Клиническое значение регуляторных нарушений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и их коррекция тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Сыресина, Ольга Вячеславовна

• Сыресина, Ольга Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сыресина, Ольга Вячеславовна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные взгляды на этиопатогенетические механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (обзор литературы).

Глава 2. Объем и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

Глава 4. Особенности нарушений вегетативной нервной системы и гастроинтестинальных гормонов у детей с гастроэзофагельной рефлюксной болезнью

4.1 Изменения вегетативного статуса.

4.2 Нарушения показателей гастроинтестинальных гормонов.

Глава 5. Применение мелатонина в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

5.1 Непосредственные результаты лечения.

5.2 Отдаленная эффективность терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение регуляторных нарушений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и их коррекция»

Болезни органов пищеварения у детей и подростков относятся к наиболее важным и актуальным вопросам здравоохранения [39, 53, 95]. Они доминируют в структуре патологии, занимая третье место в структуре общей заболеваемости детского населения Российской Федерации [13] и первое - в Нижегородском регионе, представляя серьезную медико-социальную проблему [28, 82].

По данным Минздрава России (2006) число поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14000 случаев на 100 тысяч детского населения, согласно прогнозам будет сохраняться их рост [13, 135]. У 40-60% взрослых пациентов гастроэнтерологические заболевания берут свое начало в детском возрасте [12, 49, 108].

Одним из наименее изученных вопросов педиатрии является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая по темпам увеличения частоты встречаемости в популяции значительно опережает другую патологию пищеварительной системы [17, 95, 98, 117, 147, 200], что дало основание группе экспертов назвать ее «болезнью XXI века» [54, 67, 210,214].

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с патологией органов желудочно-кишечного тракта составляет от 8,7% до 25% [18, 22, 98, 157]. Однако истинная распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения. Это, а также наличие большого числа стертых и атипичных форм, приводит к появлению и прогрессированию осложнений, в том числе и жизнеугрожающих - пищевода Баретта, стриктуры пищевода [14, 56, 65, 120, 173, 179]. Риск развития аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте перенесли пептический эзофагит [49, 206].

Очевидно, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, в патогенез которого вовлечены центральная нервная система, вегетативная регуляция, гастроинтестинальные гормоны пищеварительного тракта [21, 28, 91,97, 133, 150, 187].

Перспективным направлением в изучении регуляторных нарушений пищевода при рефлюкс-эзофагитах у детей являются изменения вегетативного статуса, как одного из механизмов развития патологии органов ЖКТ [38, 40, 44, 66, 86, 114, 131, 164, 177, 190], который может оказывать влияние на клиническую картину и исход заболевания [4, 37, 84, 108, 111, 119]. Однако, особенности дисфункций автономной нервной системы в зависимости от течения патологического процесса слизистой оболочки эзофагеальной области, взаимосвязь с нарушениями гастроинтестинальных гормонов и возможные пути коррекции у детей, страдающих ГЭРБ, не изучены.

Наряду с этим в настоящее время доказано, что в формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лежат нарушения гуморального механизма деятельности пищеварительного тракта [25, 33, 48, 91, 152, 186], большую роль в реализации которого играют гастроинтестинальные гормоны, участвующие в регуляции обмена веществ, пищевого поведения, секреции, моторики, всасывания, трофики гастродуоденальной области, высвобождения других пептидов [25, 35, 79, 88, 123, 131, 148, 165, 191]. Однако в педиатрии имеются лишь единичные работы по исследованию нарушений мелатонина при хроническом гастродуодените [74], а также гистамина и серотонина при ГЭРБ [112]. Поэтому представляет большой интерес сравнительный анализ нарушений их уровня при данной патологии в зависимости от степени тяжести и характера течения заболевания, а также во взаимосвязи с показателями вегетативной нервной системы и функциональным состояния эзофагогастродуоденальной области, что позволит своевременно и рационально проводить их коррекцию.

