Комплексное лечение acne vulgaris и коррекция поствоспалительных изменений кожи с использованием альфагидроксильных кислот тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Забненкова, Ольга Владимировна

• Забненкова, Ольга Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Забненкова, Ольга Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие представления об этиологии, патогенезе и необходимых методах обследования при acne vulgaris.

1.1.1. Ретенционный гиперкератоз причины формирования, роль в патогенезе акне.

1.1.2. Значение условно-патогенной микрофлоры кожи в развитии воспалительных форм акне.

1.2. Классификация acne vulgaris состояние вопроса).

1.3. Современные методы лечения acne vulgaris и коррекции поствоспалительных изменений кожи.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования.

2.2.1. Микробиологическое обследование больных

2.2.2. Морфологические методы исследования.

2.2.3. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты исследования особенностей течения acne vulgaris.

3.2 Результаты микробиологического исследования кожи больных acne vulgaris.

3.2.1. Показатели исходной бактериальной обсемененности кожи больных acne vulgaris.

3.2.2. Динамика изменений микробной колонизации кожи больных acne vulgaris на фоне проводимой терапии.

3.3. Результаты морфологических методов исследования кожи.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ACNE VULGARIS

4.1 Клиническая эффективность альфагидроксильных кислот при лечении acne vulgaris.

4.2 Результаты лечения больных acne vulgaris.

4.3. Особенности применения альфагидроксильных кислот у пациентов с acne vulgaris.

4.3.1. Результаты исследования клинической эффективности

30%, 50% и 70% АГК.

4.3.2. Осложнения при проведении поверхностного химического пилинга и методы их коррекции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение acne vulgaris и коррекция поствоспалительных изменений кожи с использованием альфагидроксильных кислот»

Acne vulgaris - заболевание со сложным этиопатогенезом, характеризующееся первичным поражением пилосебацейного комплекса (Plewig G. et al. 2000). Основными факторами развития данного дерматоза являются: патологический фолликулярный гиперкератоз и андрогениндуцированная гиперсекреция сальных желез, воспаление, вызванное размножением и жизнедеятельностью Propionibacterium acnes, а также генетическая предрасположенность, особенности иммунного статуса (Ахтямов С.Н., 1998; Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999; Суворова К.Н., 1999; Фицпатрик Т., 1999; Holland К.Т., 1998; Leyden J.J., 1995; Lucky A.W., 1995; Webster G.F.2002).

В настоящее время при лечении больных acne vulgaris наиболее широко применяются антибактериальные препараты, ретиноиды и антиандрогены. Однако повторные курсы антибиотикотерапии нередко становятся причиной формирования резистентности микрофлоры и появления оппортунистической инфекции. Длительное применение себосупрессоров оказывает гепато- и эмбриотоксическое действие. (Адаскевич В.П., 2000; Eady Е.А., 1998; Shaw J.C.,1996; Azurdia R.M., 1999). В литературе также нет четких данных о возможных методах противорецидивного лечения acne vulgaris.

Особенностью acne vulgaris является формирование стойких косметических дефектов на коже (гиперпигментаций и рубцов) в результате персистирующего воспалительного процесса, большая часть которых не подлежит косметической коррекции (Layton A.M. 1994, Plewig G., Kligman A.M. 2000).

Высокая частота психосоциальных расстройств у пациентов акне, вызванная как непосредственно самим заболеванием, так и поствоспалительными косметическими дефектами кожи обуславливает необходимость разработки дифференцированного подхода к терапии заболевания в зависимости от степени тяжести кожного процесса и выраженности поствоспалительных изменений. Проблема реабилитации таких больных является чрезвычайно актуальной, но пока нерешенной.

Van Scotch et R.J. Yu (1974) впервые применили альфагидроксильные кислоты (АГК) в терапии больных с различными дерматозами, патоморфологическая картина которых характеризовалась гиперкератозом (ихтиоз, актинические кератомы и пр.). Авторами была показана преимущественная эффективность АГК перед топическими ретиноидами. Проведенные исследования показали, что альфагидроксильные кислоты вызывают ослабление когезии корнеоцитов, ускоряют процессы эксфолиации, активизируют митотическую активность базальных клеток, стимулируют синтез коллагена (Эрнандес Е. И., 2001; Rubin M.G., 1995; Brody H.J., 1998). Учитывая важную роль фолликулярного гиперкератоза в патогенезе акне, является перспективным изучение клинической эффективности применения альфагидроксильных кислот при лечении acne vulgaris, а также возможность коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи при данном дерматозе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка метода лечения acne vulgaris и коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи альфагидроксильными кислотами на основании оценки морфологической картины кожи и изучения видового состава микрофлоры кожи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить характер поствоспалительных деструктивных косметических дефектов у больных acne vulgaris в зависимости от клинической формы и длительности заболевания.

2. Изучить видовой состав, изменение микробной колонизации кожи у больных acne vulgaris в динамике, до и после лечения альфагидроксильными кислотами.

3. Оценить морфологическое строение кожи в очагах поражения у больных acne vulgaris до и после лечения альфагидроксильными кислотами.

4. Разработать методику применения альфагидроксильных кислот в комплексной терапии различных форм acne vulgaris и коррекции поствоспалительных косметических дефектов кожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования установлено, что формирование поствоспалительных деструктивных косметических дефектов (рубцов) у больных acne vulgaris коррелирует с тяжестью и с продолжительностью заболевания. Продолжительность заболевания, а именно количество рецидивов, определяет выраженность поствоспалительных косметических дефектов.

Проведенное морфологическое исследование показало, наличие перифолликулярного гистиолимфоцитарного инфильтрата и интерстициального фиброза вокруг акне-элементов с клинически невыраженными признаками воспаления. Данные изменения доказывают необходимость проведения противорецидивной противовоспалительной терапии у больных acne vulgaris с целью предотвращения появления новых воспалительных акне-элементов и деструктивных косметических дефектов.

Впервые предложен патогенетический комплексный метод лечения acne vulgaris с использованием альфагидроксильных кислот.

Результатами морфологического исследования доказано, что поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами уменьшает выраженность фолликулярного гиперкератоза, оказывает комедонолитическое действие, приводит к уменьшению перифолликулярного воспалительного инфильтрата.

Проведенное микробиологическое исследование показало уменьшение степени микробной колонизации P. acnes до физиологического уровня после проведения поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами. Таким образом, альфагидроксильные кислоты, устраняя анаэробные условия необходимые для разножения P. acnes, оказывают опосредованное антибактериальное действие.

Установлено, что клиническая эффективность альфагидроксильных кислот напрямую зависит от их концентрации и времени воздействия на кожу. Исследование показало, что 70% растворы АГК при максимальной экспозиции оказывают наиболее выраженное комедонолитическое действие

Установлено, что комплексная терапия с использованием альфагидроксильных кислот потенцирует эффективность системных ретиноидов, что позволяет уменьшить терапевтическую дозу ретинола пальмитата в два раза, и, тем самым, уменьшить его гепатотоксическое воздействие.

Доказано, эффективность комплексной терапии с использованием АГК при лечении больных с комедональной и папулопустулезной формами acne vulgaris.

Доказана эффективность альфагидроксильных кислот в коррекции поствоспалительных косметических дефектов (дисхромий и псевдоатрофий) у больных acne vulgaris.

Показано, что в качестве монотерапии альфагидроксильные кислоты целесообразно применять у больных комедональной формой акне, для достижения стойкой клинической ремиссии и проведения поддерживающего лечения после антибиотикотерапии, а также при коррекции поствоспалительных косметических дефектов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан и внедрен в клиническую практику здравоохранения новый эффективный комплексный метод лечения поверхностных форм acne vulgaris и поствоспалительных изменений кожи.

Разработаны показания и противопоказания к применению АГК у пациентов с различными формами акне.

Показана зависимость комедонолитического, бактериостатического и отшелушивающего действия альфагидроксильных кислот от концентрации АГК и времени воздействия на кожу.

Выявлена прямая зависимость формирования постэруптивных косметических дефектов (дисхромий, рубцов) у больных поверхностными формами acne vulgaris в зависимости от продолжительности заболевания, что доказывает необходимость проведения постоянного противорецидивного лечения у таких пациентов.

Разработанный метод поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами является высокоэффективным и патогенетически обоснованным для проведения противорецидивной терапии больных acne vulgaris и профилактического лечения у подростков с поверхностными формами акне.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлинического отделения Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института и учебную программу на цикле повышения квалификации по косметологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (19-22 июня 2001), на I Российском конгрессе дерматовенерологов (23-27 сентября 2003)

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Забненкова, Ольга Владимировна

выводы

1. Поствоспалительные деструктивные косметические дефекты кожи определены у больных папулопустулезной формой acne vulgaris при продолжительности заболевания до 1 года в 9,5% случаев, более 5 лет - в 96,4%, у больных нодулокистозной формой - в 81,3% и 100% случаев, соответственно.

