Клинико-инструментальные характеристики поясничного стеноза (ПС) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Минаева, Наталья Геннадиевна

• Минаева, Наталья Геннадиевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Минаева, Наталья Геннадиевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Пациенты и методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1.Клинические характеристики исследованных больных.

3.2. Данные нейровизуализационного обследования.

3.3. Результаты исследования коротколатентных ССВП.

3.4.Результаты лечения.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-инструментальные характеристики поясничного стеноза (ПС)»

Под поясничным стенозом понимают сужение центрального позвоночного канала (центральный ПС) или межпозвоночного отверстия (латеральный ПС) на поясничном уровне. За последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни и улучшением диагностики с появлением современных нейровизуализационных технологий отмечается тенденция к росту числа больных с ПС. По данным отечественных авторов, среди больных, оперируемых по поводу компрессионной миелорадикулопатии, ПС встречается в 3-33% случаях. (Карахан В.А., 2002; Смеякович А.Ф., 1998). Можно предположить, высокую частоту встречаемости этой патологии, особенно у пожилых людей: у 21% людей старше 60 лет на томограммах определяется асимптомный стеноз центрального позвоночного канала.(Boden S.D., 1990)

Клинические проявления центрального ПС возникают обычно в возрасте 52-56 лет.(Рагимов 0.3. 1993; Смирнов А.Ю,2001) Наиболее типичным проявлением этой патологии считается нейрогенная (каудогенная) перемежающаяся хромота (НПХ). Этот термин используется для описания болей, онемения, слабости в ногах, нейрогенных нарушений функции тазовых органов, возникающих при ходьбе. Степень указанных нарушений и их комбинация часто существенно различаются у отдельных больных. До сих пор нет четкого понимания механизмов этого синдрома. Предложенные гипотезы о компрессионно-ишемической природе НПХ или о затруднении венозного оттока из эпидуральных сплетений при ПС не могут объяснить всех особенностей клинической картины этого заболевания. (Штульман Д.Р.,1995, Porter R.W.,1996, Olmarker К., 1989, Takahashi К., 1995, Manaka М., 2003)

Остается открытой проблема выбора тактики лечения ПС. Сразу после курса консервативной терапии ПС о временном улучшении сообщают 55-63% больных, спустя год удовлетворительно себя чувствуют 28%. (Fritz J.M., 1997;

Onel D., 1993) Полный регресс симптоматики или значительное улучшение наблюдается в ранние сроки в 57-78% случаев оперативного вмешательства по поводу центрального ПС (Fukusaki М., 1998; Смирнов А.Ю., 2001; Jolles В.М., 2001; Ivanov I., 1998; Hanakita J., 1999), тогда как через год лишь 55% больных сообщают о хорошем эффекте операции.( Atlas S.J., 1996) При более длительных сроках наблюдения (4-12 лет) тактика лечения (оперативная или консервативная) не влияет на самочувствие пациентов. (Негпо А.,. 1996; Hurri Н., 1998) Многочисленные сопутствующие заболевания пожилых пациентов, ограничивающие возможности применения хирургического вмешательства, нередкое вторичное стенозирование позвоночного канала в результате Рубцовых и дегенеративных изменений диктуют необходимость тщательного отбора пациентов для того или иного метода лечения. Учитывая неоднородность клинических проявлений каудогенной хромоты, не исключены различные морфологические и патофизиологические основы этого феномена, что, несомненно, должно влиять на тактику ведения больных. Для решения вопросов о тактике ведения пациентов с ПС необходимо изучение особенностей клинической картины и диагностических параметров различных форм ПС.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы явилось уточнение клинических и параклинических характеристик центрального и смешанного ПС, разработка подходов к дифференцированному лечению ПС.

Указанная цель достигалась решением следующих задач:

1 .Проанализировать анамнестические, неврологические и нейроортопедические характеристики у больных с центральным и смешанным ПС.

2.Изучить нейровизуализационные характеристики и коротколатентные ССВП у больных с ПС.

3. На основании сопоставления клинических, нейровизуализационных и электрофизиологических данных уточнить клинические особенности и патогенез неврологических расстройств при ПС.

4. Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и хирургического лечения в ранние сроки после его проведения и уточнить тактику лечения в зависимости от особенностей клинической картины ПС.

Научная новизна.

