Возможности субтракционной компьютерной томографической ангиопульмонографии в оценке состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Демченкова Анна Юрьевна

• Демченкова Анна Юрьевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Демченкова Анна Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: место в современной классификации легочной гипертензии, определение, эпидемиология и особенности патогенеза

1.2. Стратегия диагностики при обследовании пациентов с легочной

гипертензией

1.2.1. Диагностический алгоритм

1.3. Современные возможности компьютерной томографии в обследовании пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

1.3.1. Оценка морфологии легочной паренхимы

1.3.2. Оценка состояния сосудистого русла

1.3.3. Оценка перфузии легочной ткани

1.4. Возможности лечения пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

1.4.1. Легочная тромбэндартерэктомия

1.4.2. Медикаментозное лечение

1.4.3. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая структура работы

2.2. Дизайн исследования

2.3. Клинический материал

2.4. Методы обследования

2.4.1. Общеклиническое обследование

2.4.2. Лабораторная диагностика

2.4.3. Электрокардиография

2.4.4. Рентгенографию органов грудной клетки

2.4.5. Трансторакальная эхокардиография

2.4.6. Тест 6-минутной ходьбы

2.4.7. Субтракционная КТ-ангиопульмонография

2.4.8. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

2.4.9. Инвазивная ангиопульмонография с катетеризацией правых отделов сердца

2.4.10. Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Оценка КТ-характеристик сосудистого русла, паренхимы и

перфузии легких

3.1.1. Визуальный анализ легочной паренхимы

3.1.2. Визуальный анализ состояния сосудистого русла легких

3.1.3. Сопоставление данных КТ-ангиопульмонографии и инвазивной ангиопульмонографии

3.1.4. Визуальный анализ состояния перфузии легочной ткани

3.1.5. Сопоставление степени тромботического поражения и перфузионных нарушений

3.1.6. Сопоставление данных субтракционной КТ-ангиопульмонографии, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и инвазивной ангиопульмонографии

3.2. Формирование групп больных ХТЭЛГ в зависимости от тактики лечения

3.3. Роль КТ в оценке эффективности лечения

3.3.1. Анализ данных КТ в динамике на фоне различных методов лечения

3.3.2. Оценка эффективности лечения по данным первичного

и повторного КТ-исследования после проведения ТЭЭ

3.3.3. Оценка эффективности лечения по данным первичного

и повторного КТ-исследования после ТБА ЛА

3.3.4. Оценка эффективности лечения по данным КТ-исследования в динамике на фоне назначения ЛАГ-специфических препаратов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Роль субтракционной КТ-ангиопульмонографии в диагностике ХТЭЛГ

4.2. КТ-изменения легочной паренхимы у больных ХТЭЛГ

4.3. Оценка степени обструкции сосудистого русла по данным КТ-ангиопульмонографии в сравнении с инвазивной ангиопульмонографией

4.4. Анализ перфузионных нарушений в сопоставлении со степенью тромботического поражения сосудистого русла по данным субтракционной КТ-ангиопульмонграфии

4.5. Сравнительный анализ субтракционной КТ-ангиопульмонографии и вентиляционно-перфузионной

сцинтиграфии в выявлении дефектов перфузии в зоне

тромботического поражения

4.6. Сопоставление данных КТ с клиническими и гемодинамическими параметрами

4.7. КТ-ангиопульмонография в выборе тактики лечения

4.8. Оценка эффективности лечения

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ - Ангиопульмонография

ВАО - Восходящий отдел аорты

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПСЛ - Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Д6МХ - Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы

ДДЛА - Диастолическое давление в легочной артерии

ДЗЛА - Давления заклинивания легочной артерии

ДЛА - Давление в легочной артерии

ДЛА/ДВА - Отношение диаметра легочной артерии к диаметру восходящей аорты

ДЭКТ - Двухэнергетическая компьютерная томография КДО - Конечный диастолический объем КПОС - Катетеризация правых отделов сердца КСО - Конечный систолический объем КТ - Компьютерная томография

КТ-АПГ - Компьютерная томографическая ангиопульмонография ЛА - Легочная артерия

ЛАГ/ЛГ - Легочная артериальная гипертензия

ЛЖ - Левый желудочек

ЛЛА - Левая легочная артерия

ЛСС - Легочное сосудистое сопротивление

МЖП - Межжелудочковая перегородка

МКК - Малый круг кровообращения

МРТ - Магнитно-резонансная томография

НПВ - Нижняя полая вена

ОЛК - Объем легочного кровотока

ОЛСС - Общее легочное сосудистое сопротивление

ОПЦ - Отрицательная предсказательная ценность

ОЭКТ/КТ - Однофотонная эмиссионная компьютерная томография/ компьютерная томография ПЖ - Правый желудочек

ПЖ/ЛЖ - Отношение размеров правого желудочка к левому желудочку ПЛА - Правая легочная артерия ПП - Правое предсердие

ПП Дср. - Среднее давление в правом предсердии ПЖ СД - Систолическое давление в правом желудочке ППЦ - Положительная прогностическая ценность РФП - Радиофармпрепарат СВ/ СИ - Сердечный выброс / Сердечный индекс СДЛА - Систолическое давление в легочной артерии ср.ДЛА - Среднее давление в легочной артерии Т6МХ - Тест 6-минутной ходьбы

ТБА ЛА - Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий

ТМПЖ - Толщина миокарда правого желудочка

ТЭЛА - Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЭ - Тромбэндартерэктомия

УО/ ФВ - Ударный объем/ Фракция выброса

ФК - Функциональный класс

ХТЭЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

ИЛ - Единицы Хаунсфилда

MinIP - Проекция минимальной интенсивности

М1Р - Проекция максимальной интенсивности

МРЯ - Мультипланарная реконструкция

Бао2^о2 - Сатурация кислорода в артериальной/венозной крови

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности субтракционной компьютерной томографической ангиопульмонографии в оценке состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является редко диагностируемой тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы [1]. Хроническая обструкция ветвей легочной артерии (ЛА), генерализованный спазм артериол, прогрессирующее ремоделирование микроциркуляторного русла, лежат в основе патогенеза заболевания [2]. Данные изменения в сосудистом русле легких приводят к стойкому повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА (ДЛА), способствуя развитию и прогрессированию правожелудочковой недостаточности у данной категории больных.

Проблема ХТЭЛГ является одной из наиболее серьезных, учитывая крайне неблагоприятный прогноз при данной патологии: десятилетний период наблюдения переживает не более половины больных, а среди лиц с тяжелой ХТЭЛГ (среднее давление в легочной артерии более 50 мм. рт. ст.) смертность за трехлетний период времени достигает 90% [1, 3, 4].

В настоящее время в основе лечения данной категории больных лежит хирургический, эндоваскулярный и консервативный подходы. Известно, что ХТЭЛГ является одной из форм легочной гипертензии (ЛГ), потенциально излечимой с помощью легочной тромбэндартерэтомии (ТЭЭ) [1, 4, 5]. Однако, данный подход возможен только при проксимальном поражении сосудистого русла. При наличии дистального поражения сосудистого русла легких или невозможности выполнения ТЭЭ в связи с тяжестью состояния и высоким риском пре- и постоперационных осложнений пациент считается неоперабельным. Таким пациентам назначается медикаментозная терапия, в ряде случаев в сочетании с эндоваскулярным лечением.

Выбор тактики лечения на сегодняшний день основан прежде всего на анализе данных инвазивной ангиопульмонографии (АПГ) с катетеризацией правых

отделов сердца (КПОС), компьютерной томографии (КТ) и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких (ВПСЛ).

Применение новых методик, позволяющих выполнять комплексную неинвазивную диагностику как сосудистых, так и перфузионных нарушений, является неотъемлемым звеном диагностического процесса. В настоящее время одну из лидирующих позиций в диагностике ХТЭЛГ занимает КТ, которая кроме исследования состояния сосудистого русла и паренхимы легких, нашла свое применение в оценке нарушений перфузии [6-9].

Такой дополнительный анализ дефектов перфузии в сочетании со стандартным протоколом КТ-АПГ может повысить диагностическую значимость метода при обследовании пациентов с ХТЭЛГ, что позволит выбрать соответствующую стратегию лечения, оценить его эффективность и определить прогноз у данной категории больных.

