КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ОВАРИАЛЬНЫХ ВЕН У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Павленко Наталья Ивановна

• Павленко Наталья Ивановна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Павленко Наталья Ивановна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У

ДЕВОЧЕК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История развития вопроса о варикозном расширении вен малого таза

1.2. Патогенез варикозного расширения вен малого таза

1.3. Диагностика варикозного расширения вен малого таза

1.4. Клиника варикозного расширения вен малого таза

1.5. Классификация варикозного расширения вен малого таза

1.6. Хирургическое лечение варикозного расширения вен малого

таза

Резюме к литературному обзору

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты клинического обследования девочек с овариковарикоцеле

3.2. Оценка овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле

в зависимости от возраста

3.3. Комплексный подход в хирургическом лечении девочек с овариковарикоцеле

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЗАТЕКСТОВЫХ БИБЛИОГРАФИЧЕСКИХ ССЫЛОК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ОВАРИАЛЬНЫХ ВЕН У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ»

Актуальность темы

Сохранение репродуктивного здоровья девочек и подростков на сегодняшний день является одной из важных задач детской гинекологии. По данным Е. В. Уваровой [1] в последнее время наблюдается рост числа заболеваний мочевой и половой систем в среднем в 2,9 раза. При этом первое место в структуре гинекологической патологии, по данным ряда исследователей, занимают воспалительные процессы половых органов - 52%; на втором месте с частотой от 10 до 37,5% - аномальные маточные кровотечения (обильные менструации) пубертатного периода (АМК 1111) [2].

Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) является относительно частой, но при этом недостаточно изученной в детской практике патологией. По данным Woo Sun Kim, частота ВРВМТ в возрасте 14-15 лет составляет 12,425,8%, при этом в 100% случаев выявляется варикозное расширение овариальных вен (овариковарикоцеле) [3]. Распространённость данной патологии у девочек-подростков, по данным В. Г. Мозеса и Г. Г. Киселёвой, составляет от 12 до 19,4% [4], а по наблюдениям В. Т. Кондаковой [5] до 24,6%.

Известно, что основным клиническим проявлением ВРВМТ является хронический тазовый болевой синдром [6], в том числе и в детской практике [7].

Проблеме маточных кровотечений пубертатного периода (1111) посвящено множество работ как отечественных [8], так и зарубежных [9] учёных. Вместе с тем только в последнее время появились исследования, свидетельствующие, что одним из клинических проявлений ВРВМТ, в том числе и в подростковом периоде, может быть маточное кровотечение (обильные менструации) [10]. Однако эти данные основываются на единичных наблюдениях, что не даёт возможности сделать достоверные выводы.

На сегодняшний день диагностика ВРВМТ включает максимально информативные методы исследования: ультразвуковое исследование органов

малого таза [11], мультиспиральную компьютерную томографию [12], эмиссионную компьютерную томографию с меченными in vivo аутоэритроцитами [13], флебографию [14], флеботонометрию [15]. Все они, за исключением эхографии, являются либо инвазивными методами, либо несут лучевую нагрузку, которая отрицательно влияет на состояние гонад подростков [16], а, следовательно, на состояние их репродуктивной функции. Вместе с тем нет исследований, определяющих состояние овариального резерва у девочек с ВРВМТ. Вышеизложенное требует оптимизировать алгоритм диагностики ВРВМТ у девочек-подростков с целью сохранения репродуктивной функции.

Лечение ВРВМТ сводится к консервативному [17] и оперативному [18] методам. В 2008 году С. Г. Гаврилов впервые определил показания и сформулировал дифференцированный подход к выбору способа и метода лечения у женщин с ВРВМТ [19]. Подобные исследования проведены у детей с варикозным расширением тазовых вен и варикоцеле в 2009 году С. Л. Коварским и в 2013 году Р. В. Гарбузовым [20]. Однако полученные результаты базируются на данных дорогостоящих инвазивных и рентгенологических исследований, что не всегда доступно и не желательно в подростковом возрасте по причине отрицательного влияния на состояние гонад. Кроме того, нет данных по состоянию репродуктивной функции после хирургического лечения ВРВМТ.

Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что, несмотря на достаточное число работ, посвящённых ВРВМТ у женщин, остаются вопросы, касающиеся диагностики и лечения данной патологии в подростковом возрасте. Это требует дальнейших исследований.

Степень разработанности темы

В настоящее время в литературе достаточно широко освещены вопросы клиники, диагностики и лечения ВРВМТ у женщин [21]. Вместе с тем остаются малоизученными проблемы ВРВМТ у девочек-подростков, о чём свидетельствует ограниченное число наблюдений как отечественных [22], так и зарубежных [23] исследователей.

В современной литературе имеется недостаточно сведений об особенностях клинических проявлений варикозного расширения овариальных вен в подростковом возрасте [24]. Ограничена и информация о состоянии системы гемостаза при ВРВМТ у женщин в разные возрастные периоды [25], нет исследований по данному вопросу у девочек-подростков. Мало изучены изменения в яичниках на фоне ВРВМТ [26]. Отсутствует информация о влиянии тазового венозного полнокровия на состояние репродуктивной функции, в том числе в подростковом возрасте.

В настоящее время проводятся единичные исследования по выбору метода хирургического лечения овариковарикоцеле у девочек-подростков, вместе с тем нет данных о влиянии предлагаемых методов лечения на состояние овариального резерва [27].

Таким образом, вопросы диагностики и лечения варикозного расширения овариальных вен у девочек-подростков остаются до конца не изученными.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения девочек-подростков с варикозным расширением овариальных вен путём усовершенствования лечебно-диагностических мероприятий у данной группы пациенток.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического проявления варикозного расширения овариальных вен у девочек пубертатного периода;

2. Исследовать состояние системы гемостаза у девочек-подростков с варикозным расширением овариальных вен;

3. Дать сравнительную оценку состоянию овариального резерва здоровых девочек-подростков и девочек-подростков с варикозным расширением овариальных вен;

4. Разработать и внедрить комплексный подход в диагностике и хирургическом лечении варикозного расширения овариальных вен у девочек-

подростков; оценить отдалённые результаты лечения данного контингента больных с позиции сохранения овариального резерва;

Научная новизна

На основе изучения клинических симптомов установлено, что варикозное расширение овариальных вен у девочек-подростков манифестирует обильными менструациями; хронический тазовый болевой синдром, как клиническое проявление этой патологии, наблюдается преимущественно после 15 лет.

Методом множественной ранговой корреляции установлено, что увеличение диаметра овариальных вен значимо коррелирует с увеличением объёма менструальной кровопотери; вместе с тем отсутствует корреляционная связь между диаметром овариальных вен и степенью выраженности тазового болевого синдрома.

Методом тромбоэластографии выявлено, что варикозное расширение овариальных вен у девочек-подростков в возрасте до 15 лет сопровождается изменениями в системе гемостаза в виде гиперкоагуляции на фоне повышения агрегации тромбоцитов и активации фибриногена.

По результатам проведённого исследования установлено отрицательное влияние варикозного расширения овариальных вен у девочек-подростков на состояние овариального резерва (объём яичников, число антральных фолликулов, уровень антимюллерова гормона (АМГ)) со снижением основного маркёра (АМГ) в возрасте 17 лет.

На основе научного анализа доказано, что лапароскопическая операция Иваниссевича при варикозном расширении овариальных вен у девочек-подростков не приводит к редукции овариального резерва.

Практическая значимость

Определены основные клинические проявления варикозного расширения овариальных вен у девочек-подростков в зависимости от возраста.

Предложены и внедрены алгоритм диагностики и схема лечения варикозного расширения овариальных вен у девочек-подростков, не вызывающие редукцию овариального резерва. Разработаны и утверждены в Министерстве здравоохранения Омской области методические рекомендации по ведению девочек-подростков с АМК 1111, позволяющие своевременно установить основную причину этой патологии - варикозное расширение овариальных вен и улучшить результаты лечения данного контингента больных.

Методология и методы исследования

Достижение поставленной цели базировалось на сравнительном проспективном исследовании клинических проявлений, эхографических параметров и лабораторных показателей у пациенток подросткового возраста с варикозным расширением овариальных вен и без сосудистой патологии. Полученные результаты позволили разработать алгоритм обследования и схему лечения девочек-подростков с овариковарикоцеле с учётом диаметра яичниковых вен и состояния овариального резерва. Эффективность лечения пациенток с варикозным расширением овариальных вен оценивалась по динамике клинических проявлений и по состоянию основных параметров овариального резерва (объём яичников, число антральных фолликулов, уровень АМГ) до и после лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У девочек-подростков с варикозным расширением овариальных вен в возрасте до 15 лет в клинической картине преобладают обильные менструации, а старше 15 лет - обильные менструации и хронический тазовый болевой синдром.

2. Для девочек-подростков с варикозным расширением овариальных вен характерно изменение состояния системы гемостаза в виде гиперкоагуляции вследствие повышения агрегации тромбоцитов.

3. Расширение овариальных вен более 4 мм у девочек-подростков приводит к снижению основных параметров овариального резерва (объёма

яичников, числа антральных фолликулов, уровня АМГ) и при наличии ретроградного тока крови по результатам диагностических проб требует хирургического лечения;

Внедрение результатов в практику

Результаты проведённых исследований внедрены в работу центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница» города Омска, в образовательный процесс кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Апробация работы

Основные положения научного исследования доложены на Симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орёл, апрель 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии» (Омск, сентябрь 2013); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии детского возраста» (Кемерово, декабрь 2013); на 4 Съезде межрегиональной общественной организации детских урологов-андрологов «Фундаментальные и практические вопросы урологии и андрологии детского возраста» (Москва, апрель 2015), XIV Конгрессе урологов Сибири (Омск, апрель 2015).

Публикации

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 10 печатных работах, в том числе в 3 рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных научных результатов исследования на соискание учёной степени кандидата наук.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав научных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 154 источников, в том числе 58 иностранных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 13 таблицами.

Личный вклад

Исследователем лично проведён поиск и анализ отечественной и иностранной литературы, обследование пациенток, оценка жалоб, анамнеза жизни, антропометрических параметров, интерпретация и анализ результатов инструментальных и лабораторных исследований, выбор метода хирургического лечения, оценка эффективности предложенного метода лечения, формирование базы данных, статистический анализ полученного материала.

Соискателем лично выполнено 80% операций; 20% - ассистенция.

Оформление текста научных публикаций, рукописи диссертации выполнялось соискателем.

Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

Варикозное расширение вен малого таза у девочек является малоизученным заболеванием, повышение знаний о котором может способствовать решению одной из важных проблем детской гинекологии -улучшению репродуктивного здоровья девочек-подростков.

