Клинико-патогенетическое значение Helicobacter pylori и энтеробактерий в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Боравкова, Ольга Владимировна

• Боравкова, Ольга Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Боравкова, Ольга Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА, 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.2. Современные представления о взаимосвязях между микрофлорой желудочно-кишечного тракта и заболеваниями пищеварительной системы.

1.3. Естественные барьеры желудочно-кишечного тракта организма человека и пути преодоления их патогенной микрофлорой.

1.3.1. Естественные защитные барьеры желудочно-кишечного тракта.

1.3.2. Факторы патогенности Helicobacter pylori и их воздействие на организм человека.

1.3.3. Факторы патогенности наиболее распространенных энтеробактерий и их воздействие на организм человека.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.1.1. Общая характеристика обследованных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы клинического исследования.

2.2.2. Методы лабораторного исследования.

2.2.3. Метод реакции коагглютинации с использованием стандартного набора диагностикумов для выявления антигенов Helicobacter pylori, шигелл, сальмонелл, кампилобактерий, иерсиний, CagA и VacA токсинов, шига-подобного и холероподобного токсинов.

2.2.4. Морфологические методы исследования.'.

2.2.5. Инструментальные методы диагностики.

2.2.5.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия.

2.2.5.2. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода.

2.2.6. Лучевые методы исследования.

2.2.6.1. Ультразвуковое исследование.

2.2.6.2. Рентгенологические методы исследования.

2.2.7. Методы многомерного статистического анализа полученных данных.

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИГЕНОВ HELICOBACTER' PYLORI, ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ И CAG A, VAC А ТОКСИНОВ И ШИГАПОДОБНОГО, ХОЛЕРОПОДОБНОГО ТОКСИНОВ.

3.1. Частота выявления антигенов Helicobacter pylori, энтеробактерий и CagA, VacA токсинов и шигаподобного, холероподобного токсинов у больных ГЭРБ и в группе контроля.

3.2. Частота выявления антигенов Helicobacter pylori, энтеробактерий и CagA, VacA токсинов и шигаподобного, холероподобного токсинов у больных ГЭРБ.

3.2.1. Частота выявления антигенов и CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori.

3.2.2. Частота выявления антигенов и шигаподобного, холероподобного токсинов энтеробактерий.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РН-МЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ ПРИ НАЛИЧИИ CAG А, VAC А ТОКСИНОВ HELICOBACTER PYLORI. И ШИГАПОДОБНОГО, ХОЛЕРОПОДОБНОГО ТОКСИНОВ ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ.

4.1. Особенности клинических проявлений ГЭРБ при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori и шигаподобного, холероподобного токсинов энтеробактерий.

4.2. Показатели суточного рН-мониторирования при наличии CagA,

VacA токсинов Helicobacter pylori и шигаподобного, холероподобного токсинов энтеробактерий.

ГЛАВА 5. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ НАЛИЧИИ CAG A, VAC А ТОКСИНОВ HELICOBACTER PYLORI И ШИГАПОДОБНОГО,

ХОЛЕРОПОДОБНОГО ТОКСИНОВ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ.

5Л. Особенности эндоскопической характеристики эзофагогастродуоденальной зоны желудочно-кишечного тракта у больных ГЭРБ при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori и шигаподобного, холероподобного токсинов энтеробактерий.

5.2. Особенности результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных ГЭРБ при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori и шигаподобного, холероподобного токсинов энтеробактерий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетическое значение Helicobacter pylori и энтеробактерий в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, резким ухудшением питания прямо сказывается на состоянии здоровья населения и вносит свои коррективы в общую картину заболеваемости в мире. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологической патологии, среди которой особое место занимают гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (Трухманов А.С., 2001, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2003).

Важность изучения ГЭРБ обусловлена широкой распространенностью заболевания, частым доминированием симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в клинической манифестации болезней органов, пищеварения, значительным ухудшением- качества жизни больных, развитием тяжелых осложнений болезни. ГЭРБ свойственны, как типичные симптомы, так и нетипичные клинические проявления, которые затрудняют собственно диагностику и приводят к гипердиагностике некоторых заболеваний, например ишемической болезни сердца (ИБС) и бронхиальной астмы (БА) (Ковалева Н.А., 2000, Рощина Т.В., 2003, Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н., Морозов С.В., Цодикова О.М. и др., 2004). Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда было осмыслено клиническое значение пищевода Баррета - осложнения ГЭРБ, увеличивающего риск развития аденокарциномы пищевода (Годжелло Э.А., 2002, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.А., 2003, Falk G.W., 2003).

