Клинико-эпидемиологическая и медико-социальная характеристика рассеянного склероза в городе Уфа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Иванова Елена Владимировна

• Иванова Елена Владимировна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Иванова Елена Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ, КАК

МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез рассеянного склероза

1.2 Факторы, влияющие на дезадаптацию и инвалидизацию пациентов с рассеянным склерозом

1.3 Фармакоэкономические аспекты лечения рассеянного склероза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы (объект) исследования

2.2 Общая характеристика обследования

2. 3 Методы исследования

2.3.1 Эпидемиологическое исследование

2.3.2. Клиническое исследование

2.3.3. Расчеты для оценки экономического ущерба

2.4 Статистический анализ результатов исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ГОРОДЕ УФА

3.1. Распространенность рассеянного склероза в городе Уфа

3.2. Семейные случаи рассеянного склероза в городе Уфа

3.3. Инвалидность при рассеянном склерозе в городе Уфа

3.3.1. Общая инвалидность

3.3.2. Первичная инвалидность

3.3.3. Динамика инвалидности

3.4. Смертность от рассеянного склероза в городе Уфа

ГЛАВА 4. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

4.1. Характеристика больных рассеянным склерозом, получающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза в городе Уфа

4.2. Приверженность к длительной иммуномодулирующей терапии больных

рассеянным склерозом в городе Уфа

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА ОТ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ГОРОДЕ УФА

5.1 Оценка прямых медицинских и немедицинских издержек

5.2 Косвенный экономический ущерб

5.3 Общий экономический ущерб от рассеянного склероза в г. Уфа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

120

Список сокращений

ВАШ - вербальная аналоговая шкала

ВРП - валовой региональный продукт

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГА - глатирамера ацетат

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДИ - 95%-ный доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНФ - интерферон

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ПМЛ - прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

РБ - Республика Башкортостан

РКБ - республиканская клиническая больница

РПРС - ремиттирующе-прогрессирующий рассеянный склероз

РРС - ремитирующий рассеянный склероз

РС - рассеянный склероз

РФ - Российская Федерация

РЦРС - Республиканский центр рассеянного склероза СМЖ - спинномозговая жидкость ЦНС - центральная нервная система

EDSS (Expanded Disability Status Scale) - расширенная шкала инвалидизации FS (Functional System) - функциональные системы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Рассеянный склероз (РС) - хроническое мультифакториальное прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с клиническим полиморфизмом и вариабельностью распространенности. Преимущественное поражение лиц молодого возраста, неуклонный рост заболеваемости оставляет рассеянный склероз в лидерах социально значимых заболеваний (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., 2012).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), РС является наиболее распространенной причиной стойкой нетрудоспособности среди неврологических заболеваний у лиц трудоспособного возраста. В настоящее время, по данным различных исследований, в мире более 2,5 млн. человек больных РС и предполагается дальнейшее увеличение этого числа (Гусев Е. И., Бойко А. Н., 2012). В России проживает свыше 150 тыс. больных РС и основная доля из них являются инвалидами (Власов Я. В. и др., 2011).

Изучению эпидемиологии РС в России посвящены многочисленные исследования, проведенные в течение последних десятилетий. Одним из них стало Объединенное Российское исследование эпидемиологии РС (ОРЭР), проведенное в 2000-2007 г.г. более чем в 20 городах России, которое позволило получить достоверные сведения о заболеваемости и распространенности заболевания на территории нашей страны. Внедрены международные диагностические критерии, унифицированы принципы классификации РС, в большинстве регионов РФ открыты центры РС, сформированы регистры больных.

Своевременное применение патогенетической терапии РС препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), во многих случаях помогает предупредить развитие обострений болезни, уменьшить их выраженность, отсрочить инвалидизацию, что в значительной мере позволяет улучшить качество жизни

пациентов (А.Н.Бойко с соавт., 2007; Т.Е.Шмидт, Н.Н. Яхно, 2010; А.Н.Бойко с соавт., 2012).

Благодаря раннему началу, увеличивающейся продолжительности жизни больных, внедрению современных дорогостоящих методов диагностики и лечения, РС остается одним из самых дорогих по стоимости лечения для государства, а в зарубежных странах и для частных страховых компаний в расчете на одного больного в течение всей жизни. Согласно исследованиям специалистов по медико-социальным проблемам, даже незначительное сокращение прямых (медицинских) расходов на лечение данной группы больных приводит к резкому росту косвенных затрат, что требует четкого представления о количестве больных РС, динамике распространенности заболевания и инвалидизации.

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на известный факт, что пациенты с РС рано становятся инвалидами, полномасштабных исследований, посвященных проблемам нетрудоспособности при данном заболевании, не проводилось. Известны единичные работы по изучению инвалидности, в том числе вследствие всех болезней нервной системы (З.А. Тимошникова, 1985, C.B. Потапов, 2005; Н.Г. Мороз, 2008; Л.А. Михеева и др., 2008; Ю.А. Чайчиц, 2009; В.Н. Карнаух, 2011; Л.Р. Гришина, М.А. Алисханов, 2012; А.Г. Захарьин, 2015; Н.Н. Ларина, Е.Б. Стародубова, Б.Н. Левитан, 2016), в некоторых из которых есть лишь упоминания о рассеянном склерозе как об одной из причин стойкой нетрудоспособности.

Существующая в настоящее время отчетность бюро МСЭ не позволяет получить сведения об инвалидности вследствие рассеянного склероза. Не разработаны четкие критерии определения групп инвалидности при нарушении функций нервной системы у пациентов с РС, при этом примерно через 10 лет от начала заболевания до 50% больных испытывают трудности в выполнении профессиональных обязанностей, а еще через 5 лет возникают затруднения при самостоятельном передвижении, а затем и в самообслуживании (Гусев Е. И., Бойко А. Н., 2012; Weinshenker В. G., 1995; Confavreux С, Vukusic S., 2006).

Эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Республике Башкортостан проведено в 1999 - 2006 гг., по результатам которого распространенность РС составила 35,3 случая на 100000 населения (стандартизованный показатель распространенности - 31,9:100000), заболеваемость - 3,5:100000, что позволило отнести Республику к зоне среднего риска развития РС. Выявлена большая распространенность в городах с развитой промышленностью, чем в сельских районах (Бахтиярова К.З., 2007).

Уфа - столица Республики Башкортостан, характеризуется высокой концентрацией нефтехимического производства, в ней проживает У часть населения РБ. В связи с этим исследование распространенности, особенностей течения РС, инвалидности вследствие РС с целью дальнейшей разработки лечебно-профилактических мероприятий и мер социальной поддержки и реабилитации больных РС в крупном промышленном мегаполисе является актуальным.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологическая и медико-социальная характеристика рассеянного склероза в городе Уфа»

Цель работы

Изучить эпидемиологическую и медико-социальную характеристику рассеянного склероза в г.Уфа для оптимизации лечебно-профилактической помощи больным рассеянным склерозом.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, заболеваемость, смертность при рассеянном склерозе по половым, возрастным группам в г. Уфа, а также клиническую характеристику рассеянного склероза в г. Уфа, провести анализ течения заболевания в зависимости от места рождения и проживания до 15-летнего возраста.

2. Оценить основные медико-социальные характеристики больных рассеянным склерозом, структуру и динамику инвалидности вследствие рассеянного склероза в г. Уфа.

3. Провести анализ особенностей течения рассеянного склероза у больных, получающих различные группы препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, приверженности пациентов к длительной патогенетической терапии. Обосновать необходимость мультидисциплинарного подхода к курации

пациентов с рассеянным склерозом, получающих ресурсоемкие препараты превентивного лечения.

