Особенности восстановительного лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Омочев, Омар Гаджиевич

• Омочев, Омар Гаджиевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Омочев, Омар Гаджиевич

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы: 1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе и саногенезе неврологических проявлений ДДЗП 1.2 Клиническая картина неврологических проявлений, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков поясничного и крестцового отделов позвоночника 1.3 Методы инструментального обследования 1.4 Принципы современного лечения неврологических проявлений грыж межпозвонкового диска 12 22 27

Глава 2. Организация, материал и методы исследования: 2.1 Организация исследования 2.2 Общая характеристика больных 2.3 Методы исследования: 2.3.1 Клинические исследовательские приемы 2.3.2 Рентгенография поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях 2.3.3 Магнитно-резонансная томография 2.3.4 Реовазография 2.3.5 Термография 2.3.6 Методы статистической обработки результатов 43 44 48 50 51 54 54

Глава 3. Методы лечения: 3.1. Общепринятые методы лечения 3.2. Методика воздействия магнитным полем и лазером 3.3. Методика механической тракции позвоночника 3.4. Патогенетическое обоснование сочетанного применения магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника 56 59. 60

Глава 4. Результаты обследования больных до и после курса лечения: 4.1. Динамика выраженности болевого синдрома 4.2. Динамика неврологической и вертебральной симптоматики 4.3. Инструментальные методы исследования: 4.3.1 Данные рентгенологического исследования 4.3.2 Данные магнитно-резонансной томографии 4.3.3 Изменения данных реовазографии 4.3.4 Изменения данных термографии 64 70 79 81 83

Заключение. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения ДДЗП

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Перечень условных сокращений.

АД - артериальное давление БАТ - биологически активная точка

ВАК РФ - Высшая аттестационная комиссия Российской Федерации ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГБОУ ВПО - Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования ДДЗ - дегенеративно-дистрофические заболевания ДДЗП - дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота КТ - компьютерная томография КОП - крестцовый отдел позвоночника ЛеГ - левая голень JleC - левая стопа ЛИ - лазерное излучение ММТ - мануальное мышечное тестирование МПД - межпозвонковый диск МРТ - магнитно-резонансная томография МТП-механическая тракция позвоночника НИИ - научно-исследовательский институт НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ПДС - позвонково-двигательный сегмент ПМП - постоянное магнитное поле ПОП - поясничный отдел позвоночника ПрГ - правая голень ПрС - правая стопа РИ - реографический индекс РП - реографический показатель ОДА - опорно-двигательный аппарат ООО - общество с ограниченной ответственностью

СМК - спинно-мозговой корешок СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦИТО - Центральный институт травматологии и ортопедии

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности восстановительного лечения неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника»

Введение.

Актуальность темы.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) часто встречаются в медицинской практике, в особенности врачей-неврологов, нейрохирургов, ортопедов-травматологов, физиотерапевтов, курортологов. В сравнении с предыдущими десятилетиями частота их возникновения не изменяется, а в структуре заболеваемости ДДЗП занимают одно из первых мест, составляя для разных контингентов населения от 1012% до 49-50% [2, 12, 127, 141, 181].В 2008 году отделение неврологии при Республиканской клинической больнице в Дагестане приняло 8600, а в первой половине 2009 года уже более 5500 больных, страдающих заболеваниями позвоночника, самым распространенным из которых является остеохондроз, вследствие особенностей тяжелого физического труда населения, активного образа жизни и влажного климата республики. По данным ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» болезнями костно-мышечной системы, в том числе и ДДЗП, в 2009 году в Республике Дагестан страдали 6567, а в 2011 - 6874,2 больных на 100000 населения, из них ДДЗП зарегистрированы у 1354,3 и 1411,6 больных соответственно [157].

Отмечена высокая заболеваемость преимущественно трудоспособного населения в возрасте от 25 до 60 лет [18, 80, 142, 173, 191, 195]. Много авторов подчеркивают, что проблема ДДЗП имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение [49, 55, 96, 103, 177, 179].

В особенности актуальна проблема лечения хронических форм ДДЗП у больных с остеохондрозом поясничного и крестцового отделов позвоночника, лечение которых с использованием общепринятых методов недостаточно эффективно.

Уровень заболеваемости ОХ позвоночника остается высоким, а неврологическая симптоматика, связанная с этой патологией встречается настолько часто, что уступает лишь по частоте простудным заболеваниям.

Остеохондроз позвоночника характеризуется хроническим течением, его неврологические проявления склонны к частому прогрессированию рецидивам, в особенности в пояснично-крестцовом отделе. При выпадении ядра межпозвонкового диска (МПД) применяют хирургические методы лечения, однако, они не всегда эффективны [18, 19, 103, 141, 143, 153, 177]. В связи с этим основным методом лечения ДДЗП является консервативное лечение. Применение разных методов консервативной терапии не всегда сопровождается быстрым эффектом. Кроме того, многим больным противопоказаны те или иные виды лечения, в том числе из-за аллергических реакций.

Существует большое количество различных методов лечения [4, 26, 34, 42, 54, 63, 71, 83, 84, 100, 127, 130, 153, 156, 168], однако, по-прежнему, большинство из них при ДДЗП недостаточно эффективны, в связи с чем целесообразна разработка принципиально новых подходов к комплексному лечению. Все это обусловило необходимость поиска преимущественно немедикаментозных методов лечения, среди которых методы физиотерапии и рефлексотерапии занимают ведущее положение.

Связь работы с научными программами, планами, темами:

Работа выполнена соответственно основным планам научно-исследовательской работы кафедры реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России»

Цель исследования:

Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Используя результаты комплексного исследования, выявить особенности течения дегенеративно-дистрофических процессов поясничного

и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, у пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан. Изучить факторы риска возникновения, особенности течения обострения и прогрессирования данной патологии.

2. Изучить влияние постоянного магнитного поля и лазерного излучения красного и инфракрасного диапазона на клиническое состояние и состояние регионального кровообращения у больных с грыжами межпозвонковых дисков.

3. Изучить влияние механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника на клиническое состояние и мобильность позвонково-двигательного сегмента.

4. Разработать методику сочетанного одновременного воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника для коррекции состояния больных ДДЗП на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. Оценить лечебную эффективность комплексного применения постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции поясничного и крестцового отделов позвоночника в ближайшие и отдаленные сроки у больных, страдающих ДДЗП.

Научная новизна:

Для лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника впервые предлагается сочетанное одновременное воздействие постоянного магнитного поля (ПМП), лазерного излучения (ЛИ) красного и инфракрасного диапазонов и механической тракции позвоночника (МТП). Показано потенцированное взаимовлияние магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника у больных с неврологическими проявлениями ДДЗП, осложненных грыжами межпозвонковых дисков.

Показана целесообразность применения магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника у больных с

неврологическими проявлениями ДДЗ поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Практическое значение полученных результатов:

Разработана рациональная схема применения комплексного лечения неврологических проявлений ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Показано, что сочетанное одновременное воздействие ПМП, красного и инфракрасного ЛИ и МТП в сравнении с общепринятыми методами лечения оказывало значительное повышение эффективности лечения и уменьшение медикаментозной нагрузки больных на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения, в связи с чем апробированный нами метод может быть широко использован в клинической практике.

Материалы исследований могут быть использованы в учебном процессе при подготовке лекций и практических занятий у студентов, и слушателей на профильных кафедрах последипломного образования.

Данная методика лечения внедрена в работу кафедры реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России», Городской клинической больницы №55 Департамента здравоохранения г.Москвы, ООО «Лечебно-диагностического центра Гиппократ» г.Махачкала, Республиканской клинической больницы г.Махачкала и кафедры немедикаментозной терапии и усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Минздрава России» (акт внедрения Минздрава РД №04-047 от 22.06.07). Уровень внедрения - Республиканский.

Личный взнос соискателя:

Автор лично проанализировал научную литературу по теме диссертации, осуществил информационный поиск. Самостоятельно сформулировал цель и задачи исследования, предложил тактику лечения больных с неврологическими проявлениями ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника путем применения комплексного метода

воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения красного и инфракрасного диапазонов и механической тракции позвоночника. Автор самостоятельно провел клиническое обследование больных. Исследования с применением методов инструментальной диагностики - рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, реовазографии и термографии - сделаны на базе Диагностического центра Республики Дагестан, Республиканской клинической больницы и Клинической Отделенческой больницы СевероКавказской железной дороги г.Махачкала. Лечение больных, первичная обработка полученных результатов, их анализ, обзор литературы, разделов собственных исследований и выводов автором выполнены самостоятельно.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика восстановительного лечения больных с неврологическими проявлениями ДДЗП на амбулаторно-поликлиническом этапе с применением сочетанного одновременного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника оказывает положительное многофакторное влияние на организм человека. Монохроматическое когерентное излучение низкоинтенсивного лазера имеет противовоспалительное, анальгетическое, спазмолитическое, сосудорасширяющее, седативное действие, стимулирует обменные и регенеративные процессы, ПМП оказывает противоотечное, противовоспалительное, болеутоляющее, трофическое действие, что потенцирует действие механической тракции позвоночника, в результате которой происходит уменьшение отека диска и корешка, снижение внутридискового давления, что способствует разгрузке диска.

2. Использование магнитного поля и лазерного излучения одновременно с механической тракцией позвоночника при неврологических проявлениях ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков, в сравнении с существующими схемами лечения имеет более высокую эффективность и стойкий терапевтический эффект в период и после проведения курса

лечения, не вызывает развития побочных реакций со стороны организма пациента.

Апробация:

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры реабилитации и спортивной медицины педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (протокол №15 от 22 июня 2012г.).

Выступления и публикации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Международном форуме по спортивному питанию и спортивной медицине (Москва, 2009), на VI Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2009), на VIII Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2009).

По результатам диссертационной работы опубликовано 17 работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Получены 2 патента РФ на изобретения №2306915 от 27.09.2007 г. «Способ лечения неврологических проявлений грыжи межпозвонкового диска» и № 2352366 от 20.04.2009 г. «Способ восстановительного лечения грыжи межпозвонкового диска».

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики групп и методов исследования, методов лечения, результатов обследования больных до и после курса лечения, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего

200 источников, из них 138 - отечественных и 62 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 11 диаграммами.

Гласа 1.

Обзор литературы.

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и саногенезе

неврологических проявлений ДДЗП.

К ДДЗП относятся следующие наиболее распространенные заболевания: межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз. Наиболее распространенным среди ДДЗП поясничного и крестцового отделов позвоночника является остеохондроз. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с грыжей МПД является наиболее частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности больных[44].

Известно много теорий развития остеохондроза позвоночника: травматическая, инволюционная, сосудистая, наследственная, аутоимунная, гормональная, эндокринная, инфекционная, аномальная и прочие, но ни одна из них не может объяснить истинную природу заболевания [12, 44, 54, 102, 109, 143].

Довольно распространенной является травматическая теория, согласно которой остеохондроз развивается вследствие микро- или макротравм. Для подтверждения травматической теории авторы, которые изучали проблему остеохондроза, указывают на наиболее частые повреждения последних двух шейных (С(-С7) и двух поясничных дисков (Ь4-Ь5) (до 75% случаев). Это связано с преобладанием нагрузки на эти сегменты, в связи с разными производственными и бытовыми движениями [18, 54, 143].

Для обоснования инволюционной гипотезы выдвинуто положение, что частота остеохондроза позвоночника с возрастом прогрессивно увеличивается и достигает более 90% в 80-90 лет. Во-вторых, дистрофические изменения, которые оказываются в отдельных позвоночно-двигательных сегментах в случае неврологических проявлений ОХ позвоночника, практически нельзя отличить от возрастных изменений.

Сторонники инволюционной гипотезы относят остеохондроз к возрастным болезням [146, 191].

Одним из важнейших факторов склонности к ДДЗП является генетическая или наследственная склонность. От уровня корково-подкорковой регуляции зависит обмен в тканях позвоночника, отсутствие перегрузок, экономичность и медленность движений, гиподинамия, сбалансированность в работе органов опоры и движения. В результате клинико-генеологических исследований было установлено, что в половине случаев клинические проявления ДДЗП имеют семейный характер. Данная патология по наследственности не передается, а генетические механизмы лишь детерминируют нарушения метаболизма в тканях позвонково-связочного сегмента, в первую очередь в МПД [5, 169, 191].

Важную роль играют нейрогуморальные нарушения. Так, заболевание преимущественно начинает проявляться в первые 20-30 лет жизни, когда в организме человека проходят наиболее существенные гормонально-регуляторные перестройки. Причем женщины, в организме которых чаще возникают дисгормональные процессы, страдают чаще мужчин. Значимость этого фактора возрастает, если учесть, что женщины в меньшей степени заняты трудной физической работой. В регуляции процессов метаболизма соединительной ткани значительную роль играют глюкокортикоидные, половые и тиреоидные гормоны [9, 14, 24, 74, 145, 172, 183, 191].

