Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Науменко, Светлана Леонидовна

• Науменко, Светлана Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Науменко, Светлана Леонидовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3 ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы

Научная новизна

Практическая ценность работы

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 1.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 31

ГЛАВА 2.

МОНИТОРИНГ ОСНОВНЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СД 1 ТИПА У ДЕТЕЙ В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1989-2004 г). 34

ГЛАВА 3.

КЛИНИНЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С СД 1 ТИПА В КАЛИНИГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ. 43

ГЛАВА 4.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ СД 1 ТИПА У ДЕТЕЙ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ. 47

ГЛАВА 5.

ФИЗИЧЕСКОЕ И ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У ДЕТЕЙ С СД 1 ТИПА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ. 55

ГЛАВА 6.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С СД 1 ТИПА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ. 58

ГЛАВА 7.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл.»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний как среди взрослого населения, так и среди детей и подростков. У детей это заболевание характеризуется острым начало, абсолютной инсулиновой недостаточностью, склонностью к кетоацидозу и развитию сосудистых микроангиопатий. Это в свою очередь приводит к ранней инвалидизации, снижению продолжительности жизни и значительному увеличению смертности в молодом возрасте.

Эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД среди детей за последние два десятилетия (Р.Е. Mullis, G.Pagano, 2001). Рост заболеваемости СД 1 типа среди детей и подростков определил необходимость создания стандартизированных методов изучения эпидемиологии заболевания. В настоящее время в 172 странах мира созданы государственные регистры сахарного диабета. По данным Государственного регистра сахарного диабета на 01.01.03 года в России зарегистрировано 14305 детей в возрасте от 0 до 14 лет. В среднем в Российской Федерации распространенность СД 1 типа составляет 56,52 на 100 000 детского населения, заболеваемость - 9,61 на 100 000 детского населения. Самая высокая распространенность и заболеваемость СД 1 типа отмечена в Северо-Западном Федеральном округе России - 75,92, и 12,34 на 100 000 детского населения соответственно. Актуальность изучаемой проблемы определяется значительной распространенностью сахарного диабета у детей Калининградской области с тенденцией к росту заболеваемости.

Калининградская область - самый западный регион Российской Федерации, входящий в состав Северо-Западного Федерального округа. Область была основана в 1945 году, на территории бывшей восточной Пруссии, принадлежавшей Германии. После практически полной эвакуации немещсого народа, область была заселена гражданами из самых разных краев и областей России. Это единственный субъект Российской Федерации полностью отделенный от остальной территории страны сухопутными границами иностранных государств и международными морскими водами (эксклав). Административным центром региона является Калининград. В состав области входят 13 районов и 22 города.

Калининградская область занимает 0,1% территории Российской Федерации. Максимальная протяженность с запада на восток 205 км., а севера на юг-108 км. Население региона составляет около 0,94 млн.человек. Степень урбанизации Калининградской области очень высока — на территории 15,1 тыс.кв.км расположено 22 города 5 поселков городского типа с плотностью населения 58 человек на км2. Область не входит в состав крупных экономических районов, но в тоже время является высокоразвитым индустриальным и сельскохозяйственным регионом. Здесь находится единственный принадлежащий России незамерзающий порт на Балтике. Пересекающие территорию области транзитные коммуникации связывают Россию и страны Западной Европы по кратчайшему пути В регионе сосредоточены крупнейшие мировые запасы янтаря, имеются значительные месторождения нефти. Общероссийское значение приобретает создаваемый на побережье Балтийского моря санаторно-курортный комплекс.

Начиная с 1995 года, Калининградская область является «свободной экономической зоной», быстрыми темпами стала развиваться пищевая и легкая промышленность, машиностроение, начались нефтеразработки в Балтийском море. Расширились возможности и системы здравоохранения. В 1993 году в штатное расписание Областной детской больницы была введены должность детского эндокринолога, с этого момента лечением детей с эндокринной патологией занимаются только педиатры. В середине 1994 года был создан региональный регистр сахарного диабета у детей, что позволило получить наиболее полную информацию о заболеваемости СД 1 типа у детей, иметь наиболее полные данные о качестве метаболической компенсации заболевания и развитии сосудистых осложнений. Имеющиеся ранее сведения о детях больных СД 1 типа, носили неполный характер: не было данных по клиническому мониторингу больных.

Данное исследование позволило не только изучить динамику основных эпидемиологических показателей (распространенности, заболеваемости и смертности), но и оценить состояние здоровье и скрининг сосудистых осложнений у детей с СД 1 типа. Полученные в работе данные позволили спрогнозировать уровень заболеваемости на ближайшие 5 лет.

Работа выполнена в рамках региональной программы «Сахарный диабет» при организационно-методической помощи сотрудников методического отдела Областной детской больницы г. Калининграда.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью данной работы явилось изучение эпидемиологических показателей СД 1 типа у детей Калининградского региона в период 19892004гг и анализ некоторых клинических показателей компенсации СД 1 типа у детей. В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1 .Изучить динамику заболеваемости, распространенности, смертности у детей с СД 1 типа, исцр^уя дац^е детского рещртра сахарного диабета и peTpocngjq^BH^p д^рщр отерто в Управления здравоохранения администрации области.

2.Оценить степень метаболической компенсации у детей с СД 1 типа в зависимости от возраста дебюта заболевания, длительности течения диабета пола и качества самоконтроля.

3.Изучить распространенность диабетических микроангиопатий у детей с СД 1 типа.

4.Оценить физическое развитие детей с СД 1 типа в зависимости от длительности течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые у детей Калининградской области на основе базы данных детского регистра «Сахарного диабета», в период с 1994-2004гг и ретроспективных данных (с 1989-1993гг) осуществлен мониторинг основных эпидемиологических показателей распространенности, заболеваемости и смертности. В результате полученных данных по заболеваемости СД 1 типа детей в возрасте 0-14 лет определен прогноз в отношении этого показателя на последующие пять лет. Впервые у детей с СД 1 типа был проведен клинический мониторинг состояния здоровья. Проанализирована степень метаболической компенсации заболевания в зависимости от возраста дебюта диабета, длительности течения и пола пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В результате работы были получены данные о распространенности, заболеваемости и смертности у детей с СД 1 типа Калининградской области за пятнадцать лет. Это позволило спрогнозировать эпидемиологическую обстановку в отношении этих показателей и определить мероприятия направленные на раннюю диагностику заболевания. Оценена степень метаболической компенсации пациентов в динамике. Выявлена зависимость между качеством самоконтроля заболевания и задержкой физического развития, а также ранним проявлением у детей диабетических осложнений.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Сахарный диабет по определению И.И. Дедова (1998),- системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. В структуре хронических неинфекционных заболеваний детского возраста сахарный диабет 1 типа занимает особое место. Острые осложнения, тяжелые хронические осложнения, инвалидизирующие детей, преждевременная смерть в молодом возрасте ставят сахарный диабет у детей в один ряд с важнейшими проблемами медицины и требуют пристального внимания органов здравоохранения. Систематический контроль распространенности, заболеваемости, смертности СД 1 типа у детей является неотъемлемой частью организации лечебной и профилактической помощи детям Щ.

В настоящее время не существует радикальных способоэ излечения сахарного диабета. Постоянное введение инсулина, не исключает развитие тяжелых хронических осложнений в дальнейшем. Достижение адекватного контроля заболевания нередко сопряжено с трудностями, особенно в детском возрасте, так как требует относительно стабильной жизни больных, их активную готовность к сотрудничеству с врачами, достаточную информированность и наличия большого количества средств, для метаболического контроля. Коренным образом изменить ситуацию с сахарным диабетом смогут адекватные меры предупреждения этого заболевания, которые невозможны без глубокого изучения заболевания и разработки точных средств его прогнозирования.

1. Основные эпидемиологические показатели. v Эпидемиология - наука, изучающая распределение болезней в человеческом обществе и причины, приводящие к этому распространению [3]. Распределение болезней в обществе описывается такими основными понятиями как распространенность и заболеваемость. Третьим важнейшим показателем, изучаемым эпидемиологией, является смертность.

Распространенность заболевания - это отношение числа людей с определенным заболеванием к общему количеству людей в исследуемой популяции [3]. Распространенность болезни обычно оценивается на конкретный момент времени. Этот эпидемиологический показатель зависит не только от частоты возникновения болезни, но и от миграционных процессов, уровня оказания медицинской помощи, смертности. В связи с этим анализ распространенности более важен для вопросов изучения организации медицинской помощи больным, чем для исследования причин, приводящих к возникновению болезни.

Заболеваемость - это эпидемический показатель, который определяется как число новых случаев заболевания, возникших в изучаемой популяции за определенный период времени [3].

Эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют о росте заболеваемости сахарным диабетом 1 типа детей за последние два десятилетия. Достоверно отличить истинное увеличение заболеваемости от улучшения степени выявляемости можно лишь на основе стандартизированных эпидемиологических исследований за определенные перирды времени. К 2000 г. в мире насчитывалось 5350 ООО человек, страдающих сахарным диабетом 1 типа, из них 395000 (7,4%) - это дети в возрасте от 0 до 14 лет [57]. Проблемы, связанные с заболеваемостью, распространенностью и смертностью у детей с сахарным диабетом 1 типа, наиболее детально изучаются в последнее десятилетие. В 1989 г. в Сент-Винсенте (Италия) под эгидой ВОЗ и Международной Диабетологической Федерации была принята международная декларация о новых подходах решение проблем ведения больных с сахарным диабетом 1 типа, в том числе и детей. Среди путей реализации Сент-Винсентской декларации рекомендована оценка эпидемиологической ситуации в регионах, формирование регистров сахарного диабета различного уровня. Таким образом, для решения практических и теоретических целей изучения эпидемиологии сахарного диабета у детей необходим стандартизированный сбор и анализ информации.

В настоящее время в 172 странах мира созданы Государственные регистры сахарного диабета 1 типа у детей [11]. Мониторинг эпидемиологических показателей, скрининг специфических сосудистых осложнений, обучающие программы по самоконтролю и алгоритм оказания медицинской помощи в рамках программы ГРСД позволяют в настоящее время изменить ситуацию с сахарным диабетом 1 типа у детей: привести к стабильной жизни пациентов, наладить тесное сотрудничество с врачами и повысить качество метаболического контроля.

