Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика ретикулярного эритематозного муциноза, опухолевидной красной волчанки и лимфоцитарной инфильтрации кожи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Трофимов Павел Николаевич

• Трофимов Павел Николаевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Трофимов Павел Николаевич

Введение

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ

ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОПУХОЛЕВИДНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ, РЕТИКУЛЯРНОГО ЭРИТЕМАТОЗНОГО МУЦИНОЗА И ЛИМФОЦИТАРНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ КОЖИ ДЖЕССНЕРА-КАНОФА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общие сведения о красной волчанке

1.1.1. Этиология и патогенез красной волчанки

1.1.2. Классификация поражений кожи при красной волчанке

1.1.3. Клинические проявления кожных форм красной волчанки

1.1.4. Диагностика красной волчанки

1.1.5. Лечение кожных форм красной волчанки

1.2. Опухолевидная красная волчанка

1.3. Ретикулярный эритематозный муциноз

1.4. Лимфоцитарная инфильтрация кожи Джесснера-Канофа

1.5. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Методика исследования

2.3.1. Дизайн исследования

2.3.2. Сбор анамнеза и физикальное обследование

2.3.3. Проведение биопсии кожи

2.3.4. Гистологическое исследование кожи

2.3.5. Иммуногистохимическое исследование

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.Клиническая характеристика больных

3.2.Гистологические изменения в коже

3.3.Иммуногистохимическое исследование

3.3.1. Иммуногистохимическое выявление Т-лимфоцитов в коже

3.3.1.1. Иммуногистохимическое выявление CD3+ Т-лимфоцитов

в коже

3.3.1.2. Иммуногистохимическое выявление CD4+ Т-хелперов в коже

3.3.1.3. Иммуногистохимиче ское выявление CD 8+ цитотоксических Т-лимфоцитов в коже

3.3.1.4. Иммуногистохимическое выявление FOXP3+ регуляторных Т-лимфоцитов в коже

3.3.2. Иммуногистохимическое выявление дендритных клеток в коже

3.3.2.1. Иммуногистохимическое выявление CD11с+ клеток в коже

3.3.2.2. Иммуногистохимическое выявление CD123+ плазмоцитоидных дендритных клеток в коже

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика ретикулярного эритематозного муциноза, опухолевидной красной волчанки и лимфоцитарной инфильтрации кожи»

Актуальность темы исследования

Опухолевидная красная волчанка, лимфоцитарная инфильтрация кожи Джесснера-Канофа и ретикулярный эритематозный муциноз относятся к редким дерматозам с неизвестной этиологией. Нет единого мнения о нозологической принадлежности данных заболеваний. Ряд авторов относят ОКВ, ЛИДК и РЭМ к первичным муцинозам кожи, другие исследователи рассматривает их как «дермальные» формы красной волчанки [Кубанова А.А. и др., 2010; Козловская В.В. и др., 2013; Lipsker D., 2006; Lipsker D. et al., 2006; Kuhn A. et al., 2009; Gallitano S.M., Haskin A., 2016].

Опухолевидную красную волчанку многие авторы относят к хроническим кожным формам КВ. Кожные высыпания при ОКВ представлены инфильтрированными похожими на волдыри папулами и бляшками красного цвета, с четкими краями и яркой сочной блестящей поверхностью, процесс, как правило, локализован в областях, подверженных воздействию ультрафиолетового излучения. Обострения дерматоза возникают в весенне-летний период после инсоляции. В отличие от других форм хронической КВ кожный процесс при ОКВ всегда разрешается без образования рубцовой формирования атрофии [Самцов А.В. и др., 2008; Котрехова Л.П., Вашкевич А.А., 2015; Kuhn A., Landmann A., 2014].

Лимфоцитарная инфильтрация кожи Джеснера-Канофа входит в группу псевдолимфом кожи. Клиническая картина характеризуется появлением на коже в области лица, шеи, верхней части груди и спины высыпаний без субъективных ощущений в виде незначительно инфильтрированных, воспалительных папул и бляшек, красного цвета, разрешающихся без формирования рубцов или атрофии. Элементы могут спонтанно разрешаться без какой-либо терапии, рецидивы часто развиваются в весенне-летний период года [Полозов Ю.Р., 1997; Олисова О.Ю. и др., 2001; Олисова О.Ю., Потекаев Н.С., 2013; Снарская Е.С. и др., 2015; Jessner M, 1953, Cerio R., 1990; Lipsker D., 2006].

Ретикулярный эритематозный муциноз - редкий дерматоз, описанный в 1972 году. Процесс поражения кожи при РЭМ представлен папулами и бляшками розового или красного цвета, с незначительной инфильтрацией, которые располагаются в верхней части туловища и имеют вид гирляндообразных или сетчатых фигур. Инсоляция иногда может приводить к обострению течения заболевания, появлению зуда. Описаны случаи трансформации РЭМ в кожные формы КВ [Ackerman B. et al., 1995; Triffet Trevino M., 1996; Rongioletti F., 2013; Amherd-Hoekstra A., 2014].

Сходство клинической картины (первичный морфологический элемент сыпи - дермальная папула, локализация на инсолируемых участках, самостоятельное разрешение высыпаний, отсутствие рубцовой атрофии) и гистологических изменений (интактность эпидермиса, наличие периваскулярных и перифолликулярных лимфоцитарных инфильтратов, отложения муцина в дерме), фоточувствительность кожи, терапевтическая эффективность аминохинолиновых препаратов может свидетельствовать о патогенетическом единстве ОКВ, ЛИДК и РЭМ [Toonstra J. et al., 1989; Kuhn A. et al., 2000; Cozzani E. et al., 2010; Rongioletti F. et al., 2013]. Проведенные сравнительные исследования больных ОКВ, РЭМ и ЛИДК, включающие иммунологические тесты, прямую реакцию иммунофлюоресценции и иммуногистохимический анализ кожи показали значительную схожесть заболеваний [Braddock S.W. et al., 1993; Weyers W. et al., 1998; O'Toole E.A. et al., 1999; Weber F. et al., 2001]. В то же время имеется достаточно сторонников самостоятельности данных дерматозов [Toonstra J. et al., 1989; Rongioletti F. et al., 2013; Cinotti E. et al., 2013].

Трудности в диагностике и дифференциальной диагностике ОКВ, ЛИДК и РЭМ заключаются в отсутствии специфических критериев, характерных для каждого из этих заболеваний. Диагноз устанавливается только на основании клинических и гистологических данных. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные разработке и совершенствованию диагностики ОКВ, ЛИДК и РЭМ [Самцов А.В., 2008; Козловская В.В., 2013; Kuhn A. et al., 2003; Cinotti, E. et al., 2015].

Степень разработанности темы исследования

В отечественной литературе отсутствуют научные работы, посвященные РЭМ, имеются единичные публикации по изучению ЛИДК [Полозов Ю.Р., 1997; Олисова О.Ю. и др., 2001; Олисова О.Ю., Потекаев Н.Н., 2013; Снарская Е.С. и др., 2015] и ОКВ [Самцов А.В. и др., 2008; Козловская В.В. и др., 2013; Котрехова Л.П., Вашкевич А.А., 2015]. В данных исследованиях внимание сфокусировано преимущественно на описании клинической картины и гистологических изменений в коже. Отсутствуют четкие диагностические критерии дерматозов, подробное описание морфологии кожи. Наибольшее количество больных ЛИДК (26 человек) представлено в диссертационном исследовании Полозова Ю.Р. (1997). При этом в данной работе имеются спорные в настоящее время выводы об отсутствии фотосенсибилизации у больных, ассоциации дерматоза с инфекцией Borrelia burgdorferi [Полозов Ю.Р., 1997].

