Клинико-патофизиологическая характеристика реабилитации после эндопротезирования молочных желез тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, кандидат наук Ермилова Евгения Валерьевна

• Ермилова Евгения Валерьевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Ермилова Евгения Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Частота и структура эндопротезирования молочных желез в структуре операций эстетического профиля

1.2 Типовые патологические процессы у женщин в послеоперационном периоде после эндопротезирования молочных желез

1.2.1 Патофизиологические особенности болевого синдрома после эндопротезирования молочных желез

1.2.2 Влияние эндопротезирования молочных желез на дыхательную систему

1.2.3 Влияние эндопротезирования молочных желез на состояние иммунной системы

1.3 Пути улучшения результатов реабилитационных мероприятий после эндопротезирования молочных желез

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических исследований

2.2 Методика клинико-инструментальных исследовани

2.2.1 Патофизиологические методы исследования боли

2.2.2 Инструментальные методы оценки дыхательной системы

2.2.3 Лабораторные методы исследования крови

2.3 Методики статистических исследований

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ АУГМЕНТАЦИИ МОЛОЧНЫХ

ЖЕЛЕЗ

3.1 Оценка распределений женщин по группам после эндопротезирования молочных желез

3.2 Результаты оценки и возможности коррекции болевого синдрома в послеоперационном периоде после эндопротезирования груди

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

4.1 Результаты оценки функции внешнего дыхания после аугментации молочных желез

4.2 Результаты оценки и возможности коррекции нарушений дыхательной системы в ранние сроки после эндопротезирования груди

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОСЛЕ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДИ СИЛИКОНОВЫМИ

ИМПЛАНТАМИ

5.1 Особенности клинического анализа крови, в т.ч. лейкограммы

5.2 Особенности параметров иммунной системы

в послеоперационном периоде

5.2.1 Результаты оценки состояния системы клеточного

иммунитета

5.2.2. Результаты оценки функционального состояния лимфоцитов

5.2.3. Результаты оценки состояния системы гуморального иммунитета

5.2.4. Результаты оценки функции фагоцитарной системы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патофизиологическая характеристика реабилитации после эндопротезирования молочных желез»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Хирургическая аугментация молочных желез является одной из наиболее часто выполняемых эстетических операций. Международное общество эстетической пластической хирургии ISAPS представило данные статистики за 2018 год, где среди всех видов пластических операций увеличение молочных желез силиконовыми имплантами по-прежнему остается наиболее часто выполняемой операцией в мире, количество данных операций в год более 1.8 млн. В 2017 году в мире выполнено 1.7 млн операций аугментации молочных желез, что на 6.1% ниже, в сравнении с 2018 годом. В 2010 году увеличение груди было выполнено у 1.3 млн пациентов. Таким образом наблюдается отчетливый рост количества выполненых операций в мире (ISAPS,2019).

Наиболее часто данные операции выполняются в таких странах как США, Бразилия, Мексика, Германия. Россия по-прежнему входит в топ 15 стран мира, где наиболее часто выполняется эндопротезирование молочных желез (ISAPS, 2019,2016).

По информации аналитического центра Vademecum, который представил данные статистики, полученные от главного внештатного специалиста пластического хирурга Минздрава России Н.Е.Мантуровой, в нашей стране в 2019 году выполнено около 158 тысяч пластических операций. 19 % от общего числа выполненных эстетических операций в России составляет аугментационная маммопластика с использованием силиконовых имплантов - около 30 тысяч операций за год. В 2010 году в нашей стране выполнено не более 22 тысяч операций по эндопротезированию груди силиконовыми имплантами. Можно сделать выводы, что тенденция к увеличению количества выполненных маммопластик наблюдается и в мире и в нашей стране.

Эндопротезирование молочных желез у женщин направлено на коррекцию формы и объема МЖ (Zafar S.N., Ellsworth W.A., 2015; Loh S.Y., Musa A.N., 2015). Большинство авторов утверждают, что целью увеличения молочных желез является создание более объемных, пропорциональных МЖ, которые

пальпаторно мягкие, чувствительные и сохраняют свою основную функцию (Tebbetts, J.B., 2009; Zafar S.N., Ellsworth W.A., 2015). Накапливаются и отрицательные мнения, согласно которым при ЭМЖ высока частота ранних и поздних послеоперационных осложнений, которые могут негативно влиять на непосредственные и отдаленные результаты вмешательства (Курбанов У.А., 2012; Bastos E.M., SabinoNeto M., 2012). Кроме положительных, в настоящее время накапливаются данные о негативных последствиях ЭМЖ к которым относятся: болевой синдром, нарушения функции внешнего дыхания, изменения дыхательной и иммунной систем.

Наиболее частым осложнением после протезирования МЖ является болевой синдром, который оказывает негативное влияние на повседневную деятельность и удовлетворенность после операции, развиваясь у женщин после установки имплантов в 50% наблюдений (Sperling M.L., Hoimyr H., 2011; Govrin-Yehudain О., 2018).

Ю.Н. Шанин описывает боль как: «...Проявление защитной функции организма, предохраняющей клетки, ткани, органы, функциональные системы от нарушения их целостности, дезорганизации, разрушения» (Шанин Ю.Н., 2011). Выраженный болевой синдром связан с неудовлетворенностью пациентов, с длительным лечение послеоперационной боли, с развитием хронической послеоперационной боли, увеличением частоты легочных и сердечных осложнений (Kehlet H., 2012; Govrin-Yehudain О., 2018). Интенсивность послеоперационной боли не зависит от длины разреза и степени травмирования ткани (Gerbeshagen H., 2013; Gan T.J., 2017).

По данным большинства авторов, хроническая послеоперационная боль развивающаяся после хирургического вмешательства, существует не менее 3-6 месяцев и существенно влияет на качество жизни и на работоспособность, являясь облигатным продолжением острой послеоперационной боли (Овечкин А.М., 2016; Kehlet H., 2012; Werner M.U., Kongsgaard U.E., 2014).

В литературе приводятся сведения о том, что в ряде клинических наблюдений после выполнения ЭМЖ у пациенток констатируются достоверные

ограничения величины дыхательных объемов и других параметров спирограмм, что сопровождается рядом осложнений со стороны легких и дыхательной системы, таких как пневмониты, плевральные выпоты, острые и хронические легочные силиконовые эмболии и пр. (Shaik I.H. and Singh J., 201S). Некоторые источники сообщают, что в ряде случаев у пациенток после установки имплантов в послеоперационном периоде при выполнении инструментальных методик обследования, таких как рентгенография и компьютерная томография, выявляются определенное число силиконовых бляшек и эмболов, в т.ч. вакуолизированных включений силикона в интерстиции легочной ткани (Paredes V.S., 2010; Bois M.C., 2014; Gopinath P.P., 2015; Arora A., 2016; Kappel R.M., 2016).

Имеются сведения, что после перенесенной маммопластики у реконвалесценток величины параметров, отражающих состояние ФВД, достоверно снижаются, при этом особенно выраженные изменения констатируются при углубленной оценке абсолютных и относительных величин ПОС, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ (Starley I.F., 199S; Sood R., 2003). Однако в то же время другие специалисты при проведении рандомизированных сравнительных исследований установили, что имеется отчетливая тенденция к нарушению ФВД, но не получено достоверной разницы в основных параметрах спирограмм после ЭМЖ у женщин (Iwuagwu O.C., 2006; Turhan-Haktanir N., Fidan F., 2010). Достоверность различий, очевидно, определяется величиной выборки. Можно заключить, что хирургическое увеличение молочных желез может оказывать достоверное воздействие на состояние дыхательной системы, в частности, на параметры спирограммы, изменения которых прямо обусловлены острыми и хроническими силиконовыми эмболиями, пневмонитами, а также гнойными осложнениями со стороны легких после ЭМЖ.

По данным большинства авторов, у женщин в ответ на установку силиконовых имплантов после аугментации МЖ могут развиваться два или более основных клинических проявления (аутоиммунные или воспалительные синдромы), что соответствует аутоиммунному синдрому, индуцированному

адъювантами (Holmich L.R., 2007; McLaughlin J.K., 2007; Shoenfeld Y., 2011; Toubi E., 2012; Jara L.J., 2012; Cohen Tervaert J.W., Kappel R.M., 2013).

Имеются клинические наблюдения о том, что у женщин спустя 3-5 лет после ЭМЖ из-за микротравматизации силиконового импланта возможно развитие амилоидоза (Emekli U., Demiryont M., 2002). J.W.Cohen и соавт. доказали, что период между протезированием молочных желез и развитием клинической картины аутоиммунных заболеваний может составлять многие годы, т.к. частицы силикона должны прогрессивно мигрировать из микротрещин силиконовых имплантов. Также авторы обнаружили, что у ряда женщин спустя 2-3 года после аугментации МЖ определяется гипогаммаглобулинемия или дефицит подклассов IgG (Cohen Tervaert J.W., Kappel R.M., 2013). G. Csako и соавт. показал, что нередко у женщин после увеличения молочных желез отмечается более низкое содержание IgG, чем у женщин без силиконовых имплантов (Csako G., 2007). K. Warnatz, R.E. Voll (2012) установили, что у женщин после ЭМЖ могут возникать аутоиммунные заболевания на фоне дисрегуляции гуморального иммунного ответа. Ye X. (2014), Kaartinen I. (2017) утверждают, что в единичных наблюдениях у женщин спустя 10 лет после увеличивающей маммопластики в капсуле силиконового импланта обнаруживаются опухолевые клетки, в результате возможно развитие анапластической крупноклеточной лимфомы. Диагноз основывается на аспирации выпота вокруг импланта и положительного CD30 фактора.

Можно заключить, что в настоящее время у авторов нет однозначного мнения о взаимосвязи аутоиммунных процессов у женщин после ЭМЖ, однако ряд из них приводят доказательные выводы о прямой взаимосвязи развития аутоиммунных заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде после аугментации МЖ.

Реабилитация - важнейший элемент раннего восстановления после хирургических операций. Формирование контрактур, болевого синдрома, нарушение ФВД, дыхательной системы, а также иммунная дисфункция требуют раннего целенаправленного выявления, принятие мер по профилактике и реабилитации уже в раннем послеоперационном периоде. Большинство авторов рекомендуют для ускоренного восстановления женщин, предотвращения

образования капсульной контрактуры в послеоперационном периоде различные методы массажа груди и смещения имплантатов (Marin AP, Sanchez AR., 2009; Meade E., Dowling M., 2012; Selamat M.H., Loh S.Y., 2014; Sood A., Xue E.Y., 2017). Другие специалисты утверждают, что для устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде после увеличивающейся маммопластики может применятся физиотерапевтический метод - микротоковая терапия (Gabriel A., Sobota R., 2013; Fujiya H., Ogura Y., 2015).

Вопросам обезболивания в послеоперационном периоде в современной литературе уделено недостаточно внимания. Разработка системы реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде после аугментации молочных желез является актуальной проблемой, пути ее решения представлены лишь в единичных публикациях, что не позволяет однозначно судить об эффективности и целесообразности основных методов реабилитации у таких пациенток. До настоящего времени практически углубленно не изучены клинико -патофизиологические изменения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у женщин после увеличения МЖ. Не сформулированы клинико -патофизиологические механизмы купирования болевого синдрома, коррекции иммунологических нарушений в организме женщин после операций. Общепринятая, доказательно обоснованная методика и алгоритмы реабилитации женщин после увеличивающей маммопластики остается предметом дискуссий.

Степень разработанности темы. Исследование основано на материалах научных работ отечественных и зарубежных авторов (Овечкин А.М., Звижулева А.А., 2016; Meade E., Dowling M., 2012; Gabriel A., Sobota R., 2013; Selamat M.H., Loh S.Y., 2014; Fujiya H., Ogura Y., 2015; Zafar S.N., Ellsworth W.A., 2015; Loh S.Y., Musa A.N., 2015; Sood A., Xue E.Y., 2017; Woodworth G.E., Ivie R.M.J., 2017) в которых проведен анализ особенностей течения клинико-патофизиологических процессов в послеоперационном периоде после эстетического эндопротезирования молочных желез. Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде после увеличения молочных желез является актуальной проблемой и представлены лишь в единичных публикациях, что не позволяет однозначно судить об основных

методах реабилитации у женщин после таких операций. Недостаточно внимания в современной литературе уделено вопросам введения ботулотоксина типа А в большую грудную мышцу до операции эндопротезирования молочных желез как одному из перспективных путей обезболивания в послеоперационном периоде. Существует много преимуществ, таких как послеоперационное обезболивание, сокращение пребывания в стационаре и увеличение частоты успешных пластических операций, но строгих методологических исследований по этому вопросу все еще нет.

Представляет несомненный интерес изучение особенностей послеоперационного периода и, в частности, состояния дыхательной системы после эндопротезирования молочных желез с учетом величины грудного импланта. При этом в литературных источниках практически не анализируются вопросы об изменениях функций внешнего дыхания в раннем и позднем послеоперационном периодах после таких операций. Накапливаются данные о негативном влиянии имплантата после эстетического эндопротезирования молочных желез на организм женщин в виде развития аллергизации и иммунодефицита у пациенток. Изменения звеньев иммунитета нуждаются в углубленном изучении, динамическом наблюдении в послеоперационном периоде, в т.ч. на этапах реабилитации, и их направленной патогенетической коррекции, в особенности при развитии клинически-значимых состояний. Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности наличия многих нерешенных вопросов по данной проблеме.

