Клинические и нейрофизиологические аспекты нарушения когнитивных и двигательных функций при черепно-мозговой травме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Юрин Антон Александрович

• Юрин Антон Александрович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Юрин Антон Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАЗВИТИИ КОГНИТИВНЫХ И ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (обзор литературы)

1.1. Клиническая характеристика когнитивных и двигательных нарушений при черепно-мозговой травме

1.2. Проблема диагностики и классификации последствий черепно-мозговой травмы

1.3. Современные представления о патогенезе когнитивных и двигательных нарушений при черепно-мозговой травме

1.4. Возможности транскраниальной магнитной стимуляции в диагностике нарушения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга

1.5. Представления о роли транскраниальной магнитной стимуляции в диагностике патофизиологических механизмов при черепно-мозговой травме

1.6. Современные методы нейровизуализации при черепно-мозговой травме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объем клинических наблюдений, общая характеристика и структура групп обследованных больных

2.2. Методы клинических исследований

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование больных

2.2.2. Алгоритм нейропсихологического обследования

2.3. Методы диагностической транскраниальной магнитной стимуляции

2.4. Методы нейровизуализации

2.5. Методы математической обработки и статистического анализа результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты клинических исследований

3.1.1. Результаты клинических исследований пациентов с сотрясением головного мозга

3.1.2. Результаты клинических исследований пациентов с ушибом головного мозга легкой степени тяжести

3.1.3. Результаты клинических исследований пациентов с ушибом головного мозга средней степени тяжести

3.2. Результаты нейропсихологического обследования

3.2.1. Результаты нейропсихологического обследования больных с сотрясением головного мозга

3.2.2. Результаты нейропсихологического обследования больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести

3.2.3. Результаты нейропсихологического обследования больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести

3.3. Результаты диагностической транскраниальной магнитной стимуляции

3.3.1. Результаты диагностической транскраниальной магнитной стимуляции пациентов с сотрясением головного мозга

3.3.2. Результаты диагностической транскраниальной магнитной стимуляции пациентов с ушибом головного мозга легкой степени тяжести

3.3.3. Результаты диагностической транскраниальной магнитной стимуляции пациентов с ушибом головного мозга средней степени тяжести

3.3.4. Сравнительная характеристика нейрофизиологических изменений по данным транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с черепно-мозговой травмой

3.4. Результаты нейровизуализации

ГЛАВА 4. СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО И НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

111

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические и нейрофизиологические аспекты нарушения когнитивных и двигательных функций при черепно-мозговой травме»

Актуальность темы исследования

Травматические повреждения головного мозга представляют одну из наиболее актуальных форм неврологической патологии. Эпидемиологические исследования указывают на неуклонный рост числа черепно-мозговых травм, особенно в больших городах. В Российской Федерации черепно-мозговая травма (ЧМТ) встречается с частотой 130 - 400 на 100 тысяч жителей (Непомнящий В.П. и соавт., 1998; Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Гайдар Б.В. и соавт., 2002; Старченко А.А., 2002; Орехова Г.Г., 2008; Емелин А.Ю. и соавт., 2009; Шебашева Е.В., 2009; Овсянников Д.М. и соавт., 2012).

Среди трудоспособного населения инвалидизация вследствие черепно-мозговых травм опережает сердечно-сосудистые, онкологические и другие заболевания и выходит на первое место. При освидетельствовании до 40-60% пострадавших признаются инвалидами 1-11 группы. Особенно актуальна проблема ЧМТ для военной неврологии (Курако Ю.Л., Букина В.В., 1989; Шогам И.И., Пороскун А.А., 1994; Емельянов А.Ю., 2000).

Инвалидизация при черепно-мозговой травме обусловлена как первичным поражением головного мозга, так и формированием в отдаленном периоде и периоде последствий новых клинических синдромов по механизмам дизрегуляции и снижения адаптационных резервов (Емельянов А.Ю., 2000; Живолупов С.А. и соавт., 2009).

В отдаленном периоде травматической болезни головного мозга формируются многогранные неврологические нарушения. Одним из наиболее значимых клинических синдромов, обусловливающих инвалидизацию пострадавших, являются нарушения когнитивных функций (Одинак М.М., 1995; Менделевич Е.Г. и соавт., 2000; Меликян З.А., 2011; Воробьев С.В., 2015). При перенесенной черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести в 37% случаев формируется посткоммоционный синдром, в рамках которого

рассматривают посттравматические когнитивные нарушения. В популяции частота встречаемости посттравматических когнитивных нарушений среди жителей старше 60 лет составляет 1,4% (Литвинов Т.Р. и соавт., 2008; McAllister T.W., Arciniegas D., 2002). Через 3 месяца после травмы нарушения когнитивных функций выявлены у 46% пострадавших с сотрясением головного мозга и ушибом головного мозга легкой степени и у 82% пациентов с ушибом головного мозга средней степени тяжести. В периоде последствий (через 2-10 лет) у пострадавших, перенесших ЧМТ, неврологические синдромы и расстройства психических функций обнаруживаются в 90% случаев (Стародубцев А.А. и соавт., 2008; Субботин А.В и соавт., 2008). По данным других авторов, в периоде последствий ушибов головного мозга легкой и средней степени тяжести нарушения когнитивных функций выявляются у 35% пациентов (Щербук Ю.А. и соавт., 2009). Среди причин деменций последствия черепно-мозговых травм составляют от 4,4% до 10% (Дамулин И.В., 2009; Arciniegas D. et al., 2006).

Степень разработанности темы

Проведены многочисленные исследования когнитивных функций при черепно-мозговой травме. Установлены наиболее чувствительные методики нейропсихологическго тестирования, выявляющие нейродинамические и дизрегуляторные дисфункции, наиболее часто встречающиеся в отдаленном периоде ЧМТ (Воробьев С.В., 2015). Существуют методики выявления патофизиологических механизмов, лежащих в основе наблюдаемых когнитивных нарушений. Это позитронно-эмиссионная томография, магнитно-резонансная морфометрия и трактография, функциональная магнитно-резонансная томография (Мякотных В.С. и соавт., 2002; Святская Е.Ф., 2005; Воробьев С.В., 2015; Азимбаев К.А., 2016). С одной стороны, они позволяют установить характерные изменения. С другой - имеют на сегодняшний день некоторые ограничения при использовании в клинической практике, что определяется их достаточной дороговизной и технической сложностью выполнения. Эти факты обусловливают важность поиска доступной и эффективной методики объективного подтверждения имеющихся нарушений, возникающих при ЧМТ.

Опубликованы сведения об эффективности применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме SWI (Susceptibility Weighted Imaging, изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля). В исследованиях зарубежных авторов указывается на высокую чувствительность и специфичность протокола SWI в выявлении очагового повреждения головного мозга при ушибах головного мозга, а также при диффузном аксональном повреждении (Moenninghoff C. et al., 2015; Toth A. et al., 2016; Liu S. et al., 2017; Tate D.F. et al., 2017). Однако опубликованы лишь данные иностранных авторов, указывающие на большую значимость применения этой методики при ЧМТ. Существующая разница в классификации черепно-мозговой травмы в отечественной и зарубежной литературе не позволяет напрямую использовать эти результаты. Также не проведены исследования взаимосвязи течения травматической болезни головного мозга и выявления очагов микрогеморрагий по данным SWI.

Весьма перспективной считается методика транскраниальной магнитной стимуляции, позволяющая проводить неинвазивную стимуляцию коры головного мозга и регистрировать вызванные моторные потенциалы. С помощью этого метода становится возможной оценка возбудимости нейронов двигательной коры головного мозга, времени проведения по кортикоспинальному тракту, а с помощью методик применения парных импульсов - активность отдельных нейромедиаторных систем (Гимранов Р.Ф. и соавт., 2006; Городничев Р.М. и соавт., 2007; Мусаев А.В. и соавт., 2008; Войтенков В.Б. и соавт., 2015). Наиболее интересной является оценка параметра коротко-латентного афферентного торможения, которое отражает активность холинергической нейромедиаторной системы. В клинических исследованиях показана важная роль диагностики коротко-латентного афферентного торможения и его связи с развитием когнитивных нарушений при различных заболеваниях нервной системы (Chen R, Garg R., 2000; Fujiki M. et al., 2006; Chen R. et al., 2008; Di Lazzaro V., Ziemann U., 2013).