Среди зарубежных публикаций наиболее авторитетны работы Kuhn A. и соавт., Cinotti E. и др., Lipsker D. и др., Rongioletti F. и др., 2013 [Kuhn A. et al., 2000; 2009; 2014; Cinotti E. et al., Lipsker D. et al., 2006; Rongioletti F. et al., 2013]. Большинство авторов сходится во мнении о схожести клинической картины и патогенеза дерматозов. В то же время, имеются противоречия во взглядах на патогенез заболеваний, их нозологическую принадлежность, патоморфологические характеристики дерматозов [Kuhn A. et al., 2003; Lipsker D. et al., 2006; Rongioletti F. et al., 2013; Cinotti E. et al., 2015; Rodriguez-Caruncho C. et al., 2015].

Вышеперечисленные факты обуславливают необходимость дальнейшего изучения ЛИДК, РЭМ и ОКВ с целью формирования единых диагностических подходов и дифференциальных критериев заболеваний.

Цель исследования

Изучить клинико-морфологические особенности лимфоцитарной инфильтрации кожи Джесснера-Канофа, ретикулярного эритематозного муциноза и опухолевидной красной волчанки, определить дифференциально-

диагностические критерии. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины ЛИДК, РЭМ и ОКВ. Определить клинические дифференциально-диагностические критерии дерматозов.

2. Исследовать гистологическое строение кожи при ЛИДК, РЭМ, ОКВ и установить основные патоморфологические признаки их дифференциальной гистологической диагностики.

3. Оценить характер распределения и количественный состав Т-лимфоцитов и дендритных клеток в коже больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ.

4. Определить иммуногичтохимические критерии ЛИДК, РЭМ и ОКВ, оценить их значимость в дифференциальной диагностике заболеваний.

Научная новизна

Выявлены особенности клинической картины дерматозов. Более чем у половины больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ (52-79%) течение заболевания носило длительный (3,8-5,2 лет) персистирующий характер. У большинства пациентов (71-93%) отмечено наличие фоточувствительности кожи. Высокочувствительным и специфичным клиническим дифференциальным симптомом РЭМ является формирование на коже папул гирляндообразной (сетчатой) формы.

Отмечено, что гистологические изменения при ЛИДК, РЭМ и ОКВ представлены поверхностными и глубокими плотными периваскулярными инфильтратами. Данный критерий обладает высокой чувствительностью ^=100%, Sp=75,1-88,3%). Перифолликулярные инфильтраты высокой плотности наблюдались преимущественно при ЛИДК и ОКВ. Отсутствие этого гистологического признака может быть использовано для дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ ^=86,4-88,1%, Sp=61,2%).

Установлено, что высокочувствительным дифференциальным признаком между РЭМ с ЛИДК и ОКВ было отложение муцина в сосочковой части дермы ^=52,4-55,1%, Sp=85,0-86,4%).

Определены иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики ЛИДК и ОКВ с РЭМ: рассеянная модель распределения Т-регуляторных лимфоцитов ^охр3+) в инфильтратах ^е=88,1 -88,9%, Sp=68,8-73,4%); значительное количество CD3+ Т-лимфоцитов ^=86,4-88,1%, Sp=61,2-61,3%), CD4+ Т-хелперов (Se=90,5%, Sp=54,6-63,2%) и CD8+ Т-клеток фе=91,0-92,1%, Sp=66,7%) в перифолликулярных инфильтратах; умеренное или значительное количество CD123+ плазмоцитоидных ДК в перифолликулярных инфильтратах ^е=82,2-83,9%, Sp=75,1%).

В ходе проведенного исследования не выявлены статистически значимые различия в клинической и морфологической картине ЛИДК и ОКВ, что может свидетельствовать об идентичности дерматозов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены особенности клинической картины и характера течения ЛИДК, РЭМ и ОКВ, позволяющие повысить эффективность первичной диагностики данных заболеваний врачами-дерматовенерологами.

Установлены закономерности распределения и количественные показатели основных субпопуляций Т-лимфоцитов и ДК в коже больных ЛИДК, РЭМ и ОКВ, расширяющие представления о патоморфологических проявлениях и иммунном патогенезе дерматозов. Определена диагностическая значимость патоморфологических признаков заболеваний.

Разработаны и научно обоснованы высокочувствительные и высокоспецифичные диагностические критерии ЛИДК, РЭМ и ОКВ, включающие клинические проявления, гистологические изменения и иммуногистохимические характеристики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику дерматозов.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. В качестве теоретической основы были использованы научные труды отечественных и зарубежных авторов. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого

клинического исследования. Объектом исследования явились пациенты с ЛИДК, РЭМ и ОКВ. Предметом исследования были анамнестические, клинические, морфологические особенности проявлений заболеваний. Использовались клинические и морфологические методы исследования, программное обеспечение для обработки информации и статистического анализа. Работа выполнена с соблюдением требований национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дерматозы ЛИДК и ОКВ имеют идентичные клинические проявления и патоморфологические изменения в коже. Течение дерматозов носит преимущественно персистирующий характер. Первичные морфологические элементы кожной сыпи у всех пациентов наиболее часто были представлены дермальными папулами насыщенно розового или красного цвета округлой формы. Гистологические изменения локализовались в дерме и были представлены плотными поверхностными и глубокими околососудистыми, перифолликулярными лимфоцитарными инфильтратами. Отложение муцина было выявлено в сосочковой дерме.

2. Наиболее значимым клиническим симптомом дифференциальной диагностики РЭМ с ЛИДК и ОКВ является характерное расположение папул на коже, образующих в результате периферического роста и слияния бляшки гирляндообразной или сетчатой формы.

3. Критериями дифференциальной диагностики ЛИДК и ОКВ с РЭМ являются следующие морфологические признаки: плотные перифолликулярные инфильтраты, депозиты муцина в ретикулярной дерме, модель распределения Т-регуляторных лимфоцитов (Foxp3+) в инфильтратах, количество CD3+ Т-клеток, CD4+ Т-хелперов, CD8+ Т-клеток и CD123+ плазмоцитоидных ДК в перифолликулярных инфильтратах.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным числом наблюдений, включенных в исследование, строгим соблюдением критериев включения/невключения пациентов, объемом проанализированного материала, адекватностью применяемых методов исследования. Методологические подходы, использованные в диссертационной работе, корректны и своевременны. Данные исследования получены на сертифицированном оборудовании, обработаны с помощью современных методов статистического анализа. Полученные результаты были сопоставлены с данными других исследователей, интерпретированы и изложены в положениях, выносимых на защиту, выводах и практических рекомендациях.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- 11-й весенней сессии Европейской Академии дерматологии и венерологии (ЕАОУ) (г. Белград, Сербия, 2014);

- 23-м конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (ЕАОУ) (г. Амстердам, Нидерланды, 2014);

- VIII Всероссийской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2014);

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2015);

- 1031 заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского - отделении Российского общества дерматовенерологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2016);

- 25-м конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (ЕАОУ) (г. Вена, Австрия, 2016).

Реализация и внедрение полученных результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в учебную, научно-исследовательскую и клинико-диагностическую работу кафедры кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский

университет» МЗ РФ, ФГКУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Западного военного округа» МО РФ.

