Клинико-этиологическая характеристика вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ г.Махачкала тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Абсерханова, Джаврият Убайтиновна

• Абсерханова, Джаврият Убайтиновна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абсерханова, Джаврият Убайтиновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ

МИКРООРГАНИЗМЫ КАК ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА (обзор литературы)

1.1. Этиология нозокомиальной пневмонии у 11 новорожденных детей

1.2. Нозокомиальные инфекции в родовспомогательных 19 учреждениях

1.3. Этиологическая структура и биологические свойства 24 возбудителей нозокомиальных инфекций

1.4. Особенности антибиотикорезистентности условно- 29 патогенных микроорганизмов - возбудителей нозокомиальных инфекций

1.5. Источники нозокомиальных инфекций

ГЛАВА II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 36 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы

2.1.1. Объекты исследования

2.1.2. Исследуемые материалы

2.1.3. Питательные среды 3 8 2.1.4 Методы исследования

2.2. Клинические методы исследования

2.3. Специальные методы исследования

2.4. Методы исследования объектов внешней среды 39 2.4.1. Идентификация выделенных микроорганизмов

2.5. Определение чувствительности микроорганизмов к 45 антибиотикам

2.6. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА III. ВИДОВОЙ СОСТАВ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ВЕНТИЛЯР-АССОЦИИРОВАННЫХ

ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

3.1. Этиологическая роль и характеристика условно- 54 патогенных бактерий - возбудителей нозокомиальных инфекций у новорожденных

3.2. Изучение микрофлоры смывов с объектов окружающей 63 среды, верхних дыхательных путей и кожи рук медперсонала

3.3. Определение этиотропного значения М.рпеитоша и 68 других пневмотропных инфекционных агентов в возникновении ВАЛ у новорожденных ОРИТ РД РКБ

ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО

ТЕЧЕНИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОРИТ РД РКБ

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ТЕЧЕНИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

ГЛАВА VI. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ

ШТАММОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У

НОВОРОЖДЕННЫХ С ВАЛ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-этиологическая характеристика вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ г.Махачкала»

Нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные) инфекции являются одной из причин высокой летальности среди новорожденных детей, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. По данным литературы, частота нозокомиальной инфекции широко варьирует и составляет от 7 до 35% (Singh N. et al, 2000; Bodi M. et al, 2001; Самсыгина Г.A., 2002; Bodmann K.-F et al. 2003., Gruson D. etal. 2003; Володин H.H., 2004; Белобородое В.Б., 2011; Ильина H.B., 2012)[9, 10, 16, 55, 93, 107, 145].

Риск развития нозокомиальных инфекций (НИ) возрастает при увеличении длительности пребывания детей в лечебном учреждении. В среднем этот показатель у младенцев с НИ в 2,5 раза выше по сравнению с новорожденными, для которых характерна ранняя выписка [5].

Колонизация новорожденных в стационаре условно-патогенной микрофлорой может происходить при контакте с медицинским персоналом через руки и предметы окружающей среды, при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризации центральных и периферических сосудов, а также при мониторинге жизненно важных функций организма, диагностических исследованиях.

Важным фактором, способствующим развитию НИ, является малый вес новорожденного. Так, на каждые 500 г снижения массы тела наблюдается возрастание уровня НИ на 3%. Особенностью инфицирования у таких детей является развитие осложнений на фоне сниженной иммунологической резистентности организма [31]. На развитие госпитального инфицирования большое влияние оказывает длительное и не всегда обоснованное использование в клиниках антибиотиков резерва в качестве эмпирической антибактериальной терапии, которое приводит к селекции вирулентных госпитальных штаммов микрорганизмов [7].

Клинически НИ проявляются в форме гнойно-воспалительных и септических заболеваний, этиологически связанных с группой условно-патогенных микроорганизмов [5]. Так по данным зарубежных авторов частота госпитального сепсиса у новорожденных достигает 17%, инфекции кожи и мягких тканей 15%, менингита 10%, катетеризационного сепсиса 1,9%. Различия в частоте НИ обусловлены особенностями неонатологических отделений. Среди НИ новорожденных, находящихся в отделениях реанимации, одно из первых мест занимают внутрибольничные пневмонии (ВП), развивающиеся после 72 часов пребывания в стационаре, которые характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением, большой частотой развития осложнений, высокой летальностью (Самсыгина Г.А. 2001). Причем в последнее десятилетие отмечается тенденция роста частоты пневмоний с 11 до 18%. Летальность от ВП у новорожденных, по данным Мархулия Х.М. (2005), составляет от 17,3% до 37,5%. Данную ситуацию можно объяснить увеличением частоты рождения детей с низкой и экстремально низкой массой тела, которым проводится длительная ИВЛ.

В настоящее время особое внимание привлекают пневмонии, развившиеся у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые обозначают как "вентилятор-ассоциированные" пневмонии (ВАЛ). Частота ВАЛ составляет от 30 до 50% среди всех НИ развивающихся у новорожденных отделений интенсивной терапии и реанимации. Высокий риск возникновения ВАЛ определяют такие факторы, как: более доступный путь проникновения микроорганизмов в нижние дыхательные пути, которые могут вызывать неспецифическое воспаление, а также выключение значительного участка местной иммунной защиты дыхательных путей.