В настоящее время установлено, что среди гастроинтестинальных гормонов особое место занимает мелатонин. Известно, что данное вещество регулирует моторику пищеварительного канала, стимулирует сокращение нижнего пищеводного сфинктера, угнетает кислотопродукцию, обладает мощным антиоксидантным и цитопротективным эффектом [6, 11, 29, 72, 101, 165, 172, 182, 194]. Доказана терапевтическая эффективность применения экзогенного мелатонина в эксперименте и у взрослых пациентов с наличием различной патологии пищеварительной системы [5, 33, 102, 140, 141, 178], в том числе и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [116, 125, 189, 209, 213].

В терапии рефлюкс-эзофагитов у детей остается много нерешенных вопросов [7, 18, 94, 130, 134, 208]. Несмотря на современные достижения в терапии, данное заболевание характеризуется повторными обострениями и не поддается окончательному излечению. Известно, что у взрослых пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом в 80-90% случаев в течение года отмечается рецидив заболевания [32, 67, 198]. Все это диктует необходимость поиска новых, патогенетически обоснованных схем лечения ГЭРБ, в том числе представляет интерес изучение влияния мелатонина на динамику клинических, функциональных и морфологических изменений при воспалительном процессе в пищеводе, что может повысить эффективность терапии.

В связи с вышеизложенным важным и актуальным представляется совершенствование прогноза течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и изменение схем стандартной терапии с учетом выявленных регуляторных нарушений при данной патологии у детей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Совершенствование подходов к прогнозированию течения и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем оценки регуляторных нарушений.

ЗАДАЧИ:

1. Определить особенности нарушений вегетативной нервной системы в зависимости от степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей, течения патологического процесса в слизистой оболочке пищевода и уровня кислотообразования в желудке.

2. Изучить изменения содержания гастроинтестинальных гормонов (мелатонина, гастрина, соматостатина) в крови, моче при данной патологии у детей, на основании чего разработать критерии прогнозирования заболевания.

3. Установить взаимосвязь между показателями вегетативного статуса, уровнем гастроинтестинальных гормонов и функциональным состоянием эзофагогастродуоденальной области.

4. Обосновать и оценить эффективность применения мелатонина в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью определены нарушения функционирования автономной нервной системы методом вариабельности сердечного ритма с регистрацией значительного снижения суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (ТР), роста симпатоадреналовой активности (Ы7 п.и., ЫТШ7), недостаточности периферической регуляции с переходом ее на центральный уровень (увеличение УЬБ%), уменьшения защитно-трофического действия парасимпатического отдела (НР%, Ш7 п.и.), частоты сбалансированного типа вегетативной реактивности при наличии деструктивных пораженией пищевода и гиперацидном состоянии фундального отдела желудка.

Выявлено новое звено патогенеза ГЭРБ у детей - нарушение регулирующей функции гастроинтестинальных гормонов. Установлены особенности изменений содержания мелатонина, гастрина и соматостатина в биосредах организма в зависимости от степени тяжести, течения патологического процесса в слизистой оболочке пищевода и кислотообразования в желудке, определено их значение для прогноза заболевания.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни впервые доказана взаимосвязь нарушений показателей вегетативного статуса и гастроинтестинальных гормонов.

Патогенетически обосновано применение в составе комплексного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей мелатонина в качестве средства, способствующего восстановлению баланса деятельности автономной нервной системы, улучшению регуляторных процессов в пищеварительном тракте за счет нормализации уровня гастроинтестинальных гормонов, оценена эффективность. Доказано его влияние на улучшение клинических, функциональных и морфологических показателей со стороны слизистой оболочки пищевода и желудка с уменьшением частоты рецидивов моторных нарушений эзофагогастродуоденальной области.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Для практического здравоохранения разработан информативный неинвазивный прогностический критерий .течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Обоснован и предложен новый лечебный комплекс терапии заболевания у детей, включающий прием мелатонина, позволяющий повысить эффективность проводимого лечения путем снижения рецидивирования моторных нарушений эзофагогастродуоденальной области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью отмечаются регуляторные нарушения в виде дисбаланса вегетативной нервной системы, содержания гастроинтестинальных гормонов (мелатонина, гастрина, соматостатина) в биосредах организма, изменяющиеся в зависимости от степени тяжести, течения патологического процесса в слизистой оболочке пищевода и уровня кислотообразования в желудке.

