Клинико-морфологическое и прогностическое значение гендерных особенностей в ремоделировании миокарда при хронической сердечной недостаточности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, доктор наук Лискова Юлия Владимировна

• Лискова Юлия Владимировна
• доктор наук
• 2019

Оглавление диссертации доктор наук Лискова Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ -СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ С УЧЕТОМ ГЕНДЕРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ (Обзор литературы)

1.1. Современное состояние проблемы хронической сердечной недостаточности

1.2. Гендерные особенности эпидемиологии, этиологии и клинической картины хронической сердечной недостаточности

1.3. Роль половых различий в патогенезе хронической сердечной недостаточности

1.3.1. Гендерные особенности функционирования ведущих нейроэндокринных систем

1.3.2. Звенья центральной нервной системы, участвующие в развитии хронической сердечной недостаточности: патофизиологическое значение с учетом гендерного аспекта

1.4. Вклад гендерных особенностей в ремоделирование миокарда при хронической сердечной недостаточности

1.4.1. Половые различия ремоделирования миокарда при старении, перегрузке давлением, объемом и ишемическом повреждении сердца

1.4.2. Роль эстрогенов в ремоделировании миокарда

1.4.3. Роль андрогенов в ремоделировании миокарда

1.5. Влияние гендерных особенностей на результативность диагностических методов исследования, эффективность фармакотерапии и кардиохирургического лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью

1.5.1. Прогностическая ценность сердечных биомаркеров у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от половой принадлежности

1.5.2. Гендерные особенности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

1.5.3. Влияние пола на результативность кардиохирургических методов лечения хронической сердечной недостаточности

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов

2.2. Дизайн проспективного наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, включенных в исследование

2.3. Функциональные и лабораторно-инструментальные методы исследования пациентов с хронической сердечной

недостаточностью

2.4. Дизайн экспериментальной части исследования

2.5. Общая характеристика экспериментальных моделей, использованных в исследовании

2.6. Методы морфологического анализа

2.7. Методы статистического анализа полученных результатов

ГЛАВА 3. ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

3.1. Результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования пациентов обоего пола с хронической сердечной недостаточностью

3.2. Сравнительный анализ клинических, лабораторно-инструментальных показателей больных с различным течением хронической сердечной недостаточности в госпитальный период после кардиохирургического лечения

3.3. Сравнительный анализ клинических, лабораторно-инструментальных данных больных с различным течением хронической сердечной недостаточности в отдаленный период после кардиохирургического

лечения (36 месяцев проспективного наблюдения)

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ NT-proBNP И МЕЛАТОНИНА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА НА ЭТАПАХ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

4.1. Клиническое значение уровня NT-proBNP и мелатонина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

4.2. Оценка прогностической значимости NT-proBNP и мелатонина у больных с разным течением хронической сердечной недостаточности в госпитальный и отдаленный (36 месяцев) периоды после

кардиохирургического лечения

4.3. Патогенетическая и прогностическая роль NT-proBNP и мелатонина в ремоделировании миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

ГЛАВА 5. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОКАРДА УШКА ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТЬЮ И КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

5.1. Морфофункциональное состояние миокарда ушка правого предсердия

у пациентов в зависимости от пола и тяжести хронической сердечной недостаточности

5.2. Гендерные особенности функциональной морфологии миокарда ушка правого предсердия у больных с различным клиническим течением хронической сердечной недостаточности после кардиохирургической операции

5.3. Иммуногистохимический анализ миокарда ушка правого предсердия больных с различной тяжестью хронической сердечной недостаточности, этиологией, половой принадлежностью и клиническим течением после кардиохирургического лечения

5.3.1. Гендерные особенности апоптоза клеток миокарда (экспрессия генов caspase-3, caspase-9, bsl-2), его роль в ремоделировании миокарда ушка правого предсердия, тяжести хронической сердечной недостаточности и клиническом течении заболевания после кардиохирургического лечения

5.3.2. Гендерные особенности регенераторного потенциала миокарда, его значение в реорганизации миокарда ушка правого предсердия и течении хронической сердечной недостаточности у пациентов после кардиохирургического лечения

5.3.3. Роль сигнальных путей р38 МАР-киназы и экспрессии мембранных мелатониновых рецепторов 2 типа в ремоделировании миокарда ушка правого предсердия и клиническом течении хронической сердечной недостаточности у пациентов после кардиохирургического лечения

5.3.4. Влияние активности матриксных металлопротеиназ (ММР-1, ММР-2, ММР-9) и их тканевых ингибиторов (Т1МР-1) на ремоделирование внеклеточного матрикса миокарда и характер течения хронической сердечной недостаточности после кардиохирургической операции

5.3.5. Значение экспрессии белков CD-34 и виментина в реорганизации миокарда ушка правого предсердия и прогнозировании характера течения

хронической сердечной недостаточности после кардиохирургического лечения

ГЛАВА 6. ИНТЕГРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ, МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ ПРЕДИКТОРОВ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ

КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

6.1. Клинико-морфологические параллели ремоделирования миокарда у пациентов обоего пола с хронической сердечной недостаточностью (корреляционный анализ)

6.2. Прогнозирование характера течения хронической сердечной недостаточности у пациентов обоего пола после кардиохирургического лечения (факторный анализ)

ГЛАВА 7. ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА КРЫС С ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

7.1. Экспериментальная модель менопаузы и сердечной недостаточности, общая характеристика опытных групп

7.2. Морфофункциональные изменения в миокарде левого желудочка овариоэктомированных крыс-самок с экспериментальной сердечной недостаточностью и фармакологическим воздействием

7.3. Половые особенности структурно-функциональных изменений в миокарде левого желудочка крыс с экспериментальной сердечной недостаточностью и фармакологическим воздействием

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическое и прогностическое значение гендерных особенностей в ремоделировании миокарда при хронической сердечной недостаточности»

Актуальность темы исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время продолжает оставаться значимой проблемой современного здравоохранения, затраты на решение которой составляют 1-2% в ведущих развитых странах [Ambrosy A.P. et al., 2014]. На высоком уровне сохраняется смертность от ХСН [Ziaeian B. et al., 2016]. Данный факт связывают как с демографическими изменениями, а именно с постарением населения, так и с продолжающимся ростом заболеваемости ХСН, становящейся глобальной эпидемией с распространенностью около 37,7 миллионов человек [Ambrosy A.P. et al., 2014; Cowie M.R. et al., 2014]. За последние 20 лет наблюдаются более значительные темпы роста ХСН у женщин, чем у мужчин (9% против 6%). Соотношение числа женщин/мужчин в возрасте старше 65 лет, имеющих ХСН, составляет, примерно, 3:1. [Беленков Ю.Н. и др., 2006; Bui A.L. et al., 2011]. Однако анализ многочисленных исследований последних десятилетий, изучающих различные аспекты ХСН, показал, что женщины, как правило, составляют около 21% изучаемой когорты [Lam C. et al., 2012].

В последние годы эпидемиологические исследования показали не только увеличение количества женщин в структуре ХСН, но и существование половых различий в ее клинической картине, факторах риска, прогнозе [Lam C. et al., 2012]. Одним из значимых отличий ХСН, связанных с полом, считается развитие у женщин фенотипа сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ). В настоящее время количество пациентов с СНсФВ неуклонно растет, составляя более 50% от общего числа больных ХСН [Dunlay S.M. et al., 2017]. Известно, что риск развития сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса (СНнФВ) намного ниже у женщин, чем у мужчин. При этом показатели смертности практически не отличаются у больных СНсФВ и СНнФВ.

Все больше исследователей склоняется к тому, что фенотип СНсФВ является более сложным, имея не только клиническую неоднородность, но и

многообразие сосуществующих дополнительных патофизиологических механизмов, роль которых в ремоделировании миокарда продолжает уточняться [Shah А.М., 2013; Mohammed S.F. et al., 2015]. Несмотря на то, что в ряде работ освещены вопросы морфофункциональных особенностей миокарда при СНсФВ, характеризующихся более выраженной его гипертрофией и фиброзом, большим диаметром кардиомиоцитов (КМЦ), большей плотностью в них миофибрилл и преобладанием более жесткой изоформы белка саркомера титина N2B, по сравнению с СНнФВ [Van Heerebeek L. et al., 2006], остается еще много неясных и дискутабельных аспектов.

На сегодняшний день не существует доказательной базы в отношении эффективных фармакологических и кардиохирургических методов лечения, улучшающих прогноз пациентов с СНсФВ [Рекомендации ОССН, РКО, ESC, 2016]. При этом женский пол входит в шкалу EuroScore и CABG Score как один из факторов риска кардиохирургических операций (КХО) [Mikhail G.W., 2006; Рекомендации ESC/EACTS, 2014]. Это связано с тем, что на протяжении многих десятилетий у женщин во всех возрастных группах наблюдался высокий риск летальности и периоперационных осложнений КХО, причина которых до настоящего времени полностью неясна. Согласно данным многочисленных исследований, вопрос о дооперационном прогнозировании ближайших и отдаленных результатов КХО, основанный только на клинических и инструментальных критериях, остается до сих пор нерешенным [Oertelt-Prigione S. et al., 2013; Figueiredo Neto J.A. et al., 2015; Swaminathan R.V. et al., 2016; Arif R. et al., 2016; Jabagi H. et al., 2018].

Следовательно, крайне актуальным и перспективным направлением современных исследований является изучение морфологических и молекулярных механизмов, определяющих ремоделирование миокарда у больных СНсФВ в гендерном аспекте. Интеграция клинических и фундаментальных подходов в изучении СНсФВ с учетом половой принадлежности позволит расширить наши знания о патогенезе ХСН, способствуя разработке инновационных персонифицированных подходов к ее диагностике и лечению.

Степень разработанности темы исследования

Результаты исследований последних лет демонстрируют, что пол оказывает значимое влияние на ремоделирование миокарда, характеризующееся изменениями в экспрессии генома, молекулярными, клеточными и интерстициальными сдвигами в ответ на негативные факторы (некроз, перегрузка давлением, перегрузка объемом и старение), приводя к изменению конфигурации и функции сердечных полостей [Piro M. et al., 2010; Regitz-Zagrosek V., 2011; Kararigas G., 2014]. Гендерные особенности ремоделирования миокарда связывают с эффектами половых гормонов, опосредованными через эстрогеновые и андрогенные рецепторы, которые обнаружены в КМЦ, фибробластах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках миокарда [Regitz-Zagrosek V. et al., 2011].

В настоящее время доказаны половые различия в функционировании большинства регуляторных систем, участвующих в патогенезе ХСН, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая, симпато-адреналовая, натрийуретическая и ряд других [Fazal L. et al., 2014; Барсуков А.В.и др., 2017]. Показано, что пол является важной детерминантой гипертрофии и апоптоза КМЦ [Zhang X.P. et al., 2007; Piro M. et al., 2010; Patrizio M. et al., 2016]. В некоторых исследованиях продемонстрирована меньшая скорость апоптоза КМЦ и выраженность гипертрофии ЛЖ у женского пола при одинаковых патологических условиях [Regitz-Zagrosek V. et al., 2011; Kiczak L. et al., 2015]. Установлено, что эстрогены у женщин, в отличие от мужчин, предотвращают потерю миокардиальной массы, влияя на механизмы аутофагии [Lista P. et al., 2011]. В литературе имеются указания, что с возрастом у мужчин увеличивается размер и значительно снижается количество КМЦ, тогда как у женщин данных изменений не наблюдается [Keller K.M. et al., 2016]. Установлено, что теломеразная активность, определяющаяся в КМЦ молодых людей, уменьшается с возрастом у мужчин, но сохраняется высокой у женщин, что демонстрирует половые различия в жизнеспособности и репликации ДНК в КМЦ [Yeh J.K. et al., 2016]. Кроме того,

отмечены значительные половые отличия в патофизиологических механизмах развития миокардиального фиброза [Chen Y.Z. et al., 2015].

