Оптимизация гериатрической помощи женщинам с варикозной болезнью вен малого таза в поликлинике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Горбунова Евгения Олеговна

• Горбунова Евгения Олеговна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Горбунова Евгения Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ГЕРИАТРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Возрастные особенности эпидемиологии варикозного расширения вен малого таза у женщин

1.2 Анатомо-физиологические предпосылки к затруднению диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого возраста

1.3 Варикозная болезнь вен малого таза у пожилых женщин как клиническая проблема

1.4 Обзор методов диагностики варикозного расширения вен малого таза

1.5 Медицинские и медико-социальные возможности решения проблемы варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого возраста

Заключение к главе

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методология и этапы исследования

2.2 Дизайн исследования. Характеристика пациенток, включенных в исследование

2.3 Характеристика клинико-эпидемиологической части исследования

2.4 Методика оценки эффективности методов диагностики варикозного расширения вен малого таза

2.5 Описание примененных инструментальных методов исследования

2.6 Описание клинических и клинико-социологических методик оценки эффективности разработанного алгоритма ведения пожилых женщин с варикозным расширением вен малого таза

2.7 Описание примененных математико-статистических методов исследования

Заключение к главе

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Глава 3 КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

3.1 Варикозное расширение вен малого таза у женщин молодого возраста

3.2 Варикозное расширение вен малого таза у женщин зрелого возраста

3.3 Варикозное расширение вен малого таза у женщин пожилого возраста

3.4 Сравнительный клинико-эпидемиологический возрастной анализ распространенности варикозного расширения вен малого таза у женщин

3.5 Клинические маски варикозной болезни вен малого таза у женщин молодого, зрелого и пожилого возраста

3.6 Факторы риска поздней диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого возраста

Заключение к главе

Глава 4 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ СКРИНИНГА И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА

4.1 Возможности методов ультразвуковой диагностики

4.2 Возможности селективной оварикографии

4.3 Возможности компьютерной томографии

4.4 Сравнительный анализ инструментальных методов скрининга и ранней диагностики варикозной болезни вен малого таза

Заключение к главе

Глава 5 РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ ОПТИМИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ МАЛОГО ТАЗА

5.1 Алгоритм диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин

пожилого возраста

5.2 Оптимизация терапии женщин пожилого возраста с варикозной болезнью вен малого таза

Заключение к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А «Индекс Общего Психологического Благополучия»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Общество сосудистой хирургии и Американский венозный форум разработали клинические рекомендации по уходу за пациентами с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ). Документ также содержит рекомендации по лечению недостаточности поверхностных и перфорантных вен у пациентов с сопутствующими, более запущенными хроническими заболеваниями вен, включая отеки, изменения кожи или венозные язвы. Однако, несмотря на это, вопрос варикозной болезни вен малого таза изучен достаточно мало. Все это приводит к осложнениям, поздней диагностики такого состояния [Бачурин С.М., 2003; Белова А.Н., 2007; Бредихин P.A., 2007, 2011, 2012].

Клинико-эпидемиологические данные о распространенности ВРВМТ разнятся. При этом необходимо обратить внимание, что распространенность данной патологии колеблется в широких пределах, от 5,6 и 79,9 % [Бредихин P.A., 2007, 2012; Cheong Y., William Stones R., 2006]. И если среди молодых женщин этой проблеме в литературе уделяется определенное внимание, то в отношение пожилых женщин ее можно считать неизученной. Поздняя диагностика ВРВМТ связана с не специфичностью клинической картины, она часто протекает под маской пояснично-крестцового радикулита, заболеваний почек, мочевого пузыря и т.д. [ Мозес В.Г., 2005; Chung, M.H, Huh C.Y., 2003; Everarts P., Poelaert D. et al., 2008].

Вместе с тем ВРВМТ в пожилом возрасте существенного снижает качество жизни пациенток.

По данным Савицкого Г.А. и соавторов (2000), пациентки с ВРВМТ часто имеют депрессивные расстройства, такие как психическая лабильность, тревожность, раздражительность, нарушение сна, снижение трудоспособности [Рымашевский Н.В., 2002, 2003; Салов П.П., 2002; Савицкий Г.А., 2003; Савельев B.C., 2005; Ney B. et al., 2020].

Также следует отметить, что клинически при наличии ВРВМТ у женщин могут возникать кровотечения, воспаление органов малого таза, тромбоэмболии [Мозес В.Г., 2005, 2006; Gavrilov S.G., Moskalenko Y.P., Karalkin A.V., 2019].

В то же время, в реальной клинической практике отсутствуют работы по созданию системы ранней диагностики ВРВМТ у женщин пожилого возраста, что представляется актуальным [Мозес В.Г., 2006; Everarts P., Poelaert D. et al., 2008; Tuta Quintero E. et al., 2023].

Степень разработанности темы

Наличие ВРВМТ причиняет серьезные ущербы здоровью пожилых женщин. Общество сосудистой хирургии и Американский венозный форум разработали клинические рекомендации по уходу за пациентами с варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ). Документ также содержит рекомендации по лечению недостаточности поверхностных и перфорантных вен у пациентов с сопутствующими, более запущенными хроническими заболеваниями вен, включая отеки, изменения кожи или венозные язвы [Бредихин P.A., 2007, 2011, 2012; Gavrilov S.G., Temirbolatov M.D., 2017; Ney B. et al., 2020, Tuta Quintero E. et al., 2023].

Однако, несмотря на это, вопрос варикозной болезни вен малого таза изучен достаточно мало. Все это приводит к осложнениям, поздней диагностике такого состояния.

В связи с этим весьма актуальны исследования по своевременной диагностике и надлежащему лечению ВРВМТ, особенно в условиях оказания поликлинической помощи.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация гериатрической помощи женщинам с варикозной болезнью вен малого таза в поликлинике»

Цель работы

Цель работы - научно обосновать систему ранней диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого возраста.

Задачи исследования

Задачи исследования:

1. Провести клинико-эпидемиологическое исследование по изучению реальной распространенности варикозного расширения вен малого таза у женщин пожилого возраста.

2. Выявить достоверные факторы, определяющие сложности диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого возраста.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики варикозного расширения вен малого таза в условиях реальной клинической практики.