Интернациональной группой по изучению эпидемиологии СД (1DF) был разработан алгоритм по стандартизированному сбору эпидемиологических данных и составлению регистра СД 1 типа. За последнее десятилетие количество стран, участвующих в проекте IDF, увеличилось в два раза— с 16 до 32 [18]. Главной задачей исследования, является показать, что улучшение качества жизни больных в значительной степени зависит от создания национальных медицинских центров лечения и наблюдения пациентов, а также выявить пациентов, входящих в группу риска развития СД 1 типа [18].

2.Заболеваемость СД 1 типа в Европе.

Последние 10 лет отмечается значительный рост заболеваемости в странах Европы. По данным 1DF, показатель заболеваемости в 2000г. в Европе составил 10,3 (на 100000 детского населения), что почти в 2 раза выше этого же показателя в 1990 г. - 6,4 на 100000 детского населения

Эпидемиологические показатели сахарного диабета у детей в странах Европы были детально изучены в рамках программы EURODIAB, существовавшей в период с 1989 г. по 1999 г. В исследование было включено 42 национальных центра из 28 европейских стран, полнота охвата составила 25-30% от общего числа детей с диабетом 1 типа, проживающих в Европе, ежегодно выявлялось примерно 2600 новых случаев заболевания [116].

Целью исследования программы EURODIAB было изучение влияния географического расположения стран на комбинации иммунных и генетических маркеров сахарного диабета 1 типа (HLA-DQ - PR3-DQW2, DR4-DQW8), определение антител к ^-клеткам поджелудочной железы и GAD при манифестации диабета; прогнозирование риска развития заболевания и исследование пробандов в семьях с отягощенной наследственностью по диабету, изучение возраста дебюта заболевания у детей в разных популяциях. Для выполнения поставленной цели был составлен протокол исследования. Протокол исследования включал:

- учет новых случаев диабета у детей в возрасте от 0 до 14 лет в пределах четких географических областей Европы методом двойного охвата (captur-recaptur method);

-учет демографических показателей с учетом пола ребенка, возраста и численности популяции;

- изучение факторов внешней среды (пищевых, сейсмологических, вирусных агентов) и их влияния на рост заболеваемости.

Исследование проводилось в нескольких медицинских европейских центрах (Финляндия, Англия, Германия), позднее (1996г.) в исследование включились медицинские центры Восточной Европы (Польша, Румыния, Болгария, Македония). В период с 1990 по 1999 гг. было зарегистрировано 20000 новых случаев заболевания сахарным диабетом 1 типа у детей (97,7%).

Стандартизированный средний годовой показатель заболеваемости за этот период составил от 3,2 в Македонии до 40,2 на 100000 детского населения в Финляндии. В результате анализа показателя заболеваемости сахарным диабетом 1 типа в зависимости от географического расположения стран была обнаружена линейная тенденция максимального роста заболеваемости в Финляндии, Скандинавских странах, Сардинии, Великобритании, Ирландии, Исландии и почти во всех странах Западной, Восточной и Центральной Европы. Ежегодный прирост заболеваемости в среднем составил 3,6% [116]. В некоторых странах Центральной Европы прирост заболеваемости в течение года составил 10% (рис 1).3начительные различия в уровне среднегодовой заболеваемости сахарным диабетом 1 типа у детей отмечались между странами, расположенными в различных географических условиях с населением, относящимся к разным расовым группам

Проведенные исследования выявляют в странах Европы максимальную Заболеваемость - в Финляндии 40,2, минимальную - в Северной Греции - 6,0 (на 100000 детского населения). В странах Скандинавии отмечается значительно большая заболеваемость (20,0± 5,0), чем в странах Восточной и Южной Европы (9,0 ± 2,0) на 100000 детского населения. В целом в Европе широтный градиент заболеваемости сахарным диабетом 1 типа снижается с севера на юг.

В Англии, Нидерландах, Германии, странах Балтии среднегодовая заболеваемость колеблется в пределах от 11 до 20; в Австрии, Франции, Чехословакии, Португалии от 7 до 9; в Румынии, Хорватии, Болгарии, Словении, России и на северо-западе Италии от 6 до 11 на 100000 детского населения в год. Широтный градиент заболеваемости «север—юг» в таких странах как Испания, Греция и Польша не наблюдается (страна расположена на юге Европы, а показатели заболеваемости соответствуют показателям центральной Европы) В Сардиния (|4тэлия) этот показатель выше, чем в скандинавских странах — 36,0 на 100 000 детского населения. [66, 67,78].

Уровень заболеваемости сахарным диабетом 1 типа у детей меняется в зависимости от пола, возраста обследуемых, принадлежности к определенной этнической группе, степени урбанизации территории проживания обследуемых, ее географического положения и климатических условий. Факторы окружающей среды по-разному влияют на заболеваемость детей разного возраста, эти факторы различны в разных этнических группах. У мальчиков и девочек период полового созревания наступает в разное время; в группе детей до 5 лет большую роль играет пищевой фактор, восприимчивость к вирусной инфекции и другим заболеваниям.

Во многих странах не отмечено существенных различий в заболеваемости сахарным диабетом 1 типа между мальчиками и девочками в разных возрастных группах. Полученная из разных стран мира информация содержит сходные данные о возрастных особенностях заболеваемости обоих полов. Пик заболеваемости сахарным диабетом приходится на ранний пубертат и выявляется на 1-2 года раньше у девочек (9-10 лет), чем у мальчиков. К концу пубертатного периода заболеваемость снижается как у мальчиков, так и у девочек [70]. В 1970-1980 гг. считалось, что наибольшая заболеваемость СД 1 типа приходится на возраст 10-14 лет. Заболеваемость диабетом в этой возрастной группе была почти в 2 раза выше, чем в возрастных группах от 5-9 и 0 - 4 лет во многих гранах мира. Однако, в последние 5 лет в ряде стран: Германии, Испании, Чехословакии, Англии было отмечено, что уровень заболеваемости в возрастной группе 0-4 лет увеличился и составил 6,5% от общего числа заболевших с 1998 г. по 2000 г. по сравнению с другими возрастными группами - 5-9, 10-14 лет, где ежегодный прирост не превышал 3,2 и 2,6% соответственно [113,116,124].

В России по данным Государственного регистра сахарного диабета 1 типа у детей основной пик заболеваемости в последние пять лет отмечен в возрастной группе 10-14 лет, однако последние два года отмечается повышение уровня заболеваемости в группе детей 0-4 лет. Процентное соотношение заболеваемости среди детей в различных возрастных группах в 1999 и 2000 году составило : в группе 0-4 лет 12,5%, в группе - 5-9 лет 22,5%, 10-14 лет 68,3 %.[12] Результаты исследования EURODIAB подтверждают большой диапазон показателей заболеваемости СД 1 типа у детей в Европе, в ряде стран и регионов мира (Финляндия, Сардиния) темпы роста заболеваемости существенно выше, чем в других регионах мира. [124] Особенную обеспокоенность вызывает увеличение заболеваемости в группе детей до 5 лет.

Данные по сбору информации о заболеваемости сахарным диабетом 1 типа среди детей в европейских медицинских центрах собирались в соответствии с общим алгоритмом учета (пола, возраста, года рождения, календарного периода заболевания) и оценивались с помощью линейного временного тренда-в основном в 5-летние периоды: (1989-1993 гг, 1994-1999 гг. календарного периода). Модели были выстроены в иерархическом порядке, после чего проводили их сравнение с использованием отношений достоверности. В качестве критерия для определения тенденции изменения частоты заболевания использовали расширение Мантеля и Армитаджа— Кохрана для анализа трендов [103]. Трендовый критерий учитывал поправку на пол. Статистический анализ проводили с применением программ Stata. Значимой считали величину р<0,05.

Сообщения об увеличении частоты заболевания сахарным диабетом 1 типа согласуется с гипотезой, согласно которой преобладание тенденции к росту этого показателя объясняется факторами внешней среды. В Европе такая тенденция отмечена в Швеции, Финляндии, Норвегии, Великобритании (Северная Европа) и Австрии, Нидерландах, Польше, Венгрии (Центральная Европа) [105, 106]. Наиболее выражено она проявляется в Финляндии, где показатель заболеваемости СД 1 типа выше, чем где бы то ни было в мире. В этой стране частота заболевания среди детей в возрасте 0-14 лет на 100000 детского населения возросла с 12 человек в 1953 г. до 45 человек в 1996г [105, 116]. В Швеции в период с 1991 г. по 1999 г. частота заболевания среди детей в возрасте 0-14 лет также увеличилась с 7,8 до 10,6 на 100000 детского населения и в среднем ежегодно увеличивалась на 5,1% (р =0,03).[106] В возрастной группе 0-4 лет частота заболевания выросла более чем в 4 раза с 2,4 на 100000 детского населения до 10,5 на 100000 детского населения (р = 0,0002), т.е. ежегодно увеличивалась на 23,8%. В то же время в возрастной группе от 5 до 9 лет и от 10 до 14 лет за отчетный период частота заболеваемости не изменилась. Мальчики заболевали чаще, чем девочки. Разница в показателе частоты заболевания между девочками и мальчиками была статистически значимой (анализ ковариаций) как для всей популяции младше 15 лет (р = 0,07), так и для категорий от 0 до 4 лет (р = 0,0001) и от 10 до 14 лет (р < 0,05). В возрастной группе от 5 до 9 лет такой разницы не обнаружено (р = 0,55). В период исследования среди девочек и мальчиков, частота заболевания росла одинаково быстро. В Великобритании частота заболевания детей до 5 лет за последнее десятилетие увеличилась в среднем на 11% в год [105, 128] против 23,8% в Швеции. В то же время в категории детей от 5 до 9 лет и от 10 до 14 лет и в Швеции, и в Великобритании частота заболевания в исследуемый период практически оставалась неизменной [106, 124].

