КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Аляпкина, Елена Михайловна

• Аляпкина, Елена Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аляпкина, Елена Михайловна

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология

1.2 Патогенез и факторы риска хронической постэмболической легочной гипертензии

1.3 Клинические проявления хронической постэмболической легочной гипертензии

1.4 Инструментальная диагностика хронической постэмболической легочной гипертензии

1.5 Показания к легочной тромбэндартерэктомии

1.6 Альтернативные способы лечения

1.7 Операция легочной тромбэндартерэктомии

1.7.1 История зарождения и развития проблемы хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии

1.7.2 Осложнения и летальность

1.7.3 Послеоперационный контроль

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Ангиопульмонография и тензиометрия в легочной артерии

2.2.2 Трансторакальная эхокардиография

2.2.3 Перфузионная сцинтиграфия легких

2.2.4 Оценка качества жизни

2.3 Методика выполнения операции легочной тромбэндартерэктомии

2.4 Метод статистического анализа

2.5 Клиническая характеристика больных

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ГОСПИТАЛЬНОМ И ОТДПЛЕННОМ ПЕРИОДАХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

3.1 Оценка влияния временного фактора на развитие легочной гипертензии

3.2 Динамика жалоб в госпитальном и отдаленном периодах

3.3 Динамика толерантности к физической нагрузке в госпитальном и отдаленном периодах

3.4. Оценка изменений внутрисердечной и легочной гемодинамики на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии

3.4.1 Динамика эхокардиографии на госпитальном этапе

3.4.2 Динамика данных легочной тензиометрии на госпитальном этапе

3.4.3 Динамика перфузионной сцинтиграфии легких на госпитальном этапе

3.5 Оценка изменений внутрисердечной и легочной гемодинамики в отдаленные сроки после операции легочной тромбэндартерэктомии по сравнению с госпитальным этапом

3.5.1 Динамика эхокардиографии в отдаленном периоде

3.5.2 Динамика ангиопульмонографии и легочной тензиометрии в отдаленном периоде

3.5.3 Динамика перфузионной сцинтиграфии легких в отдаленном периоде

3.6 Клинические примеры

3.7 Оценка качества жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией с различной степенью легочной гипертензии

3.7.1 Оценка качества жизни до операции легочной

тромбэндартерэктомии

3.7.2 Динамика качества жизни в отдаленном периоде после операции легочной тромбэндартерэктомии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

"тТс-МАА - 99шТс макроагрегаты альбумина

АПГ - ангиопульмонография

ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛСС - легочное сосудистое сопротивление

НГТВ - нижняя полая вена

ПД - перфузионный дефицит

ПЖ - правый желудочек

По! 111 - поперечный размер правого предсердия ПрПП - продольный размер правого предсердия ПТФС - посттромбофлеботический синдром СВ - сердечный выброс

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ТН - трикуспидальная недостаточность

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЭ - тромбэндартерэктомия

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая легочная гипертензия ЭКГ -электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Несмотря на то, что проблеме, связанной с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), посвящено немало работ, истинная распространенность этой патологии неизвестна. При патологоанатомических исследованиях частота тромбоэмболии соответствует в среднем 13 — 20% (Злочевский П. М., 1978). В настоящее время в Европе количество случаев тромбоэмболии в бассейне легочной артерии (JIA) составляет 11 - 25%. По данным крупнейших клиник США, ТЭЛА наблюдается у 3% населения страны. Фрамингемское исследование показало, что ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией. Однако многочисленные патологоанатомические исследования указывают на то, что в 50 -_80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще или ставится лишь предположительный диагноз (Пермяков П. К., 1991; Stevanovic G. и соавт., 1986).

Одним из грозных осложнений ТЭЛА является развитие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ). Из числа больных выживших после острой ТЭЛА, у 0,1 -_0,5% формируется ХПЭЛГ, средняя выживаемость пациентов при которой составляет 2 —_3 года с момента развития легочной гипертензии (ЛГ) (Riedel М., Stanek V., Widimsky J., Prerovsky I., 1982). При достижении среднего легочного давления 50 мм рт. ст. или выше, смертность в течение трех лет у этой категории больных приближается к 90% (Dantzker D. R., Bower J. S., 1981; Dash H., Ballentine N., Zelis R., 1980). Высокая летальность при данной патологии обусловлена прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.

Медикаментозное лечение больных с ХПЭЛГ сводится к терапии сердечной недостаточности и антикоагулянтной терапии. В последние годы

для лечения ЛГ используют препараты группы простагландинов, ингибиторов фосфодиэстеразы-5, антагонистов рецепторов эндотелина. Однако медикаментозная терапия в большинстве случаев неэффективна, так как не является радикальным способом лечения, устраняющим причину ЛГ -тромботическую обструкцию ЛА. Единственной перспективой для пациентов с ХПЭЛГ является хирургическое лечение - операция легочной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) или трансплантация легкого.

Трансплантация легкого - это операция, которая является единственным эффективным методом лечения для пациентов с ЛГ, когда болезнь достигает конечной стадии. Легочная трансплантация еще используется в некоторых центрах как метод выбора для пациентов с ХПЭЛГ(Вапск) К., Armitage J. M., Paradis I. L., 1994). Однако истинная оценка эффективности любой терапии, в том числе и трансплантации легкого, должна принимать во внимание полную смертность, как только пациент был включен в очередь ожидания донора. Таким образом, смертность при трансплантации (двух легких или комплекса сердце - легкое) намного выше из-за существенной потери пациентов в период ожидания донора. После трансплантации одного легкого 3-месячная выживаемость составляет 74%, 5- летняя - 39%; после трнсплантации двух легких 3-месячная выживаемость составляет 80%, а 5-летняя - 48% (Thistlethwaite P. A., Kemp A., Du L., Madani M. M., Jamieson S. W. J., 2006).

Исследования, которые оценивали эффективность легочной ТЭЭ в отдаленном периоде, показали, что 3-летняя выживаемость составляет от 90,7% до 94% и 5-летняя выживаемость от 84% до 88,7% (Ogino H., Ando M., Matsuda H., 2006; Saouti N., Morshuis W. J., Heijmen R. H , 2009; Condliffe R., Kiely D. G., Gibbs J. S., Corris P. A., 2008).

Учитывая более высокую действительную смертность, необходимость долговременного использования иммунодепрессивной терапии и связанные с ней побочные эффекты, худший прогноз даже после трансплантации, легочная ТЭЭ в сравнении с трансплантацией легкого является наиболее

предпочтительным методом хирургического лечения с экономичным использованием ресурсов и большими удовлетворительными результатами.

Однако при всей перспективности такого вмешательства как легочная ТЭЭ, в мире выполнено не более 4000 подобных операций. В связи с недостаточностью клинического опыта в настоящее время имеются ограниченное количество работ, которые подтверждают, что операция легочной ТЭЭ улучшает гемодинамические параметры, продлевает жизнь пациента и является перспективным методом лечения больных с ХПЭЛГ. Остаются неизученными многие аспекты, влияющие на результат операции. Существуют единичные публикации, рассматривающие влияние исходной степени ЛГ на эффективность операции легочной ТЭЭ, однако исследования носят фрагментарный характер, отсутствует комплексный подход в оценке состояния пациента. В имеющихся публикациях освещаются проблемы, связанные с выполнением операции при выраженной ЛГ, но не обсуждается вопрос целесообразности выполнения операции при умеренной ЛГ (Thistlethwaite P. A., Kemp A., Du L., Madani М. М., Jamieson S. W. J., 2006; Ishida К., Masuda М., 2007). Не до конца раскрыты возможности неинвазивных методов исследования, таких как перфузионная сцинтиграфия легких и эхокардиография (ЭхоКГ), в оценке эффективности хирургического лечения. Не оценено влияние операции легочной ТЭЭ на качество жизни (КЖ) пациента. В этой связи необходимо проведение комплексной оценки влияния операции легочной ТЭЭ на клинико-функциональное состояние пациентов с ХПЭЛГ, имеющих различную степень легочной гипертензии. Изучение данной проблемы, получение новых данных могут быть полезными для определения показаний к выполнению операции легочной ТЭЭ, что и определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Провести клинико-функциоиальную оценку эффективности операции легочной тромбэндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на клинико-функциональное состояние пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в зависимости от исходного уровня легочной гипертензии.

2. Оценить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на внутрисердечную и легочную гемодинамику у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в госпитальном периоде в зависимости от исходной степени легочной гипертензии.

3. Оценить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на внутрисердечную и легочную гемодинамику у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном периоде после операции в зависимости от исходной степени легочной гипертензии.

4. Изучить влияние операции легочной тромбэндартерэктомии на перфузию легких в госпитальном и отдаленном периодах после операции у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

5. Изучить динамику качества жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии.

Научная новизна исследования

Выявлено, что у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции легочной тромбэндартерэктомии происходит увеличение толерантности к физической нагрузке в два раза независимо от исходной степени легочной гипертензии.

Впервые доказано, что у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии значительно снижается давление в легочной артерии, уменьшаются объемные показатели правых отделов сердца, причем гемодинамический эффект носит стойкий характер и сохраняется в отдаленные сроки после операции.

Впервые выявлено, что у пациентов с исходной выраженной легочной гипертензией резидуальный перфузионный дефицит на госпитальном этапе после операции легочной тромбэндартерэктомии достоверно больше, чем у пациентов с умеренной и значительной легочной гипертензией. Однако перфузия легких у этой группы пациентов продолжает улучшаться и в отдаленном периоде после операции значения резидуального перфузионного дефицита у пациентов трех групп достоверно не отличаются.

Впервые установлено, что выполнение хирургической дезоблитерации легочной артерии приводит к повышению качества жизни больных с хронической постэмболической легочной гипертензией в 3 раза по сравнению с исходными показателями независимо от исходной степени легочной гипертензии.

Практическая значимость

На основании полученных данных установлено, что операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией является эффективным методом лечения, который позволяет значительно улучшить внутрисердечную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и качество жизни.

Показана целесообразность выполнения операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с умеренной хронической постэмболической легочной гипертензией, имеющих высокий ФК ХСН и проксимальный характер поражения легочного русла.

Выявлено, что выраженная степень легочной гипертензии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией, имеющих высокий ФК ХСН и проксимальный характер поражения легочного русла, не является абсолютным противопоказанием к операции легочной тромбэндартерэктомии.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточный клинический материал (76 обследованных и прооперированных пациентов с ХПЭЛГ), высокий методический уровень выполненных исследований, а также обобщенный опыт одного из ведущих кардиохирургических центров страны являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Для каждого пациента при выполнении статистического анализа обработано более 110 параметров клинических и инструментальных исследований.