4. Обосновать преимущества применения ультразвуковых методов исследования в программах диагностики варикозного расширения вен малого таза у женщин пожилого возраста.

5. Разработать подходы к организации и реализации системы диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого возраста, провести ее внедрение в клиническую практику и оценить эффективность.

Научная новизна

Впервые проведено исследование, посвященное проблеме варикозной трансформации вен малого таза и клинического значения этого явления в гериатрическом аспекте применимо к женщинам пожилого возраста.

Впервые показано, что у женщин пожилого возраста варикозная болезнь вен малого таза в большинстве случаев протекает не изолированно, а в сочетании с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику по характеристике и иррадиации болевого синдрома, что затрудняет процесс дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Показано, что в пожилом возрасте варикозное расширение вен малого таза у женщин ассоциируется с такими состояниями как ожирение, варикозное расширение вен ягодичной области и нижних конечностей.

Доказано, что у женщин пожилого возраста хроническая тазовая боль, связанная с варикозным расширением вен малого таза, является самостоятельным фактором риска развития психосоматических расстройств.

Доказано, что наиболее эффективным методом диагностики варикозного расширения вен малого таза в реальной амбулаторной клинической практике по совокупности критериев чувствительности, эффективности, удобства и безопасности является дуплексное сканирование вен малого таза с использованием в ходе одного исследования трансабдоминального и трансвагинального доступов.

Обосновано, что включение данной методики в программы обследования женщин пожилого возраста с хронической тазовой болью позволяет диагностировать варикозную болезнь вен малого таза в сочетании с другими заболеваниями со сходной клинической симптоматикой и своевременно назначить патогенетическое лечение.

Впервые показано, что дополнительное включение венотоников в схему базисной терапии других заболеваний, сопровождающихся хронической тазовой болью, позволяет достоверно уменьшить диаметр венозных сосудов в области малого таза, повысить скорость кровотока по ним, и, соответственно, уменьшить степень тазового венозного полнокровия и выраженность болевого синдрома. Это, в свою очередь, приводит к достоверному улучшение психологического благополучия и качества жизни женщин пожилого возраста.

Теоретическая и практическая значимость

На основании исследования впервые разработана алгоритм диагностики поражения вен малого таза у женщин пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью для применения в амбулаторно-поликлинических учреждениях и схема оптимизация терапии заболеваний, сопровождающихся хронической тазовой болью. Рассмотрены схемы терапии при данной патологии, что дает возможность выявить варикозную болезнь вен малого таза у женщин пожилого возраста с хронической тазовой болью.

Констатируется, что с клинической точки зрения у пациенток, получавших терапию венотониками, удается достоверно снизить выраженность болевого синдрома, степень дизурических расстройств, и, соответственно, улучшить психологическое благополучие и качество жизни женщин пожилого возраста.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологией исследования явилась концепция старческой астении и профилактики гериатрических синдромов в пожилом и старческом возрасте. В ходе работы применен набор клинических, клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных и медико-организационных методов исследования, принятых в геронтологии и гериатрии. Данные математико-статистически обработаны с помощью стандартных методик, характерных для медико-биологических исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Варикозное расширение вен малого таза является клинически и эпидемиологически значимым состоянием у женщин пожилого возраста, так как распространенность этой патологии в данной возрастной категории составляет 65,9 случаев на 100 человек, а у 75,9 % из них сопровождается синдромом хронической тазовой боли.

2. Пик накопления распространенности варикозного расширения вен малого таза в женской популяции приходится на период зрелого возраста, а закрепление данного уровня распространенности с одновременным усугублением клинической выраженности приходится на период пожилого возраста. При этом в отличие от молодого и зрелого возраста, варикозная болезнь вен малого таза у женщин пожилого возраста в 94,9 % случаев сочетается с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронических тазовых болей, и крайне редко выступает в качестве самостоятельного заболевания.

3. У женщин пожилого возраста хроническая тазовая боль, связанная с варикозным расширением вен малого таза, является самостоятельным

фактором усугубления степени выраженности болевого синдрома и самостоятельным фактором риска развития психосоматических расстройств, как в случае изолированного течения варикозной болезни вен малого таза, так и в случае ее сочетания с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронических тазовых болей.

4. По совокупности критериев чувствительности, эффективности, удобства и безопасности наиболее эффективным методом диагностики варикозного расширения вен малого таза в реальной амбулаторной клинической практике является дуплексное сканирование вен малого таза с использованием в ходе одного исследования трансабдоминального и трансвагинального доступов.

5. Дополнительное включение венотоников в схему базисной терапии других заболеваний, сопровождающихся хронической тазовой болью, позволяет достоверно уменьшить диаметр венозных сосудов в области малого таза, повысить скорость кровотока по ним, и, соответственно, уменьшить степень тазового венозного полнокровия, снизить выраженность болевого синдрома, улучшить психологическое благополучие и качество жизни женщин пожилого возраста.

Степень достоверности и апробация результатов диссертации

Достаточное количество наблюдений и характер проведённых исследований, результаты математико-статистической обработки данных подтверждают научные положения, которые были получены в ходе настоящего диссертационной работы.

Результаты диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции, посвященной Дню пожилого человека «Пожилой человек в современном обществе - 2022» (2 октября 2022 г., Москва), Ежегодной конференции молодых ученых и аспирантов Федерального медико-

биологического агентства с международным участием молодых ученых и аспирантов стран СНГ и ЕврАзЭС «Апрельские диспуты - 2022» (18 апреля, 2022 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ленинградская областная клиническая больница (ГБУЗ ЛОКБ), учебно-педагогический процесс кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, научно-исследовательскую работу Автономной некоммерческой организации «Научно-исследовательский медицинский центр «Геронтология» (АНО НИМЦ «Геронтология»).

Личный вклад автора

Автором лично определены цель и задачи исследования, проанализирована отечественная и зарубежная литература по изучаемой проблеме, разработаны методические подходы к проведению исследования. Автор непосредственно производил сбор данных, обработку и обобщение полученных материалов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи. Личный вклад автора составляет 85 %.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ - статей в журналах, включенных в перечень ВАКа Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из перечня сокращений, введения, 5 глав (обзора литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения собственных результатов исследований, разработка и внедрение программы оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Текст диссертации представлен на 136 страницах и содержит 21 таблицу, 7 рисунков. Список использованной литературы включает 187 источников, из них 65 иностранных авторов.

