КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Сироткина Елена Александровна

• Сироткина Елена Александровна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Сироткина Елена Александровна

Введение..................................................................................................................4

Глава 1. Представления о проблеме внутриутробной инфекции на современном этапе развития акушерства (обзор литературы).................10

1.1 Современный взгляд на проблему внутриутробной инфекции..........10

1.2 Роль компонентов врождённого иммунитета в развитии системного воспалительного ответа на территории плода при ВУИ............................21

1.3 Перспективы ранней диагностики ВУИ у беременной и

новорождённого...................................................................................................28

Глава 2. Материал и методы исследования..................................................33

2.1 Материал исследования...............................................................................33

2.2 Методы исследования..................................................................................35

2.2.1. Общеклинические методы исследования...........................................36

2.2.2. Специальные методы исследования...................................................36

Микробиологическая идентификация бактерий......................................36

Молекулярно-биологические методы........................................................37

Молекулярно-генетические методы исследования............................38

Выделение ДНК........................................................................................38

Генотипирование......................................................................................39

Измерение уровней экспрессии мРНК генов.........................................40

Оценка антиоксидантного статуса.............................................................42

Определение малонового диальдегида в плазме крови матерей и

новорожденных.........................................................................................42

Определение ферментативной активности каталазы в плазме крови . 43 Исследование содержания цитоплазматической (8001) и митохондриальной (Б0В2) изоформ супероксиддисмутазы в вартоновом

студне новорожденных ............................................................................ 43

Биохимические методы...............................................................................44

Функциональные методы исследования...................................................44

Ультразвуковое исследование.................................................................44

Допплерометрическое исследование кровотока...................................44

Антенатальная кардиотокография..........................................................45

Морфологические методы исследования..................................................46

2.2.3. Статистические методы.................................................................46

2.2.4. Изучение здоровья новорожденных.............................................47

Глава 3. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ...........................................................49

3.1 Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, вошедших в исследование..........................................................49

3.2 Акушерские исходы..................................................................................56

3.3 Перинатальные исходы............................................................................58

Глава 4. Собственные результаты..................................................................61

4.1 Предиктивная роль клинических, микробиологических и молекулярно-генетических маркеров для выявления группы риска по развитию внутриутробной инфекции................................................................................61

Клинические предикторы развития ВУИ.....................................................61

Генетическая предрасположенность к развитию ВУИ...............................62

Особенности микробиоценоза влагалища беременных перед родами.....64

Локальная воспалительная реакция во влагалище беременных перед родами ...........................................................................................................................65

4.2 Особенности системы антиоксидантной защиты беременных и их

новорожденных с реализацией внутриутробной инфекции.......................68

Глава 5. Обсуждение полученных результатов............................................77

Выводы..................................................................................................................88

Практические рекомендации............................................................................92

Список сокращений:...........................................................................................90

Список литературы.............................................................................................93

Приложение.......................................................................................................107

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

На современном этапе развития акушерства и неонатологии, по-прежнему, не угасает интерес к проблеме внутриутробного инфицирования (ВУИ), являющейся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в пери- и неонатальном периодах развития плода и новорожденного [14, 38].

В Российской Федерации проблема ВУИ затрагивает от 30 до 68% рождённых детей, около 70% которых являются недоношенными. Доля неонатальных потерь, обусловленной реализацией ВУИ, составляет на сегодняшний день до 45%.

Внутриутробной на сегодняшний день считают инфекцию новорожденного, проявившуюся в течение первых трёх суток раннего неонатального периода и выражающуюся такими сходными клиническими проявлениями, как гепатоспленомегалия, неврологические нарушения, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность и др.

На сегодняшний день необходимо различать такие проявления заболевания, как внутриутробная инфекция и инфицирование. При внутриутробной инфекции происходит заражение плода путем проникновения патогена от инфицированной матери. ВУИ выражается целым рядом клинических проявлений в организме плода и новорожденного, вплоть до генерализации инфекции и реализации сепсиса. Тогда как при внутриутробном инфицировании возбудитель, проникая на территорию плода, не вызывает клинических проявлений в его организме [121].

На частоту ВУИ оказывают влияния такие факторы как вид возбудителя, срок гестации на момент родоразрешения, патологическое течение родов и др. Встреча плода и новорожденного с инфектом и дальнейшая реализация заболевания может происходить в анте - и интранатальном периодах.

На сегодняшний день известно, что в тканях маточно-плацентарного комплекса человека происходят сложные процессы, обусловленные продукцией большого количества цитокинов клетками лейкоцитарного и нелейкоцитарного происхождения [5]. Постоянное воздействие большого количества различных цитокинов оказывает влияние на формирование иммунного ответа к инфекциям и в установлении и поддержании беременности. На сегодняшний день установлена необходимость ТИ2-окружения в период имплантации и дальнейшего успешного вынашивания беременности. Тогда как ТЫ-цитокины связаны с бесплодием и привычной потерей беременности. Так же установлен факт, необходимого присутствия ТИ-ответа в полноценной иммунологической реакции на внедрение острой инфекции. Нарушения в системе ТИ-ответа, обусловленные поломкой локального регулирования активности цитокинов, могут быть причиной привычных репродуктивных потерь у женщин [128].

Особый интерес в решении вопроса ВУИ представляет способность клеток врождённого иммунитета к выработке активных форм кислорода и азота, которая при разворачивании инфекционного процесса становится самостоятельным фактором агрессии. Под действием длительной инфекционной агрессии происходит нарушение механизмов активации фагоцитов и, как следствие, повышенный, либо неадекватный возбудителю, ответ, снижение активности антиоксидантных систем, приводящее к накоплению продуктов перекисного окисления липидов, белков и нуклеиновых кислот [124]. Нарушение баланса между системами генерации АФК, локализованными преимущественно во внутренней мембране и матриксе митохондрий, и защитными антиоксидантными системами, приводит к хроническому повышению уровня АФКА в клетках и тканях. Длительное воздействие АФКА на клетки и ткани организма приводит к нарушению тканевого гомеостаза, дисфункции тканей и органов, системным нарушениям на уровне целого организма.

Таким образом, учитывая неуклонный рост частоты ВУИ, нерешённые проблемы диагностики, этиологии и патогенеза, является актуальным изучение особенностей факторов врождённого иммунитета на локальном уровне в

организме матери и плода, с возможным поиском новых диагностических подходов. Так как количество работ, посвященных изучению клеточных и молекулярных механизмов развития ВУИ, не пролили свет на решение данной проблемы, перспективен поиск новых звеньев патогенеза.

Вышеизложенное послужило обоснованием для проведения данного научного исследования.

Цель исследования:

Оптимизация прогнозирования внутриутробной инфекции у новорожденных

на основании изучения взаимосвязи показателей врожденного иммунитета и

биоценоза у беременных.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза и изучить особенности течения беременности при ВУИ, с выделением наиболее значимых факторов риска.

2. Выявить взаимосвязь состояния биоценоза и профиля экспрессии генов цитокинов в эпителии влагалища перед родами у беременных с состоянием здоровья новорожденных и течением раннего неонатального периода у детей с реализацией ВУИ.

3. Оценить уровень активных форм кислорода в ткани вартонова студня, материнской периферической и пуповинной крови новорождённого при внутриутробной инфекции.

4. Установить наиболее значимые молекулярно-генетические предикторы реализации ВУИ.

5. Разработать алгоритм диагностики и прогнозирования ВУИ на основании проведения многофакторного анализа.

Научная новизна:

На основании комплексного исследования и математического анализа особенностей анамнеза, течения беременности и показателей врожденного иммунитета беременных выявлены значимые факторы риска и предложена прогностическая модель развития внутриутробной инфекции у плода.