1.1 История развития вопроса о варикозном расширении вен малого

таза

История изучения вопроса о ВРВМТ начинается с 1907 года, когда русский врач В. Ф. Снегирёв впервые предположил, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование тазового болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин [28].

В 1949 г. Н. Taylor, обратил внимание в одной из своих работ на взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и возникновением у женщин хронических пельвиалгий [29].

В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux в процессе разработки метода тазовой флебографии впервые описали расширенные и извитые гонадные вены. Однако, несмотря на имеющиеся данные, никто из авторов не предположил в качестве причины имеющейся патологии нарушение оттока из вен малого таза [30].

Начало изучения анатомии патологически расширенных вен малого таза относят к 1954 году. По данным литературы, при патологоанатомическом исследовании у некоторых женщин находили варикозно-расширенные вены матки и яичников. Однако углублённые исследования по данному вопросу в то время не проводились [31].

Патогенез варикозной трансформации вен малого таза также привлекал исследователей. Значительное внимание уделялось отсутствию или

функциональной недостаточности венозных клапанов как одной из основных причин развития этой патологии [32].

В литературе описаны данные, указывающие на сдавление левой почечной вены в аорто-мезентериальном «пинцете» с развитием дилатации левой яичниковой вены [33].

Н. А. Лопаткин утверждал, что варикоцеле является следствием венозной гипертензии левой почки, а, учитывая схожую анатомию, данная патология возможна как у мужчин, так и у женщин. Им же предложен термин -овариковарикоцеле (расширение и варикозная трансформация яичниковой вены и одноимённого сплетения) [34].

Первые статьи, описывающие диагностику ВРВМТ, появились в начале 60-х годов, когда при обследовании женщин с опухолями матки в процессе выполнения тазовой флебографии было получено контрастирование расширенных овариальных вен [35].

Позднее в литературе сообщались данные о выявлении варикозного расширения овариальных вен в процессе выполнения гистеросальпингографии [36].

Клиническое описание варикозной болезни вен малого таза и промежности впервые сделали в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs. Они дали этому заболеванию широко известное в современное время название «pelvic congestion syndrome», что в переводе с английского означает «синдром тазового венозного полнокровия».

В настоящее время для обозначения ВРВМТ иностранные исследователи используют следующие термины: «pelvic congestion syndrome», «pelvic varicies», «pelvic venous stasis» [37].

В отечественной литературе наиболее часто встречаются следующие варианты обозначения данной патологии у женщин: «варикозное расширение вен малого таза», «варикозная болезнь малого таза», «синдром тазового венозного полнокровия», «варикозное расширение овариальных вен» [38].

1.2 Патогенез варикозного расширения вен малого таза

ВРВМТ может быть первичным и вторичным.

При первичном ВРВМТ основным патогенетическим фактором является врождённая клапанная недостаточность гонадных вен в сочетании со слабостью сосудистой стенки. По данным Л. Б. Меновщиковой и ряда других отечественных исследователей врождённая клапанная недостаточность так же, как и слабость сосудистой стенки, формируются на фоне дисплазии соединительной ткани [39].

Результаты наблюдений Ю. Л. Шевченко свидетельствуют о том, что особенности венозной гемодинамики малого таза даже в физиологических условиях создают предпосылки не только для депонирования крови, но и для частичного обратного тока. Ретроградный венозный кровоток приводит к динамической венозной гипертензии, нарастанию дилатации венозных сосудов, что в сочетании с клапанной недостаточностью приводит к варикозному расширению вен и патологическому депонированию крови [40].

Вторичное ВРВМТ формируется на фоне повышения давления в почечной вене или в бассейне подвздошной вены, что может сочетаться с приобретённой (вследствие дилатации вены) клапанной недостаточностью. Многочисленные наблюдения отечественных и зарубежных специалистов свидетельствуют о важной роли предрасполагающих к флебореногипертензии анатомических факторов: компрессия левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой - передний Nutcracker-синдром [41], компрессия левой почечной вены между аортой и позвоночником - задний Nutcracker-синдром [42], компрессия общей подвздошной вены между общей подвздошной артерией и телом 5 -го поясничного позвонка - синдром May-Turner [43] и др. С началом полового развития, изменением условий жизни предрасполагающие факторы приводят к флебогипертензии, растяжению фиброзного кольца клапанов гонадных вен и их повреждению, что способствует развитию венозного стаза.

Кроме того, ряд исследователей утверждают, что вследствие тазового венозного полнокровия с течением времени происходит варикозная

трансформация маточных вен с развитием полименореи и тазового болевого синдрома [44].

Установлено, что изолированное расширение аркуатных вен матки у женщин с хроническими тазовыми болями встречается в 3,5% случаев, в то время как в 69,7 % случаев имеется сочетание с варикозом вен малого таза [45].

По данным М. В. Уральсковой, при обследовании женщин с ВРВМТ в 39,3% случаев выявлено расширение вен аркуатного сплетения миометрия в среднем до 5 мм [46].

Т. В. Кондаков при обследовании девочек с абдоминальным болевым синдромом в возрасте 13-15 лет в 24,6% случаев выявил ВРВМТ, в том числе в 33,3% случаев изменения определялись и в матке, на уровне аркуатных сосудов [47, С. 20]. Однако эти наблюдения у девочек-подростков единичные, что не позволяет сделать достоверные выводы.

Кроме того, ВРВМТ может развиться на фоне имеющейся гинекологической патологии. Как свидетельствуют проведённые исследования, наиболее часто ВРВМТ сопутствует воспалительному процессу органов малого таза [48].

М. А. Черепанова [49] при обследовании женщин с ВБВМТ в 44,1% случаев выявила сочетание со спаечным процессом органов малого таза на фоне хронического сальпингоофорита, в 20,9% случаев имело место сочетание с опухолевыми и опухолевидными образованиями яичников, в 12,1% случаев - с генитальным эндометриозом. Аналогичные данные были получены В. Е. Радзинским [50].

1.3 Диагностика варикозного расширения вен малого таза

1.3.1 Общие принципы диагностики варикозного расширения вен малого таза

В. Г. Мозес с соавторами [51, С. 40] разработали алгоритм диагностики ВРВМТ у женщин в разные возрастные периоды жизни. Он состоит из трёх

этапов: I этап включает в себя анализ анамнеза, жалоб, данных объективного и гинекологического обследований, на II этапе применяются неинвазивные методы исследования состояния венозной системы малого таза, на III этапе используются инвазивные методы исследования: флебография, диагностическая лапароскопия.

1.3.2 Анамнестические и клинические критерии варикозного расширения вен малого таза

При анализе анамнеза следует обращать внимание на наследственность. Результаты проведённых ранее исследований [52] свидетельствуют о том, что наследственный фактор имеет одно из ведущих значений в развитии ВБВМТ.

По данным В. Г. Мозеса [53, С. 13] в 17% у девушек юношеского возраста с ВБВМТ, по данным В. Е. Радзинского [54, С. 63] в 7,14% случаев у женщин с ВРВМТ наследственность была отягощена по варикозной болезни различной локализации.

На сегодняшний день имеются исследования, подтверждающие, что ведущей патологической основой, на которой происходит формирование ВРВМТ, является дисплазия соединительной ткани [55].

По наблюдениям специалистов, у 88% девушек юношеского возраста с ВРВМТ имелось пять и более стигм дисэмбриогенеза (гипермобильность суставов (7,8%), голубые склеры (6,5%), неправильный прикус (5,9%), сандалевидная щель (5,4%), неправильный рост зубов (4,8%)), что служит прогностическим критерием недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани [56, С. 103].

Существующие анамнестические и клинические признаки позволяют заподозрить ВРВМТ, по данным исследований, лишь в 10% случаев [57]. Поэтому диагностика строится на результатах дополнительных, в том числе и инвазивных, методах исследования.

1.3.3 Инструментальные методы диагностики варикозного расширения вен малого таза

Одним из безопасных и достаточно информативных методов диагностики ВРВМТ являются ультразвуковой метод исследования органов малого таза и в первую очередь ультразвуковое ангиосканирование, с которым связаны основные достижения в изучении патогенеза данного заболевания [58]. Неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, точность исследования, лёгкая воспроизводимость результатов не только способствуют правильной диагностике патологии, но и позволяют проводить динамическое наблюдение, что очень важно, в том числе и в оценке эффективности проводимой терапии [59].

Исследование тазовых вен и венозных сплетений может выполняться в двух модификациях - трансвагинальным и трансабдоминальным способами. Второй способ по известным причинам чаще применяется в детской практике [60].

Трансабдоминальную эхографию для улучшения диагностического результата, согласно исследованиям, проведённым Ф. Ш. Мамедовой [61], необходимо проводить в 2 этапа. На I этапе выполняется обзорная эхография органов малого таза в условиях тугого наполнения мочевого пузыря. На II этапе оценку регионарного и внутриорганного кровотока выполняют после частичной микции в условиях умеренного наполнения мочевого пузыря, для предотвращения компрессии вен таза и получения ложноотрицательных результатов. Исследование проводится в клиностазе. Аналогичные рекомендации приводит А. Е. Волков [62, С. 331].

Для адекватной оценки состояния гемодинамики сосудов малого таза исследование целесообразно проводить в I и II фазы менструального цикла [63].

Для установления причин ВРВМТ в ходе ультразвукового исследования проводится оценка состояния левой почечной и левой яичниковой вен. Необходимо учитывать, что в физиологических условиях кровоток в левой яичниковой вене носит антеградный характер [64].

Ф. Ш. Мамедова [65, С. 267], обследуя девочек-подростков в возрасте 12-15 лет с ВРВМТ, выявила, что левая гонадная вена состоит из одного ствола у 73,3% больных, из двух стволов у 21,7%, и из трёх - у 5% больных. Наблюдения автора показали, что при магистральном типе строения левой овариальной вены она впадает не только в левую почечную, но и частично в нижнюю полую вену, формируя так называемый рассыпной тип анатомического строения, который предрасполагает к функциональному нарушению кровообращения и варикозной трансформации вен. Аналогичные данные приводит и М. И. Пыков [66, С. 33].

По данным литературы, у женщин с левосторонним овариковарикоцеле методом ультразвукового ангиосканирования в более чем 50% случаев определяется место впадения левой яичниковой вены в левую почечную вену [67]. Е. Е. Фомина [68] в процессе обследования женщин с ВРВМТ выявила данный феномен в 19,8% случаев, причём в 17,4% был идентифицирован передний Nutcracker-синдром с выраженной эктазией вен гроздевидного сплетения слева (около 8 мм). Чувствительность ультразвукового ангиосканирования для диагностики стеноза левой почечной вены (ЛИВ) составила 89,5%, точность 94,5%. Сходные результаты были получены Р. А. Бредихиным [69].