Очевидная констатация факта увеличения числа больных, страдающих ГЭРБ, в соотношении с пептической язвой, дали основание провозгласить на 6-ой объединенной европейской неделе гастроэнтерологов

Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Важным этапом в решении данной проблемы представляется введение понятия «Гастроэзофагеальный рефлюкс» в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра в 1997г. (МКБ-10,1997, Маев И.В, Вьючнова Е.С., Щекина М.И., 2004).

ГЭРБ часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (в 48% случаев), такими как: хронический гастрит (ХГ), язвенная болезнь (ЯБ), хронический панкреатит (ХП), хронический холецистит (XX) (Ивашкин В.Т., 2002, Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С., 2003). Кроме того, ГЭР может выступать одним из проявлений целой группы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - снижения эвакуаторной функции желудка, дуоденогастрального рефлюкса, дуоденостаза и др. (Шептулин А.А., 2003, Троян В.В., 2004). Изменение моторной функции, кислотно-основного баланса верхних отделов ЖКТ влияет на кислотность проксимальных отделов тонкого и толстого кишечника, приводит к моторной дисфункции. Нарушение процессов эвакуации, расщепления и всасывания пищи приводит к изменению экологии ЖКТ, что создает благоприятные условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов. Повышается риск заселения ЖКТ патогенной микрофлорой с последующим проникновением её во внутренние среды организма, что чревато развитием интоксикации и иммуннопатологических реакций с развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке (СО), а также возможного отрицательного влияния на течение ГЭРБ (Вахрушев Я.М., Потапова Л.О., 2004, Конев Ю. В., 2005).

Вопросы микроэкологии ЖКТ многие годы привлекают внимание специалистов различных областей медицины, что обусловлено обнаружением новых свойств микрофлоры, тесно связанной с организмом человека (Парфенов А.И., Осипов Г.А., Ручкина И.Н., 2003). Известно, что микроэкологическая система организма человека - это очень сложный динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продуктов их биохимической активности (метаболитов) в определенных условиях среды обитания (Коршунов В.М., Володин В.В., Ефимов- Б.А., 2000).

Отдельное место в изучении роли в патогенезе кислотозависимых заболеваний ЖЕСТ занимает Helicobacter pylori. Интенсивные эпидемиологические исследования показывают, что носителем бактерии является почти каждый второй человек и передача микроба чаще осуществляется от человека к человеку. Инфекция Helicobacter pylori считается важнейшим этиопатогенетическим фактором язвенной болезни (ЯБ), хронического гастрита (тип В), ассоциированного с микробом в 7592% случаев, дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы и рака желудка. Международным агентством по изучению рака (IARC) бактерия в 1994 г. официально отнесена к канцерогенам I класса (Васильев Ю.В., 2002, Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003). Длительная персистенция Helicobacter pylori в желудочно-двенадцатиперстном регионе сопровождается общим, системным воздействием на организм человека, связанным с циркуляцией множества биологически активных субстанций (токсины, цитокины, лейкотриены, простагландины и др.), а также с возможным развитием аутоиммунных реакций (Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2003). Предположительно, Helicobacter pylori может в определенной степени потенцировать развитие атеросклероза и его основных проявлений (ИБС, ишемический инсульт), быть причиной функциональной патологии сосудов (синдром Рейно), железодефицита, аутоиммунных заболеваний, системной патологии соединительной ткани (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена), кожных заболеваний (хроническая крапивница, розовые угри). (Gunn М., Stephens J.C., Thompson J.R., et al., 2000, Shiotani A., Okada K., Yanaoka K., et al., 2001).

Роль Helicobacter pylori в патогенезе ГЭРБ и на сегодняшний день, остается предметом изучения и споров среди гастроэнтерологов. Ряд авторов отмечают, что излечение инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается развитием рефлюкс-эзофагита, и выделяют протективное действие бактерии на слизистую оболочку пищевода (Аруин Л.И., Исаков В.А., 2000).

