Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Титов, Роман Сергеевич

• Титов, Роман Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Титов, Роман Сергеевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Актуально сть проблемы.

1.2. Классификация открытых переломов.

1.3. Этапы первичной хирургической обработки.

1.4. Реакция иммунной системы на травму.

1.5.Микробиологическая характеристика гнойных осложнений при открытых переломах и их антибиотикопрофилактика.

1.6. Улучшение микроциркуляции в ране.

1.7. Роль физиотерапевтического лечения в профилактике гнойных осложнений.

Глава 2. Материалы собственных наблюдений.

Глава 3. Методы исследования.

3.1. Клинический метод исследования.

3.2. Рентгенологический метод исследования.

3.3. Лабораторные методы исследования.

3.4. Иммунологические методы исследования.

3.5. Исследования реологических свойств крови.

3.5.1. Методика коагулографии.

3.6. Бактериологическое исследование.

3.7. Методика проведения КВЧ-терапии.

3.8. Статистический метод исследования.

Глава 4. Тактика комплексного лечения больных с открытыми метаэиифизарными переломами дистального отдела костей голени.

4.1. Хирургическая тактика.

4.1.1. Предоперационная подготовка больных.

4.1.2. Лечение больных с I типом открытого повреждения.

4.1.3. Лечение больных с II-III типом открытого повреждения.

4.1.4. Остеосинтез открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени.

4.1.5. Дренирование послеоперационной раны.

4.1.6. Закрытие раневого дефекта.

4.2. Тактика послеоперационного ведения больных.

4.2.1. Принципы местной терапии.

4.2.2. Антибактериальная терапия.

4.2.3. Инфузионно-трансфузионная терапия.

4.2.4. Иммунотерапия и оценка иммунологического статуса больных.

4.2.5. Оценка эффективности КВЧ-терапии.

Глава 5. Лечение больных при развитии гнойных осложнений.

Глава 6. Оценка результатов лечения больных.

6.1. Непосредственные результаты течения раневого процесса.

6.2. Ближайшие результаты лечения.

6.3. Отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени»

Проблема профилактики гнойно-воспалительных осложнений у травма-толого-ортопедических больных имеет большую актуальность в связи с увеличением числа тяжелых повреждений и возникающих при этом гнойных осложнений [3,8,35,40,50,128]. Наиболее тяжело протекают открытые переломы конечностей, среди которых особо распространены открытые переломы области голеностопного сустава [3,47,121]. Сложность анатомической структуры сустава и небольшое количество окружающих сустав мягких тканей создают много проблем при лечении открытых повреждений данной локализации [13,104]. Прежде всего, они связаны со сложностью интраоперационной санации очага инфекции, выбора способа стабилизации костных отломков, обеспечения полноценного дренирования послеоперационной раны [3,8,20,33, 39,41,47,58,64,69,78,92,94,98,113,126,127,129,128,133,139].

В доступной нам русскоязычной литературе за последние 40 лет мы не нашли ни одной диссертации, посвященной проблеме лечения и профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами области голеностопного сустава.

К настоящему моменту существует множество классификаций открытых переломов, обилие которых свидетельствует об отсутствии оптимального варианта, способного отразить всё многообразие повреждений и дать практическому врачу точные рекомендации [3,8,31,35,39,82,86,95,104,113,134]. Отсутствует единство среди хирургов в выборе методики лечения открытых метаэпифизарных переломов дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения. К этому можно отнести отсутствие единого мнения по отношению к показаниям и объему первичной хирургической обработки [1,3,8,20,31,37,47,50,59,77,99,113,119,122,127], к способам стабилизации костных отломков [3,20,39,41,47,69,78,94,126,127,128,133], укрытию ран [8,15,33,58,64,69,96,98,109,110,112,113,127], а также тактике послеоперационного лечения больных [1,6, 8,17,18,21,25,29,37,41,64,63,69,70,78,81,87].

Следовательно, эти вопросы нуждаются в дальнейшей доработке.

Цель исследования

Разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволят снизить количество гнойных осложнений у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, и тем самым улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Оценить особенности и результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами костей дистального отдела голени по материалам института.

2. Разработать тактику оперативного лечения и оптимальные способы стабилизации костных фрагментов в зависимости от тяжести открытого повреждения.

3. Дать оценку иммунологических параметров у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени и разработать принципы рациональной иммунокоррекции.

4. Провести анализ реологических свойств крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени и разработать оптимальную инфузионно-трансфузионную терапию.

5. Разработать методику применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени в максимально ранние сроки после травмы и изучить её эффективность в профилактике воспалительных и гнойно-некротических осложнений.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени.

Научная новизна

1. Разработана тактика оперативного лечения больных с открытыми мета-эпифизарными переломами дистального отдела костей голени в зависимости от тяжести открытого повреждения и размера раны.

2. Изучены иммунологические показатели крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела .костей голени. Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточ-ного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Разработана схема рациональной иммунокоррекции.

