Ремиссии при непсихотических депрессивных расстройствах. (комплексный анализ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат наук Канаева, Любовь Сергеевна

• Канаева, Любовь Сергеевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Канаева, Любовь Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Проблема ремиссий при депрессивных расстройствах (обзор литературы)

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами, достигших ремиссии и субоптимальных результатов при фармако- и психотерапии

ГЛАВА 4 Анализ объективных и субъективных характеристик ремиссии при фармакотерапии и психотерапии у больных с непсихотическими депрессиями

ГЛАВА 5. Стойкость и качество ремиссии при фармакотерапии и психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами

ГЛАВА 6. Закономерности редукции объективных и субъективных показателей при формировании ремиссии при фармакотерапии и психотерапии

ГЛАВА 7. Принципы дифференцированного подхода и тактики ведения больных с непсихотическими депрессивными расстройствами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СОКРАЩЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

374

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ремиссии при непсихотических депрессивных расстройствах. (комплексный анализ)»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Сохраняющийся интерес к депрессивным расстройствам и их терапии отчасти обусловлен их высокой распространенностью в структуре психической патологии. При этом 20-25% женщин и 7-12% мужчин хотя бы один раз в жизни перенесли депрессивный эпизод, а 3-4% населения планеты страдает рецидивирующей депрессией (Александровский Ю.А., 1997, Краснов В.Н., 2011, Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В., 1998, Подкорытов B.C., Чайка Ю.Ю., 2002, Bromet Е., Andrade L.H., Hwang I. et al., 2011). Депрессия является и наиболее распространенным психическим заболеванием в общемедицинской практике, особенно у больных с сердечнососудистой патологией, выявляясь до 50% случаев (Ромасенко Л.В., 2009).

Возрастающие требования к эффективности проводимой терапии способствовали внедрению в клиническую практику нового стандарта оценки результатов лечения - ремиссии (Аведисова A.C., 2004, Frank Е., Prien R.F., Jarrett R.B., Keller M.B. et al., 1991). Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме многие ее проблемы остаются недостаточно разработанными в теоретическом и практическом аспектах.

Так до настоящего времени ведутся споры в отношении критериев оценки клинической ремиссии и особенно включения в понятие качества ремиссии субъективных характеристик (функционального восстановления, качества жизни, комплаентности и субъективной оценки больными своего состояния). Осуществление последней задачи, по мнению Zimmerman М. et al. (2007), Guelfi J.D. (2009), аналогично качественному переходу смены дихотомической оценки эффективности на концепцию «ремиссии».

Первые исследования, посвященные ремиссии были направлены на изучение частоты достижения больными ремиссии, характеру остаточной симптоматики, стойкости и восстановлению социального функционирования. Однако до настоящего времени вопрос о месте ремиссий в современной

классификации депрессивных расстройств остается неизученным, что связано с отсутствием четких концепций в отношении природы резидуальных симптомов в ремиссии, которые рассматриваются одними авторами как результат механизмов действия антидепрессантов и психотерапии или их побочных эффектов, другими - как следствие коморбидной психической патологии (тревожной, расстройств личности), третьими - как этап течения заболевания (в смысле ослабления болезни) с сохраняющейся активностью болезненного процесса. Последняя гипотеза подтверждается высокими показателями частоты обострений/рецидивов депрессий (особенно в течение первого-второго года наблюдений), изменчивостью состояния больных (колебаниями от эутимического до подпорогового уровня и даже до степени клинически очерченных депрессий) (Shea М.Т. et al, 1992, Fava G.A. et al., 1998 и др.), a также отсутствием у большинства больных полного восстановления социального функционирования (функциональной ремиссии) (Müntz J. et al., 1992). В тоже время, по мнению Точилова A.B. (1999), данная задача остается до конца неизученной по причине отсутствия отчетливой синдромологической очерченности как резидуальной симптоматики, так и подпороговых депрессий. Однако констатация отдельных симптомов способствовала выявлению гетерогенности клинических состояний в ремиссии (Fava G.А., Grandi S., Zielezni M. et al., 1994, Mouchabac S., Ferreri M., Cababac F. et al, 2003, Frank E., Prien R.F., Jarret R.B. et al., 1991 и др.), в связи, с чем с очевидностью обозначилась проблема систематизации - выделении клинических типов, осуществление которой, на наш взгляд, возможно благодаря использованию дименсионального подхода. На сегодняшний день многими исследователями используется общепринятое деление ремиссий на два уровня интенсивности: бессимптомный, при котором какие-либо симптомы психического заболевания отсутствуют и симптоматический, включающий в себя такие клинические состояния как малые и субсиндромальные депрессии (Frank Е. с соавт., 1991). Выделение различных

типов симптоматической ремиссии, основанных не только на преобладании психопатологических симптомов, но и их констилляции, будет способствовать более углубленному изучению клинических характеристик ремиссии и определении их связи с социальным функционированием, субъективной оценкой и стойкостью (Jaffe А. с соавт., 1994, Zimmerman M. с соавт., 2007). Разработка современной концепции ремиссии, основанной на взаимодействии клинических (выраженности, характере остаточной симптоматики, клинических типах), субъективных (социальном функционировании, оценки больными своего состояния) и интегративных (стойкость) характеристиках позволит в дальнейшем разграничить ремиссию и выздоровление, которая определяется как наличие не более двух остаточных симптомов и отсутствие обострения депрессии в течение двух месяцев после формирования ремиссии. Активной дискуссии подвергается временной критерий выздоровления, т.к. еще остается неопределенным точный период, после которого возобновление симптомов заболевания является редким.

Важным направлением исследований является сравнительное изучение эффектов фармакотерапии и психотерапии (когнитивно-поведенческой, психоанализа и интерперсональной). В опубликованном нами обзоре литературы, включающем анализ публикаций мета-анализов (Antonuccio D.O., Danton W.G., 1995, Conte H.R., Plutchik R., Wild K.V. et al., 1986, Casacalenda N.C. et al., 2002, De Maat S. et al., 2006 и др.) и результатов сравнительных исследований (Smith M.L, 1982, Elkin I.et al., 1989, Wexler B.E, Chicchetti D.V, 1992, Mynors-Wallis L.M. et al., 2000, DeRubeis R.J. et al., 2005 и др.) делается вывод, о наличии достаточно противоречивых сведений об эффективности фармакотерапии и психотерапии, обусловленных различиями в клинических подходах к диагностике депрессивных расстройств и критериях оценки эффективности проводимого лечения, квалификацией психотерапевтов, отсутствием активного плацебо, несопоставимостью дизайнов исследований. В результате был сделан вывод

и

А?..

'ёШ^ШШ}:^

о необходимости проведения сравнительного исследования основанного на системном (комплексном) подходе.

Наименее разработанной проблемой РМ является изучение закономерностей ее формирования. В настоящее время изучен лишь узкий ее аспект - прогностическая роль «предикторов процесса» (первичного и полного респонса) (Rush A.J. et al., 2006). В литературе практически отсутствуют данные об этапах формирования ремиссии при депрессивных расстройствах, особенностях обратной динамики клинической структуры депрессии (синдромокинеза) аналогичных ослаблению симптомов при шизофрении (Бовин Р.Я., 1986), роли фоновой симптоматики в возникновении остаточных симптомов, а также скорости наступления ремиссии при различных ее клинических типах.

Для клинической практики наибольшее значение имеет не просто ответ на вопрос: что эффективнее - фармакотерапия или психотерапия, а разработка принципов дифференцированных показаний для применения фармакотерапии и психотерапии с учетом клинико-демографических и социально-психологических фоновых и терапевтических прогностических факторов.

Таким образом, комплексный (системный) подход к проблеме ремиссий при депрессивных расстройствах основанный на биопсихосоциальной модели Engel G.L. разработанной им в 1980 (Borrell-Carrio F., Suchman A.L., Epstein R.M., 2004), позволит определить роль основных уровней адаптации (биологического, индивидуально-психологического и социального) в формировании и поддержании ремиссии и разработать ее современную концепцию при непсихотических депрессиях, основанную на взаимодействии клинических (клинические типы ремиссии), субъективных (функциональное восстановление и оценка больных) и интегративных (стойкость) характеристиках, изучить закономерности ее формирования (синдромокинез) и разработать дифференцированные стратегии/тактики терапии депрессивных расстройств.

Целью настоящего исследования является разработка современной концепции ремиссии при непсихотических депрессивных расстройствах, включающей в себя ее клиническую типологию, субъективные и интегративные характеристики, закономерности синдромокинеза при ее формировании и разработку общих принципов оптимизации терапевтического процесса (фармако- и психотерапии) для ее достижения и профилактики рецидивов/обострений депрессивных состояний.

Задачи исследования:

1. Обосновать значение и определить частоту формирования ремиссии, в том числе в зависимости от методов - фармако- или клинической трансперсональной психотерапии, как стандарта в оценке результативности терапевтического воздействия на основе сравнительного анализа социо-демографических, клинико-психопатологических показателей с пациентов с ремиссией и с субоптимальными вариантами ответов (респондерами, парциальными респондерами, нонреспондерами).

2. Разработать клиническую типологию ремиссий на основе системного анализа остаточной симптоматики (основных и факультативных симптомов и их выраженности) и с использованием дименсионального подхода определить вариационные ряды, которые образуют различные типы ремиссии в континууме от полного отсутствия каких-либо симптомов до подпороговой депрессии.

3. Показать значение субъективных характеристик (уровня социального функционирования и оценки больными своего состояния) в формировании различных клинических типов ремиссий (полной и симптоматической) при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

4. Изучить стойкость ремиссии при фармако- и психотерапии и определить клинические (течение заболевания, механизмы формирования эпизода депрессии, характер остаточной симптоматики и клинические типы ремиссий), субъективные (функциональное восстановление) и

терапевтические (поддерживающая терапия) факторы, способствующие обострениям/рецидивам у больных с непсихотическими депрессиями.

5. На основе кластерного анализа сформировать разнородные группы (кластеры) обладающими схожими объективными, субъективными и интегративными характеристиками, отражающими качество ремиссий у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

6. Определить закономерности формирования ремиссий и роль терапевтических предикторов (первичного и полного респонса) в ее становлении при фармако- и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами.

7. Разработать принципы дифференцированного подхода к проведению фармако/психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами на основе фоновых, терапевтических и факторов стойкости ремиссии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате настоящего исследования была обоснована роль ремиссии - не только как стандарта оценки эффективности терапии, но и как цели лечения больных с непсихотическими депрессиями в клинической психиатрической практике. На основании использования принципов доказательной медицины была определена частота и проведен комплексный анализ фоновых социо-демографических и клинических характеристиках больных, достигших к окончанию курсового лечения ремиссии и субоптимальных ответов, на основании чего был составлен типологический прогноз, возможный на этапе планирования лечения.

Впервые было показано, что современная концепция ремиссии должна включать в себя объективные (клинические), субъективные (функциональное восстановление, оценку больными состояния ремиссии) и интегративные (стойкость) характеристики, определяющие ее качество. На основе анализа характера и выраженности остаточных симптомов или их отсутствия была продемонстрирована психопатологическая гетерогенность состояний

ремиссии, разработана ее клиническая типология и с помощью дименсионального подхода были определены вариационные ряды психопатологических состояний (клинических типов) в континууме: полная ремиссия - моносимптоматическая ремиссия (с тревожными, инсомническими, соматовегетативными симптомами) -

полисимптоматическая ремиссия (с сомато-ипохондрическими симптомами, когнитивными нарушениями и адинамией) - ремиссия со структурой малой депрессии.

Анализ уровня социального восстановления позволил выявить функциональные и нефункциональные ремиссии, а соотношение объективной и субъективной оценок - три типа отношения больных к своему состоянию: «адекватная» оценка, «гипергнозия» и «гипогнозия». Анализ соотношения клинических типов и функциональной ремиссии показал, что частота ее формирования независимо от метода терапии выше при полной ремиссии, а при симптоматической ремиссии снижается в ряду: моносимптоматическая, полисимптоматическая ремиссия и ремиссия со структурой малой депрессии. Субъективная оценка при полной ремиссии в основном была представлена адекватной оценкой при психотерапии или гипергнозией при фармакотерапии, и независимо от метода терапии при моносимптоматической, полисимптоматической ремиссии и ремиссии со структурой малой депрессии отличалась большим разнообразием (наблюдались все варианты оценок - «адекватная» оценка, «гипергнозия» и «гипогнозия»).

При катамнестическом исследовании (длительностью 1 год) были определены факторы, влияющие на стойкость сформировавшейся ремиссии при фармакотерапии и психотерапии, и показано, что существенное значение в возникновении обострений/рецидивов депрессии играет клинический тип ремиссии, особенности течения депрессивного расстройства (рекуррентность), механизм его возникновения (аутохтонный - при фармакотерапии и психогенный - при психотерапии), степень

функционирования пациента (нефункциональные ремиссии - при фармакотерапии), отсутствие поддерживающей терапии или ее длительность менее 6 месяцев (при фармакотерапии).

Выявленная разнородность клинических и психометрических характеристик пациентов, достигших ремиссии в результате фармакотерапии и психотерапии с помощью иерархического кластерного анализа позволила определить группы больных с различным соотношением клинических, субъективных и интегративных характеристик в ремиссии.

В результате настоящего диссертационного исследования к ремиссии было сформировано отношение как к активному психопатологическому процессу, аналогичное используемому подходу при другой психической патологии (например, МДП или шизофрении).

Особенности обратной динамики симптомов в процессе терапии антидепрессантами или психотерапией позволили выделить два этапа формирования ремиссии: активной редукции депрессивной симптоматики и стабилизации состояния. Изученные закономерности синдромокинеза при ее развитии способствовали определению основных этапов качественных изменений в состоянии больных, нашедших отражение в возникновении первичного и полного респонса. Появление первичного респонса свидетельствовало о значительном ослаблении выраженности факультативных симптомов (когнитивных, поведенческих и соматических), а полного - основных (гипотимии) и было связано с развитием неспецифических эффектов седативного или стимулирующего характера, обусловленных психологическими эффектами психотерапии и антидепрессантов (плацебо-эффект). При полном респонсе регистрировался отчетливый антидепрессивный эффект, развивающийся за счет вовлечения в терапевтический процесс биологического уровня. Было показано, что сроки их регистрации позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать время наступления ремиссии. Этап становления ремиссии независимо от метода терапии, отражает ее «очищение» от остаточных симптомов (ее

«дозревание») и регистрируется в более ранние сроки (третья - четвертая недели) при полной и моносимптоматической ремисии, по сравнению с полисимптоматической ремиссией (четвертая неделя - при фармакотерапии и пятая - при психотерапии) и ремиссией со структурой малой депрессии (пятая неделя - при фармакотерапии, и шестая - при психотерапии).

Изученные фоновые и терапевтические предикторы и факторы стойкости ремиссий способствовали разработке принципов и дифференцированных стратегий/тактик к лечению и профилактики непсихотических депрессивных расстройств, что позволяет повысить уровень оказания психиатрической помощи этому контингенту больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выделенные клинические типы ремиссии позволяют обосновать стратегии и тактики терапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами и разработать дифференцированные стратегии/тактики лечения и вторичной профилактики депрессивных расстройств с учетом особенностей формирования ремиссии при фармакотерапии и психотерапии. Выделение типологических предикторов эффективности фармако- и психотерапии вышеназванных расстройств обеспечивает прогностические возможности разработанной в результате исследования концепции ремиссии уже на подготовительном этапе (планирования лечения). Изученные закономерности ее формирования позволят применять более гибкие тактики ведения больных для достижения более благоприятных ее клинических типов (полной и моносимптоматической ремиссии) в более ранние сроки. Созданная концепция ремиссии, учитывающая взаимовлияние объективных (клинических), субъективных, и интегративных характеристик при терапии антидепрессантами и психотерапии способствуют повышению

эффективности двух терапевтических подходов, как при проведении монотерапии, так при их комбинации друг с другом, другими психотропными препаратами и направлениями. Изученная интегративная характеристика - стойкость ремиссии, наряду с клинической типологией и

субъективными параметрами позволяет прогнозировать возникновение у больных обострений/рецидивов заболевания, обосновывают необходимость проведения поддерживающей терапии продолжительностью не менее одного года, а выявленные показатели, влияющие на частоту обострений/рецидивов депрессии, позволяют на этапе поддерживающей терапии применять стратегии/тактики, способствующие сохранению длительных ремиссий. Результаты исследования являются информативными для разработки индивидуализированного подхода к выбору метода терапии пациентам с непсихотическими депрессиями с целью достижения качественных и стойких ремиссий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ремиссия является современным стандартом оптимальной эффективности терапевтического воздействия, который должен активно внедряться в практику лечебно-профилактических учреждений.

2. Ремиссии при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии формируются лишь у части больных с непсихотическими депрессиями, причем фармакотерапия, превосходит клиническую трансперсональную психотерапию по этому показателю за счет более выраженного терапевтического эффекта.

3. Ремиссия как состояния относительной стабилизации болезненного процесса, должна включать не только клинические (выраженность, особенность клинического спектра и типологию остаточной симптоматики), но и субъективные (степень функционального восстановления пациента, оценку больными своего состояния) и интегративную ( стойкость) характеристики, которые вступая в достаточно сложные взаимосвязи отражают ее качество.

4. Ремиссия представляет собой клинически гетерогенное состояние и подразделяется на полную, моносимптоматическую, полисимптоматическую ремиссии и ремиссию со структурой малой депрессии, которые в соответствии с дименсиональным подходом образуют континуум четырех

вариационных рядов - от полного отсутствия каких-либо расстройств до подпороговых состояний.

5. Стойкость ремиссии, отражая отсутствие обострений депрессивного состояния, является наиболее интегративной ее характеристикой, обусловленной клиническими (тип ремиссии, течение депрессивного расстройства, характер механизма возникновения депрессии), субъективными (функционального восстановления, субъективной оценки) и терапевтическими показателями (наличием поддерживающей терапии, ее длительностью).

6. Формирование ремиссий включает в себя два периода - активной редукции депрессии и стабилизации процесса; каждый из них характеризуется определенными закономерностями синдромокинеза, позволяющими в период активной редукции депрессивной симптоматики выделить два этапа - первичного и полного респонса, которые отражают клинически значимые изменения в состоянии больных.

7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с непсихотическими расстройствами предполагает выделение трех этапов: подготовительного, купирующего и поддерживающего, каждый из которых имеет свои цели, предикторы, стратегии и тактики.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА РЕМИССИЙ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Проблема терапии депрессивных расстройств сохраняет свою актуальность, несмотря на значительный прогресс в исследованиях посвященных данной проблеме. В мировой психиатрии она развивается в двух направлениях: с одной стороны - синтезируются антидепрессанты с новыми механизмами действия и создаются перспективные направления психотерапии, с другой стороны - создаются современные стандарты оценки эффективности проводимого лечения (Аведисова А.С., 2004), которые имеет длительную историю и до настоящего времени окончательно не разработаны. Еще Жан Эскироль в трактате о клинической психиатрии «Des maladies mentales, considérées sous les rapports médical, hygiénique, et médicolégal (1838) писал, что "Врач ... должен дать правдивый отчет о своих случаях успеха и неудачи..., т.к. статистика позволит лучше оценить влияние режима и методов лечения на эффективность терапии» (цитата из статьи Mâcher J-P., Crocq M-А., 2004). Он был первым ученым, опубликовавшим данные об эффективности проводимой им терапии и показавшим, что только 1/3 пациентов, получавших лечение, достигают выздоровления. Позднее Карл Ясперс дал критическую оценку использования «ответа» на лечение, как инструмента познания, считая, что «часто позитивный ответ зависит от веры врача в медицинское вмешательство». Тем самым он призвал в первую очередь анализировать случаи неэффективности лечения, особенно при проведении психотерапии (Mâcher J-P., Crocq M-А., 2004).

