Клинико-иммунологическая характеристика больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Хлопина, Инна Анатольевна

• Хлопина, Инна Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хлопина, Инна Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение 11 и прогноз ишемической болезни сердца у больных, перенесших коронарное шунтирование (Обзор литературы).

1.1. Отдаленные результаты после коронарного шунтирования и 11 факторы влияния на прогрессирование атеросклероза.

1.2. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца у больных 18 после реваскуляризации миокарда.

1.3. Роль иммунного воспаления в развитии атерсэсклероза и ишемической болезни сердца.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Характеристика методов обследования.

2.2.1. Общеклиническое обследование.

2.2.2. Инструментальное обследование.

2.2.3. Иммунологические методики исследования.

2.3. Характеристика обследованных больных до коронарного 38 шунтирования.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Клинические отдаленные результаты у больных после коронарного 43 шунтирования.

3.2 Факторы риска и состояние липидного обмена у больных, 54 перенесших реваскуляризацию миокарда.

3.3. Функциональное состояние миокарда у оперированных больных в 58 динамике наблюдения.

3.4. Иммунная реактивность у больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммунологическая характеристика больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования»

Актуальность темы. Первая операция коронарного шунтирования (КШ) в г. Архангельске была произведена по экстренным показаниям и с хорошим результатом врачами А.Н. Шонбиным и И.И. Черновым 4 марта 1993 года. С 1993 по 2006 год было выполнено 1523 операции КШ [49]. Группе врачей больницы, принимавшей непосредственное участие в разработке и внедрении метода КШ в практику в г. Архангельске (И.И. Чернов, А.Н Шонбин,

С.А Заволожин, Л.Э. Недашковский, А.Ю. Вальков, В.В Бородин), было присвоено в 1995 году звание Лауреатов Ломоносовского фонда. Развитие сердечно-сосудистой хирургии в г Архангельске существенно оптимизировало уровень оказания диагностической и лечебной помощи кардиологическим больным во всем регионе [50]

Значительный опыт кардиохирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) показал, что причинами неэффективности прямой реваскуляризации миокарда могут быть нарушение проходимости шунтов и неполная реваскуляризация миокарда в течение 1-го года после КШ, а в более отдаленные сроки прогрессирование атеросклеротических изменений в коронарных артериях [73]. Если у больных ИБС, получающих консервативное лечение, динамика коронаросклероза в целом коррелировала с наличием комплекса традиционных факторов риска: гиперлипидемии (ГЛП), ожирения, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД) и курения [33], то у больных после паллиативной операции КШ, прежде всего с нарушениями липидного профиля, [15, 128], факторами тромбоцитарного гемостаза [100] и показателями иммунологической реактивности [131].

Современное понимание патогенеза атеросклероза выдвигает на первое место роль иммунного воспаления, подобного реакции гиперчувствительности замедленного типа [20, 55, 90, 132, 144].

В серии работ О.А. Миролюбовой с соавт. (2000, 2002), выполненных на группе больных, оперированных в кардиохирургическом центре г. Архангельска с 1998 по 2002 год в условиях искусственного кровообращения (ИК), показано, что при ИБС происходят достоверные существенные сдвиги большинства показателей иммунной системы организма человека, особенно в ближайшее время после КШ. Эти данные не противоречили наблюдениям многих исследователей как в России [29, 30, 55], так и за рубежом [133, 136, 155].

Однако результаты динамического наблюдения за состоянием иммунной системы больных ИБС в отдаленные сроки после КШ остаются дискутабельными. Хотя изменения иммунологического статуса, возможно, могут быть одной из характеристик прогрессирования реакций хронического иммунного воспаления, лежащих в основе развития коронаросклероза.

Цель исследования: провести, комплексное клиническое обследование больных ишемической болезнью сердца с углубленной оценкой функционального состояния миокарда и иммунной реактивности через 1-3 года после коронарного шунтирования для прогнозирования течения коронарной недостаточности и совершенствования реабилитационных мероприятий

Задачи исследования:

1. Изучить динамику коронарного синдрома и синдрома сердечной недостаточности у больных, прошедших комплексную амбулаторно-поликлиническую реабилитацию, в течение 3-х лет после коронарного шунтирования.

2. Оценить факторы риска возможного прогрессирования атеросклероза, в том числе состояние липидного обмена у пациентов группы наблюдения

3. Установить варианты ремоделирования миокарда у оперированных больных на протяжении периода наблюдения.

4. Провести анализ состояния иммунной реактивности пациентов, в том числе клеточного, гуморального звеньев иммунитета, показателей их кооперации, факторов неспецифической защиты в зависимости от срока и объема операции и традиционных факторов риска прогрессировать атеросклероза.

