Клиническое значение микрохирургических технологий и персонифицированной реабилитации в лечении детей с новообразованиями головы и шеи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, доктор наук Грачев Николай Сергеевич

• Грачев Николай Сергеевич
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Грачев Николай Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Основные обозначения и сокращения

Введение

Глава 1. Современные аспекты использования микрохирургических технологий в лечении детей с новообразованиями головы и шеи

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Микрохиругический артериолиз, венолиз

2.2 Микрохирургический невролиз

2.3 Выделение других анатомических структур с использованием микрохирургических методов

2.4 Микрохирургическое формирование перемещенных лоскутов на питающей сосудистой ножке

2.5 Использование свободных лоскутов 72 Глава 3. Использование микрохирургических методик и технологий планирования при частных патологиях

3.1 Планирование хирургических вмешательств с использованием 3 микрохирургических методик

3.1.1 Оценка предпологаемого операционного дефекта и выбор метода реконструкции

3.1.2 Стереолитографическое моделирование 93 3.1.3. Визуализация и планирование хирургического удаления

сосудистых опухолей

3.2 Локализация частных патологий

3.2.1 Новообразования щитовидной железы

3.2.2 Новообразования околоушной слюнной железы

3.2.3 Внеорганные опухоли шеи

3.2.4 Вторичные поражения лимфатических узлов

3.2.5 Новообразования лицевого скелета 160 Глава 4. Результаты лечения

4.1 Новообразования щитовидной железы

4.2 Новообразования колоушной слюнной железы

4.3 Внеорганные опухоли шеи

4.4 Вторичное поражение лимфатических узлов шеи

4.5 Новообразования лицевого скелета

4.6 Использование комбинации микрохирургических технологий при местнораспространенных опухолях и обширных или смешанных дефектах области головы и шеи

Глава 5. Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВГН - возвратный гортанный нерв

ЛН - лицевой нерв

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЯВ - внутренняя яремная вена

НСА - наружняя сонная артерия

ДНО - доброкачественное новообразование

ЗНО - злокачественное новообразование

МРЛД - модифицированная радикальная лимфодиссекция

СЛД - селективная лимфодиссекция

ЦЛД - центральная лимфодиссекция

ИН - интраоперационный нейромониторинг

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

л/у - лимфатический узел

МРТ - магнитно-резонансная томография

НО - новообразование

ОГШ - опухоли головы и шеи

ОНПЗ - опухоль неопределенного потенциала злокачественности

ОСА - общая сонная артерия

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТЭ - тиреоидэктомия

ЩЖ - щитовидная железа

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение микрохирургических технологий и персонифицированной реабилитации в лечении детей с новообразованиями головы и шеи»

Актуальность исследования

Микрохирургические методы нашли широкое применение в общей хирургической практике, в течение последних тридцати лет они стали также активно используются в детской хирургии, в частности при лечении новообразований головы и шеи (Исаков Ю.Ф., 1990; Решетов И.В., 2006; Starnes-Roubaud MJ et al. 2017). Помимо микрохирургического выделения анатомических структур, стали шире применяться реконструктивные методики с выполнением сосудистых и невральных микроанастомозов (Рыбченок В.В., 1992; Вавилов В.Н., 1994; Калакуцкий Н.В., 1994; Саакян А.Б., 2001; Дронов А.Ф., 2004).

В настоящем исследовании рассмотрены особенности и проведена оценка результатов использования микрохирирургических методов, таких как артериолиз, венолиз, невролиз, выделение других анатомических структур, формирование перемещенных лоскутов на сосудистой ножке, формирование свободных лоскутов с наложением микрохирургического анастомоза, а также их сочетанное использование при комбинации различных патологий в области головы и шеи у детей. Данные методы высокоэффективны с позиции повышения радикализма хирургического лечения у пациентов с новообразованиями области головы и шеи и способствуют достижению оптимальных эстетических и функциональных послеоперационных результатов (Canales F. et al. 1991; Сдвижков А.М., 2004; Поляков В.Г., 2009; Романчишен А.Ф., 2017). Рассмотрены и оценены результаты применения микрохирургических методов при таких патологиях как новообразования щитовидной и околоушной желез, внеорганные опухоли шеи, вторичные поражения лимфатических узлов шеи и новообразования костей лицевого скелета. С учетом значимой тенденции к росту заболеваемости детей солидными опухолями в последние годы (Качанов Д.Ю., 2007; Gronhoj C. et al. 2018), развитие и совершенствование

микрохирургических методов представляется крайне востребованным (Чиссов В.И., 2009; Arboleda L.P.A. et al. 2018). В то же время использование микрохирургических технологий требует достаточного технического оснащения ЛПУ, высокого уровня подготовки оперирующих хирургов, анестезиологической, реанимационной служб и междисциплинарного взаимодействия специалистов (Румянцев А.Г., 2016). Для достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов требуется тщательное планирование хирургического вмешательства и проведение полноценной реабилитации пациента в послеоперационном периоде с максимальным стремлением к персонификации (Решетов И.В., 2002; Поляков А.П., Ребрикова И.В., 2017). Использование микрохирургических технологий при лечении новообразований головы и шеи у детей в настоящее время находит достаточно широкое применение, однако в отечественной и мировой литературе методы ее выполнения и результаты проведенного лечения освещены ограничено (Терещук С.В., 2015; Choi PJ et al. 2018). Учитывая редкость новообразований области головы и шеи у детей, малый объем педиатрических выборок пациентов при проведении клинических исследований, публикуемые данные часто оказываются недостоверными (Варфоломеева С.Р., 2011). При этом социально-экономическая значимость проблемы адекватного высокотехнологичного междисциплинарного хирургического лечения обусловлена возможностью быстрой социальной адаптации детей и их семей в послеоперационном периоде, уменьшении степени диспозиции личности пациента с онкологическим заболеванием, что является залогом полноценного дальнейшего развития ребенка (Силласте Г.Г., 1997). Так, при раннем применении адекватного объема хирургического лечения и персонифицированном подборе курса реабилитации пациента, существенно сокращается количество пациентов, нуждающихся в стационарной реабилитации, которая может быть проведена в амбулаторных условиях или рамках дневного стационара (Ильенко Л.И., 2015).

Проведение данного научного исследования направлено на оценку целесообразности использования микрохирургических методов в лечении детей с новообразованиями головы и шеи, а также разработку практических рекомендаций и создание протоколов хирургического лечения и реабилитации данной группы пациентов.

Цель исследования. Разработать, оценить эффективность и внедрить в онкологическую практику протоколы хирургического лечения новообразований головы и шеи у детей с использованием микрохирургических технологий и мультидисциплинарного комплекса послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Разработать показания к применению микрохирургических методов с целью минимизации интраоперационных рисков повреждения анатомических структур в онкологической практике на основе изучения нейро- и ангиоархитектоники возвратного гортанного и лицевого нервов и анализа степени влияния факторов риска интраоперационного повреждения указанных анатомических структур на исходы хирургического лечения опухолей головы и шеи у детей.

2. Разработать принципы применения микрохирургических технологий в лечении детей с новообразованиями головы и шеи в зависимости от локализации, распростповреждения, морфологической структуры опухоли и возраста пациента.

3. Выработать оптимальный алгоритм и оценить эффективность планирования резекционного и реконструктивного этапов операции у детей с использованием микрохирургических методов в зависимости от локализации, распространенности опухоли и вторичного метастатического поражения органов и тканей головы и шеи.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения новообразований головы и шеи у пациентов детского возраста с применением микрохирургических технологий.

5. Разработать и оценить эффективность протоколов ранней послеоперационной реабилитации пациентов с образованиями в области головы и шеи, в особенности с новообразованиями костей лицевого скелета.

Научная новизна

Научная новизна проведенного исследования заключается во внедрении высокотехнологичных микрохирургических методов в протоколы междисциплинарного хирургического лечения детей с новообразованиями области головы и шеи для достижения максимально радикального удаления опухоли и сохранения интактными анатомических структур головы и шеи с целью достижения оптимальных отдаленных функциональных и эстетических результатов. На основании анализа полученных результатов сформулированы основные принципы применения микрохирургических технологий при оперативных вмешательствах в области головы и шеи у детей с учетом их дальнейшего роста и развития; предложены новые подходы к планированию реконструктивных операций и периоперационного контроля состояния пациента и алгоритмы многоступенчатой послеоперационной реабилитацией пациентов и их родителей. Данные разработки были апробированы в клинической практике на основе проведенных ретроспективного и проспективного анализов почти 400 клинических наблюдений, собранных автором в одном исследовании, оценивающем эффективность и безопасность применения микрохирургических технологий и ранней, зависящей от объема оперативного вмешательства, послеоперационной реабилитации.