2. Применение у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью комплексной терапии с включением мелатонина способствует улучшению клинических и морфофункциональных показателей со снижением рецидивов моторных нарушений эзофагогастродуоденальной области.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на 3-й научно -практической конференции гастроэнтерологов Приволжского Федерального Округа «Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения: от научных достижений к практическому использованию» (г. Н.Новгород, 2009 г.), 12-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2010 (г. Санкт - Петербург, 2010 г.), 7-й Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном Округе» (г. Н.Новгород, 2010 г.), 12-м Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (г. Н.Новгород, 2011 г.), 13-м Международном медицинском форуме «Стандарты и порядки медицинской помощи - основа повышения эффективности здравоохранения» (г. Н. Новгород, 2012 г.). А

1 »'

7 <1

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы внедрены в клинике патологии верхних отделов пищеварительного тракта ФГБУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России, ГБУЗ НО «НОДКБ», ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ», МЛПУ «Детская городская поликлиника № 39» Советского района г. Н. Новгорода.

Основные положения диссертации используются при проведении обучения ординаторов, аспирантов, при усовершенствовании врачей на Республиканских курсах на базе ФГБУ «ННИИДГ» Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования вошли в руководство для врачей - «Терапия кислотозависимых заболеваний у детей» (г. Н.Новгород, 2008). По данным работы имеется приоритетная справка на изобретение «Способ определения тактики лечения детей с гастроэзофагельной рефлюксной болезнью» (№ 20111119816 от 17.05.2011).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций» «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» (Медицинский альманах, №4 (13), г. Н.Новгород, 2010), «Мелатонин в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей» (Педиатрическая фармакология, Т.9, №1, г. Москва, 2012), «Нарушения гастроинтестинальных гормонов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» (Вопросы диагностики в педиатрии, Т.4, №2, г. Москва, 2012).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых больных, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Сыресина, Ольга Вячеславовна

выводы

1. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеют место изменения деятельности вегетативной нервной системы и содержания гастроинтестинальных гормонов - мелатонина в моче, гастрина и соматостатина в крови, зависящие от степени ее тяжести, стадии эпителизации эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода, уровня кислотообразования в желудке, а также наличия рецидивов заболевания.

2. Для деструктивных поражений пищевода и гиперацидного состояния фундального отдела желудка характерны нарушения регуляции автономной нервной системы со снижением суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм (ТР), ростом симпатоадреналовой регуляции (ЬБ п.и., ЬБ/НР), недостаточностью парасимпатического действия (НР%, ОТ п.и.), отчетливыми нарушениями вегетативной реактивности в виде асимпатического ее типа.

3. При 1 степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода, значениях рН в фундальном отделе желудка более 1,5 и благоприятном течении заболевания с отсутствием рецидивов отмечаются минимальное содержание 6-сульфатоксимелатонина в моче, соматостатина и высокие цифры гастрина в сыворотке крови, что может свидетельствовать о сохранении их антагонистического влияния на регуляцию функционального состояния эзофагогастродуоденальной области.

4. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью доказана взаимосвязь показателей вегетативного статуса, изменений содержания гастроинтестинальных гормонов и функционального состояния слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта.

5. Использование мелатонина в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяет достичь стойкой положительной динамики клинических проявлений с отчетливым уменьшением диспептического синдрома, вегетативных жалоб, а также нормализации кислотопродукции в желудке. Установлено уменьшение в 2 раза числа регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов, являющихся основой для формирования и развития заболевания, за счет нормализации регуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта.

6. Применение терапевтической схемы с включением мелатонина способствует стойкому восстановлению баланса деятельности симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, увеличению суммарной активности нейрогуморальных влияний, вегетативной реактивности с отчетливой тенденцией к снижению частоты регистрации асимпатического ее типа, росту защитно-трофического парасимпатического действия, улучшению регуляторных процессов в пищеварительном тракте за счет нормализации уровня гастроинтестинальных гормонов с сохранением положительных результатов в катамнезе до 6-12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обострении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей повышение исходного уровня 6-сульфатоксимелатонина в моче более 41,0 нг/мл свидетельствует о неблагоприятном рецидивирующем течении заболевания и требует подбора индивидуальной схемы лечения больного.