В качестве факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ рассматривают неиммунологические (механические, гуморальные, клеточные)- и иммунологические факторы. К неиммунологическим факторам защиты относятся соляная кислота (НС1), пищеварительные протеазы, молочная кислота, жирные кислоты (Калинина Е.В., 2007). А также кишечная моторика, микробы-комменсалы, лизоцим, лактоферрин, гликокаликс, слизистая муфта, эпителий кишечника, слизь, фагоциты. Кишечник представляет собой самый большой иммунный орган человека с обширной площадью контакта (около 400 кв. м) с многочисленными антигенами внешней среды (компоненты пищи, вирусы, бактерии, паразиты) (Митрохин С.Д., 2004). Около 80% всех иммунокомпетентных клеток (ИКК) организма локализовано именно в слизистой оболочке (СО) кишечника. Примерно 25% СО кишечника состоит из иммунологически активной ткани и клеток (Воеводин Д.А., Розанова Г.Н., Стенина М.А., 2005, Александрова В.А., 2006).

Нарушения иммунной системы ЖКТ могут привести к развитию дисбиоза - нарушению микробиоценоза различных биотопов организма человека, выражающегося в нарушении соотношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях их метаболической активности и являющегося этиопатогенетическим механизмом многих заболеваний (Шендеров Б.А., 2001, Ключарева А.А., 2003). Важной особенностью дисбиоза в организме человека является его системный характер, т.е. процесс не ограничивается местом локализации (Циммерман Я. С., 2005). Нарушения спектра микрофлоры ЖКТ сопровождаются авитаминозами, аллергозами, снижением иммунитета, что приводит к повышенному риску поражения организма человека патогенными микроорганизмами, в частности, широко распространенными возбудителями кишечных инфекций (Гриневич В.Б., Захарченко М.М., 2003, Суворов А.Н., 2004).

Кишечные заболевания распространены широко и повсеместно в связи с чем представляют собой актуальную проблему медицинской науки и практического здравоохранения (Лобзин Ю.В., 2003). Клиническая симптоматика при поражении патогенными микроорганизмами определяется специфическим действием одного или нескольких токсинов, продуцируемых конкретными штаммами бактерий. Наличие токсин-продуцирующих свойств у ряда микроорганизмов определяет патогенность того или иного штамма бактерий, способствует обострению, прогрессированию, декомпенсации хронических заболеваний ЖКТ (Simanenkov V.I., Suvorov A.N., BovaevaD.I., Solovyova O.I., 2004).

Актуальность и в то же время разрозненность изучения вышеуказанных проблем определяют целесообразность проведения исследований на стыке двух медицинских дисциплин - внутренних и инфекционных болезней.

Цель исследования:

Определить клинико-патогенетическое значение и роль специфических антигенов и токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Задачи исследования:

1. Определить наличие липополисахаридных антигенов Helicobacter pylori и основных энтеробактерий (шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий), а также их токсинов (высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов и шига-подобного, холероподобного токсинов) в сыворотке крови и копрофильтрате у больных ГЭРБ.

2. Исследовать ассоциации между клиническими проявлениями ГЭРБ и обнаружением у больных специфических бактериальных антигенов и их токсинов.

3. Установить корреляции между наличием токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий и моторно-эвакуаторными нарушениями в эзофагогастродуоденальной зоне у больных ГЭРБ.

4. Выявить характер и степень эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных ГЭРБ при наличии специфических антигенов и токсинов бактерий.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено скрининговое обследование больных с эндоскопически позитивной формой1 ГЭРБ для определения роли Helicobacter pylori, энтеробактерий и их токсинов в патогенезе заболевания с использованием малоинвазивного теста экспресс-диагностики (реакции коагглютинации). Выявлено, что у больных ГЭРБ антигены и токсины Helicobacter pylori и энтеробактерий в сыворотке крови и копрофильтрате обнаруживаются достоверно чаще, чем у здоровых лиц. Определена при наличии токсинов Helicobacter pylori, а также наиболее распространенных энтеробактерий частота встречаемости некоторых функционально-морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Особенностями клинической картины при наличии токсинов Helicobacter pylori является большая частота встречаемости рефлюксного и абдоминального синдромов, пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ с определением положительных корреляций (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов. По результатам рН-метрического исследования отмечается увеличение частоты, продолжительности патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов и при эндоскопическом исследовании увеличение частоты встречаемости рефлюкс-эзофагита, заброса желудочного содержимого в пищевод с положительными корреляциями (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов.

При наличии шига-подобного, холероподобного токсинов чаще встречаются клинические проявления со стороны пищеварительной системы и при эндоскопическом исследовании увеличение степени рефлюкс-эзофагита с положительными корреляциями (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков шигаподобного токсина.