По результата проведенного исследования получен патент № 2659474 на метод 3Б- реконструкции КТ-ангиографий сосудистых опухолей головы и шеи.

Практическая значимость

Практическая ценность результатов научной работы заключается в возможности оптимизации проводимого хирургического лечения новообразований головы и шеи у детей в первую очередь за счет высоких показателей выживаемости и качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Данная работа актуальна для дальнейших исследований по расширению использования микрохирургических техник в онкопедиатрической практике. Полученный опыт и результаты исследования сформулированы в виде практических рекомендаций, касающихся возможности использования микрохирургических технологий при лечении новообразований головы и шеи в педиатрической практике. Представленные рекомендации основаны на достаточном клиническом материале, собранном в одном клиническом подразделении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микрохирургические технологии являются методом выбора при хирургических вмешательствах в области головы и шеи у детей всех возрастных групп, включая новорожденных, в частности, при внеорганных опухолях, при наличии новообразований щитовидной и околоушной слюнной железы, при вторичном поражении лимфатических узлов и костей лицевого скелета.

2. Использование микрохирургических методик позволяет объединить резекционный и реконструктивный этапы операций, сочетая радикальность удаления опухоли с максимально возможным сохранением жизненно, функционально или косметически значимых анатомических структур области головы и шеи.

3. Выделение различных анатомических структур с использованием микрохирургических методик при выполнении оперативного лечения по поводу новообразований головы и шеи у детей позволяет характеризовать эти методики как высокопрецизионные и органосохраняющие, благодаря чему повышаются выживаемость и качество жизни, а также ускоряется полноценные физическая и социальная адаптации у подобных больных.

4. Предоперационное 3Б-планирование микрохирургического лечения с детальной разработкой резекционного и реконструктивного этапов операции, позволяют достичь лучших хирургических результатов с наиболее полным восстановлением функций и оптимальным косметическим результатом.

5. Использование методов микрохирургической реконструкции свободными лоскутами оправдано при значительных и смешанных дефектах области головы и шеи у детей, при этом проведение неоадъювантного или адъювантного комбинированного лечения не является противопоказанием к использованию данных методов.

6. Проведение ранней мультидисциплинарной послеоперационной реабилитации имеет важное социально-экономическое значение и улучшает качество жизни пациентов, что особенно важно с точки зрения сохранения индивидуального развития детей и подростков.

Внедрение в практику. Методы планирования, проведения операций с использованием микрохирургических технологий и междисциплинарной реабилитации у детей с новообразованиями головы и шеи, включая микрохирургическую аутотрансплантацию, внедрены в клиническую практику следующих лечебных учреждений:

- отделение онкологии и детской хирургии и отделения лечебно-реабилитационного научного центра «Русское Поле» ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Рогачева» Минздрава РФ;

- отделение челюстно-лицевой хирургии РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России;

- отделение пластической и реконструктивной микрохирургии ГБУЗ ГДКБ №13 имени Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения города Москвы;

- клинику детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России;

- научно-клинический отдел детской ЛОР-патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях:

• 3-ем Европейском конгрессе оториноларингологов и хирургов головы и шеи - 3rd Congress of European ORL-HNS (June 7-11, 2015 Prague, Czech Republic);

• 9-ом Международном конгрессе Международной федерации расщелин губы и неба - 9th World Congress of the International Cleft Lip and Palate Foundation (г. Москва, 31 августа - 4 сентября 2015 г.);

• VI Съезде детских онкологов России с международным участием «Достижения и перспективы детской онкологии» (г. Москва, 1-3 октября 2015 г.);

• XIX конгресс педиатров России (г. Москва 12-13 февраля 2016г.)

• IV Круглом столе «Актуальные вопросы хирургии головы и шеи у детей» в рамках IV Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 27 мая 2016 г.);

• V Петербургском Международный Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 21-23 сентября 2016 г.);

Научно-

практической конференции ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», (Москва, 27-28 октября 2016 г.);

10-ом

Конгрессе Азиатского подразделения Международного общества детской онкологии - 10th Congress of the International Society of Pediatric OncologyAsia (SIOP Asia) (г. Москва, 25-28 май, 2016 г.);

23-ом

Конгрессе Европейской ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов - 23rd Congress of the European Association for Cranio Maxillo-Facial Surgery (UK, London, 13-16 September 2016); VIIII межрегиональном совещании НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии. Мультидисциплинарный подход» (г. Москва, 25-27 мая 2017г.);

V Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи с международным участием (г. Москва, 29-31 мая 2017 г.); Международном конгрессе оториноларингологов и хирургов головы и шеи - IFOS ENT World Congress (France, Paris, 24-28 June 2017); Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию Областной детской клинической больницы №2 (г. Воронеж, 2829 сентября 2017 г.);

Всероссийском межведомственном Конгрессе с международным участием «Слух 2017» и III Всероссийском форуме оториноларингологов России (г. Москва, 21-22 сентября 2017 г.); XIV международной конференции "Актуальные вопросы детской онкологии, гематологии-онкологии и иммунологии", посвящённая 20-летию Республиканского научно-практического центра детской онкологии, гематологии и иммунологии (Беларусь, Минск,12-13 октября 2017 г.);

• Международной конференции по трансназальной нейрохирургии (г. Тюмень, 14 ноября 2017 г.);

• II Съезде детских хирургов России с международным участием (г. Москва, 19-21 октября 2017 г.);

• XVI Ассамблеи «Здоровье Москвы» (г. Москва, 30 ноября - 01 декабря 2017 г.);

• VI Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология». (г. Москва, 10 - 12 декабря 2017 г.).

• 27-ом конгрессе Европейского общества ринологов -27-th Congress of the European Rhinology Society (UK, London, 22-26 April 2018);

• IX Межрегиональном совещании НОДГО «Перспективы детской гематологии-онкологии. Мультидисциплинарный подход» (г. Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2018г.);

• Круглом столе «Актуальные вопросы хирургии средней зоны лица у детей» в рамках VI Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 17 мая 2018 г.)

Личный вклад автора. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 90%, в обобщении и анализе материала - 100%. Автор является оперирующим хирургом, активно использующим микрохиргические методы в своей работе. Более чем в 90 % операций автор выступал в роли оперирующего хирурга, при этом при проведении реконструкций области головы и шеи с использованием свободных лоскутов - в 100% проведенных оперативных вмешательств. Автором была создана электронная база данных с собранной и проанализированной информацией, характеризующей течение операций, а также пред- и послеоперационных периодов, включая развитие осложнений, наличие функциональных и эстетических недостатков после проведенных хирургических вмешательств. На основании полученных данных и личного опыта, автором были

сформулированы алгоритмы принятия хирургических решений и практические рекомендации, внедрение которых проведено в ряде лечебно-профилактических учреждений.

Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа из них 21 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации, из них 15 оригинальных статей, получен 1 патент РФ (№ 2649474) на метод 3Б-реконструкций КТ-ангиографии сосудистых опухолей головы и шеи.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 309 машинописных страницах текста, иллюстрированы 151 рисунком и 30 таблицами. Диссертация состоит из 4 глав: анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (3 главы). Кроме того диссертация включает заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает в себя 238 источников цитируемой литературы, в том числе 48 отечественных и 190 зарубежных.

ГЛАВА 1.

Современные аспекты использования микрохирургических технологий в лечении детей с новообразованиями головы и шеи.