В нормальных условиях кривая скорости кровотока венозных сплетений малого таза представляет собой монотонную, либо двухфазную кривую [70]. Используя для количественной оценки двухфазной кривой скорости кровотока импульсно-волновую доплерографию, О. А. Орлова [71] предлагала рассчитывать среднее значение скорости потока исходя из максимальной и минимальной скоростей. Согласно результатам исследований Ф. Ш. Мамедовой, у девочек-подростков нормативными параметрами скорости в горизонтальном положении пациентки является 7,3+/-2,0 см/с без достоверных отличий с двух сторон [72, С. 268]. У женщин этот показатель составляет 9,1+/- 3,3 см/с [73].

Венозный кровоток при ВРВМТ вен замедлен, что проявляется в снижении показателей скорости вплоть до нулевых значений и появлении ретроградного тока, что подтверждает клапанную недостаточность [74]. По данным

исследователя, у женщин с ВРВМТ средняя скорость кровотока составляет 8,9+/-3,4 см/с., средняя скорость ретроградного сброса 6,9±2,8 см/с. Эти изменения позволяет выявить проба Вальсальвы.

A. M. Valsalva этот маневр изначально применял для очищения внутреннего уха от гноя путём повышения давления воздуха в глотке, что вызывало открытие слуховой трубы [75]. В урологии проба Вальсальвы применяется с 60-х годов XX столетия в видоизменённом варианте. Главное различие заключается в том, что Antonio Maria Valsalva предложил прием принудительного выдоха с плотно (герметично) закрытыми ртом и ноздрями, а в случае диагностики варикоцеле пациенту предлагается задержать дыхание на высоте вдоха, и напрячь мышцы живота [76].

Проведённые В. М. Тимербулатовым [77, С. 59] исследования свидетельствуют о том, что проба Вальсальвы достаточно эффективна для оценки функционального состояния клапанного аппарата вен.

По данным литературы, вены семенного канатика у взрослых больных считаются расширенными при их внутреннем диаметре более 3 мм и увеличении его более чем на 1 мм при проведении пробы Вальсальвы [78, С. 22].

У мальчиков с варикоцеле внутренний диаметр вен превышает 2 мм [79, С.

22].

У женщин диагноз ВРВМТ будет правомочен в случае диаметра вен любого венозного сплетения малого таза более 5 мм [80].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Павленко Наталья Ивановна, 2016 год

шт // // // /

Сгустки (маленькие/ большие) б б

Тампоны 1день 2день Здень 4день 5день бдень 7день 8день

ти^

Сгустки (маленькие/ большие)

Общее число баллов_157

Система подсчёта баллов.

Прокладки:

1 балл - слегка окрашенная менструальной кровью прокладка; 5 баллов - умеренно заполненная менструальной кровью прокладка; 20 балов - полное пропитывание менструальной кровью прокладки; Тампоны:

1 балл - слегка окрашенный менструальной кровью тампон; 5 баллов - умеренно пропитанный менструальной кровью тампон; 20 баллов - полное пропитывание тампона менструальной кровью; Сгустки менструальной крови: 1 балл - маленькие сгустки (до 1,5 см); 5 баллов - большие сгустки (до 3,0 см);

Рисунок 2.3 - Пример пиктограммы менструальной кровопотери пациентки М, 14

лет

Для выполнения коагуляционных тестов забор крови проводили утром натощак, исследование проводилось в течение 2 часов после забора крови. Использовали коагулометр SYSMEX CA 600 фирмы Sysmex corporation, Япония. Протромбин по Квику определяли с помощью диагностического набора реагентов Thromborel S (человеческий плацентарный тромбопластин, содержащий кальций) фирмы Siemens (Германия). Процесс свёртывания запускается инкубацией плазмы с тромбопластином и кальцием в оптимальных количествах, измеряется время образования фибринового сгустка. Для определения активированного частичного тромбопластинового времени использовали диагностические наборы реагентов Pathromtin SL (гранулы двуокиси кремния, растительные фосфолипиды, хлорид натрия (2,4 г/л)) фирмы Siemens (Германия). Инкубация плазмы с оптимальным количеством фосфолипидов и поверхностным активатором приводит к активации факторов внутренней системы свёртывания. Добавление ионов кальция запускает процесс свёртывания, замедляет время, ушедшее на образование сгустка. Для исследования тромбинового времени применяли набор Тест-реагент для тромбина (включает стандартизованные количества телячьего сывороточного тромбина, бычьего альбумина), НПО «Ренам», Россия. Тромбин превращает фибриноген, содержащийся в плазме образца в фибрин с образованием сгустка; измеряется время образования сгустка. Количественный анализ фибриногена проводили по методу Клауса с использованием реагентов Multifibren U (включает телячий сывороточный тромбин (50 МЕ/мл), пептид, замедляющий агрегацию фибрина (гли-про-арг-про-ала-амид), хлорид кальция, полиэтиленгликоль 6000, хлорид натрия и бычий альбумин) фирмы Siemens (Германия). Цитратная плазма коагулирует в присутствии большого избытка тромбина; время свёртывания определяется содержанием фибрина в образце. Для определения антитромбина III применяли реагенты для хромогенного определения антитромбина III Berichrom Antithrombin III (A) (тромбин телячий, лиофилизированный, содержащий гепарин и апротинин). Антитромбин III в образце под действием гепатина превращается в немедленный ингибитор и инактивирует присутствующий в нём тромбин. Содержание остаточного

тромбина определяется в ходе кинетического теста. Перед проведением исследований кровь центрифугировали в течение 5-7 мин при 1500 об./мин на центрифуге (Centrifuge СМ-6М) для получения супернатанта.

Тромбоэластограмму регистрировали на приборе, TEG® 5000, Haemoscope Corp., США, Рисунок 2.4.

Рисунок 2.4 - Тромбоэластограф TEG® 5000, Haemoscope Corp., США

Забор крови выполняли утром натощак, исследование проводили в течение 3-5 часов от момента забора крови. Для проб венозной крови, стабилизированной цитратом натрия, использовали каолиновые кюветы. В специальную стандартную чашку помещали кювету, в которую вносили 20 мкл 0,2 моль раствора хлорида кальция и 340 мкл каолинактивированной цитратной крови, затем опускали стержень датчика. При стандартной температуре 37°С чашка совершала медленные колебания с постепенным формированием сгустка. В последующем проводилась оценка профиля коагуляции по основным параметрам тромбоэластограммы, используя диапазоны референсных значений, с оценкой образцов количественно относительно степени отклонения [154].

Забор крови для определения уровня прогестерона проводился утром на 2123 день менструального цикла, анализ выполняли на иммунохимических анализаторах «Immulit 2000i» (закрытая система) производства Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США, с применением коммерческого набора реагентов для определения прогестерона/Progesterone. Оценка полученных результатов проводилась согласно существующим диапазонам референсных значений.

С целью определения уровня фолликулостимулирующего гормона забор крови проводился утром натощак на 3-5 день менструального цикла, анализ выполняли на иммунохимических анализаторах «Immulit 2000i» (закрытая система) производства Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США, с применением коммерческого набора реагентов для определения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)/Е8И. Оценка полученных результатов проводилась согласно существующим диапазонам референсных значений и в сравнении с показателями группы контроля.

Уровень антимюллерова гормона определяли до начала лечения и через 6 месяцев после хирургического лечения с применением тест-системы «AMH Gen II ELISA», производства Beckman Coulter, Inc. (США), забор крови осуществлялся на 3-5 день менструального цикла. Полученные результаты сравнивали с результатами аналогичных показателей группы контроля и с результатами ранее проведённых исследований [155].

Состояние матки, яичников и диаметр овариальных вен оценивались при поступлении и через 12 месяцев после проведённого хирургического лечения на основании данных ультразвукового исследования, проводимого на ультразвуковых сканерах высокого класса MEDISON ACCUVIX компании Samsung Medison (Корея) и Logiq Р6/Р6 Pro компании GE Healthcare (США) с использованием мультичастотных конвексных (от 2 до 6 МГц), линейных (от 7 до 14 МГц) и трансвагинальных (от 5 до 9 МГц) датчиков на 5-7 день менструального цикла. Исследование конвексным (трансабдоминальным) датчиком выполнялось в два этапа: при тугом наполнении мочевого пузыря для определения размеров матки, объёма яичников и подсчёта числа антральных фолликулов и после микции для лучшей визуализации овариальных вен и вен овариального сплетения с замером их внутреннего диаметра. В случае применения трансвагинального датчика состояние органов малого таза и овариальных вен с замером основных показателей оценивали одновременно при пустом мочевом пузыре. Допустимым считался внутренний диаметр овариальной вены и/или вен овариального сплетения до 3 мм [156, С. 267]. Наличие

ретроградного тока крови оценивалось путём применения пробы Вальсальвы [157, С. 271] и ортостатической пробы.

Оценку овариального резерва проводили на начальном этапе обследования и через 6 месяцев после хирургического лечения по результатам сонографического исследования (объём яичников, число антральных фолликулов в каждом из них), уровню АМГ и ФСГ в периферической крови [155]. При этом основное внимание уделялось значению АМГ как основному показателю, отражающему величину пула примордиальных фолликулов, определяющих состояние овариального резерва [159].

Оперативное лечение проводилось с использованием стандартного комплекта приборов для малоинвазивных оперативных вмешательств производства фирмы «Karl Storz» с применением лапароскопического инструментария фирмы «Karl Storz». Для разделения тканей во время операции применялся ультразвуковой скальпель HARMONIC, производства Ethicon Endo -Surgery, США-Мексика.

Все операции выполнялись под общей анестезией в положении на спине с опущенным ножным концом (положение Fovler). Место введения троакаров определялось стороной поражения. Первый 5 мм троакар устанавливался по верхнему краю пупочного кольца, через него вводилась видеокамера, через которую производилось отображение операционного поля на экран монитора. Второй 5 мм троакар устанавливался по средней линии над лоном. В случае левостороннего овариковарикоцеле третий троакар устанавливался по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупа. В случае правостороннего овариковарикоцеле - по наружному краю правой прямой мышцы живота на уровне пупа. Создавался карбоксиперитонеум с давлением на уровне 6 мм.рт.ст. с целью объективного выявления расширения овариальных вен и вен овариального сплетения, в последующем для лучшей визуализации операционного поля проводилось увеличение давления углекислого газа в брюшной полости до 10-12 мм.рт.ст. и перевод пациента в положение с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга). Точки введения троакаров для оперативного

лечения по поводу варикозного расширения овариальных вен представлены на Рисунке 2.5.

Примечание - а - пациентка с правосторонним овариковарикоцеле, в -пациентка с левосторонним овариковарикоцеле.