Однако до настоящего времени не проведены исследования, оценивающие связь нейрофизиологических изменений по данным транскраниальной магнитной

стимуляции с клинической картиной течения травматической болезни головного мозга.

Таким образом, изучение особенностей нейрофизиологических изменений по данным транскраниальной магнитной стимуляции и результатов нейровизуализации с использованием протокола SWI при черепно-мозговой травме является актуальной задачей современной неврологии.

Цель исследования

Установить патогенетические закономерности развития и повысить эффективность диагностики когнитивных и двигательных нарушений при черепно-мозговой травме.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности когнитивных и двигательных нарушений у пациентов с черепно-мозговой травмой.

2. Изучить изменения нейрофизиологических параметров двигательной коры головного мозга с использованием транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с черепно-мозговой травмой и в группе контроля.

3. Оценить нейровизуализационные изменения по данным изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля, при черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести.

4. Установить взаимосвязи между клиническими, нейрофизиологическими и нейровизуализационными данными.

5. Выявить прогностическое значение изменения нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей для развития посттравматических когнитивных нарушений.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-нейропсихологическое, нейровизуализационное и нейрофизиологическое исследование с использованием транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести в промежуточном периоде травматической болезни головного мозга.

На основании результатов проведенного исследования установлены методики, обладающие наибольшей чувствительностью в исследовании когнитивных нарушений при черепно-мозговой травме.

Выявлены нейрофизиологические паттерны, характерные для промежуточного периода черепно-мозговой травмы. По результатам транскраниальной магнитной стимуляции выявлялось повышение порогов моторного ответа (р<0,05), асимметрия порогов моторного ответа при стимуляции разных полушарий головного мозга более 10% (р<0,05), увеличение времени центрального моторного проведения (р<0,05) и нарушение коротко-латентного афферентного торможения более 60% (р<0,05). Впервые проведен корреляционный анализ нейрофизиологических изменений с оценкой когнитивных функций в промежуточном периоде ЧМТ. Выявлена связь между показателем коротко-латентного афферентного торможения и символьно-цифровым тестом (г=-0,65), таблицами Шульте (г=0,71) и краткой шкалой оценки психического статуса (г=-0,58).

Установлена значимость протокола Б'Ш для диагностики микрогеморрагий при черепно-мозговой травме. В ряде случаев выявляемые очаги измененного сигнала на Б'Ш являлись единственным нейровизуализационным подтверждением структурных изменений вещества головного мозга, что переквалифицировало тип травмы в сторону ее утяжеления.

Выявлена прогностическая значимость нейрофизиологических изменений и данных магнитно-резонансной томографии в режиме Б'Ш для оценки риска развития посттравматических когнитивных нарушений. Асимметрия порогов моторных ответов с двух сторон выше 10% по данным транскраниальной магнитной стимуляции повышает риск развития посттравматических когнитивных нарушений в 2,6 раза. При увеличении коротко-латентного афферентного торможения выше 60% вероятность развития посттравматических когнитивных нарушений возрастает в 4,9 раза. При выявлении на SWI взвешенных изображениях очагов микрогеморрагий в лобных долях головного мозга вероятность развития

посттравматических когнитивных нарушений возрастает в 5,5 раз, при выявлении в области базальных ганглиев и таламусе - в 4,9 раза.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлены основные особенности когнитивных нарушений при черепно-мозговой травме в промежуточном периоде травматической болезни. Выявлены наиболее чувствительные методики диагностики когнитивной дисфункции при ЧМТ. Определены параметры нейрофизиологических изменений по данным транскраниальной магнитной стимуляции, характерные для черепно-мозговой травмы. Уточнены патофизиологические процессы, связанные с развитием когнитивной дисфункции в промежуточном периоде ЧМТ. Рассчитаны отношения шансов развития когнитивных нарушений при черепно-мозговой травме в зависимости от отдельных нейрофизиологических параметров и данных нейровизуализации. Установлена роль транскраниальной магнитной стимуляции и магнитно-резонансной томографии с использованием протокола SWI в диагностике черепно-мозговой травмы.

Методология и методы исследования

Выполнение диссертационного исследования осуществлялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась литература, посвященная данной проблеме, включая отечественные и зарубежные источники. Было проанализировано 155 источников, из них 101 - отечественный, 54 - зарубежных. На втором этапе были отобраны пациенты с черепно-мозговой травмой в промежуточном периоде травмы. На третьем этапе пациентам проводилось клинико-нейропсихологическое тестирование и инструментальное исследование. Следующий этап включал клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование через 21 день для пациентов с сотрясением головного мозга и через 2 месяца для обследуемых с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести. На пятом этапе производилась статистическая обработка полученных данных, проводился поиск значимых изменений, расчет рисков и корреляционных взаимосвязей между полученными результатами клинико-нейропсихологического,

нейрофизиологического и нейровизуализационного исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень тяжести черепно-мозговой травмы определяет характер и особенности когнитивных и двигательных симптомов в промежуточном периоде. При сотрясении головного мозга и ушибе головного мозга легкой степени тяжести наблюдаются легкие и умеренные нарушения нейродинамического и дизрегуляторного характера, сочетающиеся с отдельными пирамидными и мозжечковыми симптомами, вклад которых в нарушение функции незначителен. При черепно-мозговой травме средней степени тяжести помимо этого развиваются мнестические расстройства, затрагивающие в большей степени кратковременную память, а двигательные нарушения представлены центральными парезами, в отдельных случаях достигающими 4 баллов.

2. Диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция выявляет характерные нейрофизиологические изменения, степень выраженности которых коррелирует с тяжестью травмы и выраженностью когнитивных нарушений.

3. Применение протокола МРТ-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля, позволяет выявить очаги микрогеморрагий, невидимые при стандартной методике нейровизуализации. Выполнение магнитно-резонансной томографии с помощью данного протокола в ряде случаев легкой черепно-мозговой травмы позволяет определить очаги микрогеморрагий, которые являются единственным признаком структурного повреждения вещества головного мозга.

Степень достоверности результатов исследования

Полученные в ходе проведенной работы результаты имеют высокую степень достоверности, исходя из репрезентативного и достаточного объема выборок выполненных исследований и групп пациентов. В ходе работы использовались современные методы исследования и адекватные методы статистической обработки данных. Выбор адекватных методов математической обработки промежуточных и итоговых результатов производился исходя из поставленных задач.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты исследования внедрены в лечебную и диагностическую работу клиники нервных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов черепно-мозговой травмы и ее последствий, дифференциальной диагностики степени тяжести черепно-мозговой травмы.

Апробация результатов исследования

Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» (Санкт-Петербург, 2014), I Московской конференции с международным участием «Фундаментальная и клиническая неврология. Транскраниальная магнитная стимуляция: достижения и перспективы» (Москва, 2015), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии и психиатрии» (Санкт-Петербург, 2015), 3 Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2016), Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2016).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и психиатрии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 30 «мая» 2017 года, протокол № 35.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации основных положений и результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично подготовил план и программу работы, сформулировал цель и задачи, разработал критерии отбора пациентов в проведенное исследование. Лично производил клинико-неврологическое, нейропсихологическое и

нейрофизиологическое обследование всех пациентов, участвовал в выполнении нейровизуализационного исследования. Данные нейровизуализации оценивались совместно с врачами-рентгенологами. Автором лично осуществлялась математико-статистическая обработка полученных данных. Суммарно вклад автора в проведенное исследование составил более 90%. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 11 6 страницах машинописного текста. Она включает введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. В работе содержится 19 рисунков и 12 таблиц. Список использованной литературы включает 155 источников, из них 101 - отечественных, 54 - зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАЗВИТИИ КОГНИТИВНЫХ И ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (обзор литературы)

1.1. Клиническая характеристика когнитивных и двигательных нарушений при черепно-мозговой травме

