Комбинированная каудальная анестезия у подростков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Геодакян, Оганес Спартакович

• Геодакян, Оганес Спартакович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Геодакян, Оганес Спартакович

Введение.

Глава 1. Сочетание местных анестетиков с опиондамн для эпидуральной анестезии (обзор литературы).

1.1 Местные анестетики.

1.2 Сочетание местных анестетиков с опиоидами для эпидуральной анестезии.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1 Характеристика больных.

2.2 Методика анестезии и техника выполнения каудальной блокады у подростков.

2.3 Методы исследования и список сокращённых обозначений.

2.3.1 Оценка эффективности аналгезии.

2.3.2 Исследование гемодинамики.

2.3.3 Исследование функции внешнего дыхания.

Глава 3. Применение лидокаина и бупивакаина для каудальной анестезии у подростков (контрольная группа).

3.1 Изменения гемодинамики в интра- и постоперационном периоде.

3.2 Оценка эффективности аналгезии.

Глава 4. Сочетание промедола с лидокаином и бупивакаином для комбинированной каудальной анестезии у подростков основная группа).

4.1 Изменения гемодинамики в интра- и постоперационном периоде.

4.2 Оценка эффективности аналгезии.

4.3 Оценка функции внешнего дыхания.

Глава 5. Осложнения и побочные эффекты комбинированной каудальной анестезии у подростков.

5.1 Анализ технических осложнений и побочных эффектов.

5.2 Анализ побочных фармакологических эффектов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированная каудальная анестезия у подростков»

Проблема боли и аналгезии занимает одно из центральных мест в современной медицине и является предметом мультидисциплинарного исследования. В настоящее время она переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции как в теоретическом, так и в практическом плане.

Боль - не только симптом большинства острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления. Сейчас уже можно детально представить иерархию разноуровневого формирования боли, её моторных и эмоциональных проявлений, роль «аналгетических систем» мозга, сегментарных систем восприятия и интеграции ноцицептивных сигналов (14, 19).

Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические аналгетики. Современное представление о нейрофизиологии боли предопределяет, что аналгетический и другие эффекты опиатов и опиоидов представляют собой результирующие их действия на различных уровнях ЦНС. Первичным центральным субстратом сложного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем являются задние рога спинного мозга. Именно здесь происходит взаимодействие между каналами «болевой» и «неболевой» чувствительности, на основании которого возникает поток восходящей импульсации (афферентации). В настоящее время следует считать общепризнанным, что передача ноцицептивных сигналов может первично изменяться уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиатов и опиоидов играют существенную роль в реализации аналгезии (57, 58,.62, 66, 87).

Хотя боль остаётся субъективным ощущением, тем не менее характеристика боли, её количественная оценка и измерение имеют большое значение. Как известно, ощущение боли у человека отражает сложный комплекс физиологических и патофизиологических процессов, конечным результатом которых и являются качественные особенности боли. Так как боль - это субъективное ощущение, каждый ребёнок, подросток и взрослый человек воспринимает её по-своему. Сравнивать болевые ощущения очень сложно из-за большого числа индивидуальных различий. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности боли. Кроме того, само восприятие боли в данный момент зависит от предшествующего опыта больного. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. Сведения, сообщаемые подростком о своих болях, изменяются в зависимости от проводимого лечения, от нарушений сна и от аффектации. Так, в состоянии депрессии и возбуждения пациенты склонны преувеличивать свои болевые ощущения (21, 52, 56, 67). Однако, несмотря на трудности, свойственные оценке интенсивности боли у детей и подростков, разработано и применяется много методов её клинической оценки.

Современный подход к лечению острой боли рассматривает центральные регионарные блокады в качестве одних из наиболее совершенных способов торможения ноцицепции.

Из центральных нейроаксилярных блокад наиболее широко в педиатрической анестезиологии используется эпидуральная анестезия. Она выполняется на торакальном, люмбальном и каудальном уровнях, в зависимости от зоны оперативного вмешательства (49, 51, 53).

В педиатрической анестезиологии наиболее приемлемым является сочетание центрального или периферического регионарного блока с общей анестезией — так называемая «балансированная анестезия». «Балансированная анестезия» предполагает блокаду ноцицептивной чувствительности на разных уровнях передачи болевой информации, что и обеспечивает более эффективную анестезию (54, 56, 67, 87).

Несмотря на значительные достижения в области фармакологии лекарственных препаратов, способных влиять на активность болевых рецепторов спинного мозга, основными препаратами для центральной регионарной анестезии остаются местные анестетики и наркотические аналгетики.

Из местных анестетиков наибольшее распространение получили препараты амидной группы. В настоящее время, препаратом выбора для эпидуральной анестезии у подростков, наряду с 1% - 2% лидокаином, является 0,125% - 0,5% бупивакаин, как наиболее мощный по силе и длительности действия амидный местный анестетик.

В отечественной анестезиологической практике, наиболее часто используемым у детей и подростков наркотическим аналгетиком, является промедол, - синтетический аналог морфина, агонист ji-опиатных рецепторов, слабо растворимый в липидах. Длительность периода эффективной аналгезии при эпидуральном введении промедола достигает 6-10 часов после однократной инъекции (16, 30, 35, 124, 125).

Болюсные инъекции лекарственных препаратов при каудальной эпидуральной анестезии способны обеспечивать эффективную аналгезию в течение ограниченного времени, что обусловлено их абсорбцией из каудального эпидурального пространства в системное кровообращение. Истощение созданного каудального блока приводит к нарастанию болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и требует перехода на альтернативные методы обезболивания.

Практика разовых внутримышечных инъекций наркотических аналгетиков всё ещё остаётся одним из распространённых методов лечения острой послеоперационной боли, но имеет много недостатков. Следует помнить, что внутримышечное введение препаратов детям и подросткам весьма нежелательно из-за страха перед уколами.

Помимо отрицательного воздействия на психоэмоциональный статус ребёнка, внутримышечные инъекции часто оказываются недостаточно эффективными для купирования острой послеоперационной боли. Значительное число факторов, включая периферическую вазоконстрикцию вследствие боли, гиповолемию, гипотензию и другие причины, могут влиять на скорость достижения эффективной плазменной концентрации препарата. Коррекция же патологических состояний может привести к неожиданному повышению скорости всасывания с последующим развитием эффектов передозировки препарата, особенно при наличии повторных введений, сделанных с целью компенсации неудовлетворительного эффекта начальной дозы. В свою очередь, возможность развития эффектов передозировки заставляет врачей назначать или недостаточные дозы аналгетиков, или с малой частотой, в результате чего страдает качество обезболивания (55, 71, 74).

