Ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Моногарова, Юлия Юрьевна

• Моногарова, Юлия Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Моногарова, Юлия Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.А

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности развития коронарной болезни сердца у больных с сахарным диабетом 2 типа.

1.2. Результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа в различные сроки после аортокоронарного шунтирования.

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общеклиническое обследование.41 ;

2.2.2. Инструментальное обследование.43'

2.2.3. Иммунологические методы.

2.2.4. Методы математической обработки результатов исследования.46

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ *

3.1. Взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезш ю сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

3.2. Течение госпитального периода у больных сахарным диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения.

3.3. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным, диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года.

3.4. Динамика показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и факторы, влияющие на ранние исходы.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа»

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) чаще развивается- у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, который служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым фактором развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний [13, 140]. Полагают, что в возникновении и прогрессировании ИБС важную роль играет воспаление. В различных клинических и эпидемиологических исследованиях по изучению роли иммунологических механизмов в патогенезе атеросклероза показана связь между маркерами воспаления и риском развития атеросклероза [55]. По современным представлениям хроническое воспаление является частью метаболического синдрома (МС) [72]. В настоящее время расширяется спектр исследований, направленных на изучение взаимосвязей между маркерами иммунного воспаления и показателями липидного и углеводного обмена, особенно в постпрандиальном состоянии, так как постпрандиальная гипергликемия и гипертриглицеридемия могут служить причиной эндотелиальной дисфункции, повышать уровень циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов [83], что помогает расширить представление о механизмах развития и течения атеросклеротического процесса у больных с СД 2 типа. В г. Архангельске проводились исследования направленные на изучение постпрандиальных изменений липидного обмена у больных ИБС и МС, но в них не рассматривалась связь с маркерами иммунного воспаления [14, 33].

В связи с большой распространенностью СД среди населения, а так же частым выявлением ИБС у больных СД многие из них становятся кандидатами для проведения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В настоящее время существует алгоритм выбора метода оперативного лечения (с искусственным кровообращением (ИК) или без него) у различных групп пациентов. Имеются данные о предпочтении проведения АКШ без ИК у больных ИБС в сочетании с другой системной болезнью, которые рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска. К одним из таких заболеваний относится СД 2 типа.

Сведения, касающиеся прогноза заболевания и смертности в ранние и отдаленные периоды после АКШ у этих пациентов очень противоречивы. По результатам одних исследований наличие СД усугубляет течение раннего послеоперационного периода, а ускоренное прогрессирование атеросклероза при СД неблагоприятно влияет на отдаленный прогноз пациентов, подвергшихся АКШ. Другие работы не выявляют влияния СД на ближайший и отдаленный прогноз после АКШ у этих пациентов [104]. Имеется ограниченное количество работ по оценке результатов АКШ, выполненного по разным методикам (с использованием ИК и на работающем сердце), в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить течение ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в раннем и позднем периодах после аортокоронарного шунтирования для прогнозирования исходов реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить взаимосвязи между показателями метаболизма и воспаления и оценить их влияние на тяжесть поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

2. Оценить течение госпитального периода у больных сахарным диабетом 2 типа после аортокоронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения.

3. Оценить отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа, выполненных с использованием аппарата искусственного кровообращения, через один и три года.

4. Изучить динамику показателей метаболизма и маркера воспаления фактора некроза опухоли-альфа у больных сахарным диабетом 2 типа до операции, через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения на работающем сердце и выявить факторы, влияющие на ранние исходы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изменения липидных показателей в постпрандиальной стадии и факторы воспаления способствуют взаимообусловленному влиянию на развитие осложненного течения атеросклероза у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа.

2. Наличие СД 2 типа у оперированных в условиях ИК пациентов не оказывает достоверного влияния на госпитальную летальность после АКШ и частоту ранних осложнений, за исключением медиастинитов. В отдаленном периоде выживаемость, а также частота инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, рецидива стенокардии в течение трех лет наблюдения у больных ИБС в сочетании с СД не имела различий по сравнению с больными без диабета.

3. Через 3 месяца после АКШ без ИК уровень маркера воспаления фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) достоверно превышает предоперационное значение и зависит от исходно повышенного содержания триглицеридов (ТГ). Через 6 месяцев после операции уровень TNF-a снижается и не отличается от исходного значения.

4. Показатели гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина (НЬА1С) через 6 месяцев после АКШ без ИК снижаются в большей степени у пациентов без симптомов коронарной недостаточности. Декомпенсация СД до и после операции ухудшает течение и прогноз ИБС.

J НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ t

5 Выявлен комплекс корреляционных взаимосвязей и регрессионных зависимостей между натощаковыми липидами плазмы и их значениями в ходе жировой нагрузки, другими составляющими МС, содержанием показателей' иммунной системы (лейкоцитами, лимфоцитами, моноцитами, TNF-a), характеристиками, отражающими поражение коронарных артерий (КА), прежде всего наличием окклюзий. Это свидетельствует о значимом взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на развитие и прогрессирование атеросклероза. Впервые у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа изучена динамика провоспалительного цитокина TNF-tr после АКШ на работающем сердце в сроки через 3 и 6 месяцев после операции. Выявлена зависимость более выраженного повышения цитокина в первые три месяца от количества компонентов МС (прежде всего от исходно повышенного уровня ТГ натощак). Установлены предикторы сохранения стенокардии I-II функционального класса (ФК) после операции АКШ у больных ИБС в сочетании с СД: длительный стаж СД, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и НЬА1С, соответствующие критерию суб- и декомпенсации СД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Показано, что у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа госпитальная' летальность не имеет отличия от этого показателя у пациентов' ИБС без диабета, однако совокупная частота всех осложнений госпитального периода достоверно выше у больных, страдающих СД. Установлено, что отдаленные результаты операции АКШ в кардиохирургической клинике г. Архангельска по всем конечным точкам (смертность, фатальные и нефатальные ИМ, рецидив стенокардии и ре-АКШ) достоверных различий между группами ИБС (в сочетании с СД 2 типа и без диабета) не имели. Это доказывает безопасность и-целесообразность более активного выполнения АКШ при наличии показаний у этой категории пациентов. Выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после АКШ1 с ИК у пациентов с СД: сочетание ИБС с атеросклерозом периферических артерий, периоперационный ИМ, предоперационный уровень гликемии натощак выше 8,9 ммоль/л.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию анестезиолого-реанимационной службы ГКБ № 1 (Архангельск, 2003 г.); на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2004 г., 2007 г.); на VII Российском научном форуме «Кардиология-2005» (Москва, 2005 г.); на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006 г.); на научной сессии общего собрания СЗО РАМН (Санкт-Петербург, 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 46 источников отечественных авторов и 111 источников зарубежных авторов. Работа содержит 34 таблицы и иллюстрирована 36 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Моногарова, Юлия Юрьевна

• - . ВЫВОДЫ

1. Выявлены взаимосвязи между содержанием провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа и моноцитов- в. периферической крови; уровнем триглицеридов в ходе жировой нагрузки, степенью висцерального' ожирения;: уровнем: гликозилированного гемоглобина и окклюзионными поражениями коронарных, артерий, у больных, ишемической-болезнью сердца и сахарным, диабетом 2 типа; Это свидетельствует о взаимообусловленном влиянии нарушений метаболизма и воспаления на осложненное течение атеросклероза;

2. Наличие сахарного диабета 2: типа у больных ишемической болезнью сердца не оказывает достоверного влияния;на госпитальную; летальность после: аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и частоту возникновения таких ранних осложнений, как синдром малого выброса; периоперационнышинфаркт миокарда, инсульт, кровотечение.Однако; частота медиастинитов была выше у больных: с. диабетом, как и совокупное; число всех осложнений(43;6% в группе; с.^диабетрмшротив^?-8% - без диабета, р=0,025), включая нарушения сердечного ритма.

3. У больных; ишемической- болезнью/ сердца в сочетании с, сахарным диабетом; выживаемость в течение семи лет после аортокоронарного шунтирования: с искусственным: кровообращением составила? 0,841±0,09Г и не имела различий;при сравнении с группой.без диабета. Не выявлено различий в частоте инфаркта, миокарда,, инсульта, рецидива? стенокардии- между этими группами в течение трех лет наблюдения;

4; Содержание цитокина фактора некроза опухоли альфа в плазме крови у больных ИБС и сахарным диабетом после.1 реваскуляризации миокарда на работающем; сердце , достоверно выше через 3 месяца после: операции по сравнению с предоперационным уровнем, а через 6 месяцев не отличается от ! исходного значения: Выявлена зависимость более выраженного повышениям цитокина в срок 3 месяца после операции от количества компонентов метаболического синдрома и, прежде всего, от исходно повышенного уровня триглицеридов натощак более 1,7 ммоль/л.

5. У пациентов с сахарным диабетом через 6 месяцев после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце отмечено улучшение углеводного обмена со снижением уровня гликемии натощак (7,45±1,45 ммоль/л до операции, 6,78±1,00 ммоль/л - после, р=0,022), причем у больных без признаков коронарной недостаточности после операции уровень гликозилированного гемоглобина был ниже, чем у пациентов со стенокардией (6,15±0,80% против 7,10±0,45%, р=0,011).

6. Предикторами низкого коронарного резерва с симптоматикой в виде стенокардии I-II функционального класса через полгода после аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных с сахарным диабетом 2 типа являются: стаж диабета более 4,5 лет, декомпенсированное течение заболевания до и после операции (гликозилированный гемоглобин выше 6,9%), существенная гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка больше 160 г/м ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационном периоде у пациентов ИБС в сочетании с СД 2 типа в случае нормального содержания ТГ натощак рекомендуется проводить ПЖН с целью определения постпрандиальных нарушений, способствующих атерогенезу.

