Клинико-эпидемиологические особенности поведенческих, психогенных и патогенетических факторов риска мозгового инсульта в населения Северо-Запада Российской Федерации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, доктор медицинских наук Шварцман, Григорий Исаакович

• Шварцман, Григорий Исаакович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шварцман, Григорий Исаакович

Введение

ГЛАВА 1 1.1.

ГЛАВА

2.1. 2.2.

2.3.1.

2.3.2.

2.6.

ГЛАВА

3.3.

ГЛАВА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Распространенность артериальной гипертензии и мозгового инсульта как ее осложнения

Современный подход к этиологии и патогенезу мозгового инсульта

Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения

Роль психогенного фактора в развитии заболеваний 42 сердечно-сосудистой системы

Особенности профилактики мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией

Общая характеристика собственного материала и 78 методик исследования

Дизайн исследования

Характеристика объекта наблюдения

Характеристика выборочного исследования

Кардиологический скрининг

Психометрический скрининг

Клинико-психологическое обследование больных

Дизайн исследования эффективности влияния комбинированной гипотензивной терапии в сочетании с антидепрессантом у больных с постинсультной депрессией

Методы математического анализа

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ

Заболеваемость населения Новгородской области

Прогнозирование состояния здоровья среди населения Новгородской области

Особенности динамики и прогноз заболеваемости населения Псковской области

ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ 111 АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ

Распространенность артериальной гипертензии

Информированность населения о наличии артериальной гипертензии и её медикаментозной коррекции

4.3. Результаты скринингового обследования на 118 симптоматику острого нарушения мозгового кровообращения

4.4. Распространенность основных факторов риска

4.4.1. Сравнительная характеристика особенностей 122 антропометрических показателей у больных артериальной гипертензией

4.4.2. Характеристика физической активности больных 126 артериальной гипертензией

4.4.3. Сравнительная половозрастная характеристика 128 отношения больных артериальной гипертензией к алкоголю

4.4.4. Сравнительная половозрастная характеристика 136 отношения больных артериальной гипертензией к табакокурению

4.5. Распространенность психогенных факторов риска 138 среди населения Северо-Западного федерального округа РФ

4.5.1. Характеристика распространенности личностной 138 тревожности по Ч. Д. Спилбергеру - Ю. JL Ханину

4.5.2. Характеристика распространенности тревоги и 140 депрессии

4.6 Характеристика распространенности психогенных 144 факторов риска у больных артериальной гипертензией

4.6.1. Половозрастные особенности распространенности 144 личностной тревожности у больных артериальной гипертензией

4.6.2. Половозрастные особенности распространенности 149 тревоги у больных артериальной гипертензией

4.6.3. Половозрастные особенности распространенности 152 депрессии у больных артериальной гипертензией

4.7 Половозрастные особенности сопоставимости и 155 сочетанности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией

ГЛАВА 5 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ 176 ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

5.1. Общие особенности и нозологическая 177 классификация депрессивных расстройств, сопряженных с АГ

5.2. Симптоматология коморбидных депрессий

5.3. Симптоматология нозогенных депрессий

5.4. Симптоматология соматогенных депрессий

ГЛАВА 6 ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

НАСЕЛЕНИЯ МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ

6.1. Характеристика догоспитального этапа мозгового 192 инсульта ^ Характеристика сезонности заболеваний мозговым инсультом

6.3. Характеристика исходов мозгового инсульта спустя 205 год наблюдения

6.5. Характеристика взаимосвязи факторов риска и типа 211 мозгового инсульта

6.5 Характеристика факторов, отягощающих течение инсульта

ГЛАВА 7 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ 222 РЕКСЕТИНА НА ФОНЕ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ ДИРОТОНОМ У БОЛЬНЫХ С

ПОСТИНСУЛЬТНЫМ ТРЕВОЖНО

ДЕПРЕССИВНЫМ СИНДРОМОМ

7.1. Динамики изменения тревоги и депрессии в процессе 222 лечения

7.2. Характеристика показателей качества жизни у 233 больных после сочетанной терапии диротоном и рексетином

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологические особенности поведенческих, психогенных и патогенетических факторов риска мозгового инсульта в населения Северо-Запада Российской Федерации»

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на современном этапе развития общества (Оганов Р.Г., 2002).

По утверждению Е.И. Чазова (2004) гипертоническая болезнь (ГБ) сегодня является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте ГБ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая, по сути, предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства с точки зрения современного понимания и видения психосоматики.

Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску. С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендрихов-ский В., 1980; Роуз Дж. и др., 1984, Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В. и др., 2001).

На совещании (1994 г.) Комитета экспертов ВОЗ было констатировано, что артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет около 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран. Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 - 50%. В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями. Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением. Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Небиеридзе Д.В., 1998).

Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска, участвующих как в развитии, так и прогрессировании заболеваний, в перечень которых входят и психосоциальные факторы. В то же время в структуре факторного спектра им отведено более, чем скромное место. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД. В связи с этим актуальным является изучение АГ и психических расстройств (ПР) пограничного уровня, соотношение которых рассматривается в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска. Определение степени риска подразумевает конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление о прогнозе, предполагает общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту.

В настоящее время сформировалась критическая масса условий, способствующих возникновению социально-стрессовых расстройств (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 2001; Погосова Г.В., 2002; Погосова Г.В., Тихомирова Л.А., 2004), которые носят буквально эпидемический характер. Фактически имеет место пролонгированный психологический стресс, специфика которого заключается в тотальности, всеобщности и трудности верификации. Кризис дезадаптации, который переживает каждый гражданин новой России, значительно превосходит по своей значимости любые локальные, частные и ограниченные по времени стрессовые воздействия. При этом, психические расстройства пограничного уровня нельзя рассматривать в качестве локальной, ограниченной или самостоятельной проблемы. Данные состояния существенным образом повышают общую заболеваемость населения. Преодоление дихотомии в психосоматике осуществляется поиском точек соприкосновения соматического и психического, признанием психосоматического, как основополагающего в медицине подхода к больному, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической стратегией.

Литературные данные свидетельствуют о широком многообразии показателей распространенности АГ ее факторов риска и осложнений в различных возрастных, половых группах населения, связанных с особенностью поведенческих и психогенных реакций и уровнем информированности населения.

Доказана прямая зависимость между уровнем артериального давления (АД) и частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (MacMahon S. et al. 1990; Жуковский Г.С. и др., 1997; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2000). Показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД (Samsioe G., 1998; Kannel W.B., 2000; Бритов А.Н. и др., 2002). Среди осложнений АГ ведущее место занимает мозговой инсульт (МИ). Между многими факторами риска МИ существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.

Установлена положительная корреляционная связь между возрастом и средненочным систолическим АД (САД), средненочным диастолическим АД (ДАД), вариабельностью САД днем, вариабельностью САД ночью, вариабельностью ДАД ночью, максимальным САД и ДАД. В отличие от мужчин, динамика повышения диастолического давления у которых возрастает линейно (Van den Hoogen P.C., et al., 2000), у женщин наблюдается прогрессирующий рост АД. Если в 20-49 лет у женщин и мужчин распространенность

АГ увеличивается с возрастом одинаково (Жуковский Г.С. и др., 1997), то в 40-69 лет у мужчин этот показатель нарастает незначительно (32,8% - 41,1%). У женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40-49 лет (18,5%): вдвое в возрастной группе 50-59 лет (34,7%) и втрое в 60-69 лет (57,6%).

У женщин старше 60 лет ССЗ являются главной причиной смертности (Hakala S.-M., 1997). По данным A.A. Скоромца и В.В. Ковальчука (1998), у женщин частота летального исхода от инсульта в 6 раз выше, чем от инфаркта миокарда.

Инсульт в большинстве развитых стран занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - второе место после кардиоваскулярных заболеваний), а также первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Заболеваемость и смертность от инсульта остаются в России одними из самых высоких в мире. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Среди них чаще встречаются ишемические - инфаркт мозга (около 80% всех случаев инсульта), реже возникают внутримозговые кровоизлияния (около 15%), и субарахноидальное кровоизлияние (5%). Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели, умирает 35-40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи. Преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 / 1 (85% и 15%).

Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0, а для сельского 1,9 на 100000. Согласно данным скорой медицинской помощи, в Москве в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год. Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75-84 года) он возникает у 1 из 45 человек. В 45 лет риск инсульта сравнительно низок в течение последующих 20 лет (возникает у одного из 30 человек), однако его вероятность к 80 годам существенно возрастает (он возникает у одного из четырёх мужчин и у одной из пяти женщин).

В целом риск развития инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается.

Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость.

В ноябре 1995 года, в г. Хельсинборг (Швеция), состоялось итоговое совещание Европейского Регионального Бюро ВОЗ и Европейской Федерации Неврологических Обществ, Международного общества по Инсульту, Всемирной конференции по физиотерапии (европейское отделение) и других организаций. На этом совещании при участии представителей правительственных учреждений стран, ученых, экспертов, непосредственно больных инсультом и представителей организаций больных, был выработан план действий для внедрения достижений науки в практику. Целью проведенного в Хельсинборге совещания явилось повышение качества медицинской и социальной помощи больным инсультом. В большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается снижение на 35-50% заболеваемости и смертности от инсульта, что связано с изменением образа жизни, характера питания и успехами в борьбе с АГ (\Volf-Maier К., 2003).

Профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только для медицины, но и для общества в целом, потому что смертность при инсульте высокая (20-40% умирает в течение первого месяца заболевания), а среди оставшихся в живых более половины имеют стойкую инвалидность.