Научная новизна исследования. Впервые в Северном регионе России показано, что непрерывное иммунное воспаление при хроническом течении ИБС у больных через 2-5 лет после КШ сопровождается иммунным ответом с интерлейкин-2 (ИЛ-2) вариантом активизации лимфоцитов без возрастания уровня проявления реакций апоптоза иммунокомпетентных клеток. Выявлена не только положительная связь содержания цитокина фактора некроза опухолей а (TNF-а) с индексом массы тела (ИМТ), но и отрицательная корреляция с уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), что указывает на возможное участие ЛПВП в регуляции иммунного ответа Показано, что соотношения маркеров активизации иммунного воспаления и апоптоза как фактора его сдерживающего, т.е. уровни индексов CD25/CD95 и HLADR/CD95, выше у больных в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению 'с практически здоровыми лицами и отражают хроническое течение коронарного атеросклероза.

Впервые в отдаленные сроки после КШ в условиях ИК прослежена динамика функционального состояния миокарда. У больных с дооперационным инфарктом миокарда (ИМ), рецидивирующей стенокардией и признаками I—II функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) (по классификации NYNA) формировались адаптивные варианты ремоделирования миокарда через 2 года после КШ.

Практическая значимость работы. Если рецидив нестабильной стенокардии у больных в первый год после КШ обусловлен непроходимостью шунтов в большинстве случаев, то рецидив через 1 год свидетельствует о преимущественном стенозировании коронарных сосудов вследствие прогрессирования атеросклероза.

При ведении и лечении больных, перенесших КШ, предлагается ежегодное допплер-эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование динамики ремоделирования миокарда с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) с целью ранней диагностики и дифференцированного лечения СН.

У больных трудоспособного возраста после хирургического вмешательства на коронарных артериях с положительной динамикой коронарного синдрома и функционального состояния миокарда должны быть пересмотрены критерии стойкой нетрудоспособности с расширением показаний к возврату к трудовой деятельности, поскольку сохранение инвалидности способствует трудовой дезадаптации этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В течение 3-х лет после КШ в. условиях ИК у больных, страдающих сочетанной кардиальной патологией с множественным поражением венечных артерий и имеющих комплекс факторов риска прогрессирования атеросклероза, наблюдались стабилизация коронарного синдрома и отсутствие признаков прогрессирования СН у преимущественного большинства пациентов, соответственно 94% и 99%.

2. Ремоделирование миокарда в условиях восстановленного венечного кровообращения и медикаментозного лечения происходит по адаптивным вариантам: у больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с увеличением линейно-объемных размеров ЛЖ и его ударного объема (УО), а у больных без ИМ в анамнезе по типу редуцирующего ремоделирования с тенденцией к уменьшению размеров ЛЖ и сохранению его насосной функции.

3. Иммунный ответ, сопровождающий хроническое стабильное течение ИБС после эффективного КШ, характеризуется активизацией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с увеличением содержания цитокина ИЛ-2 и сохранением физиологического уровня содержания в крови TNF-a и лимфоцитов CD95, меченных к Fas-зависимому апоптозу

4. Между показателями иммунного ответа и факторами риска, способствующими прогрессированию атеросклероза, установлен ряд корреляционных связей, в том числе отрицательная средней степени корреляционная зависимость между уровнями содержания TNF-a, ИЛ-2, антител к кардиолипину и ХС ЛПВП.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) VI конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», средиземноморское побережье Турции - 24 апреля 2004г.; 2) 9 Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых, Тернополь, Украина - 21 апреля 2005г.; 3) научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург - 13 мая 2005г.; 4) Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека», Архангельск - 1 июля 2004г.; 5) Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», Архангельск - 17 ноября 2006г.; 6) Ломоносовских чтениях: XXXIII «Медико-экологические проблемы Российского Севера» - 18 ноября 2004г., XXXIV «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» - 17 ноября 2005г.; 7) научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ - 16 апреля 2004г., 15 апреля 2005г.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская поликлиника №1, №2, №3, №7», Центральной поликлиники «ФГУ СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» г. Архангельска (акты внедрения от 29.03.2007г., 14.12.2007г., 20.12.2007г., 21.12.2007г., 25.12.2007г.). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии на лечебном факультете, факультете повышения квалификации врачей СГМУ (акт внедрения от 04.05.2007г.).

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200412481).

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 2, методических рекомендаций для врачей - 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 89 работ отечественных и 92 зарубежных исследователей. Работа изложена на 113 страницах, содержит 24 таблицы и иллюстрирована 8 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Хлопина, Инна Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. Положительная динамика коронарного синдрома через 3 года после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращении проявлялась отсутствием загрудинных болей у 40% больных, уменьшением ФК стенокардии с III—IV до I—IX у 56% пациентов. Ишемические изменения были зарегистрированы только у 23% больных. У 14 (24,5%) пациентов с постинфарктным кардиосклерозом исчезли зоны гипокинезии. Клинические проявления хронической сердечной недостаточности I—11 ФК, зарегистрированные у 89% больных до операции, не прогрессировали.

2 Большая часть больных (73%) имела три и более основных факторов риска прогрессирования атеросклероза, а мероприятия вторичной профилактики оказались эффективными у единичных больных: существенного снижения массы тела добились лишь 5 из 68 пациентов, страдающих ожирением или избыточной массой тела, отказались от курения 10 из 48 курящих больных.