Как возможный фактор возникновения неврологических проявлений ДДЗП является эндокринная теория. Данная патология, часто наблюдается у людей с избыточной массой тела, чаще связанная со статико-динамическими перегрузками, чем собственно с эндокринными нарушениями [109, 142, 191].

Инфекционная теория подтверждается тем, что обострения процесса чаще наступают после переохлаждения и простуды. Ряд авторов доказали, что переохлаждение организма оказывает содействие развитию дисциркуляторных нарушений в зоне корешка и при имеющемся уже остеохондрозе позвоночника может привести к возникновению

дискорадикулярного конфликта. Но было доказано, что инфекционные радикулиты составляют лишь 4,4% и они, как правило, являются симптомом основного заболевания [177, 191].

Сторонники ревматоидной теории утверждали, что МПД подвержен таким же гуморальным аллергизирующим влияниям, как и вся соединительная ткань в организме. Это объясняется общностью их эмбрионального происхождения. В пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани без специфических реакций, накопления кислых мукополисахаридов, а это довольно характерно для любого коллагеноза. У пациентов с неврологическими проявлениями ДДЗП довольно часто наблюдаются дегенеративные нарушения в других суставах, в частности в коленных. Однако исследователи выделяли довольно редко ревматоидный фактор, который является сывороточным глобулином из группы гамма-м-глобулинов [102, 191].

В развитии неврологических проявлений ДДЗП также могут играть определенную роль аномалии развития позвоночника (узкий позвоночный канал, сакрализация, люмбализация, спондилолиз и др.), которые создают неадекватную нагрузку на позвонково-двигательный сегмент (ПДС) и приводят к изнашиванию МПД. Рентгенологические исследования показали, что большинство аномалий протекает бессимптомно, и они становятся случайными находками [102, 154, 161, 191].

Дегенеративный процесс при ДДЗП развивается вследствие нарушения равновесия между процессами биосинтеза и распада важных функциональных компонентов хрящевой ткани. При различных неблагоприятных воздействиях (микротравмы, переохлаждения, физические нагрузки, врожденные аномалии и др.) может возникать декомпенсация; катаболизм начинает преобладать над синтезом и постепенно развиваются дегенеративные изменения в диске. Эти изменения биохимического состава в ткани, безусловно, поднимают архитектонику МПД и его биохимические свойства [183].

Грыжа диска означает патологическое состояние, при котором фрагменты поврежденного пульпозного ядра выделяются через трещину в фиброзном кольце, вызывая его разрыв или выпячивание за физиологические границы, выпадают в позвоночный канал или, проникающие в замыкающую гиалиновую пластинку, проникают в тело позвонка [18, 20, 179].

На данное время сформулированы представления о 3 видах грыж МПД:

1) Протрузия диска или местное выпячивание - студенистое ядро остаётся в пределах растянутого фиброзного кольца. МПД деформирован в горизонтальной плоскости. Высота выпячивания не превышает 1/3 его ширины.

2) Пролапс диска - студенистое ядро разрывает фиброзное кольцо, проникает через него. Задняя продольная связка остаётся целой, пульпозное ядро располагается подсвязочно. В ряде случаев имеются разрывы продольной связки, не пропускающие крупные фрагменты. Задний контур диска становится бугристым. Высота выпячивания превышает треть его длины. Частичный пролапс МПД - часть большого секвестра защемляется в трещине фиброзного кольца, другая часть смещается за границы МПД.

3) Секвестрирование или фрагментирование грыжи МПД- дисковый материал располагается в эпидуральном пространстве и свободно мигрирует в нём [13, 153, 179].

Грыжи диска подразделяются по локализации и направлению:

1. Переднебоковые грыжи - размещаются за пределами передней поверхности тел позвонков (встречаются довольно редко).

2. Заднебоковые грыжи:

• медианные (срединные) - проникают в заднюю половину фиброзного кольца по средней линии, частой локализацией которых являются МПД

Ь5 или Ь3-Ь4, имеют часто большие размеры, они могут приводить к повреждению корешков конского хвоста;

• парамедианные - проникают в фиброзное кольцо вокруг средней линии в точке наименьшего сопротивления - в месте изощрения латеральных

отделов задней подвздошной связки преимущественно в МПД L4-L5 и/или L5-S1, приводя к компрессии корешков L5 или Sü

• латеральные (боковые, фораменальные) - проникают в фиброзное кольцо сбоку, прижимая к межпозвонковому отверстию корешок к ножке позвонка [13, 153, 179].

Также различают несколько стадий формирования грыжевых выпаденийМПД:

I стадия - возникает выпячивание или протрузия диска, которые вызываются частичным разрывом фиброзного кольца. В разрыв входят фрагменты пульпозного ядра. При этом в позвоночный канал может выступать лишь частичка фиброзного кольца на протяжении его заднелатерального сектора или же всей зоны, которая направлена в пространство позвоночного канала.

II стадия характеризуется выпадением пульпозного ядра и фрагментов диска в позвоночный канал - формированием собственно "грыжи" диска. Может возникнуть секвестрация.

III стадия - скрытый спондилолистез или соскальзывающий диск. Развивается патологическое движение в ПДС, при котором выпячивания фиброзного кольца, чаще всего, отмечаются лишь в определенных позах, например, гиперкинезии в поясничном отделе.

IV стадия - стабилизация, или "самоизлечение". К этой стадии относят резорбцию выпавших фрагментов диска, сморщивание пульпозного ядра и фиброз МПД. Вместе с поврежденным МПД формируется костно-фиброзный блок и ПДС выключается из движений. Нередко наблюдается деформация позвоночного канала, компрессия сосудисто-нервных образований [13, 169].

Можно еще больше детализировать процесс формирования грыжи диска, связывая с ним особенность динамики развития компрессионных синдромов. Так, иногда выделяют разрывы, мигрирующие или маятникоподобные выпадения, фиксированные или защемленные выпадения (секвестрация выпавших частей) диска.

Наиболее распространенная в клинической практике схема этапов грыжеобразования, предложенная Armstrong J., суть которой сводится к выделению трех стадий: изолированное повреждение пульпозного ядра, смещения его кзади (протрузия диска), выпадение грыжи в позвоночный канал.

В I стадии наблюдаются явления раздражения корешков, появляется нестабильность поясничного отдела позвоночника в виде местного дискомфорта и боли выраженной интенсивности.

Во II стадии возникают рефлекторно-тонические изменения позвоночника, анталгические позы. В меньшей степени выражены симптомы компрессии корешков.

III стадия представлена как рефлекторными, так и компрессионными синдромами позвоночника [13, 18].

Под влиянием сил растяжения, корешок может в какой-то мере увеличить свою длину. На протяжении продолжительного времени натянутый над грыжей студенистого ядра корешок слипается с ним, а в дальнейшем срастается; на более поздних этапах он может быть "замурованным" осифицированной фиброзной тканыо. Такой фиксированный корешок чрезмерно чувствительный к изменениям положения поясничного отдела позвоночника и реагирует на них болевыми симптомами. Под влиянием сдавления и растяжения в нем проходят необратимые дегенеративные изменения. Одновременно в результате гибели чувствительных волокон наступает парадоксальный эффект улучшения состояния с редукцией болевых симптомов. Об устранении повреждений, считают, когда тела позвонков крепко соединяются фиброзной тканью и образуется соединительно-тканный симфиз. Но каждый раз под действием сил давления или растяжения незрелая соединительная ткань натягивается и рвется, что в свою очередь вызывает новый приступ боли [63, 104, 179].

Желатинозное ядро заперто сверху и снизу хрящевыми пластинками, а по бокам и спереди фиброзным кольцом, в нем имеется постоянное

положительное давление и, по сути, может быть похожим на своеобразный гидравлический амортизатор. Механические нагрузки на диск очень большие. По данным РеИе, простое сгибание и разгибание торса дает нагрузки на последние поясничные позвонки 90-127 кг. При поднятии груза из положения сгибания с выпрямленным туловищем нагрузка многократно увеличивается. Так, поднятие веса в 40 кг создает нагрузку на позвоночный ствол больше в 9-10 раз, то есть 350-400 кг, а поднятие веса 80-100 кг может вызвать деформацию МПД (нагрузка в этом случае будет до 1000 кг). Перерастяжению позвоночника препятствует передняя продольная связка, прочность которой лишь в границах 400 кг [18, 164].

Прежде всего, происходит простой разрыв фиброзного кольца МПД (постепенно появляются трещины в пластинках коллагенового хряща). Появление трещин в фиброзном кольце вызывает некротические явления с гибелью фибробластов, выбросом катепсинов, возникновением зоны нарушения микроциркуляции с отеком и асептическим воспалением. Сразу или через короткий промежуток времени (в зависимости от выраженности болевого синдрома и рефлекторного спазма мышц) происходят нарушения фиксационной способности МПД и нестабильность ПДС. Возникает раздражение синувертебрального нерва (нерва Люшка), задней ветви спинального нерва, которое обуславливает формирование рефлекторных болевых симптомов, миофиксацию, функциональные суставные блоки [26, 179].

К разнообразным провоцирующим факторам относятся физические перегрузки и поднятия веса, которые ведут непосредственно к появлению дополнительных трещин в фиброзной капсуле, увеличению продуктов распада и появлению болей. К опосредованным провоцирующим факторам относят переохлаждения, перегревания, тоническое напряжение мышц, которые находятся вокруг дугоотростчатых суставов, психофизиологические перегрузки. При всех опосредствованных факторах изменяется кривизна позвоночника в результате изменения мозаики тонического напряжения

мышц, закодированной в долгосрочной памяти. В результате эмоционального стресса изменяется тоническое напряжение мышц, которое приводит к изменению кривизны позвоночника. Увеличивается натяжение задней продольной связки - возникает боль[18, 94, 95].

Продолжительность этого периода от нескольких дней до нескольких недель. Потом трещины и разрывы фиброзного кольца в поверхностных его отделах частично замещаются соединительнотканным рубцом, который сначала представлен рыхлой, непрочной грануляционной тканыо. Последняя через 1-3 месяца превращается в тонко-, а потом в грубоволокнистую ткань. В центральных отделах ядра диска остаются щели, незаполненные рубцом.

Собственно выпячивание (протрузия) МПД возникает при более трудной, чем при разрыве, перегрузке ПДС. Через трещину в пластинках коллагенового хряща фиброзного кольца в сторону позвоночного канала смещаются фрагменты пульпозного ядра. Периферические отделы фиброзного кольца и задняя продольная связка выпячиваются в позвоночный канал, но удерживают хрящевые массы от выпадения. При незначительном выражении дистрофических изменений в "переходных зонах" диска смещения проходит без перемен фиброзного кольца - эластичное выпячивание. Когда сформировались щели в "переходных зонах", может возникнуть секвестрированная протрузия (защемленная в задних отделах диска часть пульпозного ядра и фрагмента фиброзного кольца, которое отслоилось). Как правило, возникают компрессионные корешковые болевые синдромы, все нагрузки переносятся на фиброзную капсулу. Однако симптоматика может появиться только через несколько часов или суток после перегрузки позвоночника, которая объясняется отеком тканей диска и увеличением объема протрузии [140, 173, 179].

Одним из вариантов выше описанной ситуации является сильное быстрое смещение кзади и защемление в периферических отделах фиброзного кольца небольшого фрагмента пульпозного ядра, которое

приводит к острой и сильной боли, известному в клинике как острый прострел - люмбаго [193].

Потом, за счет потери жидкости, частичного или полного "вправления" в пустоту диска фрагментов пульпозного ядра, уменьшается объем выпячивания. Регрессирует регионарный и сегментарный спазм паравертебральных мышц. Продолжительность указанного состояния (чаще оно бывает от нескольких недель до 3-4 месяцев), зависит от скорости формирования соединительнотканного рубца, замещения трещины фиброзного кольца, качества миофиксаций, внешней иммобилизации. На протяжении первых 4-6 недель после обострения сохраняется опасность разрыва рыхлой, непрочной грануляционной ткани в пустоте диска и рецидива выпячивания даже при незначительной локальной перегрузке ПДС [179].

Вследствие тяжелой локальной перегрузки ПДС может возникнуть выпадение (пролапс) ядра диска. Возникает разрыв периферических отделов фиброзного кольца, а иногда задней подвздошной связи, через которую в позвоночный канал частично или полностью выпадает содержимое диска (фрагменты пульпозного ядра, фиброзного кольца и гиалиновой пластинки), получается большая зона нарушения микроциркуляции с отеком, венозным застоем, выраженным асептическим воспалением. Образуется пролапс МПД. Чаще всего это наблюдается на поясничном уровне, появляются грубые компрессионные корешковые нарушения. В процесс втягиваются, чаще всего, один или два корешка спинномозговых нерва, сосуда. Затем секвестры под влиянием аутоиммунных процессов уменьшаются в объеме, частично рассасываются, происходит рубцевание [179].

