Комплексные программы профилактики мозговых инсультов среди населения экологически неблагоприятных территорий (на примере Воронежского региона) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.16, доктор медицинских наук Маркин, Сергей Петрович

• Маркин, Сергей Петрович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Маркин, Сергей Петрович

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Методологические аспекты изучения механизмов влияния факторов внешней среды на состояние здоровья населения

1.2 Оценка состояния здоровья населения Воронежского региона по данным медико-экологического мониторинга

1.3 Роль компьютерных технологий в повышении эффективности профилактических мероприятий 52 Выводы 1 главы

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика исследуемых больных

2.2 Методы исследования

2.2.1 Гигиенические принципы оценки степени загрязнения атмосферного воздуха

2.2.2 Геоинформационные составляющие медико-экологического мониторинга

2.2.3 Методы исследования состояния вегетативной нервной системы

2.2.4 Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

2.2.5 Определение толерантности к физическим нагрузкам методом велоэргометрии

2.2.6 Исследование мозгового кровообращения методом реоэнцефа-лографии

2.2.7 Определение параметров центральной гемодинамики методом трансторакальной плетизмографии

2.2.8 Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга

2.2.9 Изучение биоэлектрической активности головного мозга методом электроэнцефалографии

Ф 2.2.10 Оценка характера адаптационных реакций

2.2.11 Методы определения липидного профиля

2.2.12 Психологические тестирования состояния больного

2.2.13 Оценка погодных явлений и степени метеочувствительности больных

2.3 Статистические методы оценки результатов собственных исследований

2.3.1 Балльная оценка эффективности применения физиотерапевтических методов лечения и степени изменения симптомов заболевания

2.3.2 Корреляционный анализ

2.3.3 Метод регрессионного анализа

2.3.4 Методы ранжирования

2.3.5 Системы нечеткого рассуждения

2.3.6 Методы математического моделирования и оптимизации

Глава 3 Факторы риска мозговых инсультов - основа прогнозирования их возникновения и профилактики

3.1 Использование географических информационных систем для выявления районов с высоким «риском» заболеваемости инсультом с целью формирования программ профилактики

3.2 Интегративная оценка механизмов адаптации у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от района проживания

3.3 Совершенствование мероприятий по профилактике мозговых инсультов среди населения групп «риска» в санаторно-курортных условиях. 108 Выводы 3 главы

Глава 4 Климатотерапия как основа повышения адаптационных возможностей организма, сниженных в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды

4.1 Формирование кадастра природных лечебных ресурсов санатория на основе оценки климаторекреационного потенциала

4.2 Выявление метеопатических реакций у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга с целью повышения эффективности восстановительного лечения 4.3 Дифференцированное назначение климатотерапии с учетом степени нарушения адаптационных возможностей организма. 138 Выводы 4 главы

Глава 5 Применение физиотерапевтических методов лечения в коррекции факторов риска мозгового инсульта

5.1 Дозированные физические нагрузки в повышении резистентности организма

5.2 Оптимизация выбора методов физиотерапии на основе оценки ведущих механизмов возникновения инсультов

5.3 Принципы оценки психологического компонента адаптационного потенциала больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

Выводы 5 главы

Глава 6 Математические аспекты построения системы выбора методов санаторно-курортного лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

6.1 Построение индивидуальных программ профилактики мозговых инсультов на основе оценки адаптационных возможностей больных и сопутствующих заболеваний

6.2 Методы интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе тактики восстановительных мероприятий

6.3 Математическое моделирование для прогнозирования исхода лечения и выбора рациональной схемы лечения

Выводы шестой главы

Глава 7 Оценка эффективности санаторно-курортного лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга

7.1 Формирование системы контроля за эффективностью лечебных мероприятий на основе метода визуализации

269 *

7.2 Интегративная оценка механизмов адаптации как метод объективизации эффективности санаторно-курортного лечения

7.3 Практическая реализация программ профилактики мозговых инсультов в санатории местного типа

Выводы 7 главы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексные программы профилактики мозговых инсультов среди населения экологически неблагоприятных территорий (на примере Воронежского региона)»

Актуальность темы. В последние годы в Воронежском регионе отмечаются отрицательные тенденции в показателях здоровья населения:

- высокий уровень смертности (в основном от сердечно-сосудистых заболеваний (51,8%);

- снижение продолжительности жизни (каждый второй умирает в возрасте до 70 лет);

- ухудшение демографической ситуации (показатели смертности превышают показатели рождаемости в 2,4 раза) [Мамчик Н.П., 2001; Чубирко М.И.,2001].

По прогностическим данным Госкомстата России, демографические показатели здоровья населения Воронежского региона на протяжении последующих лет по-прежнему будут иметь отрицательные характеристики. Так, ожидаемая численность населения области за период 1998-2015 гг. уменьшится на 83 тыс. человек, а показатель общей смертности возрастет до 16 на 1000 населения.

Причины негативного изменения показателей здоровья населения Воронежского региона можно выявить на основе внедрения современных технологий динамического наблюдения за факторами, формирующими здоровье [Шепеленко А.Т., 1996; Лисицин Ю.П., 1998; Щепин О.П., 1999; Черепов Е.М., 2001]. В настоящее время здоровье населения становится результатом влияния большого числа факторов, среди которых наибольшее значение приобретает внешняя (экологическая среда) [Гедымин М.Ю., 1988; Ткачев П.Г., 1993; Ревич Б.А., 1999; Ефимова Н.В., 2001]. В связи с актуальностью проблемы в 1999 году принят Закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», предусматривающий систематическое изучение показателей здоровья населения страны и его оценку в зависимости от среды обитания.

Загрязнение среды обитания обусловливает загрязнение внутренней среды организма различными токсикантами, потенциально опасными метаболитами экзогенного и эндогенного происхождения, что приводит к напряжению физиологических систем адаптации, снижению неспецифической резистентности организма, а при длительном их воздействии - появлению патологических изменений в наиболее уязвимой системе органов (или, как принято называть, наиболее слабом морфофункциональном звене организма) [Сиротинин H.H., 1981; Капцов В.А., 2001; Долгов A.M., 2002]. В России, по данным статистики, более 50 млн. человек испытывают воздействие вредных веществ в концентрациях, превышающих ПДК в 10 раз, 60 млн. - в 6 раз. В результате такого массового воздействия вредных веществ на организм человека у 59-80% населения страны отмечено напряжение механизмов адаптации и различные формы дизадаптации [Колосова O.A., 1987; Чернов Ю.Н., 1996; Шешунов И.В., 1999].

В большинстве развитых стран мира при изучении связи здоровья населения со средой обитания, прежде всего, ориентируются на специфические национальные проблемы конкретного региона. Именно специфика региональных экологических условий обусловливает и конкретные медико-экологические проблемы в данном регионе [Максимова М.А., 2000; Семенова В.Г., 2002; Галь И.Г., 2002; Митрохин О.В., 2002]. Региональную патологию, обусловленную вредными факторами среды обитания (природного или антропогенного происхождения), можно выявить лишь при динамическом наблюдении за медико-демографическими показателями состояния здоровья населения региона во взаимосвязи с оценкой качества среды обитания, применяя систему комплексного медико-экологического мониторинга [Войтенко A.B., 1992; Барышников И.И., 1992; Копейкин И.Ф., 1998; Румянцев Г.И., 2001].

Так, в частности, город Воронеж включен в список городов России 4-й категории (271 город, 26% от общей численности городов). В «черном списке» городов 5-й категории (98 городов, 9% от общего числа российских городов) Воронеж не оказался только благодаря «интенсивному рассеиванию выбросов». На фоне неблагоприятной экологической обстановки в Воронежской области отмечается рост сердечно-сосудистых заболеваний (128,02 случаев на 1000 населения; при этом только за период 1996-2000 гг. прирост составил 11,2%). В структуре данной патологии до 50% составляют сосудистые заболевания головного мозга, смертность от которых в Воронежском регионе

- 321,6 на 100.000 населения, в то время как по России - 287,1) [Борисов В.А., 2000].

Клинические исследования, проведенные в различных районах города Воронежа, выявили отчетливую зависимость заболеваемости населения мозговым инсультом от экологической обстановки района проживания. Так, по данным кафедры педиатрии Воронежской государственной медицинской академии, число детей, родившихся с нарушением мозгового кровообращения в «грязных» районах составляют 30,83% против 14,2% - в условно «экологически чистых» районах города [Фаустов A.C., 1996].

Сложная задача перевода больного с сосудистой патологией головного мозга из состояния патологической адаптации к адаптации физиологической требует применения разнообразных методов восстановительного лечения [Ахмеджанов М.Ю., 1997; Демиденко Т.Д., 1989; Гурленя A.M., 1989; Разумов А.Н., 1999]. В этом отношении особое внимание следует акцентировать на санаторный этап лечения [Романов Н.Е., 1986; Вайсфельд Д.Н., 1988; Попова Г.В., 1999; Владимирский Е.В., 2000]. Современная нелекарственная терапия сосудистых заболеваний головного мозга обладает достаточно большим арсеналом факторов воздействия, которые имеют свои отличительные особенности в механизмах достижения желаемого результата. Главная из них

- неспецифическое воздействие на функциональные резервы различных систем человеческого организма. В отличие от фармакологических препаратов природные факторы оказывают свое влияние за счет целенаправленного повышения мощности механизмов, способствующих увеличению (или восстановлению) резервов больного человека [Благов В.М., 1978; Алексеева Т.И., 1986; Советов А.Н., 1988; Стрелкова Н.И., 1991]. и

Однако новые социально-экономические условия требуют существенной модернизации самой системы санаторно-курортного лечения. На первое место выходит фактор экономической рентабельности. Повышение эффективности и качества восстановительных мероприятий возможно лишь на основе использования стандартов лечения в соответствии с адаптационными возможностями пациентов, а также внедрения компьютерных технологий (компьютерная поддержка принятия решений при выборе методов лечения) [Оранский И.Е., 1988; Сорокина Е.И., 2000; Борисов В.А., 2001; Воробьев П.А., 2002]. Так, по мнению Оранского И.Е. (1996), именно компьютерные технологии в курортологии «.заслуживают особого внимания как важное направление для познания механизма действия лечебных факторов, индивидуализации лечения и прогнозирования его результатов». Использование стандартизованных методов и методических рекомендаций содействует улучшению восстановительного лечения, способствуя более взвешенному применению терапии и обеспечивая доступ к соответствующим современным исследованиям. Для реализации принципа стандартизованности необходима отработка единых методических подходов к оперативному внедрению наиболее передовых технологий [Канарейкин К.Ф., 1990; Андреева О.В., 2002; Антонов Д.П., 2002; Ступаков И.Н., 2002].

Сведений о применении данного подхода к восстановительному лечению больных с сосудистой патологией головного мозга на курорте нет, что можно объяснить отсутствием в предыдущие годы необходимых технических ресурсов и удобных программных продуктов, несущих в себе математические и логические алгоритмы, сложностью научно-методического обеспечения получения конечного результата.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости разработки программ профилактики мозговых инсультов среди населения экологически неблагоприятных территорий и научного обоснования эффективности механизма ее проведения в местных климатических санаториях с применением компьютерных технологий.

Цель и задачи исследования. Повышение эффективности и качества профилактики мозговых инсультов среди населения «экологически неблагоприятных» территорий Воронежского региона с использованием компьютерных технологий в санаторно-курортных условиях. В соответствии с целью данного исследования были поставлены и решены следующие задачи:

- изучить эпидемиологию мозговых инсультов в Воронежском регионе на основе геоинформационных технологий с выделением «неблагополучных» территориальных единиц;

- провести интегративную оценку механизмов адаптации у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в зави

Ф симости от района проживания;

- разработать технологию профилактики мозговых инсультов среди населения групп «риска» в санаторно-курортных условиях;

- создать индивидуальные программы профилактики мозговых инсультов на основе оценки адаптационных резервов больных и сопутствующих заболеваний;

- разработать компьютерную систему поддержки принятия решений для диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения ц мозга, прогнозирования исходов восстановительного лечения, выбора программ и коррекции тактики лечения;

- разработать систему контроля за эффективностью санаторно-курортного лечения на основе компьютерной обработки данных динамики состояния больных;

- сформировать критерии оценки эффективности и качества восстановительного лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и реализовать их в санатории.

Научная новизна. В диссертации впервые получены следующие основ-% ные результаты, характеризующиеся научной новизной:

- проведена оценка динамики заболеваемости населения Воронежского региона мозговым инсультом с использованием геоинформационных технологий, позволяющая обеспечить информационную поддержку принятия решений по улучшению медицинской ситуации (распределение медицинских ресурсов, планирование профилактических мероприятий в конкретных территориальных единицах);

- осуществлена интегративная оценка механизмов адаптации у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от экологической ситуации района проживания, обеспечивающая выявление индивидуальных особенностей пациентов, которые могут свидетельствовать о наличии предрасположенности к возникновению мозговых инсультов;

• - разработана технология санаторно-курортного лечения больных, предрасположенных к возникновению острых нарушений мозгового кровообращения, на основе применения компьютерной техники, стандартов и комплексных методик лечения, позволяющая эффективно управлять процессом восстановительного лечения;

- созданы программы профилактики мозговых инсультов в соответствии с климаторекреационным потенциалом санатория, обеспечивающие возможность оказания корригирующего действия на важнейшие механизмы, я| лежащие в основе развития донозологических состояний среди населения групп «риска»;

- разработана компьютерная система принятия решений на основе математических методов прогнозирования и моделирования, позволяющая оптимизировать процесс восстановительного лечения в санаторно-курортных условиях и приблизить «машинную» логику к логике работы врача;

- разработана система контроля за эффективностью восстановительных мероприятий на основе компьютерной обработки данных о состоянии здоровья пациентов, позволяющая повысить качество санаторно-курортного лечения;

- сформированы критерии эффективности санаторно-курортного лечения, позволяющие более точно спланировать выбор тактики восстановительных мероприятий в зависимости от степени нарушения адаптационных возможностей организма пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные в диссертационной работе данные позволяют выделить «экологически неблагополучные» территориальные единицы Воронежского региона с высоким риском заболеваемости населения мозговым инсультом. С помощью математического метода адаптивного прогнозирования определены прогностические оценки изменения медицинской ситуации в конкретных районах, позволяющие принимать опережающие меры по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения.