2. У больных acne vulgaris преобладают Propionibacterium acnes (58,9%) и Staphylococcus epidermidis (87,8%). Проведение поверхностного химического пилинга альфагидроксильными кислотами приводит к уменьшению Propionibacterium acnes с 2,0x106 КОЕ/мл до 2,1 хЮ4 КОЕ/мл (при J монотерапии) и с 2,3x10 КОЕ/мл до 1,8x10 КОЕ/мл (при комплексной терапии).

3. Морфологическая картина у больных acne vulgaris характеризуется гиперкератозом и гиперплазией сальных желез, формированием роговых пробок, перифолликулярным гистиолимфоцитарным инфильтратом вокруг элементов с клинически невыраженными признаками воспаления, перифолликулярным и интерстициальным фиброзом. Альфагидроксильные кислоты способствуют уменьшению интенсивности гиперкератоза и перифолликулярной воспалительной реакции.

4. Разработан комплексный патогенетический метод лечения acne vulgaris с использованием альфагидроксильных кислот. Поверхностный химический пилинг альфагидроксильными кислотами достоверно уменьшает количество акне-элементов (комедонов - на 91,4% (р<0,05), папулопустул - на 99,6% (р<0,05)), дисхромий - на 92,2%, псевдоатрофий - на 54,4%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Acne vulgaris - полиморфное мультифакториальное заболевание пилосебацейного комплекса. Данный дерматоз является наиболее распространенной патологией кожи среди других дерматозов. До 85% населения в возрасте от 15-25 лет имеют те или иные клинические признаки акне. У подавляющего большинства пациентов к 18-20 годам происходит обратное развитие акне, однако, у 20% инволюция акне идет более медленно, а у 5% лиц формируются стойкие акнеформные элементы, не разрешающиеся даже в зрелом возрасте. Примерно у 1,5% мужчин и 0,4% женщин заболевание приобретает тяжелое течение. Особенность процесса заключается в том, что в результате рецидивирующих воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме формируются стойкие дисхромии, глубокие, деформирующие рубцы толерантные к большинству методов лечения.

В развитии заболевания основное значение придаётся следующим факторам: гиперсекреции сальных желез, изменению качественных параметров себума и эпидермальных липидов, патологической кератинизации фолликулярного канала, интенсивной колонизации P.acnes в сальных железах, развитию воспалительной реакции в перифолликулярных зонах, генетической предрасположенности.

Последние данные гистологических исследований показали, что самые ранние морфологические изменения при акне связаны с нарушением процессов кератинизации и формированием ретенционного гиперкератоза. В результате патологических процессов повышается сцепление клеток фолликулярного эпителия и формируется фолликулярный гиперкератоз. Что является необходимым условием для формирования первичного акне-элемента - микрокомедона и размножения микроаэрофильных Propionibacterium acnes.

Выбор тактики лечения должен определяться патогенетическими факторами, клинической формой и тяжестью течения заболевания, наличием сопутствующей эндокринной и соматической патологии.

При всем многообразии методов лечения проблема терапии таких больных продолжает оставаться актуальной. Традиционно широко применяемая системная и наружная антибиотикотерапия способствует формированию резистентных штаммов микроорганизмов. Ароматические ретиноиды являются единственными препаратами, воздействующими на все факторы патогенеза акне и позволяющими достичь ремиссии в 90% случаев. Однако в связи с многочисленными побочными эффектами и экономическими аспектами они используются преимущественно для лечения тяжелых форм акне.

Остается открытым вопрос коррекции вторичных поствоспалительных изменений кожи у таких больных.

Перспективным направлением в лечении данного дерматоза является применение препаратов, оказывающих влияние на процессы кератинизации, и, тем самым, воздействующих на один из основных факторов патогенеза акне. Альфагидроксильные кислоты (в частности, гликолевая кислота) ослабляют сцепление кератиноцитов, за счет нарушения межклеточных связей, ускоряют процессы эксфолиации, оказывают комедонолитическое действие, что обосновывает их патогенетическое применение при лечении поверхностных форм акне и коррекции поствоспалительных изменений кожи.

Все вышесказанное явилось поводом для проведения настоящего исследования, разработки нового метода лечения акне и постэруптивных изменений.

Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетическое обоснование применения альфагидрокисильных кислот при лечении acne vulgaris и для коррекции поствоспалительных изменений кожи, разработка методики применения этих препаратов у больных акне.

Под наблюдением находилось 138 больных acne vulgaris в возрасте от 13 до 35 лет, из них 96 (69,6%)женщин, 42 (30,4%)мужчин. Средний возраст пациентов составил 18,5±0,5 лет. Большинство наблюдавшихся пациентов (68,8%) были молодыми людьми в возрасте от 13 до 21 года. Пациенты старшей возрастной группы (22-35 лет) составили - 31,2% от общего числа больных. Для acne vulgaris характерно длительное хроническое течение, более, чем у 30% больных рецидивы акне не прекращаются после пубертатного возраста.

Длительность заболевания у наблюдавшихся пациентов составила от нескольких месяцев до 10 лет и более. Большая часть больных (37,7%) обратившихся к нам за помощью страдали акне от 3 до 5 лет, а у 30,4% больных длительность заболевания превышала 5 лет. За медицинской помощью в первый год заболевания обращались только пациенты с тяжелыми формами акне или наследственной отягощенностью по данному заболеванию (3,6%).

Проведенный анализ показал, что отягощенный наследственный анамнез по данному заболеванию наблюдается у 39,1% больных. Установлены следующие сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит - 49,3% больных, хронический гастродуоденит - 31,88%, дисбактериоз - 8,7%, дискинезия желчевыводящих путей - 2,2%, атопический дерматит - 0.7%, хронический неспецифический язвенный колит - 0,7%, болезнь Жильбера -0,7%, гепатит В - 0,7%. Нарушения со стороны репродуктивной системы наблюдалось у 22 пациенток (22,92%): дисменорея - 17,7% больных, болезнь поликистозных яичников - 3,1%, эндометриоз - 1,04%, задержка полового развития -1,04%.

Ранее обращались за медицинской помощью по поводу acne vulgaris 34,1% больных. Опрос пациентов показал, что эффективность проводимого лечения, включающего антибактериальную терапию и наружные антисептические средства, была невысокой и носила временный характер. Ни одним из пациентов не было отмечено за время лечения полной клинической ремиссии. Продолжительность рецидива акне на фоне проводимой терапии составила 6,7±0,8 недели, а продолжительность ремиссии не превышала 7±1,5 недели. Только 3-м пациентам, учитывая хронический характер течения акне, было рекомендовано проведение противорецидивной терапии. Лечение поствоспалительных косметических дефектов не проводилось.

Клинические проявления acne vulgaris характеризовались наличием открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, дисхромий различной интенсивности окраски, псевдоатрофий, атрофических и гипертрофических рубцов. У 65,9% больных процесс был ограниченным, высыпания локализовались только на лице, в 34,1% случаев высыпания распространялись на верхнюю половину груди и спины. Комедональная форма акне выявлена у 19,6% больных, папулопустулезная форма - у 68,8%, нодулокистозная - у 11,6%.

Полученные данные показали зависимость формирования косметических дефектов от клинической формы заболевания. Так, дисхромии наблюдаются у 29,6%> больных комедональной и у 100% больных папулопустулезной и нодулокистозной формами акне. Деструктивные изменения кожи (псевдоатрофии, рубцы) выявлены только у пациентов с воспалительными формами акне (у 49,5% больных при папулопустулезной и у 93,8% - при нодулокистозной формах акне). При невоспалительных формах акне не наблюдалось деструктивных изменений кожи, тогда как при папулопустулезной форме акне уже через 3 года от начала заболевания псевдоатрофии и рубцы выявлены у 62,1 % больных. Всего за 2 года количество пациентов, имеющих рубцы, возросло на 52,6% с 9,5% до 62,1%. При продолжительности заболевания более 5 лет псевдоатрофии и рубцы наблюдались уже у 96.4% больных. При нодулокистозной форме акне уже через год от начала заболевания у подавляющего большинства пациентов

81,3%) отмечались рубцы на коже лица и спины, в той или иной степени выраженности.

Полученные нами результаты показали, что формирование стойких деструктивных косметических дефектов кожи - результат персистирующего воспаления, а их выраженность зависит не только от тяжести, но и в первую очередь от продолжительности заболевания. Это доказывает необходимость и важность проведения противорецидивной терапии больным с воспалительными формами акне, что позволят снизить риск появления воспалительно-деструктивных косметических дефектов.

