J. Radiol. 1960, 41. - P. 170.

141. Manak E., Merkel S., Klein P., Papadopoulos T. Resectability of pancreatic adenocarcinoma: assessment using multidetector-rowcomputed tomography with multiplanar reformations. //Abdom Imaging.- 2009; Vol. 34. P. 75-80.

142. Matalon T.A.S., Silver B. US guidance of interventional procedures. //Radiology. 1990. - Vol. 174. - P. 43-47.

143. Matsumoto M., Kodama N., Endo Yet al. Dynamic 3D-CT Angiography. //American Journal of Neuroradiology. 2007; 28. - P. 299-304.

144. Mayerle J., Stier A., Lerch M. M., Heidecke C.D. Chronische pankreatitis: diagnostik und therapie. //Chirurg. 2004; Vol. 75. - №7. - P. 731-748.

145. Morganti A.G., Trodella L., Valentini V., et al. Combined modality treatment in unresectable extrahepatic biliary carcinoma. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000; 46. - P. 913919.

146. Muller M.F., Meyenber C., Bertschinger P., Schaer R., Marincek B. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MRimaging. // Radiology. 1994; V. 190. - P. 745-751.

147. Nakayama Y., Yamashita Y., Kadota M., et al. Vascular encasement by pancreatic cancer: correlation of CT findings with surgical and pathologic results. //J Comput Assisst Tomogr. 2001; Vol. 25. - P. 337-342.

148. Novick S.L., Fishman E.K. Three-dimensional CT angiography of pancreatic carcinoma: role in staging extent of disease. //A JR. Amv J Roentgenol. 1998; 170. - P. 139-143.

149. Ogata Y., Hishinuma S. The impact of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy on surgical treatment for cancer of the pancreatic head. //J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002; Vol. 9. - P. 223-32.

150. Otte M. Ultrasound xn Chronic Pancreatitis. In: Malferteiner P., Ditschuneit P. (eds). Diagnostic Procedures in Pancreatic Disease. //Springer, Berlm-Heidelber, New York. 1986, -P.143.

151. Ozawa F., Friess H., Kondo Y., Shrikhande S. V., Buchler M. W. Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: its rationale and results. //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2000; Vol. 7. - P. 456-465.

152. Polacin A., Kalendar W.A., Marchal G. Evaluation of section * sensitivity profiles and image noise in spiral CT. //Radiology.1992; Vol. 185.-P. 29.

153. Potter M.W., Shah S.A., McEnaney P., Chari R.S., Callery M.P. A critical appraisal of laparoscopic staging in hepatobiliary and pancreatic malignancy. //Surg. Oncol.- 2000; Vol. 9.-P. 103-110.

154. Prokesch R.W., Chow L.C., Beaulieu C.F., et al. Local staging of pancreatic carcinoma with multi-detector row CT: use of surved planar reformations- initial experience. //Radiology.- 2002; Vol. 225.-P. 759-65.

155. Prokopp M., Galanski M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body. //Thieme, Stuttgart, New York.- 2007.

156. Raimondo M., Wallace M. Diagnosis of Early Chronic Pancreatitis by Endoscopic Ultrasound. Are We There Yet? //JOP. J Pancreas.-2005; Vol. 5, N l.-P. 1-7.

157. Sarles H, Martin M, Camatte R, Sarles JC. Le demembrement des pancreatities: Les pseudokystes des pancreatiles aigues et des pancreatites chroniques. //Press Med.- 1963; 5.-P. 237-40.

158. Sarles H, Sarles J, Muratore R, et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas—an autonomous pancreatic disease? //Ami

159. J Dig Dis.- 1961; Vol. 6. P. 688-699.

160. Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis. //Gut.-1984; 25.- P. 756-9.

161. Satake K., Nishiwaki H., Yokomatsu H., et al. Surgical curability and prognosis for standard versus extended resection for T1 carcinoma of the pancreas. //Surg. Gynecol. Obstet. 1992; Vol. 175.- P. 259-65.

162. Scaglione M., Pinto A. Using Multidetector Row Computed Tomography to Diagnose and Stage Pancreatic Carcinoma: the Problems and the Possibilities. //JOP. J Pancreas.- 2005; Vol. 6.- N 1.- P. 1-5.

163. Scarpelli D.G. The Pancreas // Pathology. Eds. E. Rubin, j.L. Faber. Philadelphia: Lippincott.- 1988. -P. 811.

164. Schima W., Fugger R. Evaluation of focal pancreatic masses: comparison of mangafodipir-enhanced MR imaging and contrast-2881 enhanced helical CT. '// Eur. Radiol.- 2002; Vol.12.- N 12.- P. 2998-3008.

165. Schima W., Fugger R., Schober E., et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer: comparison of mangafodipir tri sodium-enhanced MR imaging and contrast-enhanced helical hydro-CT. //Am. J. Roentgenol.- 2002, Vol. 179.- N 3. P. 717-724.

166. Schimanski U., Stiehl A., Stremmel W., et al. Low prevalence of alterations in the pancreatic duct system in patients with primary sclerosing cholangitis. //Endoscopy. 1996; Vol. 28.-P. 346-349.

167. Shinji A., Sano K., Hamano H., et al. Autoiirimune pancreatitis is closely associated with gastric ulcer presenting with abundant IgG4-bearing plasma cell infiltration. //Gastrointest. Endosc.-2004; Vol. 59.- P. 506-11.

