Факторы нарушения мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Ким, Александра Викторовна

• Ким, Александра Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ким, Александра Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Транскраниальный доплеровский мониторинг (ТКДМ) с эмболодетекцией.

2.3. Дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

2.4. Магнитно-резонансная томография головного мозга.

2.5. Когнитивные вызванные потенциалы Р - 300.

2.6. Нейропсихологическое исследование.

2.7. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Нарушения мозгового кровообращения.

3.2. Результаты нейропсихологического исследования.

3.3. Результаты исследования когнитивных вызванных потенциалов Р - 300.

3.4. Данные МРТ - исследования головного мозга

3.5. Результаты исследования гемореологических показателей.

3.6. Данные ТКД - мониторинга с эмболодетекцией.

3.7. Результаты оценки суммарного объемного кровотока по магистральным артериям головы.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы нарушения мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов»

Актуальность проблемы. Кардиальная патология обладает патогенетической значимостью в аспекте риска возникновения цереброваскулярных заболеваний. Известно, что кардиоэмболический подтип ишемического инсульта в немалой степени обусловлен поражением сердечных клапанов (Broderick JP, Phillips S; 1992).

В 90% случаев ревматизм является основным этиологическим фактором формирования порока сердца. Это имеет большое значение, поскольку при ревматизме порок с развернутой клинической картиной и требующий хирургической коррекции формируется на 3 - 4-том десятилетии, т. е. в период наивысшей трудовой и социальной активности (Бураковский В.И., Бокерия JI.A., Бухарин В.А., 1996; Дземешкевич СЛ., Стивенсон Л.У., 2000).

Проведение хирургических вмешательств пациентам старше 60 лет выявило значительное увеличение числа атеросклеротических и дегенеративных пороков аортального клапана. Митральная недостаточность может наблюдаться при хроническом течении ишемической болезни сердца и в сочетании с такими ее осложнениями, как острый инфаркт миокарда и хроническая аневризма левого желудочка. Важной проблемой остается инфекционный э^окардит клапанов, частота возникновения которого угрожающе растет. Причинами этого являются распространение наркомании и нарушения иммунной системы (Тюрин В.П., 2002; Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В., 2004).

Необходимо учесть, что во многих случаях основной этиологический фактор, патофизиологические особенности порока и тип пораженного клапана определяют контингент пациентов, обладающих наибольшим риском возникновения у них сосудистой патологии головного мозга.

Оперативное лечение порока сердца обусловлено жизненной необходимостью, основными целями его являются продление жизни и улучшение ее качества. Проблемы качества жизни больных в отдаленные сроки после операции выходят в последнее время на первый план (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н, 1998).

Пациенты с искусственными механическими клапанами сердца представляют собой группу повышенного риска возникновения системной эмболии, частота которой составляет от 1 до 5 % в год (Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, 1995). Проблема тромбоэмболии в этой категории больных особенно актуальна в связи с тем, что ее составляют лица молодого и среднего возраста, которым постановка таких клапанов наиболее предпочтительна.

В большинстве случаев, приблизительно у 85% пациентов, тромбоэмболические осложнения затрагивают систему мозгового кровообращения. При этом в 5% случаев инсульт оказывается фатальным, а у 50% пациентов сохраняется выраженный неврологический дефицит. Эта проблема имеет социально-экономический аспект, учитывая, что ежегодно в мире проводится около 75 тысяч операций протезирования сердечных клапанов (Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, 1995). Механические сердечные клапаны, за редким исключением, отличаются большой прочностью и длительностью эксплуатации, достигающей 20-30 лет. Однако, наряду с этим, они обладают высокой тромбогенностью, и имплантация такого клапана требует пожизненного назначения антикоагулянтной терапии. Дискутабельной остается проблема церебральной микроэмболии и, следовательно, ее клинической роли у пациентов, переживших операцию замены клапанов сердца.

Актуальной представляется комплексная оценка дооперационного статуса больного перед операцией протезирования клапанов сердца для. проведения сравнительного анализа его состояния в отдаленные сроки послеоперационного периода и разработки возможных методов профилактики нарушения мозгового кровообращения. Недостаточно уточненной остается значимость и особенности влияния отдельных пороков сердца на кровоснабжение головного мозга и его функциональные возможности.