3. Изучены реологические свойства крови у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, выражающиеся в повышении вязкости крови на 28%, вязкости плазмы на 17% и концентрации фибриногена в 2,1 раза.

4. Разработана методика и изучена эффективность применения КВЧ-терапии у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени. Впервые КВЧ-терапия была использована в ранние сроки после открытых переломов с целью профилактики гнойных осложнений.

Практическая значимость

Разработана методика введения лекарственных веществ в.область перелома через микроирригатор, направленная на нормализацию реологических нарушений в ране и профилактику развития инфекции.

Разработана схема рациональной иммунокоррекции, инфузионно-трансфузионной терапии и методика применения КВЧ-терапии.

Разработанный комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволил повысить качество лечения больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени, улучшить функциональный результат лечения и снизить частоту гнойных осложнений.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналы и 15 тезисов.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены: на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области, г. Рязань, 12-13 декабря, 2002 год; на VI Всероссийской конференции «Раны и раневая инфекция», г. Москва, 21-22 октября, 2003 год; на международном конгрессе "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение", г. Москва, 5-7 октября, 2004 год; на городской научно-практической конференции "Лечение больных с метаэпифизарными переломами болыиеберцовой кости", г. Москва, 17 сентября,

2004 год; на Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа "Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование", г. Екатеринбург, 1-3 июня,

2005 год; на «Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве», г. Москва, 31 марта - 1 апреля, 2006 год; на VIII съезде травматологов-ортопедов России: «Травматология и ортопедия XXI века», Самара, 21-23 июня, 2006 год; на Пятой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», г. Москва, 5-6 апреля, 2007 год.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 159 страницах машинописи; содержит 26 таблиц, 41 рисунок и 12 диаграмм. Указатель литературы включает 87 отечественных и 54 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Титов, Роман Сергеевич

выводы

1. Открытые метаэпифизарные переломы дистального отдела костей голени трудны для лечения, так как им свойственен высокий процент гнойных осложнений. По данным нашего института, только глубоких гнойных осложнений до начала данной работы было 14,3%.

2. Для профилактики инфекции, кроме хирургической обработки, при открытых метаэпифизарных переломах дистального отдела костей голени с целью введения к области перелома лекарственных препаратов мы применили микроирригатор. Его вводят через неповрежденные кожные покровы с противоположной стороны от раны в область перелома.

3. Результаты иммунологического исследования крови показали наличие нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени. Наиболее частым (в 77,4% случаев) проявлением иммунодефицита у данной категории больных явилось сочетанное поражение В-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Реже выявляли изолированный дефицит Т-клеточного звена иммунитета (9,4% случаев) и сочетанное повреждение Т- и В- клеточного (6,25% случаев) звеньев. Это обусловливает необходимость проведения целенаправленной иммунокоррекции пациентам с данной травмой.

4. У 90 % пострадавших с открытыми переломами дистальных метаэпи-физов костей голени выявлены нарушения гемореологического > статуса с повышением вязкости крови (на 28%), вязкости плазмы (на 17%) и концентрации фибриногена (в 2,1 раза). Включение в комплекс лечения местного применения фибринолитически активной плазмы с активностью 800-2000 Ед способствовало нормализации параметров гемореологии, улучшению микроциркуляции в травмированных тканях.

5. КВЧ-терапия в комплексном лечении больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени приводит к более интенсивному снижению уровня интоксикации и переходу неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень, что способствует профилактике гнойных осложнений.

6. Принципиальным в лечении открытых переломов дистальных метаэпифизов костей голени является борьба с инфекцией и сращение переломов с нормальной осью конечности и соотношением суставных поверхностей. Добиться правильного срастания переломов можно как консервативными методами, так и различными видами погружного и внеочагового остосинтеза, что зависит от опыта хирурга и является непринципиальным.

7. Усовершенствование методов местного лечения ран позволило добиться улучшения результатов лечения больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени. Количество глубоких гнойных осложнений уменьшилось с 14,3% до 2,1%, а неосложненное течение раневого процесса увеличилось с 74,8% до 95,8%. Количество неудовлетворительных отдаленных результатов уменьшилось с 15,4% до 2,7%.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Всем больным с открытыми метаэпифизарными переломами дисталь-ного отдела костей голени при операции первичной хирургической обработки необходимо проводить обильное промывание раны и полости голеностопного сустава растворами антисептиков с обязательным использованием вакуумирования.

2. Дренирование голеностопного сустава наиболее оптимально осуществлять при помощи резинового выпускника для пассивного отведения гематомы и раневого экссудата и микроирригатора для активного введения в послеоперационном периоде в сустав лекарственных препаратов.

3. В послеоперационном периоде с целью профилактики гнойных осложнений, необходимо проводить комплексное лечение, включающее в себя: антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и физиотерапевтическое лечение.

4. Эмпирические схемы антибиотикотерапии должны включать в себя препараты широкого спектра действия и основываться на мониторинге встречаемости и антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделяемых у больных при возникновении гнойных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Открытые внутрисуставные переломы конечностей занимают важное место в структуре открытых переломов конечностей. Учитывая повреждение сложных анатомических структур, они относятся к категории тяжелых повреждений.

