Терапия психических расстройств у пациентов, зависимых от алкоголя методом транскраниальной электростимуляции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.27, кандидат наук Щетинин, Станислав Геннадиевич

• Щетинин, Станислав Геннадиевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Щетинин, Станислав Геннадиевич

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1 Современные представления о лечении больных с зависимостью от алкоголя 11

1.2 Патогенетические механизмы алкогольной зависимости 28

1.3 Экспериментально-клинические аспекты использования транскраниальной электростимулирующей терапии 33 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЗАВИСИМЫХ ОТ АЛКОГОЛЯ 51 ГЛАВА 4. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ПСИХОПАТОПОДОБНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЧНОСТИ 67

4.1 Сравнительное изучение эффективности базового антиалкогольного лечения и метода ТЭС-терапии в постабстинентный период у больных с зависимостью от алкоголя 67

4.2 Особенности клинического течения алкогольной болезни в периоды формирования ремиссии (катамнестическое исследование) 93 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101 ВЫВОДЫ 111 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115 ПРИЛОЖЕНИЯ 135

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Терапия психических расстройств у пациентов, зависимых от алкоголя методом транскраниальной электростимуляции»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Распространенность алкоголизма среди населения РФ в последние два десятилетия остается значительной. Отмечается высокий уровень потребления алкоголя и наркотиков. Согласно данным эпидемиологических исследований, частота хронического употребления алкоголя среди населения старше 18 лет составляет от 3 до 10% (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2008).

К особенностям действия этанола следует отнести поражение практически всех отделов нервной системы и мышц, а также значительное многообразие патогенетических механизмов, обусловливающих его токсическое действие. При этом прогрессирующее нарушение интеллектуальных функций является характерной особенностью алкоголизма (Mcintosh С., Chick J., 2004). Алкоголь считается наиболее частым экзогенным токсином, вызывающим широкий спектр неврологических, психических, нейропсихологических расстройств (Kunze К., 2002).

По данным Дамулина И.В., Шмидта Т.Е. (2004), когнитивные нарушения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, выявляются в 50—70% случаев, в 10% случаев они носят выраженный характер, достигающий степени деменции. Считается, что деменция, связанная с алкоголизмом, составляет от 5 до 10% всех случаев деменции, особенно у лиц молодого возраста (Sampson E.L., Warren J.D., Rossor M.N., 2004).

Формирующаяся интеллектуальная несостоятельность у больных алкогольной зависимостью способствует дальнейшему снижению критических способностей, нарушает комплаенс, приводя в итоге к временному, нестойкому терапевтическому результату проводимой антиалкогольной терапии.

При лечении алкогольной зависимости часто возникают сопутствующие аффективные нарушения, например депрессивные или тревожные состояния. Считается, что депрессивный синдром входит в структуру патологического

влечения к алкоголю. По мнению Минко А. И. (2003), нераспознанные и нелеченные аффективные нарушения, в особенности депрессия являются фактором риска не только рецидива заболевания, но и суицида.

Для лечения тревожных и депрессивных расстройств в структуре алкогольной зависимости используют транквилизаторы и антидепрессанты. Однако, как утверждает Meier P.J (1988), в терапии алкоголизма их применение не всегда безопасно, поскольку большинство из них обладает аддиктивным потенциалом и высокой вероятностью развития параллельной зависимости. Кроме того, они могут вызывать и целый ряд побочных эффектов. В связи с этим, по мнению Сосина И. К. (1986), возникает необходимость поиска немедикаментозных средств лечения с психотропным действием.

Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция (ТЭС) - это электрическое воздействие на головной мозг через покровы черепа.

В Институте физиологии им. И. П. Павлова АН СССР и ВНИИ пульмонологии МЗ СССР В. П. Лебедевым, Я. С. Кацнельсоном, В. А. Леоско и соавт. в 1984 году был разработан и экспериментально обоснован режим транскраниальной электростимулирующей терапии (ТЭС-терапия).

Спектр центрального нейротропного эффекта транскраниальной электростимуляции включает в себя положительное воздействие на эмоциональную сферу и другие аспекты психического состояния больных, купирование соматоневрологических расстройств, а также коррекцию физиолого-биохимических нарушений в организме и центральной нервной системе при алкогольном абстинентном синдроме (Гриненко А. Я., Крупицкий Е. М., Лебедев В. П. и др., 2005). После проведения электротранквилизации обнаруживается значимое снижение уровня тревожности у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, уменьшение когнитивных дисфункций и улучшение показателей кратковременной памяти (Каструбин Э. М., 1991).

Как отмечают Крупицкий Е. М., Бураков А. М., Гриненко А. Я. и др. (2005), транскраниальное электрическое воздействие на головной мозг оказывало примерно одинаковое положительное влияние на идеаторные, аффективные, соматовегетативные и поведенческие проявления ПВА (патологическое влечение к алкоголю). Эти результаты можно рассматривать как свидетельство патогенетической роли активации системы эндогенных опиоидных нейропептидов посредством ТЭС в купировании состояния актуализации патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом в ремиссии.

В данной работе для уточнения предельной эффективности проводимого лечения учитывались личностные характерологические особенности пациентов, которые возникают при более или менее длительном периоде злоупотребления алкоголем. В настоящий момент по данным литературных источников значительное многообразие изменений личности при алкоголизме укладывается в несколько структурно сложных схем. То есть психические изменения личности, возникающие при алкогольной болезни не имеют единой классификации. В литературе встречаются различные термины - заострение личности, «снижение уровня личности», «алкогольная деградация», алкогольная энцефалопатия» и другие. При оценке личностных особенностей больных с алкогольной зависимостью в отечественной литературе часто употребляют термины, используемые обычно для диагностики психопатий. Однако во многих случаях у больных алкогольной зависимостью в преморбидном периоде не обнаруживается каких-либо отклонений в личностном развитии.

Существующие клинические систематизации алкогольной деградации

рассматривают психические изменения преимущественно со статических

позиций и построены по принципу классификации изменений личности при

органических поражениях центральной нервной системы. Жислин С. Г.

(1965), Качаев А. К., Иванец Н. Н. и др. (1976), выделяют эйфорический,

апатический и эксплозивный (психопатоподобный) варианты изменения

5

личности при алкоголизме; Стрельчук И. В. (1973) -астеноневрозоподобный, алкогольный, алкогольно-органический и психопатоподобные типы (при этом эйфорический и апатический варианты первой классификации напоминают алкогольный и алкогольно-органический типы из второй).

Иванец Н. Н., Игонин А. Л. (1983), предложили динамическую схему. Авторы разделяют изменения личности при алкоголизме на начальные или заострение личности, обычно свойственные средней стадии и отдаленные изменения или алкогольную деградацию - при переходе заболевания в конечную стадию. В структуре начальных изменений личности авторы выделяют: синтонный, неустойчивый, астенический, эксплозивный типы и некоторые другие. На отдаленных этапах алкоголизма - алкогольную деградацию с психопатоподобными симптомами, с хроничекой эйфорией и с. аспонтанностью. Хотя, как отмечают исследователи, возможны и отклонения от этих закономерностей.

Альтшулер В. Б. (2010, 2011), третьим кардинальным клиническим психопатологическим синдромом болезней зависимости от психоактивных веществ называет алкогольную психическую деградацию. При этом автор утверждает, что на отдаленных этапах болезни развивается слабоумие; на ранних стадиях заболевания будущему слабоумию предшествуют неврозоподобные и на начальных этапах алкогольного снижения личности — психопатоподобные расстройства.

Под термином «психопатоподобные нарушения» при наркологических заболеваниях понимаются те аномальные личностные особенности, которые отсутствуют в преморбидный период и возникают на одном из этапов (обычно довольно позднем) погрессирования болезненного процесса (Игонин А. Л., 2011).

В данном исследовании для разделения пациентов по типам изменения

личности (психопатоподобного синдрома) использована классификация

изменений личности при алкоголизме Портнова А. А. и Пятницкой И. Н.,

6

(1973). В своей классификации авторы выделяют четыре типа изменения личности с позиции динамики психопатологического процесса: астенический, истерический, эксплозивный и апатический. Из данной систематизации следует, что типы изменения личности у больных с алкогольной зависимостью динамичны и их трансформация — от легкого к тяжёлому - происходит в направлении от астенического, истерического и эксплозивного к апатическому.

В настоящей работе предполагается учитывать выраженность психических нарушений возникающих в постабстинентный период и в период становления ремиссии и соответственно этому осуществить подбор адекватного режима восстановительно-реабилитационных мероприятий, с

I ( I

использованием транскраниальной электростимулирующей терапии.

Цель исследования: повысить эффективность комплексного, лечения больных с зависимостью от алкоголя в постабстинентный период и на этапе становления ремиссии методом транскраниальной электростимуляции посредством включения дополнительной дифференциальной личностной диагностики.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику психических нарушений у больных зависимых от алкоголя

2. Изучить влияние ТЭС-терапии на психические и вегетативные расстройства у больных с алкогольной зависимостью.

3. Провести компаративный анализ динамики клинических симптомов у больных с алкогольной зависимостью в постабстинентный период и в стадию становления ремиссии, получающих базисное лечение и терапию с транскраниальной электростимуляцией.

4. Разработать рекомендации по эффективному использованию транскраниального электролечения с учетом ее антикревингового воздействия в терапии психических расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, в зависимости от типа измененной личности.

Научная новизна.

Систематизированы концептуальные подходы к проблеме использования ТЭС-терапии в различные периоды течения алкогольной болезни.

- Научно обосновано использование ТЭС-терапии в периоды постабстиненции и становления ремиссии у пациентов с алкогольной зависимостью.

Определена терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции в зависимости от типа измененной личности.

- Разработаны рекомендации по эффективному использованию транскраниального электролечения с учетом ее антикревингового воздействия в терапии психических расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, в зависимости от типа измененной личности.

Практическая значимость исследования.

Предлагаемые методологические подходы позволяют корригировать психические расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью и проводить рациональную терапию в режиме наибольшей эффективности транскраниальной электрической стимуляции. Позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий

Разработанные терапевтические рекомендации с учетом патогенеза и клинических особенностей течения алкогольной зависимости могут быть использованы клиницистами для лечения и коррекции патологического влечения к алкоголю и аффективных нарушений в постабстинентном периоде и на этапе становления ремиссии.

Данные исследования и описанные тактики могут быть включены в индивидуальные программы реабилитации больных алкогольной зависимостью.

Полученные сведения могут быть использованы в обучении студентов специальностей, направлений и профилей, изучающих девиантное поведение личности человека, а так же методы и средства его лечения и реабилитации.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику наркологического отделения кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии СГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и апробированы на областной научно-практической конференции психиатров, наркологов и психотерапевтов в г. Саратове (2010), на XV съезде психиатров России в г. Москве (2010), на кафедре психиатрии и наркологии СГМУ в 2011 году.

Ожидаемые результаты

Создание научно-обоснованных методов прогнозирования терапевтической эффективности транскраниальной электростимуляции, возможность повышения качества терапии немедикаментозными средствами и более быстрое восстановление социально-трудового статуса пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность терапии патологического влечения к алкоголю и психических расстройств, возникающих в результате хронического злоупотребления алкоголем в периоды постабстиненции и становления ремиссии, значительно повышается, если в комплекс проводимых лечебных мероприятий с первых дней включаются немедикаментозные методы лечения (ТЭС-терапия).