Цель исследования: улучшить результаты медицинской реабилитации пациенток после эстетического эндопротезирования молочных желез на основании патофизиологического обоснования направлений совершенствования медицинских технологий.

Задачи исследования:

1. Выявить ведущие типовые патологические процессы, характерные для послеоперационного периода после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантами.

2. Оценить интенсивность болевого синдрома и выраженность расстройств внешнего дыхания после имплантации в области молочных желез у различных категорий пациенток, в т.ч. с учетом выбранных объемов имплантов.

3. Оценить характер иммунологических изменений в послеоперационном периоде после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантами.

4. Изучить эффективность и разработать методику применения ботулотоксина типа А для купирования болевого синдрома и расстройств системы дыхания в послеоперационном периоде после эндопротезирования молочных желез.

5. Усовершенствовать подходы к медицинской реабилитации пациенток после эстетического эндопротезирования молочных желез с учетом патогенетического обоснования методик обезболивания, контроля состояния функции внешнего дыхания и иммунного статуса в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

В работе продемонстрировано, что типичными типовыми патологическими процессами в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования молочных желез являются болевой синдром и ограничение функции внешнего дыхания различной степени выраженности, обусловленные избыточной афферентацией из зоны хирургического вмешательства, при этом интенсивность болевого синдрома зависит от особенностей хирургической техники, объема установленного импланта и наличия родов в анамнезе.

Впервые разработана и апробирована новая оригинальная шкала болевого синдрома у женщин в послеоперационном периоде после аугментации молочных желез. Показана высокая прогностичность бальной системы опросника болевого синдрома и ее корреляция с объективными результатами электронейромиографии у женщин в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования молочных желез. Доказано, что после валидизации бального опросника болевого синдрома, последний может служить объективным методом оценки степени интенсивности болевого синдрома после операции аугментации молочных желез силиконовыми имплантами.

Впервые продемонстрирована эффективность и разработана собственная оригинальная схема введения в предоперационном периоде ботулотоксина типа А в большую грудную мышцу, с целью купирования болевого синдрома и расстройств функции внешнего дыхания, ранней реабилитации пациенток после эндопротезирования молочных желез.

Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде после эндопротезирования силиконовыми имплантами у женщин отмечаются явления гиперактивности и изменения функционального состояния лимфоцитов, аутоиммунизации и аллергизации организма. Выявленные изменения звеньев иммунитета нуждаются в динамическом наблюдении в послеоперационном периоде на всех этапах реабилитации пациенток после аугментации груди.

Теоретическая и практическая значимость.

На основании проведенного исследования разработана новая оригинальная шкала оценки интенсивности болевого синдрома у женщин в послеоперационном периоде после аугментации молочных желез, которая может служить объективным критерием эффективности реабилитационных мероприятий после таких операций. Предложены практические рекомендации по применению шкалы оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде после увеличения молочных желез с целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий.

С учетом особенностей течения послеоперационного периода после увеличивающей маммопластики, разработана и предложена собственная оригинальная методика и схема введения ботулотоксина типа А в большую грудную мышцу женщин за две недели до операции. Доказано, что использование предложенной методики введения ботулотоксина является эффективным методом снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения функции внешнего дыхания, ранней реабилитации пациенток после эстетического эндопротезирования молочных желез.

Углубленно проанализированы особенности течения иммунного статуса у женщин в послеоперационном периоде после увеличивающей маммопластики. Установлено, что изменения в ранние сроки после операции преимущественно

обусловлены операционным стрессом и воспалительной реакцией, при этом в подавляющем числе наблюдений констатируются лейкоцитоз, абсолютная и относительная лимфопения, увеличение величины иммунорегуляторного индекса. В поздние сроки после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантами изменения со стороны иммунной системы характеризуются явлениями гиперактивности, изменениями функционального состояния лимфоцитов, аутоиммунизаци, аллергизации, в т.ч. вплоть до развития реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Сформулированы практические рекомендации по ведению послеоперационного периода и контролю эффективности реабилитационных мероприятий у женщин с учетом клинико-патофизиологических особенностей течения типовых патологических процессов после эндопротезирования молочных желез.

Методология и методы исследования. Предпринятое и выполненное настоящее исследование осуществлялось в несколько этапов.

Первый был посвящен углубленному и целенаправленному изучению источников отечественной и зарубежной литературы, отражающих проблематику и состояние вопроса по патогенетическому обоснованию перечня реабилитационных методик, эффективных и обоснованных в послеоперационном периоде после хирургической аугментации молочных желез. Всего проанализировано 194 источников, из них 23 отечественных и 171 зарубежных.

Второй предусматривал проведение обследования и анализа результатов хирургического лечения и реабилитационных мероприятий у 85 женщин перенесших ЭМЖ. Основную группу составили 44 женщины, которым вводился ботулотоксин типа А в большую грудную мышцу до операции, а группу контроля составили 41 женщина, которым вводился физиологический раствор 0,9% №С1 в большую грудную мышцу до операции.

Для детализации анализа всех женщин (п = 85) распределили на подгруппы: А - имели в анамнезе беременность и роды (п = 43) и Б - не имели в анамнезе беременность и роды (п = 42). Кроме того, мы разделили женщин по объему

имплантата при протезировании молочных желез: менее 300 мл (п = 42) и более 300 мл (п = 43). На предоперационном этапе все женщины (п = 85) за 4 недели до ЭМЖ были обследованы по схеме, принятой в клинической практике при таких операциях: клинико-лабораторное освидетельствование (сбор анамнеза, эстетических ожиданий от вмешательства, врачебный осмотр, предоперационное исследование хирургического больного); целенаправленное исследование и фотодокументирование (определение антропометрических показателей, фотографирование); инструментальные исследования (электронейромиография, спирометрия). В динамике послеоперационного периода спустя 1-30 суток, а также через 1, 6 и 12 месяцев оценивали интенсивность болевого синдрома, параметры клинического и биохимического анализа крови, параметры ФВД и иммунологический статус.

Третий этап работы включал углубленный сравнительный статистический анализ проспективно проведенных результатов бальной оценки интенсивности болевого синдрома, клинико-лабораторного (в т.ч. углубленного иммуннологического), инструментального (в т.ч. электронейромиографии, спирометрии) исследований.

Положения, выносимые на защиту.

1. Характерными типовыми патологическими процессами раннего послеоперационного периода после аугментации груди являются болевой синдром и ограничения внешнего дыхания различной степени выраженности, а также умеренные проявления операционного стресса и воспалительной реакции. В отдаленные сроки после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантами характерны изменения со стороны иммунной системы в виде гиперактивности, аутоиммунизации и аллергизации.

2. В первые сутки послеоперационного периода после эндопротезирования молочных желез клинически значимый выраженный болевой синдром отмечается в 43-49,5% наблюдений, его интенсивность достоверно ниже у рожавших женщин и при объеме импланта менее 300 мл. Одновременно у 62% пациенток констатируется нарушение функции внешнего дыхания по

рестриктивному типу, приводящему к уменьшению дыхательных объемов и параметров спирограммы.

3. К исходу первого года после эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантами иммунологические нарушения в 44,7-65,8% клинических наблюдениях характеризуются преобладанием активности Т-хелперов, увеличением величины иммунорегуляторного индекса, повышением содержания иммуноглобулинов классов М, G, и Е, снижением поглотительной и переваривающей способности фагоцитов, развитием реакций гиперчувствительности замедленного типа.

4. Введение ботулотоксина типа А по собственной разработанной схеме в область большой грудной мышцы за две недели до хирургической операции по эндопротезированию молочных желез имеет патогенетическую направленность в виде достоверного снижения более чем в два раза интенсивности болевого синдрома и предупреждения нарушений функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде.

5. Патогенетически обусловленные мероприятия реабилитации пациенток, перенесших эндопротезирование молочных желез, должны предусматривать введение ботулотоксина типа А за две недели до операции в область большой грудной мышцы для снижения интенсивности болевого синдрома и нарушений функции внешнего дыхания, динамическую оценку интенсивности болевого синдрома с помощью анкеты-опросника, контроль параметров спирограммы и иммунного статуса в первый год послеоперационного периода.

Степень достоверности и апробации результатов. Степень достоверности приводимых результатов выполненного анализа подтверждается достаточным и репрезентативным объемом групп пациенток, подвергнутых исследованию, применением информативных методик статистической обработки результатов.

Результаты исследования доложены на: IV Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2015), XXII Международная медико-биологическая научная конференция «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье»

(Санкт-Петербург, 2019), ХЫХ Международная научно-практическая конференция «Инновационные подходы в современной науке» (Москва, 2019), ХХУП-ХХУШ Международная научно-практическая конференция «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования» (Москва, 2019),ЬХХШ Международная научно-практическая конференция «Инновационные подходы в современной науке» (Москва, 2020), ХХХУШ Международная научно-практическая конференция «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования» (Москва, 2020).

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты использованы в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, термических поражений и пластической хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Публикации на тему исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе четыре публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования результатов диссертационных работ. Научные публикации достаточно полно отражают содержание диссертации и автореферата. Подана заявка на выдачу патента Российской Федерации «Способ купирования болевого синдрома после эндопротезирования молочных желез.

Личный вклад. Личный вклад диссертанта сводится к выполнению научного анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемому вопросу (100%), подготовки алгоритма и протокола исследований (100%), констатации и анализу результатов исследований, построении базы данных (100%), статистическом анализе и математической обработке данных (80%). Личное участие автора протоколировано актом проверки базы данных историй болезни, первичной документации результатов диссертационной работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием пациентов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включающего 23 отечественных и 171 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 23 рисунками.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Частота и структура эндопротезирования молочных желез в структуре операций эстетического профиля

Известные в настоящее время хирургические методики увеличения молочных желез за счет установки в них искусственных имплантов прошли важные этапы в своей эволюции. В качестве материалов для увеличения груди использовались аутолипомы, инъекции парафина, стеклянные шарики, слоновую кость, натуральный каучук, говяжьи хрящи и жидкий силикон (Janowsky E.C., 2000; Maxwell G.P., Gabriel A., 2017).

Хирургическая аугментация молочных желез является одной из наиболее часто выполняемых эстетических операций. Международное общество эстетической пластической хирургии ISAPS представило данные статистики за 2018 год, где среди всех видов пластических операций увеличение молочных желез силиконовыми имплантами по-прежнему остается наиболее часто выполняемой операцией в мире, количество данных операций в год более 1.8 млн. В 2017 году в мире выполнено 1.7 млн операций аугментации молочных желез, что на 6.1% ниже, в сравнении с 2018 годом. В 2010 году увеличение груди было выполнено у 1.3 млн пациентов. Таким образом наблюдается отчетливый рост количества выполненых операций в мире (ISAPS,2019).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ермилова Евгения Валерьевна, 2021 год

/ 7 /

V у 7

L

0.2 0,4 0.6 0.8 Распространенность, Prev

>

û_ z о о

ш" о в s

I-я

л ь

О

о

X

л

С

О) (га

г»

го ^

о g

<D CL

X

О

Боль и ЭНМГ

TP

41

FP

FN

TN

39

Se 0,92 0,98 1,00

Sp 0,76 0,87 0,95

PPV 0,84 0,93 0,96

NPV 0,91 0,98 1,00

LR[+] 4,0 7,5 19

LR[-] 10 3 7 1440

5

0

Рисунок 3.4 - Распределение предсказательностей величин чувствительности и специфичности (Sp) интенсивности болевого синдрома и ЭНМГ

Примечание: TP - истинные позитивы, FP - ложные позитивы, FN - ложные негативы, TN -истинные негативы; Se - чувствительность; Sp - специфичность; PPV - предсказательность позитивов; NPV - предсказательность негативов; LR[+] - отношение правдоподобий для позитивов; LR[-] - отношение правдоподобий для негативов

Согласно построенному графику зависимости распределений, если у пациентки после аугментации молочных желез со значением баллов интенсивности болевого синдрома, превышающим 0 (умеренный или сильный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде), значение величины ЭМНГ при этом соответствовало 0, а PPV = 0,93 с доверительной вероятностью 95% с интервалом

от 0,84 до 0,96. У женщин со значением баллов интенсивности боли, равным 0 (соответствовало слабому болевому синдрому в раннем послеоперационном периоде), значение величины ЭМНГ может превысить 0, а КРУ = 0,98 с доверительной вероятностью 95% с интервалом от 0,91 до 1,00 (рис. 3.4). Чувствительность диагностической информативности баллов интенсивности боли и величины ЭНМГ соответствует 98% (ДИ от 92 до 100% с вероятностью 95%), а специфичность 87 % (ДИ от 76 до 95% с вероятностью 95%). Величины правдоподобия у пациенток после ЭМЖ, приведенные на графике с 95% доверительными интервалами, для графиков их распределений позволил подтвердить, что применение опросника по интенсивности боли и ЭНМГ в послеоперационном периоде имеет большие доли апостериорных шансов 7,5 (95%-й ДИ от 4 до 19). После получения положительного результата априорные шансы, в сравнении с таковыми в случаях наличия отрицательного результата, соответствуют 37 (ДИ от 10 до 1440 с вероятностью 95%).