2. Адаптогенный препарат - мелатонин (мелаксен) предложено включать в состав комплексного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей по 3 мг раз в сутки перед сном через день в течение месяца в качестве средства, улучшающего работу вегетативной нервной системы, гормональную регуляцию и морфофункциональное состояние эзофагогастродуоденальной области.

Терапевтическую схему можно использовать на стационарном и поликлиническом этапах лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сыресина, Ольга Вячеславовна, 2012 год

1. Анисимов, В.Н. Мелатонин и его место в современной медицине / В.Н. Анисимов // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14. -№4.-С. 1-4.

2. Бабцева, А.Ф. Особенности вегетативных нарушений у детей с патологией желудочно-кишечного тракта / А.Ф. Бабцева, Э.Л. Семенов, Е.А. Ларионова // Материалы VII конгресса педиатров

3. России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва 12-14 февраля 2002 г.) М.: Инсвязьиздат. - 2002. - С. 22.

4. Баевский, P.M. Концепция физиологической нормы и критерии здоровья / P.M. Баевский // Российский физиологический журнал.- 2003. Т. 89. - № 4. - С. 473-487.

5. Баевский, P.M. Оценка адаптивных возможностей организма и риск развития заболеваний / P.M. Баевский. М. : Медицина, 1997.-265 с.

6. Бакшеев, В.И. Мелатонин место в системе нейрогуморальной регуляции у человека. Часть 2 / В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С. 8-14.

7. Баранов, A.A. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии в современных условиях / A.A. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопросы современной педиатрии. 2002. - Т. 1. - № 1. - С. 12-16.

8. Баранов, A.A. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях : руководство для врачей / A.A. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева // М., 2006. 412 с.

9. Батаев, С-Х.М. Пищевод Барретта у детей / С-Х.М. Батаев, А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, Н.В. Куликова // Детская хирургия. -2000.- №2.-С. 46-51.

10. Белоусов, Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология : новейший справочник / Ю.В. Белоусов. М.: Эксмо, 2006. - 704 с.

11. Белоусова, Е.А. Универсальное действие соматостатина и его синтетических аналогов на функции желудочно-кишечного тракта / Е.А. Белоусова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. 1998. - № 5. - Приложение 7.- С. 65-69.

12. Бельмер, C.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / C.B. Бельмер // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16. - № 3. -С. 144-147.

13. Бельмер, C.B. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей : методические рекомендации / C.B. Бельмер, А.И. Хавкин, A.C. Эйберман. М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. -44 с.

14. Благинин, A.A. Ортостатическая проба как метод оценки стрессового воздействия / A.A. Благинин, В.Н. Филатов // Функциональная диагностика. 2005. - № 2. - С. 23-27.

15. Богданов, И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : некоторые этиопатогенетические, клинические и функционально-морфологические особенности : автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.05. / Богданов Игорь Владимирович. Санкт-Петербург, 1999.-32 с.

16. Болезни пищевода / под редакцией В.Т. Ивашкина, A.C. Трухманова. М. : Триада-Х, 2000. - 79 с.

17. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей. В 2-х т. Т.1. / H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер. М., 1987. - 448 с.

18. Бордин, Д.С. Клинико-патогенетические варианты ГЭРБ и их дифференцированная терапия : дис.докт. мед. наук : 14.01.28. / Бордин Дмитрий Станиславович. Москва, 2010. - 207 с.

19. Василенко, В.Х. Нейрогуморальная регуляция пищеварения / В.Х. Василенко. М., 1983. - 480 с.

20. Васильев, Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита : диагностика и терапия / Ю.В. Васильев // Фарматека. 2004. - № 4. - С. 1-5.

21. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн. М. : МИА. - 2003. - 752 с.

22. Видманова, Т.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в педиатрической практике / Т.А. Видманова и др. // Consilium Medicum, приложение «Педиатрия». 2010. - № 4. - С. 59-63.