В.Б. Симоненко и др., (1999), считают, что рекомендации по изменению образа жизни у пожилых пациентов (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли и спиртных напитков, увеличение физической активности и т.д.) должны быть даны с учетом психологических особенностей больных этой возрастной группы, так как известно, что люди пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

Оценка распространенности факторов риска мозгового инсульта, как осложнения АГ, на фоне расстройств адаптации и поведенческих реакций среди населения, выявление и прогнозирование тенденций популяционной динамики, а также основных "мишеней" оздоровительных и профилактических мероприятий с применением наиболее адекватных и эффективных методов современного клинико-эпидемиологического и статистического анализа с позиций доказательной медицины, обеспечивает новизну настоящего исследования.

Безусловной необходимостью является разработка системы медико-психологической профилактики осложнений АГ с учетом истинного "веса" ведущих факторов риска на современном этапе.

Цель исследования

Улучшить профилактику мозговых инсультов путем разработки методологии клинико-эпидемиологического исследования ведущих факторов риска мозгового инсульта и определения стратегии по их минимизации среди населения Северо-Запада РФ.

Задачи исследования

1. Оценить основные тенденции распространенности общей заболеваемости среди населения и осуществить прогноз ее развития.

2. Изучить особенности распространенности артериальной гипер-тензии среди населения Северо-Запада Российской Федерации.

3. Исследовать особенности распространенности антропогенных, поведенческих и психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения Северо-Запада Российской Федерации.

4. Проанализировать уровень распространенности и особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у больных с артериальной гипертензией. Провести стратификацию факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности артериальной ги-пертензии, как ведущего фактора риска развития мозгового инсульта.

5. Определить степень влияния основных антропогенных, психогенных, поведенческих и патогенетических факторов риска на частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.

6. Выявить возможности минимизации постинсультной тревоги и депрессии и улучшения качества жизни больных, перенесших мозговой инсульт с помощью сочетанной гипотензивной и антидепрессантной те-рапиеи.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности среди населения Северо-Запада РФ с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет.

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности основных факторов риска МИ, поведенческих реакций, тревожно-депрессивных расстройств у населения по материалам выборочного исследования и среди больных АГ.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска МИ и адекватности лечения больных АГ, выявленных в результате выборочного исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровням тревоги и депрессии у больных АГ различных половозрастных групп.

Методом стратифицированной рандомизации изучена заболеваемость мозговым инсультом с учетом психогенных и поведенческих факторов риска, рассмотрены отдаленные результаты наблюдения за больными.

Изучена возможность минимизации проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных с постинсультной депрессией при помощи сочетания гипотензивных препаратов (диротона) и антидепрессанта нового поколения (рексетина).

Создана база данных мозгового инсульта, позволяющая сформировать региональный регистр мозгового инсульта.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей (Псковская и Новгородская). Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ и основных факторов риска МИ среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности клиницистов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня тревоги и депрессии среди больных АГ, мозговым инсультом в различных возрастных группах.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных кардиологического и неврологического профиля.

Выявленные закономерности формирования стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и артериальной ги-пертензии легли в основу определения клинического прогноза.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости с учетом значимости уровней тревоги и депрессии в смертности населения от мозгового инсульта.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с мозговым инсультом, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе заболеваемости населения Северо-Запада РФ*лежит артериальная гипертензия, частым исходом которой на современном этапе является мозговой инсульт, определяющий структуру и уровень сверхсмертности.

2. Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии являются одними из основных патогенетических факторов риска мозгового инсульта.

3. Основные антропогенные, психогенные и поведенческие факторы риска в сочетании с сопутствующей патологией определяют частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.

4. В основу профилактики мозгового инсульта должны быть положены сочетанные мероприятия по гипотензивной и антидепрессантной терапии.

Личное участие автора в исследовании

Автором сформулирована концепция работы, составлен дизайн ее выполнения. Проведена консультация и обследование 1082 больных с МИ, госпитализированных в неврологическое отделение 1ой городской больницы Великого Новгорода в период с 1 января по 31 декабря 2004 года. Изучены основные факторы риска и поведенческие реакции, результаты годичных исходов заболевания. Дана оценка всех первичных данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики.

В составе аналитической группы, в качестве невролога, дана оценка результатов выборочного исследования распространенности АГ и ее факторов риска среди населения 2 областей Северо-Запада РФ. Осуществлен подбор тестов и осуществлена интерпретация результатов психометрического тестирования респондентов, больных АГ и МИ. В составе междисциплинарной бригады проведено обследование больных с кардиальной патологией на предмет выявления симптоматики тревожно-депрессивного синдрома. Самостоятельно дана оценка комбинированной терапии гипотензивными препаратами и антидепрессантами у 454 больных с постинсультной тревогой и депрессией.

Автором самостоятельно осуществлен анализ полученных результатов, подготовлены публикации. Доля участия автора в исследовании - 85%, в анализе полученных результатов - 100%. ,

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Великий Новгород (2004); научно-практической конференции «Проблемы клинической и профилактической медицины», Великий Новгород (2004); Конгрессе Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России» на секциях «Здоровье нации и здравоохранение», «Здоровье нации и проблемы демографии», Москва, (2005, 2007); Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days». Saint-Petersburg (2005); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва (2005); межкафедральном совещании ИМО НовГУ, Великий Новгород (2006, 2007); Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ с международным участием "Актуальные вопросы неврологии. Митохондри-альные дисфункции", Санкт-Петербург (2007).

Публикации. По результатам работы опубликованы 38 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов работы

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения. Полученные научные и практические данные используются в работе стационаров Санкт-Петербурга: клиники неврологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, отделения неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (195271, Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27), неврологического отделения МСЧ №70 «Пассажиравтотранс» (195009, Санкт-Петербург, ул. Комсомола, 12); включены в практические занятия и лекции для студентов, а также составляют раздел программы для подготовки интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47) и института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 127 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 352 источника, из них 193 иностранных автора.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Шварцман, Григорий Исаакович

257 Выводы

1. В основе роста заболеваемости населения лежит артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, частым осложнением которых являются острые нарушения мозгового кровообращения, что определяет сверхсмертность населения и необходимость их учета при прогнозировании роста заболеваемости.

2. Распространенность артериальной гипертензии на Северо-Западе РФ составляет 48,7% среди женщин и 51,1% среди мужчин. Артериальная гипертензия, независимо от пола и возраста больных, доминирует среди других патогенетических факторов риска мозгового инсульта и предшествует ишемическому инсульту в 81,7% и 87,6% случаев, внутримозговому кровоизлиянию - в 94,4% и 95,6% случаев, субарахноидальному кровоизлиянию - в 70,7% и 85,8% случаев у мужчин и женщин соответственно.

3. В Северо-Западном регионе РФ наблюдается резкое омоложение и высокий удельный вес числа респондентов, употребляющих алкоголь и занятых табакокурением. Ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин. Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин. Исследование психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения выявила высокую распространенность проявлений тревоги и депрессии независимо от тендерных различий.

4. У населения Северо-Запада РФ субклиническая тревога встречается в 22,9%, клиническая - в 13,6% среди мужчин и в 32,0% и 28,3% соответственно среди женщин. Субклиническая форма депрессии встречается в 18,4%, клиническая - в 22,6% среди мужчин и в 22,6% и 13,7% соответственно среди женщин.

5. Среди больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы тревоги составляет 21,1%, в том числе среди женщин - 26,0%, среди мужчин- 16,3%. Клиническая форма тревоги распространена в среднем в 17,2%, в том числе среди женщин - 22,7%, среди мужчин- 11,7%.

У больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы депрессии составляет 18,7%, в том числе среди женщин - 22,5%, среди мужчин- 14,8%. Клиническая форма депрессии распространена в среднем в 16,1%, в том числе среди женщин — 19,0%, среди мужчин-13,2%.

Клиническая картина тревожно-депрессивного синдрома коморбидна с патологией сердечно-сосудистой системы и требует междисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению. Установлен высокий уровень влияния на распространенность артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска мозгового инсульта, абдоминального типа ожирения, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин и субклинической формы депрессии у мужчин.

6. Доказано влияние антропогенных, поведенческих и психогенных факторов на частоту возникновения и структуру мозгового инсульта: для женщин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют — абдоминальный тип ожирения, высокая тревожность, клиническая и субклиническая формы депрессии; при внутримозговом кровоизлиянии -субклиническая форма депрессии и ожирение; для мужчин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют клинические формы тревоги и депрессии, низкая физическая активность и абдоминальный тип ожирения, при внутримозговом кровоизлиянии — ожирение.

7. При ишемическом инсульте ведущими патогенетическими факторами, оказывающим отягощающее влияние на исход заболевания являются у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз; при внутримозговом кровоизлиянии у мужчин - мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постиифарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда; при субарахноидальном кровоизлиянии у мужчин — постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин — сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз.

8. Применение сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапии у больных, перенесших мозговой инсульт, снижает уровень постинсультной тревоги и депрессии и улучшает качество жизни.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики мозгового инсульта, необходимо учитывать психогенный статус, поведенческие реакции и наличие других факторов риска мозгового инсульта у больных с артериальной гипертензий, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения.

2. Особенностью ведения больных артериальной гипертензией является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) клинического фармаколога и психотерапевта.

3. В протоколе ведения больных с мозговым инсультом рекомендуется сочетание гипотензивных препаратов пролонгированного действия и антидепрессантов нового поколения.

4. Рациональное использование антидепрессантов и анксиолитиков в реабилитационном периоде больных мозговым инсультом требует проведения тестирования уровней тревоги и депрессии. Коррекция терапии у больных с правополушарным инсультом должна осуществляться с участием психиатра.