Личное участие:

В получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялась на всех этапах работы. Автором определены основные направления диссертационного исследования, которые реализованы в процессе углубленного изучения и анализа клинического и лабораторного материала. Автором выполнены сбор и анализ клинических данных, биологических сред для проведения иммунологических исследований, реакции коагглютинации, проведено суточное рН-мониторирование.

Практическая ценность:

По результатам исследования определена необходимость обследования больных ГЭРБ при длительно сохраняющихся симптомах заболевания на фоне продолжительной малоэффективной стандартной терапии, при развитии диспепсических нарушений на наличие специфических антигенов, токсинов Helicobacter pylori и основных энтеробактерий. Показана целесообразность использования в качестве информативного скринингового теста экспресс-диагностики реакции коагглютинации, позволяющей обнаружить липополисахаридные антигены Helicobacter pylori, шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий и высокомолекулярные белки - CagA, VacA токсины, шига-подобный, холероподобный токсины в различных биологических средах организма.

Предложено, учитывая малую инвазивность и доступность метода, широко использовать результаты- исследования на наличие CagA и VacA токсинов Helicobacter pylori при решении ' вопроса о необходимости проведения эрадикационной антибиотикотерапии, а также для контроля эффективности лечения; как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ антигены Helicobacter pylori и основных энтеробактерий, а также их токсины выявляются достоверно чаще, чем у здоровых лиц.

2. Циркуляция в организме CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori ассоциируется с клиническим течением ГЭРБ в виде выраженного рефлюксного и абдоминального синдромов, коррелирует с наличием внепищеводных проявлений ГЭРБ, увеличением частоты и длительности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса, выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

3. Наличие шига-подобного, холероподобного токсинов у больных ГЭРБ коррелирует с большей частотой- встречаемости жалоб со стороны пищеварительной системы и выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

Реализация исследования:

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней и кафедры и клиники инфекционных болезней с курсом тропических болезней Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, г.Санкт-Петербург, научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Российской Академии медицинских наук, г.Москва.

Апробация и публикация материалов исследования:

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК, зарегистрировано 14 рационализаторских предложений. Основные положения работы представлены в материалах 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), доложены и обсуждены на пленарном заседании гастроэнтерологической секции научного терапевтического общества им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 40 таблицами. Указатель литературы включает 185 источников, из них 137 отечественных и 48 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Боравкова, Ольга Владимировна

146 ВЫВОДЫ

1. У больных с эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни частота обнаружения антигенов и токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий (сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий, шигелл) достоверно превышает таковую у здоровых лиц.

2. Клиническими особенностями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при наличии токсинов Helicobacter pylori, является достоверное преобладание рефлюксного и абдоминального синдромов, внепищеводных проявлений кардиологического и пульмонологического профиля в сравнении с группой без токсинемии.

3. Выявление CagA и VacA токсинов Helicobacter pylori коррелирует со статистически достоверным увеличением количества длительных патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов с нарушением моторной функции пищевода (увеличение пищеводного клиренса, обобщенного показателя DeMeester) в сравнении с группой больных без токсинемии.

4. При анализе результатов фиброгастроскопического исследования выявлены корреляции между степенью рефлюкс-эзофагита и наличием CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori, шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий. Тогда как при отсутствии токсинов энтеробактерий определяются эндоскопические признаки недостаточности кардии, дуоденогастрального рефлюкса и дискинезии желчевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности стандартной терапии, наличии диспепсических нарушений следует проводить обследование на антигены и токсины Helicobacter pylori и наиболее распространенных энтеробактерий.

2. Для решения вопроса о необходимости эрадикационной терапии и контроля эффективности лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно рекомендовать как достаточно информативный, экономичный и малоинвазивный метод исследования -реакции коагглютинации с набором хеликобактерных антительных диагностикумов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

3. В клинической практике целесообразно выделение среди больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лиц с отягощенным течением заболевания, имеющих шигаподобный и холероподобный токсины энтеробактерий, для своевременного проведения профилактических мероприятий (коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта).

148

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Боравкова, Ольга Владимировна, 2008 год

1. Агаджан, Н.А. Этюды об адаптации и путях сохранения здоровья / Н.А. Агаджан, А.И. Труханов, Б.А. Шендеров. М. : Сирин, 2002. - 156 с.