Для черепно-мозговой травмы характерно чрезвычайное многообразие клинических проявлений, включающих количественные и качественные нарушения сознания, парезы и параличи, чувствительные нарушения, нарушение координации движений, посттравматическая эпилепсия, когнитивные нарушения и нарушения невротического характера (Баронов В.А., 1968; Акимов Г.А., Комиссаренко А.А., 1976; Акимов Г.А. и соавт., 1991; Гайдар Б.В. и соавт., 1996; Воскресенская О.Н., Дамулин И.В., 2014; Chambers J. et al., 1996; Grafman J., Salazar A., 2015). Одними из самых значимых являются когнитивные нарушения (Емелин А.Ю. и соавт., 2009; Воробьев С.В., 2015). По данным различных авторов, частота когнитивных нарушений при черепно-мозговой травме составляет от 37% до 90% в зависимости от степени тяжести травмы (Виленский О.Г., 1971; Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998; Дроздова Е.А., 2014; Дзамихов К.К. и соавт., 2015). Высокая распространенность черепно-мозговой травмы у лиц трудоспособного возраста обусловливает важность изучения проблемы посттравматических нарушений. Рост частоты инвалидизации молодых людей призывного возраста делает проблему черепно-мозговой травмы не только медицинской, но и медико-социальной (Могучая О.В., 1993; Непомнящий В.П. и соавт., 1998; Жулев Н.М., Яковлев Н.Я., 2004; Помников В.Г. и соавт., 2007; Шахбанов С.А., 2010; Перцев Г.Д., 2015).

Для когнитивных нарушений при ЧМТ характерна относительно низкая частота развития деменции, встречающейся преимущественно у пациентов с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени тяжести, а также при диффузном аксональном повреждении. В то же время легкие и умеренные

когнитивные нарушения встречаются относительно часто и характеризуются нарушением регуляторных функций и внимания (Стародубцев А.А., Стародубцев А.И., 2008; Дроздова Е.А., Захаров В.В., 2012; Дроздова Е.А., 2014; Воробьев С.В., 2015; Дзамихов К.К. и соавт., 2015).

По данным Воробьева С.В. (2014), при черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести преобладают легкие и умеренные когнитивные нарушения, преимущественно дизрегуляторного и нейродинамического характера. У меньшего количества пациентов диагностировались амнестические варианты когнитивных нарушений. Стоит отметить, что подобные нарушения не всегда удавалось выявить с помощью стандартных скрининговых методик обследования, таких как краткая шкала оценки психического состояния (КШОПС) и батарея лобной дисфункции. Для объективизации имеющихся когнитивных нарушений использовались показавшие высокую чувствительность методики таблиц Шульте, символьно-цифровой тест, и тест «10 слов». Данные методы клинической диагностики направлены на выявление прежде всего нарушения нейродинамических и регуляторных функций и показали высокую чувствительность в группе пациентов с ЧМТ.

Для скринингового нейропсихологического тестирования в рутинной клинической практике применяются шкалы, разработанные для диагностики когнитивных нарушений при нейродегенеративных заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и других (Белова, А.Н., 2004). Патогенез и клиническая характеристика нарушения когнитивных функций имеют характерные особенности, не всегда позволяющие этим шкалам выявлять имеющиеся нарушения. В исследовании Воробьева С.В. (2015) показана высокая чувствительность методик таблиц Шульте, символьно-цифрового теста и теста «10 слов» для выявления нейродинамических и дизрегуляторных вариантов легких и умеренных нарушений при ЧМТ. Частота легких и умеренных когнитивных нарушений составляла до 87,1% среди пациентов с легкой черепно-мозговой травмой, что соответствовало 0,5 балла по шкале деменции CDR.

В то же время среди пациентов с ЧМТ встречается психопатологическая симптоматика в виде астении, повышенной тревожности и депрессии. Многие исследователи считают психопатологическую симптоматику ведущей в клинической картине последствий черепно-мозговой травмы. Она проявляется повышенной утомляемостью и истощаемостью, нарушениями сна, ослаблением или утратой способности к продолжительному умственному и физическому напряжению, ипохондрией, депрессивностью, обсессиями и тревожностью в различных сочетаниях (Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998; Доброхотова, Т.А., 1999; Густов А.В., 2005; Литвинов Т.Р. и соавт., 2008; Чухловина М.Л., 2011).

Как когнитивная дисфункция, так и психопатологическая симптоматика могут взаимно утяжелять клиническую картину болезни и приводить к инвалидизации пациента (Дроздова Е.А., 2014).

Другой важный синдром при черепно-мозговой травме - двигательные нарушения. Они представлены парезами, спастичностью и нарушением координации движений (Потапов А.А., Гаврилов А.Г., 2009).

В регуляции движений принимают участие различные структуры мозга: кора, базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга, спинной мозг. Для осуществления произвольного движения необходимо, чтобы двигательный импульс был проведен к скелетным (поперечнополосатым) мышцам. При черепно-мозговой травме двигательные нарушения развиваются как вследствие непосредственного повреждения структур, участвующих в регуляции движений, так и при повреждении белого вещества, обеспечивающего их взаимодействие. С помощью нейровизуализационных методик выявлены маркеры повреждения структур мозга, участвующих в регуляции и осуществлении двигательного акта. По данным магнитно-резонансной трактографии, после сотрясения головного мозга наблюдается снижение фракционной анизотропии и повышение средней диффузивности в мозолистом теле, верхнем продольном пучке и кортикоспинальном тракте (De Beaumont, L et al., 2013, Tremblay S. et al., 2014). Указанные нарушения сохранялись через 6 месяцев после травмы.

Проведенные исследования с использованием транскраниальной магнитной стимуляции показали чувствительность методики при диагностике двигательных нарушений у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе. У спортсменов, получивших сотрясение головного мозга в возрасте 26,05±9,21 лет, в отдаленном периоде травмы (обследование проводилось в возрасте пациентов 60,79±5,16 лет) выявлялось увеличение периода коркового молчания, отсроченные и сниженные P3a и P3b компоненты моторного ответа. При клиническом обследовании данных пациентов выявлялась брадикинезия и спастичность и их выраженность коррелировала с результатами нейрофизиологических исследований (De Beaumont L. et al., 2009).

Полученные данные указывают на стойкую органическую природу неврологических нарушений при сотрясении головного мозга, что, однако, противоречит сложившимся представлениям в отечественной литературе. Более того, подобные нарушения, даже при отсутствии неврологических дисфункций, сохранялись в течение длительного времени даже после легкой черепно-мозговой травмы.

1.2. Проблема диагностики и классификации последствий черепно-мозговой травмы

Проблема черепно-мозговой травмы и ее последствий является мультидисциплинарной и является сферой интересов нейрохирургов, неврологов и психиатров. В каждой специальности за продолжительное время изучения проблемы выработались комплексные подходы и пути решения проблем диагностики и лечения, сформировался определенный взгляд на патогенез и патофизиологию процессов нарушения и последующего восстановления функций. Это определяет наличие различных классификаций прежде всего последствий ЧМТ. В настоящее время не существует общепринятых критериев установки диагноза последствий черепно-мозговой травмы, в особенности для ЧМТ легкой и средней степени тяжести. Среди клинических синдромов последствий ЧМТ

описываются нарушения когнитивных функций, развитие посттравматической эпилепсии, психоорганического синдрома, невротических расстройств, вегетативных нарушений и других патологических состояний (Бицадзе, А.Н., 1991; Боева, Е.М., Гришина Л.П., 1991; Доброхотова Т.А., 1999; Гайдар Б.В. и соавт., 2007; Вышлова И.А. и соавт., 2014). Осложняет диагностику тот факт, что указанные варианты течения последствий ЧМТ во многом клинически сходны и способны взаимно утяжелять состояние пациента (Макаров А.Ю., 2010; Дроздова Е.А., 2014).

