Применение методов рентгенохирургии в лечении тэла и профилактике развития постэмболической легочной гипертензии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Федченко, Ярослав Олегович

• Федченко, Ярослав Олегович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Федченко, Ярослав Олегович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Тромбоэмболия легочной артерии: история и

современное состояние проблемы (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и определение тромбоэмболии легочной артерии

1.2 Исторические аспекты изучения проблематики тромбоэмболии легочной артерии

1.3 Этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии

1.4 Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения

1.5 Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

1.5.1 Основные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

1.6 Лечение больных тромбоэмболией легочной артерии

1.7 Профилактика развития тромбоэмболии легочной артерии

1.8 Хроническая постэмболическая лёгочная гипертензия: эпидемиология, варианты развития, диагностика

Глава 2. Клиническая характеристика больных

и методов исследования

2.1 Клиническая характеристика больных с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии

2.2 Методы исследования у больных тромбоэмболией легочной артерии, вошедших в исследование

2.2.1 Статистическая обработка результатов исследования

Заключение к главе 2

Глава 3. Госпитальные и отдаленные результаты лечения больных,

перенесших тромбоэмболию легочной артерии

3.1 Динамика легочной гипертензии у больных ТЭЛА на протяжении госпитального периода наблюдения в зависимости от длительности заболевания

3.2 Динамика клинического состояния больных тромбоэмболией легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения

3.3 Развитие постэмболической легочной гипертензии у больных на протяжении отдаленного периода наблюдения в зависимости от сроков первичной госпитализации

3.4 Метод Каплана-Мейера

Заключение к главе 3

Глава 4. Прогностическая ценность лучевых методов диагностики при определении результативности реваскуляризации у больных ТЭЛА

4.1 Определение диагностических прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА

4.2 Сравнительная эффективность методов лучевой диагностики в прогнозировании результатов реперфузионной тромболитической терапии у больных ТЭЛА

Заключение к главе 4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ АПГ - ангиопульмонография БКК - большой круг кровообращения ГБ - гипертоничекая болезнь ДКМП - дилатационная кардиомиопатия ДСА - дигитальная субтракционная ангиография ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛА - легочная артерия ЛГ - легочная гипертензия ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка МКК - малый круг кровообращения МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография МСКТА - мультиспиральная компьютерная ангиография НПВ - нижняя полая вена ПЖ - правый желудочек

РЭПТЭЛА - рентгеноэндоваскулярная профилактика тромбоэмболии

легочной артерии СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СКТ - спиральная компьютерная томография СН - сердечная недостаточность ТГВ - тромбоз глубоких вен ТЛТ - тромболитическая терапия

ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка

ТТЭ - трансторокальная эхокардиография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких

ХПЭЛГ - хроническая постэмболическая легочная гипертензия

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение методов рентгенохирургии в лечении тэла и профилактике развития постэмболической легочной гипертензии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже почти двести лет она находится в центре внимания хирургов, представителей других медицинских специальностей, так как тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.

Практическое значение проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях и, во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах после инфаркта миокарда и инсульта, которая превышает 30% без оказания своевременной медицинской помощи. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от ТЭЛА [3, 21, 22, 56, 88, 200].

Актуальность проблемы своевременной профилактики и лечения ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями ранней диагностики этого осложнения многих заболеваний и вмешательств из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. Широкое применение лучевых методов диагностики, особенно таких, как мультиспиральная компьютерная томография, позволяет увеличить выявляемость ТЭЛА и, соответственно, своевременно начать лечение.

Считается, что эмболия не вызывает каких-либо серьезных последствий, если больной выжил после медикаментозного лечения. По данным некоторых авторов [71, 72, 90, 92, 178], хроническая легочная гипертензия развивается лишь в 1% случаев. Однако согласно другим авторам [9, 45, 71], в 70 % случаев, несмотря на своевременно проведённое консервативное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) легочного

ствола или его главных ветвей с развитием тяжёлой гипертензии малого круга кровообращения.

Многоцентровое исследование ICOPER [108, 109], продемонстрировало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдалённом периоде после эпизода острой ТЭЛА. Через три месяца после проведенного лечения смертность составила 7,9%. Основной причиной смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу вследствие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и формирования хронического лёгочного сердца. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влиянием антикоагулянтной и фибринолитической терапии, либо даже спонтанно, происходит восстановление проходимости артериального русла малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики [45, 56, 92, 93]. Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная - стеноз), которая является причиной развития ХПЭЛГ. У больных с неизменённым преэмболическим статусом кровообращения пороговым уровнем, превышение которого инициирует развитие лёгочной гипертензии, является окклюзия 50% лёгочной циркуляции. Разработка новых методов коррекции подобных изменений имеет не только научное, но и большое практическое значение для здравоохранения.

Хроническая лёгочная гипертензия развивается у 10% лиц, перенесших тромбоэмболию [45, 71, 72, 90]. Частота выявляемости ТЭЛА увеличивается каждый год. По мнению К. Moser с соавторами [149], ХПЭЛГ, как правило, развивается у пациентов, которым своевременно не был установлен правильный диагноз тромбоэмболии лёгочной артерии и поэтому не проводилось своевременная реперфузионная терапия, а также либо хирургическая, либо рентгеноэндоваскулярная профилактика повторных эпизодов тромбоэмболии.

В связи с наличием большого числа противоречивых данных в литературных источниках по обозначенным вопросам, нами поставлены следующие цели и задачи исследования:

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии на основе разработки новой стратегии применения методов рентгенэндоваскулярной диагностики и тромболитической терапии.

Задачи исследования:

1. Для изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ТЭЛА определить прогностическую ценность методов лучевой диагностики в достижении благоприятных результатов реперфузионной терапии;

2. Изучить результаты селективного тромболизиса у больных ТЭЛА в зависимости от сроков заболевания и госпитализации, а так же факторы риска, влияющие на отдаленные результаты лечения;

3. Установить прогностические критерии реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА по результатам лучевых методов диагностики заболевания;

4. Оценить эффективность методов рентгенохирургического лечения ТЭЛА и профилактики развития ХПЭЛГ в отдалённые сроки наблюдения;

5. Разработать рекомендации по ведению больных с ТЭЛА в зависимости от сроков поступления и в постэмболическом периоде заболевания.

Научная новизна исследования.

В выполненном исследовании впервые комплексно изучены факторы риска (ТГВ, ХСН, ХОБЛ и д.р.) определяющие эффективность лечения и влияющих на отдалённые результаты данной категории больных.

Впервые определена прогностическая ценность лучевых методов диагностики заболевания в получении благоприятного результата селективной тромболитической терапии.

Впервые разработаны эффективные методы комплексной профилактики развития постэмболической легочной гипертензии с применением рентгенохирургических внутрисосудистых методов, которые улучшают отдаленные результаты лечения этой тяжёлой группы больных, перенёсших ТЭЛА, а также выработаны рекомендации по ведению данной категории пациентов в постэмболическом периоде.

Практическая значимость результатов работы.

Выявление прогностических факторов отдалённой выживаемости больных после перенесенной ТЭЛА позволило уточнить показания к проведению внутрисосудистых рентгенхирургических методов лечения ТЭЛА, разработать эффективные методы коррекции гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. Внедрение в практическое здравоохранение рекомендаций, разработанных на основе полученных результатов исследования, позволяет уменьшить частоту повторных госпитализаций и оптимизировать лечение больных, перенесших тромбоэмболию лёгочной артерии в отдаленном постэмболическом периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение селективного тромболизиса наиболее эффективно в течение первого месяца от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА.