Выявление в ходе скрининга изменений в состоянии здоровья населения Воронежского региона (выделение групп «риска» относительно развития мозговых инсультов) явилось обоснованием формирования программ профилактики острых нарушений мозгового кровообращения и создания «валеоло-гического центра» на базе местного кардиологического санатория. При этом интегративная оценка показателей здоровья населения в зависимости от района проживания может рассматриваться как количественная характеристика «уровня здоровья» индивидуума («паспортизация и сертификация» здоровья населения).

Формирование кадастра природных лечебных ресурсов санатория на основе оценки климаторекреационного потенциала позволило разработать программы профилактики мозговых инсультов в зависимости от степени нарушения функциональных возможностей организма.

Созданное методическое обеспечение восстановительного лечения в санатории на базе информационных технологий, позволяет сократить сроки лечения пациентов, восстановления их работоспособности и является основой для использования полученных результатов в санаторно-курортных учреждениях региона.

Результаты диссертации внедрены в местные санатории Воронежской области и рекомендованы для внедрения в санатории других регионов. Материалы диссертации используются в учебном процессе преподавания на курсах усовершенствования врачей кафедры курортологии и физиотерапии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процесс восстановительного лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в санаторно-курортных условиях должен представлять технологию лечения, включенную, как основной элемент, в компьютерную информационную систему санатория. Основой данной технологии является определение «уровня здоровья» пациентов. Именно с учетом адаптационных возможностей организма больного индивидуально определяются задачи, методы и длительность восстановительных мероприятий.

2. Использование компьютерных технологий в санаторно-курортных условиях позволяет обеспечить интеллектуальную поддержку принятия решений по оптимизации выбора программ восстановительного лечения больных на основе прогнозирования степени восстановления нарушенных функций, коррекции тактики лечения в зависимости от состояния больного и оценки эффективности восстановительных мероприятий.

3. Применение критериев оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, основанных на изменении компенсаторно-приспособительных возможностей организма пациента под влиянием комплексного восстановительного лечения, дает возможность обосновать лечебный комплекс для больных с различными адаптационными возможностями путем объективизации эффектов физиотерапии и индивидуализации самих методик ее проведения.

Апробация работы. Результаты исследований докладывались и обсуждались на первом Российском съезде геронтологов и гериатров /Самара, 1999/, научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения» /Воронеж, 1999/, IV Международной электронной конференции «Современные проблемы информатизации» /Воронеж, 1999/, III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» /Москва, 1999/, Всероссий ской научно-практической конференции «Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях» /Саратов, 1999/, Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» /Москва, 1999/, Международной электронной конференции «Высокие технологии в медицине» /Донецк, 1999/, Международном конгрессе «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» /Пермь, » 2000/, V Международной электронной научной конференции «Современные проблемы информатизации в непромышленной сфере и экономике» /Воронеж, 2000/, 4-й региональной научно-практической конференции «Проблемы экологии и экологической безопасности Центрального Черноземья Российской Федерации» /Липецк, 2000/, II Международном конгрессе по курортологии «Медицинская климатология, бальнеология, гидрогеология, гидротермальная техника» /Москва, 2000/, научной конференции «Современные технологии в физиотерапии и курортологии (достижения и перспективы)» ф /Томск, 2000/, 8-й научно-практической конференции «Клинические аспекты лазерной медицины», посвященной 125-летию со дня рождения академика Н.Н. Бурденко /Воронеж, 2000/, межрегиональной научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития восстановительной медицины в неврологии» /Воронеж, 2001/, VIII Всероссийском съезде неврологов /Казань, 2001/, научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов», посвященной 100-летнему юбилею Московской областной больницы восстановительного лечения /Москва, 2001/, научно-практической конференции «Актуальные 41 проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях», посвященной 25-летию санатория имени Горького /Воронеж, 2001/, Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» /Москва, 2001/, IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» /Москва, 2001/, научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины и курортологии», посвященной 75-летию курорта Кисегач /Челябинск, 2001/, научно-практической конференции «Научные и практические аспекты современной курортологии», посвященной 125-летию санатория Ключи /Пермь, 2001/, V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов /Москва, 2002/, I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» /Москва, 2002/, научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях», посвященной 75-летию санатория имени Цюрупы /Воронеж, 2002/, межрегиональной научно-практической конференции «Мозговой инсульт: от факторов риска к профилактике» /Воронеж, 2002/, 4-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» /Воронеж, 2002/, межрегиональной научно-практической конференции «Воронежские чтения» /Воронеж, 2002/, научно-практической конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в ф концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации», посвященной 80-летию Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ и 135-летию курорта «Белокуриха» /Томск, 2002/, 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» /Воронеж, 2003/, I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» /Москва, 2003/, I Российском конгрессе реабилитологов /Москва, 2003/.

Публикации. Основные результаты исследований опубликованы в 86 печатных работах, в том числе 1 монографии и 2 методических рекомендаци

• ях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и содержит 301 страницу основного машинопис

Заключение диссертации по теме «Экология», Маркин, Сергей Петрович

ВЫВОДЫ

1. Данные медико-экологического мониторинга, проведенного в Воронежском регионе, выявили связь возникновения острых нарушений мозгового кровообращения с антропогенными (выбросами от автотранспорта) и метеорологическими (температурой воздуха, относительной влажностью и скоростью ветра) факторами. Так, отмечено, что наибольшее количество инсультов (81,6%) регистрируются в зимне-весенний период. При этом в случае высокого суммарного загрязнения воздуха (показатель Р более 8) и высокой жесткостью погоды (3-4 балла) количество мозговых инсультов возрастает в 2,4 раза, снижение которых до показателей среднего уровня наблюдается лишь на 5-7-й день после нормализации состояния атмосферного воздуха.

2. Исследование динамики заболеваемости населения Воронежского региона мозговым инсультом с использованием геоинформационных технологий позволило выделить «неблагополучные» территориальные единицы относительно развития медицинской ситуации. Применение комплексной системы автоматизированного медицинского кадастра, сформированного на основе прогностических оценок уровня заболеваемости населения мозговым инсультом, а также матрицы уровней «риска» по врачебным участкам поликлинических регионов, может быть использовано как дополнительная информационная поддержка процесса принятия решений по улучшению медицинской ситуации (распределение медицинских ресурсов, планирование профилактических мероприятий) в конкретных территориальных единицах.

3. Определение степени адаптации больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга к неблагоприятным факторам внешней среды возможно лишь на основе интегральной оценки всего комплекса информации, полученной при обследовании пациентов. В этом аспекте интегральная оценка механизмов адаптации больных может рассматриваться как количественная характеристика «уровня здоровья» индивидуума («паспортизация и сертификация» здоровья пациента). Разработанная балльная оценка «уровня здоровья» пациентов позволяет осуществить динамическое наблюдение за состоянием здоровья больных, прогнозирование степени восстановления нарушенных функций с целью формирования индивидуальных программ восстановительного лечения и определения длительности профилактических мероприятий.

4. Разработана информационно-логическая модель технологии по профилактике мозговых инсультов в санаторно-курортных условиях среди населения групп «риска» с использованием алгоритмов на всех этапах восстановительного лечения, начиная от приема больных, выбора и адаптивной коррекции лечебных воздействий и заканчивая выпиской и оценкой эффективности восстановительных мероприятий. Основой данной технологии является определение адаптационных возможностей больного, что позволяет более целенаправленно осуществлять индивидуализацию тактики лечебного процесса.

5. Применение дозированной климатотерапии в санаторно-курортных условиях способствует активации адаптационных механизмов и созданию функциональных резервов организма. Эффективность восстановительных мероприятий определяется характером акклиматизации, возникновением отрицательных климатоадаптационных реакций, их выраженностью и длительностью. Так, положительные результаты восстановительных мероприятий в привычных для больного климатических условиях сохраняются 7,5 месяцев, а обращаемость за медицинской помощью снижается в 2 раза, в то время как после климатических курортов - 4,8 месяцев, а обращаемость за медицинской помощью снижается в 1,4 раза. Предложенная в качестве адап-тагена мезодиэнцефальная стимуляция головного мозга сокращает число ме-теопатических реакций на 64% (р<0,01), способствуя адаптации пациентов к неблагоприятным факторам внешней среды. В случае, когда такая профилактика проводится систематически, положительные результаты санаторно-курортного лечения больных на 10-15% выше, чем в случаях, когда она не проводится.

6. Использование математического аппарата «отношения предпочтения на множестве альтернатив» и данных системного анализа лечебных факторов санатория в соответствии с его климаторекреационным потенциалом и кадастром природных лечебных ресурсов дало возможность определить наиболее эффективные методы физиотерапевтических воздействий, которые стали основой формирования программ профилактики мозговых инсультов с учетом адаптационных возможностей больных и сопутствующих заболеваний.

7. Проведение имитационного эксперимента с использованием прогностических моделей позволяет лечащему врачу «проигрывать» различные варианты терапии с целью выбора рациональных схем восстановительного лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. При этом процедура принятия решений представляет собой «человеко-машинную процедуру», так как привлечение ЭВМ обеспечивает условия для создания автоматизированной системы планирования профилактических мероприятий. Использова-% ние метода визуализации данных обследования больного позволяет эффективно и своевременно регистрировать изменения в его состоянии и производить коррекцию лечебных воздействий.

8. В основу объективной оценки эффективности санаторно-курортного лечения положен подход, основанный на динамическом наблюдении за интегральным показателем «уровня здоровья» пациента. Разработанная компьютерная программа количественной оценки «уровня здоровья» пациента позволяет адаптивно реагировать на эффективность оздоровления каждого па* циента путем своевременного изменения его «уровня здоровья». В 90% случаев произошло совпадение прогнозируемых исходов восстановительного лечения с истинными. *

V*

9. Предложенная структурная схема автоматизированного рабочего места (АРМ) заведующего неврологическим отделением санатория, в основу которого положена система интеллектуальной поддержки принятия решений, позволяет значительно сократить время на принятие решений по диагностике, выборе тактики и оценке эффективности санаторно-курортного лечения. Разработанная электронная история болезни, представляющая собой информационную модель больного», позволяет сократить в 5-10 раз время врача, освобождая от рутинной работы, повышает качество документирования, обеспечивает стандартно высокий уровень обследования больных, создает условия для непрерывного совершенствования квалификации врача за счет анализа собственной деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из главных проблем профилактики мозговых инсультов среди населения «экологически неблагоприятных» территорий в санатории местного типа является разработка технологии восстановительного лечения данной категории пациентов и выбора оптимальных программ профилактических мероприятий с использованием компьютерных технологий.

Актуальность решения данной проблемы значительно возрастает в связи с увеличением мозговых инсультов, особенно среди лиц трудоспособного возраста, ранней инвалидизацией больных в условиях дефицита финансирования системы здравоохранения и роста стоимости медицинских услуг.

Ввиду отсутствия целенаправленных исследований в этом направлении в Воронежском регионе, нами проведена оценка состояния здоровья населения по данным медико-экологического мониторинга. Выявлено, что одной из приоритетных проблем для территории Воронежской области является проблема загрязнения воздушного бассейна, в первую очередь, выбросами от автотранспорта (их вклад в общий выброс достигает в среднем 80%, в то время как по Российской Федерации этот показатель равен 47%). Так, например, в городе Воронеже выбросы вредных веществ поступают в окружающую среду города от 297 промышленных объектов и 32 основных магистралей города, при этом выброс в атмосферу вредных веществ промышленными предприятиями составляет всего лишь 33 тыс. т. против 100 тыс. т. от автотранспорта. Вследствие этого город Воронеж включен в список городов России 4-й категории загрязнения (271 город, 26% от общей численности городов). По данным Госкомстата России в 2001 году город Воронеж признан одним из десяти самых загрязненных городов Российской Федерации выбросами от автотранспорта. При этом по данным Воронежского центра санэпид-надзора 45,4 тыс. человек испытывают вредное воздействие оксида углерода и 130, 4 тыс. человек - диоксида азота, концентрации которых превышают ПДК от 2-х до 5 раз.

На фоне неблагоприятной экологической ситуации в Воронежской области за последние пять лет отмечается тенденция к росту сердечнососудистых заболеваний (с 115,3 до 128,0 на 1000 населения). Быстрый рост сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен, прежде всего, ростом сосудистой патологии головного мозга (28,1% в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как аналогичный показатель по России составляет 20%). Сосудистые заболевания головного мозга характеризуются высоким показателем смертности. Только за 2000 год данный показатель в Воронежском регионе вырос с 304,8 до 321,6 на 100.000 населения (по Российской Федерации с 282,5 до 287,1). Высокий показатель смертности от сосудистых заболеваний головного мозга обусловлен, прежде всего, ростом осложнений в виде инсультов.