3. На фоне приема статинов в комплексе послеоперационной медицинской реабилитации у больных достоверно снижался уровень общего ХС (с 5,95 до 4,77 - 4,81 ммоль/л) за счет ХС ЛПНП (с 4,28 до 3,15 - 3,78 ммоль/л), имелись тенденции к более редким рецидивам стенокардии и меньшему числу госпитализаций, чем у остальной группы наблюдения.

4. Под воздействием реваскуляризации миокарда и медикаментозного лечения независимо от проявлений хронической сердечной недостаточности выявлено адаптивное ремоделирование миокарда левого желудочка: по типу эксцентрической гипертрофии с увеличением линейно-объемных размеров и ударного объема левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией и по типу регрессии гипертрофии левого желудочка у больных без инфаркта миокарда до операции.

5. Изменения иммунной реактивности при хроническом течении ишемической болезни сердца у больных после коронарного шунтирования были однонаправленными несмотря на срок наблюдения, и проявлялись преобладанием воспалительного компонента иммунного ответа и сохранением физиологического уровня Fas-опосредованной гибели активированных лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическим врачам, наблюдающим больных в первый год после коронарного шунтирования, при выявлении нестабильной стенокардии рекомендуется направлять их на коронароангиографию несмотря на наличие инвазивного характера, ионизирующего излучения и высокой стоимости исследования.

2. С целью ранней диагностики и дифференцированного лечения сердечной недостаточности участковым терапевтам необходимо ежегодно регистрировать динамику ремоделироваиия миокарда с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка с помощью допплер-эхокардиографии.

3. Содержание цитокина интерлейкина-2 > 2,08 пг/мл, лимфоцитов CD25 > 0,66x109 кл/л, HLADR > 0,63х109 кл/л, уровни индексов CD25/CD95 > 1,61 и HLADR/CD95 > 1,64 могут быть дополнительными критериями стабильного течения коронаросклероза у больных в отдаленные сроки после коронарного шунтирования.

4. У пациентов трудоспособного возраста после хирургического вмешательства на коронарных артериях с положительной динамикой коронарного синдрома и функционального состояния миокарда должны быть пересмотрены критерии стойкой нетрудоспособности с расширением показаний к возврату к трудовой деятельности, поскольку сохранение инвалидности способствует их трудовой дезадаптации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хлопина, Инна Анатольевна, 2008 год

1. Авалиани В.М. Новые взгляды на механизм развития атеросклероза. Обзор литературы / В.М. Авалиани, В.А. Попов, С.И. Мартюшов // Экология человека. 2005. - № 4. - С. 24-30.

2. Алехин М.Н. Современные подходы к эхокардиографической оценке систолической функции сердца / М.Н. Алехин, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2007. - № 7. - С. 4-12.

3. Антонова B.C. Медико-социальная экспертиза и реабилитация после аортокоронарного шунтирования / B.C. Антонова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1999. - № 2. - С. 17-20.

4. Ардашев В.Н. Качество жизни и трудоспособность больных после аортокоронарного шунтирования / В.Н. Ардашев, Ю.Н. Замотаев, И.Н. Антошина // Военно-медицинский журнал. 2003. - № 6. - С. 48-53.

5. Аронов Д.М. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой в кардиологической практике / Д.М. Аронов // Кардиология. 1979. - № 4. -С. 5-10.

6. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // Русский медицинский журнал. 2000. - № 17. -С. 685-693.

7. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2002. - № 4. - С. 161-163.

8. Белов Ю.А. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка / Ю.А. Белов, В.А. Вараксин // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 7-12.

9. Бобырев В.Н. Биоантиоксиданты и свободно-радикальная патология : сб. ст. Полтава; М. : Моип, 1987. - 154 с.

10. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. 2-е изд. / В. Боровиков. - СПб. : Питер, 2003. - 688 с. : ил.

11. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокрдиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность. 2003. - № 2. - С. 107-110.

12. Ватутин Н.Т. Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений / Н.Т. Ватутин, В.А. Чупина // Кардиология. 2000. - № 2. -С. 67-71.

13. Визир В.А. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности / В.А. Визир, А.В. Березин // Терапевтический архив. 2000. - № 4. - С. 77-80.

14. Влияние дислипопротеинемии на состояние коронарного русла и проходимость аортокоронарных шунтов после реваскуляризации миокарда / Л.А. Шишло и др. // Кардиология. 2000. - № 10. - С. 23-25.

15. Влияние операции коронарного шунтирования на ишемию миокарда (по данным холтеровского мониторирования) / Э.В. Кулешова и др. // Вестник аритмологии. 2000. - № 20. - С. 44-48.

16. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология. -2003. -№ 10.-С. 99-104.

17. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка / Д.В. Преображенский и др. // Кардиология. 2003. - № 11. - С. 98-101.

18. Гитель Е.П. Роль интерлейкинов в патогенезе атеросклероза / Е.П. Гитель, Д.Е. Гусев, Е.Г. Пономарь // Клиническая медицина. 2006. -№6.-С. 10-16.

19. Григорьянц Р.А. Диагностика, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца / Р.А. Григорьянц, В.П. Лупанов, А.А. Хадарцев. Тула : НИИ новых медицинских технологий, ТППО, 1996. - 327 с.

