Комплексная лучевая диагностика изменений органов грудной полости при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, Глотов, Иван Иванович

• Глотов, Иван Иванович
• 2005

Оглавление диссертации Глотов, Иван Иванович

Введение.

ГЛАВА 1. Диагностика неходжкинских лимфом в органах грудной полости (обзор литературы).

1.1. Общие представления о злокачественных лимфомах и современные взгляды на классификацию.

1.2. Анатомия лимфатической системы органов грудной полости.

1.3. Рост и распространение неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности.

1.4. Лучевая диагностика неходжкинских лимфом органов грудной полости.

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности, методы и методики обследования, общий объем и общие результаты выполненных рентгенологических исследований.

2.1. Общие сведения о больных.

2.2. Морфологическая характеристика неходжкинских лимфом.

2.3. Характеристика распространения неходжкинских лимфом у обследованных больных.

2.4. Методы и методики обследования.

2.4.1. Обзорная рентгенография органов грудной полости.

2.4.2. Линейная томография.

2.4.3. Компьютерная томография.

2.4.4. Методика апостериорной цветовой дешифровки обзорных рентгенограмм органов грудной полости.

2.4.5. Методика рентгенологического 5-летнего динамического наблюдения за больными НЛ ВСЗ.

2.4.6. Статистическая обработка полученных данных.

2.5. Общий объём и общие результаты выполненных рентгенологических исследований.

ГЛАВА 3. Лучевая диагностика поражения лимфатических узлов грудной полости при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

3.1. Медиастинальная аденопатия.

3.1.1. Классическое рентгенологическое исследование и компьютерная томография в диагностике медиастинальной аденопатии.

3.1.2. Возможности апостериорной цветовой денситометрической дешифровки черно-белого изображения обзорных рентгенограмм органов грудной полости в диагностике медиастинальной аденопатии у больных НЛ ВСЗ.

3.2. Признаки инвазии НЛ ВСЗ за пределы капсулы медиастинальных лимфатических узлов.

3.3. Бронхопульмональная аденопатия.

3.3.1. Классическое рентгенологическое исследование и компьютерная томография в диагностике бронхопульмональной аденопатии.

3.3.2. Возможности апостериорной цветовой денситометрической • дешифровки черно-белого изображения обзорных рентгенограмм органов грудной полости в диагностике бронхопульмональной аденопатии у больных НЛ ВСЗ.

3.4. Адекватность методов рентгенологического исследования при выявлении медиастинальной и бронхопульмональной аденопатии у больных НЛ ВСЗ.

ГЛАВА 4. Лучевая диагностика поражения плевры при агрессивных неходжкинских лимфомах.

4.1. Классическое рентгенологическое исследование в диагностике патологических изменений плевры.

4.1.1. Париетальная плевра.

4.1.2. Париетальная плевра кардио-диафрагмальной зоны.

4.2. Висцеральная плевра.

4.3. Возможности апостериорной цветовой денситометрической дешифровки черно-белого изображения обзорных рентгенограмм органов грудной полости в диагностике состояния плевры у больных HJIВСЗ.

4.4. Адекватность методик рентгенологического исследования при изучении патологических процессов в плевре при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

ГЛАВА 5. Лучевая диагностика поражения легких при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

5.1. Изменения стромы легкого.

5.2. Изменения паренхимы легкого.

5.3. Возможности апостериорной цветовой дешифровки обзорных рентгенограмм органов грудной полости при изучении состояния легких у больных НЛ ВСЗ.

5.4. Адекватность методов рентгенологического исследования при выявлении патологических процессов в легки у больных агрессивными НЛ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная лучевая диагностика изменений органов грудной полости при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности»

Актуальность работы

Неходжкинские лимфомы — это сложная группа лимфоидных опухолей, встречающихся во всех возрастных группах. Вероятность заболевания с возрастом увеличивается. Рост заболеваемости в последнее десятилетие связывают с увеличением числа больных, страдающих различными формами иммунодефицита (Новик А.А., 1997).

Хорошо известно, что основой эффективного лечения любого заболевания, в том числе и неходжкинских лимфом, является их своевременная диагностика и определение распространённости процесса, то есть стадии заболевания. Для этого используются комплексно не только данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, результаты лабораторных и морфологических исследований, но и методики лучевой диагностики.

Известно, что результаты терапии неходжкинских лимфом несколько хуже, чем болезни Ходжкина, что связывают не только с биологическими свойствами опухоли, её чувствительностью к химио- и радиотерапии, но, в определённой степени, и с поздней диагностикой: от 60% до 90% пациентов, страдающих неходжкинскими лимфомами, поступают в клиники для лечения в III-IV стадиях заболевания.

Неходжкинские лимфомы нередко (15,0% - 35,0%) протекают с вовлечением в патологический процесс органов и тканей грудной полости: лимфатических узлов, лёгких, плевры, перикарда (Аносов Н.А., 1992; Кошечкина Н.А., 1998; Круглова Г.В. и соавт., 1978; Макарычева Р.И., 1983; Симбирцева Л.П. и соавт., 1985; Унукова Е.Н., 1981; Георгиади С.Г., 1991; Bragg D. et al, 1986; Colby Th. et al, 1985; Filly R. et al, 1976; Neufand K. et al, 1983). Поражения этих органов могут возникать на любом этапе течения болезни.

Последние годы в клиническую практику всё шире внедряются новые методики лучевой диагностики: компьютерная томография, ультразвуковая вычислительная компьютерная томография, MP-томография, а также различные методики апостериорной обработки полученных изображений. В то же время появляются исследования по различным аспектам пульмонологии, кардиологии, свидетельствующие о том, что при всех достоинствах новых диагностических методик нельзя умалять информативность классического рентгенологического исследования (Дмитриева Л.И. и соавт., 2000; Низовце-ва J1.A. и соавт., 1997; Хоменко А.Г. и соавт., 1989).

Изучение литературы показало, что в диагностике проявлений неход-жкинских лимфом в органах грудной полости наряду с наличием числа решённых вопросов, остаются спорными такие аспекты, как: ранние рентгенологические проявления специфического процесса в лимфатических узлах грудной клетки, лёгких, плевре; неоднозначны данные о роли висцеральных лимфоузлов средостения, в том числе и бронхопульмональных, а также плевры в процессе распространения опухоли в грудной полости; не оценена чувствительность различных методик лучевой диагностики при выявлении различных патологических процессов, происходящих в лимфатических узлах грудной полости, паренхиме, строме лёгкого, париетальной и висцеральной плевре при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности.

Таким образом, рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами; ухудшение экологических факторов, влияющих на состояние иммунитета; отсутствие ясных представлений об особенностях распространения и рентгенологических проявлений неходжкинских лимфом в органах грудной полости, особенно на ранних этапах болезни; отсутствие чётких данных о возможностях и ограничениях различных методик лучевой диагностики, указывают на актуальность выбранной темы.

Цель исследования: уточнение рентгеносемиотики различных патологических процессов, происходящих в лёгких, плевре, лимфатических узлах грудной полости при неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности (НЛВСЗ); оценка диагностических возможностей различных методик комплексного рентгенологического исследования, особенно на ранних этапах проявления заболевания.

Задачи исследования: установить частоту и сроки вовлечения в патологический процесс париетальных и висцеральных лимфатических узлов грудной полости при НЛ ВСЗ; уточнить рентгенологические признаки контактного распространения патологического процесса с лимфоузлов на соседние органы и ткани; изучить рентгеносемиотику (лимфангиоз, инфильтрат) в строме, паренхиме лёгкого, висцеральной и париетальной плевре; определить путь распространения патологического процесса в органах грудной полости при НЛ ВСЗ; оценить чувствительность и диагностическую значимость классического рентгенологического исследования, линейной и компьютерной томографии, а также апостериорной цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения органов грудной полости на отечественной телевизионной установке УАР-2 при выявлении патологических процессов в органах грудной полости при НЛ ВСЗ.