4. Рассчитать прямые и непрямые издержки, связанные с рассеянным склерозом, с позиции общества (на примере популяции больных РС в г. Уфа), выявить факторы, влияющие на величину этих издержек.

Научная новизна исследования

На основании результатов проведенного клинико-эпидемиологического и медико-социального исследования продемонстрирована динамика основных эпидемиологических показателей рассеянного склероза (заболеваемость, распространенность, смертность, инвалидность), характеризующих закономерности распространения заболевания.

Проанализированы семейные случаи заболевания, изучены клинические особенности их течения в г.Уфа.

Впервые собрана и изучена информация по стойкой нетрудоспособности среди больных рассеянным склерозом, проживающих в г.Уфа.

Установлено, что город, как и Республика Башкортостан в целом, относится к зоне среднего риска развития РС. Отмечен рост заболеваемости РС за 2010-2016 годы. Впервые выделены территории с высокими и низкими показателями распространенности РС и проведены корреляции с развитием промышленности в соответствующих районах.

Рассчитан экономический ущерб от РС в г.Уфа, выявлены основные факторы, влияющие на величину издержек.

Результаты диссертации использованы при разработке мер по улучшению оказания медицинской помощи больным рассеянным склерозом в г.Уфа, обоснована необходимость открытия городского центра рассеянного склероза.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные в результате исследования данные способствуют уточнению и дополнению региональных особенностей течения и распространения рассеянного склероза. Проведенная экономическая оценка прямых и непрямых затрат подтверждает обоснованность открытия городского центра рассеянного склероза

для улучшения своевременной диагностики, контроля за эффективностью дорогостоящей иммуномодулирующей терапии, поддержания реабилитационного потенциала больных рассеянным склерозом.

Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены в лечебный процесс «Республиканского центра рассеянного склероза» ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, неврологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, ГБУЗ РБ Поликлиника №46 г. Уфа. Материалы диссертации используются в учебном процессе в рамках преподавания разделов «Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы» на кафедре неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Предложены меры по улучшению организации лечебно-диагностической и социально-реабилитационной помощи больным рассеянным склерозом в г.Уфе и обосновано открытие городского центра рассеянного склероза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Город Уфа относится к зоне среднего риска распространенности рассеянного склероза с неуклонным ростом данного показателя. Для популяции больных рассеянным склерозом в г.Уфа характерны значительное преобладание женщин, начало заболевания до 30 лет, преобладание моносимптомного дебюта со зрительных, чувствительных или двигательных нарушений, ремиттирующий тип течения заболевания и медленное прогрессирование. Течение заболевания у женщин по сравнению с мужчинами более благоприятное, с меньшей скоростью прогрессирования. В популяции больных рассеянным склерозом в г.Уфа имеются семейные случаи заболевания, составляющие 3,4% от общего числа больных, зарегистрированных в г. Уфа в 2016 г. Основными причинами смертности являются осложнения, связанные с рассеянным склерозом.

2. Преобладающее число инвалидов от рассеянного склероза в г.Уфа -лица трудоспособного возраста. Отмечается снижение показателей общей и первичной инвалидности от рассеянного склероза, имеется тенденция к увеличению длительности заболевания до определения инвалидности.

3. Своевременное назначение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза и выявление основных причин прекращения дорогостоящей терапии, повышение приверженности к лечению путем организации комплексной системы курации пациентов способствует более благоприятному течению заболевания и рациональному использованию средств, затрачиваемых государством на закупку препаратов из группы ПИТРС.

4. Основным «экономическим грузом» для общества от рассеянного склероза являются расходы на иммуномодулирующую терапию и непрямой экономический ущерб, связанный с выплатой пособий по временной нетрудоспособности, инвалидности и упущенная выгода от недопроизведенного валового продукта.

Личный вклад автора в проведение исследования

Анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, изучение исходного состояния проблемы рассеянного склероза в городе Уфа, постановка научных задач, разработка дизайна, формирование базы данных, обследование пациентов (неврологический осмотр и анкетирование), выкопировка сведений из первичной медицинской документации, данных годовых отчетов, включая статистическую обработку, проводилось лично.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов проведенных исследований подтверждена достаточным объемом выборки, адекватными методами исследования, данными статистической обработки, сравнением с аналогичными результатами в других регионах (при их наличии). Выносимые на защиту положения диссертации опубликованы в рецензируемых журналах, относящихся в списках ВАК, доложены на конференциях, на заседаниях общества неврологов.

Основные материалы исследования представлены на 2-м Всероссийском конгрессе с международным участием «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания» (Ярославль, 2015), VII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Аутоимунные заболевания нервной системы - единство и многообразие» (Новосибирск, 2015), XXI, XXII

Всероссийских конференциях «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2016, 2017), на заседании регионального общества неврологов Республики Башкортостан (2014, 2015, 2016, 2017).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, с том числе 11 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы и иллюстрирована 26 рисунками. Научная работа включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы и 1 приложение. Список литературы содержит 133 источника литературы, из которых 76 отечественных, 57 иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ КАК МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) - хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС) с ремиттирующим или прогрессирующим течением, характеризующееся формированием рассеянных во времени и пространстве очагов демиелинизации в головном и спинном мозге. РС поражает преимущественно лиц молодого возраста, в большинстве случаев протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий и часто приводит к формированию резидуального неврологического дефицита, снижению качества жизни, стойкой утрате работоспособности и нарушению социальной и бытовой адаптации пациентов (Е.И. Гусев и соавт., 2011; Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, 2016; D.M. Harrison, 2014).

Клинические проявления РС крайне разнообразны и могут включать в себя практически весь спектр неврологических нарушений, однако наибольшее инвалидизирующее и дезадаптирующее влияние у большинства больных при длительном течении болезни имеют двигательные, координаторные, тазовые и когнитивные нарушения (Е.И. Гусев и соавт., 2011; J.M. Gelfand, 2014). В большинстве случаев болезнь начинается в молодом возрасте (20-40 лет), то есть поражает трудоспособных и наиболее социально активных членов общества (D.S. Goodin, 2014; D.M. Harrison, 2014).

По данным большого количества исследований, РС является одной из наиболее частых причин инвалидизации в молодом возрасте во всём мире (V.Y. Ma et al., 2014). Несмотря на значительные достижения в области разработки иммуномодулирующей терапии и создание препаратов, модифицирующих течение РС (ПИТРС), до настоящего времени долгосрочный прогноз РС остаётся неблагоприятным: через 10 лет после дебюта около 50% пациентов являются

нетрудоспособными и около 30% нуждаются в постоянном постороннем уходе (G. Hassan-Smith, M.R. Douglas, 2011).

В мире распространённость РС варьирует в широких пределах - от менее 5 до более 200 случаев на 100 000 населения. В ряде регионов и среди некоторых этнических групп (эскимосы, маори, индейцы) РС практически не встречается, в то время как на Оркнейских островах в Великобритании распространённость РС превышает 300 случаев на 100 000 населения (D.S. Goodin, 2014; N. Inedible et al., 2014). В Российской Федерации средняя распространённость РС составляет 35-70 случаев на 100 000 населения. Считается, что в мире общее количество больных РС превышает 3 млн. человек, из них в России проживает более 200 тысяч (Е.И. Гусев и соавт., 2011).