Основные положения диссертации опубликованы в 11 научных работах, из которых 4 - в иностранной печати, 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертант подготовил обзор литературных данных по теме исследования, разработал дизайн исследования, выполнил отбор пациентов, сбор жалоб и данных анамнеза заболевания, изучение медицинской документации, весь объем клинических исследований, осуществил забор и гистологическую обработку биопсийного материала. Провел анализ и фотодокументирование полученных гистологических и иммуногистохимических препаратов, с применением компьютерной программы анализа изображения осуществил морфометрический анализ исследуемых препаратов. Автор выполнил формирование базы данных больных, провел обработку полученных результатов, их статистический анализ и обобщение, интерпретировал полученные данные, сформулировал выводы, разработал и обосновал практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 25 рисунками. Состоит из введения, 3 глав с описанием данных литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, содержащего 24 источника на русском и 100 источников на иностранных языках, списка иллюстративного материала.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОПУХОЛЕВИДНОЙ КРАСНОЙ

ВОЛЧАНКИ, РЕТИКУЛЯРНОГО ЭРИТЕМАТОЗНОГО МУЦИНОЗА И ЛИМФОЦИТАРНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ КОЖИ ДЖЕССНЕРА-КАНОФА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общие сведения о красной волчанке 1.1.1. Этиология и патогенез красной волчанки

Красная волчанка (КВ) - хроническое аутоиммунное диффузное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением различных систем и органов и имеющее разнообразный спектр клинических проявлений. Ограниченные кожные формы КВ находится на одном конце спектра, а тяжелое течение системной КВ на другом. Поражение кожи является наиболее частым симптомом манифестации КВ. При этом, дерматологическая симптоматика может быть проявлением изолированного процесса в коже или развиваться на фоне системного заболевания [Юсупова Л.А., 2015; Hejazi E.Z., 2016; Werth V.P., 2007].

Заболеваемость кожными формами КВ сильно варьирует в зависимости от пола и возраста и составляет 3,0-4,3 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом больные с дискоидной КВ составляют 70-80%. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте 60-69 лет - 9,1 случая на 100 тыс. населения в год, женщины болеют чаще чем мужчины, соотношение составляет 3:1. Системные проявления заболевания чаще обнаруживаются у представителей азиатской и африканской расы, а кожными формами КВ чаще болеют европейцы [Кубанова А.А., 2010; Кубанова А.А., Кубанов А.А., 2015; Durosaro O., 2009; Gronhagen C.M., 2011; Jarukitsopa S., 2014; Hejazi E.Z., 2016].

КВ является мультифакторным заболеванием, которое развивается у лиц имеющих генетическую предрасположенность под воздействием провоцирующих

внешних факторов при непосредственном участии иммунной системы [Hejazi E.Z., 2016].

Факторами внешней среды, провоцирующими развитие кожных форм КВ, являются ультрафиолетовое излучение, отдельные лекарственные средства (тербинафин, ингибиторы TNF-a, противоэпилептические препараты, ингибиторы протонной помпы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, лефлуномид и др.), вирусные заболевания, травмы кожи. Около 1/3 всех случаев подострой кожной КВ вызвано приемом медицинских препаратов [Werth V.P., 2007; Gronhagen C.M., 2012]. Курение значительно увеличивает риск возникновения кожных форм КВ, провоцирует более тяжелое течение дерматоза и определяет низкую чувствительность к терапии аминохинолиновыми препаратами [Boeckler P., 2009]. Различия в уровне заболеваемости женщин и мужчин КВ объясняется влиянием половых гормонов (эстрогены) на формировании предрасположенности к болезни [Werth V.P., 2007; Schwartzman-Morris J., 2012].

Ультрафиолетовое излучение, являющееся важным фактором в развитии кожных форм КВ, вызывает индукцию апоптоза кератиноцитов и как следствие этого экспрессию ядерных антигенов (аутоантигенов) - Ro/SSA. У лиц, имеющих генетическую предрасположенность к возникновению КВ, этот процесс приводит к формированию аутоиммунного ответа, значимая роль в котором отводится нарушению регуляции активации дендритных клеток, нарушению антиген-специфической дифференцировки Т- и В-лимфоцитов, дисбалансу секреции цитокинов и хемокинов. Результатом вышеуказанных изменений является развитие аутоагрессии иммунной системы, которая реализуется посредством гуморального и клеточного ответа [Kuhn A., 2011; Achtman J.C., 2015; Кубанов А.А., 2014; Кубанова А.А., 2015]. Считается, что у больных КВ имеется дефицит протеинов, угнетающих апоптоз. Программированная гибель кератиноцитов может быть опосредована через различные механизмамы - путем активации р53 и через индукторы клеточной смерти - TNF-a и FasL. Разрушение кератиноцитов приводит к демаскировке их ядерных антигенов, презентации аномального комплекса гистосовместимости (MHC) и индукции аутоиммунных процессов

[Martin D.A., 2007; Seitz C.S., 2008]. У больных КВ в сыворотке крови и в коже определяются повышенные уровни активных соединений азота и кислорода, которые вступают во взаимодействие с протеинами клетки и могут приводить к аномальным посттрансляционным модификациям, превращая их в мишени для иммунной системы и индуцируя аутоиммунную реакцию [Dey-Rao R., 2014].

У больных, страдающих кожными формами КВ, активизируются гены, ответственные за регуляцию процессов апоптоза, гидролитической деградации протеинов, реакции клетки на оксидативный стресс, интерферон-опосредованное подавление процесса синтеза протеинов и активность иммунной реакции. Обнаружено 4 активных транскрипционных хромосомных региона: 3p21 -p21.3 (гены GLB1, CX3CR1, CCR2 и RHOA), 5q31-q32 (гены H2AFY, CTNNA1 и CD14), 15q14-q21.1 (гены TMEM87A, EIF3J и SPG11) и 22q13.1-q13.2 (гены HMOX1, LGALS2, LGALS1, ATF4 и APOBEC3G) [Dey-Rao R., 2014]. Процесс апоптоза направлен на выведение из организма аутореактивных и поврежденных клеток. Ослабление активности этого процесса приводит к накоплению обломков клеток, представляющих собой аутоантигены, и появлению агрессивных к собственным тканям эффекторных лимфоцитов, что создает основу для развития аутоиммунного процесса [Rekvig O.P., 2014]. При КВ отмечается избыточная продукция интерферонов 1 типа, которые через стимуляцию Т-хелперов 1 типа стимулируют активность Т- и В-лимфоцитов [Wenzel J., 2009; Yu C., 2013; Robinson E.S., 2015].

1.1.2. Классификация поражений кожи при красной волчанке

Кожные проявления при КВ характеризуются большим разнообразием клинической картины, что препятствует разработке общей классификации, включающей в себя все возможные кожные проявления дерматоза [Beutner E.H., 2014; Kuhn A., 2014]. Встречаются как ограниченные кожные формы КВ, так и сочетание поражения кожи и слизистых оболочек с системными проявлениями КВ [Gronhagen C.M., 2014].

В Российской дерматологии выделяют несколько хронических кожных форм КВ - дискоидную, диссеминированную и глубокую [Скрипкин Ю.К., 2009; Федеральные клинические рекомендации..., 2013]. Но следует подчеркнуть, что четких клинических и морфологических диагностических критериев, позволяющих дифференцировать дискоидную и диссеминированную КВ, не существует. Вместе с тем, в зарубежной литературе используется классификация J. Gilliam и др. (1982), получившая широкое распространение во всем мире (таблица 1.1). Кожные проявления при красной волчанке могут иметь специфический и неспецифический характер. К специфическим проявлениям относят хроническую, подострую и острую кожную волчанку [Gronhagen C.M., 2014; Gilliam J.N., 1982; Sontheimer R.D., 1997].

