Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, доктор медицинских наук Саблин, Олег Александрович

• Саблин, Олег Александрович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Саблин, Олег Александрович

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).:.

1.1. Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни.

1.2. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.3 Особенности метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

1.4. Патоморфология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.5. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

1.6. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гастроэзофагеалыюго рефлюкса.

1.7. Современные представления о лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Общая характеристика обследованных больных.

2.2.Методы клинико-лабораторного исследования.

2.3.Методы биохимического исследования крови.

2.4. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной множественной биопсией.

2.5. Методы исследования кислотообразующей функции желудка и внутриполостного рН.

2.6. Методы исследования моторики верхних отделов пищеварительного тракта.

2.6.1. Исследование моторики верхних отделов пищеварительного тракта методом внутриполостной манометрии.:.

2.6.2.Исследование моторики желудочно-кишечного тракта методом электрогастроинтестинографии.

2.6.3.Исследование моторики верхних отделов пищеварительного тракта методом внутриполостной импедансометрии.

2.6.4. Метод исследования вторичной перистальтики пищевода.

2.6.5. Метод исследования эвакуаторной функции желудка с использованием внутриполостной импедансометрии.

2.7. Оценка моторики билиарной системы и биохимических свойств желчи.

2.8. Гистологические и гистохимические методы.;.

2.9.Исследование метаболизма оксида азота.

2.10. Методы статистического анализа полученных данных.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ВНЕПИЩЕВОДНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩЕЙ КИСЛОТОЗАВИСИМОЙ ПАТОЛОГИИ И НАЛИЧИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПИЩЕВОДА.

3.1. Клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3.2. Эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3.3. Особенности рентгенологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3.4. Особенности внутрипищеводного рН у обследованных больных

3.5. Особенности кислой желудочной секреции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с различной тяжестью рефлюкс-эзофагита и некоторыми осложнениями заболевания.

3.6. Особенности двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от сопутствующей кислотозависимой патологии, тяжести рефлюкс-эзофагита и внутриполостного рН.

3.7. Особенности внутриполостного рН и моторики пищевода при внепищеводных осложнениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

3.8. Роль двигательных дисфункций пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в формировании патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ОКСИДА АЗОТА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

4.1. Исследование концентрации нитритов в плазме крови у обследованных больных.

4.2. Экскреция нитритов с мочой у обследованных больных.

4.3. Оценка активности нейрональной синтетазы оксида азота у обследованных больных.

ГЛАВА 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО- , • ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

5.1. Особенности диагностики дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов.

5.2. Клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с патологическим дуоденогастральным рефлюксом.

5.3. Эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с патологическим дуоденогастральным рефлюксом.

5.4. Особенности кислой желудочной секреции у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с патологическим дуоденогастральным рефлюксом.

5.5. Сравнительный анализ результатов исследований гепатобилиарной системы.

ГЛАВА 6. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛКЖСНОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ.

6.1.Морфологическое состояние слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлюкса.

6.2.Морфологическое состояние слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью"на фоне патологического дуоденогастрального рефлюкса.

6.3. Морфологическое состояние слизистой оболочки антрального отдела у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлюкса.

6.4. Морфологическое состояние слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлюкса.

6.5. Состояние стромальных клеток гастродуоденальной слизистой оболочки у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне патологического дуоденогастрального рефлюкса.

6.6. Роль Helicobacter pylori в формировании патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с патологическим дуоденогастральным рефлюксом.

ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКОЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНБЮ

7.1. Исследование эвакуаторпой функции желудка методом внутриполостной импедансометрии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

-6- I

7.2. Миоэлектрическая активность гастродуоденальной области у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с различными кислотозависимыми заболеваниями.

ГЛАВА 8. ПРИНЦИПЫ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

8.1. Оптимизация фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на основании оценки пищеводной моторики.

8.2. Оптимизация лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом влияния современной антисекреторной терапии на метаболизм оксида азота.

8.3. Сравнительная оценка применения антацидов и антисекреторных препаратов для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне патологического дуоденогастрального рефлюкса.:.!.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта»

Актуальность исследования

Проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в последние годы характеризует достаточно быстрый переход от узколокалистических представлений о ней, как о дистальном рефлюкс-эзофагите, к восприятию её как заболевания целостного организма. В первую очередь это обусловлено открытием внепищеводных осложнений данного заболевания, что способствовало возникновению «взрывного» интереса к данной проблеме у исследователей самых разнообразных специальностей: кардиологов, пульмонологов, стоматологов, оториноларингологов, хирургов и онкологов (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из немногих заболеваний, в патогенезе которого большинством исследователей признаётся главенствующая роль двигательных дисфункций пищевода (Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И., 1994). Наряду с этим, в настоящее время в клинической практике весьма ограничены возможности методической базы для диагностики дискинезий пищевода, встречающихся при данной патологии. Поэтому основным направлениям стратегии лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по-прежнему остаётся устранение кислотно-пептического фактора.

Актуальной задачей современных исследований является поиск причин мультисистемности проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Grossi L. с соавт., 2001). Особый интерес в этой связи приобретают работы, посвященные изучению особенностей метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с учётом многогранности эффектов и важной роли последнего в регуляции моторики пищевода и желуд ка (Ивашкин B.T., Трухманов А.С., 2000; Стариков В.Н., 2004; Beyak M.J. с соавт., 2003; Takahashi Т., 2003).

Всестороннее исследование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не возможно без оценки патогенетического действия дуоденогастрального 1 рефлюкса - важнейшего механизма развития одного из наиболее грозных и достаточно распространенных осложнений заболевания - пищевода Баррета (Слинько Е.Н., 2002; Старостин Б.Д., 2002). В настоящее время дуоденогаст-ральный рефлюкс рассматривается преимущественно в рамках рефлюкс-гастрита. Однако нам представляется, что одним из важнейших аспектов данной проблемы является то, что патологические процессы разворачиваются и вне зоны желудка, в дистальном отделе пищевода. Именно здесь максимально реализуются агрессивные эффекты дуоденогастрального рефлюкса, обусловленные детергентным действием желчи, лизолецитина, фосфолипаз и других факторов. Данный факт даёт основание рассматривать гастроэзофа-геальную рефлюксную болезнь несколько шире, как заболевание, неотъемлемыми патогенетическими механизмами которого являются гастроэзофаге-альный и дуоденогастральный рефлюксы.

Указанное положение требует комплексного подхода к оценке функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как известно, что для осуществления дуоденогастроэзофагеального рефлюкса и реализации его агрессивных свойств в пищеводе необходим целый ряд условий. Фоном для этого являются билиарные дискинезии, состояние панкреатогепатобилиарной системы, нарушения дуоденальной и желудочной моторики, нарушения желудочной секреции и тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Не менее значимым направлением исследований следует полагать поиск новых методов функциональной оценки различных физиологических аспектов процесса пищеварения. В этой связи исследование моторики желу

- 10- I дочно-кишечного тракта по-прежнему остаётся чрезвычайно важной, но в то же время достаточно сложной задачей практической гастроэнтерологии. Это обусловлено как сложностью использующихся методик, так и трудностями в интерпретации получаемых данных (Коротько Г.Г., Фаустов J1.A., 2002).

Нуждаются в дальнейшем совершенствовании методы электрогастро-интестинографии и внутриполостной импедансометрии как высокоинформативные способы исследования двигательной функции пищевода, желудка и кишечника. И это тем более важно, потому что современные достижения в изучении моторики желудочно-кишечного тракта, существенный прогресс, произошедший в последние годы в области технического и методического обеспечения исследований, диктуют необходимость детальной оценки двигательных дисфункций, применения унифицированных функциональных тестов и разработки функциональных критериев прогнозирования течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, несмотря на определенные успехи, связанные с появлением новых высокоэффективных антисекреторных препаратов - блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, не обеспечило значительного снижения частоты заболеваемости и количества её осложнений (Cloud M.L., 1998; Breiter J.R. с соавт., 2000). К сожалению, в настоящее время терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется назначением стандартных формализованных схем лечения, не учитывающих характер и выраженность двигательных дисфункций гастроэзофагеальной зоны.

В этой связи, насущно необходимым является продолжение исследований, направленных на изучение роли двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Важной проблемой современной гастроэнтерологии является разработка подходов к адекватной коррекции нарушений моторики желудочно-кишечного тракта у данной категории пациентов. Решение этой задачи будет способствовать существенному повышению эффективности проводимой терапии и качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Цель исследования

Изучить патогенетическое, диагностическое и клиническое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта для оптимизации фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и её осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и её осложнений в зависимости от характера сопутствующей кисло-тозависимой патологии.

2. Определить диагностические возможности внутриполостной импе-дансометрии для оценки моторики верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Определить значение двигательных дисфункций пищевода в формировании клинических и патоморфологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

4. Изучить патогенетическое значение и особенности метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

5. Исследовать диагностическое и клиническое значение дуоденогаст-рального рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

6. Оценить эвакуаторную функцию желудка, особенности гастродуоде-нальной и билиарной моторики у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

7. Обосновать основные принципы дифференцированной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учётом коррекции характерных для неё двигательных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые выявлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наблюдается активация нитроксидергического звена нервной системы (проявляющаяся повышением уровня нитритов в плазме крови, повышением экскреции нитрит-аниона с мочой, активацией оксидазного домена нейрональной синтетазы оксида азота в слизистой оболочке пищевода), что является одним из патогенетических механизмов снижения базальной моторной активности пищевода, нарушения вторичной перистальтики пищевода, а также учащения патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.