В течение последних десятилетий микрохирургические методики, применяемые в педиатрической практике, стремительно совершенствуются, при этом расширяются показания к проведению микрохирургической реконструкции. Хотя во многом микрохирургические методики в педиатрии является заимствованной из хирургической практики у взрослых пациентов, необходимо учитывать особенности педиатрической оперативной практики, в частности связанные с ростом и взрослением пациентов, а также с видом опухоли и возможными осложнениями донорской раны при использовании аутотрансплантатов.1 В целом принципы использования свободных лоскутов у детей могут быть соотнесены с аналогичными критериями практики у взрослых пациентов, однако расценивать детей только как маленьких взрослых не корректно.2 Для педиатрической практики характерно более быстрое заживление послеоперационных ран, отсутствие изменений сосудистых стенок, более сохранная анатомия, что в целом способствует лучшим послеоперационным результатам, при этом малый размер анатомических структур может быть связан с рядом техничеких сложностей при выполнении операци. Большинство авторов сходятся во мнении, что хотя операции с использованием микрохирургических методик являются достаточно сложными с технической точки зрения, и требуют как больших материальных затрат, так и более высокого уровня подготовки как оперирующих хирургов, так и анестезиологической, реанимационной служб, а также более тщательной реабилитации в послеоперационном периоде, результат проведенного лечения оказывается оправданным с учетом дальнейшей длительной жизни пациентов, а также влияния качества жизни ребенка на всю его семью.3 4 5

Целесообразность применения различных микрохирургических технологий в педиатрической практике во многом зависит от морфологической структуры и локализации опухоли. Новообразования щитовидной железы довольно нехарактерны для педиатрической практики, ежегодно выявляется около 7 новых случаев на 1000 детей в возрасте до 18 лет, 6 при этом наиболее часто встречается папиллярная карцинома щитовидной железы, которая, согласно данным литературы, выявляется в 0,54 случаях на 100,000 детей за год. Риск выявления злокачественной природы новообразований у детей значительно выше, чем у взрослых - 20% узловых образований у детей представлены злокачественными опухолями, в то время как у взрослых этот показатель составляет около 5%.8 Как и у взрослых, метод выбора лечения злокачественных новообразований щитовидной железы у детей - хирургический. 9 Наиболее частыми ослождениями при выполнении оперативного лечения щитовидной железы являются гипокальциемия, связанная с удалением или интраоперационной травматизацией паращитовидных желез, дыхательные нарушения и парез голосовых складок, связанные с травмами возвратного гортанного нерва, кровотечение и инфицирование операционной раны. Травмы и повреждения возвратного гортанного нерва при хирургическом лечении новообразований щитовидной железы хоть и встречаются достаточно редко, однако сопряжены с наиболее значимым снижением качества жизни в послеоперационном периоде; риск выше при необходимости выполнения тотальной тиреоидэктомии и при наличии злокачественных новообразований щитовидной железы. 10 Использование интраоперационного нейромониторинга может снижать риски послеоперационных осложнений, связанных с травматизацией возвратного гортанного нерва. Его использование оправдано в случаях прорастания капсулы щитовидной

железы опухолью, при наличии в анамнезе проведенных ранее хирургических вмешательствах в данной области, а также при наличии выраженных анотомических особенностей (врожденных или обусловленных опухолевой деформацией), в остальных случаях экономическая выгода использования интраоперационного нейромониторинга возвратных гортанных нервов является оспариваемой.11 Щитовидная железа активно кровоснабжается за счет верхнего, среднего и нижнего сосудистых пучков, при этом расположение сосудисто-нервных структур обладает высокой анатомической вариабельностью, что затрудняет интраоперационное выделение отдельных структур и может значительно увеличить время

операции и стать причиной развития таких осложнений как кровотечения, а

12

также привести к повреждению возвртаного гортанного нерва. Особо высоко значения возможности развития осложнений в связи с высокой общей выживаемостью и большой продолжительностью дальнейшей жизни пациентов.13

Заболеваемость новообразованиями слюнных желез у детей составляет 0,4-13,5 случаев на 100,000 человек, при этом около 50-80% новообразований являются доброкачественными, 14 15 16 17 для сравнения - во взрослой

популяции злокачественными оказываются только 15-25% новообразований

18

слюнных желез. Наиболее часто поражаются именно околоушные слюнные железы, при этом составляя 88% и оставляя на долю подчелюстных и малых слюнных желез 5 и 7% соответственно. В 9 случаях из 10 болевой синдром не определяется, и клиника сводится к объемным образованиям слюнных желез. При определении тактики обследования и лечения необходимо учитываять, что образования в слюнных железах могут быть представлены не только опухолевыми, но и воспалительными процессами, и во всех случаях требуют

1920 гр

пристального внимания. Также достаточно часто в детском возрасте могут встречаться лимфангиомы околоушной области, вовлекающие в процесс околоушную слюнную железу. В литературе описаны единичные случаи пареза лицевого нерва у пациентами с лимфангиомами или сосудистыми

мальформациями, чаще всего это происходит при стремительном увеличении опухоли в размерах и компрессией ствола или ветвей лицевого нерва, при

этом удаление опухоли и декомпрессия может принести положительный

21

эффект в восстановлении функции нерва. Согласно данным литературы, гендерное соотношение составляет 2:3 с преобладанием девочек, пик заболеваемости приходится на 14-15 лет. Наиболее часто из злокачественных новообразований околоушной слюнной железы у детей встречается

мукоэпидермоидная карцинома (около половины всех случаев), примерно в

22

30% - ациноклеточные карциномы. Наиболее часто встречающиеся морфологические варианты доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы — гемангиома, лимфангиома, лимфоэпителиома, нейрофиброма, ксантома, неврилеммома, цистаденома, липома и др. Некоторые авторы отмечают, что у детей наиболее частой опухолью является гемангиома, которая наблюдается в 2—3 раза чаще плеоморфной аденомы.23 Отечественные ученые также отмечают более частую встречаемость опухолевых образований в околоушной слюнной железе (60-85%), также отмечая преобладание злокачественных новообразований по сравнению с взрослой популяцией, из хирургических особенностей отмечается более тонкие структуры лицевого нерва, что делает более проблематичным радикальное удаление околоушной слюнной железы. Однако, по данным Полякова В.Г. с соавторами прогноз после радикального лечения опухолей больших слюнных желез у детей значительно лучше, чем у взрослых, что, вероятно, обусловлено менее злокачественным течением заболеваний. 2425 Достаточно высоко оценивается чувствительность (до 100%) и специфичность (до 80%) предоперационной тонкоигольной аспирационной пункции новообразований околоушной слюнной железы. 26 Стандартом предоперационного обследования также является выполнение КТ и МРТ в целях визуализации, а также проведение УЗ-исследования для оценки первичной распространенности опухоли и вовлечение в процесс окружающих структур. Прогноз при первичных злокачественных

новообразованиях слюнных желез достаточно хороший, 5-ти и 10-ти летняя выживаемость пациентов по данным различных исследований составляет от 81,1% до 100% и от 66,7% до 94% соответственно.272829

Стандартом лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы является радикальная паротидэктомия, если нет показаний к проведению предопеационной химио- или лучевой терапии. При выполнении хирургического лечения по поводу доброкачественных новообразований околоушной слюнной железы дискутабельным остается объем операций в связи с выраженным повышением частоты осложнений, касающихся лицевого нерва, при экстракапсулярной резекции опухоли. Рецидивы злокчественных новообразований околоушных слюнных желез по данным различных исследователей встречаются довольно часто - до 25-31% случаев, при этом достоверными факторами увеличения риска рецидива являлось только нерадикальное хирургическое лечение - выполнение энуклеации опухоли и поверхностная резекция железы, в то время как инициальное распространение опухоли за пределы капсулы или степень дифференцировки

303132

опухоли не во всех исследованиях оказались статистически значимыми. Однако следует отдельно отметить, что регионарные метастазы у детей с раком околоушной слюнной железы встречаются достаточной редко, около 17% по данным литературы. Одним из наиболее частых осложнений при хирургических операциях на околоушной слюнной железе, является синдром Фрея, заключающийся в невралгии ушно-височного нерва и сопровождающийся выраженным болевым синдромом, данный синдром

3334

наблюдался в 2-54% случаев по данным различных исследований. Частота встречаемости пареза лицевого нерва при операциях на околоушной слюной железе у взрослых по различным литературным источниками колеблется от 9

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Грачев Николай Сергеевич, 2018 год

Использование

свободного

лоскута:

Малоберцового

22 (75,8)

Гребня

подвздошной

кости

4 (13,8)

Лучевого

3 (10,4)

Внеорганные a carotis n. hypoglossus нет Краевая резекция

опухоли шеи communis 82; (72,6) v. jugularis interna

113; (100) r. marginalis 2; (1,8)

a.carotis mandibulae a.carotis externa

externa 39; (34,5) 1; (0,9)

84; (74,3) n.accessories Ушивание

a. carotis 73; (64,6) дефекта

interna n. laryngeus v. jugularis interna

113; (100) recurrens 2; (100)

v. jugularis 37; (32,8) a.carotis externa

interna plexus brachialis 1; (100)

111; (98,2) 112; (99,1) Резекция участка

ansa cervicalis верхнего ствола

73; (64,6) plexus brachialis

1; (0,9)

Нейрорафия

Верхнего ствола

plexus brachialis

1;(100)

Вторичное a carotis n. hypoglossus нет Краевая резекция

поражение communis 29; (70,7) v. jugularis interna

лимфоузлов 90; (100) r. marginalis 3 (3,3)