20. Дедов И.И. Диабетическое сердце / И.И. Дедов, А.А. Александров. // Сердце. 2004. - № 1. - С. 5-8.

21. Джанашия П.Х. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение: учебное пособие / П.Х. Джанашия, В.А. Назаренко, С.А. Николенко. М. : РГМУ, 2000.-47 с.

22. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза : Рос. рекомендации ВНОК. М., 2007. - 17 с.

23. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС через год после аортокоронарного шунтирования / Т.С. Максимова и др. // Российский кардиологический журнал. 1999. -№6.-С. 62.

24. Замотаев Ю.Н. Сравнительная оценка факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих, перенесших операцию аортокоронарное шунтирования / Ю.Н. Замотаев, Ю.А. Кремнев, Ю.В. Мандрыкин // Кардиология. 2001. - № 8. - С. 34-37.

25. Ивлева А.Я. Новые перспективы превентивной фармакотерапии при метаболическом синдроме / А.Я. Ивлева // Терапевтический архив. 2005. -№4.-С. 90-93.

26. Изменения иммунологических показателей у водителей автотранспорта с сердечно-сосудистыми заболеваниями / A.M. Инарокова и др. // Гигиена и санитария. 2003. - № 9. - С. 42-45.

27. Иммунные механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний миокарда / Н.Р. Палеев и др. // Кардиология. 2001. - № 10. - С. 64-67.

28. Иммунологическая реактивность и сердце / JI.K. Добродеева и др. ; под ред. В.И. Прошева. Сыктывкар: Изд-во Коми науч. центра УрО РАН, 2002. - 264 с.

29. Ишемическая болезнь сердца, хламидийная и хеликобактерная инфекции (популяционное исследование) / Ю.П. Никитин и др. // Кардиология. -2000. -№ 8. -С. 4-6.

30. Какулия М.Ш. Распространенность ИБС у лиц с факторами риска ее развития / М.Ш. Какулия // Клиническая медицина. 2001. - № 7. - С. 25-31.

31. Карпов Р.С. Роль иммунной системы в развитии гиперлипидемий / Р.С. Карпов, Н.В. Канская, С.Г. Осипов. Томск : Изд-во Том. ун-та, 1990. -168 с.

32. Карпов Ю.А. Статины у больных после коронарного шунтирования: необходимость раннего применения / Ю.А. Карпов, В.В. Буза // Кардиология. -2005. -№ 1.-С. 94-97.

33. Климов А.Н. Липопротеиды плазмы крови и атеросклероз / А.Н. Климов ; под общ. ред. Е.И. Чазова, А.Н. Климова. М. : Медицина, 1980. - 97 с.

34. Климов АН. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева : рук. для врачей. СПб.: Питер, 1999. - 512 с.

35. Клинико-функциональные результаты аортокоронарного шунтирования больных с ишемической болезнью сердца и их медицинская реабилитация /

36. B.М. Клюжев и др. // Военно-медицинский журнал. 1993. - № 6. - С. 3035.

37. Князева Т.А. Реабилитация физическими факторами больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Т.А. Князева, А.В. Носова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2002. - № 3. - С. 51-55.

38. Мазуров В.И. Изменение продукции некоторых провоспалительных цитокинов у больных различными вариантами ИБС / В.И. Мазуров,

39. C.В. Столов, Н.Э. Линецкая // Медицинская иммунология. 1999. - № 5. -С. 53-59.

40. Медицинская реабилитация военнослужащих после аортокоронарного шунтирования / Ю.А. Кремнев и др. // Военно-медицинский журнал. 2000. - №2. - С. 52-57.

41. Миролюбова О.А. Иммунологические аспекты атеросклероза: учебное пособие / О.А. Миролюбова, Л.К. Добродеева. Архангельск : Издат. центр СГМУ, 2005. - 127 с.

42. Мкртумян A.M. Ожирение проблема XXI века. Пути решения / A.M. Мкртумян // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 7. - С. 448-458.

43. Морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования сердца у больных ишемической кардиомиопатией / В.М. Шипулин и др. // Кардиология. 2007. - № 8. - С. 57-59.

44. Нагорнев В.А. Роль инфекции в развитии иммунного воспаления и патогенезе атеросклероза / В.А. Нагорнев, С.В. Мальцева // Архив патологии. -2000. -№ 6. С. 55-59.

45. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М. : Медицина, 2000. -544 с.

46. Опыт 2319 операций на сердце миф, обращенный в реальность / Е.Е. Волосевич и др. // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера : материалы междунар. конф. - Архангельск, 2006. -С. 48-49. - (Экология человека ; прил. 1).

47. Основные направления реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях / С.А. Латухина и др. // Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера : материалы междунар. конф. Архангельск, 2006. - С. 26-27. - (Экология человека ; прил. 1).

48. Особенности иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца с ожирением и атерогенной дислипидемией / О.А. Миролюбова и др. // Проблемы эндокринологии. 2000. - № 4. - С. 14-16.

49. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение / Н.П. Никитин и др. // Кардиология. 1999. - № 1. - С. 54-58.

50. Оценка диастолической дисфункции у больных ИБС до и после операции аортокоронарного шунтирования / Ю.И. Бузиашвили и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 4. - С. 30-35.

51. Оценка диастолической функции сердца и ее роль в развитии сердечной недостаточности / В.И. Новиков и др. // Кардиология. 2001. - № 2. -С. 78-85.

52. Павликова Е.П. Клиническое значение интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли а при ишемической болезни сердца / Е.П. Павликова, И.А. Мерай // Кардиология. 2003. - № 8. - С. 68-71.

53. Палеев Н.Р. Цитокины и их роль в патогенезе заболеваний сердца / Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев // Клиническая медицина. 2004. - № 5. - С. 4-7.

54. Панченко Е.П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет -коварный тандем. / Е.П. Панченко // Сердце. 2004'. - № 1. - С. 9-12.

55. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин ; пер. с англ. В.П. Леонова М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 е.: ил. - (Серия «Экзамен на отлично»).

56. Пинегин Б.В. Все, что известно на сегодня о цитокинах / Б.В. Пинегин, Г.М. Андронова, З.М. Хаитов // Практикующий врач. 1996. - № 3. -С. 13-15.

57. Погосова Г.В. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Г.В. Погосова, Т.А. Айвазян, Д.М. Аронов // Кардиология. 1999. - № 7. - С. 34-37.

58. Подготовка к операции и восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда : метод, рекомендации / сост.: Т.Н. Иванова и др.. Архангельск, 2004 - 53 с.

59. Покровская Е.В. Атеросклероз и иммунная система (по материалам семинара Европейского общества атеросклероза) / Е.В. Покровская // Кардиология. -2001. -№ Ю. С. 69-73.

60. Потапнев М.П. Апоптоз клеток иммунной системы и его регуляция цитокинами / М.П. Потапнев // Иммунология. 2004. - № 4. - С. 237-243.

61. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом II типа / Т.Е. Лобанова и др. // Кардиология. 2000. - № 10. - С. 18-22.

62. Ранние рецидивы стенокардии после коронарного шунтирования / О.А. Миролюбова и др. // Врач. 2002. - № 5. - С. 28-36.

63. Реабилитация кардиологических больных / под ред. К.В. Лядова, В.Н. Преображенского. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - 288 с.

64. Результаты коронарного шунтирования на фоне дислипопротеидемии / А.А. Агапов и др. // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. -№ 1. - С. 88-97.

65. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Ю.Н. Замотаев и др.; под ред. А.Л. Ракова. М. : МЗ-Пресс, 2001. - 88 с.

66. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования / В.Е. Маликов и др.. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 106 с.

67. Семенов А.В. Влияние курения на тяжесть ишемической болезни сердца до и после реваскуляризации миокарда / А.В. Семенов, И.А. Семенова // Экология человека. 2005. - № 10. - С. 47-50.

68. Совершенствование системы реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование / В.Н. Ардашев и др. // Военно-медицинский журнал. 2003. - № 3. - С. 33-40.

69. Современные генетические аспекты атеросклероза / Е.А. Дегтярева и др. // Международный Медицинский Журнал. 2000. - № 1. - С. 80-86.

70. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования / И.В. Жбанов и др. // Кардиология. -2000.-№ 9.-С. 4-10.

71. Сравнительная оценка факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих, перенесших операцию аортокоронарное шунтирование / Ю.Н. Замотаев и др. // Кардиология. 2002. - № 1. - С. 76-79.

72. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение / И.Е. Чазова и др. // Терапевтический архив. 2002. - № 9. - С. 50-56.

73. Структурно-функциональные изменения миокарда у мужчин в течение первого года после аортокоронарного шунтирования с искусственнымкровообращением / О.Ю. Лукина и др. // Экология человека. 2005. - № 8.- С. З-б.

74. Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация: учеб. пособие / А.В. Струтынский. М.: МЕДпресс - информ, 2001. - 208 с.

75. Таганов Д.Н. SPSS: Статистический анализ в маркетинговых исследованиях/ Д.Н. Таганов. СПб.: Питер, 2005. - 192 с: ил.

76. Туморнекротизирующий фактор и состояние иммунореактивности у больных ишемической болезнью сердца: клинико-иммунологические сопоставления / Е.Г. Сергеева и др. // Кардиология. 1999. - № 3. - С. 26-28.

77. Фитилева Е.Б. Течение и прогноз ишемической болезни сердца / Е.Б. Фитилева. Кишинев: Штинница, 1983. -264 с.

78. Фракция выброса левого желудочка как показатель эффективности реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с застойной сердечной недостаточностью / Е.Н. Остроумов и др. // Кардиология. 1996. -№ 4. - С. 57-61.

79. Хамуев Я.П. Ремоделирование при сердечной недостаточности I функционального класса вследствие артериальной гипертонии, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / Я.П. Хамуев,

80. B.Л. Эйльбарт, Н.П. Мокрецкая // Клиническая медицина. 2004. - № 3.1. C. 23-27.

81. Чазов Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. 2000. - № 9. - С. 5-9.

