Когнитивные нарушения в остром и подостром периоде черепно - мозговой травмы легкой и средней степени тяжести тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Дроздова, Екатерина Александровна

• Дроздова, Екатерина Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Дроздова, Екатерина Александровна

Оглавление.

Список принятых сокращений 4

Введение 5

Глава 1. Обзор литературы 13

1. 1. Классификация и механизмы черепно-мозговой травмы 14

1. 2. Структурно-функциональные основы высших мозговых 19

функций

1. 3. Когнитивные нарушения в структуре 22

посттравматических неврологических расстройств: распространенность, факторы риска 1. 4. Клинические особенности когнитивных нарушений после 26

ЧМТ (количественные и качественные характеристики) 1. 5. Общие представления о принципах лечения черепно- 31

мозговой травмы

1. 6. Заключение 32

Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы 34

исследования

2.1. Клиническая характеристика пациентов 34

2.2. Методы исследования 42 Глава 3. Результаты исследования. Когнитивные нарушения в остром и 47

промежуточном периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести.

3.1. Место когнитивных расстройств в структуре клинических 47 проявлений острого периода сотрясения головного мозга и ушиба мозга легкой и средней степени тяжести.

3.2. Характеристика когнитивных нарушений в остром периоде 50 ЧМТ легкой и средней степени тяжести

3.3. Динамика когнитивных нарушений у больных с ЧМТ легкой 70 и средней степени тяжести спустя 3 месяца после травмы

3.4. Влияние актовегина и цераксона на восстановление 93

когнитивных функций у пациентов, перенесших сотрясение

головного мозга

3.5. Влияние применения акатинола у пациентов, перенесших 100 ушиб головного мозга средней степени тяжести, на восстановление когнитивных функций Глава 4. Обсуждение полученных результатов 110

Выводы 119

Практические рекомендации 121

Список литературы 122

Список принятых сокращений.

БЛД - батарея лобной дисфункции БТН - Бостонский тест называния ВМФ - высшие мозговые функции КН — когнитивные нарушения КТ - компьютерная томография

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

JIKP - легкие когнитивные расстройства

СГМ - сотрясение головного мозга

ТМТ- Trail making test, тест связи цифр и букв

ТОЛ - тест ориентации линий

ТСК - тест семантического кодирования

УГМ - ушиб головного мозга

УКР - умеренные когнитивные расстройства

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ВВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является одной из самых сложных и актуальных в современной медицине по многим причинам. Во-первых, это высокая распространенность ЧМТ, связанная с непрерывным техническим прогрессом и другими факторами. Ежегодно в мире черепно-мозговую травму получают 2-4 человека на 1000 населения, при этом по данным ВОЗ, частота травм растет на 2% в год. В России ежегодно ЧМТ получают по разным данным от бООтыс. до 1млн. человек. Нейротравма составляет 30-60% всех травматических повреждений [46, 57, 66, 67, 68, 74, 114, 133]. Во-вторых, это преобладание среди пострадавших в результате травм трудоспособных лиц молодого и среднего возраста, что приводит к значительным материальным затратам общества. Наибольшая заболеваемость ЧМТ среди взрослых приходится на возраст 30-50лет. По подсчетом социологов США, на один стационарный случай лечения тяжелой ЧМТ затрачивается в среднем 150000 долларов, причем последующая реабилитация и необходимое социальное обеспечение могут увеличить затрачиваемую сумму до двух миллионов долларов [9, 11, 14, 57, 66, 67, 68, 74, 114]. В-третьих, это высокая летальность и инвалидизация вследствие ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. В России ежегодно около 50тыс. человек погибают в результате ЧМТ, еще 50тыс. становятся инвалидами. Число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга к концу XX века превысило в России 2 млн., в США - 3 млн., во всем мире -100 млн. человек [67, 68,114,118].

Не менее актуальной представляется проблема нарушений высших мозговых функций различного генеза. В последние 30-40 лет интерес к этой проблеме возрос в связи с глобальным постарением населения и повышением выживаемости пациентов после церебральных катастроф [34, 35]. В клинической картине черепно-мозговой травмы когнитивные нарушения занимают важнейшее место как в острой стадии, так и в отдаленном периоде [1, 4, 5, 15, 27, 28, 48, 56,

65, 77, 85, 106, 117, 123, 130, 137, 146]. Однако, несмотря на активное изучение как собственно черепно-мозговых травм, так и когнитивных нарушений посттравматического генеза, многие вопросы феноменологии, патогенеза, диагностики и лечения нарушений высших психических функций при ЧМТ по сегодняшний день остаются открытыми.

О высокой распространенности когнитивных расстройств при тяжелой черепно-мозговой травмы свидетельствуют результаты множества различных исследований [4, 19, 25, 32, 38, 43, 60, 61, 111, 126, 132, 162]. В то же время вопрос о частоте возникновения нарушений высших мозговых функций у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести остается открытым. Характер когнитивных нарушений у пациентов с тяжелыми ушибами мозга, травматическими внутричерепными гематомами изучен гораздо более детально, чем при сотрясении или нетяжелом ушибе головного мозга.

Патогенез посттравматических когнитивных расстройств также активно изучается многими исследователями. Широко обсуждаются первичные и вторичные механизмы повреждения головного мозга при ЧМТ, патогенетическая роль вазоспазма и процессов перекисного окисления липидов [12, 18, 31, 82, 109, 112,116, 120, 121,122,156].

Нельзя обойти вниманием проблему взаимосвязи когнитивных и эмоционально-волевых нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой. В целом взаимное влияние эмоциональных расстройств и нарушений высших мозговых функций изучено явно недостаточно. В отдельных работах показано ухудшение показателей нейропсихологических тестов у пациентов с депрессией и тревогой [179, 180]. Можно предположить, что у пациентов с таким эмоционально значимым событием, как черепно-мозговая травма, расстройства эмоциональной сферы будут значительными и их влияние на состояние когнитивных функций не может не обнаруживаться.

Очень важный в практическом отношении вопрос лечения или немедикаментозной коррекции когнитивных нарушений остается, по существу, нерешенным. Это связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом

субстрате когнитивных расстройств при черепно-мозговой травме [6, 10, 20, 21, 23, 26, 29, 44, 75, 78, 115, 142]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных применению различных лекарственных препаратов в лечении черепно-мозговой травмы, единого подхода к практическому применению тех или иных лекарственных средств для коррекции травматических когнитивных нарушений не выработано.

Цель исследования: Изучение клинических особенностей когнитивных нарушений в остром и восстановительном периодах черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с сотрясением и ушибом головного мозга лёгкой и средней степени тяжести.

2. Провести качественный анализ клинических особенностей расстройств высших мозговых функций у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

3. Выявить факторы, влияющие на выраженность и характер когнитивных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

4. Исследовать взаимосвязь когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести.

5. Исследовать динамику когнитивных нарушений спустя 3 месяца после черепно-мозговой травмы.

6. Оценить эффективность проводимой терапии в отношении когнитивных нарушений у пациентов с легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмой.

Научная новизна

Впервые определена распространенность когнитивных нарушений и их значение в структуре неврологических расстройств острого периода у пациентов с сотрясением головного мозга и ушибом мозга легкой и средней степени тяжести. Показано, что нарушения познавательных функций имеются у 93% пациентов с сотрясением головного и у 97% больных с ушибом легкой и средней степени тяжести в остром периоде травмы.

Установлено, что для всех пациентов с этой патологией характерны нарушения в сферах памяти, внимания, беглости речи, зрительно-пространственном и симультанном гнозисе, конструктивном праксисе. Была зафиксирована также небольшая, но статистически значимая недостаточность номинативной функции речи, более выраженная у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени. Расстройства памяти в остром периоде сотрясения и ушиба мозга легкой и средней тяжести характеризовались модальностной неспецифичностью. При этом основным механизмом мнестических расстройств была недостаточность активного воспроизведения при относительной сохранности запоминания и хранения информации. Описанный характер мнестических расстройств, а так же профиль нарушений внимания и беглости речи свидетельствует о нарушении нейродинамики когнитивных процессов как о ведущем нейропсихологическом механизме расстройств высших психических функций в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести.