шеи a. carotis mandibulae Ушивание

interna 41; (100) дефекта

90; (100) n. abducens 3; (100)

a. carotis 83; (92,2) Резекция n.

externa n.accessories accessories

90; (100) 27; (65,9) 1; (1,1)

v. jugularis n. laryngeus Нейрорафия

interna recurrens n. accessories

87; (96,7) 62; (98,4) 1; (100)

plexus brachialis

90; (100)

ВСЕГО 1414; (93,1) 1012; (68,4) 136; (71,6) Нейрорафия

3(100%)

Ушивание

краевого дефекта

артерии/вены

6(100%)

Использование

невральной

вставки (n.Suralis)

4; (100)

Кросс-пластика

или наложение

неврального

анастомоза между

n. fascialis и n.

masseter

3 (75%)

Свободный

лоскут 29 (93,5)

Таким образом , проведенный нами сравнительный анализ использования микрохирургических методов в лечении детей с новообразованиями головы и шеи позволил выявить группы риска при различной локализации патологического процесса . Отдельное внимание уделено возрастному фактору, так при операциях на щитовидной железе мы выделяем группу пациентов до 10 лет, а при внеорганных новообразованиях шеи и опухолях околоушной слюнной железы до 1 года, что связано с большим риском осложнений во время проведения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Отдаленные результаты прослежены у 397 больных (100% наблюдений).

Разработана стратегия и тактика планирования, хирургического лечения и стоматологической реабилитации детей с новообразованиями костей лицевого скелета, заключающаяся в одномоментном планировании поливисцеральной резекции и микрохирургической реконструкции с персонифицированной реабилитацией, определяющие ранние послеоперационные и отдаленные результаты

Разработана доктрина хирургического лечения детей с новообразованиями головы и шеи, наиболее типичных локализаций, которая заключается в обязательном использовании всех методов микрохирургии для выделения и реконструкции жизненно важных структур, ранней реабилитации утраченной функции в целях создания оптимальных условий для развития ребенка и катамнестическом наблюдении в онкопедиатрической сети.

Результаты сравнительного анализа диаметра наибольшего лимфоузла по данным предоперационной диагностики у пациентов Группы I и Группы II представлен на рисунке 5.5.1.

Рисунок 5.5.1. Сравнительный анализ диаметра наибольшего лимфоузла по данным предоперационной диагностики у пациентов Группы I и Группы II

Так, медиана диаметра лимфоузла в месте наибольшего измерения в указанных группах пациентов отличалась незначительно. Однако размах значений в Группе II оказался гораздо выше, составляя от 7 до 98 мм. При этом в Группе II было выявлено статистически значимое большее количество лимфоузлов, спаянных с прилежащими тканями (р= 0.00018; р<0,05).

Диссекции лимфоузлов шеи выполняли в объеме центральной лимфодиссекции (ЦЛД) 86,1% (п=31) пациентам при наличии новообразований зитовидной железы. Также пациентам данной группы выполнялась билатеральная 44,4% (п=16) и унилатеральная 22,2% (п=8) селективная заднелатеральная лимфодиссекция (11-У). Случай латеральной селективной лимфодиссекции (11-1У) составил 2,8% (п=1) и был выполнен в результате диагностики опухоли неопределенного потенциала

злокачественности.

Сравнительная характеристика объема лимфодиссекции в Группе I и Группе II представлена на рисунке 5.5.2. Так, при опухолях иной локализации имеет место большее разнообразие видов лимфодиссекции, а также имеет место модифицированная радикальной лимфодиссекция (1-У) проведенная 40,7% (п=11) пациентам, сообразно морфологической природе первичных новообразований.

Рисунок 5.5.2. Сравнительная характеристика объема лимфодиссекции в Группе I и Группе II

Во всех случаях было проведено плановое гистологическое исследование удаленных препаратов, включающее иммуногистохимическое исследование.

Так, сопоставление объема лимфодиссекции и наличия метастазов в Группе I и Группе II представлено на рисунке 5.5.3 и рисунке 5.5.4.

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

—

32,3% (п=10)

67,7% (п=21)

Г

ЦЛД (VI) Билатеральная Характеристика Унилатеральная Унилатеральная

СЛД(ИЛ/) метастазирования СЛД(И-У) СЛД(Н-№)

при билатеральной СЛД(И-У)

□ Отсутствие метастазов в удаленные лимфоузлы

■ Метастазы с одной стороны

■ Метастазы с двух сторон

□ Наличие метастазов в удаленные лимфоузлы

Рисунок 5.5.3. Сопоставление объема лимфодиссекции и наличия метастазов по данным ПГИ в Группе I

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□ Отсутствие метастазов в удаленные лимфоузлы ■ Метастазы с двух сторон

у / jr

У У ✓ /

/ J* J *

И Метастазы с одной стороны □ Наличие метастазов в удаленные лимфоузлы

Рисунок 5.5.4. Сопоставление объема лимфодиссекции и наличия метастазов по данным ПГИ в Группе II

Группа I

Группа II

■ Уровень I

□ Уровень II

□ Уровень III

□ Уровень IV

□ Уровень УЬ

■ Уровень VI

Рисунок 5.5.5. Сравнительная характеристика метастатического поражения лимфоузлов по уровням их расположения в Группе I и Группе II

Так, в Группе I статистически значимо было выявлено метастатического поражение лимфоузлов шеи при проведении лимфодиссекции (р= 0.00234; р<0,05). Сравнительная характеристика метатстатического поражения лимфоузлов по уровням их расположения представлена на рисунке 5.5.5.

Так, в Группе I не было представлено метастатического поражения лимфоузлов I уровня, а в Группе II не было представлено пораженных лимфоузлов VI уровня. При этом наиболее часто были поражены лимфоузлы III уровня у пациентов с новообразованиями щитовидной железы, а в группе пациентов с образованиями иной локализации наиболее часто были поражены лимфоузлы II уровня.

Сравнительная характеристика сроков послеоперационной госпитализации в Группе I и Группе II представлена на рисунке 5.5.6.

Срок после -операционной госпитализации в Группе I, дн. :

□ Median = 8

□ 25%-75% = (6; 9) I Min-Max = (4; 14)

Срок после -операционной госпитализации в Группе II, дн. :

□ Median = 12

□ 25%-75% = (8; 15) I Min-Max = (3; 38)

Группа I Группа II

Рисунок 5.5.6. Сравнительная характеристика сроков послеоперационной госпитализации в Группе I и Группе II

Так, медиана срока послеоперационной госпитализации в Группе I составила 8 дней (размах 4-14 дней), а в Группе II - 12 дней (размах 3 -38 дней). При этом только 27,7% (n=10) пациентов из Группы I были направлены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и срок их нахождения там составил не более 1 суток в 90% (n=9) случаев. В то время как в Группе II 74,1% (n=20) пациента находились в ОРИТ из них 65% (n=13) пациентов находились в указанном отделении не более 1 суток, что

мы связываем с тяжестью основного заболевания и его хирургического лечения у пациентов из Группы II.

На момент последней плановой госпитализации у пациентов Группы I и Группы II развился рецидив злокачественной опухоли в проекции проведенной лимфодиссекции в 2,8% (п=1) и 3,7% (п=1) случаях соответственно.

Характеристика состояния пациентов на момент последней плановой госпитализации представлена на рисунке 5.5.7.

100,00% ( 80,6%

90,00%

80,00% Ш

70,00% 51,9%

60,00% К {п=14)

50,00% | ■ - / 14,8%

40,00% 9,4% Г (п=4)

30 00% (п=7) 18'5% 11 I

^и'ии/0 Ш (п = 5) 7,4% _

20,00% -—/ ("=2) Г 7,4%

10,00% ■ 1 М 1/3 ЦУ

Группа I

Группа II

БЗ Полный ответ □ Положительная динамика

В Отрицательная динамика ■ Пациент признан инкурабельным

■ Летальный исход

Рисунок 5.5.7. Сравнительная состояния пациентов в Группе I и Группе II на момент последней плановой госпитализации

Так, в Группе I отсутствуют неблагоприятные исходы. Наличие неблагоприятных исходов в Группе II мы связываем с тяжестью основного заболевания, в т.ч. более поздними стадиями развития онкологического заболевания.

4.5. Новообразования лицевого склета

Результаты оценки на предоперационном этапе планирования объема предполагаемого дефекта нижней и верхней челюстей после проведения резекционного этапа операции представлен в таблице 9.