Личный вклад автора в получение новых научных результатов исследования

При выполнении работы автор лично проводила обследование, отбор больных с ХПЭЛГ для выполнения операции легочной ТЭЭ, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением больных; осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ исследуемых параметров по 76 историям болезни, на основании которого создала базу данных и провела научную интерпретацию полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материала, методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и содержит 28 таблиц и 21 рисунок. Указатель использованной литературы содержит перечень из 13 отечественных и 129 зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения

1. Операция легочной тромбэндартерэктомии улучшает клинико-функциональное состояние и качество жизни пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией независимо от исходной степени легочной гипертензии.

2. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии ведет к стойкому снижению давления в легочной артерии и уменьшению правых отделов сердца, что в большей степени выражено на госпитальном этапе и у пациентов с исходно выраженной легочной гипертензией.

3. Операция легочной тромбэндартерэктомии приводит к улучшению перфузии легких непосредственно после операции и продолжается в отдаленном периоде.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия является одним из тяжелых осложнений острой ТЭЛА, которое характеризуется повышением легочного артериального давления, прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском смерти. Под ХПЭЛГ следует понимать повышение среднего давления в легочной артерии от 25 мм рт.с т. и выше и легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) от 240 динхсекхсм"5 или выше, кроме того, доказанное ангиографически стойкое наличие тромботических препятствий в легочном русле, несмотря на непрерывный прием антикоагулянтов не менее трех месяцев.

1.1 Эпидемиология

В 1975 г. 1. Е. Оа1еп и I. Б. А1рег1; подсчитали, что в Соединенных Штатах Америки зарегистрировано 630 тыс. эпизодов острой ТЭЛА, что только в два раза меньше, чем острый инфаркт миокарда и в три раза больше, чем нарушения мозгового кровообращения. Они также подсчитали, что ТЭЛА является причиной около 200 тыс. смертей в год в США и в качестве таковой была третьей самой частой причиной общей смертности [34]. Во Франции регистрируется до 100 тыс. новых случаев ТЭЛА в год; в Англии и Шотландии до 65'тыс. в год; в Италии 60 тыс. в год [54]. В России в 1999 году зарегистрировано венозных тромбозов у 240 тыс. человек, у 100 тыс. из них развилась ТЭЛА [10].

По данным различных авторов, число больных, перенесших эпизод острой ТЭЛА и у которых в дальнейшем развилась ХПЭЛГ, составляет от 0,1 до 4% [95] [131] [63] [87] [68] [121], а по некоторым данным от 1 до 15%

[12][48][25][26]. По данным украинских исследователей, характерные клинические симптомы ХПЭЛГ и нарушения гемодинамики были диагностированы в 17,3% в отдаленном периоде после острой ТЭЛА [1]. Вероятно, такая разница в частоте развития заболевания связана с качеством диагностики и лечения острой ТЭЛА, а также с общей настроенностью врача на выявление данной патологии. Тем не менее истинная частота заболеваемости ХПЭЛГ не известна, потому что многие (если не большинство) эпизодов острой ТЭЛА протекают бессимптомно [72].

До недавнего времени считалось, что ТЭЛА не вызывает каких-либо серьезных последствий, если больной выжил после медикаментозного лечения. Однако проведенное многоцентровое исследование 1СОРЕЯ, включавшее 2454 пациента с диагнозом ТЭЛА, находившихся на лечении в 52 стационарах, продемонстрировало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдаленном периоде после эпизода острой ТЭЛА. Так, через 3 месяца после проведенного лечения общая летальность больных составила 7,6%. Основной причиной летальности являлась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу вследствие ХПЭЛГ и формирования хронического легочного сердца [52]. О переходе заболевания в хроническую стадию говорят при сохранении постэмболических изменений в легочном артериальном русле через 3 месяца с момента эмболии. Вероятность нормализации легочного кровообращения и функции правых отделов сердца в последующие сроки минимальна.

1.2 Патогенез и факторы риска хронической постэмболической легочной гипертензии

Патоморфологическим субстратом ХПЭЛГ являются нелизированные тромбы, которые вызывают сужение артерий малого круга кровообращения различной степени выраженности. Патогенез развития ХПЭЛГ до конца не изучен.

Считается, что формированию ХПЭЛГ способствует снижение фибринолитической активности крови, а также попадание в сосуды малого круга кровообращения крупного организованного тромба. Благодаря морфологическим особенностям он не подвергается фрагментации в правом желудочке (ПЖ) и целиком попадает в легочный ствол, где фиксируется на бифуркации или окклюзирует крупные ветви. Со временем тромбоэмбол плотно срастается со стенкой сосуда и покрывается слоем неоинтимы. Структурная перестройка тромбоэмбола продолжается многие месяцы, ведет к формированию соединительно-тканных тяжей, бляшек и перегородок в легочных сосудах, которые в различной степени препятствуют кровотоку [52]. ХПЭЛГ развивается, когда поражено 40-60% крупных ветвей ЛА [84].

Наряду с массивной ТЭЛА формированию ХПЭЛГ способствует рецидивирующий характер тромбоэмболии вследствие неадекватной антикоагулянтной терапии или наличия тромбофилических состояний.

Если первоначально повышение ЛСС связано с механической обструкцией проксимальных отделов ЛА организованными тромбами, то дальнейшее повышение давления в ЛА происходит в связи с развитием вазоконстрикции, а затем ремоделированием мелких артериальных сосудов вне зоны тромбоза, как при идиопатической ЛГ [51 ][88][ 117]. В 20% случаев низкий кровоток в дистальном русле в результате обструкции сегментарных и субсегментарных ветвей приводит к возникновению сладж-синдрома, подобного тому, который развивается при первичной ЛГ и синдроме Эйзенменгера [100].

Вклад вторичной васкулопатии в прогрессирование ЛГ подтверждается неточной корреляцией между степенью центральной обструкции и степенью ЛГ [25], выявлением признаков легочной васкулопатии при гистологических исследованиях в виде гипертрофии меди и утолщения интимы, плексиформных поражений [88][117], перераспределением легочного кровотока после легочной ТЭЭ из непораженных областей к оперированным зонам из-за более высокого сопротивления сосудов в нетромбированных

областях [81], прогрессированием ЛГ при отсутствии рецидивирующей ТЭЛА [115], резидуальной ЛГ у 5% пациентов после легочной тромбэндартерэктомии, несмотря на успешную эндартерэктомию [91].

Вторичные морфологические изменения в легочных сосудах, происходящие под влиянием высокого давления, в начале заболевания потенциально обратимы, но на поздних стадиях заболевания развиваются необратимые органические поражения сосудистого русла легких. Эти данные подтверждаются в экспериментальных моделях на свиньях.

Воздействие высокого легочного кровотока было оценено через 5 недель после выполнения аортолегочного шунта. Обнаружено увеличение толщины медиального слоя за счет пролиферации гладкомышечных клеток в дистальных отделах легочной артерии. Эндотелий-зависимая релаксация была изменена вследствие гиперэкспрессии эндотелина-1, ангиопоэтина 1, ангиопоэтина 2. Через неделю после закрытия аорто-легочного шунта цифры вернулись к контрольным значениям, пролиферация гладкомышечных клеток остановилась; через пять недель отмечалась нормализация толщины медиального слоя в дистальных отделах легочной артерии и нормализация легочно-артериальной вазореактивности [113]. Подобное прогрессивное улучшение в отдаленном периоде после проведения ТЭЭ наблюдали и у больных с ХПЭЛГ [130] [62].

По данным исследований, предрасполагающими факторами развития ХПЭЛГ являются неоднократные эпизоды ТЭЛА, большой дефект перфузии, молодой возраст [131], спленэктомия, постоянные внутривенные катетеры, наличие вентрикулоатриальных шунтов для лечения гидроцефалии и хронические воспалительные заболевания, включая заболевания кишечника и остеомиелит [85] [73] [120] [119], серповидно-клеточная анемия, синдром Клиппеля-Треноне, заместительная терапия гормонами щитовидной железы [72]. Отмечается преобладание заболевания у женщин, более высокая заболеваемость японских пациентов в сравнении с другими нациями в США [126].

Лабораторные отклонения, которые могут предрасполагать к ХПЭЛГ после ТЭЛА, включают волчаночный антикоагулянт (у 10% больных ХПЭЛГ), антифосфолипидные антитела в целом (20% пациентов с ХПЭЛГ), повышение VIII фактора (39% больных) и наследственную недостаточность антитромбина III, протеина С и S [18] [27] [58] [133] [132] [138]. Другие гематологические нарушения, наблюдающиеся при ХПЭЛГ, включают повышенную устойчивость к фибринолизу [50] и снижение уровня тромбомодулина [64]. Но большинство случаев ХПЭЛГ не связаны с конкретными дефектами коагуляции или другим заболеванием.

Стойкое повышение ЛСС ведет к прогрессированию дисфункции и недостаточности ПЖ. При естественном течении заболевания прогноз для пациентов с ХПЭЛГ крайне неблагоприятный [74]. М. Riedel и соавт. наблюдали 26 пациентов в течение 15 лет и выявили, что при среднем давлении в ЛА более 50 мм рт. ст. 2-летняя выживаемость составляла менее 20% [76]. В другом исследовании 90% пациентов с ХПЭЛГ со средним давлением в легочной артерии выше 20 мм рт. ст., получавшие только терапию антикоагулянтами, умерли в течение трех лет наблюдения [102].

1.3 Клинические проявления хронической постэмболической легочной гипертензии

В связи с представленными данными высокую значимость приобретает ранняя диагностика заболевания и своевременно начатое лечение. Сложность диагностики данного заболевания связана с неспецифичностью жалоб. Одышка, слабость, кашель, головокружение, перебои в работе сердца сопровождают множество заболеваний. В большинстве случаев тяжелая массивная острая ТЭЛА диагностируется достаточно легко. Такие пациенты попадают в специализированное отделение и получают тромболитическую и антикоагулянтную терапию. В дальнейшем они находятся под наблюдением

врача и при появлении симптомов ХПЭЛГ могут рассчитывать на получение адекватной терапии.