В работе впервые исследована связь течения заболевания и клинических симптомов в зависимости от структурных особенностей, вызывающих центральный и смешанный ПС. В проведенном исследовании применялся комплексный подход к изучению и диагностики нейрогенной перемежающейся хромоты, включающий неврологическое, нейроортопедическое, альгологическое, нейровизуализационное и электрофизиологическое обследование. Показана гетерогенность клинических проявлений ПС и влияние различных невральных и скелетно-мышечных нарушений на формирование симптомов заболевания. Отмечен значительный вклад дисфункции и заболеваний крестцово-подвздошного сочленения, суставов нижних конечностей, мышечно-тонического и миофасциального синдрома в формирование болевого синдрома у пациентов с ПС с БПХ без нарастающих при ходьбе неврологических нарушений. Для ПС с НПХ характерно усиление при движении боли, периферических радикулярных двигательных и чувствительных неврологических симптомов, выраженное ограничение двигательной активности. При ПС с СБС в покое наблюдается интенсивная боль, сочетающаяся с выраженными радикулярными неврологическими нарушениями, при ходьбе болевой синдром лишь незначительно усиливается, степень выраженности неврологических нарушений не изменяется при движении. Для этой формы характерно резкое снижение толерантности к двигательной активности. Факторами стенозирования центрального позвоночного канала и латерального рецессуса являются гипертрофия фасеточных суставов и желтой связки на нескольких уровнях, задние остеофиты и экструзии межпозвоночных дисков. Степень уменьшения сагиттального диаметра позвоночного канала и протяженность ПС не влияют на интенсивность болевых ощущений, функциональный статус и выраженность ПХ. Выявлены изменения ранних корковых ответов ССВП с нижних конечностей у больных с ПС, более значительные у пациентов с ПС с НПХ и у больных с ПС с СБС, указывающие на повреждение корешков конского хвоста. Проведена оценка эффективности хирургического и терапевтического лечения ПС и сравнение двух тактик ведения пациентов. Исследованы и выделены неблагоприятные прогностические факторы эффекта оперативного лечения, к которым относятся более пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии суставов нижних конечностей.

Практическая значимость:

Использование комплексного обследования пациентов с ПС позволяет более точно оценить источники болевого синдрома и уточнить лечебную тактику. Выделены признаки клаудикации у пациентов с ПС, указывающие на её скелетно-мышечное происхождение: боль сосредоточена в области ягодиц, промежности, паха, крупных суставов или только голени и стопы, без иррадиации, не зависит от постуральных нагрузок и возникает нерегулярно. Исходы консервативного и оперативного лечения пациентов с ПС с БПХ без нарастания неврологического дефицита при ходьбе сопоставимы в ранние сроки наблюдения, и, следовательно, при такой форме клаудикации хирургическое вмешательство не имеет преимуществ перед терапевтической тактикой ведения. При ПС с НПХ и ПС с СБС оперативное лечение было более эффективным, чем консервативная терапия. Показаны факторы, позволяющие уточнить тактику ведения больных с ПС. У пациентов пожилого возраста, страдающих заболеваниями суставов нижних конечностей, при ПС с БПХ и наличием атипичных признаков алгического синдрома (при ходьбе боль сосредоточена в области ягодиц, промежности, паха, крупных суставов или только голени и стопы без иррадиации, не зависит от постуральных нагрузок, возникает нерегулярно) предпочтительна консервативная терапия, направленная на устранение периферических источников боли, компенсацию общих сопутствующих дисметаболических и сосудистых заболеваний, а также локального кровотока в радикулярных артериях и вертебральных венозных сплетениях. При наличии грубого неврологического дефицита в состоянии покоя, нарастании двигательных и чувствительных радикулярных нарушений при ходьбе, обнаружении полисегментарного стеноза, обусловленного гипертрофией дугоотростчатых суставов, особенно в сочетании с большой экструзией межпозвоночного диска (более 5 мм) возникает необходимость в нейрохирургическом вмешательстве.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Минаева, Наталья Геннадиевна

выводы.

1 .Клинически значимый смешанный и центральный ПС характеризуется полирадикулярным поражением преимущественно L4-S1 пояснично-крестцовых корешков, которое клинически проявляется относительно мягкой очаговой патологией (мышечной слабостью до 3-4 баллов, гипо- и арефлексией дистальных отделов нижних конечностей, снижением чувствительности в нескольких соседних дерматомах, нечастым развитием тазовых расстройств) и синдромом перемежающейся хромоты.

2.Перемежающаяся хромота является неоднородным феноменом. Её клинические особенности связаны с интравертебральными и экстравертебральными факторами. Болевая форма перемежающейся хромоты характеризуется увеличением интенсивности при ходьбе только болевого синдрома часто нетипичной локализации и встречается главным образом у пациентов с ПС, вызванным гипертрофией желтой связки без спондилоартропатии или поражением фасеточных суставов только на одном уровне. Основную роль в возникновении боли у этих пациентов играют более распространенные скелетно-мышечные нарушения и патология суставов нижних конечностей.

Нейрогенная перемежающаяся хромота с усилением при ходьбе болевого синдрома и появлением или нарастанием очаговой неврологической симптоматики развивается при ПС, вызванным гипертрофией фасеточных суставов и желтой связки на нескольких уровнях.