В последние годы в регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) большое значение придается исследованию роли эпифиза и его основного гормона - мелатонина как ключевого фактора, определяющего эндогенные ритмы организма [Dominguez-Rodriguez А. et al., 2012; Sun H. et al., 2016]. Показано, что эпифиз играет важную роль в регулировании содержания половых гормонов, а значимое его снижение совпадает по времени с наступлением менопаузы [Анисимов В.Н. и др., 2008]. Мелатонин - многофункциональный гормон с мощными антиоксидантными, противовоспалительными и кардиопротективными эффектами [Reiter R.J. et al., 2009, 2010; Pandi-Perumal S.R. et al., 2017; Nduhirabandi F. et al., 2018]. В работе Girotti L. et al. (2003) продемонстрировано, что уровень мелатонина сульфата в моче у больных с ХСН в среднем в 3 раза ниже, чем у здоровых людей. Зуховицкая Е.В. и соавт. (2009) отмечают значимое снижение концентрации мелатонина в тромбоцитах у пациентов с выраженной ХСН, по сравнению с контролем и другими ФК ХСН. Установлено, что у пациентов с тяжелой ХСН ночная секреция мелатонина в крови отрицательно коррелирует с уровнем NT-proBNP [Dzida G. et al., 2013; Kimak Е. et al., 2014]. Патогенетическая и прогностическая роль мелатонина в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХСН в настоящее время продолжает уточняться.

Известно, что у женщин чаще развивается концентрический тип ремоделирования левого желудочка и СНсФВ [Lim S.L. et al., 2016]. В настоящее время пациенты с СНсФВ представляют значительную и стремительно возрастающую субпопуляцию лиц с ХСН, где женский пол занимает лидирующие позиции. Однако СНсФВ в гендерном аспекте практически не изучена. Данный факт привел к тому, что на сегодняшний день нет убедительных данных в отношении прогностической ценности многочисленных маркеров ХСН. До сих пор не разработаны четкие рекомендации по лечению больных СНсФВ, способствующие снижению заболеваемости и смертности [Рекомендации РКО,

ESC, 2016]. Продолжают уточняться и дискутироваться вопросы патогенеза СНсФВ, что привело к смене парадигмы от ведущей роли экстракардиальных механизмов к значению кардиоваскулярных звеньев: микроваскулярной коронарной дисфункции и симптомной/асимптомной ишемии миокарда [Mohammed S.F. et al., 2015; Franssen С. et al., 2016]. Таким образом, изучение гендерных особенностей патогенетических и молекулярных механизмов, участвующих в ремоделировании миокарда при СНсФВ, и их влияние на прогноз пациентов представляется актуальным и перспективным.

Цель исследования

На основе клинических и экспериментально-гистологических исследований установить гендерные особенности и закономерности структурно-функциональных изменений миокарда при хронической сердечной недостаточности, патогенетическую значимость мелатонина и роль комплекса клинико-морфологических показателей в прогнозировании течения сердечной недостаточности для повышения эффективности ее профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения, анамнеза, результатов лабораторно-инструментального обследования у мужчин и женщин с различной этиологией, стадией и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

2. Оценить роль NT-proBNP и мелатонина в патогенезе ремоделирования миокарда и хронической сердечной недостаточности, а также в прогнозе больных обоего пола при 36-месячном проспективном наблюдении.

3. Выявить половые различия структурно-функциональных изменений миокарда в зависимости от генеза, функционального класса, характера течения хронической сердечной недостаточности у больных в госпитальный и отдаленный периоды после кардиохирургического лечения и определить профиль риска пациентов с неблагоприятным течением заболевания.

4. Оценить прогностическое значение молекулярных маркеров апоптоза и регенерации кардиомиоцитов, ремоделирования внеклеточного матрикса,

сосудов микроциркуляторного русла, экспрессии мембранных мелатониновых рецепторов, а также роль телоцитов в структурно-функциональных изменениях миокарда у пациентов обоего пола с различным течением хронической сердечной недостаточности после кардиохирургических операций.

5. Установить клинико-морфологические параллели между показателями систолической и диастолической функции левого желудочка, морфофункциональными параметрами, молекулярными маркерами ремоделирования миокарда, уровнем КТ-ргоВМР и мелатонина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от половой принадлежности.

6. Изучить особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных обоего пола в госпитальном и отдаленном периодах после кардиохирургических операций и определить прогностическую значимость комплекса изученных лабораторно-инструментальных, морфологических и молекулярных показателей.

7. Установить роль дефицита половых гормонов в развитии структурно-функциональных изменений миокарда крыс при экспериментальной менопаузе и сердечной недостаточности.

8. Оценить влияние мелатонина, дроспиренона, эналаприла и метопролола на ремоделирование миокарда животных в моделируемых условиях с учетом половой принадлежности.

Научная новизна исследования

Впервые комплексно изучены субфенотипы СНсФВ ишемического и клапанного генеза и фенотип СНсрФВ в гендерном аспекте. Установлено, что субфенотип СНсФВ клапанного генеза у мужчин, субфенотип СНсФВ ишемического генеза и фенотип СНсрФВ у женщин являются более неблагоприятными в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений после кардиохирургического лечения.

Впервые у пациентов обоего пола с сердечной недостаточностью изучена

динамика мелатонина сульфата в ночной фракции мочи в зависимости от тяжести и генеза ХСН. Установлено участие мелатонина в поддержании гомеостаза миокарда при ХСН. Показана взаимосвязь уровня мелатонина со структурно-геометрическими параметрами ремоделирования сердца, морфологическими и молекулярными маркерами миокарда с учетом половой принадлежности. Установлено, что уровень мелатонина в ночной фракции мочи ниже 22,1 нг/мл является информативным показателем неблагоприятного госпитального течения ХСН у больных обоего пола после КХО, а у женщин неблагоприятного течения ХСН и в отдаленный период после КХО.

Установлены гендерные особенности патогенетических механизмов ремоделирования миокарда у пациентов с СНсФВ. Показано, что у женщин с СНсФВ ведущее значение в реорганизации миокарда имеет выраженная коронарная микрососудистая дисфункция и высокая активность ММР-9, а у мужчин - высокий индекс апоптоза КМЦ и значимая экспрессия ММР-2.

Определена значимая роль интерстициальных клеток - телоцитов в ремоделировании миокарда и поддержании его структурного гомеостаза при СНсФВ. Показаны гендерные различия в объемной плотности CD-34/vimentin позитивных телоцитов в миокарде ушка правого предсердия (УПП) в зависимости от тяжести, этиологии СНсФВ и клинического течения заболевания после кардиохирургической операции. Установлено, что уменьшение объемной плотности телоцитов является предиктором риска развития неблагоприятного течения СНсФВ у пациентов обоего пола после кардиохирургического лечения.

На основании полученных данных разработаны математические модели «Прогноз К» [уровень мелатонина сульфата в ночной фракции мочи, КДР ЛЖ и толщина МЖП] и «Прогноз М» [уровень мелатонина сульфата в ночной фракции мочи, диаметр КМЦ, трофический индекс, экспрессия ММР-2, экспрессия Т1МР-1, уровень caspase-3], установлена их значимость в прогнозировании течения ХСН и развитии кардиоваскулярных осложнений у пациентов обоего пола на госпитальном и постгоспитальном этапах КХО.

Установлены гендерные особенности влияния препаратов мелатонина,

дроспиренона, эналаприла и метопролола на ремоделирование миокарда левого желудочка при экспериментальной менопаузе и сердечной недостаточности.

Теоретическая и практическая значимость работы

Осуществлена комплексная оценка морфологических и молекулярных изменений миокарда с учетом половой принадлежности, тяжести течения и генеза СНсФВ. Результаты исследования позволили выявить гендерные особенности в патогенетических механизмах ремоделирования миокарда при СНсФВ. Показано, что у женщин с СНсФВ ведущее значение в реорганизации миокарда имеет выраженная коронарная микрососудистая дисфункция и высокая активность ММР-9, а у мужчин высокий индекс апоптоза КМЦ и значимая экспрессия ММР-2. Уточнена роль мелатонина и мембранных мелатониновых рецепторов 2 типа (МТЯ2) в механизмах реализации защитно-приспособительных реакций миокарда при ХСН. Определение закономерностей структурной реорганизации миокарда у больных с СНсФВ в гендерном аспекте, взаимосвязи уровня мелатонина и МТЯ2 с клинико-функциональными показателями больных ХСН, структурными и молекулярными параметрами ремоделирования миокарда позволяет расширить представление о роли звеньев центральной нервной системы в развитии и прогрессировании ХСН.

Установлено, что уровень мелатонина в ночной фракции мочи ниже 22,1 нг/мл является предиктором неблагоприятного течения ХСН у пациентов обоего пола после КХО.

Определены половые различия в клиническом профиле риска развития неблагоприятного госпитального и отдаленного течения СНсФВ у пациентов после кардиохирургических операций, что дает возможность выделить особые когорты пациентов для осуществления индивидуализированных профилактических и лечебных мероприятий.

Использование модели «Прогноз К» [уровень мелатонина сульфата в ночной фракции мочи, КДР ЛЖ и толщина МЖП] позволяет прогнозировать риск развития неблагоприятного течения СНсФВ у пациентов в госпитальный период на этапе планирования кардиохирургических операций. Применение модели

«Прогноз М» [уровень мелатонина сульфата в ночной фракции мочи, диаметр КМЦ, трофический индекс, экспрессия ММР-2, экспрессия Т1МР-1, уровень caspase-3] позволяет прогнозировать течение СНсФВ у пациентов в госпитальный и отдаленный периоды после кардиохирургического лечения. Разработанные модели дают возможность оптимизировать тактику ведения пациентов при планировании и выполнении кардиохирургических операций.

Установленные кардиопротективные эффекты мелатонина на течение защитно-приспособительных реакций в миокарде и его ремоделирование имеют важное значение для обоснования применения мелатонина в кардиологии и кардиохирургии.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования основывалась на принципах материалистической диалектики, что выражалось в комплексном многоуровневом подходе в изучении проблемы половых различий ремоделирования миокарда при ХСН. Выполненное исследование включало в себя клинические и лабораторно-инструментальные методы обследования пациентов обоего пола, общегистологические, иммуногистохимические и морфометрические методы изучения миокарда ушка правого предсердия больных с СНсФВ, подвергшихся кардиохирургическим операциям, а также анализ миокарда левого желудочка животных обоего пола при моделировании менопаузы и сердечной недостаточности и при фармакологическом воздействии. Все результаты проведенной работы изучались с помощью методов статистического анализа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка является сложным патофизиологическим синдромом, характеризующимся гендерными особенностями клинико-морфологических субфенотипов, имеющих предикторную значимость в оценке течения заболевания.

2. Половые различия ремоделирования миокарда при СНсФВ обусловлены особенностями взаимосвязей эхокардиографических показателей и

морфофункциональных изменений миокарда ушка правого предсердия, экспрессии молекулярных маркеров, концентрации мелатонина и КТ-ргоВЫР.