Ведущими по частоте возникновения среди тяжелых повреждений являются открытые переломы в области голеностопного сустава, составляющие до 8,2% среди всех открытых переломов конечностей и до 59% среди всех открытых внутрисуставных переломов. На тяжесть травмы и на исход лечения, помимо механизма, влияют также и обстоятельства травмы, которые часто обусловлены высокой агрессивностью травмирующих агентов. При этом процент транспортной травмы составляет 30,7-78,1%). В возрастной структуре пострадавших преобладают, достигая 94,7%, лица трудоспособного возраста.

В настоящее время среди хирургов нет единого мнения в вопросах классификации, технике первичной хирургической обработки, а также в вопросах профилактики гнойных осложнений при данном виде травмы. Большое количество гнойно-некротических осложнений и неудовлетворительных результатов лечения заставляет искать новые схемы лечения и совершенствовать старые. Ни один метод сам по себе не может считаться панацеей, поэтому ключ к успеху лежит в правильном сочетании различных методик, примененных по четко выработанной схеме показаний к ним.

Основным способом профилактики раневойj инфекции? на начальных этапах лечения является первичная хирургическая обработка- раны. Для определения объема и способа выполнения экстренного хирургического вмешательства при том или ином типе повреждения создано много классификаций открытых повреждений.

В настоящий момент среди зарубежных авторов наиболее признанной является трехстепенная классификация открытых переломов Gustillo-Andersen (1976).

В работе «Комплексный метод лечения больных с открытыми метаэпи-физарными переломами дистального отдела костей голени» произведён анализ лечения 139 больных, лечившихся в отделении неотложной травматологии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского в период с 1991 по 2006 года. Мужчин было 82 больных (59%), женщин - 57 (41%). Преобладали лица трудоспособного возраста - с 21 до 60 лет - 99 больных (71,2%). По обстоятельствам травмы больные распределились следующим образом: непрямой механизм травмы был у 46,8%, травма в результате прямого действия силы -у 11,5%, травма в результате падения с высоты - у 33,8%, автодорожная травма — у 7,9%.

Для оценки разрабатываемого метода все больные были распределены на две группы. В основную группу вошли 48 больных, пролеченных разрабатываемым методом, в контрольную группу вошли больные, лечившиеся в нашем отделении до начала данной работы, - 91 пострадавший.

Все больные исследуемых групп поступали в сознании, имели стабильную гемодинамику, состояние всех больных оценивалось как состояние средней тяжести. В основном (в 90% случаев) больные поступали в стационар в ранние сроки - до 6 часов с момента травмы. 16,7% больных основной и 26,4% больных контрольной группы имели тяжелые соматические патологии: сахарный диабет (5 больных — 3,6%), гипертоническая болезнь (6 больных - 4,3%), ишемическая болезнь сердца (11 больных - 8%),.туберкулез (2 больных - 1,4%). Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и виду травмы.

При поступлении больного в приемное отделение производили туалет раны растворами антисептиков, укрытие раны стерильными салфетками и иммобилизацию конечности стандартными шинами. Эти манипуляции были направлены на предупреждение развития инфекции в ране. Дальнейшая тактика зависела от степени тяжести открытого повреждения.

При наличии точечной раны (повреждения I типа), вызванной проколом кожи костью изнутри, мы не прибегали к операции первичной хирургической обработки, а промывали раны растворами антисептиков (3% раствором перекиси водорода и раствором хлоргексидина 1:1000), укрывали рану стерильной салфеткой, смоченной хлоргексидином, накладывали асептическую повязку. В дальнейшем под местным обезболиванием 2% раствором новокаина производили закрытую ручную репозицию костных отломков. Способ иммобилизации выбирали в зависимости от характера перелома. При переломах лодыжек, заднего края болыпеберцовой кости, при разрывах дистального межберцового синдесмоза на голень и стопу накладывали U-образную гипсовую лонгету с подстопником. При оскольчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени (переломах типа Пилона) производили наложение скелетного вытяжения за пяточную кость. Дальнейшая тактика лечения больных данной группы аналогична лечению закрытых переломов.

Операцию первичной хирургической обработки производили при тяжести открытого повреждения II и III типов, под общим обезболиванием. Первым этапом была дооперационная санация раны, которая включала в себя тщательную обработку кожных покровов, окружающих рану, раствором жидкого мыла. Для предотвращения затекания грязного мыльного раствора в рану мы предварительно укрывали её стерильными салфетками. С целью повышения эффективности санации производили двукратную смену раствора. Кожу вокруг раны> брили по краю раны и в-местах предполагаемых разрезов.- После этого удаляли из раны тампонирующую её салфетку и промывали раны мыльным раствором с добавлением антисептиков. Затем проводили обработку кожи стопы и голеностопного сустава йодонатом и 70% спиртом и укрывали операционное поле стерильным бельем.