При изучение полиморфизма генов цитокинов и экспрессии цитокинов в нижних отделах репродуктивного тракта у беременных получены данные, позволяющие определить вклад факторов врожденного иммунитета в патогенез внутриутробной инфекции. Установлена прогностическая значимость полиморфизма генов цитокинов -31Т/Т) для выявления беременных с

предрасположенностью к пониженной активации иммунной системы при воздействии инфекционных агентов.

Исследование особенностей функциональной активности гранулоцитов периферической крови и ткани вартонова студня, показало что реализация ВУИ сопровождается снижением способности к продукции нейтрофилами активных форм кислорода на фоне повышения потребления кислорода и продукции макроэргических соединений (АТФ) митохондриальным аппаратом ткани плаценты. Полученные данные свидетельствует об истощении компенсаторно-приспособительных возможностей.

В результате исследования получены новые данные о патогенезе внутриутробной инфекции, отображающие роль механизмов врождённого иммунитета на системном и локальном уровнях.

Практическая значимость:

На основании полученных данных, был разработан алгоритм ведения беременных, включающий поэтапное клинико-лабораторное обследование. Применение современных методов прогнозирования и ранней диагностики внутриутробной инфекции позволит выявлять группу риска реализации данной

патологии и проводить клинико-лабораторный контроль. Обоснована целесообразность превентивного молекулярно-генетического обследования пациенток для оценки риска ВУИ. Предложен индивидуальный подход к ведению беременных в зависимости от состоянием биоценоза и локального иммунитета. Внедрение алгоритма диагностики данной патологии в практику акушерских стационаров и перинатальных центров позволит снизить частоту осложнений беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доля внутриутробной инфекции у доношенных новорожденных в 2013 -2014гг по данным НЦ АгиП им. В.И.Кулакова составила 3.5%. Молекулярно-генетическими предикторами реализации внутриутробной инфекции у новорожденных является наличие у матерей полиморфизма генов 1Ъ№ и ^8

2. Активация факторов врожденного иммунитета в ответ на локальные дисбиотические нарушения является одним из защитных механизмов против инфицирования плода. Нарушение в системе регуляции локальной воспалительной реакции способствует реализации ВУИ.

3. Реализация внутриутробной инфекции у новорожденного сопровождается нарушением баланса систем регуляции генерации активных форм кислорода и локального цитокинового каскада вследствие истощения или генетически обусловленной неполноценности адаптационных ресурсов матери и развивающегося плода.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток, в сборе биологического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Внедрение результатов работы

Результаты проведённого исследования внедрены в практическую деятельность акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ»

Апробация работы

Основные положения работы представлены на конференциях: VI ежегодный всероссийский конгресс по инфекционным болезням (Москва, 2014), III конгресс Евро-азиатского общества по инфекционным болезням (Екатеринбург, 2014), XV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2014), XXI Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы» (Москва, 2014).

Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников акушерского обсервационного отделения (13 ноября 2015 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (7 декабря 2015 года, протокол №11).

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 107 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 работу, в том числе - 31 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 9 таблицами.

ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСТВА

(обзор литературы).

1.1 Современный взгляд на проблему внутриутробной инфекции

Одной из основных медико-социальных проблем современного акушерства и перинатологии остаётся внутриутробная инфекция (ВУИ). Встречаясь от 30 до 68% случаев по данным отечественных и зарубежных авторов, ВУИ составляет более 49 % в структуре причин перинатальной смертности. В зависимости от причин возникновения, частота ВУИ может занимать широкий диапазон своей реализации: при воспалительных заболеваниях мочевыводящих органов показатель составляет порядка 34,4%, при нарушении работы органов эндокринной системы - 24%, анемии беременных - 22,7%, угрожающей потере беременности - 7,7%. При привычном невынашивании данное осложнение наблюдается в 47,6 - 77,3% случаев. Среди женщин, перенесших вирусную, бактериальную и/или другую инфекции в период гестации, частота развития ВУИ составляет 55,4-60,0% [4; 16; 46]. Наблюдения за развитием детей, производимые на протяжении последнего десятилетия, [14] позволяют утверждать, что данная патология, резко увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность среди новорожденных, в течение первых лет жизни становится основной причиной нарушений физического и умственного развития, повышенной соматической и инфекционной заболеваемости.

Изменение иммунной системы в период гестации, может быть обусловлено повышенным риском инфицирования. Многие латентные инфекции могут активироваться во время беременности. [69] в своей работе наглядно показали, что инфекция является одним из ведущих триггерных факторов запуска системной воспалительной реакции (ССВР) с последующим включением механизмов нарушения тканевого и клеточного дыхания, свёртывания крови, повреждения эндотелия сосудов. В результате запуска данных процессов на

системном уровне, развиваются нарушения микроциркуляции в плаценте с последующей манифестацией ПН. При наличии хронических форм инфекции внутриутробное инфицирование плода встречается редко, тогда как осложнения гестационного процесса (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, ПН, ЗРП, внутриутробная гибель плода) реализуются у каждой третьей беременной [46]. К особенностям патогенеза при инфекционных заболеваниях относят выраженность токсинемии, расстройств метаболизма, циркуляторных нарушений в системе мать-плацента-плод. При этом важное значение имеют такие понятия, как вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, тропизм возбудителя к плаценте, органам и тканям плода. Большое значение имеет сходство между антигенами микро - и макроорганизмов, снижающее биологическую чужеродность инфекта для организма хозяина и реакцию его иммунной системы на присутствие антигена возбудителя. В ряде публикаций, доказан тропизм возбудителей к определённым эмбриональным тканям, являющимся идеальной средой для размножения вирусов и микробов [15; 20].

Особенности течения инфекционного процесса в период гестации влияют на выраженность функциональных и/или структурных изменений в системе фето - плацентарного комплекса (острый процесс или период обострения, стадия ремиссии). Наиболее неблагоприятными являются острый инфекционный процесс и обострение хронического [14; 29]. Несмотря на вышесказанное, на сегодняшний день установлено, что между тяжестью инфекционного процесса у матери и его проявлений у плода отсутствует прямая корреляционная зависимость. Бессимптомная инфекция у матери может привести к антенатальной гибели плода, тогда как тяжелые формы инфекционно - воспалительных заболеваний у беременной могут пройти для плода бесследно.

Одним из ключевых аспектов в реализации ВУИ является гестационный возраст плода на момент его инфицирования. Исходы беременности напрямую зависят от этого фактора, подтверждая теорию критических периодов развития плода. Особую роль играет и длительность воздействия инфекционного агента.

ВУИ реализуется в 2-3 раза чаще при повторном и/или длительном инфицировании [21; 23].

Основными путями инфицирования плаценты и плода являются трансплацентарный, восходящий и контактный (интранатальный). В случае проникновения патогена в матку из брюшной полости (например, при остром аппендиците) отмечается редкая форма ретроградного инфицирования. Гематогенный путь инфицирования наблюдается при острых и рецидивирующих вирусных инфекциях, приводящий к развитию аномалий на ранних сроках гестации [70]. Восходящий путь инфицирования типичен для бактериальных инфекций и может наблюдаться как при преждевременном разрыве плодных оболочек, так и при интактности плодного пузыря [55]. При данном пути проникновения инфекции отмечаются явления децидуита, хорионита, хориовасцилита и амнионита. Контактный или интранатальный путь инфицирования может быть реализован как при вирусных (генитальный герпес), так и при бактериальных инфекциях [1; 7; 10].

На сегодняшний день выявлены следующие факторы риска ВУИ:

- заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, сальпингоофорит, сальпингит, эндоцервицит);

- хронические заболевания ЛОР органов, ХОБЛ, хронические заболевания челюстного аппарата;

- отягощённый акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, мертворождения, привычное невынашивание);

- патологическое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш и преждевременные роды, патология околоплодной среды, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности, преждевременный разрыв плодных оболочек, острые или обострение хронических инфекций во время беременности) [25; 82; 107].