Таблица 1.1

Классификация кожных форм КВ [Gronhagen C.M., 2014; Gilliam J.N., 1982;

Sontheimer R.D., 1997] I. Специфические проявления

1. Острая кожная КВ (15%):

- Ограниченная (90-95%)

- Генерализованная (5-10%)

- ТЭН-подобная (очень редко)

2. Подострая кожная КВ (8%):

- Кольцевидная (42%)

- Папулосквамозная/псориазиформная (39%)

- Везикулобуллезная (редко)

- ТЭН-подобная (очень редко)

3. Хроническая кожная КВ (73%):

- Дискоидная (80-85%):

- Ограниченная (70%)

- Генерализованная (30%)

- Гипертрофическая/веррукозная

- Глубокая/волчаночный панникулит

- Опухолевидная/папуломуцинозная КВ (1%)*

- Ознобленная КВ

- КВ слизистых оболочек (полости носа, рта, конъюнктивы, гениталий)

- Лихеноидная дискоидная КВ (КВ/красный плоский лишай оверлап-синдром)

II. Неспецифические проявления КВ

1. Поражение сосудов кожи:

- Вторичный лейкоцитокластический васкулит:

- Пальпируемая пурпура

- Уртикарный васкулит

- Васкулопатии:

- Болезнь Дегоса-подобные поражения

- Ливедо-васкулит

- Телеангиэктазии околоногтевых валиков

- Сетчатое ливедо

- Тромбофлебит

- Феномен Рейно

- Эритромелалгия

2. Нерубцовые алопеции:

- Люпус-алопеция

- Телогеновая алопеция

- Гнездная алопеция

3. Склеродактилия

4. Ревматоидные узелки

5. Кальциноз кожи

6. Неспецифические буллезные поражения

7. Крапивница

8. Папуло-нодулярный муциноз

9. Анетодермия

10. Черный акантоз

11.Многоформная эритема

12. Язвы голени

13. Красный плоский лишай

Примечание: ТЭН - токсический эпидермальный некролиз; * -рассматривается как промежуточная форма КВ (Дюссельдорфская классификация кожных форм КВ, 2003) [Kuhn A., 2003; 2014].

Высыпания, возникающие у больных кожными формами КВ, редко бывают характерными только для какой-либо одной формы заболевания, как правило одновременно у одного больного есть проявления сразу нескольких форм КВ. По данным некоторых исследователей, Biazar C. и др. (2013), наличие двух или более клинических форм кожной КВ наблюдались у 34,6% больных, проявления острой кожной КВ одновременно с дискоидной КВ у 30,3%, с подострой кожной КВ -13,8%, с дискоидной и подострой кожной КВ - 15,3% больных [Biazar C., 2013].

Помимо специфических проявлений, возникающих при КВ, на коже у больных могут возникать и неспецифические высыпания, обусловленные васкулитом или тромбоцитопенией. Часто у больных КВ обнаруживаются пятна геморрагического характера, телеангиоэктазии в области кончиков пальцев и околоногтевых валиков, ониходистрофии, появление диффузного или очагового выпадения волос, ливедоидные высыпания и феномен Рейно [Renner R., 2009].

1.1.3. Клинические проявления кожных форм красной волчанки

Формы хронической кожной КВ

Дискоидная красная волчанка (ДКВ) - наиболее часто встречающаяся форма хронической кожной КВ. ДКВ чаще всего возникает у женщин в возрасте 40-50 лет. Заболевание протекает более легко по сравнению другими формами хронической кожной КВ. Вероятность развития системных проявлений при

данной форме составляет около 5-10 %. Исследования показали, что у пациентов с генерализованной ДКВ риск развития системной КВ больше чем у пациентов с ограниченной ДКВ [Gronhagen C.M., 2011]. Высыпания при ограниченной ДКВ преимущественно возникают в области головы и шеи, особенно часто поражается кожа волосистой части головы и ушных раковин. При генерализованной ДКВ высыпания часто возникают на коже разгибательной поверхности предплечий и тыла кистей. Иногда ДКВ может поражать слизистые оболочки, включая красную кайму губ, полость рта, полость носа и слизистую оболочку половых органов. Высыпные элементы при ДКВ представлены четко-ограниченными эритематозными пятнами и папулами с шелушением и гиперкератозом на поверхности, которые постепенно увеличиваются в размерах и формируют плотные инфильтрированные бляшки. В процесс могут вовлекаться волосяные фолликулы, что приводит к появлению рубцовой алопеции. Высыпания с течением времени разрешаются, оставляя после себя рубцовую атрофию с зоной гиперпигментации по краю и депигментации в центральной части [Kuhn A., 2014]. Инсоляция или травма (симптом Кёбнера) могут провоцировать появление новых высыпаний [Al-Refu K., 2009; Rigopoulos D., 2015].

КВ глубокая (волчаночный панникулит) поражает области с развитой подкожно-жировой клетчаткой, такие как проксимальные отделы конечностей (плечи и бедра), лицо, молочные железы. Проявляется болезненными узлами, расположенными глубоко в дерме. Довольно часто узлы появляются на фоне существующих высыпаний ДКВ. Как правило, волчаночный панникулит имеет тенденцию к хроническому течению, проявляясь периодами ремиссии и обострения, и, в конечном счете, заканчиваясь формированием атрофических рубцов [Слесаренко Н.А., 2010; Arai S., 2009; Kawakami Y., 2014].

Разновидностью ДКВ является гипертрофическая или веррукозная ДКВ. Особенностью заболевания является образование чрезвычайно толстых бляшек на коже рук и лица. На поверхности высыпаний имеются выраженные кератотические наросты, что делает их схожими с кератоакантомой и гипертрофическим красным плоским лишаем [Callen J.P., 2006].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Трофимов Павел Николаевич, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. - М.: МедиаСфера, 2001. - 392 с.

2. Иванов, О.Л. Современный взгляд на синдром Роуэлла / О.Л. Иванов, А.А. Халдин, В.А. Заборова и соавт. // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2003. - №1. -С.20-22.

3. Клюквина, Н.Г. Клиническое значение лабораторных нарушений при системной красной волчанке / Н.Г. Клюквина // Совр. ревмат. - 2014. - №2. -С.30-36.

4. Козловская, В.В. Особенности клиники и дифференциального диагноза опухолевидной волчанки / В.В. Козловская, И.В. Тихоновская, В.И. Козловский // Клин. мед. - 2013. - Т.91, №4. - С.65-69.

5. Котрехова, Л.П. Опыт применения метилпреднизолона ацепоната в терапии опухолевидной красной волчанки / Л.П. Котрехова, А.А. Вашкевич // Вестн. дерм. и вен. - 2015. - №4. - С.132-136.

6. Кубанов, А.А. Фотостарение кожи: механизмы развития, особенности клинических проявлений / А.А. Кубанов, М.Б. Жилова, А.А. Кубанова // Вестн. дерм. и вен. - 2014. - №5. - С.53-59.

7. Кубанова, А.А. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. успехи, достижения. основные пути развития / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Л.Е. Мелехина и соавт. // Вестн. дерм. и вен. - 2015. - №4. - С.13-26.

8. Кубанова, А.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов и соавт. // Вестн. дерм. и вен. - 2010. - №5. - С.4-21.