Таким образом, комплексная оценка состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных ХТЭЛГ является актуальной как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель исследования

Определить возможности метода субтракционной КТ-АПГ в оценке состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных ХТЭЛГ, а также выборе стратегии лечения и оценки его эффективности.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальный протокол проведения субтракционной КТ-АПГ для оценки состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких у больных ХТЭЛГ.

2. Провести сравнительный анализ состояния просвета легочных артерий по данным КТ с контрастным усилением и инвазивной АПГ.

3. Сопоставить выраженность тромботического поражения легочных артерий и дефектов перфузии по данным КТ-исследования с данными ВПСЛ.

4. Оценить КТ-характеристики сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких в сопоставлении с показателями клинико-функционального и гемодинамического статуса больных ХТЭЛГ.

5. Сравнить динамику состояния сосудистого русла, паренхимы и перфузии легких по данным первичного и повторного КТ-исследования в зависимости от тактики лечения.

Научная новизна работы

Впервые в нашей стране разработан оптимальный протокол проведения субтракционной КТ-АПГ для комплексного анализа состояния просвета легочных артерий, паренхимы и перфузии легких у больных ХТЭЛГ.

Впервые определена диагностическая значимость метода КТ-субтракции в выявлении дефектов перфузии по сравнению с ВПСЛ, используемой в качестве референтного метода, у данной категории больных.

Выполнена оценка информативности метода КТ по сравнению с инвазивной АПГ в выявлении дефектов контрастирования.

Впервые проведена оценка изменений КТ параметров, свидетельствующих о наличии ЛГ, в динамике, включая анализ степени обструкции просвета легочных артерий и перфузии легких, в сопоставлении с клиническим и гемодинамическим статусом больных ХТЭЛГ.

Впервые определена роль субтракционной КТ-АПГ в выборе тактики лечения у больных ХТЭЛГ и оценке его эффективности.

Практическая значимость работы

Результаты исследования показали, что комплексный подход при обследовании больных с ХТЭЛГ, включающий оценку состояния просвета

легочных артерий, паренхимы и перфузии легких, позволяет исключить патологию легочной ткани, значительно повышает чувствительность метода у данной категории больных при дистальном поражении сосудистого русла и наличии небольших дефектов контрастирования. Индексы обструкции и перфузии, наличие гипертрофии миокарда ПЖ, расширение ЛА отражают тяжесть ЛГ.

Перфузионные карты, полученные с помощью метода КТ-субтракции могут быть использованы для обнаружения дефектов перфузии у пациентов с ХТЭЛГ.

Результаты исследования продемонстрировали возможность применения субтракционной КТ-АПГ для объективной оценки эффективности лечения больных ХТЭЛГ. Анализ динамики КТ-параметров, свидетельствующих о наличии ЛГ, в том числе перфузии, показал важность этих изменений на фоне различных методов лечения.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: место в современной классификации легочной гипертензии, определение, эпидемиология и особенности патогенеза

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) -прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких, приводят к прогрессирующему повышению ЛСС и ДЛА с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности [1, 10]. ХТЭЛГ относится к 4 группе ЛГ и как прекапиллярная форма предполагает наличие следующих гемодинамических параметров: среднее ДЛА (ср.ДЛА) > 25 мм рт.ст., давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) < 15 мм рт.ст. по данным КПОС (таблица 1).

Таблица 1. Клиническая классификация ЛГ

I. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

1.1. Идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) 1.2. Наследуемая 1.2.1. BMPR2 1.2.2. ALK1, ENG, Smad9, CAV1, KCNK3 1.2.3. Неизвестная 1.3. Индуцированная приемом лекарств и токсинов 1.4. Ассоциированная ЛАГ 1.4.1. с системными заболеваниями соединительной ткани 1.4.2. ВИЧ-инфекцией 1.4.3. портальной гипертензией 1.4.4. врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты)

1.4.5. шистосомозом

1'. Легочная вено-окклюзионная болезнь/легочный капиллярный гемангиоматоз

1". Стойкая легочная новорожденных

II. ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца

Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция Клапанные пороки Врожденная/приобретенная обструкция приносящего/выносящего тракта

III. ЛГ вследствие патологии легких и гипоксемии

Хроническая обструктивная болезнь легких Интерстициальные заболевания легких Синдром альвеолярной гиповентиляции Высокогорная ЛГ Нарушения дыхания во время сна

IV. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ

V. ЛГ неизвестного или смешанного генеза

5.1. Гематологические заболевания Хроническая гемолитическая анемия Миелопролиферативные заболевания Спленэктомия 5.2. Системные нарушения Саркоидоз Легочный гистиоцитоз Лимфангилейомиоматоз

Нейрофибромиоматоз

Васкулиты

5.3. Метаболические нарушения

Гликогенозы

Болезнь Гоше

Дисфункция щитовидной железы

5.4. Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая

почечная недостаточность, шистосомоз, сегментарная

Оценка распространенности и заболеваемости ХТЭЛГ затруднена в связи с неспецифическими клиническими симптомами заболевания и отсутствием у ряда больных тромбоэмболического анамнеза. По эпидемиологическим данным в общей популяции распространенность ХТЭЛГ составляет 8-40 случаев на миллион населения в год, заболеваемость - 5-10 случаев на миллион населения в год [1, 11]. В Соединенных Штатах Америки и Европе заболеваемость ХТЭЛГ оценивается как 3-5 случаев на 100000 населения в год [12]. По данным японского регистра больных с ЛГ заболеваемость ХТЭЛГ составляет 1,9 случаев на 100000 населения в год [12]. Средний возраст пациентов составляет 45-60 лет, среди мужчин и женщин заболевание распределяется равномерно [11, 13, 14].

ХТЭЛГ является поздним осложнением острой тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) с частотой развития 0,4%-9,1% в течении двух лет после первого эпизода ТЭЛА [1, 4]. Стоит отметить, что 50-60% пациентов с подтвержденным диагнозом ХТЭЛГ не имеют в анамнезе острой ТЭЛА или тромбоза глубоких вен нижних конечностей [1]. По данным европейского регистра больных ХТЭЛГ острая ТЭЛА присутствовала в 74,8% случаев, венозный тромбоз - в 56,1% случаев [11].

Известно, что не подвергшиеся лизису тромботические массы после одного или нескольких эпизодов острой ТЭЛА являются распространенной причиной ХТЭЛГ. Однако, точные механизмы, препятствующие полному лизису

тромботических масс, сложны и полностью не изучены. К клиническим состояниям, ассоциированным с развитием ХТЭЛГ относятся миелопролиферативные заболевания, спленэктомия, воспалительные заболевания кишечника, хронический остеомиелит, наличие постоянных центральных венозных катетеров, кардиостимуляторов или вентрикуло-предсердных шунтов [1, 11, 15]. На основании эксперементальных данных доказано, что хронические инфекции и хроническое воспаление способствует нарушению процесса реканализации легочных артерий [16].

Развитие ХТЭЛГ после острой ТЭЛА представляет собой сложный процесс, инициированный механической обструкцией легочных артерий эластического типа организованными тромботическими массами, сохраняющимися в просвете сосудов, несмотря на эффективную антикоагулянтную терапию продолжительностью не менее трех месяцев, плотно спаянными с медией и замещающими интиму [15]. Такие изменения в крупных ветвях ЛА приводят к обструкции различной степени выраженности, а также к формированию соединительнотканных структур в виде внутрисосудистых мембран, сетей, тяжей и перетяжек, препятствующих кровотоку (рисунок 1) [2].

а

ш

i - / УА

SJ 1/ \ • / Jf 7 Y-

б • ЯП I-. Ш'/

ш ■ ' -V'

ЗТД'

ТРвш- ШШ^ж

■ Vi -Jr ЗЬ* . - - EL

У 51 * I

/

•V

* 1 KfliYlCSMVr • I f г

КГгт\ r> ИННИВ

i £f

Рисунок 1. Изменения в ЛА при ХТЭЛГ. Гистологические срезы. а - ЛА с нормальными стенками; б - ЛА с пристеночными организованными тромботическими массами, частично обтурирующими просвет артерии (стрелки). (Адаптировано из Tuder R. и соавт. [17], Piazza G. и соавт. [2]).