К факторам риска ВУИ у новорождённого следует относить: асфиксию средней и тяжёлой степени, недоношенность, ЗРП, пороки развития, неонатальную желтуху [8].

Стадия внутриутробного развития в момент которой произошло инфицирование (предимплантационная, эмбриональная, ранняя и поздняя фетальная, интра- и неонатальная), определяет характер и тяжесть инфекционного процесса у плода. В период плацентации и органогенеза возникают инфекционные эмбриопатии, формируя у эмбриона пороки развития, либо его гибель. С 16-ой до начала 34-ой недели гестационного периода у плода формируется специфическая чувствительность к возбудителям инфекции, которая при воздействии патогена может приводить к развитию фетопатий септической этиологии и формированию пороков развития в результате пролиферативных и альтеративных процессов. На данном отрезке гестационного периода плод уже способен отвечать на возбудителя инфекции такой специфической реакцией, как лейкоцитарная инфильтрация. В результате возможна реализация инфекции и задержки развития плода, вплоть до его гибели [135].

Риск развития ВУИ возрастает при воздействии следующих факторов:

1. вид возбудителя и степень его вирулентности;

2. массивность инфицирования;

3. тропизм возбудителя к тканям и органам плода;

4. пути проникновения возбудителя;

5. срок беременности;

6. иммунологические потенции плода;

7. характер течения беременности;

8. внутриутробная и интранатальная гипоксия.

При реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс у новорожденных отмечается низкий уровень как специфических, так и неспецифических факторов иммунного ответа [121].

В зависимости от стадии болезни накануне рождения, инфекционный процесс у новорожденного может приобретать различные проявления [20; 31]:

- в начальной фазе заболевания - ВУИ манифестирует в течение первых 3 суток раннего неонатального периода;

- в конечной стадии болезни - в раннем неонатальном периоде зачастую

развивается синдром дезадаптации с последующим формированием хронического процесса.

Симптомы, характеризующие инфекционный процесс, в первые 2-3 дня жизни могут не иметь четких специфических признаков и во многом напоминать проявления гипоксических и геморрагических поражений головного мозга, что особенно храктерно для недоношенных новорождённых. Среди детей с низким сроком гестации инфекционные и неинфекционные поражения в периоде новорожденности часто имеют однотипную клиническую картину [31; 65].

Повышенная чувствительность плода и новорожденного к инфекциям, вызванным различными патогенами обусловлена недостаточностью систем врожденного и адаптивного иммунитета [60; 140].

Самыми частыми возбудителями ВУИ на сегодняшний день являются вирусы простого герпеса, хламидии, микоплазмы, стрептококки, стафилококки, грамотрицательные аэробные бактерии и условно-патогенные микроорганизмы [43; 54]. Возросла роль вульвовагинитов в этиологии восходящего пути ВУИ. При заражении плода условно-патогенными бактериями на первое место выходит синдром инфекции околоплодных вод. Мероприятия, направленные на предотвращение восходящего пути инфицирования, способны снизить частоту ВУИ при данном патогенетическом пути заражения [120]. Риск ВУИ возрастает при колонизации мочеполовых путей беременных и рожениц госпитальными штаммами грамотрицательных бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. В акушерских стационарах меры, направленные на борьбу с госпитальной инфекцией, следует считать путём снижения перинатальной инфекционной заболеваемости. При внутриутробном инфицировании плода отсутствует контакт возбудителя и факторов защиты организма с его нормальной микрофлорой. Плод не колонизирован микробиотой и контакт возбудителя происходит только с механизмами защиты, приводя к началу септического процесса.

Однако несмотря на большое разнообразие видов возбудителей ВУИ, во время беременности они зачастую приобретают одинаковый характер течения

инфекционно-воспалительной реакции. ВУИ в большинстве случаев протекает в латентной и субклинической форме, являясь причиной выкидышей, преждевременных родов, многоводия, хронической гипоксии плода, ЗРП и антенатальной гибели.

По данным ряда авторов [55; 63; 84; 94] достоверными возбудителями ВУИ являются:

-вирусы: цитомегаловирус, вирус простого герпеса, парвовирус B19, ВИЧ, краснуха, энтеровирус;

- бактерии: Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Streptococcus pyogenes, agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, грамм-отрицательные микроорганизмы, Haemophilus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp.;

- грибы: Candida albicans, Coccidoides immitis;

- паразиты: Toxoplasma gondii, Plasmodium spp., Trypanosoma cruzi.

Компенсаторные реакции плода характерные для ВУИ составляют комплекс нарушений МПК, включающих воспалительное поражение плодных оболочек, плаценты и пуповины, обусловленное инфицированием последа [131]. При гематогенных плацентитах воспалительная реакция стромы ворсин хориона обусловлена нарастанием циркуляторно-метаболической недостаточности плаценты, вызываемая рядом склеротических изменений микроциркуляторного русла. В подобных случаях инфекционный процесс, зачастую, не выходит за пределы плацентарного барьера, а плод не подвергается воздействию инфекта. Несмотря на это, в результате прогрессирующей декомпенсации ПН может произойти антенатальная гибель плода [2]. При восходящем пути инфицирования отмечается сочетанная воспалительная реакция со стороны децидуальных сосудов матки и магистральных сосудов пуповины. В данной ситуации происходит развитие экссудативного мембранита, плацентарного хориоамнионита и фуникулита [100].

Восходящая ВУИ может проявляться не только синдромом инфицирования околоплодных вод, но и сопровождаться тотальным поражением паренхиматозных органов и головного мозга плода.

Типичным проявлением ВУИ является невынашивание беременности. На сроках от 14 до 16 нед. происходит самопроизвольный аборт или гибель эмбриона [125]. Более чем в половине случаев наблюдений самопроизвольное прерывание беременности и преждевременные роды в ранние сроки начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и в редких случаях - с повышения сократительной активности матки [71]. Преждевременная родовая деятельность и разрыв плодных оболочек обусловлены воздействием на ткани фосфолипаз бактериальной стенки, запускающих воспалительный простагландиновый каскад, повреждающий плодные оболочки разнообразными токсинами [47; 80; 100]. В связи с тем, что фосфолипазы грамотрицательных бактерий способствуют разрушению сурфактанта в легких плода, у новорожденного развиваются респираторные расстройства [75]. Последовательность развития восходящего пути инфицирования выглядит следующим образом: вульвовагинит и цервицит -инфицирование амниотической жидкости - поражение эпителия околоплодного пространства - мембранит - амнионит хориальной пластинки - периваскулит пуповины - поражение дыхательных путей, легких, пищеварительного тракта и кожи - антенатальная гибель плода [133]. При микробиологическом обследовании нижнего отдела репродуктивного тракта беременных, входящих в группу высокого риска развития ВУИ, видовой состав микрофлоры мочеполовых путей женщин и микроорганизмов, выделенных от их новорожденных детей, были сходными. При ВУИ у новорожденных отмечается массивное обсеменение внутренних полостей (содержимое желудка, носоглоточные мазки). Результаты микробиологического исследования отделяемого с материнской поверхности плаценты и пуповинной крови чаще всего отрицательные, тогда как в образцах околоплодных вод и плодовой поверхности плаценты отмечалась микробная колонизация [14]. Выявленная закономерность указывает на ведущую роль околоплодных вод в заражении плода при восходящем пути инфицирования.

Таким образом при ВУИ, как при любом инфекционном процессе, происходит взаимодействие микро - и макроорганизма, включающего в себя не только иммунокомпетентные клетки хозяина, продукты их деятельности и барьер слизистой, но и слой условно-патогенной микрофлоры. Основные факторы неспецифической резистентности приведены в таблице 1.1.1.

Табл. 1.1.1 Характеристика факторов неспецифической резистентности [6].