2. Составлена регрессионная модель для прогнозирования содержания TNF-б в плазме крови: TNF-б (пг/мл) = -43,242 + ОТ (см) х 0,471 + количество окклюзий КА х 11,246 + ТГ через 9 час. (ммоль/л) х 7,865. Константа: - 43,242. Предикторы: ОТ в см; количество окклюзий КА; уровень ТГ в ходе ПЖН в точке через 9 часов.

3. Для выявления пациентов с низким коронарным резервом и риском сохранения стенокардии ФК I-II после АКШ среди больных с СД 2 типа рекомендуется использовать следующие предикторы: стаж СД более 4,5 лет, ИММЛЖ более 160 г/м2, уровень НЬА]С до операции АКШ более 6,9%.

4. При выписке больного с СД из стационара после операции АКШ в условиях ИК рекомендуется определять отдаленный прогноз. Предикторами неблагоприятного- прогноза являются декомпенсация СД перед операцией, наличие периферического атеросклероза со снижением ПЛИ и осложненное течение АКШ в виде периоперационного инфаркта миокарда.

5. Исходя из кривой операционной характеристики (площадь под кривой 0,944±0,42; 95% ДИ 0,862 - 1,027; р=0,011), предложено использовать оптимальную точку разделения для прогностического теста: уровень глюкозы натощак до операции 8,93 ммоль/л, которая дает чувствительность 100% и специфичность 87,2%, отношение правдоподобия для положительного результата - 7,69.

110

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Моногарова, Юлия Юрьевна, 2008 год

1. Агеев Ф. -Е. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца : некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф. Е. Агеев, А. А. Скворцов, В. Ю. Мареев // Рус. мед. журн. 2000. -Т. 8, № 15/16. - С. 622-626.

2. Алмазов В. А. Метаболический сердечно-сосудистый, синдром / В. А. Алмазов, Я. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто. СПб. : Изд-во СПбГМУ, 1999.-208 с.

3. Антонов А. Б. Диастолическая дисфункция левого желудочка и метаболические нарушения у мужчин с ишемией миокарда и ангиографически неизмененными коронарными артериями : дис. . канд. мед. наук / А. Б. Антонов. — Архангельск, 2002. 162 с.

4. Араблинский А. В. Реваскуляризация миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа / А. В. Араблинский // Кардиология. — 2005. — № 11. С. 60-64.

5. Арутюнов Г. П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная-стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? / Г. П. Арутюнов // Сердце. 2004. - Т. 3, № 1. - С. 36-40.

6. Балаболкин М. И. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская // Кардиология. 2000. - № 10. - С. 74-87.

7. Белов Ю. В. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка / Ю. В. Белов, В. А. Вараксин // Кардиология. 2003. - № 2. - С. 7-12.

8. Белякова И. В. Динамика показателей кардиореспираторной системы у мужчин в течение первого года после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. В. Белякова. — Архангельск, 2006. — 128 с.

9. Ю.Боровиков В. STATISTICA : искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков.— СПб. : Питер, 2001.-656 с.

10. П.Бутрова С. А. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома / С. А. Бутрова, Ф. F. Дзгоева// Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1. - С. 10-16.

11. Верткин A.J1. Лацидипин — представитель третьего поколения антагонистов кальция / А. Л. Вёрткин, А. В. Тополянский // Кардиология. 2002. - № 2. - С. 100-103.

12. Дворяшина И. В. Ожирение и метаболический: инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца, : дис. . д-ра мед. наук / И. В: Дворяшина. М., 2001. - 233 с.

13. Дедов И. И; Диабетическое сердце : Causa Magna / И. И: Дедов, А. А. Александров // Сердце. 2004. - № 1. - С. 5-8.

14. Добродеева Л. К. Иммунологическая реактивность и сердце / Л. К. Добродеева; О. А. Миролюбова; И. И. Чернов. Сыктывкар, 2002.-264 с.

15. Жбанов: И: В: Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения / И. В. Жбанов // Современные технологии хирургии ИБС.-М., 2001.-С. 54-56.

16. Козлов С. Г. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца

17. С. Г. Козлов, А. А. Лякишев, Т. Е. Лобанова // Кардиология. 2001. -№9.-С. 81-86.

18. Котовская Ю. В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии / Ю. В. Котовская // Сердце. 2006. - № 5. - С. 236-240.

19. Линейцева Л. Е. Жировая нагрузочная проба в оценке состояния липидного обмена у здоровых людей, больных ишемической болезнью сердца и их детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. Е. Линейцева. — Новосибирск, 1982. — 28 с.

20. Лобанова Т. Е. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарных диабетом 2 типа / Т. Е. Лобанова, С. Г. Козлов, А. А. Лякишев // Кардиология. 2000. - № Ю. - С. 18-22.

21. Лукина О. Ю. Динамика функционального состояния миокарда у мужчин молодого возраста в течение первого года после аортокоронарного шунтирования : дис. . канд. мед. наукЧ О. Ю. Лукина. Архангельск, 2004. - 127 с.