Нами изучена эпидемиология мозговых инсультов на примере города Воронежа и связь развития данной патологии с сезонами года, метеорологическими факторами и загрязненностью воздушного бассейна. Так, в 2000 году наименьшее число инсультов (12,7%) зарегистрировано с августа по октябрь. С ноября заболеваемость ОНМК начинала возрастать. В целом за зимне-весенний период зарегистрировано 81,6% случаев мозговых инсультов. При этом наиболее высокая летальность от ОНМК наблюдалась в декабре и январе (22% от числа умерших), наиболее низкая - в июле и августе (12%), что совпадало с повышением концентрации вредных веществ в атмосфере города в зимние месяцы и падением в летние. Наиболее высокий «пик» числа смертей отмечен в 9-12 часов (13,7%) ив 15-18 часов (14,1%), т.е. в часы увеличения потока автомашин на дорогах (до 2200 машин в час). При этом на основе сопоставления данных историй болезни и наблюдений метеообсерватории Воронежского авиационного инженерного института мы пришли к выводу, что в 90,8% случаев мозговой инсульт происходил на фоне метеорологических показателей, превышавших физиологически допустимые пределы.

Для объективной оценки сочетанного влияния антропогенных и метеорологических факторов на частоту развития сосудистых мозговых кризов нами проанализировано количество вызовов скорой медицинской помощи в дни, характеризующиеся различными сочетаниями жесткости погоды и суммарного загрязнения атмосферного воздуха. Как показали результаты исследований, при высоком суммарном загрязнении воздуха (комплексный показатель суммарного загрязнения воздуха Р более 8) и высокой жесткости по-Ф годы (3-4 балла) обращаемость по поводу обострений сосудистых заболеваний головного мозга была в 2,4 раза больше, чем в дни с низкими уровнями суммарного загрязнения атмосферы (Р=2-6) при благоприятных погодных условиях (1-2 балла). Отмечено, что после однодневного высокого загрязнения воздуха и высокой жесткости погоды снижение обращаемости до показателей среднего уровня наблюдается лишь на 5-7 день. В случае, когда наблюдается только высокое суммарное загрязнение атмосферного воздуха или высокая жесткость погоды, возврат обращаемости к среднему уровню отмени чается примерно на 4-й день.

С использованием геоинформационных технологий нами обеспечена географическая привязка всех материалов исследования к местности. В результате построены электронные тематические карты природной и техногенной загрязненности территории города Воронежа, а также заболеваемости и смертности населения от мозговых инсультов. С целью управления медицинской ситуацией в Воронежском регионе нами использованы методы адаптивного прогнозирования на основе информационных технологий, позволяющие принимать опережающие меры по профилактике мозговых инсультов. г

Для построения краткосрочного прогноза заболеваемости населения ОНМК использовалась математическая модель экспоненциального сглаживания. В ходе вычислений строился сглаженный ряд, представляющий собой в каждый момент времени I прогноз по данным до момента (1 - 1) включительно. В дальнейшем была сформирована матрица уровней «риска» по врачебным участкам поликлинических регионов наиболее загрязненных районов города Воронежа на прогнозируемый год. Для этого уровням заболеваемости присваивались следующие баллы, позволяющие формализовать визуальную (картографическую) информацию: 1 - низкая заболеваемость, 2 - средняя за-♦ болеваемость и 3 - высокая заболеваемость. В результате определялась обобщенная сумма уровней «риска» для каждого района города. Результатом проделанной работы явилась разработка комплексной системы автоматизированного медицинского кадастра, являющегося дополнительной информационной поддержкой процесса принятия решений по улучшению медицинской ситуации (распределение медицинских ресурсов, планирование профилактических мероприятий в конкретных территориальных единицах).

Профилактику мозговых инсультов целесообразно проводить в рамках государственной интегральной программы профилактики важнейших неинфекционных заболеваний. Основными ее принципами являются: контроль факторов риска, интегральный подход и приоритет популяционной стратегии. Особого результата следует ожидать от сочетания проведения на национальном государственном уровне политики обеспечения здорового образа жизни населения и медицинской профилактики ОНМК среди пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. При этом важная роль должна отводиться санаторно-курортному лечению. Именно физические факторы обладают способностью одновременного воздействия на многие системы организма и вместе с тем могут оказывать целенаправленное действие на наиболее «нагружаемые» системы. Вследствие этого действие физических факторов на организм можно рассматривать как «адап-тагенное», что предопределяет возможность оказания корригирующего действия на важнейшие механизмы сохранения здоровья населения групп «риска».

С системных позиций процесс восстановительного лечения в санатории можно представить в виде технологии лечения, которая отражает как общие (стратегию), так и частные (тактику) задачи лечения. Планирование индивидуальной тактики лечения представляет собой начальный этап восстановительного лечения больного в санатории. На этом этапе предлагается осуществлять экспертное прогнозирование эффективности выбранной тактики лечения. В дальнейшем при необходимости осуществляется коррекция спланированного комплекса лечения с оценкой его эффективности.

Для моделирования изменения состояния здоровья пациентов нами предложен интегральный показатель «уровня здоровья» пациента. На основе регрессионного анализа на числовой оси выделено три интервала, которые обеспечивают соответствие между объективным состоянием больного и изменением интегрального показателя «уровня здоровья» пациента. Так, интервал 15,0-23,8 соответствует опасному уровню здоровья с исчерпанным резервом (болезнь, срыв адаптации), 23,8-35,2 - опасному уровню здоровья с вовлечением резерва адаптации (предболезнь, неадекватная адаптация), 35,242,8 - безопасному уровню здоровья без использования резерва адаптации (адекватная адаптация).

Основой санаторно-курортного лечения больных с НПНКМ является климатотерапия. Климатические воздействия повышают уровень адаптационных процессов, способствуют активизации компенсаторных механизмов и созданию функциональных резервов организма. При этом эффективность восстановительного лечения во многом определяется характером акклиматизации, возникновением отрицательных климатоадаптационных реакций, их выраженностью и длительностью. Исходя из этого, все большее значение в восстановлении здоровья пациентов должны иметь местные санатории с привычными для больного климатическими условиями. Как показали наши исследования, эффект у больных с НПНКМ после климатического курорта сохранялся 4,8 месяцев, обращаемость за медицинской помощью снижалась в 1,4 раза, а временная нетрудоспособность - на 46,3%. В то время как после лечения в местном санатории эффект сохранялся 7,5 месяцев, обращаемость за медицинской помощью снижалась в 2 раза, а временная нетрудоспособность - на 60%.

Одним из направлений повышения эффективности санаторно-курортного лечения больных является изучение роли природно-экологических факторов в рекреационном процессе. Вследствие этого возникает необходимость в проведении локального мониторинга окружающей среды территории санатория с установлением его климаторекреационного потенциала и формированием кадастра природных лечебных ресурсов. По данным наших исследований, санаторий им. Горького обладает высоким климаторекреационным потенциалом (более 60 баллов). Положительные свойства климатотерапии во многом также обусловлены экологической характеристикой местности. Однако, не смотря на сложившуюся неблагоприятную экологическую обстановку в городе, местоположение санатория (вдали от промышленных предприятий, уличных магистралей и других объектов, которые могут оказать отрицательное воздействие на состояние воздуха, воды и почвы), а также изменение розы ветров (снижение кривой запыленности над гладью Воронежского водохранилища), позволяет проводить климатоле-чение больным с сосудистой патологией головного мозга во все сезоны года.

Позитивные результаты восстановительного лечения достигаются на фоне правильно организованного санаторно-курортного режима. Именно режим регламентирует необходимый объем и последовательность проведения климатотерапии в соответствии с медицинскими показаниями для каждого пациента индивидуально. Однако метеорологические факторы при определенных условиях могут привести к нарушению нормального течения адаптивных механизмов, развитию дизадаптации и различных метеопатических реакций. Вследствие этого обеспечение максимальной адаптации больных (особенно с сосудистой патологией головного мозга) к перемене погодных условий является одной из основных предпосылок к достижению максимального эффекта лечения в санатории.

Так, по данным наших наблюдений, в Воронежском регионе состояние повышенной метеочувствительности отмечается у 57% больных с заболеваниями сосудов головного мозга, причем в 45,2% в весенний период. Как показали наши исследования, у 10% больных с НПНКМ (при формировании погоды III медицинского типа) и 18% (при погоде IV типа) возникают клинически выраженные метеопроявления в виде гипертонических кризов и преходящих нарушений мозгового кровообращения. Вследствие этого необходимо диагностировать степень чувствительности данного контингента больных к резким колебаниям погодных условий (метеолабильность), что позволяет своевременно проводить индивидуальную метеопрофилактику.

Для решения данной задачи, используя формулу Ю.В. Мандрыкина с соавт. (2000), в качестве примера, нами рассчитаны интегральный показатель адаптивности к метеофакторам (ПАМФ) и индекс метеочувствительности

ИМЧ) больных с величиной адаптационного потенциала (АП) 4,31±0,08 и 2,04±0,04 баллов. Как показали исследования, ПАМФ для больных обеих групп в спокойные дни существенно не различаются (693,24±18,4 и 737,06±19,5 усл. ед. соответственно (р>0,05). Однако, во время развития ме-теопатических реакций у пациентов с АП 4,31±0,08 баллов (81,5% случаев) ПАМФ снизился с 693,24±18,4 до 599,98±16,1 усл. ед. (р<0,001) и его колебания (ИМЧ) составили свыше 90 усл. ед., тогда как у больных с АП 2,04±0,04 баллов (49,8% метеотропных реакций) снижение ПАМФ (с 737,06±19,5 до 721,8±15,6 усл. ед.) было статистически недостоверным (р>0,05) и ИМЧ не превышал 15 усл. ед.

В дальнейшем с целью объективизации степени выраженности метео-патических реакций нами изучена взаимосвязь величины АП с ИМЧ у больных с НПНКМ. Так, при АП 2,11-3,2 балла (напряжение механизмов адаптации) значение ИМЧ было в пределах 20-35 усл. ед. При значении АП 3,21-4,3 балла (неудовлетворительная адаптация) ИМЧ колебался в пределах 35-50 усл. ед. При срыве адаптации (АП более 4,31 балла) колебания ИМЧ составляли 50-70 усл. ед. и более. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления метеолабильности у больных с НПНКМ (особенно с нарушением адаптационных процессов) и проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения или уменьшения выраженности возникающих патологических реакций. Вследствие этого необходим поиск эффективных средств предупреждения метеотропных реакций у данного контингента больных.

В последние годы показана высокая эффективность применения в качестве адаптагенов различных методов физической терапии, позволяющих значительно ослабить влияние на метеолабильных людей неблагоприятных погодных факторов и предотвратить их отрицательные последствия. В качестве адаптагена нами предложена мезодиэнцефальная стимуляция головного мозга (аппарат «Омнистим-2»). По данным наших наблюдений, при применении адаптагена в первые 5-7 дней пребывания больного в санатории ме-теопатические реакции ограничивались уже к концу 1-й неделе только субъективными проявлениями (головная боль, головокружение и т.д.), быстро исчезающими при нормализации погодных условий (I и II тип погоды), в то время как без проведения профилактики метеотропных реакций субъективные проявления сопровождались повышением АД, изменениями на ЭКГ и реоэнцефалограмме даже на 2-3-й неделе пребывания в санатории. Проведенные исследования показали, что применение в качестве адаптагена мезо-диэнцефальной стимуляции головного мозга сокращает число метеопатиче-ских реакций на 64,0±5,8% (р<0,01), ослабляет их выраженность, способствует адаптации больных к перемене погоды. В случае, когда такая профилактика проводится систематически, положительные результаты санаторно-курортного лечения больных с НПНКМ, по нашим наблюдениям, на 10-15% выше, чем в случаях, когда она не проводится.

Эффективность климатотерапии больных с НПНКМ во многом зависит от выбранной дозировки климатических воздействий. Дозировать аэро-, гелио- и талассотерапию необходимо не только с учетом погоды, сезона года и климатических особенностей местности, но и в соответствии с индивидуальной резистентностью организма. При этом следует применять раздражители, не вызывающие перенапряжения основных адаптивных систем и вместе с тем повышающие устойчивость организма к последующим воздействиям. Главным принципом дозирования должно быть постепенное увеличение нагрузки согласно изменению адаптационных возможностей организма.

Длительное изучение характера реакций организма больных с НПНКМ на различные дозы аэро-, гелио- и талассотерапии позволило нам определить оптимальные дозировки климатотерапевтических воздействий в зависимости от величины АП. Так, например, под влиянием курса санаторно-курортного лечения с включением талассотерапии по данным кардиоинтер-валографии наблюдалось снижение напряжения регуляторных систем (уменьшение амплитуды моды и индекса напряжения с одновременным увеличением вариационного размаха), что свидетельствовало об адекватности проводимого лечения (правильное дозирование талассотерапии с учетом АП больных). При различном отношении к климатотерапии результаты восстановительного лечения больных с НПНКМ оказываются неоднозначными. Так, в группе больных, которые получали санаторно-курортное лечение с включением климатотерапии, положительные результаты лечения были достоверно выше (93,2±3,4%) по сравнению с 79,3±5,3% в группе пациентов, не получавших данный вид лечения (р<0,05).