Фактор неспецифической резистентности Защитное действие

Кожа, слизистые оболочки и «микробная оболочка» (биологическая плёнка с включением микрофлоры человека) Барьер для патогенов

Сальные и потовые железы, мерцательный эпителий слизистых оболочек, слизь, слюна, слёзы, кислая среда желудка, пищеварительные ферменты. Температура тела, гормональный баланс, чихание, выделение токсинов с мочой и калом Физиологическая защита организма с «выделительной» функцией для удаления патогенов и токсинов с секретами слизистых оболочек, потом, мочой и калом

Табл. 1.1.1 Характеристика факторов неспецифической резистентности. Продолжение

Фактор неспецифической резистентности Защитное действие

Внутриэпителиальные Ту8-лимфоциты с неспецифической активностью Уничтожение микробов

Антимикробные пептиды: кателицидины, дефенсины и др. Уничтожение микробов

Лизоцим (мурамидаза) Разрушает пептидогликан (муреин) клеточных стенок бактерий

Бета-лизин Антибактериальный белок тромбоцитов

Фибронектин, белки острой фазы Естественные антитела Неспецифическая нейтрализацияпатогенов и опсонизация, обеспечивающая эффективность фагоцитоза

Комплемент Разрушает клетки, играет роль опсонина, анафилатоксина, хемоаттрактанта

Фагоциты (гранулоциты, макрофаги) Фагоцитоз (неспецифический фагоцитоз), секреция цитокинов, стимулирующих воспаление

Естественные киллеры (ЫК) Уничтожение изменённых клеток;

противоопухолевое и противовирусное действие

В1 (CD5+) - лимфоциты Продукция преимущественно полиспецифичных антибактериальных IgM

Цитокины

ФНО, ИЛ-12, хемокины Воспаление

ИФН-а, -р Противовирусная резистентность

ИФН-у Активация макрофага

ИЛ-12 Продукция ИФН-у КК-клетками и Т-лимфоцитами

ИЛ-15 Пролиферация КК-клеток

ИЛ-10, ТФР-р Контроль воспаления

К основным представителям нормальной микрофлоры влагалища следует относить [14; 34]:

• грамположительные облигатно-анаэробные бактерии - лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококки, клостридии, мобилунгус;

• грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии - бактериоиды, превотеллы, фузобактерии, вейлонеллы;

• факультативно-анаэробные бактерии - гарднереллы, коринебактерии, микоплазмы, стафило и стрептококки, энтеробактерии, дрожжевые грибы рода Candida.

Таким образом, нормальная микрофлора влагалища чрезвычайно разнообразна и обусловлена соотношениями между видами как облигатной, так и транзиторной ее части. Между различными представителями нормальной микрофлоры влагалища и клетками влагалищного эпителия отмечается тесное взаимодействие. В итоге данного сосуществования возникает и поддерживается высокая колонизационная резистентность микрофлоры влагалища [34]. Другими факторами, оказывающими влияние на формирование колонизационной резистентности микрофлоры влагалища, являются:

• рН влагалищной микрофлоры;

• адгезивная способность;

• выработка перекиси водорода;

• антимикробные агенты (бактериоцины);

• специфические и неспецифические гуморальные и клеточные факторы защиты.

Патогенетические механизмы взаимодействия лактобацилл с другими членами вагинального микроценоза мало изучены. Современное представление о вагинальной микрофлоре значительно изменилось и строится на понимании ее динамичности и многокомпонентности по видовому составу [143].

Обязательной составной частью микроэкосистемы влагалища являются эндогенные катионные антимикробные пептиды. Они образуются эпителием барьерных тканей и клетками крови (нейтрофилами). Продукция антимикробных пептидов запускается в результате взаимодействия структур микробов с TLR клеток, что сопровождается интенсивным образованием провоспалительных цитокинов [96]. Антимикробные пептиды кроме антимикробного действия участвуют в регуляции воспаления и в формировании приобретённого иммунитета.

Дисбаланс компонентов врожденного иммунитета: нарушение экспрессии HBD1 и TLR в эпителиальных клетках нижних отделов моче-полового тракта и в клетках плаценты является маркером реализации ВУИ [11; 123].

Полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) и макрофаги являются клеточными элементами, осуществляющими бактерицидные функции. Антибактериальная активность строится на явлениях хемотаксиса, фагоцитоза, продукции активных форм кислорода, гидролитических ферментов [106]. Облигатные и факультативные внутриклеточные паразиты обладают устойчивостью к действию клеточных бактерицидных механизмов и способны к их подавлению.

Ряд микроорганизмов, например E. Coli и P. аeruginosa, обладают способностью частичного ингибирования работу фагоцитов или проявлять свою устойчивость к их воздействию.

Нормальная микрофлора влагалища играет большую роль в развитии воспалительных заболеваний половых органов, путем поддержания колонизационной резистентности (КР) генитального тракта. КР является совокупностью механизмов, поддерживающих количественный и видовой состав микрофлоры. Это способствует предотвращению колонизации влагалища

патогенными видами бактерий, патологическому увеличению количества условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и их распространению в соседние биотопы [104].

Обязательной составной частью микроэкосистемы влагалища являются эндогенные катионные антимикробные пептиды - кателицидины и дефенсины проявляют активность против бактерий, грибов, простейших и вирусов. Они образуются эпителием барьерных тканей и клетками крови (нейтрофилами). Фагоциты типа гранулоцитов содержат антимикробные пептиды в двух типах гранул. Дефенсины находятся в фагоцитарных гранулах, а кателицидины - в гранулах, предназначенных для экстраклеточной секреции. Продукция антимикробных пептидов запускается в результате взаимодействия структур микробов с ТЬЯ клеток, что сопровождается интенсивным образованием провоспалительных цитокинов [96]. Антимикробные пептиды кроме антимикробного действия участвуют в регуляции воспаления и в формировании приобретённого иммунитета. Врождённый иммунитет кожи включает антимикробные пептиды, известные как кателицидины и в - дефенсины [111]. Клетки эпителия воздушных путей при воспалении с воздействием ЛПС бактерий активируются, экспрессируя в - дефенсин ИБВ-2. В мочеполовом тракте человека конститутивно на высоком уровне экспрессируется в - дефенсин ИБЭ-1. Фагоциты и поверхностные клетки влагалища, эндометрия и маточных труб способны экспрессировать ИББ1 [111; 123]. В период беременности отмечается экспрессия ИБЭ1 клетками хориона и плаценты [40].

Дисбаланс компонентов врожденного иммунитета: нарушение экспрессии ИБЭ1 и ТЬЯ в эпителиальных клетках нижних отделов моче-полового тракта и в клетках плаценты является маркером развития таких осложнений беременности, как преждевременные роды инфекционного генеза и реализация ВУИ [11; 123].

1.2 Роль компонентов врождённого иммунитета в развитии системного воспалительного ответа на территории плода при ВУИ.

В реализации ВУИ первостепенную роль играет снижение способности иммунной системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению внедряющегося инфекционного агента. Иммунологическая защита проявляется в слаженной работе врожденной и приобретенной систем иммунитета [5; 28]. Реализация инфекционного процесса на территории плода происходит благодаря нарушению в работе клеточных и тканевых плацентарных барьеров.

Реализация воспалительного ответа в фето - плацентарном комплексе происходит в результате целого каскада реакций, таких как активация макрофагов и клеток эндотелия, запуск фактора Виллебранта, массивной выработке провоспалительных цитокинов и лимфоцитов III типа на локальном уровне [53]. В результате триггерного действия провоспалительных медиаторов происходит вторичная гиперстимуляция макрофагов, сопровождающаяся системным эндотелиозом, появлением белков острой фазы воспаления и молекул клеточной адгезии. В финале воспаления происходит нарушение микроциркуляции с последующим разворачиванием ДВС-синдрома [16; 22; 45].