2. Сроки проведения селективной тромболитической терапии непосредственно влияют на эффективность лечения ТЭЛА и частоту развития хронической постэмболической лёгочной гипертензии в отдаленном периоде.

3. Прямая ангиопульмонография обладает большей чувствительностью в определении прогностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА в сравнении с МСКТ-ангиопульмонографией.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на втором съезде интервенционных кардиологов, г. Москва 2006 г., региональной научно-практической конференции, г. Красноярск 2006 г., региональной научно-практической конференции "Флебология, профилактика тромбозов и ТЭЛА", г. Красноярск 2007 г., научно-образовательный форум по кардиоангиологии г. Красноярск 2008 г., выездное заседание по оказанию помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями г. Канск 2009 г., курс лекций на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 2010 г., 2011 г., 2012 г..

Внедрение результатов работы в практику.

Методические подходы к диагностике и профилактики ТЭЛА внедрены в клиническую практику в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Результаты исследования использованы при разработке порядков оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями Министерства здравоохранения Красноярского края. Результаты и методология исследования представлены в проводимых семинарских занятиях по комплексному подходу к диагностике и профилактике развития ТЭЛА и ХПЭЛГ на курсе специализации врачей на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ: 4 в центральной медицинской печати, рекомендованной ВАК РФ, и 8 печатных работ в материалах съездов, симпозиумов и конференций.

Структура и объём диссертации:

Материал диссертационного исследования состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах, содержит 26 рисунков, 15 таблиц. Список литературы включает 211 источников, из них 56 отечественных и 155 иностранных авторов.

ГЛАВА 1

Тромбоэмболия легочной артерии: история и современное состояние

проблемы (Обзор литературы)

1.1 Эпидемиология и определение тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - одна из важнейших проблем клинической медицины. Она занимает одно из центральных мест среди сердечно-сосудистых заболеваний, летальность при массивной лёгочной эмболии колеблется в популяции от 2,1 до 6,2 % [81, 99, 109, 203]. Уже почти двести лет она привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги и рентгенологи, но и представители других отраслей медицины, так как тромбоэмболия лёгочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.

Под термином «тромбоэмболия лёгочной артерии» понимают окклюзию артериального русла лёгких тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца. ТЭЛА в специальном докладе Всемирной Организации Здравоохранения признана одним из самых распространённых сердечно-сосудистых заболеваний в Америке и Европе [4, 106, 147, 203]. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от тромбоэмболии. ТЭЛА - третья по частоте причина смерти, после инфаркта и инсульта, которая превышает 30% без оказания своевременной медицинской помощи, а при массивном поражении достигает 70%, тогда как при своевременно начатой терапии летальность колеблется от 2% до 8% [23, 39, 46, 55, 190, 200]. Уровень смертности при ТЭЛА в США по данным различных авторов достигает от 50000 до 100000 случаев в год, что составляет 10-20% общего количества больных, перенёсших ТЭЛА [80, 94, 173]. Массивное поражение лёгочного сосудистого русла вызывает гибель до 2/3 пациентов в течение первых 30 минут, которых обычно бывает недостаточно для проведения своевременной

диагностики и эффективных лечебных мероприятий [105], однако у оставшихся пациентов исход заболевания в значительной степени определяется адекватностью диагностики и лечения.

По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей госпитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией [23, 49, 53].

Planes А. с сотрудниками [166, 167] указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% - после ортопедических операций.

Лёгочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5% до 2,7% на 10000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8%-9,2% [28].

В нашей Стране обобщенные данные о частоте ТЭЛА отсутствуют: приводимые в литературе цифры отражают результаты исследований в отдельных лечебных учреждениях. Согласно результатам исследований более 1000 хирургических больных и 1500 аутопсий тромбоэмболия лёгочной артерии осложняет течение послеоперационного периода у 42% общехирургических больных и у 72% - в онкохирургии [35, 53].

Точно подсчитать распространённость ТЭЛА и её осложнений трудно по целому ряду причин. Во-первых, почти в 50% случаев эпизоды острой ТЭЛА протекают незамеченными. Во-вторых, симптоматика ТЭЛА неспецифична, что часто приводит к установлению ошибочного диагноза. В-третьих, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии в общеклинической практике, характеризуются невысокими показателями чувствительности и специфичности. Инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений. И,

наконец, при проведении аутопсии, лишь тщательное прицельное изучение просвета лёгочных сосудов позволяет обнаружить мелкие тромбы или остаточные признаки хронической ТЭЛА.

В тоже время статистические данные, основанные на результатах вскрытий, также, в известной мере, относительны: тромбоэмболии, найденные на аутопсии и не распознанные при жизни, могли возникать уже в терминальную стадию других состояний, приведших к смерти; с другой стороны, таким образом не учитываются эмболии, не приводящие к летальному исходу. Наконец, достоверных морфологических критериев, позволяющих надёжно дифференцировать тромбоэмболы, находящиеся на разных стадиях организации, от тромбов, первично сформировавшихся в лёгочных артериях, не существует [203, 207].

Точных данных о частоте рецидивирования тромбоэмболии, как и о распространении острой ТЭЛА, не существует. Согласно разрозненным оценкам, частота рецидивирования ТЭЛА у больных, получавших лечение в связи с острой эмболией, колеблется от 2 до 18% [70]. I. "ШсИтзку [209] ссылается на результаты исследования, в ходе которого было выявлено, что 15% больных с острой массивной ТЭЛА ранее имели два и более эпизодов эмболии, менее массивных. У больных, получивших лечение в связи с острой массивной тромбоэмболией, признаки рецидивирования в течение первых двух недель имели место в 20% наблюдений. В.Б. Яковлев с соавторами [54] сообщает о летальности в 17-34% от рецидива эмболии у больных, находившихся на лечении с хронической ТЭЛА.

Признано существование сезонных колебаний в частоте лёгочных эмболий, при этом пик заболеваемости приходиться на весну и осень [171].

1.2 Исторические аспекты изучения проблематики тромбоэмболии легочной артерии

До XIII века в медицинских рукописях не встречается описаний венозного тромбоза, но, начиная с этого периода, число подобных упоминаний стремительно возрастает. В связи с этим сложилось представление о венозном тромбозе как относительно новом заболевании.

Основу для наблюдений, которые могли бы впоследствии трактоваться как эмболия лёгких, заложил W. Harvey, открывший суть малого круга кровообращения в 1628 году.

Первостепенное значение в понимании патогенетических механизмов ТЭЛА принадлежит выдающемуся немецкому учёному R. Virchow. Он первым в ходе патологоанатомических исследований установил связь между тромбоэмболией лёгких и венозным тромбозом (1845 год), экспериментально доказал прохождение эмболов через сердце и попадание их в лёгочные артерии (1846 год), наконец, его «триада» (1854 год) по сей день является основой учения о причинах развития тромбоза.

1.3 Этиологические факторы развития тромбоэмболии легочной артерии

На протяжении последних десятилетий данные о локализации источников эмболии остаются неизменными. Примерно в 85% случаев это система нижней полой вены, в 15% - правые камеры сердца и вены верхних конечностей [15, 42, 45, 147]. Однако в последние годы отмечается возрастание роли тромбоза верхних конечностей как результата диагностических и лечебных катетеризаций и внутривенного приёма наркотиков [207].