По современной классификации, в течении ЧМТ выделяют 3 периода травмы: острый, промежуточный и период последствий (Самотокин Б.А. и соавт., 1982; Самотокин Б.А., 1987; Емельянов А.Ю., Одинак М.М., 1998; Коновалов А.Н. и соавт., 2001). Острый период характеризуется травматическим воздействием, непосредственным повреждением вещества головного мозга и длится от 2 до 10 недель в зависимости от степени тяжести ЧМТ. В течение острого периода происходят первичные реакции тканей на повреждающее воздействие, играют роль воспалительные, гемодинамические и гемореологические нарушения, обусловливающие опосредованное повреждение головного мозга.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Юрин Антон Александрович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азимбаев, К.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике и прогнозировании при тяжелой черепно-мозговой травме / К.А. Азимбаев // Молодой ученый. - 2016. - № 18 (122). - С. 114-119.

2. Акимов, Г.А. Клиническая и инструментальная характеристика последствий закрытой травмы головного мозга / Г.А. Акимов, А.А. Михайленко,

B.А. Зинченко // Военно-медицинский журнал. - 1991. - № 6 - С. 40-42.

3. Акимов, Г.А. Объективизация последствий закрытой черепно-мозговой травмы легкой степени / Г.А. Акимов, А.А. Комиссаренко // Военно-медицинский журнал. - 1976. - № 9 - С. 44-46.

4. Баронов, В.А. Закрытые травмы головного мозга / В.А. Баронов // Военная невропатология. Руководство для военных врачей под ред. А.Г. Панова. Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1968. - С. 18-44.

5. Белова, А.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция: клиническое применение и научные перспективы / А.Н. Белова, С.Н. Балдова // Успехи современного естествознания. - 2015. - № 9. - С. 34-42.

6. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. - М.: Б.и., 2004. - 432 с.

7. Беспалов, А.Ю. Нейропсихофармакология антагонистов NMDAрецепторов / А. Ю. Беспалов, Э. Э. Звартау. - СПб.: Невский диалект, 2000. - 297 с.

8. Бицадзе, А.Н. Клинико-патогенетическое обоснование и терапевтические аспекты отдаленных последствий черепно-мозговых травм: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Бицадзе Александр Николаевич. - Л., 1991. - 15 с.

9. Блейхер, В. М. Клиническая патопсихология / В.М. Блейхер, И.В. Крук,

C.Н. Боков. - Москва-Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002. - 512 с.

10. Боголепова, А.Н. Коррекция функции холинергической системы у больных с когнитивными расстройствами / А.Н. Боголепова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2009. - Т. 109, № 1. - С. 80-84.

11. Боева, Е.М. Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы. Методические рекомендации для врачей ВТЭК / Е.М. Боева, Л.П. Гришина . - М.: Б.и.,1991. - 22 с.

12. Виленский, О.Г. Последствия черепно-мозговых травм / О.Г. Виленский. - Киев: Здоров'я, 1971. - 111 с.

13. Воробьев, С.В. Нарушения когнитивных функций при посттравматической энцефалопатии (патогенез, клиника, диагностика): автореф. дис. ... дра мед. наук: 14.01.11 / Воробьев Сергей Владимирович. - СПб., 2015. - 45 с.

14. Воробьев, С.В. Нарушение синаптической передачи в патогенезе посттравматических когнитивных расстройств / С.В. Воробьев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2014. - № 2. - С. 67-72.

15. Войтенков, В.Б. Диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция при новообразованиях головного мозга / В.Б. Войтенков, Л.Н. Киселева, А.В. Карташев // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - № 5 (53). - С. 85-89.

16. Войтенков, В.Б. Диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция как методика объективной оценки динамики состояния моторных путей в остром периоде и периоде реконвалесценции / В.Б. Войтенков, А.В, Карташев, Н.В. Скрипченко [и др.] // Научный поиск. - 2015. - № 2.2. - С. 39-40.

17. Войтенков, В.Б. Транскраниальная магнитная стимуляция в диагностике поражения спинного мозга у детей / В.Б. Войтенков, Н.В. Скрипченко, Н.Ф. Пульман [и др.] // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2014. - № 4 (42). - С. 29-35.

18. Войтенков, В.Б. Транскраниальная магнитная стимуляция как диагностическая терапевтическая методика // В.Б. Войтенков, Н.В. Скрипченко, А.В. Климкин [и др.] // Неврологический журнал. - 2015. - Т. 20, № 5. - С. 4-13.

19. Войтенков, В.Б. Нейрофизиологические методики в мониторинге эффективности нейрореабилитации у детей / В.Б. Войтенков, Н.В. Скрипченко, А.В. Климкин [и др.] // Курортная медицина. - 2016. - № 2. - С. 23-26.

20. Воскресенская, О.Н. Легкая черепно-мозговая травма / О.Н. Воскресенская, И.В. Дамулин // Врач. - 2014. - № 8. - С. 51-53.

21. Воскресенская, О.Н. Объективные характеристики острого периода сотрясения головного мозга / О.Н. Воскресенская, С.В. Терещенко, И.И. Шоломов // Нейрохирургия. - 2003. - № 4 - С. 22-27.

22. Вышлова, И.А. Последствия легкой черепно-мозговой травмы (обзорная статья) / И.А. Вышлова, С.М. Карпов, А.Э. Апагуни, А.И. Стародубцев. // Международный журнал экспериментального образования. - 2014. - № 5. - С. 2731.

23. Гаврилова, С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера / С.И. Гаврилова. - М.: Пульс, 2007. - 360 с.

24. Гайдар, Б.В. Закрытая и открытая травмы черепа и головного мозга / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, В.П. Савенков, Ю.А. Щербук. - СПб, 1996. - 59 с.

25. Гайдар, Б.В. Закрытая черепно-мозговая травма / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Ю.А. Щербук [и др.] // Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - С. 66-106.

26. Гайдар, Б.В. Основные методы визуализации опухолей головного мозга / Б.В. Гайдар, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин [и др.] // Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга / под ред. Б.В. Гайдара, Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанова, В.Е. Парфенова. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. - Гл.1. - С. 11-27.

27. Гайдар, Б.В. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах / Б.В. Гайдар, А.Н. Белых, А.Ю. Емельянов [и др.]. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - 60 с.

28. Гимранов, Р.Ф Транскраниальная магнитная стимуляция в исследовании памяти у больных паркинсонизмом и эмоциональных реакций у больных эпилепсией / Р.Ф. Гимранов, Р.Р. Галимов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2006. - Т. 38, № 3-4. - С. 55-59.

29. Городничев, Р.М. Магнитная стимуляция головного мозга как новый метод диагностики функционального состояния двигательной системы

спортсменов / Р.М. Городничев, Р.Н. Фомин, Д.А. Петров // Теория и практика физической культуры. - 2007. - №1. - С. 2-5.

30. Гращенков, Н.И. Поздний период закрытой черепно-мозговой травмы / Н.И. Гращенков, И.М. Иргер // Многотомное руководство по неврологии. Т.8 . -М.: Медгиз, 1962. - С. 323-401.

31. Густов, А.В. Синдромы нарушений высших психических функций в неврологической практике / А.В. Густов, Т.В. Мельникова, Е.В. Гузанова. -Нижний Новгород: НГМА, 2005. - 151 с.

32. Дамулин, И.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии / И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

- 2009, Т. 109, № 1. - С. 70-75.

33. Дзамихов, К.К. Диагностика когнитивных расстройств при черепно-мозговых травмах средней степени тяжести / К.К. Дзамихов, Е.И. Чаблина, А.С. Карпов // Международный студенческий научный вестник. - 2015. - № 2-1. - С. 9495.

34. Доброхотова Т.А. Психопатология черепно-мозговой травмы / Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Антидор, 1998.

- Т. 1. - С. 269-313.

35. Доброхотова, Т.А. Психические нарушения при ЧМТ / Т.А. Доброхотова // Нейротравматология. Справочник / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. 2-е изд. - Ростов н/Д.: Феникс, 1999. - С. 208-210.

36. Добрушина, О.Р. Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция в реабилитации травматического повреждения лобных долей головного мозга / О.Р. Добрушина, И.В. Сидякина, К.В. Лядов [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2013. - Т. 8, № 3. - С. 49-56.

37. Дроздова, Е.А. Когнитивные нарушения в остром и подостром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Дроздова Екатерина Александровна. - М., 2014. - 24 с.

