Когнитивные нарушения и нейропротекция при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Рахимова, Наргиза Аскар кизи

• Рахимова, Наргиза Аскар кизи
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рахимова, Наргиза Аскар кизи

Условные сокращения.

Введение.

Глава 1.

Обзор литературы.

Глава

Общая характеристика больных и методы обследования.

Глава

Результаты исследования

3.1. Неврологический статус и состояние вещества головного мозга после кардиохирургических операций.

3.2. Когнитивные вызванные потенциалы Р300.

3.3. Нейропсихологическое тестирование.

3.4. Исследование магистральных артерий головы.

3.5. Клиническая эффективность применения Цитофлавина.

Глава

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Когнитивные нарушения и нейропротекция при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения»

Актуальность темы. Поражение ЦНС является одним из основных осложнений аортокоронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) [1,2,3,6,11,23,36,39,41,49,56,72]. По данным мировой статистики, от 1 до 9% больных, подвергающихся операциям на сердце с применением аппаратов искусственного кровообращения (АИК), переносят инсульт, у 6% пациентов в послеоперационный период развивается персистирующее вегетативное состояние. Летальные исходы только при одном АКШ составляют не менее 2% [72]. В течение последних десятилетий хирургия коронарных артерий и кардиоанестезиология достигли значительных успехов в вопросе обеспечения безопасности пациента, сведя к минимуму количество неврологических осложнений при операциях, проводимых в условиях ИК. Это явилось результатом совершенствования хирургической техники, внедрения новой усовершенствованной аппаратуры, углубления знаний о патофизиологии ИК и искусственной гипотермии, применения нейропротекторов. Все это привело к снижению тяжелых, несовместимых с жизнью неврологических осложнений.

Однако проблема осложнений со стороны ЦНС в структуре кардиохирургических осложнений по-прежнему остается актуальной. Высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения во время операции или непосредственно после нее, связанные с этим инвалидизация и в ряде случаев наступление летального исхода требуют установления ведущих факторов риска мозгового инсульта в этих условиях, выявления групп пациентов с высокой вероятностью развития церебральных сосудистых осложнений, разработки путей их профилактики. Помимо клинически проявляющихся (симптомных) расстройств мозгового кровообращения в периоперационном периоде, применение дополнительных методов обследования (МРТ) позволяет выявить ишемическое поражение мозга (мелкоочаговые изменения) примерно у 20% пациентов с не выявленным во время клинического осмотра наличием очагового неврологического дефицита [1]. В настоящее время на первый план выходят менее выраженные церебральные нарушения, проявляющиеся в первую очередь изменениями высших психических (когнитивных) функций. Частота возникновения энцефалопатий в послеоперационном периоде доходит до 40-90% [2,33,36,39,41,42,56,72,82,103,114]. Риск развития неврологических осложнений у больных связан как с проведением общей анастезии (OA), так и с рядом других факторов. В современной литературе имеются данные о негативном влиянии на ЦНС даже среднетерапевтических доз анестетиков и наркотических аналгетиков [46,139].

Вследствие значительного количества неврологических осложнений при все возрастающем объеме хирургических вмешательств важна своевременная оценка неврологического статуса и лечение выявленных осложнений у больных после операций на сердце.

Не вызывает сомнений, что важно не только технически хорошо выполнить операцию, но и в максимальной степени защитить больного от возможных осложнений, связанных с применением АИК и OA. [3,6,25,32,40,68]. С целью уменьшения частоты и тяжести операционных церебральных осложнений после кардиохирургических операций, а также расширения диапазона показаний к ним, в последние годы усиленно разрабатывается направление защиты мозга от ишемии [15,38,41].

Наиболее перспективными в клинической практике к настоящему времени оказались соединения, синтезированные на основе янтарной кислоты. Одним из таких препаратов является Цитофлавин, относящийся к водорастворимым антиоксидантам биогенного типа. Основной его компонент - соль янтарной кислоты (сукцинат), под влиянием которой значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Соединения янтарной кислоты широко применяются при гипоксических состояниях различной этиологии, однако в литературе нам не встретились работы, посвященные применению Цитофлавина в качестве средства, предназначенного для профилактики церебральных ишемических послеоперационных осложнений [18, 37,38,35].

Таким образом, разработка рациональных методик пред- , интра- и послеоперационной защиты головного мозга является крайне актуальным вопросом в кардиохирургии, решение которого будет способствовать снижению частоты развития церебральных нарушений.

Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования:

Целью работы явилось исследование состояния головного мозга и защита его от возможных неврологических осложнений у кардиологических больных, подвергающихся операциям на сердце с использованием аппаратов искусственного кровообращения.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1.Установить частоту встречаемости и локализацию структурных повреждений мозга при аортокоронарном шунтировании и протезировании клапанов сердца.

