Клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными (непсихологическими) депрессиями в аспекте психотерапии и реабилитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Головизнина, Ольга Леонидовна

• Головизнина, Ольга Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Головизнина, Ольга Леонидовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Пснхогсипо обусловленные депрессии как проблема пограничной пспхпатрин (обзор литературы)

1.1 История выделения психогенных депрессий.

1.2 Факторы, обусловливающие возникновение психогенных депрессий.

1.3 Клинические проявления психогенных непсихотических депрессий.

1.4 Место психогенных непсихотических депрессий в современной классификации МКБ-10.

1.5 Личностные особенности больных и их влияние на клиническую картину депрессивных расстройств

1.6 Вопросы патогенеза психогенных депрессий

1.7 Основные подходы к терапии и реабилитации больных с психогенными депрессиями.

ГЛАВА II. Общая характеристика клинического материала н методов нсслсдоваппп.

ГЛАВА III. Анализ всей совокупности изученных случаев психогенных (иепспхотических) депрессий

3.1 Социальные характеристики и анамнестические данные.

3.2 Объективные и субъективные характеристики психогенных событий.

3.3 Клинические проявления депрессивных расстройств.

3.4 Клиническая оценка преморбидных особенностей личности.

3.5 Данные психологических исследований.

ГЛАВА IV Клпннко-пспхологнческая дифференциация больных с психогенными депрессиями.

4.1 Группа «Утрата».

4.2 Группа «Угроза».

4.3 Группа «Вызов».

4.4 «Смешанная группа».

4.5 Сравнительный анализ клинико-психологических характеристик выделенных групп больных.

ГЛАВА V. Особенности психотерапии и реабилитации больных с различными клнннко-пснхологпческнми вариантами психогенных депрессии

5.1 Этапы и методы психотерапевтической работы с пациентами.

5.2 Оценка динамики изученных клинических и психологических параметров в процессе дифференцированных лечебно-реабилитационных воздействий и в катамнезе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными (непсихологическими) депрессиями в аспекте психотерапии и реабилитации»

Аыгуальность исследования.

По данным ВОЗ (Cross-national comparisons, 2000) депрессивные, тревожные и ассоциированные с ними расстройства к началу XXI века составили около 40% от общего количества зарегистрированных в мире психических расстройств. На протяжении XX века отмечался экстенсивный рост депрессий во всех развитых странах мира (Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д, 1996). Подсчитано, что в каждый момент времени психогенные симптомы обнаруживаются у 50% населения. В течение же своей жизни с ними сталкивается 80-95% людей, т.е. почти каждый взрослый знаком с такими симптомами на собственном опыте (Хайгл-Эверс А., 2001).

Аналогичная картина наблюдается и в России, причем в структуре психической патологии депрессивного спектра возрастает удельный вес психогенных непсихотических депрессий (ПНД), в генезе которых ведущая роль отводится неблагоприятным средовым факторам и индивидуальной личностной уязвимости (Харитонова Н.К., 1989, 1991; Шостакович Б.В., 1989, 1997; Александровский Ю.А., 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Дмитриев А.С., 2001; Положим Б.С., 2001; Румянцева Г.М., 1999, 2001 и др.). Диапазон психогений, вызывающих депрессивные реакции и состояния, имеет тенденцию к расширению. В него включаются негативные макросоциальные процессы, изменение образа жизни, чрезвычайные ситуации военного и мирного времени, межличностные конфликты, семейные драмы, личные неудачи, несчастья, утраты и т.п. Развитие депрессивных расстройств приводит к дезадаптации, нарушению социальной активности и функционирования больных в общественной, семейной, бытовой, профессиональной сферах, снижению трудоспособности, ценности и «качества» жизни, суицидальным поступкам, а также вторичной алкоголизации, наркотизации и иным девиациям поведения. Особенно велика доля подобных депрессий среди больных, госпитализируемых в психоневрологические стационары (отделения) «открытого типа» (40-60%).

Увеличение распространенности непсихотических форм психогенных депрессий сопровождается нарастанием их клинического полиморфизма за счет большей представленности в структуре депрессий расстройств астенического, тревожного, эмоционально-возбудимого, диссоциативного, соматоформ-ного, патохарактерологического регистров (Лакосина Н.Д , 1994; Смулевич А.Б. и др., 1997). Данное обстоятельство, наряду с тенденцией к затяжному, флуктуирующему течению и изменчивости клинических проявлений в динамике — на различных этапах психогении — создает существенные дифференциально-диагностические трудности, как в плане отграничения психогенных депрессий от невротических, личностных и эндогенных расстройств, так и в плане структурно-динамической дифференциации самих психогенных депрессий. С учетом реального многообразия ПНД, попытки их сведения к клинике, так называемой, «невротической депрессии» либо «истерической депрессии» представляются дискуссионными. Весьма непросто отыскать место для ПНД в МКБ-10: это может быть первичный (или повторный) депрессивный эпизод (F.32-F.33), дистимия (F34.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), расстройство адаптации в виде кратковременной (F43.20), пролонгированной (F43.21) депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции (F43.22), или смешанного расстройства эмоций и поведения (F43.25).

Столь же неоднозначными, как клинические оценки, выглядят и представления о психогенных факторах, к числу которых разные авторы относят "стресс/стрессовое событие", "фрустрацию", "конфликт", "психотравму" и т.п., зачастую, не уточняя их дефиниций, характера и содержания.

Подчеркивая значение личностных особенностей в возникновении депрессивных реакций на психогению, исследователи, как правило, ограничиваются клинической квалификацией преморбида в терминах акцентуаций или ведущих психопатических радикалов, без углубленного сопоставления структуры личности и психологических механизмов со структурой и динамикой ПНД.

Многие авторы обращают внимание на важность учета семантического и смыслового аспектов патогенеза психогенных расстройств (Бассин Ф.В., 1974; Мазур Е.С., 1992; Тихоненко В.А., 1998 и др.), 1гго существенно расширяет зону научного поиска. Между тем, вопрос о соотношении психогении, личности и патологической реакции является центральным не только для дифференциальной диагностики ПНД, но и для адекватных и эффективных методов психотерапии и реабилитации больных. Известно, что психофармакотерапия психогенных депрессий (в отличие от эндогенных) недостаточно результативна. На роль психотерапии как основного или «сопровождающего» средства в случаях ПНД указывают все авторы, без исключений. Однако, выбор конкретных «мишеней» такого воздействия, обоснование индивидуально-личностного подхода выходят за рамки традиционного психопатологического анализа и требуют интеграции клинического и психологического методов исследования.

Выделяя признаки, присущие «аномальным реакциям» (в т.ч. реактивным депрессиям), К.Ясперс особо подчеркивал «.наличие понятной связи между содержанием переживания и содержанием аномальной реакции» (изд. 1997,с.478). Реализация этой классической формулы предполагает всестороннее изучение характеристик психогенного события (остроты, длительности, динамики, фактического содержания), субъективного значения (смысла), особенностей эмоционального переживания события, в совокупности с клиническими проявлениями депрессии и комплексом психологических и индивидуально-личностных параметров (ведущие тенденции личности, модусы реагирования, стили межличностных отношений, самооценка, локус контроля, стратегии совладания и др.). Благодаря такому подходу открывается возможность более глубокого проникновения в механизмы формирования психогенных депрессий, клинико-психологической дифференциации больных, индивидуализации лечебно-реабилитационных мер и оценки их эффективности.

Цель исследования.

Разработка и обоснование клинико-психологических критериев дифференцированного подхода к психотерапии и реабилитации больных с психогенными (непсихотическими) депрессиями. Задами исследования.

1) Изучение объективных характеристик и субъективного значения психо-травмирующих факторов, обусловливающих возникновение психогенных (непсихотических) депрессий.

2) Анализ клинических проявлений психогенных депрессий.

3) Изучение личностных особенностей больных с психогенными депрессиями.

4) Исследование соотношений между характером субъективных переживаний психических травм, особенностями личности больных и клинической картиной депрессивных расстройств.

5) Клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными депрессиями.

6) Разработка и обоснование индивидуализированных подходов к психотерапии и реабилитации больных с психогенными депрессиями.

Научная новизна работы.

Впервые на основе углубленного клинико-психологического исследования больных с психогенными (непсихотическими) депрессиями выявлены некоторые механизмы формирования различных по содержанию и структуре депрессивных расстройств, определены соотношения клинических проявлений и личностных характеристик, разработаны критерии дифференцированного подхода к терапии и реабилитации данной категории больных. Практическая значимость и внедрение результатов. Полученные результаты могут быть использованы для улучшения диагностики психогенных депрессий, повышения эффективности терапии, предупреждения развития затяжных, резистентных форм, восстановления полноценной социальной адаптации больных и профилактики повторных психогений.

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебно-реабилитационной работы СКБ №8 им. З.П. Соловьева — «Клиники неврозов» г. Москвы.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (июнь 2003 г.). Апробация диссертации состоялась 20 января 2005 г. По материалам исследования опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста (основной текст - 167 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы (всего 302 наименования, из них 215 отечественных, 87 зарубежных авторов), а также приложения. В тексте диссертации содержится 8 таблиц, 25 диаграмм, 10 рисунков, 9 графиков. В приложении приведены 4 клинические иллюстрации, формализованная карта исследования, использованные в работе опросники и тесты.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Головизнина, Ольга Леонидовна

164 Выводы.

1. Больные с психогенными непсихотическими депрессиями существенно различаются по характеристикам психотравмирующих воздействий, личностным особенностям и клиническим проявлениям депрессивных расстройств.

2. Для дифференцированной оценки психогении и ее клинико-психологических последствий важным признаком является субъективное значение (смысл) психотравмирующего события, которое может восприниматься пациентом преимущественно как «утрата», «угроза» или «вызов». Понятием «утрата» объединяется потеря объекта привязанности и любви, межличностных связей, социального положения, престижа, самоуважения, значимых целен, ценностей и идеалов, опоры в жизни и жизненного смысла. К «угрозе» относится ожидаемая субъектом высокая вероятность физического повреждения, болезни, смерти, разрушения целостности личности, потери статуса, угроза собственному благополучию, безопасности, а также здоровью, жизни, благополучию значимых лиц.

Вызов» субъективно расценивается как вторжение в частную жизнь, посягательство на личную автономию, ограничение свободы, препятствие, отвержение, принуждение или обуза.

Соответственно преобладающему субъективному значению психотравмы, исследованные больные с психогенными непсихотическими депрессиями (120 чел.) представлены тремя основными группами: I гр. - «Утрата» (24 чел.), II гр. - «Угроза» (27 чел.), III гр. - «Вызов» (37 чел.) и дополнительно, «Смешанной» группой (32 чел.), с различными сочетаниями указанных признаков.