В одних случаях спинномозговой корешок может натягиваться над грыжевым выпячиванием, расположенным медиально от корешка. В ответ возникает рефлекторная мышечно-тоническая реакция, при которой натяжение корешка уменьшается. Больной наклоняется в болевую сторону и возникает контралатеральный сколиоз. В других случаях корешок может

натягиваться над грыжевым выпячиванием, расположенным латерально, больной отклоняется в противоположную сторону и сколиоз возникает на той же стороне. При альтернативном сколиозе грыжевые выпячивания располагаются срединно, иногда находят два грыжевых выпячивания [153].

Разрыв фиброзного кольца, протрузия и пролапс МПД сопровождаются реактивно-воспалительным процессом аутоиммунного характера в тканях, которые находятся близ поврежденного диска (эпидуральное пространство, твердая мозговая оболочка, корешки спинномозговых нервов). Причина в том, что коллагенИ типа, который входит в состав пульпозного ядра и в норме изолированный от иммунной системы организма, контактируя с указанными тканями, вызывает образование иммунных комплексов. Также изменяется химизм тканей в зоне поврежденного нерва и это оказывает содействие преобразованию адекватной химической сигнализации в сигнализацию болевую, которая проводится через измененные осевые цилиндры. Грыжа диска становится своеобразным антигеном, вызывающим аутоиммунные реакции набухания эпидурального пространства и асептический эпидурит. Часто такой процесс поддерживается инфекционно-аллергическими реакциями и даже рефлекторной импульсацией из паравертебральных тканей [5, 18]. Предыдущее повреждение корешка, по наблюдению Я.Ю.Попелянского, могло быть следствием постоянной микротравматизации его на фоне статико-динамической перегрузки, вследствие чего повышается изоляция аксонов в корешке [100, 101, 102].

Продолжительность протекания каждой из этих трех патоморфологических и патогенетических ситуаций, и варианты неврологических проявлений заболевания во многом зависят от анатомической ширины позвоночного канала, степени развития мышечной системы, особенности двигательного стереотипа пациента, втягивания в процесс корешково-мозговых артерий, реактивности организма, сопутствующих аномалий строения позвоночника.

Таким образом, структурно-нейрохимическая гетерогенность патологической функциональной системы, формирующаяся у больных с грыжами МПД, требует адекватного воздействия на все ее звенья. 1.2. Клиническая картина неврологических проявлений, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков поясничного и крестцового отделов

позвоночника.

Клинические проявления ДДЗП обусловлены патогенетическими механизмами, таких как нарушения биомеханики позвоночника, раздражением синувертебрального нерва, ирритацию корешков, периферийных нервов и спинного мозга, компрессией сосудистых и нервных образований, аутоиммунными механизмами, гуморальными механизмами стресса, психогенными факторами [40, 54, 55, 58, 60, 96, 159, 196].

Структура, тяжесть, этапность и темпы развития каждого дискогенного корешкового синдрома связаны с первично- или вторичноочаговым повреждением корешка (ирритация, компрессия, дислокация, дисциркуляторные и реактивные изменения). В развитии корешкового синдрома имеется определенная фазность не только при хроническом, но и при остром течении. Этим синдромам присущи преимущественно явления раздражения в чувствительной сфере и выпадения функций в двигательной при определенной индивидуальности этих соотношений для каждого корешка. В зависимости от наиболее частого возникновения грыж двух нижних поясничных дисков и их заднебоковой или парамедианной локализации повреждаются главным образом корешки Ь4, Ь5, 81 [23, 38, 46, 47, 172].

Для топической диагностики большое значение имеет оценка симптомов ирритаций задних корешков (боли и парестезии) и признака их повреждения - нарушения чувствительности [2, 12, 20, 23, 55, 82, 122, 199].

Парестезии являются спутниками корешковой боли, первыми проявлениями ирритаций корешка и возникают в любом периоде развития болезни. При усилении корешковых болей парестезии перекрываются ими и

больные ощущают только боль. В дистальных отделах нижних конечностей парестезии почти всегда бывают единым проявлением ирритаций корешка. Распределения парестезий совпадает с участками дерматомов, в которых проявляются нарушения болевой чувствительности и локализуются иррадиирущие боли, но парестезии могут локализоваться, в особенности на ступнях, в зонах иннервации сопредельных корешков [18, 49, 55, 96].

Нарушения поверхностной чувствительности оказывается, как правило, уже в раннем периоде развития корешковых болей. Гипоалгезия всегда значительна в дистальных отделах дерматома.

Корешковые боли появляются вслед за поясничными. В таких случаях поясничные боли ощущаются преимущественно на стороне корешковых болей. Спонтанно возникая, корешковые боли преимущественно появляются сначала в ягодице, потом в голени, в бедре боли локализуются не всегда. Вся зона иннервации корешка охватывается спонтанными болями при рецидивах или остром развитии болезни [47, 105, 110, 117].

Иррадиирущие корешковые боли возникают при атаках, которые повышают ликворное давление и усиливают венозный застой в оболочечных пространствах корешка и мешка твердой мозговой оболочки, в особенности при экспираторных напряжениях - кашле, смехе, плаче, при чихании [29, 59, 128, 142].

Для объективизации оценки выраженности болевого синдрома, используют классификацию по И. П. Антонову [3, 29]:

1) Слабо выраженный болевой синдром - боль появляется только при изменении положения тела. Симптомы натяжения слабо выраженные.

2) Умеренно выраженный болевой синдром - боль возникает при изменении положения тела, продолжительном положении в одной позе, походке. Симптомы натяжения умеренно выраженные.

3) Выраженный болевой синдром - боль в покое сохраняется, но менее острая, чем при движениях. Симптомы натяжения положительные.

4) Резко выраженный болевой синдром - сильная боль в покое, при малейшем движении усиливается, больные принимают вынужденное положение в кровати. Выраженные вегетативные, эмоциональные, а также имеют место поведенческие нарушения.

В диагностике практикуется воспроизведения таких болей механическим влиянием в проекции определенных межпозвонковых отверстий. Этот признак описал Раймист и назвал ее поясничным феноменом. В дальнейшем подобные иррадиации описанные как симптом звонка (Губер-Гриц, Каплан, Есперов) и, как симптом кнопки (Китов), грыжевой точки. По данным разных авторов, частота поясничного феномена -40-88% случаев [12, 18, 55].

Ведущими симптомами натяжения корешков являются: симптом Ласега, симптом Бехтерева, перекрестный симптом Ласега, симптомы Мацкевича и Вассермана, симптом Нери. Также проявляются симптом Сикара, симптом таза Селецкого, кашлевой симптом Дежерина, симптом соскальзывания Попелянского, симптом высокой пятки Акопджаняна, симптом посадки Минора, симптом Турина и много других [12, 27, 29, 49, 80, 110, 184].

В процессе клинико-физиологического и клинико-хирургического изучения данной патологии были созданы схемы об изменениях рефлексов при повреждении поясничных и первого крестцового корешков. Ахиллов рефлекс поднимается только при повреждении корешка 5] [18, 55, 96].

Коленный рефлекс снижается или исчезает при повреждении корешков Ь3-Ь4. Повреждения одного корешка Ь4, вопреки мысли Асса, редко сопровождается снижением этого рефлекса (М.К.Бротман). Повышение коленного рефлекса при синдроме повреждения корешков Ь4, Ь5 и Б] может быть связан с ирритаций вегетативных образований поясничного позвоночника.

Подошвенный рефлекс будто дублирует ахиллов рефлекс. Угнетения его наступает раньше ахиллова рефлекса. Это касается главным образом грыж

диска Ь4-Ь5, при которых мягко выраженная интрадуральная дислокация корешка Б, [29, 55].

Правильная интерпретация клинической картины повреждения корешков обеспечивает успешную диагностику грыж МПД. По схожести патогенетических механизмов, структурным особенностям и частоте проявлений корешковых синдромов можно различить: синдром повреждения корешков Ьь Ь2, Ц, Ь5, Б], 82, 83-85.

Дегенеративные изменения поясничных дисков только в 9% случаев сопровождаются симптоматикой повреждения трех верхних поясничных корешков. Это объясняется их меньшей подвижностью по отношению к нижним поясничным МПД, небольшой протяженностью корешков в эпидуральном пространстве. Соотношения диаметра корешков межпозвонкового отверстия наиболее благоприятно для верхних поясничных позвонков - 1:1,9, для нижних - 1:1,5. Причиной компрессии в таких случаях становятся преимущественно задние срединные или парамедианные грыжи дисков [18, 96, 110, 140, 141, 170, 176, 177, 192, 193].

Синдром повреждения корешка Ь2 встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по переднемедиальной поверхности бедра, воздержанным снижением коленного рефлекса, положительными симптомами Мацкевича и Вассермана. У всех пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения в нижних конечностях по вазоспастическому типу.

При повреждении корешка Ьз к данным симптомам присоединяется боль и парестезия в колене, воздержанная гипотония и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетения коленного рефлекса. Проявляются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и ступней. Особенностью повреждения корешка является стойкость и выраженность болевого синдрома, затруднен наклон вперед при фиксированном бедре [18, 96, 110, 140, 141, 170, 176, 177, 192, 193].

Проявления поражения корешка L.} являются переходными между патологией L1-L3 и L5-S1 корешков и представлены чертами, присущими клинической индивидуальности этих групп. Проявляется болями по переднемедиальной поверхности бедра и голени, ощущения онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипотрофии мышц передней группы бедра, снижения коленного рефлекса. Ослаблено разгибание голени [18,27,55,96, 188, 194].

Синдром повреждения корешка L5: наиболее частая составная часть клинических проявлений грыж каждого из двух нижних поясничных дисков. Боли и парестезии локализуются по внешне-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Положительными бывают симптомы Ласега, Турина, Сикара. Легкая гипотрофия наблюдается в передней группе мышц голени. Определяется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности конечности, похолодания наблюдаются у 1/3 больных. У 64% больных отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги, так как имеется слабость этой мышцы. Больному тяжело ходить на пятках. Наблюдается синдром лампаса [55, 96, 184, 188, 195, 196].

Синдром повреждения корешка Sp боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по внешнему краю ступни к III-V пальцам, онемения в этой зоне; положительный симптом Ласега, Бехтерева; гипотония и гипотрофия мышц задней группы голени, снижения ахиллового и подошвенного рефлексов; воздержанные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и ступни с ощущением зябкости, похолодания и изменения реографичной кривой по спастическому типу; у больных бывают парезы отдельных мышц этого миотома. Определяется снижение силы сгибателей пальцев ступни. Больному тяжело ходить на носках, возможно сгибание ступни (шлепающая походка) [188].

Клиническая картина дискогенной компрессии конского хвоста характерна для грыж верхних поясничных дисков. Между тяжестью повреждения конского хвоста и объемом грыжи диска, как правило, нет прямого соотношения. Конский хвост всегда повреждается только частично, размер грыжи не решает природы кауда-компрессий.

Другие авторы объясняют возникновение дискогенного кауда-синдрома не столько тяжестью компрессии конского хвоста, сколько развитием вторичных дисциркуляторных явлений в корешках [18, 27, 29].

Клинические проявления дегенеративного процесса при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза (грыжах МТТД) отличаются особым участием вегетативного отдела нервной системы, которой не свойственно в такой степени как другим заболеванием позвоночника, спинного мозга, его оболочек и корешков.

Вначале заболевания после продолжительного сидения, охлаждения, малоподвижности, а в дальнейшем после физических нагрузок появляются дискомфортные ощущения - усталость, скованность, напряжение поясничных мышц, напряжения в позвоночнике, непостоянные ноющие боли, иногда - холод, жжение, гиперестезия кожи поясничного участка. Эти явления онемения в покое всегда уменьшаются или исчезают после ходьбы и движений, которые заполняют недостаток проприоцептивной импульсации, поступающей в спинной мозг, и улучшает кровообращение в позвоночном канале [63, 103, 133, 140].

1.3. Методы инструментального обследования.

Рентгенологическое исследование методом первичного инструментального исследования костной патологии у больных с вертеброгенными заболеваниями [22, 56, 135, 170]. По литературным данным частота рентгенологических симптомов у больных с грыжами МПД колеблется от 20 до 70% [41, 50]. Косвенными рентгенологическими симптомами грыжи МПД являются [41]:

1) нарушение формы пораженного отдела позвоночника (нарушение статической функции);

2) снижение высоты МИД;

3) кальцификация переднего участка фиброзного кольца или пульпозного ядра;

4) патологическая подвижность в сегменте (нарушение динамической функции);

5) сужение межпозвонкового промежутка.

Диагностические возможности рентгенограмм, выполненных по стандартной методике являются слишком ограниченными, так как они дают сведения только о морфологических, далеко не ранних симптомах заболевания.