2.Изучить частоту встречаемости и характер когнитивных нарушений у больных, направляемых на эти операции.

3.Определить влияние сопутствующего атеросклероза брахиоцефальных артерий на степень выраженности когнитивиых нарушений после проведения кардиохирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

4.Оценить эффективность влияния нейропротектора цитофлавина на интеллектуально-мнестические функции у больных, подвергающихся операциям аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна

Проведено комплексное клинико-нейропсихологическое и инструментальное исследование когнитивных функций у тяжелых кардиологических больных, исходно не имевших какой-либо неврологической симптоматики, до и после кардиохирургических вмешательств в условиях ИК. Изучены структурные изменения вещества головного мозга с помощью наиболее совершенных технологий нейровизуализации (МРТ и диффузионно-взвешенной МРТ) после проведенных операций, определена частота и локализация развившихся асимптомных инфарктов мозга.

Установлено, что нарушения интеллектуально-мнестических функций выявляются в дооперационный период у всех пациентов в различной степени тяжести, имеющих стандартные показания к операциям реваскуляризации миокарда и протезирования клапанов сердца.

Выполнено проспективное контролируемое исследование по оценке эффективности действия современного отечественного нейропротектора цитофлавина на интеллектуально-мнестические функции у лиц, направляемых на операции аортокоронарного шунтирования с применением АИК, и достоверно доказана целесообразность его использования при реваскуляризации миокарда.

Практическая значимость

Показана необходимость проведения ультразвуковых исследований магистральных артерий головы в целях предупреждения возможных неврологических осложнений в периоперационный период.

Вызванные потенциалы Р300 являются адекватным методом оценки состояния когнитивных функций у кардиохирургических больных в послеоперационный период.

Установлена эффективность и обоснована целесообразность использования отечественного нейропротектора цитофлавина при проведении операций аортокоронарного шунтирования.

Внедрение в практику

Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, внедрены и активно используются в крупнейшем кардиохирургическом стационаре нашей страны - Научном центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кардиохирургические операции в части случаев приводят к появлению инфарктов мозга, которые свидетельствуют о повреждающем действии прежде всего таких интраоперационных факторов, как длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты.

2. У всех больных, имеющих стандартные показания к кардиохирургическим операциям (аортокоронарному шунтированию и протезированию клапанов), имеются исходные когнитивные расстройства в виде снижения памяти, концентрации внимания и темпа психической деятельности, влияющей на объем продуктивности и работоспособности пациентов, что указывает на хроническую недостаточность кровоснабжения мозга в условиях выраженной кардиальной патологии.

3. Положительная динамика нейрофизиологического и нейропсихологического статуса пациентов позволяет рекомендовать отечественный нейропротектор цитофлавин для использования в клинической практике с целью предупреждения ишемических и гипоксических поражений головного мозга при проведении операций аортокоронарного шунтирования.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Рахимова, Наргиза Аскар кизи

Выводы

1. У больных, исходно не имевших неврологической симптоматики, после кардиохирургических вмешательств (АКШ и протезирования клапанов сердца в условиях ИК) асимптомные инфаркты мозга встречаются в 5% случаев. Они локализуются в глубоких и субкортикальных отделах головного мозга и свидетельствуют о достоверном повреждающем действии интраоперационных факторов, прежде всего, длительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.

2. У всех больных, имеющих стандартные показания к кардиохирургическим операциям (АКШ и протезирование клапанов в условиях ИК), имеются исходные когнитивные расстройства в различной степени тяжести в виде снижения памяти, концентрации внимания и темпа психической деятельности, что указывает на хроническую недостаточность кровоснабжения мозга в условиях выраженной кардиальной патологии.

3. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных артерий и магистральных артерий головы наблюдается у каждого третьего кардиологического больного, имеющего показания для проведения операций на сердце. Однако гемодинамические значимые стенозы сонных артерий (более 70%) не отмечены у данной категории больных.

4. Наличие гемодинамически незначимых атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы не усугубляет выраженность когнитивных нарушений у лиц, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения

5.Цитофлавин оказывает достоверное нейропротективное действие при проведении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, значимо улучшая показатели интеллектуально-мнестических функций.

Практические рекомендации

1. Всем больным нуждающимся в хирургической реваскуляризации миокарда и протезировании клапанов в условиях ИК, необходимо до кардиохирургических вмешательств ультразвуковое исследование магистральных артерий головы в целях оптимизации тактики ведения и предупреждения возможных послеоперационных неврологических осложнений.

2. Вызванные потенциалы РЗОО являются адекватным методом оценки состояния когнитивных функций у кардиохирургических больных и могут быть использованы для их динамического мониторинга.

3. Всем больным, направленным на операции АКШ в условиях ИК, даже при отсутствии каких-либо неврологических симптомов, необходимо назначать нейропротективную терапию в качестве профилактической защиты головного мозга.