Материал и методы

Основу работы составили 300 больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности, находившихся на стационарном лечении в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (МРНЦРАМН) г.Обнинска с 1988 по 1998 годы.

Среди 300 рассматриваемых нами пациентов незначительно преобладали лица мужского пола (56,7%). 25 человек являлись молодыми людьми до 20 лет, 246 человек - лица среднего и зрелого возраста, 29 человек - старше 60 лет.

У 57,0% пациентов определена III-IV стадии заболевания, то есть патологический процесс был генерализованным.

Клиническое обследование включало комплексное рентгенологическое исследование, заключавшееся в выполнении классического рентгенологического обследования (обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х стандартных проекциях); линейной томографии (2 центральных среза в прямой и боковой проекциях); компьютерной томографии при необходимости; цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения органов грудной полости на отечественной телевизионной установке УАР-2. Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение выполнялось на протяжении 5 лет. Обязательными были не только клинические, но и комплексные рентгенологические исследования в моменты проведения очередных (ежемесячных) циклов полихимиотерапии в первые 6 месяцев первого года лечения, а затем при рецидивах болезни.

Клинический диагноз подтверждён морфологически у всех 300 пациентов.

Патологические изменения органов грудной полости определены у 116 из 300 первично обследованных больных HJI ВСЗ, что составило 38,6%.

Результаты рентгенологического исследования органов грудной полости подтверждены: морфологически (аутопсия— 18; диагностическая торакотомия — 2; данные исследования плеврального выпота — 1); сведениями о летальном исходе, наступившем при прогрессировании патологического процесса в медиастинальных лимфатических узлах, легких, плевре, зафиксированных клинико-рентгенологически (21 наблюдение); данными динамического клинико-рентгенологического контрольного обследования.

Научная новизна работы

Новыми в научном плане являются следующие положения, вытекающие из этой работы:

1. При HJI ВСЗ первично опухолевый процесс возникает в париетальных и/или висцеральных лимфатических узлах грудной полости.

2. Основной путь распространения патологического процесса в органах грудной полости при HJI ВСЗ — контактно-лимфогенный.

3. Плевра, перикард, лёгкие, бронхопульмональные и околотрахеаль-ные лимфатические узлы вовлекаются в патологический процесс вторично.

4. Плевра — основное звено при контактно-лимфогенном распространении HJI ВСЗ в органах грудной полости.

5. Частыми, и нередко единственными проявлениями опухолевого процесса в лёгких являются интерстициальные инфильтраты.

6. Методиками выбора в диагностике интерстициальных и плевральных изменений является классическое рентгенологическое исследование (чувствительность - 81,3%) и КТ (чувствительность - 84,6%).

7. Цветовая денситометрическая дешифровка чёрно-белого изображения на отечественной телевизионной установке УАР-2 повышает диагностические возможности ~ на 10% при трактовке интерстициальных и плевральных изменений.

Практическая значимость работы

1. Оценка рентгенологического синдрома, состоящего из триады признаков (усиленный, по структуре тяжистый лёгочный рисунок; уплотнение близко расположенной к нему висцеральной и/или париетальной плевры; увеличение бронхопульмональных узлов этого лёгкого) позволяет с высокой достоверностью отнести этот синдром к интерстициальному инфильтрату и определить степень распространённости опухолевой инвазии в лёгких при НЛ ВСЗ.

2. У первичных больных НЛ ВСЗ медиастинально-торокальный индекс в 79,0% случаев не превышает 0,33, так как в патологический процесс вовлекаются чаще паракардиальные лимфатические узлы, а из висцеральных -лимфатические узлы подкилевого пространства и аорто-лёгочного окна. Размеры их обычно не превышают ширину средостения в норме.

3. Рентгенологические признаки пристеночных лентовидных инфильтратов плевры, интерстициальных инфильтратов в лёгких, увеличение бронхопульмональных, паратрахеальных, преваскулярных, бифуркационных лимфоузлов являются симптомами контактно-лимфогенного распространения злокачественного процесса с лимфатических узлов, так как первичного опухолевого очага в этих органах и тканях при НЛ ВСЗ не наблюдается.

4. Прогрессирующие изменения париетальной плевры в кардио-диафрагмальных синусах являются косвенными рентгенологическими признаками первичного поражения паракардиальных лимфатических узлов, либо вторичного вовлечения их в патологический процесс при лимфогенном распространении НЛ с лимфоузлов и органов брюшной полости и/или забрю-шинного пространства.

5. Классическое рентгенологическое исследование органов грудной полости и КТ являются методиками выбора в диагностике интерстициальных и плевральных изменений при НЛ ВСЗ (чувствительность - 81,3% и 84,6%, соответственно).

6. Цветовая дешифровка чёрно-белого изображения на отечественной установке УАР-2 позволяет исключить элементы субъективизма в трактовке степени плотности патологических изменений в интерстиции, паренхиме лёгкого, плевры, в корнях лёгких, в средостении. При цветовом телевизионном раскрашивании разница плотности легко улавливается визуально.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интерстициальные изменения в виде усиленного по структуре тяжи-стого лёгочного рисунка, сочетающиеся с уплотнением близлежащей плевры и увеличением бронхопульмональных лимфоузлов, у больных HJI ВСЗ должны рассматриваться как опухолевые интерстициальные инфильтраты.

2. Плевра, богато снабженная лимфатическими сосудами, является основным звеном при контактно-лимфогенном пути распространения HJI в органах грудной полости.

3. Признаками вторичного контактно-лимфогенного распространения HJI ВСЗ с париетальных и висцеральных лимфоузлов грудной полости являются инфильтраты плевры, интерстиция и паренхимы лёгкого, увеличение висцеральных (бронхопульмональных, преваскулярных и паратрахеальных) лимфатических узлов.

4. Прогрессирующие изменения париетальной плевры в кардиодиаф-рагмальных синусах являются косвенными рентгенологическими признаками первичного или вторичного поражения паракардиальных лимфатических узлов грудной полости.

5. Классическое рентгенологическое исследование и КТ являются методиками выбора в диагностике интерстициальных и плевральных инфильтратов у больных HJI ВСЗ.

6. Цветовая дешифровка чёрно-белого изображения на телевизионной установке УАР-2 позволяет объективно определить плотность изменений в интерстиции, паренхиме лёгкого, в плевре и провести дифференциальную диагностику между нормой, лимфангиозом и опухолевыми инфильтратами.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение и выводы. В ней имеется 50 таблиц, 37 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Глотов, Иван Иванович

128 ВЫВОДЫ

1. При HJI ВСЗ лимфатические узлы средостения вовлекаются в патологический процесс в 32,7% случаев. Первично поражаются париетальные (чаще паракардиальные) и две группы висцеральных узлов - подкилевые и трахеобронхиальные. Основной путь распространения НЛ ВСЗ в органах грудной полости — контактно-лимфогенный. Плевра, легкие, и три группы висцеральных лимфатических узлов — бронхопульмональные, околотрахе-альные, бифуркационные — вовлекаются в патологический процесс вторично. Плевра является основным звеном распространения опухоли с пораженных лимфатических узлов.