Наряду с этим огромный контингент пациентов с субмассивной острой ТЭЛА и ТЭЛА мелких ветвей остается не выявленным. Кроме того, следует не забывать, что половина всех случаев ТЭЛА может протекать бессимптомно.

Большую роль играют низкая настороженность врачей к развитию такого осложнения как ХПЭЛГ, а также отсутствие информации о возможности успешного хирургического лечения. Часто такие пациенты всю жизнь наблюдаются и лечатся с диагнозом бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, а диагноз ХПЭЛГ устанавливается только на вскрытии умершего. В связи с этим большое значение приобретают тщательный сбор анамнеза и преемственность лечения. Таким образом, вовремя диагностированная острая ТЭЛА является залогом успешного лечения ХПЭЛГ [104] [107].

Характерным симптомом заболевания является одышка при физической нагрузке или в покое с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке [129] [93]. Помимо одышки большинство пациентов отмечают появление сухого, навязчивого кашля, провоцируемого физической нагрузкой. Иногда кашель сопровождается кровохарканьем, что обусловлено формированием легочных инфарктов, а также может быть результатом повреждения расширенных легочных сосудов под воздействием высокого давления. Кроме того, часть больных отмечает возникновение болей за грудиной стенокардического характера, усиливающиеся при физической нагрузке. Появление этих болей связано с относительным снижением коронарного кровотока вследствие гипертрофии правого желудочка и возрастанием давления в венечных венах. Боль в груди встречается у 50% пациентов с тяжелой степенью ХПЭЛГ [17]. В некоторых случаях пациенты отмечают появление предобморочных и обморочных состояний при физической нагрузке, что, по-видимому, связано как с общим гипоксическим

состоянием, так и со снижением сердечного выброса при высокой легочной гипертензии [24].

Часто при объективном осмотре обращает внимание цианоз кожных покровов и слизистой. При тяжелой ЛГ цианоз может приобретать диффузный характер, что объясняется снижением сердечного выброса и артериовенозным шунтированием крови в легких. По мере повышения давления в ЛА появляются признаки правожелудочковой недостаточности. Появляются отеки, асцит, гепатомегалия, другие признаки венозной гипертензии, развивается артериальная гипоксемия [128]. Отеки нижних конечностей могут быть проявлением тромбоза глубоких вен нижних конечностей или сочетанием хронической венозной недостаточности нижних конечностей и правожелудочковой недостаточности.

При аускультации определяется акцент второго тона в проекции легочной артерии, иногда выслушивается систолический шум в проекции трехстворчатого клапана. Такая аускультативная картина связана со значительной ЛГ и дилатацией правых отделов сердца.

Трудности диагностики ХПЭЛГ связаны не только с неспецифичностью клинических проявлений, но и с тем, что более половины пациентов не имеет документально подтвержденной истории венозного тромбоза или эпизода острой ТЭЛА[99]. Поэтому этот диагноз следует включать в диагностический поиск у всех больных с одышкой неясного генеза.

1.4 Инструментальная диагностика хронической постэмболической легочной гипертензии

Обследование пациентов с подозрением на ХПЭЛГ должно включать в себя не только выявление жалоб, сбор анамнеза и общий осмотр, но и инструментальные методы, такие как электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки, спирография, эхокардиография,

вентиляционно/перфузионная сцинтиграфия легких, мультиспиральная

компьютерная томография легочной артерии, ангиопульмонография с катетеризацией правых отделов сердца [83] [116].

Все исследования кроме инвазивных должны быть выполнены на амбулаторном этапе обследования, и если полученные данные указывают на высокую вероятность ХПЭЛГ, пациент госпитализируется в специализированный хирургический центр для выполнения ангиопульмонографии и катетеризации правых отделов сердца[28].

При анализе электрокардиографии (ЭКГ) можно увидеть поворот оси сердца по часовой стрелке, признаки перегрузки ПЖ, а также наличие глубокого зубца S в I и углубление зубцов S в V4-V6, появление наряду с зубцами Q в III, отрицательных зубцов Т в III и А VF, правых грудных отведениях [45] [46].

Рентгенографическими признаками ЛГ являются расширение правых отделов сердца и ствола ЛА, значительное расширение корней легких. Иногда можно наблюдать симптом Вестермарка, ателектазы и инфаркт-пневмонию [96] .

Исследование функции легких необходимо для исключения обструктивных и паренхиматозных заболеваний легких.

Метод ЭхоКГ позволяет оценить степень ЛГ. Давление в ЛА при ХПЭЛГ может достигать 100 и более мм рт. ст. Отмечается дилатация и гипокинез стенок ПЖ, а также снижение его фракции выброса (ФВ). Как правило, ствол и ветви ЛА дилатированы, уменьшено или отсутствует колабирование нижней полой вены. Иногда могут наблюдаться парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и трикуспидальная регургитация. В некоторых случаях возможна непосредственная визуализация тромбоэмбола и тромбоза полости правого предсердия и желудочка, а также ствола и ветвей ЛА. Кроме того, могут обнаруживаться перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно [137] [15] [21] [43].

Метод перфузионной сцинтиграфии легких основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного 99тТс или 1251. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко множественность дефектов перфузии. Метод не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку он выявляет зону, кровоснабжаемую пораженным сосудом, а не сам пораженный сосуд. Однако при поражении главных ветвей ЛА топический диагноз может быть установлен. Так, окклюзия одной из главных ветвей ЛА проявляется отсутствием накопления радиофармакологического препарата в соответствующем легком. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в ЛА отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть эмболическую природу ЛГ. В случае, когда тромб располагается в бифуркации легочной артерии и в равной степени суживает правую и левую главные легочные артерии, может отмечаться равномерное снижение перфузии в обоих легких. Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких (пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.).

Специфичность метода существенно повышается при параллельном использовании перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного радиоактивного газа (127Хе, 133Хе). Если при выявлении сегментарного или долевого дефекта перфузии отсутствуют нарушения вентиляции в этой зоне, то диагноз ХПЭЛГ высоковероятен [96] [ 142][81 ][ 139][75][97]. Наличие нарушения вентиляции в зоне перфузионных дефектов не исключает диагноз ХПЭЛГ, что диктует необходимость проведения ангиопульмонографии.

Метод ангиопульмонографии (АПГ) является "золотым стандартом" в диагностике ХПЭЛГ, позволяет установить локализацию и объем поражения легочного русла с помощью ангиографического индекса и определить показания к хирургическому лечению. Показанием для выполнения АПГ является получение неопределенных данных сцинтиграфии легких; решение вопроса о проведении легочной ТЭЭ[98]. Для интерпретации ангиограмм при ХПЭЛГ необходим особый опыт. Наиболее характерными

ангиографическими признаками ХПЭЛГ являются дефект наполнения, стеноз или «ампутация» сосуда. Легочные артерии обычно расширены, уменьшено число контрастированных периферических ветвей. Отмечается деформация легочного рисунка, задержка или отсутствие венозной фазы контрастирования. При выполнении рентгенкотрастного исследования кроме АПГ выполняют измерение давления в правых отделах сердца и ЛА, ЛСС, что позволяет оценить степень гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения [56] [69]. Выполнение АПГ информативный и безопасный вид обследования даже при высокой легочной гипертензии, если он выполняется в специализированном учреждении [57].

Согласно рекомендациям ESC [53] и АСС/АНА [14] критерием ЛГ, является повышение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) от 25 мм рт. ст. и выше и ЛСС от 3 единиц Вуда и выше. СрДЛА в норме составляет 14±3 мм рт. ст. в покое, верхняя его граница в норме не превышает 20 мм рт. ст. Клиническое значение повышения давления в ЛА в пределах 21-24 мм рт. ст. в настоящее время не определено - этот вопрос требует дальнейшего изучения. Существуют различные классификации, разделяющие ХПЭЛГ по степени выраженности ЛГ. По величине систолического давления в легочной артерии (СДЛА) выделяют следующие степени ЛГ[9]: умеренная ЛГ, которой соответствует СДЛА равное 30-50 мм рт. ст.; значительная ЛГ - 50-80 мм рт. ст.; выраженная ЛГ более >80 мм рт. ст. Другими авторами также по уровню СДЛА выделяется четыре

степени ЛГ [7]: 1 степень ЛГ - от 25 до 50 мм рт. ст.; 2 степень - от 51 до 75 мм рт. ст.; 3 степень - от 76 до 110 мм рт. ст.; 4 степень - выше 110 мм рт. ст. По величине СрДЛА, определенного методом Kitabatake [9], выделяют легкую степень ЛГ - СрДЛА 19-40 мм рт. ст. и выраженную степень - более 40 мм рт. ст. Наряду с давлением в ЛА, для оценки тяжести гемодинамических изменений, используют величину ЛСС. По величине ЛСС выделяют легкую ЛГ - 2-5 единиц Вуда, умеренную - 5-10 единиц Вуда и тяжелую более >10 единиц Вуда.

Таким образом, оценивать тяжесть ЛГ можно, используюя различные гемодинамические показатели, но в литературе чаще встречаются классификации, основанные на значениях СДЛА.

1.5 Показания к легочной тромбэндартерэктомии

После того как диагноз ХПЭЛГ установлен и не вызывает сомнений, необходимо определить дальнейшую тактику лечения пациента. Решение о хирургическом лечении принимается исходя из тяжести симптомов, степени выраженности нарушения легочной гемодинамики и уровня поражения легочной артерии, т. е. хирургической доступностью.