4. Цитофлавин является эффективно действующим нейропротектором для защиты головного мозга при операциях АКШ в условиях ИК, который следует применять в дозировке не менее 20 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно в течение трех дней до и после операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рахимова, Наргиза Аскар кизи, 2010 год

1.Бокерия J1.A., Камчатнов П.Р, , Ключников И.В., Гусев Е.И. Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием. Журнал неврологии и психиатрии 2008; 108 (3): 90-93.

2. Бокерия JI. А., Голухова Е. 3. Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение. Креативная кардиология 2007; 1-2: 237-240.

3. Бокерия JI. А., Ваничкин А. В., Лобачева Г. В. Клиника повреждения центральной нервной системы в кардиохирургии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2008; 6 (9): 5-14.

4. Бокерия Л. А., Ступаков И. Н. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской федерации на рубеже веков: смертность, распространенность, факторы риска. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2007; 5 (8): 5-10.

5. Болдырев А. А. Карнозин. Биологические значение и возможности применения в медицине. Москва, 1998.

6. Бузиашвили Ю. И., Амбатьелло С. Г. Влияние искусственного кровообращения на' состояние когнитивных функций у больных ишемической болезнью сердца. Журнал: Неврологии и психиатрии 2005; 1:30-35.

7. Верещагин Н. В., Суслина 3. А., Тимербаева С. Л. и соавт. Церебролизин в лечении когнитивных расстройств при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Лечение нервных болезней 2001; 1: 15-18.

8. Глозман Ж. М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М. Центр лечебной педагогики, 1999. 26-29с.

9. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог, ТГРУ, 1997, 252с.

10. Гнездицкий В. В., Шамшинова А. М. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. Москва, 2001.

11. Гуревич М. А. Проблема когнитивных расстройств и мозгового инсульта в кардиологической практике. Consilium medicum 2006; 5 (8): 42-46.

12. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта. Consilium medicum 2000; 2 (2): 60-64.

13. Дюмаев К. М., Воронина Т. А., Смирнов JI. Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологии ЦНС. Москва, 1995.

14. Зозуля Ю. А., Барабой В. А., Сутковой Д. А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. Москва, 2000.

15. Ивницкий Ю. Ю., Головко А. И., Сафронов Г. А. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния и резистентности организма. СПб, 1998.

16. Ким А. В. Факторы нарушения мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов. Дисс. канд. мед.наук. Москва, 2004.

17. Коберская Н. Н. Когнитивный потенциал Р300. Неврологический журнал 2003; 6: 34-40.

18. Коваленко A. JL, Петров А. Ю., Романцов М. Г. Фармакологическая активность янтарной кислоты. Реамберин в терапии критических состояний. СПб, 2002:10-14.I

19. Корепина О. С. Пространственно-временной анализ сенсорных и когнитивных составляющих слуховых и зрительных вызванных87потенциалов в норме и при поражениях головного мозга. Дисс. канд.мед. наук. Москва, 1999.

20. Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая нейропсихология. Москва, 2003. 74-80 с.

21. Кузнецов А. Н. Следует ли использовать нейропротектиные препараты в клинической практике? Неврологический журнал 2005; 5: 50-52.

22. Кукаева Е. А. Метаболизм головного мозга у больных оперированных в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология 1997; 2: 40-43.

23. Кулинский В. И. Новые пути защиты головного мозга от глобальной ишемии. Неврологии и психиатрии 2006; выпуск 17: 77-85.

24. Лелюк С. Э., Джибладзе Д. Н., Никитин Ю. М. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы. Ангиология и сосудистая хирургия 1995; 3: 7-13

25. Лобачева Г. В. Защита мозга у кардиореанимационных больных. Журнал для практикующих врачей 2005; 6 (4): 334-338.

26. Лукьянова Л. Д. Антигипоксанты новый класс фармакологических веществ. Москва, 1991; (27): 5-26.

27. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. Москва, 1973, 147-151с.

28. Немцов Е. Р., Уткин М.М. Антиоксиданты в интенсивной терапии. Российский медицинский журнал 2006; 4: 18-22.

29. Николаев А. А. Изменения гемодинамики при использовании Цитофлавина во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце. Дисс. канд. мед.наук. Москва, 2005.

30. ЗО.Олофинская И. Е. Операции на сердце с искусственным кровообращением у больных пожилого возраста: факторы риска, прогноз. Кардиология 2008; 8: 76-80. .

31. Погосова Г.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на разные аспекты качества жизни больных. Кардиология 1998; 1: 81-88

32. Светлова Н. Ю. Сравнительная характеристика методов защиты при хирургической коррекции патологии коронарных артерий. Дисс.канд.мед.наук. Москва 2003.

