Комплексная оценка особенностей церебральной гемодинамики, неврологического статуса и когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим хирургической коррекц тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Шабалова, Александра Владимировна

• Шабалова, Александра Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шабалова, Александра Владимировна

Введение стр.

Глава I. Обзор литературы стр.

1.1 Статистические данные и классификация стр.

1.2 Патогенез повреждения мозга стр.

1.3 Факторы риска, предикторы и стратегии снижения частоты неврологических осложнений стр.

1.4 Сочетанное поражение магистральных артерий головы и коронарных артерий стр.

1.5 Интраоперационный мониторинг состояния головного мозга стр.

1.6 Медикаментозная защита мозга стр.

1.7 Когнитивные нарушения после операции

АКШ и методика их оценки стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная оценка особенностей церебральной гемодинамики, неврологического статуса и когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим хирургической коррекц»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атеросклероз является системным заболеванием, поражающим как магистральные артерии головы (МАГ), так и коронарные артерии [24, 33, 117, 131]. Ишемическая болезнь головного мозга и сердца является основной причиной смерти среди трудоспособного населения в наиболее развитых странах мира [88, 117, 131].

Разработка и внедрение в практику методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) по праву стоит в ряду наиболее значимых достижений медицины второй половины XX века. Уже после первых операций было отмечено исчезновение симптомов стенокардии, улучшение переносимости физических нагрузок, снижение потребности в медикаментозной терапии. Ежегодно в мире выполняется более 1 миллиона операций. Успешное развитие методов ангиохирургической коррекции при патологии коронарных артерий, способов защиты мозга во время оперативного вмешательства значительно расширило диапазон показаний к этим операциям. Особое значение имеет то обстоятельство, что улучшение техники оперативного лечения расширило и возрастные рамки оперируемых больных, что увеличивает риск церебральных осложнений. Это обосновывает высокую медико-социальную значимость проблемы церебральных осложнений аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Доказано [125], что хирургическая реваскуляризация миокарда оказывается намного эффективнее медикаментозной терапии в группе более пожилых больных с большим числом сопутствующих заболеваний. Однако именно в этой группе отмечается высокая частота послеоперационных осложнений и смертность в ближайшем послеоперационном периоде. Следует специально отметить, что у больных старшего возраста чаще развиваются ишемические церебральные осложнения, наиболее инвалидизирующим из которых является инсульт. Частота острых нарушений мозгового кровообращения (НМК) после операции АКШ находится в прямой зависимости от возраста больного [70]. Послеоперационный инсульт занимает второе место (после синдрома низкого сердечного выброса) в ряду причин гибели больных в ближайшем послеоперационном периоде [168].

Выделяют два типа послеоперационных неврологических нарушений [178]:

1 тип - преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, смерть вследствие инсульта или гипоксической энцефалопатии,

2 тип - ухудшение интеллектуальной функции, нарушение памяти, спутанность сознания, возбуждение, дезориентация.

По литературным данным частота возникновения неврологических нарушений после операции АКШ значительно варьирует (в зависимости от метода диагностики), составляя от 0.4% до 80% [30, 45,70, 86, 111, 139, 142, 152-154, 158, 178].

В настоящее время выделены основные механизмы повреждения нервной системы при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК): эмболия, измененная перфузия, воспалительно-клеточное повреждение, метаболические нарушения [86, 129, 153]. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что патогенез повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у больных, перенесших АКШ в условиях ИК, сложен, а его причины разнообразны и, в большинстве случаев, комбинированы. Это значительно затрудняет патофизиологическую трактовку возникающих осложнений.

В наши дни все большее значение приобретает профилактика возможных церебральных осложнений, выделение групп повышенного риска развития неврологических нарушений после операции, а также определение и, по возможности, корректировка, факторов, приводящих к повреждению ЦНС [36].

Оценка состояния МАГ и церебральной гемодинамики у этих больных позволяет уточнить прогноз возможных церебральных осложнений в периоперационном периоде [2, 9, 18, 19]. Ультразвуковые методы исследования МАГ, являясь высокоинформативными, безопасными и непродолжительными по времени, позволяют выделить еще на догоспитальном этапе больных ИБС с выраженными стенозами экстра- и интракраниальных артерий. По данным разных авторов [3, 4, 24, 28, 146], частота сочетанного поражения коронарных артерий и ветвей дуги аорты составляет от 10 до 75%. Окклюзирующее поражение экстракраниальных артерий выявляется у 0.7-5.6% больных ИБС [88, 118]. Частота неврологических осложнений АКШ у больных с сочетанным поражением коронарных артерий и МАГ по некоторым данным достигает 60% [34, 48].

Нельзя не отметить, что точное определение степени атеросклеротических изменений МАГ не отражает степени нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Не менее важна структура атеросклеротической бляшки и компенсаторные возможности мозгового кровотока. Это находит подтверждение в работах многих авторов [2, 6, 9, 10, 46, 47, 177].