Таким образом, в результате настоящего раздела исследования нами была разработана и апробирована новая оригинальная шкала оценки интенсивности болевого синдрома, предназначенная для применения у женщин в послеоперационном периоде после ЭМЖ. Диагностическая информативность опросника бальной системы интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после ЭМЖ и применение ЭНМГ обладает высокой доказательной способностью (т.е. прогностичностью). При валидизации опросника болевого синдрома у женщин после ЭМЖ были получены высокие показатели коэффициента МакДональда (0,97) и стандартизованного коэффициента альфа Кронбаха (0,99), которые удовлетворяют строгим критериям доказательности. С учетом этого, опросник может служит основным методом исследования для оценки интенсивности болевого синдрома после операции ЭМЖ у женщин.

Полученные данные позволяют заключить, что между ЭНМГ и суммой баллов интенсивности болевого синдрома в ранние сроки послеоперационного периода - первые сутки после операции выявлена сильная отрицательная корреляция (рис. 3.5). Данные, приведенные на рисунке, свидетельствуют, что если

у испытуемой пациентки в раннем послеоперационном периоде (1-14 сутки) после ЭМЖ выявляются низкие баллы болевого синдрома (т.е. легкая), то значения ЭНМГ высокие, то есть наблюдается достоверная денервация большой грудной мышцы.

Pain score sum

Рисунок 3.5 - Графики рассеяния и оценки корреляции (эллипс - зона доверительных интервалов с вероятностью 95%), sum - баллы интенсивности болевого синдрома, ENMG - ЭНМГ

Как указано в главе 2, в основной группе женщинам (n = 44) в большую грудную мышцу вводили ботулотоксин тип А по схеме до операции ЭМЖ для ее денервации. В группе контроля женщинам (n = 44) в большую грудную мышцу вводили плацебо (физиологический раствор). Полученные данные свидетельствуют о наличии статистически-значимых различий интенсивности болевого синдрома в этих группах наблюдения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, т.е. с учетом развития денервации большой грудной мышцы на фоне введения ботулотоксина (табл. 3.5).

Таблица 3.5 - Критерии оценки значимости различий в зависимости от интенсивности болевого синдрома и введения ботулотоксина

Послеоперационный период, сутки Точный критерий Фишера, р Коэффициент сопряженности Крамера Сила связи

1-е 2,65-10-23 0,54 0,67 0,78 очень сильная

2-е 1,42-10-23 0,56 0,69 0,79 очень сильная

7-е 3,27-10-22 0,54 0,67 0,78 очень сильная

14-е 0,0008 0,15 0,36 0,53 сильная

Результаты оценки интенсивности болевого синдрома после ЭМЖ в анализируемых группах пациенток с учетом введения ботулотоксина до операции приводим на рис. 3.6, данные которого убедительны в плане того, что в основной группе женщин (введение ботулотоксина) в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода преобладал болевой синдром легкой степени интенсивности - 88,6 % наблюдений (р < 2,22-10-16), при этом в группе контроля (плацебо) в тот же срок сильный болевой синдром выявлен у 92,7% из них, т.е. в 8,8 раз чаще (р < 0,01).

Болевой синдром 7 сутки р < 2,22-10-16

Болевой синдром 14 сутки р = 0,001

Болевой синдром 1 месяц _р = 0,003_

Рисунок 3.6 - Интенсивность болевого синдрома с учетом введения ботулотоксина до операции (0 - отсутствует болевой синдром, 1 - легкая степень болевого синдрома, 2 - умеренный болевой синдром, 3 - сильный болевой синдром)

На 7-е сутки послеоперационного периода у женщин, которым до операции вводился ботулотоксин, болевой синдром отсутствовал в 100% наблюдениях (р < 2,22-10-16), при этом в группе контроля на фоне введения плацебо выявлен легкий (46,3%, п =19) и умеренный (48,8%, п = 20) болевой синдромы, т.е. болевой синдром выявлялся в подавляющем числе наблюдений - 95,1%.

Спустя 14 и 30 суток после перенесенной ЭМЖ в основной группе пациенток болевой синдром полностью отсутствовал (р = 0,001, р = 0,003), а в группе контроля - у женщин в 22% присутствовал болевой синдром легкой степени интенсивности.

Таким образом, женщины которым вводили ботулотоксин тип А до операции ЭМЖ, отмечали в раннем послеоперационном периоде, преимущественно в первую неделю после вмешательства, меньшую интенсивность болевого синдрома в зоне выполненной операции. Выполненный расчет выявил наличие очень сильной связи между интенсивностью болевого синдрома и введением ботулотоксина или плацебо - в 1 сутки р = 2,65-10-23, на 2 сутки р = 1,42-10-23, на 7 сутки р = 3,27-10-22.

Ранее нами в основной и контрольной группах пациенток, включенных в исследование, было выполнено распределены на подгруппы с учетом наличия (п = 43) или отсутствие (п = 42) в анамнезе беременности и родов. Выраженность болевого синдрома после операции в этих подгруппах пациенток приводим в табл. 3.6.

Установлено, что в первые сутки послеоперационного периода у женщин при наличии в анамнезе беременности и родов после ЭМЖ преобладал легкий болевой синдром - в 48,8%, а умеренный - в 44,2% наблюдений. Среди пациенток без наличия в анамнезе беременности и родов сильный болевой синдром в этот же срок констатирован в 45,2% случаев, а умеренный - в 42,9% случаев, т.е. сильный и умеренный болевой синдром развивались на 51% чаще (р < 0,01).

На вторые сутки послеоперационного периода среди рожавших пациенток легкий и умеренный болевой синдромы выявлялись в 53,5% и 41,8% случаев, интенсивный - в единичных наблюдениях - лишь два наблюдения. В этот же срок у нерожавших пациенток, перенесших ЭМЖ, сильный и умеренный болевой синдромы констатированы в подавляющем числе - 42,8% и 52,4% наблюдений, т.е. на 53% чаще (р < 0,01).

Таблица 3.6 - Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде с учетом наличия беременности и родов

Сутки Беременность и роды Болевой синдром

сильный умеренный легкий отсутствовал

1-е наличие 7,0% (п = 3) 44,2% (п = 20) 48,8% (п = 21) -

отсутствие 45,2% (п = 19) 42,9% (п = 18) 11,9% (п = 5) -

2-е наличие 4,7% (п = 2) 41,8% (п = 18) 53,5% (п = 23) -

отсутствие 42,8% (п = 18) 52,4% (п = 22) 4,8% (п = 2) -

7-е наличие - 11,6% (п = 5) 32,6% (п = 14) 55,8% (п = 24)

отсутствие - 35,7% (п = 15) 11,9% (п = 5) 55,4% (п = 22)

14-е наличие - - - 100% (п = 43)

отсутствие - - 21,4% (п = 9) 78,6% (п = 33)

30-е наличие - - - 100% (п = 43)

отсутствие - - 19% (п = 8) 81,9% (п = 34)

К 7-м суткам послеоперационного периода болевые ощущения отмечены лишь у каждой второй пациентки обоих групп, однако среди рожавших их умеренная интенсивность выявлена в 11,6% случаев, а у нерожавших - в 35,7% наблюдений, т.е. на 24,1% реже (р = 0,023) (табл. 3,6 и рис. 3.7).

Спустя 14 и 30 суток после ЭМЖ у женщин с отсутствием в анамнезе беременности и родов болевой синдром присутствовал в 21,4% и 19% наблюдений, соответственно, в то время как у рожавших пациенток болевой синдром отсутствовал в 100% (р = 0,001, р = 0,003). Соответственно, в этих группах констатированы различия интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периодах - на 1-е, 2-е, 7-е, 14-и и 30-и с учетом наличия или отсутствие в анамнезе беременности и родов.

Болевой синдром 7 сутки, р = 0,023

Болевой синдром 14 сутки, р = 0,001

Болевой синдром 1 месяц, р = 0,003

Рисунок 3.6 - Интенсивность болевого синдрома на 7-30 сутки послеоперационного периода с учетом наличия беременности и родов (0 - отсутствует болевой синдром, 1 - синдром легкий, 2 - синдром умеренный, 3 - синдром сильный)

Полученные результаты позволяют заключить, что в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после эндопротезирования молочных желез у рожавших женщин интенсивность болевого синдрома оказалась достоверно менее выраженной. Проведенный статистический анализ свидетельствует о наличии

сильной связи между интенсивностью болевого синдрома на 1 -е, 7-е и 14-е наблюдения и наличием или отсутствием в анамнезе беременности и родов (табл. 3.7).

Таблица 3.7 - Интенсивность послеоперационного болевого синдрома с учетом наличия или отсутствия в анамнезе беременности и родов

Послеоперационный период, сутки Точный критерий Фишера, р Коэффициент сопряженности Крамера Сила связи

1-е 0,0024 0,12 0,33 0,50 сильная

7-е 0,009 0,02 0,23 0,43 сильная

14-е 0,001 0,14 0,35 0,52 сильная

Как было указано выше, на отдельном этапе наших исследований общая группа пациенток, перенесших аугментацию молочных желез, были разделены с учетом объема установленного в область груди силиконового импланта: менее 300 мл (п = 42) и более 300 мл (п = 43). Результаты оценки интенсивности болевого синдрома в динамике послеоперационного периода в этих подгруппах женщин приводим в таблице 3.8. Закономерно, что интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде закономерно зависела от объема импланта, при этом боль возрастала при выборе образца большего объема, при этом в настоящем исследовании она существенно определялась особенностями реабилитационных мероприятий.

Данные таблицы 3.8 свидетельствуют, что в первые сутки послеоперационного периода после ЭМЖ в группе пациенток, у которых установлен имплант менее 300 мл, преобладал болевой синдром легкой и умеренной степени интенсивности в 50% и 40,5% случаях, соответственно. Если применялся имплант более 300 мл, то в этот срок у реконвалесцентов преобладал сильный и умеренный болевой синдромы - в 41,9% и 48,8% наблюдений. На

вторые сутки послеоперационного периода эта тенденция сохранялась. В группе пациенток с объемом импланта до 300 мл в этот срок преобладал умеренный и легкий болевой синдром - 40,5% и 52,4% наблюдений, а при установке импланта объемом более 300 мл для большинства клинических наблюдений характерен сильный и умеренный болевой синдромы - 44,2% и 53,5% случаев.

Таблица 3.8 - Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде (1 -30 сутки) с учетом объема импланта

Сутки. Объем импланта Болевой синдром

сильный умеренный легкий отсутствовал

1-е менее 300 мл 9,5% (п = 4) 40,5% (п = 17) 50% (п = 21) -

более 300 мл 41,9% (п = 18) 48,8% (п = 21) 9,3% (п = 4) -

2-е менее 300 мл 7,1% (п = 3) 40,5% (п = 17) 52,4% (п = 22) -

более 300 мл 44,2% (п = 19) 53,5% (п = 23) 2,3% (п = 1) -

7-е менее 300 мл - 21,4% (п = 9) 23,8% (п = 10) 54,8% (п = 23)

более 300 мл - 25,6% (п = 11) 20,9% (п = 9) 53,5% (п = 23)

14-е менее 300 мл - - - 100% (п = 42)

более 300 мл - - 20,9% (п = 9) 79,1% (п = 34)

30-е менее 300 мл - - - 100% (п = 42)

более 300 мл - - 18,6% (п = 8) 81,4% (п = 35)

90-е менее 300 мл - 100% (п = 42)

более 300 мл 7% (п = 3) 93% (п = 40)

Существенное влияние на интенсивность болевого синдрома при имплантах различного объема оказывало предварительное введение ботулотоксина по схеме, как указано в главе 2. Установлено, что среди группы пациенток (п = 22), у которых перед установкой импланта объемом более 300 мл за две недели до операции ЭМЖ вводили ботулотоксин тип А в большую грудную мышцу по описанной схеме, в первые сутки послеоперационного периода преобладал болевой синдром легкой

степени интенсивности в 81,8% случаях, т.е. в 8,7 раз чаше (р < 0,01), при этом в этот же срок случаи развития сильного болевого синдрома не отмечались, а интенсивный болевой синдром констатировался в единичных наблюдениях. В противоположность, у группе пациенток (п = 21), у которых перед операцией ЭМЖ по установке импланта объемом более 300 мл был использован плацебо (физиологический раствор), в первые двое суток сохранялось преобладание сильного и умеренного болевого синдромов - преобладал болевой синдром тяжелой степени интенсивности - до 100% случаев (табл. 3.9).

Таблица 3.9 - Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде (12 сутки) с учетом объема импланта и введения ботулотоксина

Болевой синдром Число наблюдений (%) при объеме импланта и введения

менее 300 мл более 300 мл

ботулотоксина. п = 22 плацебо, п = 20 ботулотоксина, п = 22 плацебо, п = 21

легкий п = 21 (95,5%) - п = 18 (81,8%) -

умеренный п = 1 (4,5%) п = 13 (65%) п = 4 (18,2%) -

сильный - п = 17 (35%) - п = 21 (100%)

При установке импланта менее 300 мл в первые-вторые сутки послеоперационного периода на фоне введения ботулотоксина в подавляющем числе наблюдений (до 95,5%) выявлялся легкий болевой синдром, а после введения плацебо в 100% случаев констатирован сильный и умеренный болевой синдром.