33. Сейидов В. Г. Сравнение результатов коронарного шунтирования в течение первого года после операции и консервативного лечения. Журнал: Клиническая фармакология и терапия. 2006; 4 (15): 78-81.

34. Смирнова И. Н. Хронические цереброваскулярные заболевания: Нарушение перикисного окисления липидов и возможности их фармакологической коррекцию Дисс.канд.мед.наук. Москва, 2003

35. Сорокоумов В. А., Воинов В. А. Неврологические расстройства после операций с искусственным кровообращением Советская медицина 1975; 12: 59-63

36. Суслина 3. А., Фёдорова Т. Н., Кистенёв Б. А. и др. Динамика перекисного окисления липидов у больных с острыми нарушениями мозгового ' кровообращения ишемического характера. Журнал: Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1999; 7(99): 33-36.

37. Суслина 3. А., Фёдорова Т. Н., Максимова М. Ю. и др. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000; 100: 34-38.

38. Томас Ф. Неврологическая оценка и лечение больных после операции на сердце Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН 2002; 4 (3): 46-60.

39. Фонякин А. В, Гераскина JI. А. Современые задачи кардионеврологии. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 18-25.

40. Шабалова А. В. Комплексная оценка особенностей церебральной гемодинамики, неврологического статуса и когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий требующим хирургической коррекции. Дисс.канд.мед.наук. Москва 2004.

41. Шевченко Ю. JL, Одинак М. М., Кузнецов А. Н., Ерофеев А. А. Кардиогенный и ангиогенный церебральный эмболический инсульт Медиа, 2006

42. Шнайдер Н. А. Постоперационная когнитивная функция. Неврологический журнал 2005; 4: 37-41.

43. Aberg Т. Sings of brain cell injury during open heart operations Past and present. Annals of Thoracic Surgery 1995; 5(59): 1312-1315.

44. American College of Cardiology / American Heart Association guidelines for coronary artery bypass graft surgery. JCCC 1999; 34: 1262-1347

45. Ancelin M. L., De Roquefeuil G, Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations. Rev. Epidemiology Sante Publ. 2000; 5 (48): 459-472.

46. Anderson R. E., Li T. Q. Hindmarsh T. et al. Increased extracellular brain water after coronary artery bypass grafting is avoided by off-pump surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1999; 13: 698-702.

47. Andrews P. J., Colquhoun A.D. Detection of cerebral hypoperfusion during cardiopulmonary bypass. Continuous measurement of cerebral venous oxyhaemoglobin saturation during myocardial revascularization. Anesthesia 1994; 11(49): 949-953.

48. Barbut D. Grassineau D. Lis E.h coaBT. Posterior distribution of infarcts in strokes related to cardiac operations. Annals of Thoracic Surgery. 1998; 6 (65): 1656-1659.

49. Barbut D., Hartman GS h coaBT. Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. Annals of Thoracic Surgery. 1997; 64: 454-459.

50. Bendszus M., Reents W., Franke D. h coaBT. Brain damage after coronary artery bypass grafting. Arch. Neurol. 2002; 59: 1090-1095.

51. Biedler A., Juckenhofel S., Larsen R. et al. Postoperative cognition disorders in elderly patients. The results of the "International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction" (ISPOCD 1). Anaesthesist. 1999; Bd. 48; 12: 884-895.

52. Blacker D.J., Flemming K.D., Wijdicks E.F. Risk of ischemic stroke in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis undergoing surgical procedures. Stroke. 2003; 34: 2659-2663.

53. Blauth C.I., Arnold J.V., Schulenberg W.E. h coaBT. Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass retinal microvascular studies in vivo with fluorescein angiography. J. Thoracic Cardiovascular surgery. 1988; 95: 668-676.

54. Bokeseh Paula M., MD; Galina A. Izykenova et all. NMDA Receptor antibodies predict adverse neurological outcome after cardiac surgery in high-risk patient. Stoke 2006; 37: 1432-143

55. Brever А. С. и соат. Central nervous system complication of coronary artery bypass graft surgery. Stroke; 1983; 14.

56. Brown, W. R. Moody, D. M., Challa, V. R., Stump, D. A., Hammon. Longer Duration of Cardiopulmonary Bypass Is Associated With Greater Numbers of Cerebral Microemboli. Stroke 2001; 31: 707-713.

57. Bucerius J, Gummert J. F. Borger M.A. et al. Stroke after cardiac surgery a risk factor analysis of 16 184 consecutive adult patients. Ibid. 2003; 2(75): 472-428.

58. Bucerius J. Gummert J.F. Borger M.A. et al. Predictors of delirium after cardiac surgery delirium effect of beating-heart (off-pump) surgery. J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2004; 1(127): 57-64.