Подавляющее большинство эмбологенных тромбозов локализуется в глубоких венах нижних конечностей: илиокавальном или подвздошно-бедренном сегментах. При этом, как правило, формируются флотирующие (плавающие) тромбы, имеющие единственную точку фиксации в своём

дистальном сегменте. Остальная часть расположена свободно и флотирует («плавает») в просвете вены, легко фрагментируясь, например, при перемене положения тела [45]. Флотирующий тромб обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные сосудистые сегменты: из глубоких вен голени - в подколенную вену, затем в бедренную вену и выше, подвздошную, а затем и нижнюю полую вену [47, 55, 198].

Условия для образования тромбов в венозной системе, широко известные и, согласно триаде Вирхова, включают замедление кровотока или стаз кровотока, повреждение эндотелия сосудов и гиперкоагуляцию. Совокупные данные многочисленных исследований свидетельствуют, что эти условия способствуют развитию ТЭЛА при следующих состояниях: хронический тромбофлебит; операции (полостные и на нижних конечностях), травмы (особенно нижних конечностей, таза и позвоночника), иммобилизация на протяжении длительного времени (в том числе длительное вынужденное положение), злокачественные опухоли, беременность и применение пероральных контрацептивов, ожирение, первичная гиперкоагуляция, сердечная недостаточность, преклонный возраст [15, 107, 128].

Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах лёгочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов лёгкого (бифуркациях). По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей лёгочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных - в 22%, мелких ветвей - в 28% случаев. Одновременное поражение артерий обоих лёгких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 25% поражается только правое, а в 10% только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли [10, 46, 55, 180, 200].

1.4 Патофизиологические и гемодинамические изменения при тромбоэмболии легочной артерии в малом круге кровообращения

Патофизиологические изменения при ТЭЛА определяются окклюзией артериального русла лёгких различной степени (механическая обструкция) и гуморальными нарушениями, возникающими в результате выброса биологически активных субстанций и, как следствие, лёгочной гипертензией, что ведёт к повышенной нагрузке на правый желудочек и к развитию его недостаточности.

Начало изучению гемодинамических последствий тромбоэмболии лёгочной артерии было положено исследованиями J. Dunn, в ходе которых были описаны физиологические и рефлекторные влияния мелких эмболов, вводившихся в артериальное русло лёгких экспериментальных животных.

В острой стадии заболевания циркуляторные нарушения, вызванные эмболией, усугубляются выбросом из тромбоцитов вазоактивных и бронхоконстриктивных медиаторов, таких, как серотонин и тромбоксаны [36, 110]. Бронхоспастическому синдрому рядом авторов придаётся достаточно большое значение [i, 2, 5, 27, 143], вплоть до выделения самостоятельного патогенетического варианта ТЭЛА [137]. Повышение давления в малом круге вследствие острой редукции сосудистого русла и гуморально обусловленной вазоспастической реакции приводит к внутрилёгочному право-левому шунтированию недостаточно оксигенированной крови, объём которой достигает 15%-30% [16].

Редукция лёгочного кровотока в острую фазу ведёт также к уменьшению заполнения левых отделов сердца со снижением конечного диастолического объёма левого желудочка и развитием артериальной гипотонии [5, 13, 110]. Уменьшение сердечного выброса в сочетании с изменением вентиляционно-перфузионных соотношений за счёт появления неперфузируемых зон считаются основными факторами, приводящими к развитию гипоксемии; внутрилёгочному шунтированию крови придаётся ограниченное значение [113, 136, 138, 143].

Степень нарушений гемодинамики и газообмена прямо пропорциональна степени редукции артериального русла лёгких [13, 52]. При этом лёгочная гипертензия возникает при закупорке по данным ангиографии в 25%-30% [116, 144], клинически значимой становится при 50% и коллапс возникает при закрытии более 70% сосудистого русла [33, 34, 116].

Характер изменений гемодинамики при рецидивирующей ТЭЛА, как и у больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяется в первую очередь наличием и степенью лёгочной гипертензии. Повышение давления в лёгочной артерии у этих больных не пропорционально степени эмболической окклюзии на момент исследования и является, как правило, более выраженным, чем у ранее здоровых пациентов [209]. Ещё в 1974 году К. Мс1п1ше, А. БазаЬага [144] установили, что если у больных с ТЭЛА величина среднего давления в лёгочной артерии превышает 40 мм. рт. ст., то это свидетельствует о наличии хронической сердечно-лёгочной патологии, либо о рецидивирующей эмболизации. Современные исследования подтверждают это представление: ранее интактный правый желудочек у больных без предшествующей сердечно-лёгочной патологии в ответ на острую эмболическую окклюзию в состоянии обеспечить подъём систолического давления в малом круге, как правило, не выше 60 мм рт. ст. [45, 164, 202]. Высокий уровень давления в лёгочной артерии обеспечивается за счёт гипертрофии правого желудочка, неподготовленный к перегрузкам миокард обладает низкими компенсаторными возможностями и резервы его невелики. При наступлении декомпенсации даже небольшая эмболия может стать фатальной [13, 29, 164]. Поэтому уровень давления в малом круге кровообращения является одним из важнейших показателей, характеризующий тяжесть эмболического поражения лёгких и прогноз заболевания.

1.5 Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Первое бесспорное описание тромбоэмболии лёгочной артерии было сделано М. НеНе в 1837 году: у пожилой женщины произошел типичный эпизод эмболии с летальным исходом. На вскрытии было обнаружено «большое сердце с тёмными, организованными тромбами в правом желудочке и лёгочной артерии».

Несмотря на все достижения в диагностике ТЭЛА, за прошедшее время большинство эпизодов эмболии остаётся нераспознанными.

Следует отметить, что определённое число эмболий сопровождаются минимальными проявлениями, либо являются клинически "немыми", и потому не могут быть выявлены. М. Ншзшап с соавторами [117] выполнили перфузионную сцинтиграфию 101 больному с клиническими проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей, но без симптомов ТЭЛА: у 51 % пациентов были выявлены изменения, характерные для эмболии лёгких [204].

С одной стороны, клинически не выявленные нарушения свидетельствуют о незначительных изменениях гемодинамики. Однако, как показали исследования 1. \¥1сЦтзку [209], именно невыявленные, клинически стёртые формы рецидивирующей тромбоэмболии являются основным источником развития постэмболической лёгочной гипертензии.

Несмотря на современное развитие средств инструментальной диагностики ТЭЛА, их применение является лишь следствием адекватной клинической оценки. В связи с этим клиническая диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии по сей день остаётся в центре внимания.

Внезапно возникшая одышка и боль в груди признаются наиболее типичными симптомами ТЭЛА [5, 10, 15, 20, 21, 67, 68, 172]. Однако данные проявления ТЭЛА рассматриваются без учета того, был ли это первый эпизод острой тромбоэмболии, либо рецидив хронической эмболии. Безусловно, каждый последующий рецидив у больного с хронической ТЭЛА, по сути, является новым эпизодом острой эмболии. Вместе с тем, в силу развития

иных гемодинамических условий, клиника хронической ТЭЛА не может не отличаться от симптоматики острой формы заболевания [154, 155, 156].