Рисунок 2.5 - Точки введения троакаров для оперативного лечения

овариковарикоцеле

Полученный материал подвергался статистической обработке с определением моды, медианы, среднего значения, стандартного отклонения, верхней и нижней квартили, асимметрии распределения и эксцесса, с построением гистограмм и определением критериев Колмогорова и Шапиро-Уилка. Данные, образующие вариационные ряды, не соответствовали закону нормального распределения. Использован метод сравнений независимых выборок с помощью критерия Манна-Уитни. В случае зависимых выборок сравнение проводилось с применением критерия Вилкоксона. Исследование взаимосвязи показателей выполнялось с оценкой коэффициента корреляции Спирмена (при анализе 2 групп показателей), коэффициента конкордации Кендала -множественного коэффициента ранговой корреляции (при исследовании взаимосвязи 3 групп признаков) с построением 3D XYZ-графиков. Статистический анализ проводился на ПК с использованием пакетов STATISTICA 7 и Excel.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты клинического обследования девочек с овариковарикоцеле

3.1.1 Клиническая характеристика девочек с овариковарикоцеле

За период с 2011 по 2015 год было обследовано 40 девочек в возрасте от 14 до 18 лет с овариковарикоцеле. В числе основных жалоб, предъявляемых пациентками в возрасте до 15 лет (подгруппа А1), были обильные менструации в 19 (95%) случаях в сочетании с альгодисменореей в 8 (40%) случаях и тазовым болевым синдромом продолжительностью более 6 месяцев в 4 (20%) случаях. Объём менструальной кровопотери соответствовал 140,5 (131,0;152,3) баллам по иллюстрированной пиктограмме, что на 14% больше объёма менструальной кровопотери у девочек группы сравнения в возрасте до 15 лет (подгруппа В1), ^178, p=0,000003.

У пациенток основной группы в возрасте старше 15 лет (подгруппа А2) преобладали жалобы на тазовые боли продолжительностью более 6 месяцев в 20 (100%) случаях в сочетании с альгодисменореей в 13 (65%) случаях и обильными менструациями в 17 (85%) случаях. Объём менструальной кровопотери составил 149,0 (132,0;164,0) баллов по иллюстрированной пиктограмме, что не отличалось от объёма менструальной кровопотери у пациенток с оварикоцеле подгруппы А1, ^156,5, p=0,242203, однако значимо превышало объём менструальной кровопотери у девочек группы сравнения старше 15 лет (подгруппа В2), ^149, р=0,000002. Степень выраженности хронического тазового болевого синдрома соответствовала 5,5 (4,0;6,0) баллам по цифровой рейтинговой шкале NRS, что значимо не отличалось от степени выраженности тазового болевого синдрома у девочек подгруппы сравнения, ^585,5, p=0,865725. Относительно редкой (в 1(5%) случае у девочек до 15 лет и в 4 (20%) случаях у девочек старше 15 лет) была жалоба на дизурию (болезненные микции). Частота встречаемости

различных симптомов у девочек с овариковарикоцеле в зависимости от возраста представлена на Рисунке 3.1.

ДИЗУРИЯ

ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ

ДИСМЕНОРЕЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ВНИЗУ ЖИВОТА

4

1

17

19

13

8

20

4

0 5 10 15 20 25

■ Девочки старше 15 лет ■ Девочки до 15 лет

Рисунок 3.1 - Диаграмма основных жалоб у девочек-подростков с овариковарикоцеле в зависимости от возраста

Таким образом, основной жалобой у пациенток с овариковарикоцеле как в возрасте до 15 лет, так и в возрасте старше 15 лет, были обильные менструации, притом, у девочек старше 15 лет обильные менструации в 100% случаев сочетались с хроническим тазовым болевым синдромом. Для девочек в возрасте до 15 лет с овариковарикоцеле хронический тазовый болевой синдром, по результатам наших наблюдений, не являлся характерной жалобой (20% случаев). Следовательно, на основании всего вышеизложенного можно заключить, что овариковарикоцеле у девочек манифестирует с обильных менструаций; хронические тазовые боли как симптом заболевания появляются позже и, вероятно, являются следствием прогрессирования заболевания.

При анализе анамнеза жизни особое внимание следует обратить на наличие вредной привычки - курения у 2 (10%) девочек-подростков подгруппы А1 и у 11 (55%) пациенток подгруппы А2. Активные занятия спортом с большими физическими нагрузками отмечали 7 (35%) девочек подгруппы А1 и 5 (25%) девочек подгруппы А2. Более 4 часов в день проводят, сидя за компьютером, 9 (45%) девочек подгруппы А1, 7 (17%) девочек подгруппы А2.

При анализе антропометрических данных рост девочек-подростков подгруппы А1 составил 164 (160;189) см., что значимо не отличалось от того же показателя у девочек-подростков подгруппы В1 - 161 (156;165) см., р=0,438579. При оценке весовых параметров установлен дефицит массы тела у девочек-подростков подгруппы А1 - 48,0 (45,0;51,8) кг., ИМТ 17,7 (17,4;18,3) кг/м2 У девочек-подростков подгруппы В1 масса тела составила 48,3 (44,0;54,1) кг., что соответствует норме, ИМТ 18,6 (18,0;19,8) кг/м2.

Рост девочек-подростков подгруппы А2 составил 161 (157;168) см, девочек-подростков подгруппы В2 - 162 (158;166) см.; значимых различий не установлено, р=1,000000. Вместе с тем, показатель веса как у девочек подгруппы А2 (53,7 (48,8;61,5) кг.), так и у девочек подгруппы В2 (52,9 (49,2; 57,3) кг.) находился в пределах нормы; ИМТ 20,9 (20,0;22,1) кг/м2 и 20,1 (19,7;21,0) кг/м2 соответственно.

Таким образом, анализ антропометрических параметров девочек с овариковарикоцеле и девочек группы сравнения показал дефицит массы тела у девочек основной группы в возрасте до 15 лет.

При оценке менструальной функции возраст менархе у девочек с овариковарикоцеле подгруппы А1 составил 12,8±1,1 лет, что соответствовало аналогичному показателю у девочек-подростков подгруппы В1 - 12,7±0,9 лет. Продолжительность менструального цикла у пациенток подгруппы А1 составила 30 (28;46) дней без значимых различий с продолжительностью менструального цикла у девочек-подростков подгруппы В1, р=0,857400. Менструации не были регулярными в течение первого года от менархе в 40% случаев у девочек подгруппы А1 и в 28% случаев у девочек подгруппы В1. Вместе с тем болезненные менструации у девочек-подростков подгруппы В1 отмечены в 20% случаях, тогда как в подгруппе А1 в 40% случаях. Кроме того, в 63% случаях дисменорея у девочек-подростков подгруппы А1 отмечена с менархе.

Возраст начала менструации у девочек-подростков подгруппы А2 составил 12,2 ± 1,3 лет и не отличался от возраста менархе у девочек группы сравнения (подгруппа В2) - 12,6 ± 1,2 лет. Продолжительность менструального цикла у

девочек-подростков подгруппы А2 составила 30 (28;45) дней, что на 30% больше аналогичного показателя у девочек-подростков подгруппы В2, и=121, р=0,002153. Нерегулярность менструаций в первый год после менархе наблюдалась в 70% случаев у девочек-подростков подгруппы А2 и в 35% случаев у девочек-подростков подгруппы В2; при этом дисменорея была отмечена в подгруппе А2 в 65% случаев, в том числе в 61% случаев с менархе, и в 6% случаев в подгруппе В2.

Анализ менструальной функции девочек с овариковарикоцеле и группы сравнения показал отсутствие значимых различий по возрасту менархе. Однако, у девочек с овариковарикоцеле чаще встречается нарушение менструального цикла в виде нерегулярности в течение первого года от менархе и дисменореи, в том числе с менархе.

Наличие половых контактов отметили 8 (40%) пациенток подгруппы А2. Возраст начала половой жизни составил 15,3±0,7 лет, что значимо не отличалось от возраста начала половой жизни девочек-подростков подгруппы В2, р=0,865231. Пациенток с овариковарикоцеле в возрасте до 15 лет, живущих половой жизнью, в нашем исследовании не было.

3.1.2 Результаты лабораторных исследований

При анализе уровня тромбоцитов периферической крови у девочек-подростков подгруппы А1 в сравнении с результатами подгруппы В1 значимых различий не отмечено, и=557,0, р=0,632700. Вместе с тем у пациенток подгруппы А2 уровень тромбоцитов периферической крови составил 226,5 (211,3;264,3) х109/л., что значимо ниже аналогичного показателя у пациенток подгруппы В2 на 21%, и=304,0, р=0,001258.

При анализе базовой коагулограммы у девочек-подростков подгруппы А1 основные показатели находились в пределах референсных значений и составили: протромбин по Квику 95,1 (84,5;98,9) %, АЧТВ 31,3 (29,4;32,5) сек., фибриноген по Клаусу 2,7 (2,3;3,3) г/л., ТВ 12,1 (11,8;14,0) сек. При сравнении полученных данных с аналогичными показателями у пациенток подгруппы В1 значимых

различий выявлено не было, Рисунок 3.2.

Протромбин по Квику, %, подгруппа В! Протромбин по Квику, %, подгруппа А!

АЧТВ, сек., подгруппа В! АЧТВ, сек., подгруппа А! Фибриноген по Клаусу, г/л, подгруппа В! Фибриноген по Клаусу, г/л, подгруппа А!

АТ Ш, %, подгруппа В! АТ Ш, %, подгруппа А! ТВ, сек., подгруппа В! ТВ, сек., подгруппа А! Тромбоциты х109/л, подгруппа В! Тромбоциты х 109/л, подгруппа А!

50 50 150 250 350 450 ^Мин-Макс 0 100 200 300 400 500

Рисунок 3.2 - Показатели системы гемостаза у девочек в возрасте до 15 лет

Анализ результатов базовой коагулографии у пациенток с овариковарикоцеле старше 15 лет (подгруппа А2) также не выявил отклонений от нормы: протромбин по Квику 98,3 (89,6;101,4) %, АЧТВ 31,8 (29,9;33,1) сек., фибриноген по Клаусу 2,6 (2,2;3,1) г/л., ТВ 12,3 (11,8;14,1) сек. Вместе с тем в сравнении с пациентками подгруппы В2 отмечено значимое увеличение уровня протромбина по Квику на 18% (и=229,5, р=0,000038) и снижение показателя АЧТВ на 6% (и=363,5, р=0,008582), Рисунок 3.3.

Протромбин по Квику, %, подгруппа В2 Протромбин по Квику, %, подгруппа А2 АЧТВ, сек., подгруппа В2 АЧТВ, сек., подгруппа А2 Фибриноген по Клаусу, г/л, подгруппа В2 Фибриноген по Клаусу, г/л, подгруппа А2 АТ Ш, %, подгруппа В2 АТ III, %, подгруппа А2 ТВ, сек., подгруппа В2 ТВ, сек., подгруппа А2 Тромбоциты х 109/л. подгруппа В2 Тромбоциты х 1О9/л, подгруппа А2

Ен

К

Ен

Э

100 0 100 200 300 400 500 600

□Медиана ^Мин-Макс

Примечание - * - статистически значимые различия в подгруппах, р=0,000038; ** - статистически значимые различия в подгруппах, р=0,008582; *** - статистически значимые различия в подгруппах р=0,001258.