59. Bull DA. Neumayer LA, Hunter GC, Keksz J, Sethi GK, Mclntyre KE, Bernharci VM. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Cardiovascular Surg. 1993; 1(2): 182-185.

60. Caplan L. R., Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion embolism and ischemic stroke. Arch.Neurol. 1998; 11(55): 1475-1482.

61. Chow G., Roberts I., Falloh P. h coaBT. The relation between arterial oxygen tension and cerebral blood flow during cardiopulmonary bypass. European journal Cardiothoracic Surgery 1997; 11: 633-639.

62. Culley D. J, Baxter M., Yukhananov R. h coaBT. The memory effects of general anesthesia persist for weeks in young and aged rats. Anesth. Analg. 2003; 96: 1004-1009.

63. Donald S., Licosky Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery. Stroke; 2003; 34: 28302834.

64. Flatt J. R., Birrell P.C., Hobbes A. Effects of anesthesia on some aspects of mental functioning of surgical patients. Anaesth. Intensive Care. 1984; 4(12): 315- 324.

65. Floyd T. F., Shah P. N., Price C. C. h coaBT. Clinically silent cerebral ischemic events after cardiac surgery their incidence regional vascular occurrence and procedural dependence. Ann.Thorac.Surg. 2006; 6(81): 21602166.

66. Frasco P., Croughwell N., Blumenthal J. et al. Association between blood glucose level during cardiopulmonary bypass and neuropsychiatric outcome. Anesthesiology. 1991; 75: A55.

67. Ganushchak Y. M., Fransen E. J., Visser C. h coaBT. Neurological complications aftercoronary artery bypass grafting related to the performance of cardiopulmonary bypass. Chest. 2004; 6(125): 2196-2205.

68. Gardner T. J., Horneffer P. J., Manoliio T. A. et al. Stroke following coronary artery bypass grafting: a ten year study. Annals of Thoracic Surgery. 1985; 40: 574-581.

69. Gottesman R .F., Sherman P. M., Grega M.A. h coaBT. Watershed strokes after cardiac surgery diagnosis etiology and outcome. Ibid. 2006; 9(37): 23062311.

70. Graver J. M., Bufkin L. h coaBT. Neurologic events after coronary bypass grafting: further observations with warm cardioplegia. Annals of Thoracic Surgery 1995; 6(59): 1429-1434.

71. Gray-Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.C. h coaBT. Carotid artery atheroma comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J. Thoracic Cardiovascular surgery. 1988;29:676-681

72. Grimm, M., Czerny, H., Madl, L. n coaBT. Normothermic cardiopulmonary bypass is beneficial for Cognitive brain function After Coronary Artery Bypass Grafting a prospective randomized trial. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2000; 18: 270-275.

73. Guy Mckhann M. D., Manga Grega R. N. Stroke and encephalohfthy after cardiac surgery an update. Stroke 2006; 37: 562-571.

74. Hallivell B. O., Gutteridge J. M. Free radicals in biology and medicine.-Oxford: Clarendon Press, 1989.

75. Hall E.D. h coaBT. Neuroprotective efficaty of microvascularly-localized versus brain- penetrating antioxidants. Acta Neurochir. Suppl. (Wien) 1996;66:107-113.

76. Hall R. A., Fordyce D. J., Lee M. E., Eisenberg B., Lee R. F. Brain SPEC! imaging and neuropsychological testing in coronary artery bypass patients. Annals of Thoracic Surgery 1999; 68: 2082-2088.

77. Harris D. N. F, Bailey S. N, Smith P. L. C. h coaBT. Brain swelling in first hour after coronary artery bypass surgery. Lancet. 1993; 342: 586-589.

78. Harrison M. J. Neurological complications of coronary artery bypass grafting: diffuse or focal ischemia. Annals of Thoracic Surgery. 1995: 5(59): 1356-1358.

79. Harris D.N., Oatridge A., Dob D. h coaT. Cerebral swelling after normothermic cardiopulmonary bypass Anesthesiology. 1998; 2 (88): 340-345.

80. Hattler B.G., Zeevi A., Oddis C.V., Finkel M.S. Cytokine induction during cardiac surgery: analysis of TNF-alpha expression pre and post cardiopulmonary bypass. Journal of Cardiac Surgery 1995; 10 (4): 418-422.

81. Hayashi B., Maeda Y., Morichika H. H coaBT. Surgical stress and transient postoperative psychiatric disturbances in aged patients studied usung the Yamaguchi University Mental Disorder Scale. Surg. Today. 1996; 6(26): 413814.

82. Heiss W. D, Forsting M., Diener H. C. Imaging in cerebrovascular disease. Curr Opin Neurol. 2001; Feb; 14: 67-75.

83. Hertzer N. R., Loop F. D., Taylor P. C. h coaBT bined myocardial revascularization and carotid endarterectomy. Operative and late results in 331 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 4(85): 577-589

84. Hindman B. J. Neurological complications of cardiac anesthesia and surgery. Current opinion in anesthesiology. 1993; 1(6): 93-97.

