Клинико-функциональное состояние больных ИБС и сахарным диабетом в ближайшие и отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Баркалая, Лия Рафовна

• Баркалая, Лия Рафовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Баркалая, Лия Рафовна

Висленис.

Глава I. Литера?уриый обюр. r I г Ишсмнчссквд болезнь сердца и сахарный диабет,

1.2. Ишсинчесш болезнь сердца н коронарная ангиопластика со 25 стснтнрованнем.

1.3. Стснтирование коронарных артерий.

1.4. Реваскуляризацня миокарда при ИБС и сахарном диабете.

1.5. Качество жизни у больных ИБС.

Глава II, Маге риалы н методы исследовании.

2.1. Общая клиническая характеристика бальных

2.2. Методы исследования

1'лява III, Результаты собственных исследований.

3.1. Кяннико-функшюнальные особенности у больных ИБС и сахарным диабетом.

3.2. Коронарная ангиопластика со стентнровакнем и е£ ближайшие и отдаленные результаты у больных ИБС с многососуднетым поражением коронарных артерий с и без сахарного диабета.

3.3. Качество жизни пациентов ИБС и сахарным диабетом, подвергшихся коронарной ангиопластике со стентнрованием в различные сроки после операции.

Глава IV. Обе) «клейме полученных результатов Выводы

Мракш чес к ие ре коменда ими Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гнпертензия

АД - артериальное давление

А К - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирован не

Б НА - брахноиефальные артерии

БССО - большие сердечно-сосудистые осложнения

ВТК - ветвь тупого края

ВЭМ - вслозргометрня

ДВ -диагональная ветвь

ДВС - диссемниированное внутрнсосуднстос свертывание ДН - дыхательная недостаточность ЖЭ - желудочковая экстрасистол кя

ЗМЖВ ПКА - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерий

ИБС - ншсммчсская болезнь сердца

ИНСД - н нсулм ННС1ЭВНС нмый сахарный диабет

ИСД - инсулин-зависимый сахарный диабет

ИМ - инфаркт миокарда

ИНСС - индекс нарушения сегментарной сократимости

КА - коронарная артерия

КДО - конечно-диастол нчесхнй объем

КДР - коиечно-днастоли чески й размер

КЖ - качество жизни

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - липонротенды

ЛГГОЛ - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - лнпопротенны низкой плотности

ЛГТОНП - лнпопротенны очень низкой ПЛОТНОСТИ

МКА - магистральная коронарная артерня

МК - митральный клапан

МФА - мультифокальный атеросклероз

НК - нижние конечности

НТГ - нитроглицерин

ОВ - огибающая ветвь

ОКС - острый коронарный синдром

ПМЖВ - передняя межжелудочковая артерия

ПТ - порог толерантности

СД - сахарный лнабет

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

ТГ - триглнцериды

ТК - трнкуспидальный клапан

ТЛАП - транс-иоминальная ангиопластика

Ф8 - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращении ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО КГ ■ эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональное состояние больных ИБС и сахарным диабетом в ближайшие и отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий»

Рост заболеваемости и смерпюсти при ИБС требует дальнейшего поиска эффективных методой лечения, профилактики и диагностики субклинических форм заболевания. Ежегодно в медицинском мире происходит более 100 конференций, симпозиумов международного уровня, посвященных разным аспектам ишемнческой болезни сердца, На государственном масштабе принимаются национальные программы профилактики ИБС и оздоровления общей популяции, Несмотря на эти реальные меры, смертность и заболеваемость ИБС в индустриально развитых странах остается по-прежнему на высоком уровне

В последние десятилетия цивилизации угрожает другой бич, принимающий все более «эпидемические» очертания ■ это сахарный диабет. Сахарный диабет типа 2 или ннсулиннезависнмый сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний и характеризуется неуклонным ростом числа больных. Прогнозируемое количество больных к 2010 году будет составлять около 215 миллион человек. Высокий риск сосудистых осложнений лап основание Американской кардиологической ассоциации причислить сахарным диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям (Hartsson L.t ct al. 1998). При этом каждые 6-7 пациентов из 10 погибают от сердечно-сосудистой патологии, что а 2-4 раза выше, чем в обшей популяции. В России зарегистрировано более 8 миллион человек и примерно столько же на стадии предднабета. Ежегодно число больных увеличивается на 57%, а каждые 12-15 лет - удваивается. На долю сахарного диабета 2 типа» по новейшим данным, приходится около 95%, а сахарного диабета L типа -лишь 5% от общего числа больных.

Продолжительность жизни у 60% больных сахарным диабетом 2 типа лимитирована быстро прогрессирующей ИКС.

По данным Между-народной федерации по диабету, в большинстве стран сахарный днабет поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения. Более половины иэ них тратится на лечение его сердечно-сосудистых осложнений. До 80% больных диабетом умирают от поражения сердечно-сосудистой системы, риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в 3 раза выше при сахарном диабете, чем при его отсутствии,

По данным масштабного многоцеигрового рандомизированного исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998}, жесткий контроль гликемии ведет к достоверному снижению частоты микрососуднстых осложнений. В отношении макрососуднстых осложнений столь обнадеживающих данных не получено, что свидетельствует о многофакторности риска развития и ирогресенрования атерос клеретического процесса при СД (Ghali W.A. et al., 2000; Detre К. М-, ct •!., 2000; Giubilato S„ et aL. 2005; Kaffiier S. M., 2000).

Успехи в лечении острого инфаркта миокарда, эффект от принятых национальных программ но борьбе с факторами риска ИБС привели к смене контингента страдающих ИБС и характера самой патологии. Все больше встречаются пациенты с тяжелыми формами ИБС: с сердечной недостаточностью, с ишеми ческой кардном понятней, с сочетанием со сложными формами нарушений ритма сердца, с сочетанием с атеросклерозом периферических артерий, артерий головного мозга, почек и так далее. Распространенность сочетания ИБС и сахарного днабега также является особенностью современной мировой кардиологии.

Широкое распространение хирургических и интервенционных методов лечения, появление новых медикаментозных средств, обладающих этио-патогенетическим механизмом действия (ИАПФ, статины) также влияют на соотношение отдельных форм ИБС (van-Domburg R.T., et., al, 2002), Отдельный вопрос - состояние заболеваемости

ИБС в России, где мы можем наблюдать как рост сложных форм ИБС, самые разные сочетания, рост заболеваемости сахарным диабетом, п также рост числа больных молодого возраста, что может отчасти объясняться неустойчивостью переходного периода в социально-экономической политике страны (Боксрия Л.А., Гудкова 2005).

Появляется возможность применять различные методы рсваскулярнзацин миокарда больным с тяжелыми формами ИБС, которые не могут перенести операции с искусственным кровообращением, у которых имеется тяжелая сопутствующая патология, благодаря внедрению коронарной ангиопластики и стеотнроваиия коронарных артерий. Последнее десятилетие хзрзктсрнзнруется бурным ростом применения интервенционного лечения ИБС {Ando К., et al., 2004; Brencr S.J., ct al,» 2000), Первоначально коронарная ангиопластика применялась у больных с хронической стабильной стенокардией, затем его все чаще стали применять при нестабильной стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда {Катр О. 1989; Danchin N. el al., 2005). Технический успех коронарной ангиопластики при нестабильной стенокардии не отличается от такового при лечении больных со стабильной стенокардией, однако» частота тяжелых осложнений существенно увеличивается (Bentvoglio L.G.t 1993). В последние годы практически доказана эффективность коронарной ангиопластики со стентированисм больных с острым коронарным синдромом» и появляются результаты работ, не выявивших преимущество ангиопластики со стентнроваинем у больных со стабильной стенокардией, не переносивших недавно инфаркт миокарда» перед медикаментозной терапией (Бокерия Л,А. н созвторы, 2005» Бузиашвнли ЮЛ и соавт. 2005» Арипов М.А. 2005» Сакер X, 2005).

Таким образом, актуальность исследования функционального состояния сердца при сочетании ИБС и сахарного диабета не вызывает сомнений, Изучение результатов коронарной ангиопластики со стентированнсм у больных ИБС и сахарным днабетом также является одним из интересных аспектов современной кардиологии, интервенционной кардиологии, так как все большее число пациентов подвергается данному методу рс вас куля риз ацн н (Culler S. D. el al, 2000; Cho L. ct al. 2000).

Учитывая выше сказанное, целью настоящего исследования явилось оцепить влияние транаввмшшяьной ангиопластики со стеитироваичем коронарных артерии на к типическое течение заболевания и функциональное состояние миокарда у больных ИБС и сахарный диабетом.

Дня решения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить ближайшие результаты сгентнроваиня коронарных артерий у пациентов ИБС н сахарным днабетом.

2. Оценить риск развития осложнений, а том числе рестенозов и нрогрссснрования атеросклероза а ближайшие сроки после ТЛБАП со стентированнсм у бальных ИБС н сахарным диабетом.

3. Оценить роль стентировання у данной группы больных, а также результаты лечения в зависимости от разных видов стентой.

4. Оценить качество жизни пациентов ИБС и сахарным диабетом, подвергшихся ангиопластике со стентированнсм в различные сроки после операции.

Научная новизна; Впервые в России показана эффективность выполнения коронарной ангиопластики со стентированнсм коронарных артерий у больных ИБС и сахарным диабетом, на основании комплексного обследования в послеоперационном периоде и сравнении с результатами до ангиопластики. Непосредственные результаты реваскуляризаинн оказались впечатляющими н были связаны с восстановлением перфузии зоны риска нтемни. Диффузное поражение коронарных артерий при сахарном диабете сказывается на эффективности коронарной ангиопластики со стентнроааннем и лоепшенню полной и адекватной рсваскулярнзацин. При многоеосуднстом поражении коронарных артерий у больных ИБС и сахарным диабетом после стентировання улучшение клнннко-функиноналького состояния менее выражено, чем у больных без сахарного диабета. Больным с СД для выполнения адекватной рс васкулярнзаинн требуется стентнровать большее число стенозов и требуется большее число стентов. Развитие рестенозов и прогресснровання атеросклероза у больных ИБС и сахарным диабетом встречаются чаше, чем у больных без диабета. Качество жизни в ближайшем и отдаленном периодах после сгентировання значительно улучшаются у всех больных ИБС. При сочетании ИБС и сахарного диабета показатели качества жизни улучшаются и меньшей степени, чем без него. Практическая значимость: Коронарная ангиопластика со стентированнем коронарных артерий может быть методом выбора при лечении больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла и сахарным диабетом и сопровождается хорошей эффективностью как в ближайшем, так н в отдаленном периодах после вмешательства Прн отборе больных на интервенционное вмешательство при ИБС и сахарном диабете результаты неннвазнвкого обследования, в частности стресс-эхокардиографин, приобретают большое значение (выбор клнинка-оиределяющей артерии). Для больных с сахарным диабетом важно применять стен ты с лекарственным покрытием, гак как имплантация стентов "Cypher" сопровождается меньшим развитием рестенозов, чем использование «непокрытых»» стентов. Для контроля эффективности проведенной рсваскулярнзацин миокарда в ближайшем и отдаленном периодах наряду с динамическим наблюдением за клиническим течением необходимо регулярное проведение стресс-эхокардмаграфнн.

Положения, выносимые на защиту: Сочетание сахарного диабета н ишемической болезни сердца характеризируется рядом особенностей клинического течения: большей частотой безболевой ишемии миокарда, атеросклероза периферических артерий, более тяжелым поражением миокарда (желудочковые аритмии, днлатация полости ЛЖ, диастоличеекая дисфункция, нарушение сократимости и геометрии ЛЖ), диффузным поражением коронарных артерий, более частым стенозированием средних и дистальных сегментов ЛЖ. Эндоваскулярная реваскулярнэация миокарда является эффективным способом лечения больных ИБС и сахарным днабетом при использовании стентав с лекарственным покрытием. Ближайшие и отдаленные результаты коронарной ангиопластики и стентнрования у больных ИБС и сахарным днабетом сравнимы по эффективности с результатами у больных с ИБС без диабета при многососудистом поражении коронарных артерий в обоих случаях. В связи с дополнительным отрицательным влиянием хронической гнперглнкемнн на миокард и диффузным характером поражения коронарных артерий атеросклерозом после рсваскуляриэаинн у больных с сахарным днабетом отмечается меньший прирост толерантности к физической нагрузке, сохранение остаточной ишемии миокарда при нагрузочных тестах, более низкая степень улучшения сократимости и диастол и чес кой функции миокарда левого желудочка. Качество жизни у больных ИБС с сахарным днабетом и без него заметно улучшается после восстановления коронарной перфузии. Однако степень улучшения показателей качества жизни у больных с сахарным диабетом меньше

Главк I.

ОБЗОР ЛИТЕРА ТУРЫ) 1.1. Ишсмическая болеть сердца и сахарный диабет.

Сахарный диабет 2-го типа в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к ее росту признан неннфскиионной эпидемией конца XX - начала XXI века. По определению экспертов ВОЗ, "сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов", В настоящее время 146,8 млн (2,1%) жителей планеты страдают СД 2-го типа, по прогнозам Международного института сахарного диабета, к 2010 г, их число может составить более 200 млн, или 3% (Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2003). По данным КИ. Дедова, в России 8 млн человек, или 5% всего населения, страдают СД, из них 90% СД 2-го типа (2003). Смертность больных СД 2-го типа в 2,3 раза выше смертности в общей популяции. В 60% случаев причиной смерти больных СД 2-го типа являются кардиоваскулярные, в 10% - цереброааекулярные расстройства. В настоящее время по данным ВОЗ в мире насчитывается около 150 млн. больных сахарным днабетом и предполагается, что к 2025 году их число составит вдвое больше. Только в Индии свыше 20 млн страдают СД, к 2025 году предполагается увеличение их численности до 57 млн (Arvind К, el.al., 2002), Высокий риск сосудистых осложнений дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить сахарный диабет к сердечнососудистым заболеваниям (Grundy S. и соавт., 1999). С.Н. Saely и соавторы (2005) напротив выдвинули тезис - сахарный днабет 2 типа не является эквивалентом коронарной болезни на основании 4 летнего наблюдения за развитием фатального н нефатального сердечно-сосудистого осложнения в разных группах больных с ИБС и СД 2. Выявлено, что сердечнососудистые катастрофы в течение 4-х лет наблюдались одинаково у больных без и с СД 2 и без ИБС (8,9% и 10,0%, р - 0,739), но достоверно больше при ИБС как без СД 2 (23,8%, р<0г001>, так и с СД 2 (40,2%, р<0,001), Важно отмстить, что у больных только с СД, без ИБС сердечнососудистые катастрофы встречались реже, чем у бальных без диабета и с

ИБС,

По данным Международной федерации но диабету, в большинстве стран сахарный диабет поглотает до 10% средств национальных фондов здравоохранения- Более половины из них тратится на лечение его сердечно-сосудистых осложнений.

Сахарный диабет является одним из важнейших риск-факторов сердечно-сосудистых заболеваний (Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease, A joint editorial statement by the American Diabetes Association; The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes, 1999). Сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертности у больных сахарным диабетом. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза выше при сахарном диабете, чем при его отсутствии. Известно, что более чем у 60% больных сахарным диабетом типа 2 продолжительность жизни будет сокращена в связи с ранним развитием у них ИБС, Описаны весьма характерные особенности клинического течения ИБС при этом заболевании. Наиболее часто упоминают о большом количестве безболсвых вариантов течения ИБС при диабете, снязьшая тго в первую очередь с частым наличием у больных диабетической автономной нейропатни (Александров А.А, 2001), По своему прогностическому значению безболевые формы ИБС не отличаются значительно от классических форм стенокардии. В то же время отсутствие адекватной клинической картины приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или недостаточности кровообращения.

У мужчин, страдающих сахарным диабетом, внезапная смерть развивается на 50%, а у женщин с диабетом на 300% чаше, чем у лиц соответствующего пола и возраста без диабета. Из заболеваний сердечнососудистой системы важнейшим осложнением СД является развитие ИБС. По мнению большинства авторов, атеросклероз коронарных сосудов у больных СД встречается в 70% случаев (Огаиов Р.Г., Алиев Т.А. 1983), причем поражаются именно коронарные сосуды, а не аорта. Частота заболеваемости ИБС, острым инфарктом миокарда (HafTher S.M, et al. 1998, Melchior T, ct al. 1999, Modcna MG, Barbicn A, 1999) у больных с СД намного выше, чем у лиц без СД (Gillum R-F„ et al, 2000). Клиническая манифестация ИБС обычно появляется уже при значительных поражениях коронарного русла, в связи с чем развитие тяжелых осложнений отмечается вскоре после постановки диагноза ИБС, После появления осложнений ИБС шансов остаться в живых у больных сахарным диабетом значительно меньше, чем у лиц без диабета. Смерть чаше наступает при явлениях недостаточности кровообращения, которая особенно быстро развивается у женщин (Haffner S. н соавт,, 1998). По данным Фрамннгемского исследования, риск развития недостаточности кровообращения в 2,4 раза выше у мужчин и в 5,1 раза выше у женщин, страдающих днабетом (Kannel W,, Мс Gee D,, 1979).