Все вышеизложенное определило цель исследования, которая заключалась в изучении состояния системы мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов и оценке удельного веса различных патогенетических факторов нарушений мозгового кровообращения у данной группы больных. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту нарушений мозгового кровообращения у пациентов с пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов.

2. Исследовать состояние когнитивных функций нейропсихологическими и нейрофизиологическими методами до и после операции протезирования сердечных клапанов.

3. Исследовать состояние вещества головного мозга методом магнитно-резонансной томографии до и после операции протезирования сердечных клапанов.

-74. Изучить качественные и количественные характеристики высокоинтенсивных микроэмболических сигналов у пациентов до и после операции протезирования клапанов сердца. 5. Исследовать скоростные линейные и объемные параметры кровотока по магистральным артериям головы методом дуплексного сканирования до и после операции протезирования сердечных клапанов.

Научная новизна: впервые больным с приобретенными одно- и многоклапанными пороками сердца проводилось комплексное динамическое исследование системы мозгового кровообращения до и после (через 6 месяцев) операции протезирования сердечных клапанов. Показано, что среди больных с пороками наиболее неблагополучными по частоте возникновения нарушений мозгового кровообращения и асимптомных лакунарных инфарктов головного мозга являлись пациенты с ревматическим митральным и многоклапанным поражением, в большинстве случаев сопровождающимся мерцательной аритмией.

Отмечено, что пороки сердца сопровождаются умеренным и выраженным снижением линейной и объемной скорости кровотока по магистральным артериям головы. Наиболее значимое снижение параметров кровотока отмечено при аортальных пороках. Достоверное улучшение линейных и объемных скоростных параметров кровотока по сонным и позвоночным артериям получено при динамическом исследовании у пациентов после проведения клапанозаменяющей операции.

Заметное снижение когнитивных функций отмечено у больных с митральным пороком, что, вероятнее всего, обусловлено более выраженной степенью недостаточности кровообращения, определяющей более низкую адаптационную способность к любым видам нагрузки. Также нарушение когнитивных показателей может быть связано с основным этиологическим фактором, приводящим к формированию порока - а именно ревматизмом - длительно текущим заболеванием, нередко достигающим 30-40 лет, что, в целом, определяет затяжное пребывание пациента в «болезни».

Динамическое наблюдение оперированных пациентов показало, что нарушения мозгового кровообращения развивались в ранние сроки (в среднем через 2,5 месяца после операции), что в ряде случаев было связано с нарушением сердечного ритма.

Впервые ТКД-эмболодетекция микроэмболических сигналов выполнена у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования клапанов на фоне углубленного целенаправленного кардиологического и гемореологического обследования, позволившего идентифицировать потенциальные источники кардиоцеребральной эмболии.

Установлено, что через 6 месяцев после операции у пациентов с механическим сердечным клапаном выявляется заметное нарастание количества асимптомной микроэмболии, превосходящей по своим ультразвуковым характеристикам микроэмболию, выявляемую до операции.

Практическая значимость: использование неинвазивных методов комплексного исследования системы мозгового кровообращения у больных с пороками сердца, подлежащих кардиохирургической коррекции, позволит выявить группы пациентов, обладающих наибольшим риском развития ишемических нарушений. Несмотря на асимптомный характер выявляемой церебральной микроэмболии в указанные сроки послеоперационного периода (через 6 месяцев после операции), риск тромботической, а, следовательно, потенциально опасной микроэмболии у пациентов с механическими клапанами сердца всегда присутствует. Таким образом, проведение ТКД-мониторинга с эмболодетекцией у пациентов с механическими клапанами сердца должно быть многократным, динамическим, с оценкой эффективности проводимой антикоагулянтной, а в отдельных случаях, антитромботической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота возникновения больших и средних симптомных и малых глубинных асимптомных инфарктов головного мозга выше при митральных и многоклапанных пороках, что обусловлено более частым наличием нарушения сердечного ритма в этих случаях.

2. Ревматическое поражение и инфекционный эндокардит митрального клапана являются наиболее частым источником кардиальной микроэмболии, чего не наблюдается при атеросклеротическом поражении сердечных клапанов.