Как правило, это пациенты, имеющие одышку при незначительной нагрузке или в покое и низкие показатели теста 6-минутной ходьбы. Основная категория больных находится в III и IV ФК ХСН по NYHA. Иногда операцию выполняют пациентам, имеющим II ФК ХСН, но при этом наблюдаются выраженные ангиографические изменения. В таком случае операция носит, в большей степени, профилактический характер. Её целью является предотвращение прогрессирования заболевания и развития вторичных изменений легочных артерий. В таблице представлены данные

различных центров, характеризующие клинико-функциональное состояние пациентов с ХПЭЛГ перед операцией (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-функциональная характеристика пациентов с ХПЭЛГ

ФК XCH, % 6-мин. n=

Центр I II III IV тест, m

Department of Cardio-Thoracic Surgery,

St Antonius Hospital, Koekoekslaan 1, 0 0 80,5 19,5 359±124 72

Nieuwegein 3435 CM, The

Netherlands[78]

Department of Cardiothoracic and

Vascular Surgery, Johannes Gutenberg 0 12,4 51,3 36,3 — 226

Univesity Hospital, Mainz, Germany[84]

Pulmonary Vascular Disease Unit,

Papworth Hospital, Cambridge CB23 0 12,0 76,0 12,0 275±125 236

3RE, UK[60]

Division of Cardiothoracic Surgery,

University of California, San Diego, San 1,8 11,2 78,5 8,5 — 988

Diego, CA 92103-8892, USA[127]

Division of Respiratory Diseases,

Fondazione IRCCS Policlinico San 0 3,0 40,0 57,0 95±148 157

Matteo, Pavia, Italy[79]

Department of Cardiology, Skejby

Hospital, Aarhus University Hospital, 0 0 66,0 34,0 — 50

Denmark[108]

Narayana Hrudayalaya Institute of 0 39,0 43,0 17,0 41

Medical Sciences, Bangalore, India[99]

Большинство пациентов имеют выраженные нарушения легочной гемодинамики с ЯСС от 300 до 1000 динхсекхсм"5 и СрДЛА от 40 до 50 мм рт. ст. В таблице представлены данные различных центров, характеризующие легочную гемодинамику у пациентов с ХПЭЛГ перед операцией (таблица 2).

Гемодинамическая характеристика пациентов с ХПЭЛГ

Центр ДДЛА, мм рт. ст. СДЛА, мм рт. ст. СрДЛА, мм рт. ст. ЛСС, динхсекхсм"5

Department of Cardio-Thoracic Surgery, St Antonius Hospital, Koekoekslaan 1, Nieuwegein 3435 CM, The Netherlands [7 8] 26,0±9,0 75,0±19,0 43,0±11,0 572,0i313,0

Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Johannes Gutenberg Univesity Hospital, Mainz, Germany[84] — — 46,Oil 1,0 923,0il95,0

Pulmonary Vascular Disease Unit, Papworth Hospital, Cambridge CB23 3RE, UK[60] — — 48,2±10,1 1028,0i421,0

Division of Cardiothoracic Surgery, University of California, San Diego, San Diego, CA 92103-8892, USA[127] 28,8±9,8 76,0±18,6 — 863,5i441,6

Division of Respiratory Diseases, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy[79] — — 48,0±13,0 1140,0i517,0

Department of Cardiology, Skejby Hospital, Aarhus University Hospital, Denmark[108] — 80,0 50,0 819,0

Narayana Hrudayalaya Institute of Medical Sciences, Bangalore, India[99] 25,6±6,5 73,8±15,3 4Ü9 418,4i96,0

Существует мнение, что при нормальных значениях ЛСС и давления в ЛА в покое и увеличении их в нагрузке, для предотвращения развития вторичной ангиопатии пациент также рассматривается как кандидат для хирургического лечения. Однако имеются исследования, доказывающие, что консервативная антикоагулянтная терапия у пациентов с «мягкой» ЛГ приводит к улучшению функционального состояния, снижению давления в ЛА, улучшению функции ПЖ и высоким показателям выживаемости без хирургического лечения [29], а риск тяжелого хирургического вмешательства при СДЛА меньше 50 мм рт. ст. не оправдан [11]. Спорной является и обратная ситуация, когда давление в ЛА равно или превышает системное артериальное давление, а ЛСС больше 1000 динхсекхсм"5. Сложно сказать при каких цифрах давления в ЛА и ЛСС выполнение операции легочной ТЭЭ нецелесообразно ввиду крайнего риска. Ряд исследований свидетельствует, что давление в ЛА, превышающее системное, и чрезмерно высокое ЛСС (> 1500 динхсекхсм"5) не являются противопоказанием для хирургического лечения, хотя операционный риск в этом случае, увеличивается[92] [25] .

К сожалению, не у всех пациентов операция легочной ТЭЭ ведет к улучшению гемодинамических и функциональных показателей. Проведен ряд исследований, сравнивающих эффект операции легочной ТЭЭ и консервативной терапии при проксимальном и дистальном типах поражения. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности операции только в группе пациентов с проксимальным поражением легочного русла. Для пациентов с периферическим типом поражения показатели выживаемости были выше в группе, получающей медикаментозную терапию[101] [127] [122]. Хирургическая доступность тромбоэмбола является важной предпосылкой успешной операции[16] [122]. Этот фактор во многом зависит от опыта хирурга. Для достижения адекватного раннего и отдаленного результатов, не должно быть значительных расхождений между степенью ЛГ и количеством хирургически доступного тромбоэмболического материала по данным АПГ.

Длительность существования хронической окклюзии легочной артерии также рассматривается некоторыми авторами как фактор, влияющий на результат операции. В. А. Савельев и соавт. считают, что если длительность постэмболической окклюзии превышает 3 года, то операция, направленная на восстановление проходимости легочных артерий, как правило, не выполнима. Авторы делают вывод, что даже при выполнении дезобструкции легочной артерии выздоровление больных невозможно, так как уже успели произойти необратимые изменения легких и сердца [11]. Оптимальным является выполнение операции через 3 месяца после эпизода острой ТЭЛА. Выполнение операции в более ранние сроки не целесообразно, так как еще продолжаются процессы резорбции тромба. Обязательной является адекватная антикоагулянтная терапия, по крайней мере, за три месяца до операции.

Спорным является мнение, что медикаментозная терапия такими препаратами, как простагландины, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты рецепторов эндотелина в качестве предоперационной подготовки, может сыграть благотворную роль для пациентов, отобранных для хирургического лечения. Считается, что хирургическое лечение должно быть проведено сразу, как только определены показания. Проведение же медикаментозной подготовки увеличивает период ожидания операции и не влияет на госпитальную летальность и результат операции [110]. Периоперационная терапия простаноидами может быть полезна для улучшения гемодинамики до операции или лечения стойкой легочной гипертензии в послеоперационном периоде.

Недостаточность ПЖ и сопутствующие почечная и печеночная дисфункции не рассматриваются в качестве противопоказаний к операции. Однако наличие у пациента тяжелой дисфункции ЛЖ или выраженных обструктивных или органических заболеваний легких является противопоказанием для хирургического лечения.

Всем пациентам старше 45 лет перед операцией выполняют коронарографию для исключения ишемической болезни сердца. В случае необходимости коронарное шунтирование может быть проведено во время легочной ТЭЭ.

1.6 Альтернативные способы лечения

Небольшому количеству пациентов с ХПЭЛГ выполнение операции не возможно из-за выраженного периферического поражения сосудов легочного русла или тяжелой сопутствующей патологии.

Одним из вариантов помощи таким пациентам может быть медикаментозная терапия. Основные группы препаратов, используемых для лечения больных с ХПЭЛГ, это простагландины, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, антагонисты рецепторов эндотелина.

В некоторых случаях, когда локализация стеноза ЛА хирургически недоступна или имеются тяжелые сопутствующие заболевания, применяют альтернативное лечение - чрескожную баллонную ангиопластику ЛА. Чрескожная баллонная ангиопластика ЛА была успешно выполнена в очень ограниченном числе случаев ХПЭЛЦ105] [20] [67]. По данным литературы, летальность у данной процедуры составила 12%. У всех выживших пациентов отмечался положительный эффект: снижение ФК ХСН (по КУНА) с 3,3 до 1,8 и увеличение дистанции при прохождении теста 6-минутной ходьбы с 209 до 497 метров. Однако эта процедура должна выполняться только в специализированных центрах для тщательно отобранных пациентов,так как может сопровождаться такими осложнениями, как перфорация легочной артерии, реперфузионный синдром легких [19].

Легочная трансплантация еще используется в некоторых центрах как метод выбора для лечения пациентов с ХПЭЛЦ65]. Однако смертность при трансплантации (двух легких или комплекса сердце-легкое) намного выше из-за существенной потери пациентов в период ожидания донора.

1.7 Операция легочной тромбэндартерэктомии

1.7.1 История зарождения и развития проблемы хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии

История хирургического лечения ХПЭЛГ началась в 1908 году, когда F. Trendelenburg впервые был описан подход к хирургическому лечению острой ТЭЛА. Выполнение этой операции сопровождалось высокой летальностью [135].

Заболевание ХПЭЛГ не было признано, пока в 1928 году на вскрытии оно не было описано М. Lungdahl [82]. В обзоре 1956 года было написано: «существует вероятность того, что не более 200 случаев синдрома были зарегистрированы в медицинской литературе до настоящего времени» [59]. Создается впечатление, что до середины XX века ХПЭЛГ не поддавалась хирургической коррекции.

В 1950 году D. Carroll описал операцию у пациента с ХПЭЛГ. На операции выявлена проксимальная окклюзия левой ЛА, ситуация была расценена как неоперабельная, и пациент был выписан из больницы без улучшения [22].

Важным событием было открытие искусственного кровообращения в 1961 году, что позволило осуществить более осторожный и тщательный подход [32] [31].

В 1962 году С. С. Hufnagel описал случай успешного лечения пациента с ХПЭЛГ. Этот опыт показал, что крупные, организованные тромбы, которые препятствуют кровотоку в основных легочных артериях в течение нескольких месяцев или лет, могут быть успешно удалены. Было показано, что освобожденные сосуды легких способны принять поток крови с последующим восстановлением функции легких[89]. В 1984 году W. R. Chitwood рассмотрел мировой литературный опыт и обнаружил 85 случаев хирургического лечения ХПЭЛГ с летальностью 22% [23].

В 1970 году группа врачей под руководством Е. ВгаштууаШ провела первую операцию в США. Операция выполнялась из правостороннего торакотомного доступа с использованием искусственного кровообращения. Пациент был выписан из больницы и вернулся к полноценной жизни.

К настоящему времени мировой опыт выполнения операции легочной ТЭЭ - это всего 3000 - 4000 операций, проведенных в нескольких центрах во всем мире. Эту операцию выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде. Наибольший опыт (более 2000 случаев) накоплен в Университете Калифорнии в Сан-Диего в США, где и была выполнена первая операция легочной ТЭЭ[127]. С 1989 по 2006 год в университетском госпитале им. Иоганна Гутенберга (г. Майнц, Германия) выполнено 335 операций [84]. Операцию выполняют с использованием искусственного кровообращения, краниоцеребральной гипотермии и циркуляторного ареста. Методика выполнения операции, её усовершенствование хорошо описаны группой ученых из Сан-Диего[109]. Там же в 2002 г. разработана оперативная классификация тромбоэмболического поражения легочной артерии: тип 1- свежий или организованный тромб на уровне главной и долевой ЛА; тип 2- утолщение интимы и фиброз проксимальнее сегментарных артерий; тип 3- утолщение интимы дистальнее сегментарных артерий; тип 4- васкулопатия дистальных артериол без видимой тромбоэмболии[91].