Svcnsson А, и соавторы (2005) представили результаты семилетнего наблюдения за более 3000 пациентами с ОИМ, нз которых около 744 страдали СД в двух больших урбанизированных областях Швеции и Америки. Госпитальная смертность у больных с СД была вдвое выше, чем у больных без СД Смертность в течение 7 лет снижалась, как у больных с СД так и без нее (соответственно с 51,6% до 45,2%, р>0,05 и 29,3% до 22,1% р=0,0001). Во время стационарного лечения больные с СД получали меньший объем тромболнтической терапии (27,9 против 38,9%, р <0,0001), aiiTHaj-peraiiTHofi терапии аспирином (83,7 против 89,8%, р <0,0001), бстэ-блокаторами (67,3 против 77.0%, р <0,0001). Авторы делают вывод, что у больных с ОИМ СД 2 типа является независимым предиктором двухкратного повышения смертности в отдаленном периоде после перенесенного ИМ. Это может частично объяснено меньшим использованием терапевтического арсенала.

С другой стороны, у больных с ОКС без подъема сегмента ST неблагоприятный прогноз увеличивался в зависимости от наличия диабета только у больных с ничком риском по стратификации TIMI, в группах больных с умеренным и высоким риском по TIMI влияние сахарного диабета на конечные точки исследования 6500 больных не отмечено (Fcneira Santos J., Fcrrcira J. 2005).

Casella G, и соавторы (2004) опубликовали результаты исследования BLITZ-1, где по мультифакториому анализу сахарный диабет не влияет на смертность после ИМ в течение 30 суток после начала заболевания. 434 из 1943 (22%) больных имели СД 2. больные с диабетом были старше, превалировал женский пол, имели неблагоприятный прогноз и более тяжелую клинику, чем больные без СД. Среди 1275 больных с ИМ с подъемом сегмента ST пациенты с СД 2 пропорционально получили какую-либо ренерфузнонную терапию (61% против 66%; р=0.09), но меньше ТЛАП (9% против 16%; р=0,003). В противоположность общей популяции пациенты с диабетом меньше получали бета-блокаторы и в стационаре, и после выписки, но больше - ИАПФ, сердечные глнкознлы и диуретики. Вкутрибольннчная смертность, реннфаркты, развитие застойной сердечной недостаточности, кардногенный шок и ранняя постинфарктная стенокардия были больше у больных с диабетом, чем без СД.

Агрессивное течение клинически манифестированной ншемической болезни у больных сахарным диабетом заставляет с особым вниманием относиться к возможностям первичной профилактики ИБС» к попыткам предотвратить или, по крайней мере, задержать ее развитие Особое значение при этом приобретает борьба с факторами, определяющими риск развития ИБС у больных сахарным днабетом типа 2. tonmdc*» фж'оре» дом

Ммдо fiWi Fertoi ытттйол ТгШ Оиьвгт. с*ч- 1ШЗ

Рисунок К Частота сердечно-сосудистой смертности в сбалансированных по возрасту группах больных сахарным диабетом типа 2 и лиц без диабета к количеству факторов риска.

При одном и том же числе имеющихся традиционных факторов риска ИБС смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом значительно выше (рис. 1)- Приблизительно в 50% повышение риска развития сердечно-сосудистых поражений при сахарном диабете типа 2 может быть обменено более частой встречаемостью и/или более выраженным воздействием традиционных факторов риска у больных сахарным диабетом. Считается, что воздействие любого фактора риска на величину сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом в 3 раза выше, чем у лиц без диабета. По данным национального исследования здоровья и питания в CILIA артериальная гипертония, выраженное ожирение и малоподвижный образ жизни чаше встречались среди больных сахарным диабетом, а курение и гиперхолестерннемия более 5,2 ммоль/л одинаково часта отмечались среди диабетиков и лиц без него (Sleight Р. 2003).

СД влияет на другие факторы риска ИБС - гипертонию» гнпертрнглицерндемию и снижению уровня .чнпопротендов высокой плотности (Stanley W.C. Ryden L, 2003), Фрамннгеыское исследование покатало, что даже после корректировки данных по возрасту, курению, уровням АД и содержанию общего холестерина в крови, наличие СД повышало риск развития ИБС у мужнин на 66% и у женщин на 203% (Калпе! W.B., McGee D.L. 1979). В Whitehall Study отмечено возрастание риска не только при явном диабете, но и при субклинических формах нарушения толерантное™ к глюкозе (fuller J.H., ct al. 1983). В проекте MRF1T (Multiple Risk Factor Intervention Trial) изучат и большое число мужчин (n=5l63) среднего возраста в отношении сочетанного влияния нескольких факторов риска на конечную заболеваемость коронарной патологии (Stamler J, et al. 1993). Выявлено, что СД является независимым от содержания общего холестерина, курения и значения АД фактором риска (р<0,0001). Отмечено также, что у мужчин, больных диабетом, наличие иных факторов риска значительно повышает 12-летнюю сердечно-сосудистую смертность. Пятилетнее наблюдение за 521 больным ИБС, перенесших ИМ показало, что только артериальная гипертензия, днелипидемия и предшествующая инфаркту миокарду коронарная болезнь являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. У больных с диабетом была отмечена более частая госпитализация по поводу развития острого коронарного синдрома. При сочетании СД, дислипндемни, артериальной гипертензни. предшествующей инфаркту миокарда коронарной болезни значительно повышается риск сердечно-сосудистых осложнений в течение 5 лет (Mocjko-Pastewka В» et з1„ 2003).

Таким образом, риск развития хардноваскулярных заболеваний у больных СД обусловлен рядом причин- Принято выделять нсспсцифнческис факторы риска - артериальная гнпертензия, ожирение, курские, гиподинамия, гиперлипндемня и наследственность, В развитии сердечно-сосудистых осложнений при СД имеют значение и специфические факторы - хроническая гипергликемия, гнпсрннсулннемия, изменение реологических свойств крови и архитектоники сосудов, мнкроальбумнвурня н нарушение адаптационного ответа клеток в условиях ишемии. Очевидно, что взаимодействие факторов обеих групп существенно ускоряет развитие атеросклероза.

Хроническая гиперглнкемня вызывает нефермектатнвное глнкотпированне белков с образованием промежуточного соединения, названного продуктом Амадори. В дальнейшем продукт Амадорн подвергается медленному и необратимому преобразованию в сложные соединения, которые обнаруживаются в соединительной ткани сосудов, фосфолипидиом компоненте ЛПНП н в составе утолщенных базальных мембран. При этом образуются свободные радикалы, обладающие мощной окислительной активностью. Все это ведет к повышению проницаемости и снижению эластичности сосудов, изменению функции энзимов н обмена липопротендов. Глнкозилнрованные ЛПНП легко окисляются и имеют большое сродство к макрофагам, что приводит к образованию "пенистых клеток", являющихся основным элементом атерогенсза. Нарушается и свертывающая система крови, что проявляется в повышении активности тромбоцитов, пшерфнбрнногенемни и увеличении факторов V, VII, VIII, снижается фнбркнолнтнческая активность крови. Существенно нарушается баланс между соотношением вазодилататоров (NO, PG12) и вазоконстрикторов (ТхА2). Перечисленные механизмы приводят к образованию микротромбов, вызывая нарушения мнкроцнркуляини и окклюзии артерий (Ромашевскнй Б. В. 1999), Moreno P. R. и соавторы

2000) изучил» атеросклеротичес кис бляшки коронарных артерий 48 больных с и без СД Выявлено» что у больных с СД атеромы содержат большое количество лигшлов, инфильтрированы макрофагами, имеют большую склонность к тромбообраэованню. Гистологически через дней процесс образования неон tими прямо коррелировал с артериальным повреждением как у свинок с СД, так и без него. В эксперименте ка миниевннках показано, что артериальное повреждение, но не уровень гиперглнкемин коррелировало с образованием нсоинтнмы. У евннок с СД была большая площадь нсоинтнмы (l.67±0,74 mm2) и процент стеноза в стентс (28±J 4%), чем у контрольной группы животных (1.36±0.40 мм2, Р=0.2б; 22±6, Р=0.17). Неконтролируемая гиперглнкемня сопрождается более частым тромбозом стентов (Carter A.J., ct al., 2000).

При наличии одинакового количества традиционных факторов риска ИБС (ожирение, курение, гиперхолестернвемня, артериальная гипертензия, повышение симпатического тонуса ВНС» гнперинсулинемия) смертность от сердечно-сосудистых заболеваниях значительно выше у больных с сахарным диабетом, нежели при его отсутствии (Wang L, et al., 2003).

A. Vinik и М. Hlemmer (2002) изучали влияние факторов риска на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом и отметили» что борьба с каждым из факторов риска и тщательный Контроль АДГ гиперхолестериненин позволят радикально снизить риск развития осложнений и предотвратят эпидемию ССЗ у больных диабетам.

Очень часта отмечаются немые формы ИБС и инфаркта мнокарла (Мажуль Л.М., Белозерова Л.Р., Гаврнлон В.Б. 1991, Gokcel A., ei al., 2003). Имеющиеся данные заставляют предполагать, что патогенетические механизмы сахарного диабета 2 типа прямо определяют процессы формирования и распада атеросклеротическнх бляшек в коронарных сосудах сердца. Выраженная склонность к распаду атером у больных сахарным диабетом ведет к особой предрасположенности этих больных к различным формам острого коронарного синдрома. Выяснение роли различных терапевтических вмешательств в лечении острого коронарного синдрома у больных сахарным днабетом представляет важнейшую задачу здравоохранения. Особый интерес представляет опенка гнполипидемнческнх средств и их воздействие на лнпнлные факторы риска, свойственные именно больным сахарным днабетом, Принципиально важна позиция по применению у этих больных современных тромболитическнх средств, современных методов хирургического вмешательства, роль сахароснижающих средств в течении этого синдрома.

Внедрение в практику уже существующих высоко-технологичных форм кардиологической диагностики и новейших эндокринологических методов терапии позволяет реально рассчитывать на возможность контролирования последствий надвигающейся эпидемии сахарного диабета.

Влияние возрастания уровня глюкозы в кровн на риск развития ИБС отмечено с середины 80-х годов, Установлено, что у людей с высоким уровнем глюкозы в кровн смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достоверно более высокая (Snclt-Bcrgcon J,K„ ct al, 2003),

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностическими критериями СД 2 типа являются наличие концентрации глюкозы натощак более 7ммоль/л, а через 2 часа после приема пищи ■ 11,1 ммоль/л. В целом ряде проведенных исследований было показано, что определение уровня глюкозы натощак недостаточно чувствительный метод для выявления СД (Дедов НИ., Шестакова M B. 2003; Чеботарева Е. 2005). Более высокий риск сердечнососудистых осложнений имели пациенты с повышением постпранднального уровня глюкозы более 11,1 ммоль/л независимо от уровня глюкозы натощак. Именно постлрандиалышй уровень глюкозы позволил адекватно контролировать за состоянием больных до н после хирургического лечения - АКШ ( Чеботарева Е 2005).

Qiao Q.h соавт, (2002) также изучали прогностическую значимость определения уровня глюкозы натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки (75 мг глюкозы) - дня определения риска развития ИБС и смертности у больных с диабетом. Изучали 6766 пациентов в возрасте от 30 до 89 лет, получились достоверные различия в информативности двух способов регистрации гликемии для определения риска развития ИБС и смертности. Оказалось, что метод определения уровня гликемии в течение 2 часов после нагрузочной пробы более информативный критерий, чем глюкоза натощак для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнении и смертности. Funagata Diabetes Study показало, что повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений связан не с гнпсрглнксмисй натощак, а определяется степенью снижения толерантности к глюкозе.

Постпранднальная тперглнкемня вызывает повышение распада холестерина, усиление активности процессов свертывания и угнетение фибринолиза, снижение выработки окиси азота, усиление окислительного стресса, повышение инсулинорезистентпости. Таким образом, повышая чувствительность к инсулину и влияя на нарушение толерантности к глюкозе можно предотвратить развитие СД 2 и тем самым снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. В ряде крупных исследований показано, что предотвратить развитие СД 2 у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе возможно при применении комплекса немедикаментозных (снижение массы тела, повышение физической нагрузки, уменьшение потребления жиров) мер и медикаментозной терапии. Компенсация углеводного обмена у больных с СД 2 типа (UKPDS, 1998) приводит к снижению частоты развития ИМ на 16%,

Как известно, действия нескольких факторов риска суммируются, т.е. наличие одного фактора риска при налипни другого или нескольких других существенно увеличивает вероятность развития ИБС. Особенно важной для интегральной опенки риска ИБС явилась разработка статнстнчекой модели множественной логистической функции. Поскольку большинство факторов риска имеет непрерывную связь с вероятностью появления новых случаев ИБС в популяции, то чем выше уровень факгора риска в настоящее время, тем выше вероятность появления ИБС у да иного обследованного в будущем, Исходя из этого, в Каунасе в рамках исследования KRIS (Kaunas-Rotterdam Intervention SladyX включавшего группу из 1977 мужчин 45-59 лет, у которых а момент обследования не было обнаружено признаков ИБС, в течение 5 лет регистрировались все вновь появившиеся случаи инфаркта миокарда и смерти. Изучение связей показало, что при учете 9 характеристик можно было выделить 6, которые влияют на рнск возникновения ИБС: курение, содержание ХС, масса тела, возраст, уровень АД и концентрация глюкозы после нагрузки. На основании показателей суммарного риска, вычисленного при учете этих показателей, можно было выделить 10% лиц, у которых в течение 5 лет наблюдения появилась половина всех новых случаев ИБС. Достоинство этого метода заключается в том, что с его помощью можно оценить вероятность как индивидуального, так и группового риска в популяции. Такой подход позволяет соответствующим образом спланировать необходимость, неотложность и объем профилактических мероприятий В настоящее время имеются и другие способы многомерного анализа факторов риска, их количество продолжает возрастать и риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы несет в себе сочетание СД и курения, эта группа единолично занимает зону соответствующую I степени риска. Во второй зоне, соответствующей II степени риска также лидируют курящие больные СД, их в два раза больше чем курящих без диабета, в четыре раза больше чем некурящие больные СД , и в двадцать шесть раз больше, чем некуряшнх и не страдающих днабетом. На втором месте по значимости стоит курение, как самостоятельный фактор риска. Из группы курящих, но не болеющих СД, чуть менее половины имели риск развития второй етепени, а более половины третью степень риска. Это означает, что в этой группе имеют риск второй степени вдвое больше людей, чем больных диабетом, не курящих, и в сорок раз больше тех, у которых пег диабета и наличия курения На третьем месте как самостоятельный фактор риска стоит сахарный диабет. Из группы больных диабетом, не курящих, одна четвертая часть имела вторую степень риска, а три четвертых третью.

Таким образом, полученные данные наглядно показывают, что при равных показателях холестерина и артериального давления, риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы во много раз выше, при сочетании сахарного диабета и курения, однако курение и сахарный диабет, как самостоятельные факторы риска тоже имеют серьезное значение. Если при всем том, имеется еще гнперхолсстерннемня и АД, вероятность риска резко возрастает. А если учитывать, что диабет и курение ускоряют развитие атеросклероза и гипертонии, то получается порочный круг, разорвать который можно только совместными согласованными действиями врача и пациента.