В дальнейшем подходы к изучению эффективности используемых методов лечения развивались преимущественно в психофармакологии и включали в себя как анализ позитивных, так и негативных результатов терапии. Однако из-за отсутствия унифицированных критериев исследователи использовали разнообразные термины (более 28) для описания результатов лечения (Prien R.F., Carpenter L.L., Kupfer D.J., 1991). В

нашей стране основным методом изучения нового лекарственного средства было его сравнение с уже существующими препаратами, что привело практически к парадоксальной ситуации - отсутствию различий в эффективности разных препаратов, в том числе антидепрессантов (Аведисова A.C., 2008).

Второй этап, начавшийся в мировой психиатрии в 60-70-е, а в нашей стране в 90-ые годы - с момента активной интеграции в общемировую психиатрию, был обусловлен созданием квалифицированных шкал и принятием в 1968 Хельсинской декларации по проведению клинических испытаний новых лекарственных средств, приведших к унификации психометрических критериев оценки эффективности терапии. Эффекты того или иного антидепрессанта начали определяться исходя из дихотомической оценки, согласно которой все пациенты делились на респондеров (с ответом на лечение 50% и более) и нонреспондеров (эффект был ниже 50%). Полученный результат признавался конечной точкой исследования, свидетельствующей об активности или неактивности препарата (Аведисова A.C., 2004). Однако данная оценка имела ряд ограничений. Прежде всего, они касались различий в фоновых значениях выраженности депрессии и как следствие к дифференцированным показателям регрессии средних значений по данным унифицированных шкал, что приводило к таким результатам терапии, при которых больные с более легкими депрессиями достигали значительного снижения фоновых суммарных показателей по сравнению с пациентами с более тяжелыми депрессиями, у которых сохранялась существенная остаточная симптоматика. В итоге у врачей создавалось подчас обманчивое впечатление значительного прогресса в состоянии больных с тяжелыми депрессиями, в то время как на самом деле у них наступало лишь симптоматическое улучшение. Помимо этого, общепринятая оценка являлась «неадекватной» для определения клинически значимых преимуществ того или иного тимоаналептика у пациентов с резистентной депрессией, для которых снижение выраженности депрессии менее чем на 50% было уже

значительным (Rush A.J., Thase M.E., Dube S., 2003, Fava M., Evins A.E., Dorer D.J. et al., 2003) и вызывала достаточно серьезные проблемы при сравнении одного препарата с другим в рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ) (Tedlow J., Fava M., Uebelacker L. et al., 1998).

Третий период в развитии мировой психиатрии начался с 90-х годов, когда была создана концепция динамики симптомов большого депрессивного расстройства (БДР) в таких ключевых понятиях как ремиссия, ответ, выздоровление, обострение и рекуррентность. Значительная роль в этот период принадлежала разработке критериев ремиссии, которая из-за отсутствия биологических маркеров, была определена чисто феноменологически как асимптомный период в течение заболевания, при котором состояние пациента на протяжении двух и более месяцев не отвечает ни одному из критериев диагностики БДР по DSM-IV и ICD-10, т.е. резидуальная симптоматика минимальна (Frank Е., Prien R.F., Jarrett R.B. et al., 1991, Guelfi J.D., 2009). Причем данная категория, отражая только степень выраженности остаточной симптоматики, не учитывала конкретную причину изменений состояния больных, т.е. специфические (связанные с проводимой терапией) и неспецифические эффекты, а также течение депрессивного расстройства. Nierenberg A.A. et al. (1999) изучив пациентов с ремиссией, пришел к выводу, что она представляет собой достаточно смешанную группу больных, включающую в себя как полностью выздоровевших, так и тех, состояние которых больше не отвечает критериям депрессивного эпизода (ДЭ) при сохранении остаточных симптомов.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Канаева, Любовь Сергеевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сохраняющийся интерес к депрессивным расстройствам и их терапии отчасти обусловлен значительной распространенностью данных состояний не только в психиатрической, но и общемедицинской практике, склонностью к рецидивированию и хроническому течению (Александровский Ю.А., 1997, Ромасенко Л.В., 2009, Краснов В.Н., 2011, Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В., 1998, Bromet Е., Andrade L.H., Hwang I. et al., 2011).

Возрастающие требования к эффективности и переносимости психотропных препаратов способствовали внедрению в клиническую практику нового стандарта оценки результатов лечения - ремиссии (Аведисова A.C., 2004, Frank Е., Prien R.F., Jarrett R.B., Keller M.B. et al., 1991). Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме многие ее стороны остаются недостаточно разработанными в теоретическом и практическом аспектах. Наибольшую актуальность приобрела разработка современной концепции ремиссии основанной на взаимосвязи клинических (выраженности и характере остаточной симптоматики, типологии), субъективных (функциональное восстановление, качество жизни, комплаентность и субъективной оценке) и интегративных (стойкость) характеристиках. По мнению Zimmerman М. et al.. (2007), Guelfi J.D. (2009), если это произойдет, то будет осуществлен качественной переход в концепции ремиссии аналогичный смене дихотомической оценки эффективности на ремиссию.

Безусловно, что после того как были проведены первые исследования, определившие частоту достижения больными ремиссии, характер остаточной симптоматики, стойкость и восстановление социального функционирования, стал подниматься вопрос о месте ремиссий в современной классификации депрессивных расстройств (Frank Е. et al., 1991, Jaffe А. et al., 1994, Zimmerman M. et al., 2007 и др.), что затруднено из-за отсутствия четкой синдромологической очерченности гетерогенной резидуальной симптоматики в ремиссии. В тоже самое время характерная для ремиссий

изменчивость, проявляющаяся в колебаниях состояний больных от эутимического до подпорогового уровня и даже до уровня клинически очерченных депрессий (Shea М.Т., Elkin I., Imber S.D. et al, 1992, Fava G.A. et al., 1998 и др.), требует отношения к ним как к активному психопатологическому процессу. В случае принятия данной точки зрения возникает с одной стороны необходимость уточнения, и более четкое разграничение критериев ремиссии и выздоровления, различающиеся на сегодняшний день в основном временными параметрами, которые окончательно еще не определены, с другой стороны выделения различных клинических типов ремиссий, представляющих собой континуум состояний отличающихся не только количественными, но и качественными признаками и образующими за счет этого различные вариационные ряды.

Противоречивость результатов сравнительных исследований фармакотерапии и психотерапии в отношении их эффективности (Casacalenda N.C. et al., 2002, DeRubeis R.J. et al., 2005, De Maat S. et al., 2006, Mynors-Wallis L.M. et al., 2000, Elkin I.et al., 1989, Smith M.L, 1982; Wexler B.E, Chicchetti D.V, 1992, Antonuccio D.O., Danton W.G., 1995) свидетельствует о важности проведения сравнительного исследования основанного на единых методических подходах, результаты которого позволят определить общие и специфические закономерности формирования ремиссии и разработать дифференцированные показания для их назначения.

Важным направлением исследований ремиссий является выявление закономерностей синдромокинеза при ее формирования по аналогии с ослаблением симптомов при шизофрении (Вовин Р.Я., 1986).

В целом, несмотря на существование большого количества научно-практических работ, посвященных вопросам лечения депрессивных состояний, проблеме оценки эффективности, используемых методов терапии, качестве и стойкости ремиссий, многие направления исследований носят избирательный характер. Это требует проведения дальнейших исследований и разработки на основе комплексного (системного) подхода современной

интегративной концепции ремиссии, учитывающей ее многомерную структуру, закономерности формирования, на основе чего будет возможным разработать оптимальные стратегии и тактики ведения больных с непсихотическими депрессиями.

Проведенное на основе системной методологии настоящее исследование охватывает достаточно широкий круг проблем:

во-первых, позволяет выявить частоту формирования ремиссий при терапии антидепрессантами и клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессиями и разработать типологический и индивидуальный прогноз для больных, достигающих ремиссии или субоптимальных вариантов ответа, что дает возможность осуществить разработку оптимальных тактик ведения больных уже на подготовительном этапе - планирования лечения;

во-вторых, обосновать современную концепцию ремиссии, включающую в себя объективные, субъективные и интегративные характеристики, учитывающую гетерогенность ее клинической структуры и позволившую выделить ее типы, которые на основании дименсионального подхода представляют континуум вариационных рядов: от полной ремиссии до подпороговых состояний;

в-третьих, исследование стойкости ремиссии позволило определить основные факторы, способствующие обострениям/рецидивам депрессии и время их возникновения при фармакотерапии и психотерапии;

в-четвертых, изучение клинических, субъективных и интегративных характеристик ремиссии выявило их неоднородность и позволило выделить четыре группы ремиссии (кластеры - А, В, С и Б), обладающие различными параметрами;

в-пятых, выявленные закономерности формирования ремиссии при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии, определили основные этапы данного процесец, отражающие особенности синдромокинеза при депрессивных состояниях;

в-шестых, на основе фоновых и терапевтических прогностических факторов были разрабоны принципы и дифференцированные подходы к лечению больных с непсихотическими депрессиями.

Настоящее исследование было выполнено в отделении новых средств и методов терапии и отделе терапии психических и поведенческих расстройств Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. В исследование включались пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном лечении в Московской городской клинической психиатрической больнице №12 и ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ.

Всего было обследовано 398 больных, из которых изученную выборку составили 385 пациентов (312 получали лечение в амбулаторных условиях и 73 в условиях стационара), которым в течение 8-ми недель проводилась купирующая терапия антидепрессантами (240 человек) или психотерапией (145 человек). Выбыли из исследования 21 человек (5,45%) по причине возникновения нежелательных явлений или отсутствия терапевтического эффекта, которые в дальнейшем не подвергались анализу. У всех включенных пациентов выявлялись критерии включения в исследование и отсутствовали критерии исключения из него. Всем скринированным пациентам рандомизированно (2:1) назначалось лечение антидепрессантами второго (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) - эсциталопрамом (10-20 мг/сут), пароксетином (10-60 мг/с), флуоксетином (20мг/с)) или третьего поколения (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) -венлафаксином (75-220 мг/с) или милнацепраном (50-100 мг/с)) или клиническая трансперсональная психотерапия (КТП).

После окончания курсового лечения в зависимости от редукции суммарного балла по шкале ШЖБ и в соответствии с принятыми критериями оценки эффективности терапии больные были разделены на четыре группы: 1 группа - основная группа - ремиссия (РМ) (редукция фоновых показателей

ШЖ8-17 < 7 баллов); 2 группа - «респондеры» (РС) (редукция фоновых показателей ШЖ8-17 > 50%, но более 7 баллов); 3 группа - «парциальные респондеры» (ЧРС) (редукцией фоновых показателей ШЖ8-17 > 25%, но < 50%) и 4 группа - «нон-респондеры» (НРС) (редукция фоновых показателей ШЖ8-17 < 25%). Полученные результаты продемонстрировали некоторые преимущества антидепрессантов (45,53%) по сравнению с КТП (38,76%) в отношении частоты формирования ремиссии, что наряду с большей выявляемостью НРС при психотерапии (11,49%) - при ФТ и 21,71 %> - при ПТ (р<0,02)), свидетельствует о ее более отчетливом терапевтическом эффекте тимоаналептической терапии.

Дальнейший комплексный анализ фоновых характеристик терапевтических групп позволил определить различия между пациентами с ремиссией и субоптимальными ответами и тем самым уточнить клинические и социально-демографические признаки свойственные им при фармакотерапии и КТП.

При фармакотерапии группа пациентов, достигших РМ, формировалась лицами среднего возраста 40,79±11,45 (возрастной интервал 31-50 лет), преимущественно женщинами. Клиническая картина их состояния чаще соответствовала легким или умеренным психогенным депрессиям и реже лёгкой униполярной депрессии с тревожной, астенической и истерической симптоматикой гомогенной структуры. В данной группе преобладали пациенты с впервые выявленным эпизодом депрессии. Личностные особенности больных были преимущественно истерического и реже психастенического круга. В течение депрессии при РДР выявлялись длительные ремиссии в анамнезе, что предопределяло большую длительность заболевания при меньшем числе зарегистрированных эпизодов. Длительность депрессивного состояния не превышала 4-х месяцев до обращения. У больных отмечались более низкие фоновые суммарные значения по шкалам ШЖ8-17 и 1ВБ. Социальная интеграция у данных больных сохранялась на достаточно высоком уровне,

К* ' , ■

С I А

« Ч 1 *

Ч |>!

При фармакотерапии группы с субоптимальными ответами (РС, ЧРС И НРС) отличались от РМ уменьшением среднего возраста, увеличением числа больных более молодой возрастной группы (18-30 лет), увеличением числа больных с униполярными депрессиями, утяжелением текущего депрессивного эпизода, преобладанием депрессий с апатическим и меланхолическим аффектом. Особенностями клинической картины всех вариантов депрессий у РС были более выраженная собственно депрессивная симптоматика, углубление тревожного, апатического, астенического аффекта и присоединение или усиление соматовегетативной симптоматики, поведенческих нарушений и адинамии, у ЧРС - более дифференцированный депрессивный аффект, незначительная выраженность двигательного компонента и присоединение витальных нарушений, а у НРС -трансформация или присоединение обсессивно-фобических, ипохондрических расстройств, сочетающихся с массивными соматовегетативными нарушениями, углубление идеаторного и моторного компонентов депрессивной триады при меланхолической депрессии, идеями вины сверхценного характера. В группах с более низкими вариантами ответов возрастало число пациентов с личностными особенностями шизоидного или ананкастного круга. Течение депрессии при РДР характеризовалось менее длительными ремиссиями, возрастанием числа депрессивных эпизодов в анамнезе и нарастанием длительности текущего состояния до обращения. У больных в ряду РМ=>РС=>ЧРС=>НРС увеличивались фоновые суммарные значения шкал ШЖ8-17 и ПЮ. Показатели уровня социальной адаптации в группах с субоптимальными ответами характеризовались диссоциацией и снижением ее уровня.

При психотерапии группа РМ характеризовалась преобладанием женщин, лиц в возрастном интервале от 31 до 50 лет, со средними показателями возраста - 39,1± 10,63. Клиническая картина соответствовала

легким и умеренным психогенным депрессиям и редко легким униполярным депрессиям тревожного, астенического и истерического типа гомогенной структуры. У пациентов чаще регистрировались повторные эпизоды депрессии с большей длительностью текущего депрессивного состояния, заболевания и числа предшествующих депрессивных эпизодов по сравнению с РС и ЧРС, и меньшей - в отличие от НРС. Фоновые суммарные значения по шкале ГПЖБ 17 были наименьшими по сравнению с группами сравнения. По шкале депрессии ГЕЮ показатели совпадали с группой РС, и были ниже по сравнению с ЧРС и НРС. У больных выявлялись в основном истерические особенности личности. Уровень социальной адаптации характеризовался более высоким уровнем образования, стабильным профессиональным статусом, незначительным преобладанием одиноких лиц над состоящими в браке.

Группы с субоптимальными ответами при психотерапии отличались от РМ более молодым или более старшим возрастом увеличением числа больных с умеренными и тяжелыми психогенными или униполярными депрессиями с астеническим или меланхолическим аффектом. У РС в патопсихологической структуре депрессий появлялся отчетливо выраженный депрессивный аффект, идеи виновности, снижалась самооценка, присоединение соматовегетативных, ипохондрических, обсессивно-фобических симптомов и чередованием витального аффекта с тревогой при меланхолической депрессии, у ЧРС - пониженное настроенияе с недовольством, раздражительностью, несдержанностью аффекта (плаксивостью) и массивными соматовегетативными симптомами, а у НРС -адинамией и отчетливой депрессивной триадой со сверхценным характером идей вины при меланхолической депрессии. В группах с субоптимальными ответами увеличивалось число больных с шизоидными и ананкастными девиациями. Показатели длительности заболевания, состояния, а также число перенесенных эпизодов в группах РС и ЧРС были несколько ниже, а у НРС схожими с РМ. Наблюдались увеличение фоновых суммарных баллов

шкалы HDRS-17, а по шкале депрессии IBD показатели совпадали с группой PC, и были ниже по сравнению с ЧРС и НРС. Уровень социального функционирования в группах с субоптимальными ответами характеризовались дезинтеграцией и снижением его уровня.

В целом полученные в настоящем исследовании результаты показали, что при фармакотерапии и психотерапии группа РМ дистанцирована по клинико-демографическим и социально-психологическим параметрам от групп с субоптимальными ответами, особенно с НРС, что способствует применению стратегий/тактик оптимизации лечения уже на этапе его планирования.

Сравнительное исследование больных, достигших РМ, при фармакотерапии и КТП определило круг показаний для их дифференцированного назначения. Было установлено, что РМ при антидепрессивной терапии чаще достигаются больными обоего пола, всех возрастных групп, с впервые выявленными униполярными депрессиями любой степени тяжести, с тревожной, реже астенической, истерической и апатической симптоматикой и личностными особенности истерического и психастенического круга. При психотерапии РМ чаще формировались у больных женского пола более молодого возраста с повторными легкими или умеренными психогенными депрессиями истерической, астенической или ипохондрической структуры и истерическими, шизоидными или ананкастными особенностями характера и высокими показателями социальной интеграции. При обоих методах лечения группе РМ был свойственен высокий уровень социальной интеграции.

Для разработки современной концепции ремиссии при непсихотических депрессиях с позиций комплексного подхода были изучены объективные, субъективные и интегративные ее детерминанты. Было установлено, что центральное место занимают клинические факторы, т.к. оказывают влияние и определяют остальные характеристики ремиссии (субъективные и интегративные). Клинические ремиссии имеют

клиническую структуру, определяемую выраженностью и характером остаточных психопатологических симптомов.

Традиционное для российской психиатрии выделение полной (какие-либо остаточные симптомы отсутствуют) и симптоматической РМ (имеются минимальные признаки депрессии < 7 баллов) (Аведисова A.C., 2004) в наиболее полной мере соответствует общепринятому определению РМ. Было установлено, что при фармакотерапии и КТП чаще регистрировалась симптоматическая РМ (77,57% и 92%, соответственно). При этом частота формирования полной ремиссии при фармакотерапии статистически значимо превосходила показатели КТП (22,435 и 8%, соответственно, р<0,02).

Симптоматическая ремиссия с выраженностью остаточных симптомов 2,66 балла при фармакотерапии и 3,98 балла - при КТП, характеризовалась преобладанием независимо от метода терапии факультативных симптомов: нарушений сна (10,55%) - при ФТ и 13,78%) - при ПТ), психической (13,92%) -при ФТ и 16,76% - при ПТ) и соматической (8,86% - при ФТ и 13,78% - при ПТ) тревоги, общих соматических симптомов (12,66% - при ФТ и 12,72% -при ПТ), утраты интересов/активности (10,13% - при ФТ и в 8,09%) - при ПТ) и ипохондрии (9,28%о - при ФТ и 8,09%) - при ПТ), которые в основном определяли и выраженность остаточной симптоматики. Симптомы специфичные для депрессии - суицидальные мысли, потеря веса редуцировались полностью, а гипотимия (на 93,38%» - при ФТ и 90,56%) - при ПТ), заторможенность (на 91,94% - при ФТ и 96,3%» - при ПТ), чувство вины (на 90,2% - при ФТ и 87,85% - при ПТ), работа/активность (89,5% - при ФТ и 81,28% - при ПТ) и ажитация (89,71% - при ФТ и 84,4% - при ПТ) в значительной степени. Выявленные корреляционные связи между фоновой и остаточной симптоматикой в ремиссии показали, что характер резидуальных симптомов в значительной мере зависел от исходного состояния.