82. Чазов Е.И. Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца / Е.И. Чазов, О.Н. Климанов. М. : Медицина, 1980. - 308 с.

83. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для врачей / под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова.- М. : Литгера, 2005. 971 с.

84. Чередеев А.Н. Интерлейкины: функциональная роль как медиаторов иммунной системы / А.Н. Чередеев // Лабораторное дело. 1990. - № 10. -С. 4-11.

85. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Оточкин. СПб. : Питер Паблишинг, 1998. - 208 с.

86. Эволюция коронарной недостаточности после аортокоронарного шунтирования у больных, перенесших инфаркт миокарда: результаты 5-летнего проспективного наблюдения / А.Т. Тепляков и др. // Кардиология. -'2001.-№4.-С. 34-38.

87. Adler A. The role of cytokines secreted by T-cells in the pathogenesis of angina pectoris Article in Hebrew. /А. Adler, J. George, G. Keren // Harefuan. -2003.-Vol. 142, №8-9.-P. 612-645.

88. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery / G.W. Roach et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 1857-1863.

89. Asymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in patients with systemic hypertension and normal left ventricular masses / P. Verdecchia et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 73. - P. 247-252.

90. The BARI Investigators. Seven-Year Outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) By Treatment and Diabetic Status // JACC.-2000.-Vol. 35.-P. 1122-1129.

91. Batista R. Partial left ventriculectomy the Batista procedure / R. Batista // Eur. J. Cardiothorac Surg. - 1999. - Vol. 15. - P. 12-19.

92. Biasuci L.M. Elevated levels of interleukin-6 in unstable angina / L.M. Biasuci, A. Vitelli, G. Liuzzo // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 874-877.

93. Bonov R.O. How is- it possible to diagnose myocardial hibernation? / R.O. Bonov // Dialog Cardiovasc. Med. 1997. - Vol. 2. - P. 84-88.

94. Brown W.V. Benefits of statin therapy in patients with special risks: coronary bypass surgery, stable coronary disease and acute coronary syndromes / W.V. Brown // Clin. Cardiol. 2003. - Vol. 26, № 4. p. 13-18.

95. Changes in LVH predict risk essential hypertension / M. Koren et al. // Circulation. 1990. - Vol. 83. - P. 27-29.

96. Comparison of diastolic left ventricular filing and cardiac dysarhythmias in hypertensive patients with and without isolated septal hypertrophy / B.D. Nunez et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74. - P. 585-589.

97. Comparison of factors associated with 30-day mortality after coronary artery bypass grafting in patients with versus without diabetes mellitus / Y. Cohen et al. //Am. J. Cardiol. 1998,-Vol.-81.-P. 7-11.

98. Coronary angiography and aorto-coronary bypass surgery in type 2 diabetic patients / E. Faglia et al. // Diabetic Metab. 1995. - Vol. 21. - P. 420-^127.

99. Crossman D. Science, medicine, and the future of the management of ischaemic heart disease / D. Crossman // BMJ. 1997. - Vol. 314. - P. 356-359.

100. Cmickshank A.M. Serum interleukin-6 in suspected myocardial infarction / A.M. Cmickshank, K. G. Oldroyd, S.M. Cobbe // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 974.

101. Current incidence and determinants of perioperative myocardial infarction in coronary artery surgery / S.C. Greaves et al. // Am. Heart J. 1996. Vol. 132. -P. 572-578.

102. Dahlof B. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A metaanalysis of 109 treatment studies / B. Dahlof, K. Pennert, L. Hannson //Am. J. Hypertens. 1992. - Vol. 5. - P. 95-110.

103. Devereux R. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method / R.B. Devereux, N. Reichek // Circulation. 1977. - Vol. 55. - P. 613-618.

104. Devereux R. Therapeutic options in minimizing LVH / R. Devereux // Am. Heart J. 2000. - Vol. 139. - P. 9-14.

105. Diabetes mellitus and morbidity and mortality risks after coronary bypass surgery / O. Risum et al. // Scand. J. Thorac Cadiovasc. Surg. 1996. - Vol. 30. -P. 71-75.

106. Determinants of mortality after cardiac surgery: results of the Registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausarzte (ALKK) on 10525 patients/A. Vogt et al.//Eur. Heart J. 2000.-Vol. 21, № l.-P. 28-32.

107. Dotani M. Effect of preoperative statin therapy and cardiac outcomes after coronary artery bypass grafting / M. Dotani, D.M. Elniski // Am. J. Cardiol. -2000. Vol. 86. - P. 1128-1130.

108. Dubois D. Clinical calorimetry: a formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known / D. Dubois, E. F. Dubois // Arch Intern. Med. 1916.-Vol. 17.-P. 863-871.

109. Echocardiographic criteria of the left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study / D. Levy et al. // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. -P. 956-960.

110. Effect of left ventricular volume on results of coronary artery bypass grafting / R.W. Kim et al. // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 86. - P. 1261-1264.