Для выбора адекватной эмпирической терапии основное значение имеет определение этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителя заболевания. Примерно 90% всех НИ это инфекции бактериального происхождения, реже встречаются вирусные и грибковые возбудители. Проблемными являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы (у 91%). Исследования последних лет указывают на возрастающую роль в развитии бронхолегочных заболеваний у детей «атипичных» пневмотропных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, респираторных вирусов и др.

Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций для новорожденных определяется не только высоким уровнем заболеваемости, но и тяжестью клинического течения с большим числом неблагоприятных исходов. Широкая распространенность и осутствие тенденции к снижению внутрибольничных инфекций приобретает большую социально-демографическую значимость, особенно в современных условиях.

Цель исследования - изучение клинико-этиологических особенностей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных с целью повышения эффективности антибактериальной терапии, с учетом резистентности выделенных возбудителей.

Задачи исследования:

1. Установить факторы риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала.

2. Выявить наиболее информативные анамнестические и клинико-параклинические характеристики вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных.

3. Определить таксономическую структуру возбудителей ВАЛ у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала, и охарактеризовать биологические свойства, в том числе антибиотикорезистентность ведущих патогенов, с целью проведения эффективной этиотропной терапии.

4. Проанализировать распространенность и структуру ВАЛ, динамику клинико-этиологических характеристик у новорожденных и составить региональный регистр антибиотикорезистентности выделенной микрофлоры.

5. Отработать алгоритм микробиологической диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у новорожденных ОРИТ.

Научная новизна

Впервые проведено исследование по изучению этиологической структуры возбудителей вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАЛ) у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкалы. На основании клинических и микробиологических исследований получены новые данные по характеристике основных возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных, особенностям клинического течения заболевания, атибиотикорезистентности выделенных штаммов микроорганизмов, с учетом которой корректировалась стратегия этиотропной антибактериальной терапии.

Выявлены доминирующие виды условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов и определена их роль в возникновении вентилятор-ассоциированных пневмоний у новрожденных. Установлено, что среди возбудителей ВАЛ у новорожденных ОРИТ доминируют Ps. aeruginosa, Kl. pneumonia и E.coli.

Впервые в регионе применен метод детекции ДНК M.pneumoniae с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения роли микроорганизма в развитии нозокомиальных пневмоний у новорожденных родильного дома РКБ г. Махачкала.

Определен уровень резистентности клинически значимых возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний в отношении широкого спектра антибактериальных препаратов.

Отработан алгоритм клинико-лабораторной и микробиологической диагностики вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных

ОРИТ. Предложен ускоренный метод микробиологической диагностики нозокомиальных пневмоний, вызванных условно-патогенными энтеробактериями, с применением комплекса хромогенных питательных сред и микротестсистем, позволяющих сократить время проведения бактериологического исследования для выделения и идентификации возбудителя ВАЛ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторы риска и уровень заболеваемости ВАЛ у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ г. Махачкала.

2. Данные по особенностям клинического течения в зависимости от этиологической структуры возбудителей ВАЛ у новорожденных.

3. Видовой состав и клинико-лабораторная характеристика основных возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний у новорожденных ОРИТ.

4. Анализ атибиотикорезистентности доминирующих видов условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей ВАЛ у новорожденных.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований, обоснованы рекомендации по микробиологическому мониторингу микрофлоры дыхательных путей у новорожденных с ВАЛ, которые включают: а) бактериологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов с определением этиологической значимости выделенных микроорганизмов (104 и выше КОЕ/мл), и определением их чувствительности к антибиотикам; б) проведение динамического микробиологического контроля с интервалом в 7-10 дней для выявления смены возбудителя; в) микробиологический мониторинг уровня резистентности возбудителей ВАЛ, и выявление госпитальных штаммов на основании исследования фено -и генотипических характеристик.

Выявлены особенности клинических проявлений ВАЛ у новорожденных в зависимости от вида возбудителя. Показано, что наиболее тяжелые формы с неблагоприятным течением и развитием осложнений обусловлены госпитальными штаммами Ps. aeruginosa и Kl. pneumoniae.

Установлена эффективность антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у новорожденных, основанной на проведении эмпирической стартовой терапии,с использованием антибиотиков, перекрывающих спектр наиболее вероятных возбудителей (среди грамотрицательных - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, среди грамположительных -Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus) с последующей сменой антибиотиков или продолжением начатой терапии в зависимости от результатов антибиотикограммы. Применение такой стратегии позволят добиться более быстрой элиминации возбудителей, сократить длительность пребывания ребенка в стационаре, и снизить летальность по сравнению с группой новорожденных детей, лечение пневмонии у которых начиналось с монотерапии антибиотиком широкого спектра дейстивия. Апробация материалов диссертации. Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика -2010»; на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010 «Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»; на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2011 гг. Публикации. Основные положения диссертации отражены в 15 печатных работах, в том числе в 4 статьях, в журналах рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах, содержит 85 отечественных и 65 иностранных источников, иллюстрирована 30 таблицами, 14 рисунками, и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, литературного обзора, заключения, выводов и приложения.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Абсерханова, Джаврият Убайтиновна

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что фактором, способствующим развитию ВАЛ у новорожденных ОРИТ родильного дома РКБ, является длительное пребывание на ИВЛ, контаминация госпитальными штаммами УПБ дыхательных путей при проведении интубации трахеи, отсасывания слизи из ВДП, проведении лаважа трахеобронхиального дерева. Инфицирование происходит через контуры и тройники аппаратов ИВЛ, руки и ВДП медицинского персонала.