Полученные данные о характере остаточной симптоматики, ее выраженности и корреляция с фоновыми значениями при непсихотических депрессиях изменяют традиционные представления о симптомах-мишенях

при непсихотических депрессиях и требуют смещения акцента с основных симптомов депрессии (гипотимии и ангедонии) на симптомы тревожного спектра, инсомнические нарушения, соматовегетативные проявления. Из свойственных депрессии симптомов при данных депрессиях особое значение приобретают - утрата интересов/активности и когнитивные нарушения.

На основе использования дименсионального подхода было выявлено, что гетерогенная остаточная симптоматика составляет четыре вариационных ряда различных по клиническому спектру и выраженности состояний - от полного отсутствия каких-либо расстройств до подпороговых депрессий, в виде четырех вариационных рядов: полная ремиссия моносимптоматическая ремиссия - полисимптоматическая ремиссия ремиссия со структурой малой депрессии.

Полная (бессимптомная) РМ формировалась у больных с впервые возникшими легкими или умеренными психогенными депрессиями и реже униполярными депрессиями тревожной и реже астенической или истерической структуры, истерическим и в меньшей степени психастеническим радикалом, высоким уровнем социальной интеграции.

В результате анализа резидуальной симптоматики было установлено, что моносимптоматическая ремиссия характеризуется стойким изолированным моносимптомом чаще всего тревожного,

соматовегетативного и инсомнического спектра, что позволило выделить три типа моносимптоматической РМ: моносимптоматическая РМ с тревожной, соматовегетативной и инсомнической симптоматикой.

Моносимптоматическая РМ с тревожной симптоматикой характеризовалась симптомами тревожного спектра и чаще регистрировалась при КТП (20%), чем при фармакотерапии (11,65%). Средний возраст больных данной группы составил 39,62±1,36 лет, она чаще формировалась у больных с первичными умеренными психогенными и реже униполярными депрессиями тревожной структуры, истерическими особенностями и высокими показателями социальной интеграции.

Моносимптоматическая РМ с соматовегетативными симптомами отличалась разнообразными соматовегетативными нарушениями и практически с одинаковой частотой встречалась в группе фармакотерапии (4,67%) и КТП (6%). Она в основном регистрировалась у пациентов более старшего возраста (44,75±9,27 лет), с легкими или умеренными повторными

I

психогенными депрессиями тревожной или астенической структуры, истерическими или психастеническими чертами характера, высокими показателями социальной интеграции.

Моносимптоматическая РМ с симптомами инсомнии характеризовалась ранней и/или средней бессонницей и выявлялась только при фармакотерапии (8,41%). Она наблюдалась у пациентов с легкими или тяжелыми первичными психогенными депрессиями истерического или астенического типа, истерическими акцентуациями и высокими показателями социальной интеграции.

Другие типы моносимптоматической РМ встречались только при фармакотерапии (6,54%>) и были представлены такими симптомами как снижение активности/работоспособности, ипохондрия и отсутствие осознания болезни.

Полисимптоматическая ремиссия была представлена констелляцией факультативных для депрессивного состояния симптомов (сомато-вегетативных, ипохондрических, когнитивных, адинамии и т.д.). На основе ведущих симптомов были выделены три ее варианта: полисимптоматическая РМ с сомато-ипохондрическими симптомами, когнитивными нарушениями и адинамией.

Полисимптоматическая ремиссия с сомато-ипохондрическими симптомами характеризовалась наличием разнообразных

соматовегетативных симптомов, тревоги и ипохондрии и встречалась с незначительным преимуществом при КТП (12%) по сравнению с фармакотерапией (9,35%>). Она формировалась у больных с впервые или повторно возникшими умеренными или легкими психогенными депрессиями

тревожной или истерической структуры, истерическими и

психастеническими девиациями и социальной дезинтеграцией.

Полисимптоматическая ремиссия с когнитивными нарушениями отличалась когнитивными нарушениями, сочетающимися с психической тревогой, соматовегетативными симптомами, отсутствием осознания болезни и в единичных случаях с ипохондрией и встречалась чаще при фармакотерапии (8,4%), чем при КТП (2%). При данном типе РМ преобладали больные с первичными умеренными психогенными и реже униполярными депрессиями тревожной или истерической структуры, истерическими или психастеническими чертами характера, социальной дезинтеграцией.

Полисимптоматическая ремиссия с адинамией характеризовалась снижением интересов и активности, которые сочетались с инсомнией, психической и соматической тревогой, соматовегетативными нарушениями, ипохондрией и реже пониженным аппетитом, легкой заторможенностью или ажитацией, чувством вины и отсутствием осознания болезни. Данный тип РМ выявлялся чаще при КТП (22%), чем при терапии антидепрессантами (12,15%). Она формировалась у больных с повторными легкими или умеренными и реже первичными умеренными/тяжелыми или легкими психогенными или униполярными депрессиями с тревожной или астенической клинической картиной, истерическими или психастеническими акцентуациями, социальной дезинтеграцией.

Ремиссия, структура которой определяется малой депрессией, характеризовалась гипотимией, сочетающейся с факультативной симптоматикой, и регистрируется в два раза чаще при психотерапии (30%), чем при фармакотерапии (15,89%). При данном типе преобладали больные с повторными умеренными психогенными или униполярными депрессиями тревожной или астенической структуры, истерическими, шизоидными и психастеническими чертами характера, социальной дезинтеграцией.

.ц" : у'

>1 »'1 *

Другие варианты полисимптоматической РМ встречались в единичных случаях и характеризовались сочетанием инсомнии с пониженным аппетитом.

В целом предложенные типы ремиссии в достаточно полной мере отражают гетерогенность ремиссий, но, учитывая выявленные еще и другие клинические типы ремиссий, возможна их дальнейшая разработка.

Анализ оценки больными своего состояния позволил выявить при ремиссии три типа субъективных оценок: 1) «адекватную» оценку -субъективные и объективные показатели были сопоставимы; 2) «гипергнозию» - отмечалось преобладание субъективных показателей, т.е. «переоценка» больными своего состояния; 3) «гипогнозию» регистрировалось преобладание объективных показателей. Независимо от метода лечения преобладающей оценкой в РМ была «гипергнозия» (54,17% -при ФТ и 46,94% - при КТП), реже встречались «адекватная» оценка (28,57%

- при КТП и 22,92% - при ФТ) и «гипогнозия» (24,49% - при КПТ и 22,92% -при ФТ). «Анозогнозия» у пациентов в ремиссии отсутствовала.

Соотношение различных клинических типов ремиссий и вариантов субъективных оценок независимо от метода терапии выявило при полной РМ меньшую вариабельность оценок (только «гипергнозию» (23,08% - при ФТ и 8,7% - при КТП) и адекватную оценку (18,18% - при ФТ и 14,29% - при КТП)), а при всех типах симптоматической ремиссии (moho-, полисимптоматической РМ и РМ со структурой малой депрессии) их большее разнообразие («гипергнозию» (34,62%>/26,93%>/15,38% - при ФТ и 39,13%/21,74%/30,43% - при КТП), адекватную оценку (9,09%/63,64%/9,09%

- при ФТ и 7,14%о/57,14%/21,43% - при КТП) и «гипогнозию» (27,27%/63,64%/9,09% - при ФТ и 25%/50%/25% - при КТП).

«Адекватная» оценка характеризовалась полным осознанием больными отсутствия/наличия остаточных симптомов и восприятием их как чуждых личности. В группе фармакотерапии преимущественно регистрировались симптомы тревожного (психическая/соматическая тревога (по 5,65%)) и

соматовегетативного (общие соматические симптомы (6,48%)), а при психотерапии - инсомнического (3,66%) спектра, которые в обеих группах терапии сочетались с утратой интересов/активности (4,03%> - при ФТ и 3,05%

- при КТП).

При «гипергнозии» остаточная симптоматика характеризовалась лабильностью, что было обусловлено повышенной реактивностью пациентов в отношении ситуационных факторов с механизмами - «бегство в болезнь» или «условной выгоды» и преобладанием факультативных симптомов. При фармакотерапии в основном наблюдались соматовегетативные (общие соматические симптомы - 5,65%) и тревожные (психическая тревога - 5,65%) симптомы, а при психотерапии - помимо тревожных (психическая/соматическая тревога - 9,15% и 5,49%, соответственно) и соматовегетативных (общие соматические симптомы - 4,88%) симптомов еще и инсомния (4,88%). Реже при обоих методах выявлялись утрата интересов/активности (3,23%> - при ФТ и 3,05%) - при ПТ) и гипотимия (3,23%

- при ФТ и 3,66% - при ПТ).

При «гипогнозии» у больных в основном отмечались симптомы соматовегетативного спектра (в виде однообразных локальных или диффузных алгий), соматическая/психическая тревога, ипохондрия. При данном варианте оценки при фармакотерапии регистрировалась соматовегетативная (общие соматические симптомы - 5,65%) симптоматика и ипохондрия (4,03%), а при психотерапии - тревожная (психическая/соматическая тревога - по 4,88%), соматовегетативная (общие соматические симптомы - 4,88%) и инсомническая (4,27%) остаточная симптоматика. Реже при фармакотерапии выявлялось чувство вины (3,23%), а при психотерапии - утрата интересов/активности (3,05%).

В целом особенности характера резидуальной симптоматики при фармакотерапии выявлялись по всем вариантам субъективных оценок, а при психотерапии - только между адекватной оценкой и гипер/гипогнозией.

Сравнительный анализ фоновых клинико-демографических показателей в группе фармакотерапии при различных вариантах субъективных оценок выявил практически одинаковые показатели среднего возраста больных (при адекватной оценке - 42,18± 12,88 года, при «гипергнозии» - 40,04±8,26 лет, при «гипогнозии» - 44,27±10,94 года). При адекватной оценке преобладали больные с ДЭ (63,63%) легкой степени тяжести (54,55%), а при «гипергнозии» и «гипогнозии» - с РДР (53,85% и 54,55%, соответственно) умеренной степени тяжести (30,77% и 45,45%, соответственно). Преимущественно диагностировалась тревожная депрессия (при адекватной оценке - 36,36%, при «гипергнозии» - 57,69%, при «гипогнозии» - 54,55%) и истерические акцентуации при адекватной оценке и «гипергнозии» (66,67% и 61,54%, соответственно) и психастенические -при «гипогнозии» (44,44%о). Механизмом возникновения депрессий при адекватной оценке были хронические (63,64%>), при «гипергнозии» - острые стрессовые события (46,15%), а при «гипогнозии» - острые психотравмы и аутохтонное начало (по 45,45%).

При психотерапии средний возраст пациентов так же был схожим при адекватной оценке - 36,5±9,5 лет, «гипергнозии» - 39,57±9,5 лет и «гипогнозии» - 40,5±12,08 лет. Адекватный тип оценки и «гипергнозия» превалировали у больных с РДР (57,14% и 60,87%, соответственно), а «гипогнозия» - с ДЭ (75%). Степень тяжести не играла существенной роли, т.к. все типы оценок в основном наблюдалась у пациентов с легкими и умеренными депрессиями как при ДЭ, так и при РДР. Феноменологическая структура депрессий у пациентов с адекватной оценкой и «гипергнозией» характеризовалась тревожной (42,86%) и 39,13%, соответственно), реже истерической и астенической (по 21,43% и 21,74%, соответственно) структурой и истерическими акцентуациями (50% и 43,48%, соответственно), а с «гипогнозией» - тревожной и астенической (по 33,33%) структурой и шизоидными и истерическими чертами характера (по 41,67%>). Наибольшее этиопатогенетическое значение при адекватной оценке и «гипергнозии»

играли острые психотравмы (56,52% и 56,52%, соответственно), а при «гипогнозии» - хронические стрессовые ситуации (58,33%).

В начале терапии при фармакотерапии и психотерапии преобладали пациенты с «гипергнозией» (59,18% - при ФТ и 55,1%> - при ПТ), и реже с «адекватной» оценкой (29,17% - при ФТ и 30,61% - при ПТ). Число больных с «гипогнозией» и «агнозией» было минимальным (8,16% - при ФТ и 10,2%> -при ПТ).

В целом оценка пациентами своего состояния, являлась важной субъективной характеристикой ремиссии, определялась ее клиническими типами и оказывали значительное влияние на мотивацию больных и их приверженность терапии.

Уровень социальной адаптации больных достигших ремиссии, оцениваемый по шкале Шихана, показал что «функциональная ремиссия» (ФРМ) регистрировалась при психотерапии несколько чаще, чем при фармакотерапии (56%о и 52,34%, соответственно). При полной ремиссии показатели достижения ФРМ были выше при психотерапии (100%), чем при фармакотерапии (62,5%). При симптоматической ремиссии данный показатель снижался как при психотерапии (до 52,17%), так и при фармакотерапии (до 49,4%) в ряду: моносимптоматическая РМ (80% и 66,63%, соответственно), полисимптоматическая РМ (51,52% и 47,24%, соответственно) и РМ со структурой малой депрессии (46,47%) и 23, 53%, соответственно). Улучшение социального функционирования по всем анализируемым сферам деятельности (работа, общение, семья) при психотерапии было выше по сравнению с фармакотерапией.

Независимо от метода терапии еще на скрининге пациенты с полной ремиссией демонстрировали более высокий уровень социальной адаптации по сравнению с больными с симптоматической ремиссией; выраженность социальной дезадаптации увеличивалась в ряду: полная РМ => моносимптоматическая РМ => полисимптоматическая РМ => РМ со структурой малой депрессии. С помощью корреляционного анализа было

установлено, что функциональное восстановление в большей степени определялось выраженностью остаточной симптоматики при психотерапии, и в незначительной - при фармакотерапии.

В целом дальнейшее изучение зависимости субъективных и клинических показателей позволит определить являются ли их связи общими (свойственными всем больным с депрессиями) или имеют прогностическое значение только для определенных групп пациентов, что даст возможность обосновать решение о включении социального функционирования и оценки больными своего состояния в критерии ремиссии (по аналогии с их использованием при шизофрении).

Стойкость ремиссии, являясь интегративной ее характеристикой, определялась отсутствием рецидивов в течение года. Показатели частоты обострений/рецидивов при фармакотерапии (41,57%) и психотерапии (36,96%) были сопоставимыми. Обострения/рецидивы при полной РМ в группе психотерапии отсутствовали (0%>), а в группе фармакотерапии возникали у 26,32% больных. При моносимптоматической РМ наблюдалось увеличение числа обострений/рецидивов в группе психотерапии до 23,08%, в то время как данный показатель в группе фармакотерапии оставался практически неизменным (28,57%). Значительный рост процента обострений/рецидивов в обеих группах терапии отмечался при полисимптоматической РМ (50%> - при ПТ и 55,56% - при ФТ) и РМ со структурой малой депрессии (46,67%) - при ПТ и 60% - при ФТ).

При психотерапии по сравнению с фармакотерапией обострения/рецидивы депрессии наблюдались в более поздние сроки как при наличии поддерживающего лечения (третий/четвертый месяцы - при фармакотерапии и шестой-одиннадцатый - при психотерапии), так и при его отсутствии (третий - пятый месяцы при фармакотерапии и четвертый-одиннадцатый при психотерапии).

Частота обострений/рецидивов депрессии при фармакотерапии и психотерапии определялись особенностями течения депрессивного

расстройства (рекуррентность), механизмом его возникновения (аутохтонный - при фармакотерапии и психогенный - при психотерапии), степенью функционирования пациента (нефункциональная ремиссия - при фармакотерапии), отсутствием поддерживающей терапии или ее длительностью менее 6 месяцев (при фармакотерапии).

Таким образом, современная концепция ремиссий при депрессивных расстройствах должна учитывать ее многомерную структуру, включающую объективные (клинические) и субъективные (функциональное восстановление и субъективную оценку) и интегративные (стойкость) показатели, определяющие качество ремиссии. С этой целью с помощью иерархического кластерного анализа были выделены четыре группы пациентов (А, В, С и Б). Краевые положение по клиническим (выраженность остаточной симптоматики, клинические типы ремиссий), субъективным (ФРМ/НФРМ) и интегративным (стойкость) характеристикам занимали больные групп А и Б. Группа А имела наиболее благоприятные признаки (регистрировались полные (55% - при ФТ и 40% - при ПТ) и моносимптоматические (25% - при ФТ и 60%> - при ПТ) РМ, ФРМ (70%> - при ФТ и 100% - при ПТ), низкие показатели частоты обострений/рецидивов (24,2% - при ФТ и 20%о - при ПТ)). Группа Б характеризовалась наихудшими показателями (преобладанием полисимптоматической РМ (47,6%) - при ФТ и 43,5% - при ПТ) и РМ со структурой малой депрессии (52,4%> - при ФТ и 43,5% - при ПТ), НФРМ (90,5%) при фармакотерапии и ФРМ (73,9%) при психотерапии, частыми обострениями/рецидивами депрессии (60%) - при ФТ и 42,1% - при ПТ)). Группы В и С занимали промежуточное положение. Группа В определялась наличием моносимптоматической (31,6%)/полисимптоматической (36,8%) РМ при фармакотерапии и моносимптоматической РМ/РМ со структурой малой депрессии (по 40%) при психотерапии, НФРМ (100% при ФТ и ПТ) и высоким процентом обострений/рецидивов при фармакотерапии (73,3%) и низким - при психотерапии (20%). Группа С преимущественно включала при

фармакотерапии и психотерапии пациентов с полисимптоматическими (51,9% и 66,6%о, соответственно), ФРМ (93,6%о - при ФТ и 100% - при ПТ) и низкими показателями обострений/рецидивов при фармакотерапии (26,3%) и высокими - при психотерапии (50%).

Выявление различных групп свидетельствуют о том, что в то время как у одних пациентов клинические, субъективные и интегративные параметры 7 коррелируют между собой, у других наблюдается их значительное расхождение. Будущее развитие данного вопроса, вероятно, будет способствовать повышению требований к проводимой терапии и, как следствие, побуждать исследователей к поиску и разработке новых методов терапии депрессивных расстройств, и создании терапевтических программ направленных на достижение эутимического состояния и функциональной ремиссии при проведении поддерживающей терапии.

При фармакотерапии и психотерапии в процессе уменьшения выраженности депрессии были выделены два периода ее формирования: активной редукции симптомов (с характерными особенностями обратной динамики симптомов депрессии) и стабилизации состояния («дозревания» ремиссии). При различных клинических типах ремиссий отмечались различия в скорости редукции фонового балла шкалы HDRS как при фармакотерапии, так и при психотерапии. В группе фармакотерапии и психотерапии достоверные различия с фоновыми данными выявлялись на первой неделе при всех клинических типах ремиссии, скорость редукции депрессивной симптоматики была наиболее высокой при полной РМ, а наиболее низкой - при фармакотерапии - при полисимптоматический РМ и РМ со структурой малой депрессии, а при психотерапии - при moho-, полисимптоматической РМ и РМ со структурой малой депрессии. Как при депрессиях легкой, так и средней/тяжелой степеней выявлялись преимущества в скорости редукции выраженности депрессии при психотерапии на первой недели, а при фармакотерапии со второй недели и до окончания курсового лечения. При этом данные различия были наиболее

Л

w

f. \ "'".VWr"/ (,< ^•>'•»,Vi J-ii;

i^V »" • ' i' 1 ■ ! ( 1 í " ''

Щ

выраженными в группе больных с легкими депрессиями и сглаживались при депрессиях средней/тяжелой степеней тяжести. При сравнении динамики показателей объективной и субъективной шкал при обоих методах терапии в период активной редукции симптомов депрессии врачебная оценка отражала большую выраженность уменьшения депрессии, чем оценка больными, а при стабилизации состояния и регистрации ответа на терапию оценки совпадали. В группе психотерапии данные различия были менее выраженными, чем при фармакотерапии.

