Клинико-морфологическое обоснование и оценка эффективности двусторонней лимфаденэндоктомии при хирургическом лечении рака легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Бубочкин, Александр Борисович

• Бубочкин, Александр Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бубочкин, Александр Борисович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ УЧЕНИЯ О ЛИМФОГЕННОМ МЕТАСТАЗИРОВА-НИИ РАКА ЛЁГКОГО НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (Обзор литературы)—

1.1. Метастазирование опухоли: определение понятия, патогенетические аспекты, теории метастазирования, проблема микрометастазов

1.2. Современные представления о лимфогенном метастазировании рака лёгких

1.3. Возможности диагностики лимфогенного метастазирования рака лёгкого в регионарные лимфоузлы на дооперационном, интраопера-ционном и послеоперационном этапах болезни.—

1.4. Медиастинальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака лёгких

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Принципы группировки материала, характеристика клинических наблюдений

2.2. Хирургические методы

2.3. Морфологические методы.

2.4. Статистические методы

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАКА ЛЁГКИХ С ЛИМФОГЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ ВО ВНУТРИ-ГРУДНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ

3.1. Клиническая характеристика больных с метастазирующим раком лёгких

3.2. Морфологическая характеристика рака лёгких с лимфогенными метастазами.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВАРИАНТОВ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЛЁГКИХ

4.1. Клинико-морфологическая характеристика наблюдений 1-го варианта лимфогенного метастазирования рака лёгких

4.2. Особенности метастазирования при комбинации рака лёгких с другими заболеваниями органов дыхания (2-5-й варианты метастазирования опухоли)----------------—

4.3. Иммунногистохимическая характеристика микрометастазов рака лёгких во внутригрудные лимфоузлы

ГЛАВА 5. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЛЁГКИХ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.—

ГЛАВА 6. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИАСТИ-НАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЛЁГКИХ С МЕТАСТАЗАМИ ВО ВНУТРИГРУДНЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ.-—

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ—

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическое обоснование и оценка эффективности двусторонней лимфаденэндоктомии при хирургическом лечении рака легких»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Показатели заболеваемости раком легких и смертности больных этого профиля в последние годы неуклонно нарастают (Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000). Это связано, в первую очередь, с быстрым метастазированием злокачественных эпителиальных новообразований органов дыхания во внутригрудные лимфатические узлы.

Рак лёгких отличается от эпителиальных злокачественных опухолей иной локализации чрезвычайным многообразием клинических форм, морфологических типов и склонностью к раннему лимфогенному метастазирова-нию (Трахтенберг А.Х., 1987). Последнее обстоятельство объясняется развитием в органах дыхания богатой сети лимфатических капилляров, близким их расположением к бронхиальному эпителию, а также отсутствием в их стенке непрерывной базальной мембраны (Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001).

Метастазирование рака легких в лимфатические узлы является сложным многостадийным процессом. Большая глубина залегания медиастинальных лимфатических узлов, слабая их доступность для исследования, несовершенство стандартных методов определения опухолевых депозитов, особенно микрометастазов, зачастую затрудняют суждение о распространённости метастатического процесса на этапах лимфооттока, а, следовательно, усложняют принятие решения об объеме оперативного вмешательства (Долгих В.Т., 2001; Nicolson G.L., Loten К., 1986; Sanchez J. et al, 1986).

Общеизвестно, что выявление метастазов рака легких, прежде всего, в регионарных лимфоузлах является одним из основополагающих моментов, на которых базируется хирургическая тактика и от которых зависит радикальность операции. В связи с этим становится очевидной необходимость привлечения к поиску лимфогенных метастазов и микрометастазов рака легких современных высокочувствительных морфологических методов (Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2000).

Данные о степени вовлечения внутригрудных лимфоузлов в метастатический процесс в зависимости от гистологического типа первичной опухоли, о закономерностях и особенностях метастазирования рака легких при наличии сочетанной патологии органов дыхания малочисленны и противоречивы (Шимичек Ц., Бруга Ф., 1980; Самсонов В.А., 1995). Вместе с тем, зачастую именно эти сведения о пациенте, полученные до операции, обусловливают объем лимфаденэктомии при хирургическом удалении первичной опухоли легких.

Техника медиастинальной лимфаденэктомии при раке лёгких, описанная разными авторами, во многом различна. Общим для большинства описаний этого вмешательства является уверенность в метастазировании рака исключительно по восходящему ипсилатеральному средостенному пути (Родионов

B.В., 1970; Литтман И., 1982; Трахтенберг А.Х., 1987; Колесников И.С., Лыт-кин М.И., 1988; Рукосуев А.А., 1991; Николаев А.В. и др., 1997; Герасимов

C.С., 1998; Asaph J. et al., 2000). Лишь в единичных публикациях последних лет говорится о целесообразности биопсии и возможности широкого удаления контрлатеральных средостенных и прикорневых лимфоузлов (Давыдов М.И. и др., 1998; Порханов В.А. и др., 2000; Naruke Т. et al., 1988; Nakahara К. et al., 1993; Hata E. et al., 1994) и казуистически редко приводятся данные о результатах этих операций, особенно при N3 поражении.

Подавляющее большинство авторов при раке легких выполняют расширенные операции при отсутствии подозрения на поражение медиастинальных лимфоузлов, считая выявление медиастинальных метастазов до операции противопоказанием к хирургическому лечению (Рукосуев А.А., 1991; Pearson F. et al., 1982; Regnard J. et al., 1991). В отечественной литературе нами не найдено ни одной публикации, приводящей данные о 5-летней выживаемости после двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака лёгких с поражением контрлатеральных медиастинальных и прикорневых лимфоузлов.