2. Эффективность традиционного рентгенологического исследования и компьютерной томографии сближены в диагностике пакетов и конгломератов лимфатических узлов в средостении диаметром более 1,5 см. При выявлении бронхопульмональной аденопатии различия в эффективности линейной и компьютерной томографии незначительны (чувствительность 53,0% и 58,3%, специфичность 90,5% и 95,2%, соответственно). Цветовая дешифровка рентгенограмм позволяет выявить увеличение плотности средостения при медиастинально-торакальном индексе менее 0.33 и должна использоваться как скрининговый тест для назначения КТ средостения.

3. При НЛ ВСЗ плевра вовлекается в патологический процесс у 38,6% первичных больных. Поражение париетальной плевры выявляется в 2 раза чаще, чем висцеральной (63% и 37%, соответственно). Рентгенологическими методами исследования в плевре можно определять опухолевые лимфангиоз, инфильтрат и плеврит. Эффективность традиционного рентгенологического исследования и КТ сближены в диагностике пристеночных инфильтратов плевры и плевритов (чувствительность 83,5% и 90,9%, соответственно). Цветовая дешифровка обзорных рентгенограмм грудной клетки на отечественной телевизионной установке УАР-2 увеличивает чувствительность рентгенографии в диагностике лимфангиоза плевры на 40,7%.

4. Легкие при НЛ ВСЗ вовлекаются в патологический процесс в 35% случаев. Ранним проявлением НЛ ВСЗ являются лимфангиоз стромы и опухолевый интерстициальный инфильтрат. Рентгенологический метод позволяет диагностировать оба эти процесса. Цветовая дешифровка повышает точность диагностики изменений стромы и на 10%. Компьютерная томография уточняет полученные данные в диагностике интерстициальных инфильтратов, мелких (диаметром менее 0,5 см) паренхиматозных инфильтратов и узлов (чувствительность 84,6% и 87,5%, специфичность 89,5% и 97,5%, соответственно).

130

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами; ухудшение экологической обстановки, влияющей на состояние иммунитета; отсутствие ясных представлений об особенностях распространения и рентгенологических проявлениях неходжкинских лимфом в органах грудной полости, особенно на ранних этапах болезни; отсутствие чётких данных о пределах и возможностях методик рентгенологического исследования при выявлении различных патологических процессов, происходящих в строме, паренхиме лёгкого, париетальной и висцеральной плевре, в различных группах лимфатических узлов грудной полости, обусловили актуальность выбранной темы диссертационного исследования.

В настоящее время остро стоит вопрос о своевременной диагностике, так как больные неходжкинскими лимфомами поступают в клиники для лечения нередко с генерализованными формами заболевания (в III-IV клинических стадиях).

В диагностическом процессе важная роль отводится компьютерной томографии и другим способам получения изображения различных органов: ультразвуковому сканированию, MP-томографии, а также апостериорной обработке полученного изображения.

В последние годы стало распространяться мнение о том, что традиционное рентгенологическое исследование лёгких, сердца, изжило себя как методика обследования больных пульмонологического, кардиологического профиля. Тем не менее, по мнению многих специалистов-рентгенологов в оценке лёгочной гемодинамики, изменений стромы традиционное рентгенологическое исследование сохраняет свои преимущества (Дварковская И., 1984; Кошечкина Н., 1998; Низовцева Л. и соавт., 1997; Дмитриева Л. и со-авт., 2000; Хоменко А. И соавт., 1989).

В процессе работы были поставлены и решены следующие задачи:

1. Определена частота и последовательность вовлечения в патологический , процесс различных групп лимфатических узлов грудной клетки, плевры, лёгких у больных неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности;

2. Уточнены рентгенологические проявления неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности в лёгочной строме, паренхиме, париетальной и висцеральной плевре;

3. Выявлены рентгенологические признаки контактного распространения злокачественных лимфом в органах грудной полости;

4. Определена чувствительность методик классического рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии, линейной томографии), компьютерной томографии и цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения на отечественной телевизионной установке

- УАР-2 при выявлении различных патологических процессов, развивающихся в органах грудной полости у больных HJI ВСЗ.

При выполнении исследования были проанализированы истории болезни 300 больных с морфологически подтверждённым диагнозом HJI ВСЗ, находившихся на стационарном лечении в МРНЦ РАМН г.Обнинска в 1988-1998 годах. Произведён сравнительный анализ клинико-рентгенологических данных во время первичного клинического обследования, при динамическом наблюдении на протяжении 3-5 лет лечения.

Результаты рентгенологического исследования органов грудной полости подтверждены: морфологически (аутопсия - 18, диагностическая то-ракотомия - 2; данные исследования плеврального выпота - 1); сведениями о летальном исходе, наступившем при прогрессировании патологического процесса в лимфатических узлах средостения, легких, плевре, зафиксиро-* ванных клинико-рентгенологически (21 наблюдение); данными о прогрессировании или регрессии патологических изменений в органах грудной полости при проведении полихимиолучевого лечения.

Всем больным было выполнено классическое рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х стандартных проекциях); линейная и компьютерная томография, цветовая ден-ситометрическая дешифровка чёрно-белого изображения органов грудной полости на телевизионной установке УАР-2. Компьютерная томография назначалась по показаниям и выполнена у 51 пациента.

При оценке эффективности диагностических методик опирались на основные показатели информативности: чувствительность, специфичность (Двойрин А., Клименков В., 1985, ВОНЦ РАМН).

Новый метод диагностики должен обладать хорошей воспроизводимостью, т.е. давать близкие результаты при его повторении.

Воспроизводимость цветовой денситометрической дешифровки при анализе паренхимы, стромы лёгких, корней лёгких, париетальной и висцеральной плевры, средостения оказалась высокой - 75-85%. Поэтому данная методика была включена в комплексное рентгенологическое исследование больных.

Среди 300 пациентов было 130 человек женского пола и 170 - мужского. Из 300 пациентов 25 человек (8,3 %) являлись лицами молодого возраста до 20 лет, 246 человек (82,0 %) - лицами от 21 до 60 лет, 29 человек (9,7 %) - лицами старше 60 лет.

При морфологическом исследовании лимфатических узлов у всех 300 больных выявлены лимфомы высокой степени злокачественности, в основном бластные.

Мы разделяем точку зрения тех исследователей (Беликова JI. и соавт., 1994; Мазуров В. и соавт., 1992; Новик А., 2000; Gall Е. И соавт., 1942; Colby и соавт., 1985), которые считают, что для HJI ВСЗ характерен диффузный рост опухоли в лимфатических узлах и очень быстрое контактное распространение процесса на париетальную, висцеральную плевру, перикард, лёгочную ткань. Эти органы содержат большое количество лимфатических сосудов, в которых при агрессивных НЛ очень рано развиваются явления истинного лимфангиоза и быстро формируются лимфоидные инфильтраты.

171 из 300 обследованных (57,0%) поступили в клинику с признаками генерализации патологического процесса, и в момент первичного клинического обследования у них установлена III-IV стадия заболевания (Международная клиническая классификация Ann Arbor, 1972).

Для решения поставленных задач (определение частоты и последовательности вовлечения в патологический процесс различных групп лимфатических узлов грудной клетки, плевры, лёгочной ткани у больных НЛ ВСЗ) проанализированы результаты классического рентгенологического исследования (обзорная рентгенограмма в 2-х стандартных проекциях), цветовой денситометрической дешифровки чёрно-белого изображения органов грудной полости на телевизионной установке УАР-2, линейной и компьютерной томографии при первичном клиническом обследовании и в динамике на протяжении 3-5 лет проведения комплексного лечения.