2. Выявлен комплекс высокоинформативных анамнестических характеристик (экстрагенитальные заболевания матери, инфекции урогенитального тракта, патологическое течение беременности и родов) и клинико-параклинических, в том числе микробиологических показателей у новорожденных (перинатальное поражение ЦНС, РДС, характерные рентгенологические изменения, положительные результаты бактериологических посевов).

3. Определена таксономическая структура возбудителей ВАЛ, в которой доминируют грамотрицательные микроорганизмы (91%) и грамположительные бактерии (9 %). Моноинфекция выявлена у 43%, ассоциации 2-х и более микроорганизмов у 57% обследованных новорождённых. Наиболее тяжелые клинические формы ВАЛ с развитием осложнений и неблагоприятным исходом обусловлены госпитальными штаммами P. aeruginosa, К. Pneumonia, S epidermidis.

4. Зарегистрирована высокая частота микробной контаминации, преимущественно грамотрицательные энтеробактериями инвазивного инструментария (эндотрахеальная трубка, внутривенный катетер), руки и ВДП медицинского персонала. Составлен региональный регистр антибиотикорезистентности возбудителей ВАЛ новорожденных, который рекомендован для выбора препаратов при эмпирической терапии новорожденных с данной патологией.

5. Впервые отработан и использован для микробиологической диагностики ВАЛ у новорождённых ОРИТ родильного дома РКБ метод с использованием экспериментально-производственной серии хромогенных питательных сред (ХПС). Показана диагностическая эффективность применения ХПС для выделения и ускоренной идентификации условно-патогенных энтеробактерий, возбудителей ВАЛ у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отделениях реанимации и интенсивной терапии у новорожденных, находящихся на ИВЛ, необходима организация микробиологического мониторинга трахеобронхиальных аспиратов для своевременного выявления возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний.

2. У новорожденных с вентилятор-ассоциированной пневмонией бактериологическое исследование трахеобронхиальных аспиратов должно включать определение этиологической значимости выделенных микроорганизмов с учетом их антибиотикорезистентности.

3. Необходимо осуществлять динамический микробиологический контроль трахеобронхиального аспирата у новорожденных с вентилятор-ассоциированной пневмонией каждые 7-10 дней для выявления возможной смены возбудителя и оценки чувствительности возбудителей к применяемым антибиотикам.

4. Эмпирическая стартовая терапия вентилятор-ассоциированных пневмоний, должна начинаться с применения комбинации антибиотиков, активность которых перекрывает спектр вероятных возбудителей (цефалоспорины III поколения с аминогликозидами или гликопептидами). После установления этиологической структуры и оценки клинической эффективности, необходимо проведение коррекции или продолжение начатой антибактериальной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абсерханова, Джаврият Убайтиновна, 2013 год

1. Астахова A.B. О побочных реакциях, вызываемых антибиотиками аминогликозидной группы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии,- 1997. №2. - С. 54 - 58.

2. Белобородое В.Б. Выбор антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Том 46, №12. -С. 3-7.

3. Белобородое В.Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением исскуственной вентиляции легких. // Инфекции и антимикробная терапия. 2003.- Том 4, № 4. - С. 108 -110.

4. Белобородое В.Б. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. // Consilium medicum. 2000. - Том 2, №4. - С. 10-17.

5. Белобородое В.Б. Антибактриальная терапия пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких: путь от национальных рекомендаций до применения в отделении // Инфекции в хирургии. -2011. №2. - С. 66-74.

6. Белобородова Н.В. Стратегия и тактика антибиотикотерапии у детей высокого риска на основе системы микробиологического мониторинга. // Автореферат на соискание ученой степени докт. мед. наук. М., 1996. - 36 с.

7. Белобородова Н.В., Вострикова Т.Ю., Мелько А.И. Сравнительная активность in vitro цефепима и других антибиотиков в отношении клинических штаммов грамотрицательных бактерий. // Антибиотики и химиотерапии. 2003. -Том. 48, №7.-С. 12-15.

8. Белобородова Н.В., Бачинская E.H. Карбапенемы в педиатрии. // Антибиотики и химиотерапии. 2001. - Том. 46, №12. - С. 8-16.

9. Белобородова Н.В. Актуальная терапия в педиатрии. Стандарты, алгоритмы, рекомендации. // Материалы городской конференции, «Гнойно-септические заболевания у детей». Москва -2005. - 42с.

10. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Штейнберг Л.Л. Карбопенемы (имипенем, мерапенем, дорипенем) в лечении нозокомиальной пневмонии: современное состояние проблемы // Фарматека. -2011. №15. - С. 16-23.

11. Бодман К.-Ф., Лоренц Дж., Бауэр С. и др. Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лечение. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. - Том 6, №1. - С.92-102.

12. Бочков И.А., Овчарова Н.М. Бактериальная колонизация и сукцессия у новорожденных детей в аспекте проблемы госпитальных инфекций. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1991. - №8. -С. 71-75.

13. Внутрибольничные инфекции: перевод с английского под. ред. Р.П. Венцела. М: «Медицина»; 1990. - 98с.

14. Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Бахтикян К.К. Этиотропная и патогенетическая терапия неонатального кандидоза. // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - №1. - С. 19-22.

15. Володини Н.Н., Сидоренко СВ.,Жемчугов В.Е. Проблемы антибактериальной терапии в неонатологии и пути их решения. // Материалы Международной конференции «Антивактериальная терапия в педиатрической практике». М., 1999. С.60-3.

16. Володин Н.Н., Касихина С.А. Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций в неонатологии. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Том.З, №1. - С. 74-79.

17. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю., Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. -1997. №3. - С.4-8.

18. Гельфанд Б.Р., Яковлев СВ., Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония связанная с искусственной вентиляцией легких: возможна ли стандартизация терапии //Consilium medicum. 2004. - Том.6, №4. - С 5-8.

19. Голубкова А.А., Сисин Е.И., Богушевич Ю.А.и др. Совершенствование эпидемиологического надзора и контроль за нозокомиальнымипневмониями, связанными с исскуственной вентиляцией легких.// Эпидемиология и инфекционные болезни. -2011. -№4. -С. 14-18.

20. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Фролова М.И. и др. Меропенем в комплексном лечении тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Том. 46, №12. -С.17-21.

21. Дехнич A.B., Кречикова О.И., Туркова Л.И., Страчунский Л.С. Энтерококковое носительство и антибиотикорезистентность в отделении выхаживания недоношенных новорожденных. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - №1. - с.28-38.

22. Животнева И.В., Кудрявцев А.Н., Чижов А.Г., Кулабохов В.В. Принципы профилактики внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации многопрофильного стационара // Мед. сестра. -2012. №7.- С. 24-30.

23. Журавлева Н.П., Карев З.О., Бабенко Г.А., Величко Е.В. Морфовары популяции Candida albicans в глубинных условиях роста и взаимосвязь с клетками микроорганизма. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1993. - № 6. - С.8-10.

24. Зуева Л.П., Цыбулькин Э.К., Любименко В.А. и др. Организация инфекционного контроля в отделениях ИТ и реанимации новорожденных. // Методические рекомендации, С-Пб, 1997. 25с.

25. Зузова А.П., Козлов P.C., Якушин СБ. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы. // Consilium medicum. 2004. -Экстравыпуск. - С. 20-22.

26. Ильина Н.В. Охрана здоровья медицинского персонала в свете профилактики внутрибольничных инфекций и профессиональных заражений // Казанский медицинский журнал. 2012. - №2. - С. 362-364.

27. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М., издатель Мокеев -2001.-369с.

28. Карабак В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии) // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - Том 45, №3. -С.20-23.

29. Касихина С.А., Белобародова Н.В., Пак Т.А., Володин H.H. Антибактериальная терапия у новорожденных высокого риска в отделении реанимации и интенсивной терапии. // Педиатрия. 1996. - №1. - С. 41-46.

30. Кашуба Э.А., Орлов М.Д., Князева Е.Ф. и др. Клинико-патогенетическое обоснование комплексной терапии при клебсиеллезной инфекции с синдромом «водянистой» диарей у детей раннего возраста. // Антибиотики и химиотерапия. 1994. - Том 39, №7.- С.42-46.

31. Козлов P.C. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000. - Том 2, №1. - С. 16-30.

32. Корначев A.C. Алгоритмизация системы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в родильных домах и отделениях патологии новорожденных. // Автор, дис. на соиск. уч.ст. канд. мед. наук. -М., 1992.-20 с.

33. Королева Е.П. Охрана труда медицинских работников: профилактика внутрибольничных инфекций // Здравоохранение. -2012. -№9. С.82-88.

34. Котосова JI.К., Сидорина Т.М. и др. Биологические свойства H.influenzae, выделенных от здоровых детей и больных острыми и хроническими респираторными заболеваниями. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1994. -№1. - С.21-27.

35. Красовская Т.В., Белобородова Н.В. Хирургические инфекции у новорожденных. М., 1993. - 224 с.

36. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей.-М., 1991.-240 с.

37. Мардганиева Э.А., Миронов ГШ., Нуртдинова Н.М. и др. Динамика этиологической структуры тяжелой нозокомиальной пневмонии у детей. // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. М., -2003.-С. 36.