5. Необходимо дальнейшее проспективное эпидемиологическое исследование поведенческих и психогенных факторов для определения стратегии профилактики мозгового инсульта на региональном уровне.

260

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инсульт - заболевание—катастрофа, однако, катастрофа предотвратимая. Несмотря на то, что факторы риска инсульта во многом известны, выявлены существенные различия в приоритетных направлениях профилактики инсульта, которые определяются в зависимости от степени изученности конкретных факторов.

Наиболее эффективной и экономически выгодной является первичная профилактика инсульта, включающая популяционные стратегии борьбы с основными факторами риска. Коррекция лишь одного фактора риска - артериальной гипертензии позволяет снизить заболеваемость геморрагическим инсультом более чем на 60%, а ишемическим - на 30-40%). Профилактика ССЗ может быть достаточно эффективной лишь в том случае, если она будет учитывать конкретную популяцию, проживающую в данном регионе.

Изучение заболеваемости в двух областях Северо-Запада РФ указывает на факт, что в основе роста заболеваний сердечно-сосудистой системы лежит рост АГ и ИБС, исходом которых на современном этапе являются ЦВЗ. Оценивая результаты прогноза заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений АГ - инфаркт миокарда и ЦВЗ нами выявлены различные тенденции в прогнозе заболеваний. Так, сопоставимые тенденции к росту отмечены по ЦВЗ и заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В то же время общая тенденция указывает на снижение роста числа инфарктов миокарда. Проведенное нами, двумя различными способами (экспоненциальное сглаживание и скользящее среднее) экстрополирование данных психической заболеваемости непсихотического характера доказывают дальнейший рост данного показателя. Тем самым можно считать, что в 2000 году начал действовать новый фактор, ранее на территории области не действовавший.

По нашим данным распространенность АГ в двух областях СевероЗападного региона (Новгородская и Псковская области) значительно превышает показатели, полученные в целом по Российской Федерации - у мужчин на 12% (51,1%), у женщин - почти на 8% (48,7%). Распространенность АГ несколько выше в Новгородской области (52,1% у мужчин и 49,8% у женщин), чем в Псковской (соответственно, 50,1% и 47,5%).

В процессе выборочного исследования выявлены половозрастные особенности распространенности АГ, характерные для населения Северо-Запада РФ. Можно отметить несколько более низкие стартовые значения распространенности АГ среди населения Псковской области, по сравнению с Новгородской областью, но более выраженные темпы роста частоты АГ в возрастной группе 30-39 лет. Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возрастной группы 60-69 лет, у мужчин - ступенчатый, где критическим возрастом является 40-49 лет. Особенностью распространенности АГ среди женщин является наиболее высокий её удельный вес в возрастной группе 45-54 года, что, по-видимому, связано с перименопау-зальными изменениями в организме у женщин. При изучении динамики рас-. пространенности АГ среди населения Псковской области выявлены тендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ, у мужчин в возрастных группах 20-29 лет (Р<0,05) и 30-39 лет (Р<0,01) и женщин в возрастной группе 60-69 лет (Р<0,01).

По нашим данным среди населения Северо-Запада РФ показатель информированности населения о наличии повышенного АД составил: 72,7 % у мужчин и 88,1 % у женщин, но даже, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50 % мужчин и 30 % женщин не принимали медикаменты (Оганов Р.Г., 1997; Константинов В.В. с соавт., 2001; Шальнова С.А. с соавт., 2001). В целом на долю АГ всех трех степеней приходится 41,26% среди мужчин и 38,85% среди женщин, что может быть связано, в том числе и с низкой приверженностью мужчин к лечению.

По данным литературы (Константинов В.В. с соавт., 1998; Бритов А.Н., 2003) среди корригируемых факторов риска ССЗ наиболее значимые для России - психосоциальный стресс, курение, АГ, дислипидемия. Результаты многих исследований, проведенных в стране, доказывают влияние этих ФР на показатели и динамику смертности от ССЗ. По результатам проведенного нами исследования, среди факторов риска можно отметить: резкое омоложение и высокий удельный вес лиц употребляющих алкоголь. Злоупотребление алкоголем считают одним из важных поведенческих факторов риска. В проведенных нами исследованиях показана высокая степень алкоголизации населения Новгородской и Псковской областей, особенно среди молодой ее части. Так, среди здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет, принимают алкоголь 3-4 раза в неделю 27%, среди больных АГ - 64%; в возрасте 30-39 лет употребляют алкоголь ежедневно 26% здоровых и 58% больных АГ. Среди здоровых женщин употребляют алкоголь ежедневно 30% в возрасте 20-29 лет и 36% в возрасте 30-39 лет. Среди больных АГ этот показатель несколько ниже и составляет 24% и 18%, соответственно. Известно, что связь между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции носит линейный характер, Кроме того, алкоголь ухудшает эффективность антигипертензивной терапии (РисЫеу 1.В., 1987), злоупотребление алкоголем сопровождается высоким риском инсульта, особенно при так называемом «кутежном» пьянстве.

Курение, являясь самой распространенной вредной привычкой в России у мужчин, среди которых курит 63% (Шальнова С.А. с соавт., 2003), ответственно за 29% смертности от ССЗ (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002). В связи с тем, что курящие среди женщин составляли только 10%, вклад курения в смертность от ССЗ был невелик - всего 2%.

Среди обследованных нами женщин самый высокий показатель частоты табакокурения был в возрастной группе 20-29 лет - 24,5% среди здоровых лиц и 34,8% среди больных АГ. Мужчин в этом возрасте курило 63% здоровых и 63,3% больных АГ. Отмеченный рост распространения курения среди женщин молодого возраста, может в будущем значительно увеличить его вклад в смертность от ССЗ в регионе. В женской субпопуляции исходная частота табакокурения в группе больных АГ составила 34,8 %, в группе сравнения - 24,5 %. С возрастом частота табакокурения и у мужчин и женщин постепенно снижается. Однако, мы в своих исследованиях не обнаружили корреляционной связи между частотой табакокурения и распространенностью АГ. Среди пожилой части населения отмечено наименьшее количество людей употребляющих и злоупотребляющий алкоголь и курящих, тем самым снижая значимость данных факторов риска в старших возрастных группах.

По данным многоцентрового исследования ШТЕИБЛЬТ (1988) существует прямая корреляционная связь между индексом массы тела (ИМТ) и уровнем АД. Связь АД с ИМТ прослеживается уже на ранних этапах ее развития. Обнаружена положительная корреляционная связь между ИМТ и среднедневным САД и ДАД, средненочным САД и ДАД, максимальным САДИДАД.

По нашим данным показатель корреляционной зависимости ИМТ и ожирения с распространенностью АГ составил для мужчин 0,4, для женщин 0,6. Ожирение у мужчин с АГ максимально отмечено в группе 30-39 (25,9%). В возрастной группе 30-39 лет частота абдоминального типа ожирения у больных АГ была в 2 раза выше, чем в группе сравнения. В то же время, в среднем 33,3% женщин, больных АГ, страдают ожирением, и лишь 14,7% - в группе сравнения. Для женщин больных АГ характерна более высокая частота абдоминального типа ожирения - 31,7%, в группе сравнения - 21,5%, причем рост данного показателя начинается с возрастной группы 40-49 лет. В возрасте 60-69 лет этим типом страдает каждая вторая женщина. У людей среднего возраста масса тела постепенно увеличивается (на 0,5-1,5 кг/год), поэтому целесообразно стабилизация массы тела с четвертого десятилетия. Умеренное похудание у лиц с избыточной массой тела может предупредить развитие АГ, а так же даст возможность уменьшить число антигипертензив-ных препаратов и их дозу. Корреляционный анализ поведенческих факторов выявил, что курение положительно коррелировало с частым употреблением алкоголя, а у больных АГ мужчин с абдоминальным ожирением (показателем ОТ/ОБ). Курение находилось в обратной зависимости от индекса массы тела у лиц обоего пола и ожирения у женщин.

Проведенный сравнительный анализ физической активности среди больных АГ с учетом половозрастных градаций показал, что доля лиц с низкой физической активностью в группе больных АГ меньше, и имеет статистически значимые различия по сравнению с группой сравнения. Так, 35,4 % больных АГ имеет низкую физическую активность, в то время как в группе контроля доля таких лиц достигает 57,1 %. Приведенные данные свидетельствуют о низкой манифестности фактора физической активности и отсутствия статистической зависимости между половозрастными различиями. Это вошло в противоречие с ожидаемым результатом и требует в дальнейшем углубленного анализа этого факта.

Во многих клинических исследованиях показана важная роль чрезмерного психоэмоционального напряжения (ПЭН) в возникновении АГ. На роль нейропсихического расстройства, как причины гипертонической болезни (ГБ), было обращено внимание Лангом Г.Ф. и его учениками еще в 50-х годах прошлого столетия (Ланг Г.Ф., 1950; Мясников А.Л., 1954). Однако, только в последние годы возобновился интерес исследователей к этому важнейшему фактору риска развития АГ. Тревожные и тревожно-депрессивные расстройства и заболевания сердечно-сосудистой системы оказались тесно взаимосвязаны. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно - сосудистых катастроф особенно отчетливо прослеживается в популяции старше 60 лет, причем наличие у пожилых депрессии достоверно повышает риск смерти, инсульта и ОИМ, а у мужчин старше 70 лет эта вероятность возрастает в 2 раза ^аББегШеН-ЗтоПег е! а1., 1996). Академик Оганов Р.Г. (2004) считает психоэмоциональные факторы одной из основных причин резкого подъема заболеваемости и смертности от ССЗ; причем наибольшее значение для развития и прогрессирования ССЗ имеют депрессия и тревога. В нашем исследовании характеристики личностной тревожности, как среди мужчин, так и среди женщин, как группы больных АГ, так и группы сравнения, указывают на преобладающий умеренный и высокий уровень личностной тревожности в целом среди популяции и в подавляющем числе среди лиц пожилого возраста. Интересно отметить, что высокий уровень ЛТ практически одинаков в возрасте 20-29 лет у мужчин обеих групп: в группе больных АГ — 24,0%, а группе сравнения - 22,3%. Дальше идет выраженное увеличение интервала этого показателя в группах за счет резкого роста высокого уровня ЛТ в группе мужчин больных АГ. Относительно стабильно высоким является умеренный уровень ЛТ у мужчин группы сравнения. У женщин удельный вес низкого уровня ЛТ снижается по мере перехода в старшие возрастные группы. Абсолютно противоположную тенденцию имеет и показатель высокого уровня ЛТ женщин, как в группе больных АГ, так и в группе сравнения он интенсивно растет по мере перехода в старшие возрастные периоды. В группе больных АГ возраста 30-39 лет отмечено двукратное увеличение показателя с дальнейшей тенденцией его к стабильному росту.