Механическая обструкция проксимальных ветвей ЛА (главных, долевых и сегментарных) организованными тромботическими массами является только начальным триггером развития ХТЭЛГ. Поскольку, патологические изменения, включающие прогрессирующее утолщение стенок артериол с исходом в окклюзию и фиброзирование, определяются и в мелких ветвях ЛА мышечного типа вплоть до артериол (рисунок 2). Эти изменения объясняются перераспределением легочного кровотока в неокклюзированные сосуды, с дальнейшим повышением внутрисосудистого давления, приводящего к дисфункции эндотелия, сосудистому ремоделированию, прогрессирующему повышению ЛСС и в конечном итоге развитию тяжелой правожелудочковой недостаточности.

б

> Л-О ИР

•

4 V г - л > 1

гЛоУ^ Г £

I* л

л., .г >\А* к

"Т

Г

• ь .

V?

.\ Лу- Б * ■ ■

я»

„г

л.'«

Рисунок 2. Сосудистое ремоделирование при ХТЭЛГ. Гистологические срезы. а -ЛА с гиперплазией интимы (стрелки); б - ЛА с эксцентрическим фиброзом интимы. (Адаптировано из БИагша Б. и соавт. [18], БогАшиПег Р. и соавт. [19]).

Стоит отметить, что такая артериопатия наблюдается не только в неокклюзированных сосудах, но и в дистальных ветвях с проксимальным поражением. Также имеет место развитие плексиформной артериопатии, представляющей собой структуры, образованные расширенными ветвями сосудов с тонкими стенками, выстланные пролиферирующими клетками эндотелия, которые локализуются, как правило, в месте ветвления артерий или дистальнее места обструкции [11, 19, 20] (рисунок 3). Данные изменения напоминают таковые при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) [21]. Таким образом, ХТЭЛГ

является прогрессирующим заболеванием, даже при отсутствии рецидивирующих тромбоэмболических событий.

Рисунок 3. Плексиформная артериопатия при ХТЭЛГ (стрелки). Гистологический срез. (Адаптировано из Piazza G. и соавт. [2]).

Тромбоз in situ, обусловленный нарушениями в каскаде свертывания крови, дисфункцией эндотелиальных клеток и тромбоцитов, также играет важную роль в развитии ХТЭЛГ.

Изменения в свертывающей системе крови у больных ХТЭЛГ обусловлены в 10% случаев наличием волчаночного антикоагулянта, в 20% - антифосфолипидных антител, в 39% - повышенной активности VIII фактора свертывания, мутацией генов фибриногена, дефицитом протеинов С и S, антитромбина III [22].

Клинические проявления заболевания характеризуется наличием ряда неспецифических симптомов, среди которых выделяют одышку, слабость, боль в груди, головокружения, обмороки, кашель и кровохарканье. Однако, в связи с наличием значительных компенсаторных возможностей системы легочного кровообращения, клинические проявления часто не соответствуют действительной тяжести состояния больного.

При отсутствии лечения ХТЭЛГ характеризуется неблагоприятным прогнозом, который зависит от степени выраженности ЛГ и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. При величине ср.ДЛА в диапазоне от

31 до 40 мм.рт.ст. 10-летняя выживаемость составляет 50%, в диапазоне от 41 до 50 мм.рт.ст. - 20%, выше 50 мм.рт.ст. - 5% [1].

1.2. Стратегия диагностики при обследовании пациентов с легочной гипертензией

1.2.1. Диагностический алгоритм

Стратегия диагностики ЛГ основана на проведении комплексного обследования с определением клинического класса, оценкой гемодинамического и функционального статуса пациентов. В соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению легочной гипертензии 2013 г. диагностический алгоритм включает четыре этапа (схема 1) [23].

Схема 1. Этапы диагностики легочной гипертензии.

I. Подозрение на наличие ЛГ клинические симптомы, физикальное обследование, процедуры скрининга, случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная эхокардиография, КПОС с проведением острых фармакологических проб.

III. Установление клинического класса ЛГ функциональные легочные тесты, анализ газового состава артериальной крови, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, компьютерная томография, ангиопульмонография.

IV. Оценка ЛАГ:

• тип ЛАГ - анализы крови; иммунология; тест на ВИЧ; УЗИ внутренних органов.

• функциональная способность больных - функциональный класс, тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (максимальное потребление кислорода, анаэробный порог).

1-й этап диагностического алгоритма направлен на постановку предварительного диагноза, заключается в тщательном сборе анамнестических данных, жалоб и физикальном осмотре.

Наиболее распространенными, но неспецифическими клиническими симптомами ЛГ являются одышка, повышенная утомляемость, боли в груди, головокружение и синкопальные состояния, что может вызывать затруднения в постановке данного диагноза. При этом очевидные симптомы болезни появляются спустя несколько лет от начала патологических изменений в сосудистом русле легких. Стоит отметить, что своевременное выявление больных с ЛГ способствует ранней инициации терапии, улучшая отдаленный прогноз. Важную роль играют анамнестические сведения, позволяющие исключить или выявить наличие факторов риска развития ЛГ [1, 23, 24].

В рамках 2-го этапа диагностического алгоритма, при подозрении на наличие ЛГ, необходимо провести ряд клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования, направленных на верификацию диагноза ЛГ. Всем пациентам с подозрением на ЛГ проводится электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки и трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ).

ЭКГ направлена на выявление нарушения ритма и проводимости, признаков гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. К характерным ЭКГ-признакам ЛГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо, изменения предсердного компонента по типу Р-ри1топа1е и признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ) [24, 25]. Стоит отметить, что у части больных с ЛГ изменения на ЭКГ могут отсутствовать [11].

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие легочной патологии, выявить признаки приобретенных и врожденных пороков

сердца, оценить размеры правых и левых отделов сердца, ширину корней легких. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола ЛА, увеличение поперечника правой и левой ЛА, индекса Мура и индекса Люпи, расширение правых отделов сердца и обеднение периферического сосудистого рисунка [1, 11]. Однако, данный метод информативен прежде всего у пациентов с тяжелой ЛГ.

У пациентов с подозрением на ЛГ наиболее предпочтительным неинвазивным методом диагностики является трансторакальная ЭхоКГ. Данная методика позволяет получить не только информацию о структурно-функциональном состоянии сердца, но и оценить некоторые гемодинамические параметры, прежде всего, систолическое, среднее и диастолическое ДЛА, а также ДЗЛА. В соответствии с Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению легочной гипертензии 2015 г. была разработана схема оценки вероятности наличия ЛГ по данным ЭхоКГ, направленная на определение дальнейшей тактики ведения пациентов [24].

Важным методом обследования пациентов с подозрением на ЛГ является КПОС, проводимая с целью верификации диагноза, оценки тяжести гемодинамических нарушений, решения вопроса о выборе и оценке эффективности терапии, определения прогноза. При КПОС выполняется оценка следующих параметров: давления в правом предсердии (1111) и правом желудочке (ПЖ), ДЛА, ДЗЛА, сердечного выброса (СВ), ЛСС, насыщения кислородом артериальной ^ао2) и венозной крови (Svо2). Единственным диагностическим критерием ЛГ по данным КПОС является повышение ср.ДЛА выше 25 мм.рт.ст. в покое [1, 11, 23, 24, 26].

3-й этап диагностического алгоритма направлен на установление клинического класса ЛГ. На данном этапе пациентам с верифицированным диагнозом ЛГ проводится ВПСЛ, магнитно-резонансная томография (МРТ), КТ, инвазивная АПГ.