Исследование, проведенное на юго-западе Англии (Корноулл, Плимут) в период с 1975 г. по 1996 г., выявило 522 случая заболевания диабетом у детей до 16 лет, заболеваемость составила 14,9 на 100000 детского населения (полнота охвата - 94,4%) и ежегодно увеличивалась на 2,49 % . В 1994 г показатель заболеваемости СД 1 типа у детей был наибольший - 18,7 на 100000 детского населения, ежегодный прирост заболеваемости составил 6,29% и увеличился за счет возрастной группы 0-4 лет (р = 0,001), Показатель заболеваемости в Ирландии в период с 1989 г. по 1999 г. увеличился с 7,0 до 19,6 на 100000 детского населения, наибольшая заболеваемость отмечалась в группе 10-14 лет. Выявление числа новых случаев диабета имело сезонный характер. В Шотландии заболеваемость на период 1990-1998 гг. в среднем составила 23,8 на 100 000 детского населения и считалась наиболее высокой среди всех стран, входящих в Объединенное Королевство.

Не меньший интерес представляет изучение заболеваемости в Италии: как известно, самая высокая заболеваемость диабетом среди итальянских детей зарегистрирована в Сардинии (36,0 на 100 ООО детского населения). В период с 1989 г. по 1994 г. заболеваемость увеличилась с 26,0 до 36,0 случаев на 100000 детского населения [108]. Обнаружение высокой заболеваемости в Средиземноморском регионе, который вообще имеет низкие показатели во всех странах (в среднем 8,5 на 100000 детского населения), привело к необходимости изучения преддиабета у детей проживающих в этом регионе. При исследовании крови на генетические и иммунные маркеры были выявлены изменения HLA-DQ системы, положительный титр GAD, 5JDF-u у 7,574 из 10000 школьников, входящих в исследование, прогностический риск развития диабета был предсказан для 3,080 детей [122]. У выборочно исследуемых школьников в возрасте 0-14 лет из четырех разных областей Сардинии (Гаглиари, Hypo, Ористано, Чезария) наибольший процент положительного титра 1С А и 5JDF-u был выявлен в Ганглиари 5,7% (и = 38) (северная часть острова), наименьший - в Ористоно 2,8% {п = 45) и Ниро 3,5% {п = 35) (южная часть острова) (р < 0,01). [66] За время проведения обследования 10 детей в возрасте до 3 лет (5 мальчиков и 5 девочек) заболели сахарным диабетом с периодом развития манифестации от 2 до 6 месяцев.

Исследования, проведенные в рамках EURODIAB в Риме и регионе Лацио в течении последних 5 лет, выявили 330 новых случаев заболевания диабетом у детей в возрасте от 0 до 15 лет (170 мальчиков и 160 девочек). Средняя заболеваемость составила 7,81 (7,91 для мальчиков и 7,81 для девочек) на 100000 детского населения. Стандартизированный показатель заболеваемости по годам, по данным Государственного регистра диабета Италии, составил в 1989 г - 8,58, в 1990г - 7,51, в 1991г - 7,39, в 1992 г. - 9,18, в 1993 г. - 6,67 на 100000 детского населения соответственно. [108] Наибольшая заболеваемость отмечалась в возрастной группе 5-9 лет (11,8% всех случаев), наименьшая— в группе 0-4 лет. Показатель риска развития диабета составил в возрастных группах 0-4, 5-9 и 10-14 лет соответственно: 0,3, 0,81 и 1,18%. Средний возраст заболевших детей составил 9,18±3,7 лет: у мальчиков 11,9 ±1,5.лет, и 14,1 ±1,2 - у девочек. Наибольшая заболеваемость отмечалась в зимний период (36,2%) и весной - 25,8%), наименьшая— летом и осенью: 20,1% и 17,9% соответственно. Летом 1992 г. в Риме отмечалась самая высокая заболеваемость СД 1 типа («=15). Предполагают, что повышение выпадения осадков (в 10 раз больше, чем в предыдущие 43 года), снижение температуры воздуха ниже обычных показателей способствовали манифестации диабета у детей, входящих в группу риска после перенесенных респираторных инфекций [124].

Немного иначе выглядит картина увеличения заболеваемости СД 1 типа у детей в Центральной Европе. Изучение заболеваемости за последние 10 лет показало, что число случаев диабета у детей ежегодно увеличивается примерно на 2,49%. В среднем заболеваемость колеблется от 8,0 (Франция) до 13,0 (Нидерланды) [ДИ 8,0-12,2] на 100000 детского населения Европы.

Проспективное исследование в Германии, проведенное в 1988-1998 гг, показывает динамичное изменение числа новых случаев, :от минимального

6,93 [ДИ 4,86-9,6] в 1988г. до 14,13 [ДИ 11,05-17,79] и 13,6 [ДИ 10,16-16,78] в 1996 г. и в 1998 г. соответственно.[124]

Наибольшая заболеваемость, отмечается в группе 0-4 лет (30 %) по сравнению с возрастными группами 5-9 лет (14 %), 10-14 лет (20 %). Средняя заболеваемость в Германии, а этот период составила 12,4 на 100000 детского населения. Показатель заболеваемости за три года менялся в диапазоне от 9,2 (в 1989 году) до 14,8 (в 1995 году) и 16,78 (в 1998 году) и увеличился в основном за счет числа новых случаев в возрастной группе 0-4 лет и 10-14 лет. Аналогичные данные получены в Швеции, Англии и Северной Италии. Пик заболеваемости приходится на ноябрь и февраль месяцы. Различий заболеваемости сахарного диабета типа 1 по половому признаку у детей выявлено не было. Изменение заболеваемости незначительно коррелируется по географическому признаку с плотностью населения [67, 116, 124].

В Бельгии (Антверпен) в течение девятилетнего периода было зарегистрировано 442 новых случая заболевания диабетом (полнота охвата составила 85%). В период с 1989г. по 1991 г. заболеваемость составила 9,8 [ДИ 7,2-13,0 ), с 1992г. по 1994г. 13,1 [ДИ 10,1-16,7] и с 1995 г. по 1998 г. 9,9 [ДИ 7,4-13,1] на 100000 детского населения. В возрастной груцпе 0-9 лет увеличение показателя заболеваемости СД 1 типа не отмечалось. Мальчики заболевали чаще, чем девочки [124]. По данным, полученным из медицинского центра Чехии за период с 1990г. по 1998г., показатель заболеваемости в среднем колебался от 9,6 до 10,6 на 100000 детского населения (полнота охвата составила 95%). [ДИ 9,4-10,7]. В течение года заболеваемость увеличилась на 4,3%, что значительно выше среднегодового показателя для Германии, Бельгии и Австрии. Заболеваемость в Чехии для мальчиков составила: 9,4 [9,4-10,7] и 9,5 (ДИ 9,4-11,0] для девочек [122].

В Словении в период 1994-1995 гг. заболеваемость составляла 12,1 случаев на 100000 детского населения. Частота новых случаев диабета имела также тенденцию к росту и ежегодно увеличивалась на 4,26%, в основном в возрастной группе 0-4 лет у мальчиков (р =0,005). Для многих стран Центральной Европы отмечен рост заболеваемости именно в этот временной промежуток (1994-1995 гг.): в Германии 16,8, Бельгии 16,7, Чехии 11,2 случаев на 100000 детского населения. Причем увеличение происходит за счет увеличения случаев заболевания среди детей в возрастных группах 0-4 и 10-14 лет. Скорее всего, это связано с факторами окружающей среды, хотя именно в эти годы получены наиболее полные данные о генетических и иммунных маркерах диабета в различных популяциях, а учет выявления новых случаев велся централизованно в рамках программы EURODIAB.

Заболеваемость СД 1 типа в странах Восточной Европы до недавнего времени была изучена недостаточно. Только в 1992 г. такие страны, как Венгрия, Польша, Румыния, Болгария, Македония были включены в исследование, проводимое в Центральной Европе. Так в Румынии в период с 1992 г. по 1995 год было зарегистрйровано 706 новых случаев заболевания СД 1 типа у детей, общая заболеваемость в среднем составила 3,57 (полнота охвата 93,5%) и увеличилась к 2000 до 5,0 случаев на 100000 детского населения. [87,109, 110]

Эпидемиология диабета в Румынии аналогична таковой в Македонии, где показатель заболеваемости диабетом является наименьшим по сравнению с другими странами Европы: 3,0 случаев на 100000 детского населения.

Показатель заболеваемости диабетом в Польше значительно ниже, чем в Румынии, и составляет 528 случаев, зарегистрированных в таких крупных провинциях, как Гливице и Бялосток, Силезия, где он в среднем колебался от 6,02 до 6,38 случаев на 100000 детского населения в период с 1996г. по 1999г.[78,115]. Рост заболеваемости здесь связан с большим процентом выявления наследования диабета 1 степени родства, что составляет 30% всех детей, из которых 1,7% наследовали диабет от отца, 1,14% - по линии матери и 2,65% по линии братьев и сестер. Заболеваемость диабетом увеличивалась в основном в возрастной группе 0-4 лет [78].

Ежегодное увеличение показателя заболеваемости диабетом в Венгрии за последние 20 лет - с 1978 по 1998гг - составило 4,8%. В 1978г.—3,8 , в 1998 г.- 10,7 на 100000 детского населения. Различий по половому признаку в росте заболеваемости выявлено не было. Пик наибольшей заболеваемости диабетом приходился на 1993 г. и составил 12,5 на 100000 детского населения в группе детей 5-9 лет, подобная тенденция была уже отмечена ранее для стран Центральной Европы. Наименьший показатель заболеваемости отмечен в группе 0-4 лет. У детей в возрастной группе 10-14 лет заболеваемость диабетом увеличивалась в осенне-зимний период. Девочки заболевали диабетом чаще, чем мальчики. Соотношение мальчиков и девочек составляло 1,3 : 2,1 (р=0,005). По данным генетического обследования в 121 венгерской семье из 1238 (9,7%) 5,8% отцов и 3,7 % матерей имели СД 1 типа, 0,2% имели обеих родителей с диабетом, 22 ребенка имели братьев и сестер (сибсы) с диабетом (2,3 %).