На следующем этапе операции проводили ревизию раны. Необходимо учитывать небольшое количество мягких тканей, окружающих голеностопный сустав. Поэтому в основе этого этапа лежало бережно-радикальное отношение к тканям. Иссекали только явно нежизнеспособные, размятые участки тканей, а также краевые участки кожи с признаками нарушенного кровоснабжения. Это позволяло сохранить максимальный объем мягких тканей, необходимый для закрытия раны. Для качественной ревизии производили рассечение раны, которое начинали с её углов и продолжали по оси конечности. После обнажения области перелома осуществляли интраоперационную санацию раны растворами антисептиков (перекиси водорода 3%, хлоргексидина 1:1000) с применением вакуум-аспиратора. Удаляли из раны инородные тела и мелкие костные фрагменты, не связанные с надкостницей.

Затем в рану вводили 1% раствор метиленового синего, осуществляли его экспозицию в течение 5-10 минут, после чего повторно промывали рану растворами антисептиков. Раствор метиленового синего, помимо антисептических свойств, обладает тропностью к некротизированным тканям, в результате чего они становятся хорошо видны. Иссекали окрашенные ткани. Тщательно иссекали некротизированные и размятые участки подкожно-жировой клетчатки. Это связано с тем, что она является хорошей средой для развития патогенных микроорганизмов.

Загрязненные участки надкостницы удаляли костной ложкой или скальпелем, чтобы не допустить дальнейшей отслойки. Обязательно обрабатывали костные отломки по линии перелома, механически очищая их костной ложкой. Особенно бережно относились к обработке суставных поверхностей болынеберцовой и таранной костей. При их загрязнении- посторонние предметы удаляли марлевым тампоном,, смоченным растворами антисептиков. На протяжении всей операции производили вакуумирование раны вакуум-аспиратором. Костные отломки дополнительно обнажали в объеме, необходимом для дальнейшего способа их стабилизации. Способ стабилизации зависел от характера перелома.

При переломах одной, двух лодыжек и переломах лодыжек, сочетающихся с переломом заднего края болыиеберцовой кости, мы производили трансартикулярную фиксацию стопы спицами Илизарова. После ручной репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в пяточной области вводили 3 спицы, которые проводили через пяточную и таранную кости в болыиеберцовую кость. При сохраняющемся смещении внутренней лодыжки производили её остеосинтез винтом или спицами и проволокой по Веберу.

При полных разрывах дистального межберцового синдесмоза (переломы типа С по АО классификации переломов лодыжек) производили, под контролем ЭОП, закрытую ручную репозицию, после чего восстанавливали синдесмоз, проводя спонгиозный винт чрезсиндесмозно. Винт вводили через разрез / = 0,5 см в области наружной лодыжки, под углом 30° кпереди и кверху. После чего производили остеосинтез внутренней лодыжки винтом или спицами по Веберу.

При оскольчатых переломах дистальных метаэпифизов костей голени в зависимости от количества и размеров костных отломков производили остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации, аппаратами Илизарова, погружной остеосинтез, скелетное вытяжение за пяточную кость. При погружном остеосинтезе мы избегали использования массивных пластин, а применяли для стабилизации костных отломков винты и спицы. В большинстве случаев (12 больных - 25,1% основной и 16 больных - 17,6% контрольной- групп) при данном типе повреждения, опорно-двигательного аппарата мы производили внеочаговый остеосинтез. При фиксации стержневыми, аппаратами наружной фиксации винты Шанца вводили: 2 винта выше области перелома в с/3 и н/3 голени по наружной поверхности, 1 винт в области тела пяточной кости, дополнительно можно вводить 1 винт в области костей предплюсны. Репозицию и стабилизацию перелома осуществляли на штангах АНФ. При фиксации аппаратами Илизарова производили наложение двух колец в с/3 и н/3 голени и полукольца в области костей предплюсны, кольца соединяли резьбовыми штангами, после чего осуществляли репозицию в аппарате и стабилизацию костных отломков.

Показанием к погружному остеосинтезу являлось наличие в ране крупных свободнолежащих костных отломков, которые требовали репозиции и обязательной стабилизации, а также наличие дефекта мягких тканей. В этом случае костные фрагменты фиксировали винтами.

При данном характере перелома считали также возможным наложение скелетного вытяжения за пяточную кость. Предпочтительным является вне-очаговый остеосинтез, однако как вариант стабилизации костных отломков скелетное вытяжение исключить нельзя.