Возможность возникновения инфекционного процесса в системе мать -плацента - плод во многом зависит от характера изменений иммунного ответа в организме беременной [15]. В результате возникновения в период гестации уникального состояния между врожденным и адаптивным звеньями иммунитета беременной, моноцит становится ключевой клеткой иммунологической адаптации, управляя запуском Th1 или Th2 путей специфического иммунного ответа.

Рис. 1.2.1 Роль плаценты в качестве модулятора воспалительного ответа плода и матери [106].

(Воспаление в плаценте имеет двунаправленный эффект: Включение материнской иммунной системы, а также плода, путем создания воспалительной среды. FIRS (ССВО) синдром системного воспалительного ответа плода).

Компоненты врождённого и приобретённого иммунитета представлены гуморальными и клеточными факторами. Действие клеток врождённого иммунного ответа реализуется путём фагоцитоза, цитолиза, посредством распознавания патогенов и поддержания микробиоценоза. Основными участниками врождённого иммунитета являются: моноциты/макрофаги, дендритные клетки, нейтрофилы, гранулоциты, NK-клетки, тучные клетки, комплемент, противомикробные пептиды, цитокины, интерфероны 1 типа, белки острой фазы и теплового шока и др [50; 51]. Рецепторами врождённого иммунитета являются TLR (Toll - подобные рецепторы), которые экспрессируются моноцитами, макрофагами, дендритными клетками, NK-клетками и клетками эпителия и эндотелия. В течение жизни человека факторы врождённого иммунитета, контролируемые генами зародышевого центра, неизменны и впоследствии передаются потомству [136].

Барьером на пути проникновения инфекционного патогена в репродуктивный тракт выступают: слизистая, бактериальная микрофлора, комплемент, противомикробные пептиды [103]. Взаимодействие патогенов с рецепторами макрофагов запускает синтез хемокинов и целого ряда цитокинов, приводит к выработке оксида азота (N0) и активных форм кислорода [127]. Хемокин 1Ь-8, цитокины (ФНОа, ИФНу и др.) и компоненты комплемента опосредуют хемотаксис нейтрофилов [116]. В слизистой генитального тракта нейтрофилы выделяют большое количество молекул и противомикробных пептидов (дефенсинов), которые оказывают прямое воздействие инфекционный агент [146].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сироткина Елена Александровна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохин, В.А. Внутриутробная инфекция (клиника, диагностика и профилактика) / В.А. Анохин, Х.С. Хаертынов, Г.Р. Хасанова. - М.: Медицина, 1999. - 95 с.

2. Баранов, А.А. Смертность детского населения России / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий. - М.: Литтерра. 2006. - 280 с.

3. Состояние локального иммунитета при хроническом рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе / О.В. Бурменская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. - №1. - С. 52-56

4. Функциональная активность гранулоцитов у беременных с высоким инфекционным риском и их новорожденных / Л.В. Ванько [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - №7. - С. 14-20

5. Оксидативный стресс в генезе акушерских осложнений / Л.В. Ванько, В. Г.Сафронова, Н.К.Матвеева, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 264 с.

6. Иммунология и аллергология / под ред. А.А. Воробьёва, А.С. Быкова, А.В. Караулова - М.: Практическая медицина, 2006. - 288 с.

7. Долгушина, Н. В., Вирусные инфекции у беременных. Рукводство для врачей / Н.В. Долгушина, А.Д. Макацария. - М.: «Триада-Х», 2004. - 144 с.

8. Диагностическая значимость признаков пневмонии у новорожденных детей / В.В. Зубков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - №7. - С. 68-73

9. Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных при плацентарной недостаточности / В.В. Зубков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 65-70

10. Кан, Н. Е. Современные технологии в диагностике и прогнозировании внутриутробных инфекций: автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.01 / Кан Наталья Енкыновна. - М., 2005. - 25 с.

11. Роль ТоП-подобных рецепторов и дефенсинов в противомикробной защите урогениталъного тракта женщин / Л.В. Ковальчук [и др.] // ЖМЭИ. - 2008. - №1. - С. 46-50

12. Кулаков, В. И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник - М: Медицина, 2004. - 494 а

13. Диагностическая значимость факторов врожденного иммунитета при плацентарной недостаточности / Ломова Н.А. [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - №1. - С. 29-35

14. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О.В. Макаров, В.А. Алешкин, Т.Н. Савченко - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с.

15. Невынашивание беременности, инфекция, врождённый иммунитет / О.В. Макаров [и др.]. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 176 с.

16. Макацария, А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина - М: Медицинское информационное агентство, 2006. - 448 с.

17. МакКонки, Э. Геном человека / Э. МакКонки М.: Техносфера, 2008. - 287 а

18. Оценка локальной воспалительной реакции во влагалище по профилю экспрессии мРНК генов цитокинов у беременных накануне родов / Меджидова М.К. [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 26-31

19. Микробиоценоз влагалища и его особенности у беременных перед родами / Меджидова М.К. [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2012. - Т. 11 - №2. - С. 38-46

20. Рюмина, И. И. Профилактика, диагностика и лечение омфалита у новорожденных / И.И. Рюмина, В.В. Зубков, Н.В. Евтеева // Акушерство и гинекология. - 2012. - №6. - С. 46-49

21. Сенчук, А.Я. Перинатальные инфекции: практическое пособие / А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская - М.: МИА, 2004. - 448 с.

22. Серебренникова, С. Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе / С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -Т.6. - С. 5-8

23. Сидельникова, В.М. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и хронической энтеровирусной инфекцией / В.М. Сидельникова, А.В. Ледина // Гинекология. - 2000. - Т. 2. - №3. - С. 72-76

24. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова -М.: Триада-Х, 2002. - 304 с.

25. Сидорова, И.С. Внутриутробная инфекция: диагностика, профилактика и лечение / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Н.А. Матвиенко - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 32 с.

26. Сидорова, И.С. Внутриутробная инфекция: ведение беременности, родов и послеродового периода / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Н.А. Матвиенко - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 156 с.

27. Симбирцев, А.С. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека / А.С. Симбирцев, А.Ю. Громова // Цитокины и воспаление - 2005. - Т.4 - №1.2. - С. 310

28. Сухих, Г.Т., Современные представления о роли фагоцитов в патогенезе осложнений беременности / Г.Т. Сухихи, В.Г. Сафронова, Л.В. Ванько, // Бюллетень эксп. биол. и мед. - 2002. - Т. 134 - №8. - С. 124-135

29. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях / Тирская Ю.И [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2011. - Т.8 - С. 42-47

30. Тютюнник В. Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и вирусной инфекции (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): автореф дис. ... докт. мед. наук : 14.00.01 / Тютюнник Виктор Леонидович М., 2002. - 24с.

31. Хазанов, А. И. Клиничсекая неонатология / А.И. Хазанов - СПб.: Гиппократ, 2009. - 424 с.

32. Abrahams, V. M. Toll-like receptors and their role in the trophoblast / V. M. Abrahams, Mor, G. // Placenta - 2005. - №26. - P. 540-547.

33. Agarwal, A. Role of oxidative stress female reproduction / A. Agarwal, R. K. Sharma // Reprod Byol and Endocrinol - 2005. - Vol. 3. - №28. - P. 1-21.

34. Repeat screening for sexually transmitted infection in adolescent obstetric patients / Agarwal A. [et al.] // J Obstet Gynaecol Can. - 2010. - Vol. 32. - №10. - P. 956-961.

35. IL-1 gene cluster variants and recurrent pregnancy loss among North Indian women: retrospective study and meta analysis / Agarwal A. [et al.] // Reprod Biomed Online -2012. - Vol. 3. - P. 342-351.

36. A parallel increase in placental oxidative stress and antioxidant defenses occurs in pre-gestational type 1 but not gestational diabetes / Araüjo J. [et al.] // Placenta - 2013.

- Vol. 34. - №11. - P. 1095-1098.