Оценка цереброваскулярного резерва и выявление больных с ослабленными функциональными резервными возможностями мозгового кровотока имеет большое практическое значение. Это стало особенно актуально в связи со значительным расширением возрастного ценза больных, подвергающихся операциям на сердце, и, следовательно, большей вероятностью атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных сосудов [168]. Нередко при исследовании неврологического статуса у таких больных не выявляют симптомов органического поражения ЦНС. Однако это не позволяет исключить у них наличия, так называемых, асимптомных поражений (стенозов и/или окклюзий) церебральных артерий. Риск срыва ауторегуляции мозгового кровообращения во время операции АКШ у таких больных крайне высок. Таким образом, предоперационная оценка мозговой гемодинамики является важным и необходимым этапом исследования больных ИБС в предоперационном периоде, для определения возможных предикторов церебральных осложнений АКШ.

Не менее важной проблемой является нарушение интеллектуально-мнестических и когнитивных функций у больных, перенесших АКШ в условиях ИК. Если раньше анализ исходов таких операций касался, в основном, выживаемости больных, то сейчас, в связи с совершенствованием операционной техники, основное внимание уделяется качеству жизни после операции. По данным разных авторов [45, 86, 111, 139, 142, 150, 152, 153, 158, 178] частота когнитивных нарушений после операции АКШ составляет от 4 до 90%. Определенные нарушения высших психических функций встречаются у больных ИБС и до операции [115]. Через 6 месяцев после операции у части больных (до 20%) сохраняются интеллектуально-мнестические нарушения [171].

Таким образом, анализ разнообразных неврологических осложнений АКШ в условиях ИК остается до конца не решенной проблемой, а значение состояния церебральной гемодинамики в многообразном комплексе факторов риска еще недостаточно уточнено.

Все вышеизложенное и привело нас к необходимости детального изучения этой проблемы, что имеет важное значение для адекватной оценки риска развития неврологических осложнений у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Цель исследования: изучение церебральной гемодинамики, неврологического статуса и состояния когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий до и после операции аортокоронарного шунтирования.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести дооперационную клиническую оценку состояния нервной системы у больных ИБС, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда, и изучить частоту и характер неврологических расстройств после операции АКШ

2. Провести оценку состояния МАГ методом дуплексного сканирования (ДС)

3. Используя метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) исследовать параметры кровотока по средней мозговой артерии (СМА), а также оценить их динамику у больных в различные сроки после операции АКШ

4. Используя метод ТКДГ с нитроглицериновым тестом оценить у этих больных исходную цереброваскулярную реактивность, а также ее динамику в различные сроки после хирургического вмешательства.

5. Провести мониторинг кровотока по обеим СМА для выявления эмболических сигналов

6. Изучить состояние когнитивных функций у этих больных до операции и в различные сроки после хирургического вмешательства, используя стандартное нейропсихологическое обследование по методике А. Р. Лурия и исследование когнитивных вызванных потенциалов Р300.

Научная новизна работы. Впервые в России у больных ИБС, нуждающихся в АКШ, проведена комплексная оценка неврологического статуса, состояния когнитивных функций и церебральной гемодинамики. Показано, что у большинства больных имеет место сочетание ИБС с цереброваскулярной патологией (ЦВП). На основании проведенного исследования выявлено, что у больных с клиническими признаками ЦВП достоверно чаще выявляется сочетанное атеросклеротическое поражение МАГ, а также стенозы сонных артерий (СА), превышающие 50%. Установлено, что у больных с атеросклеротическим поражением СА преобладали стабильные атеросклеротические бляшки, характеризующиеся низким эмбологенным потенциалом. Впервые показано, что хирургическая реваскуляризация миокарда не оказывает значимого влияния на скоростные показатели кровотока по СМА и цереброваскулярную реактивность. Изучение состояния когнитивных функций (нейропсихологическое исследование и исследование когнитивных вызванных потенциалов Р300) позволило выявить признаки нарушения высших психических функций (ВПФ), имевшиеся у части больных до операции. Установлено, что изменение ВПФ касается, прежде всего, памяти и внимания. Отмечено нарастание когнитивных нарушений в послеоперационном периоде и возвращение к исходному уровню через 6 месяцев после операции. При этом в группе больных с клиническими признаками ЦВП происходит более выраженное нарушение ВПФ в послеоперационном периоде с неполным их восстановлением через 6 месяцев после операции.,

Научно-практическая значимость исследования. Использование дооперационной комплексной оценки состояния нервной системы у больных с патологией коронарных артерий, требующей хирургической коррекции, позволило выделить группу пациентов с высоким риском церебральных осложнений. Использование неинвазивных методов исследования церебральной гемодинамики у таких больных в предоперационном периоде делает возможным выявление предикторов ишемических нарушений мозгового кровообращения и проведение комплекса профилактических мероприятий в предоперационном и раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У большинства пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим хирургической коррекции, выявляются объективные признаки цереброваскулярной патологии. У них достоверно чаще выявляется сочетанное атеросклеротическое поражение МАГ, а также стенозы СА, превышающие 50%.

2. Эти больные образуют группу повышенного риска повреждения головного мозга после операции АКШ, поскольку в послеоперационном периоде у них достоверно чаще регистрируется новая очаговая неврологическая симптоматика.