Всё вышеизложенное предопределило выбор цели и задач нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать способ и оценить эффективность двусторонней медиасти-нальной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака легких на основе анализа клинико-операционных материалов, а также изучения ближайших и отдаленных результатов операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить пути и особенности лимфогенного метастазирования рака легких в зависимости от локализации, анатомической формы роста и гистологического типа первичной опухоли.

2. Изучить особенности лимфогенного метастазирования рака легких, сочетающегося с другой легочной патологией.

3. Оценить возможности и степень информативности различных морфологических методов выявления метастазов в медиастинальные лимфоузлы на операционном материале.

4. Определить показания к выполнению двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии.

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легких, оперированных с применением двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом клинико-операционном материале установлены закономерности метастазирования лимфогенного рака легких с учетом локализации, анатомической формы роста и гистологического строения первичной опухоли. Подтверждён факт и впервые установлен характер микрометастазирова-ния рака лёгких по этапам лимфооттока после тотальной медиастинальной лимфаденэктомии. При раке III стадии микрометастазы захватывают большинство лимфоузлов всех трёх этапов лимфооттока.

Изучены особенности распространения метастазов опухоли в медиасти-нальные лимфоузлы при раке легких, сочетающемся с воспалительной и поствоспалительной патологией органов дыхания (туберкулез, силикотуберку-лез, силикоз и хронический бронхит). При этом показана высокая частота вовлечения в метастатический процесс контрлатеральных групп лимфоузлов средостения, что является обоснованием выполнения двусторонней медиа-стинальной лимфаденэктомии.

Установлено, что традиционные гистологические методы окраски депа-рафинированных срезов не дают исчерпывающей информации о наличии элементов опухоли в лимфоузле. Для выявления мелких скоплений и единичных клеток новообразования необходимо применение иммуногистохими-ческих методик.

В результате проведенного анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических операций с двусторонней медиастинальной лимфаденэк-томией, выполненных по поводу рака легких, получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности хирургических вмешательств в указанном объеме и значительном увеличении (в сравнении с данными литературы) выживаемости пациентов, имевших метастазы в лимфоузлы средостения (N2-N3).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что для установления распространенности метастатического процесса при раке легких на внутригрудные лимфоузлы необходим комплекс морфологических методов с обязательным применением иммуногистохими-ческих реакций, что позволяет обнаружить микрометастазы опухоли.

Тотальная медиастинальная лимфаденэктомия существенно повышает радикальность операции при метастатическом раке лёгких, способствует увеличению продолжительности жизни пациентов после операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Результативность выявления метастазов в регионарных лимфоузлах при злокачественных опухолях лёгкого зависит от полноты дооперационного рентгенологического и эндоскопического обследования, исчерпывающей ин-траоперационной ревизии, объёма лимфаденэктомии, а также чувствительности и специфичности методов, использованных для морфологического исследования лимфатических узлов.

2. Тотальная медиастинальная лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака легких показана в большинстве случаев в связи с частым вовлечением в метастатический процесс контрлатеральных лимфоузлов, а также поскольку позволяет уточнить клиническую стадию заболевания и правильно спланировать характер и объём послеоперационной терапии.

3. Тотальная медиастинальная лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака легких способствует радикализму вмешательства и существенно увеличивает выживаемость оперированных больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу Н-го хирургического и централизованного патологоанатомического отделений Челябинского областного противотуберкулезного диспансера (ЧОПТД), Челябинского областного патологоанатомического бюро, в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Хирургическое лечение туберкулёза и других заболеваний лёгких», посвящённой 50-летию хирургической службы Областного противотуберкулёзного диспансера (Челябинск, 2001), на юбилейной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию

Петра Михайловича Тарасова (Челябинск, 2001), на пятой межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001), на 12-ом национальном научном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), на VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003).

По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 161 странице машинописного текста (собственно текста 145 страниц), состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 158 источников, из них 69 отечественных и 89 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 46 микрофотографиями, содержит 34 таблицы.

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Бубочкин, Александр Борисович

- 143 -ВЫВОДЫ

1. При раке легких с лимфогеиными метастазами на I этапе лимфооттока опухолевые метастазы в лимфоузлах определяются у 13,0% больных, на II этапе — у 55%, на Ш этапе - у 32%. При локализации первичного новообразования в верхних долях лёгких наиболее часто метастазы выявляются в бронхопульмональных (I этап), прикорневых, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфоузлах (II этап). Рак средней и нижней доли правого лёгкого, язычковых сегментов и нижней доли левого лёгкого одинаково часто метастазирует в лимфоузлы обеих сторон средостения.

2. Наиболее массивное метастатическое поражение лимфоузлов различных этапов лимфооттока (чаще - II этапа) регистрируется при центральном раке легких с узловато-разветвлённой формой роста опухоли. При периферическом раке с узловатой формой роста частота метастазов в лимфоузлы средостения в 4 раза меньше.