ВПСЛ играет важную роль в дифференциальной диагностике различных форм ЛГ. Применение данного метода является наиболее информативным в диагностике ХТЭЛГ. В основе метода перфузионной сцинтиграфии лежит способность макроагрегатов альбумина, меченных 99m Технецием, после их внутривенного введения распределяться в легочных артериолах [11]. При перфузионной сцинтиграфии легких оценивается наличие включения и участков сниженной аккумуляции радиофармпрепарата (РФП), характер его распределения, что позволяет судить о состоянии перфузии легочной паренхимы. Вентиляционная сцинтиграфия легких дополняет перфузионную, тем самым повышая специфичность диагностической процедуры. В качестве РФП для аэрозоля наиболее распространен 99m Tc-диэтилентриаминпентаацетат. В норме данные перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии соответствуют друг другу. У больных с ЛГ можно обнаружить как неизмененную картину, так и наличие небольших периферических субсегментарных дефектов перфузии без нарушения вентиляции. Стоит отметить, что в последние годы стал использоваться гибридный метод (однофотонная эмиссионная КТ/КТ (ОЭКТ/КТ)), позволяющий совмещать данные КТ и сцинтиграфии, что способствует более точному определению локализации патологических изменений [11, 27-31].

В настоящее время МРТ не используется в рутинной практике для диагностики ЛГ. Однако, в последние годы возрос интерес к применению данного метода у больных ЛГ. МРТ сердца с ЭКГ-синхронизацией является референтным методом оценки глобальной и региональной функций ЛЖ и ПЖ, позволяет рассчитать такие показатели как конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ) и массу миокарда [32-35]. Гипертрофия миокарда ПЖ и дилатация ПЖ, наблюдаемые у пациентов с ЛГ, способствуют увеличению КДО, КСО, снижению УО и ФВ ПЖ. Перегрузка ПЖ давлением приводит к смещению межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону ЛЖ и появлению парадоксального движения, выявляемого на кино-последовательностях. Таким образом, оценка структурно-

функционального состояния ПЖ с помощью МРТ играет важную роль в определении прогноза и оценке эффективности терапии. В настоящее время проводятся исследования в области оценки состояния сосудистого русла легких, легочной паренхимы, количественного и качественного анализа глобальной и региональной перфузии легочной ткани, а также оценки гемодинамических параметров (ср.ДЛА, ЛСС) и скорости трикуспидальной регургитации с помощью МР-ангиографии, фазово-контрастной МРТ и 4D-МРТ [36-38].

Инвазивная ангиопульмонография остается золотым стандартом в оценке состояния сосудистого русла и считается наилучшим методом, подтверждающим диагноз ХТЭЛГ, позволяющим установить показания к хирургическому или эндоваскулярному лечению данной категории больных [1 1 ]. По данным ангиографической классификации существует несколько типов поражения сосудов, характерных для ХТЭЛГ: мешотчатые дефекты, неровности контуров, перетяжки, сетевидные или щелевидные дефекты наполнения, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии ветвей ЛА [39].

На 4-м этапе оценивается функциональный статус пациентов и проводится комплекс лабораторных исследований. Функциональная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в модифицированном варианте классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) используется для оценки тяжести ЛГ. Для оценки толерантности к физической нагрузке используют тест 6-минутной ходьбы (Т6МХ) с определением индекса одышки по Боргу (10-бальная шкала Борга) и насыщения крови кислородом (SO2) по данным пульсоксимерии [1, 24].

По данным зарубежных авторов дистанция в Т6МХ <332 м или <250 м и снижение S02>10 % свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе пациентов с различными формами ЛГ [1, 24].

1.3. Современные возможности компьютерной томографии в обследовании пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

С появлением современных мультиспиральных компьютерных томографов, обладающих высокой пространственной и временной разрешающей способностью, КТ-АПГ стала методом выбора в обследовании пациентов с подозрением на острую ТЭЛА [40]. Данный метод, проводимый с целью оценки состояния сосудистого русла легких показал отличную диагностическую значимость в выявлении и исключении наличия тромботического поражения ЛА и ее ветвей, как минимум до сегментарного уровня [40]. Согласно данным, проведенного исследования PIOPED II, чувствительность и специфичность метода в выявлении тромботического поражения легочных сосудов составили 83% и 96%, соответственно [41, 42]. Прогностическая значимость метода в исследовании PIOPED II оценивалась в соответствии со степенью клинической вероятности ТЭЛА [42]. При низкой, умеренной и высокой клинической вероятности ТЭЛА отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) была 96%, 89% и 60%, соответственно [40]. Положительная прогностическая ценность (ППЦ) при наличие промежуточной и высокой клинической вероятности составила 92-96% и менее 58% при низкой вероятности [40].

Известно, что ХТЭЛГ характеризуется наличием организованных тромботических масс в просвете ветвей ЛА, способствующих обструкции различной степени выраженности. Таким образом, неотъемлемой частью диагностики ХТЭЛГ является оценка степени выраженности и характера поражения сосудистого русла легких, что указывает на важность проведения КТ-АПГ у данной категории больных.

Наличие тромботических масс в крупных и средних ветвях ЛА не вызывает сложностей в визуальной оценке состояния их просвета. По последним данным чувствительность КТ в оценке проксимальных ветвей ЛА (главных, долевых и сегментарных) составляет 94-100%, что превышает показатели чувствительности инвазивной АПГ (66-76%) и МРТ (27-44%) [43-45]. Специфичность КТ и

инвазивной АПГ в диагностике ХТЭЛГ при проксимальном поражении составляет около 100% [43]. Наибольшие трудности диагностики возникают при дистальном поражении сосудистого русла легких. Так, в оценке субсегментарных ветвей ЛА инвазивная АПГ и ВПСЛ имеют преимущество по сравнению с КТ-АПГ. Однако, имеются работы, в которых КТ превосходила инвазивную АПГ не только в оценке главных, долевых и сегментарных ветвей ЛА, но и субсегментарных ветвей [44, 45].

Как правило, в рутинной практике КТ-АПГ выполняется без ЭКГ-синхронизации. Однако, имеются данные о том, что КТ с проспективной ЭКГ-синхронизацией превосходит МР-ангиографию с контрастным усилением и инвазивную АПГ в оценке сегментарных и субсегментарных ветвей ЛА, а также способствует уменьшению артефактов от пульсации [4]. Стоит отметить, что с помощью ретроспективной ЭКГ-синхронизации также возможна функциональная оценка ПЖ, но при этом повышается эффективная доза лучевой нагрузки [4].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Демченкова Анна Юрьевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Акчурин Р.С., Чернявский А.М., Мершин К.В., Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Драненко Н.Ю., Захарова М.А., Иофин А.И., Косолапова В.И., Калимуллина Г.Х., Лукьянчикова В.Ф., Филиппов Е.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Евразийский кардиологический журнал. - 2016. - № 2. С. 8-27.

2. Piazza G., Goldhaber S.Z. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // N Engl J Med. - 2011. - Vol. 4. - № 364. P. 351-360.

3. Kim S.H., Lee J. W., Ahn J. M., Kim D.H., Song J.M., Lee S.D., Lee J.S. Long-term outcomes of surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension compared with medical therapy at a single Korean center // Korean J Intern Med. - 2017. - Vol. 32. - № 5. P. 855-864.

4. Gopalan D., Delcroix M., Held M. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // European Respiratory Review. - 2017. - Vol. 26. - № 143. P. 160-108.

5. Kim N.H., Delcroix M., Jenkins D.P., Channick R., Dartevelle Ph., Jansa P., Lang I., Madani M.M., Ogino H., Pengo V., Mayer E. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // J Am Coll Cardiol. - 2013. - Vol. 62. - № 25. P. D92-D99.

6. Meinel F.G., Graef A., Thierfelder K.M., Armbruster M., Schild C., Neurohr C., Reiser M. F., Johnson T. R. C. Automated Quantification of Pulmonary Perfused Blood Volume by Dual-Energy CTPA in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Fortschr Rontgenstr. - 2014. - Vol. 186. - № 2. P. 151-156.

7. Renard B., Remy-Jardin M., Santangelo T., Faivre J.B., Tacelli N., Remy J., Duhamel A. Dual-energy CT angiography of chronic thromboembolic disease: can it help recognize links between the severity of pulmonary arterial obstruction and perfusion defects? // Eur J Radiol. - 2011. - Vol. 79. - № 3. P. 467-472.

8. Hoey E.T., Mirsadraee S., Pepke-Zaba J., Jenkins D.P., Gopalan D., Screaton N.J. Dual-energy CT angiography for assessment of regional pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: initial experience // Am J Roentgenol. - 2011. - Vol. 196. - № 3. P. 524-532.