37. Detrimental effects of high levels of antioxidant vitamins C and E on placental function: considerations for the vitamins in preeclampsia (VIP) trial / Aris A. [et al.] // J Obstet Gynaecol Res. - 2008. - Vol. 34. - №4. - P. 504-511.

38. Unusual cardiac presentation of congenital cytomegalovirus infection / Barnett C.P. [et al.] // Ultrasound Obstet Gunecol. - 2010. - №35 (1). - P. 119-120.

39. Role of pulmonary infection in the developmentofchronic lung disease of prematurity / Beeton M. [et al.] // Eur Respir J. - 2011. - №37. - P. 1424-1430.

40. Antimicrobial peptide response to group B Streptococcus in human extraplacental membranes in culture / Boldenow E., [et al.] // Placenta - 2013. - Vol. 34. - №6. - P. 480-485.

41. An optimal cut-off point of serum C-reactive protein in prediction of neonatal sepsis / Boonkasidecha S. [et al.] // J Med Assoc Thai - 2013. - Vol. 96. - №1. - P. 65-70.

42. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation. Extremely Low Gestational Age Newborn Study Investigators / Bose C[et al.] // Pediatrics - 2009. - Vol. 124. - №3. - P. 450-458.

43. Use of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prevention of congenital cytomegalovirus disease: a retrospective analysis / Buxmann H. [et al.] // J Perinat Med

- 2012. - Vol. 40. - №4. - P. 439-446.

44. Serum levels of endocan correlate with the presence and severity of pre-eclampsia / Cakmak M. [et al.] // Clin Exp Hypertens - 2015. - №29. - P. 1-6.

45. Canavan, T. P. Innate immune function of the human decidual cell at the maternal-fetal interface / T. P. Canavan, H. N. Simhan // Journal of Reproductive Immunology -2007. - Vol. 74. - P. 46-52.

46. Subclinicla viral infection in pregnancy lead to inflammatoruy process at the placenta with non-lethal fetal damage / Cardenas I. [et al.] // Am. J Reprod Immunol. -2009. - Vol. 61. - P. 397

47. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis / Chan G. [et al.] // PLoS Med. - 2013. -Vol. 10. - №8. - P. 100-102.

48. Cytokines: important for implantation? / G.Chaouat, S. Dubanchet, N. Ledee, // J Assist Reprod Genet. - 2007. - Vol. 24. - P. 491-505.

49. Impact of genetic variation of tumor necrosis factor-alpha on gestational hypertention / Chen I. P. [et al.] // Clin.Med.J. (Engl.) - 2006. - №119. - P. 719-724.

50. Chudgar, U. Oxidase activity in cord blood neutrophils: a balance between increased membrane associated cytochrome b558 and deficient cytosolic components / U. Chudgar, GW. Thurman, DR. Ambruso // Pediatr Blood Cancer. - 2005. - Vol. 45. -№3. - P. 311-317.

51. Oxidative stress, gene expression and protein changes induced in the human placenta during labor / T. H.-W.Cindrova-Davies [et al.] // Am J Pathol. - 2007. - Vol. 171. - №4. - P. 1168 -1117.

52. C-reactive protein levels in the first days of life: a systematic statistical approach / F. Coghe [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2012. - №5. - P. 47-50.

53. Crocker, I. P. Neutrophil function in pregnancy and rheumatoid arthritis / I. P. Crocker, P.N. Baker, J. Fletcher // Ann Rheum Dis. - 2000. - Vol. 59. - №7. - P. 555564.

54. Determinants of group B streptococcus maternal colonization and factors related to its vertical perinatal transmission: case-control study / J. Dahan-Saal [et al.] // (в печати)

55. Microbial invasion of the amniotic cavity in pregnancies with small-for-gestational-age fetuses / D. DiGiulio [et al.] // J Perinat Med. - 2010. - Vol. 38. - №5. - P. 495502.

56. Nitroso-redox balance and mitochondrial homeostasis are regulated by STOX1, a pre-eclampsia-associated gene / L. Doridot [et al.] // Antioxid Redox Signal. - 2014. -Vol. 21. - №6. - P. 819-834.

57. Soluble TLR2 is present in human amniotic fluid and modulates the intraamniotic inflammatory response to infection / A.Dulay [et al.] //J Immunol. - 2009. - Vol. 182. -P. 7244-7253.

58. Stimulation of TLRs by LMW-HA induces self-defense mechanisms in vaginal epithelium / G. Dusio [et al.] // Immunol Cell Biol. - 2011. - Vol. 89. - №5. - P. 630639.

59. Entringer, S. Prenatal stress, development, health and disease risk: A psychobiological perspective-2015 Curt Richter Award Paper / S. Entringer, C. Buss, P.D. Wadhwa // Psychoneuroendocrinology. - 2015. - Vol. 28. - №62. - P. 366-375.

60. Intrapartum fever at term: diagnostic markers to individualize the risk of fetal infection: a review / A. Evers [et al.] // Obstet Gynecol Surv. - 2012. - Vol. 67. - №3. -P. 187-200.

61. Plasma of pregnant and preeclamptic women activates monocytes in vitro / M. Faas [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2008. - Vol. 199. - №84. - P. 1-8.

62. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes / E. Farkash [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2012. - Vol. 162. - №1. - P. 24-27.

63. Pregestational, periconceptional, and gestational primary maternal cytomegalovirus infection: prenatal diagnosis in 508 pregnancies / B. Feldman [et al.] // Am J Obstet Gynecol. -2011. - Vol. 205. - №4. - P. 341-346.

64. Effects of oxidants and antioxidants on proliferation of endometrial stromal cells / N. Foyouzi [et al.] // Fertil Steril. - 2004. - Vol. 82. - №3. - P. 1019-1022.

65. Congenital cytomegalovirus infection following antenatal negative diagnostic amniotic fluid analysis - a single center experience / Z. Gabbay-Ben [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. -2012. - Vol. 25. - №9. - P. 1787-1790.

66. Association of bactericidal activity of genital tract secretions with Escherichia coli colonization in pregnancy / J. Ghartey [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2012. - Vol. 207. -№4. - P.291-298.

67. A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder / L. Goldby [et al.] // Spine (Phila Pa 1976) - 2006. - Vol. 31. -№10. - P. 1083-1093.

68. Fetal membranes exhibit selective leukocyte chemotaxic activity during human labor / N. Gomez-Lopez [et al.] // J Reprod Immunol. - 2009. - № 80. - P. 122-131.

69. Invasion of the leukocytes into the fetal-maternal interface during pregnancy / N. Gomez-Lopez [et al.] // J of leukocyte biology. - 2010. - №80. - P. 1-9.

70. Goncalves, L. Intrauterine infection and prematurity / L. Goncalves, T. Chaiworapongsa, R. Romero // Ment. Retard.Dev.Disabil.Res.Rev. - 2002. - №8. - P. 3-13.

71. Choriodecidual inflammation: a harbinger of the preterm labor syndrome / Grigsby P. L. [et al.] // Reprod Sci. - 2010. - Vol. 17. - №1. - P. 85-94.

72. A novel protein glycan biomarker and LCAT activity in metabolic syndrome / Gruppen E. [et al.] // Eur J Clin Invest. - 2015. - Vol. 45. - №8. - P. 850-859.

73. Hauguel-de Mouzon, S. The placenta cytokine network and inflammatory signals / S. Hauguel-de Mouzon, M. Guerre-Millo // Placenta. - 2006. - Vol. 27. - №8. - P. 794-798.

74. IL-10 gene polymorphism at -1082 A/G is associated with severe rhinovirus bronchiolitis in infants / Helminen M. [et al.] // Pediatr Pulmonol. - 2008. - Vol. 43. -P. 391-395.

75. Himes, K. Genetic susceptibility to infection-mediated preterm birth / K. Himes // Infect Dis Clin North Am. - 2008. - Vol. 22. - №4. - P. 741-753.