3. Плоскоклеточный рак легких метастазирует чаще и поражает большее количество лимфоузлов, чем железистый рак: страдают преимущественно лимфоузлы II этапа лимфооттока, закономерно — прикорневые (при плоскоклеточном раке - в 71,2% случаев, при железистом - в 60%). Среди лимфоузлов III этапа лимфооттока более поражаемыми являются паратрахеальные, параэзофагеальные и преаортокаротидные (при плоскоклеточном раке - у 25,8%, 19,7% и 13,6% больных соответственно, при железистом раке - у 23,3%, 23,3% и 20% пациентов). Мелкоклеточный рак дает лимфогенные метастазы в 90,4% случаев.

4. При сочетании рака легких с другой патологией органов дыхания регистрируется феномен так называемого «скачущего» метастазирования с поражением контрлатеральных групп лимфоузлов у 34,2% пациентов. Наибольшее количество метастазов выявляется в случаях сочетания рака и туберкулёза легких, причем почти у половины пациентов этой группы метастазы опухоли определяются и в контрлатеральных лимфоузлах.

- 1445. Использование иммуногистохимических методов идентификации лимфогенных метастазов рака легких даёт наиболее полное представление о характере распределения микрометастазов по группам лимфоузлов и этапам лимфооттока, которые выявляются в два раза чаще, чем при традиционных гистологических окрасках.

6. Распространённое представление о закономерном метастазировании рака лёгких по восходящему ипсилатеральному средостенному пути является недостаточно обоснованным. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака легких в значительной степени связаны с неэффективным выявлением микрометастазов в лимфоузлах с помощью традиционных методов окраски операционного материала, особенно в группе контрлатеральных прикорневых и средостенных лимфоузлов.

7. Медиастинальная лимфаденэктомия должна производиться во всех случаях радикального лечения рака легких не только с лечебной и профилактической целью, но и для уточнения распространённости процесса для последующего возможного проведения лучевой терапии. Объем лимфаденэктомии должен быть дифференцирован и контролироваться срочным морфологическим исследованием лимфоузлов. Двусторонняя медиастинальная лимфаденэктомия показана при выявлении опухолевых метастазов или подозрении на метастазы в лимфоузлы средостения любой группы (морфологическом или визуальном макроскопическом в ходе интраоперационной ревизии).

8. Операция тотальная двусторонняя лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака легких с лимфогенными метастазами существенно повышает выживаемость больных в послеоперационном периоде.

- 145

Практические рекомендации

1. Алгоритм идентификации лимфогенных метастазов рака легких должен базироваться на традиционных клинико-рентгенологических и морфологических методах, обязательно включающих иммуногистохимические методики, позволяющие выявить микрометастазы в тех лимфоузлах, где обычными гистологическими методами они не определялись.

2. Оптимальные подходы к хирургической тактике и оценке необходимого объёма вмешательства должны осуществляться на основе установленных особенностей метастазирования рака легких и наиболее часто поражаемых групп лимфоузлов.

3. Двусторонняя медиастинальная лимфаденэктомия показана при подозрении на метастазы в лимфоузлы средостения любой группы (морфологическом или визуальном макроскопическом в ходе интраоперационной ревизии). Подобная тактика существенно увеличивает выживаемость и продолжительность жизни данной категории пациентов в послеоперационном периоде.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бубочкин, Александр Борисович, 2004 год

1. Агамова К.А. Цитологический метод в срочной операционной диагностике рака различных локализаций / К.А. Агамова, З.Д. Гладунова, Е.Е. Тихомирова и др. // Вопр. онкологии. - 1982. - Т. 28, № 2. - С. 93-97.

2. Аничков Н.М. О патогенезе опухолевого процесса / Н.М. Аничков // Арх. патологии. 1988. - Т. 50, № 1. - С. 3-11.

3. Артамонова Е.В. Роль эпителиальных антигенов в диагностике и стадировании рака молочной железы / Е.В. Артамонова, Н.Н. Тупицин, З.Г. Кадагидзе и др. // Арх. патологии. 2002 - Т. 64, № 6. - С. 13-15.

4. Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. -М.: Медицина, 1987. 533 с.

5. Балицкий К.П. Метастазирование опухолей: Патогенетические аспекты / К.П. Балицкий, А.Л. Воронцова, И.А. Лисняк и др. Киев, 1991. - 200 с.

6. Балуда В.П. Метастазирование злокачественных опухолей. Новые подходы: Тез. докл. I Всесоюз. симп. (14-16 октября 1987 г.) / В.П. Балуда, И.И. Деянов, И.К. Тлекшуков, С.С. Хнычёв; Под ред. В.Г. Пинчука. Киев, 1987.-328 с.

7. Барчук А.С. Современные подходы в диагностике и лечении рака лёгкого /

8. A.С. Барчук, Р.И. Вагнер, В.Г. Лемехов и др. // Вопр. онкологии. 1977. - Т. 43, № 1.-С. 15-21.

9. Бежан Л. Резекции лёгких. Анатомические основы и хирургическая методика / Л. Бежан, Е. Гр. Зитти. Румыния, 1981. - 416 с.

10. Белянин В.Л. Диагностика реактивных гиперплазий лимфатических узлов /

11. B.Л. Белянин, Д.Э. Цыплаков. СПб.; Казань, 1999. - 328 с.

12. Вагнер Р.И. Роль интраоперационной биопсии в выявлении регионарных метастазов рака лёгкого / Р.И. Вагнер, В.О. Кучава, К.М. Пожарисский // Вопр. онкологии. 1986. - Т. 32, № 7. - С. 30-36.