В зависимости от способа лечения пациенты разделены на 3 группы. В терапии I и 11 групп (90 больных) применялись альфагидроксильные кислоты (30%), 50% и 70% растворы гликолевой кислоты). Пациенты контрольной группы (111 - 48 больных) получала традиционную терапию.

I группа - 33 пациента (27 женщин и 6 мужчин) - получали монотерапию альфагидрокеильными кислотами. В данную группу включены пациенты, у которых выявлены противопоказания к применению системных препаратов (ретиноидов, антибиотиков). У 30,3% больных наблюдалась комедональная форма акне, у 57,6% - папулопустулезная, у 12,1% - нодулокистозная.

II группа включала 57 пациентов (38 женщины и 19 мужчин). В данной группе проводилась комбинированная терапия: системные и топические антибактериальные препараты в сочетании с альфагидрокеильными кислотами. У 15,8%) больных наблюдалась комедональная форма акне, у 71,9% - папулопустулезная, у 12,3% - нодулокистозная.

III (контрольная) группа включала 48 человек (31 женщина и 17 мужчин). Для лечения пациентов данной группы использовали терапию, включающую системные и наружные антибактериальные препараты, себосупрессивные (ретинол пальмитат - в дозе 50-300 тыс. ME в сутки; антиандрогены - по показаниям), препараты, нормализующие процессы кератинизации (Ретиноевая мазь, Дифферин), а также противовоспалительные средства. У

16,7% больных днагносцирована комедональная форма акне, у 72,9% -папулопустулезная, у 10,4%) - нодулокистозная.

С целью изучения микробной колонизации кожи у больных acne vulgaris и влияния проводимой терапии на биоценоз кожи проведено микробиологическое исследование у 90 пациентов с различными формами акне. Данное исследование включало в себя: идентификацию микроорганизмов, определение степени микробной колонизации, чувствительности к ряду антибактериальных препаратов в динамике до и после лечения.

При микробиологическом исследовании у больных acne vulgaris, как правило, выделяются Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis (58,89%) и 87,78%), соответственно). Одновременно также выделены следующие штаммы микроорганизмов: микрококки (M.luteus) - 26.7%, Pityrosporum - 13,3%, Staphylococcus aureus - 8,9%, Str. anhaemolyticus - 3,3%, Escheichia coli - 1,1%, Moraxella sp. - 1,1%, A. lwoffii - 1,1%. Степень микробной колонизации зависела от клинической формы заболевания. У больных комедональной формой акне преобладали Propionibacterium acnes, а у пациентов с папулопустулезной и нодулокистознами формами Staphylococcus epidermidis. Причина снижения количества Propionibacterium acnes у больных папулопустулезной и нодулокистозной формами акне может быть связана с образованием лимфоцитами большого количества перекисных соединений, подавляющих рост и размножение микроаэрофильных коринебактерий.

Выявлена высокая чувствительность P. acnes к антибактериальным препаратам: к доксициклину - у 53,3% больных, эритромицину - у 57,8%, клиндамицину - у 28,9%. Высокая чувствительность Staph, epidermidis выявлена у 57,8% больных к доксициклину, эритромицину у 51,1%), клиндамицину у 34,4%.

На фоне проводимой терапии в I группе (монотерапия АГК) - количество P. acnes уменьшилось с 2,0 х 106 до 2,1 х 104, а количество Staph, epidermidis - возросло с 3,6 х 105 до 3,4 * 109. Полученные результаты свидетельствуют о том, что альфагидроксильные кислоты не обладают прямым бактериостатическим и/или бактерицидным действием, а, скорее всего, способны влиять на степень микробной колонизации за счет устранения анаэробных условий, необходимых для жизнедеятельности микроаэрофильных P. acnes. Повышение микробной контаминации Staph, epidermidis, вероятно, является компенсаторной реакцией в ответ на снижение уровня коринебактерий. Но несмотря на значительное увеличение количества Staph, epidermidis, не наблюдалось усиления воспалительных проявлений и появления новых акне-элементов.

Во II группе больных при сочетанном применении альфагидроксильных кислот и антибактериальных препаратов уменьшалась степень микробной л / колонизации P. acnes и Staph, epidermidis с 2,3 х 10 до 1,8 х 10 и с 2,8 х до до 2,8 х Ю2, соответственно.

Часто рецидивирующий характер течения acne vulgaris определяет необходимость повторных курсов антибиотикотерапии. В связи с этим, возникает риск формирования устойчивых штаммов P. acnes и Staph, epidermidis. У пациентов с папулопустулезиой и нодулокистозной формами акне, применявших антибактериальные препараты, после проведенной антибиотикотерапии отмечено уменьшение чувствительности Staph, epidermidis преимущественно к эритромицину и клиндамицину. Вероятно, это связано с тем, что эритромицин и клиндамицин применялись длительно курсом до 1,5 месяцев, в то время как, продолжительность системного применения доксициклина не превышала 3 недель. Чувствительность P. acnes к антибактериальным препаратам после проведенной терапии не изменилась.

Для исследования динамики морфологических изменений, возникающих под влиянием проводимой терапии, проведено морфологическое исследование кожи у 10 больных папулопустулезной формой acne vulgaris. Для биопсии взяты участки кожи с невоспалительными акне-элементами (комедонами). При гистологическом исследовании биоптатов, взятых до лечения, выявленны изменения, свидетельствующие о гиперкератозе с формированием роговых пробок, гиперплазии сальных желез с повышенной секрецией кожного сала, наличии воспалительной перифолликулярной реакции в элементах, уплотнении и утолщении перифолликулярных коллагеновых волокон, с явлениями перифолликулярного и интерстициального фиброза. Таким образом, у больных папулопустулезной формой acne vulgaris даже при отсутствии клинически выраженных признаков воспаления, в дерме формируется воспалительный перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат, наблюдается явления перифолликулярного и интерстициального фиброза. Данные патоморфологические изменения в дальнейшем определяют клиническую картину воспалительных акне-элементов, пседоатрофий, атрофических и гипертрофических рубцов. С целью предотвращения появления новых воспалительных акне-элементов и формирования воспалительно-деструктивных косметических дефектов больные воспалительными формами акне нуждаются в проведении длительной, а возможно и постоянной, противовоспалительной терапии.

При изучении биоптатов кожи, взятых после проведения курса химического пилинга альфагидроксильными кислотами наблюдался не резко выраженный гиперкератоз с наличием небольших скоплений рогового вещества в устьях волосяных фолликулов, очаговая гидропическая дистрофия клеток базального слоя. Перифолликулярно и вокруг сосудов поверхностного сплетения выявлены скудные гистио-лимфоцитарные инфильтраты, отмечались явления не резко выраженного перифолликулярного и интерстициального фиброза. Выявленные изменения свидетельствовали о значительном уменьшении интенсивности гиперкератоза и воспалительных инфильтратов. Гиперплазия сальных желез и явления перифолликулярного и интерстициального фиброза в динамике изменяются незначительно. Таким образом, альфагидроксильные кислоты оказывают влияние на структуру рогового слоя, уменьшают интенсивность фолликулярного гиперкератоза и перифолликулярного воспаления. Такие свойства альфагидроксильных кислот обосновывают их патогенетическое применение в терапии больных комедональной и папулопустулезной формами акне.

Изучение клинической эффективности альфагидроксильных кислот при лечении больных acne vulgaris показало, что у больных комедональной формой акне на фоне проводимого лечения альфагидроксильными кислотами статистически достоверно уменьшается количество комедонов: в I группе (монотерапия АГК) - с 11,6 ± 1,3 до 3,6 ± 0,4 (р<0,01), во II группе (комплексная терапия) - с 10,0 ± 0,7 до 0,86 ± 0,7 (р<0,05). В III группе (контрольной) - количество комедонов уменьшилось с 10,5 ± 0.5 до 6,3 ± 0,3 (р<0.05), но эффективность лечения была достоверно ниже (р<0,05). Уменьшение количества комедонов в I группе наблюдается с третьей недели терапии, во II группе - со второй, а в III (контрольной) группе только с 5 недели. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что наиболее выраженный комедонолитический эффект наблюдается во при II группе больных. Применение альфагидроксильных кислот в сочетании с невысокими дозами системных ретиноидов (доза ретинол пальмитата не превышала 50 тысяч ME в сутки) позволяет достичь разрешения 91,4% комедонов. Выраженную положительную динамику в данной группе можно объяснить синергическим действием альфагидроксильных кислот и ретинола пальмитата,

Изучение клинической эффективности альфагидроксильных кислот при лечении больных с папулопустулезной формой акне дало следующие результаты. После проведенной терапии в I группе пациентов наблюдалось уменьшение количества папулопустул с 10,7 ± 1,0 до 2,4 ± 0,5 (р<0,05), тогда как во II и в III группах достигнуто полное купирование воспалительного процесса. При этом, количество воспалительных акне-элементов уменьшилось с 13,8 ± 0,9 до 0.5 ± 0,2 (р<0,05) и с 12,9 ± 0,5 до 0,7 ± 0,6 (р<0,05) соответственно. Достоверное уменьшение количества папулопустул у пациентов в I группе наблюдалось с пятой недели терапии, тогда как во II группе - с первой, а в III-й (контрольной) группе - со 2-й недели лечения. Продолжительность рецидива акне у пациентов второй группы составила 4,2 ± 0.6 недели, тогда как в группе сравнения - 5,8 ± 0,5 недели (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об усилении бактериостатического эффекта антибактериальных препаратов при одновременном их применении с альфагидрокеильными кислотами. Вероятно, АГК способствуют проникновению антибактериальных препаратов в кожу.

