Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Дементьева, Татьяна Валерьевна

• Дементьева, Татьяна Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дементьева, Татьяна Валерьевна

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Диагностика патологических изменений толстой кишки.

1.1.1. Алгоритмы скрининга заболеваний толстой кишки, возможности традиционных и новых инструментальных методов диагностики в выявлении патологических изменений толстой кишки.

1.1.2. Диагностические возможности компьютерной томографии в колопроктологии.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Общая характеристика методов обследования.

2.2.1. Клинический метод.

2.2.2. Инструментальные методы исследования.

2.3. База данных и статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. КРИТЕРИИ НЕИЗМЕНЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ КОМ-ПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙКОЛОНОГРАФИИ.

3.1. Характеристика I (контрольной) группы пациентов.

3.2. Визуализация неизмененной толстой кишки при компьютернотомографической колонографии.

3.3 Внекишечные изменения, выявленные у пациентов I группы.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ КОЛОНОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ.

4.1. Характеристика II группы пациентов.

4.2. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике злокачественных новообразований толстой кишки.

4.2.1. Возможности КТК в выявлении экзофитных патологических образований.

4.2.2. Возможности КТК в выявлении эндофитных злокачественных новообразований.

4.2.3. Возможности КТК в выявлении злокачественных новообразований со смешанным характером роста.

4.3. Возможности КТК в выявлении полипов толстой кишки.

4.4. В некишечные изменения, выявленные у пациентов II группы.

4.5. Сопоставление данных КТК пациентов II группы с результатами других инструментальных методов исследования толстой кишки.

4.6. Возможности КТК в планировании оперативных вмешательств при патологии толстой кишки и в постоперационном периоде.

4.6.1. Роль КТК на предоперационном этапе в определении тактики дальнейшего лечения пациентов с патологией толстой кишки.

4.6.2. Возможности КТК в выявлении изменений толстой кишки после оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ КОЛОНОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗМЕНЕНИЯМИ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ, НЕ СВЯЗАННЫМИ С НЕОПЛАСТИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ.

5.1. Возможности КТК в выявлении удлинений различных отделов толстой кишки.

5.2. Возможности КТК в диагностике дивертикулярной болезни (дивертикулов толстой кишки).

5.3. Возможности КТК в диагностике воспалительных процессов в толстой кишке.

5.4. Внекишечные изменения, выявленные у пациентов III группы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки»

Актуальность темы. Своевременная диагностика как неопластических, так и неопухолевых заболеваний толстой кишки остается одной из актуальных проблем колопроктологии и онкологии. В 1999 году в России было зарегистрировано 441 тыс. вновь выявленных злокачественных новообразований, из них более 46 тыс. новых случев колоректального рака, что на 22% превысило данные 1989г. (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001), в доле впервые выявленных случаев рака толстой кишки преобладали запущенные формы (I стадия диагностировалась в 2,5% случаев, IV стадия - в 30%) (Ривкин B.J1. с соавт., 2005). В США каждая четвертая смерть наступает по причине рака (Jemal A. et al., 2005), колоректальный рак в США является 3-ей по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований (Аррегви М.Е., 1999). Продолжительность времени от первого обращения пациента к врачу до постановки диагноза «рак толстой кишки», по литературным данным, составляет от 2 до 21 месяца (в среднем 4-9 месяцев), лишь в 25% рака прямой кишки и 20% случаев рака ободочной кишки диагноз был поставлен в первые дни после обращения (Семионкин Е.И., 2004). По данным Н.Н. Блохина (1981), рак ободочной кишки диагностируется на I стадии заболевания в 2,9% случаев, на III стадии - в 49,7%, IV стадии - 39,1%, 5-летняя выживаемость после радикальной операции составляет 68,7%.

Признаки метастазирования в региональные лимфатические узлы при раке прямой кишки выявляются в 32%, вторичные изменения в печени примерно в 13% случаев (Федоров В.Д., 1987; Александров В.Б., 2001). По данным Н.А. Яицкого с соавт. (1995), метастазирование в региональные лимфатические узлы при колоректальном раке определяется в 51,9% случаев, изменения в печени - у 15% пациентов, в 19,7% - выявляются местнораспрост-раненные формы рака.