3. Субъективное значение психотравмы достоверно взаимосвязано с ведущим эмоциональным переживанием (спектром эмоций и чувств) определенной модальности.

Для больных группы «Утрата» характерны переживания тоски, горя, отчаяния, пессимизма, безнадежности; одиночества, покинутости; стыда, вины; сострадания; бессилия, опустошенности, - т.е. собственно депрессивного ряда.

У больных группы «Угроза» достоверно чаще, чем в других группах, отмечаются эмоции тревоги, страха, настороженности, боязни; беззащитности, беспомощности, - составляющие тревожный ряд.

У больных группы «Вызов» - также достоверно чаще, чем у других, - эмоции раздражения, возмущения, досады, неприязни, обиды, - относящиеся к агрессивному, эмоционально-возбудимому ряду.

4. Клинические проявления психогенных депрессий у больных выделенных групп различны.

В группе «Утрата» встречаются тоскливые депрессии с ангедоническим, витальным, анестетическим компонентами; астено-апатические, гиподинамиче-ские депрессии; соматизированные депрессии; депрессии с обсессивными и сверхценными образованиями (отражающими содержание психогении). В группе «Угроза» - тревожные депрессии; депрессии с тревожно-фобическим, обсессивно-фобическим компонентами; ипохондрические депрессии.

В группе «Вызов» - дистимические, истерические, дисфорические депрессии. Таким образом, переживаниям «утраты» в большей мере соответствуют ката-тимические варианты, переживаниям «угрозы» - невротические, а переживаниям «вызова» - патохарактерологические варианты депрессии.

5. Преморбидные особенности личности больных с психогенными депрессиями в 86% случаев представлены клиническими типами акцентуаций характера.

Группу «Утрата» составляют акцентуанты пшотимного, эмотивно-лабильного, сензитивного, сензитивно-шизоидного типов. Группу «Угроза» - сензитивного (тревожного), психастенического (ананкаст-ного), эмотивно-лабилыюго типов.

Группу «Вызов» — истероидного (демонстративного), эпилептоидного (возбудимого), экспансивно-шизоидного и смешанного типов.

6. По результатам психологических исследований все больные в состоянии психогенной депрессии характеризуются высокими показателями сензитив-ности, тревожности и интроверсии (ИТО), низким уровнем интерналыюсти (УСК), преобладанием копинг-стратепш поиска поддержки (Амирхан), а также взаимосвязью ведущих личностных тенденций с субшкалами SCL-90-R и стратегиями преодоления. В то же время, выделенные группы больных различаются по ряду параметров. В группе «Утрата» наблюдается повышение ортогональных тенденций сензитивности и спонтанности. Группа «Угроза» отличается акцентуацией по шкале лабильности, разнонаправленностыо полярных тенденций экстраверсии и интроверсии, повышением стратегии избегания. Группа «Вызов» характеризуется повышением лабильности, экстраверсии, ригидности и агрессивности, отсутствием достоверных соотношений между стратегиями преодоления и субшкалами SCL-90-R.

7. Представленная клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными депрессиями служит основанием для выбора адекватной лечебно-реабилитационной тактики.

7.1. Критериями такой дифференциации являются:

- субъективное значении/смысл психотравмирующего события,

- ведущее эмоциональное переживание психотравмы,

- клинические проявления депрессивного состояния,

- клиническая характеристика преморбида,

- индивидуально-психологические особенности личности больных.

7.2. Учет совокупности перечисленных критериев позволяет индивидуализировать работу с больными, выделять главные «мишени» психосоциальных воздействий, применять на разных этапах различные методы, техники и конкретные приемы психотерапии.

7.3. В рамках интегративного экзистенциально-гуманистического подхода в состав комплексных дифференцированных программ целесообразно включать, наряду с экзистенциальной психотерапией, элементы «кризисного вмешательства», «соматической (телесной) психотерапии психической травмы», гештальт-терапии, когнитивной, рациональной психотерапии, а также меры, направленные на мобилизацию социальных ресурсов пациентов, их социальную поддержку и реабилитацию.

7.4. Правомерность и эффективность использованного подхода доказывает положительная динамика клинических и психологических показателей в процессе активных лечебно-реабилитационных мероприятий, а также устойчивость достигнутых результатов в катамнезе.

168

Заключение.

Актуальность исследования психогенных депрессий непсихотического уровня определяется неуклонным ростом распространенности данного вида патологии, приводящей к нарушению социального функционирования, снижению качества жизни больных.

Трудности изучения этой группы заболеваний связаны с отсутствием единства взглядов на этиологию, патогенез, клинику. Существующие классификации не отражают в полной мере реального многообразия клинических проявлений психогенных депрессий и влияния этиопатогенетических факторов на развитие расстройств, что затрудняет их рубрификацию в МКБ-10. Большинство исследователей сходятся во мнении, что преморбидная структура личности в значительной степени обусловливает клинические особенности психогенной непсихотической депрессии на всех этапах её течения. Многие авторы подчеркивают важность изучения семантического и смыслового аспектов психотравмирующих факторов. Однако остаются не исследованными взаимосвязи субъективного значения/смысла психотравмы с её объективными характеристиками, субъективным переживанием, клиническими проявлениями депрессий, личностными особенностями больных, что необходимо для дифференциации психотерапевтических подходов и оптимизации лечебно-реабилитационных мер.

Целью настоящей диссертации явилась разработка и обоснование клини-ко-психологических критериев дифференцированного подхода к психотерапии и реабилитации больных с психогенными (непсихотическими) депрессиями.

Выборку составили 120 больных обоего пола, в возрасте от 20 до 60 лет, с психогенными депрессиями непсихотического уровня, без признаков психических заболеваний другой этиологии и тяжелых соматоневрологических нарушений, проходивших стационарное лечение в СКБ №8 им. З.П.Соловьева «Клинике неврозов» за период с 2001 по 2003г.г.

При изучении анамнестических сведений были выявлены неблагоприятные факторы: воспитание в неполной семье, либо в детдоме, аномальные тенденции воспитания, невротические реакции в детском и подростковом возрасте, перенесенные соматические и неврологические заболевания. 73% больных ранее обращались за психологической и психиатрической помощью, причем 33% проходили лечение в психиатрических стационарах. У 5% больных в анамнезе выявлены суицидальные попытки.

Исследуя социальные характеристики данной категории больных, мы обнаружили такие предрасполагающие факторы, как увольнение с работы, безработица, работа, не соответствующая полученному образованию, неровные, либо конфликтные отношения с родственниками. Большинство (98%) пациентов оценивали свои социальные ресурсы как слабые и удовлетворительные, никто не назвал их значительными. Снижение адаптации подтвердили данные шкалы самооценки социальной адаптации.

Таким образом, изучение анамнестических сведений и социальных характеристик выявило наличие неблагоприятных факторов, влияющих на уровень социальной адаптации у больных психогенными непсихотическими депрессиями, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов (Лебедев М.А., 1995; Saizman L., 1983; Spitz R. А., 1985 и др.).

Возникновение психогении было внезапным, острым или пролонгированным во времени. Длительность актуальной психотравмы к моменту обследования составляла от нескольких дней до несколько лет. Развитию депрессии предшествовало чаще несколько психотравмирующих событий. Субъективно больные оценивали событие как крайне тяжелое, тяжелое или средней тяжести.

Ввиду неоднозначности восприятия различными пациентами сходных по содержанию психотравмирующих жизненных событий, дальнейший анализ шел по пути выяснения их субъективного значения и эмоционального переживания посредством направленного клинического расспроса, структурированного интервью и самоотчета больных. Диапазон субъективных значений также был достаточно широк: «утрата», «поражение», «опасность», «угроза», препятствие», «принуждение», «посягательство», «вызов» и т.д. Следует отметить, что в спектре отрицательных эмоций, наряду с собственно депрессивной модальностью («печаль-тоска-отчаяние», «стыд-вина», «бессилие-беспомощность», «одиночество-покинутость» и т.п.), немалую долю составляли переживания тревожного ряда («растерянность - тревога - страх», «настороженность - боязнь»), а также эмоции возбудимого, агрессивного плана («раздражение - обида - возмущение — неприязнь»).

Согласно критериям МКБ-10 были диагностированы: депрессивный эпизод средней степени F32.10(11), рекуррентное депрессивное расстройство, повторный эпизод психогенной депрессии средней степени F33.10(11), дис-тимия F34.1, смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.2, расстройство адаптации с пролонгированной депрессивной реакцией F43.21, расстройство адаптации с преобладанием нарушений других эмоций F43.23.

Разнообразной была и психопатологическая структура депрессий: тоскливая депрессия с ангедоническим, витальным, анестетическим компонентами, астено-апатическая, гиподинамнческая, депрессия с обсессивными и сверхценными образованиями (отражающими содержание психогении), тревожная депрессия, с тревожно-фобическими, обсессивно-фобическими включениями, соматизированная, ипохондрическая депрессии, а также патохарактеро-логическая, с дистимическим, истерическим, дисфорическим компонентами.

Подъемы значений по большинству субшкал в усредненном профиле SCL-90-R (при доминировании показателей депрессии) подтверждают данные о клшшческо-психопатологической неоднородности всей совокупности изученных депрессивных состояний.

При клинической оценке преморбидных особенностей личности у 86% пациентов были обнаружены акцентуации личностных черт, у 9% - расстройство личности, у 5% не выявлено каких-либо личностных отклонений. Разнообразие личностных радикалов у больных с психогенными депрессиями отразилось на усредненном профиле ИТО, в котором повышение показателей по шкалам тревожности, сензитивности, интроверсии (т.е. гипотимии) сочетается с подъемом по шкалам лабильности и экстраверсии (т.е. гипертимии).

Исследование стратегий преодоления (тест Амирхана) выявило преобладание во всей совокупности больных поиска поддержки по сравнению со стратегией решения проблем. Это отличается от распределения стратегий в группе здоровых людей по данным J. Amirkhan (1994).

Показатели УСК у всех больных с психогенными депрессиями смещены в экстернальную сторону, что свидетельствует о снижении способности к внутреннему контролю над значимыми сферами и к переработке психотрав-мирующих переживаний, о недостаточности внутренней опоры, склонности к избеганию ответственности в трудных ситуациях. Снижение интерналыюсти было неравномерным в разных областях. Имелась тенденция к снижению показателей общей интерналыюсти, интерналыюсти в области неудач, в деловых отношениях по сравнению с показателями в популяции здоровых людей.

Таким образом, результаты клинико-психологического обследования показали неоднородность изученных случаев больных с психогенными (непсихотическими) депрессиями.