3. Уровень мелатонина ниже 22,1 нг/мл у пациентов обоего пола ассоциирован с нарастанием тяжести ХСН, патологическим ремоделированием камер сердца и неблагоприятным течением заболевания после проведения кардиохирургических операций.

4. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у пациентов обоего пола с неблагоприятным течением хронической сердечной недостаточности характеризуется общими закономерностями, независящими от тяжести и генеза заболевания: изменением соотношения выживания/гибели кардиомиоцитов в сторону увеличения количества последних, снижением регенераторного потенциала, существенной реорганизацией внеклеточного матрикса и сосудов микроциркуляторного русла.

5. Использование математических моделей «Прогноз К» и «Прогноз М» у пациентов обоего пола с СНсФВ позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать неблагоприятное течение заболевания в госпитальном периоде, а модели «Прогноз М» и в отдаленном периоде после кардиохирургических операций.

6. Мелатонин является важным регуляторным фактором компенсаторных процессов в миокарде, способствующим снижению апоптозной доминанты в кардиомиоцитах, нормализации соотношения «матриксные металлопротеиназы/тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ», оказывающим стимулирующее действие на регенераторный потенциал кардиомиоцитов у животных в условиях дефицита половых гормонов и моделирования экспериментальной сердечной недостаточности.

7. Фармакологическое воздействие мелатонина, эналаприла, метопролола на ремоделирование миокарда животных с экспериметальной сердечной недостаточностью характеризуется существенными половыми различиями в реализации цитопротективного и адаптогенного действия препарата.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных данных обусловлена достаточным объемом исследования, длительным периодом наблюдения всех изучаемых объектов, использованием современных лабораторных и инструментальных стандартизированных методик. Анализ полученных результатов проводился с применением современных методов статистической обработки, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на III эмбриологическом симпозиуме Всероссийского научного общества анатомов, гистологов, эмбриологов «Югра-эмбрио-2011» (Ханты-Мансийск, 2011); Всероссийской научной конференции «Бабухинские чтения в Орле» (Орел, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов 2011 (Москва, 2011); конференции «Вопросы морфологии XXI века», ВМедА (Санкт-Петербург, 2012, 2015); XI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Самара, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012, 2013); Российском национальном конгрессе кардиологов 2012 «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); конгрессе «Сердечная недостаточность 2012» (Москва, 2012); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы морфологии, адаптогенеза и репаративных гистогенезов» (Оренбург, 2013); Российском национальном конгрессе кардиологов 2013 «Кардиология: от науки -к практике» (Санкт-Петербург, 2013); Heart Failure Congress - 2013 (Lisbon, 2013); ESC Congress 2013 (Amsterdam, 2013); III научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения» (Оренбург, 2013); Experimental Biology 2013 (Boston, 2013); XII конгрессе Международной ассоциации морфологов (Тюмень, 2014); Heart Failure Congress - 2014 (Athens, 2014); II и III международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014; Москва, 2015); Российском национальном конгрессе кардиологов 2014 «Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014); Experimental Biology -2014 (San Diego, 2014); Российском национальном конгрессе кардиологов 2015 (Москва, 2015); IX всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2015»

(Санкт-Петербург, 2015); XIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (Петрозаводск, 2016); III съезде терапевтов Северо-Кавказского федерального округа (Ставрополь, 2016); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология 2016: Вызовы и пути решения» (Екатеринбург, 2016); V Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2016); конгрессе «Сердечная недостаточность 2016» (Москва, 2016); CardioVascular Biology Congress 2016 (Florence, 2016); V международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2017); X международной научной конференции «Бабухинские чтения в Орле» (Орел, 2017); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология 2017: профессиональное образование, наука и инновации» (Санкт-Петербург,

2017); конгрессе ЮФО «Сердечная недостаточность 2018» (Ростов-на-Дону,

2018); VI международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2018); конференции «Вопросы морфологии XXI века», ВМедА (Санкт-Петербург, 2018).

Исследование проведено при финансовой поддержке гранта РФФИ № 1104-97000 р_поволжье_а, область - биология и медицинские науки, тема: «О значении протективных эффектов мелатонина на кардиомиоциты в патогенезе хронической сердечной недостаточности».

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликованы 54 печатные работы, в том числе 15 статей в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, 24 публикации в международных базах данных Scopus, WoS. Находится на рассмотрении патент на изобретение «Способ прогнозирования осложнений у пациентов с хронической сердечной недостаточностью после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения», заявка № 2017142520/15(073430).

Внедрение результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, используются в работе кардиологических отделений ГБУЗ «ГКБ №1», ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» и ГАУЗ "ООКБ №2", кардиохирургического отделения ГБУЗ «ООКБ» г. Оренбурга. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней, клинической медицины, факультетской терапии и эндокринологии, кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии, патологической анатомии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России; на 2-й кафедре (терапии усовершенствования врачей) ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Материалы по результатам работы включены в учебное пособие: «Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика, лечение, профилактика, военно-врачебная экспертиза» для кардиологов, терапевтов, врачей первичного звена, под редакцией профессора

B.Б. Гриневича. - СПб.: ВМедА, 2017. - 88 с. По результатам работы оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у пациентов в госпитальный период после кардиохирургической операции» (удостоверение №1433 от 13.07.2018) и «Способ прогнозирования риска развития неблагоприятного течения хронической сердечной недостаточности у пациентов в отдаленный период после кардиохирургической лечения» (удостоверение №1434 от 13.07.2018). Результаты комплеского исследования пациентов с ХСН использованы при подготовке информационно-методического письма «Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности в ранний и отдаленный периоды после кардиохирургического лечения» / Ю.В. Лискова, А.А. Стадников, В.О. Рожков,

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Лискова Юлия Владимировна, 2019 год

ФП - -

пароксизмальная форма 36 (37,8) 17 (19,5) *

АГ: 1 степени 0 (0) 1 (1,2) - -

2 степени 21 (22,1) 4 (4,6) * 10 (34,5) 12 (46,2)

3 степени 65 (68,4) 72 (82,7) 19 (65,5) 14 (53,8)

ХРБС 17 (17,9) 4 (4,6) * - -

Пороки сердца: МС 19 (20) 10 (11,5) - -

МН 39 (41) 11 (12,6) * - -

АС 24 (25,2) 9 (10,3) * - -

АН 24 (25,2) 11 (12,6) * - -

ТН 9 (9,4) 3 (3,4) - -

КПС 37 (38,9) 21 (24) - -

ХСН: I стадия 21 (22,1) 18 (20,7) - -

II А стадия 51 (53,7) 44 (50,6) - -

II Б стадия 23 (24,2) 25 (28,7) - -

ХСН ФК I 17 (17,9) 16 (18,4) - -

ФК II 32 (33,7) 43 (49,4) - -

ФК III 46 (48,4) 28 (32,2) * - -

ТШХ, м 315±92,02 343,9±83,18 - -

ШОКС, балл 5,8±2,2 4,9±1,9* - -

Миннесотский 41,83±15,04 36,67±14,69* - -

опросник, балл

Примечание. *- р<0,05 различие при сравнении групп мужчин и женщин с ХСН. ФК -функциональный класс, ИМ - инфаркт миокарда, ФП - фибрилляция предсердий, АГ -артериальная гипертензия, ХРБС - хроническая ревматическая болезнь сердца, МС -митральный стеноз, МН-митральная недостаточность, АС - аортальный стеноз, АН -аортальная недостаточность, ТН - трикуспидальная недостаточность, КПС - комбинированный порок сердца, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой, ШОКС - шкала оценки клинического состояния (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие признаков ХСН I - IV ФК согласно NYHA. При определении диагноза ХСН использовали клинические критерии согласно национальным рекомендациям общества специалистов сердечной недостаточности по диагностике и лечению ХСН [Мареев В.Ю. и др., 2013]. Оценка ФК ХСН проводилась по NYHA, стадии соответственно классификации Стражеско-Василенко [Мареев В.Ю. и др., 2013]. Причинами ХСН у большинства пациентов были ИБС, АГ, приобретенные клапанные пороки сердца или их сочетание. У 100% больных основное

заболевание протекало на фоне сопутствующей патологии (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Сопутствующие заболевания и факторы риска в исследованных группах

Группа с ХСН, абс. (%) и (М±т) Группа с АГ без ХСН, абс. (%)

Показатели Женщины (п=95) Мужчины (п=87) Женщины (п=29) Мужчины (п=26)

ОНМК в анамнезе 4 (4,2) 11 (12,6)* - -

ХОБЛ +/- БА 20 (21) 31 (35,6)* 5 (17,2) 8 (30,7)Л

Заболевания ЖКТ 61(64) 34 (39)* 13 (44,8) 8 (30,7)Л

Заболевания почек 34 (35,7) 23 (26,4)* 6 (20,7) 5 (19,2)

СД 2 типа 22 (23,2)% 17 (19,5%)* 4 (13,7) 4 (15,3)

ВБ нижних

конечностей, 12 (12,6) 8 (9,2)* 2 (6,8) 2 (7,6)

тромбофлебит

Длительность 11,46±7,04 - 6,38±4,52 -

менопаузы, лет

ИМТ, кг/м2 30,4±5,9 28,1±5,7 28,9±6,3 29,7±4,5

Ожирение 41 (43,2) 32 (36,7) 11 (37,9) 14 (53,8)Л

Курение 11 (11,5) 38 (43,6)* 4 (13,7) 15 (57,6)Л

ОХС, ммоль/л 5,47±1,49 5,16±1,67* 5,64±1,78 5,66±2,16

Отягощенный 41 (43,2) 54 (62) 10 (34,5) 11 (42,3)

семейный анамнез

Коморбидная 3,86±1,69 2,88±1,42* 2,63±0,85 2,38±1,07

нагрузка

Примечание. *- р<0,05 различие при сравнении групп мужчин и женщин с ХСН. Л - р<0,05 при сравнении групп мужчин и женщин с АГ без ХСН. ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, БА - бронхиальная астма, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, СД - сахарный диабет, ВБ - варикозная болезнь, ИМТ - индекс массы тела, ОХС - общий холестерин.

Исключались из группы наблюдаемых пациенты при выявлении: 1) значимых поражений опорно-двигательного аппарата; 2) инфекционного эндокардита, как причины приобретенного порока, кардиомиопатий (гипертрофической, дилатационной, рестриктивной); 3) менее 6 месяцев от возникновения острого нарушения мозгового кровообращения; 4) острых воспалительных и хронических заболеваний в фазе обострения и неполной ремиссии; 5) онкологических заболеваний и болезней крови; 6) заболеваний щитовидной железы; 7) тяжелой печеночной и почечной недостаточности; 8) клинически выраженных нарушений функции дыхания; 10) хронического алкоголизма, психических расстройств.

2.2. Дизайн проспективного наблюдения пациентов с ХСН, включенных в

исследование

Группы исследуемых пациентов были сформированы для сравнительного анализа в соответствии с принадлежностью к полу - мужчины и женщины, этиологии ХСН - группа с ИБС+АГ и группа с приобретенными клапанными пороками сердца на фоне ИБС/АГ или без них, а также с учетом стадии, ФК ХСН (табл. 2.1).

Обследование пациентов проводили при поступлении в клинику, ряд показателей и объективный статус оценивался в группе с оперативным лечением за 2 сут до и на 2 сут после операции и при выписке пациента (1-я точка), а также через 36 месяцев проспективного наблюдения (2-я точка).