2. Тип психопатоподобных нарушений у лиц с алкогольной зависимостью оказывает влияние на конечный результат терапии патологического влечения к алкоголю и эмоциональных расстройств. Самая высокая эффективность лечения отмечена у астенического типа, самая низкая - у апатоабулического.

3. Включение ТЭС-терапии в состав комплексного лечения увеличивает продолжительность и качество терапевтических ремиссий, способствует повышению реабилитационного потенциала и социальной реадаптации больных с алкогольной зависимостью.

4. Больные средней стадии алкогольной зависимости неодинаковы по степени тяжести психических нарушений. Для снижения вероятности наступления рецидива рекомендуется назначение индивидуальной терапевтической схемы с включением ТЭС-терапии в зависимости от вида психопатоподобных изменений личности.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ АЛКОГОЛЯ

Лечение больных алкоголизмом складывается из решения как минимум трех основных задач: устранение нарушений в психической и соматической сферах; подавление влечения к алкоголю; формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни (Энтин Г. М., Крылов Е. Н., 1994).

Начальный этап лечения предусматривает купирование острых алкогольных эксцессов, устранение абстинентного синдрома, нормализацию основных показателей соматического здоровья пациента (Энтин Г. М., 1979, Шабанов П. Д., 1999, 2003, Гофман А.Г., 2003). Данные мероприятия достигаются путём назначения дезинтоксикационной, заместительной и психофармакологической терапии (Шабанов П. Д., 1999, 2003, Шамов С. А., Рыхлецкий П. 3., 2006).

По мнению Шабанова П. Д. (2003), для проведения дезинтоксикационного лечения назначают плазмозаменяющие солевые растворы, противоотёчные средства; ноотропные препараты, которые повышают устойчивость центральной нервной системы к действию повреждающих факторов, в том числе и токсического действия этанола и его метаболитов. Как дополнительные методы детоксикации используются плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция (пероральное введение активированного угля), краниоцеребральная гипотермия (Калина О. М., Клепиков Н. Г. и др., 1986, Гофман А. Г., 2003, Винникова М. А., Яхонтова Е. Б и др., 2004).

Хорошая терапевтическая эффективность, особенно на вегетативные и неврологические нарушения в структуре алкогольного абстинентного синдрома при минимуме побочных явлений, получена при детоксикации пероральными формами унитиола, например препаратом Р-икс

(димеркаптол) (Зенович С. М., 2004, Лобачева А. С., Рослова М. А. и др., 2005, Тузикова Ю. Б., 2005).

Для нормализации окислительно-восстановительных процессов и антитоксических функций, компенсации вторичного гиповитаминоза проводится заместительная терапия (приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.98 г., Сиволап Ю. П., 2006, Ракитин М. М., Агаронов В. Р., 2007). По мнению Портнова А. А. и Пятницкой И. Н. (1973), массивная витаминизация показана во всех стадиях алкоголизма и крайне необходима при выраженном синдроме физической зависимости.

Если в структуре алкогольного абстинентного синдрома имеются признаки гиперактивации симпатической системы, это является поводом для назначения 13-адреноблокаторов, особенно в сочетании с бензодиазепинами (Альтшулер В. Б., 2002). Однако эти вещества, по мнению автора, не облегчают беспокойство и бессонницу и не подавляют влечение к алкоголю.

В составе комплексной терапии широкого круга вегетосоматических расстройств, наблюдавшихся при алкогольном абстинентном синдроме, может успешно использоваться метадоксил (Иванец Н. Н., Винникова М. А. и др., 2005). Комбинированное действие веществ, входящих в состав этого препарата, обуславливает возможность восстановления поврежденных клеток после прекращения поступления алкоголя в организм (Caballería, J. et al., 1998). Метадоксил ускоряет плазменный клиренс этанола и его основного метаболита — ацетальдегида, что позволяет его применять при острой алкогольной интоксикации (D. Pellegrini-Giampietro et al., 2002). Как считает Яковлев В. А. (1999), у больных алкоголизмом, принимавших метадоксил, отмечалось достоверное улучшение клинических показателей в более короткие сроки по сравнению с больными, лечившимися традиционными средствами.

Самым старым и весьма эффективным способом, по мнению Гофмана

А. Г. (2003), который приводит в течение 10-15 минут к исчезновению на

некоторое время соматовегетативных нарушений, уменьшению тревоги,

12

нередко - к наступлению сна, является назначение смеси Попова (смесь фенобарбитала или амитал-натрия с алкоголем и водой).

При алкогольном абстинентном синдроме (ААС) наблюдаются повышение активности дофаминергической системы и ослабление ГАМКергической. Отсюда следует, что поиск средств патогенетической терапии ААС, включая и алкогольный делирий, надо проводить среди ГАМК-позитивных веществ и препаратов, снижающих активность дофаминергической системы (Буров Ю. В., Ведерникова Н. Н.,1985). Низкая функциональная активность бензодиазепиновых рецепторов мозга при ААС объясняет эффективность бензодиазепинов в купировании этого состояния (Лаврецкая Э. Ф., 1985). Бензодиазепины, связываясь с ГАМК-бензодиазепиновым рецепторным комплексом, усиливают действие ГАМК, которая является главным тормозным нейротрансмиттером. Кроме того, они действуют на гипоталамо-надпочечниковую и норадренэргическую системы, предотвращая гибельное перевозбуждение нейронов (Baum R., Iber F., 1988). Препараты данной группы уменьшают тревогу, напряженность, страх и вызывают чувство релаксации. Этот эффект особенно ценен в остром периоде ААС, тягостном для больных (Новиков Г. И., Шмушкевич Д. С. и ДР., 1991).

По мнению Фридмана Л. С., Флеминга Н. Ф. с соавт. (2000), Винниковой М. А., Яхонтовой Е. Б. и др. (2004), средствами выбора для купирования алкогольного абстинентного синдрома считаются диазепам (реланиум, седуксен), лоразепам (активан, мерлит), хлордиазепоксид (элениум) и снотворные препараты бензодиазепинового ряда - например, нитразепам (радедорм, эуноктин).

По данным Данилина В. П., Крылова Е. Н. с соавт. (1985), Откаленко А. К., Пентюк А. А. с соавт. (1987), феназепам дает значительный лечебный эффект в начальном периоде абстинентного синдрома, устраняя диссомнические расстройства, а также при хронической алкогольной

интоксикации, проявляющийся в полной или частичной нормализации ферментных систем, нарушенных введением этанола.

К отрицательным проявлениям клинического действия бензодиазепинов на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома являются угнетение моторных и когнитивных функций, появление резко выраженной слабости, вялости, атаксии, дневной сонливости с ощущением разбитости. Особенно заметно негативное влияние производных бензодиазепина при сопутствующих соматических и неврологических заболеваниях. Кроме того, по данным Кожиновой Т. А., Гофмана А. Г. и др. (2007), отмечается изменение толерантности к бензодиазепинам при длительном их применении и, как следствие, развитие привыкания и болезненного пристрастия.

Поэтому актуальным остается применение анксиолитиков, относящихся к иным классам лекарственных препаратов. Атаракс (гидроксизин), является небензодиазепиновым транквилизатором, по мнению Гофмана А. Г., Варфоломеевой Ю. Е. и др. (2006), не вызывает психической зависимости и привыкания, оказывает положительное влияние на когнитивные способности, улучшает память, внимание, расслабляет скелетную и гладкую мускулатуру; при его приеме не развивается явлений гиперседации, что свойственно бензодиазепиновым производным.

По данным 2Ьапа1аеу А. К., Воз1сЬ Е. А. (2005), афобазол обладает селективным анксиолитическим эффектом с мягким активирующим действием при отсутствии седативных побочных влияний, быстрое начало действия, высокую степень безопасности. У препарата отсутствуют эффекты, присущие производным бензодиазепина - седативный, миорелаксантный и противосудорожный, не было отмечено негативного влияния на когнитивные функции (Незнамов Г. Г., Сюняков С. А. и др., 2001).

Использование антидепрессантов в терапевтических программах

относится к патогенетическому лечению. Результаты биологических

исследований подтверждают нейрохимическую общность синдрома

14

патологического влечения и депрессивных расстройств (Н. Н. Иванец, 2002). Считается установленным, что депрессивная симптоматика в абстинентном синдроме и постабстинентном периоде обусловлена нарушениями в катехоламиновой системе нейромедиации. Выявлены прямые клинические корреляции между динамикой синдрома патологического влечения и депрессивными нарушениями (Иванец Н. Н., 2002, Анохина И. П., 2001).

Именно поэтому, по мнению Альтшулера В. Б., Винниковой М. А. с соавт. (2005), применение антидепрессантов можно назвать терапией выбора при наличии аффективных (депрессивных) расстройств в структуре патологического влечения к алкоголю (ПВА) на различных этапах заболевания (алкогольный абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия).

Анохина И. П. (2000) утверждает, что применение антидепрессантов обосновано, поскольку напрямую связано с выбором терапевтической мишени - синдрома патологического влечения к наркотику.

Однако, по мнению Мосолова С. Н. (1995), трициклические производные и ингибиторы МАО из-за частых осложнений и побочных эффектов в данный период нужно применять с крайней осторожностью: они' потенциируют действие алкоголя, могут вызвать коллаптоидные и судорожные реакции, холинолитический делирий, обладают кардиотоксичностью.

Для устранения аффективных нарушений в абстинентном периоде

применяют и оригинальный, разработанный Машковским Д. М. и соавт.

(1975), прапарат пиразидол (пирлиндол). Как утверждают Мосолов С. Н.,

Костюкова Е. Г. (2003), при депрессиях с заторможенностью, вялостью,

подавленностью, адинамией препарат действует активирующее, при

тревожных депрессиях - седативно, в связи с чем его относят к

антидепрессантам сбалансированного действия. По данным Гофмана А. Г.,

Крылова Е. Н. с соавт. (2004), отчетливый антидепрессивный,

анксиолитический и вегетостабилизирующий эффект сравним по

15

выраженности с действием «классических трициклических» антидепрессантов (амитриплина и мелипрамина); отмечено также его выраженное противорецидивное и антикревинговое действие и отсутствие холинолитической активности. Хорошая переносимость, отсутствие выраженных побочных эффектов являются несомненным преимуществом этого препарата (Дубницкая Э. Б., Волель Б. А., 2003). Отсутствие холинолитических побочных явлений позволяет успешно применять пиразидол больным с сопутствующей соматической патологией, в том числе с сердечно-сосудистыми расстройствами, заболеваниями печени (Ромасенко Л. В., Тихонова Т. Н. и др., 2003).

Исследователями различных стран широко обсуждается вопрос использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве средств, влияющих на синдром влечения и аффективные расстройства, входящие в его структуру (Н. М. РееШпай, I. Я. Уо1р1сеШ, еХ а1., 2000).

Феварин (флувоксамин), родоначальник группы СИОЗС, эффективно купирует влечение к алкоголю, если в его структуре преобладают депрессивные нарушения (Иванец Н. Н., Винникова М. А. с соавт., 2007), имеет хорошую переносимость у больных с зависимостью от алкоголя, несмотря на часто имеющиеся у них сопутствующие соматические и неврологические осложнения (Милопольская И. М., Коньков Е. М. с соавт., 2001).

Альтшулер В. Б., Кравченко С. Л. и др. (2003) считают, что феварин может широко использоваться для достижения трех целей: во-первых, как средство подавления патологического влечения к алкоголю в дозах 100-200 мг в сутки; во-вторых, как препарат первого выбора для поддерживающей терапии в дозе 50-100 мг в сутки на срок не менее одного месяца; в-третьих, в качестве действенного средства лечения депрессий у больных алкоголизмом.