Полисегментарный ПС со стабильным болевым синдромом и стационарным выраженным сегментарным неврологическим дефицитом формируется с участием всех возможных факторов: гипертрофии суставных отростков, остеофитов, листеза, утолщения желтой связки и экструзий межпозвонковых дисков среднего и большого размера(более 5 мм).

3.Болевая форма перемежающейся хромоты с атипичными признаками (при ходьбе боль сосредоточена в области ягодиц, промежности, паха, крупных суставов или только голени и стопы без иррадиации, не зависит от постуральных нагрузок, возникает нерегулярно) связана со скелетно-мышечной патологией.

4.Степень и протяженность стеноза позвоночного канала нарастает в старших возрастных группах и не зависит от продолжительности заболевания.

5.Клинические особенности центрального и смешанного ПС не зависят от анатомического типа стеноза, величины сагиттального диаметра канала и протяженности стеноза по сегментам, а определяются структурами, сужающими позвоночный канал и латеральный рецессус. Медленное прогрессирующее или рецидивирующее течение заболевания, хороший функциональный статус, высокая толерантность к ходьбе, умеренно выраженная болевая форма перемежающейся хромоты характерны для ПС, вызванного гипертрофией желтой связки и небольшими протрузиями дисков. Сочетание гипертрофии дугоотростчатых суставов, утолщения желтой связки и множественных протрузий определяет неуклонное прогредиентное развитие симптомов, выраженное ограничение преодолеваемого расстояния, преходящее нарастание сегментарной очаговой патологии в ногах при ходьбе. Подострое течение, выраженная односторонняя люмбоишиалгия в состоянии покоя, резкое ограничение двигательной активности, анталгическая поза, симптомы натяжения наблюдаются у пациентов с полисегментарным стенозом и экструзией межпозвонкового диска более 5 мм.

6.У больных с ПС при исследовании коротколатентных ССВП выявляется нарушение проведения соматосенсорной афферентации в виде увеличения латентностей пиков Р40 и N5q. Изменения параметров ССВП при стенозе не зависят от продолжительности заболевания, выраженности и формы ПХ, функционального статуса, сагиттального диаметра канала.

7.Исходы хирургического и консервативного лечения больных с болевой формой клаудикации сопоставимы в ранние сроки наблюдения после лечения. В группе с нейрогенной перемежающейся хромотой с нарастающим неврологическим дефицитом исходы оперативного лечения лучше, чем при консервативном подходе - преобладают отличные результаты. Исход терапии не зависит от продолжительности заболевания, размера сагиттального диаметра. Прогноз эффекта операции в отношении функционального статуса больных хуже у более пожилых пациентов, а также при наличии сопутствующих заболеваний суставов нижних конечностей.

8.ПС — клинически и патофизиологически неоднородное состояние, что требует дифференцированного подхода к синдромальной клинической диагностике, лечению и определению прогноза течения заболевания.

Практические рекомендации:

1.Дифференцированный подход к лечению пациентов с узким каналом требует комплексного обследования пациентов. Выявление патологических изменений при любом методе параклинических исследований не может служить решающим в определении тактики ведения.

2.Следует внимательно подходить к определению источников боли при болевой форме ПХ и обращать внимание на атипичные проявления клаудикации, которые свидетельствуют о суставно-мышечной патологии.

3.Операцию следует рекомендовать, если адекватное консервативное лечение в течение 4 месяцев не привело к улучшению функционального статуса и наблюдается:

1)грубый неврологический дефицит в состоянии покоя,

2)нарастание очаговой неврологической симптоматики во время ходьбы у больных с ПС, обусловленным полисегментарной гипертрофией фасеточных суставов,

3)сочетание большой экструзии межпозвонкового диска (более 5 мм) на поясничном уровне с полисегментарным стенозом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Минаева, Наталья Геннадиевна, 2004 год

1.Авакян Г.Н., Булаева Н.В., Гропка С. А. Электромиографическая характеристика заболеваний нервной и нервно-мышечной системы (метод и классификация). // Здравоохранение, Кишинев.- 1985.- №3.-С.22-27.

2. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины.//М.: Военное издательство.-1992.-191С.

3. Болгов М.А. Клинико-электрофизиологические характеристики болевых вертеброгенных синдромов пояснично-крестцовой локализации.// Дис. . кан-та мед.наук.-Москва.-1999.-134С.

4. Васильева О.В., Худяев А.Т. Диагностика и лечение больных с грыжами межпозвонковых дисков при врожденном стенозе позвоночного канала.// Гении ортопедии.-2001.-№4.-С.144.-145.

5. Вейн.А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание.//М.: Медицина.- 1997.-280с.

6. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний.//Из-во таганрогского государственного радиотехнического университета-1997.- 369С.

7. Гнездицкий В.В. Соматосенсорные ВП.// Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. Под ред. Гнездицкого В.В., Шамшиновой А.М.-М.: Научно-медицинская фирма "МБН".-2001.-С.86-100.