Исследование F-Сагга! и др. (2003) показало, что пациенты с СД, госпитализированные по поводу сердечно-сосудистых осложнений, отличаются более длительным пребыванием в стационаре (больше койко-дней), имеют больший риск повторных обращений, нуждаются в более дорогом лечении, однако внутрибольннчная смертность у таких пациентов достоверно не отличается от больных ССЗ без диабета. Для изучения особенностей течения ИБС при наличии сахарного диабета было предпринято следующее исследование группой авторов: у 362 больных с

СД 2 типа н у 32J больных без диабета проводилось полное клиннко-функцноналыюе исследование в течение 6 месяце» после первичной коронароангнографин (Elbaz М, et al. 2003). Больные с СД 2 имели диффузное поражение, оцененное по индексу Gensini <р<0.0005), индексу атеросклероза (р<0.02), было больше мягкого, умеренного и выраженного стеноза (р<0.006, р<0.004 и р<0.005), и в два раза больше встречались окклюзии (р<0,003). По мультнфакторному анализу выраженность ИБС была связана с возрастом, острым коронарным синдромом в обеих группах. Линндный профиль был различным - у больных с СД низкие значения ЛПВГ1 были больше н Л ПИП были ниже, чем у больных без диабета. Различия были - у больных без диабета мужской пол влиял на выраженность атеросклероза, у больных с СД такой закомерностн от пола не определено. Достоверная связь наблюдалась между уровнем СРБ и диффузным, тяжелым поражением атеросклерозом коронарных артерий у больных с СД 2 типа,

При сочетании сахарного диабета и ИБС происходит не только поражение магистральных ветвей коронарного русла (макроангнопатня и развитие атеросклероза) и их кальциноз (Flather М. D, et al,, 2003), но и поражение мн крососуд исто го русла (утолщение базалыюй мембраны капилляра, увеличение его проницаемости, нарушение зндотелийзависимой вазодилатацнн (Шестакова И,В., Шестаков В.А. 1998; Дедов И.И., Александров А.А. 2004) с его недостаточно адекватной реакцией, приводящей к несостоятельности коллатерального кровообращения (Werner G,S.,et al., 2003). нарушение систолической и диастол и ческой функций миокарда (Deng Y.B., et. al., 2005), нарушения регуляции чувствительности адрснсргнческнх рецепторов (Merlet Р., 2003), нарушения свертывающей системы кровн со склонностью повышенного тромбообразования (Scharf R., 1987, Costa LA. et., al., 2004), диабешческой нейронатии (Poirier P, et, al., 2003). Автономная нейропатия миокарда сопровождается снижением тонуса парасимпатической системы и пропорциональным повышением активности симпатической системы и последующим увеличением частоты сердечных сокращении и снижением се вариабельности. Наличие сердечной автономной нейропатнн при диабете связано с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости- При диабете связь сердечной автономной нейропатин и симпатической ленервацнн очевидна, также в эксперименте показано, что при диабете неравномерно снижается чувствительность бета-рецепторов миокарда, больше страдает передне-верхушечная зона, снижается ОФВ и увелнчневастся КДО при неизменной массе миокарда- То есть хроническая гипергликемия ведет к снижению чувствительности бета-алренорсцепторов и ухудшению контратильности миокарда у мннисвинок (Merlct P. ctaJ.2003),

Заключая данную подглаву, следует еще раз подчеркнуть, что н сахарный диабет, н ИБС являются самостоятельными факторами угрозы смертности человеческой популяции, мало уступающие друг другу • с одной стороны. С другой стороны при их сочетании происходит многократное увеличение всех неблагоприятных последствий данных патологий • и развития острого коронарного синдрома, и сердечной недостаточности, и усугубления тяжести коронарного атеросклероза, и повторных инфарктов миокарда, и, в конце концов, летальных исходов. Изучению течения заболеваний, их профилактике, диагностике и лечению посвящены достаточное количество публикации в мировой медицинской литературе, однако не все проблемы решены до конца, имеются достаточно противоречивые данные, Все это позволяет продолжать дальнейшее изучение отдельных аспектов сочетания ИБС и сахарного диабета 2 типа.

1.2, Нии'Мическая болеть сердца н коронарном ангиоп:шстиыи со стсшпированием.

Восстановление кровотока по артерии сердца, пораженной атеросклерозом, является конечной целью 3-х принципиальных направлений реперфузионной терапии; системного тромболнзиса, коронарной ангиопластики и АКШ. Восстановление кровотока в синдром-связанной артерии с помощью коронарной ангиопластики достигается без оперативной травмы и быстро, как при тромболнзисе, и вместе с тем полноценно, как при хирургической реваскуляризлиии (Spencer В, King. 1996).

Коронарная ангиопластика является методом, позволяющим сочетать положительные стороны других методов лечения. Она все чаще выступает в качестве метода выбора при лечении больных с острыми формами ИБС и является экономически более выгодной (De Feyter PJ. 19S9; Edep M. E.; Brown D. L„ 2000; Eme P. el al., 2004).

Одним из эффективных и наиболее часто применяемых методов эндоваскулярной реваскулярнзацни миокарда в интервенционной кардиологии в настоящее время является транслюминальная коронарная ангиопластика. Метод разработан и внедрен в клиническую практику Gruenlzig в 1977 году, который впервые с помощью баллонного катетера осуществил успешное расширение стеноза коронарной артерии. Такое вмешательство получило название чрескожной черезпросветной коронарной ангиопластики (коронарной ангиопластики). А уже к середине 90 гг. в США ежегодно выполнялось около 500 тыс. процедур чрескожной рс вас кул я рнзацн и миокарда. В последнее десятилетие баллонная ангиопластика и стентированис получают все большее распространение. В настоящее время эти новые технологии стали прекрасной альтернативой традиционным хирургическим и медикаментозным методам в лечении таких распространенных заболеваний как ИБС (ангиопластика и стентнрованне коронарных сосудов), иазоренальная гнпертензия (ангиопластика н стентнрованне почечных артерий), нарушения мозгового кровообращения (ангиопластика и стентнрооанис сонных и вертебральных артерий), облнтерирующнй атеросклероз (ангиопластика н стентнрование артерий нижних конечностей).

Первоначально гран люминал ьная ангиопластика (ТЛЛП) применялся у больных с хронической стабильной стенокардией, затем его все чаще стали применять при нестабильной стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда (Иоселиани Д. Г., 199!. 1995; Катр О. 1989), Технический успех коронарной ангиопластики при нестабильной стенокардии не отличается от такового при лечении больных со стабильной стенокардией, однако, частота тяжелым осложнений существенно увеличивается (Bentvoglio L.G„ (991),

Вопрос об эффективности ТЛАЛ при ОИМ остается спорным. Ряд авторов (Бокерня Л.А. и соавт. 2005, Бузнашвилн Ю.И. и соавт, 2005, Алеют Б,Г. и соавт, 2006, Арнпов М,А. 2005, Егпс P.,et al., 2004; Edep М, Е.; Brown D. L„ 2000) считают метод прямой рсваскулярнзацнн миокарда в острую стадию инфаркта миокарда эффективным, другие исследователи (Topol E.J, et al., 1993) не находят положительных результатов. Традиционно считалось, что нроиеденис ТЛАП в первую очередь показано больным с изолированным поражением проксимального или среднего сегментов одной (реже двух) ветви коронарной артерии сердца. Однако постоянное техническое совершенствование способствовало тому, что выполнение ТЛАП стало возможным и у больных с поражением нескольких сегментов веек 3-х основных артерий.

В настоящее время показанием для проведения ТЛАП служит ишемия миокарда, связанная со стенозом коронарной артерии. Кандидатам на проведение баллонной ангиопластики может быть любой больной с симптомами стенокардии и объективным подтверждением выраженной ишемии миокарда, без особых возрастных ограничений (Савченко А.П. и соавт. 1999; Алекян Б, Г. н соавт. 2005; McGuire DK, Anstrom KJ, Peterson ED, 2003),

Прн оценке эффективности ТЛАП в отдаленном периоде, традиционно принято использовать несколько критериев: выживаемость, отсутствие приступов стенокардии, предупреждение OHM н потребность а дополнительных процедурах,

ТЛАП благоприятно влияет на отдаленную выживаемость больных, отмечая прн этом высокий процент выживаемости; 95%, 87% и 82% через 1 год, 4 года н 7 лет соответственно, по сравнению с 80%, 69% и 65% выживаемости при безуспешной ТЛАП.

Спорным остается вопрос о влиянии на отдаленную выживаемость количества пораженных артерий. Отдаленная выживаемость у больных с многососудистым поражением коронарного русла ниже, чем у больных с однососуднстым поражением коронарного русла. Не найдено существенной разницы в выживаемости больных после ТЛАП, выполненной прн различных формах ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, ОИМ) (Rodriguez A., ct al., 2001; Scmiys P.W„ ct al., 2001; Smuh S.C.Jr,, ci al ,2001).

По мнению ряда авторов при планировании проведения ангиопластики у больных с множественным поражением коронарных сосудов необходимо выявить стенозы, ответственные за возникновение симптомов стенокардии, и их следует дилатнровать в первую очередь (Бокерия Л.А. и соавт., 2005, Алскян Б.Г. и соавт, 2005, Бузнашвнли Ю.И, И соавт. 2004.). Необходимо также определить сосуды, роль которых в возникновении ишемии и симптомов стенокардии незначительна и соответственно дилатацня которых не будет играть существенной роли у данного больного. Большое значение имеет также определение последовательности дилатацнн сосудов и возможности поэтапной ТЛАП.

Диализ литературы показал достоверную зависимость отдаленной выживаемости от состояния сократительной функции ЛЖ Более благоприятные показатели выживаемости наблюдаются у больных с ОФВ ЛЖ > 50%.

Hochbcrl Y. et al, (1996) сравнил отдаленную выживаемость пациентов с ОФВ ЛЖ>20% и с ОФВ ЛЖ<20%. Через 3 года она составила 60% и 15%, соответственно. Группа исследователей из Toraxcenter опубликовала работу, в которой представлены данные по общей выживаемости пациентов после ТЛАП в зависимости от функционального состояния ЛЖ. Через 5 и 10 лет она составляла 91% и 80%, соответственно, для больных с ОФВ ЛЖ >50%, и 79 % и 57% для больных с ОФВ ЛЖ <50% (р< 0,0005).

Многие авторы подчеркивают, что летальность при проведении ангиопластики ниже, чем при медикаментозном лечении сравниваемых по тяжести поражения больных. Berger Е. (1992) сравнил смертность при ТЛАП через 18 мес, и она составила 1%, при АКШ - 4% и при консервативном лечении - 6% через 27 мес. Высокая летальность в отдаленные сроки наблюдалась в исследованиях CASS, где 15-летняя смертность после АКШ составила 22%, а при консервативном лечении -15%.

Таким образом, на успех процедуры и отдаленные результаты ревасхулярнзацни миокарда влияют характер поражения коронарной артерии, подвергшейся ТЛАП, функциональное состояние миокарда и выбранный метол лечения. Транслюмннальиак баллонная ангиопластика в настоящее время является самым безопасным методом лечения ИБС, так как имеет более низкую отдаленную летальность в сравнении с АКШ н консервативным лечением.

Проведены множество исследований по оценке качества жизни пациентов с ИБС в отдаленные сроки после проведения балонной ангиопластики. Представляют особый интерес исследования, в которых изучены проблемы возникновения стенокардии и развития иефатальных ОИМ в бассейне или вне бассейна дилатироваиной артерии у больных, подвергшихся ТЛАП, Хотя баллонная ангиопластика способствует открытию сосуда и сохранению функции ЛЖ, остается спорным вопрос, приводит ли она к более благоприятному клиническому течению заболевания в сравнении с другими методами лечения.

Большинство авторов считают, что возврат стенокардии в отдаленном периоде зависит от степени реваскулярнзацни миокарда, но не зависит от клинической формы ИБС, при которой проводилась ТЛАП (Бабунашвнли ВМ., Рабкин ИХ, Иванов В.И., 1996; Саакян Ю.М.,1996; Talley J. D „ et al ,1988; Bouzassa М, G„ el й!., 1992),

A. Rodrigues с соавторами (1993) и W. Wcintraub с соавторами ((993) выявили зависимость возврата стенокардии от метода лечения ИБС, У пациентов, подвергшихся ТЛАП, частота возврата стенокардии выше, чем у больных с АКШ. И здесь следует учесть, что ангиопластику возможно повторять до тех пор, пока не достигнут ангно графический и клинический успех без ограничения во времени, чего нельзя сказать об АКШ, И результаты, полученные после повторных ТЛАП значительно лучше.

Риск развития повторных ОИМ в отдаленном преноде после ТЛАП выше у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и с неполной реваскулярнзацней миокарда (Detre et al., 1988; Саакян Ю.М. 1996). Важной проблемой ангиопластики в послеоперационном периоде являются рестенозы, причем до сих пор нет четкою определения рестеноза после ТЛАП. Предложены различные диагностические критерии рестеноза, в частности, такие как: 1) уменьшение диаметра на 30% и более по сравнению с ее диаметром, достигнутым при ТЛАП; 2} наличие стеноза не менее 70% при стенозе непосредственно после ТЛАП менее 50%; 3) повышение выраженности стеноза более чем на 10% по сравнению с диаметром стеноза перед ТЛАП; 4) уменьшение на 50% н более диаметра просвета сосуда от достигнутого при ТЛАП; 5) уменьшение диаметра стеной (меньшего 50% после ТЛАП) до 50% н более; 6) уменьшение минимального диаметра просвета сосуда на 0,7 мм по сравнению с просветом, достигаутым при ангиопластике,

Частота рестенозов, по данным многочисленных исследователей, выполненные в различных учреждениях многих стран, колеблется в пределах 17-40%. Как правило, рестеноз развивался в сроки от 1-6 мес после успешного проведения ТЛАП- В более ранние сроки возобновление коронарной недостаточное™ чаще обусловлено тромбозом дилятнрованного участка, а появление стенокардии в срок более б мес. обычно определяется поражение иитактиых или незначительных стеиозированных на момент проведения ТЛАП участков артерии. Обращает на себя внимание, что примерна в 1/3 случаев рестеноз протекает без адекватной клинической симптоматики. По данным, R, Hemander et al., из 277 больных с рестенозом в сроки от б до 9 мес, у 48 % рестеноз не сопровождался клиникой стенокардии. В тоже время у 30-50% больных стенокардия не обусловлена развитием рестеноза. Этн наблюдения указывают на недостаточность учета только ангинозного синдрома для наблюдения за больным после ТЛАП, Патофизиологические механизмы рестеноза к настоящему времени недостаточно выяснены. Основным морфологическим субстратом рестеноза является фиброз но-мышечная гиперплазия интимы. Определенное значение принадлежит н формированию тромботических наслоений. Коронароангиоспазм также способствует ускорению фиброзно-мышечноЙ гиперплазии. По мнению R. Schwartz et al. (1987) образование тромба на поверхности бляшки играет роль своеобразного матрнкса, который облегчает пролиферацию гладком ышечных клеток. Каждый из описанных процессов занимает определенное время, таким образом, истинный рестеноз может сформироваться только к исходу 1-го месяца или позже после ТЛАП,

В литературе рассматривается ряд факторов, повышающих риск развития рестеноза, Могут быть выделены клинические, морфологические к технические факторы, На частоту развития рестеноза оказывают влияние клиническое течение и характер ИБС, наличие отягчающих факторов риска. Существенны морфологические (ан географические) характеристики стеноза: локализация, протяженность, выраженность, множественность поражения- К техническим факторам относятся все характерные особенности собственно процедуры ТЛАП и се непосредственные результаты (Leimgruber PP. et al, 1985, Bourassa M.G, et al- 1992; Hermans W.R, c< al., 1992).

Цель многих исследований заключалась в изучении ангеографического и анатомического состояния коронарного русла в отдаленные сроки после эндоваскулярных лечебных процедур. Онн определяли влияние таких факторов как курение, СД, АГ, днелипопротсидемия, объем поражения коронарного русла (поражение одной, двух или трех сосудов) на рестеноз и реокклюзню дилятнрованных сосудов. В ряде публикаций сообщается о повторной ангиопластике по поводу рестенозов, и авторы считают такую тактику закономерной и оправданной, считая рестеноз неизбежным последствием в определенном проценте случаев. Ряд авторов считают, что пациенты с гиперлипндемней, многососу листам поражением, гипертонией имеют более высокий риск развития рестеноза (Frye R.L., et al. 2002), При этом отмечали, что пол, курение, предшествующие инфаркты миокарда не влияют на процесс рсетенозировання. Другие авторы, наоборот, выделяют женский пол, пожилой возраст, пациентов с сахарным диабетом в группе риска поздних осложнений и считают, что курение и гиперхолестерннемия не влияют на дальнейшее течение заболевания. Большинство авторов, не выявили влияния клинических форм ИБС на развитие рестенозов в отдаленном периоде после ТЛАП (Hiasa Y.,1994; Kamp О. et al. 1989).

Изучив состояние коронарного русла а отдаленном периоде после ТЛАП, авторы подняли вопрос о повторных процедурах, в которых нуждается пациент после баллонной ангиопластики при прогрссснрованнн атеросклероза, появлении клиники стенокардии и выявлении на КАГ рестенозов или рсокхлюзнЙ. Практически все исследователи пришли к мнению, что пациенты подвергшиеся ТЛАП, нуждаются в повторных процедурах рсваскулярнзацин в отдаленном периоде {Та!ley J. D. 1988; Bonnier H. ct al. 1989; Guitcras P. 1990; Murtaza M„ Singh. M„ Dharmarajan L., 2001).