Установлено, что наличие нарушений вторичной перистальтики пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью сочетается с тяжелыми степенями рефлюкс-эзофагита и повышает возможность развития как пищеводных (пищевод Баррета, язва пищевода), так и внепищеводных осложнений заболевания (фарингит, ларингит, дентальные эрозии и хронический кашель).

Впервые показано, что наличие сопутствующей кислотоассоциирован-ной патологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сопровождается характерными «нозоспецифическими» расстройствами эзофагогастродуо-денальной моторики, имеющими определенное патогенетическое значение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне хронического панкреатита сопровождается задержкой эвакуации жидкостей и нутриентов из желудка, в то время как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наоборот, наблюдается ускорение эвакуации жидкостей из желудка, сочетающееся с

-13- j постпрандиальным гипокинетическим состоянием желудка, гипокинетическим и гипотоническим состоянием двенадцатиперстной кишки.

Впервые выявлен ингибирующий эффект омепразола на активность нитроэргической системы. На фоне лечения омепразолом у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью происходит снижение синтеза оксида азота и активности нитроксидергического звена нервной системы.

Практическая ценность работы

1. Впервые методически обоснована возможность и представлены критерии диагностики дискинезий верхних отделов пищеварительного тракта (гастроэзофагеального рефлюкса, нарушений вторичной перистальтики пищевода, нарушений эвакуаторной функции желудка), имеющих важное клинико-диагностическое значение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, методом внутриполостной импедансометрии.

2. Установлено, что функциональная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должна осуществляться комплексно с использованием методов, позволяющих оценивать в динамике внутрипищеводный рН и изменения внутриполостного объёма. С этой целью целесообразно использовать суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, дополненное внут-рипищеводной импедансометрией, которая позволяет оценить моторику и нарушения вторичной перистальтики пищевода, диагностировать не только кислые, но и нейтральные, щелочные гастро- и дуоденогастро-эзофагеальные рефлюксы, а также исследовать эвакуаторную функцию желудка.

3. Разработаны схемы дифференцированной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учётом коррекции характерных для неё двигательных расстройств, пищеводных и внепищеводных осложнений. Пациентам с нарушениями вторичной перистальтики, наряду с антисекреторным лечением, необходимо назначать прокинетики, в то время как их применение у t больных с «раздраженным» пищеводом не повышает эффективность тераs пии.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью клинические, функциональные и морфологические проявления зависят от сопутствующей кислото-ассоциированной патологии. Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с хроническим панкреатитом характеризуется более выраженными проявлениями диспептического синдрома, нарушениями эзофаго-гастродуоденобилиарной моторики, патоморфологическими изменениями гастроэзофагеальной слизистой оболочки, частым её рецидивированием и более высокой вероятностью развития пищевода Баррета. В то же время га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне язвенной болезни или хронического гастрита характеризуется большей частотой выявления болевого синдрома, более высокой возможностью развития язв пищевода, а также меньшей выраженностью функциональных нарушений и гистологических изменений слизистой оболочки пищевода.

2. Наличие у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью нарушений вторичной перистальтики пищевода способствует возникновению тяжелых степеней рефлюкс-эзофагита (С, D) и осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, таких как пищевод Баррета, язва пищевода, фарингит, ларингит, дентальные эрозии, хронический кашель.

3. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отмечается активация нитроксидергического звена нервной системы, проявляющаяся повышением уровня оксида азота в плазме крови, экскреции нитрит-аниона с мочой и активацией оксидазного домена нейрональной синтетазы оксида азота в слизистой оболочке пищевода, что является патогенетическим механизмом снижения базальной моторной активности пищевода, нарушения вторичной перистальтики пищевода, а также учащения патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.

4. Задержка эвакуации жидкостей и нутриентов из желудка является одним из патогенетических механизмов гастроэзофагеального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического панкреатита.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с патологическим дуоде-ногастральным рефлюксом характеризуется более частым выявлением дис-пептического синдрома, дискинезий билиарной системы, выраженной дистрофии, нередко дисплазии эпителия слизистой оболочки тела желудка, диффузной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации стромы, незначительной инфицированностью слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и сопровождается повышением возможности развития пищевода Баррета.

6. Активация нитроксидергического звена нервной системы, состояние секреторной функции желудка и нарушения клиренса пищевода в значительной мере обуславливают развитие пищеводных и внепищеводных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При желудочной нормо- и гиперацидности на фоне нарушений вторичной перистальтики пищевода характерно развитие язв пищевода, бронхолегочных, стоматологических и отоларингологических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в то время как при гипоацидности и признаках патологического дуоденогастрального рефлюкса характерно развитие пищевода Баррета.

7. Наибольшая эффективность лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с нарушениями вторичной перистальтики пищевода достигается назначением комплексной терапии в составе ингибитора протонной помпы - омепразола и прокинетика -домперидона, в то время как применение прокинетиков у больных с «раздраженным» пищеводом обладает незначительной клинической эффективностью.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении 883 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Непосредственно автором проводилось клиническое обследование больных, исследование внутрижелудочной кислотности, внутрипищеводного рН, моторики верхних отделов пищеварительного тракта методами баллонной манометрии, электрогастроинтестинографии, внутриполостной импедансометрии, исследование метаболизма оксида азота (определение содержания нитритов в плазме крови, выделение нитрит-аниона с мочой), моторики билиарной системы методом 5-фракционного дуоденального зондирования и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V, VIII и IX Российской гастроэнтерологической неделе (г.Москва, 1999, 2002 и 2003гг.), Российском форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2001», «Санкт-Петербург-Гастро-2002», «Санкт-Петербург-Гастро-2003», V международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (г.Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Физиологические науки — клинической гастроэнтерологии» (г.Ессентуки, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (г.Геленджик, 2002), VI Международной специализированной выставке «Аптека Санкт-Петербурга» (г.Санкт-Петербург, 2001), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной

- 17200-летию Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, 1998), заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов (1998, 2001, 2003гг.).

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе терапевтических, гастроэнтерологических отделений окружных военных госпиталей и главных госпиталей флотов, Ессентукского Центрального военного санатория, медико-санитарных частей ФГУАП «Пулково» и №144 IV Федерального управления «МЕДБИОЭКСТРЕМ» МЗ РФ, больницы Святой Преподобной мученицы Елизаветы г.Санкт-Петербурга, в научной работе НИИЦ (медико-биологической защиты) ГНИИИ военной медицины МО РФ, в организационной работе управления здравоохранения мэрии г.Калининграда, медицинской службы ООО «ЛЕНТРАНСГАЗ», внедрены в учебный процесс на кафедрах гастроэнтерологии, терапии усовершенствования врачей №1,2, детских болезней, абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии.

По результатам исследования подано 3 заявки на изобретения: «Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (приоритетная справка №2001118157 от 29.06.01 г.), «Способ регистрации согласованной миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки» (приоритетная справка №2001110267 от 12.04.01г.), «Способ исследования эва-куаторной функции желудка при помощи импедансографии» (приоритетная справка №2002112280 от 8.05.02г).

- 18-Публикации

По теме диссертационного исследования опубликована 41 научная работа (из них 2 монографии, 13 журнальных статей и 3 учебно-методических пособия)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 338 источников, из которых 173 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 40 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Саблин, Олег Александрович

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в значительной степени обусловлены сопутствующей кислото-ассоциированной патологией. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне хронического панкреатита характеризуется более выраженными проявлениями диспептического синдрома, нарушениями эзофагогастродуоде-нобилиарной моторики, патоморфологическими изменениями гастроэзофагеальной слизистой оболочки и более частым осложнением пищеводом Баррета (6,4%). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь на фоне язвенной болезни или хронического гастрита характеризуется большей частотой выявления болевого синдрома (59,6%), развития язв пищевода (3,8%) и меньшей выраженностью функциональных нарушений и гистологических изменений слизистой оболочки пищевода.

2. Использование в комплексной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни внутриполостной импедансометрии, основанной на динамическом исследовании внутрипищеводного и внутрижелудочного пространства, позволяет оценить моторику и нарушения вторичной перистальтики пищевода, диагностировать не только кислые, но и нейтральные, щелочные гастроэзофагеальные рефлюксы, а также исследовать эвакуатор-ную функцию желудка.

3. Установлено, что у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью происходит активация нитроксидергического звена нервной системы, характеризующаяся повышением уровня нитритов в плазме крови, повышением экскреции нитрит-аниона с мочой, активацией оксидазного домена нейрональной синтетазы оксида азота в слизистой оболочке пищевода, что является одним из патогенетических механизмов снижения базальной моторной активности пищевода, нарушения его вторичной перистальтики, а также учащения патологических гастроэзофагеальных рефлюксов.

4. Нарушения вторичной перистальтики пищевода, встречающиеся у 55,4% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, способствуют возникновению тяжелых степеней рефлюкс-эзофагита (С, D), пищеводных (пищевод Баррета, язва пищевода) и внепищеводных (фарингит, ларингит, дентальные эрозии, хронический кашель) осложнений. Одним из факторов, способствующих возникновению нарушений вторичной перистальтики пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, является наличие эрозий пищевода, эпителизация которых приводит к нормализации вторичной перистальтики пищевода у 28,1% больных на фоне монотерапии омепразолом и у 68,8% больных в результате комбинированной терапии омепразолом и домперидоном.