9. Кубанова, А.А. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений / А.А. Кубанова, Ю.Б. Махакова // Вестн. дерм. и вен. - 2015. - №3. - С.36-45.

10. Лебедева, С.В. Возможности наружной терапии дискоидной красной волчанки / С.В. Лебедева, Н.П. Теплюк, Т.А. Белоусова и др. // Врач. - 2015. - №2. - С.49-51.

11. Мазуров В.И., Беляева И.Б., Долгих C.B. Инновационные методы диагностики системных аутоиммунных заболеваний. Вестн. СПбМАПО. -2009. - №3. - С.3-13.

12. Олисова, О. Ю. Псевдолимфомы кожи / О.Ю. Олисова, Н.С. Потекаев. - М.: Практика, 2013. - 116 с.

13. Олисова, О.Ю. Лимфоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа / О.Ю. Олисова, Н.С. Потекаев, С.В. Савельева и др. // Рос. журн. кож. и вен. бол. -2001. - №2. - С.26-8.

14. Он-лайн калькулятор анализа таблиц сопряженности [Электронный ресурс] // Сайта доказательной биологии и медицины «Биометрика-Томск». - URL: http://www.biometrica.tomsk.ru/freq2.htm (дата обращения 23.01.2017).

15. Полозов, Ю.Р. Лимфоцитарная инфильтрация кожи Иесснера- Канофа (клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.Р. Полозов. - СПб., 1997. - 17 с.

16. Прокофьев, А.А. Синдром Роуэлла / А.А. Прокофьев, Ю.В. Молочкова // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2012. - №4. - С.16-17.

17. Проценко, Т.В. Иммуногистохимическое исследование воспалительного инфильтрата при дискоидной красной волчанке / Т.В. Проценко, И.Е. Белик, А.А. Селезнев // Вестн. неотл. и восст. мед. - 2006. - Т.7, №2. - С.244-250.

18. Самцов, А.В. Опухолевидная красная волчанка / А.В. Самцов, В.В. Барбинов, И.Э. Белоусова // Вестн. дерм. и вен. - 2008. - №3. - С.75-76.

19. Саркисов, Д.С. Микроскопическая техника: Руководство / Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.

20. Скрипкин, Ю.К. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани / Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов, И.В. Хамаганова и др. // Клиническая дерматовенерология / под ред. Ю.К Скрипкина, Ю.С. Бутова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т.П. - С.234-277.

21. Слесаренко, Н.А. Волчаночный панникулит / Н.А. Слесаренко, В.Ф. Оркин // Клин. дерм. и вен. - 2010. - №3. - С.9-11.

22. Снарская, Е.С. Лимфоцитарная инфильтрация Иесснера-Канофа / Е.С. Снарская, В.Б. Гришина, Л.Г. Гаранян // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2015. -Т.18, №4. - С.17-20.

23. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных дискоидной красной волчанкой. - М.: РОДВК, 2013. - С.17.

24. Юсупова, Л.А. Красная волчанка / Л.А. Юсупова, Г.И. Мавлютова, Е.И. Юнусова и др. // Леч. вр. - 2015. - № 7. - С.34.

25. Achtman, J.C. Pathophysiology of cutaneous lupus erythematosus / J.C. Achtman, V.P. Werth // Arthritis Res. Ther. - 2015. - Vol.17, №1. - P.182.

26. Ackerman, A.B. Resolving Quandaries in Dermatology / A.B. Ackerman, B.M. Cavegn, F. Abad-Casintahan et al. // Pathology & Dermatopathology. - 1995. -Vol.1. - P.245-248.

27. Ackermann, A.B. Lupus erythematosus. / A.B Ackermann // Histologic diagnosis of inflammatory skin diseases. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - Р.525 -546.

28. Akasu, R. Lymphocyte markers on formalin-fixed tissue in Jessner's lymphocytic infiltrate and lupus erythematosus / R. Akasu R, H.J. Kahn, L. From // J. Cutan. Pathol. - 1992. - Vol.19. - P.59-65.

29. Al-Refu, K. Hair follicle stem cells in the pathogenesis of the scarring process in cutaneous lupus erythematosus / K. Al-Refu, M. Goodfield // Autoimmun. Rev. -2009. - Vol.8. - P.474-477.

30. Alsanafi, S. Rituximab in the treatment of bullous systemic lupus erythematosus / S. Alsanafi, C. Kovarik, A.L. Mermelstein et al. // J. Clin. Rheumatol. - 2011. -Vol.17, № 3. - P.142-144.

31. Amherd-Hoekstra, A. Reticular Erythematous Mucinosis in an atypical pattern distribution responds to UVA1 phototherapy / A. Amherd-Hoekstra, K. Kerl, L.E. French et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2014. - Vol.28, №5. - P.672-673.

32. Arai, S. Clinical entity of lupus erythematosus panniculitis/lupus erythematosus profundus / S. Arai, K. Katsuoka // Autoimmun Rev. - 2009. - Vol.8. - P.449-452.

33. Bakardzhiev, I. Unilateral unique Lupus tumidus: pathogenetic mystery and diagnostic problem / I. Bakardzhiev, A.A. Chokoeva, I. Krasnaliev et al. // Wien Med. Wochenschr. - 2016. - Vol.166, № 7-8. - P.250-253.

34. Beutner, E.H. Studies on criteria of the European Academy of Dermatology and Venerology for the classification of cutaneous lupus erythematosus. I. Selection of clinical groups and study factors / E.H. Beutner, M. Blaszczyk, S. Jablonska et al. // Int. J. Dermatol. - 1991. - Vol.30, №6. - P.411-417.

35. Biazar, C. Cutaneous lupus erythematosus: first multicenter database analysis of 1002 patients from the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE) / C. Biazar, J. Sigges, N. Patsinakidis et al. // Autoimmun. Rev. - 2013. -Vol.12. - P.444-454.

36. Bockle, B.C. Smoking is highly associated with discoid lupus erythematosus and lupus erythematosus tumidus: analysis of 405 patients / B.C. Bockle, N.T. Sepp // Lupus. - 2015. - Vol.24, №7. - P.669-674.

37. Boeckler, P. Association of cigarette smoking but not alcohol consumption with cutaneous lupus erythematosus / P. Boeckler, A. Cosnes, C. Frances et al. // Arch. Dermatol. - 2009. - Vol.145, №9. - P.1012-1016.

38. Bonilla-Martinez, Z.L. The cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index: a responsive instrument to measure activity and damage in patients

with cutaneous lupus erythematosus / Z.L. Bonilla-Martinez, J. Albrecht, A.B. Troxel et al. // Arch. Dermatol. - 2008. - Vol.144, №2. - P.173-180.

39. Braddock, S.W. Clinical and immunologic studies in reticular erythematous mucinosis and Jessner's lymphocytic infiltrate of skin / S.W. Braddock, H.D. Kay, D. Maennle et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1993. - Vol.28. - P.691-695.

40. Callen, J.P. Cutaneous lupus erythematosus: a personal approach to management / J.P. Callen // Australas J. Dermatol. - 2006. - Vol.47, №1. - P.13-27.

41. Cerio, R. The heterogeneity of Jessner's lymphocytic infiltration of the skin / R. Cerio, G.F. Oliver, E. Wilson Jones et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1990. -Vol.23. - P.63-67.

42. Chang, A.Y. Response to antimalarial agents in cutaneous lupus erythematosus: a prospective analysis / A.Y. Chang, E.W. Piette, K.P. Foering et al. // Arch. Dermatol. - 2011. - Vol.147, №11. - P.1261-1267.