При колоректальном раке достаточно четко прослеживается развитие от предракового состояния до собственно злокачественной опухоли, переход полипов в рак (Федоров В.Д., 1987; Кузьмин-Крутецкий М.И., 1998; Аррегви М.Е., 1999; Воробьев Г.И., 2006, Кудреватых С.С., 2007). Причем частота малигнизации полипов зависит от их размеров, так по данным Федорова В.Д. (1987), тубулярные полипы размерами до 0,5 см малигнизируются в 0,1% случаев. Тогда как при диаметре около 2 см озлокачествляются в 4,3% случаев. Еще более выражена эта связь у ворсинчатых полипов - при размерах образования до 2 см частота озлокачествления составляет 25%, при размерах полипов более 3 см - 94%.

Выявлена корреляция между воспалительными изменениями толстой кишки (такими заболеваниями как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и озлокачествлением (Белоусова Е.А., 2002; Белоус Т.А., 2002). Риск развития колоректального рака у пациентов с язвенным колитом при длительности заболевания более 30 лет составляет 8,7-50%, при длительности заболевания до 5 лет - 0-5%. При болезни Крона риск озлокачествления, по данным разных авторов, составляет от 0,4-2,4% до 4-26,6% (Воробьев Г.И., 2006). Существуют данные, что на фоне дивертикулеза рак толстой кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем у пациентов без дивертикулов (Воробьев Г.И., 2006).

Кроме потенциальной возможности озлокачествляться, такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона, а также дивертикулы толстой кишки, имеют большой риск развития других осложнений (кровотечений, формирования околокишечных инфильтратов, перфораций, свищей; в случае дивертикулов, дивертикулита) (Ривкин B.JI. с соавт., 2004; Воробьев Г.И., 2006), которые также нуждаются в своевременной и адекватной диагностике.

На современном этапе основными методами диагностики заболеваний толстой кишки являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Ультразвуковое исследование применяют как дополнительный метод для выявления внекишечных изменений. Рентгеновской компьютерной томографии отводится роль дополнительного метода исследования для выявления внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, признаков регионального и отдаленного метастазирования. Пока этот метод не получил широкого распространения в диагностике заболеваний непосредственно толстой кишки (Портной JI.M. с соавт., 2000; Горшков А.Н., 2001, 2003).

Цель исследования: Оценить возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике заболеваний толстой кишки.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать методику компьютерно-томографической колонографии.

2. Уточнить компьютерно-томографические признаки патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные с результатами фиброколоноскопии и/или ректороманоскопии, гистоморфологического исследования.

3. Определить роль компьютерно-томографической колонографии в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки.

4. Определить возможности компьютерно-томографической колонографии в оценке состояния толстой кишки после оперативного вмешательства в позднем постоперационном периоде.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления коло-ректального рака.

Научная новизна.

Уточнены компьютерно-томографические характеристики неизмененной толстой кишки. Определены возможности компьютерно-томографической колонографии в выявлении анатомических особенностей толстой кишки. Уточнена семиотика патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов).

Определена роль и возможности компьютерно-томографической колоногра-фии в планировании оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки. Определены показатели точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии в выявлении патологических изменений толстой кишки.

Практическая значимость. Определены компьютерно-томографические признаки неизмененной толстой кишки, варианты ее анатомических особенностей, выявляемые при компьютерно-томографической колонографии, возможности метода в визуализации патологических изменений толстой кишки. Подтверждена целесообразность назначения компьютерно-томографической колонографии при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фиб-роколоноскопии). Определена роль одномоментного сочетанного исследования (компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза с колонографией) в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с патологическими изменениями толстой кишки.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику рентгеновского отделения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, отделений лучевой диагностики: медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», ФГУ «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Материалы используются в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. Компьютерно-томографическая колонография позволяет адекватно оценивать патологические изменения толстой кишки. Показатели диагностической точности, чувствительности и специфичности компьютерно-томографической колонографии позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики внекишечных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики патологических изменений толстой кишки.

3. Для повышения эффективности диагностики заболеваний толстой кишки необходимо внести в диагностический алгоритм выявления патологических изменений толстой кишки компьютерно-томографическую колоно-графию, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализации» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции «Лучевая диагностика на рубеже веков», посвященной 100-летию медицинской деятельности ФГУП «Адмиралтейские Верфи» (Санкт-Петербург, 2008), на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (2008).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Личное участие автора. Проведение исследования, обработка полученных результатов, оформление медицинской документации выполнены непосредственно автором.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Дементьева, Татьяна Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. Компьютерно-томографическая колонография объективно отражает анатомическое строение толстой кишки, анатомо-топографические соотношения с другими органами и структурами брюшной полости и малого таза.