В восстановительном лечении больных с НПНКМ важное место принадлежит лечебной физкультуре (ЛФК). Основой ЛФК является двигательная активность в сочетании с использованием природных и преформирован-ных физических факторов. Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс дозированной тренировки больных физическими упражнениями. Индивидуальную толерантность больных с заболеваниями сосудов головного мозга мы определяли на основании результатов велоэргометрической пробы. Как показали наши наблюдения, толерантность к физической нагрузке больных с НПНКМ колеблется в широких пределах (50-150 Вт), что требует индивидуального подхода к назначению восстановительного лечения. Вследствие этого нами проведены исследования по выявлению соответствия величины АП определенному интервалу значений степени толерантности больных к физическим нагрузкам. Как показали наши исследования, в группе больных с величиной АП 2,11-3,2 балла толерантность к физическим нагрузкам была достоверно выше (125,0±3,4 Вт), чем у пациентов с АП 3,21-4,3 балла (92,3±1,9 Вт) и АП более 4,31 балла (62,5±1,8 Вт) (р<0,001). Определив значение мощности оптимальной физической нагрузки, в дальнейшем проведено исследование каким образом она влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Так, например, в группе больных с величиной АП 2,1±0,4 баллов величина двойного произведения составила 213,5±11,4, в то время как в группе пациентов с АП 3,7±0,2 баллов - 176,5±9,7 (р<0,05). Так как между потреблением кислорода, а следовательно величиной двойного произведения и сердечным выбросом существует прямая линейная связь, то более высокие значения двойного произведения у больных с величиной АП 2,1±0,4 баллов свидетельствуют о больших компенсаторных возможностях пациентов данной группы по сравнению с больными, имеющими АП

3,7±0,2 баллов.

Результатом проведенных исследований явилась дифференцированная разработка комплексных программ ЛФК для каждой группы больных с НПНКМ в зависимости от уровня АП. С целью повышения рекреационных мероприятий при выборе программ ЛФК нами применяется ЭВМ, в блок памяти которой полностью введена таблица эквивалентных нагрузок. Машина в зависимости от уровня физической работоспособности и некоторых клинических признаков подбирает каждому больному индивидуальный комплекс применяемых в санатории физических видов лечения. Как показали наши наблюдения, применение ЭВМ значительно облегчает задачу врача при назначении наиболее оптимальных физических упражнений, позволяет осуществить медицинский контроль, самоконтроль больных и проводить объективную оценку результатов восстановительного лечения.

Одним из наиболее перспективных исследований, позволяющих повысить качество профилактики мозговых инсультов, является оптимизация физиотерапевтических воздействий на основе строгого патогенетического подхода к их назначению. В настоящее время получены четкие доказательства уменьшения риска развития инсультов у больных с НПНКМ при использовании антитромбоцитарных препаратов. С целью воздействия на реологические свойства крови пациентов (особенно с повышенными коагуляционными свойствами) нами предложен СМТ-форез 10% раствора ацетилсалициловой кислоты из среды димексида. Так при СМТ-форезе вследствие более высокого потенциала импульса (по сравнению с гальваническим током) частицы лекарственного вещества проникают в организм в количествах, превышающих уровень препарата, введенного с помощью постоянного тока. Одновременно СМТ как всякий импульсный ток, связанный с резонансными колебательными процессами в организме, активно влияет на его адаптивные функции. Как показали результаты исследования, применение данного вида воздействия способствовало снижению концентрации уровня фибриногена с 352,2±5,8 до 278,5±4,2 мг%, агрегации эритроцитов с 46,8±1,8 до 38,2±1,4% (р<0,001), повышению толерантности плазмы к гепарину с 8,13±0,97 до 11,38±0,78 р<0,05).

Система профилактики мозговых инсультов направлена также на повышение устойчивости и работоспособности организма путем воздействия на метаболизм головного мозга. Возможности медикаментозной коррекции на современном этапе широки и включают большое количество ноотропных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза метаболических нарушений. Однако наиболее перспективным, по-нашему мнению, является применение препарата кортексин, введенного методом интраназального электрофореза. Исследования психоэмоционального состояния больных, проводимого с помощью тестов Спилбергера и САН, показали, что у пациентов, получавших кортексин уже на 3-й день обследования достоверно улучшились показатели тестов. Так, например, уровень реактивной тревожности снизился с 47,0±1,1 до 38,6±1,2 баллов, а уровень личной тревожности с 49,4±1,8 до 40,8±1,6 баллов (р<0,001).

Развитие и прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов головного мозга тесно коррелирует с нарушением липидного обмена. Вследствие этого одним из основных принципов профилактики мозговых инсультов является коррекция нарушений липидного обмена. Многими авторами доказана активация процессов перекисного окисления липидов у пациентов с различными стадиями атеросклероза. Исходя из этого, нам представляется перспективным комбинированное применение магнито-, лазеротерапии у больных с НПНКМ с целью коррекции нарушенного липидного обмена. Так, применение данного вида воздействия позволило снизить содержание в крови общего холестерина у 80% пациентов с 7,20±0,52 до 5,68±0,36 ммоль/л (р<0,05) и липопротеидов низкой плотности с 3,96±0,24 до 3,04±0,14 ммоль/л (р<0,01).

Восстановительное лечение больных с НПНКМ предполагает воздействие не только на основные звенья патогенеза заболевания, но и на ведущие его синдромы. Наиболее часто патология сосудов головного мозга сопровождается повышением артериального давления. Именно артериальная гипертония является одним из главных факторов риска развития мозговых инсультов. В последние годы большое внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения гипертонической болезни, в частности дециметровол-ф новой терапии (ДМВ). В связи с этим мы предприняли попытку оценить эффективность ДМВ при лечении артериальной гипертонии у больных с НПНКМ. Как показали результаты исследований, наиболее выраженный гипотензивный эффект отмечается при воздействии ДМВ на воротниковую зону. Так, например, после однократного воздействия ДМВ-терапии гипотензивный эффект сохранялся в течение 4 часов. Измерения АД в процессе лечения свидетельствовало о том, что под влиянием ДМВ-терапии гипотензивный эффект формируется уже после 4-5-й процедуры, сохраняясь до конца * курса лечения и становясь более выраженным. Это подтверждалось статистически достоверным снижением систолического АД с 169,6±3,1 до 140,6±3,7 мм.рт.ст и диастолического АД с 102,8±4,1 до 82,3±2,4 мм.рт.ст (р<0,001).

Эффективность санаторно-курортного лечения больных с НПНКМ во многом зависит от функционального состояния гомеостатических систем и их энергетического уровня, которые во многом обусловлены естественными колебательными процессами, протекающими в организме. Вследствие этого, изменяя расстановку процедур в соответствии с фазовой структурой циркад-ных ритмов, можно добиться резонансного усиления амплитуды ритмичного процесса, тем самым повысить эффективность профилактических мероприятий. На основе оценки динамики показателей кардиоинтервалограммы, мы пришли к выводу, что оптимальным временем назначением физиотерапевтических процедур следует считать период смены фаз суточного ритма.

Основой дизадаптации больных с НПНКМ является структурно-функциональный дефект, ведущий к нарушению структуры и функции различных систем организма (прежде всего, психической деятельности). Психические нарушения у данного контингента больных являются как следствием прогрессирующего сосудистого заболевания головного мозга, так и результатом психогенной реакции личности на заболевание. Вследствие этого важным этапом восстановительного лечения больных с НПНКМ является психотерапия, которая приводит к активированию сохранных и скорригированных черт личности, изменению установок отношения к болезни, переориентации и восстановлению социальных контактов. Индивидуальная программа профилактики мозговых инсультов должна строиться с учетом личностных особенностей больного, составляющих основу психологического компонента АП. На основе анализа психоэмоционального состояния больных с НПНКМ (с применением тестов Спилбергера и САН) нами проведено ранжирование психологического компонента АП больных по трем степеням: высокий, средний и низкий уровень. Так, величина АП менее 2,1 баллов соответствует высокому, 2,11-3,2 балла - среднему и более 3,21 балла - низкому уровню его психологического компонента. Проведенные исследования показали, что применение дифференцированных методов психотерапии в 96,4% случаев повышает эффективность профилактических мероприятий.

С целью повышения эффективности восстановительного лечения больных с НПНКМ в санатории разработаны стандарты лечения, которые предусматривают последовательное расширение объема восстановительных мероприятий и изменение их содержания в соответствии с поставленными задачами. Стандарты лечения включают как основные, так и специфические методы лечения. Основные методы включаются в структуру восстановительных мероприятий независимо от морфофункциональной группы нарушений. К ним относятся режим, диетотерапия, климатолечение. ЛФК и массаж, назначаемые больным в период адаптации. Специфические методы лечения определяются морфофункциональными нарушениями - снижение адаптационных возможностей организма и наиболее частыми сопутствующими конкретной морфофункциональной группе заболеваниями. К ним относятся водолечение, аппаратная физиотерапия, психотерапия, иглотерапия и др., которые назначаются по показаниям в период стабилизации.

В процессе восстановительного лечения, при назначении той или иной программы, могут возникать не только положительные, но и отрицательные изменения в состоянии больного. В этих случаях врач должен проанализировать сложившуюся ситуацию и провести коррекцию тактики дальнейшего лечения. Одним из наиболее эффективных методов коррекции лечебного процесса являются методы интеллектуальной поддержки принятия решений (с применением адаптивных алгоритмов и прогностических математических моделей). Так, на основе разработанных моделей врач имеет возможность «проигрывать» различные варианты лечения с учетом индивидуальных характеристик больных.

Важную роль в повышении качества восстановительного лечения больных с НПНКМ в санатории играет компьютерная обработка данных о состоянии пациентов. Большой объем информации, получаемый в ходе осмотров, лабораторных и функциональных обследований, требует поиска способов компактного представления результатов. Однако, анализ материала, представленного только в цифровом виде, является довольно трудоемким и не всегда достаточно эффективным. В то же время методы, представляющие результаты в форме, позволяющей визуально оценить состояние больного, дают врачу значительно больше информации (наглядное представление о состоянии больного) и одновременно открывают возможности по применению его знаний для организации более целенаправленной процедуры принятия решений (с использованием ЭВМ). В диссертации представлено ряд методов визуализации, используемых при компьютерной обработке данных о состоянии больных с НПНКМ и его динамики в процессе восстановительного лечения. К ним относятся отображение соответствия данных дополнительных методов исследования мозгового кровообращения (в частности, РЭГ-показателей кровенаполнения сосудов головного мозга) клиническому состоянию больных в зависимости от степени тяжести их состояния, фазовый (гемодинамический) портрет и динамическое наблюдение за интегральным показателем «уровня здоровья» пациента.

Применяемые до настоящего времени критерии эффективности санаторно-курортного лечения базируются в основном на субъективном анализе состояния больных. Это, естественно, приводит к завышению результатов лечения, и по данным некоторых авторов показатели эффективности санаторно-курортного лечения колеблются в пределах 95-98%. Однако высокая стоимость специализированного восстановительного лечения, а также необходимость индивидуализации оздоровительных программ диктуют необходимость создания и внедрения доступных и информативных средств контроля за их эффективностью. В основу оценки эффективности проведенной терапии нами положены изменения компенсаторно-приспособительных возможностей организма больного под влиянием комплексного восстановительного лечения с последующим изменением «уровня здоровья» пациента. Так, значительным улучшением можно считать случаи с увеличением компенсаторно-приспособительных возможностей организма на 2 ступени (переход больного с I уровня на III). Изменение на одну ступень (переход с I на II или с II на III ступень) можно считать как улучшение и изменение внутри каждой группы - небольшое улучшение. С использованием подобной методики нами проведена оценка эффективности восстановительного лечения 239 больных, поступивших на лечение в неврологическое отделение санатория с различными показателями «уровня здоровья» пациента. Как показали наши наблюдения, почти в 90% случаев произошло совпадение прогнозируемых исходов восстановительного лечения с истинными. На основе информационных технологий нами разработана компьютерная программа количественной оценки «уровня здоровья» пациента. Так, в процессе восстановительного лечения система адаптивно реагирует на эффективность оздоровления каждого пациента путем своевременного изменения его «уровня здоровья». Изменение этого показателя происходит на контрольных участках идентифицирующей диагностики, где автоматизированная система анализирует результаты восстановительного лечения после прохождения текущего этапа. Получение необходимого положительного изменения текущего состояния дает возможность перевода пациента на другой, более «оздоравливающий» уровень соответствующего временного участка.

Практическим результатом исследований, приведенных в диссертационной работе, стала разработка автоматизированного рабочего места (АРМа) заведующего неврологическим отделением санатория, являющегося основным элементом специализированной медицинской информационной системы санатория. Основой АРМа заведующего неврологическим отделением является автоматизированная система принятия решений на всех этапах санаторно-курортного лечения (от приема пациента и первичного осмотра врачом, выбора и корректировки лечебных воздействий в условиях санатория вплоть до выписки пациента и получения им рекомендаций по профилактике). Основным итогом формализации и параметризации медицинских данных явилось создание электронной истории болезни (ЭИБ), которая представляет собой «информационную модель больного». При наличии опыта работы с системой время заполнения ЭИБ в 5-10 раз меньше, чем при обычной записи. Благодаря применению ЭИБ повышается качество документирования, обеспечивается стандартно высокий уровень обследования больных, врач освобождается от рутинной работы, создаются условия для непрерывного совершенствования квалификации врача за счет анализа собственной деятельности.