Роль традиционных методов неинвазивной диагностики -электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии с измерением неинвазивного давления в стволе лёгочной артерии и анализа газового состава крови - с появлением достоверных способов оценки лёгочного кровообращения и визуализация эмболов (перфузионная сцинтиграфия, контрастная компьютерная томография,

ангиопульмонография) неизбежно приняла вспомогательный характер. Однако, являясь неотъемлемой частью общеклинической оценки больного с подозрением на ТЭЛА, данные этих методов по-прежнему учитываются в современных исследованиях [5, 10, 65, 67, 68, 100, 107, 158, 179].

Перфузионная сцинтиграфия лёгких в диагностике ТЭЛА является предметом дискуссий. На протяжении десятилетий этот метод оценивался и как вспомогательный, и как самодостаточный для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии, не требующий верификации с помощью ангиопульмонографии. Однако, очевидно, что сцинтиграфия не позволяет визуализировать тромбоэмболы, определить их характер и степень гемодинамических расстройств, и её результаты во всех исследованиях по-прежнему сравниваются с эталонным методом диагностики ТЭЛА -ангиопульмонографией.

1.5.1 Основные методы диагностики ТЭЛА

Достоверная прижизненная диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии стала возможной именно с появлением рентгеноконтрастного исследования сосудов.

В 1929 году Рогетапп выполнил героический опыт, проведя себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое предсердие: тем самым было положено начало эры изучения сердечно-сосудистой системы с помощью катетеризации.

Первое исследование сосудов лёгких с введением контрастного вещества через катетер в сердце выполнили Moniz, Carvalho и Lima в 1931 году и назвали метод ангиопневмографией.

Дальнейшее развитие и усовершенствование катетеризация сердца получила в работах A. Cournand и соавторов [85], детально разработавших в 1941-45 гг. методику катетеризации правых отделов сердца, предложивших специальные виды катетеров. Авторы впервые осуществили регистрацию внутрисердечного давления и опубликовали манометрические кривые для правого предсердия, желудочка и лёгочной артерии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Федченко, Ярослав Олегович, 2014 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Амосов В. И., Золотницкая В. П., Лукина О. В., Сперанская А. А. Рентгенорадиологические методы исследования кровообращения в легких у больных хронической обструктивной болезнью в установлении причин обострения заболевания // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2010. № 3(35). С. 28-31.

2. Амосов В.И., Петрищев H.H., Власов Т.Д., и др. Тромбоэмболия легочной артерии: состояние регионарных функций легких на этапах лечения заболевания. ТЭЛА, как причина внезапной смерти: Тез. Докл. 1 Сев.-Зап. Конференция по проблемам внезапной смерти - 1996. - С. 144.

3. Амосова K.M., Конопльова Л.Ф., Решотько Д.О. та íh. Особливост1 функцюнального стану серцево-судинно!' системи i ремоделювання шлуночюв серця у хворих з хрошчним легеневим серцем, зумовленим первинною i тсляембол1чною легеневою гшертенз1ею // Серце i судини. 2004. № 1.С. 57-63.

4. Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А. Тромбоэмболия легочной артерии. -Рига.:3инатне. - 1983.

5. Афанасьева B.C., Тагер И.Л. Рентгенодиагностика тромбоэмболии легочной артерии. Ташкент: Медицина. - 1976.

6. Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Вайейкова Л.С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. терапевт.журн. 2005. № 4. С. 9-13.

7. Баркаган З.С. Современная антитромботическая профилактика и терапия. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы: Лекции для практических врачей. VIII национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002. С. 142-153.

8. Баркаган З.С. Мониторинг эффектов антитромботических средств -необходимое условие их рационального применения в клинической практике: Материалы I Всеросс. научн. конф. «Клиническая гемостазиология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2003. С. 9-12.

9. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Нолидж-Б, 1999. 141 с.

10. Василец В.А., Суханов С.Г., Лихачев В.В. Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии//Тез. Докл. 1-й СевероЗападной конференции по проблемам внезапной смерти. - С-Петербург, 1996.-С. 139-140.

11. Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология. 2003; 5: 77-81.

12. Грязнов В.Б., Карпенко A.A. Внутрисосудистая тромболитическая терапия в острых тромбозах нижних конечностей и таза. // Хирургия.-1993. -№ 12.-с. 16-18.

13. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамика в легких. - М.: Медицина. - 1987.

14. Жаринов О.И., Салам С., Коморовский P.P. Состояние правого желудочка и межжелудочковое взаимодействие у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 2000. - № 11.-С. 45-49.

15. Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии. - М.: Медицина. -1978.

16. Золотницкая В.П. Микроциркуляторные расстройства в малом круге кровообращения при различных формах тромбоэмболии легочной артерии. - Автореф. дисс. канд. - С-Петербург. - 1996.

17. Ильин В.Н. Антитромботическая и тромболитическая терапия острого тромбоза магистральных вен и тромбоэмболии легочной артерии: Автореф. дис. д-ра мед.наук. - М., 1984. - 42 с.

18. Ильин В.Н. Тромболитическая терапия // В кН.: Массивная эмболия легочных артерий / Под ред.: Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. - М.: Медицина. - 1990.

19. Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочного ствола и его главных ветвей: /Диагностика и лечение/: Автореф. дис. д-ра мед.наук. - М., 1985. - 48 с.

20. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. Тромболитическая терапия легочной эмболии // в сб.: Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии / Под ред. Н.В. Путов, Ю.Ф. Некласов. - С-Петербург., 1992, - С.58-69.

21. Кириенко И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактик// Consilium medicum. 2001. Том 3. № 6.

22. Коноплева Л.Ф. Легочная гипертензия (этиология, патогенез, клиника) // Лисування та д1агностика. - 2001. - № 4. - С. 29-35.

23. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). - М., 2002.

24. Крахмалова Е.О. Расчет объемов правого желудочка и его фракции выброса методом двухмерной эхокардиографии с использованием эллиптической математической модели // Укр. кардюл. журн. - 2004. -№ 3. - С. 97-100.

25. Крахмалова Е.О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА // Укр. терапевт, журн. - 2002. Т.4. № 4. С. 48-52.

26. Леонтьев С.Г. Методы тромболитической терапии массивной легочной эмболии, дисс. канд. мед. наук. - М.., 1988. - 172 с.

27. Мазаев П.Н., Куницин Д.В. Рентгенологическая картина легких у лиц, перенесших тромбоэмболию легочной артерии // Сов. Мед. - 1977, - № 4.-С. 37-41.

28. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. - 1998. - № 1. - С. 28-32.

29. Макарова Л.Д., Сергеева Н.А., Кириенко А.И. Состояние систем адаптации и гемодинамики у больных с хронической легочной гипертензией // Грудн. хир. - 1989. - № 2. - С . 24-28.

30. Матюшенко A.A. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика, 2003; 99-105.

31. М1шалов В.Г., Осадчий O.I. Найближч1 результата xipypri4Horo лжування хворих з хрошчною шсляембол1чною легеневою гшертенз1оо // Серце i судини. - 2004. - on-line верс1я.

32. Некласов Ю.Ф., Антонов C.JI. Тромбоэмболия легочной артерии // Вестн. Рентгенологии и радиологии. - 1996. - № 5. С. 5-9.

33. Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И., Осипов A.M., Антонов C.J1. Острая тромбоэмболия легочной артерии // Методическое пособие. - С-Петербург, 1996.

34. Некласов Ю.Ф., Щелкунов B.C., Осипов A.M. и др. Острая тромбоэмболия легочной артерии (обзор литературы и собственный опыт) //Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии. / Под ред. Путова Н.В., Некласова Ю.Ф. С-Петербург. - 1992. - С. 27-28.

35. Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии.//Хирургия. - 1994.