После работ Я.И.Гейнисмана (1953), Н.С.Косинской (1961), И.Л.Тагера, И.С.Мазо (1979) и других авторов, применявших функциональную рентгенографию, появились новые данные, позволяющие судить о функции позвоночника и его двигательных сегментов как в условиях нормы и при патологических состояниях. Оказалось, что различные виды смещений позвонков встречаются значительно чаще, чем это определяется при рентгенографии позвоночника в стандартных проекциях [111]. Классификация смещений по Тагеру И.Л., Мазо И.С. (1979) представлена следующей схемой:

1) спондилолистез (смещение только тела и верхних суставных отростков позвонка при наличии спондилолиза);

2) антелистез (псевдоспондилолистез);

3) ретролистез (задние смещения позвонков);

4) латеролистез (боковые смещения позвонков);

5) лестничные и комбинированные смещения;

При проведении функциональных проб различают следующие виды нарушений в позвоночно-двигательных сегментах: патологическую подвижность (гипермобильность), обездвиженность (блок) и нестабильность

одного или нескольких ПДС. Блок может быть функциональным или органическим. Функциональный блок - это полное выпадение движений в двигательном сегменте без морфологических признаков анкилоза. При наличии органического блока обязательно имеются морфологические изменения пораженного ПДС. Нестабильность ПДС проявляется патологическими движениями в горизонтальной плоскости одного позвонка по отношению к другому, что приводит к сужению позвоночного канала и деформации межпозвонковых отверстий. Перемещение центра тяжести по оси и постоянно увеличивающееся при нагрузках смещение позвонков приводит к натяжению нервных корешков, нарушению кровообращения и появлению неврологических симптомов [103]. Вследствие того, что визуализация содержимого позвоночного канала затруднена из-за низкой рентгеновской плотности этих структур [111, 123] используют контрастные рентгенологические методы (дискографию, пневмомиелографию, миелографию с позитивными контрастными веществами, эпидурографию, веноспондилографию, ангиографию). Однако эти методики травматичны, могут приводить к различным осложнениям и обострению клинической симптоматики [123, 151].

Новым этапом в рентгенологических исследованиях позвоночника стала компьютерная томография (КТ). КТ - метод рентгенологического исследования, основанный на измерении и сопоставлении показателей поглощения рентгеновского излучения различными анатомическими структурами и позволяющий визуализировать тела позвонков, мягкие ткани, МПД, связки, сосуды [31,142]. Положительной чертой КТ исследования является то, что оно позволяет определить поражение позвоночника на более ранних стадиях, чем при использовании традиционной рентгенографии. КТ позволяет визуализировать структурные нарушения диска «вакуум-эффект» и кальцификацию, асимметрию увеличения диаметра диска, разрывы контуров, направление, величину грыжевых выпячиваний и остеофитов,

степепь компрессии нервного корешка, сужение межпозвонковых отверстий и деформации дурального мешка [42, 139, 140].

По данным Н.Н.Яхно с соавторами [138], при КТ исследовании поясничного отдела позвоночника, у всех больных с корешковыми поражениями обнаружены пролапсы дисков различной степени выраженности. Чаще других определялись пролапсы средней величины, а более тяжелое клиническое течение наблюдалось при срединных и парамедианных грыжах. Ограниченные возможности тканевой характеристики (только по рентгеновской плотности), лучевая нагрузка, преимущественно поперечная плоскость исследования делают КТ более пригодной для диагностики костных изменений [31, 128]. Такие изменения как снижение высоты дисков, нестабильность сегментов, субхондральный склероз, краевые разрастания более выражены на рентгенограммах, чем на компьютерных томограммах. Поэтому наиболее информативным для диагностики костных изменений и поражений диска является сочетание рентгеноспондилографии и компьютерной томографии.

В последние годы в решении диагностических задач все большое значение приобретает магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет наиболее точно диагностировать морфологические изменения позвоночника [9, 121, 122, 127, 173, 179, 181]. Электромагнитное излучение, испускаемое протонами в процессе возврата из возбужденного состояния к равновесию служит основой получения изображения. Чередование электромагнитных импульсов создает сигнал, характерный для каждой ткани. Изменения сигнала (контрастность) зависят от внутренних факторов: внутренней протонной плотности, времени релаксации, химического сдвига, перфузии, диффузии, тока жидкости, температуры и т.д.) и внешних (магнитная индукция, выбор радиочастотной импульсной последовательности и ее параметров, применения контрастных веществ) [130].

При MPT исследовании можно получить анатомическое сечение человеческого тела в трех проекциях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. В отличие от других методов МРТ позволяет визуализировать строение диска. Патологические изменения в МПД на МРТ можно обнаружить на стадии биохимических изменений [122] по снижению интенсивности сигнала на Т1 и Т2 взвешенных томограммах. При дегенерации МПД уменьшается гидрофильность пульпозного ядра вследствие потери протеогликанов и последующего снижения осмотического давления. Из-за низкой протонной плотности костная ткань дает слабый сигнал на МРТ, поэтому исключаются артефакты. Положительным моментом в МРТ исследованиях является отсутствие ионизирующего излучения [166].

При помощи МРТ исследования возможна наиболее точная диагностика морфологических изменений позвоночника. Так, МРТ в сагиттальной проекции позволяет визуализировать позвоночный столб, спинной мозг и дуральный мешок на большом протяжении, а также позволяет определить величину грыжевого выпячивания в сагиттальной проекции, степень сдавления дурального мешка и спинного мозга [9, 192]. Аксиальные срезы позволяют определить вид, величину грыжевого выпячивания в горизонтальной проекции, степень сдавления отдельного корешка и дурального мешка [199].

Таким образом, на современном этапе развития науки МРТ исследование является оптимальным методом визуализации дегенеративно-дистрофических изменений спинальных структур позвоночного канала.

Одним из наиболее доступных, не инвазивных и информативных методов динамического наблюдения за состоянием периферического кровотока является реовазография сосудов конечностей. Существует определенная закономерность между изменением кровенаполнения тканей и колебаниями величины их электрического сопротивления. По изменению формы реовазографической кривой, изменению ряда функциональных показателей и по результатам дополнительно проведенной нитропробы

можно достаточно объективно оценить состояние периферического кровотока [51, 98, 119].

Термографическое обследование является современным не инвазивным способом диагностики, помогающим определять и прогнозировать повреждения опорно-двигательного аппарата на ранней стадии. Термография визуально и измерительно (с высокой точностью 0,01°С/мм2) оценивает инфракрасное (тепловое) излучение от поверхности тела, куда распространяются температурные влияния от внутренних структур. Функциональное состояние органа отражается в его температуре. Это связано с тем, что биохимические процессы в организме (органах, тканях, клетках) проявляются соответствующими температурными реакциями. Эта диагностика позволяет оценивать функциональные изменения в динамике. То есть следить за изменениями непосредственно в течение проводимого лечения [94].

Однако в литературе отмечается, что сторона корешкового повреждения не может быть точно определена с помощью термографии, так как повышение теплопродукции чаще связано с острой патологией, а снижение -с хронической радикулопатией. Исходя из этого, можно считать, что данные, термографии неспецифичны и должны соотноситься с клинической картиной [87].

1.4. Принципы современного лечения неврологических проявлений

грыж межпозвонковых дисков.

Лечение больных с неврологическими проявлениями поясничного и крестцового отделов ДДЗП разделяют на консервативные и оперативные методы. Преимущество предоставляется консервативным методам лечения. Свыше 90% больных лечатся консервативными методами, а оперативному вмешательству подлежит сравнительно небольшое количество пациентов (1,3%). Это связано с тем, что эффективность консервативных методов лечения у большинства больных довольно высокая и на начальных стадиях

неврологических проявлений ДДЗП период ремиссии достигается 60-92% случаев [3, 131, 140, 153, 179, 181].

Консервативное лечение неврологических проявлений остеохондроза поясничного и крестцового отделов позвоночника должно быть патогенетически обоснованным, индивидуальным, дифференцированным и комплексным, проводиться с учетом продолжительности, стадии болезни, наличия сопутствующей патологии и т.п. [63, 103, 116, 173, 179, 193].

Обязательным условием любого комплекса лечения должен быть режим, который зависит от периода болезни и функционального состояния пациентов и потому может включать как иммобилизацию, постельный режим, так и лечебную физкультуру [18, 63, 101, 103, 111, 116, 133, 168].

В остром периоде заболевания показан постельный режим на жесткой кровати. Покой и физическая разгрузка позвоночника оказывают содействие уменьшению внутридискового давления и натяжения корешков, при этом также создаются условия для рубцевания разрывов фиброзного кольца [179,180].

Одним из методов консервативной терапии неврологических проявлений ДДЗП является борьба с болевым синдромом; при этом в остром и подостром периодах болезни широко используют разные виды лечебных медицинских блокад. Введение обезболивающих препаратов путем выполнения блокад, а также в паравертебральные рефлексогенные, склеротомно-сосудистые, нейросклеротомные, периостальные зоны и в ткани, которые размещены вокруг суставов не только снимают боль, но и прерывают замкнутый круг патологических рефлексов. [7, 55, 63, 164, 168].

При мышечно-тонических и нейродистрофических синдромах ряд авторов предлагают инфильтрацию спазмированных мышц новокаином в комбинации с АТФ, прозерином. И.П. Антонов рекомендует инфильтрацию глубоких паравертебральних тканей в участке дужек и поперечных отростков. Так же при неврологических проявлениях ДДЗП в поясничном

отделе, в особенности при наличии болевых паравертебральных точек, использовали паравертебральные новокаиновые блокады [27, 46, 66, 74, 164].

Некоторые отдельные медикаментозные средства можно вводить путем аппликации димексида [63, 177].

Для купирования болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Эти препараты не только быстро уменьшают боль и сдерживают воспаления за счет угнетения синтеза простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других медиаторов воспаления, но и тормозят миграцию макрофагов, ферменты которых способствуют прямому повреждению тканей, и нормализуют функции хондроцитов. Считают также, что одним из механизмов действия НПВС является угнетение свободнорадикального окисления липидов за счет непосредственного влияния на мембраны клеток или на свободные радикалы [63,109].

К базисной терапии неврологических проявлений остеохондроза предлагают медикаментозные средства(хондропротекторы) и методы, которые направленны на предупреждение дегенерации МПД и суставного хряща. Данные средства достаточно полезны, так как восстанавливают хрящевую ткань самого диска, но действуют крайне медленно и поэтому не имеют решающего значения. К тому же они не способны снять ни боль, ни воспаление нервного корешка. Разумнее всего использовать хондропротекторы уже после выхода из острой фазы болезни, в период восстановления.

Для улучшения микроциркуляции в области патологического процесса и улучшения регионарного кровообращения используют разнообразные вазоактивные препараты. Тем не менее, недостаточность и кратковременность эффекта, а также ряд побочных действий при продолжительном употреблении этих средств суживают показания к их применению.

Разнообразные физиотерапевтические методы используются в зависимости от остроты процесса. В остром периоде заболевания рекомендуют применять эритемные дозы ультрафиолетовым облучением, лечение с помощью электрофореза, ультразвука, фонофореза, диадинамических токов, импульсных токов, индуктотермии, ультратонтерапии, КВЧ-терапии и др. При хроническом процессе применяют тепловые процедуры, парафиновые аппликации, ванны (сероводородные, радоновые, углекислые, солевые) [1, 107, 160, 190].

Лечебный эффект бальнеотерапии связывают с благотворным влиянием на обменные процессы, метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию. Кроме того, в ряде случаев лечебная ванна, будучи активным -раздражителем, может оказывать стрессовое воздействие, поднимать имеющийся гомеостаз в организме, и, таким образом, привести к бальнеопатологической реакции и обострения радикулярного синдрома [107].

Для комплексного лечения неврологических проявлений ДДЗП в поясничном отделе используют лечебную физкультуру. Лечебная гимнастика в остром периоде болезни должна проводиться с крайней осторожностью, а лучше вообще отложить гимнастику до того времени, когда будут полностью устранены симптомы сдавливания нерва. Но в период выздоровления гимнастику необходимо проводить, иначе повторных приступов болезни не избежать [8]. При этом упражнения выполняются очень медленно и осторожно, и ни в коем случае нельзя делать те упражнения, которые вызывают резкую боль. Допускается лишь появление умеренных неприятных ощущений, вызванных включением в работу ранее бездействовавших, "застоявшихся" мышц. [10, 39, 59, 65, 101, 103, 133, 159, 174].

Мануальная терапия в лечении межпозвонковых грыж малоэффективна, за исключением тех случаев, когда грыжа сочетается со смещением позвонка. Однако такое сочетание бывает примерно у 30% больных, которым можно попытаться провести мануальную терапию параллельно с другими методами

лечения. Но действовать нужно с осторожностью, чтобы не вызвать еще большее ущемление нерва[5].