Для достижения цели и решения задач, поставленных перед исследованием, была выдвинута гипотеза о дифференцирующей роли субъективного значения (личностного смысла) актуальной психотравмирующей ситуации. Все исследованные больные, в зависимости от преобладающего субъективного значения психотравмы, разделились на три основные группы: «Утрата» (24 чел.), «Угроза» (27 чел.), «Вызов» (37 чел.) и дополнительную, «Смешанную» группу (32 чел.), в которую вошли больные с различными сочетаниями указанных признаков, без явного преобладания одного из них.

В первую группу, объединенную понятием «утраты», включены такие субъективные значения/смыслы психотравмы, как утрата объекта привязанности и любви, межличностных связей, социального положения, престижа, самоуважения, значимых целей, ценностей, идеалов, опоры в жизни и жизненного смысла.

Вторую группу составили субъективные значения «угрозы», к которой относятся ожидаемая высокая вероятность физического повреждения, болезни, смерти, разрушения целостности личности, потери статуса, поражения, угроза собственному благополучию, безопасности, а также угроза здоровью, жизни, благополучию значимых лиц или угроза высоко значимым принципам.

Третья группа получила условное название «вызов», поскольку воздействие психотравмирующего фактора субъективно расценивалось как вторжение в частную жизнь, посягательство на личную автономию, ограничение свободы, препятствие, запрет, отвержение, принуждение либо обуза.

Для подтверждения рабочей гипотезы на следующем этапе исследования проводились клинико-психологические сопоставления с учетом вышеописанной дифференциации больных.

В группе «Утрата» заболевание начиналось в более позднем возрасте (средний возраст к началу расстройства составил 49+-8,4 лет), чем в группе «Угроза» и «Вызов» (41+-10 и 40+-10 лет).

Внезапное и острое возникновение стрессового события встречалось чаще при «утрате», чем при «угрозе» и «вызове», где психогения носила преимущественно пролонгированный характер.

Объективным содержанием психотравмы в группе «Утрата» в большинстве случаев была смерть близкого человека, а в группах «Угроза» и «Вызов» -интерперсональные конфликты, причем в группе «Угроза преобладали конфликты на работе, а в группе «Вызов» - в семье.

Статистический анализ показал, что субъективное значение психотравмы достоверно взаимосвязано (р<0,001) с ведущим эмоциональным переживанием (спектром эмоций) определенной модальности: гипотимии (тоски), тревоги или раздражения. Для больных группы «Утрата» характерны эмоции тоски, печали, горя, пессимизма, отчаяния, безнадежности; одиночества, покинутости; сожаления, стыда, раскаяния, вины; бессилия, опустошенности. Больные группы «Угроза», наряду с депрессивными переживаниями, испытывали эмоции тревоги, страха, настороженности, боязни; растерянности, беззащитности, беспомощности. Больные группы «Вызов» — эмоции раздражения, недовольства; возмущения, неприязни, досады, обиды.

Не найдено различий в выделенных группах по диагностическим рубрикам МКБ-10.

При анализе клинических проявлений обнаружилось, что переживанию «утраты» в большей мере соответствуют депрессии кататнмического типа (тоскливая депрессия с ангедоническим, витальным, анестетическим компонентами, астено-апатическая, гиподинамическая, соматизированная, депрессия с обсессивным компонентом и сверхценными образованиями, отражающими содержание психогении). Переживанию «угрозы» - депрессии невротического типа (тревожная депрессия, депрессия с тревожно-фобическим, об-сессивно-фобическим компонентами, ипохондрическая). Переживанию «вызова» - депрессии патохарактсрологнческого типа (с истерическим, дисфори-ческим компонентами).

При анализе результатов, полученных с помощью опросника SCL-90-R, обнаружились достоверные различия между группами по некоторым субшкалам. Так, обсессивно-компульсивная субшкала в группе «Угроза» выше, чем в группах «Утрата» и «Вызов» (р<0,05). Интерперсонально-субъективная субшкала в группе «Вызов» и «Угроза» выше, чем в группе «Утрата» (р<0,05). Субшкала тревоги в группах «Угроза» и «Вызов» выше, чем в группе «Утрата» (р<0,05). Субшкала агрессивности-раздражительности в группе «Вызов» выше, чем в группах «Утрата» и «Угроза» (р<0,001). Паранойяльная субшкала в группе «Вызов» выше, чем в группе «Утрата» (р<0,001).

Клиническая оценка преморбидных особенностей личности показала, что в группе «Утрата» преобладали пациенты с гипотимным, эмотивно-лабильным, сензитивным, сензитивно-шизоидным типами акцентуации. В группе «Угроза» - пациенты с сензитивным (тревожным), психастеническим (ананкастным), эмотивно-лабильным (эмотивным) типами. Группу «Вызов» составили пациенты с истероидным (демонстративным), эпилептоидным (возбудимым), экспансивно-шизоидным и смешанным типами акцентуаций.

Исследование особенностей личности больных клиническим методом в выделенных группах было продолжено с помощью психологических методик.

В группе «Утрата» в профиле НТО выявились повышенные показатели интроверсии, сензитивности и тревожности. По данным Л.Н.Собчик (2000), это с в ид етел ьству ет о слабом типе высшей нервной деятельности, преобладании тормозимых свойств нервной системы. Для этих пациентов характерна заниженная самооценка, склонность к застреванию, повышенной рефлексии. Наблюдалось также повышение ортогональных тенденций (сезитивность -спонтанность), что создает почву для перевода социально-психологических проблем в соматические расстройства. На стыке ведущих тенденций проявляются такие промежуточные характеристики, как зависимость (потребность в защите более сильной личности) и конформность (неуверенность в себе, ориентация на общепринятые нормы поведения). У пациентов данной группы преобладал абстрактно-аналитический (вербальный) когнитивный стиль.

В группе «Угроза» отмечалось сочетание нескольких ведущих тенденций (интроверсии, сензитивности, тревожности, лабильности и экстраверсии), что указывает на смешанный тип высшей нервной деятельности, сочетающий тормозимые и лабильные свойства нервной системы. В то же время, показатели спонтанности, агрессивности и ригидности — значительно ниже. Повышенные тревожность, интровертированность, заострившиеся под влиянием неблагоприятной ситуации, могут трансформироваться в депрессивные проявления с ипохондрической, тревожно-фобической, обсессивно-компульсивной симптоматикой, что и наблюдалось у наших пациентов. В поведении проявлялись черты зависимости, конформности, компромиссно-сти. Им были свойственны неустойчивая самооценка, склонность к фиксации на негативных переживаниях. Когнитивный стиль определялся сочетанием абстрактно-аналитического (вербального) и чувственного (наглядно-образного).

В группе «Вызов» в профиле ИТО наблюдалось противоречивое столкновение сильных (экстраверсии, ригидности, агрессивности) и слабых (интроверсии, сензитивности, тревожности, лабильности) характеристик, свидетельствующее о значительной эмоциональной напряженности и наличии внутреннего конфликта. Для пациентов этой группы была характерна высокая чувствительность к средовым воздействиям при недостаточной гибкости адаптивных механизмов, склонность к формированию рентных установок. Повышение тревожности и лабильности указывает на одновременное стремление пациентов этой группы к самоутверждению и к избеганию конфликта. Преобладал коммуникативный стиль межличностного поведения, чему способствовали демонстративность и поиски признания. Когнитивный стиль -правополушарный (чувственный).

Исследование стратегий преодоления (тест Амирхана) выявило, что показатели стратегии избегания в группе больных с переживанием «угрозы» выше, чем у больных с переживанием «утраты» (р<0,01) и «вызова» (р<0,05).

При сравнительном анализе результатов, полученных с помощью опросника УСК, выявлены статистически значимые различия между выделенными группами по некоторым субшкалам. В группе «Вызов» общая интерналь-ность, интерналыюсть в области неудач, в деловых отношениях достоверно выше, чем в группе «Утрата». В группе «Угроза» интерналыюсть в области неудач достоверно выше, чем в группе «Утрата». В отношении здоровья и болезни в группе «Угроза» показатели интерналыюсти несколько ниже, чем в группах «Утрата» и «Вызов», вероятно, пациенты группы «Угроза» считали выздоровление зависящим в большей мере от действия других людей, прежде всего врачей.

При анализе показателей опросника САН отмечались низкие показатели по всем шкалам.

Согласно показателям шкалы ССА исходный уровень адаптации больных в группе «Угроза» был ниже, чем в группе «Утрата».

Благодаря корреляционному анализу и множественной регрессии были обнаружены разные взаимосвязи ведущих личностных тенденций, копинг-стратепш и клинических проявлений психогенной депрессии в выделенных группах.

В группе «Утрата» профиль ИТО связан со стратегией поиска поддержки и избегания и связан с некоторыми шкалами SCL-90-R, стратегия поиска поддержки, в свою очередь, прямо связана с большинством субшкал SCL-90-R. Полученные результаты согласуются с данными JT.H. Собчик (2000), которая отмечает, что сензитивность и интроверсия «создают почву для поведения, направленного на избегание конфликта и поиска щадящей социальной ниши». Вероятно, ресурсом для пациентов данной группы являются экстраверсия и спонтанность.

В группе «Угроза» профиль ИТО предопределяет в большей степени стратегию избегания, в состоянии психогенной депрессии практически все субшкалы ИТО и копинг-стратепш взаимосвязаны с субшкалами SCL-90-R.

В группе «Вызов» профиль ИТО в состоянии психогенной депрессии определяет своеобразие профиля SCL-90-R, прямо коррелирует со стратегией избегания и обратно с принятием решения, не выявлено достоверных взи-мосвязей между стратегиями преодоления и субшкалами SCL-90-R.

Полученные результаты согласуются с данными многих авторов о взаимосвязи индивидуально-типологических особенностей с типами поведения и клинической картиной психогенных расстройств (Александровский Ю.А., 1976; Карвасарский Б.Д., 1980; Копытин А.И., 1990; Харитонова Н.К., 1991; Тихоненко 1991, 1998; Румянцева Г.М. с соавт., 1995; Шостакович Б.В., 1997; Собчик Л.Н., 2000; А.В. Цубрович А.В., 2001; Былим И.А. с соавт., 2004; Kretschmer Е., 1963, EndlerN.S. et al. 1990 и др.).

При лечении мы учитывали как специфику общей совокупности больных психогенными (непсихотическими) депрессиями, так и выявленные клинико-психологические особенности в группах «Утрата», «Угроза», «Вызов». Лечение больных условно делилось на 3 фазы и включало психофармакотерапию, психотерапию и другие немедикаментозные методы (физиотерапию, рефлексотерапию, лечебную физкультуру, дыхательную, релаксационную гимнастики, мануальную терапию, БОС-терапию), а также социотерапевтические меры реабилитации.