3. Микроэмболия у пациентов с механическими сердечными клапанами отличается по своим характеристикам от микроэмболии при пороках сердца.

4. У больных с пороками сердца наблюдается изменение показателей церебрального объемного кровотока

5. Пороки сердца сопровождаются изменением нейропсихологического статуса и когнитивных функций.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Ким, Александра Викторовна

выводы

1. Ревматические митральные и многоклапанные пороки сердца чаще приводят к возникновению больших и средних симптомных и малых глубинных асимптомных инфарктов, что обусловлено в этих случаях сочетанием порока с мерцательной аритмией

2. Ревматическое поражение и инфекционный эндокардит митрального клапана в большей степени являются источником кардиальной микроэмболии, чем атеросклеротическое поражение сердечных клапанов.

3. Микроэмболические сигналы, регистрируемые после операции протезирования сердечных клапанов, по количеству и интенсивности значительно превосходят сигналы, выявляемые до операции. У подавляющего большинства пациентов с протезированными механическими клапанами сердца церебральная микроэмболия, выявляемая через 6 месяцев (но не более 1 года) после операции, является асимптомной.

4. У пациентов с пороками сердца выявлено ухудшение внимания, отсроченной слухо-речевой памяти, низкая интеллектуальная лабильность. Эти изменения в большей степени выражены у больных с митральным пороком, в меньшей степени - у больных с аортальным пороком. Улучшение слухоречевой памяти и параметров когнитивного комплекса Р300 выявлено у части пациентов после операции протезирования сердечных клапанов.

5. Снижение суммарного объемного кровотока по МАГ и высокие индексы периферического сопротивления наблюдаются у всех пациентов с пороками сердца. Специфичность изменений скоростных и спектральных характеристик кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям наиболее отчетлива при аортальных пороках.

6. Устранение порока сердца приводит к значительному возрастанию скоростных линейных параметров магистрального кровотока, что положительно отражается на суммарной величине объемного кровотока по МАГ.

7. Неврологические нарушения в виде негрубых остаточных явлений НМК в анамнезе у пациентов с пороками сердца не оказывают отрицательного влияния на течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Неврологические нарушения в виде негрубых остаточных явлений НМК в анамнезе, а также данные параклинических исследований системы мозгового кровообращения у пациентов с пороками сердца не являются противопоказанием к проведению операции протезирования сердечных клапанов.

2. До проведения оперативного вмешательства комплексное неврологическое и кардиологическое обследование необходимо рекомендовать всем пациентам с пороками сердца, обладающим высоким риском возникновения НМК.

3. Пациентам, перенесшим операцию протезирования сердечных клапанов, следует рекомендовать последующее динамическое совместное наблюдение кардиолога и невролога.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ким, Александра Викторовна, 2004 год

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. Киев: Здоровье, 1983.

2. Акуличев В.А. Кавитация в криогенных и кипящих жидкостях. М., 1978

3. Бураковский В.И., Бокерия JI.A., Бухарин В.А. и др. «Сердечно-сосудистая хирургия». Руководство. Медицина, 2-е изд. 1996. Москва.

4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Медицина, Москва, 1997.

5. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. -Таганрог, Изд-во ТРТУ, 1997.

6. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. «Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения». Монография. Москва, 2001.

7. Дземешкевич C.JL, Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана: функция, диагностика, лечение. Москва. 2004.

8. Дземешкевич C.JL, Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение. Москва. 2000.

9. Кнэпп Р., Дейли Дж., Хэммит Ф. Кавитация. М., 1974

10. Ю.Кузнецов A.JI. Ишемический инсульт: риск церебральной эмболии при различных формах кардиальной патологии. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва. 2002.

11. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии. Москва, Медицинское информационное агентство, 1999.-13412. Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. С-Петербург,1. Невский диалект», 2001.

12. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца». Кишинев, «Штииница», 1990.

13. Суслина З.А., Танашян М.М., Фонякин А.В. и соавт. Патогенетические аспекты кардиогенных ишемических инсультов. Клиническая медицина. 2001; 5: 15-19.