43. Cinotti, E. Reticular erythematous mucinosis: histopathological and immunohistochemical features of 25 patients compared with 25 cases of lupus erythematosus tumidus / E. Cinotti, V. Merlo, W. Kempf et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2015. - Vol.29, №4. - P.689-697.

44. Clemens, S. Pathogenetic aspects of systemic lupus erythematosus with an emphasis on regulatory T cells / S. Clemens, B. Michael, S.S. Josef // J. Autoimmun. - 2010. - Vol.35. - P.269-275.

45. Contestable, J.J. Bullous systemic lupus erythematosus: a review and update to diagnosis and treatment / J.J. Contestable, K.D. Edhegard, J.H. Meyerle // Am. J. Clin. Dermatol. - 2014. - Vol.15, №6. - P.517-524.

46. Costner, M.I. Lupus erythematosus. / M.I. Costner // Cutaneous manifestations of rheumatic diseases / R.D. Sontheimer, T.T. Provost, eds. - Philadelphia: Williams&Wilkins, 2003. - P.15-64.

47. Cozzani, E. Lupus erythematosus tumidus: clinical, histopathological and serological aspects and therapy response of 21 patients / E. Cozzani, K. Christana, F. Rongioletti et al. // Eur. J. Dermatol. - 2010. - Vol.20. - P.797-801.

48. Dey-Rao, R. Genome-wide transcriptional profiling of chronic cutaneous lupus erythematosus (CCLE) peripheral blood identifies systemic alterations relevant to the skin manifestation / R. Dey-Rao, A.A. Sinha // Genomics. - 2014. - Vol. 105, №2. - P.90 - 100.

49. Durosaro, O. Incidence of cutaneous lupus erythematosus, 1965-2005: a population-based study / O. Durosaro, M.D. Davis, K.B. Reed et al. // Arch. Dermatol. - 2009. - Vol.145, №3. - P.249-253.

50. Ezra, N. Hydroxychloroquine and smoking in patients with cutaneous lupus erythematosus / N. Ezra, J. Jorizzo // Clin. Exp. Dermatol. - 2012. - Vol.37, №4. -P.327-334.

51. Freutel, S. Enhanced CCR5/CCR3 T helper cell ratio in patients with active cutaneous lupus erythematosus / S. Freutel, E. Gaffal, S. Zahn et al. // Lupus. 2011. - Vol.20. - P.1300-1304.

52. Gallitano, S.M. Lupus erythematosus tumidus: A case and discussion of a rare entity in black patients / S.M. Gallitano, A. Haskin // JAAD Case Rep. - 2016. -Vol.2, №6. - P.488-490.

53. Gambichler, T. FOXP3+ and CD39+ regulatory T cells in subtypes of cutaneous lupus erythematosus / T. Gambichler, J. Patzholz, L.Schmitz et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2015. - Vol.29, №10. - P.1972-1977.

54. Garza-Mayers, A.C. Review of treatment for discoid lupus erythematosus / A.C. Garza-Mayers, M. McClurkin, G.P. Smith // Dermatol. Ther. - 2016. - Vol.29, №4. - P.274-283.

55. Gasior-Chrzan, B. Reticular erythematous mucinosis syndrome: report of a case with positive immunofluorescence / B. Gasior-Chrzan, A. Husebekk// J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2004. - Vol.18. - P.375-378.

56. Gilliam, J.N. Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of lupus erythematosus / J.N. Gilliam, R.D. Sontheimer // J. Am. Acad. Dermatol. - 1982. - Vol.4. -P.471-475.

57. Gougerot, H. Lupus erythemateux "tumidus." / H. Gougerot, R. Burnier // Bull Soc. Fr. Dermatol. Syphiligr. - 1930. - Vol.37. - P.1291-1292.

58. Gronhagen, C.M. Cutaneous lupus erythematosus and the association with systemic lupus erythematosus: a population-based cohort of 1088 patients in Sweden / C.M. Gronhagen, C.M. Fored, F. Granath et al. // Br. J. Dermatol. -2011. - Vol.164, №6. - P.1335-1341.

59. Gronhagen, C.M. Subacute cutaneous lupus erythematosus and its association with drugs: a population-based matched case-control study of 234 patients in Sweden / C.M. Gronhagen, C.M. Fored, M. Linder et al. // Br. J. Dermatol. - 2012. -Vol.167, №2. - P.296-305.

60. Gronhagen, C.M. Cutaneous lupus erythematosus: An update / C.M. Gronhagen, F. Nyberg // Indian Dermatol. Online J. - 2014. - Vol.5, №1. - P.7-13.

61. Guarneri, C. Ustekinumab-induced drug eruption resembling lymphocytic infiltration (of Jessner-Kanof) and lupus erythematosus tumidus / C. Guarneri, M. Lentini, G. Polimeni et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2016. - Vol.81, №4. -P.792-794

62. Haendchen, L.C. Reticular erythematous mucinosis / L.C. Haendchen, D.S. Sabbag, J. Furlani Wde et al. // Cutis. - 2014. - Vol.93, №3. - P.21-24.

63. Hejazi, E.Z. Cutaneous Lupus Erythematosus: An Update on Pathogenesis, Diagnosis and Treatment / E.Z. Hejazi, V.P. Werth // Am. J. Clin. Dermatol. -2016. -Vol.17, №2. - P.135-146.

64. Jallouli, M. Hydroxychloroquine-induced pigmentation in patients with systemic lupus erythematosus: a casecontrol study / M. Jallouli, C. Frances, J.C. Piette et al. // JAMA Dermatol. - 2013. - Vol.149. - P.935-940.

65. Jarukitsopa, S. Epidemiology of systemic lupus erythematosus and cutaneous lupus in a predominantly white population in the United States / S. Jarukitsopa, D.D. Hoganson, C.S. Crowson et al. // Arthritis Care Res. (Hoboken). - 2015. -Vol.67, №6. - P.817-828.

66. Jessner, M. Lymphocytic infiltration of the skin / M. Jessner, B. Kanof // Arch. Dermatol. - 1953. - Vol.68. - P.447-449.

67. Jessop S, Whitelaw DA, Delamere FM. Drugs for discoid lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev. - 2009.

68. Kawakami, Y. Arc-shaped plaque on the forehead. Lupus erythematosus profundus / Y. Kawakami, M. Kunisada, C. Nishigori // Acta Derm. Venereol. - 2014. -Vol.94, №6. - P.747-748.

69. Klebes, M. Dapsone as Second-Line Treatment for Cutaneous Lupus Erythematosus? A Retrospective Analysis of 34 Patients and a Review of the Literature / M. Klebes, N. Wutte, E. Aberer // Dermatology. - 2016. - Vol.232, №1. - P.91-96.

70. Klein, R.S. Cutaneous lupus and the cutaneous lupus and the cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index instrument / R.S. Klein, P.A. Morganroth, V.P. Werth // Rheum. Dis. Clin. North Am. - 2010. - Vol.36, №1. -P.33-51.

71. Konttinen, Y.T. A long-term clinicopathologic survey of patients with Jessner's lymphocytic infiltration of the skin / Y.T. Konttinen, V. Bergroth, E. Johansson et al. // J. Invest. Dermatol. - 1987. - Vol.89. - P.205-208.

72. Kretz, C. Anti-annexin 1 antibodies: a new diagnostic marker in the serum of patients with discoid lupus erythematosus / C. Kretz, M. Norpo, L. Abeler-Dorner et al. // Exp. Dermatol. - 2010. - Vol.19. - P.919-930.