Результаты, приведенные в настоящей главе, позволяют заключить, что развивающийся болевой синдром различной интенсивности является облигатным фактором раннего и позднего послеоперационного периода после аугментации молочных желез, независимо от возраста, антропометрических данных, размеров импланта, наличия в анамнезе беременностей/ родов. В частности, в первые сутки

послеоперационного периода после ЭМЖ сильный болевой синдром был выявлен у 49,5% пациенток, т.е. в каждом втором наблюдении, при этом болевой синдром умеренной интенсивности был выявлен у 8,2% женщин, а легкой интенсивности -у 42,3%. На вторые сутки после ЭМЖ у реконвалесцентов преобладал болевой синдром легкой степени интенсивности - в 52,9% наблюдений, а умеренный и сильный болевой синдром отмечали у 3,5% и 43,6% из них, соответственно. На 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода после ЭМЖ болевой синдром отсутствовал уже в 54,1% и 89,4% наблюдениях, соответственно, при этом в эти же сроки легкий болевой синдром выявлялся в 22,4% и 10,6% случаях, соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде спустя один и три месяца после хирургической аугментации груди при контрольных осмотрах болевой синдром полностью отсутствовал у 90,6% и 96,5% женщин, соответственно, а у 9,4% и 3,5% пациенток преобладал легкий болевой синдром, соответственно.

Введение ботулотоксина типа А до операции оказалось существенным патогенетическим фактором, оказывающим обезболивающий эффект в различных категориях пациенток, независимо от объема установленного импланта. В частности, в группе женщин, которым вводили ботулотоксин, в 1 -е и 2-е сутки послеоперационного периода преобладал болевой синдром легкой степени интенсивности - в 88,6 % наблюдений (р < 2,22-10-16), при этом на фоне введения плацебо сильный болевой синдром выявлен у 92,7% из них, т.е. в 8,8 раз чаще (р < 0,01). На 7-е сутки послеоперационного периода у женщин, которым до операции вводился ботулотоксин, болевой синдром отсутствовал в 100% наблюдениях (р < 2,22-10-16), при этом на фоне введения плацебо выявлен легкий (46,3%, п = 19) и умеренный (48,8%, п = 20) болевой синдромы, т.е. в подавляющем числе наблюдений - 95,1%. Спустя 14 и 30 суток после ЭМЖ после введения ботулотоксина болевой синдром полностью отсутствовал (р = 0,001, р = 0,003), а на фоне плацебо - в 22% присутствовал болевой синдром легкой степени интенсивности. Женщины которым вводили ботулотоксин типа А до операции ЭМЖ, отмечали в раннем послеоперационном периоде, преимущественно в первую неделю после вмешательства, меньшую интенсивность болевого синдрома

в зоне выполненной операции. Выполненный расчет выявил наличие очень сильной связи между интенсивностью болевого синдрома и введением ботулотоксина или плацебо - в 1 сутки р = 2,65-10-23, на 2 сутки р = 1,42-10-23, на 7 сутки р = 3,27-10-22. Выявлена патогенетическая обоснованность введения ботулотоксина тип А в большую грудную мышцу до операции ЭМЖ как эффективного метода реабилитации в послеоперационном периоде, достоверном снижении интенсивности болевого синдрома.

Кроме этого, установлено, что рожавшие женщины, перенесшие ЭМЖ, в большинстве клинических наблюдений отмечали меньшую интенсивность болевого синдрома, в отличие от нерожавших женщин. В частности, в первые сутки после ЭМЖ в этой группе легкий болевой синдром - в 48,8%, а умеренный - в 44,2% наблюдений. В тот же период у нерожавших сильный болевой синдром констатирован в 45,2%, а умеренный - в 42,9% случаях, т.е. на 51% чаще (р < 0,01). На вторые сутки послеоперационного периода среди рожавших пациенток легкий и умеренный болевой синдромы выявлялись в 53,5% и 41,8% случаев, а у нерожавших сильный и умеренный болевой синдромы констатированы в подавляющем числе - 42,8% и 52,4% наблюдений, т.е. на 53% чаще (р < 0,01). К 7-м суткам болевые ощущения отмечены лишь у каждой второй пациентки обоих групп, однако среди рожавших их умеренная интенсивность выявлена в 11,6% случаев, а у нерожавших - в 35,7% наблюдений, т.е. на 24,1% реже (р = 0,023). Полученные результаты убедительны, что в раннем и отдаленном послеоперационном периодах после эндопротезирования молочных желез у рожавших женщин интенсивность болевого синдрома оказалась достоверно менее выраженной. Расчет свидетельствует о наличии сильной связи между интенсивностью болевого синдрома на 1 -е, 7-е и 14-е наблюдения и наличием или отсутствием в анамнезе родов.

Интенсивность болевого синдрома после ЭМЖ закономерно зависела от объема импланта. Установлено, что в первые сутки послеоперационного периода у пациенток, у которых установлен имплант менее 300 мл, преобладал болевой синдром легкой и умеренной степени интенсивности в 50% и 40,5% случаях,

соответственно. Если применялся имплант более 300 мл, то в первые сутки преобладал сильный и умеренный болевой синдромы - в 41,9% и 48,8% наблюдений. На вторые сутки послеоперационного периода эта тенденция сохранялась: при объеме импланта до 300 мл преобладал умеренный и легкий болевой синдром - 40,5% и 52,4% наблюдений, а при установке импланта объемом более 300 мл для большинства клинических наблюдений характерен сильный и умеренный болевой синдромы - 44,2% и 53,5% случаев.

Результаты исследований свидетельствуют, что в случае введения ботулотоксина пациенткам с имплантами объемом более 300 мл в первые сутки послеоперационного периода болевой синдром легкой степени интенсивности выявлялся в 81,8% случаях, т.е. в 8,7 раз чаше (р < 0,01), чем при введении плацебо. При установке импланта менее 300 мл в первые-вторые сутки послеоперационного периода на фоне введения ботулотоксина в подавляющем числе наблюдений (до 95,5%) выявлялся легкий болевой синдром, а после введения плацебо в 100% случаев констатирован сильный и умеренный болевой синдром.

Исходя из этого, введение ботулотоксина в большую грудную мышцу перед хирургическим эндопротезированием молочных желез, сопровождающееся длительным обезболивающим действием в раннем послеоперационном периоде, следует признать патогенетически-обоснованным и целесообразным звеном реабилитационных мероприятий у данной категории пациенток.

ГЛАВА4

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

4.1 Результаты оценки функции внешнего дыхания после аугментации молочных желез

В ходе исследования проведен углубленный анализ результатов лечения, особенностей течения послеоперационного периода и состояния дыхательной системы у 85 женщин, которым было выполнено ЭМЖ по эстетическим показаниям.

С этой целью в раннем послеоперационном периоде, в частности, в первые сутки после хирургического вмешательства у 85 пациенток выявлено тахипноэ в 62,4% случаях. На вторые сутки признак выявлялся у 34,6% пациенток. В той же группе женщин спустя 14 суток послеоперационного периода превышение референсных значений ЧД констатировано лишь у 7 (8,2%) женщин (табл. 4.1).

При выполнении спирометрии относительные величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ в первые сутки послеоперационного периода в общей группе пациенток, перенесших вмешательство на груди, оказались достоверно снижены величин до операции на 28,4%, 32,2%, 27,4% и 24,7% (р < 0,05), соответственно. В той же группе наблюдения спустя две недели после операции ЭМЖ эти показатели не имели достоверных различий от нормальных значений в подавляющем числе клинических наблюдений - 94,1% случаев.

При углубленном анализе выборки параметров, отражающих состояние ФВД, зафиксированных при спирометрии на первые и четырнадцатые сутки у реконвалесценток после операции по ЭМЖ, были выявлены различная прогностическая значимость абсолютных и относительных величин изучаемых как ЧД, так и ЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ и ПОС (табл. 4.2).

Таблица 4.1 - Характеристика показателей спирометрии в раннем послеоперационном периоде после ЭМЖ (M±m)

Относительная величина показателей в анализируемой группе

Показатели, % Сутки M±m В норме Изменение показателей

ЧД 1 24,6±1,7 n = 32 (37,6%) n = 53 (62,4%)

14 17,8±2,0 n = 78 (91,8%) n = 7 (8,2%)

ЖЕЛ 1 77,2±3,0 n = 36 (42,3%) n = 49 (57,7%)

14 82,7±2,4 n = 82 (96,5%) n = 3 (3,5%)

ФЖЕЛ 1 78,2±2,2 n = 34 (40%) n = 51 (60%)

14 83,4±2,0 n = 82 (96,5%) n = 3 (3,5%)

ОФВ 1 67,3±2,3 n = 38 (44,7%) n = 47 (55,3%)

14 77,3±1,7 n = 80 (94,1%) n = 5 (5,9%)

ОФВ/ФЖЕЛ 1 67,2±2,5 n = 36 (42,4%) n = 49 (57,6%)

14 77,3±1,8 n = 81 (95,3%) n = 4 (4,7%)

ПОС 1 77,4±1,7 n = 78 (91,8%) n = 7 (8,2%)

14 81,8±1,9 n = 85 (100%) -

Примечание: п - объем выборки; М - среднее значение; т - стандартная ошибка

Данные таблицы 4.2 позволяют заключить, что в той же группе пациенток относительные величины ЖЕЛ, а также ФЖЕЛ, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ в первые сутки послеоперационного периода по результатам выполненной инструментальной спирометрии оказались снижены на 20% и более от величины референсных значений в 57,7%, 60%, 55,3% и 57,6% случаях соответственно.

Спустя 14 суток после операции по ЭМЖ в той же группе реконвалесценток параметры ФВД стабилизировались, при этом относительные величины анализируемых показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ) соответствовали нормальным уже в 94,1% клинических наблюдений.

Таблица 4.2 - Прогностическая значимость параметров спирограммы на 1-е и 14-е сутки послеоперационного периода

Признак n M1 M14 D13 |SES| p

ЧД 85 20,6 24,6 25,9 17,2 17,8 18,4 3,1 4,0 4,9 0,7 1,0 1,3 5,1 •Ю-5

ЖЕЛ 85 76,4 77,2 78,2 82,0 82,7 83,4 -4,7 -3,9 -3,1 -1,3 -1,0 -0,8 1,810-5

ФЖЕЛ 85 77,4 78,2 79,3 82,5 83,4 83,9 -3,5 -2,9 -4,3 -1,2 -1,0 -0,7 2,1 •Ю-2

ОФВ 85 66,7 67,4 68,1 77,0 77,5 78,0 -0,7 -0,06 0,6 -0,2 -0,02 0,2 1,2П0-5

ОФВ/ФЖЕЛ 85 66,9 67,4 68,1 76,7 77,3 77,8 -0,7 -0,06 0,6 -0,2 -0,02 0,2 1,010-6

ПОС 85 76,2 77,4 78.3 81,4 81,9 82,5 -1,1 -0,5 -3,9 -0,4 -0,2 -1,5 6,2 •Ю-6

Примечание: n - объем выборки; M1 и M14 - средние значения в 1-е и 14-е сутки, соответственно; D13 - среднее парных разностей; SES - стандартный размер эффекта, по Коуэну. В качестве подстрочных индексов приведены границы доверительных интервалов с вероятностью 95%

Таким образом, в первые сутки послеоперационного периода у женщин после увеличивающей маммопластики констатировано повышение величины ЧД до 26 (среднее - 24,6 дыхательных движений) в минуту в 62,4% случаях, а показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ оказались снижены до 69% от величин до операции в 57,7% и 60% случаях соответственно. Одновременно такие показатели спирограммы, как ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ оказались снижены до 60% в 55,3% и 57,6% случаях. Снижение показателей ФВД в первые сутки послеоперационного периода ЭМЖ прямо отражает нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (обусловленных как болевым синдромом, так и имплантацией, ограничивающей дыхательные экскурсии), приводящему к уменьшению дыхательных объемов и параметров при спирографии.

4.2. Результаты оценки и возможности коррекции нарушений

дыхательной системы в ранние сроки после эндопротезирования груди

Как указано в главе 2, в основной группе женщинам (п = 44) до операции ЭМЖ вводился ботулотоксин тип А по схеме в большую грудную мышцу, а в группе контроля (п = 41) вводили плацебо (физиологический раствор).

В результате углубленной оценки установлены ряд особенностей течения послеоперационного периода, в т.ч. со стороны дыхательной системы, в т.ч. на фоне предсуществующего введения ботулотоксина.

Установлено, что в первые сутки послеоперационного периода после ЭМЖ в основной группе (на фоне введения ботулотоксина) констатировано наличие одышки у 12 (27,3%) пациенток, при этом относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ оказались снижены до 69% от величин до операции у 8 (18,2%) и 10 (22,7%) из них, соответственно, а относительная величина ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ в этот же срок снижались практически до 60% у 6 (13,6%) и 6 (13,6%) женщин, соответственно. Показатели ПОС на фоне введения ботулотоксина в первые сутки послеоперационного периода находились в пределах референсных значений во всех клинических наблюдениях.

В группе контроля (плацебо) в те же сроки наблюдения (первые сутки послеоперационного периода) отмечалось развитие одышки, повышение ЧД от величин до операции (на 28,5%, р < 0,01) у подавляющего числа - 41 (100%) женщин, при этом относительная величина основных параметров спирограммы -показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ оказались снижены (на 23,4-38,8%, р < 0,01) также в большинстве клинических наблюдений - у 36, 38, 34, 36 (87,8%, 92,6%, 76,8%, 87,8%) женщин, а показатели ПОС снижены на 19,3% (р > 0,05) у 7 (17,1%) женщин.