Одновременно проведена оценка эффективности альфагидроксильных кислот при лечении поствоспалительных косметических дефектов у больных acne vulgaris. До начала лечения дисхромии выявлены у 73 (81,11%) больных I и II групп (п=90) и у 46 (95,83%) пациентов III (контрольной) группы (п=48), псевдоатрофии - у 56 пациентов (62,2%) и 14 (29,16%), рубцы - 11 (12,22%) и 5 (10,41%), соответственно. После проведенного лечения с использованием альфагидроксильных кислот у больных I и II групп отмечен полный регресс дисхромий в 45,56% случаев (41 человек), а псевдоатрофий - в 15,56% (14 больных). Количество рубцовых изменений кожи оставалось на исходном уровне. В III группе (п=48) после лечения количество пациентов с дисхромиями увеличилось по сравнению с исходными данными на 6,25%. Выраженность и количество псевдоатрофий и рубцов у больных контрольной группы оставалось без изменений.

Критерии терапевтической эффективности применяемого нами метода разработаны на основании анализа динамики основных патоморфологических признаков. Основным показателем эффективности проводимой терапии было изменение количества акне-элементов (открытых и закрытых комедонов, папулопустул, индуративных элементов, дисхромий, псевдоатрофий, рубцов).

Выздоровлению соответствовало разрешение 75 - 100% акне-элементов, значительному улучшениу - регресс 50-75% акне-элементов, частичному улучшению - 25-50%) акне-элементов. При отсутствии видимого результата -число акне-элементов либо не изменялось, либо уменьшалось в пределах 0 -25%.

У больных с комедональной формой акне наибольшая эффективность лечения наблюдалась в I и II группах (клиническое выздоровление - 20,0% и 55,56%), значительное улучшение - 50,0% и 22,22%, соответственно). В группе сравнения результаты лечения были удовлетворительными в 75% случаев.

При лечении воспалительных форм акне применение системных и топических антибактериальных препаратов является приоритетным. Клиническая эффективность лечения папулопустулезных форм акне значительно выше во второй группе и в группе сравнения: клиническое выздоровление достигнуто во II группе - у 78,1% больных, в III - у 60,0%. Отмечена положительная динамика и при монотерапии альфагидроксильными кислотами (I группа) - клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечено у 52,7% больных. Это позволяет рекомендовать данный метод пациентам с поверхностными воспалительными формами акне, при непереносимости или противопоказаниях к применению антибактериальных препаратов.

У больных нодулокистозной формой акне результаты лечения в I группе были невысокими: у 75,0%) больных регрессировало менее 25% акне-элементов. Наилучшие показатели были получены во II группе: клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто у 71,4% больных; а в третьей группе у 60,0% пациентов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что наилучшие результаты лечения комедональной, папулопустулезной и нодулокистозной форм акне получены во II группе больных, при лечении которых использовались альфагидроксильные кислоты, себосупрессоры, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Клиническая эффективность альфагидроксильных кислот зависела как от концентрации используемых АГК, так и от экспозиции. Анализ динамики изменения количества комедонов показал прямую зависимость комедонолитического эффекта гликолевой кислоты от ее концентрации и экспозиции. Максимальным комедонолитическим действием обладали высокие концентрации альфагидроксильных кислот - 70%, при максимальной экспозиции - 3-5 минут. Различные концентрации растворов АГК (30%, 50% и 70%) обладают равной активностью в отношении папулопустулезных элементов, а скорость разрешения папулопустулезных элементов зависит не от концентрации гликолевой кислоты, а от экспозиции.

Осложнения при проведении поверхностного химического пилинга наблюдались у 8,8% больных (эрозии - 4,4%, гиперпигментации - 2,2%, корки - 1,1%, обострение герпетической инфекции - 1,1%). Для уменьшения риска развития осложнений при проведении поверхностного химического пилинга необходимо исключить применение топических ретиноидов, кератолитиков, абразивных косметических препаратов за 1 неделю до применения АГК. Избегать избыточной инсоляции в течение 1 месяца после проведения поверхностного химического пилинга и в течение всего весенне-летнего периода для людей с IV-V фототипом кожи. У пациентов с акне возможно одновременное проведение поверхностного химического пилинга на фоне приема системных ретиноидов (ретинола пальмитата), но доза последнего в этом случае не должна превышать ЮОтыс МЕ/сутки. Повреждение эпидермиса и дермы в результате глубокого проникновения гликолевой кислоты может стать причиной развития ряда осложнений -воспалительной реакции и отека кожи, способствовать появлению эрозий и корок. Возможно также возникновение и/или усиление гиперпигментации. За время проводимого лечения нами не выявлено появление новых акне-элементов, аллергических реакций.

Таким образом, проведенное исследование показало, что альфагидроксильные кислоты уменьшают толщину рогового слоя и фолликулярного эпителия и приводят к восстановлению оттока кожного сала и уменьшению перифолликулярной воспалительной инфильтрации. АГК оказывают выраженное комедонолитическое действие, потенцируют эффективность антибактериальных препаратов. Одновременно получены положительные результаты при лечении поствоспалительных косметических дефектов. Отсутствие системного действия и выраженных побочных эффектов от применения АГК позволяет использовать их в комплексной терапии акне любой степени тяжести, для достижения стойкой клинической ремиссии и проведения поддерживающего лечения после антибиотикотерапии. Перспективным является применение АГК у подростков с поверхностными формами акне, наследственной отягощенностью по данному заболеванию, и в качестве поддерживающей терапии для профилактики дальнейших обострений. а) до лечения б) через 6 недель после проведенного лечения Фото I. Результаты лечения больной с комедональной формой acne vulgaris (монотерагшя альфагидроксильными кислотами) 1(1 а) до лечения б) через 6 недель после проведенного лечения Фото 2. Результаты лечения больной с папулопустулезной формой acne vulgaris (комплексная терапия).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Забненкова, Ольга Владимировна, 2004 год

1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. С-Пб: Ольга, 2000. - 130с.

2. Аджмал М.Х. Роль андрогенов, их рецепторов в патогенезе acne vulgaris и лечение роаккутаном: Автореф. канд.мед.наук.- М.1996. 19с.

3. Альбанова В.И., Иванов О.Л., Корчевая Т.Н., Никулин Н.К. и др. Клиническая эффективность ретиноевой мази при обычных угрях // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. - №2. -С.67-68.

4. Альбанова В.И., Сазыкина Л.Н. Опыт применения ретиноевой мази в лечении обыкновенных угрей // Вестн. дерм, и вен. 2000. - №4. - С.46-47

5. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Михеев Г.Н., Третьякова Н.Н. и др. Тактика ведения пациентов с себореей и акне // в Сб. статей научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2000. - С.26-29

6. Ахтямов С.Н., Сафарова Г.Г. Вульгарные акне: вопросы этиологии и патогенеза // Российский журнал кожных и венерических болезней. -1998. №5 - С.54-58

7. Баткаев Э.А., Корсунская И.М., Шеварова В.Н., Яровая Н.Ф. Метрогил-желе в лечении некоторых дерматозов // Вестн. дерм, и вен. 1999. -№ 5.-С.56

8. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М: Универсум паблишинг, 2000. - С.288-396.

9. Бутов Ю.С., Волкова Е.Н. Джозамицин в терапии гнойничковых заболеваний кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. - №5. - С.23-24.

10. Ю.Воробьев В.М. Антибиотики и стимулирующие средства при вульгарных угрях //Вестн. Дерм, и Вен.-1987.-№8.-С.62-64

11. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне // Русский медицинский журнал. 2001. - том 9, №11 (130). - С.452-456

12. Донецкая С.З. Обоснование тактики лечения вульгарных угрей на основании изучения индивидуальных особенностей корреляции общего и местного иммунитета: Автореф.канд.мед.наук М., 1997 - 18С.

13. З.Еремеев Б., Калайджян К. Лазеры против морщин // Косметика и медицина. 2000. - №2. - С.5-17

14. Жаммал А. Исследование роли микробного и гормонального факторов в возникновении и развитии вульгарных угрей и лечение данного заболевания: Дис.канд. мед. наук-М., 1987.- 152с.