В начальной фазе лечения основное внимание уделялось уменьшению клинических проявлений депрессивной симптоматики. В группе «Утрата» использовались серотошшергические антидепрессанты со стимулирующим или сбалансированным терапевтическим эффектом в сочетании с ноотропами. В группе «Угроза» применялись антидепрессанты седативного и сбалансированного действия в комбинации с транквилизаторами и снотворными средствами. В группе «Вызов» в схему лечения, наряду с антидепрессантами седативного действия, вводились малые дозы нейролептиков, нормотимиков.

Психотерапевтическая работа велась в русле экзистенциалыю-гуманистического подхода с использованием элементов «кризисного вмешательства», «соматической (телесной) психотерапии психической травмы», гештальт-терапии и когнитивной психотерапии. Как правило, применялся курс индивидуальной психотерапии, который начинался в стационаре и продолжался в амбулаторных условиях. Можно выделить нескольких этапов психотерапевтической работы, распределенных по фазам лечения.

Первой (начальной) фазе лечения соответствовал 1-й этап психотерапии -создание психотерапевтического альянса. Он включал в себя знакомство, установление отношений сотрудничества, развитие терапевтических отношений, ознакомление с методом и способом работы. Основные усилия были направлены на отдаление от психотравмирующей ситуации, отдых, накопление энергии, уменьшение негативных чувств (вины, тревоги, агрессии), восстановление надежды. Важную роль играло информирование больного о расстройстве и методах лечения. Задачей этого этапа являлось создание убежденности у пациента в необходимости расширения внутреннего осознания своих переживаний, мотивации к дальнейшей работе.

Во второй фазе лечения - фазе активных психотерапевтических воздействий - на фоне продолжающейся психофармакотерапии, ведущую роль занимала психотерапия. На протяжении второй фазы психотерапевтический процесс развивался в виде последовательных переходов от 2-го этапа (углубление проблематики клиента), к 3-му (работа с процессом внутреннего поиска) и 4-му этапу (работа с сопротивлением). В группе «Утрата» психотерапия была направлена на завершение переживаний и действий, связанных с утратой, более полное осознание настоящего момента, постепенный переход от погруженности в свои переживания к большей вовлеченности в окружающий реальный мир. В группе «Угроза» важным было уменьшение тревоги за счет большего осознания внутренних (в частности телесных) ресурсов, связи симптомов болезни с конструктами «Я и мир», помощь в принятии ответственности за свои решения. В группе «Вызов» фокус внимания постепенно перемещался от внешних проблем к внутршшчностным, направлялся на формирование адекватной самооценки, осознание собственных границ, принятие ответственности за свои поступки.

В заключительной, реабилитационной фазе основной акцент ставился на креативности и росте личности пациента, восстановлении полноценного социального функционирования. В этой фазе психотерапевтический процесс подходил к 5-му, завершающему этапу - подведению итогов лечения. Пациенты открывали новые смыслы, происходила переоценка ценностей, налаживались взаимоотношения с ближайшим социальным окружением (родственниками, сотрудниками на работе, знакомыми и др.). В результате лечения пациенты осознавали связь между различными психогенными факторами и депрессией, собственную роль в происхождении конфликтных ситуаций, более свободно выражали свои чувства; появлялись положительные эмоции, вырабатывались новые, конструктивные формы поведения. В группе «Утрата» пациенты могли без сильной душевной боли вспоминать о случившемся; у них повышалась самооценка, возрождались интересы, способность радоваться, действовать и активно общаться с другими. В группе «Угроза» у пациентов появлялась способность дистанцироваться от симптомов болезни, повышалась уверенность в себе; склонность к избеганию сменялась стратегией решения конфликтов, принятием ответственности за свои выборы и действия. В группе «Вызов» уменьшались внутренне противоречивые тенденции личности, ослабевали эгоцентрические установки, происходил отказ от нереалистических притязаний, формировалось критическое отношение к своему поведению.

При выписке из стационара у подавляющего большинства пациентов (95,8%) было констатировано выздоровление, либо улучшение клинического состояния. Лишь у 3 пациентов из группы «Вызов» и у 2 из «Смешанной» группы состояние претерпевало незначительную положительную динамику. Случаев клинического ухудшения в ходе терапии не наблюдалось.

Для оценки динамики изучаемых параметров мы также использовали данные опросников, полученные при 2-м обследовании (при выписке из стационара) и при 3-ем обследовании в группе катамнеза (через 1,5-2 года), которая составила 72 чел.

Исследование динамики показателей SCL-90-R обнаружило достоверное (р<0,01) снижение показателей у всех больных. Самая значительная динамика отмечалась в группе «Угроза» (71-83%), несколько меньшая в группе «Утрата» (42-60%) и «Вызов» (35-66%). Дисперсионный анализ данных, полученных при 2-м обследовании выявил некоторые достоверные различия между группами. Так, в группе «Вызов» субшкала агрессивности-раздражительности оказалась выше, чем в группах «Утрата» и «Угроза» (р<0,01), паранойяльная субшкала в группе «Вызов» выше, чем в группе «Угроза» (р<0,05), дополнительная шкала депрессии в группе «Угроза» ниже, чем в группах «Утрата» и «Вызов» (р<0,01), что еще раз подтверждает обоснованность выделения групп. В группе катамнеза показатели всех субшкал сохранялись в пределах нормальных величин.

При исследовании в динамике показателей ИТО, можно отметить, что во всех группах профиль становился более сглаженным и гармоничным. В группе «Утрата» отмечалось уменьшение тревожности, сензитивности. В группе «Угроза» уменьшились интроверсия, сензитивность, тревожность до уровня акцентуации, а также агрессивность; повысились экстраверсня и спонтанность. Следует отметить, что в этой группе отмечалась самая выраженная динамика показателей ИТО. В группе «Вызов» произошло уменьшение интроверсии, сензитивности и лабильности, увеличение экстраверсии. Тем не менее, при катамнестическом обследовании в группе «Утрата» сохранились акценты по шкалам интроверсии, сензитивности, тревожности и спонтанности; в группе «Угроза» - экстраверсии, лабильности, тревожности и сензитивности; в группе «Вызов» - экстраверсии, лабильности, тревожности, сензитивности, в меньшей степени агрессивности и ригидности, что указывает на ведущие личностные тенденции пациентов данных групп.

При изучении динамики показателей ннднкатора стратегий преодоления (тест Амирхана) в группе «Утрата» выявилось повышение стратегий решения проблем и поиска поддержки при снижении избегания. В группе «Угроза» увеличивались стратегии решения проблем и снижались показатели стратегии избегания. В группе «Вызов» увеличивались значения стратегии решения проблем и избегания.

В группе «Утрата» и «Вызов» положительная динамика клинических параметров взаимосвязана с динамикой индивидуальных личностных особенностей и стратегий совладания (р<0,05). В группе «Угроза» наблюдалась тесная связь между изменениями в профиле ИТО с клиническими параметрами, однако не выявлено прямой причинно-следственной связи некоторых личностных тенденций и копинг-стратегий, а также последних с клиническим улучшением.

При анализе динамики показателей УСК во всех группах на фоне повышения уровня интернальности во всех сферах отмечались различия по некоторым областям. В группе «Угроза» было более выраженное повышение уровня субъективного контроля в области производственных отношений и здоровья, а в группе «Вызов» - в области семейных отношений.

При анализе результатов опросника САН в динамике наблюдался равномерный подъем показателей по всем субшкалам при выписке и в группе ка-тамнеза по сравнению с показателями при поступлении (р<0,001).

Исследование динамики показателей шкалы ССА обнаружило повышение адаптации в катамнезе, по сравнению с 1-м обследованием у всех пациентов (р<0,001).

Таким образом, проведенная нами клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными депрессиями на основе анализа субъективно-личностного отношения к психотравмирующим факторам («Утрата», «Угроза», «Вызов») важна для выбора адекватной лечебно-реабилитационной тактики.

Критериями такой дифференциации служат:

- субъективное значение/смысл психотравмирующего события,

- ведущее эмоциональное переживание психотравмы,

- клинические проявления депрессивого состояния,

- клиническая характеристика преморбида,

- индивидуально-психологические особенности личности больных.

Учет совокупности перечисленных критериев позволяет индивидуализировать психотерапевтический и реабилитационный подходы к ведению больных, выделять главные «мишени» психосоциальных воздействий, применять на разных этапах различные методы, техники и конкретные приемы психотерапии. В рамках использованного в нашей работе экзистенциально-гуманистического направления в состав комплексных, дифференцированных программ, наряду с экзистенциальной психотерапией, включались элементы «кризисного вмешательства», так называемой «соматической (телесной) психотерапии психической травмы», гештальт-терапии, когнитивной, рациональной психотерапии, а также меры, направленные на мобилизацию социальных ресурсов пациентов, их социальную поддержку и реабилитацию.

Правомерность и эффективность данного подхода доказывает достоверная положительная динамика изученных клинических, психологических параметров, показателей теста «САН» и шкалы самооценки социальной адаптации, в процессе активных лечебно-реабилитационных мероприятий, а также устойчивость достигнутых позитивных результатов в катамнезе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Головизнина, Ольга Леонидовна, 2005 год

1. Абабков В.А. Перспективы долговременной психотерапии в России. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

2. Аведисова А.С. О некоторых общих подходах к терапии пограничных состояний. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

3. Аведисова А.С., Канаева Л.С., Чахава В.О., Коган Б.М. Роль фармако-и психотерапии при лечении депрессивных расстройств. Моск. психотерапевт, журнал, 1994, 1.

4. Авербух Е. С. Депрессивные состояния. — Л., 1962. — 193 с.

5. Авербух Е. С., Телешевская М. Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте.- Л., 1976.

6. Авруцкин Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.

7. Авруцкнй, Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. М. Медицина, 1981. с. 337—352.

8. Айдннян К. Р. Реактивная депрессия и механизмы психологической за-щиты//Депресснвные состояния в судебно-психиатрической практике.—М., 1989. —С. 108—113.

9. Айдинян К. Р. Клинические варианты истерической депрессии, возникшей в судебно-следственной ситуации // Клинические и организационные вопросы общей и судебной психиатрии. — М., 1986. —С. 98—102.

10. Александровский Ю.А. Социальные факторы и пограничные психические расстройства — Руководство по социальной психиатрии/ Под ред. Т.Б.Дмитрневой. -М.: Медицина, 2001, с.177-194.

11. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учеб. пособие. М.: Медицина, 2000. - 496.

12. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. -(Руководство для врачей). М.: Медицина, 1993. - 400с.

13. Александровский 10. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. — М., 1976. 272 с.

14. АнашкинаЛ.М.(Москва) Структура психопатологических и соматовегетативных расстройств при депресивных неврозах. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990

15. Анохина И. П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний. М., 1975.

16. Антонян Ю.М., Еникеев М.И., Эминов В.Е. Психология преступника и расследования преступлений. М.: Юристь, 1996. - 336с.

17. Аракелов Г.Г. Стресс и его механизмы // Вестник МГУ, Сер. 14 (Психология), 1995. №4.- С.45-54.

18. АристоваТ.А., БутомаБ.Г., ЗайцевВ.В.(Санкт-Петербург) Особенности эмоцирнально структуры линости больных неврозами, вялотекущей шизофренией и аффективными расстройствами. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

19. Арнольд О.Р., Дукаревич М.З., Ордянская А.Б., Скибина Г.А., Старшенбаум В.Г. Психотерапевтическая реадаптация суицидентов в условиях кризисного стационара. В кн.: Проблемы профилактики и реабилитации в сунцидологи. Сб. науч. трудов. Москва, 1984.

20. Бакштановский В. И. Моральный выбор личности: альтернативы и решения.— М., 1983.

21. Банников Г.С. «Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации». Автореф. дисс. к.м.н. Москва, 1998.

22. Барденштейн JI.M. Клиника, динамика и терапия дистимии. В кн. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психо фармакотерапия пограничных психическихъ расстройств. Москва, ГЕОТАР Медицина, 2000. 250 с.

23. БарденштейнЛ.М. Дистимия // Нервные болезни. — М.: Медицина,1997.-С. 243-244.

24. Барденштейн J1.M., Курашов А.С. Дистимня: нозологическое положение, клиника, прогноз // «Депрессии и коморбидные расстройства» под ред. А.Б. Смулевича. М, 1997.

25. Барзов Р.В. Соматизированные депрессии (Москва). XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

26. Бассин Ф.Б., Рожнов В.Е., Рожнова М.А. К современному пониманию психической травмы и общих принципов ее психотерапии. В кн.: Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е. Рожнова, Москва, «Медицина», 1974.

27. Бачериков Н. Е., Петленко В. П., Щербина Е. А. Философские вопросы психиатрии.— Киев, 1985, 192с.

28. Березин Ф. Б. Пограничные состояния и психическая адаптация // Актуальные вопросы психиатрии. — Таллин, 1984. — Т. 2. — С 27—29.

29. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988. - 270с.

30. Блейер Е. Руководство по психиатрии. Пер. с нем. Берлин, 1920 (Репр. изд. -М., 1993) 538с.

31. Бобров А.Е. (Москва) Варианты психосоматической дезинтеграции при затяжных непсихотических дистимиях. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990 г.

32. Боброва И.Н. Клинические варианты реактивной депрессии в судебно-психиатрнческой клинике: Автореф. дисс. докт.мед.наук.-М.,1970.

33. Бодалев А. А. Восприятие и понимание человека человеком.— М., 1982.

34. Быодженталь Д. Искусство психотерапевта. СПБ, 2001.

35. Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невротических расстройств. М 1987: 288.

36. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М.: Издательство Московского университета, 1984.

37. Вельтищев ДЛО. К вопросу о дифференцированной терапии психогенных депрессий. Сб-к: Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий. Ред. Ковалев В.В., М., 1985.

38. Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Банников Г.С., Коньков С.А. Роль личности в социально-психической дезадаптации при депрессиях // Материалы международной конференции психиатров, Москва 16-18 февраля 1998. С.76-77.

39. Вертоградова О. П./ /Съезд психиатров социалистических стран. М.,1987.-с. 41—45.

40. Виш И.М., Ромашок В.Я. (Тамбов, Черкассы) Генез и сиситематика психогенных расстройств при соматических заболеваниях. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990 г.

41. Войцех В.Ф. Клшшко-психофизнологнческая диагностика и ближайший прогноз депрессий. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

42. Войцех В.Ф. О критериях прогноза депрессий /Журн. невропатол. и психиатр., 1990,т.90, в.4, с.71-75.

43. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика и систематика.—М., 1933.—143 с.

44. Гераснмова С.М., Морозова Т.Г. (Москва) Соматоневрологических нарушения в клинике реактивных депрессий. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990 г.

45. Гиляровский В.А. Психиатрия. М., 1954.

46. Гиндикин В. Я. Психопатия и патохарактерологическое развитие // Клиническая динамика неврозов и психопатий. — М. — 1967. — С. 152.

47. Гурвич И.Н. Социально-экономические изменения и паттерны нервно-психической патолопш.(Санкт-Петербург) В кн.: Культуральные и этнические проблемы психического здоровья под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.С.Положего, Москва 1995г.

48. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Амбулаторное лечение коаксилом (динамика антидепрессивного эффекта, социального функционирования и качества жизни больных.//Социальная и клиническая психиатрия. — 1996. — N» 3. — С. 89-96.

49. Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (Этиология). М., 1962, с. 29.

50. Демчева Н.К. Психогенные депрессии у лиц с органическим поражением головного мозга (клиника, судебно-психиатрическая оценка): Дне. канд. мед. наук. М 1995.

51. Дереча В.А. (Иваново) Проблема выбора методов лечения больных неврозами. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

52. Дмитриева Т.Б. (ред.) Руководство по социальной психиатрии М.: Медицина, 2001. - 560 с.

53. Дмитриева Т. Б. Психогенные депрессии в подростковом и юношеском возрасте: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1981, с. 17.

54. Дмитриев А.С. Социальные факторы и аффективные расстройства -Руководство по социальной психиатрии/ Под ред. Т.Б. Дмитриевой. -М.: Медицина, 2001, с.212-219.

55. Дренов Г.Д. Клшшко-конституциональные особенности психогенной депресии в условиях однородной психотравмирующей ситуации. Автореф. дисс. к.м.н.Томск- 1995.

56. Дремов Г.Д. и др. К вопросу о распространенности аффективных расстройств в соматической практике. Актуальные вопросыпсихиатрии: материалы VI науч. отч. Сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Томск 1993; 6: 163-165.

57. Дробницкий О. Г. Проблемы нравственности.— М., 1977.

58. ДубницкаяЭ.Б., КозыревВ.Н., Никишова М.Б., Савельева JI.H. Ципрамил при терапии психогенных депрессий. // Социальная и клиническая психиатрия, №2 ,2001, с. 53-58.

59. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Цнталопрам (ципрамил): перспективы использования высокоселективного ингибитора обратного захвата серотонина (обзор данных о фармакологических и клинических эффектах).// Социальная и клиническая психиатрия 1999; 2: 69-75.

60. Дубницкая Э.Б. К вопросу адекватной терапии заятжных реактивных депрессий (введение в проблему). Психиатрия и психофармакотрепия 2000; 4: 102-104.

61. Ениколопов С.Н. Психотерапия при посттравматических стрессовых расстройствах. Российский психиатрический журнал 1998; 3: 50-56.

62. Жмуров В.А.Психопатология 4.2 Психопатологические синдромы: Учебное пособие.-Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1994 с.61-86.

63. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. — СПб.: ЭЛБИ, 1999.-с. 47-83.69.3ейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии. Психологический журнал. М., 1989, т. 10, №2, с.121-133.

64. Зорин В.Ю. Затяжные депрессивные состояния, формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации (у пациентов общесоматических поликлиник). Автореф. дисс. к.м.н., 1997.

65. Зорин В.Ю. К вопросу об эффективности гипнотерапии у больных с депрессивными расстройствами. В кн. " Научно-практическая конференция по вопросам психотерапии" Одесса, 1991, с. 27-28.

66. Ильин В. И. //Четвертый Всероссийский съезд невропатол. и психиатров.— М., 1980.— т. 1.-С. 563-565.

67. Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.— Л., 1983.

68. Калшед Д. Внутренний мир травмы. М.: Академический проект, 2001.

69. Канаева Л.С., Коган В.М., Дроздов А.З.(Москва). Новый подход к лечению непсихотических депрессивных расстройств. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

70. Каннабих Ю.В. Этика и психиатрия. Истроия психиатрии. Л.:Медгиз, 1929.

71. Канторович Н.В. Психогении. Изд-во «МЕДИЦИНА» Узбекской ССР, Ташкент, 1967.

72. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психоиатрия. Пер. с англ.доп. под ред. Т.Б.Дмитриевой. М., 1998.

73. Карвасарский Б. Д. Неврозы. Руководство для врачей. М., 1980,448с.

74. Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. - 576с.

75. Кербиков О. В. Проблема причинности в медицине. М., 1965, с. 10.

76. Колюцкая Е.В. Дистимические депрессии (психопатология, типологическая дифференциация, терапия). Автореф. дисс. к.м.н., 1993.

77. Кокорина Н.П., Корнилов А.А. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда) Пограничные нервно-психические расстройства у подземных горнорабочих, возникающие в экстремальных ситуациях.

78. Коркина М.В., Марилов В.В. Особенности психосоматического развития личности. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

79. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). — Томск, 1993.

80. Корнетов Н.А., Счастный Е.Д, Фототерапия эффективный метод терапии депрессий // Современные технологии психиатрического сервиса. - Томск, 1997. - С. 63-64.

81. Копытин А.И. КМН Экспериментально-психологические методы в дифференциально диагностике депрессивных состояний Ленинград, 1990.

82. Копытин В.А. в кн. Психофармакотерапия пограничных психическихрасстройств. Александровский Ю.А. с соавт., Москва, Медицина, 2000.

83. Краснушкин Е.К. Избранные труды. М., 1960.

84. Кречмер Э. Оби истерии./Пер. с нем. СПб: Питер, 2001, 144с.

85. Кулыгина М.А. Психологические факторы эмоциональной регуляции поведения при депрессии. Автореф. дисс. к.пс.н., М., 1992.

86. Курпатов В.И. (С.-Петербург) Концепции предболезни психогенно обусловленных расстройств. Х|| съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

87. Кучинов А.И. Культурапьные и этнические факторы, влияющие на специфику психического реагирования. В кн.: Культуральные и этнические проблемы психического здоровья под ред. Т.Б.Дмитриевой, Б.С.Положего, Москва 1995.

88. Лаврова Т.Н. Психогенные депрессии невротического уровня у женщин (клинико-типологические, психосоматические, иммунохимические аспекты). Автореф. дисс. к.м.н., 2001.

89. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования. Эмоциональный стресс: Пер. с англ. М.: Наука, 1970. -С. 178-208.

90. Лакосина Н. Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина. — 1970. — 218 с.