Всем пациентам в начале исследования осуществляли сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр с антропометрией, проведение теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) [Мареев В.Ю. и др., 2013], оценку тяжести ХСН по шкале оценки клинического состояния больных ХСН [Cody R., 1993 в модификации Мареева В.Ю., 2000], оценку качества жизни с помощью Миннесотского опросника «Жизнь пациента с ХСН» [Rector T. et al., 1987], лабораторное обследование с проведением общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, а также инструментальные обследования (эхокардиографию (Эхо-КГ), электрокардиографию (ЭКГ), R-графию органов грудной клетки). Помимо

стандартной схемы обследования в группах пациентов (п=96) проводилось специальное биохимическое исследование сыворотки крови для определения N концевого фрагмента натрийуретического пептида (В-типа) (№Г-ршВКР) и уровня мелатонина сульфата в ночной фракции мочи.

Для морфологического анализа миокарда обследуемых пациентов интраоперационно проводился забор биоматериала УПП до подключения аппарата искусственного кровообращения на этапе канюляции полых вен через правое ушко и правое предсердие при атриотомии. Миокард УПП изучался с помощью методов световой микроскопии, морфометрии и иммуногистохимических методов с оценкой маркеров апоптоза (экспрессия белка caspase-3, caspase-9, Ьс1-2), маркера пролиферации клеточных популяций (экспрессии белка кь67), маркера гипертрофии кардиомиоцитов (экспрессия р38 МАР-киназы), маркеров гомеостаза внеклеточного матрикса миокарда (экспрессия белков ММР-1, ММР-2, ММР-9, ИМР-1), маркеров идентификации сердечных телоцитов (экспрессия белков vimentin/CD-34), а также мембранных мелатониновых рецепторов (Апй-МТЖШ (АВ1)). В качестве контроля использовались УПП, полученные при аутопсии трагически погибших людей (ДТП) обоего пола (7 женщин и 7 мужчин), не имеющих ССЗ и патологии других органов и систем.

В течение всего периода исследования осуществлялось клиническое наблюдение больных, при этом оценивалось: состояние гемодинамики, частота нарастания симптомов и признаков ХСН, частота госпитализаций по поводу прогрессирования СН. Исследуемые инструктировались о необходимости обратной связи и сообщений о возникновении осложнений после выписки из стационара. Пациенты интервьюировались очно или по телефону с регистрацией сердечно-сосудистых событий, госпитализаций и смертности от всех причин.

Все больные, включенные в исследование, с момента поступления в стационар получали стандартную базисную терапию (рис. 2.1): ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл) - 82 мужчины/86 женщин (95/91%), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан) - 6/4

человека (6,9/4,5%), Р-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) - 81/80 человек (93/84%), диуретики (петлевые, тиазидные) - 14/26 человек (16/27%), антагонисты рецепторов к альдостерону (спиронолактон) -33/49 человек (39/52%), сердечные гликозиды (дигоксин) - 4/9 человек (4,6/9,4%), статины (аторвастатин, симвастатин, розувастатин) - 66/54 человек (76/57%), антиагреганты (аспирин, плавикс) - 75/80 человек (86/84%), антикоагулянты (варфарин) - 6/15 человек (7/16%), нитраты - 46/32 человека (53/34%), блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин, верапамил) - 14/29 человек (16/30%), антиаритмические средства (амиодарон, пропафенон, сотагексал) - 6/15 человек (7/16%). По показаниям пациентам также осуществлялось лечение сопутствующей патологии.

Рисунок 2.1 Основные группы препаратов (%), принимаемые пациентами с ХСН до поступления в стационар

Примечание. иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II, БАБ - бета-адреноблокаторы, БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов, АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ДУ-диуретики, СГ - сердечные гликозиды, АА - антиаритмические средства, ААГ - антиагреганты, АК -антикоагулянты

Пациенты, подвергшиеся кардиохирургическому лечению, которым дополнительно проводили специальное биохимическое исследование и оценку миокарда УПП, по итогам госпитального периода (14 сут после операции) (п=92) и 36 мес наблюдения (п=73) были разделены на четыре группы: пациенты с благоприятным течением периоперационного периода (группа А1, п=63); пациенты с благоприятным течением заболевания через 36 мес наблюдения (группа А2, п=39); пациенты с неблагоприятным течением периоперационного периода (группа Б1, п=29); пациенты с неблагоприятным течением заболевания через 36 мес наблюдения (группа Б2, п=34). 19 пациентов из 92 наблюдаемых были исключены из исследования к концу 36 мес наблюдения по различным причинам.

Клиническое течение заболевания оценивали как благоприятное у пациентов, вошедших в состав группы А1, если в течение периоперационного периода (14 сут после операции) на фоне проводимой терапии состояние пациента отвечало следующим критериям:

• уменьшение или сохранение прежнего ФК ХСН по NYHA;

• отсутствие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (летальность, ИМ, ОНМК, ТЭЛА, нарушений ритма и проводимости).

Клиническое течение заболевания оценивали как благоприятное у пациентов, вошедших в состав группы А2, если в течение исследуемого периода (36 мес после операции) на фоне адекватно проводимой терапии состояние пациента отвечало следующим критериям:

• уменьшение или сохранение прежнего ФК ХСН по NYHA;

• отсутствие госпитализаций по поводу ХСН или не более 1 раза в год.

• отсутствие неблагоприятных клинических событий (летальность, ИМ, ОНМК, ТЭЛА, нарушений ритма и проводимости).

Критерии неблагоприятного течения ХСН у пациентов, вошедших в состав группы Б1 (14 сут после операции):

• увеличение ФК ХСН по NYHA на 1 и более в течение периода наблюдения;

• неблагоприятные клинические события (летальность, ИМ, ОНМК, ТЭЛА, нарушений ритма и проводимости).

Критерии неблагоприятного течения ХСН у пациентов, вошедших в состав группы Б2 (36 мес после операции):

• увеличение ФК ХСН по NYHA на 1 и более в течение периода проспективного наблюдения;

• госпитализация по поводу ХСН более 1 раза в год;

• неблагоприятные клинические события (летальность, ИМ, ОНМК, ТЭЛА, нарушений ритма и проводимости).

Таким образом, в группу А1 (с благоприятным течением госпитального периода) вошло - 36 мужчин/27 женщин (75/61%), в группу А2 (с благоприятным течением заболевания через 36 мес наблюдения) вошло - 16 мужчин/23 женщины (43/64%), в группу Б1 (с неблагоприятным госпитальным периодом) - 12 мужчин/17 женщин (25/39%), в группу Б2 (с неблагоприятным течением заболевания через 36 мес наблюдения) - 21 мужчина/13 женщин (57/36%). Дизайн проспективного исследования представлен на рис. 2.2.

В группе контроля однократно проводились клиническое обследование, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки и специальное биохимическое исследование сыворотки крови для определения концентрации ^концевого фрагмента натрийуретического пептида (В-типа) (№Г-ргоВКР) и мелатонина сульфата в ночной фракции мочи.

2.3. Функциональные и лабораторно-инструментальные методы исследования

пациентов с ХСН

Оценка семейного анамнеза проводилась на основе опроса больного с помощью стандартного опросника ВОЗ «Семейный анамнез». Регистрировали наличие у родственников 1 степени родства (родители, родные братья и сестры, дети) смерти от ИМ или инсульта, перенесенные ОНМК или ИМ, АГ. Семейный

V

Клиническая часть

ХСН с КХО, п=182

-1 _ _ _

Дизайн исследования

т

Контроль (АГ без ХСН), п=55

ФК I ФК II ФК III

п=92

Группа А1 (п=63) (благоприятное течение ХСН в госпитальный период КХО)

Группа Б1 (п=29) (неблагоприятное

течение ХСН в госпитальный период КХО)

п=92 с ХСН/14 контроль

Группа А2 (п=39) (благоприятное течение ХСН в отдаленный период КХО)

V

• ЭхоКГ

• ШОКС

• ТШХ

• MLHFQ

■

• Ж-ргоВОТ

• Мелатонин

Общегистологическое и иммуногистохимическое исследование

Маркеры апоптоза: са8ра8е-3,-9, Ьс1-2 Маркеры внеклеточного матрикса: ММР-1, ММР-2, ММР-9, ТИМП-1 Маркер гипертрофии: р38а МАРК

Маркеры пролиферации: ki-67, vimentin Антитела к Anti-MTNR1B и CD-34

Экспериментальная часть

■

■

Овариоэктомирован ные крысы, п=29

Крысы с ЭСН обоего пола, п=50

Интактные крысы, п=10

Без ЭСН п=5

с ЭСН п=24

/

Без фармакологического воздействия после ЭСН

С фармакологическим воздействием 14 сут после ЭСН

• иАПФ

• БАБ

• Мелатонин

• дроспиренон

• 0,9% натрия хлорид

Рисунок 2.2 Дизайн проспективного исследования

анамнез считали отягощенным при наличии у больного 2-х или более родственников с вышеуказанной сердечно-сосудистой патологией.

Для оценки стадии ХСН использовали национальные клинические рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН [Мареев В.Ю., 2013]. Согласно последним клиническим рекомендациям ОССН и РКО по диагностике и лечению ХСН [Рекомендации ОССН, РКО, ESC, 2016] проводилось разделение пациентов с ХСН на основе ФВ ЛЖ: ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ); ХСН со средней (промежуточной) ФВ (от 40% до 49%) (СНсрФВ); ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ).

Определение ФК пациентов выполняли, основываясь на классификацию NYHA (1994). Для оценки ФК ХСН использовали ТШХ [Guyatt G.H., 1985].

По шкале оценки клинического состояния (ШОКС) устанавливалась выраженность клинических проявлений ХСН при общеклиническом обследовании с оценкой в баллах. Более высокий балл, набранный по ШОКС, соответствовал более тяжелому течению сердечной недостаточности. Использование ШОКС в динамике также позволяло оценить эффективность лечения ХСН [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 2013]. Количество набранных баллов соответствовало определенному ФК ХСН: 1 ФК - до 3,5; 2 ФК - 3,5 - 5,5; 3 ФК -5,5 - 8,5; 4 ФК - более 8,5 баллов.

Для оценки качества жизни, являющегося дополнительным показателем эффективности проводимого лечения, в ходе исследования использовался опросник, разработанный в 1987 году T. Rector et al. Миннесотский опросник «Жизнь пациента с ХСН» (MHFLQ). Более высокий общий суммарный балл соответствовал более низкому (худшему) качеству жизни, а более низкий - более высокому (лучшему).

Биохимические методы исследования В соответствии с общепринятыми стандартами обследования больных с ИБС, АГ и ХСН перед кардиохирургической операцией всем пациентам при поступлении в стационар определяли биохимический анализ крови на анализаторе «Synchron

CX-7» фирмы «Beckman» (США). Оценивали следующие показатели сыворотки крови: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды, глюкозу крови, общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевину, коагулограмму крови, а также дополнительные показатели по необходимости (гликированный гемоглобин и т.д.).

Иммуноферментный анализ Определение уровня мелатонина сульфата в ночной фракции мочи (DRG Instruments GmbH, Германия, EIA-1432) и NT-proBNP (ВЕКТОР-БЕСТ, Россия, А-9102) в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа (ELISA).