Таким образом, разработанное математическое и методическое обеспечение может стать основой организации восстановительного лечения в других санаториях региона и основой организации лечебного процесса в здравницах аналогичного типа.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Маркин, Сергей Петрович, 2004 год

1. Аббакумов Г.А., Полесский В.А. Задачи и перспективы развития службы медицинской профилактики и укрепления здоровья //Здравоохранение Российской Федерации №6, 1994. С. 10-12.

2. Абдухакимов Ф.Т., Садыкова Г.К. Неврологические осложнения инфаркта миокарда. //Журнал невропатологии и психиатрии №9, 1989. С. 39-40.

3. Авалиани C.JL, Буштуева К.А., Андрианова М.М., Безпалько JI.E. Оценка вклада выбросов автотранспорта в интегративную характеристику риска загрязнений воздушной среды. //Гигиена и санитария №6, 2002. С. 21-25.

4. Агаджанян H.A. Экология человека. Словарь-справочник. М., 1997. 208 с.

5. Агаева К.Ф. Оценка психологического статуса контингента в гигиенических исследованиях. //Гигиена и санитария №4, 2001. С. 76-78.

6. Айдаралиев A.A., Махсимов A.J1. Адаптация человека к экстремальным условиям. Д., 1988. 143 с.

7. Айдинов Г.Т., Заиченко Т.А., Прядко Л.И. Риск для здоровья населения в связи с загрязнением объектов окружающей среды. //Здоровье Российской Федерации №3,2003. С. 25.

8. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. Л., 1983. 124 с.

9. Александров В.В, Шнейдеров B.C. Обработка медико-биологических данных на ЭВМ. Л., 1984. 165 с.

10. Александровская М.М. Приспособительные механизмы в центральной нервной системе //Архив патологии №8, 1968. С. 26-32.

11. Александровский Ю.А. Состояние психической дезадаптации и их компенсация. М., 1976. 272 с.

12. Алексеев C.B. Экология человека: проблемы и перспективы образования и воспитания в медицинских вузах России. //Здоровье человека и действие факторов внешней среды: Сб. матер, науч. прак. конф. Липецк, 1996. С. 14-18.

13. Алексеева Т.И. Адаптивные процессы в популяциях человека. М., 1986. 176 с.

14. Андреева О.В., Петухова В.В., Новолодский В.М. Стандартизация и доступность медицинской помощи //Проблемы стандартизации в здравоохранении №3, 2002. С. 14-20.

15. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975. 447 с.

16. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы М., 1980. 196 с.

17. Антонов Д.П., Беляков В.К. Перспективы применения современных информационных и телекоммуникационных технологий //Проблемы стандартизации в здравоохранении №3, 2002. С. 21-26.

18. Апанасенко Г.Л. Валеология: имеет ли она право на самостоятельное существование//Валеология №2, 1996. С. 9-14.

19. Аптикеева Н.В., Долгов A.M. Динамика заболеваемости и причин смертности у больных, перенесших инсульт. Матер. VIII Всерос. съезда неврологов. Казань, 2001. С. 195.

20. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М., 1976. 270 с.

21. Ахмеджанов М.Ю., Ястреб Н.И. Методы нелекарственной терапии: взгляд на системное развитие (валеологическая и социальная перспективность) //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №2, 1997. С. 34-40

22. Баевский P.M. Прогнозирование состояния на грани нормы и патологии. М., 1979. 177 с.

23. Баевский P.M. Функциональные особенности сердца при физических нагрузках в возрастном аспекте. Ставрополь, 1975. 136 с.

24. Байбакова Е.М., Невраев Г.А., Чубуков JI.A. Карты структур климатов и лечебных местностей. М., 1962. 134 с.

25. Бакунц Г.О. Влияние геофизических факторов на некоторые показатели системы гемостаза у больных с нарушением церебральной гемодинамики. //Кровообращение №2, 1980. С. 23-27.

26. Балахонова Т.П., Васильев A.M., Гончар Н.Т. Этапы формирования территориальной системы управления качеством медицинской помощи //Проблемы стандартизации в здравоохранении №2, 2002. С. 25-31.

27. Барышников И.И., Вишневский Е.П., Нагорный C.B. //Медико-географические аспекты оценки уровня здоровья населения и состояния окружающей среды. Сб. науч. тр. СПб., 1992. С. 46-52.

28. Безуглая Э.Ю. Метеорологический потенциал и климатические особенности загрязнения воздуха городов. JL, 1980. 184 с.

29. Безуглая Э.Ю. Мониторинг состояния загрязнения атмосферы городов. Л., 1986. 165 с.

30. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М., 2002. 439 с.

31. Беляев E.H., Чибураев В.И., Фокин М.В. Социально-гигиенический мо* ниторинг в решении стратегических задач среды обитания и здоровьянаселения. //Гигиена и санитария №4, 2002. С. 9-11.

32. Беляева H.H. Морфологические критерии риска вредного воздействия факторов окружающей среды на организм. //Гигиена и санитария №6, 2002. С. 75-76.

33. Бердичевская М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М., 1989. 224 с.

34. Берлянд М.Е. Состояние и пути совершенствования нормирования, контроля и прогноза загрязнения атмосферы. М., 1983. 122 с.

35. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Экспертные оценки. М., 1980. 122 с.

36. Благов В.М. Устойчивость сердечной деятельности в норме и при патологии по данным кардиоинтервалографии. Автореф. дис.канд. мед.наук. М., 1978. 16 с.

37. Близнюк В.Д. Мониторинг уровня заболеваемости и демографических показателей //Гигиена и санитария №4, 2001. С. 68-70.

38. Бобров В.А., Топка В.П., Войтчак Т.Г. //Социально-медицинские аспекты охраны здоровья. Сб. науч. тр. Днепропетровск, 1995. С. 30-31.

39. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. М., 1971. 392 с.

40. Бокша В.Г. Основные вопросы теории и практики климатотерапии //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №6, 1988. С. 1-7.

41. Бокша В.Г. Проблема адаптации и курортное лечение. Л., 1983. 126 с.

42. Бокша В.Г. Справочник по климатотерапии. Киев, 1989. 126 с.

43. Борисов В.А., Маркин С.П., Исаева В.М., Тарабанчук В.М. Физические методы лечения восстановительного периода острого нарушения мозгового кровообращения в санаториях местного типа. Метод, рекомендации. Воронеж, 1999. 16 с.

44. Борисов В.А., Маркин С.П., Попова Г.В., Пашуева Н.В. Применение информационных технологий для оценки медико-экологической ситуации в Воронежском регионе. //Профессия и здоровье. Матер. I Всерос. конгресса. Москва, 2002. С. 423-426.

45. Борисов В.А., Попова Г.В. Компьютерные технологии курортной peaбилитации. Воронеж, 1997. 72 с.

46. Бородин В.И., Бочоришвили М.Л., Гриднева С.Б. Медико-экологический мониторинг и оценка комфортности проживания населения региона //Вестник новых медицинских технологий №1, 2001. С. 86-87.

47. БочкареваТ.В. Экологический «джинн» урбанизации. М., 1988. 279 с.

48. Бочков В.Б. Разработка моделей и алгоритмов диагностики и прогнозирования острых нарушений мозгового кровообращения. Авто-реф.канд. мед. наук. Курск, 2000. 16 с.

49. Брехман И.И. Введение в валеологию науку о здоровье. Д., 1987. 124 с.

50. Бритов А.Н., Быстрова М.М., Орлов А.А. Профилактика инсульта реальная задача в практике кардиологов и терапевтов //Кардиоваскулярная терапия и профилактика №1,2002. С. 53-59.

51. Брушков Ю.В. Возрастные особенности кардиореспираторной системы человека в различных эколого-климатических условиях среды обитания. Дис.канд. мед. наук М., 1993. 16 с.

52. Буклешева М.С. Гигиеническая оценка комбинированного действия атмосферных загрязнений на состояние здоровья детского населения, проживающего в районе крупного промышленного комплекса. Авто-реф. дис.канд. мед. наук. М., 1989. 16 с.

53. Булавин В.В. Оптимизация лечения больных на климатических курортах. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1990. 32 с.

54. Бурцев Е.М, Шпрах В.В, Осипова Н.Ф. Факторы риска острого и хронического течения церебральных ишемий. //Журнал невропатологии и психиатрии №1, 1990. С. 16-20.

55. Бурцев Е.М. Нарушения мозгового кровообращения в молодом возрасте. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1975. 32 с.

56. Бусленко Н.П. Моделирование сложных систем. М., 1978. 124 с.

57. Бутьева И.В., Швейнова Т.Г. Комплексные биоклиматические исследования. М., 1988. 154 с.

58. Вайсфельд Д.Н. Физические и курортные факторы в лечении неврологических больных. Киев, 1988. 190 с.

59. Вальд А. Последовательный статистический анализ. Пер. с англ. М., 1960. 132 с.

60. Варакин Ю.Я. Артериальная гипертония и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения. //Неврологический журнал №3, 1996. С. 11-15.

61. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1994.32 с.

62. Васильев А.А, Глушков В.М., Дьяченко П.З. Автоматизация процесса медицинского обеспечения курортов. Киев, 1979. 129 с.

63. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. М., 1991. 167 с.

64. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность //Журнал невропатологии и психиатрии №5, 1996. С. 5-9.

65. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы //Неврологический журнал №5, 1999. С. 4-7.

66. Виленский Б.С., Аносов Н.И. Инсульт. М., 1980. 272 с.

67. Виничук С.М, Полишко В.К., Засуха В.А. Взаимосвязь нарушений центральной и церебральной гемодинамики при инфаркте мозга у больных ИБС //Клиническая медицина № 9, 1987. С. 44-47.

68. Вишаренко B.C., Толоконцев H.A. Экологические проблемы городов и здоровье человека. Д., 1982. 32 с.

69. Владимиров А.М., Ляхин П.И., Матвеев Л.Т. Охрана окружающей среды. Л., 1991.423 с.

70. Владимирский Е.В. Концептуальные подходы к организации курортного дела. //Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века. Матер. Междунар. конгресса. Пермь, 2000. Ч 1. С. 6-9.

71. Власов В.В. Реакция организма на внешние воздействия. Иркутск, 1994. 344 с.

72. Воробьев П.А., Илюхина Е.В., Авксентьева М.В. Формирование требований к электронной версии протоколов ведения больных //Проблемы стандартизации в здравоохранении №4, 2002. С. 25-35.

73. Воробьев Э.И., Львович Я.Е. Выбор величины лечебных воздействий при автоматизированном проведении реабилитационных мероприятий. //Компьютеризация в медицине. Сб. науч. тр. Воронеж, 1994. С. 78-83.

74. Воробьева E.H., Симонова Г.И., Варшавский Б.Я. Организация первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе специализированного центра //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья №4, 2002. С. 20-24.

75. Галь И.Г. Основные показатели заболеваемости и приоритетные направления ее профилактики на муниципальном уровне //Медико-социальная экспертиза и реабилитация №3, 2002. С. 41-44.

76. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия М., 1998. 655 с.

77. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма, Ростов-н/Д, 1990. 156 с.

78. Гедымин М.Ю., Соколов Д.К. Исследования в области оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье населения //Гигиена и санитария №11, 1988. С. 29-31.

79. Гильденскиольд P.C., Винокур И.Л., Бобылева О.В. Риск нарушения здоровья в условиях техногенного загрязнения среды обитания //Здоровье Российской Федерации №3, 2003. С. 23-24.

80. Гичев Ю.П. Основные проблемы экологической медицины в промышленных регионах Сибири. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 97

81. Глушкова Л.И. Совершенствование системы мероприятий по управлению качеством окружающей среды и здоровьем населения в регионе Крайнего Севера. Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб, 1998. 25 с.

82. Голубев И.Р. О мониторинге «здоровье-окружающая среда» //Гигиена и санитария №4, 2001. С. 66-68.

83. Григорьев А.И. Проблема метеотропизма в университетской гигиене. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1992. 32 с.

84. Григорьев И.И. Медицинский прогноз и метеопрофилактика в санаторно-курортных учреждениях //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК№1, 1988. С. 60-66.

85. Григорьев И.И. Основы организации климатотерапии в санаторно-курортных учреждениях. М., 1987. 134 с.

86. Григорьев И.И., Григорьев А.И., Григорьев К.Н. Метеопрофилактика в санаториях и на курортах. //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №5, 1997. С.47-50.

87. Губарева Л.И. Экологический стресс. Ставрополь, 2001. 448 с.

88. Гурленя А.М, Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. Минск, 1989. 320 с.

89. Гусев Е.И., Боголепов H.H., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. М., 1979. 124 с.

90. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л., 1989. 135 с.

91. Демиденко Т.Д., Львова Р.Н., Гольдблат Ю.В. Математические методы в психиатрии и неврологии. Л., 1972. 145 с.

92. Денисов Л.А. Значение социально-гигиенического мониторинга в управлении качеством окружающей среды и здоровья населения //Гигиена и санитария №5, 2000. С. 3-5.

93. Джувеликли Х.А. Экология, город, человек. Воронеж, 1996. 104 с.

94. Димов A.C. Факторы риска и профилактика мозговых инсультов. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 8-9.

95. Дмитренко Л.Б., Назаренко Е.А, Попова Г.В. Управление эффективностью и качеством медицинского обслуживания в МЛПУ //Компьютеризация в медицине. Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1995. С. 79-82.

96. Дмитриев А.П. Оптимизация деятельности санитарно-эпидемиологической службы региона по оценке среды обитания и охране здоровья населения. Автореф. дис. канд.мед. наук. Рязань, 1999. 24 с.