22. Мерзляков В. Ю. Миниинвазивная хирургия ИБС / В. Ю. Мерзляков, И. Ю. Сигаев // Сердечно-сосудистые заболевания. — 2004. — № 2. — С. 56-63.

23. Миролюбова О. А. Иммунологические аспекты атеросклероза / О. А. Миролюбова, Л. К. Добродеева. Архангельск, 2005. - 80 с.

24. Мычка В. Б. Сердечно-сосудистые осложнения СД 2 типа / В. Б. Мычка, В. В. Горностаев, И. Е. Чазова // Кардиология. 2002. - № 4. -С. 73-77.

25. Нагорнев В. А. Атерогенез и иммунное воспаление / В. А. Нагорнев,

26. B. X. Анестиади, Е. Г. Зота: -М., 1997. 325 с.

27. Нагорнев В. А. Новые представления о механизме развития атеросклероза / В. А. Нагорнев // Рос. мед. вести. 2000. - Т. 5, № 1.1. C. 49-50.

28. Наследов А. Д. SPSS : Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. — СПб. : Питер,' 2005. — 416 с.

29. Норма в медицинской практике : справ, пособие. — М. : МЕДпресс-информ, 2003.-44 с.

30. Павликова Е. П. Клиническое значение интерлейкина 6 и фактора некроза опухоли альфа при ишемической болезни сердца / Е. П. Павликова; И. А. Мерай // Кардиология. 2003. - № 8. - С. 68-71.

31. Панченко Е. П. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет — коварный тандем / Е. П. Панченко // Сердце. 2004. - Т. 3, № 1. — С. 912.

32. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин; пер. с англ. В. П. Леонова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

33. Поляруш Н. А. Особенности метаболизма и структурно-функциональные изменения желчного пузыря у женщин при желчекаменной болезни и ожирении : дис. . канд. мед. наук / Н. А. Поляруш. Архангельск, 2005. - 154 с. \

34. Преображенский Д. В. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность / Д. В. Преображенский, Б. А. Сидоренко, М. Н. Алехин // Кардиология. 2003. - № 11. - С. 98-101.

35. Тотолян А. А. Клетки иммунной системы I—II / А. А. Тотолян, И. С. Фрейдлин. СПб. : Наука, 2000.-231 с.

36. Хлопина И. А. Динамическое наблюдение больных после коронарного шунтирования на диспансерно-поликлиническом этапе : метод.9рекомендации / И. А. Хлопина. Архангельск, 2007. — 24 с.

37. Чазова И. Е. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома / И. Е. Чазова, В. Б. Мычка // Сердце. -2005.-Т. 4, № 5. С. 232-235.

38. Чугунова- Л. А. Особенности дислипопротеинемий й методы их коррекции у больных сахарным диабетом 2 типа / Л. А. Чугунова,

39. М. Ш. Шамхалова, М. В. Шестакова // Consilium medicum. 2002. -Т. 4,№ 10.-С. 531-533.

40. Шестакова М.В. Инсулинорезистентность : патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению / М. В. Шестакова, О. Ю. Брескина // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 10. - С. 523-527.

41. Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия : состояние проблемы в мире и в России / М. В. Шестакова, Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов // Сах. диабет. 2001. - № 33. - С. 2-4.

42. Шестакова М. В. Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета: решенные и нерешенные вопросы / М. В. Шестакова, И. Р. Ярек-Мартынов, JL А. Кошель // Consilium medicum. 2002. -Т. 4,№ Ю.-С. 525-530.

43. Шнейдер Ю. А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю. А. Шнейдер // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 2001. - № 2. - С. 31-34.

44. Шонбин А. Н. Коронарное шунтирование на работающем сердце / А. Н. Шонбин, И. И. Чернов, В. П. Еремеев // Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ № 1 : материалы науч.-практ. конф. Архангельск, 2003. - С. 132-134.

45. Шонбин А. Н. Изменение гемодинамики во время коронарного шунтирования на работающем сердце / А. Н. Шонбин, И. И. Чернов // Бюл. СГМУ. 2004. - № 1. - С. 286-288.

46. Щербакова И. А. Влияние пищевых воздействий на субфракционный спектр липопротеидов высокой плотности / И. А. Щербакова, Н. В. Петрова, Н. В. Щельцина // Вопр. мед. химии. 1989. - № 1. — С. 81-88.

47. Щукина Г. Н. Толерантность к пищевой нагрузке у больных ишемической болезнью сердца : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Н. Щукина.-М., 1991.-31 с.

48. Agafonov A. Week-known factor of serious vascular in hypertensive and added value of endotelium-dependent arterial relaxation / A. Agafonov, D. Lykova // Abstract of 72nd European Atherosclerosis Society Congress. — Glasgow, 2001. P. 342-343.

49. Alberti K. G. The metabolic syndrome a new worldwide definition / K. G. Alberti, P. Zimmet, J. Shaw // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 10591062.

50. Alonso R. Relation* of weight loss to changes in some cardiovascular risk factors in overweight healthy men / R. Alonso, C. Uribe, J. Astudillo // Atherosclerosis. 1997. - Vol. 34, Suppl. 1, 2. - P. 318-319.

