КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИРАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Сорокина Кристина Борисовна

• Сорокина Кристина Борисовна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Сорокина Кристина Борисовна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна работы

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Апробация результатов исследования

ГЛАВА 1. ОБЗОР СОВРЕМЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1 Основные эпидемиологические и клинические показатели рассеянного склероза

1.2 Представления об этиологии и патогенезе рассеянного склероза

1.2.1 Внешние факторы риска развития РС

1.3 Взаимосвязь загрязнения окружающей среды с эпидемиологическими

и клиническими параметрами рассеянного склероза

1.4 Основные факторы приверженности к патогенетической терапии ПИТРС

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Территориально-демографические особенности Тверской области

2.2. Материалы и методы аналитического эпидемиологического исследования

2.3. Методы клинико-неврологического обследования

2.4. Материал и методы лабораторно-иммунологическое обследование пациентов

2.5. Метод нейровизуализации

2.6. Нейропсихологическое обследование

2.7. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распространенность и заболеваемость рассеянным склерозом в Тверской области

3.2 Социально-демографические показатели РС в Тверской области

3.3. Особенности клинических проявлений дебюта и основные факторы риска рассеянного склероза у больных

3.4. Влияние экологической ситуации в области на эпидемиологические показатели рассеянного склероза

3.5. Нейроиммунологические аспекты ранней диагностики РС

3.6. Анализ приверженности к базисной терапии ПИТРС

3.7. Совершенствование организации медицинской помощи больным с РС

в Тверской области

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ

ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИРАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ»

Актуальность темы исследования

Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание, проявляющееся многоочаговым поражением преимущественно центральной нервной системы молодых людей, которое неуклонно приводит к тяжелым инва-лидизирующим последствиям [6,7,8,118]. Распространенность рассеянного склероза в мире в среднем составляет 0,3-1,0 на 1000 населения [56,14, 60]. На территории нашей страны насчитывается уже более 160 тысяч пациентов страдающих РС.

Наиболее велика распространенность РС в северо-западных регионах России (от 30 до 70 случаев на 100 тысяч населения) [18,182,183]. Ежегодно регистрируется около 5 тысяч новых случаев заболевания. В то же время, во многих регионах отмечают устойчивое или волнообразное увеличение заболеваемости РС, т.е. возрастание числа новых случаев РС, в последние годы особенно среди молодых женщин [1,2,20,110]. Причины этого не совсем ясны, наиболее часто обсуждается повышение роли внешних факторов риска, в первую очередь связанных с ухудшением экологических характеристик и распространением условно патогенных инфекций, что влияет на иммунорегуляцию[128,167,169]. Чаще всего встречается ремиттирующий тип течения рассеянного склероза [9,12,132,124,121], но у 55-70 % пациентов ремиттирующий тип после 5 и более лет от начала заболевания переходит во вторично-прогрессирующий тип [22,24,28]. Более редко встречается наиболее неблагоприятный (в среднем в 10-15 % случаев) первично-прогрессирующий тип течения РС [21,27,151,163].

У многих пациентов с РС, преимущественно в начале заболевания, когни-тивно-мнестические нарушения не выражены, в связи с этим они длительно могут сохранять свой социальный статус в обществе, а также взаимоотношения на бытовом уровне [14,23,29,130]. При этом физическое самочувствие пациентов с рассеянным склерозом сильно зависит от их психологического состояния, а также

участия в повседневной жизни [25,26,29]. Зачастую именно психологический статус пациентов влияет и на их работоспособность и общение с окружающими, а также на течение заболевания в целом [14,168].

Больные рассеянным склерозом нуждаются в непосредственном участии медицинского персонала (врачей, патронажных медсестер) в лечебном процессе. Вследствие ряда причин, пациент не всегда может обратиться в специализированный кабинет или центр для больных РС, поэтому участковые неврологи по месту жительства пациентов должны иметь полное представление о течении заболевания, особенностях лечения и своевременно наблюдать и контролировать лечебный процесс каждого пациента[45,161].

В настоящее время, как медицинская, так и социальная помощь данной категории больных оказывается в недостаточном объеме. Неврологи и врачи других специальностей недостаточно информированы о современных возможностях ранней диагностики и лечения рассеянного склероза, об эффективных методах профилактики и лечения осложнений заболевания [3]. Больные рассеянным склерозом и их родственники недостаточно обеспечены методической литературой по возможностям самостоятельной профилактики и лечения осложнений заболевания, длительного поддержания работоспособности, отсутствуют или недоступны для больных учебные фильмы и обучающие компьютерные программы по данной тематике [14,94].

Таким образом, необходимо как можно раньше осуществлять динамический контроль за состоянием больного и эффективностью принимаемой им терапии, чтобы пациент как можно дольше сохранял свой социальный статус в обществе. Одним из путей решения этой проблемы является создание электронного регистра больных рассеянным склерозом.

Цель исследования

Изучить клинико-эпидемиологические и нейроиммунологические особенности течения рассеянного склероза в Тверской области, а также оценить приверженность пациентов к базисной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить показатели заболеваемости, распространенности рассеянного склероза в Тверской области.

2. Определить демографические характеристики и выявить взаимосвязь экологических факторов с эпидемиологическими показателями, клиническими особенностями РС в Тверском регионе.

3. Изучить особенности дебюта и основные факторы риска развития РС в Тверской области.

4. Выявить взаимосвязь клинических и нейроиммунологических особенностей течения РС.

5. Оценить характер эффективности и переносимости патогенетической терапии ПИТРС.

Научная новизна работы

Впервые изучены особенности клинических проявлений дебюта и основные факторы риска рассеянного склероза у больных, проживающих в Тверской области.

Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью загрязнения атмосферного воздуха и эпидемиологическими, клиническими параметрами РС в Тверском регионе. Впервые оценена взаимосвязь клинико-неврологических, нейроиммунологических и психоэмоциональных особенностей течения РС у больных в Тверском регионе.

Впервые проведена сравнительная оценка приверженности к патогенетической терапии у пациентов, принимающих иммуномодулирующую терапию (препараты из группы интерферонов и глатирамера ацетат). Проведена оценка влияния патогенетической терапии на параметры психоэмоционального статуса.

Практическая значимость

По итогам нашего исследования создана единая база данных больных РС Тверской области, которая является основой единого Федерального реестра больных РС в РФ, что позволяет определять ежегодную потребность МЗ ТО в дорогостоящих ПИТРС на федеральном и региональном уровне. Впервые на основе реестра базы данных РС ТО Минздрава ТО совместно с ТФОМС сформирована потребность в диагностических нейровизуализационных методах исследования на аппаратах экспертного класса (высокопольная МРТ) для верификации диагноза и контроля ПИТРС.

Изученные эпидемиологические параметры РС, позволили оценить необходимость всех лечебно-профилактических учреждений Тверской области в материально-техническом и лекарственном обеспечении, необходимом для оказания помощи больным РС.

Создан областной кабинет для больных РС, осуществляющий первичный осмотр, направление на диагностические исследования, коррекцию лечения больных РС.

Создана универсальная модель оказания медицинской помощи больным РС, объединяющая первичное звено медико-санитарной помощи, специализированные виды помощи, систему лекарственного обеспечения, патронажную службу.

Положения выносимые на защиту

1. Тверская область по эпидемиологическим показателям близка к средней географической зоне по распространенности рассеянного склероза. Заболеваемость РС в Тверской области в 2013 году составила 6,4 на 100 тыс. чело-

век. Заболевание чаще встречалось у женщин. Средний возраст больных составил 39,6±4,6 лет, у женщин — 37,4±3,9, у мужчин — 41,8±4,1 лет. У мужчин более часто встречался инвалидизирующий вторично-прогрессирующий тип течения заболевания.

2. Наиболее часто в Тверской области рассеянный склероз дебютировал рет-робульбарным невритом и симптомами поражения пирамидной системы. В структуре больных РС лидировал ремитирующий тип течения заболевания (у 54 %), по сравнению с вторично-прогрессирующим (42 %) и первично-прогрессирующим (4 %) типом.

3. Анализ взаимосвязи экологической ситуации в регионе на распространенность заболевания показал прямую корреляционную зависимость распространенности заболевания от уровня загрязненности атмосферного воздуха, однако, четкой связи между типом течения заболевания и экологической обстановкой не установлено.

4. Пациенты, получавшие в качестве ПИТРС глатирамера ацетат, показали лучший психоэмоциональный профиль по сравнению больными, получавшими препараты интерферонового ряда, у которых выявлен более высокий уровень тревоги.

5. В дебюте и в первые 5 лет заболевания наблюдалось повышение нейроспе-цифического белка S100, что может свидетельствовать о ранней стадии развития РС и выраженности процесса демиелинизации. С увеличением длительности заболевания и прогрессированием неврологического дефицита происходило снижение показателей уровня белка S100, что может быть связано с возникновением в ЦНС нейродегенерации.

Количественный показатель нейроспецифического белка S100 различался в зависимости от базисной терапии препаратами изменяющими течение рассеянного склероза.

6. Улучшению качества оказания медицинской помощи способствовала организация специализированного кабинета для больных с РС.

Апробация результатов исследования

Апробация результатов исследования состоялась на межкафедральном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики совместно с кафедрой неврологии ФУВ и ФПДО, кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тверского ГМУ (декабрь 2015 года). Результаты исследования доложены на ежегодной конференции «Актуальные вопросы неврологии» ГБОУ ВПО Тверского ГМУ (апрель 2014 года). На Всероссийской XX конференции «Нейроиммунология, нейрорадиология» г. Санкт-Петербург (май 2015 года), на ежегодной конференции «Тверские чтения» (октябрь 2015 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация выполнена на 120 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 183 работы, из них 92 отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 — в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 1 — монография. База данных «Клинико-эпидемиологический регистр больных рассеянным склерозом в Тверской области» (Свидетельство о регистрации №2016620083 от 21.01.16).