91. Лакосина Н.Д. Динамика невротического развития. В кн. Клиническая динамика неврозов и психопатий (тематический сборник)под ред. В.В. Ковалева. Изд. «Медицина» Ленинградское отд., 1967,с.101-127.

92. Лакосина Н.Д. Психосоматические взаимоотношения на разных этапах невротической депрессии. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990 г.

93. Лакосина Н.Д. Депрессивный невроз (невротическая депрессия) // Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение / Под ред. Н.Д Лакосиной, М.М.Труновой. М.: Медицина, 1994. - с.24-45.

94. Лакосина Н.Д. Психогенные заболевания // Психиатрия / Под ред. М.В. Коркиной, Н.Д. Лакосиной, А.Е.Личко. М.: Медицина, 1995. -с.444-488.

95. Ларичев В.П. Аксиопсихотерапия кризисных состояний. В кн.: Научные и организационные проблемы суицидологи. Сб. науч. трудов, Москва 1983, с.204-210.

96. Лебедев М.А.(Москва) Прогностическое значение отдельных пограничных предболезненных состояний у лиц молодого возраста (по данным катамнестического исследования) XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

97. Левин П. Исцеление от травмы: уроки природы. //Московский психотерапевтический журнал №1,2003, с.53-69.

98. Леонтьев Д.А. Психология смысла. М., 2001.

99. Лукачер Г, Я., Морозова Т. Г. О роли неврологического исследования в судебно-психиатрической экспертизе больных с реактивными состояниями // Новые данные о патогенезе, клинике и лечении нервных и психических заболеваний. Кишинев, 1977. — С. 153—156.

100. Магомед-Эминов М.Ш. Трансформация личности. Уч.пос. — И.:ПАРФ 1998-496с.

101. Мазур Е.С. Смысловая регуляция деятельности. Автореф. канд.дисс., М., 1983.

102. Мазур Е.С., Гельфанд В.Б., Качалов П.В. Смысловая регуляция негативных смысловых переживаний у пострадавших при землетрясении в Армении. Психологический журнал. М., 1992, №2, с. 54-65.

103. Мазур Е.С. Психическая травма и психотерапия. Московский психотерапевтический журнал №1, 2003 с.31-52.

104. Макаров В.В. Метод кристаллизации проблем — новый вариант психотерапии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, 1993 (4).

105. Марилов В.В. (Москва) Закономерности формирования психосоматозов. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990 г.

106. Менделевич В.Д. (Казань) Место антиципационных механизмов в системе неврозообразования. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

107. Менделевич В. Д. Антиципация как этнокультуральный механизм неврозогенеза. Казань. В кн.: Культуральные и этнические проблемы психического здоровья. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего, Москва, 1995г.

108. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. АЛЕТЕЙА, Москва, 2001.

109. MKB-10\ICD-10. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческихрасстройств. Клиническое описание и указания по диагностике. ВОЗ. Россия, 1994.

110. Молодецких В.А. (Москва) Клиническая характеристика психической травмы, связанной с онкологическим заболеванием. Х|| съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

111. Морозов Г. В. Проблема причинности в психиатрии // Вопросы соотношения биологического и социального в психиатрии. -М., 1984. — С. 3—8.

112. Морозов Г. В., Шостакович Б. В. Клинико-социальный подход к современной синдромологии психогенных расстройств. — В кн.: Психогенные заболевания и проблемы деонтологии в судебно-психиапричеекой. практике. М., 1982, с. 3—14.

113. Морозова Т.Г., Герасимова С.М., Разумовская С.П., Котлинский Б.А. Неврологические расстройства при реактивных депрессиях. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике. М., 1989.- С. 119-120.

114. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. —568 с.

115. Мохамед Д.И. «Эмоционально-стрессовая гипнотерапия в системе комплексного лечения больных депрессивными расстройствами в клинике пограничных состояний». Автореф. дисс. к.м.н., Москва, 1992.

116. Мухин А.А., Зорин В.Ю. Проблемы диагностики психогенных депрессий в рамках МКБ-10. XII съезд психиатров России, Москва 1995: 257-258.

117. Мухин А.А., Зорин В.Ю., Депрессии у женщин, вызванные супружескими конфликтами: стили преодоления стресса и когнитивная психотерапия. Дания, 1995. С. 204.

118. Мухин А.А Зорин В.Ю, Серебрякова Т.В., Новые методы изучения психогенной психической патологии пограничного уровня: опыт применения индикатора стратегии преодоления Д.Амирхана. Дания, 1995.

119. Мякина Е. Б. Вегетативные изменения при реактивных состояниях// Проблемы судебной психиатрии, М., 1946, с. 244-270.

120. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Ленинград. — 1960. — 426 с.

121. Назаркулов С. Д. Изучение клинико-психологических механизмов патогенеза затяжных невротических состояний и разработка психотерапевтического метода коррекции. Автореф. дисс. К.М.Н., Томск, 1994.

122. Назыров Р.К. Отношение к здоровью и лечению, интра- и интерперсональная конфликтность и копинг поведение у больных неврозами. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, 1993 (4).

123. Овсянников С. А. История психиатрии и эпистемология // Синапс. — 1993. —№3. —С.64-68.

124. Ордянская А.Б., Скибина Г.А. Принципы организации кризисного стационара и особенности ведения лиц в кризисных состояниях. В кн.: Научные и рганизационные проблемы суицидологи. Сб. науч. трудов, Москва, 1983, с.151-158.

125. Павлова М.С. Расстройства адаптации у вынужденных мигрантов.// Пограничная психиатрия (сборник научных трудов) под ред. проф. Ю.А. Александровского, Москва, 2001. С. 133-146.

126. Пелипас В.Е., Дмитриева Т.Б. Журн. невропатол и психиатр 1986;3:409-412.

127. Перлз Ф. Теория гаштальтерапии М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004 - 384 с.

128. Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д. Эпидемиология психических расстройств. — М., 1996.— 133 с.

129. Петровский А.В., Ярошевский М. Краткий психологический словарь 2-е изд., Ростов-на-Дону, 1999.

130. Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессия и резистентность // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2002. — № 1.

131. Полищук Ю.И. Экзистенциальный анализ в психиатрии. Журн. Социальная и клиническая психиатрия №1, 1991, с. 91-96.

132. Полищук Ю. И. Методологические и деонтологические вопросы неврологии и психиатрии.— Москва-Кемерово, 1983.— С. 19—21.

133. Положий Б. С. Социальное состояние общества и психическое здоровье Руководство по социальной психиатрии/ Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001, с.36-50.

134. Полякова И.В. Реабилитация суицидентов с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями. В кн.: Проблемы реабилитации в суицидологи. Москва 1984, с. 116-124.

135. Полякова И.В. Варианты суицидоопасных психогенных депрессий. В кн.: Комплексные исследования в суицидологи. Тр. Москов. НИИ психиатрии. М., 1986, с. 98-105.

136. Понизовский A.M. Опыт купирования кризисных состояний у суицидентов приемами когнитивной психотерапии. В кн.: Научные и организационные проблемы суицидологи. Сб. научн. тр., Москва 1983, с.188-195.

137. Райх В. Функция оргазма. Пер. с нем. СПб. - М.: Университетская книга, 1997.

138. Рамхен И.Ф. (Краснодар) О применении гомеопатических средств в психиатрии. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г.материалы съезда).

139. Рогозина Т.А. Клинические и иммунологические особенности при пролонгированных и острых депрессивных реакциях Автореф. днсс. к.м.н.Томск, 2002.

140. Румянцева Г. М. Социальные факторы и психолого-психиатрические последствия аварии на ЧАЭС. Руководство по социальной психиатрии/ Под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001, с.280-296.

141. Румянцева Г. М., Тарнавский Ю. Б., Тимонин В. Е. О психогенном варианте соматнзированных депрессий. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике (сборник научных трудов) под ред. академика АМН СССР Г.В.Морозова. М., 1989. с. 132—140.

142. Рутц В. Патогенез и лечение депрессий интегративный подход. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева 1993 (4) с. 164-165.

143. Свириновский Я.Е., Харитонова Н.К. Диалектика социального и биологического в клинике психогений. Вопросы соотношения биологического и социального в психиатрии (сб. науч. трудов) под ред. Акад. АМН СССР Г.В. Морозова Москва, 1984, с. 122—131.

144. Свядощ A.M. Психотерапия: пособие для врачей. СПб., 2000.

145. Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1979.

146. Семичов С. Б.// Медицина и идеология.— М., 1985.-С. 170-185.

147. Серебрякова Т.В., Подуголышкова М.М., Шентякова И.В.(Москва). Клинико-диагностическая оценка агрессивных проявлений у больных с невротическими депрессивными расстройствами. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

148. Сидорова В.Ю. Четыре задачи горя // Журнал практической психологии и психоанализа. 2001 -№1-2, с.7.

149. Сшшцкии В.Н.Депрессивные состояния. Киев,1986.-255с.

150. Симонов П. В.// Вопросы философии,— 1979.- № 9.- С. 137-142.

151. Смулевич А. Б. Психогенные заболевания. В кн.: Руководство по психиатрии. Т. 2, М., 1983.

152. Смулевич А.Б. Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия», т.2., №4,2000, стр. 99-101.

153. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологических моделей). — Депрессии и коморбидные расстройства // Под ред. А.Смулевича. -М., 1997.-с. 28-54.

154. Собчик Л.Н. Введение в психологию иидивидулыюсти. М: ИПП-ИСП, 2000.-512 с.

155. Собчик Е.Ю. Принципы индивидуального психокоррекционного подхода в работе психолога кабинета социально-психологической помощи. В кн.: Комплексные исследования в суицидологии. Тр. Моск.

156. НИИ психиатрии. М., 1986, с. 152—158.

157. Старшенбаум Г.В. Психотерапия острого горя. // «Социальная и клиническая психиатрия» №3 1994, с73-78.

158. Старшенбаум Г.В. Возрастные аспекты кризисной психотерапии. В кн.: Сравнительно-возрастные исследования в суицидологи. Сб. науч. трудов. Москва 1989г. с. 120-124.

159. Старшенбаум Г.В. Формы и методы кризисной психотерапии: Методические рекомендации.-М., 1987.-20 с.

160. Счастный Е.Д. Распространенность и клинико-конституциональные закономерности полиморфизма депрессивных расстройств. Автореф. дисс. д.м.н., Томск, 2001.

161. Счастный Е.Д. Эффективность терапии депрессивных расстройств селективными серотонинергическими антидепрессантами с учетом соматического синдрома и соматотипа // Сибирский вестник психиатр и наркологии. -2001. -№ 1 (19).-С. 8-13.