Глава 1 ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ГЕРИАТРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Возрастные особенности эпидемиологии варикозного расширения вен малого таза у женщин

Гинекологические проблемы у женщин начинаются с болевого синдрома [Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Белова А.Н. и соавт., 2007].

При этом должного внимания наличию боли из-за нарушения кровообращения не уделяется. Распространенность и особенности проявления у женщин с заболеваниями тазовых вен, вторичными по отношению к тазовой венозной недостаточности, в различном возрасте не определены [Майоров М.В., 2003; Доброхотова Ю.Э., 2006; Гаврилов С.Г., 2008; Metzger D.A., 2002]. Трудности при определении этих состояний состоят в диагностике и предварительной бдительности врачей, нужной для обнаружения этой проблемы. ВБВМТ может быть весьма опасна и не имеет характерных жалоб [Гаврилов С.Г., 2007; Bachar G.N. et al., 2003; Batioglu S., 2003].

Так, с января 2015 по декабрь 2019 года ретроспективно были проанализированы проспективные данные о 1280 женщинах с ВБВМТ из электронной медицинской карты в Центре сосудистой медицины. Оценивались сопутствующие медицинские и хирургические заболевания, анамнез в прошлом, наличие симптомов со стороны органов малого таза и нижних конечностей, класс, этиология, анатомия, патофизиология, оценка клинической тяжести венозной недостаточности, проводилась визуально-аналоговая оценка боли и типов вмешательств. Пациенты были сгруппированы в пять категорий в зависимости от возраста первичного

проявления симптомов: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и старше 60 лет. Пациенты также были разделены на подкатегории в соответствии с их курсом лечения:

- только стентирование подвздошной вены;

- только эмболизация яичниковой вены;

- одновременное стентирование подвздошной вены;

- эмболизация яичниковой вены;

- поэтапное стентирование подвздошной вены и эмболизация яичниковой вены.

Различия в группах были проанализированы с использованием хи-квадрат, дисперсионного и регрессионного анализа с помощью статистического программного обеспечения Graphpad Prism 8 и SAS Studio 3.8.

Были получены следующие данные. С января 2015 года по декабрь 2019 года 1280 женщин средний возраст в каждой группе был следующим: 26,53 ± 2,90 (n = 57), 35,80 ± 2,84 (n = 238), 44,98 ± 2,78 (n = 345), 54,67 ± 2,90 (n = 324) и 68,39 ± 8,44 (n = 316), соответственно. Распространенность ВБВМТ в разбивке по возрастным группам была 4,45 %, 18,59 %, 26,95 %, 25,31 % и 24,70 %, соответственно (р < 0,05).

Распространенность диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца и гиперхолестеринемии различалась в разных возрастных группах (р < 0,05). Значительные различия в распространенности тазовой боли, диспареунии, дисменореи, варикозного расширения вен вульвы, боли в ногах, отека ног, тяжести в ногах, беспокойства в ногах, варикозного расширения вен и язв на ногах наблюдались в разных группах лечения (р < 0,05). Распределение степени венозной недостаточности различалось по возрасту пациенток: венозная недостаточность 0-2 степени уменьшалась с возрастом, венозная недостаточность 3 степени прогрессивно увеличивалась с возрастом, а венозная недостаточность 4-6 степени наблюдалась преимущественно у пациентов старше 50 лет. Дисперсионный анализ показал, что с каждым децильным увеличением возраста

распространенность симптомов в ногах увеличивалась (р < 0,05) при обратном уменьшении симптомов в области таза (р < 0,05). Все виды вмешательств были редкостью у двадцатилетних. Наблюдалось линейное увеличение объема стентирования с каждым децильным увеличением возраста. Распространенность ВБВМТ была одинаковой во всех возрастных группах. Наблюдалось общее улучшение показателей ВАШ во всех группах лечения и возрастных группах. У пациентов в возрасте 20 лет наблюдалось первоначальное улучшение показателей ВАШ при умеренном рецидиве боли, наблюдавшемся через три месяца.

Таким образом, ВРВМТ проявляется целым спектром признаков и симптомов, причем симптомы в области таза и ног обратно пропорциональны возрасту, однако данные симптомы не специфичные. Распространенность ВРВМТ является самой низкой у пациентов в возрасте двадцати лет, при этом различия в проявлениях наблюдаются с увеличением возраста. Венозное стентирование прогрессивно увеличивается с каждым децилем возраста. После вмешательства наблюдается общее улучшение симптомов, хотя женщины в возрасте 20 лет в меньшей степени отмечают клинические улучшения после хирургических вмешательств, чем женщины в других возрастных группах. Будущие исследования будут сосредоточены на определении того, какое поражение тазовых вен является преобладающим фактором, который нуждается в коррекции для достижения максимального уменьшения боли.

В отечественной литературе первые о ВРВМТ упоминал ученый и клиницист В.Ф. Снегирев в 1907 году. По его данным у пациенток обнаруживались плотные сосудистые сплетения, которые были распухшие и болезненные. В то время зарубежные ученые стали разрабатывать методы диагностики, в частности, применять ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов [Мозес В.Г. и соавт., 2006; Суковатых Б.С., 2008].

ВРВМТ у женщин в пременопаузе и постменопаузе характеризуется снижением болевого синдрома с тяжелым органическим и функциональным

поражением венозной системы малого таза [Яроцкая Е.Л., 2002; Тихомиров А.Л., 2003].

Определить частоту ВРВМТ с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и связанной с ним венозной недостаточности нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии у женщин с хронической тазовой болью неопределенного происхождения крайне сложно, так как патология многофункциональна.

Так, в одно зарубежное исследование были включены в общей сложности 100 женщин с хронической тазовой болью неопределенного происхождения, длящейся более 6 месяцев. Наличие анэхогенных и непульсирующих сосудистых структур, демонстрирующих кровоток при ультразвуковой допплерографии, диаметром > 5 мм в параматинной и параовариальной локализациях было принято за ВРВМТ. У всех пациентов венозная система нижних конечностей была исследована с помощью ультразвуковой допплерографии для оценки возможной сопутствующей венозной недостаточности. Для статистического анализа использовался критерий Хи-квадрат [Бредихин P.A., 2007, 2008; Карнаух В.И., 2003; Cody R.F., 2002; Härtung O., 2006; Lukanova M., 2008; Sharma D., 2010].