Как показали наши исследования, возрастные особенности распространенности субклинической формы тревоги среди мужчин и женщин имеют ряд особенностей. У мужчин доля лиц с субклинической тревогой среди больных с АГ значительно отличается от группы сравнения только после 70 лет. В то же время, клинические проявления тревоги имеют четко выраженный рост у мужчин с АГ, начиная с возраста 40-49 лет и достигают максимума в возрасте 60-69 лет (24,5%). Таким образом, клиническая и субклиническая форма тревоги в возрасте после 60 лет является характерным патогенетическим признаком АГ у мужчин. Анализ субклинических проявлений тревоги среди женщин, выявил более высокий ее удельный вес независимо от повышенного АД. Клиническая форма тревоги имеет более высокие цифры (в пределах 10-15 %) среди больных АГ по сравнению с группой сравнения. Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена у женщин, больных АГ, в возрасте 60-69 лет: 43,0% в группе больных АГ и 40,6% в группе сравнения . Поэтому можно считать, что клиническая форма тревоги у женщин является составляющей частью синдрома-тики АГ. Рассматривая половозрастные особенности распространенности субклинической и клинической форм депрессии можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от тендерных различий. У больных АГ, переломным моментом, характеризующим двукратное увеличение (с 6,7% до 21,4% у мужчин) и (с 15,4% до 27,8% у женщин) является возраст 40-49 лет. Таким образом, можно говорить о психосоматическом «кризисе среднего возраста».

У мужчин с АГ значительный скачок уровня клинических форм депрессии начинается с возраста 50-59 лет, а у женщин с возраста 60-69 лет, достигая максимума в старшей возрастной группе (34,8% у мужчин и 43,8% у женщин). В группе сравнения подобная тенденция отсутствует. Нами выявлена высокая степень положительной корреляционной зависимости уровня личностной тревожности, клинической формы тревоги и депрессии (Яху от 0,5 до 0,9) с распространенностью АГ, ожирения, избыточной массы тела, и отрицательной зависимости этих состояний с распространенностью курения и приема алкоголя. Для определения места фактора в «плеяде» факторов нами осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого получена возможность не только числового выражения веса фактора, но и его места по отношению к другим факторам риска. Среди мужчин, больных АГ, максимальное количество баллов выявлено по фактору АГ, высокого уровня ЛТ, субклинической формой депрессии, 7 баллов - употребление алкоголя 1 раз в месяц, 6 баллов - клиническая форма депрессии и 5 баллов -От/Об, ожирение и ИМТ. Наименее значимая корреляционная связь, выражаемая 2 и 3 баллами связана с употреблением алкоголя от 1 до 4 раз в неделю

Таким образом, в результате анализа доказана высокая степень зависимости АГ в сочетании с субклинической формой депрессии и высоким уровнем ЛТ. Во втором эшелоне значимости факторов выделяются клинические формы тревоги и депрессии, субклиническая форма тревоги и ожирение, ИМТ, От/Об. Минимальное значение имеют факторы злоупотребления алкоголем и табакокурения. Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что в формировании развития АГ значительную роль играют психогенные факторы. Корреляционно-регрессионнный и дисперсионный анализ позволил вывести фактор субклинической и клинической форм тревоги и депрессии в первую группу факторов риска, оказывающих влияние на уровень распространенности АГ.

Для оценки факторных нагрузок нами проведен многофакторный анализ с учетом половозрастной стратификации исследуемых групп населения. Основным методом избран метод главных компонентов с варимаксом исходных данных. Все возрастные когорты разделились на младшие и старшие возрастные группы. У женщин в первой (старшей возрастной группе) наиболее высокие веса пришлись на долю высокого показателя уровня тревожности (2,59), распространенности АГ (2,3), абдоминального типа ожирения (1,09), состояние вдовости (0,82) и наличие фактора низкой физической-активности (0,7). Оценивая вторую (младшую возрастную группу) можно отметить наличие высокого веса фактора умеренной тревожности (1,7), наличие полного среднего или специального образования (3,13), состояния не замужем (1,36) или же нахождение в брачном статусе (1,41), курение (0,94) и употребление алкоголя 1 или 2 раза в месяц (0,46-0,56), наличие субклинической формы тревоги (0,33). То, что более характерно для младших возрастных групп не является фактором риска в старших возрастных группах.

У мужчин в первой (старшей) группе факторов наибольший удельный вес приходится на лиц, состоящих в браке (2,67), распространенность АГ (2,41), высокий индекс массы тела (0,84), высокая тревожность (1,76) и лишь 0,22 - курение. В младшей возрастной группе фактор курения занимает первое место и равен 2,04. Высокий вес имеет умеренная тревожность (2,01), ИМТ (0,61), наличие полного среднего специального образования (2,88), неженаты (1,82). Таким образом, сравнивая веса факторов риска можно выявить, прежде всего, половозрастные различия и высокую степень зависимости уровня распространенности АГ от антропометрических и психологических факторов риска в старших возрастных группах и полное отсутствие зависимости распространенности АГ от поведенческих факторов риска. Поэтому в процессе анализа необходимо учитывать принадлежность больного к той или иной половозрастной группе. В целом в женской субпопуляции на фоне высокого уровня распространенности АГ большую значимости приобрели факторы тревожно-депрессивного комплекса, антропометрические (ИМТ, ожирение, От/Об), безбрачие и курение. В мужской субпопуляции в первой факторной группе с распространенностью АГ связан тревожно-депрессивный комплекс и общеобразовательный Таким образом, проведенный анализ позволил выявить иерархию факторов риска АГ с доминантным фактором - тревожно-депрессивным синдромом.

В клиническом аспекте, представлялось целесообразным определить вклад ТДС в клиническую картину АГ, в зависимости от ее стадии. Данные расчетов относительных рисков проявления ТДС у больных АГ выявили общие закономерности указывающие на сочетание тревоги с АГ 2 и 3 степеней и депрессии с ИСАГ независимо от пола. Подобное сочетание усугубляет течение и может способствовать развитию осложнений АГ, а тактика терапии больных ИСАГ должна основываться не только на стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишений, но и учитывать психоэмоциональное состояние больных, особенно пожилых, что приведет к улучшению качества их жизни.

Изучение депрессивных расстройств, сопряженных с артериальной ги-пертензией выявило ряд закономерностей. Выборку исследования составили 60 пациентов, из них 36 женщин и 24 мужчин. Средний возраст по всей выборке равен 54,2±3,2 года (мужчины - 57,1±3,1, женщины - 51,2±2,4 года). На начальных этапах объективно значимая психотравмирующая ситуация и особенности реагирования пациента (на фоне повышенного уровня тревоги, панические атаки в рамках невротических реакций) приводит к повышению АД. После манифестации сердечно-сосудистого заболевания выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. С формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы постепенно нарастает частота и выраженность симптомов АГ, а также расширение числа факторов, провоцирующих повышение АД. Признаки АГ проявляются в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При анализе условий возникновения депрессивных расстройств было установлено, что более чем в половине случаев, 48 наблюдений (80%), появлению психических нарушений сопутствовали экзогенные факторы. Из них, у 87,5% больных, возникновение инициальных расстройств было спровоцировано различными психогениями. У пациентов с АГ наблюдаются первичные (возникающей независимо от соматического заболевания), нозогенные (как реакция на болезнь и инвалидизацию), и соматогенные (обусловленной тяжестью заболевания и/или приемом гипотензивных препаратов) депрессии. В настоящей выборке преобладали нозогенные депрессии 30 наблюдений (50 %), 18 наблюдений - коморбидные (30 %), и 12 наблюдений - соматогенные депрессии (20%).

Установлено, что соматогенные и нозогенные депрессии значимо чаще формируются при острых и тяжелых соматических страданиях (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения), негативно влияющих на качество жизни.

Связь инсульта с артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, гипертрофией левого желудочка сердца поддерживают результаты Фрамингемского исследования (Wolf P.A., et al., 1991).