ГЛАВА 1

ОБЗОР СОВРЕМЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1 Основные эпидемиологические и клинические показатели рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС), в настоящее время, является самым распространенным демиелинизирующим заболеванием ЦНС. Среди неврологических заболеваний у молодых людей, РС на первом месте после травматических поражений нервной системы, и в последние годы число больных неуклонно увеличивается, что представляет собой большую социально-экономическую проблему, так как пациенты в возрасте от 25 до 40 лет, ведут наиболее активную трудовую деятельность [6,7,21]. Увеличение распространенности РС связано, как с истинным приростом заболеваемости, увеличением средней продолжительности жизни больных из-за появления все более современных методов лечения, а также увеличение доступности диагностики, что привело и к более ранней постановке диагноза [32,34]. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза проводятся уже много лет. Сложились уже установленные закономерности распространенности заболевания, но также остается много непонятных эпидемиологических данных о появлении, например, случаев возникновения РС в регионах, где ранее распространенность заболевания была очень низкой [30,36,37,38]. В настоящее время объяснения этому «эпидемиологическому феномену» находят в роли внешних факторов, таких как, ухудшение экологической обстановки и различные инфекционные агенты [33,109,119].

Традиционно выделяли три географические зоны по распространенности заболевания. Стандартные расчеты проводятся на 100 тысяч населения. Зона высокой распространенности РС (от 50 и более случаев), к которой относится большая часть Европы, США, Австралия и Новая Зеландия [149,150,164], зона средней

распространенности (от 10 до 50 случаев) — часть Европейских стран, южные штаты США, Россия [158,160,166], зона низкой распространенности РС (менее 10 случаев) — азиатские, африканские страны [164,177]. Однако границы этих зон постепенно стираются, что может быть связано, как было сказано выше, с усилением воздействия внешних факторов на патогенез заболевания [177,181]. Так, страны Азии и Африки, некогда свободные от РС, где случаи заболевания всегда являлись «казуистическими» показывают все более частую встречаемость РС. Например, в Африке (ЮАР и Кении) возросла распространенность заболевания. Глобальный анализ (таблица 1) по всем эпидемиологическим исследованиям в мире показал, что в период с 1966 по 2003г. средняя заболеваемость РС во всем мире составила 3,6 случаев на 100 000 населения для женщин и 2,0 — для мужчин, но показатели по популяциям варьируют от 0 до 20 на 100 000 населения и не стабильны в большинстве регионов, что подчеркивает роль внешних факторов в этиологии РС [154,164,177]. При этом существует разная частота РС в разных этносах, что обусловлено различной генетической предрасположенностью.

Так, очень редко классические варианты церебральной или цереброспинальной формы РС встречаются у коренных жителей Средней и Восточной Азии, китайцев, японцев, в их популяции преобладает один из вариантов демиелинизи-рующего процесса ЦНС-оптикомиелит Девика [129,147].

В целом можно отметить, что если в странах с низкой распространенностью РС заболевание развивается, то его течение чаще более тяжелое, чем в среднем в популяциях с высоким риском РС. В последних становится больше мягких форм с низкой частотой обострений и медленным прогрессированием неврологического дефицита, хотя крайне агрессивные варианты течения РС также возможны (вариант Марбурга) [97,99,114,115].

Таблица 1 — Динамика заболеваемости РС на 100 тысяч населения в ряде европейских стран [60]

Страна Область Показатель в 19801990-е годы Показатель после 2000 года

Шотландия 6 8

Англия 6 7

Северная Ирландия 2,7 9,3

Норвегия север 1,3 4,5

юг 2,0 6,0

Швеция север 4,8 5,2

центр 4,5 5,0

юг 4,2 4,4

Дания 5 5

Финляндия 5,2 6,0

Словения 2,9 4,0

Хорватия 5,9 6,6

Греция 1,8 2,4

Испания центр 3 4

юго-восток 1,8 3,8

Канарские о-ва 2,0 4,1

Италия Сардиния 3 6,6

Сицилия 3,3 5,7

север 2,2 4,2

центр 2,1 3,8

Географические аспекты распространенности РС необходимо также соотносить с этническими особенностями населения. Так, у коренных европейцев, которые не меняли места жительства с рождения риск заболевания достаточно велик, а европейцы, которые родились и проживают в Африке редко болеют РС [41,44]. И наоборот, чернокожие африканцы, рожденные и проживающие в США или Европе болеют чаще РС, чем в своей этнической родине [164]. Миграционные риски развития РС также важны. Считается, что наиболее подвержены

развитию заболевания подростки после 15 лет, переезд до 15-летнего возраста практически не влияет на развитие заболевания.

По данным эпидемиологических исследований, проводимых в России, набольшую часть нашей страны можно отнести к зоне среднего риска РС[60], но все чаще сообщается о повышении показателей распространенности РС до величин выше чем 50 случаев на 100 000 населения, т.е. эти области нашей страны уже относятся к зонам высокого риска РС (рисунок 1) [42,52,53,54].

Рисунок 1 — Динамика показателей распространенности РС в России (на 100 000 населения) по данным эпидемиологических исследований, проведенных в разные годы [60]

Чаще показатель распространенности варьирует от 40 до 60 случаев с тенденцией к возрастанию, но разными темпами в каждом субъекте Российской Федерации. Эпидемиологические исследования РС за последние десятилетия были проведены во многих субъектах Российской Федерации. Как видно из рисунка 1, в период времени с 1970 по 2000 годы мы видим, что распространенность РС увеличилась к 2000 году в Центральной и Восточной Сибири, на Урале, северозападных регионах Центральной России, что соответствует общепринятым законам градиента широты [54,56,57,58]. Но также мы видим, что к 2000 году увели-

чение числа выявленных случаев РС на территории Крайнего Севера (Салехард, Сыктывкар, Ханты-Мансийск) и Якутии, то есть в тех регионах, где до 2000 года не было ни одного зарегистрированного случая заболевания. Это может быть связано с тем, что в эти годы возросли миграционные потоки населения по разным причинам, а также, возможное подтверждение в развитии патогенеза заболевания недостатка витамина D, так как в северных широтах очень часто наблюдается недостаток солнечной активности [68,75,95] .

1.2 Этиопатогенетические механизмы развития рассеянного склероза

На сегодняшний день можно считать доказанным, что РС является заболеванием полигенной природы, характеризующимся генетической гетерогенностью [165]. Ключевыми факторами развития иммунопатологических реакций при РС являются активация аутореактивных Т лимфоцитов на периферии, нарушение ге-матоэнцефалического барьера, формирование тримолекулярного комплекса, увеличение количества аутоантител к миелину [46,44,81,82,138,140]. Определенное значение для развития РС имеет, вероятно, и эпигенетическая регуляция, не связанная с изменениями нуклеотидной последовательности генома, но влияющая путем ковалентной модификации ДНК или гистоновых белков на уровень транскрипции генов, и возникновение спонтанных генетических изменений, таких как хромосомные аберрации или соматические перестройки генов Т-клеточных рецепторов и иммуноглобулинов [96,106,107,108].

В настоящее время существует господствующее представление о том, что развитие РС связано как с генетическими изменениями так и с различными факторами внешней среды, находящихся в непосредственном или опосредованном взаимодействии друг с другом. В связи с этим, до сих пор остается невозможным выявить один какой-либо признак, лежащий в основе патогенеза заболевания [134,137.159].

Несомненна и роль гормонального влияния на развитие и течение заболевания, так женщины с РС имеют более благоприятный и медленно-

прогрессирующий тип течения болезни, мужчины же наоборот более быстро прогрессируют, что может быть связано с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая может способствовать запуску нейродегене-ративных процессов [76,85,94].

1.2.1 Внешние факторы риска развития РС

Современные научные данные показывают, что в этиологии РС существенную роль играют внешние факторы. Среди наиболее убедительных свидетельств этого можно выделить [60,61,136]:

- наличие разного риска развития РС у лиц одной этнической группы, но проживающих в разных местностях;

- сезонность рождений пациентов с РС (в Северном полушарии чаще весной и летом) и обострений заболевания;

- миграционные исследования показывают, что вероятность развития РС увеличивается при смене места проживания людей из разных зон распространенности заболевания;

- повышение риска развития РС и/или более тяжелое течение заболевания наблюдается в областях с неблагоприятной экологической обстановкой (развитой промышленностью и загрязнением окружающей среды);

- наличие микроэпидемий и пространственно-временных кластеров РС (небольшие территории с резким повышением заболеваемости в определенный период времени);

- связь повышенного риска РС с рядом внешних факторов (инфекции, интоксикации и др.) [66]. Взаимосвязь всех этих факторов представлена на рисунке 2.

В последнее время большинство исследований по изучению эпидемиологии и факторов риска РС проводится в глобальных исследованиях, при обследовании различных популяций[16,17,60], данные такого масштабного исследования представлены в таблице 2.