5. У 24,2% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в базальных условиях наблюдается функциональное состояние пищевода в виде «раздраженного пищевода», диагностируемое методом внутриполостной импедансометрии, характеризующееся повышением его моторной активности, висцеральной гиперсенситивностью, отсутствием в 10,8%) случаев эндоскопических проявлений заболевания, в 48,2% случаев нормальным процентом времени с внутрипищеводным рН<4, при минимальной выраженности патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода.

6. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с патологическим дуо-деногастральным рефлюксом характеризуется более частым развитием дис-пептического синдрома, дискинезий желчного пузыря по гипомоторному типу, пищевода Баррета, повышением агрессивных свойств желчи, выраженной дистрофией, лимфо-плазмоцитариой инфильтрацией стромы и незначительной инфицированностью Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

7. Наличие сопутствующей кислотоассоциированной патологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сопровождается характерными расстройствами эзофагогастродуоденальной моторики. Ассоциация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с язвенной болезнью сопровождается постпрандиальным гипокинетическим состоянием желудка (с амплитудой миоэлектрической активности А=312-350 мкВ), гипокинетическим и гипотоническим состоянием двенадцатиперстной кишки (А=110-115мкВ), сочетающимся с ускорением эвакуации жидкости из желудка (время эвакуации Т=9,6 мин). При хроническом панкреатите наблюдается задержка эвакуации жидкостей и нутриентов из желудка, что является одним из патогенетических механизмов гастроэзофагеального рефлюкса.

8. Развитие пищеводных и внепищеводных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в значительной мере обусловлено активностью нитроксидергического звена нервной системы, состоянием секреторной функции желудка и нарушением клиренса пищевода. При желудочной нормо- и гиперацидности на фоне нарушений вторичной перистальтики пищевода характерно развитие язв пищевода, бронхолегочных, стоматологических и отоларингологических осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При гипоацидности и признаках патологического дуоде-. ногастрального рефлюкса характерно развитие пищевода Баррета.

9. Фармакотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должна быть направлена не только на регрессию клинических, эндоскопических проявлений заболевания, нормализацию внутрипищеводного рН, но и на коррекцию нарушений вторичной перистальтики пищевода, устранение дуоденогастрального рефлюкса. Пациентам с нарушениями вторичной перистальтики, наряду с антисекреторным лечением, необходимо назначать прокинетики, в то время как их применение у больных с «раздраженным» пищеводом и сохраненной вторичной перистальтикой не повышает эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо использовать внутрипищеводную импедансометрию, которая на основе оценки динамики внутрипищеводного пространства позволяет оценить моторику и нарушения вторичной перистальтики пищевода, диагностировать не только кислые, но и нейтральные, щелочные гастроэзо-фагеальные рефлюксы, а также исследовать эвакуаторную функцию желудка.

2. Определение высокого уровня базальной моторной активности пищевода, по данным внутриполостной импедансометрии (частота - более 4 зубцов за 1 мин, амплитуда - более 50 Ом), который не изменяется на фоне функциональной кислотной пробы, целесообразно использовать в качестве критерия диагностики «раздраженного» пищевода, при котором преимущественно определяется нормальный процент времени с внутрипищеводным рН<4 и минимальная выраженность патоморфологических изменений слизистой оболочки пищевода.

3. С целью прогнозирования у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью прогрессирующего течения рефлюкс-эзофагита, развития осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пищевода Баррета, язв пищевода, фарингитов, ларингитов, дентальных эрозий и хронического кашля) целесообразно проведение внутрипищеводной импедансометрии с использованием функционального кислотного теста для выявления нарушений вторичной перистальтики пищевода.

4. Обнаружение у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью повышенной экскреции нитрит-аниона с мочой, высокой функциональной активности нейрональной синтетазы оксида азота в подслизистом слое пищевода, необходимо использовать в качестве прогностического критерия часторецидивирующего, торпидного течения заболевания и низкой эффективности противорецидивного лечения.

5. В клинической практике необходимо учитывать, что одним из факторов, способствующих возникновению нарушений вторичной перистальтики пищевода, являются эрозии пищевода. Их эпителизация приводит к исчезновению нарушений вторичной перистальтики пищевода у 28,1% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после приёма омепразола и у 68,8%) больных - после комбинированной терапии омепразолом и домперидоном.

6. Больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с нарушениями вторичной перистальтики пищевода, выявляемыми методом внутри-полостной импедансометрии, наряду с антисекреторным лечением, необходимо назначать домперидон 40 мг/сутки. Применение его у больных с «раздраженным» пищеводом не повышает эффективности лечения.

7. В случае обнаружения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью признаков патологического дуоденогастрального рефлюкса для уменьшения агрессивных свойств рефлюксата, усиления эвакуаторной функции желудка, усиления кинетической функции желчного пузыря целесообразно в состав комплексной терапии вводить антациды (фосфалюгель 1 пакет 4 раза в сутки в межпищеварительный период).

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Саблин, Олег Александрович, 2004 год

1. Аруин Л.И., Смотрова И.А., Ильченко А.А. Campilobacter pyloridis при язвенной болезни//Арх. патологии.- 1988.- T.50,N2.- С. 13-18.

2. Аруин Л.И, Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника .- М.: «Триада-Х»,1998.-496с.

3. Балалыкин А.С. Эндоскопическая хромоскопия // Материалы 18 Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", Геленджик, 4-6 сентября 2002 г. Краснодар, 2002. - С. 16.

4. Барановский А.Ю. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта в пожилом и старческом возрасте // Новые Санкт-петербургские врачебные ведомости. 1999. -N2. - С.29-34.

5. Барнс Д. Мнение врача-эндоскописта по проблеме рефлюкс-эзофагита//Лечащий врач.-1998.-N1 .-С.22.

6. Белоусова Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии // Руковод. для практ. врачей, М.: ОАО «Бионика», 2002.-Т1.- 510 с.

7. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ .-М.:Медицина, 1995 .-224с.

8. Буеверов А.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. -N5. - С.71-73.

9. З.Ванин А.Ф. Динитрозильные комплексы железа и S-нитрозотиолы две возможные формы стабилизации и транспорта оксида азота в биосистемах//Биохимия. - 1998.- Т.63, №7.-С.924-938.

10. И.Васильев Ю.В., Носкова К.К. Рефлюкс-эзофагит (принципы консервативного лечения) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии.- 1997.-T.7.N5. С.45-47.

11. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии // Пульмонология 2000. - Т.10, N.3. - С.12-17.

12. Виноградов Н.А. Многоликая окись азота // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол. и колопроктол 1997. -N2. - С.6-10.

13. Водопьян А.В. Клинико-морфологические особенности формирования рефлюкс-эзофагита у больных бронхиальной астмой, методы лечения и профилактики: Дис. канд. мед. наук.- Благовещенск, 1994.- 155с.

14. Волков С.В., Пинчук Т.П., Квардакова О.В. Рентгеноскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.- T.8,N5. С.6

15. Годжелло Э.Л. Пищевод Баррета: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии.- 2002.- N5. С.67-71

16. Голочевская B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.2001.- N3. С.43-47.

17. Голубев Д.А. Клинические аспекты использования внутриполостной импедансометрии при некоторых кислотозависимых заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: Дис. .канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 2003. 101с.

18. Горбоносов И.В., Семенов Ф.В. Взаимосвязь патологического гаст-роэзофагеального рефлюкса и некоторых симптомов хронического ларинге-ального и фарингеального воспаления // Вестник оториноларингологии.2002.-№6.- С.43-45.

19. Горрен А.К., Майер Б. Универсальная и комплексная энзимология синтетазы оксида азота//Биохимия. 1998.- Т.63, №7.-С.870-880.

20. Горшков В.А., Насонова Н.В., Жигалова Т.Т. О кишечном типе пищеварения в желудке больных хроническим гастритом и секреторной недостаточностью // Врачеб. дело.- 1989.- N6.- С.4-5.

21. Гуща А.Л., Баулин С.С., Подъяблонская И.А. Рефлюкс-эзофагит при холецистите // Вестн. хирургии.- 1993.-N3-4.- С.21-25.

22. Данилов А.С., Решетников О.В., Курилович С.А. Особенности дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни и хроническом гастрите //Терапевт, арх,- 1994.- T.66,N2.- С.43-45.

23. ЗГЖелкова Т.П., Капустин В.М., Кузнецова С.П. Особенности диагностики патологии нижней трети пищевода// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.-T.7,N5. С.32-33.

24. Иванова И.И., Апенченко Ю.С. Варианты гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническими гастродуоденитами // Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. - N1. - С.92.

25. Ивахненко О.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями (роль 24-часовой рН-метрии и амбулаторной манометрии в диагностике и мониторинге терапии): Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Ростов на Дону,2002. - 21с.

26. Ивашкин В.Т. Метаболическая организация функций желудка.-Л.:Наука,1981.-214с.

27. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000. - N4. - С. 16-20.

28. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение.-М.:Триада -X, 2000.- 180с.

29. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М.: МЕДпресс-информ. - 2002. - С.84.