Из результатов анализа следует, что при НЛ ВСЗ медиастинальная лимфаденопатия у первичных (нелеченых) больных наблюдается в 32,7% случаев (у 98 из 300 пациентов). Эти данные близки к результатам Симбир-цевой Л. и соавт. (1985) - 38,0% и Аносова Н. (1997) - 33,3%.

В патологический процесс вовлекаются как париетальные (паракар-диальные чаще, чем загрудинные), так и висцеральные лимфатические узлы. Медиастинально-торакальный индекс у 79,6%) (у 78 из 98) первичных пациентов не превышает 0,33%.

При рецидивах заболевания - в 13,1% случаев (у 28 из 38 обследованных) медиастинально-торакальный индекс был >0,33, что объясняется вторичным вовлечением в патологический процесс преваскулярных и пара-трахеальных лимфатических узлов.

Анализ результатов линейной томографии при исследовании органов средостения, выполненной у 136 пациентов HJ1 ВСЗ подтвердил данные Remy I. и соавт. (1981), о том, что увеличение лимфатических узлов подки-левого пространства характеризуется разнообразием рентгенологических симптомов. Подтверждена также точка зрения специалистов-рентгенологов (Лукьянченко Б., 1958; Neufand К., 1983) о необходимости дополнять эзо-фагографией линейную томографию для выявления увеличенных лимфатических узлов, расположенных в заднем средостении (околопищеводных, околоаортальных) и в задних отделах переднего средостения (бифуркационных, трахеобронхиальных, подкилевых).

Рентгенологическое исследование средостения у больных НЛ ВСЗ должно быть комплексным. Хотя чувствительность обзорной рентгенографии при распознавании увеличенных лимфатических узлов в средостении не велика - 27,7%, диагностическая эффективность ее увеличивается почти вдвое при обнаружении признаков контактного распространения опухолевого процесса на плевру, легкие.

Определено, что различия чувствительности линейной и компьютерной томографии при выявлении медиастинальной аденопатии в целом не велики (81,8% и 95,8% соответственно). В то же время КТ является приоритетной методикой исследования средостения, так как обеспечивает возможность выявления мелких лимфатических узлов (до 1,5 см в диаметре) и получать информацию о признаках контактного распространения опухолевого процесса с лимфоузлов на соседние органы.

Апостериорная цветовая дешифровка обзорных рентгенограмм органов грудной полости при исследовании средостения (300 наблюдений), у больных НЛ ВСЗ может быть использована как скрининг-метод, указывающий на увеличение плотности средостения при обычных его поперечных размерах, что является показанием для проведения КТ.

Установлено, что корни легких были вовлечены в патологический процесс у 15,3% первичных больных HJI ВСЗ (у 46 из 300 обследованных). Наши данные совпадают с точкой зрения Макарычевой Р. (1983) в том, что , первичного опухолевого очага в бронхопульмональных лимфатических узлах при HJI ВСЗ не наблюдается. г Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение показало, что рентгенологические изменения структуры корней легких имели место у 88 из 300 больных НЛ ВСЗ.

Особенности рентгенологических изменений структуры корней при HJ1 ВСЗ можно объяснить тем, что в них формируются два патологических процесса: лимфангиоз в интерстиции сосудов и бронхов и лимфаденопатия. Лимфангиоз рентгенологически проявляется симптомом уплотнения корней. Субъективизм трактовки этого симптома легко устраняется при цветовой денситометрической дешифровке чёрно-белого изображения на телевизионной установке УАР-2. Лимфаденопатия в корнях лёгких наблюдается в *■ 2 раза чаще при рецидивах заболевания, чем при первичном обследовании

52,4%) и 28,3%), соответственно). Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов в 85,3%) случаев сочетается с инфильтрацией лёгочной ткани и локальными уплотнениями плевры. Изменения плевры и лёгочной ткани в 91,8%) случаев предшествуют появлению лимфаденопатии в корнях лёгких. Эти данные свидетельствуют о том, что бронхопульмональные лимфатические узлы, относящиеся к висцеральным, вовлекаются в патологический процесс вторично. Увеличение их свидетельствует о том, что лёгочная ткань и плевра уже вовлечены в опухолевый процесс.

Результаты наших исследований подтверждают данные Вайман Е. (1997) о том, что эффективность линейной и компьютерной томографии при выявлении бронхопульмональной аденопатии различаются незначиk тельно (чувствительность 53,0% и 58,0%), специфичность 95,5% и 95,2% со* ответственно).

В результате клинико-рентгенологического исследования и динамического наблюдения установлено, что поражение плевры в момент первичного обследования (до лечения) наблюдается у 38,6% больных (у 116 из 300 обследованных). Уже на раннем этапе болезни (первые 4 месяца от установления диагноза) вовлечение в опухолевый процесс париетального или висцерального листков плевры определено ещё у 15,3% больных (у 46 из 300). Таким образом, несмотря на проводимое лечение, плевра оказалась вовлеченной в патологический процесс у 162 из 300 обследованных. Систематизация изменений плевры произведена у этих 162 больных HJI ВСЗ.

Мы являемся сторонниками тех исследователей, которые полагают, что при HJI поражение плевры является преимущественно опухолевым. Плевра является основным звеном при контактно-лимфогенном распространении опухолевого процесса с лимфатических узлов грудной и смежных областей. В этом патологическом процессе можно выделить следующие этапы: лимфангиоз - инфильтрат - плеврит. У больных HJI ВСЗ рентгенологическими методами исследования в основном выявляются опухолевые инфильтраты и выпотные плевриты.

Фазу лимфангиоза, предшествующую инфильтрату, при обычном рентгенологическом исследовании определить трудно, так как при этом происходит лишь увеличение плотности листков париетальной плевры. Висцеральная плевра реагирует на эти морфологические изменения сначала также уплотнением, а затем выпотным плевритом.

До сих пор мало работ, объясняющих причину патологических изменений париетальной плевры, расположенной в кардио-диафрагмальных синусах. Материалы нашего исследования подтверждают данные Castellino R., Blank N. (1972), Filly R. И соавт. (1976) о лимфосаркоматозной этиологии этих изменений у 88,0% больных HJI ВСЗ. Известно, что паракардиаль-ные лимфатические узлы при HJI ВСЗ могут не только первично поражаться патологическим процессом, но чаще эти группы лимфатических узлов и париетальная плевра, расположенная вблизи их вовлекаются в патологический процесс вторично при распространении опухоли с лимфоузлов и органов брюшной полости. Объяснением последнего факта являются особенно* сти лимфообращения. Отток лимфы к висцеральным лимфоузлам (брон-хопульмональным, бифуркационным, околотрахеальным) происходит из г трёх лимфатических зон. Нижняя лимфатическая зона представляет особый интерес, так как лимфа этой зоны дренируется не только в сторону лимфоузлов корня лёгкого, но и в нисходящем направлении к цистерне грудного лимфатического протока. Таким образом, базальные сегменты лёгких связаны с забрюшинными и внутрибрюшными лимфатическими узлами, печенью, селезёнкой, желудком (Rouviere Н., 1938).

В результате анализа установлено, что обзорная рентгенография грудной клетки в двух стандартных проекциях эффективна при выявлении патологических процессов в плевре (чувствительность до 92,8%). Чувствительность линейной и компьютерной томографии при определении присте-- ночных опухолевых инфильтратов почти одинакова (83,5% и 90,9% соответственно). ф

Апостериорная обработка обзорных рентгенограмм грудной клетки в виде цветовой денситометрической дешифровки на телевизионной установке УАР-2 увеличивает качество диагностики лимфангиоза плевры на 40,3%.