Показана специфика эмоциональных расстройств у больных с острой травмой: незначительное повышение симптомов депрессии и достоверное нарастание выраженности личностной и реактивной тревоги во всех группах исследованных пациентов.

Количественная оценка показателей когнитивных функций выявила достоверную зависимость нарушений от степени тяжести травмы, а так же от эмоциональной реакции пациента на факт получения травмы.

Показана стойкость нарушений высших мозговых функций у пациентов с

ЧМТ легкой и средней степени тяжести. Так спустя 3 месяца нарушения сохраняются у 46% больных с сотрясением и ушибом мозга легкой степени и у 82% пациентов с ушибом мозга средней степени тяжести. Выявлено более значительное улучшение показателей когнитивных функций спустя 3 месяца у пациентов с сотрясением головного мозга, получавших цераксон и актовегин. Показано драматическое различие уровня восстановления познавательных функций у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести спустя 3 месяца после травмы, получавших стандартную терапию и акатинол мемантин.

Практическая значимость

Показана практическая целесообразность нейропсихологического исследования у всех пациентов с нетяжелой ЧМТ при выписке к труду, особенно если их профессиональная деятельность, требует высокого уровня внимания и быстроты реакции.

В работе показана высокая значимость нарушений когнитивных функций в клинической картине черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. Показана необходимость врачебной настороженности по отношению к когнитивным расстройствам у пациентов с ЧМТ, в том числе при наблюдении в динамике.

Впервые доказано достоверное повышение уровня тревоги у больных с нетяжелой черепно-мозговой травмой, оказывающее влияние на выраженность когнитивного дефицита у них. Это показывает необходимость включения тестов для оценки тревожности в стандартный план обследования пациентов, а так же может послужить основанием для введения препаратов анксиолитического действия в схемы лечения этой категории больных.

В работе показана практическая целесообразность проведения нейропсихологического исследования в динамике при осуществлении наблюдения за пациентами с ЧМТ. Медленные темпы спонтанного

восстановления когнитивных функций при ЧМТ легкой и средней степени тяжести определяют важность своевременного начала адекватной медикаментозной терапии. При этом патогенетически обоснованно и достоверно эффективно применение комбинации цераксона и актовегина у пациентов с сотрясением головного мозга и лёгкими или умеренными когнитивными нарушениями и препарата акатинол мемантин у больных с ушибом мозга легкой и средней степени тяжести и умеренными когнитивными расстройствами.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40 Автозаводского района» и травматологического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Когнитивные нарушения в остром и подостром периоде черепно - мозговой травмы легкой и средней степени тяжести»

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 10 всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012г); на международной научно-практической конференции «Реабилитация в нейрохирургии» (Казань, 2012г); на заседании Нижегородского научного общества неврологов (2012г).

Диссертация была апробирована на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 19.10.2013г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения собственного исследования и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 137 машинописных страницах,

содержит 25 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 95 отечественных и 75 иностранных источников.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести имеются нарушения высших мозговых функций (памяти, зрительно-пространственного гнозиса, внимания, номинативно функции речи), преимущественно обусловленные недостаточностью нейродинамики когнитивной деятельности. У пациентов с сотрясением головного мозга нарушения были в 60% наблюдений легкие, 33.75% - умеренные; при ушибе легкой степени 40% - легкие, 50% - умеренные; при ушибе средней степени тяжести 31% - легкие; 65,45% - умеренные. Тяжелые когнитивные нарушения в исследованных группах пациентов выявлены не были.

2. Выраженность большинства отклонений прямо пропорциональна степени тяжести травмы, а так же связана со степенью личностной и реактивной тревоги, нарастающей в результате эмоциональной реакции пациента на факт травмы. Не отмечено достоверной зависимости выраженности когнитивных нарушений от пола пациента, за исключением показателей зрительно-пространственного гнозиса (у женщин результаты теста ориентации линий оказались достоверно хуже, чем у мужчин; в группе здоровых добровольцев подобных различий не выявлено). У пациентов более старшего возраста достоверно хуже оказались показатели оперативной слухоречевой и зрительной памяти и внимания (результаты тестов «12 слов, воспроизведение без подсказки», «6 предметов» и обеих частей теста связи цифр и букв); в группе здоровых добровольцев не

выявлено разницы в результатах этих тестов в подгруппах 20-40 и 41-60 лет. Отмечено более значимое усиление тревоги у пациентов с неполным средним, средним и средним специальным образованием в сравнении с пациентами с высшим образованием; в контрольной группе уровень как реактивной, так и личностной тревоги у пациентов с высшим образованием был более высоким.

3. Когнитивные нарушения у больных с сотрясением головного мозга спустя 3 месяца регрессируют в значительной степени, но не полностью, а при ушибе головного мозга легкой и средней степени тяжести уменьшаются незначительно при общепринятой терапии дегидратирующими, сосудистыми средствами.

4. Применение в комплексном лечении недементных когнитивных после сотрясения головного мозга комбинации актовегина и цераксона приводит к более полному регрессу когнитивных нарушений. Использование акатинола мемантина в комплексном лечении пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней тяжести и синдромом умеренных когнитивных нарушений достоверно улучшает прогноз расстройств высших мозговых функций в сравнении с общепринятой терапией дегидратирующими, сосудистыми средствами.

Глава 1. Обзор литературы

В последние десятилетия проблема когнитивных нарушений у различных категорий пациентов стала одной из наиболее актуальных и исследуемых во всём мире. Интерес к проблеме высших мозговых функций чрезвычайно велик в связи с постепенным и отчётливым «постарением» населения, начиная с прошлого века, и связанным с этим увеличением как общего числа пациентов, страдающих теми или иными расстройствами когнитивной сферы, так и ростом доли этих нарушений в структуре всей неврологической патологии. По данным европейских эпидемиологических исследований, деменция наблюдается у 6-7% людей старше 65 лет, и одна лишь болезнь Альцгеймера занимает 2-3-е место по величине расходов на медицинскую и социальную помощь среди неврологических и психических расстройств. Ещё чаще встречаются недементные когнитивные нарушения. Современное развитие реабилитационной техники привело к тому, что даже тяжёлый двигательный дефицит у пациента приводит к менее выраженному ограничению повседневной жизни, чем дефект когнитивных функций [27,32,92,151]. В самом деле, достаточно однократных материальных затрат на адаптацию жилого помещения (расширение дверных проёмов, устранение бордюров, установка поручней в жилых и санитарных помещениях, пандусов на лестнице и в транспорте и т.п.), приобретение электроприводной инвалидной коляски — и вот уже пациент с параплегией или гемиплегией, но с сохранным интеллектом, обретает значительную степень независимости от окружающих. Этот человек получает или продолжает образование, трудовую деятельность, он свободен в выборе способов и мест времяпровождения, получении информации, социальных благ. Другой пациент, не имеющий исходного двигательного дефицита, но утративший способность самостоятельно контролировать свою повседневную деятельность, тазовые функции, приём пищи, оказывается полностью зависим от посторонней помощи и будет нуждаться в уходе столько времени, сколько лет ему предстоит жить. Материальные затраты

на этих пациентов несопоставимы. Частота травм, в том числе черепно-мозговых, в условиях бурного технического прогресса растёт и будет расти. Наиболее высок травматизм в категории молодого трудоспособного населения. А следовательно, пациент с посттравматическим нарушением когнитивных функций обречён на многолетний повседневный уход, затраты на который весьма велики. Таким образом, не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения влияния черепно-мозговой травмы на когнитивную сферу человека и подходов к терапии пациентов с посттравматическими когнитивными расстройствами.