85. Hindman B. J., Dexter F., Cutkomp J. et al. Brain blood flow and metabolism do not decrease at stable brain temperature during cardiopulmonary bypass in rabbits. Anesthesiology. 1992; 2(77): 342-350.

86. Horvath K.A., Berry G.J., The incidence of emboli during cardiac surgery. A histopathologic analysis of 2297 patients Heart surg.forum. 2005; 3(8): 161166.

87. Jacobs A., Neveling M., Horst M. h coaBT. Alterations of neuropsychological function and cerebral glucose metabolism after cardiac surgery are not related only to intra operative microembolic events. Stroke 1998; 29: 660-667

88. Kawahito K., Kawakami M., Fujiwara T., Adachi H., lnterleukin-8 and monocyte chemotactic activating factor responses to cardiopulmonary bypass. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1995; 110(1): 99-102.

89. Kitahara T., Kashiwagi S., Kato S., et al. Usefulness of hemodynamic evaluation in patients with major cerebral arterial occlusive disease before cardiac surgery. Keio J Med. 2000; 49

90. Lee J.D., Lee S.J., Trushima W.T. n coaBT. Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity a prospective randomized trial. Annals of Thoracic Surgery. 2003; 76: 18-36.

91. Likosky D.S., Marrin C.A., Caplan L.R. h coaBT. Determination of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery. Stroke 2003; 12 (34): 28302834.

92. LimburgM., Wijdicks E. F., Li H. Ischemic stroke after surgical procedures: clinical features, neuroimaging, and risk factors. Neurology 1998: 4 ( 50): 895-901.

93. Lindren MD. Carotid artery and heart disease in subtypes of cerebral infarction Stroke 1994; 25: 2356-2362.

94. Linden J. Cerebral hemodynamics after low-flow versus no flow procedures. Ann. Thorac. Surg. 1995;5(59):1321-1325.

95. Linstedt U., Meyer O., Berkau A. et al. Does intraoperative hyperventilation improve neurological functions of alder patients after general anesthesia? Anaesthesist. 2002; Bd 51; 6: 457-462.

96. Madl C., Grimm G., Kramer L. h coaBT. Cognitive brain function in non-demented patients with low-grade and high-grade carotid artery stenosis.

97. Eur J Clin Invest. 1994; 24: 559-564.

98. Mangano D. T., Mora Mangano C. T. Perioperative stroke encephalopathy and CNS dysfuncton . J. Intensive Care Med. 1997; 12: 148-160.

99. Martin T. D., Craver J. M., Gott J. P. h coaBT. Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat. Annals of Thoracic Surgery. 1994; 57: 298-304.

100. Mc. Cormick P. W., Stewart M., Goetling M.G. h coaBT. Noninvasive cerebral optical spectroscopy for monitoring cerebral oxygen delivery and hemodinamics. Crit. Care Med. 1991;1(19): 89-97.

101. McKhann G. M., Grega M. A. Borowicz L. M. h coaBT. Encephalopathy and stroke after coronary artery bypass grafting incidence consequences and prediction Arch Neurol. 2002; 9(59):1422-1428

102. McKhann G. M., Goldsborough M.A., Borowicz L. M. Jr. h coaBT. Predictors of stroke risk in coronary artery bypass patients. Annals of Thoracic Surgery. 1997; 63: 516-521.

103. McLean R. F, Wong B. I, Naylor C. D h coaBT. Cardiopulmonary bypass, temperature, and central nervous system dysfunction. Circulation 1994; 9011: 250-255.

104. Michell M. Graham. Qulity of life after coronary revasculariration in the eldery. European heart journal 2006; 27: 1690-1698.

105. O.Mills S. A. Cerebral Injury and cardiac operations. Ann Thorac Surg. 1993; 56; 86: 91150.

106. Moller J.T., Cluitmans P., Rasmussen L.S. et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD study. Lancet 1998; 351:857-861

107. Moller J. T. Cerebral dysfunction after anesthesia. Acta Anesthesiology Scand. 1997; 1(110): 13-16.

108. Moody D. M., Brown W. R. Challa V. R. h coaBT. Brain microemboli associated with cardiopulmonary bypass a histological and magnetic resonance imaging study. Ibid. 1995; 59: 1304-1307.

109. Murkin J. M., Martzke J. S., Bucham A. M. et al. Cognitive and neurological function after coronary artery surgery: a prospective study. Anesth Analg 1992; 74: 8215.

110. Newman M. F. Wolman R., Kanchuger M. h coaBT Multicenter preiperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Circulation. 1996; 94:74-80.