8. Ю.Кадырова Л. А., Харон Н.С., Речицкий И.З. К вопросу о клинико-рентгенометрической диагностике стеноза позвоночного канала у больных остеохондрозом.// Вертеброневрология.-1993.-Т.З.-№1.-С.27-31.

9. П.Карахан В.А., Кувшинов К.Н. Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе: хирургическое лечение.// Врач.-2002.-№4.-С.25-27.

10. Кузнецов В.Ф. Клинические особенности дегенеративного спондилолистеза у больных со стенозом поясничного позвоночного канала.// Здравоохранение Беларуси.-1992.-№7.-С.43-45.

11. Кузнецов В.Ф. Стеноз позвоночного канала.// Мед. Новости.- 1997.- №5.-С.22-29.

12. Лазорт. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга.//М., "Медицина"-1982.

13. Левит К. Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации.// Винница, ВГМУ им. Н.И.Пирогова.-1997.-430С.

14. Подчуфарова Е.В. Значение скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов в развитии хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации.//Дис. .кан-та мед. наук .-2002.-182с.

15. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Радченко В. А., и др. Клинико-рентгенологические особенности и диагностика артроза дугоотростчатых суставов при поясничном остеохондрозе.// Ортопед., травматол. и протезир.-1991.-№2.-С.10-14

16. Рагимов О.З. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала( Клиника, диагностика и лечение)// Дис. .д-ра мед. наук.-М., 1993.

17. Сак Л.Д., Зубаиров Е.Х., Шеметова М.В. Фасетный синдром позвоночника: клинико-диагностическая структура и малоинвазивные методики лечения.//Магнитогорск.- 2001.-100С.

18. Смеянович А.Ф., Шанько Ю.Г., Любищев И.С. и др. Диагностика и лечение стабильных форм стеноза поясничного отдела позвоночного канала.// Здравоохранение. Минск.- 1998.- №2.- С.3-5.

19. Смирнов А.Ю. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза позвоночного канала на поясничном уровне.// Дис. .кан-та мед. наук.- М.-2001.-107С.

20. Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., Евзиков Г.Ю. и др. Поясничный стеноз. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений.// Неврологический журнал,-1998.-№4.- С.27-31.

21. Соков Е.Л. Лечебные блокады в нейроортопедии. Учебное пособие.// М.: Изд-во Рос. ун-та дружбы народов.- 1995.- 70С.

22. Соков Е.Л., Филимонов В.А. Сравнительная оценка эффективности консервативных методов лечения выраженных клинических проявлений поясничного остеохондроза.// М.: Научные достижения в практическую работу.-1996.-Вып.8.-С. 157-160.

23. Соков Е.Л., Шевелев О.А. Остеогенный механизм неврологических проявлений поясничного остеохондроза.// Вестник Рос. Ун-та дружбы народов. Сер. Экспериментальной профилактики и троп. Медицины.-1995.-№1.- С.97-102.

24. Шанько Ю.Г. Особенности клиники, диагностики и лечения поясничного отдела позвоночника. Автореферат дис.кан-та мед.наук- Минск, 1993

25. Штульман Д.Р., Макарова Е.В., Фрих-Хар Г.И. и др. Перемежающаяся хромота при врожденном стенозе позвоночного канала.// Сов.мед.-1974.-№8.-С. 10-13.

26. Штульман Д.Р.,Попелянский Я.Ю., Карлов В А. Поясничный стеноз.// Болезни нервной системы под ред.Н.Н.Яхно. Штульмана Д.Р.-М, Медицина-1995-ТомЛ -С.518-520.

27. Adamova В., Vohanka S., Dusek L. Differential diagnostic in patients with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of various tests.// Eur. Spine J.-2003,- Vol.12.-P.190-196.

28. Aiello I., Patraskakis S., Sau G.F. te.al. Diagnostic value of extensor digitorum brevis F-wave in L5 root compression.// Electromyogr. Clin. Neurophysiol. -1990.- Vol.30.- P.73-76

29. Alenghat J.P., Hallett M., Kido D.K. Spinal compression in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis//Radiology.- 1982.-Vol.l42.-P.l 19-120.

30. A1-Hadidi MT, Badran DH, Al-Hadidi AM, Abu-Ghaida JH Magnetic resonance imaging of normal lumbar intervertebral discs.//Saudi Med. J.-2001.- Vol.22.-P.1013-1018.

31. Aliashkevich A.F., Kristof R.A., Schramm J. et al. Does additional discectomy and the degree of dural sac compression influence the outcome of decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?// Acta Neurochir. (Wien)-1999.- Vol. 141.-P.1273-1280.