30. Илинич В.К., Решетников Е.А., Баташова В.П., Ермолович Г.С., Бородаев Б.И., Прививков И.В. Значение хронического холецистита и нарушений кислотообразующей функции желудка в развитии рефлюкс-эзофагита// Врачеб. дело.- 1989.-N1.- С.83-85.

31. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Чикунова Б.З., Сперанский А.А. Желчнокаменная болезнь и изменения в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал.- 1998.-N1.- С.20-25.

32. Исаков В.А.Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии -М.:ИКЦ «Академкнига», 2001.- 304с.

33. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз М.:ИД Мед-практика-М, 2003.- 412с.

34. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической прак-тике//Методические рекомендации.-Москва,1996,- 32с.

35. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996.- T.6,N2. -С.6-11.

36. Кардашева С.С., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Эффективность париета в профилактике рецидивов симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при терапии «по требованию» // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. - N5. - С.83-86.

37. Карибджанова З.Б. Пролиферативная активность слизистой пищевода у больных хроническим рефлюкс-эзофагитом и раком пищевода // Здравоохранение Казахстана.- 1991.-N4. -С.32-34.

38. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе.- JI.-.Наука, 1976.- 272с.

39. Колесникова Е.В. Возможности эндосонографического исследования при опухолях пищевода // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. 1997.-N2. - С.84-85.

40. Колесникова И.Ю., Беляева Г.С., Дурова В.В., Волков B.C. Дуоде-ногастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гиперацидном гастрите // Тер. архив.- 2003.-N2.- С. 18-21.

41. Комаров Ф.И., Калинин А.В. Хронический гастрит //Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: в 3-х т. / Под общей ред. Комарова Ф.И.- М.:Медицина, 1992.- Т.З.- С.44-56.

42. Коротько Г.Г., Фаустов JI.A. Функциональные и морфологические аспекты язвенной болезни.- Краснодар, 2002.- 182с.

43. Кромин А.А. Отражение пищевой мотивации в моторной деятельности пищеварительного тракта: : Автореф. дис. докт. мед. наук.- Тверь, 1998.-25с.

44. Кузин Н.М., Рустамов Г.А., Заводнов В.Я., Воронов Л.И. Кровоток и функциональное состояние слизистой оболочки до и после ваготомии: обзор // Вестн. хирургии.- 1990.- T.144,N6.- С.145-149.

45. Кузин Н.М., Далгатов К.Д. Пищевод Баррета проблема медицины XXI века // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2001. - N5. - С.7-10.

46. Кузьмичёв В.JI. Применение ультраеонографии в диагностике функциональных заболеваний желчевыводящей системы и оценке влияния фармакологических препаратов: Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб.,2000.- 15с.

47. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири.- Новосибирск, 2000.- 165с.

48. Кутуев Х.А. Медико-экономические аспекты диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника; автореф. дис. .канд. мед. наук.-СПб., 2001.- 18с.

49. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я., Гриневич В.Б., Malferntheiner Р., Иванников И.О., Исаков В.А., Маев И.В., Ткаченко Е.И. Терапия кислотозависимых заболеваний // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- №4.- С. 1-15.

50. Лапина Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов // Фарматека.- 2003.- N3.- С.10-15.

51. Лебедев С.П. Патологическая анатомия предраковых заболеваний и рака пищевода// Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах/ Т.1. Болезни пищевода и желудка/Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева, А.А. Шептулина. М.: Медицина, 1995.- 672е.

52. Лещев А.Л., Голубев Д.А., Муталимов М.Э., Куликов А.Н. Исследование эвакуаторной функции желудка с помощью реогастрографии // Юбилейная конференция молодых ученых и специалистов, посвященная 200-летию ВМедА. СПб.: ВМедА, 1998. - С.75-76.

53. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клинич. медицина. 1996.- T.74.N3.- С.13-16.

54. Линденбратен Л.Д. Рентгенологическое исследование пищевода// Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах/ Т.1. Болезни пищевода и желудка/Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева, А.А. Шептулина. М.: Медицина, 1995.- 672с.

55. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рос. мед. журнал. 2002. - N3. - С.43-46.

56. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д., Никушина И.Н. Внепи-щеводные проявления гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-T.7,N5. С.89.

57. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспер. и клин, гастроэнтерология. -2003. -N1. С.5-11.

58. Максимов В.А.,Чернышев А.Л.,Тарасов К.М. Дуоденальные исследования." М.: Медицинская газета, 1998.- 95с.

59. Малышев И.Ю. Введение в биохимию оксида азота. Роль оксида азота в регуляции основных систем организма // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 1997.- N1.- С.49-55.

60. Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Реутов В.П. Оксид азота и N0-синтетазы в организме млекопитающих при различных функциональных состояниях // Биохимия. 2000. - Т.65, вып.4. - С.485-503.

61. Мирзахмедов Б.М., Ворожейкин В.М., Байбеков И.М. Микрорельеф слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода при рефлюкс-эзофагитах // Мед. журн. Узбекистана.- 1989.- N10 С. 15-16.

62. Мирошниченко В.П., Аршинов П.С. Определение протеолитиче-ской и антипротеолитической активности желчи // Лабор. дело.- 1989.- N5.-С.55-57.

63. Морозов И.А. Бациллярно-кокковая трансформация Helicobacter pylori в желудке и её роль при HP-ассоциированных заболеваниях //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- №2-3.- С.109.

64. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь.- Новосибирск: Наука, 1987.- 177с.

65. Нечай А.И., Меркулов О.А. Ваготомия в лечении язвы желудка: (обзор зарубеж. лит.) //Вестн. хирургии.- 1981,- T.127,N7.- С.125-129.

66. Пархоменко JI.К., Радбиль О. С. Желудочно-пищеводный рефлюкс и бронхиальная астмаУ/ Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1994.-T.3,Nl .-С.41-44.

67. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н., Ковалева Н.А. Га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями//Гедеон Рихтер в СНГ. 2000.- N3.- С.36-40.

68. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после резекции желудка по способам Бильрот-П и Ру// Хирургия. 1998. - №4. - С.9-12.

69. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. -Н.Новгород: изд-во НГМА, 2000. 378с.

70. Погромов А.П., Дымшиц М.А. Суточное рН-мониторирование при заболеваниях пищевода, желудка и кардиалгиях // Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. -N1. - С. 106.

71. Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1998.- N 1. С.53-59.

72. Полоус Ю.М., Ройтюк Н.Н., Гройсман С.Д. Значение периодической моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической картине и комплексном лечении больных хроническим бескаменным холециститом //Врачеб. дело.- 1996.-N3.- С.63-65.

73. Постолов П.М., Гук Е.В. Этиология и патогенез гастрита после операций на желудке: обзор //Хирургия.-1988,- N5.- С.143-146.

74. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э. Возможности лапароскопической хирургии в лечении рефлюкс-эзофагита // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - N4. - С.322.

75. Рапопорт С.И., Лаптева О.Н., Райхлин Н.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, новые данные по механизму заживления эрозивно-язвенных поражений пищевода//Клин. мед.-2000. N8.-С.31-37.

76. Ребров В.Г. Взаимосвязь биопотенциалов поверхности тела с функциональной активностью ЖКТ// Тезисы доклада конференции «Фундаментальные проблемы гастроэнтерологии».- М. -1988. С. 209-210.

77. Ребров В.Г., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Изменение электрической активности желудка и кишечника при воздействии мотилиума

78. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.- Т.7, №4.-С.42-45.

79. Реут А.А., Щербатых А.В., Жигаев Г.Ф., Хэ А.Н. Клиническое значение дуоденогастрального рефлюкса: обзор //Хирургия.- 1990.-N3.- С.115-118.

80. Реутов В.П., Сорокина Е.Г. NO-синтетазная и нитритредуктазная компоненты цикла оксида азота // Биохимия. 1998. - Т.63, №7.- С.1029-1040.

81. Решетников О.В., Курилович С.А., Травин В.А. Морфофункцио-нальные сопоставления при хроническом гастрите // Арх. патологии.- 1995.-T.57,N3.- С.15-17.

82. Ростовщиков А.С., Авакова М.Н., Рагозина О.В. Интраэпители-альные лимфоциты при отдельных видах патологии пищевода// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.- Т.7,N5. С.87.

83. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дисс. .канд. мед. наук.- М., 2002. 21с.

84. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах/ Т.1. Болезни пищевода и желудка/Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева, А.А. Шепту-лина. М.: Медицина, 1995.- 672с.

85. Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рефлюксная болезнь: понятие, клинические проявления, диагностика, лечение // Терапевт, арх,-1994.-T.66,N2. -С.80-82.

86. Рычагов Г.П., Гордеева В.В., Ачилова А.Б., Эрфан Ф.П. Диагностика, патофизиология и хирургическое лечение дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни //Вестн.хирургии.-1986.- Т. 137,N10.- С. 17-23.

87. Рябчук Ф.Н., Пирогова З.И., Петляков С.И. Бичастотная интрага-стральная реография в диагностике заболеваний желудка // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1995.- Т.5, N3.- С.207.

88. Рябчук Ф.Н., Петляков С.И. Географические критерии в диагностике гетерогенных вариантов хронических гастродуоденитов у детей // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996.- Т.6, N4,- ■ С.325.

89. Рябов Г.А., Азизов Ю.М. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. 2001. - N1. - С. 8-13.