14. Томилин А. А. Церебральная микроэмболия у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Автореферат дисс.канд. мед. наук. Москва: 2000.

15. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. Москва. Гэотар-Мед. 2002.

16. Чечеткин А. О. Комплексная оценка особенностей кровоснабжения мозга у больных артериальной гипертонией (клинико-ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование). Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва 2001.

17. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии. С-Петербург. «Питер». 1998.

18. Abernathy W.S., Willis P.W. Thromboembolic complications of rheumatic heart disease. Cardiovasc Clin. 1973;5:131-175.

19. Albers G.W., Comess K.A., Rook F.A. et al. Transesophageal echographic findings in stroke subtypes. Stroke. 1994;25:23-28.

20. Barbut D, Borer JS, Gharavi A, Wallerson D, Devereux RB, Supino P, Suite ND. Prevalence of anticardiolipin antibody in isolated mitral or aortic regurgitation, or both, and possible relation to cerebral ischemic events. Am J Cardiol. 1992;70:901-905.

21. Benjamin EJ, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1995;92:835-841.

22. Benjamin EJ, Plehn J, D'Agostino R, et al. Mitral annular calcification and the risk of stroke in the elderly. N Engl J Med. 1992;327:374-379.

23. Benjamin E, Wolf P, D'Agostino R, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98:946-952.

24. Berger M, Davis D, Lolley D, Rams J, Spencer MP. Detection of subclinical microemboli in patients with prosthetic heart valves, J Cardiovasc tech, 1990;9:282-283.

25. Bernick C, Kuller L, Dullberg C, Longstreth WT Jr et al. Silent MRI infarcts and the risk of future stroke: the Cardiovascular Health Study. Neurology. 2001;57:1222-1229.

26. Bevan H., Sharma K., Bradley W. Stroke in young adults. Stroke. 1990;21:382-6.

27. Boon A, Lodder J, Cheriex E, Kessels F. Mitral annulus calcification is not an independent risk factor stroke: a cohort study of 657 patients. J Neurol. 1997 Sep;244 (9): 535 541.

28. Boon A, Lodder J, Cheriex E, Kessels F. Risk of stroke in a cohort of 815 patients with calcification of the aortic valve with or without stenosis. Stroke. 1996; 27:847-851.

29. Braekken SK, Russell D, Brucher R, Svennevig J. Incidence and frequency of cerebral embolic signals in patients with similar bileaflet mechanical heart valve. Stroke. 1995;26:1225-1230.

30. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wiebers DO. Stroke incidence, prevalence and survival: secular trends in Rochester, Minnesota through 1989. Stroke. 1996;27:373 380.

31. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heartq; valve prostheses. Circulation 1994;89:635-41.

32. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJM, Vandenbroucke JP, Briet E. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 1995;333:11-17.

33. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism. Arch Neurol. 1986;43:71-84.

34. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism: the second report of the Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol. 1989;46:724-43.

35. Chesebro JH, Adams PC, Fuster V. Antithrombotic therapy in patients with valvular heart disease and prosthetic heart valves. J Am Coll Cardiol. 1986;8:41B-56B.

36. Chesebro JH, Fuster V. Valvular heart disease and prosthetic heart valves. In: Fuster V, Verstraete M, eds. Thrombosis in Cardiovascular Disorders. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1992:191-214.

37. Cobanoglu A, Fessler CL, Guvendik L, Grunkemeier G, Starr A. Aortic valve replacement with the Starr-Edwards prosthesis: a comparison of the first and second decades of follow-up. Ann Thorac Surg. 1988;45:248-52.

38. Conway Dwayne SG, Heeringa J, Van der Kuip D, Chin B, Hofman A, et. Atrial Fibrillation and the Prothrombotic state in the Elderly. The Rotterdam Study. Stroke. 2003;34:413-417.

39. Consensus Committee of the 9th International Cerebral Hemodynamics Symposium. Basic identification criteria of Doppler microembolic signals. Stroke. 1995;26:1123.

40. Cortelazzo S, Finazzi G, Viero P, Galli M, Remuzzi A, Parenzan L, Barbui T. Thrombotic and hemorrhagic complications in patients with mechanical heart valve prosthesis attending an anticoagulation clinic. Thromb Haemost. 1993;69:316-320.