Одним из эффективных средств лечения неврологических проявлений ДДЗП в поясничном отделе является рефлексотерапия [7]. В практике лечения заболеваний поясничного и крестцового отделов позвоночника и периферической нервной системы получил распространение метод иглорефлексотерапии. Положительное влияние ее при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза отмечено многими авторами. Действие иглорефлексотерапии реализуется по рефлекторному принципу через центральную и вегетативную нервную систему. Под влиянием иглорефлексотерапии улучшается проводимость нервных импульсов, нормализуются обменные процессы в поврежденном нерве, который оказывает содействие исчезновению болевого синдрома и восстановлению функции нерва. За счет обезболивания, путем стимуляции высвобождения эндорфинов и энкефалинов, влияния на нейрогуморальные механизмы: стимуляция высвобождения серотонина в задних рогах, выброс АКТГ и кортизона в кровь, нормализация медиаторного обмена, углеводного обмена, вегетативно-эндокринной дисфункции, улучшения микроциркуляции, антиспастического действия на мышцы, седативного действия т др. При неврологических проявлениях ДДЗП, в особенности эффективное влияние иглорефлексотерапии у больных с выраженным болевым синдромом без выпадения функций. У пациентов с поясничным радикулярным синдромом, с длительным течением и безуспешным медикаментозным лечением, С.Ф. Барсуков, Е.Л. Мачерет и др. достигли значительного улучшения в 91,1% случаев [6, 21, 32, 69, 73, 75, 81, 112, 123, 124, 134, 139, 171, 186, 197, 200].

Механическая тракция позвоночника (МТП) применялась в медицине со времен Гиппократа путем подвешивания пациентов, в том числе и вниз головой. Интерес к этому методу с начала XIX века то разгорался, то угасал, а к середине XX века накопился положительный практический опыт, и целесообразность использования метода перестала вызывать сомнения.

Лечебное воздействие объясняют снятием мышечного спазма, разгрузкой МИД, с улучшением трофики и микроциркуляции.

По мнению Я.Ю.Попелянского [100, 101, 102] при МТП временное уменьшение болей или длительная ремиссия наступают иногда под влиянием деблокирования сустава (восстановления нормального положения менискоида) или под влиянием «вталкивания» грыжи диска натягиваемой задней продольной связкой. Считается, что растяжение способствует «вправлению», «втягиванию» выпяченной части диска. О вправлении студенистого ядра при деблокировании суставов при растяжении писали и другие авторы на основании результатов диско- и эпидурографических исследований. «Вправление» происходит вследствие образующегося градиента давления между пролабированной и непролабированной частями МПД. При постепенном увеличении веса тянущего груза пропорционально снижается и внутридисковое давление, если не наступил фиброз диска или мышц позвоночника. Пропорциональное снижение величины внутридискового давления происходит, пока вес груза не превышает 17-20 кг. При большей нагрузке возникает рефлекторное генерализованное мышечное напряжение позвоночной мускулатуры. Сама возможность растяжения позвоночного сегмента, т.е. увеличения межпозвонковой емкости для диска, не вызывает сомнения. Говорится о том, что компьютерно-томографический метод показал, что у половины больных, подвергшихся тракциям, грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отек корешка.

Я.Ю.Попелянский указывает на рентгенографические доказательства увеличение высоты межпозвонкового пространства в условиях динамического растяжения[ 100, 101, 102].

В случаях выпячивания, когда грыжа подвижна, эффект лечения лучше, чем в случаях фиксированной или же секвестрированной грыжи.

Во многих случаях тракционное лечение эффективно при некорешковой патологии за счет положительного влияния на проприорецепторы мышц.

МТП позволяет восстановить правильные взаимоотношения между анатомическими образованиями двигательного сегмента. Важным патогенетическим моментом растяжения является воздействие на проприорецепторы тканей позвоночника, что рефлекторным путем влияет на позвоночные и другие мышцы, снимая их патологическое напряжение, создавая условия формирования естественного «мышечного корсета» [125].

При остеохондрозе позвоночника с корешковым синдромом, обусловленным сдавлением грыжей или пролабированным диском, тракционная терапия эффективна (приводит к положительным клиническим результатам) в 34-65% случаев применения МТП в качестве основного лечения.

Среди причин неудач наиболее часто приводится мнение, что для эффективной МТП необходимо приложить усилие в 100 и более килограмм. Последнее, как правило, невозможно, так как после 20-25 кг возникает выраженный болевой синдром, обусловленный мышечным спазмом в ответ на чрезмерное раздражение вытяжением. Чтобы избежать этого, предлагаются следующие рекомендации: проводить предварительный массаж, использовать постизометрическую релаксацию мышц [23, 99],индивидуально подбирать позу пациента. При этом необходимо учитывать противопоказания для тракционного лечения.

Вопрос о противопоказаниях к тракционному лечению в литературе дискуссируется. Одни авторы утверждают, что абсолютными противопоказаниями к тракции являются спондилолистез даже 1 степени, спондилолиз, дислокация позвонков, выраженная дисфиксация, «выпадение» диска. Другие авторы настаивают на значительном уменьшении противопоказания, относя к ним только крайние степени вышеперечисленных патологий. Описываются улучшения фиксационных свойств позвоночника после тракции вследствие улучшения состояния паравертебральных мышц и упругости МПД [4, 61, 125].

Применяются различные методики МТП. Часто используются МТП на тракционном столе с применением грузов до 60 кг, с применением вибрации поверхности стола или тазового лифа, а также подогрева. Наиболее простым является МТП на наклонной плоскости. МТП может проводиться в бассейне или ванне с теплой водой. Подводная тракция считается более эффективной. В подострой и хронических стадиях можно использовать вертикальную подводную МТП в бассейне, оборудованном устройствами для такой тракции (аппараты ЦИТО). Количество процедур обычно составляет 10, проводимых ежедневно [4, 61, 125].

В механизме действия МТП немаловажную роль играет уменьшение отека диска и корешка, снижение внутридискового давления, что способствует разгрузке диска, «вправлению» грыжи [125].

В настоящее время при неврологических проявлениях ДДЗП широко применяется воздействие низкоинтенсивного излучения гелий-неоновых лазеров [9]. Под низкоинтенсивным лазерным излучением понимают лазерное излучение (ЛИ) такой маленькой мощности, которая практически не вызывает нагревания биологических тканей, разрыва водородных связей или преодоление сил Вандер-Ваальса, которые стабилизируют структуру молекул. Это излучение стимулирует обменные и регенеративные процессы: улучшается микроциркуляция, увеличивается снабжения тканей кислородом, повышается активность ферментов энергетического обмена [11, 15, 30, 36, 66, 89, 90, 93, 119].

При действии гелий-неонового лазера мощностью 12 мвт уже после 1-3 сеансов возникают морфологические изменения, которые свидетельствуют о повышении биологической активности разных элементов тканей. ЛИ стимулирует процессы регенерации тканей, регулирует межструктурные энергетические взаимоотношения. Это проявляется повышением митотической активности клеток базального пласта эпидермиса, увеличением содержимого в них РНК и гликогена, количества фибробластичных и макрофагальных элементов, усилением коллагенизации

тканей. При воздействии на биологически активные точки (БАТ) лазерным излучением, в этих участках кожи проявляется более выраженное, чем в других участках кожи, повышение содержимого гликогена, ДНК, РНК в клетках эпидермиса, количества тканевых базофилов, которые секретируют биологически активные вещества [16, 31, 48, 62, 85, 113, 124, 132].

Также излучения гелий-неонового лазера стимулирует функции соединительной ткани и снижает активность фактора, ингибирующего миграцию макрофагов [33, 63, 86, 149, 158].

Под влиянием ЛИ маленькой мощности происходит активация ряда ферментов, которые обуславливают усиление обменных процессов в организме. Значительно повышается активность катализатора, вследствие чего перекисные соединения втягиваются в реакцию окислительного фосфорилирования. Каталаза активирует ферменты, которые расщепляют цитотоксичные агенты (гидро- и липоперекиси) [97,108,148].

Также ЛИ оказывает стимулирующее действие на регенерацию нервной ткани, вызывая тем самым мгновенную соответствующую реакцию вегетативной нервной системы. Отмечен стимулирующий эффект при применении гелий-неонового лазера на поврежденном нерве [76, 77, 86, 149, 158].

Лазеротерапия оказывает обезболивающее воздействие. Это объясняется ее влиянием на тканевые базофилы: усиливается вакуолизация, отекают гранулы, дегранулируются мастоциты, а также увеличивается содержание гистамина.

Одной из наиболее важных особенностей действия ЛИ есть стимуляция эндокринной и иммунной систем. При этом повышается интенсивность распределения и функциональная активность лейкоцитов, лимфоцитов, увеличивается содержимое белка в крови, изменяется уровень катехоламинов, серотонина, гистамина и других биологически активных веществ [16, 33, 185].

Таким образом, ЛИ оказывает многофакторное влияние на организм человека. Под влиянием лазерного излучения происходит фотобиоактивация, то есть разные изменения скорости метаболизма в сторону, как ее активации, так и угнетения. Монохроматическое когерентное излучение низкоинтенсивного лазера имеет противовоспалительное, анальгетическое, спазмолитическое, сосудорасширяющее, седативное действие, стимулирует обменные и регенеративные процессы. Под влиянием ЛИ в организме возникает комплекс адаптационных и компенсаторных реакций, направленных на восстановление нарушений гомеостаза [30, 41, 88, 92, 98, 135, 136, 168].

Исходя из литературных данных, в клинической неврологии наиболее целесообразно использовать низкоинтенсивное ЛИ [53, 99, 120, 126, 167, 185].

Несмотря на существование большого количества методов лечения, очевидна необходимость их дальнейшего совершенствования, которое нами представляется во внедрении методики с использованием сочетанного воздействия постоянного магнитного поля, красного и инфракрасного диапазонов низкоинтенсивного лазерного излучения и механической тракции позвоночника. Влияние такого комплекса лечения на динамику неврологических синдромов и сравнение эффективности этого лечения с общепринятой консервативной терапией представляет несомненный интерес для клиницистов. Большое значение имеет то, что лучший клинический эффект достигается при объединении этих факторов, а не в раздельном их влиянии на разные ступени патогенеза ДДЗП.

Анализ данных литературы свидетельствует, что разнообразие патогенетических механизмов при неврологических проявлениях ДДЗП, обуславливает разные средства эффективного лечения. В то же время приведенный перечень современных лечебных мероприятий подтверждает сложность их применения, необходимость дифференцированного, индивидуального подхода к каждому больному.

Перед неврологами, рефлексотерапевтами, нейрохирургами, ортопедами стоит вопрос определения показаний, как к консервативному, так и оперативному лечению данной патологии. Это вопросы сложные, и как показывают литературные данные, разными специалистами решаются неоднозначно. Исключительное большинство клиницистов ведущим методом лечения болевых синдромов поясничного отдела позвоночника считают консервативное комбинированное лечение.

Учитывая не всегда желательный эффект от проводимого лечения, отсутствие рациональной консервативной терапии в зависимости от вида грыж, медикаментозную нагрузку пациентов, а также социально-экономический аспект проблемы, поиски новых подходов к терапии являются актуальным направлением в неврологии.

Таким образом, комплексная, патогенетически обоснованная терапия с использованием сочетанного одновременного воздействия ПМП, красного и инфракрасного диапазонов низкоинтенсивного ЛИ и МТП позвоночника, действующая на соответствующие нейрохимические и структурно-функциональные механизмы патологической функциональной системы у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, осложненных грыжами МПД позволяет получить выраженный лечебный эффект, уменьшить дозы используемых медикаментозных средств, устранить побочные эффекты. Влияние такого комплекса лечения на динамику неврологических синдромов у больных с грыжами МПД и сравнение эффективности этого лечения с общепринятой консервативной терапией послужило целью для нашего исследования.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Омочев, Омар Гаджиевич

Выводы.

1. Особенностями развития и течения дегенеративно-дистрофических процессов поясничного и крестцового отделов позвоночника, осложненных грыжами межпозвонковых дисков у пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан являются частое обострение хронического процесса, как вследствие постоянных физических нагрузок, связанных с выполнением тяжелого профессионального труда, так и с влажностью, суточным колебанием температуры до 12°С, снижением температуры в высокогорных районах, где среднегодовая температура составляет 5,7°С.

2. Достоверно более выраженное влияние на положительную динамику клинических проявлений дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, проявляющееся в снижении болевых ощущений и отсутствие болевого синдрома III степени у 100% больных к концу лечения; повышении силы мышц поясничного региона до уровня 4 баллов; выравнивании силы и мышечного тонуса с левой и правой сторон; улучшении мобильности позвонково-двигательного сегмента; оптимизации интенсивности пульсового кровенаполнения нижних конечностей пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан оказывает сочетанное воздействие постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника.