Для определения содержания метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (нг/мл) у всех больных собирали мочу до операции и на 2 сут после КХО с 23:00 до 8:00. Диапазон измерения: 1,6-40 нг/мл. Чувствительность: 1,6 нг/мл. Пациенты информировались о недопустимости включения источников света в течение времени сбора проб. Замеряли общий объем мочи в пробах. Мочу взбалтывали и из середины емкости отбирали по 5 мл в полипропиленовый эппендорф. В дальнейшем пробирки с мочой подвергали центрифугированию при 1500 оборотах в мин в течение 15 мин. Пробы замораживали и хранили при температуре -20°С до момента проведения анализа. Каждую пробу использовали в рабочем процессе только один раз и повторному замораживанию не подвергали.

Для определения содержания NT-proBNP (пг/мл) в сыворотке крови у пациентов при поступлении в стационар и на 2 сут после КХО проводили забор 10 мл крови из кубитальной вены натощак. В дальнейшем пробирки с кровью подвергали центрифугированию при 2000 оборотах в мин в течение 10 мин. Пробирки с отцентрифугированной сывороткой хранили в специальных морозильных камерах при температуре -20°С в соответствии с требованиями,

указанными в инструкции фирмы-производителя. Референсные значения (норма) NT-proBNP: 0-200 пг/мл.

Затем, через 3 месяца, пробирки с биоматериалом подвергали пассивному размораживанию при t=20 C в течение 30 минут. Далее в подготовленном материале специалистами лаборатории клиники «ОрГМУ» г. Оренбурга было определено содержание NT-proBNP и мелатонина сульфата в соответствии с методиками, указанными в инструкции фирмы производителя.

Электрокардиографическое исследование проводили в 12-ти отведениях по общепринятой методике на электрокардиографе SCHILLER «Cardiovit AT-1» (Германия) всем больным при поступлении и в динамике.

Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом цифровом диагностическом сканере ЕКО 7-RUS «MEDISON» (Корея) в одномерном (М), двухмерном (В) и доплеровском (Д) режимах по стандартным методикам, руководствуясь совместными рекомендациями по количественной оценке структуры и функции камер сердца Американского эхокардиографического общества и Европейской эхокардиографической ассоциации [Lang R.M. et al., 2006, 2015].

Объемы ЛЖ в систолу и диастолу определялись из верхушечного доступа в плоскости четырехкамерного сечения сердца на уровне створок митрального клапана с визуализацией выносящего тракта ЛЖ. Для вычисления объемов ЛЖ использовалась формула «площадь-длина». Измерялись следующие эхокардиографические параметры: размер правого предсердия (ПП, мм), правого желудочка (ПЖ, мм), левого предсердия (ЛП, мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки (ЗС, мм) ЛЖ, конечно-систолический (КСР, мм) и конечно-диастолический (КДР, мм) размер ЛЖ, объемные показатели ЛЖ - конечно-диастолический (КДО, мл) и конечно-систолический (КСО, мл). Параметры центральной гемодинамики оценивали модифицированным методом Симпсона. Исходя из значений КДО и КСО, были рассчитаны также показатели систолической функции, такие как ударный объем (УО, мл) ЛЖ и фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ:

УО=КДО - КСО

ФВ = (УКДО - KCO)U х 100% КДО

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТ ЛЖ) рассчитывались по общепринятым формулам.

ММЛЖ рассчитывалась согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE) по формуле, предложенной R.B. Devereux et al. (1986) и основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения:

ММ ЛЖ = 0,8 х (1,04 х [( КД + ТМЖПд + ТЗСд)3 - (КДР)3]) + 0,6

Более точным с диагностической точки зрения является расчет индекса массы

миокарда, для которого используют формулу:

ИММЛЖ = ММЛЖ / ППТ, где ППТ (мР2Р) = 0,007184 х вес (кг) P0.425P х рост (см) P0.725 P [DuBois D.,1916].

Критерием гипертрофии миокарда ЛЖ является ИММЛЖ > 115 г/м2 для мужчин и > 95 г/м2 для женщин [Cleland J., 2003].

Индекс относительной толщины (ИОТ) стенки ЛЖ определялся по формуле: ИОТ

ЛЖ = (ТЗСд х 2) / КДР.

За повышение принималось ИОТ > 0,42.

Геометрическую модель ЛЖ (тип ремоделирования) оценивали, исходя из значений ИОТ и ИММЛЖ [Lang R.M., 2006, 2015]:

- при ИММЛЖ < N и ИОТ ЛЖ < 0,42 - нормальная геометрия ЛЖ;

- при ИММЛЖ < N и ИОТ ЛЖ > 0,42 - концентрическое ремоделирование ЛЖ;

- при ИММЛЖ > N и ИОТ ЛЖ > 0,42 - концентрическая гипертрофия ЛЖ;

- при ИММЛЖ > N и ИОТ ЛЖ < 0,42 - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Фракцию укорочения средних волокон (ФУСВ %) рассчитывали с использованием математической модели, включающей конечно-систолический, конечно-диастолический размеры и толщину стенок левого желудочка [Lang R.M., 2006, 2015]:

Внутренняя «оболочка» = [(КДР+ТМЖПд/2+ТЗСд/2)3-КДР3+КСР3]1/3-КСР Фракция укорочения средних волокон миокарда = ([КДР + ТМЖПд/2 + ТЗСд/2]-[КСР+внутренняя «оболочка»])/(КДР+ТМЖПд/2+ТЗСд/2)х100%. Норма ФУСВ для женщин 15-23%, для мужчин 14-22%.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по трансмитральному диастолическому кровотоку. Из показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, измерялись: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е, м/с), скорость позднего диастолического наполнения в систолу левого предсердия (А, м/с), отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, мс), время замедления раннего диастолического наполнения (DT, мс). Данные показатели рассчитывались согласно общепринятой стандартной методике [Lang R.M. et al., 2006, 2015] с последующей оценкой значений параметров трансмитрального диастолического кровотока и выделением трех типов нарушения диастолической функции [Lang R.M., 2006, 2015]:

- тип «замедленной релаксации»: Е/А < 1,0; IVRT > 90-100 мс; DT >220 мс;

- «псевдономальный» тип: Е/А > 1,0; IVRT > 70 мс; DT > 150 мс;

- «рестриктивный» тип: Е/А > 2,0; IVRT < 70 мс; DT < 150 мс.

По степени трикуспидальной регургитации рассчитывалось систолическое давление в легочной артерии (модифицированное уравнение Бернулли).

2.4. Дизайн экспериментальной части исследования Экспериментальная часть работы и анализ гистологических препаратов выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ОрГМУ (зав. кафедрой, з.д.н. РФ, д.б.н., профессор Стадников А.А.) с использованием 102 (89 закончивших эксперимент и 13 погибших во время эксперимента) белых половозрелых крыс-самцов и крыс-самок линии Wistar. Все экспериментальные животные были получены из питомника лабораторных животных «Столбовая» ФГБУН НЦБМТ ФМБА России. Содержание подопытных животных осуществлялось в стандартных клетках вивария ОрГМУ. Кормление проводилось по типовому рациону со свободным доступом к воде. Перед включением в

эксперимент все животные прошли необходимый карантин и подвергались осмотру перед исследованием. Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания и выведения их из опыта был составлен в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики (GLP) и требованиям нормативных документов по проведению медико-биологических исследований с использованием животных и гуманному отношению к ним [Директива 2010/63/Еи; ГОСТ 33044-2014].

Все болезненные процедуры и выведение из эксперимента проводили с использованием эфира. Перед началом эксперимента животных случайным образом распределяли по группам. Для получения результатов согласно поставленным целям и задачам были проведены опыты с применением трех экспериментальных моделей: 1) билатеральная овариоэктомия (модель А) для изучения влияния гипоэстрогении на миокард ЛЖ крыс-самок, 2) билатеральная овариоэктомия (2 мес в состоянии гипоэстрогении) с последующим моделированием экспериментальной сердечной недостаточности (ЭСН) у крыс-самок (модель Б) и 3) моделирование экспериментальной сердечной недостаточности у интактных крыс-самок и самцов (модель В) для изучения гендерных особенностей сердечной недостаточности. После выведения из опыта всех животных взвешивали, вскрывали грудную клетку, сердце отделяли от окружающих тканей, помещали в холодную камеру до полной остановки, затем взвешивали, рассчитывали относительную массу органа, измеряли толщину свободной стенки ЛЖ.

Модель А. С целью моделирования гипоэстрогенного состояния у крыс-самок под анестезией эфирным рауш-наркозом проводилась билатеральная овариоэктомия. Влияние гипоэстрогении на миокард оценивалось через 2 мес пребывания крыс в обычных условиях вивария. Контролем служили интактные крысы-самки аналогичной массы, находящиеся в условиях вивария. Материал для исследования (сердце, миокард левого желудочка) забирался после выведения животных из эксперимента.

Модель Б. Подопытным овариоэктомированным самкам, находящимся в состоянии гипоэстрогении 2 мес (модель А), моделировалась ЭСН по методике Инчиной В.И. с соавт. (2000) путем подкожного введения в течение 14 сут 0,1 мл 1% раствора мезатона с последующим плаванием до глубокого утомления. Контролем служили интактные крысы-самки и животные 1 серии (модель А). После завершения моделирования ЭСН (14 сут) 6 животных были выведены из эксперимента (1 серия), оставшиеся 18 крыс были разделены на группы ежедневного воздействия в течение 14 сут: 1) вводился подкожно 0,1 мл 0,9% раствора NaCl (2 серия), 2) дроспиренон 2 мг/кг подкожно (3 серия), 3) подкожно мелатонин (Sigma-Aldrich, USA) в дозе 1 мг/кг чистого вещества разведенного в смеси: 0,2 мл 0,9% хлорида натрия в 98% этаноле (9:1 объем/объем) (4 серия). Материал для исследования (сердце, миокард ЛЖ) забирался на 14 сут моделирования ЭСН и на 28 сут (после ЭСН и 14 сут ежедневного воздействия на животных лекарственными препаратами) при выведении животных из эксперимента.

Модель В. ЭСН у интактных крыс-самок и крыс-самцов моделировали по методике Инчиной В.И. с соавт. (2000) путем подкожного введения в течение 14 дней 0,1 мл 1% раствора мезатона с последующим плаванием до глубокого утомления. Контролем служили интактные крысы-самки модель А и крысы-самцы аналогичной массы, находящиеся в стандартных условиях вивария. После завершения моделирования ЭСН (14 сут) 5 крыс-самок и 5 крыс-самцов были выведены из эксперимента (1 серия), оставшиеся 40 крыс (20 самок и 20 самцов) были разделены на группы ежедневного воздействия в течение 14 сут: 1) вводили подкожно 0,1 мл 0,9% раствора NaCl (2 серия), 2) эналаприл 0,5 мг/кг внутримышечно (3 серия), 3) подкожно мелатонин (Sigma-Aldrich, USA) в дозе 1 мг/кг чистого вещества разведенного в смеси: 0,2 мл 0,9% хлорида натрия в 98 % этаноле (9:1 объем/объем) (4 серия); 4) метопролол 0,5 мг/кг внутримышечно (5 серия). Материал для исследования (сердце, миокард ЛЖ) забирался на 14 сут моделирования ЭСН и на 28 сут (после ЭСН и 14 сут ежедневного воздействия на животных лекарственными препаратами) при выведении животных из

эксперимента. Минимальное количество животных, приходящееся на каждую серию опытов для получения достоверных результатов, соответствует данным литературы и составляет не менее 5 [Автандилов Г.Г., 1990]. Количественная характеристика животных различных экспериментальных групп отражена в

таблице 2.3.