В связи с тем, что инсульт сегодня выходит на ведущие позиции, как фактор осложненного течения АГ, нам показалось целесообразным определить взаимосвязь факторов риска с типом мозгового инсульта. Для оценки взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта нами применена Тау-статистика Кендалла. Из 27 исследуемых факторов риска развития мозгового инсульта достоверные р-уровни отмечены лишь по небольшому количеству факторов риска мозгового инсульта. Так, среди женской субпопуляции ишемический инсульт коррелировал лишь с 9 факторами риска, среди которых субклиническая и клиническая депрессия и высокий уровень тревожности занимали первые места в иерархическом анализе, и по выраженности факторов сопоставимы с вдовостью, распространенностью АГ, абдоминальным типом ожирения. Если ранее на значимость распространенности АГ, вдово-сти и абдоминального типа ожирения указано в многочисленных источниках, то значимость субклинической и клинической форм депрессии выявлена впервые. При ВМК статистическую значимость в одном диапазоне Гаусса имеет фактор ожирения и субклиническая депрессия. Подобное сочетание выявлено также впервые. При САК имеет значение лишь низкая тревожность При анализе факторов риска и типа мозгового инсульта среди мужской субпопуляции установлено, что ишемический инсульт коррелирует с распространенностью АГ, фактором абдоминального типа ожирения, низкой физической активностью (р<0,014) и клинической формой тревоги и депрессии. При ВМК корреляты выявлены лишь с фактором ожирения. Таким образом, по нашим данным, тревожно-депрессивный синдром является одним из значимых факторов риска, способствующих развитию не только артериальной гипертензии, но и мозговой катастрофы, и в первую очередь ишемического инсульта.

Причиной ухудшения состояния у 'Л больных госпитализированных по поводу ОНМК был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение - 43%. Вообще не лечились, зная о заболевании - 23%, Проведенный анализ показал, что ИИ у мужчин в возрасте до 60 лет встречается как первичный случай в 75%), после 60 лет - 63,8%). Несколько иная ситуация наблюдается при ВМК. Так, частота ВМК после 60 лет составляет в пределах 76%, а до 60 лет в 68,5%). В обоих случаях р<0,05. САК по первичному случаю встречается в 63% до 60 лет и после 60 лет в 53%. В данном случае р<0,05. Таким образом, у мужчин отмечается более высокая частота первичных случаев при ИИ и САК и вторичных инсультов при ВМК. возникновения повторного инсульта, указывает на отсутствие системы вторичной профилактики и реабилитации (только 17% женщин и 14% мужчин проходили реабилитацию).

Высокий уровень заболеваемости и летальных исходов мозгового инсульта в Северо-Западном регионе продиктовали необходимость проанализировать не только факторы, способствующие его развитию, но и факторы, отягощающие его течение. Бригадами СМП были госпитализированы. 76,9% мужчин и 64,3% женщин Оставлены дома 19,3% мужчин и 30,3% женщин -это больные старше 60 лет с повторными нарушениями мозгового кровообращения. Категорически отказались от госпитализации 5,4% женщин и 3,5% мужчин. Причиной отказа от госпитализации было нежелание оставить семью (21,7%), не устраивала место госпитализации (26,1%), без объективных причин отказались (52,2%) мужчин и соответственно 15,1%, 11,3%, 73,6% -женщин. Как показали наши исследования, в период "терапевтического окна" уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 77% женщин. Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола, ограниченные временным интервалом - 1 час. Расхождение диагноза работников СМП и стационара по острой цереброваскулярной патологии составили 7,8%), причем в основном 6,9% это гипердиагностика, когда работники СМП не распознали ЧМТ, отравление, менингоэнцефалит, либо гипертензиоиый криз с проявлениями энцефалопатии расценили как ОНМК. Гиподиагностика составила 0,9%.

Для объективизации полученных различий между частотой патогенетических факторов среди умерших и выживших больных, а так же для оценки степени их влияния на прогноз заболевания, мы использовали индекс отягощения (Хайбуллин Т.Н., 2007). их влияния на прогноз данного типа ОНМК. Высокие показатели распространенности АГ и АС, как среди выживших, так и среди умерших подтверждают тот факт, что АГ, являясь ведущим фактором риска развития ИИ, увеличивает распространенность и тяжесть атеросклероза, стимулирует и усугубляет атеросклеротические пора

Среди женщин наиболее высокий удельный вес среди первичных случаев инсульта приходится на ВМК в пределах 81-84%, при ИИ частота первичных и вторичных инсультов практически одинакова и равна 67-71%. В обоих случаях статистические различия отсутствуют. Отмечено более высокий удельный вес при р<0,05 при САК после 60 лет где частота инсульта сопоставима с частотой при ВМК. Таким образом, распределение инсульта в женской субпопуляции носит атипичный характер и не соответствует литературным данным, согласно которым в женской субпопуляции более распространен ИИ, а в мужской - САК.

Полноценный анализ проблемы сосудистых заболеваний сердца и мозга требует оценки и другого статистического показателя - смертности. Наиболее высокий удельный вес, как выписанных из стационара, так и умерших в стационаре, занимает возрастная группа 60-69 лет, в которой независимо от пола превалирует ишемический инсульт и внутримозговое кровоизлияние. Имеющееся ранее предположение о том, что САК более характерен для младших возрастных групп, не подтверждено настоящим исследованием. Обращает на себя внимание, что вЛ старшей возрастной группе уровень летальности от САК среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25%» женщин. На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню - 6,9% мужчин и 8,1% женщин, в течении месяца - 27,6% мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года - 13,8% мужчин, среди женщин 21,8%. Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет. Среди исследуемой группы больных с мозговым инсультом, наблюдавшихся в 2005 году, остались в живых 87,2%) мужчин и 80,9% женщин; в стационаре умерли 8,6%) мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста. Обращает на себя внимание высокая частота повторных инсультов в течение года - среди женщин у каждой третьей (29%), а у мужчин - у каждого пятого (18,5%). По различным литературным данным около 17% инсультов являются повторными. Высокий удельный вес частоты жения артериальной системы. Вместе с тем, указанные различия распространенности АГ и АС среди умерших и выживших больных, независимо от пола, оказались статистически недостоверными. В то же время, наличие у больных СД, несомненно, повлияло на исходы ишемического типа ОНМК. Так, распространенность диабета среди умерших больных превысила аналогичный показатель по отношению к выжившим в 2,7 раза у мужчин (22,0% и 8,3%, соответственно) и 1,7 раза — у женщин (27,4% и 16,6%,) соответственно. Анализ распространенности остальных патогенетических факторов, в зависимости от исходов инсульта, за исключением СТК, выявил их статистически достоверное превалирование в группе умерших больных, как у мужчин, так и у женщин. Ведущие ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз. При ВМК - АГ, независимо от пола, с одинаковой частотой была отмечена как среди выживших, так и умерших больных. Распространенность АС у мужчин оказалась достоверно выше среди умерших по отношению к выжившим, тогда как, у женщин различия не имели статистической достоверности. Первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин — мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда. Анализ структуры патогенетических факторов у больных САК, в зависимости от исходов заболевания, показал, что распространенность АГ среди умерших и выживших больных у женщин оказалась выше, чем у мужчин, составив, соответственно 93,5% и 83,2%о у женщин и 73,5% и 69,2% — у мужчин. Несмотря на это, индекс отягощения в обеих тендерных группах оказался равным 1,1. Первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин - сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и пороки сердца. Выявленные закономерности позволяют проводить целенаправленную диагностику и вторичную профилактику при разных типах инсульта.

Помимо сопутствующей соматической патологии на прогноз исхода инсульта, а так же на качество жизни после инсульта несомненное влияние оказывает психо-эмоциональный фактор. Например, распространенность депрессии у больных, перенесших мозговой инсульт, по литературным данным составляет 30-50%. Как показали исследования А. Берг, Г. Паломаки, М. Лехтихалмез, Дж. Лонквист, М. Касте (2004), среди 100 больных с постинсультной депрессией в целом по группе, у 54% пациентов наблюдались хотя бы минимальные симптомы депрессии; у 46% пациентов, у которых депрессия отмечалась в течение первых 2 месяцев, она сохранялась и через 12 и/или 18 месяцев. Лишь у 12% больных депрессия впервые была диагностирована через 12 и/или 18 месяцев. Учитывая эти данные, а также тот факт, что больные этой категории часто наблюдаются врачами общей практики, важное значение приобретает вопрос о том, почему депрессия и смешанное тревожно-депрессивное расстройство нередко остаются нераспознанными и неле-ченными. Проведенные нами исследования на группах больных получавшие рексетин (1 группа) в сочетании с базовой терапией диротоном и находящиеся на базовой терапии диротоном, но не получавшие рексетин (2 группа) выявили ряд закономерностей. У больных 1 группы отмечается достоверное снижение медиан уровней тревоги и депрессии, но наибольший эффект наблюдается по показателю тревоги независимо от пола, а по показателю депрессии - среди мужчин с одновременным снижением уровня депрессии с клинических до субклинических форм. По данным шкалы Гамильтона, применение рексетина наиболее эффективно у мужчин с депрессией, так как значительно снижает степень влияния депрессии на САД, в то время как в женской субпопуляции наибольшая эффективность отмечается у пациентов с тревогой - степень влияния тревоги на САД снижается в 6,8 раз. Известно, что серотонин оказывает стимулирующее влияние на экскрецию АКТГ и кортизола. Соответственно, снижение концентрации этого моноамина снижает гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикотропной системы (ГГАКС). Помимо тимоаналептического действия, рексетин, вероятно, должен снижать и активность ГГАКС. Это должно отразиться и на его анксиолитическом действии и на выраженности АГ. При оценке эффективности терапии в группе больных с постинсультной депрессией при помощи шкалы Гамильтона не получавших рексетин выявлено, что в группе мужчин степень влияния депрессии на САД выше, чем у женщин в 30 раз. Выраженное влияние тревоги на САД у мужчин отмечалось в старших возрастных группах, а у женщин - в младших. Отмеченное указывает на различный механизм взаимозависимости САД депрессии и тревоги у мужчин и женщин в зависимости от возраста результаты. Тестирования больных с постинсультной депрессией при помощи шкалы HADS подтвердили данные шкалы Гамильтона. Таким образом, шкала HADS, может быть использована для оцен-! ки ТДС и эффективности лечения не только «узкими специалистами», но и семейными врачами. С учетом всех шкал и индексов функциональной активности, можно отметить, что более выраженное улучшение качества жизни наблюдается у женщин, получавших антидепрессантную терапию. При изучении динамики психо-физических показателей и качества жизни больных полушарными инсультами с учетом локализации очага поражения мы использовали индекс соотношения показателей в зависимости от стороны поражения. У больных 1 группы до лечения показатели по всем шкалам за исключением Ноттингамского индекса, индекса Бартел, профиля PULSES преобладали у больных с локализацией очага в правом полушарии. После лечения, у больных с поражением правого полушария отмечалось преобладание показателей по всем шкалам, отвечающим за психоэмоциональную сферу, в то время как у больных с локализацией очага в левом полушарии, преобладало повышение индексов Бартел, Ноттингам, FIM. Таким образом, более быстрое восстановление больных с локализаций очага в левом полушарии можно объяснить более выраженным регрессом тревоги и депрессии, а соответственно и более адекватным отношением к проводимым реабилитационным мероприятиям. Больные, с локализацией очага в правом полушарии, требуют более длительной антидепрессантной и апксиолитической терапии, а также наблюдения психиатром (с учетом высокого уровня депрессии и тревоги по шкале Гамильтона). В результате, лечение постинсультной депрессии, привело к значительному улучшению качества жизни и увеличению функциональных возможностей независимо от пола в группе больных получавших антидепрессант с анксиолитическим эффектом. Современная картина инсульта содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов, которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему профилактики. Если об ассоциации клинической депрессии и тревоги с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений ИБС (инфаркт миокарда и др.) можно говорить, как о достаточно широко исследованной проблеме (Погосова Г.В., 2002), то связь ТДС с [ювышенным риском инсульта является не столь явно обсуждаемым фактом. Результаты нашего исследования, основанные на системном анализе и принципах доказательной медицины, дают основание вывести ТДС, коморбидный АГ, в число основных факторов риска мозгового инсульта. Данный фактор риска может и должен быть своевременно выявлен и скоррегирован при проведении профилактических мероприятий. Учитывая сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный, хотя и банальный по своей конечной формулировке вывод: предупреждение инсульта - самый надежный и наименее затратный способ решения проблемы, имеющей национальное значение.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шварцман, Григорий Исаакович, 2008 год