В период активной редукции симптомов было зарегистрировано три типа формирования ремиссии: критический (с быстрыми темпами снижения выраженности депрессии) - выявлялся у 21,5% больных при ФТ и у 8% больных при КТП; литический (с постепенной еженедельной редукцией симптомов депрессии) - наблюдался у 67,29% больных при ФТ и 68% пациентов при КТП и персистирующий (с чередованием периодов уменьшения выраженности депрессии и некоторым ухудшением состояния больного) - определялся у 11,21% пациентов при ФТ и у 24% - при КПТ. При фармакотерапии при всех клинических типах РМ в основном отмечался поступательный вариант формирования ремиссии. Критический тип чаще регистрировался при полной, реже - при моносимптоматической РМ и при РМ со структурой малой депрессии, а ступенчатый и персистирующий варианты - при moho-, полисимтоматической РМ и при РМ со структурой малой депрессии. При психотерапии так же при всех типах РМ преобладал поступательный вариант редукции депрессивной симптоматики и реже отмечался персистирующий вариант, который превалировал у больных с РМ со структурой малой депрессии. Критический вариант встречался у незначительного числа больных при полной и моносимптоматической РМ, а ступенчатый - при моно- и полисимтоматической РМ.

Динамика различных вариантов субъективных оценок в процессе терапии антидепрессантами и психотерапии показала, что их паттерн носил практически постоянный характер лишь в группе с «гипергнозией»

подвергалась лишь незначительным колебаниям во время лечения. В группах с адекватной оценкой и «гипогнозией» за период наблюдения отмечалось изменение типа оценки в зависимости от этапа динамики выраженности депрессии, а четкое формирование типа соотношения объективной и субъективной оценок происходило на этапе стабилизации ремиссии.

При формировании клинической и функциональной РМ наблюдался «отставленный» эффект (отставание возникновения ФРМ от клинической) при фармакотерапии и одновременный (одновременное возникновение функциональной и клинической РМ) - при психотерапии. Данные закономерности, скорее всего, объясняются точками приложения и механизмами действия фармакотерапии (на биологический уровень) и психотерапии (на социальный и личностный уровни).

Основными этапами формирования ремиссии в период активной редукции симптомов депрессии явились первичный (соответствует редукции суммарных баллов по шкале HDRS на 25% и более) и полный (уменьшение тяжести депрессии на 50%> и более) респонс. ПРС отражает изменения, связанные с началом действия антидепрессантов, а полный респонс клинически значимую степень снижения выраженности симптомов, которая сопровождается улучшением настроения больного и ежедневного функционирования (Rush A.J., Kraemer Н.С., Sackeim H.A. et al., 2006), что позволяет с большой долей вероятности определить время наступления ремиссии. Формирование ПРС при фармакотерапии у пациентов, достигших РМ, отмечалось в более ранние сроки по сравнению с субоптимальными ответами (PC, ЧРС И НРС). При фармакотерапии в группе ремиссии ПРС регистрировался в основном на второй (23,03%) и реже на первой (17,98%) и третьей (8,99%) неделях лечения, а у PC и ЧРС - преимущественно на третьей (13,48%) и 7,87%, соответственно) и несколько реже на второй (10,11% и 6,74%, соответственно) неделях терапии. На первой неделе у ЧРС он не формировался вообще, а PC - у незначительного числа больных. Начиная с четвертой недели, ПРС отмечался лишь у больных, достигших PC,

ЧРС, НРС. При фармакотерапии ранее возникновение ПРС позволяло осуществить прогноз в отношении возможности формирования РМ. При психотерапии во всех группах эффективности (РМ, РС и ЧРС) первичный респонс развивался преимущественно на первой (16,48%, 13,19% и 6,59%, соответственно) и второй (17,58%, 18,68% и 4,4%, соответственно), и реже третьей (7,69%), 2,2% и 4,4%, соответственно) неделях лечения и осуществление прогнозирования эффективности в течение первых трех недель лечения было затруднено.

При терапии антидепрессантами полный респонс отмечался на третьей (20,8%) и реже второй (11,6%) и четвертой (8,8%) неделях, в то время как у РС он регистрировался в основном на пятой (20%>) и реже четвертой (12,8%) неделях наблюдения. При психотерапии у большинства больных, достигших РМ и РС, полный респонс возникал на третьей (23,81% и 17,46%, соответственно), что также препятствовало осуществлению прогноза вероятности наступления ремиссии

Анализ частоты возникновения ПРС и полного респонса в группе РМ, показал, что они практически с одинаковой частотой регистрировались при фармакотерапии (78,5% и 52,34%, соответственно) и КТП (82% и 60%, соответственно). Интервалом между регистрацией ПРС - РС - РМ при фармакотерапии и психотерапии была одна (72,09%>/62,71% и 59,09%/66,67%, соответственно), реже две (23,26%/33,33% и 31,82%/20%, соответственно) недели после наступления ПРС. Формирование РМ при фармакотерапии происходило со второй по пятую недели, а при психотерапии с третьей по шестую. В обеих группах она чаще наступала на четвертой (33,64% и 26% соответственно) и реже на третьей (25,23% и 20% соответственно) и пятой (20,56% и 22% соответственно) неделях лечения. Время регистрации РМ зависело от ее клинических типов: при полной РМ -третья (50% - при ФТ и 50% - при ПТ), моносимптоматической РМ -третья (30,3% - при ФТ)/четвертая (27,27% - при ФТ и 35,71% - при ПТ), полисимптоматической РМ - четвертая (при ФТ -48,75%)/пятая (при ПТ -

35,29%), при РМ со структурой малой депрессии - пятая (при ФТ -41,18%)/шестая (при ПТ - 33,33%) недели.

Анализ динамики симптомов при регистрации ПРС при фармакотерапии и КТП выявил в первую очередь редукцию факультативных симптомов: когнитивных (суицидальных мыслей (61,22% и 71,67%), соответственно), чувства вины (39,18%о и 48,65%, соответственно)) и поведенческих (двигательных симптомов (заторможенности (47,46% и 76,67%, соответственно) и ажитации (42,65% и 53,85%, соответственно), улучшение аппетита (47,78%) и 42,52%, соответственно)) нарушений и снижение потери веса (79,52%) и 53,49%, соответственно). В меньшей степени улучшались показатели инсомнии (ранняя (33,12% - при ФТ и 30,63% - при ПТ), средняя (33,12%о - при ФТ и 29,82%о - при ПТ) и поздняя (35,99% - при ФТ и 36,04% - при ПТ) бессонница). При регистрации ПРС отмечалось начало развития антидепрессивного действия тимоаналептиков и психотерапии, что проявлялось в уменьшение выраженности гипотимии (34,8% - при ФТ и 25,64% - при ПТ) и снижении интересов/активности (28,99% - при ФТ и 47,84% - при ПТ). Несмотря на существование общих тенденций при развитии ПРС преимущества фармакотерапии выявлялись в отношении средней (68,48% и 45,93% соответственно (р<0,001))/поздней (71,58% и 54,33%), соответственно (р<0,01)) бессонницы, гастроинтенстинальных симптомов (74,42%> и 46,15%), соответственно) и осознания болезни (62,96% и 38% соответственно), а психотерапии -суицидальных мыслей (99,93% и 89,8%>, соответственно), гипотимии (61,24% и 54,24%, соответственно (р<0,01)), работы/активности (59,13%) и 42,13%, соответственно), заторможенности (82,61% и 63,08%), соответственно), ипохондрии (48,08% и 39,33%, соответственно) и общих соматических симптомов (47,26%о при ПТ и 38,27%о при ФТ).

На этапе формирования полного респонса отмечалось отчетливое антидепрессивное действие - гипотимия уменьшалась на 61,24%о - при ПТ и 54,24% - при ФТ. Также независимо от метода терапии редуцировались

практически полностью суицидальные мысли (89,8% - при ФТ и 99,93% - при ПТ) и потеря веса (95,5% - при ФТ и 100% - при ПТ), в значительной степени - заторможенность (63,08% - при ФТ и 82,61%) - при ПТ), ажитация (62,79% -при ФТ и 75% - при ПТ), ранняя (55,76% - при ФТ и 54% - при ПТ)/поздняя (71,58% - при ФТ и 54,33% - при ПТ) бессонница, чувство вины (72% - при ПТ и 54,05% - при ФТ). Более выраженные эффекты фармакотерапии по сравнению с психотерапией отмечались в отношении средней (68,48%> и 45,93%, соответственно (р<0,001))/поздней (71,58% и 54,33% соответственно (р<0,01)) бессонницы, гастроинтестинальных симптомов (74,42% и 46,15%) соответственно) и осознания болезни (62,96% и 38% соответственно), а психотерапии - суицидальных мыслей (99,93% - при ПТ и 89,8% - при ФТ), гипотимии (61,24% - при ПТ и 54,24% - при ФТ (р<0,01)), работы/активности (59,13% - при ПТ и 42,13% - при ФТ), заторможенности (82,61% - при ПТ и 63,08% - при ФТ), ипохондрии (48,08%о - при ПТ и 39,33% - при ФТ) и общих соматических симптомов (41,26% - при ПТ и 38,27%) - при ФТ). В обеих группах терапии редуцировались приблизительно в одинаковой степени психическая (44,39% - при ФТ и 42,5%> - при ПТ)/соматическая (48,31 %> - при ФТ и 43,5% - при ПТ) тревога, генитальные расстройства (38,64% - при ПТ и 31,93%-при ФТ).

В целом были выявлены общие тенденции и различия в динамики депрессивной симптоматики под влиянием фармакотерапевтического или психотерапевтического воздействия. При обоих методах лечения первым этапом формирования ремиссии явилась регистрация ПРС, отражающего развитие неспецифических эффектов седативного или стимулирующего характера, обусловленных психологическими эффектами психотерапии и антидепрессантов (плацебо-эффект). Более раннее и выраженное воздействие психотерапии, определяющее ее преимущество над фармакотерапией на первой неделе лечения, объясняется наличием латентного периода в действии антидепрессантов, в то время как психологические эффекты психотерапевтического воздействия начинают оказывать влияние на

состояние больных уже с первых дней лечения. Данные результаты позволяют сделать вывод о раннем ответе, развивающемся преимущественно на первой неделе, при психотерапии и «отсроченном», регистрируемом в основном на второй неделе, при фармакотерапии. Интересен факт, что именно неспецифические эффекты обеспечивали переход депрессии на более легкий уровень, что сопровождалось в первую очередь редукцией симптомов, характерных для тяжелых депрессий (поведенческие и когнитивные нарушения, потеря веса). В данный период отмечалось появление невыраженного антидепрессивного эффекта. При этом фармакологические эффекты были более выраженными в отношении гипотимии, а психотерапевтические - утраты интересов/активности.

Формирование полного респонса, отражало существенное улучшение состояния больных и свидетельствовало о развитии отчетливого антидепрессивного эффекта (уменьшение выраженности гипотимии, утраты интересов/активности, чувства вины и суицидальных мыслей) при обоих методах практически в одинаковые сроки (третья неделя) с преимуществом психотерапии.

Полученные данные о закономерностях формирования РМ указывают, прежде всего, на последовательную вовлеченность в терапевтический процесс всех уровней психобиологической адаптации человека: психосоциального и личностного - на первом этапе и биологического - на втором. В тоже время возможность воздействия на психологический уровень при фармакотерапии в то время когда его точкой приложения являются биологические процессы, и изменения в уровне катехоламинов при психотерапевтическом воздействии (Канаева JI.C., 1996) свидетельствует об опосредованном влиянии различных по своей направленности видов терапий на другие уровни адаптационной системы организма.

Принципами ведения пациентов с непсихотическими депрессиями должны стать комплексность, индивидуальность, поэтапность, динамичность подходов, которые должны учитывать клинические, субъективно-

W

психологические, социо-демографичсекие показатели, уровень социального функционирования, точки приложения и механизмы действия используемых методов лечения, сопутствующую психическую и соматическую патологию.

Пациенты с непсихотическими депрессиями нуждаются в гибких стратегиях ведения, начиная с подготовительного этапа и заканчивая этапом поддерживающего лечения. Целью подготовительного этапа является разработка стратегий и тактик ведения больного на протяжении всего лечения. Выбор терапии (фармакотерапия или психотерапия) должен основываться на клинико-демографических и социо-психологических характеристиках состояния больного. При этом необходимо учитывать индивидуальные особенности состояния конкретного больного и уже на данном этапе оценивать возможности достижения больным РМ при назначении монотерапии. Залогом успеха проводимой терапии является анализ оценки больными своего состояния, желание ими получить информацию о нем от врача и принять участие в выборе терапии. В случае выявления «искажений» во внутренней картине больного необходимо провести их коррекцию с помощью когнитивно-медитативной психотерапии. До начала лечения с больным необходимо установить «тесный» доверительный контакт ее только при назначении психотерапии, но и при выборе в качестве основного метода лечения фармакотерапии.

Целью этапа купирующей терапии является достижение больными полной/моносимптоматической и ФРМ. При формировании ремиссии основными ее этапами являются первичный и полный респонс, на которые необходимо ориентироваться для продолжения или смене тактики терапии. Установлено, что ПРС регистрируется как при психотерапии, так и при фармакотерапии в первые 14 дней лечения, и с его появлением нужно продолжить прежнее лечение до 4-5 недели, когда уже должна сформироваться РМ. Отсутствие ПРС в течение указанного времени с высокой долей вероятности свидетельствует о возможности возникновения у больных субоптимальных ответов, что требует незамедлительного

применения стратегий повышения дозы антидепрессанта, его смены на препарат с другим механизмом действия или на другой метод терапии, комбинированное лечение (сочетание двух антидепрессантов и антидепрессантов с атипичными нейролептиками).

Для поддержания стойкой ремиссии рекомендуется проведение поддерживающей терапии длительностью до одного года. Поддерживающее лечение, прежде всего, должно зависеть от таких показателей как полная/неполная ремиссии и функциональная/нефункциональная ремиссия, а также от особенностей течения депрессивного расстройства и механизмов его формирования.

В целом использование, предложенных стратегий ведения больных с непсихотическими депрессиями, позволит добиваться состояний ремиссии в более короткие сроки, проводить профилактику рецидивов депрессии, повышать уровень социального функционирования и уменьшать затраты здравоохранения при лечении этого контингента больных.

326 ВЫВОДЫ

1. Ремиссия у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами, достоверно отличаясь по клиническим характеристикам и степени социального интегрирования в общество от больных с субоптимальными вариантами ответов (респондеров, парциальных респондеров и нон-респондеров), является современным стандартом оптимальной эффективности терапевтического воздействия, нуждающимся в активном внедрении в практику лечебно-профилактических учреждений.

1.1. Ремиссия при непсихотических депрессивных расстройствах, представляя собой принципиальную основу для дифференцированного выбора метода лечения (фармако- или клинической трансперсональной психотерапии), чаще достигается при фармакотерапии антидепрессантами второго (СИОЗС) или третьего (СИОЗСН) поколения (45,53%), чем при клинической трансперсональной психотерапии (38,76%), и формируется при фармакотерапии в более ранние сроки (со второй по пятую неделю), чем при психотерапии (с третьей по шестую недели).

2. Клиническая ремиссия при депрессии соответствует этапу относительной стабилизации болезненного процесса и определяется гетерогенными по психопатологической структуре состояниями с отсутствием (полная ремиссия) или наличием различной степени выраженности и спектра остаточной симптоматики (симптоматическая ремиссия), характер которой в значительной мере зависит от фоновой выраженности факультативных симптомов. Большинство терапевтических ремиссий являются симптоматическими (77,57% - при фармакотерапии, и 92% - при клинической трансперсональной психотерапии); остаточная симптоматика при психотерапии (3,98 балла) превосходит таковую при фармакотерапии (2,66 баллов).

2.1. В свете дименсионального подхода остаточная симптоматика в структуре ремиссий консолидируется в виде континуума различных по клиническому спектру и выраженности состояний - от полного отсутствия

каких-либо расстройств до подпороговых депрессий, в виде четырех вариационных рядов: полная ремиссия - моносимптоматическая ремиссия -полисимптоматическая ремиссия - ремиссия со структурой малой депрессии, достижение которых различно в процессе фармако- и психотерапии.

2.1.1. Полная ремиссия, характеризуясь отсутствием любой психопатологической симптоматики, регистрируется почти в 3 раза чаще при фармакотерапии по сравнению с клинической трансперсональной психотерапией (22,43% и 8%>, соответственно) и преимущественно достигается больными с впервые выявленными психогенными депрессиями тревожной, астенической или истерической структуры, легкой или умеренной степени тяжести, с высоким уровнем социальной интеграции.

2.1.2. Моносимптоматическая ремиссия определяется стойким изолированным остаточным симптомом (чаще тревожного, соматовегетативного или инсомнического спектра). При фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии преобладает моносимптоматическая ремиссия с тревогой (11,65% и 20%, соответственно); реже встречаются моносимптоматическая ремиссия с соматовегетативными симптомами (4,67% и 8%, соответственно) и с инсомнией (только при фармакотерапии - 8,41%).

2.1.3. Полисимптоматическая ремиссия определяется констелляцией факультативных для депрессивного состояния симптомов; наиболее распространенным при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии (12,15%> и 22%>, соответственно) является сочетание адинамии с симптомами тревожного, инсомнического и соматовегетативного спектра; реже в структуре ремиссии наблюдаются соматовегетативные симптомы наряду с тревогой и ипохондрией ( 9,35% - при фармакотерапии и 10%) - при клинической трансперсональной психотерапии); наиболее редко отмечается комбинация когнитивных нарушений с психической/соматической тревогой (8,4% - при фармакотерапии и 2% - при клинической трансперсональной психотерапии).

2.1.4. Ремиссия, структура которой определяется малой депрессией, характеризуется гипотимией с сопутствующей факультативной симптоматикой, отмечается в два раза чаще при психотерапии (30%), чем при фармакотерапии (15,89%).

3. Важными субъективными характеристиками ремиссии являются функциональная ремиссия, отражающая вовлеченность больного в профессиональную, семейную и социальную активность, и оценка больными своего состояния.

3.1. Функциональная ремиссия чаще формируется при отсутствии любой психопатологической симптоматики в структуре ремиссии - полной ремиссии (в 62,5% случаях - при фармакотерапии, и в 100% - при клинической трансперсональной психотерапии). При симптоматической ремиссии показатель полного социального восстановления снижается как при психотерапии (до 52,17%), так и при фармакотерапии (до 49,4%) в ряду: моносимптоматическая ремиссия, полисимптоматическая ремиссия и ремиссия со структурой малой депрессии.

3.2. В ремиссии преобладающей оценкой больными своего состояния вне зависимости от метода лечения является «гипергнозия»; «адекватная» оценка и «гипогнозия» наблюдаются в два раза реже. Независимо от метода терапии при полной ремиссии отмечается меньшая вариабельность субъективных оценок (выявляется гипергнозия и адекватная оценка), а при симптоматических ремиссиях (моносимптоматической, полисимптоматической ремиссии и ремиссии со структурой малой депрессии) - их большее разнообразие (адекватная оценка, гипергнозия и гипогнозия).

4. Показатель стойкости ремиссии, отражая отсутствие обострений/рецидивов депрессии, является наиболее интегративной ее характеристикой. В течение годового проспективного наблюдения частота

новых эпизодов депрессии незначительно выше при фармакотерапии (41,57%) по сравнению с психотерапией (36,96%>).