13. Вагнер Р.И. Частота метастазирования в различные группы лимфатических узлов при раке лёгкого по данным исследования операционных препаратов / Р.И. Вагнер, В.О. Кучава, К.М. Пожарисский // Вопр. онкологии. 1987. -Т. 33, №3.- С. 26-31.

14. Габуния Р.И. КТ в клинической диагностике / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. -М.: Медицина, 1995. 352 с.

15. Галил-Оглы Г.А. Дифференциальная диагностика периферических образований лёгких (цитологическое исследование) / Г.А. Галил-Оглы, В.П. Харченко, Н.Ю. Яровая, Н.В. Ефимова // Арх. патологии. 1995. - Т. 57, № 1.-С. 52-56.

16. Герасимов С.С. Трансстернальный доступ в хирургическом лечении рака лёгкого: Дис. . канд. мед. наук / С.С. Герасимов. М., 1998. - 172 с.

17. Гиллер Б.М. Тактика и техника медиастинальной лимфаденэктомии в лёгочной онкологии / Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер, Г.В. Гиллер, И.В. Еловских // Пульмонология. 1995. - № 2. - С. 34-39.

18. Гладкова М.А. К вопросу метастазирования рака лёгкого в лимфатические узлы грудной полости / М.А. Гладкова, А.Д. Соболева, А.И. Пирогов // Грудная хирургия. 1959. - № 5. - С. 59-65.

19. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространённого рака лёгкого / В.Ю. Горшков. Н.Новгород: НГМА, 2000. - 100 с.

20. Давыдов М.И. Нарушение последовательности регионарного метастазирования и отдалённые результаты хирургического лечения осложнённого рака лёгкого / М.И. Давыдов, А.И. Пирогов, Д.М. Гиоргадзе,

21. Б.Е. Полоцкий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 7. - С. 46-48.

22. Давыдов М.И. Рак лёгкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. М., 1994. - 216 с.

23. Давыдов М.И. Полная продольная стернотомия как доступ в хирургическом лечении рака лёгкого / М.И. Давыдов, А.В. Николаев, Б.Е. Полоцкий, С.С. Дыдыкин, С.С. Герасимов // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. работ.-М., 1998.-С. 130-134.

24. Долгих В.Т. Опухолевый рост. Избранные лекции: Учеб. пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Долгих. М.: Медицинская книга; Н.Новгород: НГМА, 2001. - 81 с.

25. Жарков В.В. Прогностическое значение метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при раке лёгкого / В.В. Жарков // Вопр. онкологии. 1990. - Т. 36, № 1. - С. 58-63.

26. Карпов Д.М. Хирургическое лечение пациентов с N2 поражениями немелкоклеточного рака лёгких / Д.М. Карпов, В.А. Порханов, B.C. Мова // III съезд Научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - Екатеринбург, 1997.-№253.

27. Колесников И.С. Хирургия лёгких и плевры: Руководство для врачей / И.С. Колесников, М.И. Лыткин. Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1988.

28. Колесников И.С. Особенности резекции левого лёгкого по поводу рака в далеко зашедшей стадии заболевания / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, С.А. Шалаев // Вопр. онкологии. 1984. - Т. 30, № 9. - С. 43-46.

29. Курчин В.П. Эффективность различных методов комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого и прогнозированиеотдалённых результатов: Автореф. дне. . д-ра мед. наук / В.П. Курчин. -Минск, 2003.-38 с.

30. Михайлов С.С. Международная анатомическая номенклатура / С.С. Михайлов. М., 1980. - 240 с.

31. Муравьёва И.А. Срочная операционная цитологическая диагностика метастазов рака в лимфатических узлах / И.А. Муравьёва, Э.А. Ягубова // Вопр. онкологии. 1985. - Т. 31, № 5. - С. 63-65.

32. Николаев А.В. Трансстернальный доступ при операциях по поводу рака лёгкого / А.В. Николаев, М.И. Давыдов, С.С. Дыдыкин // Анналы хирургии. 1997. - № 6. - С. 23-29.

33. Общая патология человека: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - Т. 2. - 416 с.

34. Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтмана. Будапешт, 1982. - 1175 с.

35. Осипов Б.К. Хирургические вмешательства на средостении и его органах / Б.К. Осипов. -М., 1953.- 179 с.

36. Павлов А.С. Лечение рака лёгкого / А.С. Павлов, А.И. Пирогов, А.Х. Трахтенберг. М., 1979. - 312 с.

37. Пальцев М.А. Патологическая анатомия: Учеб.: В 2 т. / М.А. Пальцев, Н.М. Аничков. М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - 528 с.

38. Панков А.К. Пневмонэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией по поводу рака лёгкого / А.К. Панков, Е.Д. Чирвина // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. - № 5. - С. 47-49.

39. Патологическая анатомия. Курс лекций: Учеб. пособие / Под ред. В.В. Серова, М.А. Пальцева. М.: Медицина, 1998. - 640 с.

40. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей / Б.Е. Петерсон. М., 1980. - 367 с.

41. Порханов В.А. Хирургическое лечение пациентов IIIA стадией немелкоклеточного рака лёгкого / В.А. Порханов, B.C. Мова, В.Б. Кононенко и др. // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46, № 1. - С. 74-76.

42. Пугачёв К.К. Применение смеси из трёх типов антител для иммуногистохимического выявления микрометастазов рака желудка / К.К. Пугачёв, И.Б. Шимбирева// Арх. патологии. 1991. - Т. 53, № 1. - С. 66-67.