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. М.: Медицина, 2000. - 496с.

2. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение / Ю.А. Александровский. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -238.

3. Алмазов В.А. Гипертоническая болезнь. Кардиология для врача общей практики / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто. СПб.: СПбГМУ, 2001. - Т. 1. -127 с.

4. Аронов Д.М. Лечение и практика атеросклероза / Д.М. Аронов. М.: Триада-Х, 2000. - 411 с.

5. Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечнососудистых заболеваний интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. - 2002. -ТЗ, №3. -С. 109-112

6. Афанасьев Б.Г. Проявления ДВС-синдрома в патогенезе и клинике ише-мического инсульта: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Г. Афанасьев. -М., 1996.-21 с.

7. Беленков Ю.Н. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2002. - № 6. - С. 3-8.

8. Берг А. Постинсультная депрессия (динамическое наблюдение в течение 18 мес.) / А. Берг, Г. Паломаки, М. Лехтихалмез, Дж. Лонквист, коммент. В.А. Концевого // Stroke. 2004. - № 1. - Режим доступа: http://www.nabi.ru/info.aspx?id=61. - Загл. с экрана.

9. Беспалько И.Г. Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний: Метод, рекомендации / Ред. И.Г. Беспалько; Психонев-рол. ин-т им. В.М. Бехтерева. СПб.: Психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1995.-23 с.

10. Боголепов Н.К. Коматозные состояния / Н.К. Боголепов. М.: Медгиз, 1962. - 492 с.

11. Бокарев И.Н. Атеросклероз проблема современности / И.Н. Бокарев // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2000. - № 1. - С 6-7.

12. Бондарен ко Б.Б. Актуальные основы методологии клинико-статистического анализа / Б.Б. Бондаренко, В.А. Барт, Е.В. Демченко, А.Г. Барт // Клиническая и экспериментальная кардиология / под ред. Е.В. Шляхто. СПб., 2005. - С. 136 - 148.

13. Бондаренко Б.Б. Сердечно-сосудистые заболевания. Артериальная гипер-тензия / Б.Б. Бондаренко. СПб.: Человек, 2001. - 24 с.

14. Бритов А.Н. Контроль артериальной гипертонии в профилактике инсультов / А.Н. Бритов, М.М. Быстрова, A.A. Орлов // Клинич. медицина.2002. Т. 80, № 6.- С. 53-57.

15. Бритов А.Н. Новые рекомендации Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике и лечению АГ (США): от JNC 6 к JNC 7 / А.Н. Бритов, М.М. Быстрова // Кардиология. 2003. - Т. 43, № 11. С. 93-96.

16. Бритов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией / А.Н. Бритов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.2003. Т. 2, № 3. - С. 9-16.

17. Бритов А.Н. Профилактика инсульта реальная задача в практике кардиологов и терапевтов / А.Н. Бритов, М.М. Быстрова, A.A. Орлов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика - 2002 - № 1. - С. 53-60.

18. Буйков В.А. Характеристика рефрактерных депрессивных состояний в позднем возрасте и методы терапии / В.А. Буйков, В.В. Колмогорова, A.A. Атаманов Электронный ресурс. 2002. - Режим доступа: http://allrus.info/main.php. - Загл. с экрана.

19. Варлоу Ч.П. Инсульт, практ. руководство для ведения больных / под. ред. A.A. Скоромца, В.А. Сорокоумова. СПб.: Политехника, 1998. - 632 с.

20. Вебер В.Р. Профилактика и лечение артериальной гипертонии / В.Р. Ве-бер, А.Н. Бритов. Великий Новгород; М., 2002. 224 с. '

21. Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: автореф. дис. д-ра мед. наук / Д.Ю. Вельтищев. М., 2000. - 39 с.

22. Верещагин Н.В. Антигипертензивная терапия при сосудистой патологии мозга: успехи, спорные и нерешенные вопросы / Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, JI.A. Гераскина, A.B. Фонякин // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2003. - № 2. - С. 7-10.

23. Верещагин Н.В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии. 1996. - Т.96, № 5. - С. 5-9.

24. Верещагин Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журн. неврологии и психиатрии. 2001. - Вып. 1. - С. 34-40.

25. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение/ Б.С. Ви-ленский. СПб, 1999. - 336 с.

26. Виленский Б.С. Причины смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности / Б.С. Виленский, Г.М. Семенова // Невролог, журн. 2000. №4. С. 10-13.

27. Виноградов Ю.А. Курс лекций Элетронный ресурс. Режим доступа:http://biophysics.hotmail.ru/lect/index.htm: Загл. с экрана.

28. Волошин П.В. Профилактика мозгового инсульта / П.В. Волошин, Т.С. Мищенко // "Здоров'я Украши". 2002. - № 5. - С. 14-14.

29. Гельдер М. Оксфордское руководство по психиатрии. / М. Гельдер, Д. Гэт, Д. Мейо; пер. с англ. Кшв: Сфера, 1997. - Т. 2. - 436 с.

30. Глазунов И.С. Риск сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний и его оценка при массовых обследованиях населения и в профилактических программах / И.С. Глазунов. М.: НПО "Союзмедин-форм", 1989.-88 с.

31. Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптаци-онных нарушений / Е.Е. Гогин // Клинич. медицина. 2002. - Т. 80, №11. - С. 4-7.

32. Голубчикова О.В. Клинико-психологическая феноменология и симптомы мозговой дефицитарности у больных эндоморфными депрессиями / О.В. Голубчикова, Л.И. Вассерман, В.А. Сергеев // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2004. - № 4. - С. 11-14.

33. Грушина А.Г. Отек легких и пневмония как симптомы вторичного стволового синдрома / А.Г. Грушина // Журн. невропатологии и психиатрии -1977. Т. 77, вып. 11. - С. 1636-1639.

34. Губачев Ю.М. Психогенные расстройства кровообращения / Ю.М. Губа-чев, В.М. Дорничев, O.A. Ковалев. СПб.: Политехник, 1994. 248с.

35. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. М.: Медицина, 2001. - 328 с.

36. Гусев Е.И. Нейропротективное действие глицина в остром периоде ише-мического инсульта / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, И.А. Комиссарова // Журн. неврологии и психиатрии. 1999. - Т.99, № 2. - С. 12-20.

37. Гусев Е.И. Основные факторы влияющие на исходы инсультов / Е.И. Гусев, Б.С. Виленский, A.A. Скоромец // Журн. неврологии и психиатрии. -1995.-Т. 95, № 1.-С. 4-7.

38. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журн. неврологии и психиатрии. 2003. - Т. 103, № 9. - С. 3-5

39. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине. (Этиология) / И.В. Давыдовский. М.: Медгиз, 1962. - 176 с.

40. Джабиев A.A. Эпидемиология ишемической болезни сердца среди различных групп населения Азербайджанской ССР: автореф. . д-ра мед. наук / A.A. Джабиев. Баку, 1968. - 39 с.

41. Дмитриева Т.Д. Психическое здоровье населения в условиях реформирующего общества / Т.Д. Дмитриева, Б.С. Положий // Экология человека. 2001. - № 4. - С. 5-8.

42. Довженко Т.В. Кардиалгический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты / Т.В. Довженко, Е.Ю. Майчук // Рус. мед. журн. -2001.-Т.9, №25.-С. 1192-1196.

43. Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями / М.Ю. Дробижев // Соврем, психиатрия. 1998. -№ 2. - С. 28-31.

44. Емельяненко В.М. Диагностика доклинической стадии ишемической болезни сердца у военнослужащих: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.М. Емельяненко. СПб., 1994. - 36 с.

45. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследованийй в промышленной медицине / В. Ендриховский. -М.: Медицина, 1980. 198 с.

46. Ерышев О.Ф. Клинические проявления тревоги и их психофармакотерапия у больных с алкогольной зависимостью / О.Ф. Ерышев // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. — № 3. — С. 101-103.

47. Ерышев О.Ф. Психовегетативные расстройства в рамках синдрома патологического влечения к алкоголю и их фармакологическая коррекция / О.Ф. Ерышев, JI.A. Дубинина // Соц. и клинич. психиатрия. 1999. - Т. 9, №2.-С. 27-31.

48. Жуковский Г.С. Артериальная гипертензия: эпидемиологическая ситуация в России и других странах / Г.С. Жуковский, В.В. Константинов, Т.А. Варламов // Рус. мед. журн. 1997. - Т. 5, № 9. - С. 551-558.

49. Запускалов С.В. Новые подходы к динамической оценке психического здоровья работников промышленности // Пробл. социал. гигиены и организации здравоохранения. 1991- № 1- С. 110-111.

50. Зиновьев О. Расстройства, вызванные тревогой / О. Зиновьев // Мир медицины. 1997. - № 6. - С. 25-27.

51. Иванов К.И. Курение и потребление алкоголя как факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в одном из арктических регионов России -Якутии / К.И. Иванов, В.П. Алексеев, Т.М. Климова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. - № 2. - С. 11-17.

52. Камардина Т.В. Распространенность курения среди женщин России / Т.В. Камардина, И.С. Глазунов, JI.A. Соколова, JI.A. Лукичева // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002.- № 1. - С. 7-12.

53. Карабаева P.A. Профилактика ревматизма и его обострений / P.A. Кара-баева. Ташкент: Медицина, 1967- 19 с.

54. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология / Б.Д. Карвасарский. Л., Медицина. - 1982. - 271 с.

55. Карнацевич Ю.С. Williz: научный медико-билогический проект / Ю.С. Карнацевич Электронный ресурс. Режим доступа: http://wiHiz.narod.ru. - Загл. с экрана.

56. Карпов P.C. Изучение причин преждевременной смертности населения г. Томска / P.C. Карпов, Д.Г. Заридзе, И.Н. Конобеевская // Сиб. мед. журн. 2004. - Т. 19, № 4. - С. 8-12.

57. Карпов P.C. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения г. Томска / P.C. Карпов, И.А. Трубачева, O.A. Пер-минова // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика 2004. - Т. 3, № 3. — 4.1.-С. 15-23.

58. Катаева Н.Г. Клинико-лабораторная диагностика органических и депрессивных психических расстройств у постинсультных больных / Н.Г. Катаева, H.A. Корнетов, С.Г. Катаев, А.Ю. Левина // Рос. психиатр, журн. -2005.-№4.-С. 9-12.

59. Кевдина О.Н. Особенности течения инсульта, осложненного пневмонией: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н. Кевдина. М., 1979. - 23 с.

60. Комаров Ф.И. Некоторые психовегетативные механизмы формирования гипертонической болезни / Ф.И. Комаров, A.M. Вейн, С.Н. Коцюк // Клинич. медицина. 1977. - Т. 55, № 9. - С. 31-36.

61. Константинов В.В. Особенности эпидемиологии ишемической болезни сердца и факторов риска среди мужского населения в городах различных регионов: автореф. дис. д-ра мед. наук /В.В. Константинов. — М, 1995. -47 с.

62. Копина О.С. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, С.Ф. Суслова, Е.Р. Заикин // Кардиология. 1996. - Т. 36, № 3. - С. 53 - 56.

63. Корнетов H.A. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара / H.A. Корнетов, А.Н. Корнетов, Г.А. Попова // Социал. и клинич. психиатрия. -2005. Т. 15, № 2. - С. 30-34.

64. Короленко Ц.П. Особенности некоторых экзогенных интоксикаций в условиях Севера / Ц.П. Короленко, H.J1. Бочкарева. Новосибирск: Наука, 1982.- 121 с.

65. Кофман С.Я. Компенсаторно-приспособительные реакции организма при хронических легочных заболеваниях / С.Я. Кофман // Тр. Ленингр. педиатр. мед. ин-та. 1966. - № 40. - С. 7-17.

66. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социал. и клинич. психиатрия. 1999. -Т. 9, Вып. 4. С. 5-9.

67. Крылов A.A. Психосоматические особенности у больных гипертонической болезнью / A.A. Крылов, Г.С. Крылова // Клинич. медицина. 2001. - Т. 79, № 6. - С. 56-57.

68. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь /Г.Ф. Ланг. М.: Медгиз, 1950. - 496 с.

69. Литвинцев C.B. Психическое здоровье военнослужащих: метод, рек. / C.B. Литвинцев, Е.В. Снедков, В.К. Шамрей. СПб.: BMA, 1999. - Режим доступа: http://www.psyinst.ru/library.php?part=article&id=634. - Загл. с экрана.

70. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления алкоголизма / Г.Я. Лукачер, Т.А. Махова. М.: Медицина, 1989. - 270 с.

71. Малашхия Ю.А. Иммунокомпетентные клетки спинномозговой жидкости человека в норме и при заболеваниях нервной системы / Ю.А. Малашхия, В.М. Манысо, Г.В. Гургенидзе. Тбилиси: Сакартвело, 1990.- 191 с.

72. Мартынов Ю.С. Нервная система и внутренние органы // Соматоневроло-гические синдромы: Сб. науч. тр. / Ю.С. Мартынов. М., 1986. С. 3-12.

73. Мартынов Ю.С. Особенности патогенеза и клиники соматоневрологиче-ских нарушений // Соматоневрологические синдромы: Сб. науч. тр. /

74. Ю.С. Мартынов. М., 1990. С. 3-20.

75. Мартынов Ю.С. Пневмония при инсульте / Ю.С. Мартынов, О.Н. Кевди-на, H.A. Шувахина, Е. J1. Соков // Неврол. журн. 1998. - № 3. - С. 18 -21.

76. Масленникова Г.Я. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе / Г.Я. Масленникова, Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 6. - С. 17—20.

77. Маслова Н.П. Гипертоническая болезнь у женщин / Н.П. Маслова, E.H. Баранова. СПб.: СПбГМУ, 2000. - 214 с.

78. Медведев О.С. Эмоциональные напряжения и стресс / A.B. Медведев // Руководство по физиологии. Физиология кровообращения: Регуляция кровообращения. Л.: Наука, 1986. - С. - 507-525.

79. Медик В.А. Особенности распространения артериальной гипертонии и факторов риска среди населения трудоспособного возраста Новгородской области / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, В.Р. Вебер // Здравоохранение Рос. Федерации. 2004. -№ 4. - С. 18-20.

80. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. (Клинические описания и указания по диагностике) / ВОЗ; Пер. с англ. под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. Спб.: АДИС. - 1994. - 300 с.

81. Молчанов H.C. Состояние сердечно-сосудистой системы при ранениях черепа // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне. 1941-1945 гг.-М., 1951.-Т. 29, Ч. 2.-С. 112-121.

82. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь / А.Л. Мясников. М: Медгиз, 1954.-392 с.

83. Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А.Л. Мясников. М.: Медицина, 1965. - 615 с.

84. Наенко Н.И. Психическая напряженность / Н.И. Наенко.— М.: Изд-во Моск. ун-та, 1976. 112 с.

85. Назаров П.Г. Атеросклероз: роль факторов воспаления в инициации и прогрессировании заболевания / П.Г. Назаров, И.В. Петров, Л.С. Косиц-кая // Rus. J. Immunol. 1999. - Vol. 4, Suppl. 1. - P. 132 - 132.

86. Небиеридзе Д. В. Контроль мягкой артериальной гипертонии важнейшая задача практического здравоохранения / Д.В. Небиеридзе // Кардиология. - 1998.-Т. 38, № 11. - С. 59-65.

87. Небиеридзе Д.В. Гиперактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы коррекции / Д.В. Небиеридзе, Р. Г. Ога-нов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2004. - Т. 3, № 3, Ч. 1. - С. 94-99.

88. Немчин Т.А. Состояние нервно-психического напряжения / Т.А. Немчин. -Л.: ЛГУ, 1983,- 166 с.

89. Оганов Р.Г. Депрессия и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике: результаты программы «КОМПАС» / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич // Кардиология. 2004. - Т. 44, № 1. - С. 48-54.

90. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2002. - № 1. - С. 5-9.

91. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики / Р.Г. Оганов // Терапевт, арх. 1997. - Т. 69, № 8. - С. 66-69.

92. Раков А.И. Некоторые вопросы проблемы рака легкого / А.И. Раков // Вопр. онкологии 1957. - Т. 3, № 4.- С. 404-410.

93. Решетников A.B. Методология исследований в социологии медицины / A.B. Решетников. М., 2000. - 238 с.

94. Роуз Дж. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний / Дж. Роуз, Г. Блэкберн, Р.Ф. Гиллум; пер. с англ.; ВОЗ. -М.: Медицина, 1984.-223 с.

95. Румянцева С.А. Энергокоррекция цитофлавином в остром периоде инсульта / С.А. Румянцева // Вестн. интенсив, терапии. М. — 2005. — № 3. — С. 23-26.