41. Coulshed N, Epstein EJ, McKendrick CS, Galloway RW, Walker E. Systemic embolism in mitral valve disease. Br Heart J. 1970;32:26 34.

42. Daenen W, Nevelsteen A, Cauwelaert Ph, Stalpaert G. Reoperation after Bjork-Shiley valvular replacement. J Cardiovasc Surg (Torino). 1981;22:485.

43. Daffertshofer M, Ries S, Schminke U, Hennerici M. High-intensity transient signals in patients with cerebral ischemia. Stroke. 1996;27:1844 9.

44. Davis PH, Clarke WR, Bendixen BH, Adams HP et al. Silent cerebral infarction in patients enrolled in TOAST study. Neurology. 1996;46: 942 948.

45. Dauzat M, Declunder G, Aldis A, Rabinovitch M, Burte F, Bret PM. Gas bubble cerebral emboli detected by transcranial Doppler sonography in patients with prosthetic heart valves. J Ultrasound Med. 1994;13:129-135.

46. De Bono DR, Warlow CP. Potential sources of the emboli in patients with presumed transient cerebral or retinal ischaemia. Lancet. 1981;1:343-6.

47. Deklunder G, Dauzat M, Aldis A, Burte FM, Stewart SF, Houdas Y. Microbubbles cerebral emboli detected by transcranial sonography in patients with prosthetic heart valves. Circulation. 1993;8:1-223.

48. Deklunder G, Roussel M, Lecroart J-L, Prat A, Gautier C. Microemboli in cerebral circulation and alteration of cognitive abilities in patients with mechanical prosthetic heart valves. Stroke. 1998;29:1821-1826.

49. Droste DW, Hagedorn G, Notzold A, Siemens H, Sievers HH, Kaps M. Bigated Transcranial Doppler for the detection of clinically silent circulating emboli in normal persons and patients with prosthetic cardiac valves. Stroke. 1997b;28:588 592.

50. Droste DW, Ringlestein EB. Detection of high intensity transient signals (HITS): how and why. Eur J Ultrasound. 1998;7:23 27.

51. Grosset DG, Georgiadis D, Abdullah I, Bone I, Less ICR. Doppler emboli signals vaiy according to stroke subtypes. Stroke. 1994a;25:382-384.

52. Georgiadis D, Grosset DG, Mackay TG, Brodie E, Mallinson A, Kelman AW. Cerebral microemboli in patients with prosthetic valves: haematological and neuropsychological correlates. Eur Heart J. 1994; 15:64.

53. Georgiadis D, Grosset DG. et al. Prevalence and characteristics of intracranial microembolic signals in patients with different types of prosthetic heart valves. Stroke. 1994;25:587-592.

54. Georgiadis D, Kaps M, Berg J, Mackay TG, Herlein FW, Wheatley DJ, Lees KR. TCD detection of microemboli in prosthetic heart valve patients: dependency upon valve type. Eur J Cardiothorac Surg. 1996; 10:253-258:

55. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the stroke council of the American Heart Association. Stroke. 2001;32:280 299.

56. Graf T, Rau G. Causes and formation of cavitation in mechanical heart valves. J Heart Valve Dis. 1994;3(suppll):S49-S64.

57. Grosset DG, Georgiadis D, Kelman A, Lees KR. Quantification of emboli signals in patients with cardiac and carotid disease. Stroke. 1993;24:1922-1924.

58. Hanle DD, Harrison EC, Yonagathan AP, Allen TD, Corcoran WH. In vitro flow dynamics of four prosthetic aortic valves: a comparative analysis. J Biomech. 1989;22:597-607.

59. Hanna JP, Furlan AJ. Cardiac disease and embolic sources. Brain Ischemia: Basic Concepts and Clinical relevance. London, 1995:229 315.

60. Harker LA. Antithrombotic therapy following mitral valve replacement. In: Duran C, ed. Recent progress in mitral valve disease. London: Butterworths, 1984;340-348.

61. Hart RG. Cardiogenic embolism to the brain. Lancet. 1992;339:589-94.

62. Hart R, Halperin J. Atrial fibrillation thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med. 1999; 131:688 695.