Рисунок 3.3 - Показатели системы гемостаза у девочек в возрасте старше 15 лет

Таким образом, анализ проведённой базовой коагулографии свидетельствует об отсутствии изменений в системе гемостаза у пациенток с овариковарикоцеле относительно существующих референсных значений. Вместе с тем повышение уровня протромбина по Квику на фоне снижения уровня тромбоцитов крови и показателя АЧТВ у девочек основной группы старше 15 лет в сравнении с пациентками аналогичного возраста без сосудистой патологии свидетельствует о повышении коагуляционной активности у девочек с овариковарикоцеле. Показатели коагулограммы и уровень тромбоцитов периферической крови у девочек-подростков представлены в Таблице 3.1.

Таблица 3.1 - Показатели коагулограммы и уровень тромбоцитов периферической крови у девочек-подростков

Наименование показателя Подгруппа А1 Подгруппа В1 Подгруппа А2 Подгруппа В2

(п=20) (п=60) (п=20) (п=60)

Протромбин по Квику, % 95,1 (84,5;98,9) 94,0 (86,3;103,0) 98,3 (89,6;101,4) 81,1 (71,7;91,0)

Критерий Манна-Уитни и=564,5, р=0,693200 и=229,5, р=0,000038

АЧТВ, сек 31,3 31,0 31,8 33,8

(29,4;32,5) (28,0;34,0) (29,9;33,1) (31,2;37,0)

Критерий Манна-Уитни и=572,0, р=0,755500 и=363,5, р=0,008582

Фибриноген по Клаусу, г/л 2,7 (2,3;3,3) 2,6 (2,1;3,2) 2,6 (2,2;3,1) 2,9 (2,5;3,6)

Критерий Манна-Уитни и=516,0, р=0,350400 и=452,0, р=0,100000

АТ III, % 111,5 109,0 109,5 109,5

(105,2;119,0) (100,5;119,5) (99,5;120,0) (98,0; 119,5)

Критерий Манна-Уитни и=529,0, р=0,429800 и=435,0, р=0,325900

ТВ, сек 12,1 12,8 12,3 13,0

(11,8;14,0) (12,0;14,3) (11,8;14,1) (11,9;14,1)

Критерий Манна-Уитни и=458,5, р=0,341700 и=517,5, р=0,358900

Тромбоцитых109 /л 262,0 (216,5;299,2) 268,0 (235,7;311,0) 226,5 (211,3;264,3) 287,5 (239,8;322,0)

Критерий Манна-Уитни и=557,0, р=0,632700 и=304,0, р=0,001258

При проведении тромбоэластографии пациенткам подгруппы А1 выявлено значимое увеличение показателей плотности фибринового сгустка на 19% (Ц=1,0, р=0,043290) и скорости увеличения плотности фибринового сгустка на 25% (и=6,0, р=0,045200) на фоне укорочения времени свертывания на 18% и времени образования сгустка на 29% в сравнении с аналогичными показателями у пациенток подгруппы В1. Варианты тромбоэластограмм у пациенток основной группы и группы сравнения представлены на Рисунке 3.4.

а

в

Примечание - а - тромбоэластограмма пациентки П., 14 лет с варикозным расширением овариальных вен (гиперкоагуляцция), в - тромбоэластограмма пациентки Л., 14 лет без сосудистой патологии (нормокоагуляция)

Рисунок 3.4 - Примеры тромбоэластограмм девочек-подростков в возрасте до 15

лет

Основные показатели тромбоэластографии у девочек-подростков в возрасте до 15 лет представлены в Таблице 3.2.

Таблица 3.2 - Показатели тестов тромбоэластографии у девочек-подростков в возрасте до 15 лет

Наименование показателя Подгруппа А1, (n=20) Подгруппа В1, (n=20) Критерий Манна-Уитни

R, мин 7,5 (6,9;8,1) 9,2 (8,3;10,2) U= 8,0 р =0,109300

K, мин 2,9 (2,1;3,5) 4,1 (2,5;4,6) U=11,0 р=0,262300

Angl, ° 54,1 (46,1;62,1) 40,4 (39,4;45,5) U=6,0 р=0,045200

MA, мм 72,4 (71,3;74,6) 58,4 (38,2;61,2) U=1,0 р=0,043290

LY30, % 0,0 (0,0;0,0) 0,3 (0,0;0,6) U=12,0 р=0,252900

Таким образом, по результатам дополнительно проведённой тромбоэластографии девочкам-подросткам в возрасте до 15 лет на фоне укорочения времени свёртывания и времени образования сгустка регистрировалось значимое увеличение показателя плотности фибринового сгустка и скорости увеличения плотности фибринового сгустка. Полученные результаты демонстрируют активацию тромбоцитарного звена гемостаза в виде повышения агрегации тромбоцитов в сочетании с повышением активности фибриногена, что свидетельствует о гиперкоагуляции.

Оценка уровня прогестерона крови на 21 -23 день менструального цикла показала соответствие референсным значениям для соответствующей фазы менструального цикла у девочек-подростков подгруппы А2 - 20,3 (11;28,9) нмоль/л без значимых различий с девочками подгруппы В2, р=0,348021. Однако у пациенток с овариковарикоцеле подгруппы А1 уровень прогестерона был ниже референсных значений для данной фазы менструального цикла и на 80% ниже аналогичного показателя у девочек с овариковарикоцеле подгруппы А2 - 3,9 (2,2;10) нмоль/л без значимых различий с девочками подгруппы В1, р=0,500236, что, вероятно, связано с отсутствием овуляторных менструальных циклов в первые 2 года после менархе [160, С. 36].

3.1.3 Результаты ультразвукового исследования

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза пациенткам с овариковарикоцеле в возрасте до 15 лет (подгруппа А1) размеры матки составили: длина 44,5 (41,5;51,8) мм., передне-задний размер 29,5 (28,0;35,0) мм., ширина 38,0 (32,5;42,3) мм., что значимо не отличалось от аналогичных показателей размеров матки у пациенток подгруппы В1: длина 47,0 (42,0;54,0) мм., передне-задний размер 29,0 (27,0;32,0) мм., ширина 37,0 (34,0;41,0) мм.

Оценка результатов эхографии органов малого таза у пациенток подгруппы А2 также показала отсутствие различий по длине (и=588,0, р=0,893600) и передне - заднему размерам (и=588,0, р=0,893600) в сравнении с пациентками подгруппы

В2. Вместе с тем отмечено значимое превышение показателя ширины матки у пациенток подгруппы А2 относительно аналогичного показателя у пациенток подгруппы В2 на 6% (и=414,5, р=0,038600).

Учитывая, что основным клиническим проявлением овариковарикоцеле у девочек пубертатного периода не зависимо от возраста являются обильные менструации, нами проведён анализ толщины эндометрия у пациенток основной группы и группы сравнения в зависимости от возраста. Толщина эндометрия у девочек подгруппы А1 по результатам эхографии составила 8,5 (7,0;11,3) мм., без значимых различий с аналогичным показателем у девочек подгруппы В1; и=591,5, р=0,924200. При оценке толщины эндометрия у девочек с овариковарикоцеле подгруппы А2 в сравнении с толщиной эндометрия у девочек подгруппы В2 значимых различий также не установлено, и=595,5, р=0,960400. Результаты исследования! представлены на Рисунке 3.5.

-1-1-1-1-1-1-1-г-

Подгруппа В2 Подгруппа А2 Подгруппа В! Подгруппа А1

□

7,0 (6,0;.

10,3)

7,5 (6,8; 9,3) 9,0(7,0; 11,0)

8,5 (7,0; 11,3)

_|_I_I_I_I_I_I_I_

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Толщина эндометрия, мм

□ Медиана О 25%-75% Мин-Макс

Рисунок 3.5 - Показатели толщины эндометрия у девочек с овариковарикоцеле и

без сосудистой патологии, [Ме (25%;75%)]

Вместе с тем у 3 (15%) девочек подгруппы А1 при проведении исследования выявлены расширенные до 2 мм аркуатные сосуды матки. У девочек подгруппы В1 аркуатные сосуды матки в I фазу менструального цикла не визуализировались. У 9 (45%) пациенток подгруппы А2 по результатам ультразвукового исследования органов малого таза также выявлены расширенные до 2 мм аркуатные сосуды матки. В подгруппе В2 аркуатные сосуды матки в I фазу цикла визуализировались только у 1(1,7%) пациентки.

Проведённое ультразвуковое исследование органов малого таза девочкам подгруппы А1 показало отсутствие значимого различия объёма яичников как правого 7,1 (5,7;10,1) куб. см., так и левого 6,9 (5,1;7,8) куб см. в сравнении с аналогичными показателями у девочек подгруппы В1 (и=573,5, р=0,768400 и и=536,5, р=0,480400 соответственно). Однако выявлено статистически значимое снижение числа антральных фолликулов на 13% в правом яичнике (и=314,0, р=0,000477) и на 17 % в левом яичнике (и=249,5, р=0,000052).

По результатам эхографического исследования органов малого таза у пациенток подгруппы А2 объём правого яичника составил 7,5 (4,8;9,4) куб см., что соответствовало аналогичному показателю у девочек подгруппы В2 (и=441,0, р=0,078100). Однако отмечено уменьшение объёма левого яичника на 42% относительно аналогичного показателя у девочек подгруппы В2 (и=251,0, р=0,000057). Кроме того, установлено значимое снижение числа антральных фолликулов: на 30% в правом яичнике (и=198,0, р=0,000002) и на 33% в левом яичнике (и=251,0, р=0,000057) относительно аналогичных показателей у девочек-подростков подгруппы В2.

Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у девочек основной группы и группы сравнения представлены в Таблице 3.3.

Таким образом, проведённое ультразвуковое исследование органов малого таза показало увеличение матки у девочек основной группы старше 15 лет преимущественно за счёт ширины в сравнении с соответствующими показателями у девочек группы сравнения, что в сочетании с визуализацией аркуатных сосудов матки в I фазу менструального цикла, вероятно, связано с изменением

внутриорганной гемодинамики.