23. Вознесенская, JI.A. Синдром раздраженной кишки. Клинико-морфологические аспекты при лечении Мелаксеном / JI.A. Вознесенская, Ф.И. Комаров и др. // Клиническая медицина. -2006. -№ 11.-С. 97-105.

24. Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста / A.B. Завьялова и др. // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 5-8 февраля 2007 г.) М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - С. 22.

25. Выхристюк, О.Ф. Современные принципы лечения детей с рефлюкс-эзофагитом / О.Ф. Вихристюк // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2005.-С. 84-85.

26. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста : монография / М.А. Осадчук, С.Ф. Усик, А.Г. Чиж, Т.Е. Липатова.- Саратов : издательство Саратовского мед. университета. 2004.- 194 с.

27. Герман, C.B. К вопросу о гормональной регуляции функции нижнего пищеводного сфинктера / C.B. Герман, Л.И. Винницкий, Л.П. Николаева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. 1999. - № 5. - С. 5.

28. Гнусаев, С.Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей : пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев, И.И. Иванова, Ю.С. Апенченко. М., - 2003. - 50 с.

29. Гомазков, O.A. Физиологически активные пептиды : справочное руководство / O.A. Гомазков. М.: ИПГМ. - 1995. - 144 с.

30. Гончар, Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия) : автореф. дис.докт. мед. наук : 14.00.09. / Гончар Наталья Васильевна. Санкт-Петербург, 2004. - 38 с.

31. Давыдова, А.Н. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей школьного возраста при различных вегетативных нарушениях и пути их коррекции : дис.канд. мед. наук : 14.00.09. / Давыдова Альбина Николаевна. Волгоград, 2008.-136 с.

32. Денисова Е.М. Состояние вегетативной регуляции и гемодинамики у детей с гастродуоденитами, адекватность терапии : автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.09. / Денисова Елизавета Михайловна. Ростов - на - Дону, 1999. - 22 с.

33. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. A.A. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М., 2002. - 592 с.

34. Джулай, Г.С. Особенности вегетативных дисфункций у больных хроническим гастритом / Г.С. Джулай // Клиническая медицина. -2000. Т.78. - № 6. - С. 28-31.

35. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : пособие для врачей / В.Т. Ивашкин, A.A. Шептулин, A.C. Трухманов и др.; ММА им. И.М. Сеченова. М., 2006. - 30 с.

36. Диспепсия и гастроэзофагеальный рефлюкс у подростков / О.В. Решетников, С.А. Куриллович, И.Н. Терешонок и др. // Терапевтический архив. 2002. - № 2. - С. 9-13.

37. Дронова, О.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / О.Б. Дронова, В.А. Кириллов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. 2002. - Т. 12. - № 5. - С. 6.

38. Дудникова, Э.В. Роль вегетативной нервной системы в патологии желудочно-кишечного тракта / Э.В. Дудникова, С.Х. Домбаян // Южно-Российский медицинский журнал. 2001. - № 5-6. - С. 1-6.

39. Думова, Н.Б. Клинико-морфологические сопоставления при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей школьного возраста : автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.09. / Думова Наталья Борисовна. Санкт-Петербург, 2003. - 31 с.

40. Жданкова, JIM. Особенности механизмов регуляции у детей с патологией гастродуоденобилиарной зоны / JI.M. Жданкова, В.В. Самохвалова, Е.М. Денисова // Педиатрия. 1997. - № 5. - С. 113.

41. Желнова, Т.И. Особенности течения и диагностики рефлюкс-эзофагита / Т.И. Желнова, О.Г. Яковлев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. Приложение 11.- 2000. № 5. - С. 7.

42. Журавлева, И.А. Роль нейрогуморальных факторов в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.05. / Журавлева Ирина Александровна. Омск, 2006. - 27 с.

43. Запруднов, A.A. Подростковая гастроэнтерология: болезнь начинается в детстве / A.A. Запруднов и др. // Врач. — 2003. № 5. —С. 7—9.

44. Иванис, H.H. Моторные нарушения у детей с хронической гастродуоденальной патологией / H.H. Иванис, Л.Я. Климов, О.И. Еремеева // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11. - № 3. -С. 103.1 I