Результаты проведённых исследований свидетельствуют о том, что при HJ1 ВСЗ лёгкие вовлекаются в патологический процесс вторично. Если наши данные о частоте поражения лёгочной ткани у первичных (нелеченых) больных (13,0%) совпадают с результатами исследований Макарыче-вой Р. (1983), то при рецидивах заболевания — существенно расходятся (22,0% и 9,0%, соответственно). Различия можно объяснить однородностью нашего материала, в котором отсутствуют данные о неходжкинских лим-» фомах низкой степени злокачественности. Распространение опухолевого процесса на легкие происходит также в основном контактно-лимфогенным путём. На третьем-четвертом месяцах первого года болезни, несмотря на проводимое лечение, лёгкие оказываются вовлечёнными в патологический ♦ процесс в 35,0% случаев, что согласуется с результатами Аносова Н. (1997)

- 39,3%. г При HJI ВСЗ патологические изменения возникают как в строме, так и в паренхиме лёгкого. При этом патологические изменения в интерстици-альной ткани (строме), как единственное проявление заболевания в лёгких, обнаруживаются как при первичном обследовании больных (51,8%), так и при рецидивах заболевания (78,4%). Учитывая особенности морфологических данных при контактно-лимфогенном пути распространения процесса у больных HJI ВСЗ, в интерстиции лёгкого формируются два патологических процесса - лимфангиоз и опухолевый инфильтрат (Balikian I. et al, 1979; Bragg D. et al, 1986; Colby Th. et al, 1985). Эти процессы могут быть ограниченными, что встречается чаще, либо распространёнными (диффузными), w Установлено, что интерстициальные изменения проявляются (на обзорных рентгенограммах) патологическим, по структуре тяжистым лёгочным рисунком. Перестройка лёгочного рисунка заключается в увеличении количества линейных теней на единице площади лёгочного поля, а также в увеличении плотности и ширины сосудистых теней. Признаков деформации, уплотнений стенок бронхов (воздушных бронхограмм) не наблюдается.

Анализ рентгенологических заключений показал, что трактовка ограниченных интерстициальных изменений в долях, сегментах лёгких является трудной. Эти изменения, как правило, рентгенологами игнорируются, либо трактуются как остаточные изменения после перенесённых воспалительных заболеваний. Общее число ложноотрицательных заключений составило 50% (36 из 72 обследованных). Этот вывод основан на результатах ретро» спективного анализа и динамического клинико-рентгенологического наблюдения. Определён синдром интерстициальных инфильтратов в лёгких при HJI ВСЗ. Он состоит из триады рентгенологических признаков:

1. Усиленный, по структуре тяжистый лёгочный рисунок (изменения локальные или диффузные);

2. Лентовидное уплотнение париетальной плевры;

3. Увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов на стороне поражения.

У 78,4% больных НЛ ВСЗ при рецидивах заболевания в лёгких выявляются изменения смешанного типа, характеризующиеся сочетанием патологически изменённого лёгочного рисунка и различных видов паренхиматозной инфильтрации: мелкоочаговой (< 1 см в диаметре); крупноочаговой (> 1 см в диаметре), сливной. У 30,0% больных в лёгочной ткани определяются единичные или множественные узловые образования различные по величине.

Результаты наших исследований совпадают с данными Аносова Н. (1997) в том, что все паренхиматозные изменения чаще располагаются в субплевральных отделах лёгких, при этом, эти изменения сочетаются с патологическими изменениями париетальной, висцеральной плевры, увеличением лимфатических узлов корней лёгких и средостения.

Проведённый качественный и количественный анализ данных рентгенографии, цветовой дешифровки и компьютерной томографии при исследовании лёгких показал, что чувствительность этих методик в диагностике интерстициальных изменений составляет 95,7%; 95,7% и 84,6%, соответственно. Чувствительность линейной и компьютерной томографии в даигно-стике мелкоочаговой инфильтрации и мелких (до 0,5 см в диаметре) узловых образований - 42,9%; 87,5% соответственно; крупноочаговой, сливной инфильтрации и крупных узлов (более 0,5 см в диаметре) - 99,3%; 100,0%.

Анализ собственных исследований и литературные данные (Дварков-ская И., 1984; Дмитриева Л. и соавт., 2000; Низовцева Л. и соавт., 1997; Хариева К. и соавт., 1976; Хоменко А. И соавт., 1989) свидетельствуют о том, что в современной пульмонологии является ведущей проблема диагностики * интерстициальных изменений в лёгких. Мы разделяем точку зрения тех исследователей, которые считают, что основной причиной поздней диагностики многих заболеваний лёгких, в том числе и неходжкинских лимфом, является недостаточная осведомлённость врачей о возможности специфических интерстициальных процессов.

Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что рентгенологическими методами можно диагностировать как лимфангиоз (раннюю стадию интерстициального инфильтрата), так и опухолевый интерсти-циальный инфильтрат. Диагностическая эффективность обзорной рентгенографии органов грудной полости в двух стандартных проекциях и даже КТ при этом сближены (чувствительность 88,2 и 84,6%, соответственно), так же как при диагностике паренхиматозной инфильтрации сливного типа, у крупноочаговой инфильтрации и узлов диаметром > 0,5 см.

Цветовая дешифровка черно-белых рентгенограмм на телевизионной установке УАР-2 увеличивает эффективность диагностики интерстициальных изменений на 10,0%. Компьютерная томография является составной частью комплексного рентгенологического обследования. Она не заменяет, а лишь дополняет и уточняет классическое рентгенологическое исследование, особенно в трактовке мелкоочаговой инфильтрации и узловых образований диаметром < 0,5 см (чувствительность 87,5%).

Анализ собственных исследований и литературные данные (Круглова Г., 1975; Лукьянченко Б., 1958; Макарычева Р., 1983; Розенштраух Л. и соавт., 1978; Bragg D. et al, 1986; Neufand К. et al, 1983) свидетельствуют о том, что главные долевые и сегментарные бронхи при НЛ ВСЗ вовлекаются в патологический процесс крайне редко. Из этого можно сделать вывод о » том, что локальное или диффузное увеличение плотности легочной ткани, отчетливо фиксируемое при цветовой дешифровке (желтый легочный фон, норма - черный), обусловлено изменениями в легочной ткани и плевре в виде лимфангиоза, инфильтрации интерстиция или паренхимы легкого. Неизмененная же окружающая легочная ткань реагирует компенсаторной эмфиземой (черный цвет без легочного рисунка).

Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки не потеряло свои преимущества перед другими, более современными методами рентгенодиагностики. Физиологические условия контрастности таковы, что сосуды малого круга кровообращения и бронхи, а значит строма лёгких, при современной технике рентгенографии могут быть изучены с достаточной полнотой. Классическое рентгенографическое исследование привлекает не только общедоступностью и простотой. Оно приоритетно перед другими методиками также информативностью в оценке состояния не только интерстиция, но и сосудов малого круга кровообращения, лёгочной гемодинамики, отражающей функциональное состояние миокарда и полостей сердца. Тщательное и грамотное изучение данных обзорной рентгенографии грудной клетки позволяет провести дифференциальную диагностику между расстройствами гемодинамики в малом круге кровообращения и патологическими процессами в строме легких при различных заболеваниях. к

Список литературы диссертационного исследования Глотов, Иван Иванович, 2005 год

1. Амосов И.С., Дегтярев В.А., Борисова JI.C. Методика и техника цветовой дешифровки рентгенограмм. Методические рекомендации. Обнинск, 1990.-236 с.

2. Аносов Н.А. «Компьютерно-томографическая диагностика злокачественных лимфом». «Диагностика и Лечение злокачественных лимфом». С. Петербург, 1997, с. 33-37.