51. American Diabetes Association. Management of dislipidemia in adults with diabetes // Diabetes Care. 2002. - Vol. 25, Supll. - P. 74-77.

52. Amos A. The rising global burden of diabetes and its complications : estimates and projections to the yeas 2010 / F. Amos, D. McCarty, P. Zimmet // Diabet Med. 1997. - Vol. 14, Suppl. 5. - S1-S5.

53. A Report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // JACC. 1999. -Vol. 34.-P. 1262-1347:

54. Arom К. V. Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting / К. V. Arom, T. F. Flavin, R. W. Emery // Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol. 69.-P. 704-710.

55. Ascione R. On-pump versus off-pump coronary revascularization : evaluation of renal function / R. Ascione, С. T. Lloyd, M. J. Underwood // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P. 493-498.

56. Ballantyne С. H. Markers of inflammation and their clinical significance / С. H. Ballantyne, V. Nambi // Atherosclerosis. Suppl. 2005. - Vol. 6. -P. 21-29.

57. Balkau В. Insulin resistance: an independent risk factor for cardiovascular disease? / B. Balkau, E. Eschwege // Diabetes Obes. Metab. 1999. -Vol. 1, Suppl. 1.-P. 23-31.

58. Barsness G. W. Relationship Between Diabetes Mellitus and Long-term Survival After Coronary Bypass and Angioplasty / G. W. Barsness, E. D. Peterson, M. E. Ohman // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 25512556.

59. Betteridge D. Diabetic dislipidaemia implications for vascular risk / D. Betteridge // Lipids : Curr. Prospectives. - 1992. - Vol. 2. - P. 135-157.

60. Biron Ch. Effects of IL-12 on immune responses to microbial infections : a key mediator in regulating disease outcome / Ch. Biron, R. Gazzinelly // Current Opinion in Immunology. 1995. - Vol. 7. - P. 485-496.

61. Bowen P. E. Postprandial lipid oxidation and cardiovascular risk / P. E. Bowen, G. Borthakur // Curr. Atheroscler. Rep. 2004. - Vol. 6. - P. 477' 484.

62. Brown P. P. Outcomes experience „with off-pump coronary artery bypass surgery in women / P.' P. Brown, M. J. Mack, A. W. Simon // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 2113-2119. ;

63. Coller B. S. Leukocytosis and ischemic vascular disease Morbidity and Mortality : is in Time to Intervene? / B. S. Coller // Artherioscler. Thromb. Vase. Biol. 2005. - Vol. 25, № 4. - P. 658-670.

64. Buffolo E. Off-pump myocardial revascularization: Critical analysis of 23 years' experience in 3,866 patients / E. Buffolo, R. Branco // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 81. - P. 85-89.

65. Calabresi L. Atherosclerosis and Lipoproteins: elevated soluble cellular adhesion molecules in subjects with low HDL-cholesterol / L. 'Calabresi, M. Gomaraschi, B. Villa // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2002. - Vol. 22,№4.-P. 656-661.

66. Casati V. Activation* of coagulation and fibrinolysis during coronary surgery : on-pump versus off-pump techniques / V. Casati, C. Gerli, A. Franco // Anesthesiology. 2001. - Vol. 95. - P. 1103-1109.

67. Castro- G. R. Effects of postprendial lipemia on plasma cholesterol metabolism / G. R. Castro, C. J. Fielding // J. Clin. Invest 1985. - Vol. 75.1. P. 874-882.

68. Cohen Y. Comparison of Factors Associated With 30-Day Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus / Y. Cohen, I. Raz, G. Merin // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81. -P. 7-11.

69. Cohn J. S. Postprandial plasma lipoprotein changes in human subjects of different ages / J. S. Cohn, J. R. McNamara, S. D. Cohn // J. Lipid Res. -1988. Vol. 29. - P. 469-479.

70. Crawford L. VLDL subtraction metabolism during alimentary lipemia / L. Crawford, V. Anber, M. McConnell // Atherosclerosis. 1997. -Vol. 134, Suppl. 1,2.-P. 337.

71. Dandona P: Metabolic syndrome. A comprehensive perspective based on interactions,between obesity, diabetes, and inflammation / P. Dandona, A. Aljada, A. Chaudhuri // Circulation. 2005. - Vol. 111. - P. 1448-1454.

72. Danesh J. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease / J. Danesh, J. G. Wheeler, G. M. Hirschfield // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 350. - P. 1387-1397.

73. Davi G. Lipid peroxidation in diabetes mellitus. / G. Davi, A. Falco, C. Patrono // Antioxid. Redox Signal: 2005. - Vol. 7, №> 1-2. - P. 256-268.

74. Davidson M. Clinical implications of insulin resistance syndromes / M. Davidson // Am. J. Med. 1995. - Vol. 99. - P. 420 426.

75. Devereux R. B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method / R. B. Devereux, N. B. Reichek // Circulat. Res. 1997. - Vol. 55. - P. 613-618.