32. Aminoff MJ, Goodin DS, Parry GJ et. al. Electrophysiologic evaluation of lumbosacral radiculopathies: electromyography, late responses, and somatosensory evoked potentials.//Neurology.- 1985.-Vol.35.-P.1514-1518

33. Amonoo-Kuofi HS. Age-related variations in the horizontal and vertical diameters of the pedicles of the lumbar spine.// J. Anat.-1995.-Vol. 186 ( Pt 2).-P.321-328.

34. Amundsen T,Weber H, Lilleas F et al. Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features.//Spine.-1995.- Vol.20.-P.l 178-1186.

35. Amundsen T; Weber H; Nordal H J et al. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. //Spine.-2000.-Vol.25- 41-P.1424-1435.

36. Arnoldi C.C., Brodsky A.E., Cauchoy J. et al. Lumbar spinal stenosis nerve root entrapmant syndrome. Definition and classification.// Clin. Orthop. Rel. Res.-1976- Vol.115.-P.4-5.

37. Atlas S.J.,Deyo R.A.,Keller R.B. et al. The Maine lumbar spine study.Part 3:1-year outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis.//Spine.-l 996.-Vol.21 -P. 1787-1794

38. Berger A.R., Sharm K., Lipton R.B. Comparison of motor conduction abnormalities and axonal polyneuropathy.// Muscle Nerve.-1999.-Vol.22.- P. 10531057.

39. Blau J.N., Logue V. Intermittent claudication of cauda equina: an unusual sydrome resulting from central protrusion of a lumbar intervertebral disc.// Lancet.-1961Vol.20.-P. 1081 -1086.

40. Blattler W., Blattler I.K. Relief of obstructive pelvic venous symptoms with endoluminal stenting.// J. Vase. Surg.-1999.- Vol.29.-P.484-488.

41. Blattler W., Krayenbuhl C. Spinal canal stenosis syndrome by venous collateralization of an inferior cava trombosis.// Plebologie.- 1993.- Vol.46.-P.411-413.

42. Boas R.A. Facet Joint Injections// In "Chronic Low Back Pain/ edit Stanton-Hicks M, Boas R.A.-Raven Press-New York-1982-p.l99-211.

43. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S. et al. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a positive investigation.//!. Bone Joint. Surg.(Am.)-1990.-Vol.72.-P.403-408

44. Boden SD, Riew KD, Yamaguchi К et al. Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative disc disease.// J Bone Joint Surg. (Am.)- 1996.-Vol.78.-P.403-411

45. Braune H.J., Wunderlich M.T. Diagnostic value of different neurophysiological methods in the assessment of lumbar nerve root lesions.//Arch. Phys. Med. Rehabil.-1997.-Vol.78.-P.518-520

46. Brock M, Ramsbacher J. Lumbar spinal stenosis.//Critic. Rev. Neurosurg.-1998.-Vol.8.-P.333-337.

47. Calm R, Frohling M, Rittmeister M. et al. Sacroiliac joint disfunction in patients with imaging-proven lumbar disc herniation.// Eur. Spine J.- 1998. Vol.7.- P.450-453.

48. Chung S.S., Lee C.S., Kim S.H. et al. Effect of low back posture on the morphology of spinal canal// Skeletal Radiol.-2000.-Vol.29.-P.217-223.

49. Cinnoti G, De Stasis P,Nofroni I,Postacchini F. Stenosis of lumbar intervertebral foramen: anatomic study of predesposing factors.// Spine.-2002.-Vol.27.-P.223-229.

50. Ciric I., Mikhael M.A. Lumbar spinal lateral recess stenosis//Neurol.Clin.-1985.-Vol.3.-P.417-423.

51. Cirac В., Alptekin M., Palaoglu O.E.O. et al. Surgical therapy for lumbar spinal stenosis: evaluation of 300 cases.//Neurosurg. Rev.-2001.-Vol.24.-P.80-82.

52. Corneijord M., Byrod G., Brisby H. et al. A long-term (4- to 12-year) follow-up study of surgical treatment of lumbar spinal stenosis.// Eur. Spine J.- 2000,-Vol.9.- P.563-570.

53. Cox J.M. Low Back Pain. Mechanism,diagnosis and treatment.//Williams and Wilkins, USA, 5th ed.-1990- -P.257-308.

54. Elster a.D. Bertolotti's syndrome revisited/ transitional vertebrae of the lumbar spine.// Spine- Vol.l4.-P.1373-1377.

55. Ehrlich G.E., Knaltaev N.G. Low back pain initiative. The World health organisation. Department of Noncommunicable Disease Management.//1999.-WHC).-150p.

56. Fortuna A., Ferraute L., Acqua M. et al. Narrouing of thoraco-lumbar spinal canal in achondroplasia// J. Neurosurg. Sci.-1989.-Vol.33.-№2.-P.l82-196.

57. Fredman В., Arinzon Z., Zohar E. et al. Observations on the safety and efficacy о surgical decompression for lumbar spinal stenosis in geriatric patients.// Eur. Spine J.-2002.-Vol. 11.-P.571-574.