ВРВМТ было обнаружено при трансвагинальном ультразвуковом исследовании у 30 из 100 пациенток. Было показано, что эта связь является статистически значимой. Различные степени сопутствующей венозной недостаточности нижних конечностей также были обнаружены у 21 из этих 30 пациентов. Это исследование показало, что наличие ВРВМТ у женщин с хронической тазовой болью встречается нередко, и в большинстве случаев они связаны с венозной недостаточностью нижних конечностей. Поскольку диагноз венозной недостаточности нижних конечностей играет важную роль в выборе курса лечения, ультразвуковая допплерография нижних конечностей должна быть включена в обследование при обнаружении ВРВМТ [Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 2005; Мозес В.Г., Ушакова Г.А.,

2006; Озерская И.А., Агеева М.И., 2009; RedechaV., 2000; Park S.J. et al., 2004].

Также все больше данных свидетельствует о том, что рефлюкс тазовых вен является важным фактором, способствующим рецидивирующему ВРВМТ. В одном исследовании ретроспективно проанализированы результаты дуплексного ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей всех пациенток и трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, выполненных в течение одного года. У пациентов венозный рефлюкс наблюдался у 90 из 462 пациенток женского пола (19,5 %). В 81,1 % случаев подтвердился рефлюкс в стволовых венах малого таза (частота 15,8 %). По данным этого исследования у каждой пятой женщины с варикозным расширением вен наблюдается венозный рефлюкс подкожного происхождения. Это относится как к специализированным, так и к неспециализированным подразделениям. У каждой шестой наблюдался сопутствующий рефлюкс тазовых вен [Соколов А.А., 2002; Lukanova M., Popov I., Velkova A., 2008].

Таким образом, имеется достаточно значимая распространённость таких нарушений, как ВРВМТ, однако не всегда придается значение этой патологии и редко выявляется, что требует дальнейших исследований.

1.2 Анатомо-физиологические предпосылки к затруднению диагностики варикозной болезни вен малого таза у женщин пожилого

возраста

Венозная система, как и весь организм претерпевает изменения, связанные со старением. К этому присоединяются также и другие проблемы по здоровью, риск развития которых резко увеличивается с возрастом. Это касается, например, тромбообразования [Суковатых Б.С., 2007; Belenky A. Et al., 2002].

Кровь из матки отводится через соединяющееся маточное сплетение главным образом по четырем венам. Нижний отдел сплетения направлен к левой и правой внутренним подвздошным венам. Каждая подвздошная вена подводится к общей подвздошной вене, а затем к нижней полой вене (НПВ). Верхняя часть матки дренируется с каждой стороны через маточное или яичниковое сплетение к яичниковым венам.

Тазовая венозная сеть имеет множество взаимосвязей между различными областями малого таза. ВРВМТ проявляется широким спектром симптомов, главным образом из-за наличия связей с геморроидальными, яичниковыми, пристеночными и крестцовыми венозными сплетениями. Кроме того, существуют многочисленные соединения между венами малого таза и поверхностными венами в интимной области и на ногах. Гипертония, вызванная некомпетентным дренажем, может привести к образованию варикозного расширения вен в малом тазу и вызвать рецидивирующие симптомы.

Левостороннее доминирование ПК может быть объяснено анатомическими особенностями. Левая яичниковая вена длиннее правой яичниковой вены, что затрудняет дренирование в вертикальном положении. Кроме того, во время запора левая яичниковая вена может сдавливаться сигмовидной кишкой, расположенной с левой стороны. Левая яичниковая вена обычно впадает непосредственно в левую почечную вену, в то время как правая яичниковая вена в большинстве случаев (около 60 %) впадает под острым углом в переднебоковую стенку, ниже правой почечной вены между позвонками Т12 и L2. Примерно у 10 % женщин правая яичниковая вена впадает в правую почечную вену. Тем не менее, следует отметить, что венозный дренаж малого таза сложен, и анатомия вен может варьироваться у разных пациентов.

Клапаны обычно располагаются в пределах основных стволов яичниковых вен. В венах яичников клапаны отсутствуют у 15 % женщин, чаще с левой стороны. Когда клапаны действительно играют значение, они

обычно находятся в дистальной части вены, вблизи места соединения с почечными венами. Однако при наличии клапанов яичниковых вен они несостоятельны с левой и правой сторон в 40 % и 35 % случаев, соответственно.

Венозный застой может развиться вторично по отношению к обструкции венозного дренажа. Наличие сдавления левой общей подвздошной вены, вызванного расположением между правой общей подвздошной артерией и поясничным отделом позвоночника, является состоянием, известным как синдром Мэй-Тернера, и может способствовать развитию вторичного ВРВМТ. Однако в проведенном исследовании в 2020 году с использованием магнитно-резонансной томографии, сообщалось, что степень стеноза не связана с симптомами, и у большого процента пациенток как с бессимптомным, так и с симптоматическим течением наблюдается сдавление левого желудочка. Аналогичным образом, другими авторами также не было обнаружено корреляции между степенью стеноза, наблюдаемой при МРТ, и венозными симптомами [Gavrilov S.G. et al., 2018].

Другой анатомический вариант, который может привести к вторичному ВРВМТ, называется синдромом «щелкунчика», при котором левая почечная артерия сдавливается между верхней брыжеечной артерией и аортой при переднем типе и между аортой и телом позвонка при заднем типе. Однако, по мнению авторов, это чрезмерно диагностируемая причина из-за положения пациентки на спине во время визуализации. Это также было отмечено в недавно опубликованном исследовании, в котором поза значительно влияла на степень стеноза при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании (55 % значительно стенозировали левой почечной артерии в положении лежа против 10 % при лежании на левом боку) [Bendszus M. et al., 2003; Cheong Y., William Stones R., 2006].