63. Haubold AD, Ely JL, Chahine GL. Effect of cavitation on pyrolytic carbon in vitro. J Heart Valve Dis. 1994;3:318-323.

64. Horskotte D, Scharf RE, Schultheiss HP. Intracardiac thrombosis: patient-related and device-related factors. J Heart Valve Dis. 1995;4:114-120.

65. Horskotte D, Schulte H, Bircks W, et al. Unexpected findings concerning thromboembolic complications and anticoagulation after complete 10 year follow up of patients with St. Jude Medical Prostheses. J Heart Valve Dis. 1993;2:291-301.

66. Hwa JJ, Li YH, Lin JM, et al. Left atrial appendage function determined by transesphageal echocardiography in patients with rheumatic mitral valve disease. Cardiology 1994;85:121-128.

67. Jordan RA, Scheifley CH, Edwards JE. Mural thrombosis and arterial embolism in mitral stenosis; a clinico-pathological study of fifty-one cases. Circulation 1951;3:363-367.

68. Kafesjian R, Howanec M, Ward GD, Diep L, Wagstaff LS, Rhee R. Cavitation damage of pyrolytic carbon in mechanical heart valves. J Heart Valve Dis. 1994;3 (suppl 1):S2-S7.

69. Karp RB, Sand ME. Mechanical prosthesis: old and new. In: Heart Valve Replacement and Reconstruction. Chicago, ILL: Year Book Medical Publisher Inc; 1987:235-253.

70. Kittner SJ, Sharkness CM, Price TR et al. Infarcts with a cardiac source of embolism in the NINCDS Stroke Data Bank: historical features. Neurology. 1991;40:281-4.

71. Kobayashi S, Okada K, Koide H, Bokura H, Yamaguchi S. Subcortical silent brain infarction as a risk factor for clinical stroke. Sytoke. 1997;28:1932 1939.

72. Kuntze CEE, Ebels T, Eijgelaar A, van der Heide JNH. Rates of thromboembolism with three different mechanical heart valve prostheses: randomized study. Lancet. 1989; 1:514-517.

73. Lamson TC, Strinebring DR, Deutsch S. Real-time in vitro observation of cavitation in a prosthetic heart valve. ASAIO Transactions. 1991;37:M351.

74. Lanningan R. Cardiac pathology. London: Butterworths, 1966.

75. Lee CS, Chandran KB, Chen LD. Cavitation dynamics of mechanical heart valve prosthesis. Artif Organs. 1994; 18:758-767.

76. Levy S, Breithardt G, Campbell R. Atrial fibrillationxurrent knowledge and recommendation for management. The Working Group Report of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1998;19:1294 1320.

77. Lip GY, Rumley A, Dunn FG, Lowe GD. Thrombogenesis in mitral regurgitation and aortic stenosis. Angiology. 1996;47:1117 1125.

78. Little S, Massel D. Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4: CD003464.

79. Maier GW, Wechsler AS. Pathophysiology of aortic valve disease. Cardiac surgery in the adult. Ed. H. Edmunds. N.Y.: McGraw Hill, 1997. - Chap. 28.

80. Markus HS, Droste DW, Brown MM. Detection of asymptomatic cerebral embolic signals with Doppler ultrasound. Lancet. 1994a;343:1011 2.

81. Markus HS, Droste D., Brown MM. Ultrasonic detection of cerebral emboli in carotid stenosis. Lancet. 1993a;341:1606.

82. Molloy J, Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke. 1999;30:1440 3.

83. Nadareishvilli ZG, Beletsky V, Black SE, Fremes S, Freedman M, Kurzman D, Norris JW. Is cerebral microembolism in prosthetic heart valves clinically relevant? J Neuroimag 2002 Oct; 12 94):310-315.

84. Oppenheimer SO, Lima J. Neurology and the heart. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:289-297.

85. Petty GW, Khandheria BK, Whisnant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wiebers DO. Predictors of Cerebrovascular Events and Death among patients with valvular heart disease. A population-based Study. Stroke. 2000;31:2628 2635.

86. Phillips SJ, Whisnant JP, O'Fallon WM, Frye RL. Prevalence of cardiovascular disease and diabetes mellitus in residents of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1990;65:344-359.