Таким образом, при внутримышечном пути введения препарата аналгезия наступает замедленно, абсорбция препарата непредсказуема, продолжительность обезболивания может быть кратковременной, а уровень препарата в крови варьирует от субтерапевтических до токсических.

Альтернативой внутримышечным инъекциям опиоидов может служить внутривенное введение наркотических аналгетиков. При этом устойчивый терапевтический эффект и уровень плазменной концентрации опиоида достигается быстро и удерживается необходимое время. Но внутривенные инъекции опиоидов приемлемы для кратковременного обезболивания. Кроме того, их использование сопряжено с быстрым подъёмом уровня опиоида в крови и, возможно, также с быстрой седацией и угнетением дыхания. Очень быстрый подъём, а затем падение концентрации опиоида в крови, приводят к краткосрочной аналгезии и к необходимости повторных внутривенных введений каждые 2-3 часа (110, 111,113).

Более эффективным способом лечения острой послеоперационной боли может служить постоянная продолжительная внутривенная инфузия наркотических аналгетиков. При этом не должна быть превышена пороговая концентрация опиоида, вызывающая угнетение дыхания. Следует также помнить, что послеоперационная боль подвержена динамическим изменениям, т.е. постоянную инфузию с фиксированной скоростью очень трудно своевременно скорректировать в соответствии с аналгетической потребностью. Более того, необходимо помнить про возрастные и индивидуальные особенности фармакодинамики и фармакокинетики у детей и подростков в отношении опиоидов.

Имеющиеся результаты свидетельствуют о том, что постоянная внутривенная инфузия опиоидов не во всех случаях способна обеспечить оптимальную послеоперационную аналгезию, хотя качество создаваемой аналгезии несравненно лучше, чем при периодических внутривенных или внутримышечных инъекциях наркотических аналгетиков (119, 127, 129).

Полученные в последние годы данные о патофизиологии острой боли показывают, что наиболее эффективный подход к её лечению должен включать методы аналгезии, предотвращающие развитие посттравматической гиперчувствительности спинальных нейронов. Соответственно, одним из возможных путей повышения эффективности аналгезии может служить превентивное выполнение регионарной блокады, т.е. до начала оперативного вмешательства. Это позволяет предупредить активизацию болевых рецепторов спинного мозга и возбуждение спинальных нейронов, что повышает порог перцепции боли и значительно сокращает потребность в послеоперационном назначении аналгетиков (57, 58, 61, 62, 68).

Другим, возможным, направлением повышения эффективности обезболивания является мультимодальный (полимодальный) принцип лечения острой боли, что подразумевает использование комбинаций различных аналгетиков. Комбинированное введение в эпидуральное пространство препаратов различных фармакологических групп позволяет контролировать боль на разных уровнях ноцицептивной чувствительности, благодаря чему обеспечивается не только более эффективная, но и достаточно пролонгированная аналгезия (60, 64, 66, 69, 77, 85).

Полученные в последние годы сообщения об успешном применении сочетания амидных местных анестетиков с опиоидами на спинальном уровне сделали привлекательной идею использования комбинации препаратов разных фармакологических групп для достижения мультимодального обезболивания (76, 78, 95). При этом аналгезия осуществляется как опиоиднезависимыми, так и опиоидзависимыми механизмами, что подтверждается торможением активности нейронов задних рогов спинного мозга (118, 119, 126).

Важным с клинической точки зрения является и то, что опиоиды, кроме собственного обезболивающего эффекта, потенцирует и пролонгирует аналгезию, достигаемую при применении амидных местных анестетиков, тем самым обеспечивая эффективное послеоперационное обезболивание (138,168, 182).

Переход от детства к взрослой жизни - сложный и противоречивый период, связанный с процессом полового созревания и изменением формы тела, психики, поведения. Подростки (дети старшего школьного возраста) отличаются по способности реагировать на многочисленные психические, социальные и эмоциональные изменения, возникающие в этот период. Травматичные хирургические операции в урогенитальной и перианальной областях могут нанести ущерб неустойчивой психике подростка, привести к физиологической и социальной дезадаптации. Эффективное обезболивание у подростков при подобных оперативных вмешательствах является актуальной проблемой и требует особого, деликатного отношения.

Анализ современной научной литературы показал недостаточное освещение данных об использовании опиоидного аналгетика промедола в сочетании с амидными местными анестетиками лидокаином и бупивакаином для проведения комбинированной каудальной анестезии у подростков.

В связи с этим, целью настоящей работы явилось изучение аналгетического эффекта однократной каудальной анестезии у подростков, достигаемой комбинацией промедола в дозе 0,3 мг/кг веса тела с лидокаином и бупивакаином.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить аналгетическую эффективность однократного каудального введения 2% раствора лидокаина и 0,5% раствора бупивакаина у подростков.

2. Изучить влияние на центральную и периферическую гемодинамику подростков используемые стандартные дозы лидокаина и бупивакаина при каудальном введении.

3. Изучить возможность пролонгирования аналгетического эффекта при комбинировании опиоидного аналгетика промедола в дозе 0,3 мг/кг со стандартными дозами лидокаина и бупивакаина.

4. Исследовать влияние на гемодинамику используемой дозы промедола при каудальном введении у подростков.

5. Оценить влияние рекомендуемой дозы промедола на функцию внешнего дыхания у подростков в ближайшем послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной анестезиологии применён и изучен метод каудальной анестезии у подростков с помощью однократного введения промедола в дозе 0,3 мг/кг в комбинации с амидными местными анестетиками лидокаином и бупивакаином.

Изучены гемодинамические эффекты однократной каудальной инъекции промедола при его комбинации с лидокаином и бупивакаином.

Доказана возможность значительного потенцирования и пролонгирования аналитического действия лидокаина и бупивакаина при добавлении к ним опиоидного аналгетика промедола с целью однократной каудальной блокады.

В исследовании продемонстрирована безопасность рекомендуемой дозы промедола в сочетании с амидными местными анестетиками лидокаином и бупивакаином при однократном каудальном введении у подростков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Практическая значимость применения промедола в сочетании с лидокаином и бупивакаином для каудальной анестезии у подростков определяется доказанными в настоящей работе пролонгированием и углублением аналгетического эффекта:

1. Углубление аналгетического эффекта позволяет снизить риск общей анестезии по двум направлениям: во-первых, за счёт снижения необходимой глубины анестезии (и, следовательно, общей депрессии) со всеми вытекающими отсюда гемодинамическими и вентиляционными нарушениями; во-вторых, за счёт снижения частоты послеоперационных побочных эффектов общей анестезии (тошноты, рвоты, гиповентиляции, длительной депрессии и т.д.).