В России на 01.01.2003г зарегистрировано 14305 детей с СД 1 типа в возрасте 0-14 лет. [2] В течение последних 20 лет в г. Москве средний показатель заболеваемости увеличился с 3,9 случаев (1970-е годы) до 12,2 на 100000 детского населения. Показатель распространенности диабета увеличился с 45,6 до 69,8 на 100000 детского населения. Анализ показателя заболеваемости с учетом возраста детей выявил наибольшую заболеваемость в возрастной группе 10-14 лет (63%), наименьшую - в группе 0-4 лет (5,7%). Мальчики заболевали несколько чаще, чем девочки. [24]

В Сибири (Томск) распространенность СД 1 типа у детей в период 19971999 гг. составила 56,0 и оказалась наивысшей по сравнению с Дальневосточным регионом (Новосибирск) - 38,0 и Пермью - 31,3 на 100 000 детского населения. Однако эти данные почти совпадают с результатами по Москве и Московской области - 50,8 на 100000 детского населения. Заболеваемость в представленных выше регионах в среднем колеблется от 9,4 до 10,2 случаев, что соответствует среднему показателю заболеваемости в Центральной и Восточной Европе. [21, 24].

В последние пять лет рост заболеваемости наблюдается в основном в возрастной группе 10-14 лет. В Томске показатель заболеваемости в период с 1984 г. по 1997 г. вырос с 8,36 до 15,14, т.е. почти в два раза. Девочки заболевали диабетом чаще, чем мальчики. Увеличение показателя заболеваемости в период с 1994 г. по 1997 г. отмечен в Перми: с 4,88 до 8,0 (р <0,01).

По инициативе ЭНЦ РАМП и МЗ РФ в соответствии с рекомендациями Сент-Винсентской декларации в 1994 г, впервые в рамках Государственного регистра сахарного диабета, был создан Регистр сахарного диабета у детей московской популяции [18]. С 1993 г. по 2000г. включительно проводился мониторинг эпидемиологических показателей у детей в возрасте 0-14 лет с СД 1 типа.

Согласно собранной информации на 01.01.2000г., в Москве зарегистрировано 1204 ребенка с СД 1 типа. Распространенность СД 1 типа у детей московской популяции в 2000 г. составила 90,6, что в 1,8 раза превышает показатель распространенности по России -69,8. Средняя заболеваемость в период 1993—19'97 гг. составляла 10,9 новых случаев на 100000 детского населения. Она оказалась выше средней заболеваемости в конце 1980-х годов — 9,7 и выше средней заболеваемости зарегистрированной в период с конца 1970-х до конца 1980-х годов (5,17 случаев на 100000 детского населения) Заболеваемость в 1993 г. составляла 12,0 и в дальнейшем имела тенденцию к росту. В 1999 году она выросла до 13,4, а в 2000 г. был зарегистрирован максимальный показатель— 13,7 случаев на 100000 детского населения. По данным регистра сахарного диабета Московской области, в период 1994-1995 гг. у детей в возрасте до 15 лет распространенность составила 50,8, а заболеваемость - 9,8 случаев на 100000 детского населения. Ежегодный прирост заболеваемости диабетом в разных возрастных группах составил - 0-4 лет для девочек— 3,2%, 5,3% — для мальчиков; П — (5-9) лет для девочек — 7,4%, 5,6% — для мальчиков, причем девочки заболевали чаще, чем мальчики; Ш— (10-14) лет для девочек— 5,7% и 4,5%— для мальчиков. Пики роста заболеваемости наблюдались в возрастных группах 3-6 лет (у мальчиков) и 10-14 лет (у обоих полов). Заболеваемость среди детей городского населения превышала аналогичные показатели в селах. Подобная тенденция роста заболеваемости отмечена в последние пять лет в странах Восточной Европы. [24]

Для оценки динамики заболеваемости диабетом у детей московской популяции был использован метод линейной регрессии. В целом в популяции получен значительный тренд в сторону увеличения заболеваемости [24]. Наибольшая заболеваемость была выявлена в группе 10-14 лет. Она превышала заболеваемость диабетом в возрастных группах 04 и 5 -9 лет в 1,4 и 2,3 раза соответственно. Хотя в последние два года заболеваемость в возрастной группе 0-4 лет имеет тенденцию к росту, 1999г-10,4%, в 2000г-12,5% от общего числа заболевших. Достоверных различий заболеваемости между мальчиками и девочками не отмечено.

3.Динамика показателя смертности среди детей с сахарным диабетом 1 типа.

В разных странах в среднем 30% всех случаев смерти от сахарного диабета 1 типа связаны с острыми осложнениями, обусловленным поздней и неправильной диагностикой заболевания.

Смертность среди больных сахарным диабетом 1 типа детей колеблется от 0 до 105 человек на 100000 детского населения [28]. Показатель смертности рассчитывался из общего количества смертных случаев от диабета на 100000 детского населения. Раннюю смертность у детей и подростков с сахарным диабетом связывают в основном с диабетическим кетоацидозом на фоне декомпенсации диабета и тяжелыми гипогликемиями.

Mutsushima с соавторами опубликовали показатели смертности от сахарного диабета в возрастной группе до 24 лет. Десятилетнее исследование выявило наименьшие показатели смертности в Центральной Европе и Канаде и наибольшие в Восточной Европе.

В Москве этот показатель составил 0,11 на 100000 детского населения в период 1994-2000 гг. и в среднем колебался от 0,06 до 0,18 на 100 000 детского населения [24,28,59]. Scibibia с соавторами опубликовал данные смертности в детском центре в Питсбурге в период 1950-1985 гг. Было зарегистрировано 55 смертных случаев, 35 из них имели место через 2 года и 11 месяцев от начала заболевания и были связаны с тяжелым кетоацидозом в 85% случаев и с отеком мозга, но не связаны с гипогликемией (54%), и 20 случаев связаны с кетоацидозом при манифестации диабета [91].

Sartor и Dahlgust сообщают о 33 смертных случаях среди 4919 детей с сахарным диабетом 1 типа в Швеции за период 1975-1998 гг. (20 случаев— мальчики, 13 — девочки). Семь смертных случаев были связаны с кетоацидозом, из них 4 - при манифестации диабета; 9 случаев были зарегистрированы во сне и связаны с гипогликемией (в возрасте от 2 до 3 лет.)

В Великобритании и странах Скандинавии число детей с сахарным диабетом 1 типа, причиной смерти которых стал кетоацидоз, составило 3,44,4% и было значительно выше, чем в США (1 случай на 400 человек). Эти данные указывают на необходимость улучшения степени метаболического контроля и качества медицинского обслуживания пациентов при манифестации сахарного диабета для предотвращения развития кетоацидоза и смертности при его развитии [70, 116].

По данным клиники в Торонто, за период 1970-1996 гг. показатель развития кетоацидоза в дебюте диабета снижен на 50%, хотя заболеваемость среди детей увеличилась за последние 5 лет в 2 раза. Число впервые выявленных случаев диабета у детей в состоянии кетоацидоза снизилось с 28% (период 1983-1984 гг.) до 18% (1993-1994 гг.), до 10% (1995-1998 гг.) [124].

В Японии были изучены смертные случаи у детей с СД 1 типа в пре- и постпубертатном возрасте. Согласно полученным данным, наибольшая детерминанта смерти от диабета характерна для возрастной группы детей от О до 4 лет.[100]

Исследования, проводимые в странах Балтии и Финляндии, показало, что отсутствие смертности на первом году заболевания составило: в Эстонии (94,3%), Латвии (94,0%), Финляндии (99,1%). Причиной смертности по-прежнему, как и в странах Европы, оставался кетоацидоз и тяжелые гипогликемии. Случаев смертности от диабетических осложнений выявлено не было. [105]

Прогнозирование гипогликемии у детей крайне затруднено, поэтому более трудно определить процент смертности от гипогликемии. Данные по этой проблеме практически отсутствуют в педиатрической практике.

По свидетельству ряда зарубежных авторов [89,138], не имеется данных за последние 10 лет об увеличении смертности вследствие развития тяжелой гипогликемии. Однако, необходимо при достижении нормогликемии у детей с впервые выявленным диабетом учитывать, что гипогликемия у них может развиваться более чаще, чем у детей с длительностью диабета от 2 до 5 лет. Что касается развития кетоацидоза на первом году болезни и в течение заболевания с учетом возраста, здесь в данном случае большую роль играют сроки постановки диагноза и быстрые меры для устранения кетоацидоза при его развитии на фоне декомпенсации сахарного диабета.

В этой главе мы проанализировали основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность, распространенность) сахарного диабета 1 типа у детей в возрасте 0-14 лет в Европе, в следующем разделе остановимся на некоторых факторах влияющих на развитие заболевания

4. Факторы, влияющие на развитие сахарного диабета 1 типа.

В настоящее время сахарный диабет рассматривается как аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью. Генетические факторы отвечают за предрасположенность к заболеванию. Для начала же аутоиммунного процесса необходим провоцирующий фактор или триггер. Поскольку в последнее время появились работы, указывающие на возможность длительного существования аутоиммунных сдвигов, характерных для сахарного диабета, без дебюта заболевание, то можно предположить и наличие факторов, провоцирующих не только начало аутоиммунного процесса, но и его прогрессирование или переход в необратимую фазу [2,140]. На современном этапе не существует единого мнения о природе такого провоцирующего фактора. О роли фактора окружающей среды в качестве триггеров для иммунопатогенеза сахарного диабета свидетельствуют результаты близнецовых исследований, не выявляющие 100% конкордантности по сахарному диабету в парах. И чем больше времени проходит от момента заболевания одного из близнецов, тем ниже вероятность заболевания второго близнеца [49, 132]. Кроме того, только 6-12% всех случаев сахарного диабета 1 типа возникает в семьях с уже имеющимся случаем заболевания [49].Эпидемиологические данные так же подтверждают роль факторов окружающей среды. Например, сезонность в заболеваемости сахарным диабетом, повышение заболеваемости в популяции с изначально низких уровнем заболеваемости при ее миграции в зону с высокой заболеваемостью сахарным диабетом 1 тцпа. Однако, нахождение конкретного фактора окружающей среды, связанного с возникновением сахарного диабета затруднительно.

Влияние миграции населения на заболеваемость СД типа 1 в детском возрасте.