38. Мельне И.О., Стасенко В.Л., Новиков СВ., Кмито Н.Л. Эпидемиологические аспекты вентилятор-ассоциированных пневмоний в неонатальном периоде. // Материалы международного конгресса «Респираторная поддержка на рубеже XXI века». Красноярск .- 2001. С76.

39. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями. / С.Д.Татарникава, В. А. Килессо, Н.С Прямухина и др. // М., 1984. 142 с.

40. Микельсаар М.Э., Тюри Э.И., Ленцнер A.A. К вопросу о формировании резистентной микрофлоры. // В кн.: Успехи медицинской науки. Тарту. -1986. -С. 54-55.

41. Микробиологическая диагностика стрептококковых инфекций. (Методические рекомендации). / соавт. Н.И.Брико, A.C. Ещина, Н.Н.Филатов и др.-М., 1996.31 с.

42. Митрофанова H.H., Мельников A.M., Слетов A.M. // Совеременные проявления эпидпроцесса и факторов риска внутрибольничных пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара /Медальманах. -2011. -№5. -С236-239.

43. Мусина Л.Т., Семина H.A., Гладкова К.К. // Этиология и нозология внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии 1995. - №1. - С39-42.

44. Навашин С.Н., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. (Справочник) М., 1982. - 496 с.

45. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в КДЛ лечебно-профилактических учреждений. Приказ № 535 от 22.04.85 г. Министерства здравоохранения СССР. 126 с.

46. Обсемененность новорожденного аэробными и анаэробными микроорганизмами в течениие первой недели жизни. / М.Э. Микельсаар, Г.П. Кудрявцева, Э.В. Сепп, A.A. Ленцнер // В.кн.: Современные аспекты антенатальной охраны плода. Тарту. 1985. - С.43-44.

47. Омельяновский В.В., Попова Ю.В. Антибиотики в стационаре -проблемы и пути решения. //Педиатрия. 2001. - №1 - С.52-56.

48. Петров М.В. Внутрибольничная пневмония // Кремлевская медицина. Клинический вестник. -1999. №4. - С. 8-14.

49. Профилактика внутрибольничных инфекций. /Под ред. Е.П.Ковалевой, H.A. Семиной. М.: «Медицина», 1993. - 228 с.

50. Руднов В.А. Сравнительная фармакоэкономическая оценка некоторых подходов к антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Том 46, №12. - С. 2226.

51. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под. ред. Царегородцева А.Д., Таболина В.А. Том 4, Неонатология. Под ред. Г.М. Дементьевой, H.H. Володина. М.: « Медпрактика», 2004. - 260с.

52. Савенко С.М. Проблемы и пути их решения в области неспецифической профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ // Главврач. -2011. -№10. С.16-23.

53. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Чебышева М.В. и др. Госпитальные пневмонии у детей: этиология и клинико-морфологические особенности // Педиатрия. -2001. №1. - С. 5-8.

54. Семина H.A., Ковалева Е.П., Генчиков JI.A. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения. // Педиатрия. 1995. - №4. - С.74-76.

55. Сергевин В.И., Гусманова П.С., Хохряков Р.В. и др. Стандартное эпидемиологическое определение случая и факторы риска внутрибольничной пневмонии доношенных и недоношенных новорожденных // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2012. -№2. -С.4-8.

56. Сидоренко СВ. Бета-лактамазы расширенного спектра. Клиническое значение и методы детекции. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. -Том 46, №12. -С. 27-34.

57. Сидоренко СВ. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля // Русский медицинский журнал. 2003. - Том. 11, №18. - С. 5-12.

58. Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Инфекции нижних дыхательных путей //Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, СН. Козлова. М.: РЦ «Фармединфо». 2000 . с. 90 -96.

59. Смолянников A.B., Саркисов Д.С Современное состояние проблемы патогенеза сепсиса. // Архив патологии. 1982. - №3. - С.3-12.

60. Сорокина Е.В., Фирсов A.A. Фармакокинетическое обоснование режимов применения аминогликозидов при тяжелых формах остройпневмонии у детей раннего возраста. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. -№2. - С. 48 - 54.

61. Сорокина Е.В. Фармакокинетическое обоснование режимов применения аминогликозидов при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннего возраста. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н. М., 1997,- 22 с.

62. Сотникова К. А., Панов H.A. Пневмонии и пневмопатии новорожденных детей. // М: «Медицина», 1975. 214 с.

63. Стасенко B.JI. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных заболеваний органов дыхания у новорожденных: Автореф. дис. на соис.уч. ст. док. мед. наук. Омск, 1993. - 22 с.

64. Срачунский JI.C. Оптимизация антибактериальной терапии новорожденных детей (Клинико-фармакологическое исследование). //Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. М., 1993. 191 с.

65. Страчунский JI.C, Судиловская H.H., Петраченкова H.A. Некоторые аспекты применения аминогликозидов у новорожденных детей. Фармакинетика. Терапевтический мониториг и побочные эффекты. М., 1991. С.620-621.

66. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров A.M., Катосова Л.К. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Том 2, №1. - С. 5-8.