Таблица 2.3

Количественная характеристика животных различных экспериментальных групп

Модель № Продолжи- Количество

эксперимен сери Серия опытов тельность животных

та и эксперимента (сУт) (п=89)

1 Билатеральная овариоэктомия 60 29

А Контрольные интактные крысы-самки 0 5

1 2 мес в состоянии гипоэстрогении (модель А) с последующим моделированием ЭСН 14 сут 60+14 24

2 Ежедневное подкожное введение 0,1 мл 0,9% раствора №С1 после 14 сут ЭСН 60+28 6

3 Внутримышечное ежедневное введение дроспиренона 2 мг/кг после 14 сут ЭСН 60+28 6

Б 4 Ежедневное подкожное введение мелатонина 1 мг/кг после 14 сут ЭСН 60+28 6

Контрольные группы: интактные - -

крысы-самки модель А и 1 серия

модель Б

Модель № Продолжи- Количество

эксперимен сери Серия опытов тельность животных

та и эксперимента (сУт) (п=89)

1 Моделирование ЭСН 14 50 (25/25)

2 Ежедневное подкожное введение 0,1 мл 0,9% раствора №С1 после 14 сут ЭСН 28 10 (5/5)

3 Ежедневное внутримышечное введение эналаприла 0,5 мг/кг после 14 сут ЭСН 28 10 (5/5)

В 4 Ежедневное подкожное введение мелатонина 1 мг/кг после 14 сут ЭСН 28 10 (5/5)

5 Ежедневное внутримышечное введение метопролола 0,5 мг/кг 0,2 мг/кг после 14 сут ЭСН 28 10 (5/5)

Контрольная группа для самок: - -

интактные крысы-самки модель А

Контрольная группа интактные 0 5

крысы-самцы

2.5. Общая характеристика экспериментальных моделей, использованных в

исследовании

Модель экспериментальной менопаузы

Модель экспериментальной менопаузы позволяет создать гипоэстрогенное состояние, подобное тому, которое возникает у женщин в период менопаузы и постменопаузы для изучения влияния гипоэстрогении на реорганизацию миокарда и оценки эффективности медикаментозного воздействия. Использование при моделировании экспериментальной сердечной недостаточности крыс разного пола, а также крыс-самок в состоянии длительной гипоэстрогении, позволяет изучить гендерные особенности ремоделирования миокарда и роль эстрогенов в половом диморфизме сердца при сердечной недостаточности.

Экспериментальная модель сердечной недостаточности

Моделирование сердечной недостаточности осуществлялось по методу, предложенному Инчиной В.И. с соавт. (2000), с введением мезатона и физической нагрузкой. На наш взгляд, эта модель наиболее соответствует патоморфологическому и патогенетическому процессам, встречающимся в реальной клинической практике и приводящим к развитию ХСН. ЭСН осуществляли следующим образом: экспериментальному животному внутримышечно вводили 0,1 мл 1% раствора мезатона, затем оказывали динамическую физическую нагрузку 25-30 мин ежедневно в течение 14 дней.

Мезатон (фенилэфрин), используемый в данной модели ЭСН, является синтетическим альфа-адреномиметиком с мощным стимулирующим эффектом на альфа-адренорецепторы. Стимуляция а1-рецепторов приводит к повышению сократимости миокарда, к системной вазоконстрикции и повышению ОПСС и АД, повышению тонуса вен, что сопровождается увеличением венозного возврата крови к сердцу и увеличению не только постнагрузки, но и преднагрузки. По сравнению с норадреналином и адреналином повышает АД менее резко, но действует более длительно.

При динамической нагрузке (ходьба, бег, плавание), которая используется в эксперименте, работающим мышцам требуется больше кислорода, поэтому сердце усиливает частоту и силу сокращений. Помимо увеличения кровотока в скелетной мускулатуре и коже, при значимой физической нагрузке также существенно возрастает и коронарный кровоток. На определенном этапе прирост нагрузки перестает давать адекватное увеличение работоспособности сердца, наступает "плато" нагрузки, «кислородный предел»: идет дезадаптация мышечной системы, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, нарушаются газовый, белковый, углеводный, жировой, гормональный и другие виды обмена веществ с развитием миокардиодистрофии физического напряжения [Меерсон Ф.З., 1978, 1988].

Таким образом, сочетанное применение высоких доз мезатона с динамической физической нагрузкой до глубокого утомления на протяжении 14 дней приводит к сохранению в течение длительного времени гиперактивации САС, РААС, увеличению преднагрузки и постнагрузки на сердце, повышению потребности миокарда в кислороде и развитию СН.

Данная модель ЭСН легко осуществима, надежна, безопасна. При ее проведении не требуется сложного и дорогостоящего оборудования, специальных навыков, что обеспечивает возможность использования модели в экспериментальной кардиологической, патологоанатомической и патофизиологической практике. Клиническая картина, макроскопическое исследование внутренних органов, данные гистологического анализа подтверждают развитие изменений у животных, характерных для СН, что позволяет изучать как патогенетические звенья данного патологического процесса на любом уровне (гемодинамическом, морфологическом), так и оценку новых перспективных подходов к фармакологической его коррекции.

2.6. Методы морфологического анализа

В соответствии с целью и задачами настоящей работы, объектами исследования служили миокард УПП, полученный у пациентов с ХСН в процессе кардиохирургических операций, миокард УПП пациентов без сердечно-

сосудистой патологии и миокард ЛЖ экспериментальных животных. Материал, полученный от людей и животных всех серий опытов, был подвергнут стандартной однотипной гистологической обработке и изучен с помощью методов световой микроскопии и иммуногистохимии (ИГХ) на микровизоре проходящего света «mViso - 101» («ЛОМО», Россия). С помощью видеонасадки микровизора проводили визуальное наблюдение на экране монитора (6,4; VGA; 640х480 пкс) цветного прямого увеличенного изображения объекта (режим цифрового увеличения «х1» 80-2000) в проходящем свете по методу светлого поля, запись изображения проводилась на карту памяти с последующей передачей данных на внешний компьютер. C использованием программы «ImageJ 1,48v» (USA) осуществляли морфометрию объектов в соответствии со сложившимися принципами системного количественного анализа [Автандилов Г.Г., 1990].

Для светооптического исследования материал фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, в жидкости Карнуа, жидкости Буэна и в спирт-формоле при комнатной температуре. После стандартной гистологической проводки материал заливали в парафин. Серийные срезы толщиной 4-5 мкм изготавливали на ротационном микротоме МПС-2. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином - эозином, гематоксилином-пикрофуксином, для изучения структуры соединительной ткани по Ван Гизону [Пирс Э., 1962].

Иммуногистохимическими методами проводили определение экспрессии проапоптотических белков caspase-3, 9, антиапоптотического белка bcl-2, маркера пролиферации клеточных популяций ki-67, маркеров гомеостаза внеклеточного матрикса миокарда MMP-1, MMP-2, MMP-9, TIMP-1, маркера гипертрофии р38а MAP-киназы, маркеров сердечных телоцитов, экспрессирующих vimentin/CD-34, экспрессии мембранных мелатониновых рецепторов Anti-MTNR1B (AB1). Иммуногистохимические реакции проводили с использованием стандартных рекомендаций по иммуногистохимии [Петров С.В., 2004; Kumar G.L., 2011]. Исследование срезов и фотографирование осуществляли с помощью микровизора проходящего света mViso - 101 с увеличением объектива х10 и х40. Подсчет исследуемых объектов на гистологических препаратах с проведенными ИГХ

реакциями осуществляли с использованием программы «ImageJ 1,48v» (USA). Количество иммунопозитивных клеток (caspase-3,-9, bcl-2, ki-67) подсчитывали, принимая количество исследуемых объектов (ядер, цитоплазмы, мембраны клеток с положительной реакцией), отнесенное к общему числу клеток поля зрения и умноженное на 100. Оценку проводили в десяти повторах, просчитывая не менее 500 клеток для каждого объекта наблюдения, результаты выражали в процентах. Оценку локализации и интенсивности иммунной реакции (MMP-1, MMP-2, MMP-9, TIMP-1, p38 MAP-киназы, Anti-MTNR1B) проводили полуколичественным методом +/+++ c подсчетом числа клеток в случайно выбранных 20 полях зрения (100%): (-) нет иммунопозитивных кардиомиоцитов (ИКМЦ); (+) легкая - один ИКМЦ; (++) умеренная - более 5 ИКМЦ; (+++) высокая иммунореактивность -почти все КМЦ иммунопозитивны. Количество vimentin, CD-34 - позитивных клеток определяли путем подсчета объемной плотности клеток стромы, экспрессирующих маркер. Для проверки рабочей системы использовали контроль, в котором отсутствовало нанесение реакционной смеси на срез.

Для идентификации клеток с признаками апоптоза кусочки миокарда фиксировали в 10% забуференном формалине, были обезвожены и залиты в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 45 мкм, которые помещали на высокоадгезивные стекла (Polysine Slides, Menzel GmbH&Co KG, Germany). Срезы инкубировали с моноклональными антителами к сaspase-3 («Monosan Xtra», Netherlands, clone JHM62, в рабочем разведении 1:50), сaspase-9 (фирма «Sigma-Aldrich», USA, поликлональные кроличьи антитела, клон N/A, в разведении 1:50). Для выявления иммунной реакции использовали безбиотиновую иммуноферментную систему визуализации (REVEAL-Biotin-Free Polyvalent DAB) с докрашиванием ядер водным гематоксилином Майера. Для проведения ИГХ реакции использовали стандартный протокол фирмы изготовителя. При наличии положительной ИГХ реакции цитоплазма клеток ^aspase-3), митохондрии и ядро клеток ^aspase-9) окрашивались в коричневый цвет.

Этапы ИГХ определения экспрессии антигенов bcl-2, ki-67, MMP-1, MMP-2, MMP-9, TIMP-1, p38 MAP-киназы, Anti-MTNR1B, vimentin, CD-34 проводились однотипно, соответственно протоколу фирмы изготовителя, с использованием в пункте специфических антител. Срезы инкубировали с антителами к антигену bcl-2а («Spring Bioscience», US/Canada, моноклональные кроличьи антитела, клон SP66, разведение 1:50), при положительной ИГХ реакции цитоплазма и мембрана клеток окрашивались в коричневый цвет; ki-67 («Spring Bioscience», US/Canada, моноклональные кроличьи антитела, клон SP6, разведение 1:50), при положительной ИГХ реакции ядра клеток окрашивались в коричневый цвет; MMP-1, MMP-2, MMP-9, TIMP-1 («Spring Bioscience», US/Canada, поликлональные кроличьи антитела, клон N/A, разведение 1:100), при положительной ИГХ реакции цитоплазма клеток окрашивалась в коричневый цвет; vimentin («Spring Bioscience», US/Canada, моноклональные кроличьи антитела, клон SP20, разведение 1:200), при положительной ИГХ реакции цитоплазма клеток окрашивалась в коричневый цвет; CD-34 («Spring Bioscience», US/Canada, поликлональные кроличьи антитела, клон N/A, разведение 1:50), при положительной ИГХ реакции цитоплазма и мембрана клеток окрашивались в коричневый цвет. Для выявления иммунной реакции с антителами фирмы «Spring Bioscience» использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод визуализации (REVEAL Rabbit Specific HRP-DAB Detection System) с докрашиванием ядер водным гематоксилином Майера.