Характерной особенностью эпидемиологии РС, выявленной после проведения первых широкомасштабных популяционных исследований, является связь между количеством заболевших и географической широтой с увеличением показателя заболеваемости по мере удаления от экватора («градиент широты» по J.F. Kurtzke, 1991). Выделяют зоны низкого (распространённость РС менее 5-10 случаев на 100 000 населения), среднего (около 10-50 случаев на 100 000 населения) и высокого (более 50 на 100 000 населения) риска РС. К зонам низкого риска РС относятся страны Африки, Центральной и Южной Америки, Азии и Океания, к зонам среднего риска - Восточная и Южная Европа, юг США и север Австралии, а к зонам высокого риска - страны Северной Европы, часть штатов на севере США и юге Канады, Юго-Восточная часть Австралии и Новая Зеландия (J.F. Kurtzke, 1991; N. Niedziela et al., 2014).

До настоящего времени отмеченная особенность геоэпидемиологии РС является объектом пристального изучения, однако по-прежнему «градиент широты» заболеваемости РС не нашёл удовлетворительного объяснения (R. Milo, E. Kahana, 2010). Существуют и другие «необъяснимые» особенности эпидемиологии РС - отсутствие случаев заболевания у некоторых народностей, неоднократно описанные в литературе «эпидемии» заболевания с драматическим ростом числа заболевших в течение нескольких лет (например, на Фарерских

островах), изменение риска развития заболевания у мигрантов, переехавших в зону другого риска до наступления пубертата, выраженные различия в заболеваемости среди населения рядом расположенных территорий и ряд других (C.M. Poser, 2004; J.F. Kurtzke, 2013; D.S. Goodin, 2014).

В странах Центральной и Южной Америки заболеваемость РС невелика и варьирует от 3О на 1ОО ООО в Уругвае (страна, наиболее удалённая от экватора) до единичных случаев в странах Карибского бассейна (E. Cristiano et al., 2008; 2013; M.O. Melcon et al., 2013). Усреднённый показатель распространённости составляет 0,8-21,5 на 1ОО ООО населения (J. Risco et al., 2011). Низкие показатели заболеваемости и распространённости характерны и для стран Азии и Африки (C. Confavreux, S. Vukusic, 2008).

В Европе распространенность РС составляет в среднем 83 на 1ОО 000 населения, а заболеваемость (число новых случаев заболевания в год) - 4,3 на 100 ООО населения. Показатель распространённости колеблется от 4 на 1ОО ООО на Мальте до 145-2ОО на 1ОО ООО в Шотландии. Высокая распространенность РС отмечаются в Скандинавии - от 143 до 262 случаев на 1ОО тысяч населения, там же регистрируется большое число семейного РС. В различных регионах Норвегии наблюдаются колебания распространенности от 73 до 163 на 1ОО тысяч населения, меньший размах данного показателя зафиксирован в Англии - от 74 до 112 на 1ОО тысяч населения. Распространенность 11О случаев на 1ОО тысяч населения регистрируется на протяжении многих лет в северо-западных областях Польши, а в других регионах показатель не превышает 52,9 на 1ОО тысяч населения. Центральные и северные регионы Италии регистрируют распространенность в диапазоне от 53,О до 8О,5 на 1ОО ООО населения. Данный показатель в странах Прибалтики колеблется от 4О до 8О случаев на 1ОО тысяч населения, в западных и центральных регионах Украины - превышает 50 случаев на 1ОО тысяч населения, в США распространённость РС в разных штатах варьирует от 22 до 177 на 1ОО 000 населения, увеличиваясь с юга на север, и составляет в среднем около 1ОО на 100 ООО, в Канаде - 50-25О на 1ОО ООО населения (M. Pugliatti et al., 2006; E. Koutsouraki et al., 2010; E Kingwell et al., 2013, C. Evans et al., 2013).

Большинство территорий РФ относятся к зонам среднего и высокого риска развития РС. Однако необходимо отметить, что заболеваемость и распространённость РС могут существенно отличаться не только между регионами и округами, но и в пределах одного и того же региона, что позволяет изучать влияние внешних, в том числе экологических и промышленных факторов, на риск развития РС и требует проведения полноценных эпидемиологических исследований на каждой территории для определения истинной частоты встречаемости РС с целью рационального планирования организации служб помощи больным. Так, в Республике Татарстан (Хабиров Ф.А. и соавт. 2011), распространенность РС варьирует от 13,4 до 52,0 на 100 000 населения. В Тюменской области выявлены значимые различия показателя распространённости между северными и южными районами - 40,2 и 17,5 на 100 000 соответственно (И.Д. Подлузская, 2009, С.А. Сиверцева, 2011), а в Алтайском крае - между городским (46,2) и сельским (25,8) населением (Ю.Н. Игнатова, 2011). «Градиент широты» риска РС выявлен также в Амурской области: распространённость РС составляет 15,5 и 31,6 в северных и южных районах края соответственно (В.Н. Карнаух, 2015). В Московской области распространённость РС составляет в среднем 37,8 случаев на 100 000 населения с преобладанием среди заболевших жителей юго-востока области (С.В. Котов и соавт., 2012).

Важной особенностью РС является значительное преобладание среди заболевших лиц женского пола - от 1,4 до 4 : 1 с тенденцией к увеличению данного коэффициента в последние годы (R. Bove, T. Chitnis, 2013). Средний возраст дебюта заболевания - 28,3-31,2 лет (M. Liguori et al., 2000). Наиболее часто встречается ремиттирующее течение заболевания, реже - другие варианты течения (первично- и вторично-прогрессирующее) (D.S. Goodin, 2014). РС ассоциирован с высоким риском смерти (в 2-3 раза выше, чем в общей популяции) и со снижением средней продолжительности жизни. Установлено, что около половины больных умирает от осложнений, так или иначе связанных с РС. Особенно необходимо отметить высокий риск суицидальных попыток у пациентов РС, превышающий

таковой в общей популяции в 30-50 раз (C. Hirst et al., 2008; P. Ragonese et al., 2008; A. Scalfari et al., 2013).

До настоящего времени, несмотря на интенсивное изучение, многие аспекты этиологии и патогенеза РС остаются окончательно неизученными. Считается, что РС является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого участвуют как факторы внешней среды, так и генетические факторы.

Изучение генетики РС особенно интенсивно идёт в последние годы с использованием технологии полногеномного секвенирования (S. Sawcer et al., 2014). На роль наследственности в развитии РС указывают семейные случаи заболевания, а также значительное увеличение риска у монозиготных близнецов (до 40%) (C.J. Willer et al., 2004). Риск развития заболевания при наличии больного родственника первой степени родства составляет около 20%, то есть в 10-15 раз больше, чем в общей популяции (N.P. Robertson et al., 1996). Однако до настоящего времени данные о конкретных локусах риска развития РС немногочисленны (A. Svejgaard et al., 2008; B.A. Cree, 2014). В крупном исследовании с использованием технологии полногеномного секвенирования выявлено более 50 локусов, связанных с риском развития, особенностью течения и ответом на терапию, большинство из которых кодирует белки, участвующие в иммунном ответе (S. Sawcer et al., 2011).

Особенности геоэпидемиологии РС послужили отправной точкой для проведения исследований связи РС с инсоляцией и витамином D. Показано, что риск развития РС уменьшается по мере увеличения среднего времени инсоляции, а дополнительный приём витамина D с пищей (например, при употреблении рыбы в скандинавских странах) может снизить популяционный риск РС (M. Brustad et al., 2004). В экспериментальных условиях на модели аутоиммунного аллергического энцефалита показана способность витамина D снижать риск развития болезни (A.A. Harandi et al., 2014). Обсуждается также роль вирусных инфекций, черепно-мозговой травмы, повторных психоэмоциональных стрессов, диетических факторов и курения (A. Ascherio et al., 2007). Отмечено, что риск развития РС увеличивается у серопозитивных по вирусу Эпштена-Барр, а также у переболевших

в детстве инфекционным мононуклеозом (A. Ascherio et al., 2007). Среди инфекционных агентов также обсуждается роль хламидий, ретровирусов, вирусов герпетической группы (A. Venkatesan, R.T. Johnson, 2014).