97. Додина Л.Г. Некоторые аспекты влияния антропогенного загрязненияокружающей среды на здоровье населения //Гигиена и санитария №3, 1998. С. 48-52.

98. Долбикова Н.В., Филина Г.В., Петровский В.И. Коронарный атеросклероз, возрастная инволюция (ЭКГ и ЭхКГ-параллели). Матер. I Рос. съезда геронтологов и гериатров. Самара, 1999. С. 97-98.

99. Долгов A.M., Кадырмаева Д.Р., Кудрин В.Н. Влияние антропогенных факторов среды обитания на возникновение острых нарушений мозгового кровообращения у населения промышленного города. //Санитария и гигиена №5, 2002. С. 29-31.

100. Дубенко Е.Г. Ранняя невропатология церебрального атеросклероза. Киев, 1976. 162 с.

101. Дылдин В.В. Гигиеническая оценка аэротехногенного химического загрязнения и его влияния на здоровье населения. Автореф. дис.канд. мед. наук. Оренбург, 1999. 29 с.

102. Дяченко В.К. Зависимость возникновения острых нарушений мозгового кровообращения от изменения метеорологических факторов. //Журнал невропатологии и психиатрии №1, 1983. С. 48-53.

103. Евсеев В.Н., Румянцева С.А. Клинико-электрофизиологический мониторинг больных с ишемическими инсультами при лечении антиокси-дантами. Матер. VIII Всерос. съезда неврологов. Казань, 2001. С. 233.

104. Ежова В.А., Куницына JI.A. Климато- и физиотерапия раннего церебрального атеросклероза. Киев, 1984. 124 с.

105. Ефимова Н.В. Систематизация и идентификация экологически обусловленных нарушений здоровья населения. Автореф. дис.д-ра мед. наук. Иркутск, 2001. 38 с.

106. Жемайтите Д., Кепеженас А. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых и больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. //Физиология человека №6, 1998. С. 5665.

107. Жуковский В.Д. Автоматизированная обработка данных клинических ифункциональных исследований. М., 1981. 189 с.

108. Заваденко Н.И. Причины ишемического инсульта у больных молодого возраста. //Журнал невропатологии и психиатрии №6, 1986. С. 31-36.

109. Зайцева Н.В., Землянова М.А., Кирьянов Д.А. Определение критических параметров загрязнения атмосферного воздуха по критерию обращаемости за медицинской помощью //Гигиена и санитария №2, 2002. С. 18-20.

110. Зайцева Н.В., Шур П.З. Оценка мероприятий по экономической эффективности медико-экологической реабилитации населения. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 100-101.

111. Зайцева Н.В., Пушкарева М.В., Рыжаков С.А. Прогнозные модели как инструмент управления здоровьем, их верификация. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Матер. Всерос. конф. М., 1999. С. 14-15.

112. Залученова Е.А. Соотношение самооценки и уровня притязаний и его влияние на личностные особенности. Дис.канд. психол. наук. М., 1995.

113. Зарипова Т.Н., Решетова Г.Г. Новые возможности использования адаптационных реакций в оценке результативности курортного лечения //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №3, 1999. С. 14-16.

114. Иваненко A.B., Хизгияев В.И., Сафонкина С.Г. Формы контроля за обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия населения. //Гигиена и санитария №1, 2003. С. 69-70.

115. Иванов В.М., Жуковский Г.С., Капустина A.B. Использование некоторых показателей здоровья в построении прогностических моделей. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 11.

116. Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л. Эпидемиология мозгового инсульта в условиях крупного города Западной Сибири по данным регистра (заболеваемость и смертность) //Журнал невропатологии и психиатрии №1, 1995. С. 20-26.

117. Щ 125 Измеров Н.Ф. Значение гигиенического нормирования факторов окружающей среды в обеспечении здоровья населения страны //Медицина труда и промышленная экология №8, 1999. С. 1-6.

118. Израэль Ю.А. Экология и контроль состояния природной среды Л., 1984. 124 с.

119. Ильинский Б.В. Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза. М., 1977. 165 с.

120. Ионова В.Г. Патогенетические аспекты гемореологических нарушений при ишемических сосудистых заболеваниях головного мозга. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1994. 32 с.

121. Ищенко М.М., Дорогий А.Н., Нечай Е.Е. Изменения системной и церебральной гемодинамики у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения атеросклеротического происхождения. //Журнал невропатологии и психиатрии №1, 1984. С. 34-39.

122. Кабанов М.М. Реабилитация психических больных. М., 1978. 187 с.

123. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск. 1980. 124 с.

124. Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых исследований. Л., 1980. 124 с.

125. Канарейкин К.Ф., Бахур В.Т. Проблемы мозгового инсульта в свете не-Щ. которых математических моделей. //Клиническая медицина №9, 1990.1. С. 7-10.

126. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохране1. НИИ. М., 1987. 195 с.

127. Капцов В.А., Панкова В.Б. Проблемы экологически обусловленной заболеваемости //Гигиена и санитария №5, 2001. С. 21-25.

128. Касимова JI.H., Амиров Н.Х., Айдельдинова А.Т. Проблема оценки, управления и менеджмента рисков в сфере промышленной экологии. //Профессия и здоровье. Матер. I Всерос. конгресса. Москва, 2002. С. 14-15.

129. Келлер A.A., Кувакин В.И. Медицинская экология. СПб., 1999. 256 с.

130. Кипшидзе H.H., Гиоргадзе К.Л., Гедеванишвили Г.С. Опыт применения ЭВМ в клинической медицине. //Вестник академии медицинских наук1. СССР №8, 1988. С. 43-46.

131. Клецкий С.З. Математический анализ ритма сердца. М., 1979. 122 с.

132. Клячкин JIM. Реабилитационное направление медицинской помощи //Здравоохранение Российской Федерации №3, 1993. С. 37-39.

133. Коган А.Б. Экологическая физиология человека. Ростов н/Д, 1990. 264 с.

134. Коган О.Г., Найдин B.JI. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М., 1988. 124 с.

135. Колосова O.A., Миндлина Г.Э. Влияние метео- и гелиофакторов на состояние вегетативной нервной системы и адаптивные возможности человека. //Журнал невропатологии и психиатрии №1, 1987. С. 136-143.

136. Копейкин И.Ф., Константинов В.Б. Некоторые подходы к созданию системы мониторинга заболеваемости. //Здравоохранение РФ №2, 1998. С. 50.

137. Косарев В.В., Бабанов С.А. Организация исследований и оценка риска здоровью в современной эпидемиологии. //Гигиена и санитария №4, 2001. С. 64-66.

138. Щ, 147 Косарев В.В., Сиротко И.И. Загрязняющие факторы окружающей среды крупного промышленного центра //Гигиена и санитария №1, 2002. С. 6-8.

139. Косичкин М.М., Гришина Л.П. Инвалидность вследствие поражения нервной системы как мультифакторная проблема. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. №2, 1998. С. 38-42

140. Кром И.Л., Лившиц Л.Я., Петров А.П. Цереброваскулярная патология у больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности //Медико-социальная экспертиза и реабилитация №3, 2002. С. 18-20.

141. Крошнин С.М., Елисеева Е.В., Малинина Л.М. Общий контингент инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней в Москве и его социально-гигиеническая характеристика. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация №1, 2003. С. 49-51.

142. Крюкова А.Я., Игнатьева Т.П., Волевач Л.В. Проблемы сердечнососудистой патологии у лиц молодого возраста. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. науч. конф. Москва, 1999. С. 33.

143. Кузьмишин Л.Е., Войтехов Д.Д., Гришина Л.П. Динамика первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации и Москве. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация №1, 1998. С. 38-42.

144. Кулманов М.Е., Баймухамбетова Р.Д., Пруцкова Л.Н. Качество атмосферного воздуха и здоровье населения //Здравоохранение Казахстана №1, 1989. С. 18-20.

145. Кутепов E.H. Проблемы диагностики донозологических и преморбид-ных состояний в связи с воздействием факторов окружающей среды //Гигиена и санитария №1, 1993. С. 5-9.

146. Ландсберг Г.Е. Климат города. Л., 1983. 248 с.

147. Лебедев О.Т., Лепин A.B., Малеева Т.В. Экологические проблемы городов: Учеб. пособие. Л., 1991. 96 с.

148. Ленихен Дж., Флейчер У. Здоровье и окружающая среда М., 1979. 230 с.

149. Лисицин Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни. //Здравоохранение РФ №3, 1998. С. 49-52.

150. Логинова Е.А. Урбанизация и вопросы построения сети лечебно-профилактических учреждений. М., 1977. 126 с.

151. Ломтев А.Ю. Научно-методические основы информационно-аналитического обеспечения социально-гигиенического мониторинга (на примере Ленинградской области). Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2000. 22 с.

152. Лысенко А.И. Влияние факторов окружающей среды на самочувствие население Казани //Гигиена и санитария №4, 2002. С. 17-18.

153. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем. Учеб. пособие. Воронеж, 1994. 143 с.

154. Маджидов Н.М. Медицинское метеопрогнозирование и метеопрофилактика и задачи лечебно-профилактических учреждений. //Медицинский журнал Узбекистана №9, 1987. С. 67-71.

155. Маджидов Н.М., Трошин В.Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания. Ташкент, 1985. 124 с.

156. Маймулов В.Г., Пивоваров А.Н., Ломтев А.Ю. Использование географических информационных систем для оценки медико-экологической ситуации в городе. //Медицина труда и промышленная экология №5, 1998. С. 10-13.

157. Макогонова З.Д. Гигиеническая характеристика и оценка химического фактора в промышленно-развитом городе. Автореф. дис.канд. мед. наук. Ростов, 2000. 21 с.

158. Максимов Г.К., Синицин А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине JL, 1983. 194 с.

159. Максимова М.А. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины №5, 2000. С. 9-15.

160. Малыхин С.П. Гигиеническая оценка окружающей среды и состояния здоровья населения для выявления зон экологического неблагополучия на примере г. Новокузнецка. Автореф. дис.канд. мед. наук, 1998. 21 с.

161. Малявин А.Г. О некоторых проблемах физической терапии //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №6, 1995. С. 38-41.

162. Мамчик Н.П., Куролап С.А, Клепиков О.В. Экология и мониторинг здоровья города Воронежа. Воронеж, 1997. 180 с.

163. Манвелов JI.C. Значение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при артериальной гипертензии в системе профилактики инсульта. Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1988. 16 с.

164. Мандыркин Ю.В., Замотаев Ю.Н. Подходы к объективизации метеочувствительности у больных с заболеваниями органов кровообращения //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №3,1999. С. 16-19.

165. Мандрыкин Ю.В. Оценка адаптации человека к изменениям метеофакторов. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. науч. конф. Москва, 1999. С. 33.

166. Маньковский Н.Б., Минц А.Я., Лизогуб В.Г. Региональный мозговой кровоток и его регуляция у больных в начальной стадии церебрального атеросклероза //Клиническая медицина №9, 1979. С. 35-39.

167. Марданян Ф.А., Нариманов Н.М. Применение математических моделей при прогнозировании загрязнения атмосферы //Гигиена и санитария №4, 1989. С. 62-64.

168. Маркин С.П. Влияние факторов внешней среды на заболеваемость мозговым инсультом населения Воронежского региона. //Вестник Российского университета Дружбы народов. Серия экология и безопасность жизнедеятельности №5, 2001. С. 122-128.

169. Маркин С.П. Выбор тактики восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, в санаторно-курортных условиях. //Системный анализ и управление в биомедицинских системах №4, 2002. С. 18-31.

170. Маркин С.П. Оценка состояния здоровья населения Воронежской области по данным медико-экологического мониторинга //Экология Центрально-черноземной области РФ №2, Липецк, 2000. С. 53-56.

171. Маркин С.П. Формирование тактики санаторной реабилитации постинсультных больных по данным медико-экологического мониторинга на основе компьютерных технологий. Дис.канд. мед. наук. М., 2000. 190 с.

172. Маркин С.П., Архангельский A.A., Ерохин Ю.П. Организация восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, в Воронежском регионе. Тр. V Всерос. съезда физиотерапевтов и курортологов. Москва, 2002. С. 219-220.

173. Маркин С.П., Ерохин Ю.П. Совершенствование мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди населения групп «риска» в санаторно-курортных условиях. //Профессия и здоровье. Матер. I Всерос. конгресса. Москва, 2002. С. 555-557.

174. Мартынчик С.А., Жуковский Г.С. Организация работ по стандартизации как условие обеспечения качества профилактики неинфекционных заболеваний //Проблемы стандартизации в здравоохранении №1, 2002. С. 3-13.

175. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М., 1998. 184 с.

176. Меринг Т.А., Смирнов Л.Д. Профилактика антиоксидантом мексидолом преждевременного старения мозга. Матер. I всерос. съезда геронттологов т гериатров. Самара, 1999. С. 461-462.

177. Механчук Ю.Н., Коновалова Т.А. Основные задачи социально-гигиенического мониторинга в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения //Здравоохранение Российской Федерации №2, 2000. С. 38-39.

178. Минцер О.П., Молотков В.Н., Угаров Б.Н. Биологическая и медицинская кибернетика. Киев, 1986. 178 с.

179. Мирсон Ф.З. Физиология адаптационных процессов. М., 1986. 145 с.

180. Мирсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям ифизическим нагрузкам. М., 1988. 253 с.