1.7.2 Осложнения и летальность

Ведение пациента после операции является сложной задачей. Одним из наиболее серьезных осложнений является резидуальная ЛГ, которая отмечается в среднем у 10% пациентов и в дальнейшем приводит к правожелудочковой недостаточности. Это может быть связано с неполной

эндартерэктомией из недоступных дистальных отделов ЛА, а также выраженными вторичными изменениями мелких сосудов легочного русла.

Другим серьезным осложнением после операции является реперфузионный отек в оперированной части легкого, так называемый реперфузионный синдром легкого. Частота его возникновения, по данным различных авторов, 10-15%. Адекватная искусственная вентиляция легких, ограничение жидкости и вазоактивных препаратов ведет к быстрой стабилизации гемодинамики, газообмену и ранней экстубации на первый или второй день после операции у 85% пациентов. Иногда оксигенацию можно улучшить непрерывной ингаляцией оксида азота или простаноидов. В некоторых случаях с выраженным реперфузионным отеком легких или сохраняющимся высоким ЛСС и трудностью отхождения от искусственного кровообращения оксигенацию можно улучшить подключением экстрокорпоральной мембранной оксигенации.

Для профилактики реокклюзии, в первые 4-8 часов после операции, вводят гепарин с последующим присоединением варфарина. После легочной ТЭЭ рекомендуется пожизненный прием антикоагулянтов.

Вопрос о рутинной установке в предоперационный период кава-фильтра для профилактики рецидива тромбоэмболии является спорным, так как сам кава-фильтр может служить источником тромбоза и тромбоэмболии.

Результаты легочной ТЭЭ в отношении выживаемости, функционального состояния, гемодинамики, функции ПЖ и газообмена очень благоприятны для большинства пациентов.

Большинство хирургических центров отмечают снижение летальности по мере накопления хирургического опыта. Так, например, по данным Университета Калифорнии в Сан-Диего, операционная летальность среди больных, прооперированных с 1970 по 1990 год, составляла 17%. После изменений операционной техники в 1990 году летальность среди пациентов, прооперированных с 1994 по 1998год, составила 8,8% и среди пациентов прооперированных с 1998 по 2002 год - 4,4%. Летальность во многом

определялась типом поражения. Наибольшая летальность 25% отмечалась в группе с 4 типом поражения по Джемисону[109].

По данным крупных кардиохирургических центров, основными причинами летальности были резидуальная ЛГ, тяжелый реперфузионный синдром легких, ранняя реокклюзия ЛА, легочное кровотечение, инфекционные осложнения. К сожалению, данные предоставленные центрами не являются полными и не всегда можно узнать, что явилось причиной летального исхода.

В таблице представлены причины летального исхода в госпитальном периоде по данным различных центров (таблица 3).

Таблица 3

Причины летальности после операции легочной ТЭЭ

Центр Причина летальности, % Лет., %

РЛГ РСЛ РТ жт ио Др

Department of Cardio-Thoracic Surgery, St Antonius Hospital, Koekoekslaan 1, Nieuwegein 3435 CM, The Netherlands[78] — 60,0 — — 20,0 20,0 7,0

Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Johannes Gutenberg Univesity Hospital, Mainz, Germany[84] 47,4 21,0 15,8 — 10,5 5,3 8,5

Pulmonary Vascular Disease Unit, Papworth Hospital, Cambridge CB23 3RE, UK[60] — — — — — — 16,0

Division of Cardiothoracic Surgery, University of California, San Diego, San Diego, CA 92103-8892, USA[127] — — — — — — 4,7

Division of Respiratory Diseases, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy[79] — — — — — — 11,5

Центр Причина летальности, % Лет., %

РЛГ РСЛ РТ жт ИО Др

Department of Cardiology, Skejby Hospital, Aarhus University Hospital, Denmark[108] 58,3 — — 25,0 16,7 — 24,0

Narayana Hrudayalaya Institute of Medical Sciences, Bangalore, India[99] — — — 40,0 40,0 20,0 12,2

Примечание: PJIT- резидуальная легочная гипертензия, PCJ1 -реперфузионный синдром легких, РТ- ретромбоз легочной артерии, ЖТ-легочное кровотечение, ИО - инфекционные осложнения, Др - другое, Лет-летальность.

Исследования, которые оценивали эффективность легочной ТЭЭ в отдаленном периоде, показали, что 3-летняя выживаемость составляет от 90,7 до 94% и 5-летняя выживаемость от 84 до 88,7% [71] [78] [60]. Группа ученых из Китая наблюдала пациентов после легочной ТЭЭ в течение 15 лет. В результате этого наблюдения было установлено, что 10-летняя выживаемость после операции у пациентов с проксимальным типом поражения составила 94,6% и 15-летняя - 91%. У пациентов с дистальным типом поражения 10-летняя выживаемость после операции была 71,7% и 15-летняя - 29,5% [128]. У выживших пациентов отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке, снижение ФК ХСН по NYHA, что сопровождалось снижением давления в ЛА, уменьшением ЛСС и улучшеним функции ПЖ.

1.7.3 Послеоперационный контроль

По данным литературы, для оценки эффективности легочной ТЭЭ чаще всего используют результаты легочной тензиометрии (давление в ЛА и ЛСС). Такой метод исследования, как перфузионная сцинтиграфия легких

используют лишь как скрининг для подтверждения тромбоэмболического генеза ЛГ. Большинство работ посвящено сравнению чувствительности и специфичности сцинтиграфии легких и других инструментальных способов диагностики для выявления ТЭЛА. В таких случаях метод перфузионной сцинтиграфии используют только для качественной оценки - «есть дефект перфузии» или «нет дефекта перфузии». Существуют исследования, где метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии используется для оценки эффективности медикаментозной терапии [134] [49], но нет работ, в которых метод выступает для оценки послеоперационной динамики. Между тем перфузионная сцинтиграфия является неинвазивным и относительно недорогим способом контроля хирургического лечения. Используя количественный метод оценки перфузионного дефицита, можно судить об эффективности проведенного лечения и оценивать динамику перфузии легочной ткани.

Для оценки изменений геометрии и функции камер сердца используют магниторезонансную томографию сердца, сцинтиграфию сердца, но самым простым и доступным способом остается ЭхоКГ. Изменения, происходящие в послеоперационный период, в большей степени касаются правых отделов сердца. Отмечается уменьшение размеров и объема правого желудочка и правого предсердия, уменьшается или исчезает полностью недостаточность трикуспидального клапана[76] [111] [33] [80] [86] [106] [107] [42]. ЭхоКГ позволяет оценить степень снижения давления в ЛА и ЛСС [39] [37] [44] . Нормализация движения межжелудочковой перегородки и увеличение венозного возврата к левому предсердию ведет к улучшению диастолической и систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и увеличению сердечного индекса[38] [61] [94] [41].

В последние годы общепринятым является положение о том, что первостепенная задача любого вида лечения, включая хирургическое, состоит не столько в увеличении продолжительности жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы, сколько в улучшении их качества

жизни [4]. Только в небольшом количестве работ освещены изменения КЖ после легочной ТЭЭ[77] [103] [124]. Имеющиеся данные свидетельствуют об улучшении КЖ после операции. Для оценки КЖ применяют различные опросники, но чаще других используют Минесотский опросник качества жизни для больных сердечной недостаточностью и опросник SF-36[30]. Учитывая, что ни один из инструментальных методов не может дать интегральную оценку того, как операция легочной ТЭЭ изменяет самочувствие и повседневную жизнь больного, включая физическую, эмоциональную, интеллектуальную сферы деятельности человека[30] [112], актуальным является изучение влияния хирургического лечения на КЖ пациентов с данной патологией [2] [6].

Резюме: Тромбоэмболия легочной артерии является распространенным заболеванием, характеризующимся высокой летальностью. По данным S.W. Jamieson, в США регистрируется 630 тыс. новых случаев острой ТЭЛА в год, при этом у 8-12% больных отмечается летальный исход. Из числа выживших у 0,1-0,5% формируется ХПЭЛГ, что составляет 579-2770 новых случаев в год. В России подобной статистики не ведется, но учитывая, что население России в два раза меньше, чем в США, можно предположить масштаб заболеваемости.

Большинству пациентов с ХПЭЛГ улучшить здоровье и продлить жизнь возможно с помощью операции легочной ТЭЭ. Количество выполненных операций в мире невелико, всего около 4 тыс. Легочную ТЭЭ выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде, США. В России к 2012 году выполнено не более 150 подобных операций, что не соответствует истинным потребностям. Отчасти это связано с низкой информированностью врачей о возможностях успешного лечения данной патологии. В настоящее время имеются результаты клинических исследований, анализ которых показал, что операция легочной ТЭЭ улучшает гемодинамические показатели, продлевает жизнь пациента и

является перспективным методом лечения больных с ХПЭЛГ. Тем не менее остаются неизученными многие аспекты, влияющие на результат операции. Не оценено влияние степени исходной ЛГ на гемодинамический и клинико-функциональный эффект операции легочной ТЭЭ. В этой связи необходимо проведение комплексной оценки влияния операции легочной ТЭЭ на клинико-функциональное состояние пациентов с ХПЭЛГ, имеющих различную степень легочной гипертензии. Не до конца раскрыты возможности неинвазивных методов исследования, таких как перфузионная сцинтиграфия легких и ЭхоКГ в оценке эффективности хирургического лечения. Не оценено влияние операции на КЖ больного. Решению этих вопросов и будет посвящена работа.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Аляпкина, Елена Михайловна

ВЫВОДЫ

1. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии приводит к улучшению клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном и отдаленном этапах, что подтверждается увеличением дистанции, пройденной за 6 минут, более чем в 2 раза, независимо от исходной степени легочной гипертензии.

2. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в госпитальном периоде приводит к снижению давления в легочной артерии, уменьшению объема правого желудочка: при выраженной и значительной легочной гипертензии в 2 раза от исходных значений, при умеренной - в 1,3 раза.

3. Гемодинамический эффект после операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией носит стойкий характер и сохраняется в отдаленные сроки после операции (5 лет) независимо от уровня исходной легочной гипертензии.

4. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией ведет к улучшению перфузии легких и уменьшению перфузионного дефицита на госпитальном этапе у пациентов с умеренной легочной гипертензией в 4 раза, у пациентов со значительной легочной гипертензией в 3 раза, а у пациентов с выраженной легочной гипертензией в 2 раза от исходных значений.

5. Уровень показателей качества жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией исходно снижен в 3-5 раз по сравнению со здоровыми людьми. Выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии ведет к повышению показателей качества жизни в 3 раза в сравнении с исходными показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления группы риска развития легочной гипертензии, всем больным, перенесшим острую тромбоэмболию легочной артерии, необходимо в течение постгоспитального периода регулярно проводить ЭхоКГ с исследованием правых отделов сердца и оценку клинико-функционального состояния. При выявлении легочной гипертензии и снижении толерантности к физической нагрузке необходимо провести детальное обследование с выполнением ангиопульмонографии.

2. Пациентам с высоким ФК ХСН и проксимальным характером поражения легочной артерии необходимо выполнение операции легочной тромбэндартерэктомии даже при умеренной легочной гипертензии с целью улучшения толерантности к физической нагрузке и качества жизни.

3. У пациентов с высоким ФК ХСН и проксимальным характером поражения легочной артерии с выраженной легочной гипертензией операцию легочной тромбэндартерэктомии необходимо выполнить в ближайшее время после установления диагноза с целью достижения оптимального гемодинамического и перфузионного эффекта и для предотвращения развития вторичной ангиопатии легочного русла.

4. Пациентам с высокой легочной гипертензией, у которых в раннем послеоперационном периоде не происходит полного снижения давления в легочной артерии, необходимо назначение рациональной медикаментозной терапии и продолжение наблюдения с контролем ЭхоКГ и толерантности к физической нагрузке на амбулаторном этапе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аляпкина, Елена Михайловна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабак О. Я., Крахмалова Е. О., Вайейкова Л. С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. терапевт, журн. - 2005. - № 4. - С. 9-13.

2. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1993. - № 2. - С. 85-88.

3. Бокарев И. Н., Попова Л. В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. - М. : Мед. информ. агентство, 2005. - 208 с.

4. Гурылева М. Э., Журавлева М. В., Алеева Г. Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Рус. мед. журн. - 2006. - Т. 14, № 10. - С. 761-763.

5. К вопросу об анализе качества жизни и биологического возраста у людей пожилого возраста / Н. М. Куницына, К. В. Перелыгин, К. И. Жиглатова, Г. И. Гурко // Фундамент, исслед. - 2011. - № 6. - С. 89-93.

6. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью / Р. А. Либис, Я. И. Коц, Ф. Т. Агеев, В. Ю. Мареев // Рус. мед. журн. - 1999. - № 2. - С. 84-87.

7. Курята А. В. Легочная гипертензия в клинической практике // Здоровье Украины. - 2003. - №74 (июль).

8. Лутра А. ЭхоКГ понятным языком / пер. с англ. под ред. Ю. А. Васюка. - М. : Практ. медицина, 2011. - 258 с.

9. Рыбакова М.К. Патология трикуспидального клапана и клапана легочной артерии. Легочная гипертензия // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М., 1998. - Т. 5. - С. 100-118.

Ю.Савельев B.C. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии // 50 лекций по хирургии. - М., 2003. - С. 9299.

П.Савельев В. С., Яблоков Е. Г., Кириенко А. И. Массивная эмболия легочной артерии. - М. : Медицина, 1990. - 336 с.

12.Флебология : рук. для врачей / B.C. Савельев, Т.В. Алекперова, В.В. Андрияшкин, В.Ю. Богачев ; под ред. B.C. Савельева. - М. : Медицина, 2001. - 660 с.

13.Чикина С. Ю. Принципы оценки одышки в практике пульмонолога // Пульмонология и аллергология. - 2006. - №2. - С. 24-30.

14. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association / V. V. McLaughlin, S. L. Archer, D. B. Badesch [et al.] // Circulation. - 2009. - Vol. 119, № 16. - P. 2250-2294.

15. Accuracy and precision of three echocardiographic methods for estimating mean pulmonary artery pressure / J. F. Aduen, R. Castello R, J. T. Daniels [et al.] // Chest.-2011.-Vol. 139, №2.-P. 347-352.

16.Angiographic predictors of hemodynamic improvement after pulmonary endarterectomy / T. Kunihara, M. Môller, F. Langer [et al.] // Annals of Thorac. Surgery. - 2010. - Vol. 90, № 3. - P. 957-964.

17.Auger W. R., Fedullo P. F. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Seminars in Respiratory a. Critic. Care Medicine. - 2009. - Vol. 30.-P. 471-483.

18. Auger W. R., Permpikul P., Moser К. M. Lupus anticoagulant, heparin use, and thrombocytopenia in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a preliminary report // Amer. J. of Medicine. - 1995. - Vol. 99, № 4. -P. 392-396.

19.Balloon angioplasty and stenting of multiple intralobar pulmonary arterial stenoses in adult patients / A. Rothman, D. J. Levy, M. S. Sklansky [et al.] // Catheterization a. Cardiovascular Interventions. - 2003. - Vol. 58, № 2. - P. 252260.

20.Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension / J. A. Feinstein, S. Z. Goldhaber, J. E. Lock [et al.] // Circulation.-2001.-Vol. 103, № 1.-P. 10-13.

21.Cacciapuoti F. Echocardiographic evaluation of right heart function and pulmonary vascular bed // Intern. J. of Cardiovascular Imaging. - 2009. - Vol. 25, №7.-P. 689-697.

22.Carroll D. Chronic obstruction of major pulmonary arteries // Amer. J. of Medicine. 1950.-Vol. 9, №2.-P. 175-185.

23.Chitwood W., Sabiston D., Wechsler A. Surgical treatment of chronic unresolved pulmonary embolism // Clinics in Chest Medicine. - 1984. - Vol. 5, № 3.-P. 507-536.

24. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) results from an International prospective registry / J. Pepke-Zaba, M. Delcroix, I. Lang, E. Mayer //Circulation.-2011.-Vol. 124, № 18. _ p. 1973-1981.

25.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension / P. Dartevelle, E. Fadel, S. Mussot [et al.] // Europ. Respiratory J. - 2004. - Vol. 23, № 6. - P. 637-648.

26.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension / P. F. Fedullo, W. R. Auger, K. M. Kerr, L. J. Rubin // New England J. of Medicine. - 2001. - Vol. 345, №20.-P. 1465-1472

27.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension as an uncommon presentation of primary antiphospholipid syndrome / M. Porres-Aguilar, M. A. Pena-Ruiz, J. D. Burgos [et al.] // J. of Nat. Med. Assoc. - 2008. - Vol. 100, № 6. -P. 734-736.

28.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: recommendations of the Cologne consensus conference 2010 / H. Wilkens, I. Lang, J. Behr [et al.] // Berghaus T Dt. Med. Wochenschr. - 2010. - Vol. 135, suppl. 3. - S. S125-S130.

29. Clinical course of unoperated mild chronic thromboembolic pulmonary hypertension / R. Romaszkiewicz, J. Lewczuk, P. Piszko [et al.] // Kardiologia Pol. -2011.-Vol. 69, № 5.-P. 438-443.

30.Comparison and validation of three measures of quality of life in patients with pulmonary hypertension / R. Chua, A. M. Keogh, K. Byth, A. O'Loughlin // Intern. Med. J. - 2006. - Vol. 36, № 11. - P. 705-710.

31.Cooley D. A., Beall A. C. (Jr.) Surgical treatment of acute massive pulmonary embolism using temporary cardiopulmonary bypass // Diseases of Chest.-1962.-Vol. 41.-P. 102-104.

32.Cooley D. A., Beall A. C. (Jr.), Alexander J. K. Acute massive pulmonary embolism: successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass // JAMA. - 1961. - Vol. 177, № 5. - P. 283-286.

33.Current early results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism / P. O. Daily, W. P. Dembitzsky, S. Iversen [et al.] // Europ. J. of Cardio-Thorac. Surgery. - 1990. - Vol. 4, № 3. - P. 117-121.

34.Dalen J. E., Alpert J. S. Natural history of pulmonary embolism // Progress in Cardiovascular Disease. - 1975. - Vol. 17. - P. 257-270.

35.Dantzker D. R., Bower J. S. Partial reversibility of chronic pulmonary hypertension caused by pulmonary thromboembolic disease // Amer. Rev. of Respiratory Disease.-1981.-Vol. 124.-P. 129-131.

36.Dash H., Ballentine N., Zelis R. Vasodilators ineffective in secondary pulmonary hypertension // New England J. of Medicine. - 1980. - Vol. 303, № 18. -P. 1062-1063.

37.Dittrich H. C., Chow L. C., Nicod P. H. Early improvement in left ventricular diastolic function after relief of chronic right ventricular pressure overload // Circulation. - 1989. - Vol. 80, № 4. - P. 823-830.

38.Dunning J., McNeil K. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thorax. - 1999. - Vol. 54, № 9. - P. 755-756.

39. Early changes of right heart geometry after pulmonary thromboendarterectomy / H. C. Dittrich, P. H. Nicod, L. C. Chow [et al.] // J. of Amer. College of Cardiology. - 1988. - Vol. 11, № 5. - P. 937-943.

40.Echocardiography assessment of pulmonary arterial pressure in the follow-up of patients with pulmonary embolism / R. Otero, M. Oribe, A. Ballaz [et al.] // Thrombosis Research. -2011. - Vol. 127, № 4. - P. 303-308.

41. Echocardiography characteristics before and after pulmonary thromboendarterectomy / T. Menzel, S. Wagner, S. Mohr-Kahaly [et al.] // Ztschr. fur Kardiologie. - 1997. - Bd. 86, № 11. - S. 928-935.

42.Echocardiography characterization of the improvement in right ventricular function in patients with severe pulmonary hypertension after single-lung transplantation / M. Ritchie, A. D. Waggoner, V. G. Davila-Roman [et al.] // J. of Amer. College of Cardiology. - 1993. - Vol. 22, № 4. - P. 1170-1174.

43.Echocardiography estimation of pulmonary pressures / A. Posteraro, A. Salustri, P. Trambaiolo [et al.] // J. Cardiovascular Medicine. - 2006. - Vol. 7, № 7.-P. 545-554.