67. Тимохина Т.Х. Особенности временной организации биологических свойств госпитальных изолятов и музейных штаммов S. aureus, E.coli,

68. P.aeruginosa // Медицинская наука и образование Урала. 2011. -№2. - С. 98100.

69. Ухин А.В. Принципы антибактериальной терапии в пульмонологии // Антибиотики и химиотерапия. 1992. -Том 37, №5. - С- 46-51.

70. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: Под ред. В.И. Покровского. М.: «Медицина», 1993. - 464 с.

71. Фадеева Г.Б. Система инфекционного контроля в отделениях для новорожденных высокого риска. //Диссертация на соискание ученой степени к.м.н. М.,2001.- 190 с.

72. Фоминых С.Г. Потенциал противомикробных средств для лечения нозокомиальных пневмоний в условиях больницы скорой медицинской помощи. // Инфекции в хирургии. -2011. №2. - С. 37-43.

73. Хамин И.Г., Андриянова О.И., Меркулов Ю.Ю. Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАЛ) у детей. // Материалы Российского конгресса по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Москва - 2001. - С. 223.

74. Черноног И.Н. Клиническая эффективность и особенности фармакокинетики гентамицина у новорожденных недоношенных детей, больных сепсисом. // Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М., 1983. -134 с.

75. Чернышева Л.И. Местный иммунитет и микрофлора пищевого канала новорожденных в раннем неонатальном периоде. // Педиатрия. 1986. - №12. -С. 9-12.

76. Шагинян И.А. Идентификация и типирование патогенных бактерий: современные подходы. //Вестник РАМН. 2000. - №1. - С. 22-28.

77. Шагинян И.А. Роль и место молекулярно-генетических методов в эпидемиологическом анализе внутрибольничных инфекций.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Том 2, №3. - С. 1520.

78. Шеховцова О.В., Шаталова Е.В. Механизм формирования госпитальных штаммов возбудителей внутрибольничных инфекций и способ их предупреждения. // Клиническая лабораторная диагностика. -2012. №7. -С.58-61.

79. Шухов B.C., Володин Н.Н., Рюмина И.И. Антибактериальная терапия в неонатологии и педиатрии. / Под ред. А.Д. Царегородцева, B.C. Шухова // М.: «Центр по биотехнологии, медицине и фармации», 2004. 166 с.

80. Яковлев СВ., Ромашов О.М., Проценко Д.Н. Значение цефепима в лечении госпитальной пневмонии. // Антибиотики и химиотерапия. 2003. -Том 48, №7.-С. 38-43.

81. Яковлев В.П., Яковлев СВ. Клинико-лабораторное обоснование назначения цефоперазон/сульбактама больным госпитальными инфекциями. // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - Том. 4, №5. - С. 10-15.

82. Яковлев В.П., Ромашов О.М., Проценко Д.Н. Значение цефепима в лечении госпитальной пневмонии. // Consilium medicum. 2004. -Экстравыпуск. - С. 3-7.

83. Adelman R.D., Wirth F., Rubio T.A. Controlled study of the nephrotoxicity of mezlocillin in the neonate. // Am. J. Ds. Child. 1987. - Vol. 141, №11. - P. 1175 -1178.

84. Anker J. van den, Schoemaker R., Heijden B. van der et al. Once-daily versus twice-daily administration of ceftazidime in the preterm infant. // Antimicrob. Agents Chemother. 1995. - Vol. 39 - P. 2048 - 2050.

85. Apisarnthanarak A., Holzmznn-Pazgal G., Hamvas A. at al. Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unitxharacteristics, risr factors, outcomes. // Pediatrics. 2003. - Vol. 112. - №6. Pt.l.-P. 1283-1289.

86. Bahl R., Mishra S., Sharma D. et all. A bacteriological stady in hospitalized children with pneumonia. // Annals of Tropical Paediatrics. 1995. - Vol.15, №2. -P.173-177.

87. Berard E., Geraffo R., Chanalet L. Pharmacocinetics of netilmicin in the newborns with gestational ages greater then 34 weeks. // Arch. Pediatr. 1994. -Vol. 1,№5.-P. 481 -488.

88. Bergogne-berezin E., Deere D., Joly Guillou M.-L. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections in the treatment and prevention. // J. Antimicrob. Chemother. 1993; 32 Suppl A: 39-47.

89. Bhutta Z.A., Naquvi S.H., Muzaffar T., Farooqui B.j. Neonatal sepsis in Pakistan presentation and patogenesis // Acta Paediatr. Scand. - 1991.- V. 80, № 6-7.-P. 596-601.

90. Bodi M, Ardanuy C, Rello J. Impact of Gram-positive resistance on outcome of nosocomial pneumonia. // Crit Care Med. 2001. - 4 Suppl. - № 82-86.

91. Centers for Disease Control. Nosocomial infection surveillanse, 1984. • MMWR; 35 Suppl 1SS: 17SS-29SS.

92. Cone L.A. A sutvey of prospective, controlled clinical trials of gentamicin, amikacin and netilmicin. // Clin. Ther. 1982. - № 5. - P. 155-162.