Таким образом, развитие рестеноза и реокклюзнн в отдаленные сроки после ТЛАП является неизбежным процессом в определенном проценте случаев и проведение дополнительных процедур (повторная ТЛАП. стснтнрование и АКШ) являются в ряде случаев неотъемлемой частью лечения. Влияние многих факторов риска (возраст, пол, курение, гиперхолестеринсмня, СД АГ, характер поражения, локализация поражения) на развитие рестеноза остается спорным и изученным недостаточно полно (Савченко А,П, и соавт., 1999), Одним из наиболее важных предикторов качества н продолжительности жизни пациентов с разными формами ИБС является сократительная способность ЛЖ (Kandcr N. Н. 1989). ТЛАП, проведенная как при стабильной, так и при нестабильной стенокардии, нормализует сниженную функцию ЛЖ. Особого внимания заслуживает тот факт, что рестенозирование практически не влияет отрицательно на клиническое течение заболевания и на процесс восстановления функции ЛЖ (Савченко А,П. 1999), Возможным объяснением может служить функциональная адаптация системы коронарного кровоснабжения, которая успевает реализоваться при постепенном рестенозированнн ИЗКА.

Хотя интервенционный метод лечения ИБС постоянно совершенствуется, он сопряжен с высоким риском осложнений. К наиболее значимым из них относятся: смерть, экстренная операция АКШ, инфаркт миокарда. Приведенные данные отражают тенденцию уменьшения числа осложнений ТЛАП, Это объясняется усовершенствованием инструментов, разработкой высокоэффективных методов фармакологической поддержки процедуры, уточнением показаний к ее проведению, накоплением опыта специалистов. Безопасность КА повысили разработанные методы профилактики и лечения острых окклюзий коронарных артерий, V наблюдавшихся нами больных потребность в экстренном АКШ оказалась невысокой в связи с широким использованием стентнроиания коронарных артерий. Важнейшей мерой, направленной на снижение риска осложнений, яаляется стандартизация процедуры. (АСС/АНА Guidlmes for Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty, 1993),

Вопросы рациональной классификации осложнений, уточнения факторов их риска, профилактики и лечения, неблагоприятных последствий процедуры интересуют интервенционных кардиологов, экспертов страховых компаний, представителей лниензнонно-аккредитацнонной службы, юристов, занимающихся правовой оценкой деятельности врачей, Помимо ИМ и экстренной операции АКШ, к этой группе осложнений относят спазм коронарных артерий, их диесскшпо и острую окклюзию, феномен невозобновления кровотока,

Коронарная анатомия, имеющая связь с прогнозом и полезная с точки зрения оценки правильности выбранного вида лечения, включает 75% - 95%-ную степень сужения и локализацию этого сужения в передней межжелудочковой артерии. Пациентам с 60% или более сужением ствола левой коронарной артерии наиболее показана хирургия с точки зрения влияния на продолжительность жизни в сравнении с медикаментозным лечением или баллонной ангиопластикой, и эти пациенты должны получить именно хирургическое лечение, За исключением пациентов с 95% сужением проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии, пациенты с поражением единственного коронарного сосуда, леченные только мсдикаментозно, имеют достаточно хороший прогноз, а дополнение лечения баллонной ангиопластикой или АКШ существенно не изменяет их пролжнтельность жизни. Интервенционная терапия у этих пациентов обычно используется для избавления от стенокардии или болевого синдрома вследствие острой коронарной окклюзии. Девять рандомизированных исследований были проведены для определения пользы баллонной ангиопластики в сравнении с АКШ в популяции 5,200 пациентов, имеющих поражение двух или трех коронарных сосудов. Индивидуальные и групповые результаты не показали различий в плане выживания, но эти результаты полезны в индивидуализации лечения у определенных пациентов с двумя или тремя пораженными коронарными сосудами. Самым большим из этих исследований был исследовательский проект BARY (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), проводимый 18-тью Североамериканскими центрами с рандомизацией 1828 пациентов с двумя или тремя пораженными сосудами» которые получали лечение баллонной дилатаиней или АКШ между 1988 и 199] годами, Показано, что ннтраоперацнонные и внутрнгоспнтальные результаты двух интервенционных методов лечения ИБС достоверно не отличались, А 5-летняя выживаемость у больных с диабетом после АКШ оказалась выше, чем после баловной ангиопластики. Как выяснилось из анализа многолетнего применения баллонной дилатации, прогнозировать успех процедуры с высокой долей вероятности возможно только при определенном поражении, в частности - прн вмешательствах на стенозах с неусложненной морфологией (Versaci F, Gaspardonc A, Tomai F 1997). Непосредственный успех процедуры при баллонной ангиопластике данного типа поражения, по данным исследований Fishman D. L. с соавторами (1994), Scmiys P. W, с соавторами (1994), составлял, в среднем, 97-98%, частота рестеноза в отдаленном периоде - 25-35%. Структура патологических изменений при осложненных типах поражения способствовала более частому возникновению после баллонной днлатаини окклюзнруюших дне секций, развитию феномена "эластического спадения" сосудистой стенки, что чаше приводило к острому тромбозу и раннему репидивированню стенокардии (De Feyier PJ. et 1991; Ellis SG, , et al 1990). По данным исследований BENESTENT (Foley dp, Scrruys PW. 1996) и DESTIN1CER (Di Mario C. Moses J, Anderson T. 1998), непосредственный успех баллонной ангиопластики при вмешательствах на стенозах осложненной морфологии не превышал 80-85%, часгота рестеноза в отдаленном периоде достигала 40-50%. Неудовлетворительные клинические результаты при определенных типах атеросклсрогнческого поражения не могли не сказаться на масштабах применения ангиопластики в кардиологической практике, К концу 80-х годов к моменту накопления клинического опыта показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососуднстымн поражениями с («осложненной морфологией При наличии двух- и трехсосудистого поражения предпочтение, как правило, отдавалось хирургическим методам (Baurassa М. G., et al 19S2). Такая тенденция была обусловлена пропорциональным возрастанием острых осложнений н частоты рестеноза при увеличении количества дилатнрованных сегментов. Серьезный прогресс в развитии энловаскулярные методы пережили, когда данное направление обогатилось появлением коронарных стентов. Именно благодаря внедрению эндопротезов эндоваскулярная хирургия стала оформляться в самостоятельное направление, где количество пораженных сосудов прн решении вопроса о вмешательстве уже не имело принципиального значения. i-З Стентирование коронарных артерий.

Оригинальная идея применения стента для моделирования геометрии артериального просвета принадлежит Чарльзу Доттеру (1969), Для сохранения просвета сосуда были разработаны ажурные трубчатые конструкции, которые доставляются в сосуд в компактном виде и, увеличиваясь в размере до диаметра поврежденной артерии, создают каркас для поддержания просвета и отграничения поврежденной поверхности артерии от потока крови. "Johnson&Johnson (Cordis}" стала первой компанией-производителем стентов Palmaz.

Термин "стент" появился в конце XIX века и произошел от имени английского дантиста Charles Stent, который использовал поддерживающие конструкции для протезов. В дальнейшем этот термин стал общим для всех устройств, предназначенных для механической поддержки живых тканей. Использование сосудистых зндопротезов -стентов существенно изменило подход к лечению многих заболеваний, оставляя баллонную дилатацию как базисный элемент комплексной, сложной процедуры. В настоящее время существует более 60 различных конструкций артериальных стентов, подразделяющихся в зависимости от техники имплантации на саморасправляюшиеся и расправляемые баллонным катетером. Внутрнсосуднстые вмешательства прочно вошли в структуру высококвалифицированной помощи больным. став неотъемлемой частью современной малоинвазнвной медицины. Тем не менее, вопросы клинического использования отдаленных результатов, реакции сосудистой стенки остаются предметом дискуссии. Анализ данных литературы о сосудистом эндопротеэированкн показывает, что показания, техника, и успех стентирования зависят от многих факторон, но наибольшее значение имеет локализация артериального поражения.

Имплантация стеита позволяет устранить основные патологические механизмы, лимитирующие эффективность баллонной ангиопластики- При установке стеита формируется прочный искусственный каркас сосудистой стенки, препятствующий ее спадению, плотно прижимается к стенке поврежденная интнмальная оболочка (Tilli FV, Aliabadi D, KAnn JW. 1996; Betriu A, Masotti M, Serra A. 1999; Perm IM, Ricci DR, Almond DG. 1995), С появлением стентов специалисты в области ннвазнвной кардиологии получили возможность устранять стенознруюшне поражения различной, в том числе осложненной морфологии, Риск острых карднальных осложнений при использовании стентов по данным последних исследований, составляет не более 0.8-1% (Semiys PW, cl al: 1996; Sawada Y, et al 1996).

Первый коронарный етент был применен в клинике a 1986 году J. Peul (Toulouse), В настоящее время для коронарных артерий используется наиболее широкий спектр конструкций стентов. С применением стентов количество острых коронарных тромбозов значительно сократилось и составляет 1-2%. Подоетрые коронарные окклюзии при стентнрованни встречаются в 3-5% процедур, Более сложной проблемой является фибропролнферативиая реакция интимы, приводящая к рестеиозу через 6 месяцев у 20-40% пациентов. Рестенозы и потребность в повторных процедурах б ал он ной ангиопластики являются основной проблемой этого эффективного метода реваскулярнзацин миокарда, и неудивительно что в литературе в последние годы появились данные по оценке эффективности применения различных стентов для уменьшения числа рестенозов. Morice М.С., Patrick M.D., Semiys W. (2002) опубликовали результаты проведенного исследования, в котором провели сравнение между sirolirmis-элюируюшнми стентамн и стентами без покрытия у больных с

JB

ИБС. Рандомизированное исследование включало 238 больных в 19 медицинских центрах» у которых сравнивали диаметр етентированного сосуда сразу после ангиопластики и через 6 месяцев после операции, а также % рестеноза стента (более 50%), кроме того изучались вероятность развития OHM, внезапной смерти, а также повторных хирургических вмешательств (АКШ и повторных ангиопластик) спустя 1,6 и 12 месяцев после операции. Оказалось, что степень разрастания клеток интимы стенозироввнного сосуда была достоверно выше у больных со сгентами без покрытия, ни у одного больного с sirolimus-элюнруюшим стентом не наблюдалось рестенозов, stent тромбозов, карлмзльные осложнения в послеоперационном периоде до года возникли при sirolimus-стснтах и обычных стснтах а 5,8% и 28,8% случаев соответственно, Повторные хирургические вмешательства прн применении обычных стентов были достоверно выше.

Такнм образом, применение sjroltmus-эдюируюшего стента показало значительно лучшие результаты для предотвращения рестенозов, тромбозов и кардиальных осложнений, требующих повторных вмешательств.

Francesco Saia и соавторы (2003) исследовали применение Sirolirruis-элюнрующего стента (стента с покрьгтнем-СЭП) в остром периоде ИМ с ЭКГ-признаками элевацнн сегмента ST. В течение 6 месяцев 89 бальным в остром периоде ИМ проноднлн реваскулярнацию миокарда со стентированием СЭП и оценивали риск кардиальных осложнений, летальность и необходимость повторных вмешательств. Среди них 12,5% были больные с сахарным диабетом. Оказалось, что у 12 пациентов возникла фибрилляция желудочков, внутрнбольннчная смертность составила 6,2%, у t пациента - повторный ИМ, повторное вмешательство, в сроки наблюдения до 6 месяцев умер сшс одни пациент, ни у одного не было повторных ОИМ, вмешательств. Через 6 месяцев проводилась контрольная коронарографня, на которой не было зарегистрировано случаев рестенозов.

Таким образом, применение sirolimus-злюируемого стеита для пациентов в ОИМ безопасно, не вызывает рестенозы в сроки от б месяцев после операции.

Choi S. В, (2003) изучил риск развития рестенозов после стентирования, и отметил что в 15% случаев возникают рсстснозы. Чтобы предотвратить это, необходимо использовать покрытые элюнрующнм препаратом стеиты, CYPHER stent - это металлическое устройство, которое покрыто sirotimus, в ранее проведенных исследованиях по его применению выявлен риск развития тромбоза в 0,5%. Устройство сделано из нержавеющей стали, однако, ее металлическая поверхность может стимулировать тромбоз раньше, чем полностью покрывается эндателиальной тканью (процесс может занять несколько недель), поэтому необходимо применение в этом периоде гепарина или других антикоагулянтов.

Lemos Р. А, и соавторы (2003) описали клинические и морфологические виды рсстснозов после имплантации sirolimus-элюнрованных стентов (СЭГТ), Были изучены 121 пациент после коронарографии со стентированнсм спустя 30 дней после внедрения СЭП, имеющие рестенозы (> 50 %), Развитие рестенозов, по мнению авторов, может идти двумя механизмами: края стента травмируют местные ткани и развивается рестеноз вне стента, а внутри стента, если возникает ограниченное повреждение, связанное чаше всего с неоднородностью стенок вследствие неравномерного соприкосновения со стенками коронарного сосуда.

Интересно исследование Brophy J. и соавторов (2003), которые резюмировал н все имеющиеся исследования по результатам ангиопластики и стентирования коронарных артерий, и провели сравнительную характеристику стандартной ангиопластики с ангиопластикой со стснтнрованием. Были изучены и сравнены 29 рандомизированных исследований, вовлечено 9918 пациентов, В результате не было отмечено достоверных различий в риске развития ОИМ или в летальности, или в необходимости проведения АКШ, Однако ангиопластика со етентированием заметно уменьшаю риск развития рестенозов, а также повторных процедур ангиопластики.

Sousa J, Е. и соавторы (2003) изучили отдаленные результаты (спустя 2 года) ангиопластики и хеширования при помощи внутри сосудистого ультразвука. Были обследованы 30 пациентов, смертельных случаев не было, только у 1 пациента отмечался рестеноз 52%, требующий повторного вмешательства. Это исследование продемонстрировало безопасность и эффективность применения стентов с покрытием.

Внедрение баллонной ангиопластики Андреасом Грундцнгоы, применение интракоронарных стентов и создание стентов с лекарственным покрытием являются тремя краеугольными вехами в эволюции интервенционной кардиологии, В последние три годи использование стентов с лекарственным покрытием имела беспрецедентный эффект в практике интервенционной кардиологии (Serruys P. W., Kutryk М. J.B., Otig A. T.L. 2006).

Артериальное стентироааннс является крупным шагом в развитии техники чрескожной реваскулярнзаиии. Широкие возможности моделирования артериального просвета позволили значительно расширить показания для вмешательств у больных с окклюзнями артериального просвета, протяженными стенозами и поражениями, имеющими признаки морфологической нестабильности. Появление стентов сократило количество операций, выполняемых при острых артериальных осложнениях ангиопластики. Увеличение надежности и безопасности реконструкций артериального сосудистого русла позволяет широко использовать эти методы п группах больных с сопутствующими факторами риска, усугубляющим и прогноз оперативного лечения. Основным экономическим эффектом стентирования является значительное сокращение длительности пребывания больного в стационаре и возвращения к активному образу жизни.

1.4. Реваскуляризация миокарда при ИБС и сахарном диабете.

Сахарный диабет является фактором риска для проведения рсваскулярнзацнн .миокарда и во многом предопределяет результат ангиопластики или хирургической реваскулярнзаини. Применение стентирования н протаводиабетических препаратов улучшают результаты ангиопластики, однако требуется дальнейшее изучение проблемы и развитие,

Пациенты, страдающие сахарным днабетом имеют особенности в технике проведения ангиопластики, среди них применение стентирования и ингибиторов глнкопротеииов llb'Itta играют важную роль, определяя степень рестенозов в отдаленные сроки.

У больных сахарным днабетом чаше отмечаются диффузные поражения коронарных артерий, многососудистыс поражения и изменения периферических отделов коронарных артерий, относительно мелкие сосуды, обедненный коллатеральный кровоток, а также поражения ствола левой коронарной артерии. Поэтому1 влияние сахарного диабета на результаты ангиопластики требуют особого внимания и дальнейшего изучения.

Рандомизированные исследования РТСА и CABG провели сравнение двух способов реваскулярнзаини миокарда в разных группах больных и выявили, что при отсутствии СД достоверных различий в смертности больных не было отмечено (при использовании двух методик реваскулнризацин), а у больных с ИБС в сочетании с СД смертность была выше, Рандомизированное исследование BAR1 показало, что при СД и множественных поражениях коронарных артерий методика АКШ более предпочтительна и эффективна, чем балонная ангиопластика.