4.1. Частота и сроки обострений/рецидивов при фармакотерапии и психотерапии зависят от клинического типа сформированной ремиссии. Число обострений/рецидивов увеличивалось почти в 2 раза в ряду: полная (26,32%о и 0%, соответственно), моносимптоматическая (28,57%> и 23,08%), соответственно) ремиссии, полисимптоматическая ремиссия (55,56% и 50%, соответственно)/ремиссия со структурой малой депрессии (60% и 46,67%», соответственно). При клинической трансперсональной психотерапии по сравнению с фармакотерапией обострения/рецидивы депрессии наблюдаются в более поздние сроки как при наличии поддерживающего лечения (третий/четвертый месяцы - при фармакотерапии и шестой-одиннадцатый -при психотерапии), так и при его отсутствии (третий - пятый месяцы при фармакотерапии и четвертый-одиннадцатый при психотерапии).

4.2. Частота обострений/рецидивов в ремиссии при фармакотерапии и клинической трансперсональной психотерапии определяются особенностями течения депрессивного расстройства (рекуррентность), механизмом его возникновения (аутохтонный - при фармакотерапии и психогенный - при психотерапии), степенью функционирования пациента (нефункциональная ремиссия - при фармакотерапии), отсутствием поддерживающей терапии или ее длительностью менее 6 месяцев (при фармакотерапии).

5. Выделенные (кластерный анализ) четыре группы пациентов (А, В, С и О) характеризуются различиями в соотношении объективных (клинический тип ремиссии, выраженность остаточной симптоматики), субъективных (функциональная ремиссия) и интегративных (стойкость) характеристик. Краевые положения занимают группа А, отличающаяся наиболее благоприятными признаками (отсутствием или минимальной выраженностью остаточной симптоматики, высокими показателями функциональных ремиссий и отсутствием обострений/рецидивов), и группа Э с неблагоприятными признаками (с выраженной остаточной симптоматикой,

I' \ V I I

социальной дезадаптацией и частыми обострениями/рецидивами). Больные групп В и С, занимая промежуточное положение, являются наиболее разнородной группой, отличаются существенным диссонансом между степенью выраженности остаточной симптоматики, социальной дезадаптацией и частотой обострений/рецидивов.

6. Процесс терапевтического формирования ремиссии включает в себя два периода: активной редукции депрессивной симптоматики (с характерными особенностями обратной динамики симптомов депрессии) и стабилизации («дозревания» ремиссии), каждый из которых определяется различным соотношением объективной и субъективной оценок и имеет самостоятельное значение в качестве терапевтического предиктора формирования ремиссии.

6.1. Наиболее важными показателями периода активной редукции депрессивной симптоматики являются первичный и полный респонс, отражающие этапы синдромокинеза; при первичном ответе (вторая/первая неделя) наблюдается существенное ослабление выраженности факультативных симптомов (когнитивных, поведенческих и соматических), а при полном (третья) - основных (гипотимии).

При фармакотерапии наибольшее прогностическое значение в отношении формирования как полной, так и симптоматической ремиссии имеют терапевтические факторы (первичный и полный респонс), а при клинической трансперсональной психотерапии - фоновые (клинико-демографические и социо-психологические).

6.2. Период становления ремиссии независимо от метода терапии, отражая «очищение» ремиссии от остаточных симптомов (ее «дозревание»), регистрируется в более ранние сроки (третья - четвертая недели) при полной и моносимптоматической ремиссии, по сравнению с полисимптоматической ремиссией (четвертая неделя - при фармакотерапии и пятая - при психотерапии) и ремиссией со структурой малой депрессии (пятая неделя -при фармакотерапии, и шестая - при психотерапии).

7. Пациенты с непсихотическими депрессиями нуждаются в гибких стратегиях и тактиках ведения на протяжении всех трех основных этапах: подготовительного, этапа купирующей и поддерживающей терапии.

7.1. Целью подготовительного этапа является разработка стратегий и тактик ведения больного на протяжении всего лечения: устанавливается доверительный контакт с пациентом, осуществляется выбор метода лечения -фармакотерапия или психотерапия или их комбинации.

7.1.1. Монотерапия антидепрессантами (СИОЗС или СИОЗСН) является методом выбора у больных обоего пола, всех возрастных групп, с впервые выявленными униполярными депрессиями любой степени тяжести, с тревожной, реже астенической, истерической и апатической симптоматикой, личностными особенности истерического и психастенического круга и высокими показателями социальной интеграции.

7.1.2. Монотерапия клинической трансперсональной психотерапией является методом выбора у больных женского пола, молодого возраста, с повторными легкими или умеренными психогенными депрессиями истерической, астенической или ипохондрической структуры и истерическими, шизоидными или ананкастными особенностями характера, с социальной дезинтеграцией.

7.1.3. Комбинированная терапия (сочетание фармакотерапии с психотерапией) является методом выбора у больных с низкой мотивацией к лечению, субъективной оценкой в виде гипогнозии, с умеренными или тяжелыми рекуррентными аутохтонными депрессиями меланхолической или апатической структуры, истерическими, шизоидными, ананкастными личностными особенностями, с социальной адаптацией характеризующейся диссоциацией и/или ее снижением.

7.2. Целью купирующей терапии является достижение больными полной/моносимптоматической и функциональной ремиссии. Терапевтическим предиктором формирования ремиссии является первичный респонс, регистрация которого в первые 14 дней лечения свидетельствует о

необходимости продолжить проводимое лечение 4-5 недель до формирования ремиссии (полной или моносимптоматической). При отсутствии первичного респонса в первые 14 дней и отсутствии полной/моносимптоматической рекомендуется применить стратегии оптимизации лечения (наращивание доз антидепрессанта, смену на антидепрессант с другим механизмом действия, комбинацию двух антидепрессантов или присоединение атипичного нейролептика).

7.3. Целью поддерживающего этапа является поддержание стойкой ремиссии. При формировании полной/моносимптоматической и функциональной ремиссии рекомендуется поддерживающая психотерапия/фармакотерапия (теми же препаратами и в тех же дозах) длительностью не менее года. Пациентам с полисимптоматической ремиссией/ремиссией со структурой малой депрессии и нефункциональной ремиссией, рекуррентном течении депрессивного расстройства рекомендуется комбинирования (сочетание фармакотерапии с психотерапией) поддерживающая терапия длительностью не менее одного года.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Канаева, Любовь Сергеевна, 2013 год

Список литературы

1. Аведисова A.C. Ремиссия при терапии антидепрессантами - признак стабилизации состояния или снижения активности процесса? // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - №2.

2. Аведисова А.С, Канаева JI.C. Роль фармако- и психотерапии при лечении депрессивных расстройств //Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - №3. - С.54-57.

3. Аведисова A.C. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - №1. - С. 3-6.

4. Аведисова A.C., Александровский Ю.А., Мосолов С.Н. и др. Иксел (милнаципран): обобщенные результаты клинического изучения селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН) в России. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - №2 (4).

5. Аведисова A.C., Канаева Л.С., Ибрагимов Д.Ф. Клинические и субъективно-психологические предикторы эффективности терапии антидепрессантами. //В монографии (IV глава): Новые проблемы психофармакотерапии. - М., - 2005. - С. 71-94.

6. Аведисова А. С. Новая стратегия повышения эффективности терапии депрессивных расстройств, определяемая первичным ответом. //Психиатрия и психофармакотерапия. -2011; №1 (13). -С. 12-18.

7. Аведисова А.С, Канаева JI.C., Вазагаева Т.И., Миронова Н.В. Факторы, определяющие повышение доз антидепрессанта при терапии депрессивных расстройств. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии. -№1. -2012. -С. 64-74.

8. Авруцкий Г.Я., Недува A.A. Лечение психически больных: Руководство для врачей. - М.: Медицина, -1988. - 528 с.

9. Александров A.A. Интегративная психотерапия. - 2009. - 352 с.

10. Александровский Ю.А. Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства. - М. - 2010. -264 с.

11. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. (Руководство для врачей). - Ростов-на-Дону: Феникс, - 1997. - 576 с.

12. Александровский Ю.А., Барденштейн JI.M., Аведисова A.C. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. - М., 2004. -

248 с.

13. Андрусенко М.П. Антидепрессанты: соотношение особенностей нейрохимического действия и клинических эффектов при лечении депрессий. //Журн. Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Том 07. - N5.

14. Андрющенко A.B. Выбор терапии при соматизированых депрессиях // Русский медицинский журнал. - 1998. - Том 1, № 2.

15. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М..- 1998.

16. Березовский А.Э., Крайнова H.H., Бондарь Н.С. Самосознание психически больных. //Материалы к спецкурсу. - Самара. -2001.

17. Бирюкович П.В., Синицкий В.Н., Ушеренко JI.C. Циркулярная депрессия. — Киев: Наукова думка, 1979,- 324 с.

18. Бобровская Н.В. Прогнозирование устойчивости ремиссий при эндогенных психических заболеваниях: перспективы использования функционального диагноза.// Бюллетень сибирской медицины. -№ 2. -2004. -С. 34-44.

19. Бородин В.И. Переносимость лечения у больных с депрессивными расстройствами (комплексный анализ). Дисс...докт. мед. наук. -2009. -М. -

249 с.

20. Бородин В.И, Канаева Л.С., Захарова К.В., Миронова Н.В.// Клиническая эффективность и переносимость препарата «Ципралекс» (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий.// Психиатрия и психофармакотерапия. -2005.-N 5. -С. 287-291.

21. Буль П.И. Основы психотерапии. - М.: Медицина. - 1974.

22. Вазагаева Т.И. Качество и стойкость ремиссии при применении антидепрессантов и трансперсональной психотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М. - 2010. -21 с.

23. Вельвовский И. 3., Липгарт Н. К., Багалей Е. М., Сухоруков В. И. Психотерапия в клинической практике. —К.: Здоров'я, 1984.

24. Вельтищев Д. Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра. Автореф. дисс. докт. мед. наук., 2000, -30 с.

25. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессии (психопатология, патогенез).- М., 1980. - С. 9 - 16.

26. Вертоградова О.П. Общие принципы терапии и прогноза депрессий. //Сб. научных трудов "Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий". -1985; - С. 5-10.

27. Вид В.Д., Вовин Р.Я., Мазо Г.Э. Интеграция психофармакотерапии и психотерапии в лечении депрессивных состояний. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1995. - № 3-4. - С. 5-12.

28. Вовин Р.Я. Динамика ремиссии пи шизофрении и их рациональная психофармакотерапия. //В сб. Профилактическая и противорецидивная терапия психических заболеваний. -Л. - 1986. -С 5-16.

29. Выонова Т.С. Этико-правовые основы взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии невротических расстройств. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург. - 2011.

30. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий (их статика, динамика, систематика). -М. -1933. - 144 с.

31. Гебель К. Динамика клинических и медико-психологических характеристик в процессе реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи. Автореф. дисс. канд.мед.наук - М. - 2009. - 24с.

32. Городничев A.B., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Достижение ремиссии как основная цель длительной терапии рекуррентного

депрессивного расстройства.//Современная терапия психических расстройств. -2009. -№1. -С. 5-10.

33. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Место Паксила (пароксетина) среди других антидепрессантов и клинико-социальные аспекты его применения // Русский медицинский журнал. -2007.-N 5.-С.412-416.

34. Гурович И. Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. -1994. -№ 4. - С. 38-45.

35. Дубницкая Э. Б., Андрющенко А. В. Терапия депрессивных расстройств в общемедицинской практике.// РМЖ. -СП,. -Том 1. - № 2. -1998.

36. Захарова К.В. Качество и стойкость ремиссии при применении фармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М, 2008.- 22 с.

37. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. -М.: Медицина, -1964. -

267 с.

38. Ибрагимов Д.Ф. Роль клинико-демографических и субъективно-психологических факторов в прогнозе эффективности терапии антидепрессантами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М. - 2010. - 23 с.

39. Иванов М. В., Рыбак Ю. Е., Штемберг К. С. Проблема дефектных состояний в клинике аффективных психозов //Шизофренический дефект. — СПб.-1991. —С. 30-49.

40. Иванов C.B., Шафигуллин М.Р., Сгилиди И.С. и др. Эфевелон (венлафаксин) в терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -2007. -№3. -С. 46-49.

41. Ильинский Ю. А., Трофименко С.Н. Ремиссии приступообразно-прогредиентной шизофрении в судебно-психиатрической практике. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1989. - № 1.-С. 79-83.

42. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб.: Изд. НИПНИ им. В. М. Бехтерева. - 1998.-256 с.

43. Казаковцев Б.А. Проблемы организации психиатрической и психотерапевтической помощи. //Социальная и клиническая психиатрия. -2001.-№4.-С. 36-38.

43. Канаева Л.С. Клиническая трансперсональная психотерапия в лечении непсихотических депрессивных расстройств: Дисс. ... канд. мед. наук -М.- 1996. -216с.

44. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2-х т. (пер. с англ.). - М, 1994.

45. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М.: Медицина. - 1985. - 304 с.

46. Картер Р. Помогая людям, страдающим психическими заболеваниями. —Киев: Сфера, 2001. — 204 с.

47. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. -Прага: Авиценум. -1983. -405 с.

48. Консторум С. И. //Опыт практической психотерапии. -М. -1959. -

224 с.

49. Костюкова Е.Г. Паксил - поливалентность клинического действия // Психиатрия и психофармакотерапия. -2000. -Т. 1. -№ 1.

50. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: Уязвимость - диатез - стресс - заболевание. -2004.

51. Красик Е.Д., Логвинович Г.В. Госпитализм при шизофрении (клинико-реабилитационные аспекты). - Томск, 1983. - 133 с.

52. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. // Депрессии и коморбидные расстройства. - М. - 1997. -С. 80 - 98.

53. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра.//М: Практическая медицина. -2011. - 432 с.

54. Краснов В.Н.; Гурович И.Я. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств: Клиническое руководство

//Приложение к журн. «Социальная и клиническая психиатрия». - 1999. - С. 97-109.

55. Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки. //Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. - СПб., изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. -1995. - С. 28-41.

56. Литвак М.Е. Типология личностных отношений и дифференцированная терапия больных неврозами: Автореф. дис... канд. мед. наук-Томск. 1989.

57. Логвинович Г.В. Факторы социально-трудовой адаптации больных приступообразной шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1990. -90. -С. 110-116.

58. Мазо Г.Э., Иванов М.В., Бовин Р.Я. Терапевтическая динамика и предикторы ответа на терапию при использовании селективных серотонинергических антидепрессантов. //Психиатрия и психофармакотерапия. -2003-Том 05. -Ы 2.

59. Масловский С.Ю., Козловский Л.В. Клинико-фармакологические аспекты развития эффектов при антипсихотической терапии.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии. -2012. - № 2. -С. 3- 8.

60. Медведев В.Э. Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом (клиника и терапия). Автореф. дисс... канд. мед. наук. -М. - 2005. -22 с.

61. Морозов В.М. «Клиника ремиссий при шизофрении»// Психиатрия и психофармакотерапия.. -№5. -том 10. -2008. -С. 5-12.

62. Морозова Т.Н. Психопатология эндогенных депрессий. Автореф. дисс... доктора мед. наук. - М. - 1968. - 33 с.

63. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, «МедИнформАгентство». -1995. - 568 с.

64. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Ушаков Ю.В. и др. Стандартизированные клинико-функциональные критерии терапевтической

ремиссии при шизофрении: разработка и валидизация. // Психиатрия и психофармакотерапия. -№2. -2012.

65. Музыченко А.П., Богдан А.Н. Комбинированное применение антидепрессантов с избирательным обратным захватом серотонина в амбулаторной практике. //Российский психиатрический журнал -М. -1999. №1. -С. 27-31.

66. Мягер В.К. Критерии эффективности психотерапии. - В кн.: Клинико-психологические исследования личности. -Л. -1971. - С. 237-239.

67. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. -Л. -1960. -426 с.

68. Назыров Р.К. Отношение к здоровью и лечению, интра- и интерперсональная конфликтность и копинг-поведение у больных неврозами // Обозрение психиатр, и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. - 1993. - №4. -С.121-123.

69. Незнамов Г.Г. Комбинированная психофармакотерапия: современная концепция. //Сб. докл. симпоз. «Нейропсихотропные препараты». -М. -1994. -С. 24-9.

70. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. -Л., «Медицина». -1988. -264 с.

71. Нуллер Ю.Л. Новая парадигма в психиатрии: понятие регистров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -1998.-№3.-С.113-118.

72. Острянина Н.Л. К проблеме сезонных (осенне-зимних) депрессий.// Психиатрия и психофармакотерапия. -2002. - № 4. - С. 158-160

73. Петрилович Н. (Petrilowitsch 14) Синдром недостаточности при фармакотерапии депрессивных состояний.//В кн. «Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии». М.: Институт психиатрии АМН СССР. -1970.-С. 137-143.

74. Пучков И,И. Отказы от психофармакотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами: автореф. дис... канд. мед. наук. - М: -2005. - 28 с.

75. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. - М., 1994. - 480с.

76. Романов Д.В. Алгоритмы дифференцированной терапии депрессий с применением современных антидепрессантов. //Психиатрия и психофармакотерапия. №2, 2012.

77. Ромасенко JI.B. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания. //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, - 2009. -№ 3-4. -С 8-10.

78. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В. Депрессии и их роль в формировании психосоматической заболеваемости у участников ЛПА на ЧАЭС. //Российский психиатрический журнал. - 1998. - № 5. - С. 52.

79. Рыбаков Ф. Е. Циклофрения // Труды психиатрической клиники Императорского Московского университета. -М., 1914. -Вып. 2. -С. 1-182.

80. Симуткин Г.Г. Клинико-конституциональные и хроно-биологические закономерности при сезонных аффективных расстройствах. Автореф. дис...д-ра мед. наук. -Томск. -2002.

81. Синицкий В. Н. Депрессивные состояния. — Киев: Наукова думка, 1986. —272 с.

82. Серейский М.Я. К вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний. - М. -1938. - С 9-25.

83. Смулевич А.Б., Андрющенко A.B., Тхостов А.Ш. и др. Психофармакотерапия анксиозно-депрессивных состояний (взаимосвязь структуры коморбидности с выбором медикаментозной терапии) //Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1994. - №5. - С. 60-64.

84. Смулевич А. Б., Андрющенко А. В., Бескова Д. А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование.// Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. -№5. -С. 4-12.

85. Смулевич А.Б., Морозова М.А. Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдрома //Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1997. - № 7. - С. 22-26.

86. Смулевич А.Б. Депрессия при соматических и психических заболеваниях. М.: ООО "Медицинское информационное агентство". -2003. -432 с.

87. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). //В сб. Депрессии и коморбидные расстройства. - М. - НЦПЗ РАМН. - 1997.

88. Смулевич А.Б., Воробьёв В.Ю. Психопатология шизофренического дефекта // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1988. -Т. 88. -Вып. 9.-С. 100-105.

89. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. — М., 2001. — 252 с.

90. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Гушанская Е.В., Медведев В.Э. К проблеме субсиндромального сезонного аффективного расстройства. //Психиатрия и психофармакотерапия. -2003. -№ 1. -С. 24-28.21.

91. Смулевич А.Б. Маскированные депрессии.// Психические расстройства в общей медицине. -2012, - №3. -С. 4-7.

92. Степанов И.Л., Горячева Е.К. Соотношение личностно-волевых особенностей, аффективного компонента и уровня социального функционирования больных с депрессией. //Социальная и клиническая психиатрия. - 2011. - Том XXI, выпуск 2. -С. 12-15.