Коаксил, относящий к группе селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС), при купировании ААС и постабстинентных расстройств, по данным Цыбиной М. И. (2000), Кинкулькиной М. А. (2003), оказывал отчетливое антидепрессивное, анксиолитическое, вегетостабилизирующее действие, уменьшал интенсивность патологического влечения к алкоголю.

Для лечения алкогольного абстинентного синдрома применяют гептрал (адеметионин), является естественным метаболитом, - препарат с комбинированным действием: антидепрессивным, анксиолитическим и гепатопротективным. Как умеренный терапевтический эффект следует оценить влияние гептрала на патологическое влечение к алкоголю, а также его седативное действие (Небаракова Т. П., 2001).

Антидепрессивной активностью обладает препарат Деприм форте, приготовленный из экстракта травы зверобоя, который то же может применяться для лечения больных с алкогольной зависимостью (Маркозова Л. М., Пайкова Л. Н., 2007).

Экспериментальные данные подтверждают нормализующее влияние пропротена-100 на уровень моноаминов в различных отделах головного мозга на модели алкогольной абстиненции, доказывают его анксиолитическую и антидепрессивную активность, сравнимую соответственно с диазепамом и амитриптилином (Воронина Т. А., Молодавкин Г. М. с соавт., 2003, Шуляк Ю. А., Иутин В. Г., 2006).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Щетинин, Станислав Геннадиевич, 2013 год

- „м

-10 -Об -0 6 -0 4 -0 2 СО 0.2 0.4 0 6

-0 8 -0 6 -0 4 -0 2 0 0 02 С 4 0 6 0 8 1.0

а) Ь)

Рис. 1 Гистограммы реактивной тревожности (а) и оперативной слуховой памяти (Ь) для основной группы наблюдения (с ТЭС-терапией) и

теоретические кривые нормального распределения с соответствующими параметрами

Используем Ц-критерий Манна-Уитни - наиболее мощную

(чувствительную) непараметрическую альтернативу /-критерию для

независимых выборок (Боровиков В., 2003). Результаты расчетов,

приведенные в табл. 3, полностью подтверждают сделанные ранее

предположения о максимальном различии средних значений в основной и

контрольной группах по признакам - уровень депрессии по Беку и

количественное определение патологического влечения к алкоголю (уровень

значимости критерия равен 0), статистически значимом различии по

признакам - реактивная, личностная тревожность по Спилбергеру-Ханину,

кратковременная слуховая память (уровень значимости критерия < 0,05) и

69

отсутствии значимых различий по признаку - кратковременная зрительная память (уровень значимости критерия > 0,05).

Таблица 3.

Результаты применения и-критерия Манна-Уитни

Значение Уровень значимости

статистики и~ и-критерия

критерия

Реактивная тревожность 1216,000 0,003548

Личностная тревожность 823,000 0,000019

Уровень депрессии по Беку 473,000 0,000000

Слуховая память 1275,000 0,005315

Зрительная память 1426,000 0,241241

Патологическое влечение к алкоголю 91,500 0,000000

Патологическое влечение к алкоголю является одним из основных признаков алкогольной болезни, оно оказывает значительное влияние на мыслительную, эмоциональную сферы, на поведение больного алкоголизмом. Следовательно, патологическое влечение к алкоголю относится к психической патологии. Для исследования данного симптомокомплекса использовался клинический метод по методике количественной оценки ПВА, разработанной В. Б. Альтшулером (1994), основанный на данных объективного наблюдения за больными в процессе их лечения. Синдром патологического влечения, согласно данной методике, был разделен на несколько компонентов: идеаторный, поведенческий, аффективный и вегетативный. Данные симптомы описаны и внесены в оценочный глоссарий и ранжированы по степени их тяжести, выраженных в относительных единицах (баллах). Таким образом, количественная оценка состоит не в определении выраженности симптома, а в простой констатации его наличия, что повышает степень ее объективности.

У испытуемых, после купирования абстинентного синдрома (что соответствовало примерно 3-5 суткам пребывания в наркологическом стационаре) определяли наличие патологического влечения к алкоголю по

70

методике количественной оценки ПВА. У всех обследуемых отмечалось наличие выраженной патологической тяги к алкоголю. Среднее значение ПВА у пациентов основной и контрольной групп равнялось 22 баллам. Следует отметить, что отсутствие влечения к алкоголю по данной методике соответствует 0 баллам.

После проведенного лечения, что соответствовало 15-20 суткам пребывания в наркологическом отделении, вторично определяли наличие патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА. У пациентов основной группы средние показатели патологического влечения к алкоголю снизились до 5 баллов. В контрольной группе данный показатель снизился до 14 баллов (рис. 2).

□ основная п=85 ■ контрольная п=43

до лечения

после лечения

Рис. 2 Степень патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА

Полученные клинические баллы по исследуемому признаку свидетельствуют о скорейшей нормализации психического статуса пациентов основной группы к 10 сеансу ТЭС-терапии в сравнении с больными из контрольной группы наблюдений.

Чтобы оценить, на сколько процентов снизилось среднее значение

патологического влечения к алкоголю в результате лечения, были построены

стандартные диаграммы типа "ящик с усами" для каждой группы

наблюдений - основной и контрольной (рис. 3). Прямоугольники на

диаграммах ограничивают основной объем экспериментальных данных,

небольшой квадрат показывает максимальные значения эксперимента, "усы"

тянутся от квартилей до статистически значимых крайних точек. Значения

71

признака вне области "усов" рассматриваются как выбросы, произошедшие, вследствие несовершенства методики эксперимента и исключаются из рассмотрения.

-0,1 ■0,2 -0,3 -04

-0,7 -0 8 -0,9 -1,0

Рис 3. Диаграммы распределения признака УРУА (патологическое влечение к алкоголю), на диаграмме слева - стандартное лечение (0), справа - стандартное лечение + ТЭС-терапия (1)

Визуальный анализ диаграмм показывает, что средние значения сильно различаются. Как следует из диаграммы и таблицы 1 (среднее арифметическое), применение ТЭС-терапии вместе с базовым антиалкогольным лечением ведет к уменьшению выраженности ПВА на 77% у пациентов основной группы. В контрольной группе, как показывает диаграмма и таблица 2, среднее значение патологического влечения к алкоголю снизилось на 37%. Из этого следует, что включение транскраниальной электростимулирующей терапии к стандартной схеме лечения, способствует скорейшей редукции патологического влечения к алкоголю у больных с алкогольной зависимостью.

Рассмотрим, насколько различается эффективность лечения с ТЭС-терапией в отношении пациентов с различным типом психопатоподобных проявлений.

При первоначальном тестировании у больных с различными видами изменения личности отмечалась высокая и приблизительно равная между

собой степень патологического влечения к алкоголю. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии, у пациентов с различными типами психопатоподобных нарушений имеются отличия в динамике снижения патологического влечения к алкоголю (рис. 4).

-0 55 ■0 60 -0 65 -0.70

<

J -0,75 -0 80 -0,85 -0,90 -0 95

Рис 4. Диаграммы распределения VPVA (патологическое влечение к алкоголю) для различных типов пациентов:

1 - апатический тип; 2 - истерический тип; 3 - эксплозивный тип; 4 -астенический тип

Как видно из диаграммы, самое заметное уменьшение степени патологического влечения к алкоголю отмечалось у эксплозивного (82%) и астенического типа (79%). Полученный результат исследования у астенического типа, наиболее ожидаем, и является следствием объективных причин. У таких пациентов меньшая длительность и сравнительно более благоприятный тип течения болезни (алкогольные эксцессы короче, а периоды трезвости продолжительнее), в анамнезе, как правило, отсутствуют психотические и иные осложнения абстинентного синдрома, минимально выражены изменения личности по сравнению с другими типами. Объяснить же высокую эффективность транскраниальной электростимуляции у больных с эксплозивным типом дефекта личности можно, по всей видимости, ее транквилизирующим эффектом. Оказывая успокаивающее, седативное, антидепрессивное действие, ТЭС-терапия снижает внутреннюю напряженность, неудовлетворенность собой и окружающими, дистимию,

8

о

о о

о

12 3 4

TYPE

негативизм по отношению к проводимой антиалкогольной терапии у такого рода пациентов - этим, по всей видимости и объясняется значительный антикревинговый эффект транскраниальной электростимуляции. У пациентов истерического типа среднее значение ПВА снизилось на 74%. Менее заметные признаки снижения патологического влечения к алкоголю отмечены в группе с апатическим типом личности (72%), т. е. у пациентов с самыми глубокими личностными нарушениями и, как правило, злокачественным течением алкогольной болезни. Снижение тяги к спиртному у пациентов данного типа отмечалось в большинстве случаев только во время стационарного антиалкогольного лечения; она реализовывалась, по данным катамнеза, вскоре после выписки из наркологического отделения.

Данные выводы подтверждаются вычислением критерия Краскела-Уоллиса - непараметрического критерия для оценки различий между несколькими выборками. По всем признакам уровень значимости критерия не превышает 0,03, что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между четырьмя типами пациентов по уровню этих признаков.

Клиническая картина постабстинентного состояния, помимо соматовегетативных расстройств, проявляла себя яркой психопатологической симптоматикой. Структура психопатологических расстройств характеризовалась в основном чувством внутренней напряженности, тревожности, раздражительности, депрессивными нарушениями, подавленным настроением, легкой моторной и идеаторной заторможенностью, ипохондричностью, идеями самообвинения, периодически возникающими суицидальными мыслями, нарушениями сна, снижением интереса к привычной деятельности, выраженным влечением к алкоголю.

Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали по шкале

тревоги Спилбергера-Ханина и по опроснику депрессии Бека. По данным

теста Спилбергера-Ханина, применение ТЭС-терапии у пациентов с

74

алкогольной зависимостью сопровождалось достоверным понижением реактивной тревожности с 49,2±3,6 до 31,0±2,1 (от выраженной к умеренной степени) балла, личностной — с 55,2±2,1 до 45,2±1,48 балла (от выраженной к умеренной степени) (р=0,08). В контрольной группе реактивная тревожность также достоверно снизилась - с 49,1±3,4 до 36,0±2,2 балла (от выраженной к умеренной степени) (р=0,08), личностная — с 55,2±2,7 до 50,8±1,6 балла (осталась в пределах выраженной степени), (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика реактивной (РТ) и личностной тревожности (JIT) во время лечения

Показатели До лечения После лечения

Основная группа Контрольная группа Р Основная группа Контрольная группа Р

РТ 49,2±3,6 49,1±3,4 0,08 31±2,1 36±2,2 0,08

ЛТ 55,2±2,1 55,2±2,7 0,001 45,2± 1,48 50,8±1,6 0,001

Как видно из представленной таблицы полученные результаты исследования свидетельствуют о более быстром восстановлении психического состояния пациентов основной группы к 10 сеансу ТЭС-терапии по сравнению с больными из контрольной группы наблюдений.

Для того чтобы определить среднее процентное снижение реактивной и личностной тревожности на фоне проводимой терапии, были построены стандартные диаграммы типа "ящик с усами" для каждой группы наблюдений - основной и контрольной (рис. 4, 5). Прямоугольники на диаграммах ограничивают основной объем экспериментальных данных, небольшой квадрат показывает максимальные значения эксперимента, "усы" тянутся от квартилей до статистически значимых крайних точек. Значения признака вне области "усов" рассматриваются как выбросы, произошедшие, вследствие несовершенства методики эксперимента и исключаются из рассмотрения.