2. Александрова, В. А. Основы иммунной системы желудочно-кишечного тракта: методическое пособие / В.А. Александрова. — СПб. : Изд-во МАЛО, 2006. 44 с.

3. Алхасов, А.Б. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике ГЭР у детей / А.Б. Алхасов, А.Ю. Разумовский, Ю.И. Кучеров, С.М. Батаев // Журн. детская хирургия. 2000: - №1. - С.47-50;

4. Андрюков, Б. Г. Вопросы диагностики хеликобактерной инфекции / Б.Г. Андрюков, Г.А. Пименов, А.С. Шумилов, В.М. Пекарская // Журн. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2003. - Т. 10. - №3/4. - С. 115-116.

5. Ардатская, М.Д. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты-изучения* проблемы, принципы диагностики- и лечения / М.Д. Ардатская, А.В. Дубинин, О.Н. Минушкин // Терапевтический архив. 2001. - №2. С.67-72.

6. Ардатская, М:Д. Дисбактериоз кишечника: современное представление, диагностика и лечебные подходы / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. 2006. - №1. - С.44-57.

7. Аруин, Л.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / Л.И. Аруин, В.А. Исаков // Клин. Мед. 2000. - № 10. - С.62-68.

8. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. М.: Триада X, 1998. -443 с.

9. Барановский, А.Ю. Дисбактсриоз и дисбиоз кишечника / А.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина; — G-Пб: Изд-во Питер, 2000. — 224 с:

10. Бацков, С.С. УЗИ в гастроэнтерологии / C.G. Бацков.- СПб: Изд-во Питер, 1994. 86 с.

11. Белая, О.Ф. Коагглютинадия оптимальный метод выявления антигенов и токсинов возбудителей / О.Ф. Белая, И.Н. Ручкина, М.И. Карманов и др. // Инфекционные болезни на рубеже XXI века. Материалы научно-практической конференции. - Ч.1.- М'., 2000 г. — С.11.

12. Бельмер, С.В. Внутрижелудочная рН-метрия в детской гастроэнтерологии. Методические аспекты / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.А. Коваленко. М., 2001. - 53 с.

13. Богомолов, П.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / П.П. Богомолов. М.: Изд-во Дизайн Пресс, 2000. - 276 с.

14. Бондаренко, В.М. Дисбактериозы кишечника у взрослых / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева, Т.В. Мацулевич. М., 2003. - 206 с.

15. Бондаренко, В.М. Современные представления о дисбактериозе кишечника / В.М. Бондаренко, Е.В. Рябиченко, Л.Г. Веткова // Журн. микробиол.- 2004, № 3.-С.98-105.

16. Васильев, Ю.В. Лимфома желудка и Helicobacter pylori / Ю.В. Васильев // Consilium medicum (Прилож. «Гастроэнтерология»). 2002. -Вып.1. - С.10-13.

17. Веселов, В.В. Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и факторы риска /В.В. Веселов, Шуман Мохамад Али Трад. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003.- №2-3. - С.32.

18. Воеводин, Д.А. Дисбактериоз и иммунопатологический процесс. / Д.А. Воеводин, Г.Н. Розанова, М.А. Стенина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2005. - №2. - С.89-92.

19. Герасимова, И.Е. Клинико-патогенетическое значение выявления антигена шигаподобного токсина при острых кишечных инфекциях : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Е. Герасимова. — Москва : Изд-во ООО «Компания Спутник+», 2003. — 22 с.

20. Гнусаев, С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей : пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, Ю.С. Апенченко. М: НИИ «Исток-система», 2003. - 52 с.

21. Годжелло, Э.А. Пищевод Баррета: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения / Э.А. Годжелло // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002.- № 5. - С. 67 - 71.

22. Голочевская, B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? // B.C. Голочевская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001.- №3. - С. 43 - 47.

23. Горбоносов, И.В. Взаимосвязь патологического гастроэзофагеального рефлюкса и некоторых симптомов хронического ларингеального и фарингеального воспаления / И.В. Горбоносов, Ф.В. Семенов // Вестник оториноларингологии.- 2002,- №6.- С. 43 45.

24. Григорьев, П.Я. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии : методическое пособие / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М., 2000.- 15 с.

25. Гриневич, В.Б. Современные представления о значении кишечного микробиоценоза человека и способы коррекции его нарушений. Часть 1. Клиника и диагностика дисбиоза кишечника / В.Б Гриневич, М.М.