1.1. Классификация и механизмы черепно-мозговой травмы.

Несмотря на более чем двухвековую историю изучения травматических повреждений черепа и головного мозга, в литературе по данной тематике остается множество неоднозначных, а иногда и противоречащих друг другу предположений и утверждений.

По определению, под черепно-мозговой травмой (чмт) понимают механические повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов, сопровождающиеся клинической симптоматикой и, возможно, морфологическими изменениями [41,46,56,57,69,166].

Классификация черепно-мозговой травмы за долгие годы исследований претерпела множество изменений, уточнений и дополнений. Все ученые согласны с разделением травм на открытые и закрытые по признаку повреждения кожи головы, а открытых травм, в свою очередь, на проникающие и непроникающие по наличию дефекта твердой мозговой оболочки. Традиционно выделяют 3 основных механизма ЧМТ: ударно-противоударный, ускорения-замедления и смешанный механизм. В первом случае повреждение возникает в месте соударения вещества мозга с костями черепа, во втором основным источником повреждения является растяжение и сжатие ткани мозга в момент резкого ускорения или замедления, а в третьем случае работают оба эти фактора в различном соотношении. [17,152]

По клинической картине черепно-мозговые травмы разделяются на легкие (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести), среднетяжелые (ушиб мозга средней степени тяжести) и тяжелые (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга (внутримозговыми и оболочечными гематомами и вдавленными переломами костей черепа)) [10,41,57,69,166].

На практике далеко не всегда легко удается однозначно трактовать клиническую форму травмы. При тяжелой травме, грубом морфологическом повреждении и выраженной неврологической симптоматике диагноз однозначен. При нетяжелой травме установление клинической формы значительно сложнее. Причина тому - весьма размытые клинические критерии разграничения черепно-мозговых травм легкой и средней степени тяжести. Например, все исследователи указывают, что одним из основных признаков ЧМТ является потеря сознания [10,12,41,52,53,54, 65,66,142,166], однако детализация этого симптома вызывает значительные разночтения. Уровень нарушения сознания при легкой травме может варьировать от оглушения до глубокого сопора. Продолжительность нарушения сознания — от секунд до многих часов, причем, чем легче травма — тем труднее точно ее оценить.

Жалобы и неврологические симптомы у пациентов с острой черепно-мозговой травмой отличаются большим разнообразием [18,25,53,54]. К ведущим жалобам все исследователи относят головную боль, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, и головокружение, помимо которых может быть большое количество других, совсем неспецифичных проявлений: общая слабость, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, «мелькание» перед глазами и др. В то же время многие исследователи оговариваются, что далеко не все пациенты в первые минуты и часы травмы вообще предъявляют жалобы, расценивая этот факт как проявление травматического шока. При легкой и средне тяжелой травме все неврологические симптомы незначительны по выраженности, неспецифичны и нестойки: может встречаться легкая асимметрия по черепно-мозговым нервам, нестойкий, преимущественно горизонтальный нистагм, атаксия в п.Ромберга,

негрубая анизорефлексия, изменение окраски и влажности кожных покровов, легкая ригидность мышц затылка и др.симптомы. Можно предположить, что характеристика нарушений высших мозговых функций в остром периоде нетяжелой травмы могла бы облегчить как установление факта травмы, так и оценку ее тяжести.

Традиционно принято разделять течение черепно-мозговой травмы на три основных периода: острый, промежуточный и отдалённый. Продолжительность периодов ЧМТ варьирует в зависимости от клинической формы: острый от 2 до 10 недель, промежуточный (или подострый) от 2 до 6 месяцев, отдалённый при клиническом выздоровлении - до 2 лет [28,41,57]. При этом нет однозначных и бесспорных представлений о связи между продолжительностью периодов ЧМТ с её тяжестью. В основе острого периода черепно-мозговой травмы лежит взаимодействие травматического субстрата и запускаемых им механизмов повреждения и компенсаторных защитных реакций мозга. При этом наблюдается формирование сопряженного с травмой неврологического дефицита, его стабилизация и начинается регресс. Промежуточный период травмы характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждения, развертыванием полного комплекса компенсаторно-приспособительных механизмов. Основной признак промежуточного (или подострого) периода черепно-мозговой травмы — динамика восстановительного процесса и адаптации. В отдаленном периоде происходит завершение деструктивных и репаративных процессов в головном мозге, клинически проявляются рубцовые, атрофические, аутоиммунные процессы [6,17,45,51,52]. Таким образом, главным критерием периодизации черепно-мозговой травмы является состояние морфологического субстрата (т.е. динамика патоморфологических изменений в мозге, его оболочках и сосудах) и соответствующая этим изменениям клиническая картина заболевания (нарастание - стабилизация - регресс симптоматики - стойкие остаточные явления или выздоровление).

В биомеханике ЧМТ одновременно действует комплекс первичных факторов патогенеза, среди которых ведущими являются ударная волна с перепадами

давления в местах противоудара, ударный эффект костно-черепной деформации, резонансная кавитация, гидродинамический толчок, при котором в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др., перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения-замедления с натяжением и разрывом аксонов [49,56,75,166]. На микроскопическом уровне при ЧМТ в зависимости от тяжести и вида возникают разные по степени и распространенности структурно-функциональные повреждения мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройства центральной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ткани мозга при сотрясении происходит беспорядочное высвобождение глутамата и массивная деполяризация нейронов с накоплением внеклеточного калия. Для поддержания деятельности мембранной ионной помпы, поддерживающей внутриклеточный гомеостаз с использованием АТФ в качестве источника энергии, резко возрастает метаболизм глюкозы в тканях мозга, что в свою очередь приводит к гипергликолизу, накоплению лактата, секвестрации кальция и митохондриальной дисфункции, а так же к снижению продукции АТФ, которое еще более усугубляет энергетический кризис. Во время этой так называемой «сверх острой метаболической фазы» мозговой кровоток (даже при абсолютно сохранных сосудах) не может справиться с резким повышением энергетических потребностей, вызывая высокий риск вторичного повреждения нейронов. Длительность этой фазы составляет от 30 минут до нескольких часов в зависимости от возраста пациента и степени тяжести травмы [132,133,166,169]. Несмотря на многочисленные исследования расстройств клеточного гомеостаза при травматическом повреждении мозга, достоверно не была установлена связь между этими расстройствами и симптомами ЧМТ; предполагается, но убедительно не доказано, к примеру, что такие ранние признаки сотрясения мозга, как оглушение, амнезия, нарушение сознания являются вторичными по отношению к диффузной деполяризации мембран [166]. Вслед за гиперметаболической фазой наступает значительно более стойкий

период снижения метаболизма (гипометаболизма), продолжающийся от 7-ми до 10-ти дней. Клинически церебральный гипометаболизм проявляется когнитивными расстройствами, что было показано у взрослых пациентов [166]. Описанный выше метаболический каскад имеет значительное сходство с цепью окислительных реакций при остром и хроническом сосудистом повреждении мозга [29,33,82,83,89,90,94,117,153]. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточного пространства развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета или в затылочно-шейной дуральной воронке. Это в свою очередь вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга.

Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения [17]. Посттравматический вазоспазм, возникающий у 26,7-68,0% больных с ЧМТ [11,17,111,124,145,157,158], традиционно считается осложнением субарахноидального кровоизлияния. Однако имеются данные, что при тяжёлой ЧМТ как субарахноидальное кровоизлияние, так и эпидуральная, субдуральная и внутримозговая гематомы могут независимо друг от друга предрасполагать к развитию спазма средней мозговой артерии [146,157,170]. Также способствуют развитию ангиоспазма и расположенные базально очаги ушиба мозга[11,50].

Таким образом, очевидно, что макро- и микроскопические механизмы патогенеза ЧМТ подвергнуты весьма тщательному и детальному изучению. Однако при достаточной ясности развития неврологических симптомов травмы, взаимосвязь специфики нейропсихологических расстройств с патогенетическими факторами при разной степени тяжести травм остается по-прежнему неуточнённой.