38. Дроздова, Е.А. Когнитивные функции в остром периоде сотрясения головного мозга / Е.А. Дроздова, В.В. Захаров. // Неврологический журнал. - 2012. - № 2. - С. 15-21.

39. Екушева, Е.В. Метод исследования верхнего мотонейрона методом транскраниальной магнитной стимуляции с фасилитацией двигательных ответов при рассеянном склерозе / Е.В. Екушева, О.А. Шавловская. - М.: ЗАО «ИнфоМед», 2010. - 22 с.

40. Ельский, В.Н. Центральное холиномодулирующее влияние на летальность и степень неврологического дефицита у крыс с черепно-мозговой травмой / В.Н. Вельский, С.А. Худолей, Ю.Л. Судиловская // Травма. - 2014. - Т. 15, № 3.- С.. 128-129.

41. Емелин, А.Ю. Особенности клинической диагностики посттравматических когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, С.В. Воробьев, А.П. Коваленко // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 5.- С. 15-17.

42. Емельянов, А.Ю. Травматическая энцефалопатия: автореф. дис. ... дра мед. наук: 14.00.13 / Емельянов Александр Юрьевич. - СПб., 2000. - 42 с.

43. Живолупов, С.А. Патогенетические механизмы травматической болезни головного мозга и основные направления их коррекции / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев, С.В. Коломенцев // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2009. - Т. 109, № 10. - С. 42-46.

44. Жулев, Н. М. Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия: учеб. пособие / Н.М. Жулев, H. A. Яковлев. - М., 2004. - 128 с.

45. Заваденко, Н.Н. Хронические посттравматические головные боли и их профилактическая терапия у подростков / Н.Н. Заваденко, Л.С. Гузилова, П.А. Семенов // Consilium medicum. - 2009. - Т.11, № 2. - С. 38-41.

46. Кармен, Н.Б. Механизмы вторичного повреждения нейронов при тяжелой черепно-мозговой травме (Часть 1) / Н.Б. Кармен, В.В. Мороз, Е.И. Маевский // Общая реаниматология. - 2011. - Т. VII, № 4. - С. 56-59.

47. Клиническая диагностика в неврологии: руководство для врачей / под ред. М.М. Одинака, Д.Е. Дыскина, И.В. Литвиненко - СПб.: СпецЛит, 2016. - 528 с.

48. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова - М. : Антидор, 2001. - Т. 2. - 676 с.

49. Кондратьева, Е.А. Роль ривастигмина (экселона) в лечении последствий черепно-мозговой травмы // Е.А. Кондратьева, В.Н. Боровикова, С.А. Кондратьев [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009.

- Т. 109, № 1. - С. 55-58.

50. Курако, Ю.Л. Легкая закрытая черепно-мозговая травма / Ю.Л. Курако, В.В. Букина. - Киев: Здоровья, 1989. - 160 с.

51. Литвиненко, И.В. Клинические особенности формирования и возможности терапии посттравматических когнитивных нарушений / И.В. Литвиненко [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010.

- Т. 110, № 12. - С. 60-66.

52. Литвиненко, И.В. Структура когнитивных нарушений на разных стадиях болезни Паркинсона / И.В. Литвиненко, М.М. Одинак, А.В. Шатова, О.С. Сологуб // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2007. - Т. 19, № 3.

- С. 43-49.

53. Литвинов, Т.Р. Современные представления об этиологии, патогенезе и клинике посткоммоционного синдрома / Т.Р. Литвинов, Е.Г. Менделевич, Э.В. Макаричева // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т.89, № 4. - С. 521-525.

54. Лихтерман, Л.Б. Сотрясения головного мозга: тактика лечения и исходы / Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, М.М. Филатова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - Т. 2, № 1. - С. 12-21.

55. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человек / А.Р. Лурия. - 2-е изд.

- М.: МГУ, 1969. - 504 с.

56. Макаров, А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы / А.Ю. Макаров, В.Г. Помников. - СПб.: ООО «Нимфа», 2010. - 28 с.

57. Мамытова, Э.М. Влияние нейропротективной терапии на морфофункциональные изменения коры головного мозга при черепно-мозговой травме (экспериментальное исследование) / Э.М. Мамытова // Медицинская наука и образование Урала. - 2014. - Т. 15, № 3 (79). - С. 54-56.

58. Меликян, З.А. Оценка нарушений когнитивных функций в разные периоды после черепно-мозговой травмы / З.А. Меликян, Ю.В. Микадзе, А.А. Потапова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2011. -Т.111, № 7. - 88-94.

59. Менделевич, Е.Г. Церетон в лечении когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией / Е.Г. Менделевич, И.Л. Сурженко, Д.Н. Дунин, Э.И. Богданов // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 384-386.

60. Михайленко, А.А. Актуальные вопросы организации медицинской помощи пораженным с легкой закрытой травмой головного мозга / А.А. Михайленко. // Военно-медицинский журнал. - 1993. - № 7. - С. 17-18.

61. Михайленко, А.А. Клинико-патогенетические варианты отдаленных последствий закрытой травмы головного мозга / А.А. Михайленко, Д.Е. Дыскин, А.Н. Бицадзе // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 1993. - Т. 93., № 1. - С. 39-42.

62. Михайленко, А.А. Клинический практикум по неврологии / А.А. Михайленко. - СПб.: «Издательство Фолиант», 2001. - 480 с.

63. Могучая О.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы среди взрослого населения, вопросы профилактики и научное обоснование организации лечебно-профилактической помощи в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.28, 14.00.33 / Могучая Ольга Владимировна. - СПб., 1993. - 15 с.

64. Мороз, В.В. Механизмы вторичного повреждения нейронов при тяжелой черепно-мозговой травме (Часть 2) / В.В. Мороз, Н.Б. Кармен, Е.И. Маевский // Общая реаниматология. - 2011. - Т. VII, № 5. - С. 42-45.

65. Мурешану, Д.Ф. Нейропротекция и нейропластичность при черепномозговой и спинальной травме / Д.Ф. Мурешану // Международный неврологический журнал. - 2007. - Т. 16, № 6. - С. 2-6.

66. Мусаев, А.В. Транскраниальная магнитная стимуляция. нейрофизиологические механизмы, значение в диагностике и реабилитации больных с заболеваниями нервной системы / А.В. Мусаев, М.Ю. Насирова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 2. - С. 3-12.

67. Мустафин, И.Р. Клинико-эпидемиологические аспекты и медикосоциальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18, 14.02.03 / Мустафин Ильдус Рафисович. - М., 2010. - 23 с.

68. Мухин, В.Н. Механизмы нарушения долговременной потенциации при болезни Альцгеймера / В.Н. Мухин, В.М. Клименко // Медицинский академический журнал. - 2014. - № 1. - С. 42-51.

69. Мякотных, В.С. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы / В.С. Мякотных, Н.З. Таланкина, Т.А. Боровкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - Т. 102, № 4. - С. 61-65.

70. Непомнящий, В.П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий / В.П. Непомнящий, Л.Б. Лихтерман, В.В. Ярцев, С.К. Акшулаков // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Антидор, 1998. - Т. 1. - С. 129-151.

71. Овсянников, Д.М. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (обзор) / Д. М. Овсянников, А.А. Чехонацкий, В.Н. Колесов, А.И. Бубашвили // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 3. - С. 777-785.

72. Одинак, М.М. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм / М.М. Одинак, А.Ю. Емельянов // Военно-медицинский журнал. - 1998. - Т. 319, № 1. - С. 46-51.

73. Одинак, М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / Одинак Мирослав Михайлович.

- СПб., 1995. - 44 с.

74. Орехова, Г.Г. Роль организационных технологий в оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.33, 14.00.13 / Орехова Галина Геннадьевна. -М., 2008. - 48 с.

75. Парфенов, В.А. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт / В.А. Парфенов, М.А. Чердак, Н.В. Вахнина [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - № 2, спецвыпуск - С. 1721.

76. Перцев, Г.Д. Особенности типов работоспособности у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговых травм / Г.Д. Перцев // Украшський вюник психоневрологи. - 2015. - Т. 23, № 1 (82). - С. 53-54.