162. Табеева И.Ф. (Москва)Психовегетативные нарушения при депрессивном неврозе. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. Тезисы докладов на Пленуме правления общества, г. Челябинск, сентябрь 1990 г.

163. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса.— Л., 1984.

164. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии. // Медико-психологические аспекты охраны здоровья. Томск, 1990. -С.90-91.

165. Тиганов А.С., Пантелеева Г.П., Вертоградова О.П.,

166. Цуцульковская М.Я. Аффективные заболевания в адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10. Журн. Современная Психиатрия, т.2, №2-3, 1999, с.53.

167. Тихоненко В. А. К пониманию личностного подхода в психиатрии: этико-психологичекий аспект. Журн. Социальная и клиническая психиатрия №1 1991, с.32-37.

168. В. А. Тихоненко Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение. Российсикий психиатрический ж-л, № 3, 1998, с.21-24.

169. Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства. 2-е перераб. изд. — М.: Медицина. — 1987. — 303 с.

170. Фелинская Н. И. О взаимосвязи между психогенным заболеванием и патологической «почвой», на которой оно возникает // Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве» — Воронеж, 1982. —С. 15—24.

171. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. Пер. с англ., вступ.ст. А.Б. Хавина. М.: Академический Проект, 2004. - 848 с.

172. Филатов В. П. Научное познание и мир человека.— М., 1989.

173. Франкл В. «Психотерпия на практике» пер. с нем.- Санкт-Петербург «Речь» 2000г.-256с.

174. Франкл В. Человек в поисках смысла.— М., «Прогресс», 1990.

175. Фурст Д. Б. Невротик, его среда и внутренний мир.— М., 1957.

176. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. — СПб.: «Восточно-Европейскийинститут психоанализа совместно с изд-вом «Речь», 2001. 784с.

177. Харитонова Н.К. Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. М 1990: 75-80.

178. Харитонова Н.К. Психогенные депрессии (систематика, принципы моделирования, судебно-психиатрическое значение): Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 1991: 16-17.

179. Харитонова Н.К. Клинические варианты психогенных депрессий в судебно-психиатрической практике. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике (сборник научных трудов) под ред. академика АМН СССР Г.В.Морозова, М., 1989, с.28-35.

180. Харитонова Н.К, Русакова 3. С.//Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрическрй клинике. -1985. С. 83-90.

181. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивная и бнхевиоральная психотерапия. // Основные направления современной психотерапии, М., «Когита-центр», 2000, с. 224-265.

182. Цубрович А.В. Клинические проявления депрессии утраты и их дифференцированная терапия. Автореф. дисс. к.м.н., Томск, 2001.

183. Чехлатый Е.И. Копннг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1992 (4). - С. 92-94.

184. Числов А.В., Воскресенский М.Ф. (Тверь) Особенности пограничных нервно-психических расстройств у работников умственного труда. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

185. Чугунов B.C., Цивилько М.А., Иванова Т.М., Корпев

186. А.В.(Москва) К вопросу о патоморфозе неврозов и неврозоподобных состояний. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995г. (материалы съезда).

187. Шахматов Н. Ф.// Депрессии позднего возраста.- М., 1983.- С. 163-171.

188. Шевалев Е.А. О запоздалой реактивности. Совр. психоневропатология. 1935, с.4-5.

189. Шостакович Б.В. Психогенные депрессии в судебно-психиатрической клинике. Депрессии и коморбидные расстройства под ред. проф. Смулевича, Москва, 1997.

190. Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. Эндогенные и психогенные депрессии в судебно-психиатрической клинике. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике (сборник научных трудов) под ред. академика АМН СССР Г.В.Морозова, Москва 1989, с.3-10.

191. Шостакович Б. В., Свириновский Я. Е., Собчик Л. Н Харитонова Н. К., Русакова 3. С. Клинико-психопатологические особенности легких форм реактивных состояний. /Журн. невропатол. и психиатр. — 1985. — Т. 85, N4.-C. 579-584.

192. Штернберг Э. Я.// Журн. невропатол. и психиатр.- 1968.- № 8.- С. 1238-1251.

193. Шустов Д.И. Учебное пособие по медицинской психологии. Психотерапия в практике врача. Рязань 1996.

194. Юркнн М.М. Применение разгрузочно-диетической терапии при психических и психосоматических расстройствах у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда).

195. Ялом И.Д. Экзистенциальная психотерапия. М., 2000.

196. ЯничакФ. Дж., Дэвис Д. М., Айд Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. — К.: Ника-Центр, 1999. — 694 с.

197. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. - с.478.

198. Яцемирская Р. С.// Четвертый Всероссийский съезд невропатол. и психиатр.— М., 1980.— т. 1.- С. 643-646.

199. Akiskal H.S., Rosenthal T.L., Haykal R.F. et al. Characterological depressions: clinical and EEG findings separating «subaffective dysthymias» from «character spectrum disorders» // Arch. Gen. Psychiatry.- 1980.- Vol.37. -P.777-783.

200. Akiskal H. et al. The relationship of personality to affective disorders: A critical review//Arch. Gen. Psychiatry.- 1983.- Vol.40. -P.801-810.

201. Alarcon R.D. Personality desorder as pathogen factor of bereavement . J of Nerv and Ment Disease 1984;172; 1:45-47.

202. Amirkhan J.H. J. Person. Soc. Psychol. 1990. - Vol. 59, N 5. - P. 1066-1074.

203. Amirkhan J.H. Criterion validity of coping measure // J. of Personality Assessment, 1994, 62(2), P. 242-261.

204. Amirkhan J.H., Risinger R.T., Swickert R.J. J. Person. Soc. Psychol.- 1995. Vol.63, N 2. - P. 189-212.

205. Angst J.-Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie. 1980 v.48-s.3-35.

206. Angst J., Wicki \V. The Zurich study XI. Is dysthymia a separate form of depression? Results of the Zurich cohort study // Ibid. 1991. - Vol 240.-P. 349-354.

207. BattegeyR. Psychotherapy of depressives//Psychopathology. — Vol.

208. Юркии М.М. Применение разгрузочно-диетнческой терапии при психических и психосоматических расстройствах у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. XII съезд психиатров России 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда).

209. Ялом И.Д. Экзистенциальная психотерапия. М., 2000.

210. ЯничакФ. Дж., Дэвис Д. М., Аид Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. — К.: Ника-Центр, 1999. — 694 с.

211. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997. - с.478.

212. Яцемирская Р. С.// Четвертый Всероссийский съезд невропатол. и психиатр.— М., 1980.— т. 1.-С. 643-646.

213. Akiskal H.S., Rosenthal T.L., Haykal R.F. et al. Characterological depressions: clinical and EEG findings separating «subaffective dysthymias» from «character spectrum disorders» // Arch. Gen. Psychiatry.- 1980.-Vol.37.-P.777-783.

214. Akiskal H. et al. The relationship of personality to affective disorders: A critical review//Arch. Gen. Psychiatry.- 1983.- Vol.40. -P.801-810.

215. Alarcon R.D. Personality desorder as pathogen factor of bereavement . J ofNerv and Ment Disease 1984; 172; 1:45-47.

216. Amirkhan J.H. J. Person. Soc. Psychol. 1990. - Vol. 59, N 5. - P. 1066-1074.

217. Amirkhan J.H. Criterion validity of coping measure // J. of Personality Assessment, 1994, 62(2), P. 242-261.

218. Amirkhan J.H., Risinger R.T., Swickert R.J. J. Person. Soc. Psychol.- 1995. Vol.63, N 2. - P. 189-212.

219. Angst J.-Fortschritte der Neurologic und Psychiatrie.1980 v.48-s.3-35.

220. Angst J., Wicki W. The Zurich study XI. Is dysthymia a separate form of depression? Results of the Zurich cohort study // Ibid. 1991. - Vol 240.-P. 349-354.

221. BattegeyR. Psychotherapy of depressives//Psychopathology. — Vol.19, Suppl 2. — 1986. — P. 118-123.

222. Baumann U. Soziale Unterstuzung. // Zeitschrift fur Klinische Psychologie. -1987-№ 16-S.305-444.

223. Berne E. Games people play. The psychology of human relationships.— New York: 1964.

224. Binder H. In: Reichardt Allgem und specielle Psychiatrie. Basel, 1955.

225. Birnbaum K.Z. Psychische Verursachung seelischer Storungen und die psychisch bedingten abnormen Seelenvorgange. — Wiesbaden: Bergmann. — 1918. — 77 S.

226. Bornstein R.F. The dependent personality: developmental, social, and clinical perspectives. Psychological bulletin 1992; 3; 112:3-23.

227. Bugental J. & Kleiner R. Existential psychotherapies. In Comprehensive handbook of psychotherapy integration, (Ed.) Striker G. & Gold J.N. Y. 1993.

228. Bumke 0. Handbuch der Geisteskrankheiten. — Berlin: Springer. — 1928. —Bd. 5, Т. 1. —578 S.

229. Braun E. Psychogene Reaktionen // Bumke O. (Ed.) Handbuch der Geistes-Krankheiten. Bd. 5. Sperz. Teil 1. — Berlin: Springer. — 1928. — S. 112-226.

230. Bronisch T. Dysthyme Storungen. // Der Nervenarzt.-1990-v.61-s.133-143.

231. Clayton P.J. The depression of widowhood. Br J Psychiatry 1972;120:71-78.

232. Clark D.A., Beck A.T., Beck J.S. Symptom differences in major depression, dysthymia, panic disorder, and generalized anxiety disorder // Am. J. Psychiatry. 1994.-Vol. 151.-P. 205-209.

233. Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders // Bull. WHO. — 2000. — Vol. 78, № 4. — P. 413-426.

234. Garvey M., Schaffer С. В., Tuason V. B. Comparison of19, Suppl 2. — 1986. — P. 118-123.

235. Baumann U. Soziale Unterstuzung. // Zeitschrift fur Klinische Psychologie. -1987-№ 16-S.305-444.

236. Berne E. Games people play. The psychology of human relationships.— New York: 1964.

237. Binder H. In: Reichardt Allgem und specielle Psychiatrie. Basel, 1955.

238. Birnbaum K.Z. Psychische Verursachung seelischer Storungen und die psychisch bedingten abnormen Seelenvorgange. — Wiesbaden: Bergmann. — 1918. — 77 S.

239. Bornstein R.F. The dependent personality: developmental, social, and clinical perspectives. Psychological bulletin 1992; 3; 112:3-23.

240. Bugental J. & Kleiner R. Existential psychotherapies. In Comprehensive handbook of psychotherapy integration, (Ed.) Striker G. & Gold J.N. Y. 1993.