44. Effects of pulmonary thromboendarterectomy on right-sided echocardiographic parameters in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension / G. Casaclang-Verzosa, R. B. McCully, J. K. Oh [et al.] // Mayo Clinic Proc. - 2006. - Vol. 81, № 6. - P. 777-782.

45.Electrocardiographic signs of right ventricular overload in patients who underwent pulmonary embolism event(s) / J. Lewczuk, A. W. Ajlan, P. Piszko [et al.] // J. of Electrocardiology. - 2004. - Vol. 37, № 3. - P. 219-225.

46.Electrocardiographic signs of right ventricular overload useful in improving diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTE-PH) in patients with chronic exertional dyspnea / J. Lewczuk, A. W. Ajlan, P. Piszko [et al.] // Pol. Arch. Med. Wewn. - 2002. - Vol. 108, № 5. - P. 1049-1054.

47.Evaluation of disease-specific health- related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension / M. Zlupko, M. O. Harhay , R. Gallop // Respiratory Medicine. - 2008. - Vol. 102, № 10.-P. 1431-1438.

48.Evaluation of patients with suspected chronic thromboembolic pulmonary hypertension / W. R. Auger, R. N. Channick, K. M. Kerr, P. F. Fedullo // Seminars in Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 1999. - Vol. 11, № 2. - P. 179-190.

49.Evaluation of thrombolytic therapy by pulmonary radionuclide perfusion imaging in patients with acute pulmonary thromboembolism / W. Fang, R. F. Shi, X. J. Liu [et al.] // Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. - 2003. - Vol. 26, № 2. - P. 77-80.

50.Fibrin derived from patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension is resistant to lysis / T. A. Morris, J. J. Marsh, P. G. Chiles [et al.] // Amer. J. of Respiratory a. Critic. Care Medicine. - 2006. - Vol. 173, № 11. - P. 1270-1275.

51.Galiè N., Kim N. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. of Amer. Thorac. Soc. - 2006. -Vol. 3,№7.-P. 571-576.

52.Goldhaber S. Z., Vizani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International cooperative pulmonary embolism registry // Lancet. - 1999. - Vol. 353, № 9162. - P. 1386-1389.

53.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension : the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) / N. Galie, M. M. Hoeper, M. Humbert [et al.] // Europ. Heart J. - 2009. -Vol. 30, № 20. - P. 2493-2537.

54.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism: task force on pulmonary embolism / A. Torbicki, E. J. R. Van Beek, B. Charbonnier [et al.] // Europ. Heart J. - 2000. - Vol. 21, № 16. - P. 1301- 1336.

55.Health-related quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension/ D. B. Taichmen, J. Shin, L. Hud [et al.] // Respir Res. J. - 2005. -Vol. 6, № 1. - P. 92.

56.Hemnes A. R., Forfia P. R., Champion H. C. Assessment of pulmonary vasculature and right heart by invasive haemodynamics and echocardiography // Intern. J. of Clinic. Practice. - 2009. - Vol. 162, suppl. -P. 4-19.

57.Hemodynamic effects of nonionic contrast bolus injection and oxygen inhalation during pulmonary angiography in patients with chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension / M. B. Pitton, C. Dùber, E. Mayer, M. Thelen // Circulation. - 1996. - Vol. 94, № 10. - P. 2485-2491.

58.High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension / D. Bonderman, P. L. Turecek, J. Jakowitsch [et al.] // Thrombosis a. Haemostasis. - 2003. - Vol. 90, № 2. - P. 372-376.

59.Hollister L., Cull V. The syndrome of chronic thromboembolism of the major pulmonary arteries // Amer. J. of Medicine. - 1956. - Vol. 21, № 2. - P. 312320.

60. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic thromboembolic pulmonary hypertension / R. Condliffe, D. G. Kiely, J. S. Gibbs [et al.] // Amer. J. of Respiratory a. Critic. Care Medicine. - 2008. - Vol. 177, № 10.-P. 1122-1127.

61. Improvement in right ventricular function and size and pulmonary hemodynamics following pulmonary thromboendarterectomy / C. McGregor, A. Almeida, W. F. Dunn [et al.] // Chest. - 2002. - Vol. 122, suppl. - P. S22.

62. Improvement of tricuspid regurgitation after pulmonary thromboendarterectomy / T. Menzel, T. Kramm, S. Wagner [et al.] // Annals of Thorac. Surgery. - 2002. - Vol. 73, № 3. - P. 756-761

63.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism / C. Becattini, G. Agnelli, R. Pesavento [et al.] // Chest. - 2006. - Vol. 130, № 1. - P. 172-175.

64. Increase in thrombomodulin concentrations after pulmonary thromboendarterectomy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension / F. Sakamaki, S. Kyotani, N. Nagaya [et al.] // Chest. - 2003. - Vol. 124, № 4. _ p. 1305-1311.

65.Indications for and results of single, bilateral, and heart-lung transplantation for pulmonary hypertension / K. Bando, J. M. Armitage, I. L. Paradis [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 1994. - Vol. 108, № 6. - P. 1056-1065.

66.1shida K, Masuda M. Thromboendarterectomy for severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Asian Cardiovascular & Thorac. Annals. - 2007. - Vol. 15, № 3. - P. 229-233.

67.Isolated peripheral pulmonary artery stenoses in the adult / J. Kreutzer, M. J. Landzberg, T. J. Preminger [et al.] // Circulation. - 1996. - Vol. 93, № 7. - P. 1417-1423.

68.Jamieson S. W., Kapelanski D. P. Pulmonary endarterectomy // Current Problems in Surgery. - 2000. - Vol. 37, № 3. - P. 165-252.

69.Jamieson S. W., Kapelanski D. P. Pulmonary endarterectomy // Current Problems in Surgery. - 2000. - Vol. 37, № 3. - P. 165-252.

70.Jamieson S.W. Pulmonary thromboendarterectomy // Heart. - 1998. - Vol. 79, №2.-P. 118-120

71. Japanese single-center experience of surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / H. Ogino, M. Ando, H. Matsuda [et al.] // Annals of Thorac. Surgery. - 2006. - Vol. 82, № 2. - P. 630-636.

72.Lang I. M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: not so rare after all // New England J. of Medicine. - 2004. Vol. 350, № 22. - P. 2236-2238.

73.Lang I., Kerr K. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. of Amer. Thorac. Soc. - 2006. - Vol. 3, № 7. - P. 568-70.

74.Late prognosis of acute pulmonary embolism / J. A. Paraskos, S. J. Adelstein, R. E. Smith [et al.] // New England J. of Medicine. - 1973. - Vol. 289, №2.-P. 55-58.

75.Longitudinal analysis of perfusion lung scintigrams of patients with unoperated chronic thromboembolic pulmonary hypertension / N. Skoro-Sajer, A. Becherer, W. Klepetko [et al.] // Thrombosis a. Haemostasis. - 2004. - Vol. 92, № l.-P. 201-207.

76.Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism: late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data / M. Riedel, V. Stanek, J. Widimsky, I. Prerovsky // Chest. - 1982. - Vol. 81, № 2. - P. 151-158

77.Long-term outcome after pulmonary endarterectomy / A. G. Corsico, A. M. D'Armini, I. Cerveri [et al.] // Amer. J. of Respiratory a. Critic. Care Medicine. -2008. - Vol. 178, № 4. - P. 419-424

7 8. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a single institution experience / N. Saouti, W. J. Morshuis, R. H. Heijmen, R. J. Snijder // Europ. J. of Cardiothorac. Surgery. - 2009. - Vol. 35, № 6. - P. 947-952.

79.Long-term outcome after pulmonary thromboendarterectomy / C. J. Archibald, W. R. Auger, P. F. Fedullo [et al.] // Amer. J. of Respiratory a. Critic. Care Medicine. - 1999. - Vol. 160, № 2. - P. 523-528.

80.Long-term results after thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism / T. Kramm, E. Mayer, M. Dahm [et al.] // Europ. J. of Cardio-Thorac. Surgery. - 1999. - Vol. 15, № 5. - P. 579-583.

81. Lung perfusion scans and hemodynamics in acute and chronic pulmonary embolism / R. Azarian, M. Wartski, M. A. Collignon [et al.] // J. of Nuclear Medicine. - 1997. - Vol. 38, № 6. - P. 980-983.

82.Lungdahl M. Gibt es eine chroniche Embolisierg der Lungenarterie? // Dt. Arch, fur Klin. Medizin. - 1928. - Bd. 160, № 1. - S. 1-23.

83.Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association / R. J. Michael, M. S. McMurtry, L. A. Stephen, M, Cushman // Circulation. - 2011. - Vol. 123, № 16. -P. 1788-1830.

84.Mayer E. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension// Swiss Med. Weekly. - 2006. - Vol. 136, № 31. - P. 491-497.

85.Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension / D. Bonderman, J. Jakowitsch, C. Adlbrecht [et al.] // Thrombosis a. Haemostasis. - 2005. - Vol. 93, № 3. - P. 512-516.

86.Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / E. Mayer, M. Dahm, U. Hake [et al.] // Annals of Thorac. Surgery. - 1996. - Vol. 61, № 6. - P. 1788-1792.

87.Moser K. M., Auger W. R., Fedullo P. F. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. - 1990. - Vol. 81, № 4. -P. 1735-1743.

88.Moser K., Bloor C. Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension // Chest. - Vol. 103, № 1993.-P. 685-692.

89.Moser K., Rhodes P., Hufnagel C. Chronic unilateral pulmonary artery thrombosis // New England J. of Medicine. - 1965. - Vol. 272, № 22. - P. 11951199.

90.Nordstrom M., Lindblad B. Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population - the city of Malmo, Sweden // APMIS. -1998. -Vol. 106, №3.- P. 378-84.

91. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy / P. A. Thistlethwaite, M. Mo, M. M. Madani [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2002. - Vol. 124, № 6. - P. 12031211.

92. Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary hypertension / P. A. Thistlethwaite, A. Kemp, L. Du [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2006. - Vol. 131, № 2. - P. 307-313.

93.Parker B. M., Smith J. R. Pulmonary embolism and infarction: a review of the physiologic consequences of pulmonary arterial obstruction // Amer. J. of Medicine. - 1958. - Vol. 24, № 3. - P. 402-427.

94.Pathophysiology of impaired right and left ventricular function in chronic embolic pulmonary hypertension: changes after pulmonary thromboendarterectomy / T. Menzel, S. Wagner, T. Kramm [et al.] // Chest. -2000. - Vol. 118, № 4. - P. 897-903.