77. Помников, В.Г. Роль посттравматических когнитивных расстройств в ограничении жизнедеятельности пострадавших / В.Г. Помников, С.Н. Жулев, С.А. Шахбанов [и др.] // Травматология и ортопедия России (Приложение). - 2007. - № 3 (45). - С. 123.

78. Помников, В.Г. Церебральная сосудистая патология у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму (клинические, нейрохимические и социальные аспекты): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / Помников Виктор Григорьевич. - СПб., 1996. - 37 с.

79. Потапов, А.А. Травматические поражения нервной системы / А.А. Потапов, А.Г. Гаврилов // Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

- С. 921-960.

80. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа-Сфера, 2002. - 312 с.

81. Рустамов, А.Б. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Рустамов Аслан Бугадинович. - М., 2010. - 20 с.

82. Рябинина, С.Н. Возможности транскраниальной магнитной стимуляции в диагностике профессиональных заболеваний / С.Н. Рябинина, Г.Н. Лагутина 1, О.В. Скрыпник // Медицина труда и промышленная экология. - 2015. -№ 9. -С. 127.

83. Самотокин, Б.А. Единая классификация закрытой черепно-мозговой травмы / Б.А. Самотокин // Военно-медицинский журнал. - 1987. - № 8. - С. 30-33.

84. Самотокин, Б.А. Закрытые травмы центральной нервной системы / Б.А. Самотокин, Г.А. Акимов, В.А. Баронов // Нервные болезни. Учебник под ред. Г.А. Акимова. - Л.: ВМА им. С.М. Кирова, 1982. - С. 54-80.

85. Святская, Е.Ф. Компьютерно-томографические характеристики при черепно-мозговой травме / Е.Ф. Святская // Медицинские новости. - 2005. - № 1. -С. 21-23.

86. Селянина, Н.В. Роль нейромедиаторов и цитокинов в патогенезе острой черепно-мозговой травмы / Н.В. Селянина, Ю.В. Караулов, О.А. Ерошина // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2013. - № 6. - С. 22-27.

87. Стародубцев, А.А. Клиническая картина травматической энцефалопатии и ее динамика у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга / А.А. Стародубцев, А.И. Стародубцев // Неврологический журнал. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 15-19.

88. Старченко, А.А. Клиническая нейрореаниматология / А.А. Старченко / под ред. В.А. Хилько. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 944 с.

89. Субботин, А.В. Особенности клинических проявлений отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы / А.В. Субботин, В.А. Семенов, Г.Н. Ведмедь, Е.Н. Мархинина // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 5. -С. 159-164.

90. Триумфов, А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов. - М.: ТОО «Техлит», 1996. - 248 с.

91. Червяков, А.В. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении центрального постинсультного болевого синдрома / А.В. Червяков, А.В. Белопасова, А.Г. Пойдашева [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2013. - Т. 7, № 4. - С. 45-50.

92. Чураков, А.В. Посттравматический ангиоспазм при тяжелой черепномозговой травме. Методы диагностики и прогнозирования / А.В. Чураков, В.В. Спас, А.Ф. Смеянович // Медицинские новости. - 2005. - № 10. - С. 19-25.

93. Чухловина, М.Л. Особенности диагностики и лечения посттравматического стрессового расстройства у лиц, перенесших легкую черепномозговую травму / М.Л. Чухловина // Нейрохирургия. - 2011. - Том 3, № 1. - С. 53-56.

94. Шанько, Ю.Г. Современные представления о механизмах патогенеза повреждений мозга и нейропротекторной терапии / Ю.Г. Шанько, А.Л. Танин, А.Н. Наледько [и др.] // Ars Medica. - 2009. - Т. 13, № 3. - С. 97-105.

95. Шахбанов, С.А. Посттравматические когнитивные расстройства и их роль в оценке степени ограничения жизнедеятельности больных трудоспособного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.11, 14.03.03 / Шахбанов Султан Ахмедович. - СПб., 2010. - 22 с.

96. Шебашева, Е.В. Клинико-нейрофизиологические корреляты адаптационных нарушений у лиц, перенесших легкую боевую черепно-мозговую травму: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Шебашева Елена Викторовна. -Казань, 2009. - 23 с.

97. Шогам, И.И. Прогнозирование неврологических последствий черепно-мозговых травм (значение биомеханического фактора) / И.И. Шогам, А.А. Пороскун // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1994. - T. 94, № 6. - С. 76-82.

98. Штульман, Д.Р. Легкая черепно-мозговая травма / Д.Р. Штульман, О.Л. Левин // Неврологический журнал. - 1999. - Т. 4, № 1. - С. 55-59.

99. Щербук, Ю.А. Комплексная психоневрологическая и нейровизуализационная оценка состояния больных в отдаленном периоде

закрытой черепно-мозговой травмы / Ю.А. Щербук, А.А. Стрельников, А.С. Маликов [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Сер. 11, вып. 1. - С. 131-137.

100. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВМедА, 2002.

- 266 с.

101. Яхно, Н.Н. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров // Русский медицинский журнал. - 2007. - № 10. - С. 797801.

102. Arciniegas, D. Attention and memory dysfunction after traumatic brain injury: cholinergic mechanisms, sensory gating, and a hypothesis for further investigation. / D. Arciniegas, L. Adler, J. Topkoff, E. Cawthra, C.M. Filley, M. Reite. // Brain Inj. - 1999. - Vol. 13, № 1 - P. 1-13.

103. Arciniegas, D.B. Pharmacotherapy of posttraumatic cognitive impairments. / D.B. Arciniegas, J.M. Silver. // Behav. Neurol. - 2006. - Vol. 17, № 1 - P. 25-42.

104. Awiszus, F. TMS and threshold hunting. / F. Awiszus. // Suppl. Clin. Neurophysiol. - 2003. - № 56. - P. 13-23.

105. Bazarian, J.J. Epidemiology and predictors of post-concussive syndrome after minor head injury in an emergency population. / J.J. Bazarian [et al.] // Brain Inj. -1999. - Vol. 13, № 3. - P. 173-189.

106. Chambers, J. Mild traumatic brain injuries in low-risk trauma patients. / J. Chambers, S.S. Cohen, L. Hemminger [et al.] // J. Trauma - 1996. - Vol. 41, № 6 - P. 976-980.

107. Chen, R. Facilitatory I wave interaction in proximal arm and lower limb muscle representations of the human motor cortex. / R. Chen, R. Garg. // J. Neurophysiol.

- 2000. - Vol. 83, № 3 - P. 1426-1434.

108. Chen, R. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. / R. Chen, D. Cros, A. Curra, V. Di Lazzaro, J.-P. Lefaucheur, M.R. Magistris, K. Mills, K.M. Rosler, W.J. Triggs, Y. Ugawa, U. Ziemann. // Clin. Neurophysiol. - 2008. - Vol. 119, № 3. - P. 504-532.

109. Chen, Y., Rivastigmine, a brainselective acetylcholinesterase inhibitor, ameliorates cognitive and motor deficits induced by closed-head injury in the mouse / Y. Chen, E. Shohami, S. Constantini [et al.] // J. Neurotrauma. - 1998. - №№ 15. - P. 231-237.

110. Chistyakov, A.V. Excitatory and inhibitory corticospinal responses to transcranial magnetic stimulation in patients with minor to moderate head injury / A.V. Chistyakov // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2001. - № 70. - P. 580-587.

111. De Beaumont, L. Brain function decline in healthy retired athletes who sustained their last sports concussion in early adulthood / L. De Beaumont, H. Theoret, D. Mongeon et al. // Brain. - 2009. - № 132. - P. 695-708.

112. De Beaumont, L. Motor system alterations in retired former athletes: the role of aging and concussion history / L. De Beaumont, S. Tremblay, L.C. Henry // BMC Neurol. - 2013. - № 13 (109) - 10 p.

113. Di Lazzaro, V. Muscarinic receptor blockade has differential effects on the excitability of intracortical circuits in the human motor cortex. / V. Di Lazzaro, A. Oliviero, P. Profice, M.A. Pennisi, S. Di Giovanni, G. Zito, P. Tonali, J.C. Rothwell. // Exp. Brain Res. - 2000. - Vol. 135, № 4. - P. 455-461.