Следующим этапом операции являлось дренирование послеоперационной раны. Учитывая особенности анатомии голеностопного сустава, осуществление полноценного активного дренирования сустава различными видами дренажей невозможно; Пассивное дренирование резиновыми выпускниками неспособно выполнить отвод гематомы и транссудата из сустава и раневой полости. Важным моментом также является введение в область перелома антисептических растворов и промывание ими сустава в послеоперационном периоде. Для осуществления этой задачи мы применили микроирригатор, в; качестве: которого использовали венный катетер диаметром г 1,0-1,4 мм. Введение: микроирригатора: производили: по передней поверхности голеностопного сустава, через неповрежденные кожные покровы, с противоположной стороны от раны. Для введения микроирригатора использовали иглу, имеющую широкий просвет. Иглу со вставленным в неё мандреном вводили в: голеностопный сустав, затем иглу удаляли. По оставленному мандрену вводили микроирригатор на глубину 2-3 см. Более глубокое введение венного катетера приводит к его изгибу, что в дальнейшем нарушает проходимость лекарственных веществ. Микроирригатор фиксировали к коже Z-образным швом. Проверяли правильность установки микроирригатора, нагнетая в него шприцем раствор антисептика. При правильной установке микроирригатора раствор антисептика должен свободно изливаться в рану между суставными поверхностями голеностопного сустава. Для предупреждения тромбирования установленного микроирригатора во время операции на его павильон надевали резиновую крышку, через которую в просвет катетера вводили мандрен. Крышка за счёт плотной фиксации предупреждает миграцию мандрена в рану.

Завершающим этапом операции первичной хирургической обработки открытого перелома являлось ушивание послеоперационной раны. При линейных конфигурациях раны, когда нет дефицита кожи, производили первичное ушивание раны отдельными узловыми швами. Стоит отметить, что при этом необходимо как можно более бережное отношение к кожным лоскутам, так как в условиях субкомпенсированного кровообращения травмированных лоскутов излишняя травматизация краев ран приводит к развитию краевого некроза кожи. В тех случаях, когда невозможно было сопоставление краев ран без натяжения кожи, мы применяли кожную пластику местными тканями. При замещении небольших дефектов кожи возможно применение надфасци-альной отсепаровки кожно-клетчаточных лоскутов для их мобилизации. При этом важно произвести отсепаровку над фасцией, так как наличие даже небольших участков,фасции в составе лоскута ведет к уменьшению его эластичности. Для- замещения небольших, дефектов применяли также- послабляющие разрезы. Их наносили в шахматном порядке по окружности голеностопного сустава. Длина каждого разреза была не более 1,0 см. При наличии больших дефектов кожи, которые было невозможно укрыть с помощью пластики местными тканями, на рану накладывали салфетки, смоченные раствором антисептика, и рану вели открыто.

Всем больным в послеоперационном периоде обеспечивали строгий постельный режим. Оперированной конечности придавали возвышенное среднефизиологическое положение конечности на шине Белера.

В комплексе мероприятий по профилактике гнойных осложнений применяли: антибактериальную, инфузионно-трансфузионную, иммунную терапию, физиотерапию, а также методы местного лечения ран.

Основу разрабатываемого комплекса лечения составляет усовершенствование методов местного лечения ран, которое заключается во введении в голеностопный сустав по установленному микроирригатору лекарственных средств, таких как кадаверная фибринолитически активная плазма (ФАП), антибактериальные препараты, поливалентные фаги.

Больным производили ежедневные перевязки послеоперационных ран. На рану накладывали асептическую повязку со спиртом. После чего по микроирригатору в полость голеностопного сустава вводили 5,0 мл кадаверной фибринолитически активной плазмы. ФАП вводили в голеностопный сустав в первые 3 суток - 2 раза в день по 5,0 мл, в последующие 2-3 дня - 1 раз в день. Введение ФАП начинали не ранее чем через 10 часов после операции и продолжали в течение 5 дней. Включение ФАП устраняло микрореологические нарушения крови, снижая напряженность клеточного звена гемореологии, способствовало формированию рыхлого сгустка, что улучшало доступ фибринолитически активных компонентов к фибриновым отложениям на уровнегмикроциркуляторного' русла и активировало лизис некрозов; Также по микроирригатору вводили антибактериальные препараты широкого спектра действия и поливалентные ФАГи. Антибактериальные препараты и ФАГи вводили 1 раз в сутки, во время перевязки, в течение 5-6 дней. Использование микроирригатора позволяло добиться высокой терапевтической концентрации лекарственных веществ в патологическом очаге. Целью местного применения кадаверной фибринолитическиактивной плазмы является коррекция геморео-логических расстройств в травмированном сегменте конечности. Микроирригатор удаляли на 6-7 сутки с момента операции. Показанием к удалению микроирригатора являлось улучшение местного статуса в виде спадения посттравматического отека, уменьшения зоны кожной гиперемии, отсутствие отделяемого из раны, отграничение зоны некроза и отсутствие новых зон ишемии кожи.

Швы снимали на 12-14 день после травмы, после чего производили наложение циркулярной гипсовой повязки типа «сапожок» на голени и стопу с окнами в местах выхода спиц или винтов при фиксации АНФ. Затем удаляли спицы, фиксирующие голеностопный сустав, или производили демонтаж АНФ, окна в повязке загипсовывали, пригипсовывали к повязке каблучок. На следующий день разрешали больным дозированную нагрузку на ногу, с постепенным, в течение 5-7 дней, достижением полной нагрузки.