111. Newman M., Frasco P., Kern F. H coaBT. Central nervous system dysfunction after cardiac surgerv. Adv. Cardiovasc. Surg. 1992; 3: 243-273.

112. Newman M. F., Croughwell N.D., Blumenthal J. A. et al. Predictors of cognitive decline after cardiac operation. Ann. Thorac. Surg. 1995; 5 (59): 1326-1330.

113. Newman M. F.3 Stygall. Changes in cognition following cardiac surgery. Cardiothoracic Surgery Psychology Heart 1999; 82 (5): 541-542.

114. Newman M. F., Kirchner J. L, Phillips-Bute B., Gaver V., Grocott H. The Neurological Outcome Research Group and the Ca. Longitudinal Assessment of Neurocognitive Function after Coronary-Artery Bypass Surgery. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 395-402.

115. Neville M.J. Butterworth J. James R.L. et al. Similar neurobehavioral outcomes after valve or coronary artery operations despite differing carotid embolic counts. Journal of Thoracic and cardiovascular surgery. 2001; 1 (121): 125-136.

116. Patel R.L., Turtle M.R., Chambers D.J., Newman S., Venn G.E. Hyperperfusion and cerebral dysfunction. Effect of differing acid-base management during cardiopulmonary bypass. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1993; 7(9): 457-63.

117. Perez-Vela J.L., Ramos-Gonzalez A., Lopez-Almodovar L.F. h coaBT. Neurologic complications in the immediate postoperative period after cardiacsurgery. Role of brain magnetic resonance imaging. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 9(58):1014-1021.

118. Per Thorvaldsen. M. D, Michael Davidsen Stable Stroke occurrence despite incidence reduction in an aging population. Stoke 1999; 30: 25292534.

119. Picton T. W. The P300 wave of the human event-related potential. J.Clin. Neurophysiol 1992; 9: 456-479.

120. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C et al. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke 1994; 25: 1393-1399

121. Polich J. P300 in clinical applications: meaning method and measurement.

122. Electroencephalography: basic principles clinical applications and relatedfields (3) E.Niedermeyer and F.Lopes da Silva (eds) Baltimore: William and Wilkins, 1993.

123. Reichenspurner H., Navia J.A., Berry G. h coaBT. Particular emboli capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000; 2 (119): 233-241.

124. Restrero L., Wityk R.J., Grega M.A. h coaBT. Diffusion and perfusion-weighted magnetic resonance imaging of the brain before and after coronary artery bypass grafting surgery. Stroke 2002; 33: 2909-2915.

125. Rizzo R.J., Whittemore A.D., Couper G. S. h coaBT. combined carotid and coronary revascularization: the preferred approach to the severe vasculopath. Annals of Thoracic Surgery. 1992; 54: 1099

126. Roach G.W., Mango C.M. h coaBT. Adverse cerebral outcomes after coronary artery bypass surgery. New England journal of Medicine. 1996; 335: 1857-1863.

127. Rodewald G. Heart and heart neurological and psychological reactions to open-heart surgery. Thorac cardiovasc surg. 1988.

128. Rodriguez R. A., Williams K. A., Babaev A. h coaBT. Effect of perfusionist technique on cerebral embolizations during cardiopulmonary bypass. Perfusion. 2005; 1(20): 3-10.

129. Salazar J. D., Wityk R. J., Grega M. A. h coaBT. Stroke after cardiac surgery shot- and long term outcomes Annals of Thoracic Surgery. 2001;4 (72): 1195-1201.

130. Schwartz A. S., Sanbhu A. A., Kaplan R. J. h coaBT. Cerebral blood flow is determined by arterial pressure and not cardiopulmonary bypass flow rate. Annals of Thoracic Surgery 1995; 1(60): 165-170.

131. Seines O. A., Goldsborough M. A., Borowicz L. M. h coaBT. Determinants of cognitive change coronary artery bypass a multifactor problem. Annals of Thoracic Surgery. 1999; 67: 1669-1676.

132. Siegman M.G., Anderson R.V., Balaban R. S. h coaBT. Barbiturates impair cerebral metabolism during hypothermic circulatory arrest. Annals of Thoracic Surgery. 1992; 54: 1131-1136.

133. Singh K., Bert A. A., Fenny W. C. H coaBT. Stroke during coronary artery bypass grafting using hypothermic versus normothermic perfusion. Annals of Thoracic Surgery. 1995; 1 (51): 84-89.

134. Shapiro P. A. Psychiatric aspects of cardiovascular disease. Psychiatric Clin. North Amer. 1996; 19: 613-629.

135. Shaw P. J. The neurological squeal of cardiopulmonary bypass: the Newcastle experience. Cardiac surgery and the brain. London ect. 1993; 2433.