На основании данной оценки на предоперационном этапе осуществляли реконструкции дефекта нижней и верхней челюстей. Так, согласно разработанному и внедренному в отделении онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева общему алгоритму выбора метода реконструкции при операциях на костях челюстно-лицевой области, во всех случаях сквозной резекции нижней или верхней челюстей была выполнена симультанная реконструкция свободным аутотрансплантатом или металлоконструкцией, а именно: свободным малоберцовым лоскутом в 22 (71%) случае, свободным лоскутом гребня подвздошной кости в 4 (12,9%) и титановой пластиной в качестве первого этапа хирургического лечения в 3 (9,7%) случаях, из них 1 (33,3%) пациенту, по достижении требуемого донорской области необходимого размера, была выполнена реконструкция с применением малоберцового лоскута. Показанием к использованию металлоконструкции служили: возраст пациента 3-5 лет, неблагоприятный прогноз, малая ожидаемая продолжительность жизни. В качестве метода реконструкции иных резекционных дефектов в 3(9,7%) случаях использовался свободный лучевой лоскут.

Таблица 9

Количественный анализ характера пострезекционных дефектов нижней

и верхней челюстей на предоперационном этапе планирования

хирургического лечения

Характер дефекта п; (%)

Верхней челюсти

Тип 1 - парциальная максиллэктомия

Тип 2 - субтотальная максиллэктомия 2; (40)

Тип 3а - тотальная максиллэктомия с сохранением содержимого орбиты 1; (20)

Тип 3Ь - тотальная максиллэктомия с экзентерацией орбиты 2; (40)

Тип 4 - орбитомаксиллэктомия _

Нижней челюсти

С - центральный дефект нижней челюсти, включающий 2 резца и 2 клыка; 1; (4,4)

H - боковые дефекты нижней челюсти любой протяженности, включающие мыщелок 6; (26,1)

L - боковые дефекты нижней челюсти любой протяженности, без мыщелка 9; (39)

HC - боковой дефект, включающий мыщелок и центральный дефект; 1; (4,4)

HCL - боковой дефект, включающий мыщелок с одной стороны, центральный дефект и боковой дефект без мыщелка с другой стороны; 1; (4,4)_

HCH - боковой дефект с мыщелком с обеих сторон + центральный дефект; -

LC - боковой дефект без мыщелка + центральный дефект 3; (13)

LCL - боковой дефект без мыщелка с обеих сторон + центральный дефект 2; (8,7)

*- согласно системе классификации P.G. Cordeiro и E. Santamaría (2000) **- Согласно системе классификации J.B. Boyd et al. (1993)

Стоит особенно отметить, что на ранних этапах внедрения протокола ведения пациентов с новообразованиями лицевого скелета было предпринято 2 (6,5%) попытки симультанной реконструкции резекционного дефекта нижней челюсти (LC по классификации Boyd et al.) свободным малоберцовым лоскутом детям младшей возрастной группы (3-5 лет). Ввиду тяжелого соматического состояния указанных пациентов на раннем послеоперационном этапе и низком уровне кооперации с врачебным персоналом, реабилитация пациентов была затруднена, что подтвердило необходимость выделения обособленной младшей возрастной группы пациентов (3-5 лет) в протоколе лечения и реабилитации детей с новообразованиями лицевого скелета.

Так, из 3-х пациентов у которых применялась титановая пластина, 1 пациент прошел все этапы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации. Два пациента находятся под динамическим наблюдением пациента в ожидании достижения донорской области кости необходимого размера.

Микрохирургические сосудистые анастомозы во всех случаях оказались состоятельны, костные фрагменты свободных лоскутов жизнеспособны и функционально полноценны, несмотря на развитие в 4 (13,8%) случаях в послеоперационных осложнений в объеме краевого некроза лоскутов, потребовавших некроэктомии и этапного замещения дефектов местными тканями. Следует отметить, что во всех случаях костную часть свободных лоскутов удалось сохранить, что можно так же трактовать как желаемый исход реконструктивной части оперативного вмешательства.

Из 29 пациентов, перенесших симультанную реконструкцию резекционного дефекта нижней или верхней челюстей свободным аутотрансплантатом, у 15 (51,7%) был выполнен плановый демонтаж металлоконструкции в сроки от 6 до 13 месяцев (медиана - 7 мес.) после установки фиксирующей металлоконструкции. Раннее протезирование съемными протезами было выполнено в 10 (35,7%) случаях, проводится последовательная замена на протезы большего размера в соответствии с ростом ребенка. Дентальная имплантация непосредственно в трансплантат была проведено 3 пациентам, в настоящий момент планируется фиксирование металлокерамических коронок по завершении остеоинтеграции.

Недостаточность лицевого нерва определялась в раннем послеоперационном периоде в 4 (14,3%) случаях проведенных резекций челюсти с блоком прилегающих мягких тканей, вовлеченных в опухолевый процесс, в том числе тканей подвисочной ямки и

околоушной области, потребовавших выделения лицевого нерва и его ветвей на протяжении. Так, к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения степень поражения ЛН согласно шкале FNGS 2.0 изменилась с V по III - в 2 (50%) случаев, с V по II степень - в 1 (25%) случае, при этом в 1 (25%) случае отсутствовал положительный эффект ввиду нерегулярного выполнения рекомендованных мимических и жевательных упражнений в связи с недостаточным контролем со стороны родителей.

Все этапы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации проводились мультидисциплинарной командой на базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева и реабилитационном центре «Русское поле».

Оценка качества жизни пациентов, включающая косметическую и функциональную составляющие (анкетированию подвергались пациенты старше 12 лет и родители пациентов младше 12 лет) представлена в таблице 10.

Таблица 10

Субъективная оценка качества жизни пациентов с новообразованиями верхней и нижней челюсти (через 3 месяца после операции)

Вариант ответа респондента n; (%)

Внешний вид Отличный 25 (86,2)

Удовлетворительный 3 (10,7)

Неудовлетворительный 1 (3,6)

Питание Норма 25 (89,3)

Только жидкости 3 (10,7)

Зондовое питание _

Речь Норма 25 (89,3)

Сложноразборчивая 3 (10,3)

Неразборчивая _

Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов представлен на рисунке 10.

1,01 1,00 0,99 0,98 0,97

л

У 0.96 8 0.95

m

I 0.94 t 0.93

СО

ё 0,92 О

0,91 0,90 0,89 0,88 0,87

0

+ + +

365

730

Время (дни)

1095

1460

Рисунок 10 - Кумулятивный анализ общей выживаемости пациентов с новообразованиями лицевого скелета

Так, анализ трехлетней общей выживаемости показал, что доля выживших пациентов составит порядка 88%, 2 (6,5%) случая летального исхода были связаны с развитием рецидива в послеоперационном периоде.

Объем операции составлял полное удаление образования, в ряде случаев - широкую эксцизионную биопсию или резекцию образования, последний вариант был выполнен преимущественно при проведении хирургического вмешательства в формате "second look"- операций по поводу злокачественных новообразований после проведенной неоадъвантной химио-или химиолучевой терапии. При лечении рабдомиосарком широкое иссечение опухоли остается предпочтительным методом лечения на первом

этапе, если есть возможность выполнения радикальной операции без калечащих последствий, что оказывает решающее влияние на дальнейший прогноз. Не следует умалять роль хирурга как для оценки операционных рисков, так и в плане возможности радикального удаления опухоли без значительных функциональных и косметических последствий.229 Стоит упомянуть, что выполнение органосохранной радикальной резекции опухоли с рекомендованным отступом не менее 5мм по здоровым тканями обычно гораздо более затруднителен при локализации опухоли на голове или шее, нежели на туловище или конечностях.230 В ряде случаев оперативные методы

231

используются для выполнения «second-look» операций. Обширные калечащие операции могут быть рекомендованы при химио- и

232

радиорезистентных опухолях в качестве метода локального контроля, в этих случаях часто приходится сталкиваться с необходимостью обширных резекций, требующих использования перемещенных и свободных лоскутов для замещения операционных дефектов.

Во всех случаях сквозной резекции нижней челюсти, включая гемимандибулэктомию (n=14), выполнялась симультантная реконструкция свободным аутотрансплантатом или металлоконструкцией. Дефекты нижней челюсти при необходимости сквозных резекцкций классифицировались по системе Бриана Бойда, на основании данной оценки на предоперационном этапе осуществлось планирование реконструкции дефекта нижней челюсти (Рис. 5.5.1)

Увеличение протяженности дефекта

Рис. 5.5.1. Таблица классификации дефектов нижней челюсти по Бриану-Бойду с учетом увеличения протяженности дефекта.