Таблица 3.3 - Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у девочек-подростков с овариковарикоцеле и без сосудистой патологии ____Размеры в миллиметрах

Наименование показателя Подгруппа А1 (п=20) Подгруппа В1 (п=60) Подгруппа А2 (п=20) Подгруппа В2 (п=60)

Длина матки 44,5 (41,5;51,8) 47,0 (42,0;54,0) 45,5 (42,0;48,0) 46,0 (40,0;50,0)

Критерий Манна-Уитни и=518,0, р=0,361500 и=588,0, р=0,893600

Передне-задний размер матки 29,5 (28,0;35,0) 29,0 (27,0;32,0) 30,0 (27,8;32,0) 28,0 (25,0;31,0)

Критерий Манна-Уитни и=257,5, р=0,419000 и=459,0, р=0,119000

Ширина матки 38,0 (32,5;42,3) 37,0 (34,0;41,0) 39,0 (36,8;42,3) 37,0 (33,0;41,0)

Критерий Манна-Уитни и=570,5, р=0,742600 и=414,5, р=0,038600

Толщина эндометрия 8,5 (7,0;11,3) 9,0 (7,0;11,0) 7,5 (6,8;9,3) 7,0 (6,0;10,3)

Критерий Манна-Уитни и=591,5, р=0,924200 и=595,5, р=0,960400

Объём правого яичника, мл 7,1 (5,7;10,1) 6,3 (5,3;9,2) 7,5 (4,8;9,4) 9,1 (6,6;10,8)

Критерий Манна-Уитни и=573,5, р=0,768400 и=441,0, р=0,078100

Число антральных фолликулов, штук 10,5 (10,0;12,0) 12,0 (12,0;12,0) 8,0 (8,0;10,0) 11,5 (10,0;12,0)

Критерий Манна-Уитни и=314,0, р=0,000477 и=198,0, р=0,000002

Объём левого яичника, мл 6,9 (5,1;7,8) 6,9 (5,2;9,2) 5,6 (4,5;8,1) 9,6 (7,0;11,3)

Критерий Манна-Уитни и=536,5, р=0,480400 и=251,0, р=0,000057

Количество антральных фолликулов, штук 10,0 (9,5;11,0) 12,0 (12,0;12,0) 8,0 (8,0;8,5) 12,0 (10,0;12,0)

Критерий Манна-Уитни и=249,5, р=0,000052 и=118,0, р=0,000001

Значимых различий толщины эндометрия у девочек основной группы по результатам эхографии в сравнении с группой сравнения не установлено.

Однако, у девочек с овариковарикоцеле старше 15 лет выявлено значимое снижение числа антральных фолликулов в яичниках, что в сочетании с уменьшением объёма левого яичника (преобладающая сторона поражения) может указывать на гипотрофию вследствие нарушения локальной гемодинамики, что не противоречит результатам проведённых ранее исследований [161, С. 5].

По результатам эхографии органов малого таза, у девочек подгруппы А1 диаметр овариальной вены и/или вен овариального сплетения справа до 2 мм выявлен в 2 (10%) случаях, от 2 до 3 мм - в 16 (80%) случаях, от 3 до 4 мм в 2 (10%) случаях. Слева у тех же пациенток диаметр овариальной вены и/или вен овариального сплетения до 2 мм не выявлен ни в одном случае, от 2 до 3 мм - в 12 (60%) случаях, от 3 до 4 мм в 3 (15%) случаях, от 4 до 5 мм - в 5 (25%) случаях. Притом, ретроградный ток крови справа не зарегистрирован ни в одном случае, слева - в 5 (25%) случаях. Ультразвуковая картина варикозно-расширенных вен овариального сплетения у пациентки 14 лет представлена на Рисунке 3.6.

Примечание - а - эхограмма вен овариального сплетения до проведения пробы Вальсальвы, ё=25 мм.; в - эхограмма вен овариального сплетения после проведения пробы Вальсальвы, d=36 мм.

Рисунок 3.6 - Эхограмма вен овариального сплетения у девочки А. 14 лет

У пациенток подгруппы А2, по данным эхографического исследования, увеличение диаметра овариальной вены и/или вен овариального сплетения справа от 2 до 3 мм выявлено в 14 (70%) случаях, от 3 до 4 мм - в 3 (15%) случаях, от 4 до 5 мм - в 3(15%) случаях. Слева диаметр овариальной вены и/или вен овариального сплетения от 2 до 3 мм установлен в 2 (10%) случаях, от 3 до 4 мм в 1(5%) случае, от 4 до 5 мм в 17 (85%) случаях. Ретроградный ток крови справа был выявлен в 3 (15%) случаях, слева - в 14 (70%) случаях. Ультразвуковая картина варикозно - расширенных вен овариального сплетения у пациентки 16 лет представлена на Рисунке 3.7.

Примечание - а - эхограмма вен овариального сплетения до проведения пробы Вальсальвы, ё=42 мм.; в - эхограмма вен овариального сплетения после проведения пробы Вальсальвы, d=51 мм.

Рисунок 3.7 - Эхограмма вен овариального сплетения у девочки Б. 16 лет

Таким образом, при анализе результатов ультразвукового сканирования овариальных вен и/или вен овариального сплетения у девочек основной группы до 15 лет преобладает увеличение диаметра вен до 4 мм (70%), а у девочек основной группы старше 15 лет - увеличение диаметра вен более 4 мм выявлено в 100% случаев, в том числе в 85% случаев - левостороннее овариковарикоцеле, в 15% случаев - правостороннее овариковарикоцеле.

Кроме того, проведён анализ связи объёма менструальной кровопотери и диаметра овариальных вен и/или вен овариального сплетения у девочек основной группы с определением множественного коэффициента ранговой корреляции. При этом выявлена тесная связь между исследуемыми показателями как в подгруппе А1 (\У=0,91000), так и в подгруппе А2 (\У=0,90190), Рисунки 3.8 и 3.9.

Ось У - диаметр оварнальной вены слева, мм.

Ось Ъ - объём менструальной кровопотери, баллы

Рисунок 3.8 - Диаграмма связи объёма менструальной кровопотери и диаметра овариальных вен у девочек-подростков подгруппы А1

Вместе с тем проведённый анализ корреляции степени выраженности тазового болевого синдрома у девочек-подростков подгруппы А2 и диаметра овариальных вен показал отсутствие связи между этими показателями ^=0,60063), что не противоречит результатам исследований, проведённых ранее [162]. Связь степени выраженности тазового болевого синдрома и диаметра овариальных вен у девочек-подростков подгруппы А2 представлена на Рисунке 3.10.

Ось Ъ - объём менструальной кровопотери, баллы

Рисунок 3.9 - Диаграмма связи объёма менструальной кровопотери и диаметра овариальных вен у девочек-подростков подгруппы А2

[

2° :

Ось X - диаметр овариальной вены справа, мм.

Ось У-диаметр овариальной вены слева, мм.

Ось Z - степень выраженности тазового болевого синдрома, баллы

Рисунок 3.10 - Диаграмма связи степени выраженности тазового болевого

синдрома и диаметра овариальных вен у девочек-подростков подгруппы А2

3.2 Оценка овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле в зависимости от возраста

Оценку овариального резерва у девочек-подростков проводили путём определения основных критериев, характеризующих овариальный резерв: ультразвуковых маркёров (объём правого и левого яичников, число антральных фолликулов в каждом из них на 5-7 день менструального цикла) и лабораторных показателей (уровень АМГ и уровень ФСГ на 3-5 день менструального цикла) и сравнения полученных данных с референсными значениями для данного возраста и аналогичными показателями группы контроля соответствующего возраста.

У девочек группы А в возрасте 14 лет объём правого яичника по данным ультразвукового исследования составил 7,0 (5,7;10,0) куб. см., а левого 6,9 (5,1;7,9) куб. см., что не отличается от аналогичных показателей у девочек-подростков 14 лет группы С (и=28,0, р=0,148315 и и=33,0, р=0,287233 соответственно). Вместе с тем установлено значимое уменьшение числа антральных фолликулов в левом яичнике на 17% (Ц=20,0, р=0,035203) при сохранении числа фолликулов в правом яичнике на уровне показателя группы контроля (и=35,0, р=0,287233). Уровень АМГ у девочек 14 лет группы А соответствовал высокому значению, согласно ранее проведённым исследованиям [163]. Значимого различия уровня АМГ в сравнении с девочками 14 лет группы С не выявлено (и=25,0, р=1,000000), так же как не установлено значимых различий уровня ФСГ, Таблица 3.4.

Результаты ультразвукового обследования девочек 15 лет группы А показали значимое уменьшение объёма левого яичника на 41% (и=3,0, р=0,047203) в сравнении с аналогичным показателем у девочек 15 лет подгруппы С при отсутствии различий в объёме правого яичника (Ц=11,0, р=0,754023). По числу антральных фолликулов в правом и левом яичнике значимых различий не установлено (и=7,0, р=0,212295 и и=5,0, р=0,117526 соответственно). Уровень АМГ соответствовал среднему значению, согласно ранее проведённым исследованиям [164].

Таблица 3.4 - Показатели овариального резерва у девочек 14 лет

Наименование показателя Группа А, п=20 Группа С, п=10 Критерий Манна-Уитни

Объём яичника, куб. см правый 7,0 (5,7;10,0) 9,0 (8,5;10,4) и=28,0 р=0,148315

левый 6,9 (5,1;7,9) 7,6 (7,0;7,9) и= 33,0 р=0,248032

Число антральных фолликулов, штук правый 10,5 (10,0;12,0) 12,0 (10,0;12,0) и=35,0 р=0,287233

левый 10,0 (9,5;11,0) 12,0 (12,0;12,0) и=20,0 р=0,035203

АМГ, нг/мл 3,9 (3,6;4,6) 4,0 (3,9;4,1) и=25,0 р=1,000000

ФСГ, мМЕ/мл 3,9 (3,1;3,5) 3,6 (3,6;4,9) и=12,0 р=0,445023

Вместе с тем выполненный лабораторный анализ показал отсутствие значимого различия уровня АМГ у девочек 15 лет группы А относительно аналогичного показателя у девочек 15 лет группы С, и=9,0, р=0,464703. Различий уровня ФСГ также не выявлено, Таблица 3.5.