3. Аносов Н.А. Компьютерно-томографическвая диагностика неходжкинских лимфом. Тезисы доклада на VI Всесоюзном конгрессе рентгенологов и радиологов. Самара, май 1992. Вестник рентгенол. и радиол., 1992. 1.-35-36.

4. Абрикосов А.И., Струков А.И. «Патологическая анатомия». М. 1953, 4, 1. Афанасова

5. Афанасова Н.В., Дегтярёв В.А., Каплан М.А., Павлов В.В., Шахтарина С.В., Борисова Л.С. «Цветовая дешифровка чёрно-белых рентгенограмм органов грудной полости в норме». «Пульмонология», 2001, 3, с. 23-25.

6. Бауэр И.Г. Рецидивы лимфом высокой степени злокачественности. Автореферат канд.дисс. М., 1992.

7. Беликова Л.Ю., Горбань Ж.И., Карачунская А.И. Крыжановский О.И., Лебедев В.В., Румянцев А.Г., Самочатова Е.В. «Неходжкинские лимфомы у детей: диагностика, клиника, лечение». Москва, 1994, с. 88.

8. Бельчикова Н.С. Особенности рентгенодиагностики ограниченного пневмоторакса у детей раннего возраста. Вестник рентгенол. и радиол., 1992. -1.-28.

9. Богадельников И.Б., Степанов В.Г., Горишняк Л.Х., Егорычев В.Е. «К оценке рентгенологической картины лёгких у здоровых детей раннего возраста». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1987, 3, с. 74-79.

10. Вайман Е.Ф. Компьютерная томография в оценке корней легких и органов средостения при пневмокониозах. Автореферат дисс.канд.мед.наук, М., 1997.-23 с.

11. Витолс А.В., Байарстанова К.А., Витолс О.Я. «Состояние бронхиального дерева при сочетании туберкулёза с хронической пневмонией». «Проблемы туберкулёза», 1976. № 5, с. 44.

12. Виннер М.Г., Шулутко M.JL, Коробов В.И., Тихоцкая Л.И. Нестеровская А.В., Карпова М.И. «Динамические наблюдения при хроническом бронхите». «Сов. Медицина», 1981. 11, с. 116.

13. Габуния Р.И., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Компьтютерная томография органов грудной клетки. Вестник рентгенол. и радиол., 1983. — 1. -12-18.

14. Георгиади С.Г. Компьтютерная томография в диагностике поражения лимфатических узлов средостения при лимфомах. Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук. М., 1991. 22 с.

15. Гинзбург Л.З. «К рентгенодиагностике остаточных изменений после перенесённой пневмонии». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1990, 56, с. 49.

16. Давыдовский И.В. «Патологическая анатомия и патогенез болезней человека». Москва. 1938.

17. Дварковская И.В. «Диссеминированные процессы в лёгких». Под. ред. Н.В. Путова. Москва, 1984, с. 18-21.

18. Двойрин А.А., Клименков В.В. «Методика контролируемых клинических испытаний». Москва, 1985.

19. Дегтярёва И.А., Мамаев В.В., Савченко А.П. «Компьютерная томография в рентгенодиагностике пневмоний». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1989, 8-13.

20. Дмитриева Л.И., Шмелёва Е.И., Степанян И.Э. Сигаев А.Г. «Лучевая диагностика интерстициальных болезней лёгких». «Вестник рентгенологии и радиологии», 2000, № 2, с. 9-17.

21. Есипова И.К. «Лёгкое в патологии». Новосибирск, 1975, ч. 2, с. 3-17.

22. Жданов ДА. «Общая анатомия и физиология лимфатической системы». Л., 1952.

23. Зырянов Б.Н. Возможности компьютерной томографии в оценке распространенности рака лёгкого. Вопросы онкологии, 1992. т. 38. — 11. — 1319-1325.

24. Ищенко Б.И. «Хроническая пневмония и ограниченный пневмосклероз, необходимость и возможность их разграничения». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1982, 4, с. 11-16.

25. Карачунский М.А., Миринов Г.Б., Шварцер И.В. «Клинико-рентгенологические особенности неспецифических пневмоний, развившихся на фоне посттуберкулёзных изменений». «Проблемы туберкулёза», 1976. №2, с. 57.

26. Картавова В.А. «Рентгенологическая семиотика некоторых хронических неспецифических заболеваний лёгких». Автореферат дисс. докт., Л., 1981.

27. Качанова Т.М., Порядкин Б.Б. Использование УАР-2 в мультиформатной камере для создания рентгеновского архива. Вестник рентгенол. и радиол., 1992.-1.-13.

28. Кармадановский Г.Г. Компьютерная томография перспективы развития в третьем тысячелетии. Медицинская визуализация. - 1998. - 2. - 24-26.

29. Кошечкина Н.А. «Комплексная лучевая диагностика неходжкинских лимфом (лимфосаркомы) у детей». «Российский онкологический журнал», 1998,2,18-21.

30. Коломенский С.Г. «Злокачественные опухоли средостения». В книге «Злокачественные опухоли» под ред. Н.П. Петрова, 1934, с. 172-179.

31. Корчмару И.Ф. «Клинический патоморфоз неходжкинских лимфом». М., автореф. дисс. докт., 1988.

32. Колесникова Е.К., Георгиади С.Г. Компьютерно-томографическая картина лимфатических узлов средостения в норме. Вестник рентгенол. и радиол., 1990.-4.-72-77.

33. Королева И.М. Компьютерная томография плевры. Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1995. 25 с.

34. Круглова Г.В., Казанова Л.И., Макарычева Р.И., Унукова Е.Н. «Состояние плевры и плевральной полости при гематосаркомах». «Проблемы гематологии и переливания крови». 1978, 9. 61.

35. Круглова Г.В. «Клиника, диагностика и лечение гематосарком». М., 1975, автореф. дисс. докт. М., 1975.

36. Леонова В.Д. «Руководство по пульмонологии» под ред. Н.В. Путова, Т.Б. Федосеева. Л., 1978, с. 450-468.

37. Линденбратен Л.Д. «Дифференциальная клинико-рентгенологическая диагностика диффузных интерстициальных фиброзов лёгких». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1984, 2, 56-58.

38. Лукьянченко Б.Я. «Распознавание опухолей и кист средостения». М., 1958.

39. Лукьянченко Б.Я. «Лимфография», М., 1966.

40. Мазуров В.И. Антонов В.Б., Новик А.А. «Клинико-морфологическая характеристика неходжкинских злокачественных лимфом». «Врачебное дело», 1992, №3,38-40.

41. Мазуров В.И., Новик А.А., Мельниченко B.JL. Богданов А.Н., Волошин С.В.,М

42. Макарычева Р.И. «Поражение лёгких и плевры у больных лимфогранулематозом и гематосаркомами». М., 1983, автореф., дисс. докт.

43. Макарычева Р.И. «Поражение лёгких при гематосаркомах». В книге «Диагностика и лечение злокачественных лимфом». Рига, 1979, 89-91.

44. Мамонтова Н.Э. Значение спиральной компьютерной томографии при диффузных поражениях легких. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1998.-24 с.

45. Мирганиев Ш. «Рентгенодиагностика опухолей органов средостения». М., 1954. Автореф. дисс. канд.

46. Немёнов М.И. «Эмбриоциты и лечение их рентгеновыми лучами». «Онкологические листки». JL. 1948, 9.

47. Низовцева JI.A. Коробков И.З. «Традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки в диагностике дисфункции миокарда». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1997, № 4, 54-59.