43. Равич-Щербо В.А. Ретроградный лимфоток в эндоторакальной области / В.А. Равич-Щербо. Воронеж, 1940.

44. Родионов В.В. Хирургия рака лёгкого / В.В. Родионов. М., 1970. - 303 с.

45. Ровенский Ю.А. Морфогенетические реакции клеток и их нарушения при опухолевой трансформации / Ю.А. Ровенский, Ю.М. Васильев // Канцерогенез. М.: Научный мир, 2000. - 420 с.

46. Рукосуев А.А. Показания к медиастинальной лимфаденодиссекции при хирургическом лечении больных раком лёгкого: Дис. . канд. мед. наук / А.А. Рукосуев. М., 1991. - 28 с.

47. Рукосуев А.А. Хирургическое лечение рака средней доли лёгкого / А.А. Рукосуев, Е.В. Котляров // Вопр. онкологии. 1992. - Т. 38, № 11. - С. 13291333.

48. Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицина, Н.Я. Копыта. М.: Медицина, 1984. - 400 с.

49. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные поражения лёгких / В.А. Самсонов. Петрозаводск, 1995. -250 с.

50. Сапин М.Р. Лимфатический узел (структура и функции) / М.Р. Сапин, Н.А. Юрина, Л.Е. Этинген. М., 1978. - 272 с.

51. Сапин М.Р. Иммунная система человека / М.Р. Сапин, JI.E. Этинген. М., 1996.-304 с.

52. Серов В.В. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии / В.В. Серов, М.А. Пальцев, Т.Н. Ганзен. М.: Медицина, 1998. -544 с.

53. Струков А.И. Патологическая анатомия: Учеб. / А.И. Струков, В.В. Серов. -3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. - 688 с.

54. Трахтенберг А.Х. Рак лёгкого / А.Х. Трахтенберг. М., 1987. - 304 с.

55. Трахтенберг А.Х. Интраоперационная морфологическая диагностика при лечении больных раком лёгкого / А.Х. Трахтенберг, Е.В. Самоходский, А.Г. Андриевский, И.А. Муравьёва // Интраоперационная диагностика в онкологии: Сб. науч. тр. М., 1990. - С. 54-72.

56. Трахтенберг А.Х. Хирургия опухолей лёгких: современное состояние и перспективы (опыт 5000 операций) / А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, К.И. Колбанов // Рос. онкологический журн. 1998. - № 3. - С. 25-30.

57. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.- 600 с.

58. Феофилов Г.Л. Возможности выявления метастазов в лимфатические узлы средостения при раке лёгких / Г.Л. Феофилов, Э.А. Бир // Грудная хирургия. 1987.-№2.-С. 65-69.

59. Франк Г.А. Интраоперационная гистологическая диагностика в онкологии / Г.А. Франк, Н.Н. Волченко // Интраоперационная диагностика в онкологии: Сб. науч. тр.-М., 1990.-С. 14-17.

60. Фролова И.Г. Компьютерная томография в оценке регионарного метастазирования рака лёгкого / И.Г. Фролова, С.А. Величко, Б.Н. Зырянов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4. - С. 25-29.

61. Харченко В.П. Лимфогенное распространение рака лёгкого и стандартизация лимфатических коллекторов / В.П. Харченко, В.Д. Чхиквадзе, И.В. Кузьмин // Сов. медицина. 1991. - № 2. - С. 61-64.

62. Харченко В.П. Рак лёгкого / В.П. Харченко, И.В. Кузьмин. М.: Медицина, 1994.-480 с.

63. Харченко В.П. Рак лёгкого: 30 летний опыт хирургического и комбинированного лечения / В.П. Харченко, В.Д. Чхиквадзе, Г.А. Галил-Оглы и др. // Вопр. онкологии. 1999. - Т. 45, № 1. - С. 72-76.

64. Цыплаков Д.Э. Роль микроциркуляторных факторов в метастазировании рака / Д.Э. Цыплаков, Л.Е. Зиганшина // Вопр. онкологии. 1988. - Т. 34, № 8. - С. 932-935.

65. Шалаев Е.А. Метастазирование рака лёгкого по внутригрудным лимфатическим коллекторам / Е.А. Шалаев, И.А. Чалисов // Вопр. онкологии. 1980. - Т. 26, № 2. - С. 12-18.

66. Шимичек Ц. Метастазирование рака лёгкого в надключичные и шейные лимфатические узлы в зависимости от локализации первичной опухоли / Ц. Шимичек, Ф. Бруга // Терапевт, арх. 1980. - Т. 52, № 12. - С. 66-68.

67. Шуткин В.А. Особенности регионарного метастазирования рака лёгкого у больных с отягощённым наследственным фактором / В.А. Шуткин, Р.И. Вагнер, А.С. Барчук // Вопр. онкологии. 1994. - Т. 40, № 1. - С. 25-29.

68. Adebonoio S.A. Jmpact of revised stage classification of lung cancer on survival: a military experience / S.A. Adebonoio, A.N. Bowser, D.M. Moritz, P.C. Corcoran//Chest.- 1999.-Vol. 115, №6.-P. 1507-1513.

69. Akiyama S.K. Activity and receptor specificity of a 20 kDa bacterially-expressed cell adhesive fragment of fibronectin / S.K. Akiyama, S. Aota, K.M. Yamada // Cell. Adhes. Commun. 1995. - Vol. 3. - P. 13-25.