В 10 случаях была выполнена реконструкция свободными лоскутами, в 4 случаях - титановой пластиной. В 3 случаях для реконструкции нижней челюсти использовался гребень подвздошной кости, во всех случаях имелся Ь-дефект одной из ветвей нижней челюсти протяженностью до 4см. В 7 случаях дефект был замещен свободным малоберцовым лоскутом, при этом объем резекции мог достигать гемимандибулэктомии, был классифицирован как Ь, С, ЬС или НС и имел протяженность более 4см, в одном из случаев потребовав формирования суставной головки нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава из костной части свободного лоскута. Микрохирургические сосудистые анастомозы во всех случаях оказались состоятельны, костные фрагменты свободных лоскутов жизнеспособны и функционально полноценны, не смотря на развитие в 2 случаях в послеоперационных осложнений в объеме краевого некроза лоскутов, потребовавших некроэктомии и этапного замещения дефектов местными тканями. Следует отметить, что в обоих случаях костную часть свободных

лоскутов удалось сохранить, что можно так же трактовать как желаемый исход реконструктивной части оперативного вмешательства. Использование титановой пластины как первого этапа реконструктивных операций во всех случаях было обусловлено малым возрастом пациентов - от 1 до 4 лет, учитывая малый объем возможного для использования аутоматериала и ожидаемый скачок в росте пациентов. В трех случаях период наблюдения составил более 6 месяцев на момент написания работы, при этом полученный результат во всех случаях оказался удовлетворительным по функциональным и эстетическим показателям, в связи с чем было принято решение о временной отсрочке очередного этапа хирургического лечения, включающего в себя демонтаж металлической пластины и установку индивидуального объемного протеза «Карбопол» для подготовки реципиентной области к последующей реконструкции с использованием костно-мышечного аутотрансплантата.

Иллюстрация клиническим случаем.

В отделение детской хирургии и онкологии ННПЦ им. Д.Рогачева была госпитализирована пациентка Т. в возрасте 3 лет с диагнозом «Остеогенная саркома нижней челюсти T1N0M0 low grade, IA стадия.» На момент поступления отмечалась выраженная асимметрия лица за счет объемного образования нижней челюсти, по данным визуализации (КТ лицевого скелета с контрастированием) - образование размерами 40х27х42мм (У=24см3) с мягкотканным компонентом по внутренней поверхности нижней челюсти (Рис. 5.5.2). Учитывая возраст пациентки и необходимость сквозной резекции нижней челюсти с формированием H-дефекта по Брайну-Бойду протяженностью до гемимандибулэктомии, было принято решение о реконструкции дефекта металлической пластиной. На предоперационном этапе были выполнены резекционные шаблоны и стереолитографические модели на основании данных КТ-исследований. Резекционный этап операции проводился с использованием микрохирургической техники с выделением краевой ветви лицевого нерва на

стороне поражения и ее сохранении в составе мягкотканного лоскута нижней челюсти. Интраоперационно в процессе резекционного этапа выполнено срочное гистологическое исследования для оценки краев резекции - в связи с распространенностью опухоли сохранение суставного отростка пораженной опухолью ветви нижней челюсти не представляется возможным. Выполена Н-резекция нижней челюсти на границе 71 и 72 зуба с удалением зачатка 31 зуба, резекцией мягких тканей дна полости рта, выделением ствола лицевого нерва в проекции височно-нижнечелюстного сустава пораженной стороны. Реконструкция выполнена с помощью сформированной ранее металлической пластины, фиксированной к интактной части нижней челюсти винтами и отдельными узловыми швами в проекции суставной сумки височно-нижнечелюстного сустава. При контроле сопоставления зубов - результат удовлетворительный, смыкаемость полная, открытие рта в пределах физиологической нормы (Рис. 5.5.3). Послеоперационный период протекал гладко по хирургическому статусу, по данным планового морфологического исследования и контрольной визуализации - R0 удаление опухоли, без признаков прогрессирования заболевания, в связи с чем принято решение о дальнейшем динамическом наблюдении пациентки. В послеоперационном периоде отмечается недостаточность лицевого нерва на стороне проведенного хирургического лечения до III стадии по шкале Хауса-Бракмана. Пациентке были установлены фиксирующие винты в сохранные костные части нижней и верхней челюсти, выполнена индивидуальная фиксирующая ортодонтическая капа для шинирования челюстей в послеоперационном периоде, также родители были проинструктированы насчет проведения мимических и жевательных упражнений, ношению индивидуального направляющего протеза. В настоящее время срок наблюдения составляет 5 месяцев, на фоне проводимой мимической и жевательной гимнастики отмечается выраженное улучшение, выражающееся в восстановлении функций лицевого нерва на стороне поражения - до I стадии по шкале Хауса-Бракмана (Рис. 5.5.4). Учитывая хороший

функциональный и эстетический результат принято решение о повторном обследовании через 9 месяцев после операции с решением вопроса о проведении очередного этапа реконструктивного лечения. Планируется выполнение реконструкции нижней челюсти пациентки свободным малоберцовым лоскутом.

■2

шт I

л

Рис. 5.5.2. Пациентка Т. при поступлении. А. Внешний вид. Б. Вид опухоли в полости рта. В. КТ головы и шеи с контрастным усилением.

51 '61 71 ¿1 91 10 11

Шоп« М«а»и»егпещ йеу|сс >» по* саЬЫЛеа и«в 1ск арргол им

2 3 4

Рис. 5.5.3. Операционный этап лечения. А. Удаленный препарат. Б. Реконструкция нижней челюсти металлической пластиной.

Рис. 5.5.4. Пациентка Т. после проведенного лечения. А. Внешний вид пациентки. Б. Шинирование челюстей на фиксирующей капе. В. КТ головы и шеи с контрастным усилением.

Во всех случаях хирургического лечения по поводу новообразований нижней челюсти было выполнено радикальное удаление опухоли. Только в одном клиническом случае наблюдалась прогрессия заболевания через 3 месяца после проведенного лечения в виде местного рецидива - ребенок проходил лечение по поводу амелобластической фибромы нижней челюсти. Согласно

плановому гистологическому исследованию операционного материала после резекции нижней челюсти, в границах препарата не было выявлено опухолевых клеток, что дает основания предположить мультифокальную природу новообразования, чем было обусловлено прогрессирование заболевания после проведения хирургического лечения. После выявления рецидива ребенку была выполнена повторная операция, в связи с отсутствие признаков вовлечения костных структур в процесс (в том числе костный фрагмент свободного лоскута гребня подвздошной кости), было выполнено удаление опухоли с резекцией мягких тканей дна полости рта, нижней челюсти, жевательных мышцы и подвисочной области с реконструкцией ротированным лоскутом большой грудной мышцы. В послеоперационном периоде осложнения отмечены не были, в дальнейшем были выполнены дальнейшие реконструктивные этапы оперативного лечения, при этом отмечалась полная консолидация костных фрагментов, сохраняющих свою анатомическую и функциональную полноценность, не смотря на эпизод повторного хирургического вмешательства данной области с резекцией мягкотканной части свободного лоскута.

Использование искусственных имплантов для реконструкции челюстей у детей достаточно ограниченно отражены в мировой литературе, и представлены в основном моноцентровыми исслеованиями с ограниченными

233 234

сроками наблюдения. 233 234 В целом всеми исследователями отмечается удовлетворительный послеоперационный результат, однако вследствие дальнейшего роста и развития ребенка большинство ученых отмечают необходимость этапной смены протезов, в ряде случаев - с последующей

235

микрохирургической реконструкцией свободными лоскутами. На основании отечественного опыта можно отметить положительные результаты применения эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава в функциональном плане. 236 Помимо тактики хирургического лечения, отмечается выраженный эффект от проводимой в послеоперационном периоде мимической и жевательной гимнастики, а также

от правильности и дисциплинированности ношения фиксирующих кап и

237

направляющих протезов.