Данные о влиянии миграции населения на заболеваемость сахарным диабетом типа 1 в разных популяциях различаются. Имеются сообщения, как о несущественных изменениях, так и о повышении заболеваемости при миграции в страну с более высоким уровнем заболеваемости. Известно, что заболеваемость сахарным диабетом типа 1 значительно ниже в Южной Азии, чем в странах Западной Европы [116, 124]. В исследовании [124] сравнивали заболеваемость сахарным диабетом типа 1 у детей до 15 лет в Великобритании (Лейцештир) среди коренного населения и выходцев из Южной Азии. Основная миграция населения приходилась на 1970 год, так что к моменту исследования большинство выходцев из Южной Азии родились в Лейцепггире. Вскоре после начала миграции ({978-1981гг) заболеваемость у мигрантов составляла 3,1 на 100000 населения и не отличалась от заболеваемости в Южной Азии. К 1988—1990 гг. заболеваемость среди мигрантов приблизилась к уровню заболеваемости местного населения Лейцештира и составила 11,7 на 100000 населения. К концу 1989-1998гг. уровень заболеваемости сахарным диабетом типа 1 у выходцев из Южной Азии составил в среднем 19,2 среди девочек и 20,3 среди мальчиков против 17,7 ( девочки и мальчики ) случаев на 100000 у белого коренного населения. В Италии (Лацио) дети щ Сардинии, рожденные и выросшие в Лацио, имели такой же высокий уровень заболеваемости, что и проживающие в Сардинии, который в 4 раза превышал заболеваемость сахарным диабетом типа 1 у коренного населения Лацио [108].Японцы, проживающие на Гавайях, имели такую же заболеваемость сахарным диабетом типа 1, что и проживающие в Японии [108]. В Германии в период с 1987 по 1997 годы было проведено значительное эпидемическое исследование, которое показало, что заболеваемость сахарным диабетом типа 1 у немецких детей составляет 13,5 на 100000 детского населения, а у детей других национальностей-6,9 на 100000 детского населения. Дети из бывшей Югославии, Греции, Италии имели уровень заболеваемости близкий к этим странам.

Эти исследования продемонстрировали важность средового фактора в развитии сахарного диабета типа 1 для южно-азиатской поцуляции и в противоположность этому важность генетического фактора для жителей Сардинии, Италии, Греции, бывшей Югославии и Японии. Различия в динамике заболеваемости у мигрантов, вероятно зависели от степени изменения внешней среды и уклада жизни при миграции; временного фактора - в первом поколении мигрантов уровень заболеваемости не менялся, изменения в заболеваемости были очевидны лишь после длительной эмиграции. Однако, среди наиболее вероятных факторов в настоящее время выделяют вирусы, вызывающие латентно протекающую иммунную реакцию (Коксаки, краснуха) или лизис [3-клетки (паротит); химические агенты и токсины, разрушающие [З-клетки (нитрозоамины, содержащиеся в некоторых пищевых продуктах, стрептозотацин и другие ); особенности питания (раннее употребление коровьего молока)

Роль вирусов в этиологии сахарного диабета типа 1.

Доказательств роли вирусов в этиопатогенезе сахарного диабета можно привести несколько:

-обнаружение противовирусных антител в сыворотке крови больного при манифестации диабета;

-нахождение вирусных антител в островках больных с недавно диагностированным сахарным диабетом 1 типа; -описанное повреждение — клеток у ребенка, умершего от вирусной инфекции; [2,131]

-выделение из поджелудочной железы детей, умерших вскоре после манифестации сахарного диабета, вируса способного вызывать сахарный диабет у животных [129]. Триггеры связанные с патофизиологией сахарного диабета, включают в себя вирусы паротита, Коксаки, краснухи и цитомегаловирусы [51,131]. Есть указания, что паротитная вакцина способна вызвать сахарный диабет типа 1 в некоторых случаях [131,139,140]. Есть сообщения о нахождении антител к островковым клеткам, хотя и не приведших к возникновению сахарного диабета, после эпидемии паротита [139]. Некоторые штаммы Коксаки вируса, обычно тройного к экзокринным тканям, способны поражать эндокринные клетки поджелудочной железы. Эти штаммы были выделены из поджелудочной железы умершего от сахарного диабета ребенка и вызывали заболевание у мышей [2]. Специфическая реакция Т-клеток от больных сахарным диабетом типа 1 против антигенов вирусов паротита и Коксаки, по-видимому связана с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека [136]. Было доказано, что врожденная краснуха в 10-20% случаев осложняется сахарным диабетом типа 1 и большинство таких больных имеют HLA - DR3 ген [22,29 49]. Известно, что цитомегаловирус способен блокировать внутриклеточный транспорт пептидов, участвующих в иммунных реакциях [167]. Кроме того, моноклональное антитело против антигена бета-клеток поджелудочной железы с молекулярной массой 38 кОа способно реагировать с антигеном цитомегаловируса. Это доказывает возможность участия цитомегаловируса в иммунных реакциях, приводящих к возникновению сахарного диабета типа 1. Есть сообщения [140, 134] о нахождении цитомегаловирусных включений в /?-клетках поджелудочной железы у детей, умерших от диссеминированной цитомегаловирусной инфекции. При исследовании на лабораторных животных было высказано предположение так же об участии некоторых видов ретро- и паровирусов в возникновении сахарного диабета [129, 136].

Предполагается несколько механизмов повреждения вирусами fi— клетки поджелудочной железы:

-прямое разрушение (лизис) клетки в результате инфицированности; -механизм молекулярной мимикрии, при котором иммунный ответ, направленный на вирусный антиген, сходный с собственным антигеном fi-клетки, повреждаетjS-клетки;

-нарушение функции и метаболизма jS-клетки, в результате чего на ее поверхности эксперссируются аномальные или не появляющиеся в норме антигены, что приводит к запуску аутоиммунной реакции, -взаимодействие вируса с иммунной системой, как это наблюдается в случае цитомегаловируса. [2]

В заключении необходимо отметить, что для реализации эффекта воздействия вируса могут потребоваться различные промежутки времени, от нескольких недель до нескольких лет.

Роль химических агентов и факторов питания в этиологии сахарного диабета 1 типа.

В результате лабораторных и эпидемических исследований было найдено, что стрептозоцин, нитраты в пище, пентамидин способны вызывать синдром сахарного диабета [137,140]. Имеются сообщение о связи количества потребления кофе и увеличением заболеваемости сахарного диабета. Ряд работ указывает на протективную роль длительного грудного вскармливания детей или позднего введения коровьего молока [133]. Употребление коровьего молока генетически предрасположенными к сахарному диабету детьми в возрасте до 3 месяцев повышает в будущем у них риск развития сахарного диабета типа 1. Существует мимикрия белка коровьего молока и протеина 68 кЕ)а, предположительно участвующего в патогенезе сахарного диабета типа 1 [134]. Однако, данные о непосредственной инициации аутоиммунной реакции белками коровьего молока не всегда находят подтверждение [133, 135].

Поэтому, возможно, существуют и другие объяснения эпидемиологических данных о связи раннего введения белка коровьего молока в питание детей и заболевания их сахарным диабетом типа 1. Нельзя исключить, что химические и пищевые агенты имеют кумулятивное влияние на ^-клетки поджелудочной железы и состояние иммунной системы. В связи с этим возможно предположить, что не один фактор, а несколько и действующие в течении продолжительного периода времени способствуют инициации патологического процесса, приводящего к появлению заболевания .

5. Качество метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1 типа в разных странах мира

Конец XX столетия ознаменовался завершением крупнейшего в истории диабетологии исследования DCCT, доказавшего, что строгий контроль гликемии (НЬА1с<7,5%) позволяет предотвратить развитие диабетических микроангиопатий у лиц, их не имеющих, и затормозить их прогрессирование у пациентов, которым был поставлен диагноз - диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия. При длительной компенсации диабета у пациентов риск развития осложнений СД 1 типа снижается на 57-76%.

В период с 1995 г. по 1998 г. проводилось мультицентровое исследование, в рамках которого M.Motensen и его коллеги из Америки и стран Европы изучали состояние степени метаболической компенсации у 2873 детей и подростков с СД 1 типа в возрасте 0-14 лет, проживающих в Европе, Северной Америке и Японии и наблюдавшихся в 22 центрах. Средний уровень HbAlc составил 8,65±1,2%. В 8 центрах Северной Америки данные по гликированному гемоглобину были значительно ниже среднего показателя HbAlc— 6,4%, в 8 Европейских центрах - выше среднего (12,8%) и в 6 центрах Японии они соответствовали среднему показателю HbAlc и колебались от 7,8 до 8,0%.

При сравнении степени компенсации заболевания по полу и возрасту было выявлено, что высокий показатель гликированного гемоглобина был отмечен у девочек в возрасте 12 лет и у мальчиков в возрасте 14-15 лет и в среднем составлял 11,4%. Тяжелые гипогликеми были зарегистрированы в 22 случая на 100000 детского населения. Наиболее часто тяжелые гипогликемии развивалась у детей с низкими показателями HbAlc— 6,4%, в возрасте до 8 лет. При этом частота выявляемости у пациентов тяжелых гипогликемий в центрах с высоким и средним показателем HbAlc была одинаковой. 1707 (60%) больных находились на традиционной и 1071 (37%) на интенсифицированной инсулинотералии, 10 больных имели инсулиновые помпы, 6 больных на момент обследования находились в ремиссии и не получали ин сул инотер апито. Среднесуточная доза инсулина у всех пациентов, принимающих участие в наблюдении, в среднем составила 1 ед/кг веса в сутки. Полученные результаты наблюдения показали, что лишь одна треть пациентов имела уровень гликированного гемоглобина HbAlc 8%, у остальных пациентов (в основном подростки 10-14 лет) имели средний уровень Hbalc 11.4%.