181. Мисюк Н.С., Семак Л.Е., Гришков Е.Г. Мозговой инсульт (прогнозирование и профилактика). М., 1980. 153 с.

182. Митрохин О.В. Актуальные проблемы транслокального загрязнения территорий. //Гигиена и санитария №2, 2002. С. 14-17.

183. Моисеев H.H. Экология человечества глазами математика. М., 1988. 156 с.

184. Морозов A.M., Бугаенко В.П., Сердюк А.И. Психотерапия больных с • пограничными нервно-психическими расстройствами вследствие органических заболеваний головного мозга на санаторно-курортном этапе реабилитации. Харьков, 1985. 39 с.

185. Нагорный C.B., Маймулов В.Г. Методика определения экологически обусловленного реального риска здоровью людей и степени напряженности медико-экологической ситуации //Медицина труда и промышленная экология №5, 1998. С. 13-15.

186. Нагорный C.B., Маймулов В.Г. Популяционная диагностика экологически обусловленных болезней и медико-социальная реабилитация населения неблагополучных территорий. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация №3, 1998. С. 14-17.

187. Назарова Х.И., Алекперов М.А., Мелик-Абасова Э.А. Состояние мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом по данным реоэн-цефалографии. //Азербайджанский медицинский журнал №6, 1987.1. С. 41.

188. Науменко Т.Е., Гриценко Т.Д., Амвросьев П.А. Эпидемиологические исследования влияния атмосферных загрязнений на здоровье населения //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 110-111.

189. Небредовский В.Н. Влияние химических загрязнений воздушной среды на заболеваемость допризывной молодежи Северо-Западного региона Российской Федерации. Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 1997. 19 с.

190. Негробов О.П. Введение в историю экологии: Учеб. пособие. Воронеж, 1990. 29 с.

191. Негробов О.П., Жуков Д.М., Фирсова Н.В. Экологические основы оптимизации и управления городской средой. Воронеж, 2000. 272 с.

192. Никберг И.И., Ревуцкий E.JI., Сакали Л.И. Гелиометеотропные реакции человека. Киев, 1986. 146 с

193. Новиков Г.В., Дударев А.Я. Санитарная охрана окружающей среды современного города. Л., 1978. 215 с.

194. Новиков Ю.В., Хвастунов P.M. Использование методов квалиметрии в гигиене //Гигиена и санитария №3, 1988. С. 7-12.

195. Новикова И.И., Оглезнев Г.А. Гигиенические проблемы окружающей среды и здоровья населения крупного промышленного центра //Гигиена и санитария №3, 2003. С. 66-68.

196. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. Л., 1983. 124 с.

197. Обросов А.Н. Новые направления в физиотерапии //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №3, 1989. С. 1-4.

198. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения //Кардиоваскулярная терапия и профилактика №1, 2002. С. 5-9.

199. Онищенко Г.Г. Окружающая среда и состояние здоровья населения //Гигиена и санитария №3, 2001. С. 3-10.

200. Оранский И.Е. Природные лечебные факторы и биологические ритмы. М., 1988.230 с.

201. Оранский И.Е., Лихачева Е.И. Курортные и преформированные физические факторы в коррекции дизадаптоза у рабочих промышленных предприятий. //Профессия и здоровье. Матер. I Всерос. конгресса. Москва, 2002. С. 583-584.

202. Ощепкова Е.В. Мягкая артериальная гипертония и патология магистральных артерий головы. Автореф. дис.д-ра. мед. наук. М., 1985. 32 с

203. Першин С.С., Лебедев А.И. Эпидемиологическая диагностика неинфекционных болезней основа эффективности профилактических мероприятий. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 22.

204. Пинигин М.А. Гигиенические основы оценки степени загрязнения атмосферного воздуха //Гигиена и санитария №7, 1993. С. 4-8.

205. Пинигин М.А. Задачи гигиены атмосферного воздуха и пути их решения на ближайшую перспективу. //Гигиена и санитария №1, 2000. С. 38.

206. Полторанов В.В. Санаторный этап лечения в системе профилактических мероприятий //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №4, 1987. С. 40-44.

207. Попов П.С. Справочник по курортологии и физиотерапии заболеваний нервной системы. Кишинев, 1988. 279 с.

208. Прокопенко Ю.И., Ильченко И.Н. Методические подходы к формированию территориальных программ медико-экологической реабилитации населения. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 113-114.

209. Протасов В.Ф. Экология, здоровье и охрана окружающей среды в России. Учебное и справочное пособие. М., 2000. 672 с.

210. Протасов В.Ф., Молчанов A.B. Экология, здоровье и природопользование в России. М., 1995. 528 с.

211. Прохоров Б.Б. Экология человека. Понятийно-терминологический словарь. М., 1999. 345 с.

212. Пуртов И.И., Гелашвили Д.Б., Моничев А.Я. Подходы к оценке антропогенной нагрузки на территорию с учетом основных показателей здоровья населения //Гигиена и санитария №4, 2001. С. 70-72.

213. Разумов А.Н. Восстановительная медицина как профилактическое направление XXI века. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 6-8.

214. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика (методики и тесты). Самара, 1989. 688 с.

215. Рахманин Ю.А., Румянцев Г.И., Новиков С.М. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды //Гигиена и санитария №5, 2001. С. 3-7.

216. Ревич Б.А. Приоритеты изучения состояния здоровья населения при воздействии загрязненной окружающей среды. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тез. докл. Всерос. науч. конф. Москва, 1999. С. 22-25.

217. Романов Н.Е. Организация отдыха и методы оздоровления трудящихся на курортах. Ростов -н/Д, 1986. 138 с.

218. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. Практ. руководство. М., 1970. 126 с.

219. Рукавишникова B.C., Моторова Н.И., Ефимова Н.В. Применение математического моделирования в системе здоровье окружающая среда. //Гигиена и санитария №6, 2002. С. 65-66.

220. Румянцев Г.И., Дмитриев Д.А. Методологические основы совершенствования мониторинга влияния антропогенных факторов окружающей среды на здоровье населения //Гигиена и санитария №6, 2001. С. 3-6.

221. Савилов Е.Д., Жданова С.Н., Савилова Е.Е. Использование адаптационных реакций в качестве критерия оценки состояния здоровья. //Гигиена и санитария №4, 2002. С. 72-73.

222. Сайпаева P.A., Утегалиева Г.И., Богдановская Г.К. Влияние климата на течение сердечно-сосудистых заболеваний. Алма-Ата, 1983. 142 с.

223. Сапов И.А., Новиков B.C. Неспецифические механизмы адаптации человека. Л., 1984. 145 с.

224. Семенова В.Г., Иванова А.Е., Гаврилова Н.С. Региональная изменчивость смертности как индикатор ухудшения здоровья российского населения в 1990-е годы //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья №4, 2002. С. 9-14.

225. Симонова Н.И. Некоторые аспекты комплексного подхода к оценке состояния здоровья человека в среде его обитания. //Профессия и здоровье. Матер. I Всерос. конгресса. Москва, 2002. С. 25-27.

226. Сиротинин H.H. Эволюция резистентности и реактивность организма. М., 1981. 147 с.

227. Скроготунов А.Д., Маркин С.П. Здоровье человека и физические упражнения. //Совершенствование наземного обеспечения авиации. Меж-вуз. сб. науч. мет. тр. ч. 2. Воронеж, 2001. С. 19-21.

228. Скурихина Л.А. Физические факторы в лечении и реабилитации больных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. М., 1979. 134 с.

229. Смирнов В.Е. Распространенность сосудистых заболеваний головного мозга и значение некоторых факторов риска. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1978. 32 с.

230. Смирнов В.И., Кожевников B.C., Гаврилов Г.М. Охрана окружающей среды при проектировании городов. Л., 1981. 168 с.

231. Советов А.Н. Восстановительные и компенсаторные процессы в центральной нервной системе. М., 1988. 133 с

232. Сойхер В.М., Павлущенко Е.В., Харкевич Е.А. Основополагающие направления профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 33.

233. Соловьев А.К. Социально-экономическая эффективность мероприятий по защите окружающей среды при застройке городов. М., 1987. 123 с.

234. Сорокина Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №5, 2000. С. 12-16.

235. Столбун Б.М., Колесникова A.B. //Вопросы диспансеризации промышленных рабочих. Сб. науч. тр. М., 1987. С. 51-54.

236. Стрелкова Н.И. Начальные формы сосудистых поражений головного мозга: предотвращение их прогрессирования с помощью методов физической терапии //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №6, 1999. С. 41-42.

237. Стрелкова H.H., Масловская С.Г. Физические методы в медицинской реабилитации больных сосудистыми заболеваниями головного мозга. //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК №4, 1991. С. 64-66.

238. Ступаков Г.П. Методологические основы диагностики и коррекции до-нозологических форм экологически обусловленных изменений в организме человека //Гигиена и санитария №5, 2001. С. 12-16.

239. Ступаков И.Н., Елисеев М.Б., Самородская И.В. Значение медико-экономических стандартов в организации системы здравоохранения //Проблемы стандартизации в здравоохранении №4, 2002. С. 36-38.

240. Терегулова З.С., Старова Н.В., Борисова H.A. Комплексный подход к изучению экологически зависимых изменений здоровья населения. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. конф. Москва, 1999. С. 116-117.

241. Ткачев П.Г., Синяков Э.Б., Баранов A.B. Об оценке взаимосвязи показателей здоровья населения и качества окружающей среды //Гигиена и санитария №7, 1993. С. 13-14.

242. Тожнев М.С., Шестов Д.Б., Быков И.Н. Динамика распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их профилактика//Здравоохранение РФ №1, 2000. С. 13-17.

243. Трошин В.Д., Васин Ю.Г. Система автоматизированной диагностики цереброваскулярных заболеваний для профилактических осмотров населения //Журнал невропатологии и психиатрии №1, 1990. С. 13-15.

244. Трошин В.Д., Семенова Е.П. Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Горький, 1979. 121 с.

245. Тунян Ю.С. Факторы риска и вопросы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Тбилиси, 1980. 32 с.

246. Улащик B.C. Введение в теоретические основы физической терапии. Минск, 1981. 124 с.

247. Уоссермен Ф. Нейрокомпьютерная техника М., 1992. 165 с

248. Ушаков A.A. Руководство по практической физиотерапии. М., 1996. 132 с.

249. Уянаева Л.И. Метеопатические реакции у больных гипертонической болезнью при погодной гипоксии. Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1989. 16 с.

250. Федорков Е.Д. Моделирование и оптимизация дуальных динамических объектов в медицине. Воронеж, 1997. 122 с.

251. Фейгин В.Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири. Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1991. 32 с.

252. Филимонов А.И. Медико-демографическая характеристика и динамика первичного выхода на инвалидность граждан в возрасте 18 лет и старше в Воронежской области. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация №1,2003. С. 44.

253. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж, 1977. 146 с.

254. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем. Воронеж, 1997. 85 с.

255. Хижнякова Е.Т., Правдин В.Г., Грищенко A.C. Город и природа: проблемы экологии, опыт их решения. Ростов-на-Дону, 1986. 108 с.

256. Хоружая Т.А. Методы оценки экологической опасности М., 1998. 124 с.

257. Цветков В.Я. Геоинформационные системы и технологии. М., 1998. 286 с.

258. Цунина Н.М. Гигиеническая оценка состояния окружающей среды территориально-промышленного комплекса //Гигиена и санитария №4, 2002. С. 15-17.

259. Черепов Е.М., Тархов П.В., Царенко A.M. Проблемы улучшения качества жизни населения //Гигиена и санитария №5, 2001. С. 39-41.

260. Черниговская Н.В. Адаптивное биоуправление в неврологии. Л., 1978. 124 с.

261. Чернов Ю.Н., Батищева Г.А. Возможности фармакологической коррекции адаптационных реакций организма к факторам окружающей среды // Здоровье человека и действие факторов внешней среды. Сб. матер, науч-прак. конф. Липецк, 1996. С. 208.

262. Чернышов В.И. Системные основы экологического менеджмента. М., 2001.341 с.

263. Чернявский В.Н. К механизму дистантного воздействия погоды на человека. Теберда, 1989. 123 с.

264. Четверов В.И. Экологический кризис: поиски выхода. М., 1994. 208 с.

265. Чубирко М.И. Среда обитания и общественное здоровье населения. // Здравоохранение РФ №1, 1998. С. 45-46.

266. Чубирко М.И., Степкин Ю.И., Коптева Т.И. Комплексное определениеантропотехногенной нагрузки на почву. //Здравоохранение РФ №2, 1998. С. 52

267. Шахнов И.Ю. Статистические модели и многокритериальные задачи принятия решений. М., 1989. 184 с.

268. Шевырева М.П. О поэтапном развитии системы социально- и гигиенического мониторинга //Медицина труда и промышленная экология №3, 2001. С. 1-5.

269. Шепеленко А.Т. Экологические проблемы Воронежской области, предлагаемые для изучения в системе непрерывного экологического образования. //Здоровье человека и действие факторов внешней среды. Сб. матер, науч. прак. конф. Липецк, 1996. С. 28-29.

270. Шешунов И.В., Гильмиярова Ф.Н., Гергель Н.И. Зависимость заболеваемости населения от специфических промышленных выбросов. //Гигиена и санитария №3, 1999. С. 5-9.

271. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. М., 1986. 207 с.