0,6 0,4 0,2 0.0

-0,4 -06 -0,8 -1,0

Рис 4. Диаграммы распределения признака ЯТ (реактивной тревожности), на диаграмме слева - стандартное лечение (0), справа - стандартное лечение + ТЭС-терапия (1)

02 0,1 00 -01 -02 -0,3 -04 -0,5

Рис 5. Диаграммы распределения признака ЬТ (личностной тревожности), на диаграмме слева - стандартное лечение (0), справа — стандартное лечение + ТЭС-терапия (1)

Внешний анализ диаграмм показывает, что средние значения существенно различаются. Как следует из диаграммы и таблицы 1 (среднее арифметическое), использование ТЭС-терапии вместе с базисным противоалкогольным лечением приводит к уменьшению выраженности ситуативной (реактивной) тревожности на 37% у основной группы пациентов. В контрольной группе, как показывает диаграмма и таблица 2, реактивная тревожность понизилась на 27%. Согласно диаграмме 5 и таблице

76

0 1

О 1

1, уровень личностной тревоги в основной группе под влиянием транскраниальной электростимуляции понизился на 18%, в контрольной группе (диаграмма и табл. 2) среднее значение личностной тревожности уменьшилось на 8%. Если эти различия статистически значимы, то их нельзя объяснить только случайным отклонением, полученным в эксперименте и эффективность лечения в основной и контрольной группах объективно различается.

Проанализируем, насколько различается эффективность лечения с ТЭС-терапией в отношении пациентов с различным типом психопатоподобных проявлений. Во время психологического тестирования перед началом электролечения у больных отмечалась выраженная степень ситуационной реактивной тревожности. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии у подавляющего большинства пациентов отмечалось снижение уровня тревожности, при этом динамика улучшения психического состояния отличалась в группах, различных между собой по типу психопатоподобных

изменений (рис. 6).

06

0,4

0,2

00

^ -0,2 со

-04 -0,6 -0 8 -1,0

Рис 6. Диаграммы распределения ЯТ (реактивной тревожности) для различных типов пациентов:

1 - апатический тип; 2 - истерический тип; 3 - эксплозивный тип; 4 -астенический тип

Пациенты истерического и астенического типов хорошо поддавались лечению, вместе с тем наличествует большой разброс относительно среднего

12 3 4

ТУРЕ

— это означает, что велика доля пациентов с феноменальными улучшениями, как и совсем без улучшений. Наиболее устойчивые результаты достигнуты для пациентов эксплозивного типа — улучшения значительные и наблюдаются для подавляющего большинства пациентов. Минимальные результаты показывает апатический тип: модуль значения признака реактивной тревожности для него в 2-3 раза меньше, чем для пациентов остальных типов.

Определение личностной тревожности у пациентов перед началом транскраниальной электростимуляции также выявило её высокий уровень. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии у подавляющего большинства пациентов уровень тревожности понизился, при этом динамика снижения была неодинаковой у разных психопатологических типов (рис. 7).

0,2 0,1 00 -О 1

-0,3 -0,4 -0,5

Рис 7. Диаграммы распределения ЬТ (личностной тревожности) для различных типов пациентов:

1 - апатический тип; 2 - истерический тип; 3 - эксплозивный тип; 4 -астенический тип

Личностная тревожность, как и реактивная, хорошо поддавалась терапевтическому воздействию ТЭС-терапии у истерического и астенического типов. Однако, существует большой разброс относительно среднего - это означает, что велика доля пациентов с феноменальными улучшениями, как и совсем без улучшений. Можно предположить, что у

12 3 4

ТУРЕ

истерического типа выдающиеся улучшения от проводимого лечения или отсутствие терапевтического эффекта, являются результатом особенности их психики. Такие больные часто склонны к лживости, нечестности ответов при тестировании, преувеличения своих переживаний и ощущений. У астенического типа значительный разброс полученных результатов при вторичном тестировании от средних значений объясняется, по всей видимости, значительно большим количеством пациентов, по сравнению с остальными группами. За счет анксиолитического эффекта ТЭС-лечения получены хорошие результаты в группе больных с эксплозивным типом дефекта - отмечалось существенное понижение как реактивной, так и личностной тревожности у подавляющего большинства пациентов. Самый низкий эффект от проводимой электростимулирующей терапии наблюдался у больных с апатическим типом психопатоподобных изменений. Результаты динамики реактивной и личностной тревожности были в 2-3 раза ниже, чем в остальных группах.

Данные выводы подтверждаются вычислением критерия Краскела-Уоллиса - непараметрического критерия для оценки различий между несколькими выборками. По всем признакам уровень значимости критерия не превышает 0,03, что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между четырьмя типами пациентов по уровню этих признаков.

Во многих научных медицинских источниках подробно представлено

описание личностных особенностей больных хроническим алкоголизмом.

Эмоциональная неустойчивость, аффективная обусловленность поведения с

недоучетом требований реальности и игнорированием интересов

окружающих, демонстративность, неискренность, эмоциональная

холодность, переживание чувства безнадежности и пессимизма, общий

психологический дискомфорт, конфликтность, эгоцентризм, лживость,

склонность к "душевному эксгибиционизму" с обнажением моральных

дефектов, порицаемых обществом, неспособность найти оптимальный выход

даже из простых житейских обстоятельств являются наиболее частыми

79

чертами, которые не позволяют укладываться лицам, зависимым от алкоголя в общепринятые рамки поведения. Кроме этого, по существующим оценкам отечественных исследователей депрессивный синдром входит в структуру патологического влечения к алкоголю и часто проявляется в постабстинентный период. Наличие депрессии затрудняет процесс восстановления психического состояния больных с алкогольной зависимостью, снижает мотивацию пациентов к выздоровлению. С этой точки зрения коррекция постабстинентных депрессивных расстройств приобретает важное значение. Необходимо отметить, что лечебный эффект антидепрессантов имеет отсроченный характер, в среднем около 1-3-х недель. В связи с этим выбор и использование реабилитационных методик, приводящих к быстрой коррекции посталкогольной депрессии, является актуальным. Выраженность депрессии в настоящем исследовании оценивалась по опроснику Бека. По поводу депрессивных состояний наблюдаемые пациенты ранее не лечились.

Степень эмоциональных расстройств при первичном обследовании у большинства пациентов основной и контрольной групп по данным опросника депрессии Бека соответствовала легкой депрессии или субдепрессии (10-15 баллов) или умеренно выраженной депрессии (16-19 баллов). Средний показатель составлял 16 баллов. После проведенного лечения уровень депрессии в основной группе достоверно снизился до 7,2 баллов (р<0,05), что соответствовало отсутствию эмоциональных нарушений. В контрольной группе уровень аффективных нарушений понизился до 13,4 баллов (р<0,05) -это расценивалось как наличие легкой депрессивной симптоматики (рис. 8).

до лечения

после лечения

Рис. 8. Изменение эмоциональных расстройств по данным опросника депрессии Бека, Р <0,05

Чтобы определить средние величины снижения эмоциональных расстройств, на фоне проводимой терапии выраженных в процентах, были построены стандартные диаграммы типа "ящик с усами" для каждой группы наблюдений - основной и контрольной (рис. 9). Прямоугольники на диаграммах ограничивают основной объем экспериментальных данных, небольшой квадрат показывает максимальные значения эксперимента, "усы" тянутся от квартилей до статистически значимых крайних точек. Значения признака вне области "усов" рассматриваются как выбросы, произошедшие, вследствие несовершенства методики эксперимента и исключаются из рассмотрения.

0 4

0.2 0.0 -0,2

-0 6 -0,8 -1,0 -1 2

Рис 9. Диаграммы распределения признака СЮВ (депрессия по опроснику Бека), на диаграмме слева - стандартное лечение (0), справа - стандартное лечение + ТЭС-терапия (1)

Из представленной диаграммы видно, что динамика уменьшения депрессивных симптомов в основной и контрольной группах сильно различается между собой. Как следует из диаграммы и таблицы 1 использование транскраниальной электростимуляции вместе с базовым лечением приводит к уменьшению депрессии в среднем на 55%, по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе также наблюдается положительная динамика от проводимой терапии, однако снижение депрессивной симптоматики происходило в среднем на 16%, в сравнении с первичным тестированием (рис. 9 и табл. 2).

Рассмотрим, насколько различается эффективность лечения с ТЭС-терапией в отношении пациентов с различными типами психопатоподобных проявлений.

Во время психологического тестирования перед началом электролечения у большинства больных определялась субдепрессия (10-15 баллов) или умеренно выраженная депрессия (16-19 баллов). Средний показатель составлял 16 баллов, что отражает средние величины между группами. Необходимо заметить, что величина депрессии при первичном обследовании у пациентов с различными типами психопатоподобного синдрома была неодинаковой. Наиболее выраженная депрессия отмечалась у лиц с апатическим и эксплозивными чертами личности, наименьшая - у пациентов с астеническим типом. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии у подавляющего большинства пациентов наметилось снижение уровня депрессивных проявлений, при этом динамика улучшения психического состояния отличалась в группах, различных между собой по типу психопатоподобных нарушений (рис. 10).

04 02 00 -02

-06 -08 -1 0 -1 2

Рис 10. Диаграммы распределения признака СЮВ (депрессия по опроснику Бека) для различных типов пациентов:

1 - апатический тип; 2 - истерический тип; 3 - эксплозивный тип; 4 -астенический тип

Как видно их диаграммы на рис. 10, наилучшие результаты достигнуты в группе пациентов с астеническим и истерическими типами психопатоподобных проявлений. Понижение уровня депрессивных проявлений у большинства больных данных типов составило 70% по сравнению с исходным значением при первичном тестировании. У представителей эксплозивного типа, в подавляющем большинстве случаев, депрессия снизилась на 50%, по сравнению с исходными показателями. Самые низкие результаты оказываются у пациентов с апатический типом психопатоподобного синдрома. Практически у всех пациентов депрессивные явления убавились только на 20% по сравнению с исходными значениями. Данные выводы подтверждаются вычислением критерия Краскела-Уоллиса -непараметрического критерия для оценки различий между несколькими выборками. По всем признакам уровень значимости критерия не превышает 0,03, что свидетельствует о наличии статистически значимых различий между четырьмя типами пациентов по уровню этих признаков.

Как известно, хроническое токсическое воздействие алкоголя на центральную нервную систему приводит к снижению интеллектуально-мнестических способностей индивида. Злоупотребление алкоголем снижает

12 3 4

ТУРЕ

социальную активность, подавляет чувство гордости, чести, ответственности, формирует стандартность мышления.

Для оценки мнестических способностей пациентов в данном исследовании использованы тесты на определение кратковременной слуховой и зрительной памяти. Тестирование больных проводилось дважды -сразу после купирования острых интоксикационных и абстинентных явлений и через две недели от начала антиалкогольного лечения, как в основной, так и в контрольной группах.

Чтобы определить средние величины изменения мнестической функции, на фоне проводимой терапии выраженных в процентах, были построены стандартные диаграммы типа "ящик с усами" для каждой группы наблюдений - основной и контрольной (рис. 11, 12). Прямоугольники на диаграммах ограничивают основной объем экспериментальных данных, небольшой квадрат показывает максимальные значения эксперимента, "усы" тянутся от квартилей до статистически значимых крайних точек. Значения признака вне области "усов" рассматриваются как выбросы, произошедшие, вследствие несовершенства методики эксперимента и исключаются из рассмотрения.