Этиология ВРВМТ остается малоизученной, и, вероятно, многие факторы вносят свой вклад в патогенез. ВРВМТ может быть вызвано сочетанием факторов: генетической предрасположенностью,

анатомическими аномалиями, гормональными факторами, повреждением стенки вены, дисфункциональными клапанами, обратным кровотоком, гипертонией и дилатацией.

Исследования показывают наличие ВРВМТ в семейном анамнезе, и до 50 % случаев ВРВМТ могут быть связаны с генетикой. В венах могут существовать некоторые врожденные аномалии стенки, вызывающие их расширение, что приводит к дисфункции клапанов. Длительное расширение вен при варикозном расширении вызывает воспаление, которое еще больше повреждает стенки сосуда, вызывая рост рефлюкса и градиента давления между венами. Однако воспаление не единственный фактор, приводящий к развитию осложнений. Исследования показывают, что варикозное расширение вен яичников проявляется симптомами только у 59 % пациенток, а расширение тазовых вен - частое бессимптомное явление у женщин.

Гормональные факторы также играют важную роль в развитии ВРВМТ. Кроме того, симптомы обычно полностью проходят после менопаузы. Корреляция между ВРВМТ и активностью яичников может быть объяснена физиологическими эффектами женских половых гормонов. Эстроген вызывает повышенную секрецию оксида азота. Это приводит к увеличению дилатации и ослаблению вен, что вызывает большую нагрузку на клапаны. Исследования показывают, что уровень эстрогена значительно выше при болезненном варикозном расширении вен, чем в незатронутых венах, и колебания уровня эстрогена влияют на ноцицептивную чувствительность. Прогестерон, благодаря своей активности, также ослабляет венозные клапаны в венах малого таза.

Беременность считается одной из основных опасностей для ВРВМТ. Во время беременности увеличивается объем кровообращения в венах яичников и малого таза, и кровоток по венам яичников может увеличиться до 60 раз. Повышенная потребность в венозном возврате в результате беременности и изменения гормональной среды приводит к ХВН.

Эстрадиол, вызывающий расширение вен во время беременности, приводит к повышенной нагрузке на клапаны, а повышенное внутриматочное давление, вызванное воздействием беременной матки, может еще больше увеличить рефлюкс через яичниковые вены.

Сосудосуживающие средства показали некоторую эффективность в облегчении симптомов ВРВМТ за счет увеличения венозного оттока за счет компрессии, что подтверждает гормональную теорию. В некоторых предыдущих обзорах предполагалось, что ВРВМТ более чем у 50 % пациенток с диагностированным поликистозом яичников выявляется с помощью эхографии. Однако мы нашли в литературе только одну статью, основанную на исследовании, проведенном в 1990 году на 55 пациентах, которая подтверждает эту теорию.

Конечным результатом обструкции венозного оттока, независимо от этиологии, является образование множественных варикозных вен и болезненный венозный застой. Гистология ВРВМТ идентична гистологии варикозно расширенных вен в других областях. Венозная гипертензия усиливает экспрессию матриксных металлопротеиназ, которые способствуют деградации коллагена, эластина и эндотелия, нарушая контроль сосудистого напряжения. Это способствует дальнейшему повреждению эндотелиальных клеток и воспалению. Расширение вен может активировать избирательные болевые рецепторы в стенках сосудов. Застой крови в капиллярах вызывает местную гипоксию.

Болевое ощущение основано на активации ноцицепторов. С-афференты, связанные с ноцицепторами, имеют низкую скорость проведения и опосредуют тупую/жгучую боль. Некоторые высвобождают нейромедиаторы, такие как вещество Р и пептид, связанный с геном кальцитонина, другие имеют рецепторы на поверхности мембраны, которые могут активироваться молекулами, высвобождаемыми из поврежденных клеток. Расширение вен и воспаление вызывают высвобождение веществ Р и CGRP, которые еще больше расширяют сосуд и повышают проницаемость

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Горбунова Евгения Олеговна, 2024 год

- 2011. - С. 195-196.

110. Семендяева, М. А. Лечебно-диагностические возможности лапароскопии при варикозной болезни вен придатков матки / М. А. Семендяева, М. Б. Хамошина, А. И. Гус, А. А. Семендяев // Вестник РУДН.

- №6. - 2010. - С.287-295.

111. Соколов, А. А. Флебосонографические изменения левой почечной вены при варикозном расширении овариальных вен / А. А. Соколов, Н. В. Цветкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М.: «Видар». -2002. - №2. - С. 235.

112. Соколов, А. А. Варикозное расширение овариальных вен: диагностика и лечение / А. А. Соколов, Н. В. Цветкова // Sonoace international. 2002. - №4. - С. 19-22.

113. Суковатых, Б. С. Неинвазивная диагностика и лечение синдрома переполнения кровью тазовых органов / Б. С.Суковатых, O. A. Родионов, М. Б. Суковатых // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 45-49.

114. Суковатых, Б. С. Причины атипичных форм варикозной болезни вен таза и нижних конечностей / Б. С. Суковатых, O. A. Родионов, М. Б. Суковатых, С. П. Ходыкин // Материалы VII научно-практической конференции ассоциации флебологов России - М., - 2008 - С. 17.

115. Суковатых, Б. С. Диагностика и лечение атипичных форм варикозной болезни вен малого таза / O. A. Родионов, М. Б. Суковатых, С. П.Ходыкин // Вестник хирургии им. Грекова. - 2008. - Т. 167, №3. - С. 4345.

116. Суковатых, Б. С. Лечение варикозного расширения вен малого таза / Б. С. Суковатых, O. A. Родионов, М. Б. Суковатых, С. П. Ходыкин // Материалы третьего междунар. хкрургич. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье Населения России». - М., 2008. - С. 258259.

117. Таразов, П. Г. Чрезкатетерная эмболизация варикозно расширенных овариальных вен / П. Г. Таразов, В. К. Рыжков, К. В. Прозоровский // Вестник хирургии. - 2002. - № 4. - С.90-94.

118. Тихомиров, А. Л. Циклические боли в нижних отделах живота у женщин / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Трудный пациент. - 2003. - Т. 1. - № 2. - C. 22 25.

119. Федорова, Е. В. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е. В. Федорова, А. Д. Липман // - М. Издательский дом Видар-М. - 2002. - С. 22-28.