111. Effect of pravastatin on progression of coronary atherosclerosis in patients after coronary artery bypass surgery / H. Makuuchi et al. // Circ. J. 2005. - Vol. 69, № 6. - P. 636-643.

112. Effects of smoking on survival and morbidity in patients randomized to medical or surgical therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10-year follow-up: CASS investigators. / J.B. Cavender et al. // JACC. 1992. - Vol. 20. - P. 287-294.

113. Favaloro R. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery : a 30-year journey / R. Favaloro // JACC. 1998. - Vol. 31, № 4. - P. 1-63.

114. Feigenbaum H. Echocardiocardiography. 5 th ed. / H. Feigenbaum. -Philadelphia : Lea and Febiger, 1993. - 297 p.

115. Feingold K.R. Effect of interleukin-1 on lipid metabolism in the rat. Simularities to and differences from tumor necrosis factor / K.R. Feingold, M. Soued, V.K. Varna // Arteriosclerosis Thromb. 1991. - Vol. 11. - P. 495500.

116. Fisher L.D. Design and study similarities and contrasts the Veterans Administration, European, and GAAS randomized trials of coronary bypass graft surgery // L.D. Fisher, K.B. Davis // Circulation. 1985. - Vol. 72. - P. 110-116.

117. FitzGibbon G.M. Atherosclerosis of coronary artery bypass grafts and smoking / G.M. FitzGibbon, A.J. Leach, H.P. Kafka // CMAJ. 1987. - Vol. 136. -P. 45-47.

118. Five-year experience with triple-drug immunosuppressive therapy in cardiac transplantation / M. Olivary et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 276-280.

119. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischaemia / S.O. Gottlieb // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. - P. 53-58.

120. Hasdai D. Increased cerum concentrations of interleukin-ip in patients with coronary artery disease / D. Hasdai, M. Scheinowitz, E. Leibovitz // Heart. -1996.-Vol. 76.-P. 24-28.

121. High levels of cytomegalovirus antibody ill patients requiring vascular surgery for atherosclerosis / E. Adam et al. // Lancet. 1987. - Vol. 2. - P. 291293.

122. Homocysteine is positively associated with cytokine IL-18 plasma levels in coronary artery bypass surgery patients / C.S. McLachlan et al. // Biofactors. -2005. Vol. 23, № 2. - P. 69-73.

123. Hyperlipidaemias and serum cytokines in patients with coronary artery disease / K. Misia-Stek et al. // Acta. Cardiol. 2003. - Vol. 58, № 1. - P. 9-15.

124. Immune activation in severe heart failure / L. Agnoletti et al. // Eur. Heart J. 2004. -№ 4.-P. 22-29.

125. The Impact of Diabetes on the Initial and Long Term Outcome of the Coronary Bypass Surgery / W. Weintraub et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92. -P. 643.

126. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men / P. Ridker et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 973979.

127. Inflammatory cytokines predicts one-year outcome of patients with acute myocardial infarction / R.H. Heinisch et al. // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22. -P. 518.

128. Influence of Diabetes Mellitus on Early and Late Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting / V. Thourani et al. // Ann. Thorac Surg. 1999. - Vol. 67.-P. 1045-1052.

129. Isolated myocyte contractile function is normal in postinfarct remodeled rat heart with systolic dysfunction / I.S. Anand et al. // Circulation. 1997. - Vol.496. P. 3974-3984.

130. Kanda T. Interleukin-8 as a sensitive marker of unstable coronary artery disease / T. Kanda, Y. Hirao, S. Oshima // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77. -P. 304-307.

131. Kuvin J.T. Infectious causes of atherosclerosis / J.T. Kuvin, C.D. Kimmelstiel // Am. Heart J. 1999. - Vol. 137. - P. 603-612.

132. Left ventricular mass and risk the stroke in elderly cohort: The Framingham Heart Study / M. Bikkina et al. // JAMA. 1994. - Vol. 272. - P. 33-36.

133. Levenson J.L. Cardiovascular disease. In: Stoudenure A., Fogel B.S. Psychiatric care of the medical patient. Oxford University Press New York / J.L. Levenson//Oxford. 1993. - Vol. 264. - P. 1541-1545.

134. Levy D. Echocardiographically detected LVH: prevalence and risk factors. The Framingham Heart Study / D. Levy, K. Anderson D. Savage // Ann. Intern. Med. 1988. - Vol. 108. - P. 7-13.

135. Libby P. Inflammation and atherosclerosis / P. Libby, P. Ridker, A. Maseri // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1135-1147.

136. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes / P. Libby // Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 2844-2850.

137. Liebson P.R. Clinical studies of drug reversal of hypertensive left ventricular hypertrophy / P.R. Liebson // Am. J. Hypertens. 1990. - Vol. 3. - P. 512-517.

138. Long-term survival of medical treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CAAS) registry // M. Emond et al. / Circulation. 1994. - Vol. 90. -P. 2645-2657.

139. Mediastinitus after aorto-coronary bypass surgery / P.E. Antunes et al. // Eur. J. Cardiothorac Surg. 1997. - Vol. 12. - P. 443-449.