96. Седов K.P. Слюдяной пневмокониоз / K.P. Седов. М.: Медицина, 1969. -158 с.115Семичов С.Б. Антипсихиатрическое движение и его современное состояние / С.Б. Семичов // Медицина и идеология. М., 1985. - С. 170 - 170.

97. НбСемичов С.Б. Группировка состояний психического здоровья / С.Б. Семичов // Сб. науч. тр. Ленингр. науч.- исслед. психоневрол. ин-та. 1986. -Т. 115.-С. 8-17.

98. Скоромец A.A. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / A.A. Скоромец, В.В. Ковальчук // Мир Медицины. 1998, № 9/10. - С. 98-98.

99. Чазов Е.И. Будущее кардиологии в свете успехов медицинской науки / Е.И. Чазов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. 2004. - Т.З, № 3, Ч. 1. - С. 6-9.

100. Чанг Д.Б. Поздние инсульты у больных после каротидной эндартерэкто-мии / Д.Б. Чанг, Т.А. Стейк // Междунар. мед. журн. 2001. - № 3. - С. 410-414.

101. Шальнова С.А. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Кардиология. 2005. - Т. 45, № 10. - С. 45-50.

102. Широков Е.А. Проблемы и перспективы превентивной ангионеврологии // Журн. неврологии и психиатрии. 2004. - № 7. - С. 4-9.

103. Anderson N.E. Delays in hospital admission and investigation in acute stroke / N.E. Anderson, J.B. Broad // B.M.J. 1995. - Vol. 311. - P. 16 - 16.

104. Appels A. Fatigue and heart disease. The association between Vital exhaustion' and past, present and future coronary heart disease / A. Appels, P. Mulder // J.Psychosom. Res. 1989. -Vol. 33, N 6. - P. 727-738.

105. Barefoot J.C. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample / J.C. Barefoot, M. Scholl // Circulation. -1996. Vol. 93. - P. 1976-1980.

106. Barry J. Effect of smoking on the activity of ischemic heart disease / J. Barry, K. Mead, E.G. Nabel // J.A.M.A. 1989. - Vol. 261, № 3. - P. 398-402.

107. Berlin J.A. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease / J.A. Berlin, G.A. Colditz // Am. J. Epidemiol. 1990. - Vol. 132. - P. 612-628.

108. Buck C. Factors affecting the incidence of hypertension / C. Buck, A. Donner // Can. Med. Assoc. J. 1987. - Vol. 136, № 4. - P. 357-360.

109. Burrows G.D. Clinical effects of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of depressive illness / G.D. Burrows, I.M. Mclntyre // J. Clin. Psychiatry. -1988. Vol. 49, Suppl. - P. 18-22.

110. Cannom D.S. Management of ventricular arrhythmias: detection, drugs, and-devices /. D.S. Cannom, E.N. Prystowsky // J.A.M.A.- 1999. Vol. 281, № 2. -P.172-179.

111. Carney R.M. Association of depression with reduced heart rate variability in coronary artery disease / R. M. Carney, R.D. Saunders, K.E. Freedland, P. Stein // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76, N 15. - P. 562-564.

112. Carney R.M. Major depressive disorder in coronary artery disease / R.M. Carney, M.W. Rich, A. te Velde // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol. 60. - P. 1273-1275.

113. Chalmers J. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee 1999. Guidelines for the management of hypertension / J. Chalmers // J. Hypertens. 1999. -Vol. 17.-P. 151-185.

114. Chalmers J.P. The place of combination therapy in the treatment of hypertension in 1993 / J.P. Chalmers // Clin. Exp. Hypertens. 1993. - Vol. 15, № 6. -P. 1299-313.

115. Cohn K. The influence of ectopic beats and tachyarrhythmias on stroke volume and cardiac output / K. Cohn, W. Kryda // J. Electrocardiol. -1981. Vol. 14. -P. 207-218.

116. Collins R. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease / S. MacMahon // Br Med Bull. 1994. -Vol. 50. - P. 272-298.

117. Coryell W. HPA axis disturbance and treatment outcome in panic disorder / W. Coryell, R. Noyes // Biol. Psychiatry. 1988. - Vol. 24, N 7. - P. 762-766.

118. COSSACS Trial Group. COSSACS (Continue or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study): rationale and design // J Hypertens. 2005. -Vol 23. - P. 455-458.

119. De Henauw S. Trends in the prevalence? Selection, treatment, and control of arterial hypertension in the Belgian adult population / S. De Henauw, D. De Basquer, W. Fonteyne // J. Hypertens. 1998. - Vol. 16. - P. 277-284.

120. Du X. Stroke risk from multiple risk factors combined with hypertension: a primary care based case-control study in a defined population of northwest England / X. Du, R. McNamee, K. Cruickshank // Ann. Epidemiol. 2000. -Vol. 10. - P. 380-388.

121. Dyer A. Alcohol, cardiovascular risk factors and mortality: The Chicago experience / A. Dyer, J. Stamler, O. Paul // Circulation. 1981. - Vol. 64, № 1. -P. 20-27.

122. Ey H. Structure des psychoses aiguës et déstructuration de la conscience / H. Ey // Etudes Psychiatriques. Paris: Desclée De Brouwer, 1954. T. 3. - 787 p.- (Bibliothèque neuro-psychiatrique de langue française)

123. Falkenborn M. Hormone replacement therapy and the risk of stroke, follow-up of a population-based cohort in Sweden / I. Persson, A. Terent, H.O. Adami, H. Lithell // Arch Intern Med. 1993. - Vol. 153. - P. 1201-1209.

124. Friday G. Control of hypertension and risk of stroke recurrence / G. Friday, M. Alter, S-M Lai // Stroke. 2002. - Vol. 33. - P. 2652 - 2652.

125. INTERS ALT Cooperative research group. INTERSALT: International study of electrolyte excretion and blood pressure: results for 24-hour urinary sodium and potassium excretion // B.M.J. 1988. -Vol. 297. - P. 319 - 328.

126. Kannel W. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framing-ham Study / W. Kannel // Am. J. Hyper. 2000. - Vol. 13, Pt. 2. - P. 3-10.

127. Kannel W.B. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment / W.B. Kannel // J.A.M.A. 1996. - Vol. 275. - P. 1571-1576.

128. Kannel W.B. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke. The Framingham Study / W.B. Kannel, P.A. Wolf // J.A.M.A. 1970. - Vol. 214. - P. 301-310.

129. Mihalka L. Basic characteristics of hospital stroke services in Eastern Hungary / L. Mihalka, I. Fekete, T. Csepany // Stroke. -1997. Vol. 28. - P. 1138-1141.

130. O'Donnell C.J. Translating the Human Genome Project into prevention of myocardial infarction and stroke—getting close?/ C.J. O'Donnell // J.A.M.A. -2005. Vol. 293, N 11. - P. 2277-2279.

131. Peters J.P. Quantitative clinical chemistry / J.P. Peters, D.D. Van Slyke. Baltimore: The Williams & Wilkins Co., 1932. - 1264 p.

132. Pohjasvaara T. Depression is an independent predictor of poor long-term functional outcome post-stroke / T. Pohjasvaara, R. Vataja, A. Leppavuori // Eur. J. Neurol. 2001. - Vol. 8. - P. 315-319.

133. Pratt L.A. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction: prospective data from the Baltimore ECA follow-up / L.A. Pratt, D.E. Ford, R.M. Crum, H.K. Armenian // Circulation. 1996. - Vol. 94, N 12. - P. 3123-3129.

134. Robins L.N. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites / L.N. Robins, J.E. Helzer // Arch. Gen. Psychiatry. 1984. - Vol. 41. - P. 949958.

135. Shapiro P.A. Compliance complications in cardiac patients / P.A. Shapiro, D. Williams, I Gelman // Am. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 154. - P. 1627-1628.

136. Stampler J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks / J. Stamplcr, R. Stampler, J. Neaton // Arch. Intern. Med. 1993. - Vol. 153. - P. 598-615.

137. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // J.A.M.A. 2003. -Vol. 289. - P. 2560-2572.

138. Ur E. Hypothesis: cytokines may be activated to cause depressive illness and chronic fatigue syndrome / E. Ur, P.D. White, A. Grossman // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1992. -Vol. 241, N 5. - P. 317-322.

139. Van den Hoogen P.C. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world: Seven

140. Wannamethee S.G. Patterns of alcohol intake and risk of stroke in middle-aged British men / S.G. Wannamethee, A.G. Shaper // Stroke. 1996. - Vol. 27. -P. 1033-1039.

141. Wiltchen H.U. Epidemiology of panic disorder: progress and unresolved issues / H.U. Wittchen, C.A. Essau // J. Psychiatr. Res. 1993. -Vol. 27, Suppl. 1. -P. 47-68.

142. Wolf P.A. Cerebrovascular risk / P. A. Wolf// Hyperlension Primer: The Essentials of High Blood Pressure / Eds. J.L.Jr. Izzo, H.R. Black. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. - P. 225 - 239/

143. Wolf P.A. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study / P.A.Wolf, R.B. D'Agostino, A.J. Balander, W.B. Kannel // Stroke. 1991. -Vol. 22.-P. 312-318.

144. Wolf-Maier K. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States / K. Wolf-Maier, R.S. Cooper, J.R.Banegas // J.A.M.A. 2003. - Vol. 289. - P. 2363-2369.

145. Wright J.M. Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence assist in choosing a first-line drug? / J.M. Wright, C.H. Lee, G.K. Chambers // C.M.A.J. 1999. - Vol. 161, N 1. - P. 25-32.

146. Wu K.K. Hemostatic tests in the prediction of atherothrombotic disease / R.R.Wu // Int. J. Clin. Lab. Res. 1997. - Vol. 27, № 3. - P. 145-152.