136. Shaw P. J. The incidence and nature of neurological morbidity following cardiac surgery: a review. Perfusion. 1989; 2(4): 83-91.

137. Soja A. M., Mortensen S.A. Treatment of cognitive heart failure with coenzyme Q10 illuminated by meta-analyses of clinical trials. Molecular aspects of medicine. 1997;18: 159-168.

138. Sotaniemi. Long-term neurologic outcome after cardiac operation Annals of Thoracic Surgery 1995; 59: 1336-34.

139. Stephan B., Weyland A., Kazmaier S. h coaT. Acid-base management during hypothermic cardiopulmonary bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood flow and neurological outcome. Brit. J. Anaesth. 1992; 1(69): 51-57.

140. Stolz E., Gerrietts T., Kluge A. Diffusion -weighted magnetic resonance imaging and neurobiochemical markers after aortic valve replacement. Stroke 2004; 35: P.888-892.

141. Sylivris Levi C., Matalanis G., Rosalion A. H coaBT. Pattern and significance of cerebral microemboli during coronary artery bypass grafting. Ibid. 1998; 66: 1674-1678.

142. Tallman R. D. Acid-base regulation, alpha-stat, and the emperor's new clothes Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1997; 11 (3): 282288.

143. Tamura N. Non invasive monitoring of brain oxygen metabolism during cardiopulmonary bypass by near-infrared spectrometry. Jpn. Circ. J. 1991; 4(55): 330-335.

144. Tanaka J., Shiki K., Asou T. h coaBT. Cerebral autoregulation during deep hypothermic nonpulsatile cardiopulmonary bypass with selective cerebral perfusion in dogs. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 1 (95): 124-132.

145. Taylor K. M. Central nervous system effects of cardiopulmonary bypass. Annals of Thoracic Surgery. 1998; 66: 20-24; Discussion: 25-28.

146. Taylor. K. M. Mechanisms of brain injury during cardiac surgery. Annals of Thoracic Surgery 1998; 65: 200-205

147. Taylor R. L., Borger M. A. Weisel R. D. h coaBT. Cerebral microemboli during cardiopulmonary bypass increased emboli during perfusionist interventions. Annals of Thoracic Surgery. 1999; 68: 89-93.

148. Taylor K. M. The cerebral consequences of cardiac surgery. Perfusion. 1989: 2 (4): 81

149. Tiret L., Nivoche Y., Hatton F. et al. Complications related to anesthesia in infants and children. A prospective survey of 40240 anaesthetics. Brain J. Anaesth. 1988; 3 (61): 263-269.

150. Tuman K J., McCarthy R. J., Najafi I. I., Ivankovich A. D., Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J. Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1510-1517

151. Vanninen R., Aikia M., Kononen M., h coaT. Subclinical cerebral complications after coronary artery bypass grafting. Arch Neural. 1998; 55: 618-27

152. Vingerhoets G., Van Nooten G., Jannes C. Neuropsychological impairment in candidates for cardiac surgery. J. Int. Neuropsychol. Soc. 1997; 3:480-484.

153. Walker D. H., Diegeler A., Hirsch R. Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation. Official publication of the international society for minimally invasive cardiac surgery 1999.

154. Weinstein G. S. Left hemispheric strokes in coronary surgery: implications for end-hole aortic canellas. Annals of Thoracic Surgery 2001; 71: 128-132.

155. Weinstein G. S. Left hemispheric strokes in coronary surgery implications for end-hole aortic canellas. Ibid. 2001. 1(71): 128-132.

156. Werber A. E., Klein C., Rabey J. M. Evaluation of cholinergic treatment in demented patients by P300 evoked related1 potentials Neurol. Neurochir. Pol. 2001; 35; Suppl.3: 37-43.

157. Williams-Russo P., Sharrock N. E., Mattis S. h coaT. Cognitive effects after epidural vs. general anesthesia in older adults: a randomized trial. J. A. M. A. 1995; 274:44

158. Wilson R. S., Beckett L. A., Bennett D. A., Albert M. S., Evans D. A. Change in cognitive function in older persons from a community population: relation to age and Alzheimer disease. Arch. Neurol. 1999; 56: 1274-1279.

159. Wityk R. J. Goldsborough M. A. Hillis A. h coaBT. Dif.-weighted brain magnetic resonance imaging in patients with neurologic complications after cardiac surgery. Arch.Neurol. 2001; 4(58): 571-576.

160. Wolman R. L., Nussmeier N. A., Aggarwal A. h coaBT. Cerebral injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk.

161. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group (McSPI) and the Ischemia Research Education Foundation (IREF) Investigators. Stroke 1999; 30: 514-522.

162. Wong B. I., McLean R. E., Naylor C. D. h coaBT. Central nervous system dysfunction after warm or hypothermic cardiopulmonary bypass. Lancet. 1992; 339: 1383-1384.kw