2. Пролонгирование аналгетического эффекта: во-первых, улучшает послеоперационное самочувствие подростков; во-вторых, снижает расходы на послеоперационное обезболивание в течение 1-2 суток (медикаменты, шприцы, человеко-часы и т.д.); в-третьих, снижает нагрузку на больного и медперсонал в послеоперационном периоде (за счёт снижения трудозатрат на дополнительное обезболивание и борьбу с осложнениями, вызванными более глубокой постнаркозной депрессией).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа изложена на 107 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 48 отечественных и 181 зарубежных авторов. Диссертация оснащена 16 таблицами и иллюстрирована 9 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Геодакян, Оганес Спартакович

ВЫВОДЫ.

1. Каудальная блокада 2% раствором лидокаина (с добавлением адреналина), выполненная до начала операции у подростков, обеспечивает эффективную аналгезию продолжительностью до 2 часов при оперативных вмешательствах в области люмбосакральных сегментов.

2. Каудальная блокада 0,5% раствором бупивакаина (с добавлением адреналина), выполненная до начала операции у подростков, обеспечивает эффективную аналгезию продолжительностью до 6 часов при оперативных вмешательствах в области люмбосакральных сегментов.

3. У подростков однократное каудальное введение лидокаина или бупивакаина (с добавлением адреналина) в дозах, применённых в настоящем исследовании, не приводят к существенным изменениям гемодинамики в течение всего периода эффективной аналгезии.

4. Добавление опиоидного аналгетика промедола в дозе 0,3 мг/кг веса тела к лидокаину или бупивакаину позволяет потенцировать и пролонгировать аналгетический эффект комбинированной каудальной анестезии у подростков от 9 до 18 часов.

5. Применённая в настоящем исследовании доза промедола, при однократном каудальном его введении, не вызывает респираторной депрессии у подростков.

6. Комбинированная каудальная анестезия у подростков не создаёт риска возникновения дополнительных осложнений и не увеличивает частоту побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Основной целью настоящей работы было исследование аналгетического эффекта при каудальной эпидуральной анестезии у подростков в связи с добавлением отечественного наркотического аналгетика промедола к лидокаину или бупивакаину. И, казалось бы, практические рекомендации должны были бы ограничиться перечнем соответствующих комбинаций для достижения той или иной продолжительности послеоперационного обезболивания. Но сама по себе каудальная блокада в отечественной детской анестезиологии не стала ещё стандартным способом обезболивания, и в этой связи было бы целесообразно ещё раз обратить внимание практикующих анестезиологов на ряд технических особенностей применения этого вида центральной регионарной анестезии у детей и подростков.

1. Пункцию каудального пространства у подростков для однократного введения комбинации различных лекарственных препаратов рекомендуется выполнять внутримышечной иглой диаметром 21G., с обеспечением общепринятых правил асептики.

2. После пункции каудального пространства выполняется аспирационная проба на кровь и цереброспинальную жидкость для исключения попадания иглы в сосуд или пункции твёрдой мозговой оболочки. Повторение аспирационной пробы проводится несколько раз по ходу введения всего объёма раствора.

3. В условиях общей анестезии введение тест-дозы является дополнительным критерием своевременного распознавания внутрисосудистого введения препаратов. Латентный период, т.е. время от момента введения препаратов до достижения их эффективной концентрации, должен составлять 15-20 минут.

4. Для достижения послеоперационной аналгезии с помощью каудальной анестезии у подростков до 2 часов достаточно однократного введения в каудальное пространство 2% лидокаина в объёме 0,3 мл/кг. При этом общий объём вводимого местного анестетика не должен превышать 20 мл.

5. Для достижения послеоперационной аналгезии с помощью каудальной анестезии у подростков до 6 часов достаточно однократного введения в каудальное пространство 0,5% бупивакаина в объёме 0,3 мл/кг. При этом общий объём вводимого местного анестетика не должен превышать 20 мл.

6. Для достижения послеоперационной аналгезии при каудальной анестезии у подростков до 9 часов необходимо однократное введение названных в п.1 дозировок лидокаина с добавлением 0,3 мг/кг промедола. Подобное сочетание обеспечивает достаточный уровень интра- и постоперационного обезболивания и может быть рекомендован для операций в области люмбосакральных сегментов.

7. Для достижения послеоперационной аналгезии при каудальной анестезии у подростков до 18 часов необходимо однократное введение названных в п.2 дозировок бупивакаина с добавлением 0,3 мг/кг промедола. Подобное сочетание обеспечивает достаточный уровень интра- и постоперационного обезболивания и может быть рекомендован для травматичных операций в области люмбосакральных сегментов.

8. Сочетание общей анестезии с комбинированной каудальной блокадой помогает значительно снизить дозировки ингаляционных анестетиков и наркотических аналгетиков, что позволяет использовать менее токсичную модель анестезии с меньшим влиянием на физиологические функции организма и обеспечивает более быстрое пробуждение больного.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Геодакян, Оганес Спартакович, 2004 год

1. Сливочкина Н.С., Фоминых В.А., Алиханов В.Х. «Каудальная анестезия. Эпидуральная анестезия». Казанский медицинский журнал, 1992, 73, №2, стр. 137-138.

2. Левшанков А.И., Костюченко А.Л. «Каудальная эпидуральная анестезия при операциях на нижних конечностях в травматологии и ортопедии». Анестезиология и реаниматология, 1992, №5-6, стр. 15-17.

3. Васильева О.П., Хусаинов Т.С. «Опыт применения эпидуральной анестезии комбинацией лидокаина и промедола». Анестезиология и реаниматология, 1992, №5-6, стр. 59-60.

4. Агзамходжаев Т.С., Гафурова М.Н. «Состояние центральной и периферической гемодинамики на различных этапах комбинированной перидуральной анестезии с лидокаином и промедолом у детей». Анестезиология и реаниматология, 1993, №4, стр. 3840.

5. Казаков Д.П. «Адекватность комбинированной эпидуральной анестезии при обезболивании длительных травматичных операций у детей». Сборник научных трудов. Свердловск, 1990, стр. 71-81.

6. Цыпин Л.Е. «Болевой синдром и его лечение в послеоперационном периоде у детей». Дис.д.м.н., Москва, 1992.

7. Богданов Е.Г. «Влияние морфина на нейрофизиологические механизмы регуляции гемодинамических ноцицептивных реакций. Нейрофармакология болеутоляющих средств». Ленинград, 1986, стр. 65-66.

8. Зайцев А.А. «Фармакологический анализ опиоид и адренергического механизмов регуляции гемодинамических реакций. Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности». Ленинград, 1984, стр. 53-74.

9. Зильбер А.П. «Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии». Москва, «Медицина», 1984.

10. Зуев Н.С., Ильченко Н.И. «Осложнения перидуральной анестезии». Вестник хирургии, 1980, №2, стр. 97-98.