90. Саблин О.А., Богданов И.В. Использование внутрипищеводной реографии для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.- T.8,N5.- С.9-10, а.

91. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Ратников В.А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии // Учебно-методическое пособие. СПб., 2002.- 88с.

92. Секарева Е.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. - N1. - С. 107.

93. Семененко Е.Д., Бектаева P.P. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с функциональным запором// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.-T.7,N5. -С.58.

94. Сиваш Э.С., Левченко С.В. Рентгенологическое исследование при дисфагии // Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. - N1. - С.108.

95. Симаненков В.И., Захарова Н.В. Применение антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. - N4. - С.31-34.

96. Слинько Е.Н. Дифференциальная диагностика и дифференциро-, ванная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с кислотным и щелочным рефлюксом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов на Дону, 2002. - 22с.

97. Соловьева Е.В., Шестакова Г.В. Боли в груди: трудный диагностический случай// Нижегор. мед. журн.- 1992.- N1- С.92-93.

98. Солодовник А.Г. Эзофагит у подростков с гастродуоденальной патологией // Сборник научных трудов/Кемеров. гос. мед. ин-т.- Кемерово,1993.-С.237-239.

99. Стальная И.Л. Методы определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших кислот // Современные методы в биохимии.- М., 1977.-С.63-64.

100. Стальная И.Л., Гаршивин В.К. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии.- М., 1977,- С.66-67.

101. Стариков В.Н. Патогенетическое и клинико-диагностическое значение особенностей метаболизма оксида азота у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: Автореф. дисс. .канд. мед. наук.- СПб., 2004. -26с.

102. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Русский медицинский журнал.- 1997.- T.5,N2. С.72-80,а.

103. Старостин Б.Д. Пищевод Баррета// Русский медицинский журнал.- 1997.- Т.5,N22. С.1452-1460,б.

104. Старостин Б.Д. Современные концепции выявления, лечения и мониторинга пищевода Баррета // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2002.- N4. С.6-11.

105. Стокле Ж.К., Мюлле Б.А., Андрианцитохайна Р.К., Клещев А.С. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов // Биохимия. 1998. - Т.63, №7. - С.976-983.

106. Таранченко Ю.В., Звенигородская Л.А. Особенности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Экспер. и клин, гастроэнтерология. 2003. -N1.-C.110.

107. Ткаченко Е.И., Саблин О.А., Богомолов П.О., Успенский Ю.П., Мехтиев С.Н. Реография в оценке эффективности лечения язвенной болезни// Клиническая лабораторная диагностика состояние и перспективы: Материалы науч.-практ. конф.- СПб., 1996.- С.32-33.

108. Ткаченко Е.И. Новые направления в терапии рефлюкс-эзофагита//Материалы науч. конф. «Вопросы фармакотерапии в клинической практике: прошлое, настоящее, будущее».- СПб.,1997.- С.36-41.

109. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи консервативного лечения//Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.-Т.7,Ы1.-С.39-44.

110. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Баррета // Рус. мед. журнал. 1999.- Т.1, N1.-С.3-9.

111. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // Рус. мед. журнал. 2001. - Т.З, N1.- С.19-25.

112. Тутченко Н.И., Курилец И.П., Терзова Т.Б. Состояние слизистой оболочки желудка в отдаленные сроки после резекции желудка и органосо-храняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Вестн. Хирургии.- 1985.- Т. 135,N22.- С.39-41.

113. Успенский В.М. Предъязвенное состояние // Д.: Медицина.-1982.- 144с.

114. Успенский В.М. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка.- Л.:Наука,1986. 291с.

115. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Актуальные проблемы диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита // Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.- N10. С.61-64.

116. Федоров A.M., Ченуша Ф.В. Аспирационный синдром у грудных детей // Педиатрия,- 1992.- N7-9.- С.32-35.

117. Филин В.А. Значение рефлюксного механизма в формировании патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Педиатрия.1994.- N1.- С.95-97.

118. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.:Медицина, 1991.-119с.

119. Хабурзания А.К., Бадуров Б.Ш. Морфометрия оперированного желудка// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.1995.- Т.5, N3.- С.242-244.

120. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер.с англ.-М.-СПб.:Бином-Невский диалект, 1997.- 287с.

121. Хомерики Н.М. Влияние различных антисекреторных препаратов на чувствительность уреазного теста для выявления Н. pylori. //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- №2-3.- С. 182.

122. Хронический гастрит / Аруин Л.И, Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П.- Амстердам: Б.И.,1993.- 362с.

123. Хуцишвили М.Б., Рапопорт С.И. Свободнорадикальные процессы n их роль в патогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения (часть 1) // Клин. мед. 2002. - N10.- С.10-16.

124. Хучуа А.В., Булусашвили Р.В., Джимшерашвили П.И., Елисабе-дашвили Г.В., Микадзе Р.И. Морфология рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы хирургии органов брюшной полости.- Тбилиси, 1988. С.36-44.

125. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии). Выпуск первый.- Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2000.- 256с.

126. Цуканов В.В., Гаркун O.JI. Клинико-морфологические особенности Н.ру1огу-ассоциированных заболеваний у сельского населения Тывы // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол.- 2002.- N5 (приложение N17).-С.41.

127. Чепур С.В. Морфофункциональная характеристика структур нервной системы в норме и закономерности их изменений при печеночной энцефалопатии: Автореф. дисс. .докт. мед. наук.- СПб., 2002. 44с.

128. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков A.M. Гастроэнтерология (Методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения). Ростов-на-Дону, 1997.- 216с.

129. Шентке К.У. Диагностика и лечение рефлюкс-эзофагита // Pharmedicum.- 1995.-N3.- С.5-12.

130. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Новости медицины и фармации.-1994.- N4 С.14-19.

131. Шептулин А.А. Гаетроэзофагеальная рефлюкеная болезнь // Consilium medicum. 2000. - T.2,N7. - С.32-37.

132. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей актуальная проблема гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- N1. - С.62-67.

133. Яковлев Г.М., Удальцов Б.Б., Логинов А.Ф., Многозональное ре. оплетизмографическое исследование желудка// Актуальные вопросы гастроэнтерологии в практике военного врача.- Л., 1984.- С. 104-105.

134. Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal reflux // Schweiz. Rundsch. Med. Prax.- 2002.- Vol.91,№18.- P.779-790.

135. Armstrong D. Motion All patients with GERD should be offered once in a lifetime endoscopy: Arguments for the motion // Canad. J. Gastroenterol. - 2002.-Vol. 16,№8.-P.549-551.

136. Awad R.A., Camacho S. Helicobacter pylori infection and hiatal hernia do not affect acid reflux and esophageal motility in patients with gastroesophageal reflux // J. Gastroenterol.- 2002. Vol.37,№4. - P.247-254.

137. Avidan В., Sonnenberg A., Schnell T.G., Sontag S.J. Acid reflux is a poor predictor for severity of erosive reflux esophagitis // Dig. Dis. Sci.- 2002 Vol.47,№11.- P.2565-2573.

138. Arvind A.S., Cook R.S., Tabachali S., Farthing M. One-minute endoscopy room test for Campylobacter pylori //Lancet.- 1988.- Vol.26,N1.- P.704.

139. Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization, and function // Am. J. Kidney Dis.-1994.- Vol.24,№10.- P. 112-129.

140. Baker L.H., Lieberman D., Oehlke M. Psychological distress in patients with gastroesophageal reflux disease//Am.J.Gastroenterol.- 1995.-Vol.90,Nl 0.-P. 1797-1803.

141. Baron Т.Н., Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy//Gastroenterol.Clin.North. Am.-1992.- N21.-P.771-791.

142. Beyak M.J., Xue S., Collman P.I., Valdez D.T., Diamant N.E. Central nervous system nitric oxide induces oropharyngeal swallowing and esophageal peristalsis in the cat // Gastroenterology.- 2000.- Vol.119, N2.- P.377-385.

143. Beyak M.J., Collman P.I., Xue S., Valdez D.T., Diamant N.E. Release of nitric oxide in the central nervous system mediates tonic and phasic contraction of the cat lower oesophageal sphincter // Neurogastroenterol. Motil.-2003.-Vol.l5,№4.- P. 401-407.

144. Berstad A., Hatlebakk J.G. The predictive value of symptoms in gas-tro-oesophageal reflux disease// Scand.J.Gastroenterol.-1995.- Suppl.211.-P.1-4.

145. Bittinger M., Barnert J., Demharter R. 24-hour oesophageal motility in gastro-oesophageal reflux disease: increased occurrence of simultaneous contrac-tions//Eur.J.Gastroenterol.Hepatol.- 1996.- Vol.8,N3.-P.201-204.

146. Bollschweiler E., Feussner H., Holscher A.H., Siewert J.R. pH monitoring: the gold standard in detection of gastrointestinal reflux dis-ease//Dysphagia.- 1993,- Vol.8,N2.-P.118-121.

147. Bommelaer G., Caekaert A., Barthelemy P. Prognostic factors for response to treatment and recurrence of uncomplicated symptomatic gastroesophageal reflux in ambulatory care medicine // Presse Med.- 2002.- Vol.21,№31.-P.1402-1406.

148. Bowrey D.J., Williams G.T., Clark G.W. Histological changes in the oesophageal squamous mucosa: correlation with ambulatory 24 hour pH monitoring //J. Clin. Pathol.- 2003.- Vol.56,№3.- P.205-208.