95.Peacock A., Simonneau G., Lewis R. Controversies, uncertainties and future research on the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. of Amer. Thorac. Soc. -2006. - Vol. 3. - P. 608-614.

96.Pepke-Zaba J. Diagnostic testing to guide the management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: state of the art // Europ. Respiratory Rev. - 2010. - Vol. 19 № 115. - P. 55-58.

97.Perfusion scan findings understate the severity of angiographic and hemodynamic compromise in chronic thromboembolic pulmonary hypertension / K. L. Ryan, P. F. Fedullo, G. B. Davis [et al.] // Chest. - 1988. - Vol. 93, № 6. - P. 1180-1185.

98.Postembolic pulmonary hypertension / X. Jais, P. Dartevelle, F. Parent [et al.] // Rev. Maladies Respiratoires. - 2007. - Vol. 24, № 4, pt. 1. - P. 497-508.

99.Postoperative management of pulmonary endarterectomy and outcome / N. R. M. Iyengar, D. Hegde, B. Chattuparambil [et al.] // Annals of Cardiac Anaesthesia. -2010. - Vol. 13, № 1. - P. 22-27.

100. Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis / V. Fuster, P. M. Steele, W. D. Edwards [et al.] // Circulation 1984. -Vol. 70, №4.-P. 580-587.

101. Prognosis of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension receiving conservative or operative treatments according to a new clinical classification scheme / H. L. Gan, J. Q. Zhang, Z. G. Zhang [et al.] // Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. - 2008. - Vol. 36, № 1. - P. 11-15.

102. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism / J. Lewczuk, P. Piszko, J. Jagas [et al.] // Chest. - 2001. -Vol. 119, № 3. - P. 818-8 23.

103. Prospective analysis of functional status and quality of life after pulmonary thromboendarterectomy / C. J. Archibald, W. R. Auger, P. F. Fedullo [et al.] // Amer. J. of Respiratory a. Critic. Care Medicine. - 1998. - Vol. 157, suppl. - P. A587

104. Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism: frequency of persistent or subsequent elevation in estimated pulmonary artery / J. A. Kline, M. T. Steuerwald, M. R. Marchick [et al.] // Chest. - 2009. - Vol. 136, № 5. - P. 1202-1210.

105. Pulmonary balloon angioplasty of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) in surgically inaccessible cases / M. B. Pitton, S. Herber, E. Mayer, M. Thelen // Rofo. - 2003. - Vol. 175, № 5. - P. 631-634.

106. Pulmonary embolism: a follow-up study of the relation between the degree of right ventricle overload and the extent of perfusion defects / A. Ribeiro, P. Lindmarker, H. Johnsson [et al.] // J. of Internal Medicine. - 1999. - Vol. 245, №6.-P. 601-610.

107. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography doppler and five-year survival analysis / A. Ribeiro, P. Lindmarker, H. Johnsson [et al.] // Circulation. - 1999. - Vol. 99, № 10. - P. 1325-1330.

108. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: ten years experience in Denmark / S. Mellemkjaer, L. B. Ilkjaer, K. E. Klaaborg [et al.] // Scand. Cardiovascular J. - 2006. - Vol. 40, № 1. - P. 49-53.

109. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases / S. W. Jamieson, D. P. Kapelanski, N. Sakakibara [et al.] // Annals of Thorac. Surgery. - 2003. - Vol. 76, № 5. - P. 1457-1462.

110. Pulmonary hypertensive medical therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension before pulmonary thromboendarterectomy / K. W. Jensen, K. M. Kerr, P. F. Fedullo [et al.] // Circulation. - 2009. - Vol. 120, № 13. - P. 1248-1254.

111. Pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: hemodynamic characteristics and changes / A. M. D'Armini, B. Cattadori, C. Monterosso [et al.] // Europ. J. of Cardio-Thorac. Surgery. - 2000. - Vol. 18, № 6. - P. 696-701.

112. Quality of life in pulmonary arterial hypertension: improvement and maintenance with bosentan / A. Keogh, K. McNeil, J. Wlodarczyk [et al.] // J. of Heart a. Lung Transplantation. - 2007. - Vol.26, № 2. - P. 181-187.

113. Regression of flow-induced pulmonary arterial vasculopathy after flow correction in piglets / O. Mercier, E. Sage, M. de Perrot [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2009. - Vol. 137, № 6. - P. 1538-1546.

114. Regression of postobstructive vasculopathy after revascularization of chronically obstructed pulmonary artery / E. Fadel, R. P. Michel, S. J. Eddahibi [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2004. - Vol. 127, № 4. - P. 10091017.

115. Resolution of vascular steal after pulmonary thromboendarterectomy / K. Moser, M. Metersky, W. Auger, P. Fedullo // Chest. - 1993. - Vol. 104, № 5. -

P. 1441-1444.

116. Schannwell C. M., Steiner S., Strauer B. E. Diagnostics in pulmonary hypertension // J. of Physiol. Pharmacology. - 2007. - Vol. 58, suppl. 5, pt. 2. - P. 591-602.

117. Signaling molecules in nonfamilial pulmonary hypertension / L. Du, C. C. Sullivan, D. Chu [et al.] // New England J. of Medicine. - 2003. - Vol. 348, № 6. - P. 500-509.

118. Six-minute walk distance as parameter of functional outcome after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / H. J. Reesink, M. N. Van der Plas, N. E. Verhey [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2007. - Vol. 133, № 2. - P. 510-516.

119. Smedema J. P., Louw V. J. Pulmonary arterial hypertension after splenectomy for hereditary spherocytosis // Cardiovascular J. of Africa. - 2007. -Vol. 18, №2.-P. 84-89.

120. Splenectomy and chronic thromboembolic pulmonary hypertension / X. Jaïs, V. loos, C. Jardim [et al.] // Thorax. - 2005. - Vol. 60, № 12. - P. 10311034.

121. Stein E., Ramakrishna H., Augoustides J. G. Recent advances in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // J. of Cardiothorac. a. Vascular Anesthesia. -2011. - Vol. 25, № 4. -P. 744-748

122. Subpleural perfusion as a predictor for a poor surgical outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension / N. Tanabe, T. Sugiura, T. Jujo [et al.] //Chest. -2012. -Vol. 141, №4.-P. 929-934.

123. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry / E. Mayer, D. Jenkins, J. Lindner [et al.] // J. of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2011. - Vol. 141, № 3. - P. 702-710.

124. Survival and quality of life for patients with peripheral type chronic thromboembolic pulmonary hypertension / S. Yoshimi, N. Tanabe, M. Masuda [et al.] // Circulation J. - 2008. - Vol. 72, № 6. - P. 958-965.

125. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term follow-up of patients after pulmonary embolism / M. Miniati, M. Simonetta, M. Bottai [et al.] // Medicine. - 2006. - Vol. 85, № 5. - P. 253-262.

126. Tapson V. F., Humbert M. Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from acute to chronic pulmonary embolism // Proc. of Amer. Thorac. Soc. - 2006. - Vol. 3, № 7. - P. 564-567.

127. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery / P. A. Thistlethwaite, K. Kaneko, M. M. Madani, S. W. Jamieson // Annals of Thorac. a. Cardiovascular Surgery. - 2008. - Vol. 14, № 5. - P. 274-282.

128. The actuarial survival analysis of the surgical and non-surgical therapy regimen for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / H. L. Gan, J. Q. Zhang, P. Bo [et al.] // J. of Thrombosis a. Thrombolysis. - 2010. - Vol. 29, № l.-P. 25-31.

129. The clinical profile of unresolved pulmonary embolism / J. R. Benotti, I. S. Ockene, J. S. Alpert, J. E. Dalen // Chest. - 1983. - Vol. 84, № 6. - P. 669678.

130. Thistlethwaite P., Jamieson S., Tricuspid valvular disease in the patient with chronic pulmonary thromboembolic disease // Current Opinion in Cardiology.-2003.-Vol. 18, №2.-P. 111-116.

131. Thromboembolic pulmonary hypertension study group: incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism / V. Pengo, A. Lensing, M. Prins [et al.] // New England J. of Medicine. -2004. - Vol. 350, №22.-P. 2257-2264.

132. Thrombophilic factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension / C. C. Colorio, M. E. Martinuzzo, R. R. Forastiero [et al.] // Blood Coagulation & Fibrinolysis. - 2001. - Vol. 12, № 6. - P. 427-432.

133. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension / M. Wolf, C. Boyer-Neumann, F. Parent [et al.] // Europ. Respiratory J. - 2000. - Vol. 15, № 2. -P. 395-399.

134. Tomographic ventilation/perfusion lung scintigraphy in the monitoring of the effect of treatment in pulmonary embolism: serial follow-up over a 6-month period / A. Begic, J. Jôgi, A. Hadziredzepovic [et al.] // Nuclear Medicine Communications. - 2011. - Vol. 32, № 6. - P. 508-514.

135. Trendelenburg F. Uber die operative Behandlung der Embolie Derlungarterie // Arch, fur Klin. Chirurgie. - 1908. - Bd. 86. - S. 686-700.

136. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study / M. D. Silverstein, J. A. Heit, D. N. Mohr [et al.] //Arch, of Internal Medicine. - 1998. - Vol. 158, № 6. - P. 585-593.

137. Two simple echo-Doppler measurements can accurately identify pulmonary hypertension in the large majority of patients with chronic heart failure / L. Lanzarini, A. FontanaA, C. Campana, C. Klersy // J. of Heart a. Lung Transplantation. - 2005. - Vol. 24, № 6. - P. 745-754.

138. Unilateral chronic thromboembolic pulmonary disease associated with combined inherited thrombophilia / K. Laczika, I. M. Lang, P. Quehenberger [et al.]//Chest. - 2002. - Vol. 121, № 1.-P. 286-289.

©

139. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension / N. Tunariu, S. J. Gibbs, Z. Win [et al.] // J. of Nuclear Medicine. - 2007. - Vol. 48, № 5. - P. 680-684.

140. Wade D. T. Measurement in neurological rehabilitation. - New York : Oxford Univ. Press, 1992. - 388 p.

141. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 physical and mental health summary scales : a user's manual / New England Med. Center. - Boston : Health Inst., 1994.-188 p.

142. Worsley D. F., Palevsky H. I., Alavi A. Ventilation-perfusion lung scanning in the evaluation of pulmonary hypertension // J. of Nuclear Medicine. -1994. - Vol. 35, № 5. - P. 793-796.