9. Мершина Е.А., Синицын В.Е., Фролова Ю.В., Благова О.В., Дземешкевич С.Л., Глазкова М.А. Диагностика и оценка результатов лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) с помощью двухэнергетической МСКТ // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2013. - Т. 3. - № 3. С. 52-56.

10.Yandrapalli S., Tariq S., Kumar J., Aronow W.S., Malekan R., Frishman W.H., Lanier G.M. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Epidemiology, Diagnosis, and Management // Cardiol Rev. - 2018. - Vol. 26. - № 2. P. 62-72.

11.Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Легочная Гипертензия / под ред. И.Е. Чазовой и Т.В. Мартынюк. - М.: Практика, 2015. - 928 с.

12.Gall H., Hoeper M.M., Richter M.J., Cacheris W., Hinzmann B., Mayer E. An epidemiological analysis of the burden of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the USA, Europe and Japan // Eur Respir Rev. - 2017. - Vol. 26. - № 143. P. 1-10.

13.Olsson K.M., Meyer B., Hinrichs J., Vogel-Claussen J., Hoeper M.M., Cebotari S. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Dtsch Arztebl Int. - 2014. -Vol. 111. - № 50. P. 856-862.

14.Delcroix M., Kerr K., Fedullo P. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Epidemiology and Risk Factors // Ann Am Thorac Soc. - 2016. -Vol. 13. - № 3. P. S201-S206.

15.Medrek S., Safdar Z. Epidemiology and Pathophysiology of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Risk Factors and Mechanisms // Methodist Debakey Cardiovasc J. - 2016. - Vol. 12. - № 4. P. 195-198.

16.Pietra G.G., Capron F., Stewart S., Leone O., Humbert M., Robbins I.M., Reid L.M., Tuder R.M. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary

hypertension // Journal of the American College of Cardiology. - 2004. - Vol. 43.

- № 12. P. S25-S32.

17.Tuder R.M., Stacher E., Robinson J., Kumar R., Graham B.B. Pathology of pulmonary hypertension // Clin Chest Med. - 2013. - Vol. 34. - № 4. P. 639-650. 18.Sharma S., Lang I.M. Current understanding of the pathophysiology of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb Res. - 2018. - Vol. 164. - P. 136-144.

19.Dorfmüller P., Günther S., Ghigna M.R., Thomas de Montpreville V., Boulate

D., Paul J.F., Jais X., Decante B., Simonneau G., Dartevelle P., Humbert M., Fadel

E., Mercier O. Microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a role for pulmonary veins and systemic vasculature // Eur Respir J.

- 2014. - Vol. 44. - № 5. P. 1275-88.

20.Galie N., Kim N.H. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc Am Thorac Soc. - 2006. - Vol. 3. - № 7. P. 5716.

21.Hoeper M.M., Madani M.M., Nakanishi N., Meyer B., Cebotari S., Rubin L.J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Lancet Respir Med. - 2014. -Vol. 2. - № 7. P. 573-582.

22.Bonderman D., Turecek P.L., Jakowitsch J., Weltermann A., Adlbrecht C., Schneider B., Kneussl M., Rubin L.J., Kyrle P.A., Klepetko W., Maurer G., Lang I.M. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // ThrombHaemost. - 2003. - Vol. 90. - № 3. P. 372-376.

23.Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Авдеев С.Н., Волков А.В., Наконечников С.Н. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии // Евразийский кардиологический журнал. - 2013. - С. 4-24. 24.Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A., Simonneau G., Peacock A., Vonk Noordegraaf A., Beghetti M., Ghofrani A., Gomez Sanchez M.A., Hansmann G., Klepetko W., Lancellotti P., Matucci M., McDonagh T., Pierard L.A., Trindade P.T., Zompatori M., Hoeper M.; ESC Scientific Document

Group. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension // Eur Heart J. - 2016. - Vol. 37. - № 1. P. 67-119.

25.Goldberg A.B., Mazur W., Kalra D.K. Pulmonary hypertension: diagnosis, imaging techniques, and novel therapies // Cardiovasc Diagn Ther. - 2017. - Vol. 7. - № 4. P. 405-417.

26.Grunig E., Peacock A.J. Imaging the heart in pulmonary hypertension: An update // Eur Respir Rev. - 2015. - Vol. 24. - № 138. P. 653-664.

27.Ascha M., Renapurkar R.D., Tonelli A.R. A review of imaging modalities in pulmonary hypertension // Ann Thorac Med. - 2017. - Vol. 12. - № 2. P. 61-73.

28.Архипова О.А., Мартынюк Т.В., Самойленко Л.Е., Сергеенко В.Б., Чазова И.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких у больных с лёгочной гипертензией различной этиологии // Евразийский кардиологический журнал. - 2015. - № 4. С. 20-25.

29.Лысенков М.Ю., Аншелес А.А., Иванов К.П., Мартынюк Т.В., Сергиенко В.Б. Диагностические возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии/компьютерной томографии в оценке нарушений перфузии при легочной гипертензии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 6. С. 26-31.

30.0hira H., Beanlands R.S., Davies R.A., Mielniczuk L. The role of nuclear imaging in pulmonary hypertension // J Nucl Cardiol. - 2015. - Vol. 22. - №2 1. P. 141-157.

31.Сергиенко В.Б., Валеева Э.Г. Радионуклидная диагностика при легочной гипертензии // Евразийский кардиологический журнал. - 2017. - № 1. С. 5056.

32.D'Armini A.M. Diagnostic advances and opportunities in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir Rev. - 2015. - Vol. 24. - № 136. P. 253262.

33.Rich J.D., Rich S. Clinical diagnosis of pulmonary hypertension // Circulation. -2014. - Vol. 130. - № 20. P. 1820-1830.

34.Freed B.H., Collins J.D., François C.J., Barker A.J., Cuttica M.J., Chesler N.C., Markl M., Shah S.J. MR and CT Imaging for the Evaluation of Pulmonary Hypertension // JACC Cardiovasc Imaging. - 2016. - Vol. 9. - № 6. P. 715-732.

35.Kreitner K.F. Noninvasive Imaging of Pulmonary Hypertension // Semin Respir Crit Care Med. - 2014. Vol. 35. - № 1. P. 099-111.

36.François C.J., Schiebler M.L. Imaging of Pulmonary Hypertension // Radiol Clin North Am. - 2016. - Vol. 54. - № 6. P. 1133-1149.

37.Alassas K., Mergo P., Ibrahim el-S., Burger C., Safford R., Parikh P., Shapiro B. Cardiac MRI as a diagnostic tool in pulmonary hypertension // Futur Cardiol. -2014. - Vol. 10. - № 1. P. 117-130.

38.Bradlow W.M., Simon J., Gibbs R., Mohiaddin R.H. Cardiovascular magnetic resonance in pulmonary hypertension // J Cardiovasc Magn Reson. - 2012. - Vol. 14. - № 1. P. 6.

39. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Мартынюк Т.В., Федотенков И.С., Чазова И.Е. Транслюминальная баллонная ангиопластика легочных артерий у больных с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (первый опыт в России) // Cons Medicum. - 2015. - № 10. С. 61-66.

40.Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., Danchin N., Fitzmaurice D., Galiè N., Gibbs J.S., Huisman M.V., Humbert M., Kucher N., Lang I., Lankeit M., Lekakis J., Maack C., Mayer E., Meneveau N., Perrier A., Pruszczyk P., Rasmussen L.H., Schindler T.H., Svitil P., Vonk Noordegraaf A., Zamorano J.L., Zompatori M.; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. - 2014. - Vol. 35. - № 43. P. 3033-3073.

41.Stein P.D., Fowler S.E., Goodman L.R., Gottschalk A., Hales C.A., Hull R.D., Leeper K.V.Jr., Popovich J.Jr., Quinn D.A., Sos T.A., Sostman H.D., Tapson V.F., Wakefield T.W., Weg J.G., Woodard P.K. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism // N Engl J Med. - 2006. - Vol. 354. -№ 22. P. 2317-2327.

42.GoodmanL.R., Stein P.D., Matta F., Sostman H.D., Wakefield T.W., Woodard P.K., Hull R., Yankelevitz D.F., Beemath A. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent: data from PIOPED II // AJR Am J Roentgenol. - 2007. - Vol. 189. - № 5. P. 1071-1076.