26. Захарченко.// Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 2003. -№3. - С. 13-20.

27. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М., Захарченко М.М., Богданов И.В. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике. 2003. -37 с.

28. Григорьев, П.Я. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии : методическое пособие / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М., 2000.- 15 с.

29. Григорьев, П.Я. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции / П.Я. Григорьев // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики). 2004., - Т.6. -№2. - С. 84-88.

30. Гудков, В.Г. Современные проблемы инфекционной патологии человека / В.Г. Гудков, М.О. Коржев, А.С. Виринская и др. // М-лы II науч.-практ. конф. 2001. - С. 217-222.

31. Денисов, А.К. Дисбактериоз кишечника: пути решения проблемы / А.К. Денисов, А. К. Кондрашин // Лечащий врач. 2005. - №2. - С. 43.

32. Домарадский, И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori / И.В. Домарадский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - №2. -С.45-47.

33. Дронова, О.Б. Актуальные вопросы военной и практической медицины / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов, С.Б. Зайцев и др. // Сб. трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург. - 2001. - С. 12.

34. Дубинская, Т.К. Кислотопродукция желудка и методы её определения / Т.К. Дубинская, А.В. Волова, А.А. Разживина, Е.И. Никишина. Москва, 2004. - 28 с.

35. Захаренко, С.М. Дисбактериоз в клинике острых кишечных заболеваний / С.М. Захаренко // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2001. - Т.З. - №1. - С.79-80.

36. Зуевская, С.Н. Значение циркулирующих антигенов кишечных бактерий в развитии холестатического синдрома у больных острыми вирусными гепатитами : автореф. Дис. . канд. мед. наук / С.Н. Зуевская. -Москва, 2003.-24 с.

37. Ивашкин, В.Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.Т. Ивашкин. М:. МЕДпресс-информ, 2002. - С.5-23,

38. Ивашкин, В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. М.: МЕД пресс информ. - 2002. - 84 с.

39. Ивашкин, BIT. Рекомендации но обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 2-ое изд / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. - М- - 2003. - 21 с.

40. Ивашкин, В.Т. Трудности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Е.А. Баранская и др. // Врач. 2003. -№5. - С. 10-14.

41. Ивашкин, В.Т. Анализ заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Сибирском регионе / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др.. Москва, 2001. - 15 с.

42. Ильченко, А.А. Гастроэзофагеальный рефлюкс и характер гистологических изменений в пищеводе. Результаты суточного рНмониторинга / А.А. Ильченко, Э.Я. Селезнева, Б.З. Чикунова // Российскиш гастроэнтерологический журнал.- 2000:-№4; -С. 121.

43. Исаков, В:А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. — М. : Медпрактика, 2003. — 411 с.

44. A.А. Рожанский // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -2003.-№16/17.-С. 162-165.

45. Ключарева, А.А. Нормальный» биоценоз кишечника, возможности его: диагностики! и коррекции / А.А. Ключарева '// Медицинская1 панорама:, 2003. № 1. - С. 18-21.

46. Ковалева, Н.А. Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагельной рефлюксной болезни / Н.А. Ковалева, В.Д. Пасечников,

47. B.В. Алферов и др. //Рос. мед. журн. 2004. - №3; - С. 15-19.

48. Конев, Ю.В. Дисбиозы и их коррекция- / ЮШ; Конев // Consilium medicum: 2005. - Т. 7.-№ 6. - С.432-437.

49. Коротько Г.Г., Фаустов Л-А. Функциональные и'морфологические аспекты язвенной болезни. Краснодар, 2002. .

50. Корсунский, А.А. Хеликобактериоз как инфекционное заболевание: поиски решения проблемы / А.А. Корсунский, О.Ф. Выхристюк // Детские инфекции. 2004: - № 3. - С. 56-60.

51. Коршунов, В.М: Дисбактериозы кишечника / В.М. Коршунов,. В.В. Володин, Б.А. Ефимов // Детская больница. 2000: - №1. - С.66-74.

52. Краснов, В.В: Микрофлора кишечника и иммунитет : клиническая лекция / В;В. Краснов. Изд. НГМА, 2003.- 45 с.

53. Кузин, Н.М. Пищевод Баррета — проблема медицины XXI века / Н.М. Кузин, К.Д. Далгатов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. -2001. №5. - С.7-10.