11. Даренский Д.И. «Осложнения после перидуральной анестезии». Анестезиология и реаниматология, 1975, №1, стр. 119-121.

12. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Кожевников В.А. «Длительная перидуральная анестезия после операций на органах грудной клетки у детей». Грудная хирургия, 1971, №13, стр. 104.

13. Ражев С.В. «Постоянная эпидуральная инфузия лидокаина у детей для интра и послеоперационного обезболивания». Дис.к.м.н., Москва, 1993.

14. Игнатов Ю.Д. «Сегментарные механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидных пептидов. Нейропсихофармакология болеутоляющих средств». Ленинград, 1986, стр. 9-29.

15. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. «Боль и обезболивание». Москва, «Медицина», 1997, стр. 185-188,216.

16. Агавелян Э.Г. «Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей». Дис.к.м.н., Москва, 1996.

17. Калюжный Л.В. «Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности». Москва, «Медицина», 1984.

18. Кузин М.И., Харнас С.Ш. «Местное обезболивание». Москва, «Медицина», 1982.

19. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. «Болевой синдром». Ленинград, «Медицина», 1990, стр. 61-64,96-97, 115-118,217-222.

20. Острейков И.Ф. «Оценка анестезиологической защиты организма ребёнка от операционной травмы». Дис.д.м.н., Москва, 1984.

21. Ферранте М., ВейдБонкор Т. «Послеоперационная боль». Пер. с англ. Москва, «Медицина», 1998.

22. Виноградова Т.С. «Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы». Справочник, Москва, «Медицина», 1986, стр. 372-379,383-385.

23. Власов Ю.А., Окунева Г.Н. «Кровообращение и газообмен человека». Новосибирск, «Наука», 1983, стр. 35, 59-63.

24. Фрид М., Грайнс С. «Кардиология в таблицах и схемах». Пер. с англ. Москва, «Практика», 1998.

25. Парнес Д.И., Гордеев В.И. «Некоторые показатели внешнего дыхания при проведении послеоперационной перидуральной анестезии у детей». Вестник хирургии, 1970, №105, стр. 66.

26. Парнес Д.И. и соавт., «Гемодинамика и дыхание при перидуральной блокаде у детей». Вестник хирургии, 1971, №106, стр. 110.

27. Пащук А.Ю. «Регионарное обезболивание». Москва, «Медицина», 1987.

28. Лунд П. «Перидуральная анестезия». Пер. с англ. Москва, «Медицина», 1975.

29. Ревенко С.В., Ермишкин В.В., Селектор Л.Я. «Периферические механизмы ноцицепции. Сенсорные системы». Москва, «Медицина», 1988, стр. 198-210.

30. Степаненко С.М. «Эпидуральная аналгезия промедолом в послеоперационном периоде у детей». Дис.к.м.н., Москва, 1987.

31. Теодореску-Эксарку И. «Общая хирургическая агрессология». Медицинское издательство. Бухарест, 1972.

32. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. «Клиническая фармакокинетика». Москва, «Медицина», 1985.

33. Гусель В.А., Маркова И.В. «Справочник педиатра по клинической фармакологии». Ленинград, «Медицина», 1990.

34. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. «Клиническая фармакология и фармакотерапия». Москва, «Универсум», 1993.

35. Ражев С.В., Степаненко С.М., Сидоров В.А. «Лекарственные препараты в детской анестезиологии и интенсивной терапии». Москва, «ИнтерМедЛайн», 1997.

36. Харкевич Д.А. «Фармакология». Москва, «Медицина», 1993.

37. Славин М.Б. «Методы системного анализа в медицинских исследованиях». Москва, «Медицина», 1989.

38. Гланц С. «Медико-биологическая статистика». Пер. с англ. Москва, «Практика», 1998.

39. Бунятян А.А. «Руководство по анестезиологии». Москва, «Медицина», 1994.

40. Бунятян А.А «Пульсовая оксиметрия основа безопасной анестезии». Москва, «Мед.техника», 1993, стр. 10-16.

41. Материалы VTII-ro Европейского Конгресса Анестезиологов. Пер. с англ. Архангельск, 1991, стр. 11-32, 63-70, 80-93, 98-107, 118-125.

42. Материалы 10-го Всемирного Конгресса Анестезиологов. Пер. с англ. Архангельск, 1993, стр. 43-69, 122-136, 143-146, 158-162.

43. Материалы 9-го Европейского Конгресса Анестезиологов. Пер. с англ. Архангельск-Тромсё, 1995, стр. 5-8,20-27,77-85, 96-104.

44. Осипова Н.А., Игнатов Ю.Д. и соавт. «Клофелин как компонент общей анестезии и средство послеоперационного обезболивания в онкохирургии». Анестезиология и реаниматология, 1989, №3, стр. 14-18.

45. Назаров И.П., Яницкий А.В. и соавт. «Применение клофелина в премедикации». Анестезиология и реаниматология, 1990, №4, стр. 76-78.

46. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. и соавт. «Экспериментально-клиническое изучение болеутоляющего действия клофелина при эпидуральном введении». Фармакология и токсикология, 1990, Т. 53, №2, стр. 17-20.

47. Долина О.А., Гурьянов В.А. и соавт. «Анестезия с применением клофелина при различных типах артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста». Анестезиология и реаниматология, 1996, №1, стр. 4-6.

48. Добрыднев И., Самарютель Ю. «Эпидуральное применение морфина и а-2-агонистов для послеоперационного обезболивания». Анестезиология и реаниматология, 1997, №4, стр. 7-11.

49. Eather K.F. «Regional anesthesia for infants and children». Int.Anethesiol.Clin. 12:1975, pp. 19-48.

50. Singler R.S. "Pediatric regional anesthesia. Pediatric Anesthesia". Ed. by Gregory GA., New York, Ch. Livingstone, 1983, pp. 481-518.

51. Brown T.C.K., Shulte-Steinberg O. "Neural blockade for pediatric surgery. Neural blockade in clinical anesthesia". Ed. by Cousins M.J., Philadelphia, 1988, pp. 669-692.

52. Hannallah R.S., Broadman L.M., Belman A.B., Abramowitz M.D., Epstein B.S. "Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post-orchidopexy pain in pediatric ambulatory surgery". Anesthesiology, 66, 1987, pp. 832-834.