3. Изменение высших психических функций как в группе больных с клиническими признаками ЦВП, так и с отсутствием таковых до операции АКШ, касается, прежде всего, памяти и внимания. Однако в группе больных с клиническими признаками ЦВП после операции отмечалось более выраженное нарастание когнитивных нарушений с неполным их восстановлением в отдаленном периоде. Оценка амплитуды и латентности пика Р300 также позволяет следить за динамикой когнитивных функций в послеоперационном периоде.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Шабалова, Александра Владимировна

выводы

1. У большей части больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим хирургической коррекции, при обследовании до операции выявляются признаки цереброваскулярной патологии

2. У большинства больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим хирургической коррекции, выявлены атеросклеротические изменения сонных и/или позвоночных артерий. При этом у больных с клиническими признаками цереброваскулярной патологии достоверно чаще выявляется сочетанное атеросклеротическое поражение МАГ, а также стенозы СА, превышающие 50%.

3. В группе больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий преобладали стабильные атеросклеротические бляшки, характеризующиеся низким эмбологенным потенциалом.

4. У ряда больных после операции отмечено появление или углубление уже имевшейся очаговой неврологической симптоматики. Частота послеоперационных изменений была достоверно выше в группе больных с выявленными до операции клиническими признаками цереброваскулярной патологии, таким образом, эти больные образуют группу повышенного риска повреждения головного мозга после операции АКШ.

5. Операция аортокоронарного шунтирования не оказывает существенного влияния на скоростные показатели кровотока по средним мозговым артериям и цереброваскулярную реактивность.

6. Изменение высших психических функций в обследованной группе больных касается, прежде всего, памяти и внимания. Через 10-14 дней после операции отмечалось нарастание когнитивных нарушений, а через 6 месяцев после операции - возвращение к исходному уровню. При этом в группе больных с клиническими признаками цереброваскулярной патологии происходит более выраженное нарушение ВПФ после операции

107 с неполным их восстановлением в отдаленном послеоперационном периоде.

7. Установлена обратная корреляция амплитуды пика Р300 через 10-14 дней после операции с глубиной интраоперационной гипотермии. У больных без клинических признаков ЦВП амплитуда пика Р300 КВП через 6 месяцев после операции была достоверно выше по сравнению с дооперационным значением, что косвенно указывает на улучшение когнитивных функций у больных этой группы после операции АКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо дооперационное исследование неврологического статуса у больных ИБС, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда. Оно позволяет выявить больных с клиническими признаками ЦВП, которые составляют группу повышенного риска повреждения головного мозга после операции АКШ.

Больным с коронарным атеросклерозом, даже в отсутствие клинических признаков ЦВП, следует проводить ДС МАГ с целью выявления атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий.

Исследование КВП Р300 является быстрым, надежным и эффективным, хотя и косвенным, методом оценки состояния когнитивных функций до операции АКШ и их изменения в послеоперационном периоде.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шабалова, Александра Владимировна, 2004 год

1. Бархатов Д. Ю. Функциональные возможности кровотока по средним мозговым артериям у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. М., дисс-канд., 1992

2. Белов Ю.В., Гаджиев Н. А., Салгалов А. В. Сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и брахиоцефальных артерий. Кардиология 1991; 2:89-92

3. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М. «Медицина». 1989.

4. Ваничкин А. В. Изменения нервной системы при операциях на открытом сердце. М., дисс-канд., 2002.

5. Верещагин Н. В., Борисенко В. В., Власенко А. Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в неврологической клинике. М., Интер-Весы, 1993.

6. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Приоритетные направления научных исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращения. Журн. невропатол. и психиатр. 1990; 90 (1): 3-9.

7. Верещагин Н. В., Джибладзе Д. Н., Гулевская Т. С. с соавт. Каротидная эндартерэктомия в профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий. Ж. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1994; №2, стр. 103-108.

8. Верещагин Н. В., Джибладзе Д. Н., Бархатов Д. Ю. К проблеме оценки цереброваскулярного резерва при атеросклеротическом поражении сонных артерий. Журнал неврологии и психиатрии,1999, №2, 57-64.

9. Ганнушкина И. В. Коллатеральное кровообращение в мозге. М. 1973

10. Гераскина Л. Н. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения. М., дисс-канд.2000.

11. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь мозга. М. Медицина, 1992.

12. Дудко В.А., Ворожцова И.Н., Гусев А.Ю. Состояние мозгового кровообращения у больных ИБС во время приступа стенокардии, индуцированного чреспищеводной предсердной стимуляцией. Кардиология 1990; 2: 3-6.

13. Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю. с соавт. Томосцинтиграфия головного мозга с 99шТС-ГМПАО в количественной оценке цереброваскулярных последствий аортокоронарного шунтирования. Патология кровообращения и кардиохирургия 2002, №3

14. Кукаева Е. А., Дементьева И. И., Миербеков Е. М. Метаболизм головного мозга у больных, оперированных в условияхискусственного кровообращения. Анестезиология и Реанимация 1997;2:40-45

15. Лагода О. В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степень стеноза внутренней сонной артерии в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения. М., дисс-канд. 1998.

16. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.:МГУ, 1969. 504 с.

17. Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. М., 1995

18. Постнов В. Г., Литасова Е. Е., Ломиворотов В. Н., Шунькин А. В. Высшие психические функции у больных, оперированных на открытом сердце в условиях гипотермии (ретроспектива 10 лет спустя). Патология кровообращения и кардиохирургия 1998 №3, стр. 48-51.

19. Покровский А. В., Кунцевич Г. И., Лаврентьева М. А. Транскраниальное ультразвуковое исследование артерий мозга. Кардиология 1988 №9, стр. 114-119.

20. Работников В. С. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с сочетанным поражением брахиоцефальных артерий. Кардиология. 1998 №6, стр. 22-25

21. Седов В. П., Андреева Н. Я., Носенко Е. М. с соавт. Предварительные данные о возможностях современного интраоперационного мониторирования сердца и головного мозга в кардиохирургии. Клинический вестник 1997;4:36-69

22. Симоненко В. Б., Широков Е. А. Основы кардионеврологии. М. «Медицина» 2001.

23. Соколова Е. И. Сочетанное атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела внутренних сонных артерий, коронарных артерий и нарушения липидного обмена. М., дисс-канд., 2000.

24. Суслина З.А., Танашян М.М., Фонякин А.В. и соавт. Патогенетические аспекты кардиогенных ишемических инсультов //Клиническая медицина.-2001, №5, с. 15-19.

25. ШевченкоЮ. Д., Михайленко А. А., Кузнецов А. Н., Ерофеев А. А. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. С-Пб. Наука. 1997.

26. Шмидт Е. В., Максудов Г. А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. — «Ж. невропатол. и психиатр.», 1971, №4, 608-613

27. Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга. М, Медицина, 1976

28. Янушко В., Савченко А., Частота и особенности поражений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца 1988; 6: 51-55

29. Aberg Т, Ronquist G, Tyden Н. et al. Cerebral damage during open-heart surgery. Clinical, psychometric, biochemical and CT data. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1987; V21: 2:159-68

30. Akins CW, Moncure AC, Daggett WM et al. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations Ann Thorac Surg 1995;60:311-7

31. American College of Cardioilogy/American Heart Association guidelines for coronary artery bypass graft surgery. JCCC 1999;34:1262-347

32. Arrowsmith JE, Harrison MJ, Newman SP et al. Neuroprotection of the brain during cardiopulmonary bypass. Stroke 1998;29:2357-2362

33. Barbut D, Lo YW, Hartman GS et al Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. Ann Thorac Surg 1997;64:454-9

34. Barbut D, Yao FS, Hager DN et al. Comparison of transcranial Doppler ultrasonography and transesophageal echocardiography to monitor emboli during coronary artery bypass surgery. Stroke 1996;27:87-9

35. Barnes RW, Hollier LH, Mills NL Advocates in vascular controversies-Surgery 1984; V 96; 1:78-87

36. Berens ES, Kouchoukos NT, Murphy SF, Wareing TH Preoperative carotid artery screening in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Vase Surg 1992;15:313-21

37. Blauth CI, Arnold JV, Schulenberg WE et al. Cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass retinal microvascular studies in vivo with fluorescein angiography J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;95:668-676

38. Blauth CI Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1995; 59:1300-3

39. Braekken SK, Russell D, Brucher R et al. Cerebral microembolic signals during cardiopulmonary bypass surgery (frequency, time of occurrence, and association with patient and surgical characteristics). Stroke 1997; 28: 1988-92

40. Breuer AC, Furlan AJ, Hanson MR et al Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery. Prospective analysis of 421 patients. Stroke 1983;14:682-7

41. Bullock R., Mendelow A., Bone J., et al. Cerebral blood flow and C02-responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid artery disease. Br. J. Surg. 1985;72:348-351

42. Campeau L. Grading of Angina Pectoris. Circulation. 1976.V336:129-133

43. Chaix AF, Chaix L, Petitalot JP. et al. Risk factors in the combination of myocardial infarction and carotid atheroma Ann. Med. Internal. 1986; 137:5:379-383

44. Cheng W., Hartmann JF., Cameron DE. et al. Cerebral blood flow during cardiopulmonary bypass: influence of temperature and pH management strategy. Ann Thorac Surg. 1995; 59(4): 880-6

45. Chimovitz MI., Weiss DG., Cohen SL., et al. Cardiac prognosis of patients with carotid stenosis and no history of coronary artery disease. Stroke, 1994:759-765.