70. Akiyama S.K. Fibronectin and integrins in invasion and metastasis / S.K. Akiyama, K. Olden, K.M. Yamada // Cancer. Metastasis. Rev. 1995. - Vol. 14. -P. 173-189.

71. Asaph J. Median sternotomy versus toracotomy to resect primary lung cancer: Analysis of 815 cases // J. Asaph, J. Handy, G. Grunkemeier et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70 № 6.- P. 2178-2187.

72. Bach P. The influence of hospital volume on survival after resection for lung cancer / P. Bach, L. Cramer, D. Schrag et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345, №3.-P. 181-188.

73. Briccoli A. The surgery of non-small cell bronchogenic carcinoma in stage III A. An analysis of 150 treated cases / A. Briccoli, R. Gelmini, A. Spallanzani, N. Guernelli // Minerva. Chir. 1999. - Vol. 54, № 4. - P. 219-223.

74. Burianova M. CT preoperative assessment of lung cancer / M. Burianova // Abstr. 10th European Congress of Radiology. ECR, 1997. - P. 721.

75. Cangemi V. Results of surgical treatment of stage IIIA non-small cell lung cancer / V. Cangemi, P. Volpino, N. Andrea et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995. -Vol. 9, № 7. - P. 352-359.

76. Durci M. Comparison of surgery and radiation therapy for non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal metastasis / M. Durci, R. Komaki, M. Oswald, C. Mountain // Jnt. J. Radiat. Oncal. 1991. - Vol. 21, № 3. - P. 629636.

77. Dwamena B.A. Metastases from non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s meta -analytic comparison of PET and CT / B.A. Dwamena, S.S. Sonnad, J.O. Angobaldo, R.L. Wahl // Radiology. - 1999. - Vol. 213, № 2. - P. 530-536.

78. Egri G. How effective is the routine mediastinal blockdissection in the surgery of non-small cell lung cancer? / G. Egri, Z. Meszaros, G. Vass, M. Juhasz // Acta. Chir. Hung. 1998. - Vol. 37, № 1-2. - P. 85-93.

79. Fernando H.C. The accuracy of clinical evaluative intrathoracic staging in lung cancer as assessed by postsurgical pathologic staging / H.C. Fernando, P. Goldstraw // Cancer. 1990. - Vol. 65, № 11. - P. 2503-2506.

80. Fidler I.J. The biology of cancer invasion and metastasis / I.J. Fidler, D.M. Gersten, I.R. Hart // Adv. Cancer. Res. 1978. - Vol. 28. - P. 149-250.

81. Goldstraw P. Surgical management of non-small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis (N2 disease) / P. Goldstraw, G. Mannam, D. Kaplan, P. Michail // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 107, № 1. - P. 19-27.

82. Graeber G.M. Positron emission tomographic imaging with fluorodeoxyglucose isefficacious in evaluating malignant pulmonary disease / G.M. Graeber, N.C. Gupta, G.F. Murray // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 117, № 4. - P. 719-727.

83. Guinebretiere J.M. «Micrometastases»: the pathologist's point of view / J.M. Guinebretiere, G. Contesso // Bull. Cancer. 2001. - Vol. 88, № 6. - P. 549-550.

84. Hart I.R. Mechanisms of tumor invasion / I.R. Hart // Cancer. Biol. Rev. 1981. -Vol. 4.-P. 29-58.

85. Hata E. The necessity of extended systemic dissection of the regional lymph node in radical operation far lung cancer / E. Hata, H. Miyamoto, M. Tanaka et al. // Kyobu-Geka. 1994. - Vol. 47, № 1. - P. 40-44.

86. Hendrix M.J. Role of intermediate filaments in migration, invasion and metastasis / M.J. Hendrix, E.A. Seftor, Y.W. Chu et al. // Cancer. Metastasis. Rev. 1996. -Vol. 15, №4.-P. 507-525.

87. Jackevicius A. Limited resection of lung cancer / A. Jackevicius, S. Cicenas, P. Naujokaitis // Acta. Chir. Hung. 1999. -Vol. 38, № 1. - P. 49-54.

88. Jkonen J. Prognosis of surgicalli treated lung cancer / J. Jkonen, J. Salenius, A. Ojala et al. // Ann. Chir. Gynaecol. 1999. -Vol. 88, № 1. - P. 22-28.

89. Kodama K. Survival and postoperative complications after extended surgery for non-small-cell lung cancer. A retrospective stady / K. Kodama, M. Hiqashiyama, H. Yokouchi et al. // 1999. Vol. 47, № 11. - P. 546-551.

90. Koike T. Results of surgery for primary lung cancer based on the new international staging system / T. Koike, M. Terashima, T. Takizawa et al. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 47, № 7. - P. 313-317.

91. Koraka C. Significance of lymph nodes dissection of lung cancer treatment / C. Koraka, H. Kato, M. Sato et al. // Kyobu. Geka. 1994. - Vol. 47, №1,-P. 4548.

92. Kubuschok B. Disseminated tumor cells in lymph nodes as a determinant for survival in surgically resected non-small-cell lung cancer / B. Kubuschok, B. Passlik, J.R. Izbicki et al. // J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 17, № 11.- P. 19-24.

93. Leighton J. The spreed of Cancer. Pathologenesis Experimental. Methods, Interpretations / J. Leighton. New York, 1967.

94. Liotta L.A. Tumor invasion and the extracellular matrix / L.A. Liotta, C.N. Rao, S.H. Barsky // Lab. Invest. 1983. - Vol. 49. - P. 636-649.