3. Применение лазерного излучения (ЛИ) красного спектра в диапазоне 630-650 нм и инфракрасного спектра в диапазоне 890-950 нм с постоянным магнитным полем (ПМП) магнитной индукцией 50 мТл в лечении больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника оказывает потенцированное влияние на процессы репаративной регенерации и эндогенные механизмы контроля боли, улучшает микроциркуляцию, что обеспечивает стойкий анальгезирующий эффект. Механическая тракция позвоночника способствует устранению дислокации и подвывихов в суставах, мобилизации блокированных сегментов позвоночника, снижению тонуса мышц.

4. Применение механической тракции в лечении больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника способствует: а) оптимизации интенсивности пульсового кровенаполнения нижних конечностей; б) снижению внутридискового давления, в результате чего уменьшается отек диска и корешка спинного мозга; в) достоверному снижению температуры кожных покровов поясничного и крестцового отделов позвоночника до нормальных величин.

5. Разработанная методика сочетанного одновременного воздействия постоянного магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника является эффективным методом лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного и крестцового отделов позвоночника пациентов предгорных и горных районов республики Дагестан, характеризуется отсутствием побочных эффектов и имеет стойкий терапевтический эффект, что подтверждается данными катамнеза в течение 2х лет.

Практические рекомендации.

Для повышения эффективности лечения больных с неврологическими проявлениями ДДЗП на амбулаторно-поликлипическом этапе необходимо:

1. Проводить восстановительное лечение больных с неврологическими проявлениями ДДЗП на основе индивидуального подхода после комплексного обследования с применением ортопедического и неврологического осмотра, рентгенологического и МРТ исследований, после консультации врача ЛФК и физиотерапевта.

2. Для проведения процедуры источник магнитного поля и лазерного излучения размещается на области поясничного и крестцового отделов позвоночника и фиксируется поясом на уровне патологического процесса с целью дальнейшего дозированной механической тракции на механотерапевтической установке.

3. Воздействие проводится лазерным излучением красного спектра в диапазоне 630-650 нм и инфракрасного спектра в диапазоне 890-950 нм в сочетании с постоянным магнитным полем магнитной индукцией 50 мТл в течение 20 минут.

4. Методика механической тракции проводится по следующей схеме: в 1-й день лечения устанавливают нагрузку 15 кг, далее каждый день повышают на 2 кг, на 7-8-й день достигая оптимальной нагрузки 30-32 кг. До конца курса лечения нагрузка в 30-32 кг не изменяется.

5. Курс сочетанного одновременного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции позвоночника составляет 12-15 процедур.

6. Использование сочетанного воздействия магнитного поля, лазерного излучения и механической тракции рекомендуется применять в санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических условиях для повышения эффективности лечения и достижения стойкого терапевтического эффекта при отсутствии побочных явлений.

7. Термография поясничного и крестцового отделов позвоночника и нижних конечностей, а так же реовазография нижних конечностей являются вспомогательными методами диагностики при оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Омочев, Омар Гаджиевич, 2013 год

Список литературы.

1. Авакян Г.Н., Чуканова Э.И., Никонов A.A. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000 (№ 5): 26-31.

2. Антонов И.П. Вопросы классификации и формулировка диагноза заболеваний периферической нервной системы. Невропатология и психиатрия. 1984; Т.84 (№4): 498-502.

3. Ахмеров Н.У. Механизмы лечебных эффектов восточной акупунктуры. Казань: изд-во Казанского университета; 1991: 304.

4. Ахметов P.P. Комплексное дифференцированное восстановительное лечение больных с торакалгиями на амбулаторном этапе с применением мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК:дисс. на соиск.... к.м.н. Уфа; 2007: 120.

5. Барвиченко A.A. Атлас мануальной медицины. М.: Военное издательство; 1992: 191.

6. Барсуков С.Ф., Горбун И.В., Ермоленко Ф.М. и др. Патогенетические и лечебные аспекты неврологических проявлений поясничного остеохондроза. Военно-медицинский журнал. 1998 (№ 53): 46-50.

7. Белов В.В., Еремеев Ю.В. Практический опыт применения рефлексотерапии в комплексном лечении поясничного остеохондроза в медицинском центре "Дом здоровья". В кн.: Материалы юбилейной научно-практ. конференции с международным участием «Актуальные вопросы рефлексотерапии». Киев; 2002: 18-22.

8. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М.: институт нейрохирургии им. Бурденко; 2010: 1288.

9. Бердышев Г.Д. Гипотезы в системных механизмах действия лазерного излучения. В кн.: Сборник тезисов Всесоюзной конференции «Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь». Киев; 1989: 178-180.

10. Берсенев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков E.H. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов: руководство для врачей. Санкт-Петербург: «Специальная литература»; 1998: 368.

11. Богатырева Т.В. Влияние лазерного излучения на соматомединовую активность крови больных остеохондрозом позвоночника. Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физкультуры. 1999 (№ 4): 21-23.

12. Бойцов И.В. Модели электропунктурной диагностики по риодораку. Медицинские новости. 1999 (№ 1-2): 69-70.

13. Болевые синдромы в неврологической практике. Под редакцией чл.-корр. РАМН A.M. Вейна. М.: Медпресс-информ; 2001: 368.

14. Болезни нервной системы: Руководство для врачей.Под редакцией H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. т.2. М.: Медицина; 2003: 512.

15. Брискин Б.С., Поцонский А.К., Алиев И.М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на метаболические и репаративные процессы в организме. Клиническая медицина. 1996 (№ 1): 54-55.

16. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. Киев: Здоров'я; 1975: 168.

17. Букуп Клаус Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер. с англ. М.: Медицинская лит-ра; 2008: 320.

18. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). Руководство для врачей.Спб.: ИКФ «Фолиант»; 1999: 400.

19. Вейн A.M., Данилов А.Б. Боль в спине. В кн.: ТрещинскийА.И., УсенкоЛ.В., ЗупанецИ.А., ред.Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике: Практическое руководство. Киев: МОРИОН; 2001:22-27.

20. Верес А.И. Обоснование подходов к профилактике неврологических проявлений поясничного остеохондроза. Здравоохранение Беларуси. 2001 (№2): 50-51.

21. Верес А.И. Факторы риска возникновения вертеброгенной поясничной боли. Медицинские новости. 1999 (№ 1-2): 65-66.

22. Верес А.И., Недзьведь Г.К., Кондратьева О.М., Подборский P.A. Принципы дифференцированной вторичной профилактики основных патогенетических вариантов неврологических проявлений при поясничном остеохондрозе. Медицинские новости. 2001 (№ 10): 72-77.

23. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига: Зинатне; 1991: 341 с.

24. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Щ. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. Казань: изд-во Казанского унта; 1990: 288.

25. Виничук С.М., Дубенко Е.Г., Мачерет ЕЛ. и др. Нервные болезни. Киев: Здоров'я; 2001:785.

26. Войтаник С.А., Гавата Б.В. Мануальная терапия дистрофических заболеваний позвоночника. Киев: Здоров'я; 1989: 143.

27. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. Киев: Здоров'я; 1991: 408.

28. Высоцкий, А.Е. Обоснование . и разработка программы специальной, физической тренировки в системе реабилитации летного состава с различными формами дорсопатий:дисс. на соиск... к.м.н. Москва; 2009: 174.

29. Гандурська О.П. Современные методы борьбы с болевыми нейрорефлекторними синдромами вертеброгенной природы. В кн.:сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып.8., кн.2. Киев; 1999: 379-385.

30. Ганиев С.Г. Применение электропунктуры и лазеротерапии в комплексном лечении рефлекторных синдромов шейного остеохондроза: Дисс... канд. мед.наук. К., Национальный медицинский ун-т им. А.А.Богомольца; 1998: 129.

31. Гнездилов A.B., Овечкин A.M., Кукушкин M.J1. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике. Анестезиология и реаниматология. 1998 (№5): 59-63.

32. Голик П.Н., Мойсеенко Л.Э., Корчемный В.А., Осташко В.Г. Нетрадиционные методы лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, осложненных грыжами и протрузией ядра межпозвоночного диска. В кн.: Материалы II научно-практической конференции «Нетрадиционные методы диагностики и лечения». Киев: Серж.; 1997: 34-35.

33. Головченко Ю.И., Адаменко Р.Я. Опыт применения мидокалма в лечении неврологических больных.В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып.7., кн.2. Киев; 1998: 868872.

34. Головченко Ю.И., Литвиненко A.A., Адаменко Р.Я. Особенности регионарной периферической гемодинамики при корешковых синдромах пояснично-крестцового уровня. Врачебное дело. 1989 (№2): 78-82.

35. Гондий Л.Д., Васильева-Липецкая Л.Я., Роздильская О.Н. и др. Опыт использования низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении заболеваний дегенеративно-дистрофического характера. В кн.: Материалы IX междунар. конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». Ялта; Харьков: АОЗТ. Центр лазерн. и микроволн.технологий. 1997: 53-55.

36. Григорьева В.И., Камаев И.А., Густов А.В.,Голод М.С., Курочкина H.A. Некоторые медико-социальные характеристики больных с вертеброневрологической патологией. Здравоохранение Российской Федерации. 1998 (№ 5): 47-48.

37. Грицай Н.М., Саник О.В. Принципы формулирования неврологического диагноза в соответствии с МКБ X. Учебное пособие. Полтава; 2000: 104.

38. Губенко В.П. Мануальная терапия в вертеброневрологии. Киев: «Здоров'я»; 2003: 455.

39. Густов A.B., Сигрианский К.И. Синдром грушевидной мышцы: учебное пособие. II. Новгород: Из-во Нижегородской государственной медицинской академии; 2001: 85.

40. Дзяк А. Крестцовые боли: Пер. с польского. М.: Медицина; 1981: 200.

_ __о

41. Дзяк JI.A., Розенфельд Л.Г., Куликова Ф.И., Новичихин О.В. Динамический МРТ-мониторинг при консервативном лечении больных с остеохондрозом поясничного и крестцового отделов позвоночника. Украинский медицинский журнал: Научно-практ. общемедицинское издание - КМАПО им. П.Л. Шупика МОЗ Украины. Киев; 2001 (№3): 48-50.

42. Евтушенко С.К., Глизуница A.A. Стимуляционные методы рефлексотерапии при лечении вертеброгенных пояснично-крестцовых болевых синдромов. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990, 90 (№ 5): 127-129.

43. Епифанов В.А., Епифанов A.B. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕДпресс-информ; 2008, 3-е изд.: 272.

44. Еремушкин М.А., Муравьева Н.В., Каменева Е.А. Методы рефлексотерапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Медицинская технология. М.: ФГУ «ЦИТО им. H.H. Приорова»; 2011: 40.

45. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: ООО «Казанский полиграфкомбинат»; 2010: 272.

46. Забаровский В.К. Тактика применения мануальной терапии в больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Медицинские новости. 1999 (№> 9): 26-30.

47. Забаровский В.К., Соловей Н.В., Кашицкий Э.С. Дифференцированное применение мануальной терапии и лазеропунктуры при

неврологических проявлениях поясничного остеохондроза. Методические рекомендации. Минск; 1988: 19.

48. Зачатко Т.М., Губенко В.П., Федоров С.М. и др. Особенности использования электростимуляции в комплексной реабилитации больных с коринцево-судинними синдромами (радикулоишемией) поясничного остеохондроза. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып. 10., кн.З. Киев; 2001: 235-243.

49. Золотухин С.Э., Рой И.В., Буфистова A.B., Баешко A.A. Роль некоторых инфекционных и паразитарных факторов в патогенезе остеохондроза. Ортопедия, травматология и протезирование. 2001 (№2): 74-76

50. Иваничев Г.А. Мануальная медицина.М.: ООО «МЕДпресс»; 1998: 470.

51. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиальгический) синдром. Казань; 2002: 164.

52. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. М.: АОЗТ «Антидор»; 2000: 320.

53. Инициатива по болям в пояснице. Всемирная организация здравоохранения. Департамент по ведению незаразных болезней под редакцией G.E.Ehrlich, N.G.Khaltaev, 1999, 150 с. Неврологический журнал.2001 (№ 3): 53-55.

54. Казаров C.B., Алтунбаев P.A. Применение электростимуляции в лечении заболеваний периферической нервной системы. Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2000, вып. 1-2: 72-78.

55. Кальчик О.В., Третяк О.П. По опыту комплексной реабилитации болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника. В кн.:Сборник научных работ IV международной научно-практ. конференции из народной и нетрадиционной медицины, посвященная 10-летию образование КМИ УАНМ. Киев: Интермед; 2002: 325-326.

56. Касьян H.A. Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. М.: Медицина; 1986: 95.

57. Клименко A.B., Бучакчийская U.M., Серьга B.B. и др. Основы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофической патологии. Украинский вестник психоневрологии. 2002, вып.1 (30) (приложение): 68-69.

58. Клименко A.B., Скоромец A.A., Выкрикач М.О. Атлас приемов мануальной терапии при остеохондрозе позвоночника. Львов: «Возле»; 2001: 188.