76. Dilman V. Angin, metabolic immunodepression and carcinogenesis / V. Dilman // Mech. Agein. Dev. 1978. - Vol. 8. - P. 153-173.

77. Di Napoli M. Inflammation, haemostatic markers and antithrombotic agents in relation to long-term risk of new cardiovascular events in first-ever ischemic stroke patients / M. Di Napoli, F. Papa // Stroke. 2002. - Vol. 33. P. 1763 -1771.

78. Duncan В. B. Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in Communities Study): a cohort study / В. B. Duncan, A. R. Sharrett // Lancet. 1999: - Vol. 353. - P. 16491652.

79. Ebenbichler C. F. Postprandial state and atherosclerosis / C. F. Ebenbichler, R. Kirchmair, J. R. Egger // Curr. Opin. Lipidol. 1995. - Vol. 6. - P. 286290.

80. Edmunds L. H. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass / L. H. Edmunds // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66, Suppl. 5. - S12-S16.

81. Ergul A. Vascular dysfunction of venous bypass conduits is mediated by reactive oxygen > species in diabetes : role of endothelin-1 / A. Ergul, J. S. Johansen, G. Stramhaug // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2005. - Vol. 313, № 1. — P. 70-77.

82. Esposito K. Regression of carotid atherosclerosis by control of post-prandial hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus / K. Esposito, D. Giugliano, F. Nappo // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 214-219.

83. Esposito К. Meal modulation of circulating interleukin 18 and adiponectin concentrations in healthy subjects and in patients with type 2 diabetes mellitus / K. Esposito, F. Nappo, F. Giugliano // Am. J. Nutr. 2003. - Vol. 78.-P. 1135-1140.

84. Esposito K. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycaemia in humans : role of oxidative stress / K. Esposito, F. Nappo, R. Marfella // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2067-2072.

85. Faglia E. Coronary angiography and aorto-coronary bypass surgery in type 2 diabetic patients / E. Faglia, F. Favales, M. Brivio // Diabetes Metab. — 1995. -Vol. 21.-P. 420^127.

86. Festa A. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrom: the insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) / A. Festa, R. J. D'Agostino, G. Howard // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 42^17.

87. Genest J. Hyperapobetalipoproteinemiaplasma lipoprotein responses to oral fat load / J. Genest, A. Shideman, K. Cianflone // Atherosclerosis. — 1986. — Vol. 6,№ 1.-P. 297-304.

88. George J. Atherosclerosis as an immune process / J. George, Y. Shoenfeld // Harefuah. 1995. - Vol. 129. - P. 257-259. t

89. Gerritsen W. B. MG. Off-pump versus on-pump coronary artery bypasses grafting: oxidative stress and renab function / W. В. M. Gerritsen, W. J. P. van Boven, A. H. G. Driessen // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 20. - P. 923-929.

90. Glass С. K. Atherosclerosis : the road ahead / С. K. Glass, J. L. Witztum //Cell.-2001.-Vol. 104.-P. 503-516.

91. Golden S. H. Perioperative Glycemic Control and the Risk of Infectious Complications in a Cohort of Adults With Diabetes / S. H. Golden, C. Peart-Vigilance, W. H. L. Kao // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 14081414.

92. Greaves S. С. Current Incidence and Determinants of Perioperative Myocardial Infarction in Coronary Artery Surgery / S. C. Greaves, J. D. Rutherford, S. F. Aranki // Am. Heart J. 1996. - Vol. 132. - P. 572-578.

93. Groop P. H. E. Effects of fat ingestion on high density lipoprotein profiles in human sera / P. H. E. Groop, L. M. Schek // J. Lipid Res. 1984. - Vol. 25. - P. 684—692.

94. Grundy S. M. Obesity, metabolic syndrome, and coronary atherosclerosis / S. M. Grundy // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 2696-2698.

95. Grundy S. M. Obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease / S. M. Grundy // J. Clin. Endcrinol. Metab. 2004. - Vol. 89, № 6. -P. 2595-2600.

96. Hajner S. M. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes: relationship to cardiovascular risk factors: the insulin Resistance Atherosclerosis Study / S. M. Hajner, R. J. D Agostino, E. Mykkanen // Diabetes Care. 1999. -Vol. 22.-P. 562-568.

97. Herlitz J. Mortality and Morbidity im Diabetic and Nondiabetic Patients During a 2-Year Period After Coronary Artery Bypass Grafting / J. Herlitz, G. B. Wognsen, H. Emanuelsson // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19. -P. 698.

98. Herlitz J. Physical activity, dyspnea, and chest pain before and after coronary artery bypass grafting in relation to a history of diabetes / J. Herlitz, M. Haglid, M. Hariford // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - P. 1603-1611.

99. Hotamasligin G. S. Molecular mechanism of insulin resistance and role of the adiposity / G. S. Hotamasligin // Int. J. Obes. 2000. - Vol. 24, Suppl. 4.-P. 23-27.