241. Bumke 0. Handbuch der Geisteskrankheiten. — Berlin: Springer. — 1928. —Bd. 5, Т. 1. —578 S.

242. Braun E. Psychogene Reaktionen // Bumke O. (Ed.) Handbuch der Geistes-Krankheiten. Bd. 5. Sperz. Teil 1. — Berlin: Springer. — 1928. — S. 112-226.

243. Bronisch T. Dysthyme Storungen. // Der Nervenarzt.-1990-v.61-s.133-143.

244. Clayton P.J. The depression of widowhood. Br J Psychiatry 1972;120:71-78.

245. Clark D.A., Beck A.T., Beck J.S. Symptom differences in major depression, dysthymia, panic disorder, and generalized anxiety disorder // Am. J. Psychiatry. 1994. - Vol. 151. - P. 205-209.

246. Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders // Bull. WHO. — 2000. — Vol. 78, № 4. — P. 413-426.

247. Garvey M., Schaffer С. В., Tuason V. B. Comparison ofpharmacological treatment response between situational and nonsituational depression. Brit. J. Psychiafr., 1984, v. 145, N 10, p. 363-36.

248. Davidson J.R.T. Drug therapy of post traumatic stress disorder, British J of Psychiatr, 1992; 160:309-314.

249. Depres.Guideline Panel. Depression in primary care. Diagnosis and detection. Clinical practice guideline. — Rockwille: US Dept. of Health Care. —1993. —Vol. 1. — 125 p.

250. Destunis G. Psychiat., Neurol. Med Psychol., 1962, 11.

251. DSM-1V. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Bereavement; 684- 685. American Psychiatric Association 1994.

252. Endler N.S., Parker J.D. J. Person. Soc. Psychol. 1990. - Vol.58, N 5. - P.844-859.

253. Ey, H. Hudligs Jackson's Principles and the organo-dynamic concept of Psychiatry. The American Journal of Psychiatry, Febr., 1962.

254. Folkman S. J. Person. Soc. Psychol. 1984. - Vol. 46, N 5 - P.839.

255. Goldberg C.V. Intern. Journal of Psychotherapy. — 1996. — Vol. 1, Jfe 1. —P. 23-33.

256. Hamburg D., Adams I. A perspective on coping behavior // Arch. Gen. Psychiatry. 1967. - №17. - P.277-284.•246. Hamilton M. Psychopathology of depressions quantitative aspects \\ Psychopathology of depressions. Helsinki, 1980.-P.201—205.

257. Hautzinger M. Geschlechtsunterschiede bei Depressionen. // Zeitschrifl fur Klinische Psychologie und Psychotherapie.-1991 №39, Heft 3-S.219-226.

258. Howland R.H. Pharmacotherapy of dysthymia: a review // J. Clin. Psychopharmacol. 1991. - Vol.11. - P. 83-92.

259. Jacobs S. Pathologic Grief: Maladaptation to loss. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.

260. Keller M. B. Course outcome and Impact on the Community // Acta

261. Psychiat. Scand. — 1994. — Vol. 89. — P. 24-34.

262. Keller M.B., Klein D.N., Hirschfeld R.M. et al. Results of the DSM-IV Mood Disorders Field Trial // Am. J. Psychiatry. 1995. - Vol. 152. - P. 843-849.

263. Keller M.B., Lavori P.W. Double depression, major depression and dysthymia: distinct entities or different phases of a single disorder? // Psychopharmacol. Bull. 1984. - Vol.20. - P. 399-402.

264. Kessler R.C., Zhao S., Blazer D.G. et al. Prevalence correlates and course of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey // J. Affect. Disord. 1997. - Vol. 45. - P. 19-30.

265. Kielholz P.//Depressive illness: Diagnosis, assessment, treatment /Ed. P. Kielholz. — Bern etc., 1962.-P.U-13.

266. Kielholz P. Psychische Krankheit und Stress. // Scheiz. Arch.Nurol.Psychiatry.-1977-v. 121 ,№ 1 -S.9-19.

267. Kocsis J.H. Tretment of dysthymia overview of therapy options // J. Focus Depression. - 1993. - Vol. 4, No. 3. - P. 59-61.

268. Kretschmer E.Das Konstitutions Problem in der Psychiatrie. Berlin, 1920.

269. Kretschmer E.Medizinische Psychologic.-12 Aufl.-Stuttgart.-G.Tieme Ferlag 1963 -s.401.

270. Kulavik H.Zur diagnostik und therapie der neurotischen depressen. //Psych.,Neurol, und Med. Psychol.-H.l-1979-s.l-10.

271. Lecrubier Y., Weiller E. Characterstics, recognition and treatment of dysthymics in primary care // Ibid. 1998. - Vol. 13. - P. 198-202.

272. Lecrubier Y., Weiller E., Bisserbe J. Pharmacological treatment of dysthymia with MAOIs and new other compounds // WHO. Expert Series in Neurosciences. Geneva, 1997. — P. 103-109.

273. Leonhard K. Die prapsychotische Temperamente bie den monopolaren und bipolaren phasischen Psychosen. // Psychiat. Neurol.(Basel).-1963 Bdl5.s.203-206.

274. Levvin К. A Dynamic Theory of Personality. New York 1935.

275. Levine P. Waking the Tiger: Healing Trauma. North Atlantic books, Berkeley, 1997.

276. Levine P., Chitty J. New Insights into trauma Therapy. APTA National Conference, 1994, p. 13.

277. Liebovvitz M.K., Klein D.F. Interrelationship of histeroid dysphoria and borderline person ality disorder. Psychiatric Clinic of norht america, 1981;4:67-87.

278. Linden M., Maier W., Aschberger M. et al. //Der Nervenarzt.-1996-№3-s.205-220.

279. Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. Am J Psychiat 1944; 101: 141.

280. McElroy S. Comorbidity of depression // New direction of drug therapy of mental disorders. — Indianapollis, 1994. — P. 56-89.

281. Michaux L. Revue de neuropsychiatrie infantile. Paris, 1960, 9-10.

282. Middleton W. et al. Psychological distress and bereavement. J Nerv Ment Dis 1997; 7; 185:447-453.

283. Montgomery S.A. The benefits and risk of 5-HT uptake inhibitors in depression // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 153. - P.7-10.

284. Muller-Hegemann D. Psychiat., Neurol. Med Psychol., 1964, 3.

285. Murphy D.G. The classification and treatment ofdysthymia //Br. J. Psychiatry.- 1991.-Vol. 158.-P. 106-109.

286. NakamuraY. Treatment of bereavement- related depression. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 6; 357-363.

287. Overall J. E., Hollister L. Indications for tricyclic antidepressant drugs. Dis nerv. Syst., 1971, v. 32, N 11, p. 759-764.

288. Phillips K.A, Gunderson J.G., Hirchfeld R.M., Smith L.E. A review of the depressive personality // Am. J. Psychiatry. 1990. - Vol. 147. - P. 830-837.

289. Poldinger W. Aspects of anxiety // Anxiety and tension newtherapeutic aspects Basel, 1970. - P. 7-21.

290. Praag H. M. van, Asnis G. M, Kahy R. S. et al.// Brit. J. Psychiat. -1990.-VoL 157.-P. 723.

291. Prigerson H.G. et al. Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders: preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. Am J Psychiatry 1995; 152:1, 1: 22-30.

292. Raithel W. Ueber die Bedeutung der Erlabe der reaktiven Depressionen. Psych.-neurolog. Wschr., 39, 1937.

293. Reichardt M. Die psychogenen Reaktionen. — Berlin, 1932.

294. Reynolds Ch.F. et al. Treatment of bereavement- related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychoterapy. J Psychiatry 1999; 156: 202-208.

295. Sable P. Attachment, anxiety, and loss of a husband. Amer J Orthopsychiat 1989;10;59(4): 550-556.

296. Saizman L. Psychotherapy of depression. In: Symposium «Psychotherapy of depression» VII World Congress of Psychiatry, Vienna, 1983.

297. Schneider K. Die Psychopatichen Persolich-Keiten. Leipzig — Wien, 1923.

298. Schneider K. Klinische Psychohatologie. 4 Aufl. Stuttgard, 1955.

299. Sommer Diagnostik der Geisteskrankheiten. Wien, 1894.

300. Spitz R. A. The first year of life. A psychoanalytic study of normal and deviant development of object relationships. — New York: Int. Univ. Press, Inc., 1985.

301. Spitzer R.L., Kroenke K., Linzer M. et al. Health-related guality of life in primary care patients with mental disorders: results from the PRIME-MD 1000 Study // JAMA. 1995. - Vol. 274. - P. 1511 -1517.

302. Stahl S.M. Basic psychopharmacology of antidepressants, part 1: antidepressants have seven distinct mechanisms of action. J Clin Psychiatry1998; 59: 4:5-14.

303. Stimmel G.L. How to counsel patients about depression and its treatment//Pharmacotherapy. 1995.-Vol. 15, No. 6-Pt. 2.-P. 100-104.

304. Stroebe M. et al. On the classification and diagnosis of pathological grief. Clin Psychology review 2000; 20; 1: 57-75.

305. Thase M.E. Treatment of Dysthymia: 11 th World Congress of Psychiatry. Hamburg, 1999.

306. Van der Kolk B.A. et. al. Fluoxetine in post traumatic stress. J of Clinical Psychiatry, 1994; 12.

307. Versiani M., Nardi A., Figueira I. Pharmacotherapy of dysthymia: review and new findings // J. Eur. Psychiatry. 1998. - Vol. 13, No. 4. - P. 203-209.

308. Volkel H // Neurotische Depression. Ein Beitrag zur Psychopathologie und Klinik.-Stuttgart. Thieme-1959-s.l 16.

309. Weitbrecht H.J. Die chronische Depression. // Wien. Zschr. Nerv. -1967. Bd 24, N4. - S. 265-272.

310. Zajecka J.M., Jeffriess H., Fawcett J. The efficacy of fluoxetine combined with a heterocyclic antidepressant in treatment-resistant depression: a retrospective analysis // J. Clin. Psychiatry. 1995. - Vol. 56. -P. 338-343.

311. Zerssen D. Von Personlichkeitsforschung bei Depressionen // In: Neue Perspektiven in der Depressionsforschung / Heimann H. und Gieclke H. Hrsg. Bern, Stuttgart, Wien, Huber. - 1980. - s. 155-178.

312. Zettl L. & E. Josephs. Self-Regulation Therapy. Canadian Foundation for trauma Research and Education. Vancouver, 2001.

313. Zisook S. et al. The many faces of depression following spousal bereavement. J Affect Disord 1997; 8; 45: 1-2, 85-94.