95. Lobb R.R. Purification of two distinct growth factors from bovine neural tissue by heparin affinity chromatography / R.R. Lobb, J.W. Fett // Biochemistry. 1984. - Vol. 23, № 26. - P. 6295-6299.

96. Lung Cancer. Advanced Concepts and Present Status / Ed by. G. Motta. -1989.-67 p.

97. Magdeleinat P. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: resalts and prognostic factors / P. Magdeleinat, M. Alifano, C. Benbrahem et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001. -Vol. 71, №4. -P. 1094-1099.

98. Maggi G. Results of surgical resection of stage III A (N2) non small cell lung cancer, according to the site of the mediastinal metastases / G. Maggi, C. Casadio, R. Cianci et al.//Jnt. Surg. 1993. -Vol. 78, № 3. - P. 213-217.

99. Magnani P. FDG/PET and spiral CT image fusion for mediastinal lymph node assessment of non-small cell lung cancer patients / P. Magnani, A. Carreta, G. Rizz et al. // J. Cardiovasc. Surg. Torino. 1999. - Vol. 40, № 5. - P. 741-748.

100. Maniwa Y. Vascular endothelial growth factor increased by pulmonary surgery accelerates the growth of micrometastases in metastatic lung cancer / Y. Maniwa, M. Okada, N. Ishii, K. Kiyooka // Chest. 1998. - Vol. 114, № 6. - P. 1668-1675.

101. Martini N. Preoperative chemotherapy for stage Ilia (N2) lung cancer: the Sloan-Kettering experience with 136 patients / N. Martini, M. Kris, B. Flehinger etal.//Ann. Thorac. Surg.- 1993.- Vol. 55, № 6. P. 1365-1373.

102. Matsuge S. Analysis of the long-term survived patients with pN2 non-small cell lung cancer / S. Matsuge, Y. Hosokawa, Y. Murakamy, K. Satah // Kyobu. Geka.- 1999.-Vol. 52, № 11. -P. 911-914.

103. Menard S. The 67 kDa laminin receptor as a prognostic factor in human cancer / S. Menard, E. Tagliabue, M.I. Colnaghi // Breast. Cancer. Res. Treat. -1998. Vol. 52, № 1-3. - P. 137-145.

104. Mezzetti M. Personal Experiens in Lung Cancer Sleeve Lobectomy and Sleeve Pneumonectomy / M. Mezzetti, T. Paniqalli, L. Giuliani et al. // Ann. Thorac. Surg.-2002.-Vol. 73. P. 1736-1739.

105. Miller D. Results of surgical resection in with N2 non-small cell lung cancer / D. Miller, K. McManus, M. Allen et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57, №5.-P. 1095-1100.

106. Mitchell J. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: long-term results and effect of nodal status on outcome / J. Mitchell, D. Mathisen, C. Wright et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 121, № 3. - P. 465-471.

107. Murata J. Tumor metastasis and cell adhesion molecules / J. Murata, I. Saiki // Gan. To. Kagaku. Ryoho. 1999. - Vol. 26, № 5. - P. 715-723.

108. Nakahara K. Role of systematic mediastinal dissection in N2 non-small cell lung cancer patients / K. Nakahara, Y. Fujii, A. Matsumura et al. // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56, № 2. - P. 331-335.

109. Naruke T. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNM-staging classification: the Japanese experience / T. Naruke, R. Tsuchiya, H. Kondo, H. Asamura // Ann. Thorac. Surg. 2001. -Vol. 71, №6. -P. 1759-1764.

110. Naruke T. The Importence of surgery to non-small cell carcinoma of lung with mediastinal lymph node metastasis / T. Naruke, G. Tomoyuki, T. Ryosuke et al. // The Annals of Thoracic Surg. 1988. - Vol. 46, № 6. - P. 603-610.

111. Naruke Т. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done ? / T. Naruke, R. Tsuchiya, H. Kondo et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 16, Suppl. 1. - P. 17-24.

112. Newton S.A. Role of integrin fibronectin receptor in metastasis of human breast carcinoma cell in athymic nude mice / S.A. Newton, E.J. Reeves, H.A. Gralnick et al. // Int. J. Oncol. 1995. - Vol. 6. - P. 1063-1070.

113. Nicolson G.L. Preventing diversification of malignant tumor cells during therapy / G.L. Nicolson, K. Loten // Clin, and Exp. Metastasis. 1986. - Vol. 41, №4.-P. 231-235.

114. Okada M. Prognosis of completely resected pN2 non-small cell lung carcinomas: What is the significant node that affects survival ? / M. Okada, N. Tsubota, M. Yoshimura et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. -Vol. 118, № 2.-P. 270-275.

115. Okada M. Prognosis of completely resected pN2 non-small cell lung carcinomas: What is the significant node that affects survival ? / M. Okada, N. Tsubota, M. Yoshimura et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - Vol. 118, №2.-P. 270-275.

116. Oliaro A. Resection for bronchogenic carcinoma in the elderly / A. Oliaro, F. Leo, P. Filosso et al. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1999. - Vol. 40, № 5. - P. 715-719.

117. Oyaizu T. The pattern of mediastinal nodal involvement in lung cancer according to tumor-located lobe / T. Oyaizu, M. Sagawa, M. Sato et al. // Kyobu. Geka. 1999. - Vol. 52, № 11. - P. 890-894.