76. Toll-like receptor 4 polymorphisms and idiopathic chromosomally normal miscarriage / A. Hirschfeld [et al.] // Hum Reprod. - 2007. - Vol. 22. - P. 440-443.

77. An update on the use of C-reactive protein in early-onset neonatal sepsis: current insights and new tasks / N. Hofer [et al.] // Neonatology. - 2012. - Vol. 102. - №1. - P. 25-36.

78. Endothelial nitric oxide synthase is up-regulated in the umbilical cord in pregnancies complicated with intrauterine growth retardation / Z. Hracsko [et al.] // In Vivo. - 2009. - Vol. 23. - №5. - P. 727-732.

79. Hui, L. Diagnosis and management of fetal growth restriction: the role of fetal therapy / L. Hui, D. Challis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2008. - Vol. 22. - №1. - P. 139 -158.

80. Ismail, A. Management of prelabour rupture of membranes (PROM) at term / A. Ismail, S. Lahiri // J Perinat Med. - 2013. - №4. - P. 1-3.

81. Early wheezing phenotypes and severity of respiratory illness in very early childhood: study on intrauterine exposure to fine particle matter / W. Jedrychowski [et al.] // Environ Int. - 2009. - Vol. 35. - №6. - P. 877-884.

82. Jefferson, K. The bacterial etiology of preterm birth / K. Jefferson // Adv Appl Microbiol. -2012. - Vol. 80. - P. 1-22.

83. Maternal IgG avidity, IgM and ultrasound abnormalities: combined method to detect congenital cytomegalovirus infection with sequelae / Kaneko M. [et al.] // J Perinatol. -2013. - №10. - P. 1038.

84. In utero exposure to Ureaplasma spp. is associated with increased rate of bronchopulmonary dysplasia and intraventricular hemorrhage in preterm infants / Kasper D. [et al.] // J Perinat Med. - 2011. - Vol. 39. - №3. - P. 331-336.

85. Kaur, A. Recurrent pregnancy loss: TNF-a and IL-10 polymorphisms / A. Kaur // J Hum Reprod Sci. - 2011. - Vol. 4. - P. 91-94.

86. Molecular and cellular mechanisms linking inflammation to insulin resistance and ß-cell dysfunction / Khodabandeloo H. [et al.] // Transl. Res. - 2015. - Vol. 6. - P. 8694.

87. Kim, C. J. Chronic inflammation of the placenta: definition, classification, pathogenesis, and clinical significance / C. J. Kim, R. Romero, P. Chaemsaithong // Am J Obstet Gynecol. - 2015. - Vol. 213. - №4. - P.53-69.

88. Kim, Y. H. Total peroxyl radical-trapping ability and anti-oxidant vitamins of the umbilical venous plasma and the placenta in pre-eclampsia / Y. H. Kim, C. J. Kim, M. K Cho // J Obstet Gynaecol Res. - 2006. - Vol. 32. - №1. - P. 32-41.

89. The severity of hypoxic changes and oxidative DNA damage in the placenta of early-onset preeclamptic women and fetal growth restriction / Kimura C. [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2013. - Vol. 26. - №5. - P. 491-496.

90. Kladensky, J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with / J. Kladensky // Ceska Gynekol. - 2012. - Vol. 77. - №2. - P. 167171.

91. Koga, K. Activation of TLR3 in the trophoblast is associated with preterm delivery / K. Koga, I. Cardenas, P. Aldo // Am J Reprod Immunol. - 2009. - Vol. 61. - №3. - P. 196-212.

92. Koga, K. Toll-Like Receptors at the Maternal-Fetal Interface in Normal Pregnancy and Pregnancy Disorders / K. Koga, G. Mor // Am J Reprod Immunol. - 2010. - Vol. 63. - №6. - P. 587-600.

93. Kones, R. Molecular sources of residual cardiovascular risk, clinical signals, and innovative solutions: relationship with subclinical disease, undertreatment, and poor adherence: implications of new evidence upon optimizing cardiovascular patient outcomes / R. Kones // Vasc Health Risk Manag. - 2013. - №9. - P. 617-670.

94. Efficacy and safety of lamivudine treatment in late pregnancy with high HBV DNA: a perspective for mother and infants / Kose S. [et al.] // J Infect Dev Ctries. - 2011 -Vol. 5. -№4. - P. 303-306.

95. Krikun, G. Expression of Toll-like receptors in the human decidua / G. Krikun, C. J. Lockwood // Histol Histopathol - 2007. - Vol. 22. - №8. - P. 847-854.

96. Lepargneur, J. Innate and adaptative immunity of the female genital tract / J. Lepargneur, M. Abbal // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2012. - Vol. 41. - №7. - P. 612-622.

97. Levrant, S. IL-1 receptor antagonist gene polymorphisms are not risk factors for recurrent pregnancy loss: evaluation of couples / S. Levrant, C. Coulam, R. Jeyendran // Am J Reprod Immunol. - 2008. - Vol. 60. - P. 224-228.

98. Leukocyte activation and circulating leukocyte-derived microparticles in preeclampsia / Lok C. [et al.] // Am J Reprod Immunol. - 2009. - Vol. 61. - P. 346359.

99. The transcriptome of the fetal inflammatory response syndrome / Madsen-Bouterse S. [et al.] // Am J Reprod Immunol. - 2010. - Vol. 63. - P. 73-92.

100. Chorioamnionitis and prematurity: a critical review / Martinelli P. [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2012. - №4. - P. 21-23.

101. Messerli, M. Feto-maternal interactions in pregnancies: Placental microparticles activate peripheral blood monocytes / M. Messerli, K. May, S. R. Hansson // Placenta -2010. - №31. -P. 106-112.

102. Cord blood biomarkers of the fetal inflammatory response / Mestan K. [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2009. - Vol. 22. - №5. - P. 379-387.

103. Associations between vaginal bacteria and levels of vaginal defensins in pregnant women / Mitchell C. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2013. - Vol. 208. - №2. - P. 131-137.

104. Mohsin, R. Recurrent urinary tract infections in females / R. Mohsin, K. Siddiqui // J Pak Med Assoc. - 2010. - Vol. 60. - №1. - P. 55-59.

105. Alpha-lipoic acid inhibits tumor necrosis factor-induced remodeling and weakening of human fetal membranes / R. M. Moore, J.B. Novak, D. Kumar // Byol and Reprod. - 2009. -№80. - P. 781-787.

106. Mor, G. The immune system in pregnancy: a unique complexity / G. Mor, I. Cardenas // Am J Reprod Immunol. - 2010. - Vol. 63. - №6. - P. 425-433.

107. Congenital pneumonia with sepsis caused by intrauterine infection of Ureaplasma parvum in a term newborn: a first case report / Morioka I. [et al.] // J Perinatol. - 2010. - Vol. 30. -№5. - P. 359-362.

108. The contribution of laboratory investigations in diagnosis of congenital infections / Neamju S. [et al.] // Rom J Morphol Embryol. - 2011. - Vol. 52. - №1. - P. 481-484.

109. Prevalence and patterns of retention in cardiac care in young adults with congenital heart disease / Norris M. [et al.] // J Pediatr. - 2013 - Vol. 163. - №3. - P. 902-904.

110. Pvignais, P.V. The superoxide-generating NADPH oxidase: Structural aspects and activation mechanism / P.V. Pvignais, // Cell Mol Life Sci. - 2002. - №59. - P. 14281459.

111. Microbial compounds induce the expression of pro-inflammatory cytokines, chemokines and human beta-defensin-2 in vaginal epithelial cells / Pivarcsi A. [et al.] // Microbes Infect. -2005. - Vol. 7. - №9-10. - P. 1117-1127.

112. Age Impacts Pulmonary Inflammation and Systemic Bone Response to Inhaled Organic Dust Exposure / Poole J. [et al.] // J Toxicol Environ Health A. - 2015. - №5. -P. 1-16.