Уровень оперативной памяти у больных по данным тестов определения слухового запоминания (высчитывалась средняя величина правильно воспроизведенных слов) составлял: в основной группе до лечения 5 слов, после лечения 5,9; в контрольной группе до лечения 5 слов, после лечения 5,1. У больных основной группы, после проведения ТЭС-терапии уровень оперативной памяти увеличился на 18%, в контрольной группе после проведенного лечения на 2% (рис. 11).

1 2 10 08 06 0 4

о. из

02 00 -02 04 -06

Рис 11. Диаграммы распределения признака БР (слуховой памяти), на диаграмме слева - стандартное лечение (0), справа - стандартное лечение + ТЭС-терапия (1)

Из представленной диаграммы видно, что динамика улучшения кратковременной слуховой памяти в основной и контрольной группах различна. Как следует из диаграммы и таблицы 1 использование транскраниальной электростимуляции вместе с базовым лечением приводит к увеличению слухового запоминания в среднем на 18%, по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе также наблюдается положительная динамика от проводимой терапии, однако, улучшение оперативной памяти произошло в среднем на 2%, в сравнении с первичным тестированием (рис. 11 и табл. 2).

Кратковременная память у больных по данным тестов определения зрительного запоминания (высчитывалось среднее значение правильно воспроизведенных чисел) составляла: в основной группе до лечения 4 числа, после лечения 4,68 чисел; в контрольной группе до лечения 4 числа, после лечения 4,48 чисел. Следует отметить, что у больных основной группы, после проведения ТЭС-терапии уровень оперативной зрительной памяти увеличился на 17%, в контрольной группе после проведенного лечения на 12%. В группе, получающей ТЭС-терапию динамика улучшения

кратковременной зрительной памяти несколько больше. Но данное различие

между группами мало и не может считаться статистически достоверным.

и 1,0 0,8 0,6 0,4 Й 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8

Рис 12. Диаграммы распределения признака 72 (зрительной памяти), на диаграмме слева - стандартное лечение (0), справа - стандартное лечение + ТЭС-терапия (1)

При анализе диаграммы на рис. 12 видно, что различие в изменении оперативной зрительной памяти во время лечения между основной и контрольной группами незначительно. Как следует из таблиц 1 и 2 использование транскраниальной электростимулирующей терапии не приводит к статистически значимому, по сравнению с группой сравнения, улучшению зрительного запоминания.

В ходе дальнейшего исследования мы сопоставили между группами пациентов с различными типами психопатоподобных личностных нарушений результаты изменения слуховой (рис. 13) и зрительной (рис. 14) оперативной памяти под влиянием антиалкогольного лечения с применением транскраниальной электростимуляции (в процессе которого также применяли ноотропные препараты).

1 2 1,0 08 06 0,4

о. со

0,2 0.0 -02 -04 -06

Рис 13. Диаграммы распределения признака БР (слуховой памяти) для различных типов пациентов:

1 - апатический тип; 2 - истерический тип; 3 - эксплозивный тип; 4 -астенический тип

Как видно из диаграммы, слуховая кратковременная память под влиянием лечения улучшилась в пределах 20-30% у астенического, истерического и эксплозивного типов, по сравнению с исходными значениями. Апатический тип психопатизации остался ригидным по отношению к проводимой ТЭС-терапии и продемонстрировал отсутствие какой-либо динамики в мнестической сфере.

12 3 4

ТУРЕ

1,2 -.-.-.--.-----

1 0 ■ -— о

08 ■ --

06 ■

0,4 ■ ■

о- ---—I— --

N

0.2 • а -|

□

00 • -□- -- -- - -

-02 ■ -04 ■

-0 6 -'-1-'-'-'-'-

12 3 4

ТУРЕ

Рис 14. Диаграммы распределения признака ТР (зрительной памяти) для различных типов пациентов:

1 - апатический тип; 2 - истерический тип; 3 - эксплозивный тип; 4 -астенический тип

При анализе диаграммы на рис. 14 можно сделать вывод, что улучшение оперативной зрительной памяти от проводимой ТЭС-терапии есть, однако оно невелико и стёрты различия между группами с различными видами психопатоподобного синдрома.

Из данного сравнения следует, что состояние кратковременной памяти мало зависит от типа психоэмоциональных изменений личности. В группе пациентов с апатическими чертами личности наблюдался наименее заметный результат или вообще его отсутствие от восстановительной терапии. Полученные данные косвенно свидетельствуют о том, что у пациентов с апатическим типом имеются самые значительные личностные нарушения, которые распространяются и на мнестические функции.

До начала настоящего обследования у всех пациентов, находящихся под наблюдением, отмечались вегетативные расстройства: слабость, чувство физического дискомфорта, нарушение ночного сна и дневная сонливость, нестабильность гемодинамических показателей, часто сопровождающиеся тахиаритмией, повышением артериального давления или, наоборот, со склонностью к гипотензии.

Высчитывая индекс Кердо, мы определяли преобладание симпатических или парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. До начала терапии индекс Кердо в основной и контрольной группе составлял 14. После проведенного курса транскраниального электрического воздействия, происходило снижение индекса напряжения, который составил к концу терапии 3,8 у пациентов основной группы (снижение в три раза). В контрольной группе индекс снизился до 7,14 (в два раза) (рис. 15).

□ основная п=40 ■ контольная п=19

1

Рис. 15. Изменение индекса Кердо до и после лечения, Р <0,05 Полученные результаты доказывают положительное влияние ТЭС-терапии на состояние вегетативной нервной системы.

Дифференцировать и сравнивать между собой группы с разными видами психопатоподобного синдрома при определении вегетативного индекса Кердо в данном исследовании мы считаем, не имеет смысла. Вегетативная иннервация сердечно-сосудистой системы в большей степени зависит от тяжести общего состояния больного и ряда факторов (возраст, длительность заболевания, выраженность предшествующей алкоголизации, сопутствующая патология и др.), чем от типа психопатоподобных изменений личности.

Выясним наконец, для какого типа пациентов лечение с применением ТЭС-терапии дает максимальный эффект в сравнении со стандартным лечением. Для этого сформируем обобщенный признак для оценки эффективности лечения в виде взвешенной суммы четырех основных признаков - реактивной и личностной тревожности (по Ч. Д. Спилбергеру и Ю. Л. Ханину), уровня депрессии (по опроснику Бека) и количественного значения уровня патологического влечения к алкоголю (по В. Б. Альтшулеру):

ОР = • БТ ЯТ + • БТ_ЬТ + м>ъ • ОЭВ + м>4 • УРУА

и сравним его средние значения в опытах А и В для каждого из 4 типов пациентов. Данные признаки представляют индексы роста каждого из четырёх исследуемых параметров, то есть относительные изменения каждого

до лечения после

лечения

параметра по каждому пациенту в результате лечения. В нашем исследовании участвуют две группы пациентов - группа численностью 85 человек, получивших стандартное лечение вместе с ТЭС-терапией (опыт А) и контрольная группа - 43 человека, получивших стандартное лечение без транскраниальной электростимуляции (опыт В).

На рис. 16 приведены диаграммы "ящик с усами" для признака ОР по каждому типу пациентов при лечении с использованием ТЭС-терапии (опыт А) и при стандартном лечении (опыт В) для случая =... = ж, = 1/4. Для удобства сравнения масштаб по оси ординат выбран одинаковым.

-0.1

-0,2

-04

-05

-0.6

-08

а)

Рис 16. Диаграммы распределения признака ОР для различных типов 1-4 пациентов:

1 - апатический тип, 2 - истерический тип, 3 - эксплозивный тип, 4 -астенический тип, а) - опыт А, Ь) - опыт В

Как видим, при переходе от опыта В к опыту А для пациентов апатического (1) и астенического (4) типов наблюдается почти двукратный рост модуля признака ОР, а для пациентов истерического (2) и эксплозивного (3) типов - 2,5 - 3-х кратный.

Статистическую значимость этих различий подтверждает И-критерий Манна-Уитни (табл. 5). Во всех четырех случаях уровень значимости критерия гораздо меньше стандартного значения 0,05.

Таблица 5.

Результаты применения и-критерия Манна-Уитни для признака ОР

Значение статистик иИ- критерия Уровень значимое ти и- критерия

апатический 7,000000 0,001118

истерический 0,000000 0,000386

эксплозивный 12,000000 0,005479

астенический 51,00000м 0,000193

Оценивая эффективность лечения у пациентов с различными типами психопатоподобных нарушений, посредством анализа введенного нами обобщенного признака ОР, мы пришли к определенным результатам.

Пациенты астенического типа сравнительно с другими типами изменения личности, показывали наилучшие результаты лечения в абсолютном значении. Причем данная динамика наблюдалась как в основной, так и к контрольной группах. Больные астенического типа, получающие вместе с медикаментозной ТЭС-терапию, улучшили клинические показатели в среднем почти на 5,5 единиц (ось ординат, рис. 16, опыт А). Однако, у пациентов аналогичного типа дефекта личности, лечившихся без транскраниального электрического воздействия, произошло улучшение на 3 единицы (ось ординат, рис. 16, опыт В). Сравнивая значения признака ОР больных астенического типа мы видим, что у пациентов основной группы наблюдений (получавших ТЭС-терапию) результативность лечения в большинстве случаев была почти в 2 раза выше, чем у больных из контрольной группы.

Больные эксплозивного и истерического типов показали похожие между собой результаты лечения. Абсолютные значения признака ОР эксплозивного и истерического типов уступали аналогичным показателям астенического типа. Но, при сравнении модулей признака ОР у пациентов основной и контрольной групп внутри каждого типа, мы видим улучшение значений в 2,5-3 раза. Больные эксплозивного и истерического типов, получающие вместе с медикаментозной ТЭС-терапию, улучшили клинические показатели в среднем почти на 5 единиц (ось ординат, рис. 16, опыт А). Однако, у пациентов аналогичного типа дефекта личности, лечившихся без транскраниального электрического воздействия, произошло улучшение на 1,8 - 2 единицы (ось ординат, рис. 16, опыт В). Если сравнивать с астеническим типом, то положительная динамика клинических симптомов у эксплозивного и истерического типов значительней.

Пациенты апатического типа показали минимальные абсолютные результаты, по сравнению с другими типами. Больные апатического типа, получающие вместе с медикаментозной транскраниальную электростимуляцию, улучшили клинические показатели в среднем почти на 3 единицы (ось ординат, рис. 16, опыт А). У пациентов, лечившихся без транскраниального электрического воздействия, данные психометрических показателей улучшились на 1,5 единицы (ось ординат, рис. 16, опыт В). Если соотнести значения признака ОР больных апатического типа, мы видим, что у пациентов основной группы наблюдений (получавших ТЭС-терапию) эффективность лечения в 2 раза выше, чем у больных из контрольной группы.

Резюмируя результаты данной главы, можно сделать выводы, что у

пациентов с астеническим типом психопатоподобных изменений, мы

получили наилучшие результаты эффективности антиалкогольного лечения в

обеих группах наблюдения. Эффективность лечения с применением ТЭС-

терапии у больных астенического типа была в 2 раза выше, чем у больных

контрольной группы. Показатели улучшения клинического состояния у

92

больных истерического и эксплозивного типов на фоне лечения были менее заметны, чем у пациентов астенического типа. Однако внутри каждого типа при сравнении основной и контрольной групп мы получили увеличение положительной динамики клинических симптомов от применения ТЭС-терапии в 2,5 - 3 раза. У пациентов апатического типа на фоне лечения отмечается менее заметная редукция психических нарушений, по сравнению с другими типами. Однако подключение транскраниальной электростимуляции к основному антиалкогольному лечению у больных апатического типа увеличивает ее эффективность в среднем в 2 раза. Расчеты производились с использованием программы 81а1БОЙ: 8ТАТ18Т1СА у.7.0.