58. Fritz J.M., Delitto A., Welch W.C. et al. Lumbar spinal stenisis: a review of current concepts in evaluation management and outcome measurments.// Arch. Phys. Med. Rehabil.-1998.- Vol. 79-P.700-708.

59. Fritz J.M., Erhard R.E., Vignovic M. A nonsurgical treatment approach for patients with lumbar spinal stenosis.// Phys. Ther.-1997.-Vol.77.-№ 9-P.962-973

60. Fujiwara A, Tamai K, An HS, Lim TH, Yoshida H, Kurihashi A, Saotome K. Orientation and osteoarthritis of the lumbar facet joint.//Clin. 0rthop.-2001.- №4-P.88-94.

61. Fujiwara A, Tamai K, Yamato M, An HS, Yoshida H, Saotome K, Kurihashi A. The relationship between facet joint osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study.// Eur.Spine J.-1999.-Vol.8(5)-P.396-401.

62. Fukusaki M.,Kobayashi I., Нага Т., Sumikawa K. Symptoms of spinal stenosis do not improve after epidural steroid injection.// Clin. J. Pain.- 1998.- Vol.l4(2)-P. 148-151

63. Fukuyama S, Nakamura T, Ikeda T, Takagi K. The effect of mechanical stress on hypertrophy of the lumbar ligamentum flavum.//J. Spinal Disord.-1995.- Vol.8(2).-P.126-130

64. Giles L.G.F., Crawford C.M. Sacroiliac joint.// Clinical anatomy and management of low back pain ./Ed. Giles L.G.F-Oxford, Butterworth-Heinimann,1997.-P.72-97.

65. Gonzales E.G., Hajdu M., Bruno R. et. al. Lumbar spinal stenosis: analysis of pre-and postoperative somatosensory evoked potentials.// Arch. Phys. Med. Rehabil.-1985.-Vol.66(l)-P.11-15

66. Gorman WF, Hodak JA. Herniated intervertebral disc without pain.// J Okla State Med Assoc.-1997.-Vol.90(5)-P. 185-190.

67. Grauer M. Radiological assessment of degenerative lumbar stenosis.// Ortopade.-1993 .-Vol.22.-P.214-222.

68. Gunzburg R., Keller T.S., Szpalski M. et al. Clinical and psychofimctional measures of conservative decompression surgery for lumbar spinal stenosis: a prospective cohort study.// Eur. Spine J.-2003.-Vol. 12-P. 197-204.

69. Hanakita J, Suwa H, Mizuno M. Surgical treatment of lumbar canal stenosis in the elderly.//Neurol. Med. Chir. (Tokyo)-1999.- Vol.39(7).-P.519-522

70. Hasan.A Measurement of spinal canal diameters in young subjects with lumbosacral transitional vertebra.// Eur. Spine J.-2001.

71. Hashimoto M.,Watanabe O., Hirano H. Extraforaminal stenosis of the lumbosacral spine. Efficacy of MRI in the coronal plane// Acta Radiol.-1996.-Vol.37.-P.610-613.

72. Herno A, Saari T, Suomalainen O. et al. The degree of decompressive relief and its relation to clinical outcome in patients undergoing surgery for lumbar spinal stenosis.//Spine.-1999.-Vol.24.-P. 1010-1014.

73. Herno A. Surgical results of lumbar spinal stenosis.//Ann. Chir. Gynaecol.- 1995.-Vol.84.(Suppl).-P.41-52

74. Herno A.,Airaksinen 0,Saary T. et al. Lumbar spinal stenosis: a matched- pair study of operated and nonoperated patients.//Br.J.Neurosurg.-1996.-10(5).-P.461-465

75. Herron L.D., Mangelsdorf C.Lumbar spinal stenosis: results of surgical treatment.// J Spinal Disord.-1991.-Vol.4(l)-P.26-33.

76. Hurri H., Slatis P., Soini J. et al. Lumbar spinal stenosis:assessment of long-term outcome 12 years after operative and conservative treatment.//J. Spinal. Disorders.-1998.-Vol. 11(2)-P.l 10-115.

77. Ivanov L, Milenkovic Z., Stefanovic I. et al. Lumbar spinal stenosis. Symptomatology and methods of treatment.// Srp. Arh. Celok. Lek.-1998.- Vol.12-P.450-456.

78. Johnsson K.E, Uden A., Rosen I. The effect of decompression on the natural course of spinal stenosis. A comparison of surgically treated and untreated patients.//Spine.-1991-Vol. 16-P.615-619.

79. Jolles BM,Porchet F, Theumann N. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis/ Five- year follow-up.// J. Bone. Joint. Surg.( Br.)- 2001.-Vol.83(7)-P.949-53

80. Jonsson В., Annerts M.,Sjoberg C. et al. A prospective and consecutive study of surgicaly treated spinal lumbar stenosis. Part l:clinical features related to radiographic findings.//Spine.-1997.-Vol. 22(24)-P.2932-2937.