100. Hotamasligin G. S. Inverse relationship between blood levels of high density lipoprotein subfaction 2 and magnitude of postprandial lipemia / G. S. Hotamasligin // Int. J. Obes. 2001. - Vol. 27, Suppl. 2. - P. 25-31.

101. James R. W. Diabetes and other coronary heart disease risk equivalents / R. W. James // Curr. Opin. Lipidol. 2001. -Vol. 12. - P. 425431.

102. John R. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting / R. John, A. F. Choudhri, A. D. Weinberg // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 30-35.

103. Juhan-Wague I. PAI-1 and risk of cardiovascular disease / I. Juhan-Wague // Multiple Risk Factors im Cardiovascular Disease : 4th Int. Symp. -Washington, 1997. P. 5.

104. Keenan T. Bypassing the pump changing practices in coronary artery surgery / T. Keenan, D. Taggart // Chest. 2005: - Vol. 128. - P. 363-369.

105. Levy D. Echocardiographic criteria of the left ventricular hypertrophy: the Framingham Heart Study / D. Levy, D. D. Savage, R. J: Garrison // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 59. - P. 956-960.

106. Levy D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, D. D.

107. Savage, R. J. Garrison // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 322. - P. 15611566.

108. Libby P. Inflammation and atherosclerosis : role of C-reactive protein in risk assessment / P. Libby, P. M. Ridker // Am. J. Med. 2004. -Vol. 116. - 9S-16S.

109. Lormeau B. Hyperinsulinemia and hypofibrinolysis: effect of short-term optimized glycemic control with continuous insulin infusion in type 11 diabetic patients / B. Lormeau, M. Aurousseau, P. Valensi // Metabolism. -1997. Vol. 46. - P. 1074-1079.

110. Matsumoto K. High serum concentrations of soluble E-selectin correlate with obesity but not fat distribution in patients with type 2 diabetes mellitus / K. Matsumoto, Y. Sera, Y. Abe // Metabolism. 2002. - Vol. 51, № 7. - P. 932-934.

111. Meigs J. B. Biomarkers of endothelial dysfunction and risk of type 2 diabetes mellitus / J. B. Meigs, F. B. Hu, Rifai N. // JAMA. 2004. -Vol. 291.-P. 1978-1986.

112. Meydani M. Soluble adhesion molecules: surrogate markers of cardiovascular disease? / M. Meydani // Nutrition Reviews. 2003. - Vol. 61, №2.-P. 63-68.

113. Milano C. A. Mediastinals after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival / C. A. Milano, K. Kesler, N. Archibald // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 2245-2251.

114. Morris J. J. Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after coronary bypass / J. J. Morris, L. R. Smith, R. H. Jones // Circulation. 1991. - Vol. 84, Suppl. 3. - P. 254-275.

115. Moustapha A. Revascularization intervention for ischemic heart disease / A. Moustapha, H. V. Anderson // Curr. Opin. Cardiol. 2000. -Vol. 15.-P. 463-471.

116. Mozes В. A National study of postoperative mortality associated with coronary artery bypass grafting in Israel / B. Mozes, L. Olmer, N. Galai // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 1254-1263.

117. Nappo F. Postprandial endotelian activation in healthy subjects and in type 2 diabetes patients : role of fat and carbohydrate meals / F. Nappo, K. Esposito, M: CioffiV/ J. Am. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 1145-1450.

118. Obesity : preventing and managing the global epidemic : WHO Repot. -Geneva, 1998.

119. Oliver M. Fibrinogen and coronary heart disease what does it mean? / M. Oliver // Eur. Heart. J. - 1998. - Vol. 19. - P. 8-9.

120. Porter M. H. Effects of TNF-a on glucose metabolism and lipolysis in adipose tissue and isolated fat-cell preparations / M. H. Porter, A. Cuthins, J. B. Fine // J. Clin. Med. 2002. - Vol. 139: - P: 140-146.

121. Pradhan A. D: C-reactive protein, interleukin 6, and risk of developing type 2 diabetes mellitus / A. D. Pradhan, J. E. Manson, N. Rifai // JAMA. -2001.-Vol. 286. P: 327-334:

122. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease: syndrome X / G. Reaven // Multiple Risk Factors in; Cardiovascular Disease : 4th Int. Symp. Washington, 1997. - P. 11. .

123. Ridker P. M. C-reactive protein, metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events : an 8-year follow-up of 14719 initiallyhealthy women / P. M. Ridker, J. E. Buring, N. R. Cook // Circulation. -2003. Vol. 107. - P. 391-397.

124. Ridker P. M. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men / P. M. Ridker, M. Cushman, M. J. Stampfer //N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 973-979.

125. Ridker P. M. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction / P. M. Ridker, R. J. Glym, С. H. Hennekens // Circulation. 1998. -Vol. 97.-P. 2007-201Г.

126. Ridker P. M. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women / P. M. Ridker, С. H. Hennekens, J. E. Buring // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 342. -P. 836-843.

127. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease / R. Ross // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 115-126.