Через две недели после операции аугментации молочных желез в основной группе пациенток, которым предварительно вводился ботулотоксин по схеме, отмечалось наличие одышки в виде повышения ЧД до 24 дыхательных движений в минуту и снижение относительной величины ОФВ до 65% в одном клиническом

наблюдении (2,27%), при этом остальные показатели спирограммы, отражающие состояние ФВД, оказались в пределах расчетных, соответствующих нормальным величинам.

В этот же срок наблюдения в группе контроля тахипноэ констатировалось чаще, у 6 (14,6%) женщин, при этом относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижены до 77% и 75% величин до операции у 3 (7,3%) пациенток, а показатели ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ снижены до 65% у 4 (9,7%) из них. Сводные данные об изменении относительных величин параметров спирограмм в виде ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ, ПОС на 1-е и 14-е сутки послеоперационного периода в двух анализируемых группах, с учетом предварительного введения ботулотоксина или плацебо до операции, приводим в таблице 4.3.

Таблица 4.3 - Параметры функции внешнего дыхания спустя 1 и 14 суток после аугментации груди

Сутки Группа Число случаев (%) выявления изменений показателей ФВД

ЧД ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ ОФВ/ ФЖЕЛ ПОС

1-е основная (п = 44) 12 (27,3) 8 (18,2) 10 (22,7) 6 (13,6) 6 (13,6)

контрольная (п = 41) 41 (100) 36 (87,8) 38 (92,6) 34 (76,8) 36 (87,8) 7 (17,1)

14-е основная (п = 44) 1 (2,3) - - 1 (2,3) - -

контрольная (п = 41) 6 (14,6) 3 (7,3) 3 (7,3) 4 (9,7) 4 (9,7) -

р-значение 1-е сутки 0,01 1,610-4 3 10-3 410-3 4 10-3 410-3

14-е сутки 0,01 410-3 3 10-3 410-3 3 10-3 410-3

Таким образом, данные таблицы 4.3 позволяет заключить, что в первые сутки послеоперационного периода после ЭМЖ параметры спирограммы, т.е. показатели ФВД в подавляющем числе клинических наблюдений (100% случаев) имеют достоверную тенденцию к снижению именно среди пациенток группы контроля, перенесших введение плацебо (физиологического раствора) в большую грудную мышцу до операции, т.к. в этих наблюдениях, очевидно, происходило рестриктивное нарушение функции внешнего дыханиях из-за болевого синдрома и механического ограничения при установке грудного импланта, в результате уменьшается дыхательный объем легких и параметры спирограммы (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ - до 60-69% от нормы и параметров до хирургической операции), клинически это проявлялось отчетливым признаком - подавляющему числу женщин этой группы было затруднено набрать максимальный объем воздуха в легкие и максимально интенсивно выдохнуть.

В первые же сутки послеоперационного периода в основной группе пациенток, которым перед хирургическим лечением в большую грудную мышцу был введен ботулотоксин типа А, анализируемые параметры ФВД в виде результатов оценки спирограммы оказались достоверно выше и максимально соответствовали таковым до операции, характерным для здоровых лиц. Очевидно, что в этих клинических наблюдениях произошла эффективная денервация большой грудной мышцы, не развивались нарушения ввиду отсутствия болевых ощущений, и у женщин в послеоперационном периоде закономерно не ухудшались показатели функции внешнего дыхания в виде сохранения дыхательного объема и безболезненной экскурсии грудной клетки.

Последующий этап исследований посвящен особенностям послеоперационного периода и, в частности, состояния дыхательной системы после ЭМЖ с учетом величины грудного импланта. Установлено, что в первые сутки после аугментации молочных желез у пациенток, у которых устанавливался имплант объемом менее 300 мл, тахипноэ до 28 дыхательных движений в минуту было выявлено в 47,6% (п = 20) наблюдениях, а при объеме импланта более 300 мл - уже в 76,7% (п = 33) случаях. На рисунке 4.1 наглядно представлено, как величина

ЧД в послеоперационном периоде после ЭМЖ у пациенток в первые сутки оказалась достоверно выше (на 21,3%, р < 0,05) у тех из, у кого был избран для внедрения имплант объемом более 300 мл.

0,4 0,8 1,з (0,0003)

Рисунок 4.1 - Величина частоты дыхания после маммопластики с учетом объема импланта (1 - имплант менее 300 мл, 2 - имплант более 300 мл)

Примечание: вертикальные отрезки суть 95%-е ДИ. Под графиками указаны оценки стандартизированного размера эффекта SES с границами 95%-х ДИ в виде подстрочных индексов и p-значения (в скобках)

При углубленной оценке установлено, что в группе пациенток, у которых для установки был использован грудной имплант объемом более 300 мл, в раннем послеоперационном периоде после операции, а именно, в 1-е сутки, показатели, отражающие состояние ФВД, определяемые при спирографии, оказались снижены от значений до хирургической операции более чем на 22-34% ф < 0,05) в 62-76% случаях. При этом относительные величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ были снижены до 69% у 29 (67,4%) и 31 (72%) пациенток соответственно, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ снижены до 60% у 27 (62,8%) из них. У женщин с объемом имлантата менее 300 мл, в этот же период наблюдения показатели ФВД были снижены не более чем в 52% случаях, т.е. практически в каждом втором случае имплантации (табл. 4.4).

Таблица 4.4 - Параметры функции внешнего дыхания спустя 1 и 14 суток после аугментации груди с учетом объема импланта

Сутки Объем импланта Число случаев (%) выявления изменений показателей ФВД

ЧД ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ ОФВ/ ФЖЕЛ ПОС

1-е менее 300 мл (п = 42) 20 (47,6) 20 (47,6) 20 (47,6) 22 (52,4) 20 (47,6) -

более 300 мл (п = 43) 33 (76,7) 29 (67,4) 31 (72) 27 (62,8) 27 (62,8) 7 (16,3)

14-е менее 300 мл (п = 42) 6 (14,3) - - - - -

более 300 мл (п = 43) 8 (18,6) 3 (7,0) 3 (7,0) 4 (9,3) 5 (9,3) 4 (9,3)

p-значение 1-е сутки 0,02 0,008 0,009 0,009 0,009 0,007

14-е сутки 0,03 0,007 0,007 0,008 0,008 0,007

Данные таблицы 4.4 позволяют заключить, что по результатам применения ^ критерия Стьюдента обнаружены статистически значимые различия параметров

спирограммы, отражающие функцию внешнего дыхания (ЧД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ, ПОС) в ранние сроки послеоперационного периода после хирургической аугментации груди (1 -14 сутки наблюдения) с учетом от объема установленного пациенткам грудного импланта.

Для оценки влияния предварительно введенного ботулотоксина или плацебо на анализируемые параметры функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде, группа пациенток (п = 43), которым применяли с эстетической целью имплант объемом более 300 мл, были разделена на две подгруппы (сравнения/контрольная) с учетом применения ботулотоксина, в которой и были изучены показатели спирограмм в ранние сроки после операции.

Установлено, что в группе женщин, перенесших ЭМЖ, котором предварительно за две недели до эстетической операции вводили в большую грудную мышцу ботулотоксин типа А, изменения параметров ФВД в виде развития одышки и снижения дыхательных объемов (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ) в первые сутки послеоперационного периода были констатированы не более, чем в 22,2-36,4% клинических наблюдений, что оказалось на 35,4-41,4% меньше, чем в группе пациенток, которым был введен плацебо, где аналогичные статистически достоверные нарушения выявлялись в 63,6-71,8% случаях (табл. 4.5).

Данные таблицы убедительны в плане того, что в группе женщин, которым вводилось плацебо за две недели перед эстетической маммопластикой и устанавливался имплант более 300 мл, в первые сутки после вмешательства частота дыхания, превышающая средние значения до операции, выявлялись у 63,6% из них, что на 27,2% больше (р < 0,05), чем в группе пациенток, получавших ботулотоксин. Одновременно достоверное снижение относительной величины ЖЕЛ в те же сроки наблюдения на фоне введения плацебо выявлены у 72,4% пациенток, что на 44,8% больше (р < 0,01) показателя в группе, где вводили ботулотоксин.

Таблица 4.5 - Параметры функции внешнего дыхания у женщин с объемом импланта более 300 мл в первые сутки послеоперационного периода

Показатели ФВД Число случаев (%) выявления изменений показателей ФВД при введении Количество пациенток, п

ботулотоксина плацебо

ЧД 16 (36,4) 23 (63,6) 39

ЖЕЛ 8 (27,6) 21 (72,4) 29

ФЖЕЛ 10 (32,2) 21 (67,8) 31

ОФВ 6 (22,2) 21 (77,8) 27

ОФВ/ФЖЕЛ 6 (22,2) 21 (71,8) 27

ПОС - 7(100) 7

Кроме этого, среди других параметров спирограммы, в первые сутки послеоперационного периода относительные величины ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ на фоне введения плацебо колебались в сторону снижения функциональных возможностей у 67,8%, 77,8% и 71,8%, соответственно, из включенных в исследование пациенток, что на 35,6%, 55,6% и 49,6% больше величины параметров среди женщин, которым был предварительно введен ботулотоксин для временного паралича большой грудной мышцы. Наконец, у семи пациенток, получавших плацебо, относительная ПОС в первые сутки послеоперационного периода достоверно снижена на 37,3% от исходной величины, аналогичных нарушений среди пациентов опытной группы на фоне ботулотоксина не было. Очевидно, что выявленные функциональные нарушения, точнее, ограничения функции внешнего дыхания, имели прямую связь с интенсивностью болевого синдрома и рестриктивным нарушениям дыхания в послеоперационном периоде.

На следующем этапе исследований все женщины, перенесшие эстетическое ЭМЖ (п = 85), были подразделены по группам рожавших/нерожавших в зависимости от наличия (п = 43) или отсутствия (п = 42) в анамнезе беременности и родов. Результаты оценки ФВД в этих группах приводим в таблице 4.6.

Таблица 4.6 - Величина параметров функции внешнего дыхания в группах с учетом наличия в анамнезе беременности и родов

Анализируемые параметры в сроки наблюдения (сутки) Величина параметров ДО с 95%-м ДИ) при родах в анамнезе Разность средних (р)с 95%-м ДИ p-значение

отсутствие наличие

п = 42 п = 43

чд (1) 20 1 9 22 20 2 1 22 -1,5 -1,6 0,4 0,04

ЧД (14) 17,2 17 18,3 17,2 17 18,5 -0,9 -0,05 0,8 0,90

ЖЕЛ (1) 78 8 2 80 78 78 80 -1,7-0,4 1,0 0,59

ЖЕЛ (14) 82 8 3 84 81 82 83 -0,2 0,9 1,9 0,09

ОФВ (1) 76 7 9 78 76 7 7 78 -1,0 -0,2 0,5 0,51

ОФВ (14) 76 7 9 78 76 7 6 78 -1,1 -0,1 0,8 0,79

ПОС (1) 80 84 82 81 80 82 -0,9 -0,2 0,6 0,67

ПОС (14) 81 80 83 81 80 82 -0,3 0,5 1,3 0,25

Данные таблице 4.6 позволяют заключить, что в первые сутки послеоперационного периода величина ЧД имела некоторую тенденцию к снижении у нерожавших - до 19 в минуту против 21 в группе сравнения ф > 0,05), к исходу 14 суток показатели сравнялись - соответствуя 17 в минуту. Также на 1-е сутки величина же ФЖЕЛ у нерожавших оказалась равной 82% от должной исходной, что оказалось на 4% больше, чем в группе рожавших ф > 0,05), к 14

суткам различий показателя по двум анализируемым группам не оказалось. Относительная величина ОФВ в 1 -е и 14-е сутки послеоперационного периода имела тенденцию к снижению - до 77% у рожавших, что примерно соответствовало параметру у нерожавших - 79%. При оценке величин ПОС в первые сутки после операции - у рожавших снижалась до 80%, что на 4% меньше величины параметра у нерожавших (р > 0,05). Таким образом, по результатам применения критерия Стьюдента (табл. 4.6) не обнаружены статистически значимые различия (р > 0,05) показателей спирограмма ФВД в послеоперационном периоде после ЭМЖ среди групп рожавших/нерожавших пациенток как на 1 -е, так и на 14-е сутки наблюдения, можно заключить, что данный фактор не оказывал существенное влияние на течение послеоперационного периода в этих группах наблюдения.

Данные, приведенные в настоящей главе, позволяют заключить, что в первые сутки после хирургического эндопротезирования молочных желез тахипноэ выявлено в 62,4% случаях, а на вторые сутки у 34,6% пациенток. При выполнении спирометрии относительные величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ в первые сутки послеоперационного периода в этой группе пациенток оказались достоверно снижены на 28,4%, 32,2%, 27,4% и 24,7% (р < 0,05), соответственно. Снижение показателей ФВД в первые сутки послеоперационного периода ЭМЖ прямо отражает нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу (обусловленных как болевым синдромом, так и имплантацией, ограничивающей дыхательные экскурсии), приводящему к уменьшению дыхательных объемов и параметров при спирографии.