- №7. - С. 12-17.

36. Облывач A.B., Пичкур B.C. Эмболии легочной артерии (вопросы патогенеза) // Пат. физиол. - 1970. - №3. - С.82-84.

37. Панченко Е.П. Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики. Сердце. 2002; 1 (4): 177-9.

38. Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндоваскулярные вмешательства при тромбозе и эмболии. В кн.: "Флебология" (руководство для врачей). Под ред. акад. B.C. Савельева. М: Медицина 2001; 351-389.

39. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». - М., 2000. - 20 с.

40. Рябцев В.Г., Гордеев П.С. 'Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. - М.: Медицина.

- 1987.

41. Савельев B.C. Показания к операции и техника хирургического вмешательства при хронической постэмболической легочной гипертензии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №5. С. 15-19.

42. Савельев B.C., Чазов Е.И., Ильин В.Н. Стрептодеказа в лечении массивной легочной эмболии // Тер. архив - 1982. - №7. -С.94-98.

43. Савельев B.C., Шестаков В.А., Ильин В.Н.. Тромботическое и посттромботическое состояние гемостаза как общебиологическая закономерность тромбообразования // Актуальные проблемы гемостаза, молекулярно-биологические и физиологические аспекты. Под ред. Б.В. Петровского и др. - М.: Наука. - 1979. - С. 83-90.

44. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. и др. Легочная гипертензия и объем эмболического поражения сосудистого русла легких // Грудная хирургия. - 1985.-№3.-С. 10-15.

45. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Массивная эмболия легочных артерий. - М.: Медицина, 1990.

46. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И. и др. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии методом чрескожной имплантации кава-фильтра РЭПТЭЛА // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. №1. -С..23-26.

47. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Капранов С.А. и др. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. Ангиол. и сосуд хир. 2000; 6: 1: 61-71. 5)

48. Флебология / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 660 с.

49. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина. 1996.

50. Чазов Е.И., Лакин K.M. Антикоагулянты и фибринолитические средства. - М.: Медицина. - 1977.

51. Шакиров Р.Г., Фокин A.A., Владимирский В.В. и др. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии кава-фильтром ФИРХ //

Материалы хирургического общества Пирогова. - 1992. - Заседание 1908.

52. Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Кириенко А.И. и др. Легочная гипертензия эмболического генеза // Легочная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких. - Л.: ВНИИ пульмонологии МЗ СССР. - 1988. - С.59-66.

53. Яковлев В.Б. Проблема тромбоэмболии легочной артерии: пути ее решения в многопрофильном клиническом стационаре // Военно-медицинский журнал. - 1994. - №10. -С. 25-33.

54. Яковлев В.Б., Абрамов А.Н., Соколянский Н.В. Диагностика и лечение рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии // Сборник резюме 4 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. -Москва. - № 636.

55. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. //Рос. Мед. Вести -2002. - № 2.

56. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum. — 2005. —№6.

57. Achard F., De Laungenhagen B. Embolie Pulmonaire Aique. 5 - Traitement medical // Inform. Cardiol. - 1981. - Vol. 5, N 5. - P. 431-442.

58. Adams J.T., De Weese J/А/ Comparative evaluation of ligation and partial interruption of the femoral vein in the treatment of thromboembolic disease // Ann.Surg. - 1970. - Vol.172. - P. 795-803.

59. Agnelli G. Anticoagulation in the prevention and treatment of pulmonary embolism // Chest. -1995/- Vol.107, N 1. -Suppl.- P. 39-44.

60. Anderson D., Levin M. Thrombolytic therapy for the treatment of acute pulmonary embolism // Can. Med. Assoc. J. - 1992. - Vol.146. P. 1317-1324.

61. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein

thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT study // Arch.Intern.Med. - 1991.- Vol. 151. - P.933-938.

62. Araoz PA, Gotway MB, Harrington JR, Harmsen WS, Mandrekar JN. Pulmonary embolism: prognostic CT findings. Radiology. 2007;242: 889897.

63. Au V.W., Jones D.N., Slavotinek J.P. Pulmonary hypertension secondary to left-sided heart disease: a cause for ventilationperfusion mismatch mimicking pulmonary embolism // Brit. J. Radiology. - 2001. - Vol. 74. - № 877. - P. 8688.

64. Auger W.R., Channick R.N., Kerr K.M., Fedullo P.F. Evaluation of patients with suspected chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Semin Thorac Cardiovasc Surg. - 1999. - Vol. 11, № 2. - P. 179-190.

65. Aujesky D, Perrier A, Roy PM, et al. Validation of a clinical prognostic model to identify low-risk patients with pulmonary embolism. J Intern Med. 2007;261:597-604.

66. Barst RJ, Langleben D, Badesch D, et al. Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin- A receptor antagonist sitaxsentan. J Am Coll Cardiol 2006;47:2049-2056.

67. Becattini C, Agnelli G. Acute pulmonary embolism: risk stratification in the emergency department Intern Emerg Med. 2007;2:119-129.

68. Becattini C, Agnelli G. Predictors of mortality from pulmonary embolism and their influence on clinical management. Thromb Haemost. 2008;100:747-751.

69. Beek E.J.R., Reekers J.A.,Batchelor D.A., et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in patients with suspected pulmonary embolism and non-diagnostic lung scan findings (abstr.) // Eur. Radiol. - 1995/ Vol. 5 -P. S82.

70. Bloch P., Schandevyl W., Cham B., et al. Recurrent pulmonary embolism: importance, diagnosis, management and prevention // Acta Chir. Belg. -1986.-Vol. 86.-P. 109-117.

71. Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, et al. Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2007;115:2153-2158.

72. Bonderman D, Wilkens H, Wakounig S, Schafers HJ, Jansa P, Lindner J, Simkova I, Martischnig AM, Dudczak J, Sadushi R, Skoro-Sajer N, Klepetko W, Lang IM. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33:325-331.

73. Brady A.J.B., Crake T., Oakley C. M. Percutaneous catheter fragmentation and distal dispersion of proximal pulmonary embolus // Lancet. - 1991. Vol. 338.-P. 1186-1189.

74. Brandjes D., Heijboer H., Buller H., et al. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal vein thrombosis // N. Engl. J. Med. - 1992. Vol. 327. - P. 1485-89.

75. Brunn H.D. Heparin - Streptokinase oder operative Therapie bei manifesten thromboembolischen Erkrahkungen // Med. Welt. - 1982. - Bd. 33, N 2. - S. 51/62-57/65.

76. Casaclang-Verzosa G, McCully RB, Oh JK, Miller FA Jr, McGregor CG. Effects of pulmonary thromboendarterectomy on right-sided echocardiographic parameters in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Mayo Clin Proc 2006;81:777-782.

77. Cavallazzi R, Nair A, Vasu T, Marik PE. Natriuretic peptides in acute pulmonary embolism: a systematic review. Intensive Care Med. 2008;34:2147-2156.

78. Cervera-Caballos J., Sakinis A., Titus J., et al. Experimental pulmonary embolectomy (abstr) // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1994. - Vol. 17 (suppl 2). - S 120.

79. Chaouat A., Weitzenblum E., Higenbottam T. The role thrombosis in severe pulmonary hypertension // Eur. Respir. J.- 1996. - Vol. 9. - P. 356-363.

80. Cina G., Marra R., Di Stasi C., Macis G. Epidemiology, pathophisiology and natural history of venous thromboembolism. // Rays. - 1996. - Vol. 21, N 3. -P. 315-327.