Рисунок 2 — Предполагаемая схема участия внешних, генетических и эпигенетических факторов в этиологии [60]

Таблица 2 — Некоторые внешние факторы, связанные с повышенным риском развития РС и его обострений по данным аналитических эпидемиологических исследований (исследования по типу «случай-контроль») [60]

Группа факторов Фактор Ассоциация с РС Триггер обострений

Географические Солнечный свет (инсоляция) Выявлена в ряде популяционных и глобальных исследований

Недостаток витамина D Отмечена в ряде исследований, особенно у детей с РС

Инфекционные Вирусы детских инфекций Непостоянная, чаще с корью в более позднем возрасте или с частотой всех инфекций вместе в более позднем возрасте +

Хронические бактериальные инфекции носоглотки В ряде исследований отмечена ассоциация с хроническим тонзиллитом, развывшемся в возрасте до 15 лет. Нет ассоциации с частотой тонзилэктомий +

Вирусы группы герпеса и гриппа Непостоянная +

Окончание таблицы 2

Группа факторов Фактор Ассоциация с РС Григгер обострений

Вирус Эпштейна — Барр Достоверная ассоциация с РС в педиатрической популяции, отмечена и при других исследованиях

«Специфический» Вирус РС Ассоциации, выявляемые в оригинальном исследовании, как правило Не подтверждаются в повторных исследованиях другими авторами

Ретровирусы, «ретроиды» Первичные и вторичные инфекции, возможно, встроенные в геном вирусы

Интоксикации Органические растворители, бензин и продукты его переработки, ядохимикаты Отмечены в ряде исследований, но не во всех популяциях

Экологические характеристики зоны проживания Устойчивая связь с РС в ряде популяций, особенно в возрасте до 15 лет

Питание Недостаток витаминов D, А и Е Отмечена в ряде исследований, чаще — с витамином Д, но не всегда подтверждается

Преобладание животных жиров и белков (мяса) Относительно устойчивая в ряде популяций для факторов «копченое мясо» и «свинина»

Недостаток растительных жиров Устойчивая в ряде популяций

Молочные продукты Устойчивая в ряде популяций

Травмы Травма головного мозга Доказано отсутствие связи с РС

Стиль жизни Хронический психо-эмо-циональный стресс Относительно устойчивая в ряде популяций +

Курение Устойчивая в ряде когортных и глобальных исследованиях, связь с тяжестью РС

Контакт с домашними животными и птицами Непостоянная, чаще проживание с щенками или рядом с сельскохозяйственными животными и птицами

Поздний возраст родителей, больной РС — второй ребенок в семье Непостоянная

Большое внимание в настоящее время при изучении распространенности заболевания имеет географическое распределение РС. Несомненно, что ряд суще-

ствует абсолютно закономерная связь между внешними факторами и генетической предрасположенностью, а также социально-географическим распределением пациентов с РС [13,15,19]. Один из активно изучаемых сейчас факторов — солнечное облучение. Интересной оказалась закономерность места рождения и времени года рождения. Было отмечено, что пациенты с РС в Северных Штатах Америки и на Севере Европы чаще рождаются в период с марта по июнь, когда имеется максимальная доступность солнечного света, однако нельзя исключить и тот факт, что дети рожденные в это время года, находясь в утробе матери, получают меньшее количества УФО и, как следствие, недостаток витамина D [78]. Гиповитаминоз по витамину D предполагается как один из компонентов мультифак-ториальной этиологии РС. Недавно было показана новая роль этого витамина в иммунорегуляции, в частности, при аутоиммунных заболеваниях. В некоторых областях прослежена ассоциация между недостатком витамина D в диете и повышенным риском развития РС. Отмечено также, что у многих больных РС уже на ранних стадиях заболевания выявляется недостаток витамина D. Таким образом, дефицит витамина D рассматривается в настоящее время как один из вероятных факторов риска развития РС [78].

Многие виды микроорганизмов (бактерии, вирусы, простейшие) до настоящего времени рассматривались в качестве одной из основных причин заболевания РС [31,39,175,176]. Вирусы могут непосредственно повреждать миелин, вызывая универсальную реакцию демиелинизации, способствовать поликлональной активации Т-клеток, В-клеток и антиген-презентирующих клеток (макрофаги, микроглия, дендритные клетки и т.д.), в том числе модулировать уровень экспрессии молекул антиген-представления, действовать как суперантигены и т.д. [49,50,55]. Вирус Эпштейн-Барр является одним из наиболее часто встречающихся микрооргганизмов в организме пациента с РС, заражение происходит зачастую в детском возрасте приводит к формированию устойчивого иммунитета, формируя в дальнейшем хронические аутоиммунные реакции. Исследования по методу случай-контроль часто выявляют ассоциации повышенного риска РС с вирусными (особенно вирусы группы герпес и вирус Эпштейна — Барр) и бактериальны-

ми инфекциями (стафилококк и стрептококк), которые имели место в возрасте до 15 лет (чаще от 7 лет до 12 лет) [122,164]. Также выявлена высокая связь развития РС с хроническими тонзиллитами, которые могут иметь различное происхождение. Возможно, другая, вторичная инфекция в позднем возрасте, способствует реализации последствий инфекции, перенесенной в более раннем возрасте. Другие внешние факторы, могут рассматриваться, как триггерный фактор запуска универсальной реакции демиелинизации [40,86,87].

Среди факторов, оказывающих длительное воздействие и формирующих особенности иммунорегуляции и метаболизма у предрасположенных лиц, особое внимание привлекают диета и хронические интоксикации [56]. Ряд исследований в различных популяциях отметил более высокий риск развития РС в популяциях с более частым употреблением в пищу животных белков и жиров (особенно копченого мяса, свинины, молока), а также у лиц, имевших длительные контакты с органическими растворителями или продуктами переработки бензина, или проживавшими в непосредственной близости от металлургических или нефтеперерабатывающих заводов [56]. Многочисленные попытки лечения РС с использованием различных диет не увенчались успехом, хотя роль характера питания как одного из факторов, формирующих повышенный риск развития заболевания, может совершенно не совпадать с его потенциальным терапевтическим воздействием на стадии развернутого патологического процесса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сорокина Кристина Борисовна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева, Т.Н. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе [Текст] / Т.Н. Алексеева // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. — Т. 100, № 11.-С.15-20.

2. Андреева Е.А. Клинико-эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в Калужской области [Текст] : дис. ... канд. наук / Е.А. Андреева. — Смоленск, 2014.-С.7-12.

3. Ануфриев, А.Ю. Клинико-МРТ-диагностика различных клинических вариантов рассеянного склероза [Текст] : дис. ... канд. мед. наук / А.Ю. Ануфриев. — Казань, 2004.-С.3-8.

4. Бахтиярова, К.З. Связь рассеянного склероза с микроэлементами и окружающей средой [Текст] / К.З. Бахтиярова, Л.А. Фархутдинова, Р.В. Магжа-нов // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. XIV, № 2.-С.105.

5. Бельская, Г.Н. Использование шкалы оценки тяжести состояния больных рассеянным склерозом по Kurtzke в клинической практике [Текст] : методическое пособие / Г.Н. Бельская, И.Г. Лукашевич, Н.В. Кутепова. — Челябинск, 2008.-С. 3-7.

6. Бойко, А.Н. Ассоциация данных МРТ и нейропсихологического тестирования и прогноз течения типичного ремиттирующего рассеянного склероза на протяжении 5 лет [Текст] / А.Н. Бойко, Б.Т. Мугутдинова, С.В. Серков // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — № 2, вып. 2.-С. 29-37.

7. Бойко, А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы [Текст] / А.Н. Бойко, Е.И. Гусев // Consilium medicum. — 2000. — № 2.-С.21-23.

8. Бойко, А.Н. Кохлеовестибулярные нарушения при рассеянном склерозе [Текст] / А.Н. Бойко, Н.Л. Кунельская, М.А. Чугунова // Лечебное дело. — 2011. — № 2.-С.49-51.

9. Бойко, А.Н. Некоторые вопросы терапии препаратами бета-интерферона

[Текст] / А.Н. Бойко, Н.В. Хачанова, Т.Л. Демина // Рассеянный склероз. — 2003. — № 2. — Спец. вып.-С.98-102.

10. Болевой синдром у больных рассеянным склерозом и его купирование [Текст] / А.А. Савин [и др.] // Боль. — 2009. — № 3 (24).-С.67-68.

11. Власов, Я.В. Дорогостоящее лекарственное обеспечение: взгляд пациентов и экспертов [Текст] / Я.В. Власов // Нейроиммунология. — 2010. — Т. VIII, № 1/2.-С.34-36.

12. Власов, Я.В. Научное обоснование организации системы медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом на современном этапе [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Я.В. Власов. — СПб., 2006.-52 с.

13. Волкова, М.Г. Эпидемиология, клиническая картина и качество жизни у больных рассеянным склерозом в Краснодарском крае [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Г. Волкова. — М., 2014-С.10-15.

14. Грешнова, И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска рассеянного склероза в Ульяновской области [Текст] : дис. ... канд. наук / И.В. Грешнова. — Самара, 2014.-С.36-75.

15. Гузева, В.И. Рассеянный склероз, диагностика и лечение (возрастные аспекты) [Текст] / В.И. Гузева, М.Л. Чухловина. — СПб. : ООО Изд-во «Фолиант», 2003.-174С.

16. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз [Текст] / Е.И. Гусев, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. — М. : Реал Тайм, 2011.-С.7-23.

17. Диагностические алгоритмы при рассеянном склерозе [Текст] / М.М. Оди-нак [и др.] // Нейроиммунология. — 2009. — Т. 7.-С.64-65.

18. Докучаева, Н.Н. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Волгограде [Текст] / Н.Н. Докучаева, А.Н. Бойко // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.4-10.

19. Желнин, А.В. Рассеянный склероз в Пермском крае [Текст] / А.В. Желнин, В.Г. Черкасова, Т.Н. Трушникова // Нейроиммунология. — 2009. — Т. 7, № 1.-С.37

20. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики [Текст] / И.А. Завалишин, В.И. Головкин. — М. : «Детская книга», 2000.-С.637.

21. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз: от представлений о патогенезе к лечению [Текст] / И.А. Завалишин, З.А. Суслина // Неврологический вестник. — 2010. — T. XLII, № 1.-С.6-8.

22. Завалишин, И.А. Результаты открытых пострегистрационных испытаний препарата Копаксон у больных рассеянным склерозом [Текст] / И.А. Завалишин, Н.Н. Яхно, Е.И. Гусев // Журн. невропат, и психиатр. — 2002. — № 2.-С.8-12.

23. Захарова, М.Н. Протокол ведения больных рассеянным склерозом [Текст] / М.Н. Захарова, И.А. Завалишин // Альманах клинической медицины. — 2005. — № 8-3.-63С.

24. Захарова, М.Н. Современные аспекты этиологии и патогенеза рассеянного склероза [Текст] / М.Н. Захарова, И.А. Завалишин // Нейроинфекции : I Национальная конференция с международным участием. — 2007.-С.10-17.

25. Зенков, Л.П. Функциональная диагностика нервных болезней [Текст] / Л.П. Зенков, М.А. Ронкин. — М. : Медицина, 2001.-С.115-125.

26. Ишманова, С.А. Экзогенные и эндогенные факторы, определяющие особенности клиники и течения рассеянного склероза [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.А. Ишманова. — Казань, 2003.-С.10-17.

27. Качура, Д.А. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза на модели городской популяции Ярославской области [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.А. Качура. — Иваново, 2003.-С.5-15.

28. Ким, Е.Р. Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Нижнем Новгороде [Текст] / Е.Р. Ким // Нейроиммунология : материалы X Всероссийской конф. — СПб., 2001.-С.133-134.

29. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза на Южном Урале [Текст] / Н.В. Кутепова [и др.] // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XLII, вып. 1. -С.18-22.

30. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у якутов [Текст] / А.Р. Минурова [и др.] // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2007. — В. 4. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.18-20.

31. Клиническая генетика рассеянного склероза [Текст] / Е.И. Гусев [и др.] // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 101, № 9.-С.61-68.

32. Кондратьева, О.С. Особенности распространенности и социально-экономические аспекты рассеянного склероза в Республике Татарстан [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.С. Кондратьева. —Казань, 2003.-С.10-16.

33. Котов, С.В. Влияние экологических факторов на развитие рассеянного склероза в Московской области [Текст] / С.В. Котов, С.А. Сергеев // Рассеянный склероз — современные тенденции. — Новосибирск, 2007.-С. 10-12.

34. Латышева, В.Я. Эпидемиология рассеянного склероза в республике Беларусь [Текст] / В.Я. Латышева, Б.В. Смычек, О.А. Светляк // Журн. неврол. и психиат. им. С.С.Корсакова. — 2007. — № 4. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.14-20.

35. Леманн-Хорн, Ф. Рассеянный склероз [Текст] / Ф. Леманн-Хорн, А. Лу-дольф // Лечение заболеваний нервной системы / под ред. О.С. Левина. — М. : МЕДпресс-информ, 2005.-С.121-142.

36. Малкова, Н.А. Современные тенденции эпидемиологии и клиники рассеянного склероза (20-летнее проспективное исследование в Западной Сибири на примере г. Новосибирска) [Текст] : дис. ... д-ра мед. наук / Н.А. Малкова. —Новосибирск, 2005.-С.29-45.

37. Малкова Н.А. Течение рассеянного склероза в Западной Сибири [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Малкова. —Новосибирск, 1998.-С.10-16.

38. Марков, А.С. Клинические особенности рассеянного склероза в Адыгее [Текст] / А.С. Марков, P.M. Себастьянов // Нейроиммунология: исследования, клиника, лечение. — СПб., 2007.-С.67-70.

39. Марков, Д.А. Рассеянный склероз [Текст] / Д.А. Марков, А.Л. Леонович. — М. : Медицина, 1976.-293С.

40. Матвеева, Т.В. Методический подход к изучению рассеянного склероза [Текст] / Т.В. Матвеева, Р.Г. Сергеева // Актуальные вопросы неврологии. Патогенез, клиника, терапия рассеянного склероза. — Йошкар-Ола, 2004.-С.337-342.

41. Мельникова, Т.В. Рассеянный склероз в Нижегородской области [Текст] / Т.В. Мельникова, О.А. Кабановский // Материалы Пленума Правления Российского общества неврологов. — Иркутск, 2000.-С.293-294.

42. Минурова, А.Р. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Якутии [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Р. Минурова. — М., 2008.-С.7-14.

43. Молчанова, Е.Е. Факторы риска и течение рассеянного склероза на модели городской популяции Амурской области [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Е. Молчанова. — Владивосток, 2002.-С.13-15.

44. Орлова Ю.Ю. Клинико-патогенетическая гетерогенность рассеянного склероза [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.Ю. Орлова. — Иркутск, 2006.-С.6-19.

45. Особенности неврологического и когнитивного статуса больных рассеянным склерозом в зависимости от локализации объема очагов демиелиниза-ции и выраженности атрофии головного мозга [Текст] / К.К. Минеев [и др.] // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2007. — № 4. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.32-36.

46. Отеллин, В.А. Гистофизиология реакций эмбрионального головного мозга на воздействие неблагоприятных факторов среды [Текст] / В.А. Отеллин // Морфология. — 2008. — № 2.-С.101.

47. Отечественные препараты метаболической терапии у больных рассеянным склерозом [Текст] / А.А. Савин [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1995. — № 2.-С. 18-21.

48. Пизова, Н.В. Антифосфолипидный синдром и рассеянный склероз: диффе-

ренциально-диагностические аспекты [Текст] / Н.В. Пизова, Н.Н. Спирин, И.О. Степанов // Журнал неврологии и психиатрии. — 2002. — № 1. — С. 42-45. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).

49. Пизова, Н.В. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и системных васкулитов [Текст] / Н.В. Пизова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004. — № 10. — С. 4-9.

50. Прахова, Л.Н. Атрофические изменения в головном мозге и их связь с неврологическими нарушениями у больных рассеянным склерозом [Текст] / Л.Н. Прахова, А.Г. Ильвес, А.М. Петров // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, вып. 2.-С.32-37.

51. Прогредиентное течение рассеянного склероза [Текст] / М.Н. Захарова [и др.] // Нейроиммунология : X конференция. — 2001.-С.51-59.

52. Пысина, А.М. Рассеянный склероз в Смоленской области: эпидемиология, клинико-психологические особенности, терапия и ее осложнения [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.М. Пысина. — М., 2010.

53. Рассеянный склероз [Текст] / А.Н. Бойко (ред.), И.Д. Столяров // Медкнига. — ЭЛБИ-СПб., 2010.-С.16-19.

54. Рассеянный склероз в Западной Сибири — 25-летнее проспективное исследование в Новосибирске [Текст] / Н.А. Малкова [и др.] // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2006. — № 3. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.16-24.

55. Рассеянный склероз с поздним дебютом [Текст] / Э.З. Якупов [и др.] // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XLII.-С.66-70.

56. Сергеев, С.А. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области [Текст] : дис. ... канд. наук / С.А. Сергеев. —М., 2009.-С.10-34.

57. Сивцева, Т.М. Клинические и иммуногенетические особенности рассеянного склероза в Якутской популяции [Текст] / Т.М. Сивцева, Т.Е. Попова, Л.Т. Оконешникова // Нейроиммунология. — 2013. — Т. XI, № 1/2.-С.117-118.

58. Скляренко, О.В. Эпидемиология и клиническая характеристика рассеянного склероза в Иркутске [Текст] : дис. ... канд. мед. наук / О.В. Скляренко. — Иркутск, 2004.-С.26-40.

59. Смагина, И.В. Клинические проявления дебюта рассеянного склероза в Алтайском крае [Текст] / И.В. Смагина, А.О. Гридина, Ю.Н. Игнатова // Вестн. неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2011. — № 10.-С. 10-19.

60. Смагина, И.В. Прогнозирование развития и течения рассеянного склероза на основе клинико-эпидемиологических, генетических и нейробиохимиче-ских характеристик [Текст] : дис. ... д-ра наук / И.В. Смагина. — М., 2013.-С.12-56.

61. Смирнова, Н.Ф. Сравнительный анализ влияния внешних воздействий на риск развития рассеянного склероза в русской и итальянской популяциях [Текст] / Н.Ф. Смирнова, Э. Граниери, И. Казета // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. — Казань, 2001.-С.93-95.

62. Современные методы лечения рассеянного склероза [Текст] / М.М. Одинак [и др.] // Военно-медицинский журнал. — 2001. — № 10.-С.45-51.

63. Создание регистров при рассеянном склерозе: мировой опыт и регистр Московского городского центра рассеянного склероза [Текст] / А.Н. Бойко [и др.] // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2007. — № 4. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.84-94.

64. Сорокина, К.Б. Статистический анализ эпидемиологических особенностей течения рассеянного склероза в Тверской области [Текст] / К.Б. Сорокина, Л.В. Чичановская, О.Н. Бахарева // Вестник ТвГУ. — 2014.-С.340-350.

65. Спирин, H.H. Авонекс в превентивной терапии рассеянного склероза [Текст] / H.H. Спирин, А.Н. Бойко // Русский медицинский журнал. — 2004.

— Т. 12, № 22.-С.1268.

66. Спирин, Н.Н. Влияние экологических факторов на заболеваемость и распространенность рассеянного склероза [Текст] / Н.Н. Спирин, Д.А. Качура, А.Н. Качура // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003.

— (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.111-113.

67. Спирин, Н.Н. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у больных с различным уровнем эссенциальных и токсических химических веществ в сыворотке крови [Текст] / Н.Н. Спирин, Д.А. Качура, М.Б. Ершов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — Вып. 2.-С.10-15.