272. Шкарин В.В., Колпащикова И.Ф. Основы экологии и экологическая безопасность. Учебное пособие. Н. Новгород, 1998. 172 с.

273. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М., 1976. 145 с.

274. Штарк М.Б. Научно-технический прогресс и врачебное дело. // Вестник академии медицинских наук СССР №8, 1988. С. 18-24.

275. Щепин О.П., Максимова Т.М. Социально-гигиенические основы формирования политики сохранения и укрепления здоровья населения. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Тез. докл. Всерос. науч. конф. Москва, 1999. С. 9-11.

276. Щербаков К.П. Социально-гигиенический мониторинг как основа гигиенической оценки состояния среды обитания и здоровья населения //Гигиена и санитария №4, 2002. С. 67-68.

277. Щербинина Н.В. Основание комплекса коррекции донозологическихформ экологически обусловленных состояний. //Гигиена и санитария №5,2001. С. 46-49.

278. Якимчук П.П. К вопросу о рефлекторном действии двуокиси азота. //Вопросы профессиональной патологии. Науч. тр. Рязанского мед. института, т.43. С. 107-109.

279. Яковлев С.А. Некоторые патогенетические факторы внешней среды //Народная медицина России: теория и практика №6, 2001. С. 24-27.

280. Яницкий О.Н. Экологическая перспектива города. М., 1987. 278 с.

281. Яруллин Х.Х. Клиническая реоэнцефалография М., 1967. 66 с.

282. Ясногородский В.Г. Справочник по физиотерапии. М., 1992. 512 с.

283. Acheson I., Hutchinson Е.С. //Atherosclerosis. 1972. - Vol. 15, N.2 - P. 177-183.

284. Anderson T.P. //Stroke. 1989. - Vol. 21, N.9. - Suppl. - P. 43-45.

285. Ascherio A., Rimm E.B., Giovannucci E.L. et al. Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: study in the United States. BJM, 1996. -Vol. 313, N.6-P. 84-89.

286. Bach M., Bach D. Alexithymia in somatoform disorder and somatic disease: a comparative study //Psychother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, N.4 - P. 150-152.

287. Bamford J., Sandercock P., Dennis M. et al. //Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1988. - Vol. 51, N.l 1. - P. 1373-1380.

288. Bansal B.C., Sood A.K., Bansal C.B. //Stroke. 1986. - Vol. 17, N.6. - P. 1142-1145.

289. Bharucha N.E., Bharucha E.P., Bharucha A.E. et al. //Neurology. 1988. -Vol. 38, N.3.-P. 490-492.

290. Binder L.M. //Stroke. 1984.- Vol. 15, N.8 - P. 174-177.

291. Bjorseth A., Linde G., Lindskog A. //Atmosph. Environ. 1979. - Vol. 13, N.l - P. 45-53.

292. Bleecker E., Postma D., Meyers D. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997 -Vol. 156, N.4-P. 113-114.

293. Bleiberg J. //Stroke Rehabilitation /Ed. P. Kaplan, L. Cerullo Boston, 1986.-P. 197-232.

294. Bolduan N.W., Horvath S.M. Survey of exercise and againg //CRC handbook of physiology in aging /Ed. E.J. Masoro. Boca Raton. FL; CRC Press Inc. 1981. P. 379.

295. Bonita R., Beaglehole R. //Ibid.- 1988. -Vol. 19,N.5-P. 1497-1500.

296. Brott T., Thalinger K., Hertzberg V. //Stroke. 1986. - Vol. 17, N.6. - P. 1078-1083.

297. Brown S.C. //Disabil. Policy Stud. 1993. - N4. - P. 242-246.

298. Carraro E., Gasparini S., Petrini T. et all //J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 1997- Vol. 16, N.2-3 - P. 215-218.

299. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al //Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. London, 2000. - 129 p.

300. Dam M., Tonin P. et al. //Ibid. Vol. 24, N.8. - P. 1186-1191.

301. Dam M., Tonin P., Casson S. et al //Stroke. 1993. - Vol. 23, N.8. - P. 1186-1191.

302. De Kleijn-de Vrankrijker M., Seidel C., Tscherner U. //World Hlth Statist. Quart.- 1989.-Vol. 42,N.5-P. 151-156.

303. Deischhammer E. et al. //Wien. Klin. Wcshr. 1982. - Vol. 92, N.2. - P. 4243.

304. Dombovy M., Sandok B., Dasford I. //Stroke. 1986. -N3. - P. 363-369.

305. Dombovy M.L., Sandok B.A., Basford J.R. //Ibid. 1986. - Vol. 7, N.3. - P. 363-369.

306. Duncan P.W., Goldstein L.B. et al. //Ibid. 1992. - Vol. 23, N.8. - P. 10841089.

307. Duncan P.W., Goldstein L.B., Matchar D. et al. IHbid. 1992. - Vol. 23, N. 8. P. 1084-1089.

308. Dyken M.L. //Prevention of Stroke /Ed. J.W. Norris, V.C. Hachinski. -Berlin, 1991.-C. 83-101.

309. Eckenholff A. //Arch. Phys. Med. Rehad. 1986. - Vol. 67, N.3 - P. 75-79.

310. Edwards K., Braun K., Evans G. et al. //Hum. Exp. Toxicol. 1999. - Vol. 18, N.4 - P. 233-240.

311. Edzard E.//Stroke.- 1990.-Vol. 21, N.9-P. 1081-1085.

312. Ernst E. //Ibid. P. 1085-1089.

313. Ernst E.//Stroke. 1990.-N.7.-P. 1012-1081.

314. Estlander A., Mellin G., Vanharanta H. et al. //Scand. J. Rehab. Med. -1991.-Vol. 23, N.5 P. 97-102.

315. Fabre L., Putman H. Depressive symptoms and intellectual functioning in anxiety patients treated with clorazepte //J. Clin. Psychiatry. 1988. -Vol.49, N.5-P. 189-192.

316. Fairbbrother A., Kaputska L., Williams B., Bennet R. //Hum. Ecol. Risk Assess 1997- Vol. 3, N.2 - P. 119-125.

317. Feigenson J.S. //Ibid. 1981. - Vol. 12, N.3. - P. 372-375.

318. Feigenson J.S., Gitlow H.S., Greenberg S.D. //Stroke. 1979. - Vol. 10, N.9 -P. 5-8.

319. Feigin V.L., Wiebers D.O., Whisnant J.P. //Stroke Cerebrovasc. Dis. 1994. -Vol. 4, N.4-P. 207-215.

320. Findley T. //Amer. J. Phys. Med. 1989. - Vol. 68, N.l. -P. 26-31.

321. Fleg J.L. Alterations in cardiovascular structure and function with advancingage //Am. J. Cardiol. 1986. - Vol. 57, N.3 - P. 33.

322. Freund HJ., Säbel B., Witte O. Brain Plasticity. Philadelphia, 1997.

323. Geoge J. Cararasos Neurocirculatory Astheniain. Stress and Heart. //New York. 1981.-219-244.

324. Gilmour M. //Toxicology. 1995. - Vol. 105, N.2-3. - P. 335-342.

325. Grassi G., Gattaneo B.M., Serravalle G. et al. Obesity and sympathetic nervous system. Blood Press Suppl., 1996. - Vol. 1, N.2 - P. 43-46.

326. Greenland S., Robins J. //Int. J. Epidemiol. 1996. - Vol. 15, N.7 - P. 413419.

327. Guo S. //Hum. Hered. 2000. Vol. 50, N.5 - P. 271-285.

328. Haas J. //Arch. Med. Rehad. 1988. - Vol. 69, N.4 - P. 329-332.

329. Hachinski V. //Arch/ Neurol. Vol. 46, N6.- P. 703-710.

330. Halberg F. //Wiss. und Fortschr. 1980. - Bd.30, N.6. - P. 218-220. « 348 Halperin J.L., Hart R.G. //Ibid. - 1989. - Vol. 19, N.8. - P. 937-940.

331. Haskapaa K., Jarvikoski A., Mellin G. et al. //Scand. J. Rehab. Med. 1989. -Vol.21,N.2.-P. 81-89.

332. Heyer E.J., Adams D.C. Neurologic assessment and cardiac surgery //J. cardiothorac. Vase. Anesth. 1996. - Vol. 10, N.3 - P. 99-104.

333. Holme J., Enger S. Risk factors ana raised atherosclerotic lisions in coronary and cerebral arteries //Circulation. 1983. - Vol. 78, N.5 - P. 630-639.

334. Jarbo J., Mortenson L. //J. Amer. Med. Assoc. 1985. - Vol. 253, N.5. - P. * 684-685.

335. Johnston M.V., Keister M. //Arch. Phys. Med. Rehab. 1984. - Vol. 65, N.8.P. 437-441.

336. Kannel W.//Stroke. 1971.-Vol. 2, N.7-P. 295-318.

337. Kannel W.B., Blaisdell F.W., McDoweel F. et al. //Stroke. 1971. - Vol. 2, N.5.-P. 423-427.

338. Kappeli L.J., Adams H.P., Heffner M.L. et al. //Ibid. 1994. - Vol. 25, N.7. -P. 1360-1363.

339. Khoury M., Flanders W., Greenland S., Adams M. //Am. J. Epidemiol.1998-Vol. 129, N.3-P. 183-190.

340. Khoury M., Stewart W. et al. //Gen. Epidemiol. 1994 - Vol. 11, N.7 - P. 141-154.

341. Kinney P., Ozkaynak H. //Environ Res. 1991 - Vol. 54, N.4 - P. 99-120.

342. Koike E., Kobayashi T., Nelson D. et al //Toxicol. Sei. 1998.- Vol. 41, N. 2.-P. 217-223.

343. Kotila M., Waltimo O., Nieni M. et al. //Ibid. 1984. - Vol. 15, N.6. -P. 1039-1044.

344. Levi F., Reinberg A. //Bull. Soc. Med. Paris. 1984. - Vol. 12, N.3 - P. 5868.

345. Lunetta K., Faraone S., Biederman J., Laird N. //Am. J. Hum. Genet. 2000-Vol. 66, N.2-P. 605-614.

346. Lutz P., Kroetz Th. Oekopolis. Stuttgart, 1985. - 40 p.

347. McKinlay J., McKinlay S //Milbank Mem. Fd. Quart. 1997 - Vol. 55, N.3 -P. 124-126.

348. Minn R. //J. Air Pollution Control. Assoc. 1977 - Vol. 27, N. 9 - P. 842843.

349. Mocarelli P., Brambilla P., Gerhoux P. et al. //Lancet 1996 - Vol. 348, N.8 - P. 409.

350. Moore W.S., Holland G.N. Nuclear magnetic resonance imaging //Brit. med. Bull. 1980. - Vol. 36, N.3. - P. 297-299.

351. Olsen T.S. //Ibid. 1990. - Vol. 21, N.2 - P. 247-257.

352. Palmer G.J., Ziegler M.G., Lake C.R. Response of norepinephrine and blood pressure to stress increases with age //Gerontol. 1978. - Vol. 33, N.4 - P. 482.

353. Peroutra S.J., Sohner B.H., Kumer A.J. et al. //John Hopk. med. J. 1982. -Vol. 151, N.3-P. 181-185.

354. Prasad C. Food, mood and health: a neurolobiologic outlook. -Braz. J. Med. Biol. Res., 1998,-Vol. 31,N.9-P. 1517-1527.

355. Rogers R.L., Meyer J.S., Mörtel K.F. //Ibid. 1987. - Vol. 18, N.2. - P. 335-341.

356. Rona R., Chinn S. //J. Med. Sereen. 1995 - Vol. 2, N.3 - P/ 133-139.

357. Rusk H. Rehabilitation Medicine. St. Louis, 1977.

358. Sata F., Shunichi A., Tanigawa T. et al. //Environ. Res. 1998. - Vol. 76, N.l-P. 61-64.

359. Seager J.R. //Giv. Eng. S. Afr. 1992.- Vol. 734, N.9 - P. 295-302.

360. Skilbeck C.E., Wade D.T. et al. //Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1983. -1983.-Vol. 46, N.l. - P. 5-8.

361. Smith M.E., Garraway W.W., Smith D. //Arch. phys. Med. 1982. - Vol. 63, N.8-P. 21-34.

362. Smith S.E., Smith S.A. Heart rate variability in healthy subjects measuredwith a bedside computerbased technique //Clin. Sei. 1981. Vol. 61, N.4 P. 379.

363. Sutin J.A.//Stroke Rehabilitation. Boston, 1986.-P. 1-36.

364. Thom R. Stabilite Structurelle et Morphogenese. Massachusetts, 1972.

365. Toole J.F., Good D. Imaging in Neurologic Rehabilitation. New York, 1996.

366. Weber M.A. White coat hypertension: a new definition //Cardiovasc. Drugs. 1993.-Vol. 7, N6-P. 421.

367. Wertz R.T.//Stroke.- 1989.-Vol. 21, N.9.-Suppl.-P. 16-18.

368. Whisnant J.P. //Ibid. 1974. - Vol. 5, N.l - P. 68-71.

369. Whisnant J.P., Homer D., Ingal TJ. et al. //Ibid. 1990. - Vol. 21, N.5. - P. 707-714.

370. Wolf P.A. //Stroke. 1985.- Vol. 16. - N.3. - P. 359-360.

371. Zakharchenko M., Poliakov I. //Geographia Medica 1994 - N. 24 - P. 2747.

372. Zavoral J.H. Treatment with orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients. J. Hypertens, 1998. - Vol. 16, N.7 - P. 2013-2017.