118. Pearson F. Significance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of lung / F. Pearson, N. Delarue, R. Jives et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - P. 83-91.

119. Poste G. Experimental systems for analysis of malignant phenotype / G. Poste //Cancer. Metastasis. Rev. 1982.-Vol. l.~P. 141-199.

120. Potepan P. Non-invasive lymphatic staging of lung neoplasms: comparative study with computerized tomograpfy and endoscopic ultrasonography / P.

121. Potepan, E. Meroni, P. Spinelli et al. // Radiol. Med. Torino. 1999. - Vol. 97, № 1-2. - P. 42-47.

122. Quidaciolu F. La chirurgia nel trattamento del carcinoma polmonare con metastasi limfonodali mediastiniche (N2) / F. Quidaciglu, S. Cappato, G. Pastorino et al. // Minerva, chir. 1991. - Vol. 46, №2.-P. 1105-1108.

123. Regnard J. Completion pneumonectomy: ex perience in eighty patients / J. Regnard, P. Kard, P. Maqdeleinat et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. -Vol. 117, №6. -P. 1095-1101.

124. Regnard J. Results of resection for bronchogenic carcinoma with mediastinal lymph node metastases in selected patients / J. Regnard, P. Magdeleinat, D. Azoulay et al.//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1991.-Vol. 5, № 11.-P. 583-586.

125. Riguet M. Prognostic significance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung / M. Riguet, D. Manac, F. Le-Pimpec-Barthes et al. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67, № 6. - P. 1572-1576.

126. Riquet M. Prognostic factors of survival in resected N2 bronchial cancer / M. Riquet, D. Manach, D. Debrosse et al. // Ann. Chir. 1994. - Vol. 48, № 3. - P. 259-265.

127. Sabanathan S. Results of surgical treatment of stage III lung cancer / S. Sabanathan, J. Richardson, A. Mearns, C. Goulden // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1994. -Vol. 8, № 4. P. 183-187.

128. Sanchez J. Basic mechanisms of metastasis: Review / J. Sanchez, V. Baker, D.M. Miller // Amer. J. Med. Sci. 1986. - Vol. 292, № 6. - P. 376-385.

129. Schinkel C. Distribution pattern and involvement of regional lymph nodes in non-small-cell bronchial carcinoma / C. Schinkel, H. Dienemann, J. Reinmildl et al. // Chirurg. 1999. - Vol. 70, № 2. - P. 179-183.

130. Shirakusa Т. Results of surgical treatment of T3 lung carcinoma according to the combined resection of involved organs / T. Shirakusa, K. Kawahara, T. Shiraishi et al.//Kyobu. Geka. 1998.-Vol. 51, № 11. - P. 949-953.

131. Sohr K.N. A survival study of surgically treated lung cancer in Korea / K.N. Sohr, Y.T. Kwak, K.H. Cho et al. // J. Korean. Med. Sci. 1991. - Vol. 6, №> 2. -P. 135-145.

132. Souma T. Results of surgery for pT4 lung cancer / T. Souma, T. Hiroro, Y. Yamato et al. // Nippon. Kyobu. Geka. Gakkai. Zasshi. 1993. - Vol. 41, № 9. -P. 1443-1446.

133. Takahashi W. A clinical stady for improving the survival rate of pN2 lung cancer through our case of 53 patients / W. Takahashi, H. Okuwaki, S. Yoshii, Y. Tada //Kyobu. Geka. 1999. - Vol. 52, № 11. - P. 906-910.

134. Tarkka M. Survival after surgical treatment of lung cancer / M. Tarkka, P. Rainio, P. Pokela, P. Karkola // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 22, №3.-P. 241-246.

135. Taylor C.R. Immunomicroscopy: A diagnostic tool for the surgical pathologist / C.R. Taylor, R.J. Cote. Philadelphia, 1994. - 450 p.

136. Vlodavsry I. Respective roles of laminin and fibronectin in adhesion of human carcinoma and sarcoma cells /1. Vlodavsry, D. Gospodaronicz // Nature. 1981. -Vol. 289. - P. 304-306.

137. Warren В.А. Environment ois-the blood-borne tumor embolus adherent to vessel wall / B.A. Warren // J. Med. 1973. - Vol. 4. - P. 150-177.

138. Watanabe Y. Surgical results on N2 lung cancer with special reference to correlation between tumor size and extension of lymph node metastases / Y. Watanabe, M. Oda, Y. Ohta et al. // Kyubu. Geka. 1999. - Vol. 52, № 11. - P. 895-900.

139. Weiss L. Fundamental aspects of metastasis / L. Weiss. — Amsterdam: Oxford : North-Holland Publ. Сотр., 1976.

140. Wong N.C. Integrins mediate adhesion and migration of breast carcinoma cell linec / N.C. Wong, B.M. Mueller, C.F. Barbas et al. // Clin. Exp. Metastasis. -1998.-Vol. 16, № l.-p. 50-61.

141. Wu L. Immunohistochemical study of angiogenesis of axillary lymph node metastasis in human breast carcinoma / L. Wu, W. Zhang, H. Liu // Zhonghua. Zhong. Liu. Za. Zhi. 1999. - Vol. 21, № 6. - P. 433-435.

142. Zhao-Lun Chen. Frequency and Distribution of Occult Micrometastasis in Lymph Nodes of Patients With Non-Small-Cell Lang Carcinoma / Chen Zhao-Lun et al. // J. Cancer. Inst. 1993. - Vol. 85, № 6. - P. 493-497.