1.2. Структурно-функциональные основы высших мозговых функций.

Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала XX века подготовили почву для формирования новой дисциплины - нейропсихологии, которая начала складываться в 20-40-е годы XX века в разных странах и особенно интенсивно - в нашей стране. Первые нейропсихологические исследования проводились ещё в 20-е годы Л.С.Выготским, однако основная заслуга создания нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А.Р.Лурия [4,5,8,9,15,16]. На основе изучения различных форм психической деятельности Л.С.Выготский сформулировал основные положения о развитии высших психических функций; о смысловом и системном строении сознания [15,16]; о принципах локализации высших психических функций человека; о разном влиянии очага поражения на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В годы Великой Отечественной войны, на огромном материале боевых огнестрельных и минно-взрывных ранений черепа А.Р.Лурия были сделаны наблюдения, положенные в основу всех современных представлений науки нейропсихологии. Эти данные позволили А.Р.Лурия создать наиболее стройную теорию организации высших мозговых функций человека, признанную учеными всего мира [58,59,60,61,62,63]. Это теория динамической системной организации высших мозговых функций, согласно которой эти функции формируются в результате интегрированной деятельности всего головного мозга. В то же время каждая церебральная структура вносит свой специфический вклад в обеспечение когнитивных функций. В работах А.Р.Лурия говорится о трех структурно-функциональных блоках головного мозга:

-нейродинамический блок; его задачей является обеспечение способности поддержания активного функционального состояния, необходимого для быстрого и адекватного реагирования на внешние стимулы и реализации собственных мотиваций. К нейродинамическому блоку относятся, главным образом,

глубинные отделы головного мозга: ретикулярная формация, неспецифические ядра таламуса, структуры гиппокампового круга.

-блок приема, обработки и хранения информации; функцией этого блока является восприятие и распознавание сенсорных стимулов, а также первичные механизмы запоминания информации, которые обеспечиваются деятельностью височно-теменно-затылочных долей головного мозга.

-блок регуляции произвольной деятельности; эта структура ответственна за выбор цели, построение программы и контроль за реализацией намеченной программы. Регуляция произвольной деятельности является функцией передних отделов лобных долей головного мозга ("префронтальная" кора).

Как в годы войны, так и в последующее время становление и развитие нейропсихологии были тесно связаны с успехами неврологии и нейрохирургии, что позволило совершенствовать её методический и понятийный аппараты и проверять правильность гипотез при лечении больных с локальными поражениями головного мозга. Концепция Н.А.Бернштейна [8,9] об уровневой организации движений послужила основой для формирования нейропсихологических представлений о мозговых механизмах движений и их нарушениях при локальных поражениях мозга. Концепция П.К.Анохина [4,5] о функциональных системах и их роли в объяснении целесообразного поведения животных была использована А.Р.Лурия для построения теории системной динамической локализации высших психических функций человека.

Впоследствии были описаны нейропсихологические синдромы, характерные для поражения как различных функциональных блоков, так и отдельных участков коры и глубинных отделов полушарий головного мозга при различной неврологической и нейрохирургической патологии [11,37,38,42,43,44,60,74,81].

Так, при патологии стволово-подкорковых структур увеличивается время реакции, что приводит к замедленности мышления и других когнитивных процессов (брадифрении). Нарушается нормальная зависимость между силой стимула и степенью активации коры головного мозга; при этом слабый стимул может вызывать значимую активацию коры. Клинически это будет приводить к

повышенной отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность. При патологии гиппокампа и функционально связанных с ним структур развивается нарушение памяти на текущие события (фиксационная и антероградная амнезия).

При патологии структур второго функционального блока развиваются модально-специфические расстройства гнозиса и памяти. При патологии височной доли нарушаются слуховой гнозис и слуховая память, при патологии затылочной доли - зрительный гнозис и зрительная память, при патологии теменной доли — соматический гнозис и кинестетическая память. Кроме того, при поражении теменной доли головного мозга развивается кинестетическая апраксия, которая, как и соматические агнозии, связана с нарушением схемы тела. Поражение на стыке височной, теменной, затылочной долей головного мозга вызывает нарушение пространственных представлений, что проявляется в сфере гнозиса и праксиса. Когнитивные нарушения при страдании структур второго функционального блока называются операциональными, или инструментальными.

Поражение третьего функционального блока приводит к когнитивным, аффективным и поведенческим нарушениями, в основе которых лежит один или несколько из следующих механизмов: - снижение активности и инициативы, ослабление мотиваций; - нарушение планирования действий, трудности перехода от одного этапа деятельности на следующий, патологическое «застревание» на этапе (персеверации); - снижение критики, импульсивность, нарушение принятых в данной социокультуральной среде норм и правил поведения. Указанные нарушения называют дизрегуляторными когнитивными расстройствами.

Когнитивные нарушения являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают так же изменения в эмоциональной и поведенческой сфере. К эмоциональным и поведенческим нарушениям, наиболее распространённым при органической патологии головного мозга, относятся: депрессия (снижение фона настроения и/или утрата чувства удовольствия от жизни); апатия (снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение

какой-либо продуктивной деятельности пациента); тревога (чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями); раздражительность и агрессивность; бесцельная стереотипная двигательная активность; нарушения сна; нарушения пищевого поведения (снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий, гиперорализм); некритичность (утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность); психотические расстройства (бред и галлюцинации).

Когнитивные расстройства являются важными и нередко ведущими (а в ряде случаев единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. Несмотря на разнообразие этиологических факторов, общие закономерности возникновения и проявления когнитивных нарушений сходны. В наибольшей степени изучены когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга, так как пациенты с этой патологией составляют основную массу как на амбулаторном приёме, так в неврологических отделениях стационаров [86,88,94]. В последние годы активно изучаются особенности нарушений высших мозговых функций при самых разнообразных заболеваниях: болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера и других деменциях, прогрессирующем надъядерном параличе, токсико-дисметаболических энцефалопатиях, черепно-мозговой травме и др. [34,35,84, 87,91,93,94,95,97].

1.3. Когнитивные нарушения в структуре посттравматических неврологических расстройств: распространённость, факторы риска

Нарушения высших мозговых функций, возникающие в различные периоды течения черепно-мозговых травм, изучены и описаны в большом количестве работ [1,2,7,13,23,24, 28,39,50,64,73,77,78,80,97,98,99,103,104,115,131,135,139, 143]. Распространенность когнитивных расстройств оценивается разными авторами в зависимости от тяжести травмы в диапазоне от 70% до 100%, в то же

время все исследователи сходятся во мнении, что именно при тяжелой травме этот показатель наиболее высок.

В результате черепно-мозговой травмы могут повреждаться структуры, входящие в любой из функциональных блоков, описанных А.Р.Лурия. При тяжелой травме, как правило, наблюдается грубое стойкое нарушение функции всех трех церебральных блоков, при этом наиболее отчетливо выражены расстройства деятельности блока приема, обработки и хранения информации и нарушения произвольной регуляции деятельности. Клиническими проявлениями указанных расстройств являются первичные нарушения гнозиса, праксиса, речи и памяти [2,13,24,37,38,74,127,128,138,140,147]. Нейродинамические расстройства при тяжелой ЧМТ также выражены значительно, но их роль их в общей структуре нейропсихологических расстройств не является преобладающей.

Наличие, стойкость и значение в формировании функциональных ограничений так называемых «очаговых» нейропсихологических синдромов (афазия, агнозия,апраксия и др.) у пациентов с тяжелой травмой послужило мотивом для большого числа исследований, посвященных этой теме. Однако даже детальное описание их в диагнозе в повседневной клинической практике редко становится основным аргументом при решении экспертных вопросов, определении группы инвалидности, выработке рекомендаций по дальнейшей профессиональной деятельности и общей социальной адаптации [1,3,45,47,49,66,73,79,80,102, 136,149,152,154,162,168].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дроздова, Екатерина Александровна, 2014 год

Список литературы

1. Авербах Я.К. О некоторых особенностях течения психических расстройств на отдаленном этапе ЧМТ. // Актуальные вопросы психиатрии. М. - 1981. - С. 1012.