93. Ташлыков В. А. Взамоотношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов. Автореф. дис... канд. мед. наук. -Л., -1974. - 19 с.

94. Ташлыков В.И. Клинико-психологическое исследование "внутренней картины болезни" при неврозах в процессе их психотерапии. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.. -1981. -Ы 11. -С. 1704-1708.

95. Темков И., Киров К. Клиническая психофармакология / Пер. с болг. — М.: Медицина. -1971. — 354 с.

96. Точилов В.А. Неглубокие депрессии и их распознавание, история вопроса и современное состояние (обзор). //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. -1999. - №3. — С. 39-43.

97. Тхостов А.Ш. Депрессия и психология эмоций.//В сб. Депрессии и коморбидные расстройства. М. НЦПЗ РАМН. - 1997.

98. Тювииа Н.А., Крук Я.В. Сравнительное исследование эффективности амитриптилина, финлепсина и коаксила при профилактической терапии рекуррентного депрессивного расстройства.// Психиатрия и психофармакотерапия. -2005. -Том 07. -N 3.

99. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. - М. -1989, -455с.

100. Abbott R., Paykel E.S. Longitudinal syndromal and sub-syndromal symptoms after severe depression: 10-year follow-up study. //The British Journal of Psychiatry. -2004. -Vol. 184. -P. 330-336.

101. Agid O., Kapur S., Arenovich T. et al. Delayed-onset hypothesis of antipsychotic action: a hypothesis tested and rejected. //Arch Gen Psychiatry. -2003. -Vol. 60. -P. 1228-1235.

102. Akiskal H.S., McKinney W.T. Depressive disorders: toward a unified hypothesis: clinical, experimental, genetic, biochemical, and neurophysiological data are integrated. //Science. -1973. -Vol. 182. -P. 20-29

103. Akiskal, H.S. Dysthymic disorder: psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. //American Journal of Psychiatry, -1983. -Vol. 140. -P. 11 -20.

104. Akiskal H. S, Akiskal K. Cyclothymic, hyperthymic, and depressive temperaments as subaffective variants of mood disorders .//Am Psychiatr Press rev of Psychiatry. Washington, 1992. - № 11. - P. 43-62.

105. Akiskal H.S. The emergence of the bipolar spectrum: validation along clinical-epidemiologic and familial-genetic lines. //Psychopharmacol Bull. - 2007. -Vol. 40(4).-P. 99-115.

106. Amenson C.S., Lewinsohn P.M. An investigation into the observed sex difference in prevalence of unipolar depression. //J Abnorm Psychol. -1981. -Vol 90(1).-P. 1-13.

107. Anderson Ian M. Drug treatment of depression: reflections on the evidence. // Advanc Psychiat Treatment. - 2003. - № 9. - P. 11-20.

108. Andreasen N.C., William T., Carpenter Jr. et al. Remission in Schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. // Am J Psychiatry. -2005.-Vol. 162. P. 441-449.

109. Andrew B, Hawton K, Fagg J, Westbrook D. Do psychosocial factors influence outcome in severely depressed female psychiatric outpatients?// Br J Psychiatiy. - 1993. -Vol.163. -P. 747-54.

110. Andrews G., Poulton R., Skoog I. Lifetime risk of depression: restricted to a minority or waiting for most? //Br J Psychiatry. -2005. -187. -P. 495-6.

111. Angst J., Merikangas K. Depressive spectrum: diagnoctic classification and course. //J. affective disorders. -1977. -Vol. 45. -P. 34-40.

112. Angst, J., Merikangas, K., Scheidegger, P., et al. Recurrent brief depression: a new subtype of affective disorder.//Journal of Affective Disorders. -1990.-Vol. 19.-P. 87-98.

113. Angst J., Merikangas K. The Depressive spectrum: classification and course. // J. affect. Disorders. -1997. -Vol. 45. -P.31-40.

114. Angst J, Dobler-Mikola A. Do the diagnostic criteria determine the sex ratio in depression?» // Journal of Affective Disorders. -1984. -Vol. 7(3-4). -P. 189-98.

115. Antonuccio D.O., Danton W.G. Psychotherapy Versus Medication for Depression: Challenging the Conventional Wisdom With Data.// Professional Psychology: Research and Practice. -1995. -Vol. 26. -No. 6. -P. 574-58.

116. Auerbach A.H., Luborsky L., Johnson M. Clinicians' predictions of outcome of psychotherapy: a trial of a prognostic index. //Am J Psychiatry. -1972. -Vol. 128 (7).-P. 830-5.

117. Backenstrass M, Frank A, Joest K, Hingmann S. et al. A comparative study of nonspecific depressive symptoms and minor depression regarding functional impairment and associated characteristics in primary care.// Compr Psychiatry. -2006. -Vol. 47(1). -P. 35-41.

118. Bakish D. New standard of depression treatment: remission and full recovery.// J Clin Psychiatry. -2001. -Vol. 62 Suppl 26. -P. 5-9.

119. Ball S.G., Kuhn A., Wall D. et al. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment for generalized anxiety disorder: a double-blind, prospective comparison between paroxetine and sertraline. //J Clin Psychiatry. -2005. -Vol. 66 (1). -P. 949.

120. Ballenger J.C. Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety. //J Clin Psychiatry. -1999. -Vol. 60 (suppl 22). -P. 29-34.

121. Ballenger. J.C. Remission rates in patients with anxiety disorders treated with paroxetine. //J. Clin. Psychiatry. — 2004. —Vol. 65. — P. 1696-1707.

122. Beck A.T., et al. Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford, 1979.

123. Beevers C.G., Strong D.R., Meyer B. et al. Efficiently Assessing Negative Cognition in Depression: An Item Response Theory Analysis of the Dysfunctional Attitude Scale. // Psychological Assessment. -2007. -Vol. 19. -No. 2. -P. 199-209.

124. Belaise C., Fava G. The Concept of Recovery in Major Depression. //Psychiatric Times. - 2008. - Vol. 25. - № 7.

125. Berrios G. E. Melancholia and Depression During the 19th Century:A Conceptual History .//British Journal of Psychiatry. -1988. -Vol. 153. -P. 298-304.

126. Bielski R.J., Friedel R.O. Prediction of tricyclic antidepressant response: A critical review. // Arch. Gen. Psychiatry. -1976. -Vol. 33- P. 14791489.

127. Blackburn I.M., Eunson K.M., Bishop S. A two year naturalistic follow up of depressed patients treated with cognitive therapy, pharmacotherapy and a combination of both. //J Affect Disord. - 1986. -Vol. 10. -P.67-75.

128. Blehar M.C., Weissman M.M., Gershon E.S., Hirschfeld R.M. Family and genetic studies of affective disorders. // Arch Gen Psychiatry. -1988. -Vol. 45(3). -P. 289-92.

129. Blier P, de Montigny C, Chaput Y. Modifications of the serotonin system by antidepressant treatments: implications for the therapeutic response in

major depression. //J Clin Psychopharmacol. -1987. -Vol. 7((6)(suppl)). -P. 24S-35S.

130. Blier P., Briley M. The noradrenergic symptom cluster: clinical expression and neuropharmacology. //Neuropsychiatr Dis Treat. - 2011. -Vol. 7(Suppl 1). -P. 15-20.

131. Borrell-Carrio F., Suchman A.L., Epstein R.M. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. // Ann Fam Med.-2004. -Vol. 2(6).-P. 576-582.

132. Boulenger J.P. Residual symptoms of depression: clinical and theoretical implications.//Eur Psychiatry. -2004. -Vol.19. -I. 4. -P. 209-213.

133. Boulengera J.P, Huusomb A, Floreab I, et al. Сравнительное исследование эффективности длительного лечения циталопрамом и пароксетином у больных с выраженной депрессией (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. -Т. 8. -№ 4.

134. Bowman К.М., Rose М. A criticism of the terms "psychosis," "psychoneurosis" and "neurosis". //Am J Psychiatry. -1951. -Vol. 108(3). -P. 1616.

135. Broadhead W.E., Blazer D.G., George L.K., Tse C.K. Depression, Disability Days, and Days Lost From Work in a Prospective Epidemiologic Survey.// JAMA. -1990. -Vol. 264. -P. 2524-2528.

136. Bromet E.J., Finch S.J., Carlson G.A. et al. Time to remission and relapse after the first hospital admission in severe bipolar disorder.// Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. -2005. -40. -P. 106-13.

137. Bromet E., Andrade L.H, Hwang I. et al. Cross-National Epidrmiology of DSM-IV Major Depressive Episode. //BUS Medicine. -2011. -№9. -P.90.

138. Brown R.P, Sweeney J., Frances A., Kocsis J.H. Age as a predictor of treatment response in endogenous depression. // Clin Psycho-pharmacology. -1983. -Vol.3.-P. 176-178.

139. Button K.S., Wiles N.J., Lewis G. et al. Factors associated with differential response to online cognitive behavioural therapy. // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. -2012. -Vol. 47(5). -P.827-33.

140. Casacalenda N., Perry J.C., Looper K. Remission in major depressive disorder: A comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions. // Am J Psychiatry. - 2002. - Vol. 159. - P. 1354-1360.

141. Caspi A., Sugden K., Moffitt T.E. et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. // Science. -2003. -Vol. 301(5631).-P. 386-9.

142. Clark L. A. et al. Temperament, Personality and the Mood and Anxiety Disorders .//J Abnorm Psychol. 1994. -№ 103. - VoL.l. - P. 103-116.

143. Conte H.R., Plutchik R., Wild K.V., Karasu T.B. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for depression. A systematic analysis of the evidence. // Arch Gen Psychiatry. - 1986. - Vol.43. - №5. - P.471-9.

144. Cooper C., Katona C., Lyketsos K., Blazer D. et al. A systematic review of treatments for refractory depression in older people. //Am J Psychiatry. -2011.-Vol. 168 (7).-P. 681-688.

145. Coppen A., Ghose K., Montgomery S. et al. Continuation therapy with amitriptyline in depression. // Br J Psychiatry. -1978. -Vol. 133. -P. 28-33.

146. Coryell W. Do psychotic, minor and intermittent depressive disorders exist on a continuum?//J. of Affective Disorders. -1997. -Vol. 45, -Issues 1-2, -P. 75-83.

147. Coryell W., Endicott J., Winokur G. et al. Characteristics and significance of untreated major depressive disorder. //Am J Psychiatry. -1995. -Vol. 152(8).-P. 1124-9.

148. Covi L., Lipman R.S., Derogatis L.R., Smith J.E., Pattison J.H. Drugs and group psychotherapy in neurotic depression. //American Journal of Psychiatry. - 1974.-Vol. 131.-P. 191-198.

149. Daly J.J., Prudic J., Devanand D.P. et al.. ECT in bipolar and unipolar depression: differences in speed of response. //Bipolar Disord. -2001. -Vol. 3: -P. 95-104.

150. Davidson J et al. Achieving Remission with Venlafaxine and Fluoxetine in Major Depression: its Relationship to anxiety symptoms. //J Depression Anxiety.-2002.-Vol. 16.-P. 4-13.

151. De Maat S., Dekker J., Schoevers R., De Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A metaanalysis. // Psychotherapy Research. - 2006. - Vol. 16. - №5. - P. 566-578.

152. Denys D., de Geus F. Predictors of Pharmacotherapy Response in Anxiety Disorders. //Current Psychiatry Reports. -2005. -Vol. 7. -P. 252-257.

153. DeRubeis R.J., Hollon S.D., Amsterdam J.D. et al.. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. // Arch Gen Psychiatry. - 2005. - Vol. 62. - P. 409-16.

154. Dombrovski A.Y., Mulsant B.H., Houck P.R. et al. Residual symptoms and recurrence during maintenance treatment of late-life depression.// J Affect Disord. -2007. -Vol. 103 (1-3). -P. 77-82.

155. Doogan D.P., Caillard V. Sertraline in the prevention of depression. // Br J Psychiatry. -1992. - Vol. 160. -P. 217-22.

156. Dudek D., Rybakowski J.K., Siwek M. et al. Risk factors of treatment resistance in major depression: association with bipolarity. //J Affect Disord. -2010. -Vol. 126(1-2). -P. 268-271.

157. Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. //Arch Gen Psychiatry. -1997. -Vol. 54. -P. 597-606.

158. Eaves G, Rush A J. Cognitive patterns in symptomatic and remitted unipolar major depression.// J Abnorm Psychol. -1984. -Vol. 93(1). -P. 31-40

159. Editorial comment. Adverse Outcome of Subsyndromal and Syndromal Levels of Depressive Symptom.// Psychosomatic Medicine. -2000. -Vol. 62. -P. 472-473.

160. Elkin I., Shea M.T., Watkins J.T. et al. (National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program). General effectiveness of treatments. // Arch Gen Psychiatry. - 1989. - Vol. 46. - P. 971 -982.

161. Enlsuah R., Rudolph R., Derivan R., Rickels K. A low relapse rate confirms the long term efficacy ofvenlafaxine in the treatment of major depression. // 32-nd Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, Honolulu, Hawaii. - 1993. - Vol. 11-17. - P. 192.

162. Evans M.D., Hollon S.D., De Rubeis R.J. et al. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. //Arch Gen Psychiatry. -1992. Vol. 49. -P. 802-8.

163. Faravelli C, Ambonetti A, Pallanti S., Pazzagli A. Depressive relapses and incomplete recovery from index episode. //Am J Psychiatry. - 1986. -Vol. 143.-P. 888-891.

164. Fava G.A., Grandi S., Zielezny M. et al. Four-year outcome for cognitive behavioural treatment of residual symptoms in major depression.//Am J Psychiatry. -1996. -Vol. 153. -P. 945-7

165. Fava G.A., Rafanelli C., Grandi S. et al. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioural therapy: preliminary findings. //Arch Gen Psychiatry. -1998. -Vol. 55. -P. 816-20

166. Fava G.A., Grandi S. Zielezny M. et al. Cognitive behavioural treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. // Am J Psychiatry. -1994. -151. -P. 1295-1299.

167. Fava G.A., Rafanelli C., Grandi S. et al. Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. //Am J Psychiatry. -1998.-Vol. 155.-P. 1443-1445.

168. Fava G.A., Grandi S., Canestrari R., Molnar G. «Prodromal symptoms in primary major depressive disorder». //J Affect Disord. - 1990. -Vol. 19. -P. 149-152.

169. Fava G.A., Ruini C., Rafanelli C. Sequential treatment of mood and anxiety disorders. //J Clin Psychiatry, -2005. -Vol. 66. -P. 1392-1400.

170. Fava GA, Fabbri S, Sonino N. Residual symptoms in depression: an emerging therapeutic target». //Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. -2002.-Vol. 26.-P. 1019-1027.

171. Fava M., Evins A.E., Dorer D.J., Schoenfeld D.A. The problem of the placebo response in clinical trials for psychiatric disorders: culprits, possible remedies, and a novel study design approach. //Psychother Psychosom. -2003. -Vol. 72.-P. 115-127.

172. Ferrier I.N. Treatment of major depression: is improvement enough? // J Clin Psychiatry. -1999. -Vol. 60 Suppl 6. -P. 10-4.

173. Fisher S., Greenberg R.P. How sound is the double-blind design for evaluating psychotropic drugs? // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1993. -Vol.181.-P. 345-350.

174. Fogel J., Eaton W.W., Ford D.E. Minor depression as a predictor of the first onset of major depressive disorder over a 15-year follow-up.//Acta Psychiatrica Scandinavica. -2005. -Vol. 113, -Issue 1. -P. 36 - 43,.

175. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Shelton R.C. Et al. Antidressant medications v. cognitive therapy in people with depression with or without personality disorder. The British Journal of Psychiatry. -2008. -Vol. -192. -P. 124-129.

176. Fournier J.C., DeRubeis R.J., Shelton R.C. et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. //Journal of Consulting and Clinical Psychology. -2009. -Vol. 77. -P. 775-787.

177. Frank J.D. Therapeutic components of psychotherapy. A 25-year progress report of research. //J Nerv. Ment. Dis. -1974. -Vol. 159(5). -P. 325-42.

178. Frank E., Kupfer D.J. Axis II personality disorders and personality features in treatment-resistant and refractory depression, in Treatment Strategies

for Refractory Depression. //Edited by Roose S.P., Glassman A.H. Washington, D.C., American Psychiatric Press, - 1990, -P. 207-221.

179. Frank E., Prien R.F., Jarrett R.B., Keller M.B. et al. Conceptualization and Rationale for Consensus Definitions of Terms in Major Depressive Disorder Remission, Recovery, Relapse, and Recurrence.// Arch Gen Psychiatry. — 1991. — Vol. 48.-P. 851-855.

180. Frank E, Novick D., Kupfer DJ. Antidepressants and Psychotherapy: A Clinical Research Review.// Focus. -2006. -Vol. 4. -P. 581-588.

181. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis and myocardial infarction. //Circulation. -1995. -Vol. 91. -P. 999-1005

182. Furukawa T. A., Fujita A., Harai H. et al. Definitions of recovery and outcomes of major depression: results from a 10-year follow-up.// Acta Psychiatrica Scandinavica. -2008, -Vol. 117, -I. 1, -P. 35-40.

183. Jaffe A., Froom J., Galambos N. Minor Depression and Functional Impairment.// Arch Fam Med. -1994. -3(12). -P. 1081-1086.

184. Jefferson J.W. Strategies for switching antidepressants to achieve maximum efficacy adolescents. // J Clin Psychiatry. -2008. -Vol. 69 Suppl El. -P. 14-8.

185. Jarrett R.B., Kraft D., Doyle J. et al. Preventing Recurrent Depression Using Cognitive Therapy With and Without a Continuation Phase.//Arch Gen Psychiatry. - 2001. -vol. 58. -p. 381-388.

186. Jonas B.S., Mussolino M.E. Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke. //Psychosom Med. -2000. -Vol. 62. -P. 463-71.

187. Joffe R.T., Regan J.J. Personality and depression.// J. Psychiatr Res. 1988.-№22.-P. 279-286.

188. Judd L.L., Akiskal H.S., Zeller P.J. et al. Psychosocial Disability During the Long-term Course of Unipolar Major Depressive Disorder.// Arch Gen Psychiatry. -2000. -Vol. 57. -P. 375-380.

189. Judd L.L., Rapaport M.H., Paulus, M.P. et al. Subsyndromal symptomatic depression (SDD): a new mood disorder? //Journal of Clinical Psychiatry. -1994. -Vol. 55 (suppl. 4). -P. 18 -28.

190. Judd L.L., Akiskal H.S., Maser J.D. et al. A Prospective 12-Year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms in Unipolar Major Depressive Disorders. //Arch Gen Psychiatry. -1998. -Vol.55. -P. 694-700.

191. Judd L.L., Akiskal H.S., Paulus M.P. The role and clinical significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar major depressive disorder. // J Affect Disord. -1997. -Vol. 45, - №1-2. -P. 5-18

192. Judd L.L., Akiskal H.S., Maser J.D. et al. Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse.// J Affect Disord. -1998. -Vol. 50 (2-3). -P. 97-108.

193. Judd L.L., Paulus M.P., Wells K.B., Rapaport M.H. Socioeconomic burden of subsyndromal depressive symptoms and major depression in a sample of the general population. //Am J Psychiatry. -1996. -Vol. 153. -P. 1411-1417.

194. Judd L.L., Paulus M.J., Schettler P.J. et al. Does Incomplete Recovery From First Lifetime Major Depressive Episode Herald a Chronic Course of Illness? //Am. J Psychiatry. -2000. -Vol. 157. -P. 1501-1504.