68. Спирин, H.H. Эпидемиология рассеянного склероза в городе Костроме [Текст] / H.H. Спирин, Ю.Б. Блинова // Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом : сб. матер. рабочего совещания. — Томск, 2003. — С. 18-20.

69. Сравнительный анализ эффективности и безопасности препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза [Текст] / С.В. Котов [и др.] // Нейро-иммуноология. — 2009. — Т. 7, № 61.-С.111-117.

70. Сравнительный анализ эффективности иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза ребифом-22 мкг, бетафероном и копаксоном (результаты 3 лет лечения) [Текст] / И.А. Завалишин [и др.] // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2007. — № 4. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз).-С.181.

71. Стойда Н.И. Сравнительный анализ иммуномодулирующей терапии [Текст] : дис. ... канд. мед. наук / Н.И. Стойда. — М., 2007.-С.26-39.

72. Судомоина, М.А. Связь рассеянного склероза в русской популяции с аллелями гена DPB1 главного комплекса гистосовместимости [Текст] / М.А. Судомоина // Молекулярная биология. — 2000. — № 32.-С.291-296

73. Толкушин, А.Г. Сравнительное фармакоэкономическое исследование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (авонекс, бетаферон, ребиф, копаксон) [Текст] / А.Г. Толкушин // Фармакоэкономика. — 2008. — № 1.-С.18-21.

74. Уровень депрессивных расстройств у больных рассеянным склерозом на фоне терапии ПИТРС [Текст] / С.В. Котов [и др.] // Нейроиммунология. — 2009. — Т. 7, № 1.-С.9-92.

75. Хорошилова, Н.Л. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного

склероза в Орле [Текст] / Н.Л. Хорошилова, А.П. Яковлев, А.Н. Бойко // Организация специали зированной медицинской помощи больным рассеянным скерозом : сб. материалов рабочего совещания М3 РФ. — Томск, 2003. -С.12-56.

76. Шамрей, Р.К. Рассеянный склероз и и некоторые другие демиелинизирую-щие заболевания [Текст] / Р.К. Шамрей, И.В. Литвиненко, Г.Н. Бисага // Дифференциальная диагностика нервных болезней / под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. — СПб. : Гиппократ+, 2004.-С.411-432.

77. Шаров, Д.А. Интегральная оценка качества жизни больных рассеянным склерозом [Текст] / Д.А. Шаров // Нейроиммунология. — 2009. — Т. 7, № 1. -С.105-106.

78. Шварц Г.Я. Витамин^ и D-гормон [Текст] / Г.Я. Шварц. — М. : Анарахис, 2005.-152 С.

79. Шварц, Г.Я. Фармэкономические основы профилактики инвалидизации на примере рассеянного склероза [Текст] / Г.Я. Шварц // Синдром верхнего мотонейрона / под ред. И.А. Завалишина, А.И. Осадчих, Я.В. Власова. — Самарское отделение литфонда, 2005.-С.213-232.

80. Шишкина, Е.В. К вопросу о клинике рассеянного склероза у детей Красноярского края [Текст] / Е.В. Шишкина, Л.В. Боброва, Г.В. Денисова // Нейроиммунология. — 2013. — Т. XI, № 1/2.-С.34

81. Шмидт, Т.Е. Антитела к иммуномодуляторам и их влияние на эффективность терапии больных рассеянным склерозом [Текст] / Т.Е. Шмидт // Ко-паксон в лечении рассеянного склероза ; под ред. И.А. Завалишина, Г.Я. Шварца. — М. : Миклош, 2007.-С.141-156

82. Шмидт, Т.Е. Воспаление и нейродегенерация при рассеянном склерозе [Текст] / Т.Е. Шмидт // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, № 3.-С.46-52

83. Шмидт, Т.Е. Лечение обострений рассеянного склероза и проведение симптоматической терапии [Текст] / Т.Е. Шмидт // Медицинский совет. — 2010. —№ 9-10. -С.32-33.

84. Шмидт Т.Е. Патогенетическое лечение рассеянного склероза [Текст] / Т.Е. Шмидт // Медицинский совет. — 2010. — № 9-10.-С.36-39.

85. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз [Текст] : руководство для врачей / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно // МЕДпрессинформ. — 2010.-164С.

86. Штульман, Д.Р. Рассеянный склероз [Текст] / Д.Р. Штульман, О.С. Левин // Неврология: Справочник практического врача. — М. : МЕДпресс-информ,

2005.-С.616-664.

87. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: методические рекомендации МЗ РФ [Текст] / А.Н. Бойко [и др.]. — М., 2003. — № 2003/82.-80С.

88. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза [Текст] / А.Н. Бойко [и др.]. — М., 2011.-С.5-8.

89. Эпидемиология рассеянного склероза в Приморском крае и Владивостоке [Текст] / А.Н. Горшеев [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2008. — № 4-С.77-78.

90. Эпидемиология рассеянного склероза в Сибири и на Дальнем Востоке (болезненность, заболеваемость). Рассеянный склероз (эпидемиология, новые методы диагностики) [Текст] / А.П. Иерусалимский [и др.]. — Новосибирск, 1985.-С.3-5.

91. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюменской области [Текст] / С.А. Сиверцева [и др.] // Журн. неврол. и психиат. — 2006. — № 2. — (Спец. вып. : Рассеянный склероз). - С.22-25.

92. Эпидемиологии рассеянного склероза на территории Республики Татарстан [Текст] / О.С. Кондратьева [и др.] // Неврол. вести. — 2002. — № 3-4.-С.4-12.

93. A recommended treatmen algorithm in relapsing multiple sclerosis: report of an international consensus meeting [Text] / D. Karussis [et al.] // Eur J Neurol. —

2006. — Vol. 13.-P.61-71.

94. Activities of daily Living and social activities in People with multiple sclerosis in

Stockholm country [Text] / U. Einarsson [et al.] // Clin Rehabil. — 2006. — Vol. 20. -P.543-551.

95. Anticipation of age at onset in multiple sclerosis: a Sardinian cohort study [Text] / E. Cocco [et al.] // Neurology. — 2004. — Vol. 62. -P.1794-1798.

96. Autoantibody synthesis in primary progressive multiple sclerosis patients treated with interferon beta-IB [Text] / A. Bitsch [et al.].-P.1498-1501.

97. Bale's concentric sclerosis - new observations on lesion development [Text] / G.R.W. Moore [et al.] // Ann. Neurol. — 1985. — Vol. 17.-P.601-604.

98. Basic and escalating immunomodulatory treatments in multiple sclerosis: current therapeutic recommendations [Text] / H. Wiendl [et al.] // J. Neurol. — 2008. — Vol. 255. -P.1449-1463.

99. Bauer, H.J. Multiple sclerosis in Europe [Text] / H.J. Bauer // J Neurol. — 1987. — Vol. 234. — P. 195-205.

100. Beatty, W.W. Cognitive and emotional disturbances in multiple sclerosis [Text] / W.W. Beatty // Neurol. Clin. — 1993. — Vol. 11.-P.189-204.

101. Bejar, J. Onset of MS in 24-month-old child [Text] / J. Bejar // Arch. Neurol. — 1984. — Vol. 41.-P.881-882.

102. Berger, T. Current therapeutic recommendations in multiple sclerosis [Text] / T. Berger // J. Neurol. Sci. — 2009. — Bd. 287, S1.-P.37-45.

103. Billiau, A. Biologic role of interferon beta in multiple sclerosis [Text] / A . Bil-liau // J. Neurol. — 2004. — Vol. 251 (suppl. 12).-P.10-14.

104. Boutros, T. Interferon-b is a potent promoter of nerve growth factor production by astrocytes [Text] / T. Boutros // J. Neurochem. — 1997. — Vol. 69.-P.939-946.

105. Brown, B.A. Fingolimode: a novel immunodepressant for multiple sclerosis [Text] / B.A. Brown, P.P. Kantesaria, L.M. McDevit // Ann Pharmacother. — 2007. — Vol. 41.-P.1660-1668.

106. Bruck, W. Clinical implication of neuropathological findings in multiple sclerosis [Text] / W. Bruck // J. Neurol. — 2005. — Vol. 252 (suppl. 5).-P.403-405.

107. Bruck, W. Inflammatory demyelination is not central to the pathogenesis of mul-

tiple sclerosis [Text] / W. Bruck // J. Neurol. — 2005. — Vol. 252(5).-P.683-674.

108. Bruck, W. New insights into the pathology of MSA: towards a unified concept? [Text] / W. Bruck // J. Neurol. — 2007. — Vol. 254 (suppl. 5).-P.224-229.

109. Butcher, P.J. Milk consumption and multiple sclerosis an etiological hypothesis [Text] / P.J. Butcher // Med. Hypoth. — 1986. — Vol. 19.-P.169-178.

110. Calabrese, P. Neuropsychology of multiple sclerosis. An overview [Text] / P. Ca-labrese // J Neurol. — 2006. — Vol. 12 (253).-P.503-542.

111. Caroll, W.M. Clinical trials of multiple sclerosis therapies: improvement to demonstrate long-term patient benefit [Text] / W.M. Caroll // Mult. Scl. — 2009. — Vol. 15.-P.951-955.

112. Caroll, W.M. Oral therapy for multiple sclerosis - sea change or incremental step [Text] / W.M. Caroll // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362. -P.456-458.

113. Carson, M.J. CNS immune privilege [Text] / M.J. Carson // Immunological Reviews. — 2006. — Vol. 213.-P.489-502.

114. Characteristics of multiple sclerosis in aboriginals living in British Colombia, Canada [Text] / J. Saeedi, P. Rieckmann, I. Yee [et al.] // Multiple sclerosis Journal. — 2012. — Vol. 18, № 9.-P.13-17.