Также установлены ряд особенностей течения послеоперационного периода со стороны дыхательной системы на фоне предсуществующего введения ботулотоксина. Установлено, что в первые сутки послеоперационного периода после ЭМЖ на фоне введения ботулотоксина констатировано наличие одышки у 27,3% пациенток, при этом относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ оказались снижены до 69% от величин до операции у 18,2% и 22,7% из них, соответственно, а относительная величина ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ в этот же срок снижались практически до 60% у 13,6% и 13,6% женщин, соответственно. В группе контроля

(плацебо) в те же сроки наблюдения отмечалось развитие одышки, повышение ЧД (на 28,5%, р < 0,01) у подавляющего числа - 100% женщин, при этом относительная величина основных параметров спирограммы - показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, ОФВ/ФЖЕЛ оказались снижены (на 23,4-38,8%, р < 0,01) также в большинстве клинических наблюдений - у 87,8%, 92,6%, 76,8%, 87,8% женщин. Можно заключить, что анализируемые параметры ФВД оказались достоверно выше и максимально соответствовали таковым до операции, характерным для здоровых лиц. Очевидно, что в этих клинических наблюдениях произошла эффективная денервация большой грудной мышцы, не развивались рестриктивные нарушения ввиду отсутствия болевых ощущений, и у женщин в послеоперационном периоде закономерно не ухудшались показатели функции внешнего дыхания в виде сохранения дыхательного объема и безболезненной экскурсии грудной клетки.

При углубленной оценке установлено, что в группе пациенток, у которых для установки был использован грудной имплант объемом более 300 мл, в раннем послеоперационном периоде после операции, а именно, в 1 -е сутки, показатели, отражающие состояние ФВД, определяемые при спирографии, оказались снижены от значений до хирургической операции более чем на 22-34% (р < 0,05) в 62-76% случаях. При этом относительные величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ были снижены до 69% от величин до операции у 67,4% и 72% пациенток соответственно, ОФВ и ОФВ/ФЖЕЛ снижены до 60% у 62,8% из них. У женщин с объемом имлантата менее 300 мл, в этот же период наблюдения показатели ФВД были снижены не более чем в 52% случаях, т.е. практически в каждом втором случае имплантации.

Выявленная закономерность изменений ФВД по рестриктивному типу после имплантации в области груди позволяет сделать вывод, что введение ботулотоксина типа А в большую грудную мышцу сопровождается более легкому протеканию послеоперационного периода, предотвращению развития нарушений и ограничений со стороны дыхательной системы, что имеет четкую патогенетическую направленность в плане реабилитационных мероприятий у таких пациенток.

ГЛАВА 5

ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГРУДИ СИЛИКОНОВЫМИ ИМПЛАНТАМИ

Как ранее указано в главе 2, в ходе настоящего исследования у 85 женщин, перенесших эстетическое эндопротезирование груди, до операции, а также в послеоперационном периоде (на 1-е и 30-е сутки, а также спустя 6 и 12 месяцев после операции) выполнено углубленное исследование динамики параметров клинического анализа крови (содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов (в т.ч. лейкоцитарная формула - содержание нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов), тромбоцитов, величина СОЭ), ряда параметров биохимического анализа крови (белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, СРБ), а также состояние клеточного и гуморального иммунитета, оцениваемые по общим уровням Т-клеток (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+), В-лимфоциты (CD20+), ^Ж-клеток (CD 57+), а также активированных клеток CD25+, содержанию иммуноглобулинов А, E, G, М, уровню циркулирующий иммунных комплексов (ЦИК) и антинуклеарных антител (АНА). Кроме этого, определялись параметры фагоцитоза - фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза, бактерицидная активность фагоцитов в лизосомально-катионном тесте и с нитросиним тетразолием.

5.1 Особенности клинического анализа крови, в т.ч. лейкограммы

При исследовании показателей клинического анализов крови в первые сутки послеоперационного периода после ЭМЖ у женщин (п = 85) содержание гемоглобина и абсолютное содержание эритроцитов снижалось до 1 14 г/л и 4,1 •1012/л, т.е. на 7-8% от величин до хирургического вмешательства, при этом в этот период наблюдения было выявлено повышение абсолютного числа лейкоцитов -

лейкоцитоз до 12,8* 109 г/л у 74 (87%) женщин, сопровождающийся сдвигом влево, при этом одновременно относительное содержание нейтрофилов (палочко- и сегментоядерных) увеличивалось до 74%, а относительное количество лимфоцитов снижалось до 16% у 71 (83,5%) пациентов. На этом фоне относительное содержание эозинофилов, базофилов и моноцитов имело некоторую тенденцию к снижению, однако существенно не колебалось от референсных значений. Одновременно констатировано повышение СОЭ до 34 мм/ч у 51 (60%) женщин. Также в первые сутки послеоперационного периода при оценке параметров биохимического анализа крови женщин, перенесших ЭМЖ, отмечено повышение содержания СРБ - до 9 мг/л у 71 (83,5%), умеренная гипергликемия - до 6,9 г/л и тенденция к азотемии - мочевина 7,9 ммоль/л. Остальные показатели клинического и биохимического анализов крови в первые сутки не имели достоверных отличий от значений до хирургического вмешательства.

При обследовании той же группы пациенток (п = 85) спустя 30 суток после хирургического эндопротезирования молочных желез силиконовыми имплантами установлены некоторые особенности. В частности, при оценке клинического анализа крови выявлены явления анемии в 36 (42,3%) случаях - гемоглобин до 119 г/л, абсолютное содержание эритроцитов до 4,2*1012/л, сохраняющийся лейкоцитоз у 64 (75,3%) до 11,3*109/л, при этом в этих наблюдениях относительное число нейтрофилов имело тенденцию к повышению до 71%, отмечались явления относительной лимфопении - до 21%, а также абсолютная и относительная эозинофилия - до 0,44*109/л и 7%. В 44 (51,7%) случаев выявлена тенденция к тромбоцитозу - до 422*109/л. Величина СОЭ в этот же срок наблюдения у 58 (68,3%) пациенток имела отчетливую тенденцию к увеличению и соответствовала 24 мм/час. В биохимическом анализе крови у 67 (78,8%) женщин отмечалась отчетливая тенденция к азотемии, содержание мочевины достигало 7,4 ммоль/л, увеличению трансаминаз (АЛТ и АСТ - до 50-60 Ед/л) и сохраняющееся некоторое увеличение СРБ - до 6,2 мг/л. Другие параметры клинического и биохимического анализов крови не колебались от нормы.

При лабораторном обследовании той же группы пациенток (п = 85) в срок спустя 6 месяцев после выполнения хирургической аугментации груди выявлено, что явления анемии у пациенток не фиксировались, уровень гемоглобина и абсолютного содержания эритроцитов практически соответствовали значениям до операции - 118 г/л и 4,1*1012/л в подавляющем числе - 81 (95%) клинических наблюдений. При относительно нормальном абсолютном содержании лейкоцитов - 7,9*109/л выявлялась некоторая тенденция к нейтрофилезу (до 58%), а также явления лимфопении - 1,28*109 /л и 23%, а также эозинофилии - до 0,49*109/л и 9,3%. Одновременно в биохимическом анализе крови у пациенток констатировались тенденция к повышению содержания СРБ и мочевины, показатели у 62 (69%) соответствовали верхним границам нормы - 5,8 мг/л и 6,6 ммоль/л, соответственно. Остальные анализируемые параметры соответствовали таковым до операции и референсным значениям.

Спустя 12 месяцев после выполненной ЭМЖ у пациенток анализируемой группы во время планового контрольного осмотра и обследования большинство параметров клинического анализа крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, нейтрофилы, базофилы, моноциты, а также тромбоциты, СОЭ) и биохимического анализов крови (общий белок, глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевина) не имели достоверных различий по сравнению с нормой и таковыми до выполненного год назад хирургического вмешательства. Вместе с этим, в этот срок у 58 (68,3%) реконвалесценток была констатирована тенденция к лимфопении, абсолютное и относительное число лимфоцитов соответствовало 1,36*109/л и 25%, соответственно. Одновременно у 62 (72,9%) женщин констатирована эозинофилия - до 11,2%, содержание СРБ незначительно превышало верхнюю границу нормы и соответствовало 6,3 мг/л.

Обобщенные результаты динамики анализируемых параметров, отраженных в изученных клинических и биохимических анализах крови среди пациенток групп сравнения приведен в таблицах 5.1-5.3.

Таблица 5.1 - Параметры клинического анализа крови после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей (М ± т)

эритроциты, *1012/л гемоглобин, г/л лейкоциты, *109/л тромбоциты, *109/л СОЭ, мм час

до операции 4,4 ± 0,6 122,4 ± 7,2 6,8 ± 0,7 238,7 ± 21,4 12,4 ± 1,2

1 сутки 4,1 ± 0,4 114,8 ± 8,1 12,8 ± 1,3 286,4 ± 24,5 34,3 ± 3,6

30 сутки 4,2 ± 0,3 119,3 ± 6,3 11,3 ± 1,0 422,9 ± 29,4 26,8 ± 2,1

6 месяцев 4,1 ± 0,5 118,5 ± 8,9 7,9 ± 0,7 348,5 ± 33,1 18,3 ± 2,4

12 месяцев 4,6 ± 0,4 128,2 ± 8,4 6,3 ± 0,8 316,3 ± 27,8 21,4 ± 1,9

Таблица 5.2 - Параметры лейкограммы после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей, % (М ± т)

нейтрофилы эозинофилы Базофилы Моноциты лимфоциты

до операции 53,4 ± 4,2 4,4 ± 0,2 1,1 ± 0,2 7,5 ± 0,8 33,6 ± 3,8

1 сутки 74,1 ± 7,5 4,1 ± 0,3 0,6 ± 0,1 4,9 ± 0,6 16,3 ± 2,3

30 сутки 71,8 ± 6,4 7,2 ± 0,8 0,3 ± 0,1 6,2 ± 0,7 21,7 ± 2,6

6 месяцев 58,1 ± 3,8 9,3 ± 0,6 2,2 ± 0,2 7,2 ± 0,6 23,1 ± 3,5

12 месяцев 56,6 ± 4,9 11,2 ± 0,7 0,9 ± 0,1 5,8 ± 0,6 25,5 ± 3,1

Таким образом, данные таблиц позволяют заключить, что динамика лабораторных параметров в раннем и отделенном послеоперационном периоде после ЭМЖ имело некоторую специфику, обусловленную как операционным стрессом, так и явлениями воспаления и аллергизации организма.

Таблица 5.3 - Параметры биохимического анализа крови после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей (М ± т)

глюкоза, г/л креатинин, мкмоль/л мочевина, ммоль/л билирубин мкмоль/л СРБ, мг/л

до операции 3,8 ± 0,6 62,6 ± 4,8 4,8 ± 0,4 14,4 ± 1,3 3,6 ± 0,2

1 сутки 6,9 ± 0,4 75,9 ± 6,2 7,9 ±0,9 19,4 ± 2,6 9,2 ± 0,7

30 сутки 4,2 ± 0,6 51,4 ± 3,4 6,1 ± 0,6 13,8 ± 1,1 6,2 ± 0,5

6 месяцев 3,5 ± 0,5 44,7 ± 2,7 6,6 ± 0,4 16,5 ± 1,8 5,8 ± 0,4

12 месяцев 3,9 ± 0,8 49,2 ± 3,9 5,2 ± 0,5 11,3 ± 1,4 6,3 ± 0,6

В ранние сроки после хирургической имплантации силиконовыми имплантами груди, в частности, на первые сутки у пациенток закономерно выявлялась умеренная анемия, лейкоцитоз (рис. 5.1), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, СРБ, а также гипергликемия -рутинные проявления операционного стресса. К 30-м суткам большинство из выявленных изменений нивелировались, однако к себе внимание привлекали сохраняющийся лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, а также острофазовые реакции - повышение СОЭ и СРБ. Спустя 6 и 12 месяцев наблюдения явления эозинофилии и относительной лимфопении, как проявления аллергизации на внедрение чужеродного тела на основе силикона сохранялись в 73% наблюдений -т.е. практически у трех из четырех женщин, перенесших эндопротезирование.

Данные рис. 5.1 свидетельствуют, что характерный для раннего послеоперационного периода лейкоцитоз (до 14,8*109/л), нейтрофилез со сдвигом влево нивелировался к 30-м суткам наблюдения, однако выявленная лимфопения (1,24-12,6х109/л), не усугубляясь, сохранялась вплоть до исхода наблюдения - к завершению годового периода наблюдения (1,36*109/л).

16 -14 -12 -10 -8 6 4 2 0 --

1,2

14,8

1 сут

30 сут 6 мес

Лейкоциты ■ Лимфоциты

12 мес

Рисунок 5.1 - Абсолютное содержание лейкоцитов и лимфоцитов в послеоперационном периоде после аугментации груди

При углубленной оценке лейкоцитарной формулы в течении первого года наблюдения (0-1-6-12 месяцев) после эндопротезирования силиконовыми имплантами выявлено снижение относительного содержания лимфоцитов - 16,3 -21,7 - 23,1 - 25,5% и одновременное увеличение относительного содержания эозинофилов - 4,1 - 7,2 - 9,3 - 11,2% (рис. 5.2). Среднее процентное значение числа лимфоцитов в крови хоть и существенно не снижалось менее нижней границы нормы, тем не менее имело отчетливую тенденцию к лимфопении. Индивидуальные значения параметра при этом находились в пределах от 14% до 39,5%.