53. Smith R.M. "Local and regional anesthesia. Anesthesia for infants and children". Mosby Co., 1980, pp. 229-239.

54. Mitchel R.W.D., Smith G. "The controle of acute postoperative pain". Br.J.Anaesth., 63, 1989, pp. 147-158.

55. Lehman K.A. "Methods for postoperative acute pain management". Acta Anaesth. Belg., 39,1988, pp. 53-61.

56. Kehlet H. "Surgical stress: the role of pain and analgesia". Br. J. Anaesth., 63, 1989, pp. 189-195.

57. Woolf C. "Evidence of central component of post injury pain hypersensitivity". Nature, 306, 1983, pp. 686-688.

58. Woolf C. "Recent advances in the pathophysiology of acute pain". Br.J.Anaesth., 63, 1989, pp. 139-146.

59. Woolf C., Shortland P., Coggeshall E. "Peripheral nerve injury triggers central sprouting of myelinated afferents". Nature, 355, 1992, pp. 75-78.

60. Woolf C. "Physiological, inflamatory and neuropathic pain". Advances and technical standarts in neurosurgery, 15, 1987, pp. 39-62.

61. Woolf C., King A.E. "Subliminal fringes and the plastisity of dorsal neuron's reseptive field properties". Society for neurosience abstracts, 14, 1988.

62. Woolf C. "New strategy of the treatment of inflammatory pain: prevention and elimination of central sensitisation". Drugs, 47, suppl.5,1994.

63. Yaksh T.L. "Neurologic mechanisms of pain". In Cousins M.J. ed: "Clinical anestesia and managment of pain". Ed. 2, 1988, Philadelphia, Lippincott.

64. Campbell J.N., Meyer R.A. "Primary afferents and hyperalgesia". In Yaksh T.L., ed.: "Spinal AfFereny Processing".,New York, Plenum press, 1986.

65. Raja S., Meyer R.A., LaMotter R.H. "Peripheral mechanisms of somatic pain". Anesthesiology, 68,1988, pp. 571-590.

66. Meller S.T., Gebhart G.B. "Spinal mediators of hyperalgesia". Drugs, 47, suppl.5,1994.

67. Fields H.L. "Pain". McGrow Hill, New York, 1987.

68. Levine J.D., Taiwo Y.O., Collins S.D. "Noradrenaline hyperalgesia is mediated through interreaction with sympathetic postganglionic neurone terminals rather then activation of primary afferent nociceptors". Nature, 323, 1986, pp. 158-160.

69. Levine J.D. et al. "The peripheral nervous system and the inflamatory process". In Dubner R. Ed: Proceeding of the V-th World Congress on Pain. Vol.3, Amsterdam 1988, Elsevier.

70. McDermott A.B., Mayer M.L., Westbrook G.L. "NMDA receptor activation increases cytoplasmatic calcium concentrations in cultured spinal cord neurones". Nature, 321, 1986, pp. 519-521.

71. Varrasi G., Panella L., Piroli A. "The effect of perioperative ketorolac infusion on postoperative pain and endocrine metabolic response". Anesth.Analg., 78, 1994, pp. 515-519.

72. Varrasi G. 'Farmaci non opioidi nel potensiamento dell'analgesia postoperatoria". Atti XI Congr. Naz. AISD, 53-70, L'Aquilla, 2-4 giugno, 1988.

73. McQuay H. "Postoperative orthopedic pain: the effect of opiate premedication and local anaesthetic blocks". Pain, 33, 1988, pp. 291-295.

74. Tverskoy M. "Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anaesthesia". Anesth.Analg., 70, 1990, pp. 29-35.

75. Schulz S. "Epidural bupivacaine and morphine plus systemic indomethacin eliminates pain but not systemic response and convalescence after cholecystectomy". Surgery 103: 1988, pp. 321-327.

76. Dahl J., Rosenberg J., Hansen B. et al. "Differential analgesic effects of low dose epidural morphine-bupivacaine at rest and during mobilisation after major abdominal surgery". Anesthesia and Analgesia 74: 1992, pp. 362-365.

77. Coderre Т., Katz J. et al. "Contribution of central neuroplasticity to patological pain: Review of clinical and experimental evidence". Pain 52:1993, pp. 259-285.

78. Mourisse J. et al. "Epidural bupivacaine, sufentanil or the combination for posttoracotomy pain". Acta Anaesth. Scandinav. 36: 1992, pp. 70-74.

79. Dahl J., Kehlet H. "The value of preemptive analgesia in the of postoperative pain". British J. Anaesth. 70:1993, pp.434-439.

80. Covino B.G. "Pharmacology of local anesthetic agents". Br. J. Anaesth. 58: 1986, pp. 701-716.

81. Eyres R., Bishop W. et al. "Plasma bupivacaine concentrations in children during caudal epidural analgesia". Anaesth. Intensive Care 11:1983, pp. 20.

82. Tucker G.T. "Pharmacokinetic of local anesthetics". Br. J. Anaesth. 58: 1986, pp. 717731.

83. Richter О., Klein К., Abel J. "The kinetics of bupivacaine plasma concentrations during epidural anesthesia following intraoperative bolus injection and subsequent continious infusion". Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 11:1984, pp. 611-617.

84. Ecoffey C., Desparmet J., Maury M. "Bupivacaine in children: pharmacokinetics following caudal anesthesia". Anesthesiology 63:447-448, 1985.

85. Kehlet H. "The stress response to anaesthesia and surgery. Release mechanisms and modifying factors". Clin. Anaesthesiol. 54, 232, 1984.

86. Malviya S., Fear D., Roy W. "Effects of the volume of 0,125% bupivacaine on the effectiveness of caudal analgesia in children". Anesthesia and Analgesia 68: 179, 1989.

87. Neil A., Terenius L. "Receptor mechanisms for nociception". In "Regional opioids in anaesthesiology and pain management", ed. Siostrand U. and Rawal N. Intern. Anaesth. Clinics, 24,1986.

88. Morselli P.L. "Clinical pharmacokinetics in newborns and infants. Age related differences and therapeutic implications". Clin. Pharmacokinet. 5,485, 1980.

89. Chauvet P., Lefeuvre M. et al. "Caudal block in the surgical repair of vesico-renal reflux". Aggressiologie 31 (1), 32-33, 1990.

90. Yaster M., Maxwell G. "Pediatric Regional Anesthesia". Anesthesiology 70: 327-338, 1989.

91. Scott D.B. "Toxic effects of local anaesthetic agents on the central nervous system". Br. J. Anaesth. 58, 732.1986.

92. Schulte-Steinberg O. "Neural blockade for paediatric surgery. In Neural Blockade and Management of Pain". Cousins M.J., Bridenbaugh P.O., Lippincott, Philadelphia, 1980.

93. Arthur D.S., McNicol L.R. "Local anesthetic techniques in paediatric surgery". Br. J. Anaesth. 58: 760-778, 1986.

94. Matsumiya N., Dohi S., Takahashi H. "Cardiovascular collapse in an infant after caudal anaesthesia with lidocaine-epinephrine solution". Anesthes. Analg. 65, 1074, 1986.