Пятилетнее выживание в исследовании ВАШ (1829 рандомизированных пациентов) было 89,3% для АКШ и 86,3% для ангиопластики (р = О J 7). Через пять лет после процедуры у пациентов с диабетом было показано преимущество АКШ по сравнению с ангиопластикой (выживаемость на 15% была больше в группе АКШ), в отличие от выживаемости больных без диабета, где никакого различия получено не было. Подобные тенденции получены и в меньшем по числу больных исследовании CABRJ, и предлагается, чтобы АКШ рассматривалось как процедура выбора у группы пациентов с диабетом. Эти результаты поднимают вопрос о том, могла ли ангиопластика также быть менее эффективной, чем АКШ, у пациентов с односоеудистым поражением, но у которых имеется диабет.

Для подтверждения результатов исследования BAR] в течение 4-х лет наблюдали за I7I4 больными с СД, из которых 975 имели многососуднстое поражение. АКШ перенесли 235 больных и ТЛАП - 237 больных. Повторные реваскуляризаинн в течение 1 года Были в ТЛАП группе - 21.6% и 2.3% в группе АКШ (р<0,0001). Смертность в течение 1 года была 7.0% при АКШ и 7,0% при ТЛАП. В последующие 3,3 года было 4.1 смерти на 100 больных в год в ТЛАП группе и 3.7 в АКШ группе. По Каплан-Мееру разницы в выживаемости между группами не отмечено (Kapur A., et. al., 2004).

Исследование EAST (анализ отдаленных результатов а течение 8 лет послс рсваскулярнзацин миокарда) показало, что у больных с СД имплантация интракоронарных стентов и применение ингибиторов гликопротеинов ИЬЛИа улучшает результаты лечения у больных СД (King S.B-, et al., 1994).

Наличие СД ассоциируется с 2-4-кратным увеличением риска коронарной болезни сердца. Причинами повышенного риска являются неблагоприятные изменения липидного спектре и повышение тромбогенного потенциала, Недавно завершилось 7-летнее финское исследование, в котором была сопоставлена частота инфаркта миокарда у 1059 больных сахарным диабетом н 1373 пациентов без диабета, Частота первичного н повторного инфаркта миокарда в первой группе составила 20,2 н 45,0% соответственно, а во второй - 3,5 и IS,8%. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных СД 2 типа, у которых отсутствуют проявления ИБС а анамнезе, риск развития инфаркта миокарда такой же, как у больных с явными признаками ИБС, не страдающих сахарным диабетом. В исследовании отмечена также более высокая смертность от коронарных осложнений в группе больных СД 2 типа, Таким образом, больным СД 2 типа без проявлений коронарной болезни необходима столь же агрессивная профилактика осложнений, как и больным, перенесшим инфаркт миокарда, но не страдающим СД 2 типа,

По мнению Costa F.A.A,, н соавторов (2005) несмотря на определенные достижения в лечении больных со стабильной ИБС диабет остается значительным неблагоприятным фактором риска увеличения заболеваемости и смертности. Широкое распространение АКШ и ТЛАП не сопровождается решающими доказательствами, что данные методы лечения лучше, чем только медикаментозная терапия для лечения одно- и многососуднстого поражения у больных с диабетом. Сравнивали МТ, ТЛАП и АКШ у больных с одно- и многососуднетым поражением коронарных артерий у больных с СД (399) и без диабета (930). Конечной композитной точкой были сердечная смерть, Q-вол новой ИМ, рефрактерная стенокардия, требующая реваскуляризацнн Из 1298 больных АКШ перенесли 524, ТЛАП - 378, н МТ - 396. Пятилетняя выживаемость составила 88,2% при АКШ, 73,4% при ТЛАП н 74,5% при МТ (р<0,0001). У больных с СД была достоверно выше смертность, невзирая на применяемый метол лечения (р <0.001), У больных с многососудистым поражением и диабетом результаты АКШ были достоверно лучше, чем у однососудистых больных (р=0.001). С другой стороны при стратификации по методу лечения показано, что медикаментозная терапия бььпа хуже, чем АКШ у больных с СД (р<0.058). Авторы подчеркивают, что все три метода лечения сопровождаются большей смертностью у больных с СД по сравнению с больными без СД. Примерно такие же результаты получены при исследовании Tlie Euro Heart Survey on Coronary Revascularisation, которое включило 5767 больных ИБС. После включения в исследование решайся вопрос о тактике лечения • медикаментозном, ТЛАП или АКШ. 1508 больных со стабильной стенокардией и многососудистым поражением подверглись иниазивной терапии, из них 391 (26%) имели СД, и 68% из них получали сахароснижаюшис терапию (нереально или инсулин). АКШ была проведена у 45% больных с СД и также и 45% без СД, Больные с СД имели больше периферический атеросклероз (19 против 13%), сердечную недостаточность (19 против 34%), трех-сосудистое поражение (59 против 51%), и сниженную функцию ЛЖ (42 против 34%). Однако выбор АКШ врачами не зависел от наличия СД (Brceman А„ et, al. 2005).

Анализ 6378 больных ИБС и ОИМ, включенных в исследование STEMI показал, что 18,5% из них имели СД 2, 81,7% не имели СД2, больные с диабетом были сгарше (67,7 против 63,2 лет, р<0,001) (Eme P.,et al., 2004). В последующие 7 лет распространенность диабета не подверглась какому-либо изменению. Интересно отметить, что в последние годы по сравнению с 1997 годом стали намного чаше применять коронарную ангиопластику и меньше тромболнзнс у больных с ИМ с СД и без СД (рис.2).

KffMcfuium ю STEMI iilrae P., et il, 2004) Рисунок 2. Частота применения тромболнзнсз и коронарной ангиопластики.

Отмечено снижение больших кардиальных осложнений, так в 1997 году БССО (инсульт, реннфаркт, смерть) имели место в 13% у больных без СД и в 21,7% у больных с СД, то в 2003 году соответственно 8,1% н 10,4%. Различия были достоверными у диабетиков (р=0,00б) и у больных без СД (р<0,001). Авторы налагают, что наличие СД несколько ограничивают применение агрессивного реперфузионного лечения, тем самым, усугубляя более частое развитие БССО (Erne P., Radovanovic D-, Urban Р„ Eberli F., Gutzwillcr F, 2004).

К такому же заключению пришли и другие исследователи - Gitt А-К-, el al, (2004) при обследовании 16567 больных с ОКС ( ACOS - 155 госпиталей Германии за период 2000-2002 гг). Выявлено, что у 25% больных ОИМ с элеваиней сегменте ST (STEMI) и у 31% больных ОИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI) имелся сахарный диабет, Больные с диабетом получали меньше реперфузнонной терапии при STEMI (63,6% vs 75.7%, р<0,001) и при NSTEMI (25.7% vs 34.7%, р<0.00)), чем больные без диабета, Диабет являлся независимым противопоказанием для релерфузионной терапии при STEMI н противопоказанием к ТЛАП при NSTEMI, Больные с диабетом меньше получали дополнительную терапию аспирином, клопидогрелем, бета-блокаторамн, ИАПФ и статинамн, чем больные без диабета. Госпитальная смертность была существенно больше у больных STEMI и NSTEMI с сахарным днабетом, чем без диабета (13.4% vs 8.0%, р<0.001 и 8.3% vs 4.6%, р<0.001 соответственно),

В другом рандомизированном исследовании - DAN AM 1-2 • среди 1,572 больных с ОКС и STEMI (рандомизированных по проведенным фибринолизу или ТЛАП) в течение 3,8 лет больные с диабетом [113 (7.2%)] имели большую смертность, чем больные без диабета после и ТЛАП. и фибринолнза (24.6% против 12.6%, р = 0,002) и (23.2% против 14.1%, р « 0.01). По сравнению с фибринолизом ТЛАП снижает риск клинически явного повторного инфаркта миокарда у больных без диабета (relative risk 0,52,95% confidence interval 0.36 lo 0.74; p < 0.001), а ТЛАП у больных с днабетом увеличивает риск клинически явного повторного инфаркта миокарда (relative risk 2.57, 95% confidence interval 1.48 to 4.46; p < 0.001). Увеличение повторных ИМ после ТЛАП были найдены у группы больных применявших инсулин или компенсированных диетой (р ■ 0.09), но не получавших пероральные сахаросннжаюшие препараты (Madsen М.М., et al,, 2005),

Mclzi G. с соавторами (2005) исследовали 1000 больных с 2040 стенозами. СД был у 234 (23.4%) и им было проведено 773 (77.3%) множественное стентнрование. Рестеноз в стенте обнаружен в 273 (13.3%) случаях. Средняя протяженность поражения составила 24,02^8,9 мм и средняя длина стента была 27,9±13-4 мм. БССО имели место у 172 (17.2%) больных. Мультивариантный анализ показал, что предикторами и ИМ, и сердечной смерти были ОФВ ЛЖ (OR 0.96; 95% CI 0.92-0.99; р=0,03) и диабет (OR 2.88; 95% CI 1.32-6,30; р=0 008). Предиктором стенозов, требующих реваскуляриззинн, был диабет (OR £.74; 95% CI 1,06-2.85; р=0,02). Предикторами БССО были; длина стента (OR | .03; 95% CI 1 -011.05; р=О,05), многососудистое стентнрованнс (OR 1.76; 95% CI 1.09-2.84; р=0 02) и диабет (OR 1.84; 95% CI 1.27-2.67; р=0.001). Диабет остается важным предиктором осложнений.

В рамках большого исследования DIABETES (DlABETes and sirolirnus Efurtng Stent) ■ проспективного, многоцентрового, рандомизированного, планебо-контролнруемого исследования для определения преимуществ сиролнмус-элюированных стснтов (СЭС) в ингнбнрованнн неоннтимальиой гиперплазии у больных с СД перед непокрытыми металлическими стентамн (простые сгенты) обследовано 116 больных с СД. Имплантация СЭС была связана с достоверным снижением осложнений, главным образом в необходимости повторной реваскуляризаини в течение I года. Предикторами БССО были н нсул ннорезистентн ость (OR-3.2I С1(95%) - 1.1-9.5 р=0.031), многососудистое поражение коронарных артерий (OR-6,16 Cl(95%) - 1,327,9 р-0.0008), вч СРБ (OR-4.65 CI (95%) - 1.4 - 15.5 р=0.01) (Angiolilto D.J., 2005).

А в течение 1 месяца после стентнроваиия СЭС не наблюдалось ни одного случая повторной рсваскулярнзацин и других осложнений у 80 больных с СД тогда как среди 80 больных С СД и с имплантацией простых стентов отмечалось 2 смерти и 2 больных перенесли не Q-волновой ИМ (Sabatc М. Jimcnez-Quevedo P., Angiolillo DJ., et al. 2004).

Эти же авторы исследовав с помощью ВСУЗИ 139 стенозов показали, что через 9 месяцев нсоктнмальная гиперплазия внутри стента и остаточный диаметр сосуда были значительно меньше у больных с СЭС, чем при использовании простых стентов (2,9±9 мм3 против 41.8*36 мм5; и 1.3±3,5% против 24.б±15.1%, для обоих р<0,0001 соответственно) (Jimenez Quevedo P., Sabatc M., Angiolillo D., Costa M., ct al. 2005).

Известно, что преимущество стентирования снижается у больных с диабетом и при малых диаметрах артерий. Было проведено проспективное многоцентровое рандомизированное исследование CHIVAS study, сравнивающее етентирование малых сосудов или ТЛБАЛ у 302 больных с и без СД Повторная КАГ проводилась у 228 больных и ВСУЗИ у 115 больных. Рестенозом сметали при появлении сужения более 50%, Результаты ВСУЗИ у больных с СД с диаметром стснтнрованных артерий менее 2,50 мм определили, что рестенозы при стснтнрованнн развиваются меньше, чем при баллонной ангиопластике (Ozaki Y., Muramatsu T.t twasaki К., et al. 2003).

В исследование ELIS1R вошли 2187 больных in 55 итальянских центров интервенционной кардиологии, пролеченных СЭС. СД был в 26,6% из всех больных (7].4% ИНСД и 28,6% ИЗСД). Многососудистое поражение было отмечено у большинства больных, БССО - смерть, иефатальный ОИМ и потребность в повторной реваскулярнзации рассматривали как конечную точку исследования. Среднее время наблюдения составило 10,4±б,4 месяцев. БССО составили 8,5% в обшей популяции, 7,3% - у больных без СД и 10,3% - при СД Сердечная и несердечная смерть имели место у 0.7% и 0,3% больных без СД и 1,2% и 0,6% при СД ОИМ - 0,7% и 0,8% без и с СД. Потребность в повторной реваскулярнзапин была отмечена у 6,2% без СД и у 7,6 больных с СД. При значительном улучшении результатов ТЛАП после применения СЭС больные с инсулинзависимым СД имели хуже прогноз, чем больные с ннсулнннезавнснмым СД (Mongiardo A., et.al,, 2005).

По результатам ISA R- DESIRE (Intraeoronary Stcming and Angiographic Results: Drug-Eluling Stents for In-Stcnt Restenosis) исследования етентирование развившихся рестенозов стентами Cypher уменьшили повторное рестенознрованне у больных с СД на 14%, при использовании ПЭС - на 25%, при баллонной ангиопластике на 50%, тогда как у больны* без диабета соответственно 14%, 21% и 43% (Р<0.05) (Haustcitcr J„ Kasirati Л., Schuehlen Н., etal. 2005).

Использование стентов СЭС и ПЭС при СД достаточно безопасно с одинаково низкой склонностью к осложнениям н рестснозам (соответственно рестенозированне 11,9% и 13,9%, потребность в повторной рсваскулярнзацин 9.8% и 13,9%, БССО в течение 12 месяцев И,9% и !3,9%, для всех р>0,05) по заключению исследовании, проведенного в 5 больших центрах Азии (868 больных с СД после успешного стентнровання ■ 508 Cypher™ и 360 TAXUS™) (Nakamura S-, Murhusomy T.S., Bae J.H., ei al. 2005).

Через год после сгентировання разница в развитии БССО между женщинами с СД и без него была существенной (26.9% против 18,9%, р = 0,003), но не было разницы между мужчинами (24.6% против 23.3%, р = 0.48), Склонность к рестенозам также была разной только у женщин в зависимости от наличия СД, а у мужчин ралнмцы не было (33.6% против 25.4%, р = 0.02) и (34.5% против 32.1%, р = 0.29). По мнению авторов, диабет был независимым предиктором БССО и рестенозов через 1 гад только у женщин, но не у мужчин, (р 4 0.04) (Ndrepepa G., et al., 2003).

При оценке результатов медикаментозной терапии, ангиопластики АКШ у больных с диабетом сталкиваешься с трудностями связанными с отсутствием субгрупп СД 1 и СД2 типов, стабильная или нестабильная стенокардия. Медикаментозная терапия особенно бета-блокаторамн эффективна у больных с СД. это касается и других препаратов, преимущественно у больных без снижения функции. Баллонная пластика связана с худшими результатами в связи с развитием рестенозов, использование стснтов улучшают результаты. При АКШ с использованием внутренней грудной артерии, при исключении периоперацнонных осложнений, выживаемость в течение 5 лет сравнивается с результатами хирургического лечения больных без диабета. Сравнение между различными методами лечения проводилось в исследовании AC IP 3, сравнивали медикаментозное н хирургическое лечение и, наконец, в исследовании BAR! сравнивалась ангиопластика и хирургия. АКШ дает лучшие результаты при многососудистом поражении. Много резервов интервенционной терапии с широким развитием технологии и появлением новых антнкоагулянтов (Вагу М , 2000, Grip L., 2000, Brooks R,C„ Dctre K.M., 2000J. В тоже время сейчас опубликовано большое количество работ, посвященных результатам интервенционного лечения больных ИБС и сахарного диабета, в том числе и множественного стентирования. Для удобства восприятия приводим таблицу с основными исследованиями (таблица I),

Таблица I. Исследования по результатам лечения больных ИБС и сахарного диабета.

Авторы Ibis* мне ИССЛСЛОВШШМ I'M Кол-во больных наблюдении БССО

КоиЬО- ALKK 2005 27732 блнжпЛшне 6%- 4%

EmcP STEM] 2004 63 re 1997 2003 21,7% 10,4%.

Со«а F А А MASS Registry 2005 129» 5 лет 73,4% -внжшиемосп.