46. Chow G., Roberts I., Fallon P. et al. The relation between arterial oxygen tension and cerebral blood flow during cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:633-9

47. Clark RE, Brillman J, Davis DA et al. Microemboli during cardiopulmonary bypass: genesis and effect on outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 109: 249-58

48. Cook D. J., Oliver W. C., Orszulak T. A. et al. A prospective, randomized comparison of cerebral venous oxygen saturation during normothermic and hypothermic cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1020-1029

49. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al. Primary myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984; 88:673-684

50. Coyle KA, Gray ВС, Smith RB 3rdet al. Morbidity and mortality assotiated with carotid endarterectomy: effect of adjunctive coronary revascularization. Ann Vase Surg 1995;9:21-7

51. Craver JM, Bufkin BL, Weintraub WS, Guyton RA Neurologic events after coronary bypass grafting: further observations with warm cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995;59:1429-1434

52. Croughwell N. D., Newman M. F., Blumenthal J. et al. Jugular bulb saturation and cognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1994;ЬЪ\ 1702-1708

53. D'Agostino RS, Svensson LG, Neumann DJ. et al. Screening carotid ultrasonography and risk factors for stroke in coronary artery surgery patients. Ann Thorac Surg 1996; 62:1714-23

54. Degirmenci B, Durak H, Hazan E et al. The effect of coronary artery bypass surgery on brain perfusion. J Nucl Med. 1998 Apr;39(4):587-91

55. Diederik van Dijk, MD, Annemieke M. A. Keizer, MS, Jan C. Diephuis, MD et al. Neurocognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery: A systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:632639

56. Duda AM, Letwin LB, Sutter FP, Goldman SM Does routine use of aortic ultrasonography decrease the stroke rate in coronary artery bypass surgery? J Vase Surg 1995;21:98-107

57. Engelhardt W, Dierks T, Pause M. et al. P300-mapping~a neurophysiological tool to quantify cerebral dysfunction after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9(1): 12-7.

58. Engelman RM, Pleet AB, Rousou JA et al. Influence of cardiopulmonary bypass perfusion temperature on neurologic and hematologic function after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999;67:1547-1555

59. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE 3rd et al. Influrnce of steroids on complement and cytokine degeneration after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1995;60:801-4

60. Evans WA. Rowe PB, Anderson DJ et al. Emboli associated with cardiopulmonary bypass Am Heart J. 1963 Dec;66:809-17.

61. Fearn SJ, Pole R, Wesnes К et al. Cerebral injury during cardiopulmonary bypass: emboly impair memory. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:1150-1160

62. Fisher C., Gore I., Okabe N., White P. Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries: extracranial and intracranial. J Neuropathol Exp Neurol. 1965;24:455-76

63. Floyd TF, McGarvey m, Ochroch EA et al. Perioperative changes in cerebral blood flow after cardiac surgery: influence of anemia and aging. Ann Thorac Surg 2003;76:2037-2042

64. Frost L., Molgaard IL., Christiansen EH. et al. Atrial fibrillation and flutter after coronary artery bypass surgery: epidemiology, risk factiors and preventive trials. Int J Cardiol 1992; 36:253-61

65. Furlan A. J. Breure A. C. Central nervous system complications of open heart surgery. Stroke 1984; 15:912-5

66. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio ТА et al. Stroke following coronary artery bypass grafting: a ten-year study. Ann Thorac Surg 1985;40:574-81

67. Goto Т., Yoshitake A., Baba T. et al. Cerebral ischemic disorders and cerebral oxygen balance during cardiopulmonary bypass surgery: preoperative evaluation using magnetic resonance imaging and angiography. Anesthesia &Analgesia 1997;84:5-11

68. Gott J.P., Cooper W.A., Schmidt J.F. E., et al. Modifying risk for extracorporeal circulation:trial of four anti-inflammatory strategies. Ann Thorac Surg 1998; 66:1068-72

69. Gravlee GP, Roy RC, Stump DA et al. Regional cerebrovascular reactivity to carbon dioxide during cardiopulmonary bypass in patients with cerebrovascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990 Jun;99(6): 1022-9.

70. Gray-Weale AC., Graham JC., Burnett JC et al. Carotid artery atheroma comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J. Cardiovasc Surg. 1988;29:676-681

71. Grimm G., Ferenci P., Katzenschlager R., et al. Improvement of hepatic encephalopathy treated with flumazenil. Lancet 1988;2:1392-1394.

72. Grimm G., Oder W., Prayer L., et al. Evoked potentials in assessment and follow-up of patients with Wilson's disease. Lancet 1990;336:963-964.

73. Grimm G., Stockenhuber F., Schneeweiss В., et al. Improvement of brain function in hemodialysis patients treated with erythropoietin. Kidney Int 1990;38:480-486.

74. Grimm M, Czerny M, Baumer H Normothermic cardiopulmonary bypass is beneficial for cognitive brain function after coronary artery bypass grafting—a prospective randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2000Sep;18(3):270-5.

75. Grimm M., Yeganehfar W., Laufer G. et al. Cyclosporine May Affect Improvement of Cognitive Brain Function After Successful Cardiac Transplantation Circulation. 1996;94:1339-1345.

76. Grocott HP, Mackensen GB, Grigore AM et al. Postoperative hyperthermia is associated with cognitive dysfunction after coronary artery bypass grafting. Stroke 2002;33:537

77. Gruber EM, Jonas RA, Newburger JW et al. The effect of hematocrit on cerebral blood flow velocity in neonates and infants undergoing deep hypothermic cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1999;89:322

78. Gur A., Bova I., Bornstein N. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients. Stroke. 1996; 27: 2188-90.

79. Hall RA, Fordyce DJ, Lee ME et al. Brain SPECT imaging and neuropsychological testing in coronary artery bypass patients: single photon emission computed tomography. Ann Thorac Surg. 1999 Dec;68(6):2082-8.