48. Новик А.А. «Классификация злокачественных лимфом». ЭЛБИ, С. Петербург, 2000.

49. Новик А.А. «Диагностика и лечение злокачественных лимфом». С. Петербург, 1997.

50. Новик А.А. Рассохин В.В. Мельниченко В.Л., Перекатова Т.Н. Криво-лапов Ю.А. «Структура и частота поражения внутренних органов у больных неходжкинскими лимфомами». Материалы съезда онкологов стран СНГ. 1996,2, с. 550.

51. Новик А.А. Эволюция представлений о злокачественных лимфомах и современные взгляды на их классификацию. Диагностика и лечение злокачественных лимфом. Санкт-Петербург. 1997. - 7-17.

52. Парфёнова И. Роль лимфатическорй системы в тенеобразовании легочного рисунка. Вестник рентгенологии и радиологии, 1952. 3. - 6-8.

53. Парфёнова И. Лимфатическая система нормального легкого в анатомо-рентгенологическом отображении. Проблемы туберкулеза, 1952. -1.-10-12.

54. Петров В.И. «Случай ангиосаркомы переднего средостения». «Вопросы клинической хирургии». Сборник работ госпитальной хирургической клиники МОЛМИ под ред. Е.С. Шахбазян, 1955, 215-219.

55. Поляков В.Е. Ермаков Е.С., Кошечкина Н.А. «Клинико-рентгенологические особенности поражения органов грудной полости при лимфогранулематозе и лимфосаркоме у детей». «Российский онкологический журнал», 1998. 2, 21-24.

56. Портной Л.М., Петрова Г.А., Шумский В.И., Жакова И.И. Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого. Вестник рентгенологии и радиологии, 1994. -1.-10-15.

57. Портной Л.М., Петрова Г.А., Нефёдова В.О. Компьютерная томография и легочная патология. Вестник рентгенологии и радиологии, 1995. 5.- 512.

58. Поярков Н.А., Брусин С.И., Цывина А.В. Поражение легких и плевры при лимфосаркоме. Терапевтический архив. 1990. - т.62. - 11.- 132-133.

59. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. «Основные принципы и диагностические критерии пересмотра Европейско-американской классификации лимфоидных опухолей». «Архив патологии», 1997, в. 4, с. 6577.

60. Рабкин И.Х., Юдин А.Л., Тожо С. Компьютерная томография в диагностике патологических состояний поясничной части диафрагмы. Сообщение 2: Заболевания диафрагмы. Вестник рентгенологии и радиологии, 1991.-4.-9-15.

61. Рабкин И.Х., Юдин А.Л., Тожо С. Компьютерная томография в диагностике патологических состояний поясничной части диафрагмы. Сообщение 1: Общие данные, пороки развития, травмы. Вестник рентгенологии и радиологии, 1991. 4. - 5-9.

62. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. Виннер М.Г. «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания». М., 1978, с. 451-454.

63. Семёнов И.С., Быков С.А. «Комплексная лучевая диагностика в стадиро-вании неходжкинских лимфом». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1990, 5-6, с. 69.

64. Симбирцева Л.П. Шейдаков А.А. Шуст В.Ф. Давыдов С.Б. «Клинико-рентгенологические сопоставления при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах». «Вопросы онкологии», 1985, с. 18.

65. Соловьёва Е.А. «Состояние кроветворения при гематосаркомах». М. 1978, автореф. дисс. докт.

66. Струков А.И., Кауфман О.Л. «Гранулематозное воспаление и гранулема-тозные болезни». М., 1989.

67. Скрынникова И.П. Компьютерная томография в диагностике диффузных и диссеминированных заболеваний легких. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Киев, 1999.-22 с.

68. Сукенников В. Топографическая анатомия бронхиальных и трахеальных лимфатических желез. Проблемы туберкулеза. 1949. 5. - 18-29.

69. Тареев Е.М. «Внутренние болезни», М., 1951.

70. Терентьева Н.А., Пенин С.В. «Рентгенологическая картина поражения лёгких и средостения при различных иммунологических вариантах неходжкинских лимфом». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1990, 56, 68-69.

71. Тихонов К.Б. «Рентгенологическая семиотика сердечной недостаточности». М., 1985.

72. Тюрин И.Е. Компьютерная томография в диагностике воспалительных заболеваний легких. Автореферат дисс. Докт. Мед. наук. С.-Петербург, 1996.-36 с.

73. Тюрин И.Е. Компьютерная томография при метастатическом поражении легких. Обзор литературы и собственные данные. Вестник рентгенологии и радиологии, 1998. 2. - 38-44.

74. Фирсов Е.Ф., Холод В.А., Савенкова Г.И., Щеголев А.Р. К возможности улучшения диагностики патологических процессов средостения. Вестник рентгенологии и радиологии, 1992. 1. - 26-27.

75. Фролова И.Г., Величко С.А., Зырянов В.Н. Компьютерная томография в оценке регионарного метастазирования рака легкого. Вестник рентгенологии и радиологии, 1999. 4. - 25-29.

76. Хамардян Г.И., Шлифер И.Г. «Рентгенодиагностика опухолей средостения». «Вестник рентгенологии и радиологии», 1932, № 2, с. 70.

77. Харченко В.И., Кузьмин И.В. «Рак лёгкого», М., 1994.

78. Харчева К.А., Стрепетова Т.Н. «К вопросу дифференциальной диагностики пневмосклерозов». «Проблемы туберкулёза», 1976, № 5, с. 57.

79. Шаров Б.К., Ананьев В.М. «Функциональные нарушения бронхолёгочно-го аппарата при хронических неспецифических заболеваниях». «Грудная хирургия», 1976, № 2, с. 46.

80. Штерн Р.Д. «О новых классификациях опухолевых поражений кроветворной и лимфатической ткани в прозекторской практике». «Архив патологии», 1976, т. 38, № 2, с.24-31.

81. Унукова Е.Н. «Диагностика, клиника и лечение поражений плевры и перикарда у больных лимфогранулематозом и гематосаркомами». М., 1980, автореф. дисс. канд.

82. Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. «Системные аллергические васкулиты», М., 1981, с. 263-280.86. «Инструкция по применению формул и таблиц должных величин ВНИИ пульмонологии», 1986.

83. Adams D.O. «The biology of the granulomas». «Pathology of granulomas». Ed. H.L. loachini New. York, 1983, p. 1-19.

84. Balikian J.P., Herman P.J. «Non-Hodgkin's lymphoma of the lung». «Radiology», 1979, 132, 569-576.

85. Billroth Th. «Multiple Lymphome Erfolgreitche Behandlung mit Arsenik». «Wien. Med. Wocheuschr», 1871. Jg 21, № 44. - S. 1065-1068.

86. Brill N.E., Bachr J., Rosental N. «Generalized Giant lymph follicle hiperplasia of lymph nodes and spleen. A hitherto anderscribed type». J. Amer. Med. Assoc. 1925, v. 84, № 9, p. 668-671.

87. Bragg D.G., Colby T.V., Werd J.H. «New conceps in Non-Hodkins lymphomas radiologic implications». «Radiology», 1986, v. 159, № 2, 291-304.

88. Brewer L., Dolley T. «Tumors of the mediastinum». Am. review of tuberc, 1949, 4, 419-438.

89. Bunin N.J., Hvizdala E., Link M., Callihan T.R., Hustu H.O., Wharam M., Warnke W., Murphy S.B. «Mediastinal Non limphoblastic Lymphomas in children: a clinicopathologic study». J. Clin. Oncol., 1986, 4, 154-159.