Sangiofgi G- TRUE 2005 1050 1 нк 7 мес 3-5% 8,5%-25,3%

Gitt А.К ACOS 2004 16567 2 года I3.4%-SJ%

Mndscn ММ DANA4I-2 2005 1,572 3.8 лет 24 6%

Ме1н G„ 200S 1000 17.2%

Rointondo R , 2003 5.492 2 гола 0.15% госп смертность

Sucsscnbachcr Л, 2005 1Ш 2 года Предиктор смертности - во траст, СД tt хардногсивыЛ шок

AnjpoIiHo D.J 2005 116 1 год 27% л тори Няшанме исследовании Год Кол-во больных Сроки НЛб.1юлг11нн ьссо

S abate М, DIABETES 2004 160 l месяц нет

Coscl la G BLITZ-1 Study 2004 1959 Днобсг не является предиктором смертности н других БССО после ОИМ

OJMM Y, CHrVAS 2003 302 Стеитироаалме «с увеличивает частоту рестенозов при СД+мллый диаметр артерии

Mongiardo A., ELISIR 2005 216? 10,416,4 №t3%

West N.E.J,, 2004 J090 6 мес 31,1 % - рсстснозы у больных с СД и СЭС

Kausl ctter J ISAR-DESIRE 2005 300 6м 14% pccTdtojHponunc

Nakamura S., 2005 Ближайший 6 мес Нет разнниы в БССО, рестенозов между СД+ иСД- 51 % рестенозов СД+ и ntmtrpim ТЛАП ■ 44%

Jiluhawi H.A 2005 [ 112 12 мес. 7.3% - покториая рсьас кулярнзпшш

Nakamuf* s 200S S6S 12 мес 11,9%-СЭС t3.9% -ПЭС

Irnola F. 2005 91 9 мес 26,7% - рестенозов

Ndrepepn 0. 2003 •«•160 1 гол 26.9% ni;ovou 1 2005 2229 9 мес tj% - острый тромбоз СТСИТВ

Chieflb A, 2003 1036 1 „08% - громбоз стала

KJHUMV 2003 119 Предихторы БССО -СД. ФВ, длина стента и pefcp* кровоток*

KapurA 2004 J7J4 1 год/4 гадя 7.0% 14.1%

Литры Нашим lie i№Kiu»imti Год Кол-во бедья&га Сроки маблидения БССО

Weber F 2<№ 3661 14,1%

А га 11 j о GoncalvcsP 2004; 930 6 МСС1ЦСВ 15.3%

Nakanuin S-, 2005 2334 30 дв 180 311 бмес 1 та 0.8% 40.5% 47.7% 53% Примечание непокрытые СТеНТН

Quafo» Л 2004 955 1 ГОЛ Потребность в повторной репскуляриэашк 7,7%.

1.5. Качество жизни у больных ИБС.

Различные заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. Чаще всего в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного. Информация о психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни человека в связи с болезнью, как правило, мало доступна врачу. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской Помощи, получивших в последние годы, является качество жизни (КЖ).

Качество жизни, по определению ВОЗ, - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии (World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? ). В современной зарубежной медицинской литературе широко распространен термин "качество жизни, обусловленное здоровьем" liealth-relatcd Quality of life) (World Health Organization. Measurement of level of health: Report of study group), КЖ, обусловленное здоровьем, оценивает компоненты, ассоциированные н нсассоникрованные с заболеванием, и позволястлнффсрснннрованно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статуе, Показатели КЖ, так же как и характеристики картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения, и в случае необходимости, проводить его коррекцию. Участие больного в оценке своего состояния также является ценным и надежным показателем его общего состояния,

Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники (индексы и профили), В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников (Builinger М. el al. 1993).

Опросники можно разделirrb на две большие группы - общие и специальные. Общие опросники применяют для оценки КЖ как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. Этот вид опросников имеет широкий охват компонентов КЖ. С их помощью проводят исследование норм КЖ в -здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие опросники позволяют описать общее сосгояние здоровья в виде профиля (короткая форма SF-36. МНР-Ноттингемекий профиль здоровья, SlP-профнль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире (Bowling A., et al., 1999, Beustcrien К.М., ct al., 1996), Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекса (индекс здоровья Rosser, Индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономическнх расчетов (Gabriel S.E., Kneefand T.S., Melton L.J. m).

Специальные опросники являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. При помощи специальных опросников оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или оценка КЖ при конкретном заболевании, или оценка определенных видов лечения. Каждый из опросников отличается объемом исследований, времени, необходимом для заполнения анкет, способами заполнения и количественной оценкой показателей КЖ (табл. 1) (Мясоедова И.А,, Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. 2002) Таблица 2.

Основные характеристики наиболее распространенных та рубежом опросников оценки КЖ.

Методика Изучаемые аспекты КЖ Способы и время заполнения

Sickness Impact Profile Физические: способность к самообслуживанию, мобильность, независимость от постельного режима Психосоциальные: социальные контакты, участие в общественной жизни, уровень тревожности в поведенческих реакциях Прочие аспекты: сон, отдых, прием пищи, трудовая деятельность, ведение домашнего хозяйства, проведение досуга Интервью или заполнение пациентом 30 мин

Методика Изучаемые аспекты КЖ Способы и время заполнения

McMaster Health Index Question Naire Физические: мобильность, самообслуживание, участие в общественной жизни, общее физическое функционирование □ Социальные; общее благополучие, трудовая деятельность, выполнение Заполнение самим пациентом 20 мин социальных ролей, социальная поддержка, общее социальное фуик 1 тонирование I Эмоциональные: чувство самоуважения, оценка качества взаимоотношений с другими людьми, оценка личных перспектив, негативные обстоятельств!! жизни, общее змоинонапьное функционирование

Nottingham Health Profile Содержит 6 основных разделов, отражающих следующие аспекты: болевые ощущения, физические способности, сон, эмоциональные реакции, энергичность, социальная изоляция 6 допол интельных разделов, отражающих влияние состояния здоровья на трудовую деятельность, ведение домашнею хозяйства, взаимоотношение с другими людьми, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения, активный отдых Заполнение самим пациентом 10 МИН

Psychological General Welt Being Index Содержит б основных разделов, отражающих степень свободы от дистресса, связанного с состоянием здоровья, удовлетворенное! ь жизнью, энергичность, степень благоприятного состояния от дистресса, степень расслабленности илн тревоги, уровень самоконтроля Интервью или заполнение самим пациентом 12 мин

Методика Изучаемые аспекты КЖ Способы и время заполнения

General Health Rating Index Содержит 6 разделов, включающих аспекты: восприятие своего здоровья в прошлом и настоящем, а также перспективы состояния здоровья, тревога и беспокойство по поводу состояния своего здоровья, степень устойчивости к Интервью или заполнение самим пациентом 7 мин болезням, тенденция к восприятию болезни как части своей жизни

Quality of Well Being Scatc Измерение реальной активности и предпочтений пациентов. Рассматриваются следующие аспекты; степень самообслуживания, социальная активность, важнейшие симптомы заболевания, основные психологические показатели Интервью, проводимое специально обученным персоналом

Quality of Life index Состоит из пяти разделов, включающих активность, степень самообслуживания, восприятие состояния своего здоровья, перспективы состояния здоровья Интервью или заполнение пациентом

SF-36 Психосоциальные □ жизнеспособность □ социальная активность Г ролевое эмоциональное функционирование □ социальное функционирование Физические □ физическая активность □ ролевое физическое функционирование □ боль □ общее здоровье Интервью или заполнение пациентом

КЖ определяется прежде всего оценкой самим больным степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни в связи с реальными нлн ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее последствиями, а также связанными с процессом врачебного наблюдения и лечения. КЖБ зависит также от клинических жалоб и функциональных возможностей больного (применительно к сердечнососудистым заболевания прежде всего от физической работоспособности, снижение которой может препятствовать пациенту удоалетворять свои потребности). Однако именно оценка самим больным, на наш взгляд, является решающим в определении КЖБ, так как снижение функциональных возможностей может иметь разнос значение для разных больных. Более того, сниженные возможности и жалобы подчас используются больными для получения вторичных выгод от болезни, что, как нн парадоксально, может приводить даже к повышению КЖБ вследствие развития заболевания (Аронов Д.М., Зайцев В.П. 2002),

Таким образом, суммируя вышеизложенное, можно заключить, что сахарный диабет является грозной патологией ухудшающей прогноз течения ИБС, его диагностику н лечение. Сочетание ИБС и сахарного диабета во многом изменяют проявление первой тем, что с случае их сочетание характерно появление многососуднегого и многосегментного поражения атеросклерозом коронзрных артерий, факторы риска -артериальная гнпертензия, курение, ожирение ■ играют более агрессивную роль. Наличие автономной нейропатин приводит к развитию безболевой формы ишемии миокарда, частому проявлению жнзнеугрожающих аритмий, наличие системного воспаления (предположение по высокой концентрации в крови вчСРБ) приводит к искажению результатов лечения, диабетическая триада лиелнпидемни (гипертрнглицеридемня, снижение уровня холестерина ЛГТВП, гиперхолестсрннемня лннопротеидов низкой плотности малых форм), диабетическая кардномнопатня, характеризующаяся снижением систолической и днастолнческой функций миокарда вследствие диабетической микроангиопатнн, сниженная способность к адекватному развитию коллатерального кровообращения, в коронарных артериях чаще встречаются атеромы с большим содержанием лнпилов, инфильтрированные макрофагами и большой склонностью к тромбозам и тл, также не благоприятствуют получению удовлетворительных результатов хирургического, интервенционного и медикаментозного лечения.

Итак, полиморфизм патогенеза, морфологии и клинических проявлений ососбснностей течения заболевания прн сочетании ИБС и сахарного диабета обусловливают наличие противоречивых данных даже по рандомизированным популяцнокным исследованиям- Актуальность изучения результатов лечения больных ИБС и сахарного диабета остается высокой в современной кардиологии,

Глина 2. Ma re риал и методы исследований 2.1 г Общая клиническая характеристика больных

В клинико-диагностическом отделении НЦССХ им. А.Н. Бакулева в период с сентября 2003 г года по январь 2004 года было обследовано 101 больных с ИБС, перенесших интервенционную реваскуляризацию миокарда. Средний возраст больных составил 58,48±1,01 лет. Большинство обследованных больных были мужчины - 92%, женщин - 8%. Среди них у 52 больных был сахарный диабет. 1 тип сахарного диабета был в 17%, 2 тип - 83%, инсулинотерапня отмечалась в 25% случаев. Уровень глюкозы и крови был 9,1 ±0,5 ммоль/л а среднем по группе (у больных без диабета - 5,1 ±0,2 ммоль/л, р=0,0001)- Более детальный анализ показал, что больные с компенсированным СД было всего 7%, то есть больных с нормализацией уровня глюкозы в крови на фоне прогиводиабетических препаратов. Уровень глюкозы выше 5,5 ммоль/л, но ниже 10 ммоль/л был у большинства больных 57%, уровень глюкозы с 10 до 13 ммоль/л - 19%. Таким образом, больных с субкомпесированным СД было превалирующее большинство - 76% больных. Декомпенсация сахарного диабета определялась у 17% больных (имевших на фоне терапии сахаросннжаюшнми препаратами уровень глюкозы 13 и более моль/л).

Наиболее частым клиническим проявлением ИБС в группе обследованных больных была стенокардия напряжения и/или покоя, При этом стенокардию высокого функционального класса (3-4 ФК) имели 47,5% пациентов, 2 ФК стенокардии имело место у 7,9% больных, нестабильная стенокардия отмечалась у 7%, острый инфаркт миокарда у 21%, у 15% отмечалась безболевая ишемия миокарда. Распределение больных по функциональным классам стенокардии в соответствии с классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества представлено в таблице 3,

Таблица 3.

Функшюнальиый класс стенокардии исследуемых больных

Стенокардия напряжения ЕI ФК 7,9%

Стенокардия напряжения 1 11 ФК 35,6%

Стенокардия напряжения и покоя IV ФК И.9%

Нестабильная стенокардия 7,0%

Безболевая ишемия миокарда 15,0%

Острый инфаркт миокарда 21,0%

Постинфарктный кардиосклероз 51,8%

Поражение других сосудистых бассейнов было выявлено у 56,4% пациентов: брахиоцефальных артерий - у 67.2%, артерий нижних конечностей - у 9,9% больных.

Все обследованные пациенты имели многососудистое поражение коронарных артерий, в среднем на одного больного приходилось 3,5±0,3 пораженных артерий.

Таким образом, обследованная группа больных представляла собой достаточно тяжелый контингент с выраженной клиникой коронарной недостаточности, многосоеудистым поражением, у половины больных отмечался мультифокальный атеросклероз. Все больные перенесли коронарную ангиопластику со стентированием и были разделены на 2 группы: 1 группа - больные ИБС и сахарным диабетом (П-52), 2 группа -ИБС без диабета (п-49).

2.2. Методы обследования.

Всем больным проводилось обще клиническое обследование, электрокардиография с прекарднальным картированием, суточное

Холтсровское моннторнрованке ЭКГ, эхокарднография, стресс-эхокарднография с трелмнлом, стресс-эхокарднографня с добутамином, коронарография, для анализа качества жизни анкетирование но опроснику SF-Зб. Перечисленные исслсдонання проводились до и после рсваскулярнзацин миокарда.

Электрокардиография (ЭКГ) проводилась всем больным при поступлении в стационар. Исследование проводилось на аппаратах "Sward 440. 460" фирмы Siemens (Германия), в 12 стандартных отведениях, в 3 отведениях по Нэбу. Электрокардиография проводилась непосредственно перед коронаро граф ней и сразу же после нее, на следующий день после этнографического исследования, перед проведением эндоваскулярных вмешательств и сразу после них. Больным с острым коронарным синлромом (нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда) ЭКГ-моннторнрование проводилось круглосуточно до стабилизации состояния. Прн анализе данных электрокардиографии принимались во внимание признаки рубцового поражения миокарда (наличие патологического зубца Q), коронарной недостаточности (в виде депрессии сегмента ST и/или инверсии зубца Т) и различных нарушений ритма и проводимости,

Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах "Sonos-5500" и "Sonos-2500" фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 Мгц и S4. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций - нарастернально по длинной и короткой осям, по короткой оси на 3-х уровнях - на уровне митрального клепана, на уровне папиллярных мыши н на верхушечном уровне; алнкально - в позиции двух-, четырех- и пятн-камерного изображения. Прн анализе эхокардиограммы оценивались следующие параметры: функция клапанного аппарата, состояние транемнтральиого, транстрикуспндального, транс пульмонального и аортального потоков с использованием импульсной и постоянно-волновой допплерэхокарднографни и цветного допплеровского картирования, каисчно-снстолнческий размер ЛЖ (КСР), конечно-лнасталнчсскн й размер ЛЖ (КДР), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолическнй объем ЛЖ (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ). Консчно-снстолнческий н конечыо-днастолнческий объемы, рассчитывали но формуле площаль-ллнна в модификации Simpson (метод дисков) из апикальной позиции. Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ ■ КДО-КСО/КДО, выраженную в процентах. Анализ регионарной сократимости проводили по 16 сегментой модели. Качественный анализ движения стенок ЛЖ проводился с использованием общепринятой 4-баллыюй системы оценки, где за I балл принимался нормокннсз, за 2 -гнпокинез, за 3 - акннез, за 4 - днекннез и определялся индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) как отношение суммы баллов к общему количеству сегментов, По транемнтральному потоку оценивалась днастолнческая функция (максимальные скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка, их отношение, время нзоволюметрического расслабления). Оценивались показатели геометрии ЛЖ - индексы конусности и сферичности.

Стресс- эхокардиография проводилась после предварительной отмены за сутки до исследования антианшнальных препаратов и за 2 суток /3-адрсноблокаторов. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратом ультракороткого действия -нитроглицерином- Проба проводилась в первой половине дня до проведения коронароангнографик. Перед исследованием регистрировались ЭКГ, АД, ЭхоКГ в покос, При выполнен нн стросс-ЭхоКГ использовалась специальная стресс-программа с использованием магнитооптическою диска, одновременно производилась запись на видеопленку. Оценка локальной сократимости производилась из парастсрнальной позиции в проекциях длинной и короткой оси ЛЖ и из апикальной позиции в проекции 2-х, 4-х камерного сердца в покос и во время проведения стресс-пробы. Стандартный протокол сгрссс-ЭхоКГ в нашей работе включал кроме стандартных 4-х позиций визуализации на каждой ступени пробы регистрацию трансмитрального кровотока, М - режим /(Ж по короткой оси на уровне паппилярных мышц, исследовался правы П желудочек -выводной тракт, М-режим по короткой оси на уровне папиллярных мышц (визуализация передней и задней стенки) и в 4-х камерном изображении (свободная стенка, верхушка), транстрнкуспндальный кровоток и поток через легочную артерию. Регистрация вышеперечисленного выполнялась исходно, прн максимальном увеличении сократимости, появлении локальной асинергии н\или снижении общей сократимое Л1 и после окончания пробы а стадии восстановления, Прн появлении асинергии учитывалось ухудшение сократимости на 1 и более ступень, Проба в выявлении коронарной недостаточности считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссннергни в зонах с исходным нарушением сократительной функции, появлении или усугублении диастолнческой дисфункции. Эхокардиограммы анализировались 2-мя независимыми исследователями.