54. Курилович, С.А. Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylori инфекции в Западной Сибири / С.А. Курилович, О.В. Решетников, Л.Г. Шлыкова // Педиатрия. - 2002. - №2. - Приложение. -С.65-71.

55. Лапина, Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов / Т.Л. Лапина // Фарматека. 2003. - №10. - С. 10-15.

56. Лобзин, Ю.В. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Академика РАМН Ю.В. Лобзина. СПб. : «Фолиант», 3-е издание, 2003. -1036 с.

57. Лобзин, Ю.В. Руководство по инфекционным болезням / Ю.В. Лобзин, П.И. Огарков, Е.П. Сиволодский и др.. СПб. : «Фолиант», 2000. -932 с.

58. Лобзин, Ю.В. Дисбактериоз, или полезны ли антибиотики / Ю.В. Лобзин, С.М. Захаренко, К.П. Плотников.- С-Пб.: Спецлит, 2002. 190 с.

59. Маев, И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь болезнь 21 века / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, М.И. Щекина // Лечащий врач. - 2004. -№4. - С.10-14.

60. Маев, И.В. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, Н.Н. Балашова // Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. - № 1. — С. 5-11.

61. Малькова-Хаимова, Н.Я. Математический анализ компьютерных рН-грамм верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Н.Я. Малькова-Хаимова, А.Г. Михеев, Л.Е. Мишулин и др. // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2004. - № 1/2. - С. 31-36.

62. Мак Нелли, П.Р. Секреты гастроэнтерологии / П.Р. Мак Нелли. Пер. с англ. - М., 2005. - 908 с.

63. Маянский, А.Н. Особенности лечения хеликобактерной инфекции в современных условиях / А.Н Маянский // Клиническая микробилогия и антимикробная терапия. 2000. - Т. 2. - С. 61-64.

64. Митрохин, С. Д. Дисбактериоз: современные представления. Диагностика. Возможности лечения / С.Д. Митрохин // Антибиотики и химиотерапия. 2004. - Т. 49. - №7. - С. 22-33.

65. Михеев, А.Г. рН-метрические зонды : рекомендации по эксплуатации / А.Г. Михеев, Г.А. Яковлев. М.: НЛП «Исток-система», 2002. - 24 с.

66. Морозов, И.А. Бациллярно-кокковая трансформация Helicobacter pylori в желудке и ее роль при НР-ассоциировалных заболеваниях / И.А. Морозов //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. - № 2-3. - С. 109.

67. Морозов, С.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С.В. Морозов, О.М. Цодикова, Д.С. Федулов, О.В. Иванова // Качество жизни. Медицина. 2004. - №2. - С. 12-17.

68. Международный классификатор заболеваний человека (МКБ-10).- М.,-1997.

69. Наумова, Т.Ю. Современное лечение хеликобактериоза / Т.Ю. Наумова // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. -№16/17. -С. 154-155.

70. Неверов, В.А. Современные кишечные инфекции (стратегия и тактика диагностики и лечения) / В.А. Неверов, А.Г. Рахманова СПб.: ССЗ, 2000.

71. Остапенко, В.А. Роль тканевой резистентности пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.А. Остапенко, Бунова С.С. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. - № 16/17. -С.39-41.

72. Остапенко, В.А. Химическая защита пищевода и ее роль в эзофагеальном клиренсе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.А. Остапенко, С.С.Бунова, В.А. Ахмедов и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. - № 16/17. - С. 41-44.

73. Парфенов, А.И. Теоретические и прикладные вопросы дисбактериоза кишечника / А.И. Парфенов, Г.А. Осипов, И.Н. Ручкина // Consilium medicum. 2003. - Т. 5. - №6. - С. 328-330.

74. Пасечников, В.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями / В.Д. Пасечников; О.И. Ивахненко, Е.Н. Слинько и др. // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. - №3. -С.34-40.

75. Пасечников, В.Д. Значение геномной* гетерогенности штаммов Helicobacter pylori в развитии ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 2000. - Т. 10. - №3. - С.7-11.

76. Пиманов, С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. / С.И. Пиманов. М.: Медицинская книга, 2000.- 378 с.

77. Погромов, А. П. Суточное рН-мониторирование при заболеваниях пищевода, желудка и кардиалгиях/ А.П. Погромов, М.А. Дымшиц // Экспер. и клип, гастроэнтерология. -2003. №1 - С. 106.

78. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231. Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника; // Проблемы; стандартизации в здравоохранении.- 2003.- № 9.- С. 18-91.