15. Жигульцова Т.И., Паркаева Л.В. Дермабразия в коррекции косметических недостатков // Русский медицинский журнал. 2000. -№1.- С.63-69.

16. Иванов О.Л., ред. Кожные и венерические болезни: справочник М.: Медицина, 1997.-352С.

17. Кадонцева Н. Микрокристаллическая дермабразия // Косметика и медицина. 2000. - №5-6. - С.89-93.

18. Каламкарян А.А., Чистякова И.А., Забанова Е.В. Некротические угри // Вестн. Дерм, и Вен. 1990. - №2. - С.25-28

19. Ковалев В.М. Угревая сыпь. Киев, 1991. -145с.

20. Кожные и венерические болезни. 2-е изд., переработанное и дополненное. 1том. Руководство для врачей / Под ред. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В.Н. - М: Медицина. -1999. - 878с.

21. Колесниченко С.А. Комплексная этиопатогенетическая терапия больных акне с учетом показателей липидного обмена и уровня цинка в сыворотке крови: Автореф.канд. мед. наук-М., 1999.- 17с.

22. Корнеева Е.А. Прогнозирование развития и профилактика угревой болезни на основании изучения наследственности и математического моделирования: Дис.канд. мед. наук. Донецк, 1991. - 163с.

23. Корчевая Т.А., Никулин Н.К., Перламутров Ю.Н. Клиническая эффективность ретиноевой мази при обыкновенных угрях // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000ю - № 2. - С.67-69

24. Котова Н.В. Комплексное лечение юношеских акне с использованием лейкинферона: Автореф. Дис.канд.мед.наук. М., 1999. - 17с.

25. Кубанова А.А., Масюкова С.А., Саламова И.В. Применение ретиноидов в дерматологии // Материалы симпозиума. Казань, 1996. - С.13-14

26. Кубанова АА., ред. Кожные болезни. М: ГЭОТАР Медицина, 1999. -178с.

27. Кушлинский Н.Е., Самсонов В.А., Саламова И.В. и др. Современные подходы в оценке гиперандрогенемии у больных обыкновенными угрями. Терапевтический архив, 1994. - №Д-24311 от 30.09.1990. -С.45-47

28. Лангер А., Стромпур В. Этиопатогенетические основы лечения обыкновенных угрей // Новости фармации и медицины. -1991. №4-5. -С.105-107.

29. Лэйтон A.M., Сукеран Д., Канлифф В.Дж. Рубцы на всю жизнь? Материалы 19-го всемирного конгресса дерматологов. пер. с англ. -Сидней. - 15-20 июня 1997г.- С.10-11.

30. Лечение акне в 90-е годы: современные рекомендации / под ред. Но V. Специальное приложение к Канадскому диагностическому журналу. Приложение. - пер. с англ. - М., 1995. - 24с.

31. ЗКМарголина А., Петрухина А. Современные подходы к отбеливанию. Часть I. Меланины и кожа // Косметика и медицина. 2001. - №1 (20). -С.4-13

32. Масюкова С.А., Саламова И.В. Ретин-А в терапии обыкновенных угрей // Вестн. Дерм, и Вен. 1995. - №6. - С. 41.

33. Масюкова С.А. Самсонов В.А., Федоров С.М., Аджмал X. Айрол-Рош в лечении акне // Вестн. Дерм, и Вен. 1996. - №6. - С.49-50

34. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение // Consilium medicum. 2002. - т.4. - №5. - С.217-223

35. Масюкова С.А., Гладько В.В., Бекмагомаева З.А. Опыт применения нового топического ретиноида адапалена в лечении акне // Клиническая дерматологи и венерология. - 2002. - №2. - С.36-39

36. Машкиллейсон A.JL, под. Ред. Лечение кожных болезней руководство для врачей. М.: Медицина, 1990. 560с.

37. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Роаккутан в клинике кожных болезней // Вест. дерм, и вен.- 1996.- №5. С.33-36.

38. ЗЗ.Молочков В.А., Романенко Г.Ф., Кряжева С.С., Жигульцова Т.Н. и др. Роаккутан в комплексном лечении флегмонозных и конглобатных угрей // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000. -№1. - С.51-52.

39. Мордовцев В.Н., Селина В.Ю. К вопросу о местном лечении обычных угрей // Русский медицинский журнал. 2001. - №11(130). - С.480-481.

40. Нобл. У.К. Микробиология кожи человека. Пер. с англ., М.: Медицина, 1986.-496с.

41. Писклакова Т.П. Опыт лечения скинореном больных угревой болезнью // Русский медицинский журнал. 1999. - №5. - С.64-66

42. Повалюхина А.С. Системная энзимотерапия в лечение акне: Дис.канд.мед. наук-М., 2001. 125с.

43. Погромов А.П., Попова A.M., Асламазов Э.Г., Демидко Ю.Л. Поражение печени нестероидными антиандрогенами // Российский медицинский журнал. 2000. - №3. - С.48-50.

44. Потекаев Н.С., Мареева Е.Б., Мухамед Нази Зидан Тауфик. К терапии угревой сыпи у женщин препаратом "Диане" // Вест. Дерм, и Вен. -1993. №6-С.48-51

45. Роаккутан: Информационный буклет фирмы Ф. Хоффман-Ля Рош АГ. -Базель, Швейцария, 1993. 16с.

46. Рудых Н.М. Состояние взаимоотношений гипофиз-гонады у женщин, больных вульгарными угрями // Российский журнал кожных и венерических болезней. -1998. №5. - С.52-53.

47. Саламова И.В. Acne vulgaris: патогенетическое значение половых стероидных гормонов, их рецепторов и лечение ретинол пальмитатом: Дис.канд. мед. наук. -М., 1995. 138с.

48. Самгин М.А., Монахов С.А. Новые возможности в местной терапии акне // Вестн.Эстетич.Мед. 2002. - №2. - Т.1. - С.164-166.

49. Самгин М.А., Львов А.Н., Потекаев С.Н., Потекаев Н.Н. и др. Новые возможности в терапии розацеа и заболеваниях сальных желез // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. - №3. -С.60-64.

50. Самсонов В.А., Масюкова С. А., Федоров С.М., Саламова И.В. Опыт применения ретинол пальмитата в лечении обыкновенных угрей // Вестн. Дерм, и Вен. 1993. - №3 - С.43

51. Самцов А.В., Шимановский H.J1. Новые возможности в лечении угревой болезни с помощью скинорена // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. - №3. - С.64-66

52. Сафарова Г.Г., Ахтямов С.Н., Кулагин В.И. Эффективность крема "Ретин-А" и геля "Окси 5" у больных вульгарными угрями. Двойной слепой метод исследования.// Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. - №6. - С.67-70

53. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Самсонов В.А. и др. Скинорен в терапии угревой болезни // Вестн. Дерм, и Вен. 1993. -№6 - С.13-14

54. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Самсонов В.А., Чистякова И.А. Синтетические ретиноиды новый этап в лечении тяжелых дерматозов. Вестн. Дерм, и Вен. - 1994. - №2 - С.3-6

55. Современная наружная терапия дерматозов с элементами физиотерапии./ Под ред. Короткого Н.Г. Тверь: Губернская медицина. -2001.-528 с.

56. Суворова К.Н., Котова Н.В. Акне // Новый медицинский журнал.1997. №3 - С.7-9

57. Суворова К.Н. Котова Н.В. Юношеские акне клиника, патогенез, лечение // Российский журнал кожных и венерических болезней. -1999. - №3. - С.67-72

58. Суколин Г.И., Шекари Язды М. Значение питироспоральной и кандидозной инфекции в возникновении себорейного дерматита, акне и кандидоза // Российский журнал кожных и венерических болезней.1998. №2. - С.56

59. Суколин Г.И., Шекари Язды М., Брагина Е.Е. Роль микотической инфекции в патогенезе себорейного дерматита и акне // Кожные и венерические болезни: Сборник научных работ сотрудников ЦНИКВИ, посвящ. 75-летию инст. М., 1996. - С.126-129.

60. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердииг Дж., Сэнде М. Антимикробная• терапия: Справочник. Пер. с англ. - М: Практика, 1996. -219с.

61. Федоров С.М., Масюкова С.А., Самсонов В.А., Аджмал М. И др. Современные аспекты патогенеза акне // Кожные и венерические болезни: Сборник научных работ сотрудников ЦНИКВИ, посвящ. 75-летию инст. М., 1996. - С.122-125

62. Фержтек О. Косметика и дерматология: пер. с чеш. М.: Медицина, 1990. - 256с.

63. Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 1044с.