114. Di Lazzaro, V. Neurophysiological predictors of long term response to AChE inhibitors in AD patients. / V. Di Lazzaro, a Oliviero, F. Pilato, E. Saturno, M. Dileone, C. Marra, S. Ghirlanda, F. Ranieri, G. Gainotti, P. Tonali. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry - 2005. - Vol. 76, № 8. - P. 1064-1069.

115. Di Lazzaro, V. The contribution of transcranial magnetic stimulation in the functional evaluation of microcircuits in human motor cortex. / V. Di Lazzaro, U. Ziemann. // Front. Neural Circuits - 2013. - № 7. - P. 18.

116. Dubois, B. The FAB. A frontal assessment battery at bedside / B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan, B. Pillon //Neurology. - 2000. - Vol. 55, N 11. - P. 1621-1626.

117. Finnoff, J.T. Biomarkers, Genetics, and Risk Factors for Concussion / J.T. Finnoff, E.J. Jelsing, J. Smith // PM&R. - 2011. - № 3 (10). - P. 452-459.

118. Folstein, M.F. A practical method for grading the cognitive state of patients for clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. Psychiatr. Res. - 1975. -Vol. 12, N 2. - P.189-198.

119. Fujiki, M. Reduced short latency afferent inhibition in diffuse axonal injury patients with memory impairment. / M. Fujiki, T. Hikawa, T. Abe, K. Ishii, H. Kobayashi. // Neurosci. Lett. - 2006. - Vol. 405, № 3. - P. 226-230.

120. Ghajar, J. Traumatic brain injury. / J. Ghajar. // Lancet - 2000. - Vol. 356, №2 9233. - P. 923-929.

121. Grafman, J. Handbook of clinical neurology. Traumatic Brain Injury, Part I, Volume 127 / J. Grafman, A. Salazar. NY.: Elsevier, 2015. - 469 p.

122. Groppa, S. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee / S. Groppa [et al.] // Clin. Neurophysiol. - 2012. - № 123 (5). - P. 858-882.

123. Gulledge, A.T. Cholinergic inhibition of neocortical pyramidal neurons. / A.T. Gulledge, G.J. Stuart. // J. Neurosci. - 2005. - Vol. 25, № 44. - P. 10308-10320.

124. Hasselmo, M.E. Neuromodulation and cortical function: modeling the physiological basis of behavior. / M.E. Hasselmo. // Behav. Brain Res. - 1995. - Vol. 67, № 1. - P. 1-27.

125. Hofman, P.A. MR imaging, single-photon emission CT, and neurocognitive performance after mild traumatic brain injury. / P.A. Hofman [et al.] // AJNR. Am. J. Neuroradiol. - 2001. - Vol. 22, № 3. - P. 441-449.

126. Jantzen, K. J. A prospective functional MR imaging study of mild traumatic brain injury in college football players / K.J. Jantzen, B. Anderson, F. L. Steinberg [et al.] // Am. J. Neuroradiol. - 2004. - № 25, P. 738-745.

127. Kawasaki, Y. Short latency afferent inhibition associated with cortical compression and memory impairment in patients with chronic subdural hematoma. / Y. Kawasaki, M. Fujiki, H. Ooba, K. Sugita, T. Hikawa, T. Abe, K. Ishii, H. Kobayashi. // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2012. - Vol. 114, № 7. - P. 976-980.

128. Krauss, J.K. Post-traumatic movement disorders in survivors of severe head injury / J.K. Krauss, R. Tränkle, K.H. Kopp // Neurology. - 1996. - № 47 (6). - P. 14881492.

129. Kujirai, T. Corticocortical inhibition in human motor cortex. / T. Kujirai, M.D. Caramia, J.C. Rothwell, B.L. Day, P.D. Thompson, A. Ferbert, S. Wroe, P. Asselman, C.D. Marsden. // J. Physiol. - 1993. - № 471. - P. 501-519.

130. Livingston, S.C. A preliminary investigation of motor evoked potential abnormalities following sport-related concussion / S.C. Livingston [et al.] // Brain Inj. -2010. - №24. - P. 904-913.

131. Liu, S. Susceptibility-weighted imaging: current status and future directions / S. Liu, S. Buch, Y. Chen [et al.] // NMR Biomed. - 2017. - Vol. 30, № 4.

132. Maas, A.I.R. Traumatic brain injury: rethinking ideas and approaches. / A.I.R. Maas, D.K. Menon. // Lancet. Neurol. - 2012. - Vol. 11, № 1. - P. 12-13.

133. Manganelli, F. Functional involvement of central cholinergic circuits and visual hallucinations in Parkinson's disease. / F. Manganelli, C. Vitale, G. Santangelo, C. Pisciotta, R. Iodice, A. Cozzolino, R. Dubbioso, M. Picillo, P. Barone, L. Santoro. // Brain

- 2009. - Vol. 132, № 9. - P. 2350-2355.

134. Mayer, C.L. Traumatic brain injury, neuroinflammation, and post-traumatic headaches. / C.L. Mayer, B.R. Huber, E. Peskind. // Headache. - 2013. - Vol. 53. № 9. -P. 1523-1530.

135. McAllister, T.W. Evaluation and treatment of postconcussive symptoms. / T.W. McAllister, D. Arciniegas. // NeuroRehabilitation - 2002. - Vol. 17, № 4. - P. 265283.

136. McCormick, D.A. Mechanisms of action of acetylcholine in the guinea-pig cerebral cortex in vitro. / D.A. McCormick, D.A. Prince. // J. Physiol. - 1986. - Vol. 375

- P. 169-194.

137. McKee, A.C Military-related traumatic brain injury and neurodegeneration / A.C. McKee, M.E. Robinson // Alzheimer's Dement. - 2014. - № 10 (3). -P. 242-253.

138. Moenninghoff, C. Diffuse axonal injury at ultra-high field MRI / C. Moenninghoff, O. Kraff, S. Maderwald [et al.] // PLoS One. - 2015. - № 10 (3).

139. Müller, C.M. Acetylcholine-induced inhibition in the cat visual cortex is mediated by a GABAergic mechanism. / C.M. Müller, W. Singer. // Brain Res. - 1989. -Vol. 487 - № 2 - P. 335-342.

140. Nardone, R. Abnormal short latency afferent inhibition in early Alzheimer's disease: a transcranial magnetic demonstration / R. Nardone [et al.] // J. Neural. Transm.

- 2008. - № 115. - P. 1557-1562.

141. Nardone, R. A review of transcranial magnetic stimulation in the in vivo functional evaluation of central cholinergic circuits in dementia. / R. Nardone, S. Golaszewski, G. Ladurner, F. Tezzon, E. Trinka. // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. -2011. - Vol. 32 - № 1 - P. 18-25.

142. Noble, J.M. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. / J.M. Noble, W.A. Hauser. // Neurology - 2007. - Vol. 68 - № 20

- P. 1749.

143. Powers, K.C. Cortical hypoexcitability persists beyond the symptomatic phase of a concussion / K.C. Powers, M.E. Cinelli, J.M. Kalmar // Brain Inj. - 2014. - № 28. - P. 465-471.

144. Reitan, R. The relation of the trail making test to organic brain damage / R.M. Reitan // J. Consult. Psychol. - 1955. - Vol. 19, N 5. - P. 393-394.

145. Silver, J.M. Effects of rivastigmine on cognitive function in patients with traumatic brain injury. / J.M. Silver, B. Koumaras, M. Chen, D. Mirski, S.G. Potkin, P. Reyes, D. Warden, P.D. Harvey, D. Arciniegas, D.I. Katz, I. Gunay. // Neurology - 2006.

- Vol. 67 - № 5 - P. 748-755.

146. Smith, A. Symbol-digit modalities test (SDMT) manual / A. Smith. - Los Angeles: Western psychological services, 1982. - 14 p.

147. Stulin, I.D. Use of transcranial magnetic stimulation with measurement of motor evoked potentials in the acute period of hemispheric ischemic stroke / I.D. Stulin., A. Yu. Savchenko, V.E. Smyalovskii [et al.] // Neuroscience and behavioral physiology.