При проведении всех хирургических вмешательств, затрагивавших височно-нижнечелюстной сустав или жевательные мышцы, всем пациентам были рекомендованы к выполнению упражнения для жевательных мышц в стандартном объеме, различающиеся на различных периодах послеоперационного течения: в раннем и позднем иммобилизационном периоде, а также на постиммобилизационном этапе или при при отсутствии необходимости иммобилизации, также во всех случаях пациентам рекомендуется к ежедневному выполнению курс упражнений для стимуляции мимической подвижности, описанный в главе, посвященной хирургическим вмешательствам на околоушной слюнной железе. В раннем иммобилизационном периоде пациентам рекомендовано выполнение регулярного кратковременного статического напряжения жевательной мускулатуры, в позднем иммобилизационном периоде добавляются динамические упражнения, направленные на увеличение подвижности нижней челюсти, при этом помимо произвольных движений проводится постепенное увеличение пассивных движений, выполняющаяся пациентом самостоятельно для контроля болевых ощущений и во избежание дополнительной травматизации. В постиммобилизационном периоде на первое место выходят упражнения на сопротивление, в ряде случаев может быть рекомендовано использование роторасширителя с кремальерами или прикусных блоков в комфортном для пациента формате с регулярной оценкой раскрытия рта.

Рис. 5.5.5. Использование роторасширителя и стоматологического закусного блока с оценкой раскрытия рта для послеоперационной реабилитации больных.

Недостаточность лицевого нерва определялась в послеоперационном периоде в 4 случаях проведенных резекций нижней челюсти с блоком

прилегающих мягких тканей, вовлеченных в опухолевый процесс, в том числе ткани подвисочной ямки и околоушной области, потребовавших выделения лицевого нерва и его ветвей на протяжении. В послеоперационном периоде непосредственно после проведения хирургического лечения недостаточность лицевого нерва у всех 4 пациентов расценивалась как V по шкале Хауса-Бракмана, за время наблюдения на фоне проведения комплекса мимической гимнастики и упражнений для жевательной мускулатуры выраженный положительный эффект был отмечен в 1 случае (улучшение результатов до II по шкале Хауса-Бракмана), в 2 случаях было отмечено удовлетворительное улучшение (до III по шкале Хауса-Бракмана), а в 1 случае - отсутствие положительного эффекта, однако со стороны пациента отмечалось нерегулярное выполнение рекомендованых мимических и жевательных упражнений в связи с недостаточным контролем со стороны родителей.

Во всех случаях проведенного лечения на верхних и нижних челюстях в послеоперационном периоде удалось полностью восстановить функциональную полноценность резецированных органов, пациенты имели возможность энтерального питания через рот в полном объеме. При проведении хирургического лечения по поводу новообразований латерального основания черепа (n=5) послеоперационный период протекал гладко во всех случаях. Недостаточность лицевого нерва (III и V степени по шкале Хаус-Бракмана) была выявлена только в двух случаях, при этом на предоперационном этапе была выявлена аналогичная недостаточность лицевого нерва, по поводу чего была выполнена фотофиксация, у остальных пациентов признаков недостаточности лицевого нерва в послеоперационном периоде выявлено не было. У всех пациентов послеоперационный период протекал гладко, появления неврологической симптоматики или неврологических осложнений отмечено не было. В 4 случаях дефект был укрыт местными мягкими тканями, в одном из случаев (удаление пирамиды височной кости с резекцией улитки) потребовалось тампонирование дефекта

жировым аутолоскутом, забор которого был выполнен с передней брюшной стенки параумбиликальным доступом.

Использование микрохирургических техник во время проведения операций на костных структурах лицевого и мозгового скелета можно считать оправданным с точки зрения прецензионности выделения опухолевых тканей и их сепаровки от анатомически значимых структур. Благодаря возможности наложения микрососудистых анастомозов для использования свободных лоскутов в хирургической практике у детей появляется возможность симультантного выполнения реконструктивного этапа хирургического лечения у детей с новообразованиями верхних и нижних челюстей, что особенно важно для их быстрой социальной адаптации и оптимального дальнейшего роста и развития. Особое место микрохирургические методики занимают при выполнении операций по поводу новообразований латерального основания черепа в связи со сложностью анатомического доступа и наличием жизненно важных анатомических структур, повреждение которых может привести к жизнеугрожающим интра- и послеоперационным осложнениям.

4.6 Использование комбинации микрохирургических технологий при местнораспространенных опухолях и обширных или смешанных дефектах области головы и шеи.

Комбинация различных микрохирургических методик, как симультантное, так и этапное не только не является противопоказанным, но во многих случаях может быть единственным вариантом, дающим возможность выполнения единомоментной реконструкции, особенно при наличии обширных смешанных дефектов.

Иллюстрация клиническим случаем.

Пациентка Г. в возрасте 9 лет обратилась за медицинской помощью по месту жительства в связи с асимметрией лица за счет выстояния глазного яблока. Ребенок был обследован по месту жительства, по данным визуализации было выявлено образование в области решетчатой кости с распространением в верхнечелюстную пазуху, деформацией нижней стенки орбиты. По месту жительства пациентке была выполнена биопсия образования, поставлен диагноз «ювенильная оссифицирующая фиброма», пациентка была направлена в ННПЦ им. Д. Рогачева для проведения хирургического лечения. На предоперационном этапе было выполнено комплексное обследование, КТ-разметка под интраоперационную навигацию, также по данным КТ лицевого скелета были смоделированы шаблоны для формирования реконстуктивных металлоконструкций (Рис. 5.6.1). Интраоперационно на первом этапе с использованием эндоскопической техники трансназально был удален интраназальный компонент опухоли, а также опухолевые ткани решетчатого лабиринта и клиновидного синуса - опухоль выделена в капсуле. При ревизии операционной раны эндоскопически определяется дефект нижней и медиальной стенки орбиты с сохраняющимся интраорбитальным компонентом опухоли. Выполнен бикоронарный разрез с сепаровкой и низводящим ротированием мягкотканного лоскута лба и переносицы, обеспечен операционный доступ к медиальной части пораженной гразницы. С использованием интраоперационного увеличения 4,5 и микрохирургического инструментария выделены и прослежены интактные структуры глазницы (зрительный сосудисто-нервный пучок, структуры глазодвигательного аппарата глаза), удален остаточный компонент опухоли. При оценке дефекта медиального и нижнего края глазницы принято решение о выполнении реконструкции стенок орбиты металлической сетки. По выполненным стереолитографическим трехмерным моделям лицевого скелета сформирован имплант, установлен в область дефекта и фиксирован винтами к интактным частям лицевого скелета, поверхность укрыта материалом Буироге. Выполнена репозиция лоскута мягких тканей лица,

операционная рана послойно ушита. Послеоперационный период по хирургическому статусу протекает гладко, отмечается полная сохранность мимической подвижности мягких тканей лица, сохранение бинокулярного зрения, эстетический результат оценен как отличный. В связи с интраоперационным фрагментированием опухоли оценить края резекции по данным планового гистологического исследования представлялось затруднительным, в связи с чем в послеоперационном этапе было проведено повторное комплексное обследование. По данным послеоперационного обследования (КТ лицевого скелета с контрастным усилением и МРТ мягких тканей лица с контрастным усилением) признаков остаточной опухоли не выявлено, оперативное вмешательство трактовано как радикальное.

Рис. 5.6.1. Пациентка Г. перед проведением хирургического лечения. А. Внешний вид пациентки. Б-Г. КТ головы и шеи с контрастным усилением.

Рис. 5.6.2. Вид операционной раны. А. Бикоронарный доступ. Б. Эндоскопический доступ.

Рис. 5.6.3. Пациентка Г. после проведенного хирургического лечения. А. Внешний вид пациентки. Б. КТ головы и шеи с контрастным усилением, медиальная стенка правой глазницы представлена металлоконструкцией.

Иллюстрация клиническим случаем.