Для специфической регистрации экспрессии p38 MAPK («Sigma-Aldrich», USA, поликлональные кроличьи антитела, клон N/A, разведение 1:100) использовали специальный протокол системы визуализации R&D SYSTEMS, Inc., при положительной ИГХ реакции цитоплазма клеток окрашивалась в коричневый цвет. Для регистрации мембранных рецепторов к мелатонину Anti-MTNR1B (АВ1) («Sigma-Aldrich», USA, поликлональные кроличьи антитела, клон N/A, разведение 1:100) использовали специальный протокол системы визуализации R&D SYSTEMS, Inc., при положительной ИГХ реакции мембрана клеток окрашивалась в коричневый цвет.

Методы количественного анализа гистоструктур миокарда. Оценку структурно-функциональной морфологии миокарда проводили на цифровых изображениях, полученных на микровизоре «mViso - 101» с использованием программы «ImageJ 1,48v» (USA), рассчитывая следующие количественные параметры: диаметр (d) и объем ядра, d и объем КМЦ, ядерно-цитоплазматическое соотношение; объемную плотность (ОП) паренхимы (КМЦ), ОП капилляров, ОП соединительной ткани (стромы) в условной единице площади, паренхиматозно-стромальное отношение (ПСО), трофический индекс (отношение ОП капилляров к ОП паренхимы); d артериол, толщину стенки артериол (комплекс интима-медиа), радиус просвета артериол, индекс Керногана (отношение толщины стенки артериолы к радиусу ее просвета), ширину синусоидов. В общей популяции КМЦ проводили подсчет числа клеток с вакуолизацией цитоплазмы, клеток с инвагинациями ядер, с микроядрами, гипертрофированных КМЦ, а также определяли количественное соотношение одно-, дву- и многоядерных (3 и более ядер) КМЦ. Для определения ОП структур миокарда применялось наложение квадратной сетки (Pt = 225) на микрофотографии гистологических срезов миокарда при стандартном увеличении 400. Снятие морфометрических параметров осуществляли путем подсчета точек пересечения вертикальных и горизонтальных линий сетки. Измерение линейных параметров осуществлялось путем калибровки электронной линейки с известной величиной деления, равной 50 мкм. Объем выборки при морфометрии параметров составлял не менее 20 полей зрения для каждого наблюдения.

2.7. Методы статистического анализа полученных результатов

База данных проведенного исследования обрабатывалась с помощью программ «Microsoft Excel 2007» (Microsoft, США) и «Statistica 10.0» (StatSoft, США). При статистической обработке полученных результатов проверка нормальности распределения данных проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых n>50) или критерия Шапиро-Уилка (при n<50). Количественные признаки представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (g).

Для оценки достоверности различий между опытными и контрольными группами в случае нормального распределения количественных данных использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей, в других случаях - непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

В случае альтернативных признаков определяли долю объектов в выборке, обладающих этим признаком. Доли различных выборок сравнивали друг с другом посредством критерия Фишера (двусторонний критерий) и критерия %2 Пирсона с поправкой на непрерывность Йейтса.

Исследование взаимосвязи между признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (г). Корреляции оценивались на основе силы, направления и статистической значимости связи.

Корреляционная матрица количественных переменных (с целью редукции) была подвергнута процедуре факторного анализа по методу главных компонент. Были извлечены факторы с собственными значениями (критерий Кэттеля) больше единицы. С целью оптимизации представления о взаимоотношении переменных применяли процедуру вращения с помощью нормализации варимакса. Факторы, полученные в результате вращения, объясняли более 60% совокупной (общей) дисперсии.

Для выявления факторов, связанных с развитием неблагоприятных событий (установления вероятности наступления события (исхода) в зависимости от значений независимых переменных), выполнен множественный регрессионный анализ (с построением уравнения регрессии). Для определения оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности диагностического теста в полученной прогностической модели, а также для сравнения этих показателей проводили ROC анализ (Receiver Operating Characteristic) c построением характеристической кривой (ROC-curve) и указанием площади под кривой (AUC - Area Under the Curve), которая отражает соотношение чувствительности и специфичности метода.

Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался равным 0,05.

ГЛАВА 3. ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ХАРАКТЕРОМ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В связи с увеличением числа пожилых людей и длительностью воздействия факторов риска на них среди пациентов с ХСН стали преобладать женщины. Однако на современном этапе практически не разработаны вопросы диагностики, лечения, прогнозирования течения ХСН с учетом пола. В настоящее время в клинической кардиологии происходит накопление данных о гендерных специфических патогенетических механизмах, участвующих в развитии и прогрессировании ХСН.

В настоящей главе представлены результаты изучения гендерных особенностей клинических, лабораторно-инструментальных данных и определение их значимости в прогнозировании течения ХСН у пациентов после КХО в процессе 36-месячного проспективного наблюдения.

3.1. Результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования пациентов обоего пола с хронической сердечной недостаточностью

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблицах 2.1 - 2.2. Среди этиологических факторов ХСН у пациентов обоего пола преобладала ИБС в сочетании с АГ. Другой причиной ХСН в исследуемой когорте являлись ХРБС и клапанные пороки сердца, превалирующие в группе женщин. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола пациентов с ХСН показала, что женщины, по сравнению с мужчинами, относились к более старшей возрастной группе. Средний возраст обследуемых составил у мужчин 57,40±7,27 лет, у женщин 61,44±7,93 лет. Женщины имели достоверно более тяжелое течение ХСН (по данным ШОКС, р=0,014) и более низкое качество жизни (по Миннесотскому опроснику, р=0,043). У женщин отмечался более высокий уровень общего холестерина. Существенных гендерных отличий по ИМТ у пациентов нами выявлено не было. Курение среди женщин,

страдающих ХСН, было распространено в меньшей степени, по сравнению с мужчинами. Однако коморбидная нагрузка у женщин была более высокой (р=0,035): у 32% женщин с ХСН наблюдалось 5 и более сопутствующих заболеваний, по сравнению с 19% в группе мужчин. У женщин достоверно чаще встречались пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, сахарный диабет, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, варикозная болезнь нижних конечностей и тромбофлебит. У мужчин преобладали в анамнезе ИМ, ОНМК и ХОБЛ (табл. 2.2).

Необходимо отметить, что группы мужчин и женщин с различными ФК ХСН были сопоставимы по большинству показателей анамнестических данных. Терапия, принимаемая пациентами, в подавляющем большинстве случаев была оптимальной, соответствующей современным рекомендациям (рис. 2.1, глава 2). При этом следует отметить, что мужчинам несколько чаще назначались АРА, статины и нитраты, а женщинам диуретики, АМКР, БМКК, антиаритмические препараты и антикоагулянты.

К моменту включения в исследование большинство пациенток находилось в длительном менопаузальном периоде с достоверно более продолжительной менопаузой (1,7 раза, р=0,0273) в группе ПБ стадии ХСН (табл. 3 - 3.1). Количество баллов по ШОКС у женщин, по сравнению с мужчинами, было достоверно более высоким только при IIA стадии ХСН (1,2 раза, р=0,0049). ИМТ у мужчин и женщин значимо отличался при I стадия и II ФК ХСН.

При оценке показателей биохимического анализа крови была установлена тенденция к более высокому содержанию общего ХС у женщин, по сравнению с мужчинами, со значимым отличием только при IIA стадии (р=0,0216). При IIA стадии (р=0,0236) и III ФК (р=0,0161) ХСН у мужчин регистрировались более высокие уровни креатинина и общего билирубина в отличие от женщин (табл. 3.2 - 3.3).

Таблица 3

Результаты сравнительного анализа клинических показателей пациентов в

зависимости от стадии ХСН и пола

I стадия II А стадия 11Б стадия

Показатель Пол п=22 п=54 п=16

(14 муж/8 жен) {1} (27 муж/27 жен) {2} (7 муж/9 жен) {3}

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

Возраст, лет муж 56,52±7,39 0,0357 58,15±7,18 0,0653 59,41±7,53 0,0314

жен 61,55±7,29 61,20±8,25 64,53±7,46

Менопауза, муж - - - - - -

лет жен 11,27±5,97 11,25±7,32 19,5±4,9Л|

ИМТ, кг/м2 муж 27,78±4,51 0,0255 29,55±6,03 0,6191 32,39±4,52Л 0,4374

жен 31,11±4,62 30,20±6,41 31,50±6,36

ТШХ, м муж 394,34±74,24 0,4238 315,86±74,18* 0,0944 230,47±39,47Л| 0,6258

жен 412,38±66,38 289,24±77,89* 212,50±45,96Л

ШОКС, муж 3,65±1,55 0,1514 5,63±1,69* 0,0049 7,93±0,69Л| 0,8210

балл жен 2,94±1,51 6,62±1,63* 8,17±0,53Л

Минне- муж 28,75±11,72 0,4820 41,18±13,59* 0,0685 62,37±6,83Л| 0,8301

сотский жен 25,38±11,64 46,07±11,86* 67,26±5,65Л|

опросник,

балл

Примечание к таблицам 3 - 3.3: * - достоверность различий между {1 и 2} группами (р < 0,05); Л -достоверность различий между {1 и 3} группами (р < 0,05); | - достоверность различий между {2 и 3} группами (р < 0,05)

Таблица 3.1

Результаты сравнительного анализа клинических показателей пациентов в зависимости от функционального класса ХСН и пола

ФК I ФК II ФК III

Показатель Пол п=9 п=44 п=39

(6 муж/3 жен) {1} (29 муж/15 жен) {2} (13 муж/26 жен) {3}

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

Возраст, лет муж 54,27±7,26 0,0993 58,7±7,27 0,0376 58,07±7,12 0,1756

жен 59,75±7,91 62,09±8,57 61,37±7,46

Менопауза, муж - - - - - -

лет жен 9,75±5,20 12,50±7,17 11,12±7,63

ИМТ, кг/м2 муж 29,45±5,35 0,5150 28,05±4,74 0,0265 31,76±7,81 0,2908

жен 30,91±5,23 31,18±6,70 29,64±5,62

ТШХ, м муж 455,45±25,36 0,8639 350,44±47,35* 0,4538 230,47±47,35Л| 0,8301

жен 456,91±13,91 357,93±33,01* 227,48±40,57Л|

ШОКС, муж 2,18±0,40 0,5060 4,73±0,76* 0,2556 7,84±0,82Л| 0,8866

балл жен 2,08±0,28 4,96±0,93* 7,88±0,86Л|

Минне- муж 18,81±5,63 0,8784 35,44±9,30* 0,1040 55,38±11,29Л| 0,3551

сотский жен 19,25±7,50 39,18±9,64* 52,07±11,12Л

опросник, балл

Таблица 3.2

Результаты сравнительного анализа биохимических показателей пациентов в зависимости от стадии ХСН и пола

Показатель Пол I стадия п=22 (14 муж/8 жен) {1} II А стадия п=54 (27 муж/27 жен) {2} 11Б стадия п=16 (7 муж/9 жен) {3}