Датская национальная ассоциация детей и подростков, больных диабетом, проводила наблюдение в течение 6 лет с целью оценки качества метаболического контроля и инсулинотералии. Всего в исследование, проходившее период с 1989 г. по 1995 г., было включено 353 ребенка. В начале наблюдения средний возраст подростков составил 14,7 (±1,3) лет, к завершению наблюдения (1995 г.)— 20,7 (±1,3), при длительности заболевания— 13,2 года. Средний показатель HbAlc в 1989г. у пациентов в среднем составлял 9,5±1,04% и в 1995 г, увеличился до 9,7±0,5%. Показатель

HbAlc имел постепенную тенденцию к увеличению, начиная с возраста от 12 до 20 лет и так же постепенно снизился до 8,65% после достижения пациентами возраста— 25 лет. В 1989 г. 55,2% пациентов находились на интенсифицированном режиме инсулинотерапии, в 1995 г. эта цифра достигла уже 87,5% и лишь 21% пациентов оставался на традиционной инсулинотерапии. Средняя доза инсулина составляла 1 ед/кг веса в сутки и уменьшилась к 25 годам до 0,75 ед/сут. Между 15-25 годами девушки имели большую потребность в суточной дозе инсулина, а к 20 годам потребность в большей дозе инсулина была отмечена у юношей. До 16 лет около половины пациентов получали раздельно короткий и пролонгированный инсулин, в то время как другая половина пользовалась смешанным инсулином [148] с двумя инъекциями в сутки. После 16 лет 90% пациентов находилось на смешанных инсулинах. В результате наблюдения было выявлено, что качество метаболического контроля среди пациентов снижается в возрасте от 15-20 лет и возрастает при достижении ими более зрелого возраста, т.е. после 25 лет.

Для того, чтобы оценить, как степень метаболической компенсации заболевания влияет на развитие сосудистых микроангиопатий при диабете у детей и подростков, датскими диабетологами [89] также было проведено наблюдение за 339 детьми и подростками, средний возраст которых колебался от 12,0 до 21,9 лет при длительности заболевания 13,2 года (ДИ 8,2-24,3). 88% пациентов {п = 309) находились на интенсифицированном режиме инсулинотерапии. Уровень HbAlc в среднем составил у них 9,7±1,7%. У мальчиков этот показатель был на 0,15% выше, чем у девочек (р<0,0%). В общей когорте пациентов снижение скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурия (AER >150 мг/сут) была выявлена в 9% и 3,7% случаях соответственно при высоких цифрах АД (р<0,01). Непролиферативная ретинопатия была выявлена у 60% пациентов, сенсорная дистальная полинейропатия у 62% пациентов (р<0,01). Несмотря на то, что практически все пациенты находились на интенсифицированном режиме инсулинотерапии и измеряли сахар при помощи глюкометра 1-2 раза в день, только 11% пациентов имели уровень HbAlc 7,8%. Процент выявляемости осложнений в группе подростков был достаточно высок.

Наблюдения, проведенные психологами среди подростков с СД 1 типа в Северной Ирландии [93], показывают, что проблема снижения качества метаболического контроля возникает в основном в постпубертатном возрасте. Подростки при манифестациии диабета в возрасте 12,0-15,0 лет боятся самостоятельно делать инъекции инсулина, что, в свою очередь, по мнению авторов, ведет к потере веса и стойкой гипергликемии, нередко у подростков развивается булемия. Дети часто получают психологическую травму при недостаточном внимании со стороны родителей, из-за этого также снижается контроль за гликемией в домашних условиях, есть случаи пропуска инъекций инсулина. В 45% случаях пациенты не вводят инсулин по причине страха развития тяжелых гипогликемии.

Важную роль в поддержании метаболической компенсации играет социальный фактор. Наблюдение, проведенное в Германии, показало, что дети из семей с минимальным среднегодовым доходом значительно чаще госпитализировались в специализированные стационары. Основными причинами госпитализации являлся развившийся кетоацидоз и тяжелые гипогликемии (49%). Средний уровень HbAlc у этих пациентов составлял 12,3±2,8%. Недостаточный контроль гликемии в домашних условиях был отмечен у девочек в возрасте 14 лет: HbAlc 8,9±2,0% против HbAlc 6,9±1,7% у мальчиков (р < 0.005), и в 16 лет HbAlc 9,5±1,4% против HbAlc 8,1% у мальчиков (р < 0,02).

Большая роль в поддержании хорошего показателя гликированного гемоглобина отводится соблюдению диеты у детей с диабетом. При изучении метаболического контроля у детей моложе 5 лет в Финляндии, Японии [76] и Польше получены следующие результаты: исследовано по 63 пациента из вышеуказанных стран; средний возраст детей, принимавших участие в наблюдении, составил 1,1 - 4,9 лет; у 44% детей диабет выявлен в состоянии кетоацидоза. Из них 17% детей имели отягощенную наследственность по СД 1 и 2 типа в семье. Средняя доза инсулина (в интенсифицированном режиме введения инсулина) составляла 0,63 ед/кг веса/сутки. При этом строгое соблюдение диеты было отмечено у финских пациентов (р < 0,005), так как их пища содержала минимальное количество жира, по сравнению с диетой больных из Польши (р < 0,03). При этом показатель HbAlc у финских пациентов не превышал 6,8%. У пациентов из Польши HbAlc был выше -8,2%. Дети в Польше употребляли пищу, насыщенную солями и богатую углеводами (р < 0,002). Несмотря на обилие морепродуктов в Японии, потребление углеводов и жиров здесь было приблизительно одинаковым с Польшей. Показатель HbAlc у японских пациентов в среднем составил 8,7%, т.е. был достоверно выше, чем у финских пациентов (р < 0,001). Определено, что лучший уровень гликированного гемоглобина HbAlc — 6,8% отмечался у финских детей в возрасте до 5 лет, у которых потребление углеводов в пищу было наименьшим и суточный каллораж составлял 1102-2273 ккал/сут. Средний показатель гликированного гемоглобина для пациентов Польши и Японии составил HbAlc — 8,3%, среднесуточный каллораж составлял 3337 ккал.

Педиатрическая рабочая группа по качеству контроля у детей СД 1 типа в Финляндии провела годовое исследование в период 1998-1999 гг. в 42 центрах. В исследовании приняли участие 4620 пациента, имеющие ремиссии заболевания более 2 лет (потребность в инсулине менее 0,5 ед/кг веса в сутки). Средний показатель гликированного гемоглобина для всех пациентов составил HbAlc — 8,27% и в среднем колебался от 7,11 до 9,13%. У девочек он составил HbAlc— 8,34±1,71% и был достоверно выше, чем у мальчиков HbAlc — 8,0±1,6% (р < 0,002). Наивысшие показатели HbAlc 8,39±1,73%(/т< 0,0001).Отмечено, что колебание степени метаболической компенсации диабета не имеет сезонной разницы в зимне-летний период среди детей независимо от пола и возраста.[118,119]

В литературном обзоре представлены данные зарубежных авторов о состоянии эпидемиологии сахарного диабета 1 типа у детей в возрасте 0-14 лет в разных странах мира. Данные о степени метаболической компенсации диабета у детей и подростков в ряде стран, для того, чтобы сравнить эти данные с данными, полученными нами в результате наблюдения детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в Калининградской области.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Науменко, Светлана Леонидовна

выводы.

1. Показатель заболеваемости СД 1 типа у детей Калининградской области в 2004 году составил 16,13 на 100 ООО детского населения. В группе детей 10-14 лет показатель заболеваемости составил — 17,38, в группе 0-4 года — 6,88 на 100 000 детского населения. Заболеваемость среди детей, проживающих в сельской местности, была выше, чем у жителей города — 19,6 и 8,1 на 100 000 детского населения соответственно.

2. Отмечен неуклонный рост заболеваемости с 1,97 в 1989 году до 16,13 на 100 000 детского населения в 2004 году. Ежегодный прирост заболеваемости в среднем составил 9,7% (в группе детей 10-14 лет — 10,4%, 5 - 9 лет - 9,1%, 0 - 4 года-9,7%).

3. Не обнаружено связи между увеличением заболеваемости СД 1 типа у детей Калининградской области и некоторыми экологическими показателями, динамикой инфекционной заболеваемости, особенностями вскармливания детей первого года жизни.

4. В период с 1989 по 2004 год распространенность СД 1 типа у детей Калининградской области увеличилась с 11,04 до 68,26 на 100 000 детского населения. Летальных случаев среди детей с СД 1 типа за исследуемый период зарегистрировано не было.

5. У 27,42% заболевание диагностировано в состоянии кетоацидотической комы, из них 53% детей был в возрасте 0-4 лет.

6. Средний показатель НвА1с составил 9,31%. Показатель НвА1с увеличился с 8,7% в дебюте заболевания до 10,6% у детей, имеющих давность заболевания более 5 лет. В дебюте заболевания рост пациентов не отличался от роста детей здоровой популяции. По мере увеличения длительности СД 1 типа отмечено явное снижение темпов роста. В исследуемый, шестилетний период, число пациентов имеющих рост в дебюте заболевания в интервале 25-97 перцентили, снизилось с 70,9% до 45,1%, а число детей имеющих рост менее 3 перцентили увеличилось с 3,2% до 22,5%. Коэффициент стандартного отклонения роста (SDS) у пациентов к завершению обследования составил 0,34 ± 2,05 и был ниже, чем в дебюте заболевания 1,52 ±0,79.

7. Данное исследование позволило уточнить время манифестации основных осложнений диабета и определить зависимость их развития от качества метаболического контроля. Осложнения СД 1 типа выявлены у детей, имеющих стаж заболевания более 5 лет, и распространенность их составила от 4% до 23,3%. Уровень гликированного гемоглобина у пациентов с осложнениями был выше, чем у пациентов без осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА] 1016

1. Недостаточный уровень метаболической компенсации у детей с СД 1 типа Калининградской области требует внедрения новых современных подходов в терапии — более широкого использования аналогов инсулина, инсулиновых помп, внедрения методов длительного мониторирования гликемии, необходимости повышения мотивации пациентов к проведению самоконтроля, увеличению бесплатного обеспечения больных тест — полосками, а также повышения качества обучения детей и родителей в «Школе диабета».

2. Учитывая тот факт, что частота кетоацидотической комы и кетоацидоза у пациентов в дебюте СД остается высокой, необходимо принять меры для повышения уровня организации просветительской работы по сахарному диабету у детей среди педиатров и населения.