140. Modifiable risk factors associated with deep sternal site infection after coronary artery bypass grafting / W.E. Trick et al. // J. Thorac Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 119. - P. 108-114.

141. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting / R. John et al. // Ann. Thorac Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 3035.

142. Myocardial SPECT in the study of ischemic heart disease of hibernating myocardium and evaluation of cost/benefit ratio / A. Giordano et al. // Rays. -1999,-Vol. 24.-P. 73-80.

143. Nagata S. Apoptosis regulated by a death factor and its receptor: Fas ligand and Fas / S. Nagata // Phil. Trans. Roy. Soc. London B. Biol. Sci. 1994. Vol. 345.-P. 281-287.

144. Nagata S. Fas and Fas ligand: Ipr and gld mutations / S. Nagata, T. Suda // Immunol. Today. 1995. - Vol. 16. - P. 39-43.

145. Navalkar S. Irbesartan an Angiotensin type 1 receptor inhibitor, regulates markers of inflammation in patients with premature atherosclerosis / S. Navalkar, N. Santanam, V. KhanR // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - Vol. 37, № 2. - P. 440444.

146. Off-pump coronary artery bypass grafting does not reduce lymphocyte activation / C. Blacher et al. // Int. J. Cardiol. 2005. - Vol. 101, № 3. - P. 473479.

147. Petterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Canau et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 19. -P. 1550-1558.

148. Preffer M. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observation and clinical implications / M. Preffer, E. Braunwald // Circulation.1990. Vol. 81.-P. 1161-1172.

149. Problems in echocardiographic volume determination / L. Teicholtz et al. // Am. J. Cardiol.-1976.-Vol. 37.-P. 7-11.

150. Profile of coronary arterial disease diabetic patients undergoing coronary arterial bypass grafting / A. Bhan et al. // Int. J. Cardiol. 1991. - Vol. 31. -P. 155-160.

151. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy et al. // N. Engl. J. Med. 1990. -Vol. 322.-P. 1561-1566.

152. Quantitative relation between viability and improvement in heart failuresymptoms after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy / M.F. Di Carli et al. // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 3436-3444.

153. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / M. Koren et al. // Ann. Intern. Med.1991,- Vol. 114.-P. 345-352.

154. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // JACC. 1999. - Vol. 34. - P. 12621347.

155. Risk factors for stroke following coronary artery bypass operations / M.A. Ozatik et al. // J. Card. Surg. 2005. - Vol. 20, № 1. - P. 52-57.

156. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s / R. Ross // Nature. 1993. - Vol. 362. - P. 801-809.

157. Schmieder R.E. Reversal of LVH in essential hypertension: meta-analysis of randomized double-blind studies / R.E. Schmieder // JAMA. 1996. - Vol. 275. -P. 1507-1513.

158. A self-perpetuating vicious cycle of tissue damage in human hibernating myocardium / I.S. Elsasser et al. // Mol. Cell Biochem. 2000. - Vol. 213. -P. 17-28.

159. Sernery G. Acute T-cell activation is detectable in unstable angina / G. Sernery, D. Prisco, F. Martini // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1806-1812.

160. Serological evidence of an association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction / P. Saikku et al. // Lancet. 1988. - Vol. 2. - P. 983-986.

161. Serum concentrations of TNF-a in unstable angine and myocardial infarction / Y. Basaran et al. // Angilogy. 1993. - Vol. 44. - P. 115-122.

162. Smoking and cardiac events after venous coronary bypass surgery: a 15-year follow-up study /А.А. Voors et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 42-47.

163. Statins as a newly recognized type of immunomodulator / B. Kwak et al. // Nat. Med. 2000. - Vol. 6. - P. 1399-1402.

164. Statin-induced inhibition on the Rho-signaling pathway activates PPAR-a and induces HDL apoA-1 / G. Martin et al. // J. Clin. Invest. 2001. -.Vol. 107. P. 1423-1432.

165. Statin therapy and the acute inflammatory response after CABG / D.J. Brull et al. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 88. - P. 431-433.

166. Statin therapy, lipid levels, C-reactive protein and the survival of patients with angiographically severe coronary artery disease / B.D. Home et al. // JACC. -2000. Vol. 36. - P. 1774-1780.

167. Treatment of viral myocarditis with focus captopril / S.H. Rezkalla et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77. - P. 634-637.

168. Troponin levels in patients with myocardial infarction after coronary artery bypass grafting / M. Carrier et al. // Ann. Thorac Surg. 2000. - Vol. 69. -P. 435-440.

169. Tumor necrosis factor-a provokes a hypertrophic growth response in adult cardiac / T. Yokoyama et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1247-1252.

170. Vakili В. Prognostic implicatiorrsof left ventricular hypertrophy / B. Vakili, P. Okin, R. Devereux // Am. Heart J. 1994. - Vol. 108. - P. 334-341.

171. Virchow R. Phlogose und Thrombose in Gefassystem / R. Virchow // Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin. Berlin, 1856. -458 p.

172. Wyniki pomostowania tetnic wienowych u mezczyzn do 45 roku zycia / S. Jander et al. // Wiad lek. 2000. - Vol. 53. - P. 381-387.