73. Kreuter, A. Lupus erythematosus tumidus: response to antimalarial treatment in 36 patients with emphasis on smoking / A. Kreuter, R. Gaifullina, C. Tigges // Arch. Dermatol. - 2009. - Vol.145, №3. - P.244-248.

74. Kucukunal, A. Reticular erythematous mucinosis on the midline of the back / A. Kucukunal, I. Altunay, G.T. Demirci // Cutis. - 2014. - Vol.93, №6. - P.294-296.

75. Kuhn, A. The 100th anniversary of lupus erythematosus tumidus / A. Kuhn, D. Bein, G. Bonsmann // Autoimmun. Rev. - 2009. - Vol.8. - P.441-448.

76. Kuhn A, Landmann A. The classification and diagnosis of cutaneous lupus erythematosus / A. Kuhn, A. Landmann // J. Autoimmun. - 2014. - Vol.48-49. -P.14-19.

77. Kuhn, A. Cutaneous lupus erythematosus: update of therapeutic options part II / A. Kuhn, V. Ruland, G. Bonsmann // J. Am. Acad. Dermatol. - 2011. - Vol.65, №6. -P.195-213.

78. Kuhn, A. Histopathologic findings in lupus erythematosus tumidus: review of 80 patients / A. Kuhn, M. Sonntag, T. Ruzicka et al. // J. Am. Acad. Dermatol. -2003. - Vol.48, №6. - P.901-908.

79. Kuhn, A. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus / A. Kuhn, M. Sticherlin, G.J. Bonsmann // Dtsch. Dermatol. Ges. - 2007. - Vol.5, №12. -P.1124-1137.

80. Kuhn, A. Photoprovocation in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter study evaluating a standardized protocol / A. Kuhn, A. Wozniacka, J. Szepietowski et al. // J. Invest. Dermatol. - 2011. -Vol.131. - P.1622-1630.

81. Kuhn, A. Lehmann P. Lupus erythematosus tumidus - a neglected subset of cutaneous Lupus erythematosus: report of 40 cases / A. Kuhn, D. Richter-hintz, C. Oslislo et al. // Arch. Dermatol. - 2000. - Vol.136, №8. - P.1033-1041.

82. Li, Y.Q. Neonatal lupus erythematosus: a review of 123 cases in China / Y.Q. Li, Q. Wang, Y. Luo et al. // Int. J. Rheum. Dis. - 2015. - Vol.18, №7. - P.761-767.

83. Lipsker, D. Could Jessner's lymphocytic infiltrate of the skin be a dermal variant of lupus erythematosus? An analysis of 210 cases / D. Lipsker, A. Mitschler, E. Grosshans et al. // Dermatology. - 2006. - Vol.213, №1. - P.15-22.

84. Lipsker, D. Classification of specific cutaneous manifestations in patients with lupus erythematosus: a time for change? The concept of dermal lupus erythematosus / D. Lipsker // Dermatology. - 2006. - Vol.212, №4. - P.324-326.

85. Llanos, C. Recurrence rates of cardiac manifestations associated with neonatal lupus and maternal/fetal risk factors / C. Llanos, P.M. Izmirly, M. Katholi et al. // Arthritis Rheum. - 2009. - Vol.60. - P.3091-3097.

86. Ludbrook, J. Analysis of 2 Ц 2 tables of frequencies: matching test to experimental design / J. Ludbrook // Int. J. Epidemiol. - 2008. - Vol. 37, №6. - P.1430-1435.

87. Machado, A.P.B. Mucocutaneous involvement in systemic lupus erythematosus and its association with autoantibodies / A.P.B. Machado, M.T. Dykyj, N. Vandresen et al. // An. Bras. Dermatol. - 2008. - Vol.83. - P.323-328.

88. Marafioti, T. Novel markers of normal and neoplastic human plasmacytoid dendritic cells / T. Marafioti, J.C. Paterson, E. Ballabio et al. // Blood. - 2008. -Vol.111. - P.3778.

89. Martin DA, Elkon KB. Apoptosis. In: Wallace DJ, editor. Dubois' lupus erythematosus / T. Marafioti, J.C. Paterson, E. Ballabio et al. -Lippincott Willians & Willians. - Philadelphia, 2007. - 118-132 p.

90. Moura Filho, J.P. Lupus erythematosus: considerations about clinical, cutaneous and therapeutic aspects / J.P. Moura Filho, R.L. Peixoto, L.G. Martins et al. // An. Bras. Dermatol. - 2014. - Vol.89, №1. - P.118-125.

91. Nico, M.M. Oral lesions in lupus erythematosus: correlation with cutaneous lesions / M.M. Nico, M.A. Vilela, E.A. Rivitti et al. // Eur. J. Dermatol. - 2008. -Vol.18. - P.376-81.

92. O'Toole, E.A. Jessner's lymphocytic infiltrate and probable discoid lupus erythematosus occurring separately in two sisters / E.A. O'Toole, F. Powell, L. Barnes // Clin. Exp. Dermatol. - 1999. - Vol.24. - P.90-93.

93. Obermoser, G. Overview of common, rare and atypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopathological correlates / G. Obermoser, R.D. Sontheimer, B. Zelger // Lupus. - 2010. - Vol.19, №9. - P.1050-1070.

94. Patsinakidis, N. Cutaneous characteristics and association with antinuclear antibodies in 402 patients with different subtypes of lupus erythematosus / N. Patsinakidis, T. Gambichler, N. Lahner et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2016. - Vol.30, №12. - P.2097-2104.

95. Poenitz, N. Jessner's lymphocytic infiltration of the skin: a CD8+ polyclonal reactive skin condition / N. Poenitz, E. Dippel, C.D. Klemke et al. // Dermatology. - 2003. - Vol.207, №3. - P.276-284.

96. Quimby, S.R. Plaquelike cutaneous mucinosis: its relationship to reticular erythematous mucinosis / S.R. Quimby, H.O. Perry // J. Am. Acad. Dermatol. -1982. - Vol.6. - P.856-861.

97. Rekvig, O.P. The pathogenesis and diagnosis of systemic lupus erythematosus: still not resolved / O.P. Rekvig, J. Van der Vlag // Semin. Immunopathol. - 2014. -Vol.36. - P.301-311.

98. Renner, R. The different faces of cutaneous lupus erythematosus / R. Renner, M. Sticherling // G Ital Dermatol Venereol. - 2009. - Vol.144. - P.135-147.

99. Rigopoulos D, Stamatios G, Ioannides D. Primary scarring alopecias / D. Rigopoulos, G. Stamatios, D. Ioannides // Curr. Probl. Dermatol. - 2015. - Vol.47. - P.76-86.

100. Robinson, E.S. The role of cytokines in the pathogenesis of cutaneous lupus erythematosus / E.S. Robinson, V.P. Werth // Cytokine. - 2015. - Vol.73, №2. -P.326-334.

101. Rodriguez-Caruncho, C. Lupus erythematosus tumidus: a clinical and histological study of 25 cases / C. Rodriguez-Caruncho, I. Bielsa, M.T. Fernöndez-Figueras et al. // Lupus. - 2015. - Vol.24, №7. - P.751-755.

102. Rongioletti, F. Reticular erythematous mucinosis: a review of patients' characteristics, associated conditions, therapy and outcome in 25 cases / F. Rongioletti, V. Merlo, S. Riva et al. // Br. J. Dermatol. - 2013. - Vol.169, № 6. -P.1207-1211.