3. Контроль развития диабетической ретинопатии и диабетической катаракты должен проводиться у всех детей с СД 1 типа ежегодно после постановки диагноза, для этого офтальмологическое отделение Областной детской больницы г.Калининграда должно быть оснащено современным оборудованием, а окулистам необходимо пройти курсы повышения квалификации на центральных базах РАМН.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Науменко, Светлана Леонидовна, 2006 год

1.Дедов И.И.,Кураева Т.Л.,Петеркова В.А.,Щербачева Сахарный диабет у детей и подростков.Москва 2002.

2. Третий Всероссийский диабетологический конгресс.Тез. Москва, 2004, с.94.

3. Афифи А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ. М., 1982.С.487.

4. Балаболкии М.И. Эндокринология. М.: Медицина, 1998, с.392-393.,

5. Батурин А.А. Клинико-биохимические варианты острого диабетического кетоацидоза у детей с впервые выявленным сахарным диабетом. Автореф. дисс. к.м.н., 1992.

6. БлункВ. Детская эндокринология. М.: Медицина, 1981, с. 15-24.

7. Болотова Н.В., Полякова В.К., Дронова Е.Г. и др. // Мат. 6-го Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». М., 2000, с.64-65.

8. Галстян Г.Р., Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю., Анцифиров М.Б. Диабетическая нейропатия: эпидемиологические и клинические аспекты // Сахарный диабет, 2000, № 1, с. 19-21.

9. Дедов И.И.,Анцифероа М., Галстян Г., Токмакова А. Синдром диабетической стопы. М.1998 , гл.4, с 21-48.

10. Дедов И.И, Петеркова В.А., Болотская Л.Л., Щербачева Л.Н., Миленькая Т.М. Проспективное наблюдение за детьми с сахарным диабетом 1 типа в Москве // Сахарный диабет, 1999, № 3, с.2-6.

11. Дедов И.И. Состояние и перспективы развития диабетической службы в России // Тез. докл. 1-го Российского диабетического конгресса. М., 1998, с.3-4.

12. Дедов И.И., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н., Болотская Л.Л. Мат. 2-го Московского съезда эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии», 2000, с.55-60.

13. А. Дедов И.И., Сунцов С.В., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет, 2000, № 3, с.56-58.

14. Дедов НИ., Фадеев И.И. Введение в диабетологию. М.: Берег, 1998, с.147-150.

15. Демидова И.Ю. II Клиническая лабораторная диагностика, 1997, №9, с.25-32.

16. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков / Под ред. академика РАМН Дедова И.И. М., 1997, с. 7-21, 43.

17. Доклад комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету / Пер. с англ. М., . 1987, с.32-74.

18. Дурмашкина Т.В., Завьялова С.Г., Булдынская Л.И. //Мат. б-го Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». М., 2000, с. 105.

19. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М.: Медицина, 1990, с.6-19.

20. Касаткина Э.П., Одут Е.А., Сивоус Г.И, Сичинава И.Г. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков. Актуальные вопросы детской подростковой эндокринологии. М.,1999,с.9-18.

21. Болотская JI.J1. Клинико-эпидемическая характеристика детей с сахарным диабетом 1 типа в г.Москве. Проспективное исследование 1994-2001гг.Автореферат .Москва 2003.

22. Кураева Т.П., Щеглова О.С., Науменко C.JI., Жоголъ Ю.А. О контроле гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом в санатории // Сахарный диабет, 2000, № 4, с.46-49.

23. Князева Ю.А., Вахрушева JI.JI., Мартынова М.И., Демидова JI.B., Пирогова Л.Б.И Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1996, т.41, 5, с.58.

24. Кураева Т.Л., Титович Е.В, Петеркова В А. Последние достижения и перспективы профилактики сахарного диабета 1 типа // Сахарный диабет,2000,№1,с.26-32.

25. Лебедев Н.Б. Темпы физического развития как маркер качества метаболического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии, т.40. М., 1994, с. 10-12.

26. Малыгина Л.С. Социальные аспекты лечения сахарного диабета у детей // Тез. докл. 1-го Российского диабетического конгресса. М., 1998, с.207.

27. Мартынова М.И., Пшютик В.Ф., Родионова Е.М., Манджиева Э.Т. //Материалы 6-го Конгресса педиаторов России «Неотложные состояния у детей». М.,2000.

28. Мартынова М.И., Родионова Е.М., Пшютик В.Ф. Диабетический кетоацидоз у детей // Сахарный диабет, 2000, № 3, с.33-36.

29. Мартынова М.И., Смирнов В.В., Сапелшша Л.В., Родионова Е.М., Пилютик В. Ф. Сочетание сахарного диабета у детей с другими эндокринными и соматическими заболеваниями аутоимунно^о генеза // Сахарный диабет, 2000, № 3, с.45-48.

30. Мартынова М.И., Цейтлер Б.В., Смирнов В.В. и др.// Педиатрия, 1981, №6,с.1б-18.

31. Мешкова И.П., Григорян О.Р, Болотская JJ.JJ., Анциферов М.Б. Особенности овариально-менструальной функции у девушек, больных сахарным диабетом 1-го типа // Международный медицинский журнал, 2000, № 1, с.43-48.

32. Миленькая Т.М., Щербачева Л.Н., Болотская Л.Л., Бессмертная Е.Г. Диабетическая ретинопатия у детей ИЗСД. Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. Смоленск, 1999, с.21-22.,

33. Миленькая Т.М., Щербачева Л.Н., Петеркова В.А., Терентьев B.C., Максимова В.П., Дедов И.И. Мониторинг диабетической ретинопатии у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом //Проблемы эндокринологии, 1998, № 3, т.44, с.3-7.

34. Михайлова Е.Г. Раннее выявление и профилактика диабетической нефропатии у детей и подростков // Тез. докл. 1-го Российского диабетического конгресса. М., 1998, с.221.

35. Недзвецкая О.В., Чумак С. А. Клинические и функциональные особенности изменения зрительного нерва при ювенильной диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии, 2001, № 3, с.7-11.

36. Нестеров А.П. Диабетическая ретинопатия// Русский медицинский журнал, 2000, № 1,с.З-8.

37. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Под ред. академика РАМН Дедова И.И. М., 1995, с.5-8.

38. Папышева О.В. Физическое развитие детей, больных сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет, 2000, № 3, с.37-41.

39. Петеркова В.А. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков. М., 1997, с.43.

40. Петеркова В.А., Щербачееа Л.Н., Сунгрв Ю.И., Рыжкова С.Г., Дедов И.И. Мониторинг основных эпидемиологических характеристик сахарного диабета у детей в г. Москве // Проблемы эндокринологии, 1999, № 3, с. 1-4.

41. Попова В.А. Диагностика и лечение ангиопатий при сахарном диабете у детей: Автореф. дисс. к.м.н. Росгов-на-Дону, 1990.

42. Дедов И.И,. Кураева Т.Л., Ремизов О.В. Медико-генетическое консультирование и прогнозирование развития инсулинзависимого сахарного диабета. //Пробл. эндокринол. 1996. Т.42, №6, с. 3-8.

43. Родионова Е.М. Клиника, течение и исходы осложнений острого диабетического кетоацидоза у детей. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1999.

44. Смирнов В.В. Резистентность организма и роль инфекции в патогенезе и клинике сахарного диабета у детей. Автореф. дисс. д.м.н., 1992.

45. Степанов В. В., Пузырев В.П., Карпов Р.С.// Сибирский медицинский журнал, 1998, № 3-4, с.20-24.

46. Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Болотская J1.J1. Значение государственного регистра больных сахарным диабетом в развитии диабетической службы // Сахарный диабет, 2002, № 1, с.28-31.

47. Сунцов Ю.И., Лебедев Н.Б., Щербачееа Л.Н., Кураева Т.Л. и др. Эпидемиология инсулинозависимого СД и частота его осложнений в детской популяции г. Москвы // Тез. докл. 3-го Всероссийского съезда эндокринологов. М.,1996.

48. ЫПетеркова В.А., Щербачееа Л.Н.,Кураева Т.Л.,Емельянов А.О. Заболеваемость и распространенность сахарного диабета 1 типа у детей в России.// Тезисы докладов — третий Всероссийский диабетологический конгресс .Москва, 2004г. с.-94-95.

49. Трофименко Е.В. Некоторые эпидемиологические и иммунологические показатели инсулинзависимого сахарного диабета города Москвы. Автореф. дисс. к.м.н., 1995.

50. Шашцна Л.А., Шапкин В.В. //Мат. 6-го конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». М., 2000, с. 110.

51. Шестакоеа М.В. Диабетическая нефропатия: итоги XX века, перспективы XXI века// Сахарный диабет, 2000, № 1, с. 15-18.

52. Шестакоеа М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России // Сахарный диабет, 2001, № 3, С.-2

53. Щербачееа Л.Н., Сунцов Ю.И., Рыжкова СТ., Дедов И.И., Петеркова В.А. Принципы организации регистра сахарного диабета у детей. Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии М., 1999, с.49-52.

54. Яковлева Л.В., Морозова Т.В., Роик О.В., Миленькая Т.М., Мельниченко Г.А. Скрининг диабетической ретинопатии (Опыт клиники эндокринологии ММА им. Сеченова) // Сахарный диабет, 2000, № 4, С.30-32.

55. Ben Hamouda Н., Messaoug К, Grira S. et al. Prevalence and risk factors of retinopaty in children with diabetes mellitus. Fr. Ophtalmol, 2001, Apr., 24 (4), p.367-370.

56. Craig M.E., Howard N.J. et al. The rising incidence of childhood type 1 diabetes in New Sowth Australia. Pediatr Endocrinol Metab, 2000 Apr., 13 (4), p.363-372.

57. D'Annimzio G., Malvezzi F., Vitali L. et al. A 3-19-year follow-up study on diabetic retinopathy in patients diagnosed in childhood and treated with conventional therapy. Diabet Med, 1997 Nov., 14 (11), p.951-958.

58. Dahlquist G., Mustonen L. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Swedish Childhood Diabetes Study Group. Acta Paediatr., 2000 Oct., 89 (10), p.1231-1237.