- 2003. - Vol. 33, № 5. - P. 425-429.

148. Tallus, J. Long-lasting TMS motor threshold elevation in mild traumatic brain injury / J. Tallus // Acta Neurol. Scand. - 2012. - № 126. - P. 178-182.

149. Tate, D.F. Susceptibility Weighted Imaging and White Matter Abnormality Findings in Service Members With Persistent Cognitive Symptoms Following Mild

Traumatic Brain Injury / D.F. Tate, M. Gusman, J. Kini [et al.] // Mil. Med. - 2017. - № 182 (3). - P. 1651-1658.

150. Tokimura, H. Short latency inhibition of human hand motor cortex by somatosensory input from the hand. / H. Tokimura, V. Di Lazzaro, Y. Tokimura [et al.] // J. Physiol. - 2000. - Vol. 523 Pt 2 - P. 503-513.

151. Toth, A. Microbleeds may expand acutely after traumatic brain injury / A. Toth, N. Kovacs, V. Tamas [et al.] // Neurosci. Lett. - 2016. - № 617. - P. 207-212.

152. Tremblay, S. Evidence for the specificity of intracortical inhibitory dysfunction in asymptomatic concussed athletes. / S. Tremblay, L. de Beaumont, M. Lassonde, H. Theoret. // J. Neurotrauma - 2011. - Vol. 28, № 4 - P. 493-502.

153. Tremblay, S. Diffuse white matter tract abnormalities in clinically normal ageing retired athletes with a history of sports-related concussions / S. Tremblay, L.C. Henry, C. Bedetti [et al.] // Brain. - 2014. - Vol. 137, № 11 - P. 2997-3011.

154. Trifan, G. MR imaging findings in mild traumatic brain injury with persistent neurological impairment / G. Trifan, R. Gattu, E.M. Haacke [et al.] // Magn. Reson. Imaging. - 2017. - № 37. - P. 243-251.

155. Ziemann, U. Effects of antiepileptic drugs on motor cortex excitability in humans: a transcranial magnetic stimulation study. / U. Ziemann, S. Lönnecker, B.J. Steinhoff, W. Paulus. // Ann. Neurol. - 1996. - Vol. 40, № 3. - P. 367-378.

111

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (англ. - MiniMental State Examination) (Folstein M. et al., 1975)

Задание Результат (баллы)

Ориентировка во времени: Назвать год, время года, месяц, число, день недели 0-5

Ориентировка в месте: Где вы сейчас находитесь (назвать страну, город, клинику, отделение, этаж) 0-5

Восприятие: Повторите и запомните три слова: лампа, облако, кинотеатр 0-3

Концентрация внимания: Вычтите число 7 из 100 пять раз 0-5

Память: Вспомните три слова из второго задания 0-3

Речь: Называние (показать два предмета и спросить, как это называется) Повторите предложение: «Никаких если, и или но» 0-2 0-1

Выполнение 3-этапной команды: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его пополам и положите на край стола» 0-3

Чтение: «Прочитайте задание и выполните его» 1.Закрыть глаза 2.Написать предложение 3.Скопировать рисунок о о о

Общий балл 0-30

Результат теста:

28-30 баллов - у обследуемого нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов - наличие преддементных когнитивных нарушений; 20-23 балла - наличие деменции легкой степени выраженности; 11-19 баллов - наличие деменции умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - наличие тяжелой деменции.

Батарея исследования лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery) (Dubois B., et al., 2000).

Задание Результат (баллы)

Концептуация: что общего между яблоком и грушей, между курткой 0-3

и пальто, между столом и стулом?

Беглость речи: закрыть глаза, в течение 1 минуты называть слова на

букву С. 9 и более слов - 3 балла, 7-9 слов - 2 балла, 4-6слов - 1 балл, менее 4 0-3

слов - 0 баллов

Динамический праксис: первый раз смотрит, второй раз вместе, три 0-3

раза делает сам движение рукой (кулак-ребро-ладонь).

Простая реакция выбора: выстукивание ритма: врач 1 раз пациент

2 раза, врач 2 раза пациент 1 раз: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. 0-3

Не копирует ритм - 0 баллов, много ошибок - 1 балл, не более 2

ошибок - 2 балла, правильно - 3 балла

Усложненная реакция выбора: выстукивание ритма: врач 1 раз

пациент ничего не делает, врач 2 раза, пациент ударяет 1 раз: 1-1-2-1-

2-2-2-1-1-2. 0-3

не копирует ритм - 0 баллов, много ошибок - 1 балл, не более 2

ошибок - 2 балла, правильно - 3 балла

Хватательный рефлекс.

Спрашивает должен ли он схватить - 2 балла

Если пациент хватает - говорят, чтобы не хватал, исследуют 0-3

повторно, если не схватывает - 1 балл,

Если схватывает - 0 баллов.

Общий балл 0-18

Оценка результатов тестирования: 17-18 - нет нарушений

12-16 - наличие легких когнитивных нарушений <11 баллов - наличие деменции лобного типа

Символьно-цифровой тест (Smith A., 1982)

Пациенту предлагается заполнить лист, на котором представлены символы и дается ключ, в котором указывается, какая цифра соответствует каждому символу. Необходимо в соответствии с этим ключом под каждым символом расставить соответствующую цифру. На выполнение задания отводится 90 секунд. Оценивается количество заполненных ячеек и количество ошибочно расставленных цифр. В качестве условной нормы принимается 45 и более правильно заполненных цифр.

Приложение 4 Тест «таблицы Шульте» (Блейхер В. М. и соавт., 2002)

2 17 3 16 10

21 9 14 22 5

7 18 1 11 24

15 12 6 19 25

20 4 23 8 13

Пациенту предлагается найти и отметит последовательно числа от 1 до 25 в представленных таблицах. Всего предлагается заполнить 5 таблиц. Считается условной нормой заполнение таблицы за 40 секунд и менее. В последующем анализируется время, необходимое для заполнения таблиц и его динамика от первой таблицы к пятой.

Критерии диагностики посттравматических когнитивных нарушений

(Одинак М.М. и соавт., 2014)

Обязательные диагностические критерии, подтверждающие диагноз «вероятных» посттравматических когнитивных нарушений:

I. Наличие синдрома когнитивных нарушений различной тяжести, приводящих к ухудшению качества жизни пациентов независимо от влияния другой неврологической симптоматики:

- наличие жалоб на снижение памяти, нарушение внимания, ухудшение умственной работоспособности и других когнитивных функций, на которые указывает пациент и/или его близкие;

- объективное подтверждение снижения когнитивных функций, выявляемое при нейропсихологическом тестировании;

- снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким, предшествовавшим травме, уровнем;

- когнитивные нарушения определяются на фоне ясного сознания по прошествии острого периода травмы (для ЧМТ легкой степени тяжести - через 3 недели, для ЧМТ средней степени тяжести - спустя 5 недель, для ЧМТ тяжелой степени тяжести - через 10 недель от момента травмы).

II. Достоверные свидетельства ЧМТ в анамнезе.

III. Наличие причинно-следственной связи между развитием когнитивных нарушений и перенесенной ЧМТ.

Дополнительные критерии, подтверждающие диагноз:

- наличие объективной неврологической симптоматики, сформировавшейся после перенесенной ЧМТ;

- сочетание в клинической картине когнитивных нарушений и рано формирующихся аффективных и поведенческих расстройств;

- наличие посттравматических изменений головного мозга по данным структурной нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная

томография);

- наличие связи между выраженностью и характером когнитивных нарушений с локализацией и тяжестью посттравматических структурных изменений;

- регрессирующий или стационарный характер течения когнитивной дисфункции.

Критерии, делающие диагноз посттравматических когнитивных нарушений «маловероятным»:

- наличие клинических и/или лабораторно-инструментальных признаков иного заболевания, которое может приводить к развитию и/или прогрессированию когнитивных нарушений;

- прогрессирующий характер течения когнитивных нарушений. При этом ЧМТ может служить в качестве фактора риска развития или прогрессирования альтернативного заболевания (нейродегенеративного, сосудистого), приводящего к развитию расстройств высших корковых функций.