2. В норме при КТК равномерно контрастируются газом все отделы толстой кишки, гаустрация кишки хорошо выражена. Неизмененная стенка толстой кишки имеет одинаковую толщину во всех отделах, при внутривенном контрастировании рентгеновская плотность ее не меняется. При виртуальной колоноскопии внутрипросветные образования в норме не определяются, гаустральные складки и межгаустральное пространство четкие, ровные.

3. Показатели диагностической точности (81,48%), чувствительности (86,7%) и специфичности (75%) компьютерно-томографической колонографии в выявлении новообразований толстой кишки позволяют отнести этот метод к технологиям не только диагностики вторичных изменений в брюшной полости и малом тазу, но и непосредственной диагностики опухолей толстой кишки.

4. Опухоли толстой кишки при КТК характеризуются наличием внутри-просветного образования (с четкими, ровными контурами - полипы; с четкими, неровными, бугристыми контурами - при раке), утолщением стенки кишки, локальным сужением просвета кишки в зоне поражения.

5. Возможности компьютерно-томографической колонографии в диагностике новообразований толстой кишки, оценки распространенности патологического процесса, изменений органов брюшной полости и малого таза позволяют применять метод при планировании оперативных вмешательств при раке толстой кишки.

6. Компьютерно-томографическая колонография является информативным методом исследования после оперативных вмешательств по поводу колоректального рака и позволяет оценить постоперационные изменения в толстой кишке и вне ее, выявить признаки рецидива новообразования.

7. Диагностическая точность (81,36%), чувствительность (83,9%) и специфичность (78,6%) компьютерно-томографической колонографии в определении такой патологии толстой кишки, как дивертикулярная болезнь, воспалительные процессы позволяют рекомендовать метод для включения в алгоритм диагностики различной патологии толстой кишки, особенно при невозможности проведения (незавершенности) других инструментальных методов исследования толстой кишки, при подозрении на первично множественный процесс.

8. Дивертикулы толстой кишки при КТК имеют вид выпячивания стенки кишки по наружному ее контуру, с четкими ровными границами, без признаков утолщения стенки кишки в зоне поражения. Наличие остаточного содержимого в просвете дивертикула, утолщение стенки кишки в этой зоне, признаки локальной инфильтрации окружающей жировой клетчатки свидетельствуют о воспалительных изменениях в области дивертикула.

9. Хронические воспалительные процессы в толстой кишке при КТК характеризуются сглаженностью гаустрации, утолщением стенки кишки на значительном протяжении, ригидностью стенки кишки, сужением просвета кишки в области изменений.

Практические рекомендации

1. При невозможности проведения традиционных методов исследования толстой кишки, таких как фиброколоноскопия, ирригоскопия (при отказе пациента от процедуры, по состоянию здоровья пациента, при высоком риске развития осложнений), а также незавершенности этих исследований, в алгоритм обследования пациента целесообразно включить компьютерно-томографическую колонографию.

2. При проведении КТК особое внимание необходимо обратить на подготовку пациента. Правильно выполненная подготовка при помощи препарата «Фортране», дополненная проведением очистительных клизм, является достаточной для выполнения информативного исследования.

3. Последовательность выполнения этапов исследования (аксиальные срезы в положении пациента лежа на спине и на животе - пневморельеф — виртуальная колоноскопия) позволяют в полной мере оценить изменения толстой кишки, органов и структур брюшной полости и малого таза.

4. Для оценки лишь толстой кишки при КТК (без детального исследования органов брюшной полости и малого таза) при получении аксиальных изображений возможно снижение силы тока (экспозиции), что не препятствует адекватной постпроцессорной обработке и позволяет снизить лучевую нагрузку.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дементьева, Татьяна Валерьевна, 2009 год

1. Авдонин С.И. Рентгенологическое исследование кишечника/ С.И.Авдонин.- Казань: Казан, гос. ин-т для усоверш. врачей им. В.И. Ленина, 1977. 16с.

2. Агапов М.Ю. Эндоскопическая хирургическая тактика при полипах и раннем раке толстой кишки: автореф.дисс.канд.мед.наук/М.Ю.Агапов.- Владивосток, 2000. 23 с.

3. Александров В.Б. Рак прямой кишки/В.Б.Александров. М.: Вузовская книга, 2001.-208с.

4. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника/В.Б.Антонович. М.: Медицина, 1987. - 400с.