Проба с дозированной физической нагрузкой выполнялась на тредмкле "MARQUETTE CENTRA" фирмы Siemens (Германия) по принятой в НЦ ССХ нм. А,Н Бакулева методике. Для определения порога толерантности был применен метод непрерывной ступенчато возрастающей нагрузки в течение 3 мин на каждой ступени. Пробу начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в ходе пробы ЭКГ регистрировали после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и в восстановительном периоде. Грудные отведения ЭКГ накладывались таким образом, чтобы не создавать помех для ультразвуковой локации.

До исследования, во время и после нагрузки, измерялось артериальное давление по метолу Короткова.

В зависимое™ от выполненной максимальной нагрузки оценивалась толерантность к физической нагрузке: I ступень - низкая, [Г ступень -средняя, III ступень и выше ■ высокая толерантность к физической нагрузке. Критериями прекращения пробы были достижение субмаксимальной ЧСС, появление типичного ангинозного приступа, подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ на 2 мм н более, появление частой желудочковой зксграснстолни, подъем АД свыше 230/130 мм рт.ст или снижение на 20 мм рт.ст., появление выраженной одышки, головокружения, усталости, отказ больного от дальнейшею выполнения пробы. Проба считалась положительной при возникновении приступа стенокардии и (или) появлении горизонтальной или косой исходящей депрессии или подъема сегмента ST на 1,5 мм и более длительностью не менее 0.08 сек. от точки J. При оценке пробы учитывали положительный или отрицательный результат, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, длительность восстановления изменений ЭКГ. Состояние сократительной функции ЛЖ и ПЖ оценивалось в течение стресс-теста: на первой ступени нагрузки (25-50 Вт) на второй минуте при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10-20 уд/мин относительно исходной регистрировали показания ЭхоКГ в положении сидя, затем сократимость оценивали на инке нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении. Критерием прекращения пробы служило появление н'илн усугубление асинергии, ишемическне изменения на ЭКГ, развитие приступа стенокардии, повышение АД выше 220/120 мм рт. ст., достижение субмакснмалыюй ЧСС

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась по стандартной методике в непрерывно-возрастающем режиме дозы препарата (начиная с 5 мкг/кг/мнн по 3 минуты и с постепенным увеличением дозы - 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мнн). Перед исследованием регистрировались ЭКГ, АД, ЭхоКГ а покос. Критериями прекращения пробы являлись появление ишсмнчсской реакции (приступ ангинозных болей, ншемнческие изменения на ЭКГ. нарушение локальной сократимости), повышение АД > 220/] 10 мм рт. ст. и другие побочные эффекты (аритмии, снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более). В конце каждой ступени регистрировались АД, ЭКГ, ЭхоКГ в 4-х общепринятых позициях с дальнейшим анализом. Малые дозы (5-10 мкг/кг/мнн) вызывали инотропную стимуляцию без провокации ишемнн, стресс-дозы вызывали ншемичсскую реакцию. На малых дозах добутамина прн отсутствии прироста ЧСС н усилении амплитуды движения стенок ЛЖ определялся миокардиальный резерв. Анализ локальной сократимости проводился исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина и на стресс-дозах добутамина.

Рентгеиохирургические исследования проводились на ангнокарднографнческнх установках фирмы «Philips» (Голландия) и «XRE» (С IIJ А). Для катетеризации аорты, с возможностью последующего выполнения коронаро^афни использовали методику Judkins с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger. Для контрастирования полостей сердца н магистральных сосудов использовалось нсионнос контрастное вещество («Омннпак - 300»), которое вводилось вручную в объеме 7-9 мл со скоростью 3-4 мл/сек., съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек.

Ангномегрня проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QCA) (Philips Medical Systems). Гемодинамнчсскн значимыми считали сужение коронарной артерии более 50%.

Для опенки качества жншп исиолыовкли анкеты опросника SF-36,

Пснхосоцн ильн ыс

• жизнеспособность

• социальная активность

• ролевое эмоцнональное фу н кционнрован не

• Социальное функционирование Физические

• физическая активность

• ролевое физическое функционирование

• боль

• обшее здоровье

Статистически и анализ. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «$iatt$tika-6». Сравнение средних производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р < 0,05.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Баркалая, Лия Рафовна

Выводы.

1) Сахарный диабет значительно ухудшает течение космической болезни сердца, особенно при многососуднетом поражении коронарных артерий:

• чаще сопровождается бсзболсвой формой ишемии

• нестабильностью течения заболевания

• тяжелым поражением миокарда левого желудочка

• нарушением диастолической функции

• нарушением геометрии левого желудочка

• более низкими миокард нал ьным и коронарным резервами.

2) Коронарная ангиопластика и етентирование у больных ИБС и сахарным диабетом являются эффективным методом реваскуляризацни миокарда, значительно улучшающим функциональное состояние больных ИБС н сахарным днабетом, Стентированне коронарных артернй на нескольких уровнях применялось у 27% больных ИБС и сахарным диабетом и только у 4% пациентов ИБС без диабета (р»0,02).

3) В ближайшем послеоперационном периоде значительно увеличивается порог толерантности к физической нагрузке (с ),04±0,0б ст. до 1,9S±0,IT p=0,0J2) фракция выброса левого желудочка (с 47±1,55 до 53±t,8%, p=Q,012), улучшаются показатели диастолической функции миокарда. Положительная реакция функционального состояния миокарда левого желудочка бальных с сахарным диабетом в ответ на восстановление коронарного кровотока выражена меньше, чем у больных без диабета.

4) Прогрессирование атеросклероза в течение годичного наблюдения отмечается в 22% случаев среди больных с сахарным диабетом н в 13% случаев без него. Рестеиозирование также чаше наблюдалось у больных с сахарным диабетом: при нмпланташш стентов "Cypher" в

9,6%, «непокрытых» стентов - 28,5 % против 7% н 24% у больных без диабета.

5) У больных с ИБС и сахарным диабетом после проведения коронарной ангиопластики со стентнрованнем значительно улучшаются основные показатели качества жизни: «общее здоровье»- с 53,S*2,t до 67,5±t,9 (р=0,0001), «физическое здоровье» - с 58,1 ±1,8 до 75,2±1,5 (р-0,0001), физические боли»-с 57,6*1,9 до 75,1 ±2,7(p=Q,QOQ I),

Практические ре ком силам и и.

L Всем больным с сахарным диабетом и ИБС при выборе метода рс&аскуляриэаинн необходимо тщательно взвесить риск оперативного вмешательства и прогнозировать отдаленные результаты лечения с учетом особенностей течения заболевания, функционального состояния миокарда ЛЖ.

2. Больным с ИБС и сахарным диабетом а обязательный перечень методов исследования необходимо включить стрссс-эхокарлнографию (и нагрузочную, и фармакологическую) для оценки не только коронарного резерва, но и миокардиального резерва, состояния диастол нческой функции и геометрии левого желудочка,

3. Для оценки эффективности коронарного стснтнровання у больных ИБС и сахарным диабетом необходимо регулярное проведение контроля не только клинических проявлений спонтанных приступов стенокардии, но и кош роль за индуцированной коронарной недостаточностью при помощи стресс-эхокардиографнн

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Баркалая, Лия Рафовна, 2007 год

1. Александров АЛ. CONSILIUM MEDICUS. 2001; 10:

2. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю- И., Голухова Е. 3- Результаты рсктгснэндоваскуляоной хирургии больных ИБС с морфологически- неблагоприятными формами диффузного поражения коронарного русла-//Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева , 2005, Том б- №5, е. 184

3. Арнпов МAM Возможности лечения острого коронарного синдрома в условиях карднохнрургнческого стационара. 2005, дисс. док. мед, наук.

4. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями //Кардиология, 2002, №5, С. 92-95.

5. Бабуиашвнли A.M., Рабкнн И.Х., Матевосов АЛ., Абугов A.M. Чрезкожная транслюминальная ангиопластика при множественных поражениях коронарных артернй сердца. Кардиология, 1995; 35: 6: 20-26.

6. Балаболкии М.ИJ! Сахарный диабет М.: Медицина, 1994; 384с.

7. Кокерия Л.А., Алекян Б,Г, Коломбо А., Бузиашвили Ю. И7/ Интервенционные методы лечения ишемнческой болезни сердца 2005; стр 417

8. Боксрия Л-А., Гудкова Н Возможности стресс-ЭХО КГ и ЭЛКТ для выявления локализации поражения коронарных артерий.2005

9. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвнли СТ., Асымбекова Э.У., бюл. НЦССХ им, А Н. Бакулева 2004 ;том Х*5. с. 302

10. Иоселиани Д.Г. Меднкаме! ггизное или хирургическое лечение ИБС: дифференцированный подход к выбору метода лечения острых расстройств коронарного кровообращения. Кардиология 1991; 3:18-22,

11. Иоселиани ДГ-, Филатов А. А ,Эль Хатнб X. Транслюминальиая баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда. Кардиология, 1995; 6; 30 - 35.

12. Мажуль Л,М, Белозсрова -FLP., Гаврилов В.Б. /Диагностика и профилактика диабетических ангиопатий. //Клин, медицина. -1991.- П.- С.76-79.,

13. Ромашевскнй Б.В. Макроангиопатии у больных с сахарным диабетом. Мир Медицины 1999,- №9

14. Саакян МЮ. Отдаленные результаты гранслюминальной баллонной ангиопластики у больных с множественным поражением коронарного русла; Автореф. дне. канд. мед наук, М, 1996.

15. Чеботарева Г.Е. «Оптимизация доопераиионной подготовки и ппериолерацноииого введения больных ИБС, страдающих сахарным диабетом 2 типа». Дисс. 2005

16. Чугунова Л. А., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Особенности днслипопротеииемий и методы их коррекции у больных сахарным диабетом типа 2. ft Консилиум медикум 2003.

17. Шестакова М.В., Шестаков В.А, Методы диагностики преходящей ишемии миокарда у больньсч ИБС Н Русский медицинский журнал,-1998,- Т.6.-Хэ14.-с.888-894,

18. Апск> К.,, Yamada Т. Kiniura Т. el al. Long-term (10-year) clinical comparison of balloon angioplasty and stentmg for the treatment of coronary artery disease-.'/ European Heart Journal 2004;Voi.25(Abstract Supplement);3l3

19. Arvtnd K, Pradccpa R, Deepa R, Mohan V. Diabetes & coronary artery disease. Indian J Med Res, 2002 Nov; 116:163-76.

20. Bauters C, Lablanchc J.M., McFadden E, P., Hamon M. et al. Relation of Coronary Angioscopic Findings at Coronary Angioplasty to Angiographic Restenosis.// Circulation. -1995,-V- 92,-P- 2473-2479.

21. Bcrgcr, M. R. Bell et. at. Effcct of restenosis after an Earlier Angioplasty at another coronary site on the Fregucncy of Restenosis after a subseguent coronary angioplasty. Am, J, Cardiol, 1992; 69:10861088.

22. Beustcncn K M., Steimvald В., Ware J.E. Jr. Usefulness of the SF-36 Health Survey in measuring health outcomes in the depressed elderly// Journal ofOeriatric Psychiatry and Neurology ■ 1996 Jan. -Vol.9 -№l, -PI3-2L

23. Bhatt,-D-L; Mar»,-S-P; LincofT,-A-M; Wolski.-K-E; Ellis,-S-G; Topol,-E-J Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J-Am-Coll-Cardiol. 2000 Mar 15; 35(4); 922-8

24. Bonnier H., P. Bronzwacr, R. Michcls and M. El. Gamal. Long term follow up of 100 patients with left anterior descending artery lesionstreated with Percutaneous Transluminal coronary angioplasty. European Heart Journal. 1989; 10:49-51.

25. Bory,-M Docs diabetes change the anti-ischemic therapeutic options tn the symptomatic coronary patient? Arch-Mal-Coeur-Vaiss. 2000 Dec; 93 Spec No 4:45-50

26. Bouras5a M.G., Feldman В., Brower R.W. Strategy for complete rcvasculanzatuion in patients with rnultivessel coronary disease. Am. J. Cardiology.1992; 70: 2:174-178.

27. Brecman A., Bocrsma E., Hocks S„ et. al. Coronary revascularisation in diabetic patients; lessons from the Euro Heart Survey on coronary revascularisation.// European Heart Journal 2005;Vol,26< Abstract Supplement):657

28. Broofcs.-R-C; Detre,-K-M Clinical trials of revascularization therapy in diabetics Curr-Opin-Cardiot. 2000 Jut; 15(4): 287-92

29. Brophy JM, Belisle P, Joseph L. Evidence for Use of Coronary Stents: A Hierarchical Bayesian Meta-Analysis.1'/ Ann Intcm Med.2003; 138: 777-786

30. Bu I linger M. et al. Translating health study questionnaires and evaluating them: the Quality of life a project approach. International of Quality of life assessment // Clin. Epidemiol. -1998.- V.5 l.-P 913-923,

31. Carral F. Aguilar M, Olvelra G, Manaas A, Doroenech I. Torres I. Increased hospital expenditure® in diabetic patients hospitalized for cardiovascular diseases.// J Diabetes Complications, 2003 Nov-Dce;l7(6):33l-6.

32. Carter,-A-J; Bailey,-L; Devries,-J, Hubbard,-В The effects of uncontrolled hyperglycemia on thrombosis and formation of neointima after coronary stent placement m a novel diabetic porcine model of restenosis. Coron-Artery-Dis. 2000 Sep; 11(6): 473-9

33. Cho,-L; Marso.-S-P; Bhat1,-D-L; Topol,-E-J Optimizing percutaneous coronary revascularization in diabetic women: analysis from the

34. EPISTENT trial. J-Womens-Health-Gend-Based-Med- 2000 Sep; 9(7): 741-6

35. Choi S. B. CYPHER coronary stents and risk of thrombosis^/ CMAJ2003 -August 5.- V.- 169.- (3),

36. Cosia LA, Сапаш LH, Lisboa HR, Tries GS, Gross JL Aggregation of features of the metabolic syndrome is associated with increased prevalence of chronic complications in Type 2 diabetes. Diabct Med,2004 Mar,21(3);252-5.

37. Cul1cr,-S-D; Wcintraub,-W-S; Shaw,-L-J; Bcckcr,-E-R Hospital resource consumption in patients with diabetes and multivcsscl coronary disease undergoing revascularization. Am-J-Manag-Carc, 2000 Feb; 6(2): 217-29

38. De Feyter H.J. PTCA in patients with stable angina pectoris and multivcsscl disease: is incomplete revascularization acceptable? Clin. Cardiol. 1992; 15: 317-322.

39. Deng Y.B., Shi X.H, Bi XJ., Yang H.Y,, Li C.L. Impaired subendocardial myocardial systolic function in patients with type II diabetes meltitus by Doppler myocardial imaging.// European Heart Journal 2005 ;Vol,26(Abstract Supplement): 341

40. Deire K., R. Holubkov, Sh. Kelsey et al. One--year follow up results of the 1985 -1986 National Heart, Lung and Blood Inst. PTC A Registry. N engl J Med, 1988;318:265-270,

41. Edcp,-M-E; Brown,-D-L Effect of early revascularization on mortality from cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in California. Am-J-Cardiol. 2000 May 15; 85(10): 1185-8

42. Fcrrcira Santos J.I, Ferreira J., TIMI risk score is useful for predicting in-hospital mortality in diabetics with non-ST-segmem elevation acutc coronary syndromes European Heart Journal 2005;Vol,26(Abstract Supplemcnt):358

43. George,-P-B; Tobin.-K-J; Corpus^R-A; Devlin t-W-H; O'Neill,-W-W Treatment of cardiac risk factors in diabetic patients: How well do we follow the guidelines? Am-Heart-J. 2001 Nov; 142(5); 857-63

44. Gi»um RF, Mussolmo ME, Madans JH. J Clin Epidemiol 2000; 53: 51l-в.

45. Gitt A.K., Schick R„ Wienbcrgen H„ et al. ACOS Study Group. Similar hospital mortality for diabetics with NSTEMI as for non-diabctics with STEMI: results of the ACOS registry Jt European Heart Journal 2004;Vol .25(Abstract Supplement); 239

46. Giubilato S., Buffon A. Pilocco D. ct. al. Different activation of acute phase response in type I and type 2 diabetes: an explanation Tor the different cardiovascular risk.// European Heart Journal 2005; Vol .26( Abstract Supp!emcni}:497

47. Gokcel A, Aydin M, Yalcin F, Yapar AF, Ertorcr ME, Ozsahin AK, Mudemsoglu H, Aktas A, Gu verier N, Akbaba M, Silent coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mclhtus, Acta Diabctol. 2003 Dec;40(4): 176-80.