Таблица 3.5 - Показатели овариального резерва у девочек 15 лет

Наименование показателя Группа А, п=5 Группа С, п= 10 Критерий Манна-Уитни

Объём яичника, куб. см правый 8,9 (6,9;10,3) 7,7 (6,8;8,8) и=11,0 р=0,754023

левый 5,2 (4,5;6,5) 8,8 (8,5;9,8) и=3,0 р=0,047203

Число антральных фолликулов, штук правый 9,0 (8,0;10,0) 10,0 (10,0;12,0) и=7,0 р=0,212295

левый 8,0 (8,0;8,5) 10,0 (10,0;12,0) и=5,0 р=0,117526

АМГ нг/мл 2,4 (2,3;2,5) 2,5 (2,4;3,5) и=9,0 р=0,464703

ФСГ, мМЕ/мл 4,6 (3,6;5,4) 4,7 (4,1;5,1) и=8,0 р=0,548600

У девочек-подростков 16 лет группы А, по данным эхографического исследования органов малого таза, объём правого яичника составил 7,1 (6,9;8,5) куб.см., что не отличалось от аналогичного показателя у девочек 16 лет группы С (и=7,0, р=0,088159). Вместе с тем выявлено значимое уменьшение объёма левого яичника на 39% (Ц=4,0, р=0,028352). Различий числа антральных фолликулов как в правом, так и в левом яичниках выявлено не было, и=9,0, р=0,148287 и и=7,0, р=0,070761 соответственно. Уровень АМГ соответствовал среднему показателю по данным ранее проведённых исследований [165]. Анализ лабораторных показателей продемонстрировал отсутствие значимого различия уровня АМГ у девочек 16 лет группы А в сравнении с показателем АМГ у девочек 16 лет группы С (и=6,0, р=0,463335). Значимых различий уровня ФСГ так же не выявлено. Основные показатели овариального резерва у девочек 16 лет представлены в Таблице 3.6

Таблица 3.6 - Показатели овариального резерва у девочек 16 лет

Наименование показателя Группа А, п=7 Группа С, п=10 Критерий Манна-Уитни

Объём яичника, куб. см правый 7,1 (6,9;8,5) 9,2 (8,8;10,2) и=7,0 р=0,088159

левый 5,6 (4,4;7,5) 9,3 (8,9;11,1) и=4,0 р=0,028352

Число антральных фолликулов, штук правый 8,0 (8,0;10,0) 10,0 (10,0;10,0) и=9,0 р=0,148287

левый 8,0 (8,0;9,0) 10,0 (10,0;10,0) и=7,0 р=0,070761

АМГ нг/мл 2,9 (2,9;3,5) 2,9 (2,3;3,2) и=6,0 р=0,463335

ФСГ, мМЕ/мл 4,3 (3,2;5,1) 4,8 (2,5;4,9) и=6,0 р=0,586209

По результатам ультразвукового обследования девочек 17 лет группы А установлено статистически значимое уменьшение объёма левого яичника на 33% в сравнении с показателем объёма левого яичника у девочек 17 лет группы С,

и=6,0, р=0,012584. Значимого различия объёма правого яичника в сравниваемых группах выявлено не было, и=8,0, р=0,078984. Дополнительно установлено значимое уменьшение числа антральных фолликулов на 10% в правом яичнике, и=6,0, р=0,024690 и на 20% в левом яичнике, и=1,5, р=0,003763. Уровень АМГ соответствовал среднему значению, согласно ранее проведённым исследованиям [166]. Однако полученный показатель уровня АМГ у девочек 17 лет группы А на 38% ниже аналогичного показателя у девочек 17 лет группы С, и=6,0, р=0,040425. Значимых различий уровня ФСГ не выявлено. Результаты исследований представлены в Таблице 3.7.

Таблица 3.7 - Показатели овариального резерва у девочек 17 лет

Наименование показателя Группа А, п=8 Группа С, п=10 Критерий Манна-Уитни

Объём яичника, куб см. правый 6,4 (3,8;8,8) 8,9 (8,7;9,5) и=8,0 р=0,078984

левый 5,8 (4,5;8,7) 8,7 (8,0;11,0) и=6,0 р=0,012584

Число антральных фолликулов, шт правый 9,0 (8,0;10,0) 10,0 (10,0;12,0) и=6 р=0,024690

левый 8,0 (8,0;8,0) 10,0 (10,0;12,0) и=1,5 р=0,003763

АМГ нг/мл 2,2 (2,1;2,3) 3,6 (3,6;4,8) и=6,0 р=0,040425

ФСГ, мМЕ/мл 5,4 (4,2;7,1) 6,3 (5,3;7,5) и=7,0 р=0,063510

Таким образом, полученные результаты демонстрируют снижение овариального резерва у девочек с овариковарикоцеле в возрасте 17 лет, что проявляется в уменьшении объёма яичника (преимущественно на стороне поражения), снижении числа антральных фолликулов и уменьшением уровня АМГ. Показатели уровня АМГ у девочек основной группы и группы контроля в зависимости от возраста представлены на Рисунке 3.11.

Девочки в Девочки в Девочки в Девочки в Девочки в Девочки в Девочки в Девочки в

возрасте возрасте возрасте возрасте возрасте возрасте возрасте возрасте

17 лет, 17 лет, 16 лет, 16 лет, 15 лет, 15 лет, 14 лет, 14 лет,

группа С группа А группа С группа А группа С группа А группа С группа А

н 3,6(3,6:4,8) 2,2(2,1 :2,3)*

2,9(2,3:3,2)

□

□

4,0(3,9:4,1)

3,9(3,6;4,6)

2 3 4 5 6 7 8

Уровень АМГ, иг/мл

9

□ Медиана □25%-75% Мин-Макс

Примечание - * - статистически значимое различие в группах, р=0,040425.

Рисунок 3.11 - Показатели уровня АМГ у девочек с овариковарикоцеле и здоровых девочек в зависимости от возраста, [Ме (25%;75%)]

1

Уменьшение объёма яичника (преимущественно на стороне поражения) у девочек с овариковарикоцеле в возрасте 15 и 16 лет при сохранении уровня АМГ в пределах показателей группы контроля не даёт возможности достоверно сделать заключение о снижении овариального резерва. Кроме того, проведённый корреляционный анализ показал отсутствие тесной связи меду объёмом яичников и уровнем антимюллерова гормона у девочек с овариковарикоцеле как в возрасте до 15 лет ^=0,52000), так и в возрасте старше 15 лет ^=0,68750). Диаграмма корреляционной связи объёма яичников и уровня АМГ представлена на Рисунке 3.12.

Ось У - объём левого яичника, куб.см.

Ось Ъ - уровень антимюллерова гормона, нг/мл.

Рисунок 3.12 - Диаграмма связи уровня антимюллерова гормона и объёма

яичников у девочек подгруппы А2

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости полного обследования пациенток с обильными менструациями пубертатного периода, ХТБС и альгодисменореей с целью установления точного диагноза. В случае выявления овариковарикоцеле дальнейшее обследование должно включать исследование овариального резерва с обязательным определением уровня АМГ как основного показателя количества примордиальных фолликулов в яичниках, которые и определяют овариальный резерв.

Полученные результаты клинического исследования послужили основанием обоснования алгоритма обследования пациенток с характерными жалобами с целью выявления овариковарикоцеле, Рисунок 3.13.

1. Девочки-подростки с жалобами на обильные менструации

2. Девочки-подростки с жалобами на боли внизу живота продолжительностью более 6 месяцев

Ультразвуковое исследование органов малого таза при тугом наполнении мочевого пузыря и после микции

О

Диаметр овариальных вен <4 мм., отсутствие ретроградного тока крови по результатам диагностических проб

Диаметр овариальных вен >4 мм. и/или наличие ретроградного тока крови по результатам диагностических проб

ч/

Оценка овариального резерва

Высокий

АМГ>4 нг/мл

XX

Средний АМГ 1 -4 нг/мл

Низкий

АМГ<1 нг/мл

XX

Выбор метода хирургического лечения

Рисунок 3.13 - Алгоритм обследования девочек с подозрением на

овариковарикоцеле

3.3 Комплексный подход в хирургическом лечении девочек с

овариковарикоцеле

Для проведения хирургического лечения все пациентки с овариковаркоцеле условно были разделены на 2 подгруппы. Подгруппа А3 - девочки-подростки с диаметром овариальных вен и/или вен овариального сплетения до 4 мм (п=15) и отсутствием ретроградного тока крови по результатам диагностических проб. Средний возраст девочек подгруппы А3 составил 14,0±0 лет. Подгруппа А -девочки-подростки с диаметром овариальных вен и/или вен овариального сплетения более 4 мм (п=25) и наличием ретроградного тока крови по результатам диагностических проб. Средний возраст девочек подгруппы А3 составил 15,8±1,1 лет. Все пациентки подгруппы А3 и 5 пациенток подгруппы А4 получали консервативную терапию (подгруппа А5); 20 пациенткам подгруппы А4 было проведено комбинированное лечение (подгруппа А6), включавшее оперативное лечение с последующей консервативной терапией.

3.3.1 Консервативное лечение девочек с овариковарикоцеле

За период времени с 2011 по 2015 года на базе центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница» города Омска проведено консервативное лечение 40 девочкам с овариковарикоцеле в возрасте от 14 до 18 лет, в том числе 20 (50%) девочкам после предварительного оперативного лечения. Показанием к проведению консервативной терапии было увеличение диаметра овариальных вен до 4,0 см. и отсутствие ретроградного тока крови по результатам диагностических проб. Вместе с тем 5 (12,5%) девочкам с овариковарикоцеле с диаметром овариальных вен более 4,0 см. и положительным током крови по результатам диагностических проб была проведена консервативная терапия по причине информированного отказа от оперативного лечения.

Консервативная терапия девочек с овариковарикоцеле основывалась на предложенном В. Г. Мозесом и соавторами способе консервативного лечения

варикозного расширения вен таза у женщин и заключалась в оптимизации образа жизни, применении лечебной физкультуры и назначении лекарственных препаратов, направленных на повышение тонуса сосудистой стенки и улучшение реологических свойств крови [167, С. 4].

Оптимизация образа жизни девочек с овариковарикоцеле включала:

1. Нормализацию диеты с преобладанием в рационе клетчатки, разнообразных овощей и фруктов с ограничением солёных и острых продуктов для улучшения функции кишечника; Питание, желательно, сбалансированное по соотношению белков, жиров и углеводов 1:1:4;

2. Отказ от употребления никотина (если данная проблема присутствовала);

3. Максимально возможное ограничение занятий за компьютером, «сидячих» игр, сильных физических нагрузок;

Лечебная физкультура включала комплекс лечебных упражнений, разработанный на кафедре акушерства и гинекологии №1 Кемеровской государственной медицинской академии [168]. Общая продолжительность комплекса упражнений 10 минут:

1. Ходьба в умеренном темпе, продолжительность 1 минута;

2. Ходьба в умеренном темпе с высоким поднятием бедра, продолжительность 1 минута;

3. Приседания в умеренном темпе, продолжительность 1 минута;

4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях. Разводим и сводим колени 5 раз, затем однократно медленно поднимаем и опускаем таз, продолжительность 1 минута;

5. «Ходим» лёжа на спине, продолжительность 1 минута;

6. «Езда на велосипеде» лёжа на спине, продолжительность 1 минута;

7. Лёжа на спине медленно поднять и опустить выпрямленные ноги, продолжительность 1 минута;

8. Лёжа на животе медленно развести и свести ноги, продолжительность 1 минута;

9. Опираясь на локти и колени медленно выгнуть спину, затем медленно прогнуться, продолжительность 1 минута;

10.Ходьба в умеренном темпе, продолжительность 1 минута;

Частота выполнения комплекса упражнений 2 раза в день (утро, вечер).