95. Rattan A.K., McDonald J.S., Tejwani G.A. "Antinociceptive interaction between morphine and bupivacaine given epidurally". Anaesthesia 46: 169-173, 1991.

96. Yaksh T.L. "Spinal opiate analgesia: characteristics and principles of action" Pain 11, 293, 1981.

97. Clarcson C.W., Hondeghem L.M. "Mechanisms for bupivacaine depression of cardiac function: fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from the block during diastole". Anesthesiology 62,396, 1985.

98. Sperelakis N. "Physiology and pathophysiology of the heart". Boston the Hague Dordrecht Lancaster, 1986.

99. Opie L.H. "The Heart Physiology, Metabolism, Pharmacology and Therapy". Grune and Stratton, Inc., 1986.

100. Rawal N., Mollerfors K., Axelsson K. et al. "An experimental study of urodinamic effects of epidural morphine and naloxone reversal". Anesth. Analg. 62, 641, 1983.

101. Tamsen A., Sjostrom S. et al. "CSF and plasma kinetics of morphine and meperidine after epidural administration". Anesthesiology 59, A 196, 1981.

102. Gustafsson L., Schildt В., Jacobsen K. "Advers effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden". Br. J. Anaesth. 54, 479, 1982.

103. Scott P.V., Fisher H.B. "Intraspinal opiates and itching: a nee reflex?" Br. Medical J. 284, 1015, 1982.

104. Knill R.L., Clement J.L., Thompson W.R. "Epidural morphine causes delayed and prolonged ventilatory depression". Can. Anaesth. Soc. J. 28, 537, 1981.

105. Davis D.L., de Long R.N. "Successful resuscitation following massive bupivacaine overdose". Anesth. Analg. 61, 62, 1982.

106. Cousins V., Bridenbauch P. "Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain" 2-d ed. Lippincott, Philadelphia, 1988.

107. Gunter J.B., Watcha M.F. et al. "Caudal epidural anesthesia in concious premature and high-risk infants". J. Pediatric Surg. 26(1), 9-14,1991.

108. Payen K.A., Hendrix M.R., Hughes D.G. "Caudal bupivacaine for post-operative analgesia in pediatric lower limb surgery". J. Pediatric Surg. 28(2): 155-157, 1993.

109. Cousins M.J., Mather L.E. "Intrathecal and epidural administration of opioids". Anesthesiology 62:276-310, 1984.

110. Lund C., Mogensen Т., Hiorsto N., Kehlet H. "Systemic morphine enhance spread of sensory analgesia during postoperative epidural infusions". Lancet 2: 1156-1157, 1985.

111. Wildsmith J.A.W. "Development in local anaesthetics drugs and techniques for pain relief'. B. J. Anaesth. 63:159-164, 1989.

112. Bussoni P., Andreuccetti T. "The spread of caudal analgesia in children: a mathematical model". Anaesth. Intensive Care, 14: 140, 1986.

113. McCown R.G. "Caudal analgesia in children: five hundred cases for procedures below the diafragm". Anaesthesia 37: 808-819, 1982.

114. Wolf A.R., Valley R.D. et al. "Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children: the optimal effective concentration". Anesthesiology 69: 102-106, 1988.

115. Jensen B.H. "Caudal block for post-operative pain relief in children after genital operations. A comparison between bupivacaine and morphine". Acta Anaesth. Scandinavica 25: 373-375, 1981.

116. Kamal R.S., Khan F.A. "Caudal analgesia with buprenorphine for postoperative pain relief in children". Paediatric Anaesthesia 5: 101-106, 1995.

117. Martin R., Salbaing J. et al. "Epidural morphine for postoperative pain relief. A dose-response curve". Anaesthesiology 56: 423, 1982.

118. Yaster M. "Regional anaesthesia and analgesia for paediatric patients". 42-th annual refresher course lectures and clinical update program. Copyright 1991 by ASA.

119. Tyler C., Krane E. "Epidural opioids in children". J. Pediatric Surgery 24:469-473, 1989.

120. Yaksh T.L., Noneihed R. "The physiology and pharmacology of spinal opiates". Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol., v.25., pp. 433-467,1985.

121. Campbell F. "Caudal fentanyl-bupivacaine for analgesia in children". Anesthesiology 75: A 937, 1991.

122. Blaise G., Roy W.L. "Postoperative pain relief after hyposradias repair in pediatric patients: regional analgesia versus systemic analgesics". Anesthesiology 65: 84-86, 1986.

123. Attia J., Ecoffey C. et al. "Epidural morphine in children: Pharmacocinetics and СОг sensitivity". Anesthesiology 65: 590-594, 1986.

124. Krane E.J., Jacobson L.E. et al. "Caudal morphine for postoperative analgesia in children: a comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine. Anesth. Analgesia 66: 647-653, 1987.

125. Rosen K., Rosen D., Bank E. "Caudal morphine for postoperative pain control in children undergoing cardiac procedures". Anesthesiology 67; A 510, 1987.

126. Dreesen A.J., Zekpa A.L. et al. "Caudal anesthesia: experiense at the University Hospital Center of Treichville. 50 causes". Med. Trop. Mars., 1993 Jul-Sept., 53(3): 321-324.

127. Camporesi E.M., Nielsen C.N., Bromage P.R., Durant P.A.C. "Ventilatory C02 sensitivity after intravenous and epidural morphine in volunteers". Anesth. Analgesia 62, 633, 1983.

128. Pay en D., Ecoffey C., Carli P., Dubousset A. "Pulsed doppler ascending aortic, carotid, brachial and femoral artery blood flows during caudal anesthesia in infants". Anesthesiology 67: 681-685, 1987.

129. Delleur M.M., Murat I., Saint-Maurice C. "Hemodinamic changes during lumbar epidural anesthesia in children". Anesthesiology 65: A 426, 1986.

130. Lund C., Hansen O., Kehlet H. "Effect of epidural 0,25% bupivacaine on somatosensory evoked potentials to dermatomal stimulation". Eur. J. Anesthesiology 6: 207-213, 1989.

131. Lund C., Selmar P., Hansen O. "Effect of extradural morphine on somatosensory evoked potentials to dermatomal stimulation". Br. J. Anaesth. 59: 1408-1412, 1987.

132. Bromage P.R., Camporesi E.M. et al. "Rostral spread of epidural morphine". Anesthesiology 56: 431, 1982.

133. Bromage P.R., Camporesi E.M. et al. "Epidural narcotics for postoperative analgesia". Anesthes. Analgesia 59,473, 1980.

134. Sramek B.B. "Cardiac output by electrical impendance". Med. Electronics, April 93.

135. Donovan K.D. et al. "Transthoracic electrical impedance and thermodilution methods for measuring cardiac output". Crit. Care Med., 1986; Vol. 14, 1038.