2. Акбарова Н.И. Нейропсихологическое исследование нарушений памяти при тяжелой закрытой ЧМТ. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1971. - №6. -С.812-816.

3. Акимов Г.А., Михайленко A.A., Зинченко В.А., Дыскин Д.Е. Клиническая и инструментальная диагностика последствий закрытой травмы головного мозга. // Военно-медицинский журнал - 1991. - №6. - С.40-42.

4. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. // М.: Наука, 1968.-47с.

5. Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. -М.: Наука, 1973. - С.5-7.

6. Бежкинева А.Р., Ширяев О.Ю., Шаповалов Д.Л., Попов Д.В., Петров И.А. Особенности клиники и терапии психических расстройств у больных с отдалёнными последствиями черепно-мозговой травмы. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2009. - №35 - С.22-27.

7. Белов В.П., Семикин A.B. Особенности интеллектуально-мнестических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ. // Советская медицина. - 1986. - №8. -С.102-105.

8. Бернштейн H.A. О построении движений.// М.: Изд-во АПН - 1947. - 504с.

9. Бернштейн H.A. Очерки физиологии движений и физиологии активности.// М.: Изд-во АПН - 1966. - 349с.

10. Бойко A.B., Костенко Е.В., Батышева Т.Т., Зайцев К.А. Черепно-мозговая травма.// Журнал Consillium Medicum - 2007. - Том 9 - №8 - С.5-10.

11. Болюх А., Педанченко Е. Роль локализации травматических внутричерепных кровоизлияний в развитии церебрального вазоспазма.// IV съезд нейрохирургов России: Тез.докл. - Москва, 18-22июня 2006г. - С.322.

12. Визило Т.JI., Власова И.В. Клинико-неврологическая характеристика больных травматической энцефалопатией.// Журнал «Политравма» - 1.06.2006. - С.68-72.

13. Винарская E.H., Рудая Г.Б., Цветкова Л.С., Щербакова Е.Я. Восстановление и компенсация функций речи в сопоставлении с клиническими данными острой ЧМТ.// Тяжелая ЧМТ. - М. - 1969. - С.261-267.

14. Воскресенский Б.А. Динамика психических расстройств при тяжелых ЧМТ с преимущественным поражением лобных долей. // Социальная и клиническая психиатрия. - М. - 1993. -№3. С.30-33.

15. Выготский Л.С. Избранные психологические исследования.// М.: Педагогика. - 1956.-503с.

16. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций.// М.: Педагогика. — 1960.-484с.

17. Гайтур Е.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при ЧМТ (диагностика, тактика лечения и прогноз).// Автореферат дисс. докт. мед. наук. М. - 1999. - 46с.

18. Гиткина Л.С., Олешкевич Ф.В., Климович A.M. и др. Состояние трудоспособности после черепно-мозговой травмы.// Вопросы нейрохирургии. -1992. -№1._с.11-14.

19. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с ЧМТ.// Автореферат дисс. канд. психол. наук. — М. — 1990. - 23с.

20. Голодец Р.Г., Доброхотова Т.А., Сперанская О.И. Ноотропные препараты в реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Методические рекомендации.// М. -1982.-127с.

21. Гребенникова Н.В. Динамика восстановления высших психических функций при закрытой ЧМТ лобных долей. Автореферат дисс. канд. психол. наук. М. -1985.-32с.

22. Дамилов В.Д., Германович B.B. Лечение черепно-мозговой травмы. Применение Глиатилина в комплексном лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму.// Фарматека. - 2007. - №15 - С.70-73.

23. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Андрочников М.М. Адаптация больных с тяжелой ЧМТ, перенесших длительную кому. Механизмы адаптационного процесса в остром периоде ЧМТ.// Материалы Всесоюзного симпозиума. Новосибирск. - 1990. - С.6-7.

24. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Ураков С.В. Психические нарушения при черепно-мозговой травме.// Нейропсихиатрия. - М.: БИНОМ, 2006. - 304с.

25. Доброхотова Т.А., Насруллаев Ф.С., Эль-Кади Х.А., Ковлер Д.М. Особенности психопатологической картины ЧМТ в пожилом и старческом возрасте. // Актуальные вопросы нейротравматологии. М. - 1988. - С.99-107.

26. Доброхотова Т.А., Ураков С.В., Зайцев О.С. и др. Кортексин в лечении больных с посттравматическим корсаковским синдромом.// Журнал «TERRA MEDICA nova». 2003. -№1 (приложение). - C.7.

27. Дубенко А.Е. Когнитивные нарушения и депрессия у больных пожилого возраста - дифференциальная диагностика и коморбидность.// Здоровье Украины - 2008. - №12/1- С.30-33.

28. Заваденко H.H., Кемалов А.И., Гузилова Л.С., Попов В.Е., Лившиц М.И., Андреева Е.В. Психоневрологические нарушения в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков.// Журнал «Лечащий Врач» -2005. - №6 - С.10-14.

29. Завалишин И.А., Захарова М.Н. Оксидантный стресс - общий механизм повреждения при заболеваниях нервной системы.// Журнал неврологии и психиатрии - 1996.- Т.96 -№2 - С. 111-114.

30. Зайцев О.С. Психопатология тяжёлой черепно-мозговой травмы. Автореф. дисс... .д-ра мед. наук. - Москва, 2004. - 32с.

31. Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., Гогитидзе Н.В. Принципы сравнения препаратов при тяжелой ЧМТ. // Современные методы биологической терапии психических заболеваний. Материалы конференции. Москва, 1994. - С.25-26.

32. Захаров B.B. Нарушение когнитивных функций как медико-социальная проблема.// Доктор.Ру - 2006. - №5 -с. 19-24.

33. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно H.H. Медикаментозная терапия деменций. //Клиническая фармакология и терапия. - 1994. - Т.З. - № 4. - С.69-75.

34. Захаров В.В., Ярославцева Н.В., Яхно H.H. Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона. // Неврологический журнал. - 2003. - Том 8. - №2. - С.11-16.

35. Захаров В.В., Яхно H.H. Нарушение памяти. М.: ГеотарМед, 2003. - С.110-111.

36. Кариев Т.М. Отдалённые результаты лечения острых травматических внутричерепных гематом: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук - Киев, 1993. -19с.

37. Киященко Н.К. Мозг и память. Нарушение произвольного и непроизвольного запоминания при локальных поражениях мозга. // М. -Нейропсихологические исследования. - Вып.8. - 1975. — 23с.

38. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.// М.: изд-во МГУ. -1973. - 12с.

39. Князева H.A. Астенические расстройства у больных, перенесших ушибы головного мозга легкой и средней тяжести (клинические особенности и дифференцированная психофармакотерапия). Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. - 1988.-32с.

40. Кондратьева Е.А., Боровикова В.Н., Кондратьев С.А., Дрягина Н.В., Вороненко В.А. Роль ривастигмина (экселона) в лечении последствий черепно-мозговой травмы.// Журнал неврологии и психиатрии - 2009. - №1 -с.55-58.

41. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 1. — М.: Антидор, 1998. — 550с.

42. Корсакова Н.К., Москвичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. // Москва: издательство МГУ, 1985. - 120с.

43. Корсакова Н.К., Москвичюте Л.И., Симерницкая Э.К. О функциональном взаимодействии полушарий мозга в процессах памяти. //В кн.: "Память и следовые процессы". - Пущино, 1979. - С.83-97.

44. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. — М.: МГУ, 1988. - 240с.

45. Корчагина Е.В. Последствия боевой черепно-мозговой травмы и ограничение жизнедеятельности у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современных условиях. Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. - 2008. - 148с.