128. Salam M., S. Markers of inflammation, and arteryt disease / M. S. Salam, A. H. Mohd // Med. Sci. Monit. 2002. - Vol. 8, № 1. -P. 5-12. »

129. Schmidt M. I. Markers of inflammation and prediction of diabetes mellitus in adults (Atherosclerosis Risk in Communities Study) : a cohort study / M. I. Schmidt, В. B. Duncan, A. R. Sharrett // Lancet. 1999. -Vol. 353.-P. 1649-1652.

130. Schulze C. Reduced expression of systemic proinflammatory cytokines after off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting / C. Schulze, N. Conrad, A. Schutz // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Vol. 48. - P. 364-369.

131. Schulze M. B: C-reactive protein and incident cardiovascular events among men with diabetes / M. B. Schulze, E. B. Rimm, T. Li // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27, № 4. - P. 889-894.

132. Sharony R. Off-pump coronary artery bypass grafting reduces mortality and stroke in patients with athermanous aortas : a case control study / R. Sharony, C. S. Bizekis, M. Kanchuger // Circulation. 2003. - Vol. 108, Suppl. II. - P. 15-20.

133. Stalmer J. Diabetes, other risk factors, and 12-years cardiovascular mortality in men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial / J. Stalmer, O. Vaccaro, J. D. Neaton // Diabetes Care. — 1993. Vol. 16. -P. 141-143.

134. Stehouwer C. Endothelial dysfunction and pathogenesis of diabetic angiopathy / C. Stehouwer, J. Lambert, A. Donker // Cardiovasc. Res. — 1997.-Vol. 34.-P. 55-68.

135. Stenina O. I. Regulation of vascular genes by glucose / О. I. Stenina //Curr.Pharm.Des.-2005.-Vol. 11,№ 18.-P. 2367-2381.

136. Stratton L. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study / L. Stratton, A. Adler, H. Neil // Br. Med. J.cf- 2000. -Vol. 321.-P. 405-412.

137. Taggart D. P. Neurological and cognitive disorders after? coronary artery bypass grafting / D. P. Taggart, S. Westaby // Curr. Opin. Cardiol. -2001.-Vol. 16.-P. 271-276.

138. Taskienen M. R. High density lipoproteins in postprendial lipemia. Relation to sex and lipoprotein lipase activity / M. R. Taskienen, T. Kuusi // Atherosclerosis. 1986. - Vol. 59. - P. 297-304.

139. Tataranni P. A. A burning question. Does an adipokine-induced activation of the immune system mediate the effect of overnutrition on type 2 diabetes? / P. A. Tataranni, E. Ortega // Diabetes. 2005. - Vol. 54. -P. 917-927.

140. The BARI Investigators. Influence of Diabetes on 5-Year Mortality and Morbidity in a Randomized Trial Comparing CABG and PTCA in Patients With Multivessel Disease. The Bypass Angioplasty

141. Revascularization Investigation (BARI) // Circulation. 1997. - Vol. 96. -P. 1761-1769.

142. The BARI Investigations. Seven-Year Outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) By Treatment and Diabetic Status // JACC. 2000. - Vol. 35. - P. 1122 - 1129.

143. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28. - P. 88-136.

144. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. -P. 1341-1381.

145. Thourani V. H. Influence of Diabetes Mellitus on Early and Late Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting / V. H. Thourani, W. S. Weintraub, B. Stein // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P. 10451052.

146. Tostes R. C. A. Endothelin receptor antagonists : another-potential alternative for cardiovascular diseases / R. C. A. Tostes, M. N. Muscara // Curr. Drug Targets Cardiovasc. Haematol. Disord. 2005. - Vol. 5, № 4. -P. 287-301.

147. Tschoepe D. Diabetes / D. Tschoepe // Multiple Risk Factors inL

148. Cardiovascular Disease : 4 Int. Symp. Washington, 1997. - P. 25.

149. Welborn T. A. Coronary heart disease incidence and cardiovascular mortality in Busselton with reference to glucose and insulin concentrations / T. A. Welborn, K. Wearne // Diabet. Care. 1979. - Vol. 2. - P. 154-160.

150. Wick G. Is atherosclerosis an immunological mediated disease? / G. Wick, G. Schelt, A. Amberger // Immunol. Today. 1995. - Vol. 16. -P.27-33.

151. Williams G. Handbook of diabetes / G. Williams, J. Pickup. 2nd ed. -S. 1. : Blackwell Science, 2000. - 224 p.

152. Wissler R. Atheroarteritis : a combined immunological and lipid imbalance / R. Wissler, P. Group // Int. J. Cardiol. 1997. - Vol. 54, Suppl. 54.-P. 37^49.

153. Woods A. Genetics of inflammations and rise of coronary artery disease : the central role of interleukin-6 / A. Woods, D. J. Brull, S. E. Humphries // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1574-1583.

154. Zinman B. Circulating tumor necrosis factor alpha concentrations in a native Canadian population with high rates of type 2 diabetes mellitus / B. Zinman, A. Hanley, S. Harris // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -Vol. 84.-P. 2172-2178.