149. Bozymski E.M. Pathophysiology and diagnosis of gastroesophageal reflux disease//Am.J.Hosp.Pharm.- 1993.- Vol.50,Suppl.l.-P.S4-S6.

150. Brady W.M., Ogorek C.P. Gastroesophageal reflux disease. The long and the short of therapeutic options//Postgrad.Med.- 1996.- Vol.l00,N5.-P.76-94.

151. Breiter J.R., Riff D., Humphries T.J. Rabeprazole is superior to ranitidine in the management of active duodenal ulcer disease: results of a doubleblind, randomized North American study // Am. J. Gastroenterol.- 2000.- Vol. 95,№4.- P. 936-942.

152. Bremner R.M., Crookes P.F., DeMeester T.R., Peters J.H., Stein H.J. Concentration of refluxed acid and esophageal mucosal injury//Am.J.Surg.-1992.- Vol. 164,N5.-P.522-526.

153. Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients // Am. J. Gastroenterol.-2003.- Vol.98,№3.-P.S31-39.

154. Cao J. The relationship of duodeno-gastric reflux index to histological changes and nuclear DNA contents in gastric stump mucosa dysplasia. //Chung Hua Chung Liu Tsa Chih.- 1993,-Vol.15,N5.-P. 343-346.

155. Cao Y., Xie P., Xing Y. Role of endogenous cholinergic nerve in esophageal dysmotility with reflux esophagitis // Zhonghua Nei Ke Za Zhi.-2001.- Vol. 40,№10.- P.670-672.

156. Casselbrant A., Pettersson A., Fandriks L. Oesophageal intraluminal nitric oxide facilitates the acid-induced oesophago-salivary reflex // Scandinavian journal of gastroenterology.- 2003.- Vol.38, N3,- P.235-238.

157. Champion G.L., Richter J.E. Atypical presentation of gastroesophageal reflux disease: chest pain, pulmonary, and ear, nose,throat manifestations// Gas-troenterologist.- 1993,- Vol.l,Nl.-P.18-33.

158. Chaudhury Т.К., Robert A. Prevention by mild irritants of gastic necrosis in rats by sodiumtaurocholate // Dig.Dis. Sci.- 1980.-Vol.25,Nl 1.- P.830-836.

159. Chen M.Y., Ott D.J., Sinclair J.W., Wu W.C., Gelfand D.W. Gastroesophageal reflux disease: correlation of esophageal pH testing and radiographic findings // Radiology.- 1992.- Vol.185,N2.-P.483-486.

160. Ciccaglione A.F., Marzio L. Effect of acute and chronic administration of the GABA(B) agonist baclofen on 24 hour pH metry and symptoms in controlsubjects and in patients with gastro-oesophageal reflux disease // Gut.- 2003.-Vol.52,№4.-P.464-470.

161. Clain J.E., Malagelada J.R., Chadwick V.S., Hofman A.F. Binding properties in vitro of antacids for conjugated bile acids //Gastroenterology.- 1977. Vol.73, №3.-P.556-559.

162. Cohen M.H. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Dis-ease//Pract.Gastroenterol.- 1994. -Vol.18, N13.- P.13-22.

163. Collard J.M. New insights into the assessment of gastro-oesophageal reflux disease//Acta.Chir.Belg.- 1996.- Vol.96,N4.-P.144-149.

164. Chrysos E., Prokopakis G., Athanasakis E., Pechlivanides G., Tsiaoussis J., Mantides A., Xynos E. Factors affecting esophageal motility in gastroesophageal reflux disease // Arch. Surg.- 2003.- Vol.38,№3.-P.241-246.

165. Decktor D.L., Krawet S.H., Rodriguez S.L., Robinson M., Castell D.O. Dual site ambulatory pH monitoring: a probe across the lower esophageal sphincter does not induce gastroesophageal reflux // Am.J.Gastroenterol.- 1996.-Vol.91,N6.- P.l 162-1166.

166. Deltenre M., De Koster E., Buset M., Fernandes E., Galand P. Bile Reflux and Gastric Cell Proliferation // 4 th Unied Eropean gastro enterology week.- Berlin,1995.- P.625.

167. Dent J., Jones R., Kahrilas P., Talley N.J. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice// BMJ. 2001. - Vol.322,№7282.-P.344-347.

168. DeVault K.R. Lower esophageal ring: pathogenesis, diagnosis and therapy//Dig.Dis.- 1996.- Vol.14, N5.-P.323-329.

169. DeVault K.R., Castell D.O. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology//Arch.Intern.Med.- 1995.- Vol.l55,N20.-P.2165-2173.

170. Diener U., Patti M.G., Molena D., Fisichella P.M.,Way L.W. Esophageal dysmotility and gastroesophageal reflux disease//J. Gastrointest. Surg.- 2001.- Vol.5, N3.- P.260-265.

171. Dixon M.F., O'Connor H.J., Axon A.T., King R.F., Johnston D. Reflux gastritis: distinct histopathological entity? // J. Clin. Pathol.- 1986.-Vol.39,N5.- P.524-530.

172. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., Correa P. Classification and grding of gastritis. The updatd Sydney System. International workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston, 1994 //Amer. J. Surg. Pathol.-1996.-Vol.20,N10 -P.l 161-11818.

173. Dixon M.F., Neville P.M., Mapstone N.P., Moayyedi P., Axon A.T.R. Bile reflux gastritis and Barrett,s esophagus: Further evidence of a role for duodenogastroesophageal reflux? // Gut. 2001. - №49. - P.359-363.

174. Domellof L., ReddyB.S., Weisburger J.H. Microflora and deconju-gation of bile acids in alkaline reflux after partial gastrectomyc//Amer. J. Surg.-1980.- Vol. 140,N2.- P.291-295.

175. Duane W.C., Wiegand D.M., Sievert C.E. Bile acid and bile salt disrupt gastric mucosal barrier in the dog by disserent mechanisms

176. Amer.J.Physiol.- 1982.- Vol.242,N2,- P.G95-G99.

177. Dyke G.W., Craven J.L., Hall R., Garner R.C. DNA damage in the stomach after vagotomy measured by 32P-postlabelling //Gut.- 1993.- Vol.34, N12.- P.1683-1687.

178. El Serag H.B., Johanson J.F. Risk factors for the severity of erosive esophagitis in Helicobacter pylori-negative patients with gastroesophageal reflux disease // Scand. J. Gastroenterol.- 2002,- Vol.37,№8.- P.899-904.

179. Endoscopic Assessment of Esophagitis Acording to the Los Angeles Classification System // Interactive Monograph Version 1.1- 1997, Astra, CD-ROM.

180. Esfandyari Т., Potter J.W., Vaezi M.F. Dysphagia: a cost analysis of the diagnostic approach // Amer. J. Gastroenterol.- 2002.- Vol.97,№ 11.-P.2733-2737.

181. Ergun G.A., Kahrilas P.J. Clinical applications of esophageal manometry andpH monitoring//Am.J. Gastroenterol.- 1996.- Vol.91,N6.-P.1077-1089.

182. Falk G.W. Reflux disease and Barrett's esophagus //J. Endoscopy.-1999.- Vol.31,№1.-P.9-16.-306221. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol.- 2003.- Vol.98.- Suppl.3.-P.S2-S7.

183. Fass R., Winters G.F. Evaluation of the Patient With Noncardiac Chest Pain: Is Gastroesophageal Reflux Disease or an Esophageal Motility Disorder the Cause? // Medscape Gastroenterol. 2001. - Vol.3,№10.- P.249-257.

184. Fass R., Ofman J.J. Gastroesophageal reflux disease should we adopt a new conceptual framework? // Am. J. Gastroenterol.- 2002 .-Vol.97, N8.1. P.1901-1909.

185. Forstermann U., Closs E.I., Pollock J.S. et al. Nitric oxide synthase isozymes, characterization, purification, molecular cloning and function //Hypertension.-1994.- Vol.23.- P.l 121-1131.

186. Frank M., Komisar A. Ambulatory pH monitoring in the management of reflux// Ann.Otol.Rhinol. Laryngol.- 1993.- Vol.l02,N4.-P.243-246.

187. Freston J.W., Malagelada J.R., Petersen H., McCloy R.F. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1995.- Vol.7,N6.- P.577-586.

188. Freston J.W. Motion All patients with GERD should be offered once in a lifetime endoscopy: Arguments against the motion // Canad. J. Gastroenterol. - 2002.- Vol.16,№ 8. - P.555-558.

189. Galmiche J.P., Bruley des Varannes S. Symptoms and management severity in gastro-oesophageal reflux disease//Scand.J.Gastroenterol.- 1994.-Suppl.201.-P.62-68.

190. Galmiche J.P., Janssens J. The pathophysiology of gastro-oesophageal ' reflux disease: an overview // Scand.J. Gastroenterol.- 1995.- Suppl.211.-P.7-18.

191. Gerson L.B., Edson R., Lavori P.W., Triadafilopoulos G. Use of a simple symptom questionnaire to predict Barrett's esophagus in patients withsymptoms of gastroesophageal reflux // Am. J. Gastroenterol.-2001.- Vol. 96,N7.-P. 2005-2012.