Накопленные к настоящему времени данные большого количества экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о важной роли в патогенезе РС не только иммунопатологических реакций, приводящих к проникновению через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) иммунокомпетентных клеток и выработке широкого спектра медиаторов иммунного воспаления, но и развития олигодендропатии и аксонального повреждения, что проявляется необратимыми изменениями ЦНС и формированием резидуального неврологического дефицита.

Таким образом, медико-социальное значение РС обусловлено высокими показателями заболеваемости и инвалидизации населения, преобладанием среди заболевших лиц молодого возраста, а также значительными экономическими потерями, связанными с прямыми и непрямыми издержками.

1.2 Факторы, влияющие на дезадаптацию и инвалидизацию пациентов с рассеянным склерозом

По мере развития РС могут выявляться практически все известные неврологические симптомы, оказывающие различное влияние на степень социальной и бытовой дезадаптации пациентов, качество жизни (КЖ). Помимо собственно неврологической симптоматики, КЖ пациентов с РС также определяется типом течения заболевания, проводимой терапией, наличием когнитивных и психических нарушений, синдромом хронической усталости, поддержкой родственников и социальным положением, а также множеством других факторов, что существенно усложняет подходы к медико-социальной реабилитации больных (О.В. Рябухина, 2003; М.Ю. Татаринова, 2004; И.А. Барабаш, 2007; Е.В. Попова, 2009; В.А. Балязин и соавт., 2010; R.A. Rudick, D.M. Miller, 2008; D. Michalski et al., 2010; D.M. Miller et al., 2010; V.B. Kes et al., 2013).

Выделяют несколько особенностей РС как хронического заболевания ЦНС, определяющие более низкий показатель КЖ по сравнению с другими хроническими болезнями: 1) широкий спектр неврологических и психических проявлений, каждое из которых может самостоятельно оказывать выраженное дезадаптирующее влияние (спастичность, хроническая боль, тазовые и координаторные нарушения, сексуальная дисфункция, депрессия); 2) начало заболевания в большинстве случаев в молодом возрасте, что оказывает влияние на жизненные планы, в частности, получение образования, трудоустройство, семейную жизнь, возможность рождения и ухода за ребёнком; 3) трудно прогнозируемое течение болезни, что не позволяет строить пациенту реалистичные долгосрочные планы и создает ощущение отсутствия «контроля за болезнью»; 4) современное лечение заболевания сопряжено с высоким риском побочных эффектов, которые сами по себе могут стать важным фактором дезадаптации; 5) высокая стоимость лечения и его недоступность в большом количестве случаев (J. Benito-Leon et al., 2003).

По данным эпидемиологических исследований, уровень распространённости первичной инвалидности вследствие РС в России составляет в среднем 0,8 на 10 000 населения, а абсолютное число инвалидов - 30 000 - 40 000 человек. В структуре инвалидности преобладают женщины (66,7%), лица в возрасте 30-39 (28,6%) и 40-49 лет (37,3%) (М.М. Абдулова, 2010). По другим данным, показатель инвалидности среди пациентов составляет 70%, а 39% пациентов перестают работать вследствие развития заболевания (Литвиненко М.М., 2012).

Для оценки влияния различных проявлений РС на социальную и бытовую адаптацию пациентов используют шкалу неврологического дефицита (J.F. Kurtzke) и расширенную шкалу инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS). Шкала Куртцке предполагает бальную оценку зрительной, стволовой, пирамидной, мозжечковой и сенсорной функций, функций тазовых органов и функции мышления. Оценка состояния пациента по указанным шкалам позволяет определить рейтинг EDSS. В тех случаях, если пациент имеет выраженные двигательные нарушения и может самостоятельно пройти менее 200 метров,

оценка по EDSS производиться исключительно на основании функции ходьбы. В настоящее время шкала EDSS является общепризнанным инструментом для оценки и мониторинга состояния пациента, как в рутинной клинической практике, так и при проведении исследований эффективности новых методов лечения. С помощью EDSS возможно также определение группы инвалидности: III группа соответствует 1,5- 4,5 баллам, II группа -5,0 - 6,5, I группа-7 баллам и более (Г.Н. Бельская и соавт., 2009).

В настоящее время в большом количестве исследований установлено, что инвалидизация и степень социальной, бытовой и трудовой дезадаптации пациента при РС определяются не только собственно тяжестью неврологического дефицита, но множеством других факторов, включая социальное положение, поддержку близких людей, медицинское и лекарственное обеспечение, наличие других симптомов болезни, которые не рассматриваются как очаговые и не учитываются в шкале EDSS: усталость, болевой синдром, нарушения сна, сексуальная дисфункция, эмоционально-аффективные нарушения (R.A. Rudick, D.M. Miller, 2008; S. Rimaz et al., 2014; A.E. Williams et al., 2014). Неврологические проявления РС многообразны и могут включать в себя двигательные и чувствительные нарушения, координаторные расстройства, нарушение функций тазовых органов, признаки поражения черепных нервов, когнитивные нарушения; менее часто -корковые расстройства высших функций, эпилептические припадки, экстрапирамидные расстройства. Течение РС часто сопровождается хроническим болевым синдромом, аффективными нарушениями, расстройствами сна и синдромом хронической усталости (Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно, 2012; D.M. Harrison, 2014). В дебюте заболевания наиболее частыми симптомами являются нарушения чувствительности (40%), зрительные и глазодвигательные расстройства (35%), изменения походки (32%), парезы (24%), а на развёрнутой стадии - парезы и параличи (99%), зрительные и глазодвигательные нарушения (85%), расстройства мочеиспускания (82%) и чувствительные нарушения (83%), стволовые и мозжечковые симптомы (75%) (C.M. Poser, 2004). По данным F. Patti и C. Vila (2014), наиболее частым проявлением РС у молодых пациентов является

хроническая усталость (61%). Кроме того, еще 6 симптомов встречаются более, чем в половине случаев, - нарушения зрения и равновесия, двигательные расстройства, нарушения сна, боль и спастичность. При изучении клинико-экспертной характеристики инвалидов вследствие РС в России установлено, что координаторные и нервно-психические нарушения имеются в 100% случаев, тазовые нарушения - в 87%, нарушения двигательных функций - в 84%, зрительные нарушения и частичная атрофия зрительных нервов - в 68,1% случаев, чувствительные нарушения - в 50,1% случаев (М.М. Абдулова, 2010). По мнению Я.В. Власова (2006), нарушения координации выявляются у 86,6% больных, двигательные нарушения - у 77,4%, нарушения чувствительности - у 61,4%, тазовые расстройства - у 52,2%.

Оптический неврит - одно из наиболее часто встречающихся проявлений РС: в дебюте заболевания отмечается у 20% пациентов, а общая частота развития при РС составляет 40-60% (E.M. Frohman et al., 2005). Клинически оптический неврит характеризуется подострым снижением зрения в течение часов или нескольких дней в сочетании в большинстве случаев с болью в заглазничной области (L.J. Balcer, 2006; S.J. Hickman et al., 2008). При офтальмоскопическом исследовании в большинстве случаев не выявляется изменений (ретробульбарный неврит), однако у трети пациентов может обнаруживаться отёк диска зрительного нерва (папиллит) (P.N. Shams, G.T. Plant, 2009). При неврологическом исследовании выявляется зрачковый дефект Маркуса Гунна: отсутствие прямой и содружественной реакции на свет при освещении поражённого глаза с сохранением содружественной реакции зрачка больного глаза при освещении здорового глаза (зрачковый афферентный дефект), что указывает на поражение афферентных волокон зрительного нерва с сохранной функцией вегетативных (парасимпатических) волокон глазодвигательного нерва. Диагноз подтверждается при проведении МРТ (увеличение интенсивности сигнала в Т2-режиме от вовлечённого зрительного нерва с накоплением контрастного вещества) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (увеличение латентности пика N100 при стимуляции поражённого глаза) (D. Pau et al., 2011).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Иванова Елена Владимировна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алифирова В.М. Динамика распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом в Томской области за последние 30 лет / В.М. Алифирова, М.А. Титова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород, 2012. - С. 198.