43.Dong C., Zhou M., Liu D., Long X., Guo T., Kong X. Diagnostic Accuracy of Computed Tomography for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS ONE. - 2015. - Vol. 10. - № 5. P. e0126985.

44.Gopalan D., Blanchard D., Auger W.R. Diagnostic evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Ann Am Thorac Soc. - 2016. - Vol. 13. - № 3. P. S222-S239.

45.Dogan H., de Roos A., Geleijins J., Huisman M., Kroft L. The role of computed tomography in the diagnosis of acute and chronic pulmonary embolism // Diagnostic Interv Radiol. - 2015. - Vol. 21. - № 4. P. 307-316.

46.Schiebler M.L., Bhalla S., Runo J., Jarjour N., Roldan A., Chesler N., François Ch. J. MR and CT imaging of the structural and functional changes of pulmonary arterial hypertension // J Thorac Imaging. - 2013. - Vol. 28. - № 3. P. 178-193.

47.Renapurkar R.D., Shrikanthan S., Heresi G.A., Lau C.T., Gopalan D. Imaging in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // J Thorac Imaging. - 2017. -Vol. 32. - № 2. P. 71-88.

48.Ameli-Renani S., Rahman F., Nair A., Ramsay L., Bacon J.L., Weller A., Sokhi H.K., Devaraj A., Madden B., Vlahos I. Dual-energy CT for imaging of pulmonary hypertension: challenges and opportunities // Radiographics. - 2014. - Vol. 34. -№ 7. P. 1769-1790.

49.Hachulla A., Lador F., Soccal P., Montet X., Beghetti M. Dual-energy computed tomographic imaging of pulmonary hypertension // Swiss Med Wkly. - 2016. -146:w14328.

50.Mohr B., Brink M., Oostveen L.J., Schuijf J.D., Prokop M. Lung iodine mapping by subtraction with image registration allowing for tissue sliding. SPIE Proc. 9784 (2016) 978442-1.

51.Van der Woude W.J. Superiority of Lung Subtraction Above Dual Energy // VISIONS. - 2014. - Vol. 23. P. 49-51.

52.Bull R. Lung SURESubtraction in Everyday Practice // VISIONS. - 2016. - Vol.26. P. 49-51.

53. Goatman K., Plakas C., Schuijf J., Beveridge E., Prokop M. Computed tomography lung iodine contrast mapping by image registration and subtraction // Journal of Medical Imaging. - 2014. - Vol. 9034. P. 90343I-8.

54.Castaner E., Gallardo X., Ballesteros E., Andreu M., Pallardo Y., Mata J. M., Riera L. CT diagnosis of chronic pulmonary thromboembolism // Radiographics. - 2009.

- Vol. 29. - № 1. P. 31-53.

55.McCann C., Gopalan D., Sheares K., Screaton N. Imaging in pulmonary hypertension, part 2: large vessel diseases // Postgrad Med J. - 2012. - Vol. 88. -№ 1040. P. 317-325.

56.Ruggiero A., Screaton N.J. Imaging of acute and chronic thromboembolic disease: state of the art // Clin Radiol. - 2017. - Vol. 72. - № 5. P. 375-388.

57.Kligerman S.J., Henry T., Lin Ch.T., Franks T.J., Galvin J.R. Mosaic Attenuation: Etiology, Methods of Differentiation, and Pitfalls // Radiographics. - 2015. - Vol. 35. - № 5. P. 1360-1380.

58.Willemink M.J., Van es H.W., Koobs L., Morshuis W.J., Snijder R.J., Van Heesewijk J.P.M. CT evaluation of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Clin Radiol. - 2012. - Vol. 67. - № 3. P. 277-285.

59.Wetzel R.C., Herold C.J., Zerhouni E.A., Robotham J.L. Hypoxic bronchodilation // J Appl Physiol. - 1992. - Vol. 73. P. 1202-1206.

60.Goerne H., Batra K., Rajiah P. Imaging of pulmonary hypertension: an update // Cardiovasc Diagn Ther. - 2018. - Vol. 8. - № 3. P. 279-296.

61.Pawade T., Holloway B., Bradlow W., Steeds R.P. Noninvasive imaging for the diagnosis and prognosis of pulmonary hypertension // Expert Rev Cardiovasc Ther.

- 2014. - Vol. 12. - № 1. P. 71-86.

62.Liu M., Ma Z.H., Guo X.J., Wang S.K., Chen X.Y., Yang Y.H., Wang C. A septal angle measured on computed tomographic pulmonary angiography can

noninvasively estimate pulmonary vascular resistance in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Journal of thoracic imaging. - 2012. -Vol. 27. - № 5. P. 325-330.

63.Tang Q., Liu M., Ma Z., Guo X., Kuang T., Yang Y. Non-invasive evaluation of hemodynamics in pulmonary hypertension by a Septal angle measured by computed tomography pulmonary angiography: Comparison with right-heart catheterization and association with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide // Exp Ther Med. - 2013. - Vol. 6. - № 6. P. 1350-1358.

64.Kharat A., Hachulla A.L., Noble S., Lador F. Modern diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb Res. - 2017. - Vol. 163. P. 260-265.

65.Мершина Е.А., Синицын В.Е., Плотникова М.Л., Фролова Ю.В., Мершин К.В. Применение двухэнергетической компьютерно-томографической ангиопульмонографии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до и после тромбэндартерэктомии из легочной артерии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013. - № 2. С. 27-31.

66.Sueyoshi E., Tsutsui S., Hayashida T., Ashizawa K., Sakamoto I., Uetani M. Quantification of lung perfusion blood volume (lung PBV) by dual-energy CT in patients with and without pulmonary embolism: Preliminary results // Eur J Radiol. - 2011. - Vol. 80. - № 3. P. 62-68.

67.Wirth G., Bruggemann, K., Bostel T., Mayer E., Duber C., Kreitner K.F. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH) - Potential Role of Multidetector-Row CT (MD-CT) and MR Imaging in the Diagnosis and Differential Diagnosis of the Disease // RoFo. - 2014. - Vol. 186. P. 751-761.

68.Kang M.J., Park C.M., Lee C.H., Goo J.M., Lee H.J. Dual-energy CT: clinical applications in various pulmonary diseases // Radiographics. - 2010. - Vol. 30. -№ 3. P. 685-698.

69.Thieme S.F., Becker C.R., Hacker M., Nikolaou K., Reiser M.F., Johnson T.R.C. Dual energy CT for the assessment of lung perfusion-Correlation to scintigraphy // Eur J Radiol. - 2008. - Vol. 68. - № 3. P. 369-374.

70.Nakazawa T., Watanabe Y., Hori Y., Kiso K., Higashi M., Itoh T., Naito H. Lung Perfused Blood Volume Images with Dual-Energy Computed Tomography for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: correlation to scintigraphy with single-photon emission computed tomography // J Comput Assist Tomogr. -2011. - Vol. 35. - № 5. P. 590-595.

71.Tamura M., Yamada Y., Kawakami T., Kataoka M., Iwabuchi Y., Sugiura H., Hashimoto M., Nakahara T., Okuda S., Nakatsuka S., Sano F., Abe T., Maekawa Y., Fukuda K., Jinzaki M. Diagnostic accuracy of lung subtraction iodine mapping CT for the evaluation of pulmonary perfusion in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Correlation with perfusion SPECT/CT // Int J Cardiol. - 2017. - Vol. 243. - № 5. P. 538-543.

72.Edward J.A., Mandras S. An Update on the Management of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Curr Probl Cardiol. - 2017. - Vol. 42. - № 1. P. 7-38.

73.Чернявский М.А., Едемский А.Г., Кудаев Ю.А., Чернявский А.М. Хирургическое лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2018. - Т. 24. - № 3. С. 109-114.

74.Акчурин Р.С., Мершин К.В., Лепилин М.Г., Королев С.В., Табакьян Е.А. Операции тромбэндартерэктомии из легочной артерии: состояние проблемы // Consilium Medicum. - 2016. - Т. 18. - № 5. С. 62-66.

75.Tanabe N., Sugiura T., Tatsumi K. Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Respir Investig. - 2013. - Vol. 51. - № 3. P. 134-146.