113. Extracellular superoxide dismutase (ecSOD) in vascular biology: an update on exogenous gene transfer and endogenous regulators of ecSOD / Qin Z. [et al.] // Transl Res. - 2008. - Vol. 151. - №2. - P. 68-78.

114. Rehman, Y. Peripheral cytokines as a chemical mediator for postconcussion like sickness behaviour in trauma and perioperative patients: literature review / Y. Rehman, N. Rehman, R. Rehman // Neurol Res Int. - 2014. - P. 671-681.

115. Polymorphisms of the IL1-receptor antagonist gene (IL1RN) are associated with multiple markers of systemic inflammation / Reiner A. [et al.] // Arterioscler Thromb Vasc Biol. - 2008. - Vol. 28. - №7. - P. 1407-1412.

116. Remick, D. G. Interleukin-8 / D. G. Remick // Critical care medicine - 2005. -Vol. 33. -№12 Suppl. - P. 466-467.

117. Clinical chorioamnionitis at term V: umbilical cord plasma cytokine profile in the context of a systemic maternal inflammatory response / Romero R. [et al.] // J Perinat Med. - 2016. - Vol. 44. -№1. - P. 53-76.

118. Periodontal disease and preterm birth relationship: a review of the literature / Sacco G. [et al.] // Minerva Stomatol. - 2008. - Vol. 57. - №5. - P. 233-250.

119. Macrophages and not granulocytes are involved in cervical ripening / Sakamoto Y. [et al.] // J of Reprod Immunol. - 2005. - №66. - P. 161-173.

120. Sakata, H. Evaluation of intrapartum antibiotic prophylaxis for the prevention of early-onset group B streptococcal infection / H. Sakata // J Infect Chemother. - 2012 -Vol. 18. - №6. - P. 853-857.

121. Diagnosis of congenital infection / Sampedro M. [et al.] // Enferm Infecc Microbiol Clin. - 2011. - №5. - P. 15-20.

122. Maternal and fetal Toll-like receptor 4 genotype and chorionic plate inflammatory lesions / Simhan H. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2008. - Vol. 199. - №4. - P. 400404.

123. Induction of avian p-defensins by CpG oligodeoxynucleotides and proinflammatory cytokines in hen vaginal cells in vitro / Sonoda Y. [et al.] // Reproduction. - 2013 - Vol. 145. -№6. - P. 621-631.

124. Association of the atherogenic index of plasma and oxidative stress status with weight gain during non-complicated pregnancy / Stefanovic A. [et al.] // Clin Chem Lab Med. - 2012. -Vol. 50. - №11. - P. 2019-2025.

125. Evaluation levels of cytokines in amniotic fluid of women with intrauterine infection in the early second trimester / Suzuki Y. [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2006. -Vol. 21. - №1. - P. 45-50.

126. Polymorphisms in TLR-2 are associated with congenital cytomegalovirus (CMV) infection but not with congenital CMV disease / Taniguchi R. [et al.] // Int J Infect Dis. - 2013. - Vol. 17. - №12. - P. 1092-1097.

127. Nitric oxide synthesis in placenta is increased in intrauterine growth restriction and fetal hypoxia / Tikvica A[et al.] // Coll Antropol. - 2008. - Vol. 32. - №2. - P. 565570.

128. Tse, D.B. Co-ordinate expression of Th1/Th2 phenotypes in maternal and fetal blood: evidence for a transplacental nexus / D. B. Tse, B. K. Young // Journal of Perinatal Medicine - 2012. - Vol. 40. - P. 165-170.

129. The Role of Inflammatory Pathway Genetic Variation on Maternal Metabolic Phenotypes during Pregnancy / Urbanek M. [et al.] // PLos ONE. - 2012. - Vol. 7. -№3. - P. 1-12.

130. Preventable maternal risk factors and association of genital infection with fetal growth restriction / Vedmedovska N. [et al.] // Gynecol Obstet Invest. - 2010. - Vol. 70. - №4. - P. 291-298.

131. Vedovato, S. Chorioamnionitis and inflammatory disease in the premature newborn infant / S. Vedovato, V. Zanardo // Minerva Pediatr. - 2010. - Vol. 62. - №3. - P. 155-156.

132. Placental blood leukocytes are functional and phenotypically different than peripheral leukocytes during human labor / Vega-Sanchez R. [et al.] // J of Rep Immunol. - 2010. - №84. - P. 100-110.

133. Relationship of amniotic-type placenta inflammation to pPROM, PROM and risk of early onset neonatal sepsis / Veleminsky M. J. [et al.] // Neuro Endocrinol Lett. -2008. - Vol. 29. - №4. - P. 447-450.

134. Importance of screening serological examination of umbilical blood and the blood of the mother for timely diagnosis of congenital toxoplasmosis and toxocariasis / Veleminsky M. J. [et al.] // Neuro Endocrinol Lett. - 2010. - Vol. 31. - №3. - P. 310312.

135. Neonatal sepsis an international perspective / Vergano S. [et al.] // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed - 2005. - №90. - P. 220-224.

136. Vieira, R. Correlation between inflammatory mediators in the nasopharyngeal secretion and in the serum of children with lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus and disease severity / RA. Vieira, EM. Diniz, ME. Ceccon // J Bras Pneumol - 2010. - Vol. 36. - P. 59-66.

137. Vogel, J.P. Maternal morbidity and preterm birth in 22 low- and middle-income countries: a secondary analysis of the WHO Global Survey dataset / J.P. Vogel, A.C. Lee, J.P. Souza // Pregnancy Childbirth. - 2014. - №31. - P. 14-56.

138. Tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and interleukin-10 polymorphisms in preeclampsia / Vural P. [et al.] // J Obstet Gynaecol Res. - 2010. - Vol. 36. - №1. - P. 64-71.

139. Genetic and epigenetic mechanisms combine to control MMP1 expression and its association with preterm premature rupture of membranes / Wang H. [et al.] // Hum Mol Genet. - 2008. - Vol. 17. - №8. - P. 1087-1096.

140. Comparative microbial analysis of paired amniotic fluid and cord blood from pregnancies complicated by preterm birth and early-onset neonatal sepsis / Wang X. [et al.] // PLos One. - 2013. - Vol. 8. - №2. - P. 56-131.

141. Multiple CD4+ T Cell Subsets Produce Immunomodulatory IL-10 During Respiratory Syncytial Virus Infection / Weiss K. [et al.] // J Immunol. - 2011. - Vol. 187. - №6. - P. 3145-3154.

142. HBD-1 and hBD-2 are expressed in cervico-vaginal lavage in female genital tract due to microbial infections / Wiechula B. [et al.] // Ginekol Pol. - 2010. - Vol. 81. -№4. - P. 268-271.

143. Witkin, S. Bacterial flora of the female genital tract: function and immune regulation / S. Witkin, IM Linhares, P. Giraldo // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2007. - Vol. 21. - №3. - P. 347-354.

144. Congenital dacryocystocele: presentation and treatment / Yu G. [et al.] // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. - 2013. - Vol. 49. - №3. - P. 263-267.

145. Associations between tumor necrosis factor-a and lymphotoxin-a polymorphisms and idiopathic recurrent miscarriage / Zammiti W. [et al.] // Soc. Reprod. Fertility. -2008. - Vol. 135. - P. 397-403.

146. Zhang, C. The role of inflammatory cytokines in endothelial dysfunction / C. Zhang // Basic Res Cardiol. - 2008. - Vol. 103. - №5. - P. 398-406.

147. Heme oxygenase-1 in pregnancy and cancer: similarities in cellular invasion, cytoprotection, angiogenesis, and immunomodulation / Zhao H. [et al.] // Front Pharmacol. -2015. - Vol. 5. - №295. - P. 1-10.

Приложение

Алгоритм прогнозирования реализации ВУИ