136. Lamberts R. et al. "Impedance Cardiography". Van Gorcum. Asse. The Netherlands, 1984.

137. Sabbah H.N., Stein P.D. "Assessment of global systolic left ventricular function based on measurements of thoracic electrical bioimpedance". Am. Heart Assoc., 1988.

138. Mattar J.A. et al. "A clinical comparison between cardiac output measured by thermodilution versus non invasive thoracic electrical bioimpedance". Acute Care, 1986, 12:58.

139. McKinley D.F. et al. "A comparison of thoracic bioimpedance to thermodilution cardiac output in critically ill children". Crit Care Med., 1987, Vol. 15,4:358.

140. Sessler D.I., Rubinstein E.H., Moageri A. "Physiological responses to mild perianesthetic hypothermia in humans". Anesthesiology 75: 594-610, 1991.

141. Hynson J., Sessler D., Glosten В., McGuire J. "Thermoregulation and tremor patterns during epidural anesthesia". Anesthesiology 74: 680-690, 1991

142. Maunuksela E. L. et al. "Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessemenf'. Clin. Pharmacol. Ther., 42, 137, 1987.

143. Gauvin-Piquard A. et al. "Evaluation of pain in children aged 2-6 years using an observational score-results and implications". Abstr. Prog. АРА Meeting, Paris, 1987.

144. McGrath P., Johnson G. et al. "CHEOPS: a behavioral scale for rating postoperative pain in children". Adv. Pain Res. Ther. 9: 395,1985.

145. Badgwell M.J. "Clinical Pediatric Anesthesia". Lippincott-Raven, Philadelphia-New York, 1997, pp. 236-266.

146. Desparmet J., Mateo J. et al. "Efficacy of an epidural test dose in children anesthetized with halothane". Anesthesiology 1990; 72: 249-251.

147. Dalens B.J. "Pediatric regional anesthesia". Boca Raton: CRC Press. 1990: 205-281.

148. MuireIl D. Gibson PR, Cohen RC. "Continuous epidural analgesia in newborn infants undergoing major surgery". J. Pediatr. Surg. 1993; 28: 548-652.

149. Wood CE, Goresky GV. et al. "Complications of continuous epidural infusions for postoperative analgesia in children". Can. J. Anaesth. 1994; 41: 7: 613-620.

150. Guinand JP, Borbeen M. "Probable venous air embolism during caudal anesthesia in a child". Anesth. Analg. 1993; 76: 1134-1135.

151. McCloskey JJ, Haun SE, Deshpande JK. "Bupivacaine toxicity secondary to continuous caudal epidural infusion in children". Anesth. Analg. 1992; 75: 287-290.

152. Ved SA, Pinosky M, Nicodemus H. "Ventricular tachycardia and brief cardiovascular collapse in two infants after caudal anesthesia using a bupivacaine-epinephrine solution". Anesthesiology 1993; 79, 1121-1123.

153. Freid EB, Bailey AG, Valley RD. "Electrocardiographic and hemodynamic changes associated with unintentional intravascular injection of bupivacaine with epinephrine in infants". Anesthesiology 1993; 79,394-398.

154. Rolf N, Cote' CJ. "Persistent cardiac arrhythmias in pediatric patients: effects of age, expired carbon dioxide values, depth of anesthesia, and airway management. Anesth. Analg. 1991, 73; 720-724.

155. Maxwell LG, Martin LD, Yaster M. "Bupivacaine-induced cardiac toxicity in neonates: successful treatment with intravenous phenytoin". Anesthesiology 1994; 80, 682-686.

156. Heavner JE, Piteanen MT, Mather LE. "Should epinephrine be used to treat local anesthetic-induced cardiotoxicity?" Anesthesiology 1994; 80, 1179-1180.

157. Lee JJ., Rubin AP. "Comparison of a bupivacaine-clonidine mixture with plain bupivacaine for caudal analgesia in children. Br. J. Anaesth. 1994; 72,258-262.

158. Broadman LM. "Pediatric regional anesthesia". Clin. Anesth. Updates, 1992; 3: 2: 1-14.

159. Lejus C, Roussiere G. et al. "Postoperative extradural analgesia in children: comparison of morphine with fentanyl". Br. J. Anaesth. 1994, 72; 156-159.

160. Messeri A. "Safety rules in regional anesthesia". Proceedings 4-th Eur. Congr. of Paed. Anaesth. FEAPA, Paris, 1997,47-53.

161. Berde C. "Regional anesthesia in children: what have we learned?" Anest. Analg. 83, 897-900, 1996.

162. Giaufre' E. et al. "Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children". Anesth. Analg. 83; 904-912, 1996.

163. Dalens B, Saint-Maurice C. "Practical considerations and recommended monitoring for regional anesthesia". In Dalens B. "Regional anesthesia in children". 1995.

164. Flandin-Blety C, Barrier G. "Accident following extradural analgesia in children". Paediatric Anaesthesia 5; 41-46, 1995.

165. Goldman L. "Complications in regional anaesthesia". Paediatric Anaesthesia 5; 3-9, 1995.

166. Berde C. "Epidural Analgesia in children". Canad. J. Anaesth. 41; 555-560, 1994.

167. Strafford MA et al. "Risk of infection from epidural analgesia in children: a review of 1620 cases ". Anesth. Analg. 80; 234-238, 1995.

168. Berde C. "Bupivacaine toxicity secondaiy to continuous caudal epidural infusion in children". Anesth. Analg. 78; 501-506,1994.

169. Eyres RL. "Local anaesthetic agents in infancy". Paediatric Anaesthesia 5; 213-218, 1995.

170. Dalens B. "Complications in paediatric regional anaesthesia". Advances in Paediatric Anaesthesia. 4-th Eur. Congr. of Paed. Anaesth., Paris 1997; FEAPA, pp. 3-31.

171. Berde CB. "Convulsion associated with pediatric regional anesthesia". Anesth. Analg. 75; 164-166; 1992.

172. Chaney M. "Side effects of intrathecal and epidural opioids". Can. J. Anaesth. 1995; 42, 891-903.

173. Cook B, Doyle E. "The use of additives to local anaesthetic solutions for caudal epidural blockade". Paed. Anaesth. 1996, 6; 353-359.

174. Finley J.P., Nugent ST. "Heart rate variability in infants, children and young adults." J. Auton. Nerv. Syst. 1995; 51; 103-108.

175. Fisher QA ET AL. "Postoperative voiding interval and duration of analgesia following peripheral or caudal nerve blocks in children". Anesth. Analg. 1993; 76,173-177.

176. Fox MA, Webb RK et al. "The Australian Incident Monitoring Study. Problems with regional anaesthesia: an analysis of2000 incident reports". Anaesth. Intensive Care 1993; 21, 646-649.