120. Щеглова, И. Ю. Этиологические и патогенетические факторы хронических тазовых болей / И. Ю. Щеглова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - № 3. - С. 75-82.

121. Яроцкая, Е. Л. Диагностика и лечение тазовых болей в клинике оперативной гинекологии / Е. Л. Яроцкая, Л. В. Адамян // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» . - М., 2002. - С. 533-534.

122. Яроцкая, Е. Л. Тазовые боли у гинекологических больных: тактика ведения / Е. Л. Яроцкая, Л. В. Адамян // Материалы 4 Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - Т.2. - С.474-475.

123. Akhmetzianov, R. V., Bredikhin RA. Clinical efficacy of Detralex in treatment of women with pelvic varicose veins//Angiol Sosud Khir. 2018;24(2):93-99.

124. Anand, K. J. Effects of perinatal pain and stress. //Prog. Brain Res. -2003. - 122. - P.117-129.

125. Andrianne, R. Hematuria caused by nutcracker syndrome: perioperative confirmation of its presence / Andrianne R., Limet R., Waltregny D., et al. // Prog Urol. - 2002. -№ 12. - P. 1323-1326.

126. Asciutto, G. Pelvic venous incompetence: reflux patterns and treatment results/ Asciutto G., Asciutto К.С., Mumme A., Geier В. // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2009. - Sep. -38(3). - Р.381-386.

127. Bachar, G. N. Initial experience with ovarian vein embolization for the treatment of chronic pelvic pain syndrome. / Bachar G. N., Belenky A., Greif F., et al. // Isr Med Assoc J. - 2003. - 12. -P.843-846.

128. Batioglu, S. Laparoscopic plication and suspension of the round ligament for chronic pelvic pain and dyspareunia / S. Batioglu, H.B. Zeyneloglu // JAAGL. 2003. - Vol.7. - № 4. - P. 547.

129. Belenky, A. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity and clinical outcome. / Belenky A., Bartal G., Atar E., Cohen M., Bachar G.N. // Roentgenol.- 2002. - 179. -P.625-627.

130. Bendszus, M. Painful vascular compression syndrome of the sciatic nerve caused by gluteal varicosities. / Bendszus M., Rieckmann P., Perez J., et al. // Neurology. - 2003. - 61. - P.985-987.

131. Campbell, D. Transvaginal power Doppler ultrasound in pelvic congestion: a prospective comparison with transuterin venography. / Campbell D., Halligan S., Bartam CI., et al. // Acta Radiol. - 2003. - 44. - P.269-274.

132. Cheong, Y. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy./ Cheong Y., William Stones R. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006. 0ct. - 20(5). -P.695-711.

133. Chilla, B. K. Pelvic congestion syndrome. / Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer C., Huber T., Kubik-Huch R.A. //Schweiz Rundsch Med Prax. - 2006 Oct.-1 - P.1583-1588.

134. Chung, M. H. Comparison of treatments for pelvic congestion syndrome./ Chung M. H, Huh C.Y. // Tohoku.J.Exp.Med. - 2003. - Nov. -2013. -P. 131-138.

135. Cody, R. F. Diagnostic value of radiological tests in chronic pelvic pain. / Cody R. F., Ascher S.M. // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. -2002.- Jun.-14(3). - P. 433-466.

136. Colman-Brochu, S. Deep vein thrombosis in pregnancy. //MCN Am J Matern Child Nurs. - 2004. - May-Jun. -29(3). - P.186-192.

137. Creton, D. Embolisation of symptomatic pelvic veins in women presenting with non-saphenous varicose veins of pelvic origin - three-year follow-up / Creton D., Hennequin L., Kohler F., Allaert F.A. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 Jul;34(1):112-7. doi: 10.1016/j.ejvs.2007.01.005.

138. Creton, D. Embolisation of symptomatic pelvic veins in women presenting with non-saphenous varicose veins of pelvic origin three-year follow-up. / Creton D., Hennequin L., Kohler F., Allaert F.A. // Eur. J Vase Endovasc Surg.- 2007. -Jul. -34(l). - P.112-117.

139. Darenskaya, M. A. Activity of Antioxidant Enzymes in the Regional Blood Flow during Pelvic Venous Disorders in Women / Darenskaya M. A.,

Semendyaev A.A., Stupin D.A., Grebenkina L.A., Danusevich I.N., Kolesnikova L.I., Kolesnikov S.I. // Bull Exp Biol Med. 2020 0ct;169(6):747-750. doi: 10.1007/s 10517-020-04970-y.

140. Deeds, L. Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions. / Deeds L., Lu K. // Radiographics. - 2005. - P.3-20.

141. Everarts, P. Pelvic varicose veins thrombosis in a patient with pulmonary embolism. / Everarts P., Poelaert D., Bormans P., Guisgand M., Debehogne G., Marot J. // JBR-BTR. - 2008. --91(5). - P.200-202.

142. Fassiadis, N. Treatment for pelvic congestion syndrome causing pelvic and vulvar varices. // Int Angiol. - 2006. - Mar.-25. - P. 1-3.

143. Foong, L. C. Altered peripheral vascular response of women with and without pelvic pain due to congestion. / Foong L. C., Gamble J., Sutherland I.A., Beard R.W. // BJOG. - 2001. - 107. - P. 157-164.

144. Ganeshan, A. Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. / Ganeshan A., Upponi S., Hon L.Q., Uthappa M.C., Warakaulle D.R., Uberoi R. // Cardiovasc Intervent Radiol. -2007. - Nov-Dec. -30(6). -P. 1105-1111.

145. Gargiulo, T. Bilateral laparoscopic transperitoneal ligation of ovarian veins for treatment of pelvic congestion syndrome. / Gargiulo T., Mais V., Brokaj L., Cossu E., Melis G.B. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2003. - 10.-P.501-504.

146. Gavrilov, S. G. State of the venous outflow from the small pelvis after surgical correction of pelvioperineal reflux / Gavrilov S. G., Karalkin A.V., Moskalenko E.P., Savinkova K.Y. // Angiol Sosud Khir. 2018;24(4):90-94.