81. Cohen A.T., Edmondson R.A., Phillips M.J., Ward V.P., Kakkar V.V. The changing pattern of venous thromboembolic disease. // Haemostasis. - 1996. -Vol. 26, N2.-P. 65-71.

82. Collins R., Scrimgeour A., Yusuf S., et al. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173.

83. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, et al. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33: 332-338.

84. Corsico AG, D'Armini AM, Cerveri I, et al. Long-term outcome after pulmonary endarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:419-424.

85. Cournand A. The historical development of the concepts of pulmonary circulation // In: Pulmonary circulation. An international symposium, 1958. -Ed.: Adams R. W., Veithl. - New-York London. - Grune & Stratton. - 1959. P. 1-19.

86. Coutance G, Le Page O, Lo T, Hamon M. Prognostic value of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Crit Care. 2008;12:R109.

87. Daily O.P. Chronic pulmonary embolism // General Thoracic Surgery / Eds. F.G. Pearson, D.J. Ginsberg, R.J. Hiebert, C.A. McKneally. - 1st ed. -Philadelphia: Churchill Livingston, 1995. -P. 597-611.

88. Darryl Y. Sue, MD (ed.): Pulmonary Disease. In Frederic S. Dongard, MD (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment - US - a lange medical book. - First Edition. - p. 496.

89. Dartevelle P., Fadel E., Chapelier A. et al. Pulmonary thromboendarterectomy with video-angioscopy and circulatory arrest: an alternative to

cardiopulmonary transplantation and postembolism pulmonary artery hypertension // Chirurgie. - 1998. -Vol. 123. - P. 32-40.

90. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. - 2004. - Vol. 23. -P. 637-648.

91. David M., Andrew M. Venous thromboembolic complications in children // J. Pediatr. -1993. Vol. 123, N. 3. - P. 337-345.

92. Dentali F, Donadini M, Gianni M, et al. Incidence of chronic pulmonary hypertension in patients with previous pulmonary embolism. Thromb Res 2009;124: 256-258.

93. Donze J, Le Gal G, Fine M, et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2008;100:943-948.

94. Eftychiou V. Clinical diagnosis and management of the patient with deep veneus thromboembolism and acute pulmonary embolism. // Nurse Pract. -1996.-Vol. 21. N3,-P. 50-62.

95. Erol C., Candan I. Non-invasive methods in the diagnosis of chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Heart J. 1993. Vol. 14, №7. P. 1004-1005.

96. Essop M.R., Middlemost S., Skoularigis J., Sareli P. Simultaneous mechanical clot fragmentation and pharmacologic thrombolysis in acute massive pulmonary embolism // Amer. J. Cardiol.- 1992.- Vol. 69. - P. 427430.

97. Fava M., Loyola M., Flores P., Huete I. Pharmacologic thrombolysis and mechanical fragmentation in massive pulmonary embolism (abstr) // JVIR. -1996. - Vol. 7., N 1, part 2 (suppl). - P. S245.

98. Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M., Rubin L.J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // New Engl. J. Med. - 2001. - № 345. - P. 14651472.

99. Ferrary E., Baudouy M., Cerbony P. et al. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French Multicentre Registry. // European Heart Journal. - 1997. - Vol. 349. - P. 685 - 691.

100. Fremont B, Pacouret G, Jacobi D, Puglisi R Charbonnier B, de Labriolle A. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism: results from a monocenter registry of 1,416 patients. Chest. 2008;133:358-362.

101. Galie N, Brundage BH, Ghofrani HA, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009; 119: 2894-2903.

102. Ghanima W, Abdelnoor M, Holmen LO, Nielssen BE, Sandset PM. The association between the proximal extension of the clot and the severity of pulmonary embolism (PE): a proposal for a new radiological score for PE. J Intern Med. 2007;261:74-81.

103. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D'Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiologist needs to know. Radiographics. 2006;26:23-40.

104. Gibson N, Sohne M, Buller H. Prognostic value of echocardiography and spiral computer tomography in patients with pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med. 2006;11:380-384.

105. Giorgetti P.L., Arpesani A., Mattioli A. et al. The surgical prevention of pulmonary embolism. Comments on 100 patients treated by different methods. //Minerva Chir. - 1991. -Vol. 46, N 19.-P. 1005-1014.

106. Goldhaber S.Z. Evolving concepts in thrombolytic therapy for pulmonary embolism//Chest. - 1992.-Vol. 101 (suppl).-P. 183-185S.

107. Goldhaber S.Z., Morpugo M. Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and federation of Cardiology Task Force// JAMA. - 1992. - Vol. 268. - P. 17271733.

108. Goldhaber S.Z., Vizani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry // Lancet. 1999. № 353. P. 1386-1389.

109. Goldhaber S.Z/ Clinical overview of venous thromboembolism. // Vase. Med.

- 1998. -Vol. 3, N1,- P. 35-40.

110. Gray H.H., Firoozan S. Management of pulmonary embolism // Thorax. -1992.-Vol. 47.-P. 825-832.

111. Haskal Z., Soulen M., Huettl E., et al. Life-threatening pulmonary emboli and cor pulmonale: treatment with percutaneous pulmonary artery stent placement //Radiology. - 1994. Vol.191. -P. 473-475.

112. Heinrich F., Klink K. Lungenembolie. - Berlin: Springer-Verlag, 1984, 149 s.

113. Hillum R.F. Pulmonary embolism and thrombophlebitis in the United States, 1970-1985 // Am. Heart J. - 1987.- Vol. 144. - P. 1261-1264.

114. Hirsh J. Antithrombotic therapy in deep vein thrombosis and pulmonary embolism//Am. Heart. J. - 1992. - Vol. 123.-P. 1115-1122.

115.Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 113:2011-2020.

116. Hsu JT, Chu CM, Chang ST, et al. Prognostic value of arterial/alveolar oxygen tension ratio (a/AP02) in acute pulmonary embolism. Circ J. 2007;71:1560-1566.

117. Huisman M.V., Buller H.R., Cate J.W., et al. Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis // Chest.

- 1989. - Vol. 95. - P. 498-502.

118. Hull R., Hirsh J., Jay R., et al. Different intensities of oral anticoagulant therapy in the treatment of proximal vein thrombosis // N. Engl. J. Med. -1982.-Vol. 307.-P. 1676-1681.

119. Humbert M. Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: pathophysiology. EurRespir Rev 2010; 19: 59-63.

120. lino M, Dymarkowski S, Chaothawee L, Delcroix M, Bogaert J. Time course of reversed cardiac remodeling after pulmonary endarterectomy in patients with chronic pulmonary thromboembolism. Eur Radiol 2008;18:792-799.

121. Jais X, D'Armini AM, Jansa P, Torbicki A, Delcroix M, Ghofrani HA, Hoeper MM, Lang IM, Mayer E, Pepke-Zaba J, Perchenet L, Morganti A, Simonneau G, Rubin LJ. Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebocontrolled trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:2127-2134.

122. Jeffery P.C., Nicolaides A.N. Graguated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis // Br. J. Surdg. - 1990. -Vol. 77.-P. 380-383.

123. Jensen KW, Kerr KM, Fedullo PF, et al. Pulmonary hypertensive medical therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension before pulmonary thromboendarterectomy. Circulation 2009; 120: 1248-1254.