Одними из индикаторов как острого воспаления, так и его избыточной хронизации и аллергизации, являются такие показатели как СОЭ и содержание СРБ. Выявлено, что величина первого превышала норму с первых суток послеоперационного периода, оставаясь повышенными в 1,2-1,7 раза (р < 0,05) в период 1-6-12 месяцев, соответственно - 26,8 - 18,3 - 21,4 мм/ч. Аналогичная динамика выявлена при оценке величины СРБ, который в первые сутки послеоперационного периода достигал 9,2 мг/л, в последующем (1-6-12 месяцев)

колебался в пределах верхней границы нормы без тенденции к снижению - 6,2 5,8 - 6,3 мг/л (рис. 5.3).

40

30

20 --

10

4,1

16,3

7,2

9,3

21,7

23,1

11,2

25,5

1 сут 30 сут 6 мес 12 мес

■ Лимфоциты ■ Эозинофилы

Рисунок 5.2 - Относительное содержание лимфоцитов и эозинофилов в послеоперационном периоде после аугментации груди

0

34

1 сут 30 сут 6 мес 12 мес

СОЭ, мм/ч СРБ, мг/л .........Линейная (СОЭ, мм/ч).........Линейная (СРБ, мг/л)

Рисунок 5.3 - Динамика величины СОЭ и содержания СРБ в послеоперационном периоде после аугментации груди

Полученные данные позволяют заключить, что в сроки спустя полгода наблюдения послеоперационного периода после установки силиконовых имплантов у реконвалесценток количество лейкоцитов в крови оставалось незначительно повышенным и соответствовала верхним пределам референсных значений - до 7,9*109/л, количество лимфоцитов имело тенденцию к снижению до 23% или 1,28х109/л, эозинофилия до 9,3%, а величина СОЭ была повышена до 18 мм/ч. Также в этот период содержание СРБ в сыворотке крови повышалось до 5,8 мг/л. При сравнительной оценке показателей крови у женщин (п = 85) на сутки и 6 месяцев послеоперационного периода после операции ЭМЖ выявлены обнаружены достоверные отличия (табл. 5.4).

Таблица 5.4 - Параметры крови в первые сутки и спустя полгода после аугментации груди

Анализируемые параметры Величина параметров и их доказательность, n = 85

Mi Мб D13 |SES| p

лейкоциты 10,3 12,8 14,4 5,8 7,9 9,8 2,4 2,8 3,2 1,0 1,3 1,6 2,3 10-2

лимфоциты 1,0 1,2 1,4 1,24 1,28 1,3 0,6 0,8 1,1 0,4 0,6 0,9 7,3-10-8

эозинофилы 3 4,1 5 б 9,3 11 1,5 2,5 3,8 0,2 0,5 0,7 1,010-3

СОЭ 20,9 24,3 28,5 15,5 18,3 20,2 1,1 2,6 4,1 0,1 0,4 0,6 1,1-10-3

СРБ 0,2 9,2 0,4 2,7 5,8 3,1 -0,2 -0,04 0,1 -0,2 -0,2 0,3 1,310-3

Примечание: n - объем выборки; Mi и Мб - средние значения в первые сутки и через шесть месяцев, соответственно; D13 - среднее парных разностей; SES - стандартный размер эффекта, по Коуэну. В качестве подстрочных индексов приведены границы доверительных интервалов с вероятностью 95%

Результаты, приведенные в таблице, позволяют выделить наиболее значимые показатели общего и биохимического анализов крови: лейкоциты (р = 2,3-10"20), СОЭ (р = 1,Ы0"3), лимфоциты (р = 7,3-10"8), эозинофилы (р = 1,0-10"3) и СРБ (р = 1,3-10"3). Очевидно, что повышение лейкоцитов до

14,8*109/л, СОЭ до 24 мм/ч, а также лимфопения до 1,2*109/л в первые сутки после ЭМЖ отражает наличие острой воспалительной реакции в организме женщин в послеоперационном периоде.

Спустя полгода содержание лейкоцитов соответствовало 7,9*109/л, величина СОЭ была повышена до 18,3 мм/ч, количество эозинофилов увеличивалось до 9,3%, при этом содержание лимфоцитов снижалось до 1,28*109/л, соответственно, а при этом содержание СРБ соответствовало верхней границе референсных значений - до 5,8 мг/л. Выявленная динамика лабораторных данных отражает хронизацию воспалительной реакции и, по-видимому, аллергизацию организма женщин из-за имплантации инородного тела на основе силикона. Различия прочих гематологических показателей (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, моноциты, нейтрофилы, базофилы) оказалась недостоверной (р > 0,05).

В дополнение к установленной динамике, при обследовании контингента женщин спустя год после установки силиконовых имплантов выявлено, что большинство анализируемых параметров клинического (количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, базофилов, тромбоцитов, а также уровни гемоглобина и гематокрита) и биохимического (содержание общего белка, глюкозы, общего билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ) анализов крови не имели достоверных различий от референсных, однако даже в такой поздний срок констатировано достоверное повышение абсолютного и относительного содержания эозинофилов - в 2,2 раз (р < 0,01), при этом величина СОЭ превышала нормальную на 32% (р < 0,05), а содержание СРБ превышало норму на 6% (р > 0,05). Можно констатировать сохраняющиеся явления аллергии и хронической воспалительной реакции даже спустя год после успешной ЭМЖ.

5.2 Особенности параметров иммунной системы в послеоперационном периоде

5.2.1 Результаты оценки состояния системы клеточного иммунитета

Результаты оценки субпопуляций Т-лимфоцитов в первые сутки послеоперационного периода после аугментации груди у группы пациенток, перенесших эстетическое увеличение груди силиконовыми имплантами (n = 85) свидетельствует о наличии отклонений параметров от среднестатистической нормы и референсных значений обусловленных, очевидно, неизбежными в этих условиях умеренной кровопотерей, операционным стрессом, активацией гипоталамо-гипофизарной-симпато-адреналовой системы, развивающейся относительной гиперкатехоламинемией и гиперкортизолемией.

В первые сутки после ЭМЖ у 72 (84,7%) пациенток выявлено низкое содержание зрелых Т-лимфоцитов (на 33% ниже величины до операции), несущих маркер CD3+, при этом уменьшение их общего количества у 23 (31,9%) из них происходило за счёт сокращения уровня Т-цитотоксических клеток, несущих маркер CD8+ (на 36%), в 17 (23,6%) наблюдениях - за счёт сокращения уровня Т-хелперов, несущих CD4+ (на 46%), а в остальных 32 (44,4%) - за счёт сокращения количества клеток двух указанных субпопуляций. Отметим, что снижение абсолютного числа CD4+ - 0,51х109/л, CD8+ - 0,29х109/л и иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) оказалось достоверным по сравнению с величиной параметров до операции - 0,63х109/л, 0,4 х109/л и 1,57, соответственно (табл. 5.5).

Таким образом, отражением количественных нарушений со стороны клеточной Т-системы иммунитета у пациенток на 1 сутки ЭМЖ следует признать увеличение величины иммунорегуляторного индекса - т.е. соотношения CD4+/CD8+, соответствующего в первые сутки послеоперационного периода величине 1,75, что на 11% больше значению параметра до операции, соответствовавшего 1,57 (р < 0,05) (табл. 5.5).

Таблица 5.5 - Параметры клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей (М ± т), (х109/л)

Т-лимфоциты, СБ3+ Т-хелперы, СБ4+ Т- цитотоксические лимфоциты, СБ8+ СБ4+/СБ8+

до операции 1,03 ± 0,08 0,63 ± 0,04 0,4 ± 0,03 1,57 ± 0,04

1 сутки 0,81 ± 0,06 0,51 ± 0,03 1 0,29 ± 0,03 1 1,75 ± 0,06 1

30 сутки 0,96 ± 0,14 0,58 ± 0,09 0,38 ± 0,04 2 1,52 ± 0,11 3

6 месяцев 1,06 ± 0,11 0,69 ± 0,05 2 0,37 ± 0,07 1,86 ± 0,1 13

12 месяцев 1,14 ± 0,1 2 0,79 ± 0,09 2 0,39 ± 0,05 2 2,02 ± 0,08 1,2,3

Примечание: 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной до операции;

2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной на 1-е сутки;

3 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной на 30-е сутки.

Спустя месяц после выполненного хирургического вмешательства по имплантации силиконовых имплантов в той же группе женщин общее число зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3+), несмотря на некоторое увеличение, имело отчетливую тенденцию к лимфопении и соответствовало 0,96х109/л, т.е. на 7% меньше (р > 0,05) значения параметра до операции, при этом как абсолютные, так и относительные значения лимфоцитов имели разнонаправленную динамику. В этот срок абсолютное содержание Т-хелперов (СБ4+) соответствовало 0,58х109/л, что на 8% меньше (р > 0,05) значения показателя до операции, и на 13% больше (р > 0,05) его величины в первые сутки послеоперационного периода. Сходная динамика отмечена при оценке абсолютного числа цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+), оно соответствовало 0,38х109/л, что на 5% меньше (р > 0,05) значения параметров до операции и на 24% больше (р < 0,05) его величины в первые сутки послеоперационного периода (табл. 5.5). В этот же срок обследования значение иммунорегуляторного индекса (СВ4+/СЭ8+) среди общей группы пациенток снизилось на 16% по сравнению с предыдущим результатом и соответствовало 1,52, что отражает снижение интенсивности воспалительной реакции и тенденции

к развитию приобретённого иммунодефицита, вызванного экспозицией силиконового импланта.

При контрольном осмотре той же группы пациенток спустя полгода после имплантации состояние клеточного иммунитета имело ряд особенностей, характерных для развития аллергических и аутоиммунных состояний. В частности, как было указано в таблице 5.2 и рисунке 5.1, содержание лимфоцитов соответствовало абсолютной и относительной лимфопении, величины соответствовали 1,28 х109/л и 23,1%. Общее число Т-лимфоцитов СБ3+ соответствовало 1,06х109/л, что на 10% больше (р > 0,05), чем в первые сутки послеоперационного периода и практически соответствовало величине параметра до хирургической операции. Абсолютное количество Т-хелперов СЭ4+ преобладало, достоверно повысившись до 0,69х109/л, что на 27% больше значения в первые сутки послеоперационного периода после имплантации.

Одновременно абсолютное число цитотоксических Т-лимфоцитов СЭ8+ достигало 0,37х109/л, что на 22% больше (р > 0,05), чем в первые сутки после вмешательства и практически соответствовало величине до операции - 0,4х109/л (табл. 5.5). В этот же срок наблюдения имммунорегуляторный индекс СВ4+/СЭ8+ у подавляющего числа реконвалесценток, по сравнению с предыдущими этапами повышался, достигая 1,86, т.е. на 16% и 19% больше (р < 0,05) показателей до операции и на 30-е сутки послеоперационного периода. Изменения этого индекса указывают на напряженность иммунитета, аутоаллергизазию и преобладание активности Т-хелперов вследствие выполненной полгода до обследования имплантации.

Выявленные изменения были констатированы и при последующем контрольном осмотре группы пациенток спустя год после выполненной хирургической имплантации. В этот период времени, как было указано в таблице 5.2 и рисунке 5.1, содержание лимфоцитов, несмотря на некоторую нормализацию, имело тенденцию к абсолютной и относительной лимфопении - 1,36х 109/л и 25,5%, соответственно. Абсолютное число Т-лимфоцитов при этом достигало 1,14х109/л,

что больше на 10% (p > 0,05) и 36% (p < 0,05) величины показателя до операции и в первые сутки послеоперационного периода, соответственно. Абсолютное количество Т-хелперов CD4+ также продолжало преобладать, достигая 0,79х109/л, что больше на 21% (p > 0,05) и 36% (p < 0,05) величины параметров до операции и в первые сутки после нее. Количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ при этом составляло 0,39х109/л, т.е. соответствуя величине до операции и на 35% больше величины в первые сутки послеоперационного периода. Иммунорегуляторный индекс на этом фоне соответствовал 2,02, т.е. больше на 23%, 14% и 25%, чем его величина до операции, в первые сутки послеоперационного периода и спустя месяц после вмешательства (рис. 5.4).

0,9 т

до операции 1 сут 30 сут 6 мес 12 мес CD4+ CD8+ .........Линейная (CD4+) .........Линейная (CD8+)

Рисунок 5.4 - Соотношение популяций Т-хелперов (СD4+) и Т-цитотоксических (СD8+) лимфоцитов после аугментации груди

Можно заключить, что динамика параметров клеточного иммунитета в первый год после ЭМЖ свидетельствует, что после купирования воспалительной реакции и относительного иммунодефицита в первые сутки, у пациенток развивается тенденция к преобладанию активности Т-хелперов (рис. 5.4), а также изменение иммунорегуляторного индекса к верхним границам, что, очевидно, отражает развивающиеся гиперактивность, аутоиммунизацию и аллергизацию в ответ на внедрение силиконовых имплантов.