81. Kalbarczyk A., Lukes A., Seiler R.W. Surgical treatment of lumbar spinal stenosis in elderly.//ActaNeurochir.(Wien)-1998.-Vol.l40.-P.637-641.

82. Karantanas A.H., Zibis A.H.,Papaliaga M. et al. Dimensions of the lumbar spinal canal: variations and correlations with somatometric parameters using CT.// Europ. Radiology.-1998.- Vol.8- P.1581-1585

83. Karpman R.R., Weinstein P.R., Gall E.R. Lumbar spinal stenosis in a patient with diffuse idiopathic skeletal hypertrophy syndrome// Spine.-1982.- Vol.7.-P.598-603.

84. Kashiwagi K. Histological changes of the lumbar ligamentum flavum with age.// Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi.-1993.- Vol.67(4).-P.221-229.

85. Katz JN, Lipson SJ, Chang L.C. et al. Seven to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis.//Spine- 1996- Vol.21-P.92-98

86. Katz JN, Stucki G., Lipson S.J. et al. Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis.//Spine.-1999.-Vol.24.-P.2229-2233.

87. Kim N.H., Yang I.H. A study of motor and sensory evoked potentials in chronic cauda equina compression of the dog.// Eur. Spine J.-1996.-Vol.5-P.338-344.

88. Kofoed S.C. Bismuth J., Just S. et al. Angioplasty for the treatment of buttock claudication caused by internal iliac artery stenoses.//Annals Vase. Surg.-2001.-Vol.l5-№3-P.396-398.

89. Kondo M, Matsuda H, Kureya S. et.al. Electrophysiological studies of intermittent claudication in lumbar stenosis.// Spine.- 1989.- Vol.l4(8).-P.862-866.

90. Leiviska T, Videman T, Nurminen T, Troup J.D. Radiographic versus direct measurements of the spinal canal at lumbar vertebrae L3-L5 and their relations to age and body stature. //Acta Radiol Diagn (Stockh).-1985.-Vol.26(4).-P.403-411.

91. Lomen-Hoerth C., Aminoff M.J. Clinical neurophysiologic studies: which test is useful and when?//Neurol. Clin.-1999.-VoI.17(l).-P.65-74

92. London S.F. Dynamic F waves in neurogenic claudication.// Muscle Nerve.-1991.- Vol.l4(50)- P.457-461

93. Malis L.I. Lumbar stenosis// Mount. Sinai J. Med.-1991-Vol.58.-P.121-124

94. Manaka M., Komagata M., Endo K. et al. Assessment of lumbar spinal canal stenosis by magnetic resonance phlebography.// J Orthop. Sci.- 2003.-Vol.8.-P.1-7.

95. Manganotti P., Zanette G., Tinazzi M., Polo A. Dynamic F wave from lower limbs: value and clinical application.// Electromyogr. Clin Neurophysiol.-1995.-Vol.35(6).- P.323-329

96. Munoz P.P., Valls-Sole J., Gonzalez L.E. et al. Transient radicular nerve conduction block in patients with intermittent neurogenic claudication.// Med. Clin. (Barc)-1998.-Vol.ll0(3).-P.105-108

97. Nechay K., Mathew Т., Simmons J.W. et. al. Intraoperative somatosensory evoked potential findings in acute and chronic spinal canal compromise. // Spine-1999-Vol.24(10)-P. 1029-103 3.

98. Nobrega J.A.,Manzano G.M., Novo N.F. et al. F-waves and conduction velocities range.// Electromyogr. Clin. Neurophysiol.-2000.-Vol.40(6)-P.327-329.

99. Porter R.W. Management of back pain// Edinburg.-1993.- P.l 87-217.

100. Porter R.W.,Hibbert C.,Wellman B. Backache and lumbar spinal canal// Spine. -1980.-Vol.5.-P.99-105.

101. Porter RW Spinal stenosis and neurogenic claudication.//Spine.-1996.- Vol.21.-P. 2046-2052

102. Porter RW,Ward D. Cauda equina dysfunction. The significance of two-level pathology//Spine.-1992.-Vol. 17-P. 15-19

103. Postacchini F. Lumbar spinal stenosis.-Spriger -Verlag Wien-New York.-1989-240p.

104. Postacchini F. Management of lumbar spinal stenosis// J. Bone. Joint. Surg. Br.-1996.-Vol.78.-4-P.154-164.

105. Postacchini F.Surgical management of lumbar spinal stenosis.//Spine.-1999.-Vol.24(10).-P. 1043-1047

106. Ragab A.A., Fye M.A., Bohlman H.H. Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older.// Spine.- 2003.-Vol.28.-№4.-P.348-353.