4.2 Особенности клинического течения алкогольной болезни в периоды формирования ремиссии (катамнестическое исследование)

Согласно современным представлениям ремиссия - это такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях (Минко А. И., Линский И. В., 2004). По миновании острых признаков абстинентного синдрома возникающее состояние не могло квалифицироваться как ремиссия. Это состояние неустойчивого равновесия или постабстинентное состояние, когда любая нагрузка вызывала возвращение абстинентных знаков. Состояние «неустойчивого равновесия», проявляющееся периодически возникающем компульсивном влечении к алкоголю, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, снижением аппетита, вегетативными нарушениями и астеническим симптомокомплексом, относилось к остаточным проявлениям абстинентного синдрома, длительность которого колебалась от 5 до 15 дней.

Пациенты астенического типа во время постабстинентного периода

обнаруживали повышенную истощаемость, снижение активности,

93

слабодушие, слезливость, предъявляли жалобы на физическую слабость, утрату энергии; любая деятельность была сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносила удовлетворения. Чувство усталости возникало даже при незначительном усилии. Изменения самоощущения во многих случаев имели циркадный ритм с большей выраженностью угнетённости, усталости, вялости, тягостного самоощущения в утренние часы (сразу после ночного сна). Депрессивная симптоматика отличалась стойкостью, часто усугубляясь под влиянием внешних факторов (общение с родственниками, коллегами по работе и т.д.). Собственно аффективные проявления были представлены тоской, тревогой, гипотимией различной степени выраженности, пессимизмом с чувством бесперспективности, подавленности, безразличием. Идеи малоценности, ничтожности, виновности были не характерны.

У пациентов эксплозивного типа психопатоподобных личностных нарушений в постабстинентном периоде аффективные и поведенческие расстройства характеризовались преобладанием неустойчивого настроения с частыми вспышками раздражительности и гнева. Настроение носило чёткую тревожно-злобную окраску. В поведении таких больных отмечалась агрессивность по отношению к пациентам и медперсоналу, недовольство, брутальная озлобленность, склонность к разрушительным действиям. Данный тип пациентов характеризовало наличие повышенной раздражительности, угрюмости, озлобленности, проявлявшимися в виде пароксизмальных вспышек. Нередко источником раздражения становились предметы и явления, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного и не беспокоившие его. Если поводов для проявления раздражения не было, больные сами провоцировали конфликтную ситуацию.

Психические расстройства у пациентов истерического типа личности в

постабстинентном периоде были представлены стремлением привлечь

внимание окружающих к своему состоянию, что нередко сопровождались

демонстративным поведением. У больных отмечалось постоянное чувство

94

раздражения, недовольства, повышенная склонность к слезам и обидчивость. Одни пациенты жаловались на неприятные неопределенные болезненные ощущения, которые локализовалась либо в груди, либо во всем теле. Другие предъявляли жалобы на тягостные ощущения в груди, верхней части живота, голове, говорили о невозможности глубоко вздохнуть. Сообщали о «щемящей тоске», как будто «душу сдавило». Поведение больных носило одновременно зависимо-беспомощный и требовательный характер, часто отмечались повторные манипулятивные (рассчитанные на соответствующее поведение окружающих) жесты, а также назойливая демонстративность.

Для пациентов апатического типа в постабстинентном периоде было характерно преобладание явлений негативной аффективности. В клинической картине доминировали нехватка побуждений с падением жизненных интересов - безучастность ко всему происходящему и собственному положению. Сохраняющаяся активность отчасти маскировала наступивший изъян, но все поступки как бы были лишены внутреннего смысла, совершались в силу необходимости, автоматически. Апатический аффект был лишён яркости и выразительности, мимика скудна, речь монотонна, тиха, часто замедленна, движения гиподинамичны. В отделении такие пациенты, как правило, себя ничем не проявляли, были пассивны, безинициативны, ничем не занимались и не интересовались, большую часть своего времени проводили бесцельно. Жалобы на плохое настроение нередко отсутствовали. Однако при расспросе выяснялось, что пациенты испытывали, психический дискомфорт, напряжение, апатию, беспокойство, утрату своих интересов. Нередко больные описывали своё внутреннее состояние, как грусть, скука, подавленность, угнетенность, безисходность.

Формирование ремиссии начиналось через 1-2 недели после

прекращения употребления алкоголя в рамках последнего алкогольного

эксцесса. Самый ранний этап формирующейся ремиссии называют периодом

становления ремиссии. Период становления ремиссии длился до 4 - 6

95

месяцев после перенесенного острого абстинентного синдрома при отсутствии возобновления алкоголизации и характеризовался наличием заметно выраженного влечения к алкоголю, в структуре которого доминировали аффективные и диссомнические расстройства.

Во время данного наблюдения у пациентов, как основной, так и

контрольной группы в процессе лечения к моменту вторичного

психометрического обследования, которое проводилось через две недели

после первичного тестирования, завершался постабстинентный и наступал

период становления ремиссии. Начальный период становления («фаза

беспокойства») ремиссии представляется важным в плане решения

терапевтических задач. В этот период обнаруживается целый комплекс

психопатологических расстройств, затрудняющих формирование ремиссии и

создающих прецеденты для рецидива заболевания. В настоящем

исследовании этот этап характеризовался преимущественно аффективными и

астеническими расстройствами, а также патологическим влечением к

алкоголю. При исследовании психического статуса пациентов выяснилось,

что эмоциональные расстройства отличались полиморфизмом и

изменчивостью. Пониженное настроение, раздражительность,

дисфоричность, апатия сочетались с другими психопатологическими

расстройствами. Аффективные нарушения включались в рамки сложных

синдромов: астено-депрессивного, тревожно-ипохондрического.

Депрессивный симптомокомплекс характеризовался гипотимией со

снижением работоспособности, интереса к окружающему. Отмечалось

ухудшение сна и аппетита. Колебания настроения носили как циклоидный

характер (хуже по утрам, отсутствие облегчения и отдыха после сна), так и

протекали по астеническому типу (ухудшение настроения к вечеру). Нередко

наблюдалась симптоматика тревоги - чувство внутреннего напряжения,

беспричинного беспокойства. По мере течения заболевания в некоторых

случаях происходила трансформация аффективных расстройств у больного,

например, переход депрессивных реакций в дисфорические. Особенностью

96

этих расстройств, по нашему мнению, являлось наличие практически во всех вариантах аффективных нарушений симптоматики тревоги, что и подтверждалось при психологическом тестировании.

Вследствие этого, основываясь на патогенетических механизмах зависимости от психоактивных веществ, мы считаем целесообразным включение в состав комплексной терапии транскраниальной электростимуляции уже с первых дней постабстинентного алкогольного синдрома, а тем более на этапе формирования терапевтической ремиссии. На данном этапе наблюдения количество пациентов уменьшилось: 2 человека из основной и 8 человек из контрольной группы под различными предлогами самостоятельно прекратили лечение и выписались из стационара. Часть пациентов выбыли из исследования в связи с возобновлением алкоголизации (3 человека из основной и 5 человек из контрольной группы). Следующий этап - стабилизации ремиссии, наступает приблизительно через 4-6 месяцев и продолжается до 10-12 месяцев после последнего употребления спиртного. Пациенты обеих групп в данный отрезок времени были выписаны из отделения и находились под амбулаторным наблюдением. Период стабилизации ремиссии включал в себя в рамках постепенно уменьшающего свою актуальность первичного патологического влечения к алкоголю, отдельные психопатологические феномены, характеризующие личностные особенности больного и проявляющиеся эмоциональными нарушениями.

У большинства пациентов астенического и у части больных

эксплозивного и истерического типов в основной и в контрольной группах

наблюдения в данный период происходила дальнейшая редукция

астенических, аффективных явлений, патологического влечения к алкоголю,

восстановление интеллектуально-мнестической сферы. Одни пациенты

возобновили трудовую деятельность, пытались восстановить разрушенные

семейные отношения. Однако приблизительно у половины наблюдаемых

больных обращала на себя внимание бездеятельность, беззаботность,

97

легкомысленность, неспособность к труду, неустойчивость намерений. Практически все они обещали, что после выписки из стационара «возобновят обучение, вернутся к работе», а по результатам катамнеза, «ничем не интересовались, ничего не делали». На данном этапе стабилизации ремиссии не удалось достигнуть у 68 пациентов (53,1%): 40 человек (47%) из основной и 28 (65,1%) из контрольной группы наблюдений. При этом у 62 больных ремиссия закончилась рецидивом, у 6 человек наступил срыв, продолжительностью около 2-3 дней. Все пациенты, у которых произошел срыв ремиссии и 52 человека с рецидивом алкогольной болезни вернулись в стационар для прохождения повторного лечения, в состав которого была включена транскраниальная электростимуляция. Однако 16 пациентов, из которых 3 человека относились к основной группе наблюдения, отказались от госпитализации в наркологическое отделение. В зависимости от вида психопатоподобных изменений личности, наблюдаемые пациенты, делились неравнозначно. В основной группе больных астенического типа насчитывалось 7 человек, из них у 5 пациентов отмечался срыв ремиссии, эксплозивного 6, истерического 14 человек и апатического типа 13 человек (всего 40 пациентов). В контрольной группе: больных астенического типа было 6 человек, из них у 1 пациента наблюдался срыв ремиссии, эксплозивного 6, истерического 8 человек и апатического типа 8 человек (всего 28 пациентов), (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели рецидивирования алкогольной болезни за период наблюдения

Типы личности Основная группа Всего Контрольная группа Всего

Астенический 7(15,9%) 44 6(33,3%) 18

Истерический 14(87,5%) 16 8(88,9%) 9

Эксплозивный 6(50%) 12 6(75%) 8

Апатический 13(100%) 13 8(100%) 8

У большей части пациентов апатического типа дефекта рецидив болезни наступил на этапе становления (16 человек) и стабилизации ремиссии (5 человек).

Через 10-12 месяцев при благоприятном течении ремиссии наступает следующий этап - сформировавшаяся ремиссия. Она характеризуется, помимо самого факта трезвости (длительностью не менее 10-12 месяцев), спокойным эмоциональным фоном, отсутствием аффективных нарушений, минимальным уровнем патологического влечения к алкоголю, появлением установок на ведение трезвого образа жизни, самоконтроля, семейных, трудовых и иных, но не связанных с выпивкой интересов.

Из 128 больных, находящихся под наблюдением этапа сформировавшейся ремиссии достигли 60 человек (46%,9). Среди них из пациентов основной группы (85 человек) продолжительность интермиссии более 12 месяцев отмечалась у 45 человек (53%), у пациентов контрольной группы (43 человека) - у 15 человек (34,9%).

В проводимом исследовании также учитывался тип психопатоподобных изменений личности у больных, в течение одного года находящихся под наблюдением в амбулаторных условиях. Выяснилось, что пациенты с благоприятным течением ремиссии по типу личности делились следующим образом. В основной группе, где дополнительно применялась ТЭС-терапия, к астеническому типу относилось 37 человек, к эксплозивному 6 и к истерическому типу 2 человека (всего 45 пациентов). В контрольной группе: астенический тип составлял 12 человек, эксплозивный - 2, истерический - 1 человек (табл. 2).