59. Кожанова А.К. Лечение больных с корешковыми проявлениями поясничного остеохондроза при нестабильности ПДС и ст. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып.9., кн. 2. Киев; 2000: 518-523.

60. Колесниченко В.А. Клинико-рентгенологические проявления и основные принципы лечения больных остеохондропатией позвоночника. Международный медицинский журнал. 1999 (№ 3): 41-44.

61. Колягин Ю.И. Комплексная дифференцированная физическая реабилитация больных с люмбалгией в острый период заболевания: Дисс. на соиск... к.м.н. М.; 2006: 129.

62. Коренев С.И., Корневая И.В., Бондаренко C.B., Буренкова И.Л. Лазерное излучение в комплексном лечении поясничного остеохондроза. В кн.: Материалы IX междунар. конференции "Применение лазеров в медицине и биологии". Ялта; Харьков: АОЗТ. Центр лазерн. и микроволн. Технологии; 1997: 51-52.

63. Корж A.A., Сименач Б.И. Остеохондроз позвоночника: концептуальное моделирование. Междун. медицинский журнал. 1999, т.5 (№ 4): 52-58.

64. Корж О.О., Радченко В.О. Остеохондроз позвоночника (некоторые замечания к проблеме). Лечение и диагностика. 1998 (№ 4): 33-36.

65. Коркушко А.О. Молекулярные механизмы биологического действия низкоинтенсивного излучения. В кн.: Сборник научных работ IV международная научно-практ. конференция из народной и

нетрадиционной медицины, посвященная 10-летию образование КМИ УАНМ. Киев: Интермед; 2002: 164-165.

66. Коркушко А.О., Лишневский С.А. Комплексное обследование пациентов методами электро-пунктурной диагностики. Врачебное дело. 2001 (№7): 35-37.

67. Коркушко О.О. Научное обоснование рефлексотерапии. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып. 10., кн.З. Киев; 2001: 738-744.

68. Коркушко О.О. Электродиагностика и лечения в рефлексотерапии. Киев; 2001: 240.

69. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика. Мн.: «Беларусь»; 2000: 35.

70. Кукушка И.С., Гонгальский В.В. Вопросы реабилитации больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночного столба. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной курортологии и физиотерапии. Ялта: НИИ им. И.М. Сеченова. 1994: 117-119.

71. Курако Л.Ю., Букина В.И., Перькова A.B. и др. Одномоментная лазеро-иглорефлексотерапия стойких болевых синдромов. В кн.: Сборник тезисов Респ. научной конференции "Немедикаментозные методы купирования хронических болевых синдромов". Киев; 1998: 75-78.

72. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина: Перевод с нем. М.: Медицина; 1993: 512.

73. Лечебная физическая культура: Справочник. Под ред. проф. В.А. Епифанова, 2-е изд. М.: Медицина; 2001: 592.

74. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов. Под ред. A.A. Скоромца. С.-Пб.: Гиппократ; 2001: 160.

75. Лиев A.A. Пато- и саногенез в вертеброневрологии и мануальной медицине. В кн.:Сборник научных работ IV международная научно-практ. конференция из народной и нетрадиционной медицины,

посвященная 10-летию образование КМИ УАНМ. Киев: Интермед, 2002 - с. 324-325.

76. Лиманский Ю.П., Мачерет Э.Л., Ващенко Э.А. Неврологические синдромы остеохондроза. Киев: Здоров'я; 1988: 160.

77. Магомедов М.К. Остеохондроз позвоночника и мануальная терапия: совр. состояние вопроса. Архив патологии. 2000, т.62 (№ 1): 52-56.

78. Макаров В.А., Иванов Л.Б., Сахно Ю.Ф. Реовазография (пособие для врачей).М.: РМАПО; 2002: 76.

79. Мачерет Е.Л., Коваленко O.E., Коркушко О.О., Вихор Г.М. Лечение остеохондроза и его неврологических проявлений с совместным использованием методов рефлексотерапий и гомеопатии. Киев; 2001: 52.

80. Мачерет ЭЛ., Артеменко A.B., Лысенюк Б.П. Применение локальной чрескожной электростимуляции при лечении болевых синдромов. Врачебное дело. 1984 (№9): 101-104.

81. Мачерет Э.Л., Коркушко А.О. Основы электро- и акупунктуры. Киев: Здоров'я; 1993: 391.

82. Мачерет Э.Л., Лысенюк В.П., Самосюк И.З. Атлас акупунктурных зон. Киев: Высшая школа; 1986: 255.

83. Мачерет Э.Л., Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. Киев: Здоров'я; 1989: 231.

84. Мачерет Э.Л., Самосюк И.З. Руководство по рефлексотерапии. Киев: Высшая школа; 1989: 379.

85. Минор Л.С. Патология конского хвоста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2000 (№ 10): 3-6.

86. Минцер О.П., Угаров Б.Н., Власов В.В. Методы обработки медицинской информации. Киев: Высшая школа; 1991: 270.

87. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Цыкунов М.Б. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета (клиника, диагностика, лечение). М.: Типография «Новости»; 2006: 292.

88. Мирютова Н.Ф. Лазеротерапия в лечении дискогенных неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2000 (№ 3): 3033.

89. Мирютова Н.Ф., Горбунов Ф.Э., Масловская С.Г. Некоторые виды тракции при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1998 (№ 2): 2527.

90. Морозов М.В. Результаты консервативного лечения грыж межпозвонковых дисков. В кн.: Сборник научных работ IV международной научно-практ. конференции из народной и нетрадиционной медицины, посвященной 10-летию образование КМИ У AHM. Киев: Интермед; 2002: 320-321.

91. Моцарь С.И., Игнатьев Е.О. Опыт применения антигомотоксических препаратов Traumeel S, Zeel Т, Discus Compositum в терапии деформирующих артрозов, спондилоартрозов и остеохондроза позвоночника. Биологическая терапия. 2000 (№2): 34-42.

92. Насонова Т.И. Влияние препаратов "Диклоберл-ретард" и "Фастум-гель" на клиническое течение неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Вестник проблем^биологии и медицины. 2000 (№2): 5255.

93. Небожин А.И. Комплексное лечение тяжелых обострений поясничного остеохондроза электропунктурой, чрезкожной электронейростимуляцией и интервертебральными ганглионарными блокадами: Автореф. дис... канд. мед.наук. Новосибирск; 1989: 20.

94. Новиков Ю.О. Дорсалгии. М.: Медицина; 2001: 160.

95. Нордерман Р. Боль в спине.С-Пб.: Лейма; 1995: 135.

96. Норов А.У. Магнитно-резонансная томография в диагностике поясничного остеохондроза. Украинский нейрохирургический журнал. Киев; 2002 (№3): 24-25.

97. Ованесян Г.А., Мартиросян Г.Р. Применение мидокалма и доналгина при вертеброгенных корешковых синдромах. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999 (№ 11): 47-48.

98. Павленко С.С. Эпидемиология боли. Неврологический журнал. 1999 (№1): 41-46.

99. Паникарский В.Г., Дригант Л.П., Черняховский В.И. Комплексное лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып.9., кн.2. Киев; 2000: 482-484.

100. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Казань: изд-во КГУ; 1986, Т.Н.- 287.

101. Попелянский Я.Ю. О вертеброневрологическом и биологическом аспектах остеохондроза. Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 1999, вып.1-4: 5-9.

102. Попелянский Я.Ю. Позвоночный остеохондроз - болезнь антигравитационного приспособления взрослого (постхондрального) человека. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000 (№ 7): 65-66.

103. Посохов Н.Ф. Проблема болевых синдромов. Лазеротерапия - ключ к решению. Украинский вестник психоневрологии. 2002, вып.1 (30) (приложение): 112-113.

104. Ровдо С.Э. Глубокое локальное лазерное воздействие (фотоблокады) в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Медицинские новости. 1998 (№2): 58-59.

105. Рой И.В., Лобанов Г.В. Клинико-диагностические критерии выбора тактики лечения распространенного остеохондроза позвоночника. В кн.:Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Щупика, вып.9.Киев; 2000: 267-270.

106. Руденко А.Э., Колотуша В.Г. Особенности клинической картины остеохондроза поясничного отдела позвоночника у больных разных

морфо-конституциональных типов. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып.1. Киев; 2002: 136-139.

107. Руденко А.Ю., Колотуша В.Г. Коррекция мышечно-тонических нарушений и соматических дисфункций таза методами мануальной терапии у больных с рефлекторными синдромами остеохондроза поясничного отдела позвоночника в тазовом участке. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып. 10., кн.З. Киев; 2001: 179-183.

108. Самосюк И.З., Войтаник С.А., Попова Т.Д., Гавата Б.В. Мануальная, гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника. Киев: Здоров'я; 1992: 289.

109. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. М.: Издатцентр; 1998: 304.

110. Ситель А.Б., Беляков В.В., Кузьминов К.О. и др. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000 (№ 10): 18-23.

111. Скорая и неотложная медицинская помощь. ЗозуляИ.С., ЧекманИ.С., ред. Киев: Здоров'я; 2002: 728.

112. Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., Евзиков Г.Ю., Торопина Г.Г., Болгов М.А. Поясничный стеноз (Обзор литературы и анализ собственных наблюдений). Неврологический журнал. 1998 (№4): 27-31.

113. Статинова Э.А. Применение установки с отрицательным давлением на нижнюю часть тела пациента для лечения пояснично-крестцового радикулита. Архив клинической и экспериментальной медицины (прил.). 1998, Т.7 (№ 1): 73-77.

114. Суслова О.Я. Рентгено-диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Киев: Здоров'я; 1989: 255.

115. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М.: Медицина; 1983: 208.

116. Ульрих Э.В., Мушкин АЛО. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.С-Пб.: «Элби-СПб»; 2004: 186.

117. Фищенко В .Я., Мартыненко Г.Ф. и др. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. Киев: Здоровье; 1989: 168.

118. Фролов В.А. Атлас мануальной терапии.М.: ООО «АиФ-Принт»; 2004: 156.

119. Фурсова JI.A. Рецидивирующие синдромы у больных после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дис... канд. мед.наук. Минск; 1989: 20.

120. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002: 472.

121. Хвисюк Н.И., Завеля М.И., Полегаев А.Н. и др. Консервативное лечение корешковых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Украинский вестник психоневрологии. 2002, вып.1 (30) (приложение): 138-139.

122. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск: Риотип; 2000: 256.

123. Ходарев C.B., Гавришев C.B., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией: Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс; 2001: 608.

124. Холин A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы.С-Пб.: Гиппократ; 2000: 191.

125. Целищев Ю.А. Нестабильностьпозвонковкакодинизпризнаковраннейстадииостеохондро запоясничногоотделапозвоночника: Автореф. дисс... канд. мед.наук. Москва; 1972: 20.

126. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Картавенко С.С. Наша общая хроническая боль (к вопросу о центрах по лечению хронической боли: лечебные и организационные принципы работы). Анестезиология и реаниматология. 1998 (№5): 54-59.

127. Цивьян il.JI., Бурухин A.A. Патология дегенерирующего межпозвонкового диска. Новосибирск: Наука.Сибирское отделение; 1988: 125.

128. Черкес-Заде Д.Д. Остеопатическая диагностика и лечение заболеваний позвоночника. М.: Медицина; 1998: 112.

129. Чикуров Ю.В. Мягкие техники в мануальной терапии. М.: Триада-Х; 2002: 144.

130. Швец О.И., Ивченко В.К., Родичкин В.О. Патогенетические аспекты консервативного лечения остеохондроза. В кн.: Сборник научных работ сотрудников КМАПО им. П.Л. Шупика, вып.9. Киев; 2000: 288-293.

131.Шкробот С.И. К механизму лечебного влияния комбинированного магнитолазерного облучения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Украинский вестник психоневрологии. 2001, вып.4 (29): 45-48.

132. Шкробот С.И. Эффективность комбинированного магнитолазерного облучения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Врачебное дело. 2002 (№1): 133-137.

133. Шмырев В.И., Шевелев И.Н., Васильев П.П. Клинико-нейровизуализационные сопоставления и комплексное лечение компрессионных радикулопатий при поясничном остеохондрозе. Неврологический журнал. 1999 (№1): 21-26.

134. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ; 2002: 784.

135.Юдельсон Я.Б., Нечаев В.И. Морфофункциональные аспекты вертеброневрологии. Неврологический журнал. 2000 (№ 6): 33-35.

136. Юмашев Г.С., Фурман Н.Э. Остеохондроз позвоночника. М.: Медицина; 1984: 382.

137.Янда Владимир Функциональная диагностика мышц. М.: Эксмо; 2010: 352.

138. Яхно H.H., Подчуфарова E.B. Боль в спине. М.:ГЭОТАР-Медиа; 2010: 368.