48. Gribbin G.M., Hildrelh A.J., McClure S., et al. Quality of life after percutaneous coronary intervention for patients with previous coronaryartery bypass grafting.// European Heart Journal 2004; Vol.25 (Abstract Supplement) Л 3

49. Grip,-L Appropriateness of percutaneous transluminal coronary angioplasty in stable and unstable angina pectoris, A review. Scand-Cardiovasc-J. 2000 Oct; 34(5): 454-60

50. Grucntzig AR, Senning A, Siengenthalcr WE. Nonoperativc dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979; 301:61-68.

51. SI .Guiteras P.1990r Guiteras P., L.Tomas., C. Varas and ct.al. Five years of angiographic and clinical coronary angioplasty. European Heart J. 1989; 10:42-48.

52. HaiTner SM, Lehto S, Ronnemaa T et al. N iCngtJ Med 1998; 339: 22934.

53. Melchior T, Kober L, Madsen CR et al. Eur Heart J 1999; 20: 973-8. Modem MG, Barbien A. Cardiologia 1999; 44: 865-77. S4.Haffnerr-S-M Coronary heart disease in patients with diabetes. N-Engl

54. SS.Hiasa Y-, Funnaga H., Wada T, Restenosis after succcssftill cmcrgcncy coronaiy angioplasty for acutc miocardial infarction Comparison with clcctivc angioplasty. lnt-J-Cardiol.1994; 47: 49-54,

55. Holmes DR. Simpson JB. Berdan LGt et ah: Abrupt closure; The CAVEAT I experience- J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1494-1500.

56. Hong S.J., Shin S.H., Park M.Y., et al. Clinical and angiographic predictors of restenosis after drug-eluiing stent implantation in diabetic patients. // European Heart Journal 2005;Vot.26( Abstract Supplement): 116

57. Jarvinen О., Julkinen J.t Saarmcn T^ ct al, Effect of diabetes on outcome and changes in quality of life after coronary artery bypass graftingjVAim.Thorac.Surg. 2005 Mar;79(3):819-24,

58. Kadel C„ Vallbracht C„ Buss F,t Kober G., Kaltcnbach hi Long- term follow up after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patiens with singl-vcsscl disease. Am. Heart J. 1992; 124:1159-69,

59. Kamp 0., Beat! K.J , Dc Feyter P. Short, medium and lonq term follow up after PTCA for stable and unstable angina pectoris. Am. Heart J, 1989:117: 1:991-996,

60. Kander N.H., О Neil W„ Topol E. J. et al. Long-Term follow up of patients hearted with PTCA for acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1989; 118:2: 228-233.

61. Kane,-G-R; Patil,-C-V; Sahoo,-P-K; Bhatnagar,-D; Mathew,-R; Sethi.-R-B Coronary stent ing in diabetics: six months clinical and angiographic outcome. Indian-Heart-J, 2000 Jul-Aug; 52(4): 416-20

62. Kannel WB, McGee DL. Circulation 1979; 59:8-13.

63. Kapur A., Bartohni D,, Mosutfavt E., Morgan K., Rickard M.C4 Hall RJ-, Bean KJ. Is coronary artery surgery still the treatment of choice in patients with diabetes and (BARI type) multivessel disease?

64. Three-year follow-up results. European Heart Journal 2004;Vol.25{Abstract Supplement):424

65. King SB 111. Current approaches to coronary intervention. COMP THER 22:731-736,1996.

66. King,-S-B 3rd Coronary artery bypass graft or percutaneous coronary interventions in patients with diabetes: another nail in the coffin or "too close to call?", J-Am-Coll-Cardiol. 2001 Mar 15; 37(4): 1016-8

67. King,-S-B 3rd; Kosinski,-A-S; Guyton,-R-A; Lcmbo,-N-J; Weintraub,-W-S Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) J-Am-Coll-Cardiol. 2000 Apr, 35(5): 1116-21

68. Klauss V., Erdin P. Lei big M„ ct,al„ Prognostic value of fractional (low reserve after coronary stcnling: a multivariate analysis.1'/ European Heart Journal 2003;Vol.24(Abstract Supplcment):264

69. Klein L, Gheorghiade M. Coronary artcr>' disease and prevention of bean failure У/ Med Clin North Am, 2004 Scp;88 (5): 1209-35.

70. ИЗ. Когек E. Gorska A. Fross K. Marcioowska A. Citkowska-A. Sieradzki J.Chronic complications and risk factors in patients with type I diabetes mellitus-retrospcctivc analysis,// Przegl Lck. 2003;60<l2):773-7.

71. Markwirth.-T; Hcnnen.-B; Schcllcr.-B, Schafcrs,-H-J; Wcndlcr.-O Complete arterial revascularization using T-graft tcchniquc in diabetics with coronary three-vessel disease, Thorac-CardiovasC'Surg, 2000 Oct; 48(5): 269-73

72. Mastoor,-M; Iqbal,-U; Pinnow,-E; Lindsay,-J Jr Ethnicity docs not affect outcomes of coronary angioplasty. Clin-Cardiol. 2000 May; 23(5): 379-82

73. Mata L,A.r Bosch X., David PR., Rapold H.J, et al. Clinical and angiographic assessment б months after double vessel PTCA. J. Am. Coll Cardiol. 1985; 6:1239-1244.

74. Mclchior T. Kobcr L, Madsen CR ct al. Eur Heart J 1999; 20: 9738.

75. Leu HB. Chiu TY, Chen JW, Wu TC, Ding PY, Chang MS. Acute and late clinical outcomes of coronary balloon angioplasty with or without stcnting in diabctcs-thc fact in the "real world". J Chin Med Assoc. 2003 Dec;&6< 12):699-708.

76. Lmcofft-A-M Potent complementary' clinical benefit of abciximab and stenttng during percutaneous coronary revascularization in patients with diabetes mellitus: results of the EPISTENT trial. Am-Heart-J. 2000 Feb; 139(2 Pt 2): S46-52

77. Liu M.Y. Wei M., Tang Y.L., et al. The influence of diabetes mellitus on coronary collateral circulation, left ventricular remodelling and cardiomyocytc apoptosis, //European Heart Journal 2004;Vol.25( Abstract Supplemcnt):454

78. Lloyd A, Sawyer W, Hopkinson P. Impact of long-term complications on quality of life in patients with type 2 diabetes not using insulin. //Value Health. 2001 Scp-0ct;4(5):392-400.

79. Madscn M.M., Busk M., Sondergaard H.M., et al. The DANAMI-2 Investigators. Does diabetes mellitus abolish die beneficial effect of primary coronary angioplasty on long-term nsk of rcinfarction after

80. Mela G-, Chicftb A.t lakovou I., et al. Clinical and angiographic predictors of major adverse cardiac events after dmg-eluling stent implantation' European Heart Journal 2005;VoL26(Abstract Supplcment):466

81. Modcna MG, Barbicri A. Cardi ologia IШ; 44: 865-77.

82. Mongiardo A., Torella D„ Bolognese L., et al. Sirolimus Eluting Stents in diabetic patients: the results of (he Drug ELutlng Stem Italian Registry (ELIS1R). // European Heart Journal 2005;Vol,26(Abstract Supplement):? 10

83. Moreno,-P-R; Murcia,-A-M; Patacios,-l-F; l.con.-M-N; Bemardi,-V-H; Fusten-V; Fallon,-J-T Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation. 2000 Oct 31; 102(18): 2180-4

84. Moricc M-C,, Scrruys PW., Sousa JE. Et al, A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standart stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002; 346: 1773-80.

85. Morita,-H; Kunhara.-H; Kuwaki,-T; Hamada,-C; Kitaoka,-M; Suzuki,-S; Yazaki.-Y; Nagai,-R Homocysteine as a risk factor forrestenosis after coronary angioplasty. Thromb-Haemost. 2000 Jul; 84<I>: 27-31

86. Murtaza.-M; Singh,-M; Dharmarajan.-L Coronary-artery bypass surgery versus stenting for multi vessel disease. N-Engl-J-Med. 2001 Nov 29; 345(22). 1642; discussion 1642-3

87. Myler R.K,Topol E.J„ Shaw r.e„ Sleruer S.N, et al. Multiple vessel coronary angioplasty; classification, results and patterns of restenosis in 494 conseiutive patiens. Cathct & Cardiovascular Diagn„1987;l3;l-15+

88. Naiaf P., Maillct J.M., Al Attar N.T et al. Operative risk factor analysis of coronary artery bypass grafting in diabetics.// European Heart Journal 2003;Vol.24(Abstract Supplement):645

89. Navarro-del-Amo,-L-F; lnigucz-Romo,-A; IbargoHin-Hemandez,-R; Garcia-Belcnguer.-R; Ftrnande^-Rozas,-!; Rodriguez-Caneras.-R-C

90. A comparison of the clinical and angiographic evolution of diabchc and nondiabeuc patterns treated by conventional angioplasty versus stent implantation in native coronary arteries. Rev-Esp-Cardiol. 2000 Feb; 53(2): 172-8

91. O'Keefe J.H., Blackstone E.H., Sergeant P., McCallister B.D. The optimal mode of coronary revascularization for diabetics. A risk-adjusted long-term study comparing coronary angioplasty and coronary bypass surgery. Eur Heart J 1998; 19:1696-1703.

92. Przcwlocki,-T; Pieniazek,-P; Ryniewicz,-W; Kostkicwic;t,-M; Olszowska.-M; Podolec,-P; Se/iwy,-E; Tracz,-\V Long-term outcomc of coronary balloon angioplasty In diabetic patients.: Int-J-Cardiol. 2000 Oct; 76(1): 7-16

93. Przewlocki,-T; podolcc,-P; Tracz^W; Syty.-M; Piatck.-J; Rynicwicz,-W; Pasowicz,-M; Goncer^-G Quality of life in diabctic patients with coronary artery disease treated with percutaneous coronary angioplasty. Przcgl-Lek. 2000; 57(5); 278-82,

94. Qiao Q, Tuomitehlo J. Diagnostic criteria of glucose intolerance and mortality. Minerva Medica 2001; 92: 113-119.

95. Quadros A„ Sarmento-Leite R, Gottschall C.A.M. Predictive score for target vessel revascularization after bare metal stent implantation. // European Heart Journal 2004;Vol.25(Abstract Supptemcni);3l3

96. Raimondo R, Pcdretti R.F.E., De Fco S., Brovelli D„ Vaghi P., Tramann R., Opasich C, Influence of diabetes mellitus on the in-hospiial rehabilitation coursc after cardiac surgery. //European Heart Journal 2003;Vol.24(Abs tract Supplcment):673

97. Retrospective anatysis of cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus after the first acute myocardial infarction. Acta Diabetol. 2003 Dec;40 Suppl 2:S354-7.

98. Rozenman Y, Sapoznikov D, Gotsman MS. Restenosis and progression of coronary disease after balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus.//Clin Cardiol. 2000 Dec;23( l2):89Q-4.

99. Saely C.H., Martc Т., Aczel S., et al. Type 2 diabetes mellitus is not a coronary artery disease risk equivalent: European Heart Journal 2005 ;Vol.26(Abstract Supplement): 356

100. Saia Franccsco, Lemos P. A., Lee Chi-Hang et al. Sirolimus-Eluting Stent Implantation in ST-Elevation Acute Myocardial Infarction: A Clinical and Angiographic Study .// Circulation.- 2003. V-I08.-P- 1927-1929;

101. Sagcan,-Abdi; Nalbantgil.-Sanem; Omay,-Scrdar-Bcdii; Akin,-Mustafa The cffcct of type II diabetes mellitus on platelet aggregation in patients who underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty. Coron-Artery-Dis. 2002 Feb; 13(1): 45-S

102. Sangiorgi G., Agostoni P. Biondi-Zoccai G., et al. Low target lesion revascularisation after the taxus paclitaxel-elutmg stent in small vessels. An analysis from the TRUE study. European Heart Journal 2005; Vol.26(Abstract Supplement):703

103. Schofcr,-J; SchluievM; Rau.-T; Hammcr.-F; Haag,-N; Mathcy,-D-G: Influence of treatment modality on angiographic outcome after coronary stenting in diabeiic patients; a controlled study. J-Am-Coll-Cardiol, 2000 May; 35(6): 1554-9

104. Schwartz R., Harkcr L. Thrombosis and atherosclerosis; regulator! role of investigations among blood components and endothelium // Blood.- l987.-v.55.-p. 131.

105. Serruys P W., Kutryk M, J.B., Ong A. T.L, Drug Therapy: Coronaiy-Artery Stents// N Engl J Med 2006; 354:483-495, Feb 2, 2006.

106. Sleight P. Current options in the management of coronary artery disease. //Am J Cardiol. 2003 Nov 7;92{9B):4N-8N.

107. Smith K M., Arthur H.M. McKelvic R,S„ Response to cardiac rehabilitation after coronary artery bypass graft surgery in patients with and without Type 2 diabetes mellitus, //European Heart Journal 2004;Vol.25(Abstract Supplement):507

108. Sobel,-B-E Acceleration of restenosis by diabetes: pathogenetic implications. Circulation. 2001 Mar 6; 103(9): 1185-7

109. Sousa JE., Morice MC„ Scrruys PW, ct al. The RAVEL study: a ranormzed study with scrollmus coatcd BX Velocity balloon-expandable stents m the treatment of patients with dc-novo native coronary artery lesions. Circulation. 2001; 104 (suppl 11): 11-463.

110. Sozzi FB, Elhcndy A. Roelandt JR. van Domburg RT. Schinkct AF, Vourvoun EC, Bax JJ, De Sutter J, Borghetti A. Poldermans D. Prognostic value of dobutamine stress echocardiography in patients with diabetes. Diabetes Care.2003;26:1074-8.

111. Stamler J, Vaccaro O. Meaton J ct al. Diabetes Care 1993; 16; 43444.

112. Stanley WC, Rydcn L, The diabetic coronary patient. Science press Ltd, London, UK, Sccond edition 2003; p. 3L

113. Stone PH, Muller JE. Hanwell T et al. Am Colt Cardiol 1989; 14: 49—57.

114. Vandormael M.G., Dehgonul U„ Kern M.J. cl al. Multilcsicm coronary anqioplasty: Clinical and angigraphic follow-up, J.Am,Coll Cardiol. 1987; l0;246-252.

115. Vclianou,-J-L; Mathew.-V; Wilson,-S-H; Barsncss,-G-W; Grill,-D-E; Holmcs,-D-R Jr Effcct of abciximab on late adverse events in patients with diabetes mellitus undergoing stent implantation, Am-J-Cardiol, 2000 Nov 15; 86(10): 1063-8

116. Vinik Al, Park TS, Stansberry KB KB, Pittenger GL, Diabetic neuropathies, Diabetologia 2000; 43:957-73.

117. Walton,-Brian-L; Mumm-Kim; Taniuchi,-Megumi; Kurz.-Howard-I; i.asala.-John-M Diabctic patients treated with abciximab and mtracoronary stenting. Cathctcr-Cardiovasc-lnterv. 2002 Mar; 55(3): 321-5

118. Wang L. Li J, Song S, Yao R, Feng G, Management of cardiovascular risk factors in type 2 diabctic patients undergoing coronary angiography Л Croat Med J, 2003 Dcc;44<6);712-5

119. Weber P., Schneider H„ Tebbe U„ et al„ Sirolimus-eluting stent Cypher™ for percutaneous coronary interventions in patients with diabetes mellitus.// European Heart Journal 2004;Vol.25(Abstract Suppfement):363

120. Weintraub W.S„, A.S. Kosinski Brown CX. et al. Can restenosis after coronar>r angioplasty be predicted from clinical variables? J, Am. Coll Cardiol. 1993; 21: 6-14.

121. West N.E.J., Ruygrok P.N., Disco C.M.C., et al. Clinical and angiographic predictors of restenosis following stent deployment in diabetic patients.// European Heart Journal 20Q4;Vol.25(Abstract Supplcment):667

122. Williams DO, Gruentzig AR, Kent KM, Detre KM. Kclsey SF, To T.Efficacy of repeat percutaneous transluminal coronary angioplasty for coronary restenosis7/Am J Cardiol. 1984 Jun I5;53(12):32C-35C,

123. World Health Organization. Measurement of level of health: Report of study group // WHO Technical Report Series,- 1937. R137

124. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wtd. Hth. Forum. -1996. V.1.-P.29