5. Антонович В.Б. Клинико-рентгенологическая диагностика неспецифического язвенного колита/ В.Б.Антонович, Е.Е. Лыкошина. М.: Медицина, 1976. - 153с.

6. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки/ Т.А.Белоус // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - №4. - С.50-55.

7. Белоусова Е.А. Воспалительные заболевания толстой кишки как предраковые состояния/Е.А.Белоусова// Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - №4. - С.56-63.

8. Ваганов Ю.Е. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки: авто-реф.дис.канд.мед.наук/Ю.Е.Ваганов. -М.,2002. 18с.

9. Вергасова Е.В. Возможность активного выявления рака ободочной кишки при ультразвуковом исследовании/Е.В.Вергасова//Мед. визуализация.- 2002.- №2. С.69-73.

10. Воробьев Г.И. Диагностика и лечение рака толстой кишки/ Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, Ю.А.Шелыгин//Русс. мед. журн. 1998.-Т.6, №19. - С.35-44.

11. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике/ Р.И.Габуния, Е.К.Колесникова. М.: Медицина, 1995. - 352с.

12. Гавриленко Я.Б. Фиброколоноскопия: методические рекомендации/ Я.Б.Гавриленко, О.А.Чибис, Б.Д.Скорнецкий. М.: Изд-во УДН, 1983. -48с.

13. Горшков А.Н. Алгоритм лучевой и эндоскопической диагностики опухолей толстой кишки/А.Н.Горшков//Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. -№3. - С.40-46.

14. Горшков А.Н. Возможности КТ и УЗИ в диагностике рака толстой кишки/А.Н.Горшков// Вестн. рентгенологии и радиологии. 2001. -№1. -С.30-36.

15. Горшков А.Н. Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике полипов желудка и толстой кишки/ А.Н.Горшков, Н.И.Грачева// Вестн. рентгенологии и радиологии. 2002. -№4. - С.39-45.

16. Григорьева Г!А. Препараты макрогола в подготовке пациентов к коло-носкопии и хирургическим вмешательствам/ Г.А.Григорьева, С.В.Голышева// Рус. мед. журн. 2004. - Т.6, №1. - С.5-7.

17. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки/под ред. Н.Н.Блохина. М.: Медицина, 1981. - 256с.

18. Емельянов С.И. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных/ С.И.Емельянов, С.В.Вертянкин, С.Ш.Дагаев // Эндоскоп, хирургия. 2007. - №1. - С.40.

19. Ивашкин В.Т. Перспективы профилактики и раннего выявления колоректального рака/ В.Т.Ивашкин, Г.А.Минасян// Рус. мед. журн. 1996.-Том 4, №2. - С.3-9.

20. Колоректальные новообразования/под ред. М.В.Стирнса. М.: Медицина, 1983.-256с.

21. Кудреватых С.С. Диагностика и хирургическое лечение полиповидных новообразований толстой кишки с учетом их морфологии и пролифера-тивной активности: автореф.дис.канд.мед.наук/ С.С.Кудреватых. -СПб., 2007. 21с.

22. Кузьмин-Крутецкий М.И. Колоноскопия в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки: авто-реф.дис.докт.мед.наук/М.И.Кузьмин-Крутецкий. СПб.,1998. - 43с.

23. Кушнеров А.И. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок/ А.И.Кушнеров, Б.А.Минько, В.С.Пручанский //Вестн. рентгенологии и радиологии. -2001.-№4. С.35-42.

24. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование в диагностике тонко- и толстокишечной непроходимости/А.И.Кушнеров, Б.А.Минько,

25. B.С.Пручанский // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2002. -№5.1. C.39-45.

26. Малоинвазивная колопроктология/под ред. М.Е.Аррегви. М.: Медицина, 1999.-280с.

27. Матвеев В.Е. Комплексная лучевая диагностика рака толстой кишки: ав-тореф.дис.канд.мед.наук/В .Е.Матвеев. СПб.,2004. - 24с.

28. Михайлов А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии/А.Н.Михайлов. Минск.: Вышэйшая школа, 1994. - 647с.

29. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки/ Л.П.Орлова//Рус. мед. журн. 1998.- Т. 6, №19. -С.20-24.

30. Основы колопроктологии/под ред. Г.И.Воробьева. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432с.

31. Портной Л.М. Некоторые вопросы лучевой диагностики рака толстой кишки/Л.М.Портной// Вестн. рентгенологии и радиологии. 2004. -№2. -С. 20-33.31