80. Harrison M.J. Neurological complications of coronary artery bypass grafting: diffuse or focal ischemia? Ann Thorac Surg 1995;59:1356-8

81. Herman J., Gelmers M., 1989

82. Hertzer NR, Loop FD, Taylor PC et al. Combined myocardial revascularization and carotid endarterectomy. Operative and late results in 331 patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983 V85; 4: 577-589

83. Hertzer NR, Loop FD, Beven EG et al. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization. J Vase Surg 1989;9:455-63

84. Heyer EJ, Adams DC, Delphin E, McMahon DJ, Steneck SD, Oz MC, et al. Cerebral dysfunction after coronary artery bypass grafting done with mild or moderate hypothermia. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:2707.

85. Jacques Berre. Pathophysiology of the cerebral circulation during cardiac surgery. Critical Care 2000, 4 (suppl B):L1

86. Jones EL, Craver JM, Michalik RA, Murphy DA, Guyton RA, Bone DK, et al. Combined carotid and coronary operations: when are they necessary? J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:7-16.

87. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS.et al. Acute stroke care and rehabilitation: an analysis of the direct cost and its clinical and social determinants: the Copenhagen Stroke Study. Stroke 1997;28:1138-41

88. Judkins M. Selective coronary arteriography. Radiology. 1967. V. 89. 815-24

89. Kadoi Y., Kawahara F., Saito S. et al. Effects of hypothermic and normothermic cardiopulmonary bypass on brain oxygenation. Ann Thorac Surg 1999\68:34-39

90. Kilo J, Czerny M, Gorlitzer M et al. Cardiopulmonary bypass affects cognitive brain function after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2001 Dec;72(6): 1926-32

91. Kirklin J. K. Prospects for understanding and eliminating the deleterious effects of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1991; 51:529-31

92. Kitahara Т., Kashiwagi S., Kato S., et al. Usefulness of hemodynamic evaluation in patients with major cerebral arterial occlusive disease before cardiac surgery. Keio J Med. 2000; 49 (suppl 1): 83-5.

93. Koefoed B. G., Gullow A. L., Petersen P. Cerebral complications of surgery using cardiopulmonary bypass abstr. Ugeskr Laeger 1995 Feb 6; 157(6): 728-34

94. Langley SM, Chai PJ, Jaggers JJ, Ungerleider RM. Preoperative high dose methylprednisolone attenuates the cerebral response to deep hypothermic circulatory arrest. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2000; 17:27986

95. Legault C, Furberg CD, Wagenknecht LE et al. Nimodipine neuroprotection in cardiac valve replasement. Stroke 1996;27:593-598120

96. Levine R., Lagreze H., Berkoff H., et al. Noninvasive testing of cerebral perfusion reserve prior to coronary artery bypass graft surgery. Angiology. 1988; 39 (5): 421-8.

97. Levy W. Intraoperative EEG patterns: implications for EEG monitoring. Anesthesiology. 1984;60:430-34

98. Lindberg DA., Lucas FV., Sheagren J., Malm JR. Silicone embolization during clinical and experimental heart surgery employing a bubble oxygenator. Am J Pathol 1961;39:129-44

99. Linden J. Cerebral hemodynamics after low flow versus non-flow procedures. Ann Thorac Surg 1995 -V59; 5:1321-5

100. Lundar T, Lindegaard KF, Froysaker T et al. Cerebral carbon dioxide reactivity during nonpulsatile cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1986 May;41(5):525-30.;

101. Madl C., Grimm G., Kramer L., et al. Early prediction of individual outcome after cardiopulmonary resuscitation. Lancet 1993;341:855-858.

102. Madl C., Grimm G., Kramer L., et al. Cognitive brain function in non-demented patients with low-grade and high-grade carotid artery stenosis. Eur J Clin Invest 1994;24:559-564.

103. Martin TC, Craver JM, Gott JP, Weintraub WS, Ramsay J, Mora CT, et al. Prospective, randomized trial of retrograde warm-blood cardioplegia: myocardial benefit and neurologic threat. Ann Thorac Surg 1994;57:298-304.

104. Martin WR, Hashimoto SA. Stroke in coronary bypass surgery. Can J Neurol Sci 1982;9:21-6.

105. Mangano D.T. Cardiovascular morbidity and CAGB surgery: a perspective: epidemiology, costs, and potential therapeutic solutions. J Card Surg 1995; 10:366-8

106. Mathew JP, Parks R, Savino JSet al Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictiors, outcomes and resourse utilization: Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1996; 276:300-6

107. McCormick P., Stewart M., Goetting M., Balakrishnan G. Regional cerebrovascular oxygen saturation measured by optical spectroscopy inhymans. Stroke 1991;22:596-602

108. McLean RF, Wong BI, Naylor CD, et al. Cardiopulmonary bypass, temperature, and central nervous system dysfunction. Circulation 1994;90(5 Pt 2):II250-5.