177. Lenox WC et al. "Pediatric caudal epidural catheter sequestration: an unusual complication". Anesthesiology 1995; 83,1112-1114.

178. Morton NS. "Development of a monitoring protocol for the safe use of opioids in children". Paed. Anaesth. 1993; 3, 179-184.

179. Mulroy MF. "Indications and contraindications for regional anesthesia". 44-th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. ASA lecture 262. Lippincott 261-265; 1993.

180. Newman PJ, Buschnell TG, Radford P. "The effect of needle size and type in paediatric caudal anaesthesia". Paed. Anaesth. 1996; 6,459-461.

181. Loeser JD. "Pain: Concepts and Management". A selection of papers presented at the 11th World Congress of Anaesthesiologists, 1996; 67-72.

182. Cousins MJ, Siddall PJ. "Postoperative Pain: implication of peripheral and central sensitisation" A selection of papers presented at the 11-th World Congress of Anaesthesiologists, 1996,73-81.

183. Agarwal R., Gutlove D.P., Lockhart C.H. Seizures occuring in pediatric patients receiving continuous infusion of bupivacaine. Anesth Analg 1992; 75: 284-286.

184. Berde C.B. Toxicity of local anesthetics in infants and children. J Pediatric 1993; 122: SI 4-20.

185. Block A., Covino B.G. Effect of local anaesthetic agents on cardiac conduction and contractility. Reg Anaesth 1981; 8: 55-61.

186. Brown T.C.K., Fisk G.C. Anaesthesia for children. 2 nd edition Blackwell Scientific Publications 1992.

187. Burrows F.A., Lerman J., LeDez K.M. Pharmacokinetics of lidocaine in children with congenital heart desease. Can J Anaesth 1991; 38: 196-200.

188. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 171-194

189. Dalens B. Lumbar and thoracic epidurals. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995:207-260.

190. Dalens B. Regional anesthesia in children. Anesth Analg 1989; 68: 654-672.

191. Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 127-133.

192. DiFazio C.A. Metabolism of local anaesthetics in the fetus, newborn and adults. Br J Anaesth 1979; 51:29-36.

193. Desparmet J., Meistelman C., Barre J., Saint-Maurice C. Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 1987; 67: 108-110.

194. Eyres R.L. Bishop W., Oppenheim R.C., Brown T.C.K. Plasma bupivacaine concentrations in children during caudal epidural anesthesia. Anaesth Intens Care 1983; 11: 2022.

195. Eyres R.L., Bishop W, Oppenheim R.C., Brown T.C.K. Plasma concentrations following topical larengeal application. Anaesth Intes Care 1983; 11:23-26.

196. Engberg G., Danielson K., Henneberg S., Nilsson K., Plasma concentrations of prilocaine and lidocaine and methaemoglobin formation in infants after epicutaneus application of 5% lidocaine-prilocaine cream (EMLA) Acta Anaesthes Scand 1987; 31: 624-628.

197. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrom J.B., Post C. Lung uptake of lidocaine in healthy volunteers. Acta Anaesthes Scand 1983; 27: 59-69.

198. McIlvaine W.B., Knox R.F., Fennessey P.V., Goldstein M. Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural cathether for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 1988; 69: 261-264.

199. McCloskey J.J., Haun S.E., Deshpande J.K. Bupivacaine toxicity secondary to continuous caudal epidural infusion in children. Anesth Analg 1992; 75: 287-290.

200. Moller R.A., Covino B.G. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anaesthetic. Anaesthesiology 1990; 72: 322-329.

201. Murat I., Montay G., Delleur M.M., Esteve C., Saint-Maurice C. Bupivacaine pharmacokinetics during epidural anaesthesia in children. Eur J Anaesthsiol 1988; 5: 113-120.

202. Murat I. Pharmacology of local anaesthetics. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 67-100.

203. Saint-Maurice C. Spinal anesthesia. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 261273.

204. Schulte-Steinberg O. Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anaesthesia and pain management. Philadelphia:Lippincott, 1988.

205. Tucker G.T. Pharmacokinetics of local anaesthetics. Br J Anaesth 1986; 58: 717-731.

206. Yaster M., Tobin J.R., Maxwell L.G. Local anesthetics. In Scheter N.L., Berde C.B. Yaster C.B. Pain in infants, children and adolescents. Baltimore, 1993, Williams & Wilkins.

207. Yaster M., Maxwell L.G. Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324328.

208. Cullen ML., Staren ED., El-Ganzouri A et al. Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98: 718, 1985.

209. Lee A., Simpson D., Whitfield A. et al. Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphone. Br J Anaesth 60: 845, 1988.1. Н /Ып

210. Scott NB., Mogensen Т., Bigler D et arContinuous thoracic extradural 0,5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function and the surgical stress response. Br J Anaesth 61: 160, 1988.

211. Logas WG., El-Baz N., El-Ganzouri A et al. Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized, prospective study. Anesthesiology 67:787, 1987.

212. Bisgaard C., Morisden P., Dahl JB: Continuous lumbar epidural bupivacaine plus morphine versus epidural morphine after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiology 7:219, 1990.

213. Douglas MJ., McMorland GH., Janzen JA. Influence of bupivacaine as an adjuvant to epidural morphine for analgesia after cesarean section. Anesth Analg 67:1138 1988.

214. Badner NH., Reimer EJ., Komar WE et al., Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanil analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991.

215. Parker RK., Baron M et al. Use of epidurale PSA for postoperative pain management: effect of local anesthetic on the opoid requirement, abstracted. Anesth Analg 70:297, 1990.

216. Hjorts*o N-C., Lund C., Mogensen T et al. Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous epidural bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65:253, 1989.

217. George KA., Wriht PMC., Chisacuta A. Continuous thoracic epidural fentanil for post thoracotomy pain relief: with and without bupivacaine. Anaesthesia 46, 732-736, 1991.

218. Surbled M., Lejus C. et al. Postoperative epidural analgesia in children: association fentanil- bupivacaine. 4-th European Congress of Paediatric Anaesthesia, 1997. Book of abstracts, 43.

219. Kaya G., Akcan S., Bozkurt P et al. Effects of epidural morhine or bupivacaine on stress response in children. 4-th European Congress of Paediatric Anaesthesia, 1997. Book of abstracts, 44.

220. Watcha MF., Smith R. Continuous thoracic epidural bupivacaine/hydromorphone infusions for pain relief after spine fusion surgeiy in children. 4-th European Congress of Paediatric Anaesthesia, 1997. Book of abstracts, 76.

221. Vita R., Montferrer N., Miguel E. Risks of Thoracic Epidural Anaesthesia in Children. Our experience. 4-th European Congress of Paediatric Anaesthesia, 1997. Book of abstracts, 77.