124. Kakkar V.V., Thomas D.D., ed. Heparin chemistry and clinical usage. -London: Academic press. - 1976.

125. Katsamouris A., Waltman A., Delichatsios M., Athanasoulis C. Inferior vena cava filters: in vitro comparison of clot trapping and flow dynamics // Radiology. - 1988. - Vol. 166. - P. 361-366.

126. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber SZ, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133:454S-545S.

127. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: Suppl. 1, S67-S77.

128. Kerr C., Yan L. Pulmonary embolism: clinical decision making to increase diagnostic accuracy // Postgrad. Med. - 1992. - Vol. 91. - P. 73-86.

129. Kim NH. Riociguat: an upcoming therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension? Eur Respir Rev 2010;19:68-71.

130. Kline JA, Steuerwald MT, Marchick MR, et al. Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism: frequency of persistent or subsequent elevation in estimated pulmonary artery pressure. Chest 2009;136:1202-1210.

131. Kominami S, Tanabe N, Ota M, et al. HLA-DPB1 and NFKBIL1 may confer the susceptibility to chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the absence of deep vein thrombosis. J Hum Genet 2009;54:108-114.

132. Kreitner KF, Kunz RP, Ley S, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension — assessment by magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007;17: 11-21.

133. Kurzyna M., Torbicki A., Pruszczyk V. et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism // Amer. J. Cardiology. - 2002. - Vol. 90, № 5. - P. 507-511.

134. Lang IM. Managing chronic thromboembolic pulmonary hypertension: pharmacological treatment options.EurRespir Rev 2009; 18: 24-28.

135. Leu H.J. Histologische Alterbestimmung von arteriellen und venösen Thromben und Emboli. // Vasa. - 1973. - Vol. 2. - P. 265-273.

136. Li JH, Safford RE, Aduen JF, et al. Pulmonary hypertension and thyroid disease. Chest 2007;132:793-797.

137. Lopez-Majano V. Диагностика тромбоэмболической болезни (пер. с англ.) // В сб.: Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии. Под ред. Путов Н.В., Некласов Ю.Ф. - С-Петербург. - 1992. - С. 49-58.

138. Manier G., Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen exchange in acute pulmonary embolism // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - Vol. 145.- P. 130-136.

139. Matsuda H, Ogino H, Minatoya K, et al. Long-term recovery of exercise ability after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 2006; 82:1338-1343.

140. Mayer E. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Swiss Med Wkly 2006; 136: 491-497. 7 Bonderman D, Skoro-Sajer N, Jakowitsch J, et al. Predictors of outcome in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2007; 115: 2153-2158.

141. McCaffree D.R. Pulmonary Thromboembolism // Progr. Crit. Care Med. -1985.-Vol. 2, N 1. - P. 87-98.

142. McConnell M.V., Solomon S.D., Rayan M.E. et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism // Amer. J. Cardiology. - 1996. Vol. 78, № 4. - P. 469-473.

143. McDonald I.G., Hirsh J., Hale G.S., O'Sullivan E.F. Major pulmonary embolism, a correlation of clinical findings, haemodynamies, pulmonary angiography, and pathological physiology // Brit. Beart. J. - 1972. - Vol. 34, N4.-P. 356-364.

144. Mclnture K., Sasahara A. Hemodynamic and ventricular responses to pulmonary embolism / pulmonary emboli. Ed.: Sasahara A., Sonnenblick E., Lesch M. // A Progress in Cardiovascular Diseases - 1974, 1975. - Vol. 17.

145. Meidnan M., Rosso J., Gauthier H. et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis // Arch. Intern. Med. - 2000. - № 160. - P. 159-164.

146. Miller G.A.H., Sutton G.C., Kerr I. H., et al. Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism // British Medical Journal. - 1971. - Vol. 2. - P. 681-684.

147. Morpurgo M., Schmid C. The spectrum of pulmonary embolism: clinico-pathologic correlations // Chest. - 1995. - Vol. 107, N 1. - Suppl. - P. 18-20.

148. Morris TA, Marsh JJ, Chiles PG, et al. High prevalence of dysfibrinogenemia among patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Blood 2009; 114:1929-1936.

149. Moser K.M., Daily P.O., Peterson K. et al. Thromboendarterectomy for chronic, major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Immediate

and long-term results in 42 patients // Ann. Intern. Med. - 1987. - № 107. -P. 560-565.

150. Neuerburg J., Haupt-Pichler A., Katterbach FJ., et al. Bestimmung der effektivitaet perkutaner kavafilter: experimentelle Untersuchungen // Fortschr. Roetgenstr. - 1996. - Vol. 164. - P. 331-337.

151. Nicolaides A.N., Fernandes J. F., Pollock A.V. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis and postoperative deep venous thrombosis // Surgery.- 1980. - Vol. 87. - P. 69-76.

152. Olschewski H. Inhaled iloprost for the treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir Rev 2009; 18: 29-34.

153. Oltmanns G., Basche S. Ballonkatheter- recanalization und locale thrombolyse bei lungenembolie // Dtsch. Med. Wochenshr. 1990. - Vol. 115. -P. 1614.

154. Otero R, Trujillo-Santos J, Cayuela A, et al. Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembolica (RIETE) Investigators. Haemodynami- cally unstable pulmonary embolism in the RIETE Registry: systolic blood pressure or shock index? Eur Respir J. 2007;30:1111-1116.

155. Oudiz RJ, Galie N, Olschewski H, et al. Long-term ambrisentan therapy for the treatment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:1971-1981.

156. Oudkerk M., van Beek E.J.R. Diagnosis of pulmonary embolism: no fooling around//Radology.- 1994.-Vol. 191, N 5. - P. 288-289.

157. Oudkerk M., van Beek E.J.R., Putten W.L.J., Buller H.R. Which strategy for the diagnostic management of pulmonary embolism? A cost-effective analysis (abstr) // Eur. Radiol. - 1995. - Vol. 5. - P. S83.-409.

158. Palla A., Petruzzelli S., Donnamaria V., et al. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism // Chest. - 1995. - Vol. 107. - Suppl. - P. 21-24.

159. Pattynama P.M. Meaning of a helical CT angiogram negative for pulmonary embolism//Radiology. - 2001. - Vol. 218, № 3. - P. 913-916.

160. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F, Albanese P, Biasiolo A, Pegoraro C, Iliceto S, Prandoni P. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-2264.

161. Pepke-Zaba J. Diagnostic testing to guide the management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: state of the art. Eur Respir Rev 2010; 19: 55-58.

162. Petitpretz P., Simmoneau L., Cerrina J. et al. Effects of a single bolus of urokinase in patients with life-threatening pulmonary ambolJH a descriptive trial // Circulation. - 1984. - Vol. 70, N 5. - P. 861-866.

163. Piazza G, Goldhaber SZ. Management of submassive pulmonary embolism. Circulation 2010;122:1124-1129.

164. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, et al. Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2006;97:1386-1390.

165. Piovella F, D'Armini AM, Barone M, Tapson VF. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Semin Thromb Hemost 2006;32:848-855.

166. Planes A., Vochelle N., Mazas F., et al. Prevention of postoperative venous thrombosis: a randomized trial comparing unfractioned heparin with low molecular weight heparin in patients undergoing total hip replacement // Thromb. Haemost. - 1988. - V. 60. - P. 407-410.

167. Plate G., Einarsson E., Ohlin P. et al. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vase Surg 1984; 1: 867-876.