168. Shoup M., Winston C., Brennan M.F., et al. Is there a role fori *staging laparoscopy ■ in patients with locally advanced unresectable pancreatic adenocarcinoma? //J Gastrointest Surg. -2004; Vol. 8, N 8.- P.1068-1071.

169. Skandalakis J.E., Skandalakis L.J., Colborn G.L. Congenital anomalies and variations of the pancreas and pancreatic and extrahepatic bile ducts. In Beger H.G. et al., ed. //The Pancreas, Oxford, Blackwell Science.- 1998. P. 28-30.

170. Sliwinska-Mosson M., Milnerowicz H. Tobacco smoking and the diseases of pancreas. //Przegl. Lek.- 2005; Vol. 62.- N 10.- P. 1163-1166.

171. Sood S., Fossard D.P., Shorrock K. Chronic sclerosing pancreatitis in Sjogren's syndrome: a case report. //Pancreas.-1995; Vol. 10.-P. 419-21.

172. Spitz F.R., Abbruzzese J.L., Lee J.E., et al. Preoperative and postoperative chemoradiation strategies in patients treated with-< pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. //J Clin Oncol.- 1997; Vol. 15.-P. 928-37.

173. Takada T., Yasuda H., Amano H., Yoshida M., Uchida T. Simultaneous hepatic resection with pancreato-duodenectomy for metastatic pancreatic head carcinoma: does it improve survival? //Hepatogastroenterology.- 1997; Vol. 44. -P. 567-73.

174. Takikawa H., Manabe T. Primary sclerosing cholangitis in Japan-Analysis of 192 cases. //J Gastroenterol.- 1997; Vol. 32.-P. 134137.

175. Talamini G. Chronic Pancreatitis: Relationship to Acute Pancreatitis and Pancreatic Cancer. //J. Pancreas.- 2000; Vol. 1.- N.3.-P. 69-76.

176. Taniguchi T., Seko S., Azuma K., et al. Autoimmune pancreatitis detected as a mass in the tail of the pancreas. //J. Gastroenterol Hepatol.- 2000; Vol. 15.- P. 461-464.

177. Teich N., Ockenga J., Keim V., Mossner J. Genetxc risk factors m chronic pancreatitis. //J. Gastroenterol.- 2002; Vol. 31.- № 1.-P. 1-9.

178. Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. //Surg Gynecol Obste.- 1978.

179. Tsao J.I., Rossi R.L., Lowell J.A. ylorus-preservingpancreatoduodenectomy. Is it an adequate cancer operation?

180. Arch Surg.- 1994; 129.-P. 405-12.

181. Tsunoda T. et al. Stading and treatment for patients withpancreatic cancer. //J. Hep. Pancr. Surg.- 1998, Vol. 5.-P. 128132.

182. Vails C., Andia E., Sanchez A., et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery. //AJR.- 2002; 178.-P. 821-826.

183. Van Gansbeke D., Rypens F., Dumonceau J.M., et al. Spiral tomodensi tome try of pancreatic calcification. //J. Beige.

184. Radiol.- 1995; Vol. 78.- № 2.-P. 102-104.

185. Van Kouwen M.C., Jansen J.B., van Goor H., et al. FDG-PET is able to detect pancreatic carcinoma in chronic pancreatitis. //Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.- 2005; Vol. 32.- N 4.-P. 399-404

186. Weber S.M., Cubukcu-Dimopulo O., Palesty J.A., et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis: inflammatory mimic of pancreatic carcinoma. // J. Gastrointest. Surg.- 2003; Vol.7.-P. 129-37.

187. Wegener M., Pfaffenbach B., Adamek R.V. Endosonographically guided transduodenal and transgastral fine-needle aspiration puncture of focal pancreatic lesions. //Bildgebung. 1995; Vol. 62. - № 2. - P. 110-115.

188. Wgatt S.H., Fishrnan E.K. Spiral CT of the pancreas. //Semin. Ultrasound CT MR.- 1994; Vol. 15.- № 2.-P. 122-132.

189. Wiersema M.J., et al. EUS-guided trucut biopsy in establishing autoimmune pancreatitis as the cause of obstructive jaundice.// Gastrointest. Endosc.- 2005; Vol.61.-P. 467-72.

190. Yasuda H., Takada T., Toyota N., et al. Limited pancreatectomy: significance of postoperative maintenance of pancreatic exocrine function. //J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.- 2000; Vol. 7.- № 5.-P. 466-472.

191. Yeo C. J., Cameron J.L. Pancreaticoduodenectomy for cancer of thef *head of the pancreas. 201 patients. //Ann Surg/- 1995; Vol. 221.-N.6.-P. 721-733.1. AW- if? ¿

192. Yoshida K., Toki F., Takeuchi T., et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality: proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. //Dig. Dis. Sci.- 1995; Vol. 40.-P. 1561-8.

193. Zamboni G., Luttges J., Capelli P., et al. Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in autoirriuune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens. //Virchows Arch.- 2004; Vol. 445.-P. 552-63.

194. Zapiach M., Yadav D., Smyrk T.C., et al. Calcifying obstructive pancreatitis: a study of intraductal papillary mucinous neoplasm associated with pancreatic calcification. //Clin. Gastroenterol. Hepatol.- 2004; Vol. 2.- N 1:.-P.57-63.

195. S. Block., W. Maier, R. Bittner et al. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: imaging procedures versus clinical staging / // Gut. -1986. Vol. 27. N 9. - P. 1035-1042.