93. Craven D.E. Nosocomial pneumonia in the intubated patient: role of gastric colonization. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis. 1989. - №8. - P. 40-50.

94. Daschner F.D., Frank U. Controversies in hospital infection control. Eur. J. Clin. Microb. 1987. № 6. - P. 335-340.

95. De Louvois J., Mulhall A., Hurley R. The safety and pharmacokinetics of cefotaxime in the treatment of neonates. // Pediatr. Pharmacol. 1982. - № 2. - P. 275 -280.

96. Debord J., Pessis C, Voultoury J.C. et al. Population pharmacokinetics of amikacin in intensive care unit patients studied by NPEM algorithm. // Fundamental and clinical Pharmacology. 1995. - Vol. 9, № 1. - P. 57 - 61.

97. Donaldson L.A., Roberts G.L., Houghton P.W.J. The biliary penetration of netilmicin preliminary findings. // Royal Society of Medicine International Congress and Simposium series. - 1982. - № 50. - P. 181 - 186.

98. Endo A., Masuanaga R., Masaki R. et al. Bacterial changes in neonatal intensive care unit. // Acta Paediatrica Japonica Overseas Edition. 1996. - Vol. 38, №1.-P. 12-16.

99. Fagon J.Y., Chastre J., Domart Y. et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1989. №139.-P. 877-884.

100. Fanos V., Verlato G., Dal-Moro A. et al. Staphylococcus epidermidis isolation and antibiotic resistance in a neonatal intensive care unit. // Journal of -Chemotherapy. 1995. - Vol. 7 - P. 26-29.

101. Finitzo Heiber T., McCracken G. H. Jr., Brown K.C. Prospective controlled evaluashion of auditory function in neonates given netilmicin or amikacin.//J. Pediatr.-ST-LOUIS.- 1985.-Vol. 106, №1.-P. 129-136.

102. Francioli P., Chastre J., Langer M.et al. Ventilator-associated pneumonia -Understandig epdemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy. // Clin. Microd. Infect. 1997. - Vol. 3, (Suppl. 1). - P. 61-76.

103. Gaynes R.P., Edwards J.K., Iarvis W. R., at all. Nosocomial Ifections Among Neonates in High risk Nurseries in the Unitid States. // Pediatrics -1996, Vol. 88. -P.357-361.

104. Gruson D., Hilbert G., Vagras F., et al. Strategy of antibiotic rotation: long-term effect on incidence and susceptibilities of gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia. // Crit. Care Med. 2003. -Vol. 31, №7.-P. 2074-2076.

105. Handrick W., Roos R., Braun W., Fetale and neonatale Infectionen. // Hippocrates Verlag. Stuttgart. 1991,- P. 106-108.

106. Hashira S., Koike Y. Fugii R. Fundamental study of amikacin in newborn. // Jpn. J. Antibiot. 1987. - Vol. 40. - № 6. - P. 1129 - 1134.

107. Hellim K.B., Madsen S.T., Digranes S. et al. High dose netilmicin therapy of severe or chronic infections. // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1980. - Vol. 23. -P. 189- 194.

108. Hospital Infections. V. Bennet, P.S. Brachman editors. 3 rd ed. 1992. 105p.

109. Itho K., Aihara H., Takada S., et al. Early onset and late onset sepsis and pneumonia in very low birth weight infants // Pediatric Pathology. 1990. -Vol. 10, P.757-768.

110. Ivai N., Sasaki A., Naneda Y. Pharmacokinetics in neonates and infants folowing administration of amikacin. // Jpn. J. Antibiot. 1987. - Vol. 40, № 6. -P. 1157- 1175.

111. Izquerdo M., Lanao J.M., Cervero L. et al. A comparative study of the population pharmacokinetics of gentamicin and amikacin in newborn patients. // J.Clin. Pharm. Ther. 1993. - Vol. 18, № 6. - P. 411-413.

112. Kafetzis D.A., Brater D.C., Kapiki A.N. Treatment of severe neonatal infections with cefotaxime: Efficacy and pharmacokinetics. // J. Pediatr. 1982. -Vol. 100.-P. 483-489.

113. Kearns G.L., Young R.A. Pharmacokinetics of cefotaxime and desacetylcefotaxime in the young. // Diagnostic Microdiology and infectious -Desease. 1995. - Vol.22, № 1-2. - P. 97-104.

114. Kenyon C.F., Knoppert D.C., Lee S.K. et al. Amikacin pharmacokinetics and suggested dosage modifications for the preterm infant. / // Antimicrob. agents, Chemother. 1990. - Vol. 34, № 2. - P. 265 - 268.

115. Kearns G.L., Jacobs R.F., Thomas B.R. et al. Cefotaxime and desacetylcefotaxime pharmaco'kinetics in very low birth weight neonates. // J. Pediatr. 1989. - Vol. 3, №3. - P.l 14 - 161.

116. Kollef М. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. // JAMA.- 1993. Vol. 270. - P. 1965-1970.

117. Kollef MH. Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneumonia: how to select an appropriate drug regimen. // Chest. 1999. №115. - P. 8-11.