107. Rao K.C.V., WilliamsJ.P., Lee B.C.P. MRI and CT of the spine.-Baltimore, Wiliams and Wilkins.-1994.-P. 180-193

108. Rompe J.D., Eysel P., Zollner et al. Degenerative lumbar spinal stenosis. Long-term results after undercutting decompression compared with decompressive laminectomy alone or with instrumented fusion.//Neurosug.Rev.- 1999.-Vol.22.-P. 102-106.

109. Schrader P.K., Grob D., Rahn B.A. et al. Histology of ligamentum flavum in patients with degenerative lumbar spinal stenosis.// Eur. Spine J.-1999- Vol.8.-P.323-328.

110. Stephen I. Textbook of Spinal Disorders// Philadelphia.-1995.-P.215-227.

111. Szpalski M., Gunzburg R. Lumbar spinal stenosis in the elderly: an overview.// Eur. Spine Journal-2003-on line.

112. Takahashi K, Kagechika K, Takino T et al.Changes in epidural pressure during walking in patients with lumbar spinal stenosis.// Spine.- 1995.-VoL20.-P.2746-2749.

113. Takahashi K, Miyazaki T, Takino T, et al. Epidural pressure measurments. Relatioship between epidural pressure and and posture in patients with lumbar spinal stenosis. //Spine.-1995.-Vol.20.-P.650-653.

114. Toyokura M., Ishida A., Murakami K. Follow-up study on F-wave in patients with lumbosacral radiculopathy. Comparison between befor and after surgery.//Electromyog. Clin. Neurophysiol.-1996.-Vol.36(4)-P.207-214.

115. Toyokura M., Murakami K. F-wave study in patients with lumbosacral radiculopathies.// Electromyogr. Clin. Neurophysiol.- 1997.- Vol.37(l)-P. 19-26

116. Tuite G.F., Stern J.D., Doran S.E. et al. Oautcome after laminecyomy for lumbar spinal stenosis. Part 1: clinical correlations.// J. Neurosurg.-1994.-Vol.81.- P.699-706.

117. Turner J.A., Ersek M., Herron L. Et al. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature.//Spine.-1992.- Vol.17.-P.l-8.

118. Urban JP, McMullin JF Swelling pressure of the lumbar intervertebral discs: influence of age, spinal level, composition, and degeneration.//Spine.-1988.-Vol.l3.-P.179-187.

119. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal// J.Bone Joint Surg.-1954.-Vol.36.-P.230-237.

120. Vergauwen S., Parizel P.M., Van Breusegem L. et al. Distribution and incidence of degenerative spine changesin patients with a lumbo-sacral transitional vertebra.//European Spine Journal.-1997.-Vol.6.-P. 168-172.

121. Walk D, Fisher MA, Doundoulakis SH et. al. Somatosensory evoked potentials in the evaluation of lumbosacral radiculopathy.// Neurology 1992.-Vol.42(6).-P.l 197-1202.

122. Weber F., Albert U. Electrodiagnostic examination of lumbosacral radiculopathies.// Electromyogr. Clin. Neurophysiol.- Vol.40(4)-P.231-236.

123. Weiss DS. Spinal cord and nerve root monitoring during surgical treatment of lumbar stenosis.//Clin. Orthop.- 2001.-№4-P.82-100.

124. Yahia H, Drouin G, Maurais G et al. Degeneration of the human lumbar spine ligaments. An ultrastructural study. //Pathol. Res. Pract.-1989.-Vol.l84(4)-P.369-375.

125. Yasukawa Y. Age changes in the lumbar spine: radiological follow-up studies over more than ten years. //Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi-1994.- Vol.68(l 0).-P.854-863.

126. Yeomans S.G., Liebenson C.S., Edinger M.S. Advances issues of functional testing and patient outcomes assessment.// Ed. Stude D.E.-Stamford,Appelton & Lange,1999.-P. 197-229.

127. Yone K., Sakou Т., Kawauchi Y. The effect of lipoprostaglandin El on cauda equina blood flow in patients with lumbar spinal canal stenosis:myeloscopic observation.// Spinal Cord.-1999-Vol.37(4)-P.269-274.

128. Yoshida M, Shima K, Taniguchi Y, Tamaki T, Tanaka T. Hypertrophied ligamentum flavum in lumbar spinal canal stenosis. Pathogenesis and morphologic and immunohistochemical observation.// Spine.-1992.-Vol.l7(l 1).-P.1353-1360.

129. Yoshizaki K. Radiographic and myeloscintigraphic evaluation of normal aging changes in the lumbar spine and the relationship with lumbar spinal stenosis //Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi.- 1987.- Vol. 61(7).-P. 933-942.

130. Zander D.R., Lander P.H. Positionally dependent spinal stenosis: correlation of upright xion-extension myelography and computed tomographic myelography.// Can. Assoc. Radiol. J.- 1998.-Vol. 49-P.256-261