147. Ghosh, A., Laparoscopic sclerotherapy in a case of pelvic congestion syndrome. / Ghosh A., Shafie-Pour H., Ayers K.J. // BJOG. - 2006. - May. -113(5). - P.610-611.

148. Ghosh, A. Laparoscopic sclerotherapy in a case of pelvic congestion syndrome. / Ghosh A., Shafie-Pour H., Ayers K.J. // BJOG. -2006 May.-l 13(5).-P.610-61

149. Gibson, K. Clinical presentation of women with pelvic source varicose veins in the perineum as a first step in the development of a disease-specific patient assessment tool / Gibson K., Minjarez R., Ferris B., Neradilek M., Wise M., Stoughton J., Meissner M.J. // Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 Jul;5(4):493-499. doi: 10.1016/j.jvsv.2017.03.012.

150. Guida, M. Pregnancy-induced symptomatic pelvic and extra-pelvic cavernous hemangiomatosis. / Guida M., Paladini D., Greco E., Di Spiezio Sardo A., Coppola C., Nappi C. // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2009. - 36. -P. 55-57.

151. Harris, R. D. Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic ultrasound findings. / Harris R. D., Holtzman S.R., Poppe A.M. // Radiology. - 2002. - 216. - P.440-443,

152. Hartung, O. Embolization is essential in the treatment of leg varicosities due to pelvic venous insufficiency// Phlebology. 2015 Mar;30(1 Suppl):81-5. doi: 10.1177/0268355515569129.

153. Hartung, O., Barthelemy P., Berdah S.V., Alimi Y.S. Laparoscopy-assisted left ovarian vein transposition to treat one case of posterior nutcracker syndrome. // Ann Vase Surg. - 2009. - May-Jun.-23(3). - P.413-416.

154. Hobbs, J. T. Varicose veins arising from the pelvis due to ovarian vein incompetence. // Int J Clin Pract. - 2005. - 0ct. -59(10). -P. 1195-1203.

155. Holdstock, J. M. Haemorrhoids are associated with internal iliac vein reflux in up to one-third of women presenting with varicose veins associated with pelvic vein reflux / Holdstock J. M., Dos Santos S.J., Harrison C.C., Price B.A., Whiteley M.S. // Phlebology. 2015 Mar;30(2):133-9. doi: 10.1177/0268355514531952.

156. Howard, F. M. Endoscopy // Pelvic pain. Diagnosis and Management /Fred M. Hovard and Paul Perry, James E. Carter, Ahmed M. El-Minawi. Lippincott Williams and Wilkins. - 2002. - P. 60-74.

157. Howard, F. M. Conscious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain. / Howard F. M., El-Minawi A.M., Sanchez R.A. // Obstet Gynecol. - 2000. - 96. - P. 934-939.

158. Ignatiev, I. Arteriovenous anastomoses in surgical treatment of post-thrombotic syndrome / I. Ignatiev, R. Bredikhin //International Angiology - 2004. - V.23. - Suppl. 1. - №1. - P. 117.

159. Janicki, T. I. Current concepts of pelvic congestion and chronic pelvic pain. // JSLS. - 2002. - Jan-Mar.-6(1). - P.90-91.

160. Johnston, L. A multidisciplinary approach to the diagnosis and management of chronic pain associated with pelvic venous incompetence. / Johnston L., Clark W., Chou D. // J Minim Invasive Gynecol. - 2007. -Jan-Feb.-14(l). - P. 2-3.

161. Kane, P. B. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology. / Kane P. B., Liang S., Conway C., Tornos C. //Int J Gynecol Pathol. - 2007. -Jan. -26(l). - P.99-101.

162. Karaosmanoglu, D. MDCT of the ovarian vein: normal anatomy and pathology. / Karaosmanoglu D. Karcaaltincaba M., Karcaaltincaba D., Akata D., Ozmen M. //AJR Am J Roentgenol. - 2009. - Jan. -192(l). - P. 295-259.

163. Kim, H. S. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: long-term results. / Kim H. S., Malhotra A.D., Rowe P.C., Lee J.M., Venbrux A.C. // J Vase Interv Radiol. - 2006. - Feb. -17. - P.289-297.

164. Koc, Z. Right ovarian vein drainage variant: is there a relationship with pelvic varices? / Koc Z., Ulusan S., Oguzkurt L. //Eur J Radiol. - 2006. - Sep. -59(3). - P. 465-471.

165. Kupesic, S. Ultrasonography in acute pelvic pain. / Kupesic S., Aksamija A., Vucic N., Tripalo A., Kurjak A. // Acta Med Croatica. - 2002. -56(4-5). - P. 171-180.

166. Litynski, A. V. Varicose veins of pelvis in elderly women as actual problem in geriatrics / Litynski A. V., Kataeva E.D., Khefetz V.Kh., Kagan O.F., Shaginian G.G. // Adv Gerontol. 2015;28(1):157-62.

167. Liu, J, The Effect of a Subsequent Pregnancy After Ovarian Vein Embolization in Patients with Infertility Caused by Pelvic Congestion Syndrome

/ Liu J, Han L., Han X. // Acad Radiol. 2019 0ct;26(10):1373-1377. doi: 10.1016/j.acra.2018.12.024.

168. Lukanova, M. Comparison and analysis of pain profiles of women with endometriosis and pelvic congestion syndrome-part I. / Lukanova M., Popov I., Velkova A. //Akush Ginekol (Sofiia). - 2007. -46(3). - P.25-31.

169. Lukanova, M. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain. / Lukanova M., Miteva I., Gorgioski S., Popov I. // Akush Ginekol (Sofiia). - 2008. -47(3). - P. 32-39.

170. Maleux, G. Ovarian Vein Embolization for the Treatment of Pelvic Congestion Sindrome: Long-Term Technical and Clinical Resalts / Maleux G., Stockx L., Wilms G., Marchal G. // J. Vascular and Interventional Radiology. V. 11, № 7. - 2003. - P. 859-864.

171. Miedel, A. Hammarstrom M. Nonobstetric risk factors for symptomatic pelvic organ prolapse. / Miedel A., Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyren O., // Obstet Gynecol. - 2009. - May. -113(5). - P. 1089-1097.