115. Charcot, J.M. Lectures on the diseases of the nervous system [Text] / J.M. Charcot // Lecture V ; transl. by B. Sigerson. — L. : The New Sydenham Society, 1877.-105P.

116. Chofflon, M. Mechanism of action for treatment in multiple sclerosis. Does a heterogeneous disease demand a multi-targeted therapeutic approach? [Text] / M. Chofflon // Biodrugs. — 2005. — Vol. 19(5).-P.258-259.

117. Comi, G. Brain magnetic resonance imaging correlates of cognitive impairment in multiple sclerosis [Text] / G. Comi, M. Filippi, V. Martinelli // J. Neurol. Sci.

— 1993. — Suppl. 115.-P.80-84.

118. Comston, A. Multiple sclerosis [Text] / A. Comston, A. Coles // Lancet. — 2008.

— Vol. 372.-P.1502-1517.

119. Confavreux, C. Accumulation of irreversible disability in multiple sclerosis: from epidemiology to treatment [Text] / C. Confavreux, S. Vukusic // Clin Neurol

Neurosurg. — 2006. — Vol. 108.-P.327-332.

120. Correale, J. The blood-brain-barrier in multiple sclerosis: functional roles and therapeutic targeting [Text] / J. Correale // Autoimmunity. — 2007. — Vol. 40.-P.285-299.

121. Correlation between multi-ple sclerosis functional composite, expanded disability status scale and health-related quality of life during and after treatment of relapse in patients with multiple sclerosis [Text] / S. Qzakbas [et al.] // J Neurol Sci. — 2004. — Vol. 218.-P.101-102.

122. Cristensen, T. Human Herpesvirus in MS [Text] / T. Cristensen // Int. MS J. — 2007. — Vol. 14, № 2. -P.41-47.

123. Criteria for an increased specifity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis [Text] / F. Fazekas [et al.] // Neurology. — 1998. — Vol. 38-P.1822-1825.

124. Cruse, J.M. Illustrated dictionary of immunology [Text] / J.M. Cruse. — CRC Press, 2009. -820P.

125. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosisepidemiologic study of a large community sample [Text] / L. Chwastiak [et al.] // Am J Psychiatry. — 2002. -P.167-191.

126. Depressive symptoms in a treated multiple sclerosis cohort [Text] / S.B. Patten [et al.] // Multiple Sclerosis. — 2003. — Vol. 9.-P.616-620.

127. Disconnection as a mechanism for cognitive dys-function in multiple sclerosis [Text] / R.A. Dinnen [et al.] // Brain. — 2009. — Vol. 132 (1).-P.239-249.

128. Does high field MRI allow an earlier diagnosis of multiple sclerosis? [Text] / M.P. Wattjes [et al.] // J Neurol. — 2008. — Vol. 255, № 8.-P.1159-1163.

129. Ebers G. Disease evolution in multiple sclerosis [Text] / G. Ebers // J Neur. — 2006. — Vol. 253(6).-P.686-691.

130. Ebers, G. Environmental factors and multiple sclerosis [Text] / G. Ebers // Lancet Neurol. — 2008. — Vol. 7. -P.268-277.

131. Ebers, G. Prognostic factors for multiple sclerosis: the importance of natural history studies [Text] / G. Ebers // J Neurol. — 2005. — Suppl. 252. -P.15-20.

132. Emplo-yment in multiple sclerosis. Exiting and re-entering the work force [Text] / L.J. Julian [et al.] // J Neurol. — 2008. — Vol. 255, № 9.-P.700-722.

133. Franklin, R.J. Remyelination in the CNS: from biology to therapy [Text] / R.J. Franklin // Nature neuroscience. — 2008. — Vol. 9.-P.839-855.

134. Frontoni, M. Autonomic dysfunction in MS [Text] / M. Frontoni, F. Giubilei // The international MS journal. — 2000. — Vol. 6, № 3.-P.79-87.

135. Fu, Y. New imaging techniques in the diagnosis of multiple sclerosis [Text] / Y. Fu // Expert Opin Med Diagn. — 2008. — Vol. 2, № 9.-P.1218-1222.

136. Haar, S. Multiple sclerosis in linked to Epstein-Barr virus infections [Text] / S. Haar, P. Hjolsberg // Rev Med Virol. — 2006. — Vol. 16. -P.297-310.

137. Haensch, C.A. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis [Text] / C.A. Haensch, J. Jong // J Nerol. — 2006. — Vol. 253 (suupl. 1).-P.121-125.

138. HLA-DRB1 allele heterogeneity influences multiple sclerosis severity as well as risk in Western Australia [Text] / J.S. Wu [et al.] // J. Neuroimmunol. — 2010.-P.1024-1034.

139. Houzen, H. The prevalence and clinical characteristics of MS in northern Japan [Text] / H. Houzen, M. Niino, S. Kikuchi // J. Neurol. Sci. — 2003. — Vol. 211, № 1/2. -P.49-53.

140. IL2RA and IL7RA genes confer susceptibility for multiple sclerosis in two independent European populations [Text] / F. Weber [et al]. // Genes Immun. — 2008.-P.259-263.

141. Immediate fall of bone formation and transient increase of bone resorption in the course of high-dose, short-term glucocorticotherapy in young patients with multiple sclerosis [Text] / A. Dovio [et al.] // J. Clin. Endoc-rinol. Metab. — 2004. — Vol. 89.-P.4923-4928.

142. Kesserlingm J. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis [Text] / J. Kesserling, S. Beer // In: Rehabilitation of Multiple sclerosis / Eds. F.J. Tompson, Abingdon. — UK: Informa Healthcare, 2006.-P.1141-1153.

143. McDonald, W. Diagnosis of multiple sclerosis [Text] / W. McDonald, A. Thompson // The international MS journal. — 2003. — Vol. 4, № 1.-P.17-23.

144. McDonald, W. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis [Text] / W. McDonald, A. Comston, G. Edan // Ann. Neurol. — 2000. — Vol. 50.-P.121-127.

145. Mohr, D.C. Therapeutic expectations of patients with multiple sclerosis upon initiating interferon betalb: Relationship to adherence to treatment [Text] / D.C. Mohr, D.E. Goodkin, W. Likosky // Mult. Scler. — 1996. — Vol. 2.-P.222-226.

146. Molyneux, P.D. The effect of interferon beta- lb treatment on MRI measures of cerebral atrophy in secondary progressive MS [Text] / P.D. Molyneux, L. Kappos // Brain. — 2000. — Vol. 123.-P.2256-2263.

147. Mood changes in people with MS [Text] // MS Forum. — Rome, 1995.-P.2-8.

148. Moulin, D.E. Pain assessment and management in MS [Text] / D.E. Moulin, F. Patti // The international MS journal. — 2006. — Vol. 3, № 2.-P.59-63.

149. MS in Asian countries [Text] / M. Wasay [et al.] // Int MS J. — 2006. — Vol. 13. -P.58-65.

150. Multiple sclerosis in Pakistan [Text] / M. Wasay [et al.] // Mult Scler. — 2007. — Vol. 5. -P.668-669.

151. Multiple sclerosis in step-siblings: recurrence risk and ascertainment [Text] / D.A. Dyment [et al.] // J Neurol Neurousrg Psychiat. — 2006. — Vol. 77.-P.525-527.

152. New diagnostic criteria for MS. Guidellines for research protocols [Text] / C.M. Poser [et al.] // Ann. Neurol. — 1983. — Vol. 13.-P.227-231.

153. Patten, S.B. What is the best approach to treating interferon- induced depression in people with multiple sclerosis [Text] / S.B. Patten // J. Neurosci. — 2001. — Vol. 26.-P.616-620.

154. Paty, D. Multiple sclerosis [Text] / D. Paty, G.S. Ebers. — Philadelphia, 1998.-P.135-182.

155. Physical dimension of fatigue correlated with disability change over time in patients with multiple sclerosis [Text] / M. Debouverie [et al.] // J Neurol. — 2008. — Vol. 255(5)-P.633-636.

156. Possible increasing risk of multiple sclerosis in Catania, Sicily [Text] / A. Nico-letti [et al.] // Neurology. — 2005. — Vol. 8.-P.1482-1485.

157. Relapses and progressive of disability in multiple sclerosis [Text] / C. Confra-vreus [et al.] // N Eng J Med. — 2000. — Vol. 343. -P.1430-1438.

158. Relationship between stress and relapse in multiple sclerosis: Part II. Direct and indirect relationships [Text] / Brown, R.F. [et al.] // Mult Scler. — 2006. — Vol. 2.-P.453-464.

159. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica [Text] / D.M. Winderchuk [et al.] // Neurology. — 2006. — Vol. 66. -P.1485-1489.

160. Rosati, G. Descriptive epidemilology of multiple sclerosis in Europe in the 1980: a critical overview [Text] / G. Rosati // Ann Neurol. — 1994.-P. 117-122.

161. Rudick, R.A. Brain atrophy in relapsing multiple sclerosis: relationship to relapses, EDSS, and treatment with interferon beta-la [Text] / R.A. Rudick, E. Fisher, J.C. Gee // Mult. Scler. — 2000. — Vol. 6.-P.365-372.

162. Saeedi, J. Characteristics of multiple sclerosis in aboriginals living in British Colombia, Canada [Text] / J. Saeedi, P. Rieckmann, I. Yee // Multiple sclerosis Journal. — 2012. — Vol. 18, № 9. -P.433-437.

163. Temporal and geographical changes of multiple sclerosis phenotype in Japanese: nationwide survey results over 30 years [Text] / M. Osoegawa [et al.] // Mult Scler. — 2007. — Vol. 13 (suppl. 2).-P.159-173.

164. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. I. Clinical course and disability [Text] / B.G. Weinshenker [et al.] // Brain. — 1989. — Vol. 112 (Pt. 1).-P.133-146.

165. Threadgill, D.W. Genetic dissection of complex and quantitative traits: from fantasy to reality via a community effort [Text] / D.W. Threadgill, K.W. Hunter, R.W. Williams // Mamm. Genome. — 2002. — Vol. 13(4).-P. 175-178.

166. Timing of birth and risk of multiple sclerosis: population based study [Text] / C.J. Willer [et al.] // BMJ. — 2005.-120P.

167. Trapp, B.D. Axonal transection in multiple sclerosis lesions [Text] / B.D. Trapp, J. Peterson, R.M. Ransohoff // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338.-P.702-706.

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

Tremlett, H.L. Interrupted therapy. Stopping and switching of the b-interferons prescribed for MS / H.L. Tremlett, J. Oger // Neurology. — 2003. — Vol. 61.-P.551-554.

Very early scans for demonstrating dissemination in time in multiple sclerosis Mult. Scler [Text] / C. Tur [et al.]. — 2008. — Vol. 14(5).-P.156-165. Visual evoked potentials and the visuorgam in multiple sclerosis [Text] / J. Bo-dis-Wollner [et al.] // Ann. Neurol. — 1979. — Vol. 5, № l.-P.161-165. Vosoughi, R. Therapy of MS / R. Vosoughi, M.S. Freedman // Clin. Neurol. Neu-rosurg. — 2010. — Vol. 112.-P.878-887.

Waeber, B. Compliance with antihypertensive therapy / B. Waeber, M. Burnier, H.R. Brunner // Clin. Exp. Hypertens. — 1999. — Vol. 21.-P.973-985. Walther, E.U. Side effects of interferon beta therapy and their management [Text] / E.U. Walther, R. Hohlfeld // Neurology. — 1999. — Vol. 53.-P.1622-1627. Waxman, S.G. Loss and restoration of impulse conduction in disorders of myelin [Text] / S.G. Waxman // Handbook of multiple sclerosis. Marcel Dekker Inc. — 2001.-P.257-288.

Waxman, S.G. Transcriptional channelopathies: an emerging class of disorders [Text] / S.G. Waxman // Neurosci. — 2001. — Vol. 2.-P.652-659. Weiner, H.L. A shift from adaptive to innate immunity: a potential mechanism of disease progression in multiple sclerosis [Text] / H.L. Weiner // J Neurol. — 2008. — Vol. 255 (suppl. 1). -P.1159-1163.

Weinshenker, B.C. Epidemiology of multiple sclerosis [Text] / B.C. Weinshenker // Neurol. Clin. — 1996. -P.907-909.

Weinstock-Guttman, B. Increased tissue damage and lesion volumes in African Americans with multiple sclerosis [Text] / B. Weinstock-Guttman, M. Ramana-than, K. Hashmi // Neurology. — 2010.-P.504-510.

Whitaker, J.N. Effects of pregnancy and delivery on disease activity in multiple sclerosis [Text] / J.N. Whitaker // N Engl J Med. — 1998.-P.339-340. Wiendl, H. Multiple sclerosis therapeutics: unexpected outcomes clouding undisputed success [Text] / H. Wiendl, R. Hohlfeld // Neurology. — 2009. — Vol.

72.-P.1008-1015.

181. Williamson, D.M. Challenges in addressing community concerns regarding clusters of multiple sclerosis and potential environmental exposures [Text] / D.M. Williamson, J.P. Henry // Neuroepidemiology. — 2004.-P.211-216.

182. Wolinsky, J.S. Glatiramer acetate for the treatment of multiple sclerosis [Text] / J.S. Wolinsky // Exp Opin Pharmacother. — 2004. — Vol. 5. -P.875-891.

183. World Health Organisation. Adherence to long — term therapies: Evidence for action. http: //www.who. int/chronic_conditions/adherenceren.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 Шкала неврологического дефицита (по J.FKurtzke)

Зрительная функция (ФС 1)

1 Норма

2 Бледность диска и/или небольшая скотома и/или острота зрения (с коррекцией) на худшем глазу менее 30/30 (1,0 острота зрения — 10 строка таблицы оценки visus), но более 20/30 (0,67 — 6-7 строка)

3 На худшем глазу большая скотома и/или максимальная острота зрения (с коррекцией) на худшем глазу менее 20/30 до 20/59 (0,67-0,34 — 6-3 строка)

4 На худшем глазу большая скотома или умеренное сужение поля зрения и/ или максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/60 до 20/99 (0,33-0,2 — 3-2 строка)

5 На худшем глазу выраженное сужение поля зрения и/ или максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/100 до 20/200 (0,1-0,2 — 2-1 строка); нарушения, перечисленные в п. 3, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3 — 3 строка)

6 На худшем глазу максимальная острота зрения (с коррекцией) менее 20/200 (ОД); нарушения, перечисленные в п. 4, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3 — 3 строка)

7 Нарушения, перечисленные в п. 5, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3 — 3 строка)

Стволовые функции (ФС 2)

0. Норма

1. Признаки нарушений без инвалидизации

2. Умеренный нистагм и/или другие легкие нарушения

3. Выраженный нистагм и/или выраженная слабость глазодвигательных мышц

и/или умеренное нарушение функций других черепно-мозговых нервов

4. Выраженная дизартрия и/или другие выраженные нарушения

5. Неспособность глотать и/или говорить

6. Минимальные патологические симптомы, о которых больной не знает

Пирамидные функции (ФС 3)

0. Норма

1. Признаки нарушений без инвалидизации

2. Минимальная инвалидизация, больной жалуется на утомляемость при ходьбе

и/или нарушение 4-й степени в одной или двух мышечных группах

3. Легкий или умеренный парапарез или гемипарез (обычно 4-й степени в более

чем двух мышцах или 3-й степени в одной или двух мышцах), движения против силы тяжести в полном объеме; или тяжелый монопарез 2-й или меньшей степени в одной мышечной группе

4. Выраженный парапарез или гемипарез (обычно 2-й степени в 2 конечностях)

или умеренный тетрапарез (3-й степени в 3 или 4 конечностях) или моно-плегия (0-й или 1-й степени в одной конечности)

5. Параплегия 0-й или 1-й степени во всех мышечных группах нижних конечно-

стей или гемиплегия или выраженный тетрапарез (2-й или меньшей степени в 3 или 4 конечностях)

6. Тетраплегия (0-й или 1-й степени во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей) . Минимальные патологические симптомы, о которых больной не знает

Мозжечковые функции (ФС 4)

0. Норма

1. Признаки нарушений без инвалидизации

2. Легкая атаксия

3. Умеренная атаксия туловища и/или умеренная атаксия конечностей

4. Выраженная атаксия всех конечностей и/или туловища

5. Неспособность выполнять координированные движения из-за атаксии

* Минимальные патологические симптомы, о которых больной не знает

Сенсорные функции (ФС 5)

0. Норма

1. Легкое снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности 1 или 2 конечностях

2. Легкое снижение тактильной или болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или легкое снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 3 или 4 конечностях

3. Умеренное снижение тактильной и болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или почти полная потеря вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или легкое снижение тактильной или болевой и/или умеренное снижение всех видов проприоцептивной чувствительности в 3 или 4 конечностях

4. Выраженное снижение тактильной или болевой или проприоцептивной чувствительности изолированно одновременно в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или выраженное снижение всех видов проприоцептивной чувствительности более чем в 2 конечностях

5. Потеря (почти полная) чувствительности в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной чувствительности в большей части тела ниже головы. Чувствительность почти полностью отсутствует во всем теле ниже головы

Функции мочевого пузыря и кишечника (ФС 6)

0. Норма

1. Небольшая неуверенность при мочеиспускании, императивные позывы и/или задержка стула

2. Умеренная неуверенность при мочеиспускании и/или императивные позывы и/или редкое недержание и/или выраженная задержка стула

3. Частое недержание мочи или периодическая самокатетеризация, постоянная необходимость в клизмах или ручных манипуляциях для опустошения кишечника

4. Необходимость почти постоянной катетеризации

5. Потеря функции мочевого пузыря, постоянный катетер, введенный чрез-кожно или через мочеиспускательный канал

6. Потеря функции кишечника и мочевого пузыря

Функции мышления (ФС 7)

0. Норма

1. Только колебания настроения/небольшая утомляемость (не влияет на балл EDSS)

2. Небольшое снижение интеллекта/умеренная или выраженная утомляемость

3. Умеренное снижение интеллекта

4. Выраженное снижение интеллекта

5. Деменция

При оценке ФС1 (зрительная функция) оценка проводится по худшему

глазу. Перед определением степени повреждения данной функциональной системы, необходим осмотр окулиста с определением остроты зрения с коррекцией и

без нее, осмотр глазного дна, определение полей зрения.

При оценке ФС3 (пирамидная функция) оценка производится по худшей из пораженных конечностей. При наличии жалоб, но отсутствии объективных изменений, поражение данной функциональной системы оценивается, как поражение 1 степени тяжести.

При оценке ФС5 (сенсорная функция) производится оценка не только болевой и температурной, но и проприоцептивной чувствительности. Для оценки вибрационной чувствительности используют камертоны с частотами 64-128 Гц. В норме ощущение вибрации при частоте 128 Гц — 9-11 сек, 64 Гц — 18-22 сек. Наиболее часто предъявляемые больными жалобы на парестезии в оценке степени поражения ФС5 не учитываются.