168. Pleszewski B, Chartrand-Lefebvre C, Qanadli SD, et al. Gadolinium-enhanced pulmonary magnetic resonance angiography in the diagnosis of

acute pulmonary embolism: a prospective study on 48 patients. Clin Imaging. 2006;30:166-172.

169. Poret M., Domer E., Taher A. Evaluation phlebocavographique de la taille de la veine cave inférieure pour la pour la pose du filter cave percutane DIL. Etude préliminaire a propos de dix cas // Cahiers d Anestnesiologie. - 1991. -Vol. 39.-P. 313-316.

170. Puis M, Deilas C, Lankeit M, et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism. Eur Heart J. 2007;28:224-229.

171.Putzke H.P., Möbius C., Gunther U, et al. Zur Häufigkeit der todlichen lungenembolie unter besonderer berucksichtigung von grundleiden und wettereinfluss // Z. Gesammte. Inn. Med. - 1989. - Vol. 44. - P. 106-110.

172. Quinn D.A., Thompson B.T., Terrin M.L., et al. A prospective investigation of pulmonary embolism in women and men // JAMA. - 1992. - Vol. 268. - P. 1689-1696.

173. Ray P, Delerme S, Jourdain P, Chenevier-Gobeaux C. Differential diagnosis of acute dyspnea: the value of B natriuretic peptides in the emergency department. QJM. 2008;101:831-843.

174. Reesink HJ, Surie S, Kloek JJ, et al. Bosentan as a bridge to pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 85-91.

175. Reichelt A, Hoeper MM, Galanski M, Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital subtraction angiography. Eur J Radiol 2009;71:49-54.

176. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, Rutsch M, Fechtali EE, Schmehl T, Olschewski H, Schermuly R, Weissmann N, Ghofrani HA, Grimminger F, Mayer E, Seeger W. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:922-927.

177. Remy-Jardin M., Remy J., Wattinne L., Giraud F. Central pulmonary embolism: CT with the single breath-hold technique - comparison with pulmonary angiography // Radiology. - 1992. - Vol. 185. - P. 381-387.

178. Rich S. The medical treatment of primary pulmonary hypertension. Proven and promising strategies // Chest. - 1994. - Vol. 105. (suppl). - P.17-20S.

179. Richter C., Richter K., Schroeder G., Gerst H. Quantative digital pulmonary angiography. New possibilities for the diagnostic assessmrnt of pulmonary perfusion with time-density curves // Electro-Medica. - 1990.- Vol. 58.- P. 70-81.

180. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. -2001-Vol. 103 - P.225-238.

181.Rossum A.B., Treurniet F.E., Kieft G. J., et al. Role of spiral volumetric computed tomographic in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmonary embolism and abnormal ventilation/perfusion lung scan // thorax. - 1996.-V. 51.-P. 23-28.

182. Rubin L.J., Hoeper M.M., Klepetko W.,Galie N., Lang I.M., Simonneau G. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am Thorac Soc 2006;3:601-607.

183. Sanchez O, Tringuart L, Colombet I, et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J. 2008;29:1569-1577.

184. Sasahara A.A., Sharnea L.K., Barsumian T.M. et al. Pulmonary Thromboembolism. Diagnosis and Treatment // J.A.M.A. - 1983. - Vol. 249, N21.-P. 2495-2950.

185. Sasahara A.A., Stengle J.M., Scherry S. Urokinase inthromboembolie disease pulmonary embolism // Amer. Heart. J. - 1975. - Vol. 89, N 3. - P. 403-404.

186. Sautter R.D., Emanuel D.A., Fletcher F.W. et al. Urokinase for the treatment of acute Pulmonary Thromboembolism // J.A.M.A. - 1967. - Vol. 202, N 3. -P. 215-218.

187. Schmitz-Rode T., Vorwerk D., Gunther R. Higs-pressure jet thrombolysis of pulmonary emboli: in vitro and vivo investigation (abstr) // J. Vasc.Intervent.Radiol. - 1993. - Vol. 115, N 24. - P. 930-935/

188. Schwarz F., Stehr H., Zimmermann R. et al. Sustained improvement of pulmonary hemodynamics in patients at rest and during exercise after thrombolytic treatment of massive pulmonary embolism. // Circulation. -1985.-Vol. 71, N 1. - P. 117-123.

189. Serradimigni A., Bory M., Diane P. et al. La Streptokinase do-us le traitement dea thromboses veineuses prolonds et di. I'emboli et pulmonairct // Ann. Franc. Anesth. - 1978. - Vol. 9, N 8. - P. 721-726.

190. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, MD (eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p. 349.

191. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:Suppl:S43-S54.

192. Skoro-Sajer N, Hack N, Sadushi-Koliipi R, et al. Pulmonary vascular reactivity and prognosis in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a pilot study. Circulation 2009; 119:298-305.

193. Sohne M, Ten Wolde M, Boomsma F, Reitsma JB, Douketis JD, Buller HR. Brain natriuretic peptide in hemodinamically stable acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2006;4:552-556.

194. Staebler A., Holzknecht N., Dresel S., et al. Spiral-CT in life-threating pulmonary embolism (abstr.) // Eur.Radiol. - 1995. - Vol. 5. - P. S82. -105.

195. Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Enlarged right ventricle without shock in acute pulmonary embolism: prognosis. Am J Med. 2008; 121:34-42.

196. Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE, et al. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010; 152: 434-443.

197. Steiner P., Lund G.K., Steiner D., et al. Evaluation of acute pulmonary embolism and thrombolytic therapy results: Spiral CT vs DSA (abstr.) // Eur.Radiol.- 1995.-Vol. 5.-P. S81.-402.

198. Stollberger C. et al. Multivasiate analisis - based prediction rule for pulmonary embolism // Thromb. Res. - 2000- Vol. 97.-5.- P.267-273.

199. Stulz P., Schlaepfer R., Feer R., et al. Decision making in the surgical treatment of massive pulmonary embolism // Eur.J..Cardio-thorac.Surg. -1994.-Vol. 8.-P. - 188-193.

200. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ. Heart J. -2000-vol. 21, p. 1301-1336.

201. Thistlethwaite PA, Kaneko K, Madani MM, et al. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 274-282.

202. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Prognostic value oft he shock index along with thransthoracic echocardiography in risk stratification of patients with pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008;101:700-705.

203. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.

204. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med 2007;48:680-684.

205. Ulrich S, Fischler M, Speich R, Popov V, Maggiorini M. Chronic thromboembolic and pulmonary arterial hypertension share acute vasoreactivity properties. Chest 2006;130:841-846.

206. Voswinckel R, Enke B, Reichenberger F, et al. Favorable effects of inhaled treprostinil in severe pulmonary hypertension: results from randomized controlled pilot studies. J Am Coll Cardiol 2006;48:1672-1681.

207. Wagenvoort C.A. Pathology of pulmonary embolism // Chest. - 1995. - Vol. 107, N 1. - Suppl. - P. 10-17.

208. Wagner H., Sobicton D., J i o M. et al. JAMA, 1964, 187, 22, 601.

209. Widimsky J. Acute pulmonary embolism and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: is there a relationship? // Cor Vasa. - 1991. - Vol. 33.-P. 315-321.

210. Yasui K., Quian Z., Nazarian G., et al. Recirculation-type Amplatz clot macerator: determination of particle size and distribution // J. Vase. Intervent. Radiol. - 1993. - Vol. 4. - P. 275-278.

211. ACCP Consensus Committee on pulmonary embolsm. Options regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease // Chest. -1996.-Vol. 109, N 1.-P. 233-237.