192. Gomez Escudero O., Herrera Hernandez M.F., Valdovinos Diaz M.A. Obesity and gastroesophageal reflux disease // Rev. Invest. Clin.- 2002.-Vol.54,№4.- P.320-327.

193. Goyal R.K., Padmanabhan R., Sang Q. Neural circuits in swallowing and abdominal vagal afferent-mediated lower esophageal sphincter relaxation //Am. J. Med.-2001.-Vol.111, Suppl. 8A.-P.95S-105S.

194. Grossi L., Ciccaglione A.F., Marzio L. Transient lower oesophageal sphincter relaxations play an insignificant role in gastro-oesophageal reflux to the proximal oesophagus // Neurogastroenterol. Motil.-2001.- Vol. 13,№5.-P.503-509.

195. Guili R. The esophageal mucosa: 300 questions- 300 answers. -Paris:Elsevier, 1994.-1120p.

196. Hendrix T.R. pH monitoring: is it the gold standard for the detection of gastroesophageal reflux disease//Dysphagia.- 1993.- Vol.8,N2.-P.122-124.

197. Hirsch D.P., Holloway R.H., Tytgat G.N., Boeckxstaens G.E. Involvement of nitric oxide in human transient lower esophageal sphincter relaxations and esophageal primary peristalsis //Gastroenterology.- 1998.-Vol.l 15, N 6.- P.1374-1380.

198. Hirsch D.P., Tytgat G.N., Boeckxstaens G.E. Transient lower oesophageal sphincter relaxations—a pharmacological target for gastro-oesophageal reflux disease? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - №1. - P.17-26.

199. Ho S.C., Chang C.S., Wu C.Y., Chen G.H. Ineffective esophageal motility is a primary motility disorder in gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. Sci.- 2002.-Vol.47, №3.- P.652-656.

200. Hornby P.J., Abrahams T.P. Central control of lower esophageal sphincter relaxation //American journal of medicine.- 2000.- N6, Suppl.4a.-P.90S-98S.

201. Hou X.H., Xiong Y., Zhang J.K. Delayed gastric liquid emptying in the patients with gastroesophageal reflux disease//Chung Hua Nei Ко Tsa Chih.-1993.- Vol.32,N9.-P.600-602.

202. Howden C.W., Chey W.D. Gastroesophageal reflux disease // J. Fam. Pract.- 2003.- Vol.52,№3.- P.240-247.

203. Huang Y.Q., Wang X., Li C., Liu L. Shijie huaren xiaohua zazhi. // World Chin. J. Dig.- 2000.- Vol.8, N.3.- P.253-255.

204. Ibarra G., Senna G., Cobb D., Denehy G. Restoration of enamel and dentin erosion due to gastroesophageal reflux disease: a case report.// J. Pract. Proced. Aesthet. Dent.- 2001.- Vol.13,N4.- P.297-304.

205. Ismail Т., Bancewicz J., Barlow J. Yield pressure: a new concept in the evaluation of GERD//Am.J.Gastroenterol.- 1996.-Vol.91,N3.-P.616-617.

206. Johnston B.T., Gideon R.M., Castell D.O. Excluding gastroesophageal reflux disease as the cause of chronic cough//J.Clin.Gastroenterol.- 1996.-Vol.22,N3.-P.168-169.

207. Johnston B.T., McFarland R.J., Collins J.S., Love A.H. Effect of acute stress on oesophageal motility in patients with gastro-oesophageal reflux disease // Gut.- 1996.- Vol.38,N4.-P.492-497.

208. Johanson J.F. Critical review of the epidemiology of gastroesophageal reflux disease with specific comparisons to asthma and breast cancer // Am. J. Gastroenterol.-2001.- Vol.96,Suppl.8.-P.S 19-S21.

209. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease //JAMA.- 1996.-Vol.276,N12.-P.983-988.

210. Kahrilas P.J., Falk G., Johnson D. Esomeprazole improves healing and symptoms resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2000. Vol.14, N10. - P.1249-1258.

211. Kaminishi M., Oohara Т., Chiu M.L., Aoki F., Yamaguchi H., Shimoyama S. Severe gastric mucosal changes following vagotomy with duode-nogastric reflux // J. Clin. Gastroenterol.- 1992.-Vol.l4,Suppll.- P.S15-24.

212. Kasapidis P., Vassilakis J.S., Tzovaras G., Chrysos E., Xynos E. Effect of hiatal hernia on esophageal manometry and pH-metry in gastroesophageal reflux disease//Dig.Dis.And Sci.- 1995.- Vol.40,N12.-P.2724-2730.

213. Kawano S., Murata H., Tsuji S., Kubo M., Tatsuta M., Iishi H., Kanda Т., Sato Т., Yoshihara H., Masuda E., Noguchi M., Kashio S., Ikeda M., Kaneko

214. A. Randomized comparative study of omeprazole and famotidine in reflux esophagitis // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- Vol.l7,№9.-P.955-959.

215. Kelm M. Nitric oxyde metabolism and breakdown // Biochim. Biophys. Acta. 1999. - Vol.1411,№2-3. - P.273-279.

216. Kobzik L., Reid M.B., Bredt D.S., Stamler J.S. Nitric oxide in skeletal muscle //Nature.-1994.- Vol.372, №1.- P.546-549.

217. Коек G.H., Tack J., Sifrim D., Lerut Т., Janssens J. The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD // Am. J. Gastroenterol.- 2001.- Vol.96, №7.- P.2033-2040.

218. Konturek S., Konturek P. Role of nitric oxide in the digestive systems // Digestion.-1995.- Vol.56., №1.- P.l-13.

219. Koop H. Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus // . Endoscopy.- 2002.- Vol.34,№2.-P.97-103.

220. Lambert J., Badov D. Gastric acid-related disorders: GORD and peptic ulcer disease//Aust.Fam. Physician.- 1995.-Vol.24,N10.-P. 1889-1896.

221. Lin S., Ke M., Xu J., Kahrilas P.J. Impaired esophageal emptying in reflux disease//Am.J. Gastroenterol.- 1994.- Vol.89,N7.-P.1003-1006.

222. Lowenstein C.J., Dinerman J.L., Snyder S.H. Nitric oxide: a physiologic messengers // Ann. intern. Med.-1994.-Vol.120.- P.227-237.

223. Manabe N., Yoshihara M., Sasaki A., Tanaka S., Haruma K., Chayama K. Clinical characteristics and natural history of patients with low-grade reflux esophagitis // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.-Vol.l7,№9.- P.949-954.(6).

224. Mancini G., Garbonara A.O., Herames J.F. Immunochemical quatitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry.-1965.- Vol.2, N52.-P.239-254.

225. Martinez S.D., Malagon I.B., Garewal H.S., Cui H., Fass R. NonУerosive reflux disease (NERD) acid reflux and symptom patterns // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2003.- Vol.17,№4.-P.537-545.

226. Maton P., Vakil N.B., Levine J.G. et al. Safety and efficacy of long- . term treatment with esomeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controller trial // Am. J. Gastroenterol.- 2001.- Vol.24,N8. P. 13321339.

227. Mattioli S., Felice V., Pastina M., Pilotti V., D'Ovidio F., Bacchi M.L., Gozzetti G. Duodenogastric and non acid gastro-oesophageal reflux in patients with reflux oesophagitis//Hepatogastroenterology.- 1995.-Vol.42.N4.-P.360-366.

228. Mathus-Vliegen E.M., Tygat G.N. Gastro-oesophageal reflux in obese subjects: influence of overweight, weight loss and chronic gastric balloon distension // Scand. J. Gastroenterol.- 2002.-Vol.37,№l 1.- P.1246-1252.

229. McCallum R.W., Champion M.C. Gastrointestinal motility disorders. Diagnosis and treatment. Baltimor ets.:Williams & Wilkins, 1990.-235p.

230. Meshkinpour H., Thrupp L.D., Shiftier P., Kitts D., Fisher J. Reflux gastritis syndrome. Role of upper gastrointestinal microflora //Arch. Surg.- 1981.-Vol.l 16,N9.- P.l 148-1152.

231. Mittal R.K., McCallum R.W. Characteristics and frequency of transient relaxations of the lower esophageal sphincter in patients with reflux esophagitis // Gastroenterology.- 1988,- Vol.109.- N4.- p.1241-1248.

232. Moncada S., Higgs A. Mechanisms of disease: the L-arginine nitric oxide pathway //New Engl. J. Med.- 1993.- Vol.329.- P.2002-2012.

233. Mtiller-Lissner S.A., Fimmel C.J., Blum A.L.//Gastric and Gastro-. duodenal Motility.- New York,1984.-P.282-291.

234. Nathan C., Xie Q. Nitric oxide synthases: roles, tolls and controls // Cell.-1994.- №79.-P.915-918.

235. Oh T.Y., Lee J.S, Ahn B.O., Cho H., Kim W.B., Kim Y.B., Surh Y.J., Cho S.W., Lee K.M., Hahm K.B. Oxidative stress is more important than acid in the pathogenesis of reflux oesophagitis in rats // Gut.- 2001.-Vol.49,№3.- P.320-321.

236. Orlando R.C. The pathogenesis of gastroesophageal reflux disease: the relationship between epithelial defense, dysmotility, and acid exposure

237. Am.J.Gastroenterol.- 1997.- Vol.92,Suppl.4.-P.3S-5S.

238. Orlando R.C. Overview of the mechanisms of gastroesophageal reflux // Am. J. Med.- 2001.- Vol.111, Suppl. 8A.- P.174S-177S.