2. Алиферова В.М. Клиническая характеристика рассеянного склероза в Томской области./В.М. Алифирова, М.А. Титова// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - № 10 (2). - С.15-17.

3. Алиферова В.М. Семейный рассеянный склероз в Томской области./ В.М. Алиферова, М.А.Титова, Е.В.Терских и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2016. - № 10 (2). - С. 6-9.

4. Бабичева Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Республике Татарстан./Н.Н. Бабичева, Е.В. Гранатов, Ф.А.Хабиров и др.// Нейроиммунология. -2015. - Т.12.№1-2. - С. 15-168

5. Бакиров А.Г. К эпидемиологии рассеянного склероза в Башкирии / А.Г. Бакиров // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. -Челябинск, 1982. - С. 110-118.

6. Барабаш И.А. Раннее начало и приверженность к терапии ПИТРС./ И.А.Барабаш, В.Н. Карнаух. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2015. - №8 (2). - С. 46-47.

7. Бахтиярова К.З. Рассеянный склероз в Республике Башкортостан: клинико-эпидемиологическое и молекулярно-генетическое изучение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13. 03.00.15 / Клара Закиевна Бахтиярова. - М., 2007. - 48 с.

8. Бахтиярова К.З. Организация помощи больным рассеянным склерозом в Республике Башкортостан./ К.З. Бахтиярова, Р.В.Магжанов, Л.Р. Шарафутдинова и др. // Журнал практическая медицина. -Специальный выпуск №1-1(68). -2013. -С.18-21.

9. Бахтиярова К.З. Рассеянный склероз в Республике Башкортостан и Ростовской области: сравнительная эпидемиологическая характеристика/ К.З. Бахтиярова, З.А. Гончарова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2014. - №2 (2). - С.5-9.

10. Бойко А.Н. Достижения в изучении проблем рассеянного склероза (обзор) / А.Н. Бойко, Е.И. Гусев // Доктор.Ру Неврология, психиатрия. - 2012. - Т. 73. № 5.

- С. 9-15.

11. Бойко А.Н. Клиническая эпидемиология рассеянного склероза в Москве. Описательная эпидемиология на примере популяции одного из округов города/ Т.М. Кукель, М.А. Лысенко, Т.В. Вдовиченко и др. // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2013. - № 10 (2). - С. 8-14.

12. Бойко А.Н. Опыт пятнадцатилетнего наблюдения за пациентами, длительно получающими ПИТРС./А.Н. Бойко, О.В. Бойко, М.В. Давыдовская и др.// Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2015. - № 8-2. - С. 52-53.

13. Бойко А.Н. Современные алгоритмы диагностики и лечения рассеянного склероза, основанные на индивидуальной оценке состояния пациента/ А.Н. Бойко, Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2017. - №2(2).

- С.92-106.

14. Волкова М.Г. Эпидемиология, клиническая картина и качество жизни больных рассеянным склерозом в Краснодарском крае: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 /Мария Геннадьевна Волкова. - М.2014. -24с.

15. Гавриленко А.А. Эпидемиология рассеянного склероза в Приморском крае и районах Дальнего Востока./З.С. Евдокимова, Г.А. Васиковская, Бойко А.Н. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. -№2 (2) - С. 5-8.

16. Гончарова З.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза (проспективное 20-летнее исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.11 / Зоя Александровна Гончарова. - Иваново, 2013. -47 с.

17. Гончарова З.А. Эколого-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Ростовской области / З.А. Гончарова // Практическая медицина. -2013.

- Спец. вып. № 1-1. - С. 21-25.

18. Гришина Л.Р. Структура и уровень инвалидности по основным классам болезней в Республике Ингушетия./ Л.Р.Гришина, М.А. Алисханов.// Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2012. №4. - С.39-43.

19. Гусев Е.И. Рассеянный склероз: достижения десятилетия / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2007. -№ 4: Спец. вып. - С. 4-13.

20. Демиелинизирующие заболевания./Материалы школы научного центра неврологии ( ФГБНУ НЦН) по демиелинизирующим заболеваниям нервной системы. - Москва, «Медиум мента», 2016-113 с.

21. Демографические процессы в Республике Башкортостан. Статистический сборник. - Уфа: Башкортостанстат, 2016. - 108 с.

22. Желнин А.В. Эпидемиология и клинические особенности больных рассеянным склерозом в Пермском крае./А.В. Желнин.//Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т.9.№1. - С. 69-71.

23. Заплахова О.В. Клинический и молекулярно-генетический анализ случая семейного рассеянного склероза в Республике Башкортостан./ О.В. Заплахова, Я.Р. Тимашева, К.З. Бахтиярова и др.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2017. - №2(2). -С.31-41.

24. Захарьин А.Г. Динамика первичной инвалидности в Новосибирской области /А.Г. Захарьин// Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2015. -№1. -С.80-85.

25. Информационно-статистические сборники «Состояние инвалидности и реабилитации инвалидов по городу Уфа» за 2010-2016 г.г.

26. Иситов Д. Т. Загрязнение атмосферного воздуха промышленными предприятиями и автотранспортом в РБ / Д.Т. Иситов, С.М. Муратбакиева // Молодой ученый. - 2016. -№9.1. - С. 35-39.

27. Карнаух В.Н. Анализ инвалидизации при рассеянном склерозе./В.Н. Карнаух// Сибирский медицинский журнал. -2011. - №1. -С. 115-117.

28. Карнаух В.Н. История изучения рассеянного склероза в Дальневосточном регионе./В.Н. Карнаух // Амурский медицинский журнал. -2015. -№1(9). -С.27-31.

29. Кобысь Т.А. Прогностическое значение клинико-нейровизуализационных факторов риска активности течения рассеянного склероза./ Т.А. Кобысь // Вестник современной клинической медицины. - 2016. -Т.9. №3. - С. 12018.

30. Костромитина О.С. Возрастно-половая и социальная особенность рассеянного склероза в Чите./ О.С. Костромитина, Ю.А. Ширшов, Т.И. Рябова //Бюллетень ВСНЦСО РАМН. - 2007. - №5(57). - С.118-119.

31. Кутепова Н.В. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза на Южном Урале./ Н.В. Кутепова, Г.Н. Бельская, И.Г. Лукашевич и др. //Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2010. ТХЬП. - №1. -С.18-22.

32. Ларина Н.Н. Структура инвалидности в Астраханском крае в 2011-2013 г.г./ Н.Н. Ларина, Е.Б. Стародубова, Б.Н. Левитан // Фундаментальные исследования. -2016. - №10. - С.107-110.

33. Ласков В.Б. Клинико-эпидемиологические особенности больных рассеянным склерозом в Курской области./ В.Б. Ласков, Е.А. Логачева, Е.Е. Третьякова и др.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2017. - Т9. №1. - С.55-60

34. Лихачев С.А. Фармакоэкономические исследования препаратов иммуномодулирующего действия при лечении рассеянного склероза./ С.А. Лихачев, А.Г. Буняк.//Доказательная медицина и фармакоэкономика. - 2012. - №1. - С. 45-48.