46. Крылов В.В. и соавт. Лекции по черепно-мозговой травме. - М: Медицина, 2010г.-320с.

47. Крылов В.Е., Фалина Т.Г., Ермакова О.В. Отдалённые последствия травмы головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1987. - №5. - С.646-650.

48. Куликов Д.В., Бобков А.Н., Князев В.П. и др. Отдалённые результаты хирургического лечения травматических внутричерепных гематом у больных различных возрастных групп // МЗ УССР, украинское республиканское научное медицинское общество нейрохирургов «Нейрохирургия»: Сборник статей. - Киев, 1989. - Вып.22. - С.64-66.

49. Курако Ю.Л. Волянский В.Е. О синдромах восстановительного и резидуального периодов травматической болезни головного мозга // Врачебное дело. - 1980. - №2. - С.87-92.

50. Курилина Л.Р. Когнитивные нарушения у больных, прооперированных по поводу травматических внутричерепных гематом. Дисс. ... канд. мед. наук — Москва, 2009. - 133с.

51. Лебедев В.В, Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 568с.

52. Лебедев В.В., Лебедев Н.В. Неотложная хирургия черепно-мозговой травмы. -М.: МИА, 2008. - 522с.

53. Литвинов Т.Р. Сравнительная характеристика неврологических и психологических показателей при черепно-мозговой травме. Дисс... . канд. мед. наук. Казань. -2009. - 138с.

54. Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга.// Нейрохирургия — 2002. - №2. — С.4-7.

55. Лихтерман Л.Б. Клиническая классификация последствий черепно-мозговой травмы. // Методические рекомендации НИИ нейрохирургии им.Бурденко. — М., 1991. - С.21-29.

56. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. - М.: Медицинская газета, 2003. -358с.

57. Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. Классификация черепно-мозговой травмы // Черепно-мозговая травма: клиническое руководство / Под ред. А.А.Коновалова. -М.: Антидор, 1998. - С.47-128.

58. Лурия А.Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. - М.: Медицина, 1948. - 276с.

59. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях мозга. - М.: Академ. Проект, 2000. — 431с.

60. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. // М.: изд-во МГУ. - 1969. -624с.

61. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. Нарушение памяти при локальных поражениях мозга. // М.: Педагогика. -1974. 192с.

62. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии.// М.: изд-во МГУ. -1973. - 384с.

63. Лурия А.Р. Травматическая афазия. - М.: Медицина, 1947. - 367с.

64. Маликов A.C. Комплексная оценка состояния больных в отдалённом периоде закрытой черепно-мозговой травмы (клинико-патогенетическое исследование). Дисс. докт. мед. наук. Санкт-Петербург. — 2009. - 281с.

65. Мамадалиев A.M. Зависимость исходов ЧМТ от длительности нарушения сознания. // Актуальные вопросы нейротравматологии. М. - 1988. - С. 107-111.

66. Мамадалиев A.M. Прогнозирование исходов ЧМТ в остром периоде. Дисс. докт. мед. наук. М. - 1988. - 495с.

67. Н.В. Алешина, В.П. Степанов, С.Ю. Филиппова Применение препарата Фенотропил для лечения астено-депрессивных синдромов при отдаленных последствиях черепно-мозговых травм. // Трудный пациент. 2005. - №5 - т.З -с.5-7.

68. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуляторов (церебропротекторов) в современной систематике психотропных средств и основные виды их клинической эффективности. //Журнал невропатологии и психиатрии. 1984. -№8. - С.750-756.

69. Одинак М.М., Емельянов А.Ю. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм.// Воен.-мед. журнал. - 1998. - №1. -С.46-51.

70. Одинак М.М., Литвиненко И.В., Емелин А.Ю. Открытое сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств.// Неврологический журнал. - 2005. - №10 - с.32-38.

71. Осетров A.C. Неспецифические системы мозга при последствиях черепно-мозговой травмы средней степени тяжести.// Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1993. - №1. - С.55-57.

72. Педанченко Г.А., Педанченко Е.Г., Ризак М.М. Особенности закрытой черепно-мозговой травмы у лиц старческого возраста // Вопросы нейрохирургии. - 1991. - №4. - С.13-15.

73. Писчаскина Н.Ю. Особенности течения последствий легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмы у больных трудоспособного возраста (клинические и социальные аспекты) дисс. ... канд. мед. наук - Санкт-Петербург, 2006. - 140с.

74. Попова Л.Т. Память и ее нарушения при очаговых поражениях мозга. //М.: Медицина. -1972. - 208с.

75. Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., Лошаков В.А. и др. Патогенетические факторы и исходы травматического сдавления головного мозга.// Горьковский НИИ травматологии и ортопедии: сб.статей. - Горький, 1990. - С.22-26.

76. Сагель M.B. Неврологические и компьютерно-томографические прогностические признаки посттравматической церебральной атрофии.// Дисс. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2007. - 154с.

77. Слюсарь Т.А., Чекесова И.В., Рахова Р.К., Новосёлова М.П. Динамика когнитивных нарушений в восстановительном периоде лёгкой черепно-мозговой травмы // Российская конференция с международным участием: Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения. Тезисы докладов - Москва, 13-15декабря 2005г. - С. 185.

78. Цюрюпа В.Н., Визило Т.Л., Власова И.В. Исследование когнитивных вызванных потенциалов у больных с отдалёнными последствиями черепно-мозговой травмы.// Журнал «Политравма» - 2008. -№3 - С.44-46.

79. Шебашева Е.В. Клинико-нейрофизиологические корреляты адаптационных нарушений у лиц, перенесших лёгкую боевую черепно-мозговую травму. Дисс. ... канд. мед. наук. Казань. -2009. - 127с.

80. Шевага В.Н. Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности нейропротекции.// Медицинская газета «Здоровье Украины» - 2009. - №5 - С.45.

81. Шкловский В.М. Реабилитация больных с последствиями очаговых поражений мозга при инсульте и черепно-мозговой травме.// Медицинская газета - 2005. - №84 - С.8-9.

82. Янакаева Т.А. Аффективные и когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона. Дисс. ... канд. мед. наук.-М.- 1999.-238с.

83. Яхно H.H. Актуальные вопросы нейрогериатрии. //В сб.: «Достижения в нейрогериатрии». Н.Н.Яхно, И.В.Дамулин (ред). - Москва, ММА им. И.М.Сеченова. -1995. - С.9-29.

84. Яхно H.H. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Неврологический журнал. - 2006. - Т.11. -Приложение № 1. - С.4-12.

85. Яхно H.H. Неврология деменции. //В кн.: "VII Всероссийский съезд неврологов. Тезисы докладов". - Нижний Новгород. - 1995. - С.331.

86. Яхно H.H., Дамулин И.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: Клинико-компьютерно-томографические сопоставления. //Клиническая геронтология. - 1995. - №.1. - С.32-36.

87. Яхно H.H., Дамулин И.В., Мхитарян Э.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения.// Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 11. - №.10. - С.567-570.

88. Яхно H.H., Захаров В.В. Лёгкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте.// Неврологический журнал. - 2004. — №1. — С.4-8.

89. Яхно H.H., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушения памяти и внимания в пожилом возрасте.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2006. - Т.106. - № 2. - С.58-62.

90. Яхно H.H., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.// Журнал Неврологии и Психиатрии - 2005. - Т.105. - №2. - С. 13-17.

91. Яхно H.H., Захаров H.H., Локшина А.Б., Коберская H.H., Мхитарян Э.А. Деменции. Руководство для врачей.// «МЕДпресс-инфрм» - Москва. - 2010. — 264с.

92. Яхно H.H., Коберская H.H., Дамулин И.В., Захаров В.В., Мхитарян Э.А. Организация помощи пациентам с нарушениями памяти и других когнитивных функций.// Неврологический журнал. - 2006. - Т. 11. -Приложение № 1. - С.75-79.

93. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения.// Неврологический журнал. - 2001. - Т.6. - № 2. - С.10-16.

94. Яхно H.H., Локшина А.Б., Захаров В.В. Лёгкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии.// Клиническая геронтология. - 2005. - Т.11. - № 9. - С.38-39.

95. Яхно H.H., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви.// Неврологический журнал. - 2003. - Т.8. № 6. - С.4-12.

96. Adamovich B.B., Henderson J.A., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injuries patient: a dynamic approach. — London: Taylor&Francis, 1985. — 198p.

97. Alexandre A., Colombo F., Nertempi P., Benedetti A. Cognitive outcome and early indices of severity of head injury.// J. Neurosurg. 1983. - 59. - №5. - P.751-761.

98. Arciniegas D.B., Topkoff J., Silver J.M. Neuropsychiatric aspects of traumatic brain injury.// Current treatment options in neurology. 2000. - Vol.2 - N2. - P. 169-186.

99. Ashman T.A., Cantrol J.B., Gordon W.A., Sack A., Spielman L., Egan M., Hibbard M.R. A comparison of cognitive function in older adults with and without traumatic brain injury.// Head Trauma Rehabilitation - 2008 - №23(3) - P.139-148.

100. Bartok J., Gaviria M. Frontal lobe syndrome. // Clinical neuropsychiatry. / Eds. Jobe T., Gaviria M. Kovilparambic A. Blackwell Science. - 1997. - P.236-246.

101. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An inventory for measuring depression// Archives of General Psychiatry. - 1961. - Vol.4. - P.236-238.

102. Binder L.M. A review of mind head trauma. Part II: Clinical implications // Clin. Exp. Neuropsychol. - 1997. - Vol.l9(3). - P.432-457.

103. Blostein P.A., Jones S.J., Buechler C.M. Vandongen S. Cognitive screening in mild traumatic brain injuries: analysis of the neurobehavioral cognitive status examination when utilized during initial trauma hospitalisation // Neurotrauma. -1997. - Vol.l4(3). -P.171-177.

104. Bond M.R. Assessment of the psychosocial outcome of severe head injury. // Acta Neurochir (Wien). 1976. - Vol.34. - P.57-70.

105. Braakman R., Habbema J.P., Gelpke G.P. Prognosis and prediction of outcome in comatose head injured patients. // Acta Neurochir. 1986. - Suppl.36. - P. 112-118.

106. Brotherton F.A., Thomas L.L., Wisotsek I.E., Milan M.A. Social skills training in the rehabilitation of patients with traumatic closed head injury. // Arch. Phis. Med. Rehabil. 1988. -Vol.69. - P.827-832.

107. Busse A., Bischkopf J., Riedel-Heller S.D. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of

Leipzig Longitudinal Study of the Aged.// British Journal of Psychiatry - 2003 - 182, P.449-454.

108. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Report to Congress on mild traumatic brain injury in U.S.: steps to prevent a serious public health problem. Washington, D.C. - December 7, 2010. - Pl-46.

109. Choi S.C., Narayan R.K., Anderson R.L., Ward J.D. Enhanced specificity of prognosis in severe head injury. //J. Neurosurgery. 1988. - Vol.69. -№3. - P.381-385.

110. Cicerone K.D. Attention deficits and dual task demands after mild traumatic brain injury.// Brain Injury - 1996 - 10(2), P.79-89.

111. Compton J.S., Trddy P.J. Cerebral arterial vasospsasm following severe head injury: a transcranial Doppler study // Br. J. Neurosurgery - 1987. - Vol.1. - P.435-439.

112. Cossa F.M., Fabiani M. Attention in closed head injury: a critical review // Ital J. Neurol. Sci., 1999. - Vol.20(3). -P.145-153.

113. Dekaben A.S., Robinson C.E. Application of a new rating scale of brain dysfunction to monitoring rehabilitation in 65 patients with severe head injury. // Bull. Clin. Neurosci. 1984. -49. - P.82-89.

114. Dikmen S.S., Corrigan J.D., Harvey S., Machamer J.M.A., Stiers W.P., Weisskopf M.G. Cognitive Outcome Following Traumatic Brain Injury.// Journal of Head Trauma Rehabilitation - 2009 - Vol.24. - P.430-438.

115. Dodwell D. The geterogenity of social outcome following head injury. // J. Neurol., Neurosurgery, Psychiatry, 1988. - Vol.51. - P.833-838.

116. Dombovy M.L., Olek A.C. Recovery and rehabilitation following traumatic brain injury // Brain Injury, 1997. - Vol.11(5). - P.305-318.

117. Ehlhardt L.A., Sohlberg M.M., Glang A., Albin R. A pilot study evaluated an instructional sequence for person with impaired memory and executive functions // Brain Injury, 2005. - Vol.l9(8). - P.569-583.

118. Fary Khan, Ian J Baguley, Jan D Cameron Rehabilitation after traumatic brain injury. //The Medical Journal of Australia, 2003. - Vol.178. - P.290-295.

119. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visit, hospitalizations, and deaths 2002-2006. U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Washington, D.C. - August 25. 2010. -P.48-63.

120. Fearnside M.R., Cook R.J., McDougall P., Lewis W.A. The Westmead Head Ingury Project. Physical and social outcomes following severe head injury // Br. J. Neurosurgery, 1993. - Vol.7(6). - P.643-650.

121. Gerstenbrand F., Struhal W., Huber S., Pichler G. Posttraumatic mental disturbances // Mental recovery after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach: conference materials. - 2-4 July, 2008, Moscow. - P.46.

122. Goldstein L.B. Basic and clinical studies of pharmacologic effects on recovery from brain injury. III. Neural. Transplant. Plast. 1995. - Vol.4. - P. 175-192.

123. Gonser A. Prognosis, long-term sequelae and occupational reintegration 2-4years after severe cardio-cerebral trauma // Nervenarzt, 1992. - Vol.63(7). - P.426-433.

124. Grolimund P., Weber M., Seiler R.V., Reulen H.J. Time course of cerebral vasospasm after severe head injury // Lancet, 1988. - Vol.1. - P.l 173-1173.

125. Hilton G. Behavioral and cognitive sequelae of head trauma // Orthop.Nurs., 1994. - Vol. 13(4). - P.575-594.

126. Hinkebein J.H., Martin T.A., Callahan C.D., Johnstone B. Traumatic brain injury and Alzheimer's: deficit profile similarities and the impact of normal ageing.// Brain Injury-2003. - 17(12), P.1035-1042.

127. Hoesen G.W., Augustinac J.C., Redman S.J. Ventromedial temporal lobe pathology in dementia, brain trauma, and schizophrenia // Ann.N.Y.Acad.Sci., 1999. -Vol.877.-P.575-594.

128. Holder S. Cognitive impairment in traumatic brain injury cases.// Head and brain injuries.- 2008. -P.23.

129. Jellinger K.A. Head injury and dementia.// Current Opinion Neurology - 2004. -Vol. 17(6). - P.719-723.

130. Jennett B., Teasdale G., Galbraith S. Severe head injury in three countries // J Neurol, Neurosurg Psychiatry. - 1977. - Vol.40. - P.56-59.

131. Johnstone N., Hexum C.L., Ashkanazi G. Extent of cognitive decline in traumatic brain injury based on estimates of premorbid intelligence.// Brain injury, 1995 -Vol.4 -P.377-384.

132. Katayama Y, Becker DP, Tamura T, Hovda DA. Massive increases in extracellular potassium and indiscreminate release of glutamate following concussive brain injury. J Neurosurg, 1990. - Vol.73(6). -P.889-900.

133. Katayama Y, Katayama T, Hovda DA, et al. Administration of excitatory amino acid antagonists via microdialysis attenuatew the increase in glucose utilisation seen following concussive brain injury. J. Cerebral Blood Flow Metabolism, 1992. -Vol. 12(1). - P. 12-24.