64. Фитцпатрик Т., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии. М: Бином, 1999. -С. 164-172

65. Шахтмейстер И.Я., Кубанова А.А., Бутов Ю.С., Казей Д.В. Изучение эффективности и безопасности эритромицин-цинкового комплекса у больных с угревой сыпью // Вестн.Дерм. и Вен. -1999. 31. - С.19-22

66. Шахтмейстер И.Я., Покрышкин В.И., Карагиоз Г.И. и др. Опыт лечения угревой сыпи ретиноидом роаккутаном // Вестн. Дерм, и Вен. 1985.-№8 -С.8-10

67. Шахтмейстер И.Я., Машкиллейсон А.Л. "Диане" в терапии гирсутизма, угревой болезни и себореи // Вестн. Дерм, и Вен. 1993. - №6 - С.11-12

68. Шекари Язды М. Роль микотической инфекции в патогенезе акне и себорейного дерматита: Автореф.канд.мед.наук. М.,1996. -19с.

69. Шишкова М.В. Лечение вульгарных угрей препаратами Зинерит и Далацин-Т // Русский медицинский журнал. 2000. - №5. - С. 25-26

70. Шишкова М.В. Изучение содержания некоторых половых стероидных гормонов у женщин при акне и метод их коррекции: Автореф.канд. мед. наук М.,2001. - 23с.

71. Шугинина Е., Дубинин А. Современные возможности лечения угревой сыпи и коррекции постэруптивных изменений кожи // Косметика и медицина. 2002. -№4. - С.46-54

72. Эрнандес Е.И., ред. Альфа-гидроксикислоты в современных косметических средствах. Часть I. Механизмы действия и принципы использования. М: Косметика и медицина, 2001. - 64с.

73. Эрнандес Е.И. под ред. Альфа-гидроксикислоты в современных косметических средствах. Часть II. Практические аспекты химического пилинга. М.: Косметика и медицина, 2001. - 75с.

74. Эрнандес Е.И., Марголина А.А. Липидный барьер кожи и косметические средства. М: Косметика и медицина, 1998.- 176с.

75. Яговдик Н.З., Евсеенко И.А., Панкратов В.Г. Себорея и угри (учебно-методическая разработка). Минск, 1994. - 24с.

76. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. -М: Ньюдиамед, 1996. 119с.

77. Akamatsu Н., Asada М., Komura J., Asada Y. et al. Effect of doxycyclinc on the generation oxygen spices: a possible mechanism of action of acne therapy with doxycycline // Acta. Dermatol. Venereol. (Stockh). 1992. -vol.72.-p.178-179.

78. Akamatsu H., Nishijima S., Akamatsu M., Kurokawa I. et al. Clinical evaluation of roxithromycin in patients with acne // J.Int.Med.Res. 1996. -vol.24.-p.109-114. •

79. Al Khawajah M.M. Isotretinoin for acne vulgaris // Int.J.Dermatol. 1996. -vol.35, -p.212-215.

80. Sl.Allaker R.P. Greenman J., Osborne R.H., Gowers J.I. cytotoxic activity of Propionibacterium acnes and other skin organisms // Br.J.Derm. 1998. -vol.196.-p.82-85.

81. Alt Т.Н. Facial dermabrasion: advantages of diamond fraise technique.// J. Dermatol. Oncol. 1987. - vol. 13(6). - p. 618-624.

82. Amichai В., Grunwald M.H. Isotretinoin in dermatology // J.Dermatol.Treat. -2000.-vol.11.-p.219-240.

83. Atzori L., Brundu M.A., Orru A., Biggio P. Glycolic acid peeling in treatment of acne.// J of european academy of dermatology and venerology. -1999.-vol. 12.-p.119-122

84. Azurdia R.M., Sharpe G.R. Isotretinoin treatment for acne vulgaris and its cutaneous and ocular side effects // Br.J.Dermatol. 1999. - vol.141. -p.931.

85. Bauer M., Vaalasti A., Pauli S.L., Ylikomi T. et al. Location of androgen receptor in human skin // J.Invest.Dermatol. 1991. - vol.97. - p.264-268.

86. Becker F.F., Langford F.P., Rubin M.G. et al. A histological comparison of 50% and 70% glycolic acid peels using solution with various pHs.// Dermatol. Surg. -1996. vol. 22(5). - p.463-465.

87. Bernard R.W., Beran S.J., Rusin L. Microdermabrasion in clinical practice.// Clin. Plast. Surg. 2000. - vol. 27(4). - p.571-577.

88. Bershad S., Rubinstein A., Paterniti J.R. jr, Le N.A. et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins during isotretinoin therapy for acne // N.Engl .J.Med. -1985.-vol. 313.-p.981-985.

89. Beylot C. Seborrhea and its complication // Rev.Prat. 1993. - vol.48 (18). -p.209-214.

90. Bojar R.A., Cunliff W.J., Holland K.T. The shortterm treatment of acne vulgaris with benzoyl peroxide: effects on the surface and follicular cutaneous microflora // Br. J. Dermatol. 1995. - vol.132. - p.204-208

91. Brody H.J. Chemical peeling and resurfacing. 2rd edition. St. Louis.: Mosby. 1997. - p.240

92. Brogden R.N., Goa K.E. Adapalen. A review of its pharmacological properties and clinical potential in the management of mild to moderate acne // Drugs. 1997. - vol.53. - p.511-519.

93. Brown S.K., Shalita A.R. Acne vulgaris // Lancet. 1998. - vol. 351. -p.1871-1876.

94. Chan A., Hanna M., Abbott M., Keane R.J. Oral retinoids and pregnancy // Med.J.Aust. 1996. - vol.165. - p.164-167.

95. Cunliffe W.J. Azelaic acid review of its role in acne // J. Dermatol. Treat. -1993.-№4 Suppl.l.- p.12-14.

96. Cunliffe W.J. New approaches to acne treatment. London: Martin Dunitz, 1994.-400p.

97. Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M., Stables G.L. Comedonogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies // Br.J.Dermatol. -2000. vol.142 (iss.6). - p.1084-1091.

98. Cunliffe W.J., van der Kerkof P.C., Caputo R., Cavicchini S. et al. Roaccutane treatment guidelines: results of international survey // Dermatology. 1997. - vol. 194. - p.351-357.

99. Cusan L., Dupont A., Belanger A., Tremblay R et al. Treatment of hirsutism with the pure antiandrogen flutamide // J.Am.Acad.Dermatol. -1990.-vol.23.-p.462-469.

100. Czernielcwski J. Adapalen biochemistry and the evolution of a new topical retinoid for treatment of acne // J.Eur.Acad.Derm.Venercol. 2001. -vol.15 (suppl. 3). - p.5-12.

101. De Young L.M., Young J.M., Ballaron S.J., Spires D.A. et al. Intradermal injection of propionibacterium acncs: a model of inflammatoin relevant to acne // J.Invest Dermatol. 1984. - vol. 83. - p.394-398.

102. DiNardo J.C., Grove G.L., Moy .S. Clinical and histological effects of glycolic acid at different concentrations and pH levels // Dermatol. Surg. -1996. vol.22(5). - p.421-424.

103. Eady E.A. Bacterial resistance in acne // Dermatology. 1998. -vol.196.-p.59-66.

104. Eady E.A., Cove J.H., Joanes D.N., Cunliff W.J. Topical antibiotics for the treatment of acne vulgaris: a critical evalution of the literature on their clinical benefit and comparative efficacy // J Dermatol. Treat. 1990. -vol.1.-p.215-226.

105. Eady E.A., Bojar R.A., Holland K.T., Cunliff W.J. The effects of acne tretment with a combination of benzoyl peroxide and erythromycin on skin carriage of erythromycin-resistant propionibacteria // Br. J. Dermatol. -1996.- vol.134, -p.107-113.

106. Ellsworth K., Azzolina В., Baginsky W., Bull H. et al. MK386: a potent, selective inhibitor of the human type 1 5-alpha-reductase // J.Steroid.Biochem.Mol.Biol. 1996. - vol.58 (4). - p.377-384.

107. Elson N.I. Differential effects of glycolic acid and tretinoin in acne vulgaris // Cosmet Dermatol. 1992. - vol.6. - p.36-40

108. Espersen F. Resistance to antibiotics used in dermatological practice // Br.J.Dermatol. 1998. - vol.139 (suppl. 53). - p.4-8.

109. Fanta D. Cyproteron acetate in acne // J. Dermatol. Treat. 1990. -Suppl.3 (vol.1), -p.19-22.

110. Fartasch M., teal J., Menon G.K. Mode of action of glycolic acid on human stratum corneum: ultrastructural and functional evaluation of epidermal barrier // Arch.Dermatol.Res. 1997. - vol.289 (7). - p.404-409.