35. Любимова А.В. Особенности формирования первичной инвалидности у лиц молодого возраста в Сахалинской области в 2007-2011 г.г. / А.В. Любимова, И.Б. Карасенко.//Медико-социальные проблемы инвалидности. -2012. -№3. - С.78-81.

36. Малкова H.A. Эпидемиология рассеянного склероза в г. Новосибирске./ Н.А. Малкова, Л.П. Шперлинг. //Сибирский научный журнал. -2005. - Т25.№4 - С. 113118.

37. Малкова Н.А. Современные тенденции эпидемиологии и клиники рассеянного склероза (20-летнее проспективное исследование в Западной Сибири на примере Новосибирска): Автореферат диссертации доктора медицинских наук. М.2005.

38. Материалы к государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году по Республике Башкортостан». - Уфа: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан, Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан», 2016 - 291 с.

39. Медик В. А., Лисицин В. И., Токмачев М. С. Общественное здоровье и здравоохранение : руководство к практическим занятиям: учеб. пособие - 2012. -400 с.: ил

40. Михеева Л.А. Анализ инвалидности вследствие рассеянного склероза в Саратове за 2005-2006 г.г./Л.А. Михеева, О.Н. Романова, Е.М. Кунявский// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2008. - №2. -С.39-40.

41. Мкртчян В.Р. Фармакоэкономический анализ применения лекарственных средств первой и второй линии в лечении рассеянного склероза.В.Р. /Мкртчян, Л.В. Брылев, О.В. Давыдова и др.//Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. -2015. - Т.7.№3. - С.35-39.

42. Официальный сайт Башкортостанстат. Шр:/А№№^Ьа8Ьв1а1§к8.ги/. Оценка численности постоянного населения Республики Башкортостан на 1.01.2016 г по муниципальным образованиям.

43. Официальный сайт Министерства здравоохранения РФ.http://grls.шsmmzdrav.ru.

44. Официальный сайт Роспотребнадзора. http://02.rospotrebnadzor.ru/

45. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Башкортостан в 2011 году: государственный доклад. - Уфа: Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан, Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Башкортостан», 2013 - 261 с.

46. Пажигова З.Б. Распространенность рассеянного склероза в мире (обзорная статья)./ З.Б. Пажигова, С.М. Карпов, П.П. Шевченко и др. //Международный журнал эксперементального образования. - 2014. - №1. - С. 78-82.

47. Попова Е.В. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз: современное состояние проблемы своевременной постановки диагноза./Е.В. Попова, А.Н. Бойко. М.А. Барабанова и др.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2017. -№10 (2). - С.35-40.

48. Рассеянный склероз / под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. - М.: Реал Тайм, 2011. - 528 с.

49. Ростокина А.В. Медико-социальные и демографические характеристики качества жизни больных рассеянным склерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11/Алла Владимировна Ростокина. - С-П. 2005.

50. Сабанов А.В. Фармакоэкономический анализ эффективности применения натализумаба при ремиттирующе-рецидивирующем рассеянном склерозе./ А.В. Сабанов, А.В. Лунева, Н.В. Матвеев //Неврология и психиатрия. - 2014.№5. - С. 65-69.

51. Сафиуллин Р.С. Организация медицинской и лекарственной помощи больным рассеянным склерозом в республике Татарстан./ Р.С. Сафиуллин, Ф.Ф. Яркаева, Ф.А. Хабиров и др. //Вестник Росздравнадзора. - 2012. - №2. - С.46-48.

52. Сидоренко Т. В. Приверженность к длительной терапии глатирамера ацетатом при рассеянном склерозе / Т.В. Сидоренко, А.Н. Бойко //Неврологический вестник. - 2010. - Т. 42. №.1.- С. 102—109.

53. Сиверцева С.А. Эпидемиологические и иммуногенетические особенности рассеянного склероза в Тюменском регионе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / Стелла Анатольевна Сиверцева. - М., 2009. - 45 с.

54. Сиверцева С.А. Клиническая характеристика рассеянного склероза в Тюменской популяции./ С.А. Сиверцева, Н.С. Кандала, С.А. Ефанова и др. //Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - Т12№3-1. - С.166-169.

55. Смагина И.В. Распространенность и факторы риска рассеянного склероза в популяции Алтайского края./ И.В. Смагина, Ю.Н. Игнатова, С.А. Ельчанинова //Бюллетень сибирской медицины. - 2011. -№2. - С. 39-43.

56. Создание регистров при рассеянном склерозе: мировой опыт и регистр Московского городского центра рассеянного склероза / А.Н. Бойко, СВ. Петров, О.Н. Забелина [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. -2007. - № 4. - С. 26-31.

57. Сорокина К.Б. Распространенность рассеянного склероза в Тверской области/ К.Б. Сорокина, К.Ю. Кашехлебов, Л.В. Чичановская и др. // Вестник РГМУ. Периодическое медицинское издание. - М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. - 2013, Специальный выпуск №1. - с. 113-114.

58. Сорокина К.Б. Анализ эффективности использования длительной терапии различными видами препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза и приверженность к ней больных в Тверской области / К.Б. Сорокина, Л.В. Чичановская, Н.Н. Иванова //Верхневолжский медицинский журнал. - 2015. - Т.14. вып.4. - С. 29-32.

59. Стрельникова О.В. Анализ эпидемиологической ситуации по рассеянному склерозу в Краснодарском крае./ О.В. Стрельникова, М.А. Барабанова, Г.Г. Музлаев // Журнал неврологии и психиатрии. - 2014. -№2 (2) - с. 20-24.

60. Статистическая форма №14 «Сведения о деятельности стационаров», утвержденная приказом Росстата от 29.07.2009 № 154 за 2010-2016 г.г.

61 . Татаринова М.Ю. Расчет общей стоимости лечения рассеянного склероза//Качественная клиническая практика. - 2003. - №2. - С. 44-47.

62. Тимошникова З.А. К эпидемиологии рассеянного склероза в Алтайском крае/ З.А. Тимошникова, Т.К. Сорокина, Л.Я. Пинегин и др. // Рассеянный склероз. Новосибирск,1985. с.23-25.

63. Ульянова О.В. Рассеянный склероз - актуальная неврологическая проблема XXI века./О.В. Ульянова, В.А. Куташов, Т.И. Даутова //Молодой ученый. -2016. -№15(119). -С.558-567.

64. Хабиров Ф.А. Клинические и социально-демографические характеристики рассеянного склероза в Республике Татарстан/ Ф.А. Хабиров, Н.Н. Бабичева, Р.Г. Хайбуллин и др. // Практическая медицина. - 2013. - №11. - С.15-18.

65. Хачанова Н.В. Рассеянный склероз, остеопороз и витамин D / Н.В. Хачанова, Г.Я. Шварц, Т.Л. Демина // Неврологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 42-48.

66. Ходова М.А.Экологические характеристики места проживания и риск развития рассеянного склероза в Республике Северная Осетия-Алания/М.А. Ходова, С.А. Сиверцева, Н.Ф. Смирнова и др.// Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2014. -№ 10-2. - С. 66-11.

67. Черняева Т.А. Рассеянный склероз: Сложности диагностирования/ Т.А. Черняева//Здравоохранение Дальнего Востока. -2016. -№4 (70). -С.101-103.

68. Шмидт ТЕ. Н.Н.Яхно. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 5-е изд.-М.:МЕДпресс-информ. 2016: 272 с.

69. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: методические рекомендации МЗ РФ № 2003/82 / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко, И.А. Завалишин [и др.]. -М., 2003.-80 с.

70. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России / Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - № 1. - С. 3-6.

71. Эпидемиология рассеянного склероза в Приморском крае и районах дальнего Востока / А.А. Гавриленко, З.С. Евдокимова, ГА. Васиковская [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2012. - № 2. - С. 5-8.

72. Эпидемиология рассеянного склероза в Тюменской области / С.А. Сиверцева, М.Н. Журавлев, А.Н. Муравьев, А.Н. Бойко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2006. - № 3. - С. 22-25.

73. Эпидемиология рассеянного склероза в Чеченской Республике / Т.З. Ахмадов, А.С. Исмаилова, Г.С. Чатаева [и др.] // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород, 2012. - С. 199.

74. Ягудина Р.И. Анализ «стоимости болезни»: виды, методология, особенности проведения в Российской федерации/ Р.И. Ягудина, И.Н. Зинчук, М.М.

Литвиненко//Фармакоэкономика современная фармакоэкономика и эпидемиология. - 2012.- Том 5. - №1. - c.4-10.

75. Ягудина Р.И. Экономическое бремя рассеянного склероза/ Р.И. Ягудина, А.Ю. Куликов, М.М. Литвиненко//Фармакоэкономика теория и практика. - 2013. Т.1№1. С.1-33.

76. Якушина Т.И. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза и сосудистых мультифокальных поражений головного мозга/Т.И. Якушина, М.О. Сушкова//Клиническая геронтология. -2015. -Т.21.№5-6. -С.51-54.

77. Age standardization of rates: a new who world standarts O.B. Ahmad [et.al.]//world health organization[Electronic resurse].2001.-mode of acces:http//www.who.int./entity/healthinfo/paper31 .pdf.-Date jf acces: 10.10.2011.

78. Amato M.P., Derfuss T., Hemmer B., [et al.]. Environmental modifiable risk factors for multiple sclerosis: Report from the 2016 ECTRIMS focused workshop.// Mult Scler. 2017 Jan 6:1352458516686847.

79. Armas, L.A.G. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans /L.A.G. Armas, B.W. Hollis, R.P.J. Heaney // Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. -Vol. 89.-P. 5387-91.

80. Ascherio A. Environmental risk factors for multiple sclerosis, Part I: the role of infection / A. Ascherio, K.L. Munger // Ann. Neurol. - 2007. - Vol. 61. - P. 288-99.

81. Ascherio A. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: noninfectious factors / A. Ascherio, K.L. Munger // Ann. Neurol. - 2007. - Vol. 61. -P. 504-13.

82. Ascherio А., Munger K.L., White R. [et al].. Sclerosis Activity and Progression.// JAMA Neurol. - 2014. - Vol. 71, № 3. - P. 306-314.

83. Ascherio A., Munger K.L. Epidemiology of Multiple Sclerosis: From Risk Factors to Prevention-An Update.// Semin Neurol. 2016 Apr;36(2):103-14.

84. Bakshi R., Neema M., Tauhid S., Healy B.C., [et al.]. An expanded composite scale of MRI-defined disease severity in multiple sclerosis: MRDSS2.// Neuroreport. 2014 Oct 1;25(14):1156-61.

85. Bloomgren G., Richman S., Hotermans C. et al. Risk of natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy // N Engl J Med. 2012. Vol. 366. P. 18701880.

86. Bonzano L., Tacchino A., Roccatagliata L., Sormani M.P., Mancardi G.L., Bove M. Impairment in explicit visuomotor sequence learning is related to loss of microstructural integrity of the corpus callosum in multiple sclerosis patients with minimal disability. //Neuroimage. 2011 Jul 15;57(2):495-501.

87. Bonzano L., Sormani M.P., Tacchino A., Abate L., [et al.]. Quantitative assessment of finger motor impairment in multiple sclerosis.// PLoS One. 2013. May 31; 8(5):e65225.

88. Boström, I. An ecological study of industry in a high-risk region of multiple sclerosis /I. Boström, A.M. Landtblom, K.J. Lauer // Neurol Sci. - 2011. - Vol. 311, № 1-2. -P. 50-7.

89. Bove^R., White C.C., Giovannoni G., [et al.]. Evaluating more naturalistic outcome measures: A 1-year smartphone study in multiple sclerosis.// Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015. Oc.t 15; 2(6):e162.

90. Bove R., White C.C., Fitzgerald K..C., Chitnis T., Chibnik L., Ascherio A., Munger K.L. Hormone therapy use and physical quality of life in postmenopausal women with multiple sclerosis.// Neurology. 2016 Oct 4;87(14):1457-1463.

91. Bozic C., Subramanyam M., Richman S. et al. Anti-JC virus ( JCV) antibody prevalence in the JCV Epidemiology in MS ( JEMS) trial // Eur J Neurol 2014. Vol.21.P.299-304.

92. Butzkueven H., Kappos L., Pellegrini F. et al.; TYSABRI Observational Program (TOP) Investigators. Efficacy and safety of natalizumab in multiple sclerosis: interim observational programme results // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. Vol. 85(11). P. 1190-1197.

93. Casetta, I. Prognosis of multiple sclerosis: environmental factors / I. Casetta, E. Granieri // Neurol. Sci. - 2000. - Vol. 21. - P. 839-42.

94. Cattaneo D., Ferrarin M., Jonsdottir J., Montesano A., Bove M. The virtual time to contact in the evaluation of balance disorders and prediction of falls in people with multiple sclerosis.// Disabil Rehabil. 2012;34(6):470-7.

95. Chinnadurai S.A., Venkatesan S.A., Shankar G. [et al.]. A study of cognitive fatigue in Multiple Sclerosis with novel clinical and electrophysiological parameters utilizing the event related potential P300.// Mult Scler Relat Disord. 2016 Nov;10:1-6.

96. Cox M. B., Ban M., Bowden N. A. et al. Potential association of vitamin D receptor polymorphism Taq1 with multiple sclerosis//J. Mult. Scler. -2012. -Vol. 18, N 1. -P. 16 -22.

97. Cristiano E., Patrucco L., Miguez J, Giunta D., [et al.]. Increasing prevalence of multiple sclerosis in Buenos Aires, Argentina.// Mult Scler Relat Disord. 2016 Sep;9:91-4.

98. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald / C.H. Polman, S.C. Reingold, C. Edan [et al] // Ann. Neurol. - 2005. - Vol. 56. - P. 840-64.

99. Dobson R., Giovannoni G., Ramagopalan S. The month of birth effect in multiple sclerosis: systematic review, meta-analysis and effect of latitude//Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -2013. -Vol. 84, N 4. -P. 427 -432.

100. Dorans K.S., Massa J., Chitnis T., [et al.]. Physical activity and the incidence of multiple sclerosis.//Neurology. 2016 Oct 25;87(17):1770-1776.

101. Douglas MR, Peake D, Sturman SG, Sivaguru A, Clarke CE, Nicholl DJ. The inpatient neurology consultation service: value and cost.// Clin Med (Lond). 2011 Jun;11(3):215-7.

102. Environmental risks for multiple sclerosis: quantitative analyses and biological mechanisms / S. Sloka, C. Silva, J. Pryse-Phillips [et al] // Mult. Scler. - 2009. - Vol. 15. - Suppl. 2 - P. 158.

103. Epidemiologie de la sclerose en plaques: la particularite francais / A. Fromont, C. Binquet, L. Clerc, T. Moreau // Rev. Neurol. (Paris). - 2009. - Vol. 165.-P. 671-75.

104. Fox R.J., Cree B.A., De Seze J., Gold R., [et al.]. MS disease activity in RESTORE: a randomized 24-week natalizumab treatment interruption study.// Neurology. 2014 Apr 29;82(17):1491-8.