90. Castellino R.A., Blank N. «Adenopathy of the cardiophrenic angle (diaphragmatic) limph nodes». Am. J. Roentgenol, 1972, Mar., 114, 509-515.

91. Colby Th., Jonem S.A. «Pulmonary lymphoid neoplasms». «Seminars in Diagnostic Pathology», 1985, 2, 3, 183-196.

92. Chon A., Roman B. «Uber das Lymphsarkom». «Frankfurt. Zeitschr. Pathol., 1916, Bd. 19, s. 1-138.

93. Davis R.E., Dorfman R.F., Warnke R.A. «Primary large-cell Lymphoma of the Thymus: A Diffuse B-cell Neoplasm. Presenting as Primary Mediastinal Lymphoma». «Hum Pathol.», 1990,21, 1262-1268.

94. Diaz M.V.J., Martinez R., Rodriguez V.M. «Classification de las enfermedades del sistema mononuclear facocitico; histocitosis no malignans о histocitosis re-activas». «Sangre», 1982, Vol. 27, p. 808-818.

95. Feigl W., Ultich W., Eppel F. «Klartextvorarbeitung pathologisch histolo-gischer Befiinderichte am Beispied das Begriffes Granulom». Zbl. Allg. Path., path Anat., 1981, Bd. 125, № 3, s. 264-268.

96. Filly R., Blank N., Castellino R. «Radiographic Distribution of intrathoracic Disease in Previously Untreated Patients With Hodgkins Disease and Non-Hodgkin's Lymphoma». «Radiology», 1976, Aug., 120, 277-281.

97. Fisbman E.K., Kublman J.E., Jones R.S. «СТ of limphoma: spectrum of dis-eas». «Radiographics», 1991, Vol. 11, № 4, p. 647-669.

98. Gall E.A., Mallory T.B. «Malignant lymphoma: A clinicopathological survey of 618 cases». Am. J. Pathol., 1942, v. 18, № 3, p. 381-429.

99. Ghon A., Roman D. «Aber das Lymphosarkom». «Frankfurt Leitschr. Pathol.», 1916, bd. 19, H Уг, s. 1-138.

100. Harris N., Jaffe S., Stein H. «А Revisid Europen-American Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group». «Blood», 1994, v. 84, № 5, p. 1361-1392.

101. Handin R.J., Lux S.E., Stossel T.P. «Blood: Principls and Practice of Hematology». Philadelphia, 1995, p. 851-884.

102. Юб.Непгу К., Bennett M.N., Farrer-Brown G. «Classification of the Non-Hodgkin's Limphomas Recent advaunces in histopathology». Edinburgh Churchill Livingstons, 1978, v. 10, p. 275-302.

103. Hodkin T. «On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen». «Med. Chir. Trans» Loudon 1832, v. 17, p. 68-114.

104. H6ffken K., Schweers K., Kath R., Pfeiffer R., Seeber S., Smidt C. «Zur prognose von Non-Hodkins Limphomen». Tumor Diagnostic/ therapie, 1985, 6, 1419.

105. Kundrat H., Paltanf R. «Uber Lympho-sarkomatosis». Wien. Klinj Wochenschr, 1893 Jg. 6., № 12, s. 211-213.

106. Lenk R. «Die Rontgendiagnostik der intrathorakalen Tumoren nud ihre differential Diagnose». Wien., 1929.

107. Lennert K. «Pathologisch-anatomiche klassifikation der malignen Lym-phome». Strahlentherapie (Sonderbande), 1969, Bd. 69, s. 1-7.

108. Lukes R.I., Collins R.D. «New approaches to the classification of the lymphomas». Brit. J. Cancer, 1975, v. 31, Suppl. 2, p. 1-28.

109. Mallory F.B. «The principls of pathologic histology». Philadelphia: W.B. Sannders, 1914, p. 326-330.

110. Musshoff K., Weineich I. «Differential diagnose seltener Lungenkrankungen 5 im Rontgenbild». Berlin Gottingen - Heidelberg - New York. Springer Verlag, 1964.

111. Neufand K.F.R., Beyer D., Peters P.E. «Conventional Roentgen Diagnosis of Mediastinal Lymphadenopathy. Review Article». Lymphology, 1983, v. 16, № 1, 1-11.

112. Pangalis G.A., Polliack A. «Benign and Malignant Lymphadenopathies». Switzerland, 1993, p. 338.

113. Press G.A., Glazer H.S., Wasserman Т.Н., Aronberg D.J., Lec I.K.T., Sagel S.S. «Thoracic wall involvement by Hodgkin's disase and non-Hodchin's Lymphoma: ct. Evaluation». «Radiology», 1985, 157,195-198.

114. Pfanler G. «Roentgen diagnosis of mediastinal tumor and their differentiations». Am. J. Roentgenol., 1934, 31,6, 458-469.

115. Rappaport H., Winter W., Hieks E. Follicular lymphoma: a revaluation of its position in the scheme of malignant lymphoma, based on a survey of 253 cases. Cancer., 1956. 9. - 1. - 792-821.

116. Rosenberg S.A. «Classification of Lymphoid Neoplasms». «Blood», 1994, v. 84, №5, p. 1359-1360.

117. Rose R.M., Grigas D., Strattemeir E., Harris N., Linggood R. «Endobronchial Iuvolvement with Non-Hodgkin's Lymphoma». «Cancer», 1086, May, v. 57, №9.

118. Richter K.H. «Die zentrale Lungen-schlagader in Rontgenbild». Berlin, Akademie, Verlag., 1963.

119. Remy L., Lemaitre L, Smith M. «Die tomographisch-radiologische Anatomie des rechten subcarinaren und retrobronchialen pulmonalen Rezessus». Radiology 981,21, 8, 24.

120. Rosenberg S.A. «Elassification of Lymphoid Neoplasms». «Blood», 1994, v. 84., №5, p. 1359-1360.

121. Rosenberg S.A., Berard C.W., Brown B.W. «National Cancer Institute spou-sored study of the classification of non-Hodgkin's lymphomas summary and discription of a Working formulation for clinical usage». Cancer, 1982, v. 49, № 10, p. 2112-2135.

122. Rouviere H. «Anatomy of the Human Lymphatic Sistem». Ann. Arbor, Michigan, Edwards Brothers, 1938, p. 91-101.

123. Rubin E.H. «The Lung as mirror of sistemic disease». «Springfield», Thomas, 1956.

124. Shaffer K., Smith D. Primary mediastinal large B-cell lymphoma: radiologic findiugs at presentation. Am. J. Roentgenol., 1996. 167. - 325-330.

125. Siemoneit. K.D., Weuz D., Hamann W. «Beteiligung der pleura am Krank-heitsverlanf der zentroblastisch-zentrozytischen lymphome». «Prax. Pneumol., 1981,35 (1), 995-1001.

126. Twining E. Respiratory System. Text-book of X-ray diagnosis Twining a. Ker-ley. London, 1938.

127. Virchov R. Die Krankhaften Geschwulste. Dreissing Vorlesungen gehalten wahrend des Wintersemesters 1862-863 an der Universitat zu Berlin. Bd.3.-Berlin: Hurschwald, 1865. - Bd.2: 1864-1986. - 765 s.

128. Vicente J., Rivas C., Holgado J., Murias A., Oliva H. Lymphomas T-limfoblasticos, Estudio Clinico-pathologico de 17 Casos y-respuesta terapen-tica a carto Largo Plazo. Revista Clinica Espanola. 1982. 167. - 6. - 351-358.

129. Winterbauer R.H., Belie W., Moores K. Clinical interpretation of bilateral hilar adenonaphy. Ann. Intern .ved. 1973. -1. - 78. - 65-71.