59. Danne T. Treatment of hypertension and micro-albuminuria щ adolescents with diabetes. HormRes 2002;57 Suppi 1, p. 113-116.

60. Diabetes Atlas, 2000, p.28, 52-67, 168-169, 186-193, 234, 240-241, 431.

61. Dorchy H. Depistage des complications subcliniques chez les jeunes diabeti-ques: I/experience bruxelloise. Ann. Pediat. 1998. 45, № 8, p.585-606.

62. Dunger D.B. Nocturnal hypoglycaemia. Diabetic Medicine, 18, 2001, p. 659662.

63. Goran M.I. Metabolic precursors and effects of obesity in children: a decade of progress, 1990-1999. Am J Clin Nutr, 2001 Feb., 73 (2), p.158-171.

64. Ingberg СМ., Palmer M., Aman'J., Larsson S. Social consequences of insulin-dependent diabetes mellitus are limited: a population-based comparison of young abult patients vs healthy controls. Diabet Med, 1996 Aug., 13 (8), p.729-733.

65. King H„ Anbert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care, 1998 Sep., 21 (9),p.l414-1431.

66. Knip M. Prediction and prevention of type 1 diabetes. Ann Med, 29, p383-385.

67. Kosova M, Nikolova-Angelkova N. Incidence of type 1 diabetes over 15 years in the republic of Macedonia, p. 6.

68. Kristinsson Johannsen Kari, Gottfredsdottir Maria Soffia, Stefansson Einar. Retinal vessel dilatation and elongation presedes diabetic macular oedema. Brit. J. Ophthalmol. 1997, 81, № 4, p.274-278.

69. Lloyd C.E., Klein R., Mqser R.E. et al. The progression of retinopathy over 2 years: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications (EDC) Study. Diabetes Complicetions, 1995 Jul-Sep., 9 (3), p. 140-8.

70. Lloyd C.E., Matthews K.A., Wing R.R., Orchard T.J. Psychosocial factors and complications of IDDM. The Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care, 1992 Feb., 15 (2), p. 166-172.

71. McConnell E.M., Harper R., Campbell M., Nelson J.K. Achieving optimal diabetic control in adolescence: the continuing enigma. Diabetes Metab Res Rev., 2001 Jan-Feb, 17 (1), p.67-74.

72. MohnA., Chiarelli F. Recent advances in insulin therapy. Diabetes Care, 1999, l,p.27-32.

73. Mortensen N.B., Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care, 1997 May,20(5),p.714-720.

74. Neu A., Kehrer M, Hub R., Renke M. Incidence of IDDM in German Children Aged 0-14 Years. A 6-year population-based study (1987-1993). E^iabetes Care, volume 20, № 4, Apr 1997, p.530-533.

75. Nishimura R., Tajima N. et al. Puberty, IDDM, and death in Japan. Diabetes Epidemiology Research Intemetional Study Group. Diabetes Care, 1998 Oct., (10),p.l674-1679.

76. Johannesen J., Olsen B.S., Sjolie A.K. et al. Metabolic control and prevalens of microvascular complications in young Danish patients with Type 1 diabetesmellitus. Danish Study Group of Diabetes in Childhood. Diabet Med, 1999 Jan.,16(l),p.79-85.

77. Olsen. B.S., Sjolie A., Hongaard P. et al. The Finnish Childhood Diabetes Registry Group (1999) The Onset Age of Type 1 Diabetes in Finnish Children has become yoenger. Diabetes Care 22, p.1066-1070.

78. Orchard T.J„ Forrest K.Y., Kiiller L.H., Becker D.J. Lipid and Blood Pressure Treatment Goals for Type 1 Diabetes: 10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Care, 2001 Jun.,24(6),p.l053-1059.

79. Podar Т., Solntsev A., ReunanenA. et al. Mortality in patients with childhood-onset type 1 diabetes in Finland, Estonia, and Lithuania: follow-up of nationwide cohort. Diabetes Care, 2000 Msr., 23 (3), p.290-294.

80. Schultz C.J., Neil H.A., Dalton R.N., Dunger D.B. Risk of nephropathy can be detected before the onset of microalbuminuria during the early years after diagnosis of type 1 diabetes. Diabetes Care, 2000 Dec., 23 (12), p. 1811-5.

81. Sebastian! L., Visalli N„ Adorisio E. et al. A 5-Year (1989-1993) Prospective Study of the Incidence of IDDM in Rome and the Lazio Region in the Age-Group 0-14 Years. Diabetes Care, volume 19, № 1, Jan 1996, p.70-73.

82. Serban V., Marazan M., Fiscuci C. et al. Increasing incidence of childhood type 1 diabetes in Romania, p.7.

83. Shield J.P., Hunt L.P., Karachaliou F. et al. Is microalbuminuria progressive? ArchDis Child. 1995 Dec., 73 (6), p.512-514.

84. Silverstein J.H., Gordon G., Pollock B.H., Rosenbloom A.L. Long-term glycemic control influences the onset of limited joint mobility in type 1 diabetes. J Pediatr, 1998 Jim., 132 (6), p.944-947.

85. Songini M. Registries for childhood diabetes and methods in epidemiology. Diabetologia, 2000, 43, p.348-55.

86. Stene L.C., Magnus P., Lie R.T., Sovik 0Joner G. The Norwegian childhood Diabetes Study Group. Birth weight and childhood onset type 1 diabetes: population based cohort study. BMJ, 2001 Apr. 14, 322 (7291), p.889-892.

87. SzadkoWska A., Czerniawska E., BodalskiJ. Insidence of type 1 diabetes mellitus in chilgren from Central Poland (1983-2000), p.4.

88. The EURODIAB TIGER Study Group. Recent trends in the incidense of type 1 diabetes in european children. OP 13. 74.

89. TkacL, Bril V. Glycemic control is related to the electrophysiologic severity of diabetic peripheral sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care. 1998. 21, №10,p. 1749-1752.

90. Tuomilehto J., Borch-Johnsen K, Moralius A. et al. The unchanging incidence of hospitalization for diabetic nephropathy in a population-based cohort oflDDM patients in Finland. Diabetes Care, 1997 JuL, 20 (7), p. 1081-6.

91. Tuomilehto J. Epidemiology of childhood diabetes worldwide: perspectives from the who diamond project. N Engi J Med, 2001, 344. p. 1343-50.

92. Urakami Т., Kubota S., Morimoto S. et al. Nonautoimmune and fulminant onset form of type 1 diabetes mellitus in Japanese children, p.28.

93. Urbonaite В., Zaiinkevicius R., Marciulionyte D. Aspects of childhood diabetes insidence and seasonality in Lithuania during the 1983-1999, p.3.

94. Vaananen S., OnkamoP. et al. Epidemiology of Type 1 Diabetes. OP 13.73.

95. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. EURODIAB ACE Study Group. Lancet, 2000 Mar 11, 355 (9207), p.873-876.

96. Whincup P.H„ CookD. G., AdsheadF., Taylor SJ. C, Walker M., Papacosta 0„ AlbertiK.G.MM. Childhoop size is more strongly related then size at birth to glucose and insulin levels in 10-11-year-old children. Diabetologia, 1997, 40, 319326.

97. White N.H. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am, 2000 Dec., 29 (4), p.657-682.

98. Aanstoot H.-J. Identification, characterization and application \2%.MacMachon В. PughT.E. Epidemiology, principles and met-riods.// Boston.: Little. Brown and company. 1970,- 395p.

99. Bae Y.-S.Eun H.-M.Yoon J. W. Molecular Identification of diabetogenic viral gene.// Diabetes.-1989.-Vol.38.-P.316-320.

100. Barnett A.H. EffC. Leslie R.D.G. Dijke D.A. Diabetes Inldentical twins: astudy of 200 pairs.//Diabetologla. -1981. -Vol.20. P.87-93.

101. Batavala J.E. Schernthaner G., Schrober E. Coxsackle В.

102. Mumps Rubella апв cytomegalovirus specific IgM In patients withjuvenllle onsetinsulin dependent diabetes melitus In Britain.

103. Autria and Australia.//Lancet. 1985. - Vol.1. - P. 1409-1412.132Bingley P.J. Gale E.A. Genetics of diabetes. Lessons from family studies. //

104. Helgason Т. Jonason M. Evidence for a food additives as a cause of ketosis prone diabetes.// Lancet. 1981. - Vol.2. -P716-720

105. Helmke К.Islet cell antibodies In children with mumps Infection.// Lancet. 1980. - Vol.2.-P.211-121.

106. Leslie R.D.G. Lo S. S. S., Hawa M., Tun R. Y. M. Lessons on theetiology of Insulin-dependent diabetes from twin studies.//Pedl-atr. Adolesc. Endpcrlnol. -1992.-Vol.21.-P.91-106. t44,58,9 8.»т Финляндия1. Сардиния

107. Скадинавия (без Финляндии )1. Центр. Евро па1. Восточ.Европа1. Балканы5.14 лет

108. Заболеваемость СД 1 типа у детей в Европе .рис 1.л> 00

109. Заболеваемость в Калининграде. Заболеваемость в Москве — — Заболеваемость в России.

110. Заболеваемость СД 1 типа у детей 0-14 лет в Калининграде , Москве и Российской Федерации на 100 ООО детского населениярис .2 1.

111. Архангельская обл. ^Щ/Л^Я^^^^ЖХШШ^^^Ш п.н1. Вологодская обл. ^ т\лi

112. Калининградская обл. Iтз д Мурманская обл. ^ 9-Д5

113. С-Петербург Республика Коми Республика Карелия Ленинградская обл.20012002

114. Псковская обл. ^И^^^И Ц 17.14 Г 20031. Новгородская обл.0 10 20 30 40 50 60

115. Динамика заболеваемости СД 1 типа у детей в Северо-Западном регионе России2001 -2003гг).1. Рис. 2.2.00 с*

116. Динамика и темпы прироста заболеваемости СД 1 типа у детей в Калининградской области {1990-2004гг).рис 2.3.25d) § 20 £ °i ™ о * 2 £1. Ж 9 £ g 151. В !r1. Ц 0) О1. Ю ога зо 10 ога