139. Airaksinen О., Kolari P.Y., Rantenen Р., Pontinen P.Y. Effect of laser irradiation at the treated and nontreated trigger points. Acupunct. Electrother. Res. Int. J. 1998; Vol.13 (№4): 238-239.

140. Al-Khodairy A.T., Gobelet C., Nancoz R., De Preux J. Iliopsoas bursitis and pseudogout of the knee mimicking L2-L3 radiculopathy: ease report and review of the literature. Eur Spine J. 1997; Vol.6 (№5): 336-341.

141. Andersson G.B., Lucente Т., Davis A.M., Kappler R.E., Lipton J.A., Leurgans S. A comparison of osteopathic spinal manipulation with standard care for patients with low back pain. N. Engl. J. Med. 1999; Vol.4 (№19): 1426-1431.

142. Baur A., Stabler A., Psenner K., Hamburger C., Reiser M. Imaging findings in patients with ventral dural defects and herniation of neural tissue. Eur Radiol. 1997; Vol.7 (№8): 1259-1263.

143. Brinke A., van der Palen J., Oosterveld F. Is leg length discrepancy associated with the side of radiating pain in patients with a lumbar herniated disc?Spine.l999; Vol.24 (№7): 684-686.

144. Bronfort G. et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis.Spine.2004; Vol. 4 (№3): 335-356.

145. Cooley J.R., Danielson C.D., Schultz G.D., Hall T.A. Posterior disk displacement: morphologic assessment and measurement reliability-lumbar spine.J. Manipulative Physiol Ther.2001; Vol.24 (№5): 317-326.

146. Crawford C.M., Hannan R.F. Management of acute lumbar disk herniation initially presenting as mechanical low back pain.J. Manipulative Physiol. Ther.1999; Vol.22 (№4): 235-244.

147. Demeulenaere A., Spelle L., Lafitte F., Brunei E., Chiras J. Vertebro-epidural lumbosacral vascular malformations. An unusual cause of lumbo-sciatic pain. J. Neuroradiol.1999; Vol.26 (№ 4): 225-235.

148. Emel E., Karagoz F., Aydin I.H., Hacisalihoglu S., Seyithanoglu M.H. Alkaptonuria with lumbar disc herniation: a report of two cases.Spine.2000; Vol.25 (№16): 2141-2144.

149. Eysel P., Herbsthofer B. Dorsal compression of the epidural cord due to free sequestral lumbar prolapse. Arch. Orthop. Trauma Surg.2001; Vol.121 (№4): 238-240.

150. Familion B.O. Albell T.Z., Voeler Y. Electrical stimulation at a frequency higher than basalrate in human. Dig. Dis.1997; Vol.42 (№5): 885-891.

151. Fujisawa H., Igarashi S., Koyama T., Garcia-Mata S., Martinez-Grande M., Maravi-Petri E., Izco-Cabezon T. Acute cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation mimicking pure conus medullaris syndrome-case report. Neurol. Med. Chir (Tokyo). 1998; Vol.38 (№7): 429-431.

152. Fukui Y., Krag M., Huston D., Ambrose T., Vaccaro A.R. Halovest dynamic loads: full crossover comparison of three vest types.Spine.2002; Vol.27 (№3): 241-249.

153. Goscinski I., Ulatowski S., Urbanik A. Comparison of the clinical usefulness of magnetic resonance (MR), computer tomography (CT) and radiculography (R) in diagnosing lumbar discopathy. Przegl Lek.2001; Vol.58 (№10): 885888.

154. Hatori M., Kokubun S. Clinical use of etodolac for the treatment of lumbar disc herniation. Curr Med Res Opin.1999; Vol.15 (№3): 193-201.

155. Heudenreich A., Petrow J. Thermometrische Objectivierung der Elektropunktur bei der Kopfschmerz behandlung. Z. Physiother.1987; Vol.39: 177-188.

156. Hsieh M.S., Tsai M.D. Diagnosis of herniated intervertebral disc assisted by 3-dimensional, multiaxial, magnetic resonance imaging. J. Formos Med Assoc. 1999; Vol.98 (№5): 347-355.

157. http://www.mednet.ru/images/stories/files/statistika/zabolevaemost_vsego_na seleniya/2010/Zabolevaemost2010_chast 1 .pdf

158. Korovessis P., Baikousis A., Stamatakis M., Katonis P. Monoradiculopathy of the fifth lumbar nerve root due to lumbar disc herniation between lumbar one and lumbar two vertebrae.J. Spinal Disord. 1998; Vol.11 (№4): 350-353.

159. Krappel F.A., Harland U. MRI diagnosis of intervertebral disk disease.0rthopade.2001; Vol.30 (№8): 502-513.

160. Legrand E., Rozenberg S., Pascaretti C., Blotman F., Audran M., Valat J.P. Inhospital management of common lumbosciatic syndrome. An opinion survey among French rheumatologists. Rev. Rhum. Engl Ed. 1998; Vol.65 (№7-9): 483-488.

161. Lehnert M.N. Lazers in medicine and dentistry. Northwest Dentistry. 1996; Vol.75 (№1): 17-22.

162. Lie H., Frey S. Mobilizing or stabilizing exercise in degenerative disk disease in the lumbar region?Tidsskr Nor Laegeforen.1999; Vol.119 (№14): 20512053.

163. Lisi A.J. The centralization phenomenon in chiropractic spinal manipulation of discogenic low back pain and sciatica.J. Manipulative Physiol. Ther.2001; Vol.24 (№9): 596-602.

1.64. Maigne J.Y., Guillon F. Highlighting of intervertebral movements and variations of intradiskal pressure during lumbar spine manipulation: a feasibility study.J. Manipulative Physiol Ther.2000; Vol.23 (№8): 531-535.

165. Martinez-Lage J.F., Martinez Robledo A., Lopez F., Poza M. Disc protrusion in the child. Particular features and comparison with neoplasms. Childs Nerv. Syst.1997; Vol.13 (№4): 201-207.

166. McKinlay A.F., Allen S.G., Cox R., Dimbylow P.J. et all. Document of the NRPB. 2004; Volume 15 (№5).

167. Moon S.H., Gilbertson L.G., Nishida K., Knaub M., Muzzonigro T., Robbins P.D., Evans C.H., Kang J.D. Human intervertebral disc cells are genetically modifiable by adenovirus-mediated gene transfer: implications for the clinical management of intervertebral disc disorders.Spine.2000; Vol.25 (№20): 2573-2579.

168. Morris C.E. Chiropractic rehabilitation of a patient with SI radiculopathy associated with a large lumbar disk herniation.J. Manipulative Physiol. Ther.1999; Vol.22 (№1): 38-44.

169. Nadler S.F., Campagnolo D.T., Tomaio A.C., Stitik T.P. High lumbar disc: diagnostic and treatment dilemma.Am. J. Phys Med Rehabil.1998; Vol.77 (№6): 538-544.

170. Nakamura I., Hoshino Y. Multiple disc herniations in spondyloepiphyseal dysplasia tarda. A case report. Int Orthop.1998; Vol.22 (№6): 404-406.

171.Nakatani Y., Yamashyta K. Ryodoracu acupuncture.Tokio: Jap. Publ. Inc.; 1997: 255.

172. Ohnmeiss D.D., Vanharanta H., Ekholm J. Relationship of pain drawings to invasive tests assessing intervertebral disc pathology. Eur Spine J. 1999; Vol.8 (№2): 126-131.

173. Ozgocmen S., Yilmaz N., Ardicoglu Brucella disc infection mimicking lumbar disc herniation: a case report. Kaohsiung J. Med Sci.1999; Vol.15 (№12): 710-714.

174. Pai R.R., D'sa B., Raghuveer C.V., Kamath A. Neovascularization of nucleus pulposus. A diagnostic feature of intervertebral disc prolapse.Spine.1999; Vol.24 (№8): 739-741.

175. Parsons J., Marcer N. Osteopathy Models for Diagnosis. Treatment and Practice.N-Y.: ELSEVIER; 2005: 341

176. Patel P.R., Lauerman W.C. The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of lumbar disc disease.Orthop.Nurs.1997; Vol.16 (№1): 59-65.

177. Poiraudeau S., Foltz V., Drape J.L., Fermanian J., Lefevre-Colau M.M., Mayoux-Benhamou M.A., Revel M. Value of the bell test and the hyperextension test for diagnosis in sciatica associated with disc herniation: comparison with Lasegue's sign and the crossed Lasegue's sign.RheumatoIogy (0xford).2001; Vol.40 (№4): 460-466.

178. Pui M.H., Husen Y.A. Value of magnetic resonance myelography in the diagnosis of disc herniation and spinal stenosis. Australas Radiol.2000; Vol.44 (№3): 281-4.

179. Rigby D. The elcctric effect.Nursing Times. 1988; Vol.92 (№32): 72.

180. Rivcst C., Katz J.N., Ferrante F.M., Jamison R.N. Effects of epidural steroid injection on pain due to lumbar spinal stenosis or herniated disks: a prospective study. Arthritis Care Res. 1998; Vol.11 (№4): 291-7.

181. Rosen N.B. The myofascial pain syndromes. Phys. Med. Rehabil. Clin N. Amer.1993; Vol.4 (№1): 41-63.

182. Rust M.S., Olivero W.C. Far-lateral disc herniations: the results of conservative management.J. Spinal Disord.1999; Vol.12 (№2): 138-40.

183. Rydell N., Raf L. Spinal manipulation—treatment associated with a high risk of complications.Lakartidningen.1999; Vol.96 (№34): 3536-40.

184. Schmitt H., Zhao J.Q., Brocai D.R., Kaps H.P. Acupuncture treatment of low back pain.Schmerz.2001; Vol.15 (№1): 33-7.

185. Shapiro S. Medical realities of cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation.Spine.2000; Vol.25 (№3): 348-51.

186. Sieron A., Adamek M., Cieslar Y. Personal experience in clinical use of low power lezer therapy. Przegl. Lekarski.1995; Vol.52 (№1): 13-15.

187. Signoretti L. Verifica su pazienti ambulatiriali del test di Acabañe. RiVol. ital. Agopunt.1987; Vol.19 (№59): 93-95.

188. Slavin K.V., Raja A., Thornton J., Wagner F.C. Jr. Spontaneous regression of a large lumbar disc herniation: report of an illustrative case. Surg Neurol.2001; Vol.56 (№5): 333-6.

189. Snow G.J. Chiropractic management of a patient with lumbar spinal stenosis.J. Manipulative Physiol Ther.2001; Vol.24 (№4): 300-304.

190. Suter E., McMorland G., Herzog W., Bray R. Conservative lower back treatment reduces inhibition in knee-extensor muscles: a randomized controlled trial.J. Manipulative Physiol Ther.2000; Vol.23 (№2): 76-80.

0> Q)

191. Taira G., Endo K., Ito K., Ichimaru K., Imakiire A., Miura Y. Diagnosis oT lumbar disc herniation by three-dimensional MRI. J. Orthop. Sci.1998; Vol.3 (№1): 18-26.

192. Viet Y.A. Conditional healing with electripuncture.Alternative Ther.in Health and Med. 1996; Vol.2 (№5): 56-60.

193. Vroomen P.C., de Krom M.C., Wilmink J.T. Pathoanatomy of clinical findings in patients with sciatica: a magnetic resonance imaging study. J. Neurosurg.2000; Vol.92 (№2, Suppl.): 135-141.

194. Wang H., Daneyemez M., Sali A., Kahraman S., Beduk A., Seber N. Nonsurgical therapy for prolapse of lumbar intervertebral disc. J. Tradit Chin Med.1997; Vol.17 (№1): 37-39.

195. Watters M.R., Stears J.C., Osborn A.G., Turner G.E., Burton B.S., Lillehei K., Yuh W.T. Transdural spinal cord herniation: imaging and clinical spectra.AJNR Am J. Neuroradiol.1998; Vol.19 (№7): 1337-1344.

196. Weiner B.K., Fraser R.D. Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J. Bone Joint Surg Br. 1997; Vol.79 (№5): 804-807.

197. Xi X. Treatment of protrusion of lumbar intervertebral disc by massotherapy under anesthesia-a report of 64 cases. J. Tradit Chin Med.2000; Vol.20 (№4): 277-279.

198. Yamada H., Yasuda T., Kotorii S., Takahashi K., Tabira T., Sunada Y. Report of a patient with CADASIL having a novel missense mutation of the Notch 3 gene-association with alopecia and lumbar herniated disk. Rinsho Shinkeigaku.2001; Vol.41 (№2-3): 144-146.

199. Yoshino O., Matsui H., Hirano N., Tsuji H. Acquired dural arteriovenous malformations of the lumbar spine: case report.Neurosurgery.1998; Vol.42 (№6): 1387-9.

200. Zitting P., Rantakallio P., Vanharanta H. Cumulative incidence of lumbar disc diseases leading to hospitalization up to the age of 28 years.Spine.1998; Vol.23 (№21): 2337-2343.