76.Акчурин Р.С., Мершин К.В., Табакьян Е.А., Латыпов Р.С., Газизов В.В., Цыренов Д.Д. Хирургическое лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: современные тенденции и собственный опыт // Евразийский кардиологический журнал. - 2016. - № 2. C. 40-47.

77.Яблонский П.К., Павлушков Е.В., Головин В.Н., Пищик В.Г., Борисов А.И., Милехин В.Е., Хорохордин Н.Е., Бояркин А.А., Мальшаков В.М., Сизов О.М.

Техника эндартерэктомии из легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т. 169. - № 2. С. 107-112.

78.Табакьян Е.А., Марголина А.А., Груздев К.А., Мершин К.В., Бурмистрова И.В., Партигулов С.А., Лепилин М.Г., Акчурин Р.С. Легочная эндартерэктомия: особенности перфузиологического обеспечения и интенсивной терапии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2016. - Т. 9. - № 3. С. 51-54.

79.Auger W., Kim N., Kerr K., Fedullo P. Evaluation of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension for pulmonary endarterectomy // Pulm Circ. - 2012. - Vol. 2. - № 2. P. 155-162.

80.Чернявский А.М., Новикова Н.В., Едемский А.Г., Чернявский М.А., Таркова А.Р. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия: сложные аспекты диагностики и лечения // Медицинский алфавит. - 2015. - Т. 2. - № 10. С. 5-9.

81.Mayer E1, Jenkins D, Lindner J, D'Armini A, Kloek J, Meyns B, Ilkjaer LB, Klepetko W, Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J, Simonneau G, Dartevelle P. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2011. - Vol. 141. - № 3. P. 702-710.

82.Madani M., Ogo T., Simonneau G. The changing landscape of chronic thromboembolic pulmonary hypertension management // Eur Respir Rev. - 2017. - Vol. 26. - № 146. P. 170105.

83.Jenkins D., Madani M., Fadel E., D'Armini A.M., Mayer E. Pulmonary endarterectomy in the management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir Rev. - 2017. - Vol. 26. - № 143. P. 160111.

84.Pepke-Zaba J., Ghofrani H.A., Hoeper M.M. Medical management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir Rev. - 2017. - Vol. 26. -№ 143. P. 160-107.

85.Мартынюк Т.В., Дадачева З.Х., Чазова И.Е. Возможности медикаментозного лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Атеротромбоз. - 2015. - № 1. С. 87-98.

86.Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. На пути оптимизации подходов к лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Consilium Medicum. - 2016. - Т. 18. - № 5. С. 53-58.

87.Шостак Н.А., Клименко А.А., Демидова Н.А., Новиков И.В. Патогенетические механизмы и принципы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - Т. 7. - № 2. С. 199-203.

88.Мершин К.В., Мартынюк Т.В. Место медикаментозной терапии в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Евразийский кардиологический журнал. - 2014. - № 1. С. 113-118.

89. Авксентьева М.В., Чернявский А.М., Пядушкина Е.А. Клинико-экономический анализ риоцигуата у пациентов с неоперабельной или резидуальной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией // Кардиология. - 2015. - Т. 55. - № 3. С. 33-40.

90.Таран И.Н., Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Инновация в медикаментозном лечении пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией: стимулятор растворимой гуанилатциклазы -риоцигуат // Атеротромбоз. - 2016. - № 2. С. 14-25.

91. Дадачева З.Х., Мартынюк Т.В., Саидова М.А., Данилов Н.М., Мершин К.В., Чазова И.Е. Клинический случай успешного применения силденафила в высоких дозах в лечении пациентки с неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензией // Евразийский кардиологический журнал. - 2014. - № 4. С. 34-42.

92.Мартынюк Т.В., Дадачева З.Х., Парамонов В.М., Архипова О.А., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Применение ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 силденафила у больных с легочной гипертензией // Евразийский кардиологический журнал. - 2015. - № 2. С. 42-49.

93.Lang I., Meyer B.C., Ogo T., Matsubara H., Kurzyna M., Ghofrani H.A., Mayer E., Brenot P. Balloon pulmonary angioplasty in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir Rev. - 2017. - Vol. 26. - № 143. P. 1-15.

94.Ogawa A., Matsubara H. Balloon Pulmonary Angioplasty: A Treatment Option for Inoperable Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Front Cardiovasc Med. - 2015. - Vol. 2. - P. 1-7.

95. Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Баллонная ангиопластика легочных артерий при неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Consilium Medicum. - 2016. - Т. 18. - № 5. С. 59-61.

96.Пурсанов М.Г., Соболев А.В., Рахмонов К.Х., Дадабаев Г.М., Жеблави И.А., Лосев В.В., Горбачевский С.В. Баллонная ангиопластика периферических тромбозов ветвей легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии // Анналы хирургии. - 2018. - Т. 23. - № 1. С. 20-32.

97.Пурсанов М.Г., Лосев В.В., Жеблави И.А. Баллонная ангиопластика периферических тромбозов ветвей легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (современное состояние вопроса) // Медицинский альманах. - 2017. - Т. 48. - № 3. С. 62-68.

98.Chae E.J., Seo J.B., Jang Y.M., Krauss B., Lee C.W., Lee H.J., Song K.S. Dual-energy CT for assessment of the severity of acute pulmonary embolism: Pulmonary perfusion defect score compared with CT angiographic obstruction score and right ventricular/left ventricular diameter ratio // Am J Roentgenol. -2010. - Vol. 194. - № 3. P. 604-610.

99.Qanadli S.D., El Hajjam M., Vieillard-Baron A., Joseph T., Mesurolle B., Oliva V.L., Barré O., Bruckert F., Dubourg O., Lacombe P. New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography // AJR. - 2001. - Vol. 176. - № 6. P. 1415-1420.

100.Estrada-Y-Martin R.M., Oldham S.A. CTPA as the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism // Int J Comput Assist Radiol Surg. - 2011. - Vol. 6. - № 4. P. 557-563.

101.Albrecht M.H., Bickford M.W., Nance J.W. Jr., Zhang L., De Cecco C.N., Wichmann J.L., Vogl T.J., Schoepf U.J. State-of-the-Art Pulmonary CT Angiography for Acute Pulmonary Embolism // AJR Am J Roentgenol. - 2017. -Vol. 208. - № 3. P. 495-504.

102.Johnson T.R.C. Dual-energy CT: general principles // AJR Am J Roentgenol. -2012. - Vol. 199. - № 5. P. S3-S8.

103.McCollough C., Leng S., Yu L., Fletcher J.G. Dual- and Multi-Energy Computed Tomography: Principles, Technical Approaches, and Clinical Applications // Radiology. - 2015. - Vol. 276. - № 3. P. 637-653.

104.Lu G., Zhao Y., Zhang L., Schoepf U. Dual-Energy CT of the Lung // American Journal of Roentgenology. - 2012. - Vol. 199. - № 5. P. S40-S53.

105.Kasai H., Tanabe N., Fujimoto K., Hoshi H., Naito J., Suzuki R., Matsumura A., Sugiura T., Sakao S., Tatsumi K. Mosaic attenuation pattern in non-contrast computed tomography for the assessment of pulmonary perfusion in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Respir Investig. - 2017. - Vol. 55. - № 5. P. 300-307.

106.Ussavarungsi K., Lee A.S., Burger Ch.D. Mosaic Pattern of Lung Attenuation on Chest CT in Patients with Pulmonary Hypertension // Diseases. - 2015. - Vol. 3 -№ 3. P. 205-212.

107.Groves A.M., Win T., Charman S.C., Wisbey C., Pepke-Zaba J., Coulden R.A. Semi-quantitative assessment of tricuspid regurgitation on contrast-enhanced multidetector CT // Clinical Radiology. - 2004. - Vol. 59. - № 8. P. 715-719.

108.Ghaye B., Ghuysen A., Bruyere P. J., D'Orio V., Dondelinger R.F. Can CT Pulmonary Angiography Allow Assessment of Severity and Prognosis in Patients Presenting with Pulmonary Embolism? What the Radiologist Needs to Know // RadioGraphics. - 2006. - Vol. 26. - № 1. P. 23-40.