Пациенты, достигшие за период наблюдения этапа сформировавшейся ремиссии

Типы личности Основная группа Всего Контрольная группа Всего

Астенический 37(84,1%) 44 12(66,7%) 18

Истерический 2(12,5%) 16 1(11,1%) 9

Эксплозивный 6(50%) 12 2(25%) 8

Апатический 0(0%) 13 0(0%) 8

Ни один пациент с апатоабулическим типом личности не достиг этапа сформировавшейся ремиссии. Из них: 16 человек в течение года повторно поступили на лечение в наркологический стационар; у 5 пациентов произошёл срыв формирующейся ремиссии, но от госпитализации они отказались по разным мотивам.

В заключение следует отметить, что своевременное использование транскраниальной электростимулирующей терапии на различных этапах заболевания с целью купирования патологического влечения к алкоголю, а также лечения астенических и депрессивных нарушений имеет большое значение в профилактике ранних рецидивов, способствуя становлению и стабилизации ремиссий и облегчает дальнейшее включение пациентов в реабилитационные мероприятия. Стоит подчернуть, что отношения между врачом и пациентом в основной группе оценивались как более доверительные, располагающими к дальнейшему терапевтическому взаимодействию. Например, подавляющее большинство пациентов из основной группы с рецидивированием алкогольной болезни согласились на повторное лечение, отказались 3 пациентов (в контрольной группе 13 человек). По нашему мнению комплаенс среди пациентов получающих ТЭС-терапию был значительно выше, чем между пациентами контрольной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение в практику новых методов лечения и реабилитации расширяет возможности восстановления пациентов с зависимостью от алкоголя в постабстинентный период и в фазы становления и стабилизации ремиссии. Достижение положительных результатов при лечении пациентов основывается на знаниях морфофункциональных закономерностей функционирования центральной нервной системы при алкогольной болезни, понимании патогенеза возникающих расстройств и их коррекции.

При изучении патогенеза зависимости от алкоголя была выявлена общность основных нейрохимических механизмов эмоциональных расстройств и патологического влечения, а также прямые корреляции актуализации и регресса патологического влечения с углублением или ослаблением тревожной, депрессивной и дисфорической симптоматики. Также установлено, что патогенез алкогольного абстинентного синдрома и целый спектр психических нарушений, возникающих в постабстинентном состоянии, в значительной степени обусловлен блокадой эндогенной опиоидной системы. Выявление роли функциональных нарушений эндогенных опиатов, которые тесно связаны с другими нейромедиаторными системами в формировании патологического влечения к алкоголю, открывает путь к применению патогенетически обоснованной терапии алкоголизма. Поэтому метод транскраниальной электростимуляции головного мозга (ТЭС-терапия), вызывающий активацию эндорфинергических систем мозга, применяется при лечении алкогольного абстинентного синдрома, постабстинентного состояния, а также при актуализации патологического влечения к алкоголю в различные фазы ремиссии.

Как показывают Гриненко А. Я., Крупицкий Е. М. с соавт. (2005),

процедура ТЭС-терапии сочетанием постоянного тока с импульсным

частотой 70-80 Гц оказывает положительное влияние на динамику

алкогольного абстинентного синдрома. Спектр центрального нейротропного

эффекта транскраниальной электростимуляции включает в себя

101

положительное воздействие на эмоциональную сферу, купирование соматоневрологических расстройств, а также коррекцию физиолого-биохимических нарушений в организме и центральной нервной системе при алкогольном абстинентном синдроме и в период постабстиненции.

Следует особо отметить, что ТЭС-терапия в данном режиме оказывала примерно одинаковое положительное влияние на идеаторные, аффективные, сомато-вегетативные и поведенческие проявления патологического влечения к алкоголю (ПВА). Эти результаты можно рассматривать как свидетельство патогенетической роли активации системы эндогенных опиоидных нейропептидов посредством транскраниальной электростимуляции головного мозга в купировании состояния актуализации ПВА у больных алкоголизмом в ремиссии (Крупицкий Е. М., 1998, Крупицкий Е. М., Бураков А. М. и др., 2005).

Во время обследования пациентов по шкале количественной оценки патологического влечения к алкоголю (Чередниченко Н. В., Альтшулер В. Б., 1992, Альтшулер В. Б., 1994) особый интерес представляли аффективные нарушения, встречающиеся в структуре патологического влечения к алкоголю. В составе аффективного компонента можно выделить ряд превалирующих симптомов, таких как снижение настроения, тревога, дисфория, эмоциональная неустойчивость. Чаще всего, сниженное настроение проявляется на начальных этапах абстинентного синдрома скукой, вялостью, пассивностью. При углублении симптоматики у больных появлялись жалобы на плохое настроение, безразличие к происходящему, тяжесть и тоску. На этом же этапе становится очерченной тревога, которая ранее проявлялась настороженностью, беспричинными опасениями, напряженностью, раздражительностью, а в наиболее тяжелых случаях -неусидчивостью и тревожной ажитацией.

При дальнейшем развитии и углублении симптоматики к депрессивным

расстройствам присоединялись напряженность, чувство болезненного

дискомфорта и смятения, неспособность расслабиться, внутренняя

102

неусидчивость. Настроение приобретало дисфорический оттенок с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью.

Аффективные нарушения всегда сопровождались расстройствами сна. Чаще всего встречались трудности засыпания, частые и ранние пробуждения, поверхностный сон.

В данной работе для уточнения предельной эффективности проводимого лечения учитывались личностные характерологические особенности пациентов, которые возникают при более или менее длительном периоде злоупотребления алкоголем. Существующие клинические систематизации алкогольной деградации рассматривают психические изменения преимущественно со статических позиций и построены по принципу классификации изменений личности при органических поражениях центральной нервной системы. В данном исследовании для разделения пациентов по типам изменения личности или психопатизации использована классификация изменений личности при алкоголизме Портнова А. А. и Пятницкой И. Н., (1973). В своей классификации авторы выделяют четыре типа изменения личности с позиции динамики психопатологического процесса: астенический, истерический, эксплозивный и апатический. Из данной систематизации следует, что типы изменения личности у больных с алкогольной зависимостью динамичны и их трансформация - от легкого к тяжёлому - происходит в направлении от астенического, истерического и эксплозивного к апатическому.

Проведен анализ клинического статуса 85 больных основной группы в

период постабстиненции, которым наряду с медикаментозной терапией

проводился курс транскраниальной электростимуляции и сравнительная

оценка динамики основных показателей с группой сравнения, состоящей из

43 человек, не получавших ТЭС-терапию. Исследование психического

статуса проводилось с момента окончания острой абстинентной

симптоматики (на 3-5 сутки пребывания в стационаре) и в динамике на 10-15

сутки стандартного антиалкогольного лечения, в том числе и с

103

использованием ТЭС-терапии. В исследование был включен катамнестический этап - оценка длительности ремиссии (или наличие рецидива) в течение одного года после выписки из стационара.

У обследуемых пациентов, после купирования абстинентного синдрома (что соответствовало примерно 3-5 суткам пребывания в наркологическом стационаре) определяли наличие патологического влечения к алкоголю по методике количественной оценки ПВА. Практически у всех больных с различными типами психопатоподобных личностных изменений отмечалось наличие достаточно выраженной патологической тяги к алкоголю. Среднее значение ПВА у пациентов основной и контрольной групп равнялось 22 баллам.

После проведенного лечения, что соответствовало 15-20 суткам пребывания в наркологическом отделении, повторно определяли наличие патологического влечения к алкоголю. У пациентов основной группы средние показатели патологического влечения к алкоголю снизились до 5 баллов по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе данный показатель снизился до 14 баллов. Таким образом, применение ТЭС-терапии вместе с базовым антиалкогольным лечением ведет к уменьшению выраженности ПВА на 77%. В контрольной группе, среднее значение патологического влечения к алкоголю снизилось на 37%.

При первоначальном тестировании у больных с различными видами изменения личности отмечалась высокая и приблизительно равная между собой степень патологического влечения к алкоголю. После проведенных 10 сеансов ТЭС-терапии скорость редукции ПВА распределилась следующим образом. Наиболее заметное уменьшение степени патологического влечения к алкоголю отмечалось у пациентов эксплозивного и с незначительным отрывом у астенического типа. На третьем месте находились пациенты истерического типа. Самые незначительные признаки снижения ПВА отмечены в группе с апатическим типом личности.

Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали по шкале тревоги Спилбергера-Ханина и по опроснику депрессии Бека.

Включение ТЭС-терапии в план лечения приводит к уменьшению выраженности ситуативной (реактивной) тревожности на 37%. В контрольной группе реактивная тревожность понизилась на 27%. Уровень личностной тревоги в основной группе под влиянием транскраниальной электростимуляции понизился на 18%, в контрольной группе среднее значение личностной тревожности уменьшилось на 8%.

Динамика изменения реактивной и личностной тревожности после проведенного лечения в зависимости от типа психопатоподобных изменнеий распределилась следующим образом. Наиболее устойчивые результаты в оценке изменения реактивной тревоги достигнуты для пациентов эксплозивного типа — улучшения значительные и наблюдаются для подавляющего большинства пациентов. Пациенты истерического и астенического типов хорошо поддавались лечению в среднем, вместе с тем наличествует большой разброс относительно средних значений реактивной тревожности. Самые низкие значения оказались у апатического типа: модуль значения признака реактивной тревожности для него в 2-3 раза меньше, чем для пациентов остальных типов.

Личностная тревожность хорошо поддавалась терапевтическому воздействию ТЭС-терапии у истерического и астенического типов. Однако, существует большой разброс относительно среднего - это означает, что велика доля пациентов с феноменальными улучшениями, как и совсем без улучшений. За счет анксиолитического эффекта ТЭС-лечения получены хорошие результаты в группе больных с эксплозивным типом личности — отмечалось существенное понижение личностной тревожности у подавляющего большинства пациентов. Самый низкий эффект от проводимой электростимулирующей терапии наблюдался у больных с апатическим типом. Результаты динамики личностной тревожности были в 2-3 раза ниже, чем в остальных группах.

Наличие депрессии затрудняет процесс восстановления психического состояния больных с алкогольной зависимостью, снижает мотивацию пациентов к выздоровлению. Необходимо отметить, что лечебный эффект антидепрессантов имеет отсроченный характер, в среднем около 1-3-х недель. В связи с этим выбор и использование реабилитационных методик, приводящих к быстрой коррекции посталкогольной депрессии, является актуальным.

Степень эмоциональных расстройств при первичном обследовании у большинства пациентов основной и контрольной групп по данным опросника депрессии Бека соответствовала легкой или субдепрессии (10-15 баллов) или умеренно выраженной депрессии (16-19 баллов). При повторном исследовании выяснилось, что использование транскраниальной электростимуляции вместе с базовым лечением приводит к уменьшению депрессии в среднем на 55%, по сравнению с исходными значениями. В контрольной группе снижение депрессивной симптоматики происходило в среднем на 16%.

Установлено, что снижение уровня депрессивных проявлений и улучшение психического состояния у пациентов с различными типами психопатоподобного синдрома было неодинаковым. Наилучшие результаты достигнуты в группе пациентов с астеническим и истерическими типами. Снижение уровня депрессивных проявлений у большинства больных данных типов составило 70% по сравнению с исходным значением. У представителей эксплозивного типа, в подавляющем большинстве случаев, депрессия снизилась на 50%. Самый незначительный эффект от проведенного лечения показали пациенты с апатический типом психопатоподобных нарушений. Практически у всех пациентов признаки депрессии снизились только на 20% по сравнению с исходными значениями.