239. Orr W.C. Clinical applications of 24-hours esophageal pH monitor-ing//Pract.Gastroenterol.-1993 .-Vol. 17,N9.-P. 10-21.

240. Orr W.C. Clinical implications of nocturnal gastroesophageal re-flux//Pract.Gastroenterol.-1994.-Vol.l8,N2.-P.28A-28H.

241. Pantoflickova D., Dorta G., Jornod P., Blum A.L. Antisecretory activity of PPIs // Gut.- 2000.-Vol.47, Suppl 3.-P.A64.

242. Patti M.G., Diener U.,Tamburini A., Molena D., Way L.W. Role of esophageal function tests in diagnosis of gastroesophageal reflux dis-ease//J.Digestive Diseases and Sciences.-2001.-Vol.46,N3.-P.597-602.

243. Pehl C., Frommherz M., Wendl В., Pfeiffer A. Gastroesophageal reflux induced by white wine: The role of acid clearance and «rereflux» // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol.97,№5.- P.561-567.

244. Penagini R., Carmagnola S., Cantu P. Review article: gastro-oesophageal reflux disease-pathophysiological issues of clinical relevance // Aliment. Pharmacol. Ther.- 2002.- Vol.16, Suppl. 4.- P.65-71.

245. Pepper C.B., Shah A.M. Nitric oxide: from laboratory to bedside // Spectrum Int.-1996.- Vol.36,№2.- P.20-23.

246. Perdikis G., Wilson P., Redmond E,J. Gastroesophageal reflux disease is associated with enteric hormone abnormalities//Am.J.Surg.- 1994.-Vol.l67,Nl.-P.186-191.

247. Pisegna J.R. GERD and its complications. The pathogenic relationship between symptoms and disease progression // Postgrad. Med.- 2001.- №10.-P.19-23.

248. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol.- 2003.-Vol.98,№3.-P.S24-30.

249. Rahal P.S., Wright R.A. Transdermal nicotine and gastroesophageal reflux//Am.J.Gastroenterol.- 1995.- Vol.90,N6.-P.919-921.

250. Radomski M.W., Palmer R.M., Moncada S. An L-arginine/nitric oxide pathway present in human platelets regulates aggregation // Proc.Natl.Acad.Sci.USA.-1990.- Vol.87, №1.- P.5193-5197.

251. Ramakrishnan A., Katz P.O. Pharmacologic management of gastroesophageal reflux disease// Curr Treat Options Gastroenterol 2002.-Vol.4,№3. - P.218-24; 301-310.

252. Ray S.W., Secrest J., Ch'ien A.P., Corey R.S. Managing gastroesophageal reflux disease // Nurse Pract. 2002. - №.5. - P.36-53.

253. Reilly P.M., Schiller H.J., Bulkely G.B. Pharmacologic approach to tissue injury mediated by free radicals and other reactive oxygen metabolites // Am. J. Surg. 1991.-Vol.161, №4.-P.488-503.

254. Richards W.G., Sugarbaker D.J. Neuronal control of esophageal function // Chest. Surg. Clin. N. Am. 1995. - №. 1. - P. 157-71.

255. Richter J.E. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management //Gastroenterol.Clin.North.Am.- 1996.- Vol.25,N1.-P.75-102.

256. Richter J.E. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: the case for aggressive diagnosis and treatment//Cleve.Clin.J.Med.1997.-Vol.64,N1 .-P.37-45.

257. Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications // Amer. J. Gastroenterol.-20001. Vol.95,№2.-P.368-373.

258. Richter J.E., Kahrilas P.J., Johanson J. et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprozole in GERD patients with erosive esopha-gitis: a randomized controlled trial // Amer. J. Gastoenterol. 2001. - Vol.96, N3. - P.656-665.

259. Ritchie W.P., Felger T.S. Differing ulcerogenic potential of dihy-droxy and trihydroxy bile acids in canine gastric mucosa //Surgery.- 1981 .-Vol.89,N3.-P.342-347.

260. Surg.Gyne.col. Obstet.- 1993.- Vol.176, N6.- P.594-598.

261. Rodriguez-Stanley S., Ahmed Т., Zubaidi S., Riley S., Miner Jr. P.B. Luminal calcium from chewable antacids improves esophageal function // Gastroenterology.- 2003.- Vol.124,Suppl. 1.- P. A109-A110.

262. Rosanowski F., Rabenstein Т., Hahn E.G., Eysholdt U. Reflux-associated diseases of the otorhinolaryngology tract // Laryngorhinootologie.2001.-Vol.80,№8.- P.487-496.

263. Ross I.N., Bahari H.M., Turnberg L.A. The pH gradient across, mucus adherent to rat fundic mucosa in vivo and the effect of potential damaging agents //Gastroenterology.- 1981.- Vol.81,N4.- P.713-718.

264. Sarbia M., Donner A., Gabbert H.E. Histopathology of the gastroesophageal junction: a study on 36 operation specimens // Am. J. Surg. Pathol.2002.-Vol.26,№9.-P. 1207-1212.

265. Schumpelick V. Duodenogastraler Reflux eine aktuelle Bilanz //Zentralbl. Chir.- 1985.- Bd.l 10,N5.- S.257-270.

266. Shaheen N., Ransohoff D.F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review // JAMA.- 2002.-Vol.287,№15.- P.1972-1981.

267. Sharma P., Sampliner R. GERD, DGER, or both in Barrett's esopha-gus//Am.J.Gastroenterol.- 1997.- Vol.92,N5.-P.903-904.

268. Sloan S. Rabeprazole-based therapy in the management of symptomatic gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol.- 2003.- Vol. 98,№3.- P.S49.

269. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease //Aliment.Pharmacol.Ther.- 1993.- Vol.7.- P.293-312.

270. Soteras F., Lanas A., Fiteni I., Royo Y., Jimenez P., Inarrea P., Ortego J., Esteva F. Nitric oxide and superoxide anion in low-grade esophagitis induced by acid and pepsin in rabbits // Dig. Diseases and Sci.- 2000.- Vol.45, N9.-P.1802-1809.

271. Stein H.J.,Smyrk T.C., DeMeester T.R., Rouse J., Hinder R.A. Clinical value of endoscopy and histology in the diagnosis of duodenogastric reflux disease//Surgery.-1992.-Vol.l 12,N4.- P.796-803, a.

272. Stein H.J., Barlow A.P.,DeMeester T.R. Complications of gastroesophageal reflux disease. Role of the lower esophageal sphincter, esophageal acid and acid/alkaline exposure, and duodenogastric reflux//Ann.Surg.- 1992.-Vol.216,Nl.-P.35-43, 6.

273. Stein H.J., Feussner H., Kauer W., DeMeester T.R., Siewert J.R. Alkaline gastroesophageal reflux: assessment by ambulatory esophageal aspiration and pH monitoring//Am.J.Surg.- 1994.- Vol.167,N1.-P.163-168.

274. Suzuki Т., Nakaya M., Nakamura Т., Itoh Z. Effect of proglumide on gastrointestinal motility and gastric secretion in the conscious state// Nippon. Heikatsukin Gakkai Zasshi.-1985.-Vol.21,N.6.- P. 481-488.

275. Takahashi T. Pathophysiological significance of neuronal nitric oxide synthase in the gastrointestinal tract // Journal of gastroenterology.-2003.- Vol.38, N5.- P. 421-430.

276. Theodoropoulos D.S., Pecoraro D.L., Lockey R.F., Boyce H.W. Jr., Bukantz S.C. Visceral sensitivity in gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci.-2002,- Vol.47,N11.- P.2554-2564.

277. Triadafilopoulos G., Kaczynska M. Esophageal mucosal eicosanoids in gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus//Am.J.Gastroenterol.-1996,- Vol.91,N1.-P.65-74.

278. Yuan S., Brookes S.J. Neuronal control of the gastric sling muscle of the guinea pig // J. Сотр. Neurol.- 1999.- Vol.412,№4.- P.669-680.

279. Wang Y., Marsden P.A. Nitric oxide synthases: biochemical and molecular regulation // Curr.Opin.Nephrol.Hypertens.-1995.- Vol.4, №1.- P.12-22.

280. Welch R.W., Luckmann K., Ricks P., Drake S.T., Bannayan G., Owensby L. Lower esophageal sphincter pressure in histological esophagitis//Dig.Dis.Sci.- 1980.- Vol.25,N6.- P.420-426.

281. Wetscher G.J., Hinder R.A., Perdikis G., Wieschemeier Т., Stalzer R. Three-dimensional imaging of the lower esophageal sphincter in healthy subjects and gastroesophageal reflux//Dig.Dis.Sci.- 1996.- Vol.41,N12.-P.2377-2382.

282. Wiklund I., Butler-Wheelhouse P. Psychosocial factors and their role in symptomatic gastroesophageal reflux disease and functional dyspepsia //Scand.J. Gastroenterol.- 1996.- Suppl.220.-P.94-100.

283. Xue S., Valdez D., Collman P.I., Diamant N.E. Effects of nitric oxide synthase blockade on esophageal peristalsis and the lower esophageal sphincter in the cat // Can. J. Physiol, and Pharmacol.- 1996.- Vol.74, N 11.-P. 1249-1257.