109.Araoz P.A., Gotway M.B., Trowbridge R.L., Bailey R.A., Auerbach A.D., Reddy G.P., Dawn S.K., Webb W.R., Higgins C.B. Helical CT pulmonary angiography predictors of inhospital morbidity and mortality in patients with acute pulmonary embolism // J Thorac Imaging. - 2003. - Vol. 18. - № 4. P. 207-216.

110.Mastora I., Remy-Jardin M., Masson P., Galland E., Delannoy V., Bauchart J.J., Remy J. Severity of acute pulmonary embolism: evaluation of a new spiral CT angiographic score in correlation with chocardiographic data // Eur Radiol. - 2003. Vol. 13. - № 1. P. 29-35.

111.Ley S., Ley-Zaporozhan J., Pitton M.B., Schneider J., Wirth G.M., Mayer E., Düber C., Kreitner K.F. Diagnostic performance of state-of-the-art imaging techniques for morphological assessment of vascular abnormalities in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) // European radiology.

- 2012. - Vol. 22. - № 3. P. 607-616.

112.Reichelt A., Hoeper M.M., Galanski M., Keberle M. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evaluation with 64-detector row CT versus digital substraction angiography // European journal of radiology. - 2009. - Vol. 71. - № 1. P. 49-54.

113.Sugiura T., Tanabe N., Matsuura Y., Shigeta A., Kawata N., Jujo T., Yanagawa N., Sakao S., Kasahara Y., Tatsumi K. Role of 320-slice CT imaging in the diagnostic workup of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest.

- 2013. - Vol. 143. - № 4. P. 1070-1077.

114.Kharata A., Hachullab A., Noblec S., Ladora F. Modern diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thrombosis Research. - 2017. - Vol. 163. P. 260-265.

115. Shimokawahara H., Ijuin Sh., Nuruki N., Sonoda M. Effectiveness of Dual-Energy Computed Tomography in Providing Information on Pulmonary Perfusion and Vessel Morphology in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension // Circulation Journal. - 2015. - Vol. 79. - № 11. P. 2517-2519.

116.Lu G.M., Wu S.Y., Yeh B.M., Zhang L.J. Dual-energy computed tomography in pulmonary embolism // The British Journal of Radiology. - 2010. - Vol. 83. - № 992. P. 707-718.

117.Thieme S.F., Ashoori N., Bamberg F., Sommer W.H., Johnson T.R., Leuchte H., Becker A., Maxien D., Helck A.D., Behr J., Reiser M.F., Nikolaou K. Severity assessment of pulmonary embolism using dual energy CT - correlation of a

pulmonary perfusion defect score with clinical and morphological parameters of blood oxygenation and right ventricular failure // Eur Radiol. - 2012. - Vol. 22. -№ 2. P. 269-78.

118.Zhou Y., Shi H., Wang Y., Kumar A.R., Chi B., Han P. Assessment of correlation between CT angiographic clot load score, pulmonary perfusion defect score and global right ventricular function with dual-source CT for acute pulmonary embolism // Br J Radiol. - 2012. - Vol. 85. - № 1015. P. 972-979.

119.Kong W.F., Wang Y.T., Yin L.L., Pu H., Tao K.Y. Clinical risk stratification of acute pulmonary embolism: comparing the usefulness of CTA obstruction score and pulmonary perfusion defect score with dual-energy CT // Int J Cardiovasc Imaging. - 2017. - Vol. 33. - № 12. P. 2039-2047.

120.Apfaltrer P., Bachmann V., Meyer M., Henzler T., Barraza J.M., Gruettner J., Walter T., Schoepf U.J., Schoenberg S.O., Fink C. Prognostic value of perfusion defect volume at dual energy CTA in patients with pulmonary embolism: correlation with CTA obstruction scores, CT parameters of right ventricular dysfunction and adverse clinical outcome // European Journal of Radiology. - 2012. - Vol. 81. - № 11. P. 3592-3597.

121.Masy M., Giordano J., Petyt G., Hossein-Foucher C., Duhamel A., Kyheng M., De Groote P., Fertin M., Lamblin N., Bervar J.F., Remy J., Remy-Jardin M. Dual-energy CT (DECT) lung perfusion in pulmonary hypertension: concordance rate with V/Q scintigraphy in diagnosing chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) // Eur Radiol. - 2018. - Vol. 28. - №12. P. 5100-5110.

122.Dournes G., Verdier D., Montaudon M., Bullier E., Rivière A., Dromer C., Picard F., Billes M.A., Corneloup O., Laurent F., Lederlin M. Dual-energy CT perfusion and angiography in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: diagnostic accuracy and concordance with radionuclide scintigraphy // Eur Radiol. - 2014. -Vol. 24. - № 1. P. 42-51.

123.Skarlovnik A., Hrastnik D., Fettich J., Grmek M. Lung scintigraphy in the diagnosis of pulmonary embolism: current methods and interpretation criteria in clinical practice // Radiol Oncol. - 2014. - Vol. 48. - № 2. P. 113-119.

124.Tunariu N., Gibbs S.J.R., Win Z., Gin-Sing W., Graham A., Gishen Ph., Nahhas A. Ventilation-Perfusion Scintigraphy Is More Sensitive than Multidetector CTPA in Detecting Chronic Thromboembolic Pulmonary Disease as a Treatable Cause of Pulmonary Hypertension // J Nucl Med. - 2007. - Vol. 48. P. 680-684.

125.Kan Y., Yuan L., Meeks J. K., Li C., Liu W., Yang J. The accuracy of V/Q SPECT in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis // Acta Radiologica - 2015.

- Vol. 56. - № 5. P. 565-572.

126.Grosse C., Grosse A. CT Findings in Diseases Associated with Pulmonary Hypertension: A Current Review // Radio Graphics. - 2010. - Vol. 30. - № 7. P. 1753-1777.

127.Lewis G., Hoey E.T., Reynolds J.H., Ganeshan A., Ment J. Multi-detector CT assessment in pulmonary hypertension: techniques , systematic approach to interpretation and key findings // Quant Imaging Med Surg. - 2015. - Vol. 5. - № 3. P. 423-432.

128.Liu M., Ma Z., Guo X., Zhang H., Yang Y., Wang C. Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction // Eur J Radiol. - 2011. -Vol. 80. - № 3. P. e462-e469.

129.Liu M., Ma Z., Guo X., Chen X., Yang Y., Wang C. Cardiovascular parameters of computed tomographic pulmonary angiography to assess pulmonary vascular resistance in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Int J Cardiol. - 2013. - Vol. 164. - № 3. P. 295-300.

130.0kada M., Kunihiro Y., Nakashima Y., Nomura T., Kudomi S., Yonezawa T., Suga K., Matsunaga N. Added value of lung perfused blood volume images using dual-energy CT for assessment of acute pulmonary embolism // Eur J Radiol. - 2015. -Vol. 84. - № 1. P. 172-177.

131.Condliffe R., Kiely D.G., Gibbs J.S.R., Corris P.A., Peacock A.J., Jenkins D.P., Goldsmith K., Coghlan J.G., Pepke-Zaba J. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir J. - 2009. - Vol. 33.

- № 2. P. 332-338.

132.Bauer R.W., Frellesen C., Renker M., Schell B., Lehnert T., Ackermann H., Schoepf U.J., Jacobi V., Vogl T.J., Kerl J.M. Dual energy CT pulmonary blood volume assessment in acute pulmonary embolism: correlation with d-dimer level, right heart strain and clinical outcome // Eur Radiol. - 2011. - Vol. 21. - № 9. P. 1914-1921.

133.Feinstein J.A., Goldhaber S.Z., Lock J.E., Ferndandes S.M. Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - № 1. P. 10-13.

134.Koike H., Sueyoshi E., Sakamoto I., Uetani M. Quantification of Lung Perfusion Blood Volume by Dual-Energy CT in Patients With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Journal of the Belgian Society of Radiology. -2015. - Vol. 99. - № 1. P. 62-68.

135. Чернявский А.М., Аляпкина Е.М., Терехов И.Н., Чернявский М.А., Едемский А.Г. Динамика перфузии легких после операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19. -№ 1. С. 118-123.