При оценке ФС7 (функция мышления) депрессия и эйфория приравниваются к 1 степени тяжести повреждения.

Приложение 2 Опросный лист для больных рассеянным склерозом в Тверской области

1. ФИО

2. Год рождения

3. Пол

4. Место жительства

5. Национальность

6. Наличие инвалидности

7. В каком возрасте Вы заметили первые симптомы заболевания? Опишите первые симптомы заболевания

8. Через какое время после возникновения первых симптомов заболевания Вы обратились к врачу?

9. Сколько обострений в год у Вас бывает?

10. Принимаете ли Вы иммуномодулирующую терапию?

11. Бывают ли у Вас пропуски в приеме препарата?

Шкала оценки тревожности Спилбергера — Ханина. Шкала ситуативной тревожности

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, по-

скольку правильных и неправильных ответов нет.

1 — Никогда, 2 — Почти никогда, 3 — Часто , 4 — Почти всегда

№пп Суждение Ответ

1 Я спокоен 1 2 3 4

2 Мне ничто не угрожает 1 2 3 4

3 Я нахожусь в напряжении 1 2 3 4

4 Я внутренне скован 1 2 3 4

5 Я чувствую себя свободно 1 2 3 4

6 Я расстроен 1 2 3 4

7 Меня волнуют возможные неудачи 1 2 3 4

8 Я ощущаю душевный покой 1 2 3 4

9 Я встревожен 1 2 3 4

10 Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения 1 2 3 4

11 Я уверен в себе 1 2 3 4

12 Я нервничаю 1 2 3 4

13 Я не нахожу себе места 1 2 3 4

14 Я взвинчен 1 2 3 4

15 Я не чувствую скованности, напряжения 1 2 3 4

16 Я доволен 1 2 3 4

17 Я озабочен 1 2 3 4

18 Я слишком возбужден и мне не по себе 1 2 3 4

19 Мне радостно 1 2 3 4

20 Мне приятно 1 2 3 4

Шкала личной тревожности

Инструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните цифру в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не думайте, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

1 — Никогда, 2 — Почти никогда, 3 — Часто , 4 — Почти всегда

№пп Суждение

21 У меня бывает приподнятое настроение

22 Я бываю раздражительным

23 Я легко расстраиваюсь

24 Я хотел бы быть таким же удачливым, как и другие

25 Я сильно переживаю неприятности и долго не могу о них забыть

26 Я чувствую прилив сил и желание работать

27 Я спокоен, хладнокровен и собран

28 Меня тревожат возможные трудности

29 Я слишком переживаю из-за пустяков

30 Я бываю вполне счастлив

31 Я все принимаю близко к сердцу

32 Мне не хватает уверенности в себе

33 Я чувствую себя беззащитным

34 Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей

35 У меня бывает хандра

36 Я бываю доволен

37 Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня

38 Бывает, что я чувствую себя неудачником

39 Я уравновешенный человек

40 Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах

Ответ 2 3

2 2 2

2 2 2 2 2 2 2 2 2

2 2 2 2 2 2

2

3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3

3

4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4

4

1

ПОЛОЖЕНИЕОБ ОБЛАСТНОМ АМБУЛАТОРНОМ КАБИНЕТЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА НА БАЗЕ ГБУЗ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ «ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР»

1. Общие положения

1.1. Областной амбулаторный кабинет рассеянного склероза (далее — Кабинет) является структурным подразделением ГБУЗ Тверской области «Областной клинический лечебно-реабилитационный центр» (далее ГБУЗ ТО «ОКЛРЦ») и организуется в целях более полного удовлетворения потребности граждан Тверской области в оказании специализированной медицинской помощи больным с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы.

1.2. Кабинет в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными документами Минздрава России и Министерства здравоохранения Тверской области, приказами главного врача ГБУЗ ТО «ОКЛРЦ», настоящим Положением и распоряжениями заведующего поликлиникой.

1.3. Кабинет может являться базой для организации курсов факультете усовершенствования врачей и учреждений дополнительного образования федеральных специализированных центров.

1.4. Руководит работой Кабинета главный внештатный специалист Тверской области по неврологии.

1.5. Врач-невролог Кабинета организует его работу в соответствии с Положением о нем, представляет его интересы и несет ответственность за его деятельность.

2. Задачи

2.1. Кабинет осуществляет ведение территориального регистра больных рассеянным склерозом на территории Тверской области.

2.2. Кабинет осуществляет анализ и изучение заболеваемости, болезненности, смертности при рассеянном склерозе на территории Тверской области.

2.3. Кабинет осуществляет изучение потребности в лекарственном обеспечении

больных рассеянным склерозом, участвует в составлении заявки на лекарственные препараты согласно формуляру лекарственных средств.

2.4. Кабинет осуществляет внедрение в практику здравоохранения передового опыта в диагностике и лечении рассеянного склероза.

2.5. Кабинет осуществляет экспертизу новых методов в лечении рассеянного склероза на территории Тверской области.

2.6. Кабинет осуществляет организацию и проведение школ-семинаров для больных рассеянным склерозом и их родственников.

2.7. Кабинет осуществляет разработку и апробацию новых технологий, медицинской аппаратуры, лекарственных средств по проблемам рассеянного склероза.

2.8. Кабинет осуществляет оказание консультативной и методической помощи практическому здравоохранению.

2.9. Кабинет осуществляет взаимодействие с научно-исследовательскими и учебными учреждениями в целях совершенствования лечебного и учебного процессов, проведение семинаров, симпозиумов, научно-практических конференций, изучение методических разработок для практических врачей.

3. Функции

В соответствии с основной задачей Кабинета:

3.1. Оказывает консультативную и лечебно-диагностическую помощь гражданам Тверской области.

3.2. Координирует и контролирует работу лечебно-профилактических учреждений Тверской области по профилю своей деятельности.

3.3. Проводит оценку состояния здоровья населения Тверской области.

3.4. Внедряет в практическое здравоохранение новые виды диагностики и высокотехнологичную медицинскую помощь для больных с рассеянным склерозом, а также принимает участие в научно-исследовательских проектах.

3.5. Участвует в разработке проектов нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Тверской области, территориальных программ обязательного медицинского страхования, стандартов оказания медицинской помощи, а также других документов по профилю своей деятельности.

3.6. Принимает участие в проведении региональных и межрегиональных семинаров, симпозиумов, совещаний, научно-практических конференций.

3.7. Оказывает, при необходимости, методическую помощь по внедрению новых медицинских технологий в практику учреждений здравоохранения области.

3.8. Кабинет может выступать координатором учреждений здравоохранения других регионов по профилю своей деятельности при условии отражения этой функции в договорах с органами управления здравоохранением прикрепленных областей.

4. Права и обязанности

Кабинет обязан:

4.1. Осуществлять свою деятельность согласно задачам и функциям, установленным настоящим Положением.

4.2. Отчитываться в своей деятельности перед Министерством здравоохранения Тверской области, главным врачом ГБУЗ ТО «ОКЛРЦ» и заведующему поликлиникой.

4.3. Сотрудники Кабинета обязаны добросовестно исполнять трудовые обязанности, возложенные трудовым договором, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, трудовую дисциплину, выполнять установленные нормы труда, соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда, бережно относится к имуществу, незамедлительно сообщать главному врачу либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей.

Кабинет имеет право:

4.4. Совместно с кафедрой неврологии, медицинской генетики и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА» проводить на своей базе подготовку научных и практических кадров, а также циклы повышении квалификации врачей, в том числе выездные;

4.5. Направлять больных в головные центры Минздрава Российской Федерации и РАМН;

4.6. Оказывать медицинскую помощь гражданам территорий в составе Российской Федерации, не входящими в зону деятельности кабинета, а также зарубежных государств на платной основе в порядке и объеме, установленном Министерством здравоохранения Тверской области;

4.7. Представлять Министерству здравоохранения Тверской области и главному врачу ГБУЗ ТО «ОКЛРЦ» заявки на закупку дорогостоящей техники и оборудования;

4.8. Вносить в Министерство здравоохранения Тверской области и главному

врачу ГБУЗ ТО «ОКЛРЦ» предложения по усовершенствованию помощи

больным с рассеянным склерозом.

4.9. Сотрудники Кабинета имеют право на:

4.9.1. Предоставление работы, обусловленной трудовым договором.

4.9.2. Рабочее место, соответствующее условиям, предусмотренным государственными стандартами организации и безопасности труда и коллективным договором.

4.9.3. Своевременную и в полном объеме выплату заработной платы в соответствии со своей квалификацией, сложностью труда, количеством и качеством выполненной работы.

4.9.4. Отдых, обеспечиваемый установлением нормальной продолжительности рабочего времени, сокращенного рабочего времени для отдельных профессий и категорий работников, предоставлением еженедельных выходных дней, нерабочих праздничных дней, оплачиваемых ежегодных отпусков.

4.9.5. Полную достоверную информацию об условиях труда и требованиях охраны труда на рабочем месте.

4.9.6. Профессиональную подготовку, переподготовку и повышение своей квалификации.

4.9.7. Объединение, включая право на создание профессиональных союзов и вступление в них для защиты своих трудовых прав, свобод и законных интересов.

4.9.8. Ведение коллективных переговоров и заключение коллективных договоров и соглашений через своих представителей, а также на информацию о выполнении коллективного договора, соглашений.

4.9.9. Защиту своих трудовых прав, свобод и законных интересов всеми не запрещенными законом способами.

4.9.10. Разрешение индивидуальных и коллективных трудовых споров;

4.9.11. Возмещение вреда, причиненного работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, и компенсацию морального вреда.

4.9.12. Обязательное социальное страхование в случаях, предусмотренных федеральными законами.