172. Mumme, A. MR venography in the detection of pelvic venous congestion. / Mumme A., Marpe B., Köster O., Asciutto K.C., Geier B. // Eur J Vase Endovasc Surg. - 2008. - Oct. -36(4). - P.491-496.

173. Naoum, J. J. Endovascular therapy for pelvic congestion syndrome. // Methodist Debakey Cardiovasc J. - 2009. -5(4). - P.36-38.

174. Nascimento, A. B. Ovarian veins: Magnetic resonance imaging findings in an asymptomatic population. / Nascimento, A.B , Mitchell D.G., Holland G. // J Magn Reson Imaging. - 2002 May. -15(5). -P.551-556.

175. Nicholson, T. Pelvic Congestion Syndrome. Who Should We Treat and How? / Nicholson T., Basile A. // Tech Vase Interventional Rad.- 2006.-9.-P. 1923.

176. Park, S. J. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography. / Park S. J., Lim J.W., Ko Y.T., et al. //AIR Am J Roentgenol. - 2004. - 182. - P.683-688.

177. Ratnam, L. A. Whiteley MS, Lopez A. Pelvic vein embolisation in the management of varicose veins / Ratnam L. A., Marsh P., Holdstock J.M., Harrison C.S., Hussain F.F. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2008 Nov-Dec;31(6): 1159-64. doi: 10.1007/s00270-008-9402-9.

178. Redecha, V. Laparoscopic findings in women wich chronic pelvic pain //Bratisl. Lek. Listi. 2000. - V. 101, № 8, - P. 460-464.

179. Rogers, A. Transperitoneal laparoscopic left gonadal vein ligation can be the right treatment option for pelvic congestion symptoms secondary to nutcracker syndrome. / Rogers A., Beech A., Braithwaite B. //Vascular.- 2007. -Jul-Aug. -15(4). - P.238-240.

180. Scultetus, A. H. The nutcracker syndrome: Its role in the pelvic venous disorders / Scultetus A. H., Villavicencio J.L., Gillespie D.L.// J. Vascular Surgery 2001. - V. 34, №5. - P. 812-819.

181. Shahat, M. Foam Sclerotherapy in Pelvic Congestion Syndrome / Shahat M., Hussein R.S., Ahmed AKS. // Vasc Endovascular Surg. 2023 Jul;57(5):456-462. doi: 10.1177/15385744231154332. Epub 2023 Jan 24.

182. Sharma, D. Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain. / Sharma D., Dahiya K., Duhan N., Bansal R. // Arch Gynecol Obstet. - 2010. - Jan 14. - P. 8388.

183. Stones, R. W. Chronic pelvic pain in women: new perspectives on pathophysiology and management. // Reprod Med Rev. - 2000. -8. - P.229-240.

184. Sukovatykh, B. S. Diagnosis and treatment of atypical forms of varicose disease of pelvic veins. / Sukovatykh B. S., Rodionov O.A., Sukovatykh M.B., Khodykin S.P. // Vestn Khir Im 11 Grek. - 2008. -167(3). - P. 43-45.

185. Tsukanov, Y. T. Lesion of pelvic organs in secondary varicose veins of the small pelvis / Tsukanov Y. T., Tsukanov A.Y., Levdansky E.G. // Angiol Sosud Khir. 2015;21(2):94-100.

186. Umeoka, S. Vascular dilatation in the pelvis: identification with CT and MR imaging. / Umeoka S., Koyama T., Togashi K., et al. // Radiographics. -2004. - 24. -P. 193-208.

Опросник включает 22 пункта:

1. «Какой период времени Вы находились в хорошем настроении?» (здесь и далее - в течение последней недели);

2. «Беспокоило ли Вас какое-либо заболевание, недомогание или боль?»;

3. «Наблюдалась ли у Вас депрессия?»;

4. «Контролировали Вы свое поведение, мысли, эмоции и переживания?»;

5. «Отмечалась ли у Вас повышенная нервозность («расшатанные нервы»)?»;

6. «Полны ли Вы энергии, бодрости, жизненных сил?»;

7. «Чувствовали Вы себя унылым, упавшим духом?»;

8. «Чувствовали Вы внутреннее напряжение, скованность во всем теле или в каких-то мышцах?»;

9. «Были ли Вы счастливы, удовлетворены своей жизнью?»;

10. «Достаточно ли Вы чувствовали себя здоровыми, чтобы выполнять те дела, которые хотели или должны были делать?»;

11. «Были ли Вы грустны, разочарованы, испытывали ли чувство безнадежности, или у Вас было столько проблем, что Вы сомневались, есть ли во всем этом смысл?»;

12. «Просыпались ли Вы по утрам свежим и отдохнувшим?»;

13. «Испытывали ли Вы тревогу, страх, беспокойство по поводу состояния Вашего здоровья?»;

14. «Были ли у Вас основания считать, что Вы теряли контроль над своим рассудком, памятью, чувствами, словами, мыслями?»;

15. «Была ли Ваша жизнь наполнена интересными событиями и вещами?»;

16. «Чувствовали Вы себя вялым, медлительным?»;

17. «Были ли Вы тревожны, беспокойны или расстроены?»;

18. «Было ли у Вас ощущение уверенности в себе, стабильности?»;

19. «Чувствовали Вы себя легко и спокойно?»;

20. «Чувствовали Вы себя спокойным и жизнерадостным?»;

21. «Чувствовали Вы себя усталым, истощенным, измотанным, «выжатым»?»;

22. «Казалось ли Вам, что Вы находитесь в состоянии стресса, под чьим-то давлением?».

Каждый пункт опросника имеет шесть вариантов ответа от 0 до 5, наиболее негативный ответ оценивается в 0 баллов, наиболее позитивный -в 5 баллов. Суммарный балл может варьировать от 0 до 110 баллов, причем у здоровых людей среднего возраста средний суммарный балл Индекса Общего Психологического Благополучия находится в пределах 105.

При интерпретации данных исследования нами использована практика деления данной шкалы на субшкалы, позволяющих дать характеристику определенным психологическим состояниям: тревога - пункты 5, 8, 17, 19, 22; депрессия - пункты 3, 7, 11; самоконтроль - 4, 14, 18; общее здоровье -2, 10, 13; эмоциональное благополучие - 1, 9, 15, 20; жизненная энергия - 6, 12, 21.