Для оценки мнестических способностей пациентов в данном

исследовании использованы тесты на определение кратковременной

слуховой и зрительной памяти. Использование транскраниальной

106

электростимуляции вместе с базовым лечением в основной группе приводит к улучшению запоминания на слух в среднем на 18%. В контрольной группе оперативная память увеличилась на 2% по сравнению с исходными значениями. В основной группе под влиянием транскраниального лечения у астенического, истерического и эксплозивного типов слуховая оперативная память улучшилась на 20-30%. Апатический тип остался ригидным по отношению к проводимой ТЭС-терапии и продемонстрировал отсутствие какой-либо динамики в мнестической сфере.

У больных основной группы уровень оперативной зрительной памяти увеличился на 17%, в контрольной группе - на 12%. В группе, получающей ТЭС-терапию динамика улучшения кратковременной зрительной памяти несколько больше. Но данное различие между группами невелико и не может считаться статистически достоверным. При сопоставлении динамики восстановления оперативной зрительной памяти между пациентами с различными видами психопатоподобных изменений выяснилось, что улучшение зрительной памяти от проводимой ТЭС-терапии есть, однако оно невелико и практически отсутствуют различия между группами с различными видами личностных изменений.

До начала обследования у всех пациентов отмечались вегетативные расстройства. Высчитывая индекс Кердо определяли преобладание симпатических или парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. До начала терапии индекс Кердо в основной и контрольной группе составлял 14. После проведенного курса транскраниального электрического воздействия, происходило снижение индекса напряжения, который составил к концу терапии 3,8 у пациентов основной группы (снижение в три раза). В контрольной группе индекс снизился до 7,14 (в два раза)

Выясним наконец, для какого типа пациентов лечение с применением

ТЭС-терапии дает максимальный эффект по сравнению со стандартным

лечением. Для этого сформируем обобщенный признак для оценки

эффективности лечения в виде взвешенной суммы четырёх основных

107

признаков — реактивной и личностной тревожности (по Ч. Д. Спилбергеру и Ю. Л. Ханину), уровня депрессии (по опроснику Бека) и количественного значения уровня патологического влечения к алкоголю (по В. Б. Альтшулеру):

ОР = и;, • 8Т_КТ +1^2 - БТ_ЬТ + • СЮВ + м;4 • УРУА и сравним его средние значения.

Оценивая эффективность лечения у пациентов различных типов психопатоподобных изменений, посредством анализа введенного нами обобщенного признака ОР, мы пришли к определенным результатам.

Пациенты астенического типа сравнительно с другими типами изменения личности, показывали наилучшие результаты лечения в абсолютном значении. Причем данная динамика наблюдалась как в основной, так и к контрольной группах. Сравнивая значения признака ОР больных астенического типа мы видим, что у пациентов основной группы наблюдений (получавших ТЭС-терапию) результативность лечения в большинстве случаев была почти в 2 раза выше, чем у больных из контрольной группы.

Больные эксплозивного и истерического типов показали похожие между собой результаты лечения. Абсолютные значения признака ОР эксплозивного и истерического типов уступали аналогичным показателям астенического типа. Но, при сравнении модулей признака ОР у пациентов основной и контрольной групп внутри каждого типа, мы видим улучшение значений в 2,5-3 раза. Больные эксплозивного и истерического типов основной группы улучшили клинические показатели в среднем почти на 5 единиц, тогда как у пациентов аналогичного типа дефекта личности из группы наблюдения произошло улучшение на 1,8 - 2 единицы. Если сравнить синдромокинез пациентов астенического типа с пациентами истерического и эксплозивного типов, то очевидно, что положительная динамика у пациентов эксплозивного и истерического типов значительней

Пациенты апатического типа показали минимальные абсолютные результаты, по сравнению с другими типами. Больные апатического типа из основной группы улучшили клинические показатели в среднем почти на 3 единицы, а пациенты из контрольной группы - только на 1,5 единицы. Если соотнести значения признака ОР больных апатического типа, мы видим, что у пациентов основной группы наблюдений (получавших ТЭС-терапию) эффективность лечения в 2 раза выше, чем у больных из контрольной группы.

При катамнестическом исследовании пациентов выяснилось, что ТЭС-терапия значимо улучшает результаты антиалкогольного лечения: терапевтические ремиссии становятся продолжительней, рецидивы возникают реже. Количество больных основной группы, достигших фазы сформировавшейся ремиссии, превосходит количество пациентов контрольной группы.

Самые высокие результаты от проводимого лечения отмечены у больных астенического типа личностных изменений. За ними следуют в порядке убывания больные эксплозивного и с незначительным «отставанием» -истерического типа. Ни один больной апатического типа не достиг этапа сформировавшейся ремиссии.

ТЭС-терапия способствует скорейшей социальной реабилитации. Следует отметить, что более быстрой реадаптации больных способствовало не только доказанное положительное терапевтическое действие транскраниальной электростимуляции, но и ее психотерапевтическое влияние. Отношения между врачом и пациентом в основной группе оценивались как более доверительные, располагающими к дальнейшему терапевтическому взаимодействию.

Как полагает Лебедев В. П. (2005), ТЭС с предлагаемым режимом является высоко эффективным неинвазивным методом безлекарственного лечения, широкие показания к применению которого экспериментально

обоснованы. Лечение ТЭС не сопровождается побочными эффектами и имеет ограниченный круг противопоказаний.

Активация опиоидэргической системы методом транскраниальной электростимуляции способствует восстановлению нарушенных эмоциональных, когнитивных и вегетативных функций, снижает патологическое влечение к алкоголю, что повышает эффективность реабилитационного лечения Лебедев В. П., 2005).

Таким образом, в настоящем исследовании изучалось терапевтическое влияние транскраниальной электростимуляции головного мозга на психические, когнитивные и вегетативные расстройства у больных с алкогольной зависимостью и сопоставлялось эффективность лечебного воздействия ТЭС-терапии в зависимости от типа психопатоподобных изменений. Кроме этого оценивалось влияние ТЭС на реабилитацию, социальную адаптацию пациентов по данным катамнеза по сравнению с базовым лечением. В настоящей работе разработаны рекомендации по максимально эффективному использованию транскраниального электрического лечения в терапии психических расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, в зависимости от типа измененной личности.

выводы

1. Структурно-феноменологическими особенностями больных с алкогольной зависимостью средней стадии является наличие сформированных психопатоподобных личностных изменений.

2. Транскраниальная электростимуляция, проводимая в постабстинентный период, оказывает положительное влияние на динамику патологического влечения к алкоголю, эмоциональных (тревожность, депрессия) и вегетативных нарушений.

3. Транскраниальная электростимуляция, проводимая в постабстинентный период, оказывает положительное влияние на динамику оперативной памяти на слух, однако позитивное влияние на функцию зрительной оперативной памяти невелико и не может считаться статистически достоверным.

4. Эффективность ТЭС-терапии у больных с зависимостью от алкоголя средней стадии была различной и зависела от типа психопатоподобных нарушений личности. Для оценки эффективности лечения был введен обобщенный признак ОР, который включал данные в виде взвешенной суммы четырёх основных признаков - реактивной и личностной тревожности (по Ч. Д. Спилбергеру и Ю. Л. Ханину), уровня депрессии (по опроснику Бека) и количественного значения уровня ПВА (по В. Б. Альтшулеру). Выяснилось, что пациенты астенического типа показывали наилучшие результаты лечения в абсолютном значении. Больные эксплозивного и истерического типов показали схожие между собой результаты. Абсолютные значения признака ОР эксплозивного и истерического типов уступали аналогичным показателям астенического типа. Однако положительная динамика признака ОР у пациентов эксплозивного и истерического типов была выше, чем у пациентов астенического типа. Пациенты апатического типа показали минимальные абсолютные результаты, по сравнению с другими типами личностных изменений.

5. ТЭС-терапия значимо улучшает результаты антиалкогольного лечения: терапевтические ремиссии становятся продолжительней, рецидивы возникают реже. Количество больных основной группы, достигших фазы сформировавшейся ремиссии (53%), превосходит количество пациентов контрольной группы (34,9%).

6. При катамнестическом исследовании выяснилось, что процент пациентов, достигших этапа сформировавшейся ремиссии распределился следующим образом. В основной группе: астенический тип - 84,1%, эксплозивный - 50%, истерический тип -12,5%. В контрольной группе: астенический тип - 66,7%, эксплозивный — 25%, истерический тип -11,1%. Пациенты апатического типа ни в одной из групп наблюдений не достигли этапа сформировавшейся ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо включать транскраниальную электростимуляцию в состав базисной терапии, учитывая её положительное влияние на купирование патологического влечения к алкоголю, восстановления эмоциональной, мнестической сфер и вегетативных функций, с целью ускорения реабилитации в постабстинентный период.

2. ТЭС-терапию необходимо начинать по окончании острого абстинентного синдрома, что соответствует 3-5 суткам нахождения в стационаре. Количество сеансов транскраниальной электростимуляции составляет 10, продолжительность сеанса 30 минут. Величина суммарного стимулирующего тока при первом лечебном сеансе составляет 1 мА. Со второго сеанса величина лечебного тока постепенно повышается до максимальных индивидуально переносимых значений, но не более чем на 0,2 мА для импульсного и 0,4 мА для постоянного тока за каждый последующий сеанс.

3. Для повышения эффективности ТЭС-терапии, дальнейшей реабилитации и социальной реадаптации пациентов, больных с зависимостью от алкоголя средней стадии рекомендуется разделять по типу психопатоподобных изменений личности. По нашему мнению классификация предложенная Портновым А. А. и Пятницкой И. Н. (1973) удобна в качестве скрининг-диагностики индивидуализации (уточнения) терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий для каждого психопатоподобного типа личности.

4. Мы также рекомендуем применять в качестве поддерживающей

терапии транскраниальную электростимуляцию. При этом для

пациентов астенического типа, если не было рецидива болезни,

проводить амбулаторно повторные курсы электролечения на стадиях

становления, стабилизации и если это требует психическое состояние

больного - в фазе сформированной ремиссии. Для пациентов

эксплозивного и истерического типов обязательно назначать ТЭС-

113

терапию в фазе становления, стабилизации и сформированной ремиссии амбулаторно. Если у больного обнаруживается выраженное патологическое влечение, аффективные и поведенческие нарушения проводить поддерживающую комплексную терапию нужно в условиях стационара. Пациентам апатического типа повторные курсы поддерживающего лечения на стадии становления и стабилизации ремиссии лучше проводить стационарно в комплексе с другими видами терапии.

5. ТЭС-терапия способствует социальной реабилитации. Количество больных основной группы, достигших фазы сформировавшейся ремиссии, превосходит количество пациентов контрольной группы. Поэтому, мы рекомендуем включать данную методику в существующие реабилитационные проекты, а так же учитывать при составлении индивидуальных реабилитационных программ больных алкогольной зависимостью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авруцкий, Г. Я. Лечение психически больных: (Руководство для врачей) / Г. Я. Авруцкий, А. А Недува. - М.: Медицина, 1981, 496 е., С. 449.

2. Альтшулер, В. Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии /В. Б. Альтшулер. - Москва, 1994. 216 с. С. 56-70.