Антибиотикопрофилактику начинали при поступлении больного. Во время подготовки к операции пациенту внутривенно вводили антибактериальный препарат широкого спектра действия, чтобы терапевтическая концентрация препарата в операционной ране достигалась уже к началу операции. После операции назначали такие препараты, как Цефалоспорины I и П-го поколений (цефазолин, цефтазидим, цефтриаксон), фторхинолоны. Курс антибиотико-терапии составлял 8-10 дней. В первые 5 суток препараты вводили внутривенно по 1,0 г 2 раза в день. В дальнейшем переходили на внутримышечное введение препарата. Коррекцию антибиотикотерапии производили при возникновении осложнений, на основании посева из-раны и определения чувствительности микроорганизмов к препаратам.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление нарушений гомеостаза. В частности, проводили детоксикационную терапию и стимуляцию функции почек (форсированный диурез), коррекцию реологических свойств крови, восполнение белкового и энергетического дефицита, коррекцию объема циркулирующей крови и водно-электролитного баланса.

Из препаратов использовали растворы электролитов - физиологический раствор 0,9% NaCl, раствор «Трисоль», «Хлосоль»; растворы гемодинамического действия - гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, свежезамороженную плазму, гипериммунные плазмы (такие как антипротейная, антистафилококковая, антисинегнойная); для восполнения энергетического и водного дефицита применяли раствор 5-10% глюкозы. Всем больным в течение первых 5 дней проводили также внутривенные трансфузии метрогила по 100,0 мл. Инфузию электролитных, реологических растворов, глюкозы и метрогила продолжали в течение 5-7 дней, до нормализации местного статуса. Объем ежедневно переливаемых жидкостей составлял 1,5-2 л.

С целью профилактики гнойных осложнений у больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени в комплекс лечебно-профилактических мероприятий мы включили электромагнитное излучение крайне высокой частоты (КВЧ-терапию). Процедуры проводили со 2-4 дня после травмы. Воздействовали локально на область травмы (нижняя треть голени), и (или) на область регионарных сосудисто-нервных пучков, соответствующих повреждению. Время воздействия составляло от 30 минут до 60 минут. Курс физиолечения включал 8-15 процедур. Клинические наблюдения выявили уменьшение болевого синдрома во время процедуры у 70% больных, значительное уменьшение отека мягких тканей травмированной конечности после 2-3 процедур КВЧ-терапии.

Всем больным при поступлении» производили иммунологическое исследование крови, на основании которого производили необходимую коррекцию недостаточности гуморального или клеточного звена иммунитета. Применяли такие препараты, как тактивин, миелопид, иммуноглобулин человеческий.

Результаты лечения больных при оценке мы разделили на ближайшие и отдаленные.

Ближайшие результаты отражали состояние больных на момент выписки из стационара, и включали в себя состояние пациентов после повторных оперативных вмешательств. Отдаленные результаты лечения изучены i в сроки от 1 до 5 лет. Были выделены также Непосредственные результаты течения раневого процесса, которые отражали исходы после проведенного первичного лечения.

Непосредственные результаты течения раневого процесса При изучении результатов течения послеоперационного раневого процесса мы выделяли осложненное и неосложненное течение. Первичное заживление ран, расхождение краев ран после снятия швов и ограниченный краевой некроз кожи в области раны мы относили к неосложненному течению раневого процесса. Гнойные осложнения мы разделяли на поверхностные и глубокие. Было отмечено, что неосложненное течение раневого процесса у больных основной группы встречалось в 95,8% случаев, тогда как в контрольной группе в 74,8% случаев. Поверхностные гнойные осложнения у больных основной группы были отмечены в 2,1% случаев, а в контрольной группе встречались в 11% случаев. Снизилось и количество глубоких гнойных осложнений, которые встречались в 14,3% случаев в контрольной группе и в 2,1% в основной. В структуре повреждений было выявлено, что количество гнойных осложнений нарастает в зависимости от тяжести открытого повреждения.

Ближайшие результаты В структуре ближайших результатов лечения мы выделяли: заживление раны первичным натяжением, заживление раны вторичным натяжением и гранулирующие раны (не превышающие в диаметре 2 см.). При оценке было выявлено, что количество больных, у которых на момент выписки сохранялись гранулирующие раны, сократилось с 39,6% в контрольной группе до 10,4% в основной.

Отдаленные результаты лечения Отдаленные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Американской Ассоциации травматологов и ортопедов стопы. В данной системе упор делается на клинические характеристики. Из 100 баллов - 50 приходится на оценку нарушений функции, 40 - на наличие боли и 10 - на визуальную деформацию. И чем выше суммарный балл, тем лучше отдаленный результат.

Для простоты оценки мы выделили следующие 4 группы: 90-100 баллов оценивали как отличный результат, 75-89 баллов - хороший, 50-74 баллов -удовлетворительный, менее 50 баллов - неудовлетворительный результат. Отдаленные результаты изучены у 37 больных основной и 52 больных контрольной групп. Выявили, что в основной группе отдаленные результаты лечения распределились следующим образом: отличный — 27%, хороший -35,1%, удовлетворительный - 35,1%, неудовлетворительный - 2,7%. В контрольной группе распределение было следующим: отличный - 32,8%, хороший - 27%, удовлетворительный - 25%, неудовлетворительный - 15,4%.