134. Kay T, Harrington DE, Adams R, et al. Definition of mild traumatic brain injury. J. Head Trauma Rehabilitation, 1993. - Vol.8(3). - P.86-87.

135. Keshaven M.S., Channabasavanna S.N., Reddy G.N.N. Posttraumatic psychiatric disturbances: patterns and predictors of outcome. // Br. J. Psychiatry, 1981. -Vol.138.-P.157-160.

136. Klonoff P.S., Costa L.D., Snow W.G. Predictors and indicators of quality of life in patients with closed head injury. // J. Clin. Exp. Neuropsychol., 1986. - Vol.8. -P.469-485.

137. Kraus M.F., Maki P. The combined use of amantadine and L-dopa/carbidopa in treatment of chronic brain injury // Brain Injury, 1997. - Vol.11(6). - P.455-460.

138. Kurki T., Tenovo O. Longitudinal cognitive changes in traumatic brain injury.// Neurology. - 2006. - Vol.66. - P.187-192.

139. Levin H.S., Grossman R.G., Rose J.E., Teasdale G. Long-term neuropsychological outcome of closed head injury. // J. Neurosurgery, 1979. -Vol.50.-P.412-422.

140. Levine S.C., Kraus R., Alexander E., Suriyakham L.W., Huttenlocher P.R. IQ decline following early unilateral brain injury: a longitudinal study. // Brain Cognition-2005. -59(2). - P. 114-123.

141. Ling G, Bandak F, Armonda R et al, Explosive blast neurotrauma. J. Neurotrauma, 2009. - 26(6). - P.815-825.

142. Livingstone M.G., Livingstone H.M. The Glasgow Assessment Schedule: clinical and research assessment of head injury outcome // International Rehabilitation Medicine, 1985. - Vol.7. - P.145-149.

143. Luukinen H., Viramo P., Koski K., Laippala P., Kivela S.-L. Head injuries and cognitive decline among older adults.// Neurology, 1999. - Vol.52. - P.557.

144. Marques de la Plata CD, Hart T., Hammond F.M., Frol A.B., Hudak A., Harper C.R., O'Neil-Pirozzi T.M., Whyte J., Carlile M., Diaz-Arrastia R. Impact of age on long-term recovery from traumatic brain injury.// Arch. Phys. Med. Rehabilitation, 2008. - Vol.89(5). - P.896-903.

145. Martin N.A., Doberstein C., Alexander M., Khanna R., Benalcazar H., Alsina G., Zane C., McBride D., Kelly D., Hovda D. Posttraumatic cerebral arterial spasm// Neurotrauma, 1995. - Vol.12. -P.395-413.

146. Martin T.A., Salvatore N.F., Johnstone B. Cognitive decline over time following electrical injury.// Brain Injury, 2003. - Vol. 17/9. - P.817-823.

147. Mattson A.J., Levin H.S. Frontal lobe dysfunction following closed head injury. A review of the literature //Nerv. Ment. Dis. - 1990. - Vol. 178(5). -P.282-291.

148. McCrea M. Mild Traumatic brain injury and postconcussion syndrome: the new evidence base for diagnosis and treatment. New York: Oxford University Press, 2008.

149. Navratil O., Smrka M., Hanak P. The outcome, working ability and psychic changes after traumatic brain injury // Bratisl. Lek Listy. - 2006. - Vol. 107(4). -P.l 10-112.

150. Packard R.C., Weaver R., Ham. L.P. Cognitive symptoms in patient with posttraumatic headache // Headache. - 1993. - Vol.33(7). - P.365-368.

151. Petersen C., Scherwath A., Fink J., Koch U. Health-related quality of life and psychosocial consequences after mild traumatic brain injury in children and adolescents.// Brain Injury - 2008 - 22(3). - P.215-221.

152. Ponsford J.L., Oliver J.H., Curran C. A profile of outcome: 2 years after traumatic brain injury // Brain Inj. - 1995. - Vol.9. - P. 1-10.

153. Pullela R., Raber J., Pfankuch T., Ferriero D.M., Claus C.P., Koh S.E., Yamauchi T., Rola R., Fike J.R., Noble-Haeusslein L.J. Traumatic injury to the immature brain results in progressive neuronal loss, hyperactivity and delayed cognitive impairments.// Dev. Neurosci. - 2006. - Vol.28(4-5). - P.396-409.

154. Raymont V., Greathouse A., Reding K., Lipsky R., Salasar A., Grafman J. Demographic, structural and genetic predictors of late cognitive decline after penetrating head injury.// Brain - 2008. - Vol. 131 (2), p.543-558.

155. Rommel o., Widding W., Mehrtens S., Tegenthoff M., Malin J.P. Frontal lobe syndrome caused by severe head trauma or cerebrovascular diseases // Nervenarzt — 1999. - Vol.70(6). - P.530-538.

156. Ropacki M.T., Elias J.W. Preliminary examination of cognitive reserve theory in closed head injury.// Arch Clinical Neuropsychology, 2003. - Vol. 18(6). - P.643-654.

157. Roza L., Gombi R., Szabo S., Sztermen M. Vasospasm after head injury studied by transcranial Doppler sonography // Radiol.Diagn. - 1989. - Vol.30. - P.151-157.

158. Sandler D., Kleingelhofer J. Cerebral vasospasm following post-traumatic subarachnoid hemorrhage evaluated by transcranial Doppler ultrasonography // Neurol. Sci. - 1993. - Vol.119. - P.l-7.

159. Schebesch K.M., Woertgen C., Rothoerl R.D., Ullrich O.W., Brawanski A.T. Cognitive decline as an important sign for an operable cause of dementia: chronic subdural haematoma.// Central Neurosurgery - 2008 - 69(2). - P.61-64.

160. Skell R.L., Johnstone B., Schopp L., Shaw J., Petroski G.F. Neuropsychological predictors of distress following traumatic brain injury.// Brain Injury - 2000 - 14(8). -P.705-712.

161. Tate R.L., Fenelon B., Manning M.L., Hunter M., Patterns of neuropsychological impairment after severe blunt head injury // Nerv. Ment. Dis. - 1991. - Vol. 179(3). -P.l 17-126.

162. Till C., Collela B., Verwegen J., Green R.E. Postrecovery cognitive decline in adults with traumatic brain injury. //Archives of physical medicine and rehabilitation. - 2008, Dec. - Vol.89. - P.25-34.

163. Uzzel B.P., Dolinskas C.A., Wiser R.F. reween intracranial pressure, computed tomographic lesion, and neuropsychological outcome // Adv. Neurol. - 1990. - Vol. 52 - P.269-274.

164. Van der Ploeg R., Oosterhuis H., Reuvekamp J. Measuring muscle strength // J. of Neurology. - 1984. - Vol.231. P.200-203.

165. Van Zameren A.H., Van Den Burg W. Residual complaints of patients two years after severe head injury //Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1985.- Vol.48 (1) - P.21-28.

166. Victoria C. Anderson-Barnes, Sharon R. Weeks, Jack W. Tsao. Mild traumatic injury update. - Continuum Lifelong Learning Neurology - 2010. - №16(6) - P.18-25.

167. Vieth A.Z., Johnstone B., Dawson B. Extent of intellectual, cognitive, and academic decline in adolescent traumatic brain injury.// Brain Injury - 1996 - 10(6). -P.465-470.

168. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation. - Oxford University Press, 1992. - P.384.

169. Yoshino A, Howda DA, Kawamata T et al. Dynamic changes in local cerebral glucose utilization following cerebral concussion in rast: evidence of hyper- and subsequent hypometabolic state. Brain Res., 1991. - 561(1). - P.106-119.

170. Zubcov A.Y., Lewis A.I., Raila F.A., Zhang J, Parent A.D. Risk factors for the development of post-traumatic cerebral vasospasm // Surg. Neurol. - 2000. - Vol.53. -P.126-130.