118. Kuroki S., Okura K., Haruta Т., Kobayashi S. Investigation of the use of amikacin in newborns. // Jpn. J. Antibiot. 1987. - Vol. 40, № 6. - P. 1192 - 1199.

119. Langhendries J.P., Battisti O., Bertnard J.M. et al. Once daily administration of amikacin. Adaptation to neonatology for infants less than 3 days of postnatal age. // Med. Mai. Infect. 1993. - Vol. 23 - P. 44 - 54.

120. Lemer A.M., Reyes M.R., Cone L.A. et al. Randonisd controllet trial the comparative efficacy, auditory, toxicity and nephrotoxicity of tobramicin, netilmicin. //Lancet. 1983.- № l.-P. 1123- 1126.

121. Lim N.L. , Wong Y.H., Boo N.Y., et al. Bacteraemic infections in a neonatal intensive care unit-A nine-month survey.// Med.J.Malays.- 1995,-V.50,№1.- P.59-63.

122. Low D.C., Dissenden J.G., Wise R. Ceftazidime in neonatal infections. // Arch. Dis. Child. 1985. - Vol. 60. - P. 360 - 367.

123. Luna C, Vujacich P., Niederman M. et.al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. // Chest. 1997. - Vol. 111.-P. 676-685.

124. Masumi R., Hirama Y., Narita A. et al. Studies on intravenous administration of amikacin to neonates. // Jpn. J. - Antibiot. - 1987. - Vol. 40, № 6. - P. 1146- 1156.

125. Motohiro T., Tanaka T., Kawakami A. et al. Pharmacokinetics of amikacin in children and neonates. // Jpn. J. Antibiot. 1987. - Vol. 40, № 6. - P. 1200 -1214.

126. McCracken G.H. Jr. Aminoglycoside toxicity in infants and children. // AM-J-Med.- 1986.-Vol. 80, №6. -P. 172-178.

127. Myers M.G., Roberts R.J., Mirkij N.J. Effects of gestational age, birth weight, and hypotermia on farmakocinetics of amikacin in serum of infants. //• Antimicrob. agents, chemother. 1977. - Vol. 10, № 11. - P. 1027.

128. Nayir A., Sirin A., Emre S. et al. Pharmacokinetiks of amikacin, netilmicin and tobramicin in children with chronical renal failure. // Turkish. Jornal of Pediatrics. -1995.-Vol. 37, №2.- P. 111-116.

129. Nishimura T., Tabuki K , Takashima T. Pharmacokinetics and clinical studies. // Jpn. J. Antibiot. 1987. - Vol. 40, № 6. - P. 1157 - 1175.

130. Ozkan H., Cevik N. Effect of exchange transfusion on elimination of antibiotics in premature infants. // Turk. J. Pediatr. 1994. - Vol. 36, № 1. - P. 7 - 10.

131. Peterson P., Wells T.G., Kearns G.L. Amikacin dosing in neonates: Evaluation of a dasing chart based on population pharmacokinetic data. // Dev. Pharmacol.ther. 1991.-Vol. 16, №4.-P. 203-211.

132. Preston S.L., Briceland L.L. Singl daily dosing of aminoglycosides. // Pharmacotherapy. 1995.-Vol. 15,№3.-P. 297-316.

133. Prober C.G., Stevenson D.K., Benitz W.E. The use of antibiotics in neonates weighing less than 1200 g. // Pediatr.Infect. Dis. J. 1990. - № 9. - P. 111.

134. Prober C.G., Jeager A.S., Arvin A.M. The effect of chronological age on the serum concentration of amikacin in sick term and premature infants. // J. Pediatr. -1981.-Vol. 98 -P. 636.

135. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. // Ibid. 1993. - Vol. 104.-P. 1230-1235.

136. Saez L., Lorens X., Castano E. et al. Prospective randomizid comparison of cefepime and cefotaxime for tretment of bacterial meningitis in infants and children. // Antimicrob. Agents Chemoter. 1995. - Vol. 39. - P. 937 - 940.

137. Samuel ML, Freeman N.V., Vaishnav A. Necrotizing fasciitis: A seriouscomplication of omfalitis in neonates. // Journal of Pediatric Surgery. 1994. Vol.29, №11.1 P. 1414-1416.

138. Singh N, Rogers P, Atwood CW, at. al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. // Am J Respir Crit Care Med. -2000. -Vol. 162. -P. 505-511.

139. Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L. et al. Tracheal colonisation within 24h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early-onset ventilator-associated pneumonia. // Intensive Care Med. 2000. - №26. - P. 13691372.

140. Tessin I., Thiringer K., Trollfors B. et al. Comparison of serum concentrations of ceftazidime and tobramicin in newdora infants. / // Eur. J. Pediatr. 1988. - Vol. 147, P. 405-407.

141. Torres A., Aznar R., Gatell J.M., et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. // Am. Rev. Respir. Dis. -I990.-Vol. 142, P. 523-528.

142. Vovis G.F. Pathogenome: A Detabase for Identifying Gene Targets in Pathogens. 37 the ICAAC Conference; 1997.