111. Fernandez-Obregon A.C. Azithromycin for the treatment of acne // J.Am.Acad.Dermatol. 1997. - vol.36. - p.239-240.

112. Fiallo P., Tagliapietra A.G. Sever acute myopathy induced by isotretinoin // Arch.Dermatol. 1996. - vol.132. - p.1521-1522.

113. Fisher G.J., Esmann J., Griffiths C.E.M. et al. Cellular, immunologic and biochemical characterization of topical retinoic acid treated human skin // J. Invest. Dermatol. 1991. - vol.96. - p.699-707.

114. Filton A., Goa K.L. Azelaic acid. A revew of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in acne vulgaris and hyperpigmentary disorders // Drugs. 1991. - vol.41. - p.780-798.

115. Fulton J.E. Dermabrasion, chemabrasion, and laserabrasion. Historical perspectives, , modern dermabrasion techniques, and future trends // Dermatol. Surg. 1996/ - vol. 22(7). -p.619-628

116. Fugere P., Percival-Smith R.K., Lussier-cacan S., Davignon J et al. Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne: a comparative dose response study of estrogen component // Contraception. 1990. -vol.42.-p.225-234.

117. Gibson J.R. Darley C.R., Harvey S.G., Barth J. Oral trimethoprim versus oxytetracycline in the treatment of inflammatory acne vulgaris // Br. J. dermatol. 1982. - vol.107. - p.221-224.

118. Gollnick H., Vogt К., Hermann J., Blume U. et al. Topical quinolonc OPC.725i: a clinical and microbiological study in acne // EurJ.Dermatol. -1994.- vol.4, -p.210-215.

119. Goolamali S.K., Burton J.L., Shuster S. Sebum excretion in hypopituitarism // Br.J.Dermatol. 1973. - vol.89. - p.21-24.

120. Griffiths C.E.M. Nicotinamid 4% gel for the treatment of inflammatory acne vulgaris // J.Dermatol.Treat. 1995. - vol.6(suppl.l). - p.8-10.

121. Hahn G.S. Strontium is a potent and selective inhibitor of sensory irritation .//Dermatol. Surg. 1999. - vol.25(9). - p.547-555.

122. Holland K.T., Aldana O., Bojar R.A., Cunliff W.J. et al. Propionbacterium acnes an Acne // Dermatology. 1998. - vol. 196. - p.67-68.

123. Ingham E. Inflammation in acne vulgaris. -http://www.leeds.ac.uk/src/srcimml.html

124. Iversen O.H. Skin tumorogenesis and garcinogonesis studies with 7,12-dimethyla.anthracence, ultraviolet light, benzoyl peroxide (Panoxyl gel 5%), and oitment gel // Carcinogenesis. 1988. - vol.9. - p.803-809.

125. Jansen Т., Plewig G. Advances and perspectives in acne therapy// Eur. J. Med. Res. 1997. - vol. 2. - p.321-334

126. Jansen Т., Plewig G., Kligman A.M. Pathophysiology of acne// Dermatol. Ther.- 1998. vol.6. - p.7-17.

127. Jurzuk R.S., Spielvogel R.L., Rose L.I. Antiandrogens in the treatment of acne and hirsutism //Am Fam Physician. 1992. - vol. 45(4). - p.1803-1806.

128. Kakita L.S. Azelaic Acid in the treatment of acne, rosacea and hyperpigmentary skin diseases // Today S.Ther.Trends. 1997. - vol.14 (4). -p.251-266.

129. Kaplan B. Desogestrel, norgestimate and gestodene: the new progestins // Ann. Pharmacother. 1995. - vol.29. - p.736-742.

130. Kim S.J., Park J.N., Kim D.H. et al. Increased in vivo collagen synthesis and in vitro cell proliferative effect of glycolic acid // Dermatol. Surg. 1998. - vol. 24(10). - p.1054-1058.

131. Kligman A.M. Acne vulgaris: tricks and treatments. Part II: the benzoyl peroxide saga // Cutis. 1995. - vol.56. - p.260-261.

132. Kligman A.M. The growing importance of topical retinoids in clinical dermatology: a retrospective and prospective analysis // J.Am.Acad.Dermatol. 1998. - vol.39. - p.2-7.

133. Kraus A.L., Munro I.C., Orr J.C., Binder R.L. et al. Benzoyl peroxide: an integrated human safety assessment for carcinogenicity // Regul.Toxicol.Pharmacol. 1995. - vol.21. - p.87-107.

134. Lawrence I.D. Nicotinamid gel: preclinical aspects // J.Dermatol.Treat. -1995.- vol.6(suppl.l). -p.5-7.

135. Layton A.M., Henderson C.A., Cunliff W.J. F clinical evalution of acne scarring and as incidence // Clinical and experimental dermatology. -1994.- vol 19.- p. 303-308.

136. Leeming J. и Cunliff W.J, Ingman E. Inflammation in acne vulgaris. // Skin research centre, University of leeds.-http://www.leeds.ac.uk/src/srcimml.html

137. Leyden J.J. New understandings of the pathogenesis of acne.// J Am Acad Dermatol. 1995. - vol. 32. - p.15-25

138. Leyden J.J. Therapy for acne vulgaris // N Engl J Med. 1997. - vol. 336.-p.1156-1162

139. Leyden J.J. Topical antimicrobal agents and acne therapy.// Dermatol Therapy. 1998. - vol.6. - p.35-38.

140. Leyden J.J. Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne. // J.Eur.Acad.Derm.Venereol. 2001. - vol. 15 (suppl. 3). - p.51-55.

141. Leyden J.J., Kaidbey K., Gans E.H. The antimicrobial effects in vivo of minocycline and tetracycline in humanes // J.Dermatol.Treat. 1996. - vol.7. - 223-225.

142. Leyden J.J., McGinley K.J., Vowels B. Propionibacterium acnes colonization in acne and nonacne // Dermatology. 1998. - vol.196. - p.55-58.

143. Levine R.M., Rasmussen J.E. Intralesional corticosteroids in the treatment of noulocystic acne // Arch. Dermatol. 1983. - vol.119. - p.480-481.

144. Lubbos H.G., Hasinski S., Rose L.I., Pollock J. Adverse effects of spironolactone therapy in women with acne // Arch. Dermatol. 1998. - vol. 134.-p. 1162-1163.

145. Lucky A.W. Hormonal correlates of acne and hirsutism // Am.J.Med. -1995. vol. 98. - p.89-94.

146. Melnik В., Kinner Т., Plewig G. Influence of oral isotretinoin treatment on the composition of comedonal lipids: implications for comedogenesis in acne vulgaris // Arch. Dermatol. Res. 1988. - vol. 280. - p.97-102.

147. Meynadier J., Alirezai M. Systemic antibiotics for acne // Dermatology. -1998.-vol. 196.- p.135-139.

148. Michaelsson G., Juhlin L., Ljunghall K. A double-blind study of effect of zinc and oxytetracycline in acne vulgaris // Br.J.Dermatol. 1977. -vol.97.-p.561-566.

149. Michaelsson G., Juhlin L., Vahlquist A. Effects op oral zinc and vitamin A in acne// Arch. Dermatol. 1977.-vol.113,-p.31-36.

150. Michaelsson G., Ljundhall K. Patients with dermatitis herpeformis, acne, psoriasis and Darier's disease have low epidermal zinc concentrations // Acta Derm.Venereol. 1990. - vol.70 (4). - p.304-308.

151. Morreale M., Livrea M.A. Synergestic effect of glycolic acid on the antioxidant activity of alpha-tocopherol and melatonin in lipid bilayers in human skin homogenates.// Biochem. Mol. Biol. Int. 1997.- vol.42(6). -p.1093-1102.

152. Moy L.S., Howe K., Moy R.L. Glycolic acid modulation of collagen production in human skin fibroblast cultures in vitro.// Dermatol Surg . -1996. vol. 22(5). - p. 439-441.

153. Nanni C.A., Alster T.S. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evalution of 500 patients.// Dermatol.Surg. 1998. - vol.24 (3).-p.315-320

154. Nguyen Q.H., Bui T.P. Azelaic acid: pharmacokinetic and pharmacodynamic properties and its therapeutic role in hyperpygmentary disorders and acne.// Int. J. Dermatol. 1995. - vol. 34. - p.75-84

155. Noble W.C. Topical and systemic antibiotics: is there a rationale?// Semin Dermatol. 1990. - vol.9. - p.250-254

156. Obagi Z.E. Skin health restoration and rejuventation. //1999. 731 P.

157. Packman A.M., Brown .H., Dunlap F.E., Kraus S.J. treatment of acne vulgaris: combination of 3% erythromycin and 5% benzoyl peroxide in a gel compared to clindamycin phosphate lotion // Int.J.Dermatol. 1996. -vol.35, -p.209-211.