105. Gorelik L., Lerner M., Bixler S. et al. Anti-JC virus antibodies: Implications for PML risk stratification // Ann Neurol. 2010. Vol. 68. P. 295-303.

106. Granieri, E. Epidemiology of multiple sclerosis in Italy and in southern Europe / E. Granieri, I. Casetta, M.R. Tola // Acta Neurol. Scand. - 1995. - Vol. 91.-P. 60-70.

107. Gronning, M. The epidemiology of multiple sclerosis in Norway: a 50-year follow-up in a stable population / M. Gronning // Multiple sclerosis in Europe: an epidemiological update / ed. by W. Firnhaber, K. Lauer. - Darmstadt: Leuchtturm-Verlag/LTV Press, 1994.

- P. 62-66.

108. Kappos L., Bates D., Edan G. et al. Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring // The Lancet Neurology. 2011. Vol. 10(8). P. 745-758.

109. Koch-Henriksen, N. The changing demographic pattern of multiple sclerosis epidemiology / N. Koch-Henriksen, P.S. Sorensen // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 520-32.

110. Koutsouraki E. Epidemiology of multiple sclerosis in Europe: a review.// Int Rev Psychiatry. — 2010. — Vol. 22. — P. 2-13. 14.

111. Kurtzke, J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) / J.F. Kurtzke // Neurol. - 1983. - Vol. 33. - P. 1444-52.

112. Lauer, K. Environmental risk factors in multiple sclerosis / K. Lauer // Expert. Rev. Neurother. - 2010. - Vol. 10, № 3. - P. 421-40.

113. Libbey J.E. Molecular mimicry in multiple sclerosis / J.E. Libbey, L.L. Mc Coy, RS. Fujinami // Int. Rev. Neurobiol. - 2007. - Vol. 79. - P. 127-47.

114. Nathan P., Young D.O., Weinshenker B.G. [et al.] Perivenous demyelination: association with clinically defined acute disseminated encephalomyelitis and comparison with pathologically confirmed multiple sclerosis.// Semin Neurol. — 2008. — Vol. 28(1).

— P.84—94. 14.

115. Marrie, R.A. Environmental risk factors in multiple sclerosis etiology / R.A. Marrie // Lancet Neurol. - 2004. - Vol. 3. - P. 709-18.

116. Mandia D., Ferrar O. E., Nosari G. et al. Environmental factors and multiple sclerosis severity: a descriptive study//Int. J. Environ. Res. Public. Health. -2014. -Vol. 11, N 6. -P. 6417 -6432.

117. O'Brien M. A., Jackson M. W. Vitamin D and the immune system: beyond rickets//Vet. J. -2012. -Vol. 194, N 1. -P. 27 -33.

118. Pandit L., Malli C., Singhal B., [et al.]. HLA associations in South Asian multiple sclerosis.// Mult Scler. 2016 Jan;22(1):19-24.

119. Pandit L., Ban M., Beecham A.H., McCauley J.L. [et al.]. European multiple sclerosis risk variants in the south Asian population.// Mult Scler. 2016 Oct; 22(12):1536-1540.

120. Papeix C, Vukusic S, Casey R, Debard N, Stankoff B, Mrejen S, Uhry Z, Van Ganse E, Castot A, Clanet M, Lubetzki C, Confavreux C; TYSEDMUS and OFSEP Group. Risk of relapse after natalizumab withdrawal: Results from the French TYSEDMUS cohort Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2016 Oct 28;3(6):e297

121. Pender, M.P. Acute disseminated encephalomyelitis / M. P Pender // Autoimmune Neurological Disease. —UK: Cambridge University Press, 1995. — P155—165.

122. Pivot D, Debouverie M, Grzebyk M, Brassat D, Clanet M, Clavelou P, Confavreux C, Edan G, Leray E, Moreau T, Vukusic S, Hedelin G, Guillemin F. Geographical Heterogeneity of Multiple Sclerosis Prevalence in France.// PLoS One. 2016 Dec 9;11(12):

123. P. I. W. de Bakker [et al.]. Association studies in the extended human MHC. //Nat Genet. — 2006. — Vol. 38, № 10. — P. 1166-1172.

124. Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria // Annals of Neurology.- 2011. -69 (2). -292302.

125. Portaccio E. et al. European neurology.2008;59(3-4): 131-135.

126. Quintana F.J. Perez-Sanchez Farez M.F. Immunopathology of multiple sclerosis//Medicina. -2014. -Vol. 74, N 5. -P. 404 -410.

127. Rojas J.I., Patrucco L., MIguez J. [et al.]. Disease onset in familial and sporadic multiple sclerosis in Argentina. //Mult Scler Relat Disord. 2016 Mar; 6:54-6.

128. Rojas J.I., Patrucco L., MIguez J., Sinay V., [et al.]. Gender ratio trends over time in multiple sclerosis patients from Argentina.// J Clin Neurosci. 2017 Apr;38:84-86.

129. Simon K., Schmidt H., Loud S., Ascherio A. Risk factors for multiple sclerosis, neuromyelitis optica and transverse myelitis//Mult. Scler. -2014. -pii: 1352458514551780.

130. Tao C, Simpson S Jr, van der Mei I, Blizzard L. [et al.]. Higher latitude is significantly associated with an earlier age of disease onset in multiple sclerosis.// J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Dec;87(12):1343-1349.

131. Trelett H.L., Orger J.,Neurology.2003;61(4):551-554

132. Vukusic S. Primary and secondary progressive MS have a similar age at onset of progression - YES Mult Scler. 2017 Apr;23(5):638-639.

133. Zarbo I.R., Minacapelli E., Falautano M. [et al.] Personality traits predict perceived health-related quality of life in persons with multiple sclerosis.//Mult Scler. 2016 Apr;22(4):551-8.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Анкета

клинико-эпидемиологического и медико-социального исследования РС

по г. Уфа.

1. ФИО

2. Адрес_

Телефон

3. Дата рождения_

национальность

4. Место рождения_

5. Перенесенные заболевания

5.Проживал до 15 лет_

6. Вредные привычки:

7. Образование:--среднее высшее

8. Профессия_

9. Наличие

—Нет -- Курение --сред-спец --сред-техн

--алкоголь -неок высш

профвредностей

10. семейный статус: —холост —женат

11. Количество

семьи____________________________

вдов

---- разведен

членов

12.Источник доходов: --работает -- иждивенец —пенсия, пособия

13. Уровень дохода на 1 чел. в семье_

14. Начало заболевания (1атака, симптомы)_

дата,

15. Инвалидность : нет

Згруппа с _ 2 группа с 1 группа с_

года года

года

16. Необходимость за семьи_

17. Оказание помощи и семьи_

18. Нуждаемость в помощи_

19. Социальная помощь_

20. Нуждаемость в ТСР: --трость —костыли — кресло-коляска — абсорбирующее белье

21. Участие в реабилитационных программах_

22. Диагностическое обследование, консультации специалистов_

25. Госпитализация: — плановая — при обострении

20. Личные расходы на медицинскую помощь: -- медикаменты ( кроме ПИТРС)

--- исследования

Диагноз_

боты о других членах

ухода со стороны других членов

уходе и повседневной

БОББ

ПИТРС: дата начала терапии,

препарат_

смена

препарата_отмена

терапии_

Причина отмены ПИТРС: Со стороны пациента:

Неоправданно завышенные ожидания от терапии

Субъективно удовлетворительное самочувствие пациента Усталость от инъекций Боязнь инъекций Врачом:

Низкая эффективность препарата Нарастание инвалидизации Развитие НЯ

Когнитивные нарушения пациента