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

ОХС, ммоль/л муж 5,66±2,16 0,9674 4,87±1,24 0,0216 4,18±1,37 0,3941

жен 5,64±1,78 5,51±1,34 4,35±1,03А

ХС ЛПНП, ммоль/л муж 3,08±2,01 0,3695 2,95±1,16 0,6402 2,62±1,28 0,0754

жен 2,35±0,66 3,14±1,07 2,84±0,96

ХС ЛПВП, ммоль/л муж 1,09±0,21 0,1050 1,08±0,26 0,1895 1,03±0,32 0,2473

жен 1,27±0,24 1,20±0,32 0,97±0,41

ТГ, ммоль/л муж 1,92±1,42 0,4189 1,54±1,03 0,2671 1,26±0,93 0,3261

жен 1,53±0,85 1,81±0,76 1,52±0,85

Глюкоза, ммоль/л муж 5,99±1,53 0,8580 5,56±1,57 0,2117 5,32±0,93 0,7652

жен 5,90±1,25 6,08±2,16 5,58±1,39

Креатинин, мкмоль/л муж 87,21±19,79 0,0648 87,81±25,86 0,0236 91,62±23,17 0,0615

жен 76,72±14,12 77,25±18,65 81,73±13,48

Билирубин, мкмоль/л муж 14,09±7,78 0,6353 17,39±11,80 0,0206 19,52±10,87 0,0565

жен 12,92±7,50 11,55±4,82 18,61±5,95|

АЛАТ, Ед/л муж 40,73±21,43 0,2331 28,02±15,91 0,0816 29,38±17,43 0,0649

жен 25,78±10,60 21,69±17,02 25,83±16,69

АСАТ, Ед/л муж 28,86±18,12 0,2652 30,50±16,87 0,0038 33,15±17,62 0,0234

жен 23,55±8,99 21,73±10,79 23,09±12,57

Таблица 3.3

Результаты сравнительного анализа биохимических показателей пациентов в зависимости от функционального класса ХСН и пола

ФК I ФК II ФК III

Показатель Пол п=9 п= 44 п=39

(6 муж/3 жен) {1} (29 муж/15 жен) {2} (13 муж/26 жен) {3}

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

ОХС, муж 6,52±2,31 0,7176 4,94±1,40 0,2129 4,63±1,21А 0,1464

ммоль/л жен 6,20±1,84 5,36±1,37 5,30±1,44

ХС ЛПНП, муж 3,81±1,94 0,4529 2,91±1,57 0,2732 2,93±1,07 0,5915

ммоль/л жен 2,53±0,61 2,26±0,69 3,22±1,11|

ХС ЛПВП, муж 1,01±0,23 0,5556 1,06±0,25 0,0798 1,18±0,19 0,8579

ммоль/л жен 1,15±0,32 1,24±0,27 1,20±0,33

ТГ, ммоль/л муж 2,48±1,90 0,2467 1,66±1,09 0,4056 1,12±0,46А 0,0892

жен 1,44±0,92 1,90±0,87 1,51±0,62

Глюкоза, муж 6,15±2,16 0,9016 5,67±1,54 0,1425 5,44±0,85 0,6269

ммоль/л жен 6,05±1,50 6,44±2,62 5,64±1,31

Креатинин, муж 90,09±21,63 0,1152 85,10±19,29 0,2923 93,69±34,24 0,0161

мкмоль/л жен 78,33±11,65 80,09±19,50 74,85±17,37

Билирубин, муж 17,57±9,24 0,3396 13,38±6,54 0,1802 22,23±18,91 0,0463

мкмоль/л жен 13,75±9,05 11,55±4,08 11,92±5,38

АЛАТ, Ед/л муж 46,27±27,84 0,1664 32,37±23,26 0,2045 22,33±8,94Л 0,8568

жен 22,25±5,95 24,86±12,09 21,22±16,26

АСАТ, Ед/л муж 32,18±23,89 0,1380 29,35±16,25 0,0122 30,32±13,75 0,1371

жен 21,16±6,32 20,68±8,92 23,77±12,32

Характеристика показателей структурно-функционального состояния ЛЖ в группах исследуемых с I, ПА, НЕ стадиями и I, II, III ФК в зависимости от пола представлена в таблицах 3.4 - 3.5. По большинству показателей Эхо-КГ (ФВ ЛЖ, КДР, КСР, ММЛЖ, размеры ЛП, МЖП и ЗСЛЖ) обнаружены существенные отличия в группах в зависимости от тяжести ХСН и половой принадлежности.

По данным Эхо-КГ, у женщин отмечались достоверно меньшие линейные (КДР, КСР) и объемные (КДО, КСО) размеры полости левого желудочка, ММЛЖ, сохранялась нормальная ФВ ЛЖ при всех стадиях и ФК ХСН, в отличие от мужчин. При этом у мужчин ФВ ЛЖ достоверно снижалась с нормальных (>50%) при I - ПА стадии (I - II ФК) до средних (40-49%) значений при НЕ стадии (III ФК). У мужчин НЕ стадии, по сравнению с женщинами данной группы и мужчинами I и НА стадии, наблюдались значимое уменьшение толщины МЖП, увеличение размеров полости ПЖ, ПП, УО и повышение систолического давления в легочной артерии. При оценке параметров трансмитрального диастолического кровотока также отмечены достоверные половые отличия, характеризующиеся увеличением у женщин показателей IVRT и DT с нарастанием тяжести ХСН.

Таблица 3.4

Результаты сравнительного анализа структурно-функционального состояния различных камер сердца пациентов в зависимости от стадии ХСН и пола, (М±д)_

I стадия II А стадия 11Б стадия

Показатель Пол п=22 п=54 п= =16

(14 муж/8 жен) {1} (27 муж/27 жен) {2} (7 муж/9 жен) {3}

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

ЛЖ: КДР (мм) муж 56,34±3,35 0,000086 61,57±7,15* 0,000000 62,20±4,02А 0,8352

жен 50,50±5,17 53,47±7,01 58,23±5,51А

КСР (мм) муж 37,13±2,59 0,0098 42,71±8,79* 0,000001 54,20±5,25|А 0,3218

жен 33,78±5,16 34,88±5,91 45,50±9,43|А

КДО (мл) муж 167,33±24,31 0,0429 211,69±48,84* 0,000019 198,50±49,29| 0,02674

жен 139,87±36,89 157,70±45,61 172,64±43,28|А

КСО (мл) муж 60,41±11,63 0,3764 96,20±34,87* 0,000004 129,70±71,83А 0,0487

жен 54,13±22,68 59,16±24,43 107,13±48,54|А

ФВ (%) муж 61,91±4,72 0,6816 54,87±9,96* 0,000178 48,80±7,69|А 0,000129

жен 61,16±6,83 61,86±7,63 56,28±6,03|А

AS муж 33,05±3,43 0,9382 28,18±5,06* 0,000179 22,34±4,81 0,7463

жен 32,94±5,11 33,43±5,93 25,56±4,53

ЛП (мм) муж 42,71±11,18 0,0551 45,39±10,67 0,5162 48,80±6,63 0,6392

жен 37,11±4,67 43,57±14,32* 45,27±9,74

МЖП (мм) муж 13,04±1,60 0,8057 13,46±1,73 0,1853 10,40±1,35|А 0,03735

жен 13,16±1,54 12,87±1,87 12,50±2,12

ЗСЛЖ (мм) муж 10,82±1,37 0,9854 10,78±2,88 0,7797 11,25±2,70 0,7158

жен 10,83±1,09 10,91±1,55 11,29±1,21

ПЖ (мм) муж 26,63±7,52 0,8740 25,32±7,87 0,7806 35,70±4,95|А 0,000187

жен 27,18±6,25 25,71±5,39 26,58±3,82

ПП (мм) муж 39,55±3,42 0,7323 42,94±5,40* 0,03590 45,90±6,10А 0,07513

жен 39,06±5,04 39,96±7,22 46,26±12,71

УО (мл) муж 98,42±16,69 0,1694 116,20±29,49* 0,0116 66,0±7,27|А 0,004812

жен 87,37±18,89 96,58±28,55 84,83±9,39

Р ла (мм рт ст) муж 30,31±6,14 0,0038 34,02±10,54 0,4555 59,44±15,57|А 0,03952

жен 23,88±5,26 32,31±10,19* 36,50±19,07А

ТМК: Е/А муж 1,08±0,16 0,2588 0,78±0,17* 0,3571 0,97±0,23 0,08416

жен 0,85±0,35 0,90±0,24 0,99±0,41

Г стадия II А стадия ГГБ стадия

Показатель Пол п=22 п=54 п= =16

(14 муж/8 жен) {1} (27 муж/27 жен) {2} (7 муж/9 жен) {3}

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

Г^Т (мс) муж 90,38±20,51 0,4013 113,25±13,50 0,8558 115,36±11,41А 0,0437

жен 110,52±42,25 118,55±13,62 127,17±9,64|

DT (мс) муж 237,39±6,3 0,3724 224,96±7,34 0,04647 251,96±7,15| 0,06942

жен 245,86±7,91 257,42±8,05 268,42±8,24

ММЛЖ, г муж 268,59±13,11 0,9553 362,55±17,69 0,0015 383,76±32,01А 0,0352

жен 269,96±21,53 282,58±14,31 297,82±21,22

ИММЛЖ, г/м2 муж 136,44±8,39 0,7052 177,26±9,74 0,0039 184,62±16,83 0,0284

жен 129,53±12,82 136,57±7,39 145,27±10,59

ИОТ муж 0,36±0,01 0,0243 0,36±0,01 0,0507 0,37±0,03 0,6218

жен 0,42±0,03 0,38±0,01 0,34±0,02А

ФУСВ, % муж 16,50±0,39 0,0064 14,97±0,68 0,1649 9,15±1,07А 0,0032

жен 14,42±0,58 16,04±0,42 15,26±1,23

Примечание к таблицам 3.5 - 3.6: * - достоверность различий между {1 - 2} группами (р < 0,05); А - достоверность различий между {1 - 3}

группами (р < 0,05); | - достоверность различий между {2 - 3} группами (р < 0,05)

Таблица 3.5

Результаты сравнительного анализа структурно-функционального состояния различных камер сердца пациентов в зависимости от функционального класса ХСН и пола, (М±о)__

ФК Г ФК II ФК III

Показатель Пол п= 9 п=44 п= 39

(6 муж/3 жен) (29 муж/ 5 жен) (13 муж/26 жен)

М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.) М±о р (муж.-жен.)

ЛЖ: КДР (мм) муж 57,04±3,19 0,000011 59,05±6,56 0,000004 63,38±6,85 0,003424

жен 48,25±4,02 51,63±5,62 55,86±7,73А

КСР (мм) муж 36,81±3,22 0,001360 39,24±6,87 0,000379 47,84±7,56А 0,000020

жен 31,58±3,55 33,63±5,39 37,20±6,65

КДО (мл) муж 168,51±25,46 0,13029 191,13±44,48* 0,000162 230,55±48,98А 0,004234

жен 124,32±47,44 138,82±36,64 172,84±48,42А|

КСО (мл) муж 56,12±8,43 0,19329 77,82±27,30* 0,000517 120,22±35,08А| 0,000145

жен 43,59±17,35 49,41±20,16 69,27±29,^t

ФВ (%) муж 63,54±5,41 0,69893 58,60±7,73 0,04272 49,31±9^t 0,000430

жен 62,58±6,27 62,22±6,77 60,25±8,68

AS муж 34,33±3,97 0,86579 30,27±3,99 0,00711 25,17±4,88л 0,007034

жен 34,06±4,71 33,69±5,23 32,19±6,65

ЛП (мм) муж 40,22±4,76 0,13050 44,84±12,27 0,01064 46,33±8,38 0,97086

жен 37,16±4,08 38,71±4,47 46,53±17,71лt

МЖП (мм) муж 13,36±1,28 0,56468 13,25±1,78 0,58922 13,58±2,23 0,38549