158. Patchett I., Peacock R., Vaillant L. A multinational, multicentre, randomised, double-blind comparision of fusidic acid lotion versus placebo in the treatment of acne vulgaris of the face //Eur. J. Clin. Res. 1996. -vol.8.-p.87-96.

159. Perisho К., Wertz P.W., Madison K.C., Stewart M.E. et al. Fatty acids of acylceramides from comedones and from the skin surface of acne patients // J.Invest.Dermatol. 1988. - vol.90. - p.350-353.

160. Perricone N.V., DiNardo J.C. Photoprotective and antiinflammatory effects of topical glycolic acid.// Dermatol. Surg. 1996. -vol. 22(5). -p.435-437

161. Pigatto P.D., Fioroni A., Riba F. Effects of isotretinoin on the neutrophil chemotaxis in cystic acne // Dermatologica. -1985. -vol.167. -p.16-18.

162. Plewig G., Kligman A.M. Acne and Rosacea. 2rd edition. Berlin: Springer-Verlag, 1993. - 684p.

163. Plewig G., Kligman A.M, Jansen J.J. Acne and Rosacea. 3rd edition. -Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 2000. 744p.

164. Pochi P.E. Pathogenesis and treatment of acne //Annu Rev Med. -1990.- vol. 41. -p.187-198.

165. Prendeville J.S., Logan R.A., Russell-Jones R. A comparison of dapson with 13-cis-retinoic acid in the treatment of nodular cystic acne // Clin Exp. Dermatol. -1988. vol.13. - p.67-71.

166. Ratner D. Et al. Cutaneous laser resurfacing.// J. Am. Academ. Dermatol. 1999. - vol. 41(3 Pt 1). - p.390-392

167. Rawlings A.V., Davies A., Carlomusto M. Effect of lactic acid isomers on keratinocyte ceramide synthesis, stratum corneum lipid levels stratum corneum barrier function.// Arch Dermatol. Res. 1996. - vol. 288(7). - p. 383-390.

168. Redmond G.P., Bergfeld W.P. Treatment of androgenic disorders in women: acne, hirsutism and alopecia // Cleve.Clin.J.Med. 1990. - vol.57. -p.428-432.

169. Redmond G.P., Olson W.H., Lippman J.S., Kafrissen M.E. Norgestimate and ethinyl esdradiol in the treatment of acne vulgaris: arandomized, placebo-controlled trial // Obstet. Gynecol. 1997. - vol.89. -p.615-622.

170. Report of Consensus Conference on acne classification.// J. Am. Academ. Dermatol. 1991. - №24. - p.495-500

171. Ross J.I., Eady E.A., Cove J.H., Ratyal A.H., Cunliffe W.J. Resistance to erythromycin and clindamycin in cutaneous propionibacteria is associated with mutations in 23S rRNA // Dermatology. 1998. - vol.196. - p.69-70.

172. Rubin M.K. Manual of chemical peels superficial and medium depth. Philadelphia: J.B. Lippicott, 1995. 187 p.

173. Sawaya M.E., Hordinsky M.K. The antiandrogens: when and how they should be used // Dermatol.Clin. 1996. - vol.11. - p.65-72.

174. Shalita A.R., Chalker D.K., Griffith R.E., Herbert A.A. et al. Tazarotene gel is save and effective in the treatment of acne vulgaris: a multicenter, double-blind., vehicle-controlled study // Cutis. 1999. -vol.63.-p.349-354.

175. Shalita A.R., Smith J.G., Parish L.C., Sofman M.S. et al. A double-blind comparation of topical nicotinamide with clindamycin gel for treatment of inflamatory acne vulgaris // Int J. Dermatol. 1995. - vol.14. - p.434-437.

176. Shaw J.C. Spironolactone in dermatological therapy // J.Am.Acad. Dermatol. 1991. - vol.24. - p.236-243

177. Shaw J.C. Antiandrogen and hormonal treatment of acne // Dermatol Clin. 1996. - vol. 14.- p.803-811

178. Shroot B. Pharmacodynamics and pharmacokinetic of topical adapalene // J.Am.Acad. Dermatol. 1998. - vol. 39Suppl. -p.17-24.

179. Shuster S., Hinks W.M., Thody A.J. effect of sex and age at gonadectomy on the sebaceous response to progesteron // J.Endocrinol. -1977.-vol.73.-p.67-70.

180. Sommer S., Bojar R., Cunliff W.J., Holland D., Holland K.T., Naags H. Investigation of the mechanism of action of 2% fusidic acid lotion in thetreatment of acne vulgaris. //Clin Exp. Dermatol. 1997. - vol.22. - p.211-215

181. Sporn M.B., Roberts A.B., Roche N.S., Kagechica H., Shudo K. Mechanism of action of retinoids // J.Am.Acad.Dermatol. 1986. - vol.15. -p.756-764.

182. Stewart M.E. Sebaceous gland lipids // Semin.Dermatol. 1992. -vol.ll(2). - p.100-105.

183. Thiboutot D., Harris G., lies V., Cimis G. et al. Activity of the type 1 5-alpha-reductase exhibits regional differences in isolated sebaceous glands and whole skin // J.Invest.Dermatol. 1995. - vol.105 (2). - p.209-214.

184. Tsai R.Y., Wang C.N., Chan H.L. Aluminum oxide crystal microdermabrasion. A new technique for treating facial scarring.// Dermatol. Surg. 1995. - vol. 21(6). - p.539-542

185. Tsatmali M., Ancans J., Yukitake J., Thody A.J. Skin POMC peptides: their actions at the human MC-1 receptor and roles in the tanning response // Pigment. Cell. Res.- 2000. Vol/13 (Suppl 8). - p. 125-129.

186. Tu P., Zhu X.J. A comparison of adapalen gel 0,1% vs tretinoin gel 0,025 in the treatment of acne vulgaris in China // J.Eur.Acad.Derm.Venereol. // 2001. vol.15 (suppl. 3). - p.31-36.

187. Van Scoth R.J., Yu R.J. Control of the keratinization with alpha hydroxy acids and related compounds: I. Topical treatment of ichtyotic disorders.// Arch Dermatol. 1974. - vol. 110. - p.586-590

188. Van Scoth R.J., Yu R.J. Hyperkeratinization, corneocyte cohesion and alpha hydroxy acids // J. Am. Acad. Dermatol. -1984. vol.11. - p.867-869.

189. Vogt К., Hahn H., Hermann J., Haustein U.F., Blume U., Gollnick H., Orfanos C.E. Antimicrobal evalution of nadifloxacin (OPC-7251), a new topical quinolone, in acne vulgaris // Drugs. 1995. - vol. 49Suppl 2. -p.266-268.

190. Vowels B.R., Yang S., leyden J.J. Induction of proinflammatory cytokines by a soluble factor of Propionibacterius agents: implications for chronic inflammatory acne // Infect.Immun. 1995. - vol.63. - p.3158-3165.

191. Walton S., Wyatt E.h., Cunliff W.J. Genetic control of sebum excretion and acne a twin study // Br.J.Dermatol. -1988. - vol. 118. - p.393-396.

192. Webster G.F. Topical tretinoin in acne therapy // J. Am. Acad. Dermatol. -1998. vol.39. - p.38-44.

193. Webster G.F. Acne vulgaris // Br.J.Dermatol. 2002. - vol. 325. -p.475-479.

194. Weiss J.S., Shavin J.S. Adapalen for the treatment of acne vulgaris // J .Am. Acad. Dermatol. 1998. - vol.39Suppl. - p.50-54

195. Willhite C.C., Sharma R.P., Allen P.V., Berry D.L. Percutaneous retinoid absorption and embryotoxicity // J.Invest. Dermatol. -1990. -vol.95.-p.523-529.

196. Williams M.L. Lipids in normal and pathological desquamation. //Adv Lipid Res. 1991. - vol. 24. - p.211-262.

197. Winston M.H., Shalita A.R. Acne vulgaris: pathogenesis and treatment.// Pediatric clinics of North America. 1991. - 38. - p.889-903

198. Wysowski D., Freiman J., Tourtelot J., Horton M. Fatal and nonfatal hepatotoxicity associated with flutamide // Ann.Intern.Med. 1993. -vol.118.-p.860-864.

199. Yamamoto A., Ito M. Topical spironolactone reduces sebum secretion rates in yong adults // J.Dermatol. 1996. - vol.23 (4). - p.243-346.

200. Zhai H., Hannon W., Hahn G.S. et al. Strontium nitrate suppresses chemialy-induced sensory irritation in humans // Contact dermatitis. 2000. - vol. 42(2). - p.98-100.

201. Zouboulis C.C. Exploration of retinoid activity and role of inflammation in acne // J.Eur.Acad.Derm.Venereol. 2001. - vol.15 (suppl.3). - p.63-67.