109. Millar K., Asbury A. J., Murray G. D. Pre-existing cognitive impairment as a factor influencing outcome after cardiac surgery. British Journal of anaesthesia 2001; 86(l):63-7

110. Mills S.A. Cerebral Injury and cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56:S86-S91.

111. Mills NL, Everson CT Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates and operative management. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102:546-53

112. Moll FL, Eikelboom ВС, Vermeulen FE et al. Risk factors in asymptomatic patients with a carotid bruit Europ. J. Vase. Surg. 1987; 1: 33-39

113. Moody DM, Bell MA, Challa VR et al Brain microemboli during cardiac surgery or aortography. Ann Neurol. 1990;28:477-86

114. Mora CT, Henson MB, Weintraub WS et al. The effect of temperature management during cardiopulmonary bypass on neurologic and neuropsychologic outcomes in patients undergoing coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:514-522

115. Mora CT, Murkin JM. The central nervous system: responses to cardiopulmonary bypass. In: Mora CT, editor. Cardiopulmonary bypass:122principles and techniques of extracorporeal circulation. New York: Springer-Verlag, 1995: 114-46

116. Murkin J. M., Martzke J. S., Bucham A. M. et al. Cognitive and neurological function after coronary artery surgery: a prospective study abstr. Anesth Analg 1992; 74:S215

117. Nakajima T, Kuro M, Hayashi Y et al. Clinical evaluation of cerebral oxygen balance during cardiopulmonary bypass: online continuous monitoring of jugular venous oxygemoglobin saturation. Anesth. Analg. 1992;74:630-5

118. Newman DC, Hicks RG, Horton DA Coexistent carotid and coronary arterial disease. Outcome in 50 cases and method of management. J Cardiovasc Surg 1987;28:599-606

119. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M. et al. Multicenter preiperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 1996; 94 suppl II.:II-74-II-80

120. Nussmeier N. A. Neuropsychiatric complications of cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vase. Anaesth. 1994;8:13-8

121. O'Dwyer C., Prough D., Johnston W. Determinants of cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vase Anesth 1996; 10:54-64

122. Okano N., Owada R., Fujita N. et al. Cerebral oxygenation is better during mild hypothermic than normothermic cardiopulmonary bypass. Canadian Journal of Anesthesia 2000;47:131-136

123. Opie J. C. Cardiac surgery and acute neurological injury (Cerebral damage before and after cardiac surgery. Dordrecht etc., 1993. P. 15-36

124. Orenstein JM, Sato N, Aaron В et al. Microemboli observed in deaths following cardiopulmonary bypass surgery. Silicone antifoam agents and polyvinylchloride tubing as sources of emboli. Hum Pathol 1982; 13:1082-9

125. Orford J., Selwyn P., Atherosclerosis eMedicine.com, Inc 2004

126. Patterson RH Jr, Rosenfeld L, Porro RS et al. Transitory cerebral microvascular blokade after cardiopulmonary bypass. Thorax 1976; 31:736-741

127. Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L: Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1990, 2:161-192

128. Picton T.W. The P300 wave of the human event-related potential. J Clin Neurophysiol 1992;9:456-479.

129. Perlic SJ., VanEgeren R., Fisher MA. Somatosensory evoked potential surgical monitoring. Observation during combined isoflurane-nitrous oxide anesthesia. Spine 1992;3:273-276

130. Plourde G, Leduc AS, Morin JE et al. Temperature during cardiopulmonary bypass for coronary artery operations does not influence postoperative cognitive function: a prospective, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:123-128

131. Polich J., Ehlers C.L., Otis S., et al. P300 latency reflects the degree of cognitive decline in dementing illness. Electroenceph Clin Neurophysiol 1986;63:138-144.

132. Pozzessere G., Valle E., De Crignis S., et al. Abnormalities of cognitive function in IDDM revealed by P300 event-related potential analysis. Diabetes 1991;40:952-958

133. Pugsley W, Klinger L, Paschalis С et al. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke 1994; 25: 1393-1399

134. Recart A., Gasanova I., White P. et al. The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: a comparison of the auditory evoked potential and bispectral index devices with standard clinical practice. Anesth Analg 2003;97:1667-1674

135. Rizzo RJ, Whittemore AD, Couper GSet al. Combined carotid and coronary revascularization: the preferred approach to the severe vasculopath. Ann Thorac Surg 1992;54:1099-109

136. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM. et al., Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med. 1996; 335: 1857-1863

137. Rodewald G et al. Heart and heart neurological and psychological reactions to open-heart surgery. Thorac cardiovasc surg. 1988

138. Rorick M., Furlan A. Risk of cardiac surgery in patients with prior stroke. Neurology 1990;40:835-837

139. Rostad H, Grip A. Screening of the carotid arteries with Doppler ultrasound in patients with coronary heart disease. J Oslo City Hosp 1988;38: 8-9:93-95

140. Sanguigni V, Gallu M, Strano A Incidence of carotid atherosclerosis in patients with coronary artery disease. Angiology 1993;44:34-38.