Цель назначения лекарственных препаратов при лечении

овариковарикоцеле у девочек - повышение тонуса сосудистой стенки (ангиопротективное действие) и улучшение гемодинамики.

С целью повышения тонуса сосудистой стенки применяли препарат, производное диосмина, разрешённый к применению в подростковом возрасте, в дозировке 500 мг днём и 500 мг вечером [169]. Действие препарата основано на повышении тонуса вен, снижении растяжимости вен и венозного застоя, нормализации кровотока в мелких кровеносных сосудах (зава счёт снижения их ломкости и проницаемости) и предотвращении образования тромбов (подавляет адгезию нейтрофильных лейкоцитов к стенкам кровеносных сосудов и выброс из них токсических компонентов, повреждающих сосудистую стенку). Кроме того, препарат обладает выраженным противовоспалительным эффектом, так как приостанавливает образование в организме простагландинов, обладающих провоспалительным действием. Дополнительный антиоксидантный эффект (предотвращение появления свободных радикалов) также защищает сосудистую стенку от повреждения. Длительность курса лечения составила 2 месяца [170, С. 6].

Для улучшения гемодинамики, учитывая гиперкоагуляцию у пациенток основной группы за счёт повышения агрегации тромбоцитов по результатам тромбоэластографии), назначали дипиридамол (курантил) 25 мг *3 раза в сутки. Механизм действия связан с увеличением антиагрегантной способности простагландина Е1 и подавлением активности фосфодиэстеразы в тромбоцитах, что приводит к накоплению циклической АМФ в эндотелиальных клетках (сосудорасширяющее действие) и в тромбоцитах и снижению их агрегации. Разрешён к применению у детей старше 12 лет. Длительность курса терапии составила 14 дней.

3.3.2 Оперативное лечение девочек с овариковарикоцеле

Оперативное лечение за период времени с 2011 по 2015 года на базе центра патологии репродуктивных органов и тазовой хирургии БУЗ ОО «Областная детская клиническая больница» города Омска проведено 20 (50%) девочкам с овариковарикоцеле. Показанием к выполнению оперативного лечения было наличие ретроградного тока крови по результатам диагностических проб, что в 100% случаев сочеталось с увеличением диаметра овариальных вен и/или вен овариального сплетения более 4 мм.

Предоперационная подготовка заключалась в адекватной подготовке кишечника. Накануне перед операцией стол 0а, включавший жидкие и желеобразные блюда, которые легко усваиваются; в день оперативного лечения стол 0. С целью полноценного очищения кишечника накануне вечером выполнялась очистительная клизма 1% раствором N0 в возрастном объёме; утром в день проведения оперативного лечения гипертоническая клизма 5% раствором №0 в возрастном объёме.

Оперативное лечение проводилось под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине с опущенным ножным концом (положение Fovler). После предварительной обработки операционного поля через верхний край пупочного кольца (или через дефект апоневроза в области пупочного кольца) устанавливался 5 мм троакар, через который вводилась видеокамера с целью отображения операционного поля на экран монитора. Создавался карбоксиперитонеум с давлением не более 6 мм.рт.ст. По средней линии над лоном устанавливался второй 5 мм. троакар. Точка введения третьего троакара определялась стороной поражения: при левостороннем овариковарикоцеле третий троакар устанавливался по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупа; в случае правостороннего овариковарикоцеле - по наружному краю правой прямой мышцы живота на уровне пупа. Проводилась визуализация органов малого таза с оценкой состояния овариальных вен и вен овариального сплетения.

Эндоскопическая картина вен таза у девочек-подростков представлена на Рисунке 3.14.

Рисунок 3.14 - Вены таза, лапароскопическая картина

В последующем осуществлялось увеличение уровня карбоксиперитонеума до 10-12 мм.рт.ст., пациентка переводилась в положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом) для лучшей визуализации операционного поля. В проекции овариальной вены на стороне поражения вскрывалась париетальная брюшина, проводилась мобилизация сосудистого пучка. Время оперативного лечения несколько увеличивалось при овариковарикоцеле слева вследствие необходимости мобилизации сигмовидной кишки, которая в ряде случаев была фиксирована в проекции сосудистого пучка. Эндоскопическая картина процесса мобилизации сосудистого пучка представлена на Рисунке 3.15.

Примечание - а - вскрытие париетальной брюшины, в - мобилизация сосудистого пучка.

Рисунок 3.15 - Этапы лапароскопической операции Иваниссевича

Мобилизованный сосудистый пучок помещался на лигатуру, пережимался с целью визуализации лимфатических сосудов, Рисунок 3.16.

Примечание - а - сосудистый пучок на лигатуре, в - диссекция лимфатических сосудов и артерий.

Рисунок 3.16 - Этапы лапароскопической операции Иваниссевича

В дальнейшем выполнялась диссекция артерий (с целью сохранения кровоснабжения яичника) и лимфатических сосудов (с целью сохранения адекватного лимфодренажа внутренних гениталий). На овариальную вену и проходящие рядом венозные коллатерали накладывались лигатуры (клипсы) на расстоянии около 1,5 см, Рисунок 3.17.

Рисунок 3.17 - Этап лапароскопической операции Иваниссевича: клипирование

овариальной вены

После лигирования (клипирования) вена иссекалась на протяжении 1,0 см. между клипсами (лигатурами).

Эндоскопическая картина резекции овариальной вены представлена на Рисунке 3.18.

Примечание - а - иссечение участка овариальной вены между клипсами, в -иссечённый участок овариальной вены.

Рисунок 3.18 - Этапы лапароскопической операции Иваниссевича

Париетальная брюшина в зоне операции ушивалась отдельными узловыми швами.

В послеоперационном периоде в течение первых суток строгий постельный режим. В последующем консервативная терапия согласно вышеизложенным принципам с ограничением физических нагрузок в течение 1 месяца.

3.3.3 Результаты хирургического лечения девочек с овариковарикоцеле

Анализ результатов хирургического лечения девочек с овариковарикоцеле проводился через 6 месяцев.

Осуществлялся сбор и анализ жалоб, оценка результатов ультразвукового исследования органов малого таза, оценка состояния овариального резерва.

а

При анализе жалоб у девочек подгруппы А5 в возрасте до 15 лет (п=15) у 4(27%) пациенток сохранились обильные менструации до 105,0 (102,0; 108,0) баллов по иллюстрированной пиктограмме объёма менструальной кровопотери, что значимо ниже объёма менструальной кровопотери до начала консервативного лечения (р=0,043115). В целом, в группе девочек с овариковарикоцеле в возрасте до 15 лет, получавших консервативную терапию, объём менструальной кровопотери сократился до 88,0 (79,5;96,5) баллов (р=0,000089). Жалобы на болезненные менструации предъявили 3 пациентки (20%). Жалоб на дизурию, боли внизу живота продолжительностью более 6 месяцев не было.

Динамика основных жалоб у девочек с овариковарикоцеле <15 лет до и через 6 месяцев после консервативной терапии показана на Рисунке 3.19.

ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (ДИСМЕНОРЕЯ)

ДИЗУРИЯ

БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ Б МЕСЯЦЕВ

н

14

■ а

7

1 В 3

10

15

0

5

После лечения ■ До лечения

Рисунок 3.19 - Диаграмма основных жалоб у девочек-подростков подгруппы А5 в возрасте < 15 лет до и через 6 месяцев после лечения

У пациенток подгруппы А6 в возрасте до 15 лет (п=5) сохранились жалобы на обильные менструации в 1 (20%) случае, причём в общем объём менструальной кровопотери сократился до 84,0 (76,0;99,0) баллов по иллюстрированной пиктограмме (р=0,043115). Жалоб на болезненные

менструации, боли внизу живота продолжительностью более 6 месяцев не было предъявлено ни в одном случае.

Динамика основных жалоб у девочек с овариковарикоцеле <15 лет до и через 6 месяцев после комбинированной терапии представлена на Рисунке 3.20.

ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (ДИСМЕНОРЕЯ)

ДИЗУРИЯ

БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ Б МЕСЯЦЕВ

ш

5

н

1

0 а

1

и

1

2

3

4

5

6

После лечения ■ До лечения

Рисунок 3.20 - Диаграмма основных жалоб у девочек-подростков подгруппы А6 в возрасте < 15 лет до и через 6 месяцев после лечения

В подгруппе А5 в возрасте старше 15 лет (п=5) сохранились жалобы на боли внизу живота длительностью более 6 месяцев в 5 (100%) случаях, степень выраженности болевого синдрома составила 5,0 (4,0;6,0) баллов по шкале М^Б, что значимо не отличалось от степени выраженности болевого синдрома внизу живота у этой же группы пациенток до начала лечения 6,0 (4,0;6,0) баллов. Объём менструальной кровопотери снизился до 86,0 (84,0;86,0) баллов по иллюстрированной пиктограмме (р=0,043115). В 2 (40%) случаях пациентки предъявляли жалобы на болезненные менструации.

Динамика основных жалоб у девочек с овариковарикоцеле > 15 лет через 6 месяцев после консервативной терапии представлена на Рисунке 3.21.

ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (ДИСМЕНОРЕЯ)

ДИЗУРИЯ

БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ Б МЕСЯЦЕВ

\Ш

3

II

2

и 0

5

и

1

2

3

4

5

6

После лечения ■ До лечения

Рисунок 3.21 - Диаграмма основных жалоб у девочек-подростков подгруппы А5 в возрасте >15 лет до и через 6 месяцев после лечения

При анализе жалоб у девочек подгруппы А6 старше 15 лет (п=15) обращало внимание сохранение жалоб на боли внизу живота продолжительностью более 6 месяцев в 9 (60%) случаях, притом степень выраженности болевого синдрома уменьшилась до 3,0 (2,0;3,0) баллов по шкале N^8, р=0,007676. В целом, степень выраженности тазового болевого синдрома в группе девочек старше 15 лет после комбинированного лечения составила 2,0 (0,0;3,0) баллов по шкале N^8, р=0,000002. В 2 (13%) случаях сохранились жалобы на болезненные менструации. Жалоб на дизурию, обильные менструации не было ни в одном случае. Объём менструальной кровопотери сократился до 79,0 (75,0;87,5) баллов по иллюстрированной пиктограмме объёма менструальной кровопотери (р=0,000655). Динамика основных жалоб у девочек с овариковарикоцеле > 15 лет через 6 месяцев после комбинированной терапии представлена на Рисунке 3.22.

ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ

БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ (ДИСМЕНОРЕЯ)

ДИЗУРИЯ

БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ Б МЕСЯЦЕВ

ш

14

N

11

а

4

ч

15