87. Polich J. Cognitive evoked potentials. / Current directions in psychological science. 1993; 2 6:175 - 179.

88. Pomerance A. Pathological and clinical study of calcification of the mitral valve ring. J Clin Pathol; 1970:23:354.

89. Psaty BM, Manolia ТА, Kuller LH, Kronmal RA et al. Incidence and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 1997;96:2455 2461.

90. Richard G, Beavan A, Stzepa P. Cavitation threshold ranking and erosion characteristics of bileaflet heart valve prostheses. J Heart Valve Dis. 1994;3 (suppl 1):S94-S101.

91. Sanfilippo A, Abascal V, Sheehan M et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. Circulation. 1990;82:792-797.

92. Seide K, Hauer B, Schwick et al. Risk of thromboembolic events in patients with atrial flutter. Am J Cardiol 1998;82:580 583.

93. Schoevaerdts JC, Buche M, el Gariani A, et al. Twenty years's experience with the model 6120 Starr-Edwards valve in mitral position. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:375-82.

94. Schoning M, Walter J, Scheel P. Estimation of cerebral blood flow volume through color duplex sonography of the carotid and vertebral arteries in healthy adults. Stroke. 1994; 25 1:17-22.

95. Shimada SA. A 13-year follow-up study of rheumatic valvular diseases. Jpn CircJ. 1986;50:1304-1308.

96. Shu MC, Leuer LH, Armitage TL, Schneider ТЕ, Christiansen DR. In vitro observations of mechanical heart valve cavitation. J Heart Valve Dis. 1994;3 (suppl 1):S85-S92.

97. Sliwka U, Georgiadis D. Clinical correlations of Doppler microembolic signals in patients with prosthetic cardiac valves. Analysis of 580 cases. Stroke. 1998;29:140-143.

98. Spencer F. Acquired disease of the mitral valve. Surgery of the Chest. Eds. D.Sabiston, F.Spencer. 4th ed. London: W.B.Saunders, 1983:1211.

99. Spencer MP, Thomas GI, Nicholls SC, Sauvage LR. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasound, Stroke. 1990;21:415-423.

100. Sohara H, Amitani S, Kurose M, et al. Atrial fibrillation activates platelets and coagulation in a time-dependent manner: a study in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:106-112.

101. Stein PD, Alpert JS, Bussey HI, Turpie AGG. Antithrombotic therapy in patients with mechanical and biological prosthetic heart valves. Chest. 2001; 119:220S-227S.

102. Stein B, Fuster V, Halperin JL, Chesebro JH. Antithrombotic therapy in cardiac disease: an emerging approach based on pathogenesis and risk. Circulation. 1989;80:1501-1513.

103. Sturzenegger M, Beer JH, Rihs F. Monitoring combined antithrombotic treatments in patients with prosthetic heart valves using transcranial Doppler and Coagulation markers. Stroke. 1995;26:63-69.

104. Tabata T, Oki T, Fukuda N., et al. Influence of left atrial pressure on left atrial appendage flow velocity patterns in patients in sinus rhythm. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9:857 864.

105. Tanaka H, Sueyoshi K, Nishino M, Ishida M, et al. Silent brain infarction and coronary artery disease in Japanese patients. Arch Neurol. 1993;50: 706 -709.

106. Turpie AGG, Gent M, Laupacis A, Latour Y, Gunstensen J, Basile F, Klimek M, Hirsh J. A comparison of aspirin with warfarin after heart-valve replacement. N Engl J Med. 1993;329:524-529.

107. Van Swieten G. "Of the Apoplexy, Palsy and Epilepsy Commentaries upon the Aphorisms of Dr. Herman Boerhaave". 1754, London: J & P Knapton.

108. Vermeer SE, Koudstaal PJ, Oudkerk M, Hofinan A, Breteler MMB. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke. 2002;33:21-25.

109. Wilcock GK, Ratcliffe PJ. Cerebrovascular disease in dementia: the importance of atrial fibrillation. Postgrad med J. 1985;61:201 204.

110. Wolf P, Abbott R, Kannal W. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study. Stroke. 1991;22:983-8.