103. Rothfield, N. Lupus erythematosus: systemic and cutaneous manifestations / N. Rothfield, R.D. Sontheimer, M. Bernstein // Clin. Dermatol. - 2006. - Vol.24, № 5. -P.348-362.

104. Rubegni, P. A case of reticular erythematous mucinosis treated with topical tacrolimus / P. Rubegni, P. Sbano, M. Risulo et al. // Br. J. Dermatol. - 2004. -Vol.150. - P.173-174.

105. Schultz, H.Y. From Pathogenesis, Epidemiology, and Genetics to Definitions, Diagnosis, and Treatments of Cutaneous Lupus Erythematosus and

Dermatomyositis: A Report from the 3rd International Conference on Cutaneous Lupus Erythematosus (ICCLE) 2013 / H.Y. Schultz, J.P. Dutz, F. Furukawa et al. // J. Invest. Dermatol. - 2015. - Vol.135, №1. - P.7-12.

106. Schwartzman-Morris, J. Gender differences in the pathogenesis and outcome of lupus and of lupus nephritis / J. Schwartzman-Morris, C. Putterman // Clin. Dev. Immunol. - 2012. - Vol.2012. - 9 p.

107. Seitz, C.S. Linear variant of chronic cutaneous lupus erythematosus: a clue for the pathogenesis of chronic cutaneous lupus erythematosus? / C.S. Seitz, E.B. Brocker, A. Trautmann // Lupus. - 2008. - Vol.17. - P.136-1139.

108. Sontheimer, R.D. The lexicon of cutaneous lupus erythematosus--a review and personal perspective on the nomenclature and classification of the cutaneous manifestations of lupus erythematosus / R.D. Sontheimer // Lupus. - 1997. -Vol.6, №2. - P.84-95.

109. Steigleder, G.K. REM syndrome: reticular erythematous mucinosis (round-cell erythematosis), a new entity? / G.K. Steigleder, H. Gartmann, U. Linker // Br. J. Dermatol. - 1974. - Vol.91. - P.191-199.

110. Sticherling, M. Diagnostic approach and treatment of cutaneous lupus erythematosus / M. Sticherling, G. Bonsmann, A. Kuhnn// J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2008. - Vol.6. - P.48-59.

111. Stitt, R. Lupus erythematosus tumidus: a unique disease entity / R. Stitt, C. Fernelius, J. Roberts // Hawaii J. Med. Public Health. - 2014. - Vol.73, №91. -P.18-21.

112. Toonstra, J. Jessner's lymphocytic infiltration of the skin. A clinical study of 100 patients / J. Toonstra, A. Wildschut, J. Boer et al. // Arch. Dermatol. - 1989. -Vol.125, №11. - P.1525-1530.

113. Triffet Trevino, M. Plaque-like cutaneous mucinosis (reticular erythematous mucinosis): a clinicopathologic analysis / M. Triffet Trevino, I. Ahmed // J. Cutan. Pathol. - 1996. - Vol.23. - P.63.

114. Vieira, V. Lupus erythematosus tumidus: A series of 26 cases / V. Vieira, J. Del Pozo, M.T. Yebra-Pimentel et al. // Int. J. Dermatol. - 2006. - Vol.45. - P.512-517.

115. Viguier, M. Clinical and histopathologic features and immunologic variables in patients with severe chilblains. A study of the relationship to lupus erythematosus / M. Viguier, L. Pinquier, B. Cavelier-Balloy et al. // Medicine (Baltimore). - 2001.

- Vol.80, №3. - P.180-188.

116. Weber, F. Lymphocytic infiltration of the skin is a photosensitive variant of lupus erythematosus: evidence by phototesting / F. Weber, M. Schmuth, P. Fritsch et al. // Br. J. Dermatol. - 2001. - Vol.144. - P.292-296.

117. Wenzel, J. Type I interferon-associated cytotoxic inflammation in cutaneous lupus erythematosus / J. Wenzel, S. Zahn, T. Bieber et al. // Arch Dermatol Res. - 2009.

- Vol.301. - P.83-86.

118. Werth, V.P. Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus / V.P. Werth // Autoimmun. Rev. - 2005. - Vol.4, №5. - P.296-302.

119. Werth, V.P. Cutaneous lupus: insights into pathogenesis and disease classification / V.P. Werth // Bull. NYU Hosp. Jt. Dis. - 2007. - Vol.65. - P.200-204.

120. Weyers, W. LE or not LE - that is the question. An unsuccessful attempt to separate lymphocytic infiltration from the spectrum of discoid lupus erythematosus / W. Weyers, M. Bonczkowitz, I. Weyers // Am. J. Dermatopathol. - 1998. -Vol.20. - P.225-232.

121. Wollenberg, A. Plasmacytoid dendritic cells: a new cutaneous dendritic cell subset with distinct role in inflammatory skin diseases / A. Wollenberg, M. Wagner, S. Gtnther et al. // J. Invest. Dermatol. - 2002. - Vol.119. - P.1096-1102.

122. Yang, J. Th17 and natural Treg cell population dynamics in systemic lupus erythematosus / J. Yang, Y. Chu, X. Yang et al. // Arthritis Rheum. - 2009. -Vol.60. - P.1472-1483.

123. Yu, C. Immunologic and genetic considerations of cutaneous lupus erythematosus: a comprehensive review / C. Yu, C. Chang, J. Zhang // J. Autoimmun. - 2013. -Vol.41. - P.34-45.

124. Zaba, L.C. Normal human dermis contains distinct populations of CD11cBDCA-1 dendritic cells and CD163FXIIIA macrophages / L.C. Zaba, J. Fuentes-Duculan, R.M. Steinman et al. // J. clin. Invest. - 2007. - Vol.117. - P.517-525.

ПРИЛОЖЕНИЕ А (Рисунки 3.1 - 3.23)

Рисунок 3.1 - Клиническая Рисунок 3.2 - Клиническая

картина ЛИДК (к стр. 41) картина РЭМ (к стр. 41)

Рисунок 3.4 - Патоморфологические изменения в коже больного ЛИДК, окраска гематоксилин-эозин, увеличение *4 0 (к стр. 46)

Рисунок 3.5 - Патоморфологические изменения в коже больного РЭМ, окраска гематоксилин-эозин, увеличение *100 (к стр. 46)

Рисунок 3.6 - Патоморфологические изменения в коже больного ОКВ, окраска гематоксилин-эозин, увеличение *40 (к стр. 46)

Рисунок 3.8 - Кожа больного РЭМ, ИГХ анти-СБЭ, увеличение *100 (к стр. 56)

Рисунок 3.10 - Кожа больного ЛИДК, ИГХ анти-СБ4, увеличение *4 0 (к стр. 62)

Рисунок 3.12 - Кожа больного ОКВ, ИГХ анти-СБ4, увеличение *100 (к стр. 62)

Рисунок 3.14 - Кожа больного РЭМ, ИГХ анти-СБ8, увеличение *100 (к стр. 67)

Рисунок 3.16 - Кожа больного ЛИДК, ИГХ анти-СБПс, увеличение *4 0 (к стр. 76)

Рисунок 3.18 - Кожа больного ОКВ, ИГХ анти-СБПс, увеличение *100 (к стр. 76)

Рисунок 3.20 - Кожа больного РЭМ, ИГХ анти-СБ123, увеличение *100 (к стр. 83)

Рисунок 3.22 - Кожа больного РЭМ, ИГХ анти-СБ123, увеличение *600 (к стр. 83)