195. Judd L.L., Akiskal H.S., Maser J.D. et al. Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. // J Affect Disord. -1998. -Vol. 50. -P. 97-108

196. Hackelt D., Agniar L. Rudolph R. Venlafaxine prevents recurrence of depression (Poster presentation). // Presenter at the 1 Ith Congress of the European College of Neuropsychopharmacology, Paris, France, -1998.

197. Hamilton M.A. Rating Scale for depression. //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1960. Vol. 23. - P. 56-62.

198. Hamilton EW, Abramson LY. «Cognitive patterns and major depressive disorder: a longitudinal study in a hospital setting». //J Abnorm. Psychol. -1983. Vol. 92. -P. 173-184.

199. Hayhurst H., Cooper Z., Paykel E.S. et al. Expressed emotion and depression. A longitudinal study. //The British Journal of Psychiatry. -1997. -Vol. 171.-P. 439-443.

200. Hensley P.L., Nadiga D., Uhlenhuth E.H. Long-term effectiveness of cognitive therapy in major depressive disorder. // Depress Anxiety. -2004. -Vol. 20(1).-P. 1-7.

201. Hindmarch I. Нужны лн новые антидепрессанты? //Материалы сателлитного симпозиума "Иксел (миналципрана гидрохлорид) и его место в лечении депрессии". -1997. -№12. -С. 115-9.

202. Hirschfeld R.M., Dunner D.L., Keitner G. et al. Does psychosocial functioning improve independent of depressive symptoms? A comparison of nefazodone, psychotherapy, and their combination. //Biol Psychiatry. -2002. -Vol. 51.-P. 123-133.

203. Hirschfeld R.M., Russell J.M., Delgado P.L. et al. Predictors of response to acute treatment of chronic and double depression with sertraline or imipramine. // J. Clin. Psychiatry. - 1998. - Vol. 59. - № 12. - P. 669-75.

204. Holahan C.J., Moos R.H., Holahan C.K., Cronkite R.C. Long-Term Posttreatment Functioning Among Patients With Unipolar Depression: An Integrative Model. /Journal of Consulting and Clinical Psychology. -2000. -Vol. 68. -No. 2. -P. 226-232.

205. Holion S.D., DeRubeis R.J., Evans M.D., et al. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. // Arch Gen Psychiatry. - 1992. - Vol. 49. - P. 774-781.

206. Hollon S.D., Jarrett R.B., Nierenberg A.A. et al. Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment? //J Clin Psychiatry. -2005. - Vol. 66(4). -P. 455-68.

207. Hollon S.D., Shelton R.C., Loosen P.T. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. -1991.-Vol.59. - P. 88-99.

208. Horsten M., Mittleman M.A., Wamala S.P. et al. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to prognosis of CHD in middle-aged women. The Stockholm Female Coronary Risk Study. //Eur Heart J. -2000. -Vol.21.-P. 1072-80

209. Howland R.H., Schettler P.J., Rapaport M.H. et al. Clinical features and functioning of patients with minor depression.//Psychother Psychosom. -2008. -Vol. 77 (6). -P. 384-9.

210. Hughes J.R., Krahn D. Blindness and the validity of the double-blind procedure. // Journal of Clinical Psychopharmacology. - 1985. - Vol.5. - P. 138142.

211. Husain M.M., Rush A.J., Fink M, Knapp R, Petrides G, Rummans T et al. «Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): a consortium for research in ECT (CORE) report». //J Clin Psychiatry. -2004. -Vol. 65. -P. 485-491.

212. Iosifescu D.V., Nierenberg AA, Alpert JE et al. The impact of medical comorbidity on acute treatment in major depressive disorder. //Am J Psychiatry. -2003. -vol. 160. -p. 2122-2127.

213. Gatz M., Pedersen N.L., Plomin R. et al., Importance of shared genes and shared environments for symptoms of depression in older adults. // J Abnorm Psychol. -1992. - Vol. 101(4). -P. 701-8.

214. Georgotas A., McCue R.E., Cooper T.B. et al. How effective and safe is continuation therapy in elderly depressed patients: factors affecting relapse rate. //Arch Gen Psychiatry. -1988. -P. 929-32.

215. Grabovich A., Lu N., Tang W. et al. Outcomes of subsyndromal depression in older primary care patients.// Am J Geriatr Psychiatry. -2010. -Vol. 18(3).-P. 227-35.

216. Greenberg R.P., Fisher S. (1989). Examining antidepressant effectiveness: Findings, ambiguities, and some vexing puzzles. In S. Fisher & R. P. Greenberg (Eds.), The limits of biological treatments for psychological distress: Comparisons with psychotherapy and placebo (pp. 1-37). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

217. Goodyer, I. M., Herbert, J.,Tamplin, A., et al. Recent life events, Cortisol, dehydroepiandrosterone and the onset of major depression in high-risk adolescents. //British Journal of Psychiatry. -2000. -Vol. 177. -P. 499-504.

218. Guelfi J.D. Measuring remission in depression. //Medicographia. -2009. - Vol. 31. - № 2. - P. 192 - 197.

219. Guiard B.P., Mansari M., Merali Z., Blier P. Functional interactions between dopamine, serotonin and norepinephrine neurons: an in-vivo electrophysiological study in rats with monoaminergic lesions. //Int J Neuropsychopharmacol. - 2008. -Vol. 11(5). -P. 625-639

220. Guilloux J.P., David D.J., Samuels B.A. et al. Non-Response to Initial Antidepressant Therapy.// Psychology - Selected Papers Edited by Dr. Gina Rossi. -2012.-P. 85- 106.

221. Kanai T., Takeuchi H., Furukawa T.A. et al. Time to recurrence after recovery from major depressive episodes and its predictors.// Psychol. Med. -2003. -Vol. 33.-P. 839-45.

222. Kantor S. J., Glassman, A.H. Delusional depressions: natural history and response to treatment. //Br. J. Psychiatry. - 1977. -Vol. 131. -P. 351-60.

223. Karasu T.B. Toward a clinical model of psychotherapy for depression, II: An integrative and selective treatment approach. //The American journal of psychiatry. - 1990. - Vol. 147. - № 3. - P. 269-78.

224. Karsten J., Hartman C.A., Ormel J. et al. Subthreshold depression based on functional impairment better defined by symptom severity than by number of DSM-IV symptoms. //Journal of Affective Disorders. -2010. -Vol.123. -P. 230-237.

225. Katz M.M., Meyers A.L., Prakash A., Gaynor P.J., Houston J.P. Early Symptom Change Prediction of Remission in Depression Treatment. //Psychopharmacol Bull. - 2009. - Vol. 42. - № 1. - P. 94-107.

226. Keller MB. Long-term treatment strategies in affective disorders. //Psychopharmacol Bull. - 2002. -Vol. 36 (suppl 2). -P. 36-48.

227. Keller M., Lavori B.P., Lewis C.E. et al. Predictors of relapse in major depression. //JAMA. -1983. -Vol. 250. -P. 3299-304

228. Keller M.B., Lavori P.W., Endicott J. et al. "Double depression": 2-year follow-up. //Am J Psychiatry. -1983. -Vol. 140. -P. 689-694.

229. Keller M.B. Remission Versus Response: The New Gold Standard of Antidepressant Care. //J Clin Psychiatry. -2004. -Vol. 65[suppl 4]. -P. 53-59.

230. Keller M.B. Past, Present, and Future Directions for Defining Optimal Treatment Outcome in Depression. Remission and Beyond.// JAMA. -2003. -Vol. 289(23).-P. 3152-3160.

231. Keller M.B., Lavori P.W., Friedman B. et al. The Longitudinal Interval Follow-up Evaluation. A Comprehensive Method for Assessing Outcome in Prospective Longitudinal Studies. //Arch Gen Psychiatry. -1987 -Vol. 44. -P. 540548.

232. Kelsey J.E. Achieving remission in major depressive disorder: the first step to long-term recovery. //J Am. Osteopath. Assoc. -2004. -Vol. 104(3 Suppl 1). -P. 6-10.

233. Kendell R. E. The Classification of Depressions: A Review of Contemporary Confusion. //Brit. J. Psychiat. -1976. -Vol. 129. -P. 15-28.

234. Kendler K.S., Gardner C.O. Boundaries of Major Depression: An Evaluation of DSM-IV Criteria.//Am J Psychiatry. - 1998. -Vol. 155. -P. 172-177.

235. Kendler K.S., Kuhn J.W., Vittum J. et al. The interaction of stressful life events and a serotonin transporter polymorphism in the prediction of episodes of major depression: a replication. //Arch Gen Psychiatry. -2005. -Vol. 62(5). -P. 529-35.

236. Kennedy N., Abbott R., Paykel E.S. Longitudinal syndromal and sub-syndromal symptoms after severe depression: 10-year follow-up study.// The British Journal of Psychiatry. -2004. -Vol. 184. -P. 330-336.

237. Kessler R.C., Zhao S., Blazer D.G., Swartz M. Prevalence, correlates, and course of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey .//J Affect Disord. -1997. -Vol. 45(1-2). -P. 19-30.

238. Kennedy S.H., Segal Z.V., Cohen N.L. et al. Lithium carbonate versus cognitive therapy as sequential combination treatment strategies in partial responders to antidepressant medication: an exploratory trial. //J Clin. Psychiatry. -2003. -Vol. 64(4). -P. 439-44.

239. Klein D.N. Schatzberg A.F., McCullough J.P., Dowling F et al. Age of onset in chronic major depression: relation to demographic and clinical variables, family history, and treatment response. //J Affect Disord. -1999. -Vol. 55(2-3). -P. 149-57.

240. Klein D.F. Flawed meta-analyses comparing psychotherapy with pharmacotherapy. // American Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol. 157. - P. 1204-11.

241. Koenig H.G. Depression Outcome in Inpatients With Congestive Heart Failure.//Arch Intern Med. -2006. -Vol. 166. -P. 991-996.

242. Kornstein S.G., Schatzberg A.F., Thase M.E. et al. «Gender differences in chronic major and double depression».//J Affect Disord. -2000. -Vol. 60(1). -P. 1-11.

243. Kornstein S.G., Schneider R.K. Clinical features of treatment-resistant depression. //J Clin Psychiatry. -2001. -vol. 62 Suppl 16. -p. 18-25.

244. Kovacs M., Rush A.J., Beck A.T, Hollon S.D. Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy. //Arch Gen Psychiatry. -1981. -Vol. 38. -P. 33-41

245. Kovacs M, Beck AT. Maladpative cognitive structures in depression. //Am J Psychiatry. -1978. -Vol. 135. -P. 525-533

246. Kraemer HC, Wilson GT, Fairburn CG, Agras WS. Mediators and moderators of treatment effects in randomized clinical trials. //Arch Gen Psychiatry. -2002. -Vol. 59. -P. 877-883.

247. Kupfer D.J., Frank E., Perel J.M. et al. Five year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. //Arch Gen Psychiatry. -1992. -Vol. 49. -P. 769-73.

248. Kuwabara S.A, Van Voorhees B.W, Gollan J.K. et al. A Qualitative Exploration of Depression in Emerging Adulthood: Disorder, Development, and Social Context.//Gen. Hosp. Psychiatry. -2007. -Vol. 29(4). -P. 317-324.

249. Lara M.E., Leader J., Klein D.N. The association between social support and course of depression: Is it confounded with personality? //Journal of Abnormal Psychology. -1997. -Vol. 106. -P. 478-482.

250. Lecable P. Letzeiter J-M, Lichtblau E. et al. An open label study of the clinical acceptability ofvenlafaxine for depression. //Primary Care Psychiatry. -1995. № l.-P. 119-26.

251. Lecrubier L., Pletan Y. et al. Clinical efficacy of milnacipran: placebo controlled trials. //Int Clin Psychopharmacol. -1996. Vol. 11. -P. 29-33.

252. Leon A.C., Olfson M., Portera L. et al. Assessing psychiatric impairment in primary care with the Sheehan Disability Scale // J Psychiatry Med. -1997.-Vol. 27.-P. 93-105.

253. Leuchter A.F., Husain M.M., Cook I.A., Trivedi M.H. et al. Painful physical symptoms and treatment outcome in major depressive disorder: a STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) report.// Psychol Med. -2010. -Vol. 40 (2). -P. 239-51.

254. Lewis C.C., Simons A.D., Kim H.K. The role of early symptom trajectories and pretreatment variables in predicting treatment response to cognitive behavioral therapy. //J Consult Clin. Psychol. - 2012. -Vol. 80 (4). -P. 525-34.

255. Lyness, Heo M., Datto C.J. et al. Outcomes of Minor and Subsyndromal Depression among Elderly Patients in Primary Care Settings.// Ann Intern Med. -2006. -Vol.144. -P. 496-504.

256. Machado-Vieira R., Salvadore G., Luckenbaugh D.A. et al. Rapid onset of antidepressant action: a new paradigm in the research and treatment of major depressive disorder. //J Clin Psychiatry. -2008. -Vol. 69(6) .-P. 946-58.

257. Macher J-P., Crocq M-A. Treatment goals: response and nonresponse. //Dialogues Clin Neurosci. -2004. -Vol.6(l). -P. 83-91.

258. Maj M. The aftermath of the concept of psychiatric comorbidity. //Psychother Psychosom, -2005. -Vol. 74. -P. 65-7.

259. McLean P.D., Hakstian A.R. Clinical depression: Comparative efficacy of outpatient treatments. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1979. -Vol.47. - P.818-836.

260. McLean P.D., Hakstian A.R. Relative endurance of unipolar depression treatment effects: Longitudinal follow-up. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1990. - Vol. 58. - P.482-488.

261. Miller I.W., Norman W.G., Keitner G.I. Cognitive-behavioural treatment of depressed inpatients: six- and twelve-month follow-up. //Am. J Psychiatry. -1989. -Vol. 146. -P. 1274-9.

262. Miller I.W., Keitner G.I., Schatzberg A.J. et al. The treatment of chronic depression. Part 3: Psychosocial functioning before and after treatment with sertraline or imipramine. //J Clin. Psychiatry. -1998. -Vol. 59. -P. 608-619.

263. Mindham R.H., Howland C., Shepherd M. An evaluation of continuation therapy with tricyclic antidepressants in depressive illness. // Psychol Med.-1973. -3(1).-P. 5-17.

264. Mintz J, Mintz LI, Arruda MJ, Hwang SS. Treatments of depression and the functional capacity to work. //Arch Gen Psychiatry. -1992. -Vol. 49. -P. 761-768.

265. Mojtabai R. Residual Symptoms and Impairment in Major Depression in the Community.// Am J Psychiatry. -2001. -Vol. 158. -P.1645-1651.

266. Möller H.J. «Outcomes in major depressive disorder: the evolving concept of remission and its implications for treatment». //World J Biol. Psychiatry. - 2008. -Vol. 9(2). -P. 102-14.

267. Möller H. J., Riedel M., Seemüller F. Relapse or recurrence in depression: why has the cutoff been set at 6 months»? //Medicographia. -2011. -Vol. 33.-P. 125-131.

268. Monroe, S. M., Kupfer, D. J., Frank, E. Life stress and treatment course of recurrent depression: I. Response during index episode. //Journal of Consulting and Clinical Psychology. -1992. -Vol. 60. -P. 718-724.

269. Montgomery S. A., Kasper S. Comparison of Compliance between Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclic Antidepressants: A Meta-Analysis //International Clinical Psychopharmacology. - 1995. - Vol 9 (supplement 4). - P. 33-40.

270. Montgomery S.A., Dunner D.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with paroxetine in comparison with reference antidepressants and placebo. //Eur Neuropsychopharmacol. -1995. -Vol. 5. -P. 5-13.

271. Morse J.Q., Pilkonis P.A., Houck P.R.et al. Impact of cluster C personality disorders on outcomes of acute and maintenance treatment in late-life depression.//Am J Geriatr Psychiatry. -2005. -Vol.l3(9). -P. 808-14.

272. Mouchabac S., Ferreri M., Cababac F., Bitton M. Symptômes résiduels après traitement antidépresseur d'un épisode dépressif majeur : observatoire réalisé en pratique ambulatoire de ville. //L'Encéphale. -2003. -Vol 29. -№ 5/ - P. 438444.

273. Mueller T.I., Leon AC, Keller MB et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. //Am. J Psychiatry. -1999. -156. -P. 1000-6.

274. Murray G, Allen N.B, Trinder J. Seasonality and circadian phase delay: prospective evidence that winter lowering of mood is associated with a shift towards Eveningness.// Psychiatry Research. 2002. - № 1.

275. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Lloyd-Thomas A.R., Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. // BMJ. - 1995. -Vol. 310.-P. 441.

276. Murphy G., Simons A., Wetzel R., Lustman, P. Cognitive therapy and pharmacotherapy, singly and together in the treatment of depression. // Archives of General Psychiatry. - 1984. - Vol. 41. - P.33-41.

277. Nelson J.C., Papakostas G. Atypical Antipsychotic Augmentation in Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Placebo-Controlled Randomized Trials. //Am J Psychiatry. -2009. -Vol. 166. -P.980-91.

278. Nelson J.C., Portera L., Leon A.C. Residual symptoms in depressed patients after treatment with fluoxetine or reboxetine.// J Clin Psychiatry. -2005. -Vol. 66(11).-P. 1409-14.

279. Nesselroade J.R., McClearn G.E., Ginestet D. Fluoxetine in endogenous depression and melancholia versus clomipramine. //Int Clin Psychopharm. -1989. -Vol. 4 (Suppl. 1). -P. 37-40.

280. Nierenberg A.A., Farabaugh A.H., Alpert J.E., et al. Timing of onset of antidepressant response with fluoxetine treatment. // Am J Psychiatry. - 2000. -Vol. 157.-№9.-P. 1423-1428.

281. Nierenberg A.A., Keefe B.R., Leslie V.C. et al. Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. //J Clin Psychiatry. — 1999.-Vol. 60.-P. 221-5.

282. Nierenberg AA, Petersen T, Alpert JE. «Prevention of relapse and recurrence in depression: the role of long-term pharmacotherapy and psychotherapy». // J Clin Psychiatry. -2003. -Vol. 64. -P. 13-7.

283. Nierenberg A.A., Wright E.C. « Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression». // J Clin Psychiatry. - 1999. -Vol. 60 Suppl 22.-P. 7-11.

284. Nierenberg A.A., DeCecco L.M. «Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression». //J Clin Psychiatry. -2001.-Vol. 62(suppll6). -P. 5-9.

285. O'Keanne V. Evolving model of depression as an expression of multiple interacting risk factors. // British journal of psychiatry. -2000. -Vol. 177.-P. 482-483.

286. O'Leary D., Costello F., Gormley N., Webb M.. Remission onset and relapse in depression. An 18-month prospective study of course for 100 first admission patients. //J Affect Disord. -2000. -Vol. 57. -P. 159-171.

287. Oliver J.M., Simmons M.E. Affective disorders and depression as measured by the Diagnostic Interview Schedule and the Beck Depression Inventory in an unselected adult population. // J Clin Psychol. -1985. -Vol. 41(4). -P. 469-77.

288. Omidi A., Mohammadkhani P., Mohammadi A., Zargar F. Comparing Mindfulness Based Cognitive Therapy and Traditional Cognitive Behavior Therapy With Treatments as Usual on Reduction of Major Depressive Disorder Symptoms. //Iran Red Crescent Med J. -2013. -Vol. 15 (2). -P. 142-146.

289. Opdyke K.S., Reynolds C.F., Frank E., Begley A.E. et al. Effect of continuation treatment on residual symptoms in late-life depression: how well is "well"? Depress Anxiety. - 1996/97. -Vol. 4. -P. 312-19.

290. Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, van den Brink W. Outcome of depression and anxiety in primary care: A three-wave 3 1/2 year study of psychopathology and disability. //Arch Gen Psychiatry. -1993. -Vol. 50. -P. 75966.

291. Ormel J., Oldehinkel A.J., Nolen W.A. et al. Psychosocial disability before, during, and after a major depressive episode: a 3-wave population-based study of state, scar, and trait effects. //Arch Gen Psychiatry. -2004. -Vol. 61. -P. 387-392.

292. Orth U., Robins R. W., Roberts B. W. Low self-esteem prospectively predicts depression in adoles-cence and young adulthood. //J. Pers. Soc. Psychol. -2008. - Vol. 95, N 3. - P. 695-708.

293. Owens M.J., Knight D.L., Nemeroff C.B.// Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine./ Biol.Ps. -2001. -Vol. 50. -P. 345-50

294. Papakostas G.I. Managing partial response or nonresponse: switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorder. // J Clin Psychiatry. - 2009. -Vol, 70 Suppl 6. -P. 16-25.

295. Parker G., Tennant C., Blignault I. Predicting improvement in patients with non-endogenous depression. //Br. J. Psychiatry -1985. -Vol. 146-P. 132-139.

296. Parker G. Classifying Depression: Should Paradigms Lost Be Regained? // Am J Psychiatry. -2000, -157, -P. 1195-1203.

297. Paykel E.S. Remission and residual symptomatology in major depression. //Psychopathology. -1998. -Vol. 31. -P. 5-14.

298. Paykel E.S. Partial remission, residual symptoms, and relapse in depression.// Dialogues Clin Neurosci. -2008. -Vol. 10(4). -P.431-7.

299. Paykel E S. Continuation and maintenance therapy in depression.// British Medical Bulletin. - 2001. -Vol. 57. -P. 145-159.

300. Paykel E S. et al. Sub-syndromal and syndromal symptoms in the longitudinal course of bipolar disorder. //Br. J. Psychiatry. -2006. -Vol. 189. -P. 118-123.

301. Paykel E.S. Scott J., Teasdale J.D. et al. Prevention of relapse by cognitive therapy in residual depression: a controlled trial. //Arch Gen Psychiatry. -1999. -Vol. 56. -P. 829-35.

302. Paykel E.S., Cooper Z., Ramana R., Hayhurst H. Life events, social support and marital relationships in the outcome of severe depression. //Psychol Med/-1996.-vol. 26.-p. 121-33.

303. Paykel E.S., Ramana R., Cooper Z. et al. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. //Psychol. Med. -1995. -Vol. 25.-P. 1171-80.

304. Paykel E. S. Classification of Depressed Patients: A Cluster Analysis Derived Grouping. //Brit. J. Psychzia. -1971. -Vol. 118. -P. 275-88.

305. Perugi G., Musetti L., Simonini E. et al. Gender-mediated clinical features of depressive illness. The importance of temperamental differences.// Br J Psychiatry. -1990. -Vol. 157. -P. 835-41.

306. Philipp M., Fickinger M.P. The Definition of Remission and Its Impact on the Length of a Depressive Episode. //Arch Gen Psychiatry. -1993. -Vol. 50(5). -P. 407-408.

307. Post R. M. et al. Modeling of affective illness // Depression as a lifetime disorder. — Lundbeck. -1994. — P. 29-51.

308. Preskorn S.H. Applied Clinical Psychopharmucology. // J Practical Psychiatry and Behavioral Health. - 1999, July 224-8.

309. Prien R.F., Carpenter L.L., Kupfer D.J. The definition and operational criteria for treatment outcome of major depressive disorder. //Arch Gen Psychiatry. -1991. -Vol. 48. -P. 796-800.

310. Prien RF, Kupfer DJ. Continuous drug therapy for major depressive episodes: how long should it be maintained? //Am J Psychiatry. -1986. -143. -P. 18-23.

311. Prusoff B., Klerman G.L. Differentiating Depressed From Anxious Neurotic OutpatientsUse of Discriminant Function Analysis for Separation of Neurotic Affective States. //Arch Gen Psychiatry. - 1974. -Vol. 30(3). -P. 302309.

312. Quitkin F.M., Rabkin J.D., Markowitz J.M. et al. Use of pattern analysis to identify true drug response: a replication. //Arch Gen Psychiatry. -1987. -44. -P.259-264.

313. Quitkin F.M., McGrath P.J., Stewart J.W. et al. Can the effects of antidepressants be observed in the first two weeks of treatment? //Neuropsychopharmacology. - 1996. -Vol. 15. -P. 390-394.

314. Quitkin F.M., Petkova E., McGrath P.J. et al. When should a trial of fluoxetine for major depression be declared failed? //Am J Psychiatry. -2003. -Vol. 160. -P. 734-740.

315. Rafanelli C., Fava G.A. Sequential Use of Pharmacotherapy and Psychotherapy in Mood Disorders .//European Psychiatric Review. -2011. -Vol. 4(1).-P. 21-24.

"V > - ' ' " ' '

',•1

316. Ramana R., Paykel E.S., Cooper Z. et al. Remission and relapse in major depression: a two-year prospective follow up study. //Psychol Med. -1995. -Vol. 25.-P. 1161-70.

317. Rapaport M.H., Judd L.L., Schettler. P.J. et al. A Descriptive Analysis of Minor Depression.//Focus. -2005. -Vol.3. -P. 98-105.

318. Rapaport M.H., Bose A., Hongjie Z. Escitalopram continuation treatment prevents relapse of depressive episodes.// J Clin Psych. -2004. Vol. 65. -P. 44-49.

319. Reimherr FW, Amsterdam JD, Quitkin FM et al. Optimal length of continuation therapy in depression: a prospective assessment during long-term fluoxetine treatment. //Am J Psychiatry. -1998. - Vol. 155. -P. 1247-53

320. Reynolds CF, Frank E, Perel JM et al. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomised controlled trial in patients older than 59 years. //JAMA. - 1999. -Vol. 281.-P. 39-45.

321. Riedel M, Möller HJ, Obermeier M. et al. Clinical predictors of response and remission in inpatients with depressive syndromes. //J Affect Disord. -2011.-Vol. 133(1-2).-P. 137-49.

322. Riso L.P., Thase M. E., Howland R.H. et al. «A prospective test of criteria for response, remission, relapse, recovery, and recurrence in depressed patients treated with cognitive behavior therapy». //Journal of Affective Disorders. -1997, -Vol.. 43, Issue 2. -P. 131-142.

323. Robinson L.A., Berman, J.S., Neimeyer R.A. Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome research. // Psychological Bulletin. -1990. -108. -P.30-49.

324. Roberts G., Wolfson P. Новое понимание выздоровления: оно возможно для всех. //Обзор современной психиатрии. Вып. 28. -2005.

325. Rouillon F., Serrurier D., Miller H.D., Gerard M.J. Prophylactic efficacy of maprotiline on unipolar depression relapse. //J Clin Psychiatry. -1991. -52(10).-P. 423-31.

326. Rubinow D.R. Sex-dependent modulation of treatment response. //Dialogues Clin Neurosci. -2004. -Vol. 6(1). -P. 39-51.

327. Rush A.J., Kupfer D.J. Strategies and tactics in the treatment of depression. In: Gabbard GO, ed. Treatment of psychiatric disorders. 3rd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press. - 2001. - P. 1417-39.

328. Rush A.J., Crismon M.L., Toprac M.G. et al. Consensus guidelines in the treatment of major depressive disorder. //J Clin Psychiatry. -1998. -Vol. 59 (suppl 20). -P. 73-84.

329. Rush A.J., Zimmerman M„ Wisniewski S,R, et al. Comorbid psychiatric disorders in depressed outpatients: demographic and clinical features. //J Affect Disord. - 2005. -Vol. 87(1). -P. 43-55.

330. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. et al. Acute and Longer-Term Outcomes in Depressed Outpatients Requiring One or Several Treatment Steps: A STAR*D Report.//Am J Psychiatry. -2006. -Vol.163. -P. 1905-1917.

331. Rush A.J. Recent Advances in the Management of Major Depression: An Evidence-Based Approach.//Psych CME REPORTS. - 2007. -P. 1-8.

332. Rush A.J., Kraemer H.C., Sackeim H.A. et al. Report by the ACNP Task Force on Response and Remission in Major Depressive Disorder. // Neuropsychopharmacology. -2006. Vol. 31.-P. 1841-1853.

333. Rush AJ, Wisniewski SR, Warden D, Luther JF et al. Selecting among second-step antidepressant medication monotherapies: predictive value of clinical, demographic, or first-step treatment features. //Arch Gen Psychiatry. -2008. -Vol. 65(8). -P.870-880.

334. Rush A.J., Thase M.E., Dube S. Research issues in the study of difficult-to-treat depression. //Biol Psychiatr. -2003. -Vol. 53. -P.743-753.

335. Sadek N, Bona J. Subsyndromal symptomatic depression: a new concept. //Depress Anxiety. -2000. -Vol. 12(1). -P. 30-9.

336. Salomone D.A., Keller M.B., Leon A.C. et al. Recovery from major depression: a 10-year prospective follow-up across multiple episodes. // Archives of General Psychiatry. - 1997. - Vol. 54. - № 11. - P. 1001 -1006.

337. Shea M.T., Leon A., Mueller T., et al. Does major depression result in lasting personality change? // Am J Psychiatry. - 1996. - Vol. 153. - P. 1404-10.

338. Shea M.T., Elkin I., Imber S.D. et al. Course of depressive symptoms over follow-up. Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program.// Arch Gen Psychiatry. -1992. -Vol. 49(10). -P. 782-7.

339. Scheibe S., Preuschhof C., Cristi C., Bagby R.M. Are there gender differences in major depression and its response to antidepressants? //J Affect Disord. - 2003. -Vol. 75(3). -P. 223-35.

340. Schuller D.R., Bagby R.M., Levitt A.J., Joffe R.T. A comparison of personality characteristics of seasonal and nonseasonal major depression.// Comprehensive Psychiatry. 1993. - № 5. - P. 360 - 362

341. Scodol A.E., Stout R.L., McGlashan T.H. et al. Concurrence of mood and personality disorders: a report from the Collaborative Longitudinal Personality Disorder study (CLPS). //Depression and Anxiety. -1999. - № 10. - P. 175-82.

342. Scott J., Teasdale J.D. Paykel E.S. et al. Effects of cognitive therapy on psychosocial symptoms and social functioning in residual depression. Br J Psychiatry. -2000. -Vol. 177. -P. 440-6.

343. Sheehan D.V., Bumham D.B., Iyengar M.K. et al. For the Paxil CR Panic Disorder Study Group. Efficacy and tolerability of controlled-release paroxetine in the treatment of panic disorder. //J Clin Psychiat. -2005. -Vol. 66 (1). -P. 34-40.

344. Shelton R. Treatment Options for Refractory Depression. //J Clin Psychiatry. -1999. Vol. 60 (4). -P. 57-31.

345. Sherbourne C.D., Wells K.B., Hays R.D. et al. Subthreshold depression and depressive disorder: clinical characteristics of general medical and mental health specialty outpatients. //Am J Psychiatry. -1994. -Vol. 151(12). -P. 1777-84.

346. Shivastava R.K., Cohn C., Crowder J. et al. Long-term safety and clinical acceptability of venlafaxine and imipramine in outpatients with major depression. // J Clin Psychopharmacol. - 1994. - Vol. 14. - P. 322-9.

347. Segal Z.V., Gemar M., Williams S. Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression.// J. Abnorm. Psychol. -1999. -Vol. 108. -P. 3-10.

348. Segal Z.V., Kennedy S., Gemar M. et al. Cognitive Reactivity to Sad Mood Provocation and the Prediction of Depressive Relapse. //Arch Gen Psychiatry. -2006. _Vol. 63. -P. 749-755.

349. Segal Z.V., Bieling P., Young T. et al. Antidepressant Monotherapy versus Sequential Pharmacotherapy and Mindfulness-Based Cognitive Therapy, or Placebo, for Relapse Prophylaxis in Recurrent Depression. //Arch Gen Psychiatry. -2010. -Vol. 67(12). -P. 1256-1264.

350. Simons A.D., Murphy G.E., Levine J.L. et al. Cognitive therapy and pharmacotherapy of depression: sustained improvement over one year. //Arch Gen Psychiatry. -1986. -Vol. 43. -P. 43-50.

351. Simon G.E, Revicki D. Heiligenstein J. et al. Recovery from depression, work productivity, and health care costs among primary care patients. //Gen Hosp Psychiatry. -2000. -Vol. 22. -P. 153-162.

352. Shea M.T., Elkin I., Linber S. et al. Course of depressive symptoms over follow-up. //Arch Gen Psychiatry. -1992. -49. -P. 782-7.

353. Shelton, R.C., Tomarken A.J. Can Recovery From Depression Be Achieved? //Psychiatric Services. -2001; - Vol. 52, 11, - P. 1469-1478.

354. Sherbourne C.D., Wells K.B., Hays R.D. et al. Subthreshold depression and depressive disorder: clinical characteristics of general medical and mental health specialty outpatients. //Am J Psychiatry. -1994.-Vol. 151. -P. 1777-1784.

355. Siddique J., Chung J.Y., Brown C.H., Miranda J. Comparative effectiveness of medication versus cognitive-behavioral therapy in a randomized controlled trial of low-income young minority women with depression. //J Consult Clin. Psychol. -2012. -Vol. 80(6). -P. 995-1006.

356. Silverman J.S., Silverman J.A., Eardley D.A. Do maladaptive attitudes cause depression? //Arch Gen Psychiatry. -1984. -Vol. 41. -P. 28-30.

357. Simon G.E. Long-term prognosis of depression in primary care. 11 Bull World Health Organ. - 2000. -Vol. 78(4). -P. 439-45.

358. Schuller D.R., Bagby R.M., Levitt A.J., Joffe R.T. A comparison of personality characteristics of seasonal and nonseasonal major depression.// Comprehensive Psychiatry. -1993. - № 5. - P. 360 - 362.

359. Skodol A. E., Schwartz, S., Dohrenwend, B. P. et al. Minor depression in a cohort of young adults in Israel. //Archives of General Psychiatry. -1994. -Vol. 51.-P. 542-551.

360. Sloan D.M., Kornstein S.G. Gender differences in depression and response to antidepressant treatment. //Psychiatr Clin North Am. - 2003. -vol. 26(3).-p. 581-94.

361. Smith M.L. What research says about the effectiveness of psychotherapy. // Journal of Hospital and Community Psychiatry. - 1984. - Vol. 33.-P. 457-461.

362. Solomon D.A., Keller M.B., Leon A.C. et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. //Am J Psychiatry. -2000. -Vol. 157. -P. 229-33.

363. Souery D, Oswald P, Massat I, Bailer U. et al. Clinical factors associated with treatment resistance in major depressive disorder: results from a European multicenter study. //J Clin Psychiatry. - 2007. -Vol. 68(7). -P. 10621070,

364. Stahl S.M. Why settle for silver, when you can go for gold? Response vs recovery as the goal of antidepressant therapy. //J Clin. Psychiatry. -1999. -Vol. 60.-P. 213-214.

365. Stassen H.H., Angst J., Delini-Stula A. Delayed onset of action of antidepressant drugs? //Pharmacopsychiatry. -1996. -Vol. 29. -P. 87-96.

366. Stassen H.H., Delini-Stula A., Angst J. Time course of improvement under antidepressant treatment: a survival-analytical approach. //Eur Neuropsychopharmacol. - 1993. -Vol. 3(2). -P. 127-35.

367. Steinbrueck S.M., Maxwell S.E., Howard G.S. A meta-analysis of psychotherapy and drug therapy in the treatment of unipolar depression with

adults. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1983. - Vol. 51. - P. 856-863.

368. Strunk D.R., Brotman M.A., DeRubeis R.J. et al. Therapist competence in cognitive therapy for depression: predicting subsequent symptom change. //J Consult Clin Psychol. -2010. -Vol. 78(3). -P. 429-37.

369. Sotsky S.M., Glass D.R., Shea T. et al. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. //American Journal of Psychiatry. -1991.-148.-P. 997-1008.

370. Strupp H.H. Success and failure in time-limited psychotherapy: A systematic comparison of two cases-comparison 1 //Archives of General Psychiatry. -1980. - V. 37. -P. 595 - 945.

371. Strupp H., Schacht T., Henry W. Problem-Treatment-Oirtcome congruence: A principle whose time has come // Psychoanalytic process research strategies / Eds. R. Dahl, HiCaechele, R. Thomae. N. Y. - 1988. -P. 1-14.

372. Teasdale J.D. Cognitive vulnerability to persistent depression. //Cogn. Emot. -1988. -Vol. 2. -P. 247-274.

373. Taylor M.J., Freemantle N., Geddes J.R. et al. Early Onset of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Action. Systematic Review and Metaanalysis.// Arch Gen Psychiatry. - 2006. -Vol. 63(11). -P. 1217-1223.

374. Tedlow J, Fava M, Uebelacker L. et al. Outcome definitions and predictors in depression». //Psychother Psychosom. -1998. -Vol. 67. -P. 266-270.

375. Teicher M.H., Glod C.A., Cole J.O. Antidepressant drugs and the emergence of suicidal tendencies. //Drug Saf. -1993. -Vol. 8(3). -P. 186-212.

376. Thase M.E., Larsen K.G., Kennedy S.H. Assessing the 'true' effect of active antidepressant therapy v. placebo in major depressive disorder: use of a mixture model.// Br J Psychiatry. -2011. -Vol. 199(6). -P. 501-7.

377. Thase M.E. Simons A.D., McGeary J. et al. Relapse after cognitive behavior therapy of depression: potential implications for longer courses of treatment. //Am J Psychiatry. -1992. -Vol. 149. -P. 1046-1052.

378. Thase M.E. Effectiveness of Antidepressants: Comparative Remission Rates. //J Clin Psychiatry. -2003. -Vol. 64(suppl 2). -P. 3-7.

379. Thase M.E. Treatment-resistant depression: prevalence, risk factors, and treatment strategies. //J Clin Psychiatry. -2011. -Vol. 72(5). -P. 18.

380. Teasdale J.D., Segal Z.V., Williams J.M.G., Ridgeway V.A., Soulsby J.M., Lau M.A. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. //Journal of Clinical and Consulting Psychology. -2000. Vol. 68. -P. 615-623.

381. Thompson Ch. Onset of action of antidepressants: result of different analyses. //Human psechopharmacol Clin Exp. -2002. -Vol. 17. -P. 27-32.

382. Tranter R., O'Donovan C., Chandarana P. et al. Prevalence and outcome of partial remission in depression. //J Psychiatry Neurosci. -2002. Vol. 27(4). -P. 241-247.

383. Trivedi M.H., Morris D.W., Grannemann B.D., Mahadi S. Symptom clusters as predictors of late response to antidepressant treatment. //J. Clin Psychiatr. -2005. -Vol. 66. -P. 1064-1070.

384. Tylee A., Beumonl G., Bowden M., Reynolds A. A double blind, randomised, 12 week comparison study of the safety and efficacy of venlafaxine and fluoxetine in moderate to severe major depression in general practice. // Primary Care Psychiatry. - 1997. - №3. - P. 51-8.

385. Ustiin B., Kennedy C. What is "functional impairment"? Disentangling disability from clinical significance. //World Psychiatry. -2009. -Vol 8(2). -P. 825.

386. van der Lem R., Stamsnieder P.M., van der Wee N.J. et al. Influence of sociodemographic and socioeconomic features on treatment outcome in RCTs versus daily psychiatric practice. //Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. -2012 / -vol. 5.