141. Sauve JS, Thorpe KE, Sackett DLet al. Can bruits distinguish high-grade from moderate symptomatic carotid stenosis? The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Ann Intern Med 1994;120:633-7

142. Schell RM, Kern FH, Reves JG.The role of continuous jugular venous saturation monitoring during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 1992;74:627-629

143. Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vase Surg 1995;21:146-53

144. Seines O.A., Goldsborough M.A., Borowicz L.M., et al. Neurobehavioral sequelae of cardiopulmonary bypass. Lancet 1999;353:1601-1606.

145. Sevitt S. The significance and pathology of fat embolism. Ann Clin Res. 1977;9:173-180

146. Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE et al Natural history of neurological complications of coronary artery bypass surgery. A six month follow-up study Brit. Med. J. 1986; 293: 165-7

147. Shaw PJ, Bates D, Cartlidge NE. et al Neurologic and neuropsychological morbidity following major surgery: comparison of coronary artery bypass and peripheral vascular surgery. Stroke 1987; 18: 700-7

148. Shaw P.J. The neurological sequelae of cardiopulmonary bypass: the Newcastle experience. Cardiac surgery and the brain. London ect., 1993. 24-33

149. Smith P. L. The cerebral complications of coronary artery bypass surgery. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70:212-6

150. Soinne L., Helenius J., Tatlisumak Т., et al. Cerebral hemodynamics in asymptomatic and symptomatic patients with high-grade carotid stenosis undergoing carotid endarterectomy. Stroke; 2003; 34; 1655-61.

151. Sotaniemi K. A. Long-term neurologic outcome after cardiac operation. Ann Thorac Surg. 1995; 59:1336-39

152. Sotaniemi K.A., Mononen H., Hokkanen Т.Е. Long-term cerebral outcome after open-heart surgery. Stroke 1986;17:410-416.

153. Spenser MP. Detection of cerebral arterial emboli. In: Newell DW and Aaslid R, ads. Transcranial Doppler. NY: Raven Press Publishers; 1992:215-230.

154. Stump D. A., Rogers А. Т., Hammon J. W. Newman S. P. Cerebral emboli and cognitive outcome after cardiac surgery . J Cardiothorac Vase Anesth 1996; 10: 113-8

155. Sylivris S, Calafiore P, Matalanis Get al. The intraoperative assessment of ascending aortic atheroma: epiaortic imaging is superior to both transesophageal echocardiography and direct palpation. J Cardiothorac Vase Anesth 1997;11:704-7

156. Tamura M. Non invasive monitoring of brain oxygen metabolism during cardiopulmonary bypass by near-infared spectrometry/. Jpn. Circ. J. 1991: 44N4:330-335

157. Tanaka H., Kazui Т., Sato H et al. Experimental study on the optimum flow rate and pressure for selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 1995-V59; 3:651-7

158. Taylor KM. Central nervous system effects of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998; 66 (5suppl):S20-4;discussion S25-8

159. Teresi J.A., Golden R.R., Cross P., et al. Item bias in cognitive screening measures. J Clin Epidemiol 1995;48:447-483.

160. Ting W, Silverman N, Levitsky S. Valve replasement in patients with endocarditis and cerebral septic emboli. Ann Thorac Swrgl991;61:18-21

161. Toyoda K, Yasaka M, Nagata S, Yamaguchi T. Aortogenic embolic stroke: a transesophageal echocardiographic approach. Stroke 1992;23:1056-61

162. Tuman K.J., McCarthy R.J., Najafi H., Ivankovich A. D., Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1510-7

163. Urbinati S., Di Pasquale G., Andreoli A., et al. Frequency of silent coronary disease in patients with cerebral ischemia undergoing carotid endarterectomy. Am J Cardiol, 1992; 69: 1166-70.

164. Vanninen R, MD., Aikia M, MSc., Kononen M, MSc. et al. Subclinical cerebral complications after coronary artery bypass grafting. Arch Neurol. 1998; 55: 618-27

165. Vernieri F., Pasqualetti P., Matteis M. et al. Effect of collateral blood flow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion. Stroke, 2001; 32; 1552-8.

166. Wareing TH, Davila-Roman VG, Daily BBet al Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg 1993; 55:1400-7

167. Wang D, Wu X, Zhong Y et al. Effect of lidocaine on improving cerebral protection provided by retrograde cerebral perfusions neuropathologic study. J. Cardiothorac Vase Anesth. 1999;13:176-80

168. Warm Heart Investigators. Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. Lancet 1994;343:559-63.

169. Wechsler D. Wechsler Memory Scale Revised. Manual. Psychological Corporation, New York, 1987

170. Widder В., Paulat K., Hackspaher J., Mayr E. Transcranial Doppler C02 test for detection of hemodynamicaly critical carotid artery stenoses and occlusions. Eur. Arch. Psych. Neurol. Sci. 1986; 236:162-8

171. Young W., Prohovnik J., Correll J et al. Three-minute blood flow index for assessment of cerebrovascular reserve. Stroke;21:278-282