Таким образом, применение разрабатываемого метода дало возможность снизить количество глубоких гнойных осложнений и неудовлетворительных результатов у больных с тяжелыми открытыми повреждениями дистальных метаэпифизов костей голени.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Титов, Роман Сергеевич, 2008 год

1. Агаджанян, В.В. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными процессами крупных суставов нижних конечностей Текст.: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1988. - 32 с.

2. Азиров, М.Ж. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на заживление микробно-обсемененной мягкотканой и костной раны при открытом переломе Текст. / М.Ж. Азиров // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. - № 3. - С.36-38.

3. Акрамов, И.Ш. Лечение открытых переломов крупных суставов Текст./ И.Ш.Акрамов, М.Д. Рихсиев // Профилактика, диагностика, лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей. Ташкент, - 1988. - С.3-6.

4. Антибиотикопрофилактика у травматологических больных Текст. / В.Е. Аваков [и др.] // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». С-Пб, 2003. - С. 134.

5. Ахмедов, Б. А. Первичный остеосинтез огнестрельных переломов длинных костей Текст. / Б.А.Ахмедов, А.Р.Атаев // Материалы второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства. Москва, 2005. - С.5.

6. Беловолова, Р.А. Особенности иммунного статуса и возможности иммуно-коррекции при посттравматических воспалительных осложнениях у больных с открытыми переломами нижней челюсти Текст. / Р.А. Беловолова // Иммунология. 2002. - т.23. - №5. - С.287-293.

7. Бумагина, Т.К. Использование активированного НСТ-теста для выявления расстройств фагоцитоза при воспалительных заболеваниях легких Текст. / Т.К. Бумагина, Е.И. Шмелев // Лаб.дело. 1981. - №4. - С.200-202.

8. Бялик, И.Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноений ,открытых переломов Рукопись.: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.22— Травматология и ортопедия / НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. М., 1985, -388 е.: ил.

9. Васина, Т.А. Комбинированная антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений и заболеваний в хирургии Текст.: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1996.-55с.

10. Возгорьков, П.В. Лечение больных с инфицированными переломами конечностей Текст. / П.В. Возгорьков, А.Г. Протазов, А.Г. Зюзюкин // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. -С.313-314.

11. Волошенюк, А.Н. Открытые оскольчатые переломы костей голени и их лечение Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1990. - 24 с.

12. Гаркави, JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма Текст. / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А. Уколова // Ростов-на-Дону, 1977.

13. Гемосорбция при лечении внутрисуставных переломов, осложненных гнойной инфекцией Текст. / Ю.С. Тернова, А.Д. Жила, А.Д. Будах, Г.М. Дизик // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - №5. -С.25-27.

14. Грязнухин, К.Э. Местное лечение ран активированными растворами Текст.

15. КЗ. Грязнухин // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье". С-Пб, 2003. - С.9.

16. Двойнин, JI.A. Переломы лодыжек: лечение, результаты Текст. / JI.А. Двой-нин // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002.- С.45.

17. Девятков, Н.Д. Миллиметровые волны и их роль в процессах жизнедеятельности Текст. /Н.Д. Девятков, М.Б. Голант, О.В. Бецкий //Радио и связь, 1991.- 169 с.

18. Дмитриев, А.Е. О тактике лечения открытых переломовывихов и голеностопном суставе Текст. / А.Е. Дмитриев, Б.Н. Крюков, З.А. Черкашина // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - № 6. - С. 33-35

19. Долганова, Т.П. Оценка микроциркуляции у больных с открытыми переломами костей голени в процессе лечения аппаратом Илизарова Текст. / Т.И. Долганова, И.И. Мартель, Д.В. Долганова // Гений ортопедии. 1999. -№4. - G. 53-55.

20. Жуков, П.В. Комплексное лечение открытых переломов костей голени с применением низкоинтенсивного лазерного излучения Текст. / П.В. Жуков // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005.- С.75-76.

21. Зайцев, Н.М. Прогнозирование и профилактика гнойных осложнений при лечении открытых переломов костей голени Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Прокопьевск, 1999. - 24 с.

22. Залогуева, Г.В. Этиология и эпидемиологические особенности раневой инфекции при травмах Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.-24 с.

23. Значение коррекции реологических свойств крови в лечении больных с открытыми переломами конечностей Текст. / Г.Н. Бодрова, И.Ю. Клюквин, Ф.А. Бурдыга, С.С. Рябова, И.А. Бурыкина//Российскиймедицинский журнал. 2001. - №2. - С.29-31.

24. Иванин, В.М. Опыт применения КВЧ-терапии в условиях Алматинского областного онкологического диспансера Текст. / В.М. Иванин, В.В. Гуль-ницкая, Е.Е. Симонова // Миллиметровые волны в биологии и медицине. -1997. -№9-10.- С.431.

25. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота Текст. / Г.В. Булава, М.М. Абакумов, [и др.] //Хирургия. 2002. - №7. - С. 4-10.

26. Инфицированные переломы костей голеностопного сустава Текст. / М.К. Кудайкулов, М.К. Абдурасулов, О.М. Мавлянов, С.С. Ботобеков, М.Б. Саякбаев, А.Ж. Жаналиев // Травматология и ортопедия России. 2006. -№2(40).-С. 170-171.

27. Кадынцев, И.В. Восстановительное лечение открытых переломов голени Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1998. - 24 с.

28. Каминский, А.В. Современные подходы к выбору метода остеосинтеза при открытых повреждениях голеностопного сустава Текст. / А.В. Каминский, А.Г. Истомин // Травматология и ортопедия России. 2006. - №2(40). -С.142.

29. Каплан, А.В. Открытые неогнестрельные переломы и переломо-вывихи голеностопного сустава Текст. / А.В. Каплан, А. Хуснитдинов // Хирургия. -Москва, 1973. 12. - с.44-50.

30. Карданов, А.А. Лечение метафизарных переломов костей коленногои голеностопного суставов аппаратом Фурдюка Текст.: Автореф. дисканд. мед. наук. М., 2000, - 24 с.

31. Клюквин, И.Ю. Лечение больных с открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей Рукопись.: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.22 Травматология и ортопедия / РЖИ СП им. Н.В.Склифосовского. - М., 1998, - 357 е.: ил.

32. Комплексное лечение больных с открытыми оскольчатыми переломами костей голени Текст. / Г.Г. Дзюба, В.К. Носков, В.П. Агарков, П.М. Епан-чинцев // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005. - С.73.

33. Корж, А. А. Комплексное системное лечение тяжелых открытых переломов Текст. / А.А. Корж, В.Г. Рынденко // Лечение открытых переломов костей и их последствий: Сборник научных трудов ЦИТО. Москва, 1985. - С.12-16.

34. Костива, Е.Е. Лечебная тактика при переломах лодыжек в условиях стационара Текст. / Костива Е.Е. // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005. - С. 136-137.

35. Краснов, С. А. Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени Текст. / С.А. Краснов, В.Э. Дубров, В.Н. Колесников // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1997. - №2. - С.30-33'.

36. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция Текст. / М.И. Кузин, Б.М. Костюче-нок //Москва. Медицина. - 1981. - 688 с.

37. Кузьмин, И.И. Опыт остеосинтеза аппаратом Гофмана в травматологии и ортопедии Текст. / И.И. Кузьмин, В.Б. Лузянин // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - С.416.

38. Лебедева, Н.Н. Экспериментально-клинические исследования в областибиологических эффектов миллиметровых волн Текст. / Н.Н. Лебедева, Т.И. Котровская //Миллиметровые волны в биологии и медицине. №1 (29). -2003.- С.20-43.

39. Лечебная тактика при открытых переломах голеностопного сустава Текст. /И.П. Вернигора, Д.М. Гирняк, А.А. Косторуб, A.M. Литвиненка // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №19. - С. 80- 83.

40. Лечение открытых переломов костей голени с критическим и субкритическим дефицитом мягких тканей Текст. / А.В. Бондаренко, В.А. Пелекан-чук, Е.А. Распопова, С.А. Печенин // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С.32.

41. Мартель, И.И. Лечение тяжелых открытых переломов голени по Илизарову Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Курган, 1994, - 24 с.

42. Метод дифференцированного определения циркулирующих иммунных комплексов разных величин в сыворотке крови человека Текст. /Н.В. Горячева, Г.В. Булава, А.И. Ветошкин, М.А. Годков // Клин. лаб. диагн. 1997. -№5. - С.77-79.

43. Мусалатов, Х.А. Эндолимфатическая терапия при открытых повреждениях суставов Текст. / Х.А. Мусалатов, В.Ю. Мурылев, О.Л. Зорохович / / Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С.341-342.

44. Николайчук, Е.В. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении травматологических больных Текст. / Е.В. Николайчук, В.А. Щуров, Н.В. Сазонова // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005. - С.84.

45. Опыт оперативного лечения переломов лодыжек Текст. / И.С. Цыпин, А.Ю. Семенистый, И.В. Спесивцев, А.А. Репников, Н.В. Загородний // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С.157.

46. Охотский, В.П. Вакуумная' обработка ран Текст. / В:П. Охотский, И.Ф. Бялик // Материалы Всесоюзного симпозиума. Ярославль, 1980. - С. 18-21.

47. Плеханов, А.Н. Комбинированное лечение травматического повреждения дистального метаэпифиза костей голени Текст. / А.Н. Плеханов, И.А. Но-моконов //Травматология и ортопедия России. 2006. - №2(40). - С.237-238.

48. Подбор антибиотиков при лечении больных с переломами лодыжек Текст. / B.C. Соколовский, C.JI. Гольвидис, Е.Г. Лапкина, В.П. Пак, Н.М. Зайцев // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002.-С.358.