5.2.2 Результаты оценки функционального состояния лимфоцитов

В связи с выявленными изменениями количественного состава и соотношения Т-клеток, предпринята углубленная оценка их функционального состояния в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после ЭМЖ путем оценки результатов реакции торможения миграции лейкоцитов с конковалином А и фитогемаглютинином.

В ходе первого исследования, выполненного спустя сутки после хирургической имплантации, констатировано незначительное напряжение функциональной активности Т-лимфоцитов, имеющее связь, очевидно, с операционным стрессом, манифестировавшее увеличением величины показателей реакции торможения миграции лимфоцитов с конкавалином А (78,1%) и фитогемагглютинином (83,8%) у 72 (84%) пациенток, что на 27% и 15% больше (р > 0,05) величины этих параметров до операции (табл. 5.6).

В ходе второго исследования реакции торможения миграции лимфоцитов с конкавалином А и фитогемаглютинином, выполненного в той же группе пациенток спустя месяц после ЭМЖ, анализируемые параметры имели тенденцию к снижению по сравнению с предыдущим этапом обследования (табл. 5.6 и рис. 5.5), однако достоверно не отличались от значений, выявленных до операции -снизившись от их величины лишь на 5-6% (р > 0,05).

Таблица 5.6 - Параметры клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей, % (М ± т) при РТМЛ с

конковалином А фитогемаглютинином

до операции 67,4 ± 4,6 71,6 ± 6,2

1 сутки 78,1 ± 5,8 83,8 ± 8,4

30 сутки 64,7 ± 5,4 68,6 ± 7,3

6 месяцев 55,2 ± 6,6 2 62,6 ± 7,8

12 месяцев 52,4 ± 3,7 1,2 57,8 ± 6,3 2

Примечание: 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной до операции;

2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной на 1-е сутки

до операции 1 сут 30 сут 6 мес 12 мес ■ КонА ФГА .........Линейная (КонА) .........Линейная (ФГА)

Рисунок 5.5 - Функциональная активность Т-лимфоцитов, стимулированных митогенами

При проведении третьего исследования группы пациенток в сроки спустя 6 месяцев после хирургического увеличения молочных желез силиконовыми имплантами величина индекса реакции торможения миграции лимфоцитов с конкавалином А и фитогемаглютинином сохраняла тенденцию к снижению, показатели соответствовали 55,2% и 62,6%, что меньше по сравнению с значениями его величины до ЭМЖ на 13-19% (р > 0,05) и на первые сутки после вмешательства - на 26-30% (р < 0,05).

Спустя год после выполненной ЭМЖ при обследовании этой же группы пациенток, включенных в исследование, установлено, что величина индекса реакции торможения миграции лимфоцитов с конкавалином А и фитогемаглютинином не имела тенденции к восстановлению, показатели сохраняли тенденции к снижению, обусловленную, очевидно развитием гиперчувствительности замедленного типа в ответ на внедрение силиконовых имплантов. Величина индекса РТМЛ с конкавалином А достигала 52,4%, что меньше на 23% (р < 0,05) и 33% (р < 0,05) его величины до операции и в первые сутки послеоперационного периода, соответственно. Значение индекса РТМЛ с фитогемаглютинином соответствовало в этот срок 57,8%, т.е. меньше на 20% (р > 0,05) и 32% (р < 0,05) величины до операции и в первые сутки послеоперационного периода, соответственно (табл. 5.6 и рис. 5.5).

Полученные результаты оценки функционального состояния лимфоцитов на протяжении года послеоперационного периода указывают на снижение напряжения функциональной активности Т-клеток и, одновременно, миграции ингибирующего фактора. Это отражает снижение миграции ингибирующего фактора, что в свою очередь, отражает развитие нарушений в клеточном звене иммунитета, развитие изменений по типу аутоаллергии и реакции гиперчувствительности замедленного типа, очевидно, обусловленных наличием силикона в тканях.

5.2.3. Результаты оценки состояния системы гуморального иммунитета

Результаты оценки субпопуляций В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов и содержание ЦИК в послеоперационном периоде после аугментации груди у группы пациенток, перенесших эстетическое увеличение груди силиконовыми имплантами (п = 85) свидетельствует о наличии отклонений ряда параметров от среднестатистической нормы и референсных значений, развивающихся как в ранние сроки, так и к исходу года наблюдения.

При оценке содержания иммуноглобулинов в первые сутки после операции выявлено их незначительное снижение - на 16-23% (р > 0,05), преимущественно А и 1§0, у 58 (68,2%) пациенток, достоверных различий с величинами до операции не выявлено (табл 5.7). Изменения уровня иммуноглобулинов у остальной группы пациенток (п = 27) оказалось разнонаправленным.

Таблица 5.7 - Параметры гуморального звена иммунитета в послеоперационном периоде после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей (М ± т)

^А, г/л ^М, г/л ДО, г/л 1§Б, мкг/л ЦИК, г/л

до операции 1,41 ± 0,12 1,18 ± 0,09 8,8 ± 0,7 68,2 ± 6,1 1,35 ± 0,11

1 сутки 1,18 ± 0,19 1,15 ± 0,11 6,7 ± 0,7 65,3 ± 4,7 1,27 ± 0,13

30 сутки 1,36 ± 0,18 1,54 ± 0,17 9,1 ± 0,5 2 83,3 ± 5,3 2 1,32 ± 0,09

6 месяцев 1,37 ± 0,23 1,69 ± 0,22 11,8 ± 1,3 2 94,3 ± 7,8 2 1,41 ± 0,16

12 месяцев 1,46 ± 0,14 1,94 ± 0,18 12 10,5 ± 0,8 2 104,5 ± 8,3 12 1,87 ± 0,13 1

Примечание: 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной до операции; 2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной на 1-е сутки

При изучении уровней иммуноглобулинов спустя месяц после ЭМЖ установлено, что у 62 (72,9%) пациенток их содержание соответствовало нормальным величинам. У остальных 23 (27,1%) в этот срок наблюдения выявлено

повышение содержания иммуноглобулина ^М в плазме крови до 1,92 г/л, средняя величина показателя (1,54 г/л) в результаты на 24% превышала (р > 0,05) нормальное значение до операции. Содержание иммуноглобулина ^Е превышало нормальные значения и достигало у 21 (24,7%), т.е. в каждом четвертом наблюдении, в результате его среднее содержание в группе (83,3 г/л) оказалось выше содержания до операции на 19% (р > 0,05). Увеличение содержания иммуноглобулинов М и Е в этих наблюдениях может отражать развитие типовых патологических процессов по типу аутоиммунного воспаления после имплантации.

При обследовании группы пациенток спустя полгода и год после хирургической имплантации выявленные нарушения сохранялись и частично прогрессировали. В частности, нормальный уровень иммуноглобулинов, соответствовавший значениям до операции, спустя 6 и 12 месяцев констатирован в 29 (34,1%) и 33 (38,8%) наблюдениях, соответственно.

Повышение уровней иммуноглобулинов спустя 6 и 12 месяцев после операции констатировалось в 46 (54%) и 41 (48,2%) случаях, средние величины достигали в общей группе 1,69 и 1,94 г/л, что больше, соответственно, на 31% (р > 0,05) и 40% (р < 0,5) его содержания до операции и в первые сутки послеоперационного периода. При оценке уровня иммуноглобулина класса спустя 6 и 12 месяцев после ЭМЖ его повышенные уровни выявлялись у 38 (44,7%) и 40 (47%) пациенток, средняя величина соответствовала 11,8 г/л и 10,5 г/л, что больше на 17-26% (р > 0,05) его содержания до операции, а также больше на 3744% (р < 0,05) содержания в первые сутки после операции.

Увеличение содержания иммуноглобулинов крови спустя 6 и 12 месяцев среди пациенток после эндопротезирования силиконовыми имплантами выявлено в 56 (65,8%) и 52 (61,2%) клинических наблюдений, соответственно, при этом показатели прогрессивно увеличивались, достигая 94,3 мкг/л и 104,5 мкг/л, соответственно, что превышало его содержание в крови до операции в 1,38 -1,53 раза (р < 0,05) и оказалось больше уровня в первые сутки послеоперационного периода в 1,44-1,6 раз (р < 0,05). Содержание иммуноглобуллинов класса спустя 6 и 12 месяцев у пациенток обследуемой группы существенно не

изменялось, соответствуя нормальным значениям до операции - 1,37 и 1,46 г/л, соответственно.

Можно заключить, что увеличение содержания иммуноглобулинов классов М О и Е в первый год послеоперационного периода в 44,7-65,8% клинических наблюдений пациенток, перенесших эндопротезирование груди силиконовыми имплантами, может отражать развитие типового патологического процесса по типу аутоиммунного состояния после имплантации силикона, что является прогностически-неблагоприятным показателем течения послеоперационного периода.

При оценке относительного числа зрелых В-лимфоцитов, несущих маркер СЭ20+, установлено, что в первый месяц после ЭМЖ их содержание существенно не отличалось от нормальной величины и колебалось в пределах 22-24%, констатировано лишь некоторое повышение показателя в первые сутки послеоперационного периода, до 28,3%, что, очевидно отражает развитие операционного стресса в рамках общего адаптационного синдрома. В последующие периоды наблюдения - 6 и 12 месяцев после операции у пациенток обследуемой группы выявлена отчетливая относительная В-лимфопения, показатели соответствовали 17,1% и 16,1%, соответственно. Абсолютная величина количества зрелых В-лимфоцитов в послеоперационном периоде, хотя существенно не снижалось от нормальной величины, в т.ч. до операции (0,35х109/л), однако имела отчетливую тенденцию к снижению, в особенности спустя 6 и 12 месяцев после вмешательства - до 0,22х109/л, т.е. на 38% (рис. 5.6).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови у пациенток, перенесших ЭМЖ, в первый месяц после операции, в т.ч. в первые сутки послеоперационного периода, существенно не колебались и примерно соответствовали референсным значениям (1,27-1,35 г/л). Обращает на себя внимание лишь относительное увеличение величины показателя к исходу года наблюдения, его величина соответствовал 1,87 г/л, т.е. на 28% больше (р < 0,05) содержания ЦИК до операции (табл. 5.7, рис. 5.7).

Повышение уровня ЦИК в плазме в послеоперационной периоде после ЭМЖ следует признать неблагоприятным фактором, отражающим активацию процессов образования комплексов антиген-антитело, по-видимому, в т.ч. подтверждая отмеченные ранее тенденции к интенсификации реакций гиперчувствительности замедленного типа в данной группе наблюдения.

до операции 1 сут 30 сут 6 мес 12 мес

лимфоциты В-лимфоциты .........Линейная (лимфоциты) .........Линейная (В-лимфоциты)

Рисунок 5.6 - Абсолютное количество (х109/л) лимфоцитов (СЭ3+) и В-лимфоцитов (СЭ20+) крови в послеоперационном периоде

после аугментации груди

до операции 1 сут 30 сут 6 мес 12 мес

Рисунок 5.7 - Количество циркулирующих иммунных комплексов (г/л) крови в послеоперационном периоде после аугментации груди

5.2.4 Результаты оценки функции фагоцитарной системы

В ходе углубленной оценки состояния системы фагоцитоза у женщин в послеоперационном периоде после ЭМЖ в динамике изучена величина фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа и индекс завершенности фагоцитоза. Установлено, что в первые сутки после операции анализируемые показатели существенно не изменялись и практически соответствовали величинам, выявленным до операции. К исходу месяца после операции по имплантации в группе пациенток уже была констатирована тенденция к снижению фагоцитарного показателя (до 82,3 %, т.е. 7%, р > 0,05), фагоцитарного числа (до 6,8 ед., т.е. на 12%, р > 0,05) и индекса завершенности фагоцитоза (до 1,53 ед., т.е. на 15%, р > 0,05) (табл. 5.8).

Таблица 5.8 - Параметры системы фагоцитоза

в послеоперационном периоде после аугментации груди

Срок наблюдения Величина анализируемых показателей (М ± т)

фагоцитарный показатель, % фагоцитарное число, абс. ед. индекс завершенности фагоцитоза, абс. ед

до операции 88,3 ± 7,8 7,8 ± 0,6 1,78 ± 0,12

1 сутки 91,1 ± 8,1 8,1 ± 0,9 1,81 ± 0,19

30 сутки 82,3 ± 6,2 6,9 ± 0,6 1,53 ± 0,14

6 месяцев 84,5 ± 8,3 4,1 ± 0,3 1,2 1,32 ± 0,15 1

12 месяцев 78,2 ± 6,7 4,3 ± 0,4 1,2 1,57 ± 0,1

Примечание: 1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной до операции;

2 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с величиной на 1-е сутки

При иммунологическом исследовании параметров фагоцитоза спустя 6 и 12 месяцев после вмешательства указанная тенденция сохранялась. В частности, величина фагоцитарного показателя в этот период составила 84,5% и 78,2%, соответственно, что меньше на 5-12% (р > 0,05) их величины до операции. Одновременно показатель фагоцитарного числа составил 4,1 и 4,3 ед., соответственно, т.е. на 45-48% меньше (р < 0,05) значения до ЭМЖ. Наконец, на этом фоне индекс завершенности фагоцитоза спустя 6 и 12 месяцев после операции соответствовал 1,32 и 1,57 ед., что меньше на 12-26% (р < 0,05), чем в той же группе женщин до вмешательства (рис. 5.8).