Пациентка В. поступила в отделение детской хирургии и онкологии в возрасте 13 лет с диагнозом «Альвеолярная рабдомиосаркома правой крылонебной ямки, правой щечной области T2bN0M0, IRS III, группа высокого риска. Состояние после 9 курсов ПТХ по протоколу CWS-2009Р. Частичный ответ опухоли.» для проведения хирургического этапа лечения. На момент поступления опухолевое образование по данным КТ с контрастным усилением опухоль была представлена округлым образованием размерами 27х35х52мм, объемом 25,6см3 (Рис. 5.6.4). Было принято решение о проведении на первом этапе хирургического лечения резекционного этапа операции с попыткой реконструкции местными тканями. Операционный доступ был осуществлен разрезом по Муру с продлением в правую инфраорбитальную область, в полости рта был сформирован слизистый лоскут твердого неба, ротирован влево, после чего была выполнена мобилизация передней поверхности правой верхней челюсти с прилегающим отростком скуловой кости единым блоком, ротирована на мягкотканном лоскуте латерально на сосудистой ножке (maxillar swing approach). В правой крылонебной ямке определяются бесструктурные опухолевые массы, прилежащие мышечные структуры удалены с опухолевыми массами единым блоком, выполнена краевая резекция нижней челюсти в проекции прилежания образования, при ревизии - удаление опухоли в пределах макроскопически интактных тканей. Костно-мягкотканный лоскут верхней челюсти ротирован в исходную позицию, укрыт в полости рта слизистым лоскутом твердого неба, мягкие ткани послойно ушиты (Рис. 5.6.5). Послеоперационный период протекает гладко, сохраняется дефект мягких

тканей в полости рта с умеренной положительной динамикой в виде тендекции к закрытию дефекта. Учитывая запланированное проведение адъювантной лучевой терапии на область первичной опухоли, дефицита мягких тканей в области проведенного хирургического лечения, принято решение о выполнении закрытия дефекта полости рта с использованием свободного лучевого лоскута. Выделены кровеносные сосуды донорской области, сформирован тоннель к области дефекта мягких тканей правой щеки со стороны полости рта. Сформирована кожная площадка в проекции лоскута, в дальнейшейм ротирована в исходное положение после забора лоскута для закрытия операционной раны (Рис. 5.5.6). Сосуды свободного лоскута анастомозированы с сосудами реципиентной области, кровоток удовлетворительный. Лоскут фиксирован в полости рта для замещения дефекта отдельными узловыми швами. В послеоперационном периоде лоскут полностью жизнеспособен, операционные раны заживают первичным натяжением (Рис. 5.5.7). Через 1 месяц после проведения хиругического лечения пациентке проведена лучевая терапия на область операции до радикальных доз, отмечается умеренная выраженность постлучевых осложнений, ткани лоскута полностью жизнеспособны и функциональны.

Рис. 5.6.4. Пациентка В. перед хирургическим этапом лечения. А. Внешний вид. Б. КТ головы и шеи с контрастным усилением.

Рис. 5.6.5. Первый этап хируиргического лечения. А. Предоперационная разметка. Б. Резекционный этап. В. Реконструктивный этап.

Рис. 5.6.6. Второй этап хирургического лечения. А. Внешний вид дефекта в полости рта. Б. Выделение сосудов реципиентной области. В. Формирование свободного мягкотканного лучевого лоскута.

Рис. 5.6.7. Внешний вид пациентки после проведенного хирургического лечния. А. Внешний вид. Б. Приживление лоскута в полости рта. В. Внешний вид донорской раны.

Иллюстрация клиническим случаем.

Пациент К. поступил в отделение детской хирургии и онкологии в возрасте 17 лет с диагнозом «Ювенильная ангиофиброма носоглотки и основания черепа 3 а стадия по Fish-Andrews.» с неоднократными попытками хирургического лечения в анамнезе, продолженным ростом опухоли. При КТ головы и шеи с контрастным усилением в окологлоточном пространстве справа с распространением в просвет глотки, общий носовой ход, правую гайморову пазуху, правую клиновидную пазуху, в правые подвисочную и крылонебную ямки определяется высоко васкуляризованное мягкотканое узловое образование размерами 65х38х92мм, перекрывающее просвет правой хоаны полностью, просвет ротоглотки на На первом этапе лечения пациенту была выполнена эндоваскулярная ангиография с окклюзией питающих образование артерий, после черо было выполнено удаление ангиофибромы основания черепа комбинированным доступом. Выполнен разрез по Муру, после отсепаровки мягкотканых лоскутов с формированием слизистого лоскута твердого неба (Рис. 5.6.8) мобилизована правая верхняя челюсть, ротирована кнаружи на мягкотканной ножке правой щеки. При осмотре опухоль занимает задний отдел полости носа с распространением в правую подвисочную ямку, правую клиновидную пазуху и распространяется

парафарингеально за правую ветвь нижней челюсти. Выполнен дополнительный разрез по передней поверхности правой кивательной мышцы, мягкие ткани разведены в стороны, выполнена остеотомия нижней челюсти с формированием операционного доступа к нижнему полюсу опухолевого образования (Рис. 5.6.9). Мобилизован и удален опухолевый конгломерат в пределах визуально интактных тканей, под контролем оптического увеличения выделены и прослежены на протяжении до места входа в полость черепа ВСА и ВЯВ. Выполнен контроль гемостаза, после чего лоскут верхней челюсти ротирован в исходную позицию, фрагменты правой ветви нижней челюсти фиксированы металлоконструкцией, дефицит мягких тканей замещен за счет реконструкции местными тканями (Рис. 5.6.10). Послеоперационный период протекал гладко, при контрольном обследовании через 11 дней после хирургического лечения - без признаков остаточной опухоли по данным КТ головы и шеи с контрастным усилением (Рис. 5.6.11). Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, косметический эффект расценен как удовлетворительный (Рис. 5.6.12).

Рис. 5.6.8. Формирование слизистого лоскута верхней челюсти с разметкой остеотомии по твердому небу и верхней челюсти.

Рис. 5.6.8. Двойной операционный доступ. А. Доступ с ротацией костно-мягкотканного лоскута верхней челюсти. Б. Доступ из правой подчелюстной области.

Рис. 5.6.9. Схема операции - ротация костно-мягкотканного лоскута верхней челюсти с удалением опухоли основания черепа и последующей реплантацией лоскута.

Рис. 5.6.10. КТ головы пациента с контрастным усилением через 11 суток после проведенного хирургического лечения.

Рис. 5.6.11. Внешний вид пациента через 1 год после хирургического вмешательства.

Иллюстрация клиническим случаем.

Пациентка У. поступила в отделение детской хирургии и онкологии ННПЦ им. Д.Рогачева в возрасте 15 лет с диагнозом: «Альвеолярная рабдомиосаркома параменингеальной локализации (околоушно-скуловая область справа, с распространением в крылонебную и подвисочную ямки, среднюю черепную ямку, орбиту справа). Б0Х01 «-» (60% ядер триплоидны по гену Б0Х01, 30% ядер тетраплоидны по гену Б0Х01). Состояние после биопсии новообразования от 27.08.2015. Состояние после 9 курсов специфической терапии по протоколу CWS-2009 для группы очень высокого риска (10.09.15. - 10.03.16.). Состояние после ЛТ на область первичного очага (СОД 54 Гр) с 09.02.16. по 24.03.16. Состояние после метрономик-терапии Эндоксаном с Винорельбином (14.04.16. - 13.10.16). Продолженный рост с метастатическим поражением верхне-яремных лимфоузлов с обеих сторон. Состояние на этапе терапии второй линии по протоколу CWS-2009 (с 26.01.17).» Принято решение о проведении хирургического лечения, при комплексном обследовании - в правой подвисочной и крылонебной ямках определяется объемное кистозно-солидное образование с четкими неровными контурами размерами до 39х43х39мм, У=34см3, активно накапливающее контрастный препарат, пухоль инфильтрирует крыловидные мышцы, интимно прилежит к мыщелковому отростку нижней челюсти без достоверных признаков его деструкции, распространяется к боковой стенке

носоглотки с деструкцией крыловидного отростка и малого крыла клиновидной кости, а так же к задней стенке правой верхнечелюстной пазухи с истончением кортикального слоя (Рис. 5.6.12). Также выявлены данные за метастатическое поражения лимфатических узлов шеи на стороне поражения. Принято решение о выполнении хирургического лечения в объеме удаления опухоли, лимфодиссекции правой боковой поверхности шеи с реконструкцией нижней челюсти свободным малоберцовым лоскутом. После выполнения боковой шейной лимфаденэктомии в стандартном объеме, переход к удалению первичной опухоли. при ревизии определяется опухолевое узловое образование, вовлекающее в процесс глубокую часть правой околоушной слюнной железы, правую ветвь нижней челюсти, распространяющуюся в правую подвисочную ямку, в правую крылонебную ямку. Выполнена резекция правой околоушной слюнной железы с выделением правого лицевого нерва, нерв прослежен до деления на ветви. Выделены, мобилизованы от подлежащих тканей и сохранены височная, скуловая, щечная и краевая ветви правого лицевого нерва. Подлежащие ткани вовлечены в опухолевый процесс. Учитывая массивность опухолевого распространения, принято решение о продлении кожного разреза по подобородочной области с поперечным рассечением нижней губы, сформирован мягкотканный лоскут подбородочной и правой щечной областей, ротирован латерально. Согласно резекционным шаблонам выполнена остеотомия нижней челюсти. Опухоль правой подвисочной, крылонебной ямок выделена тупым и острым путем единым блоком с резецированным фрагментом нижней челюсти, края резекции направлены на срочное интраоперационное гистологическое исследование. Края дефекта -основание черепа, мышцы задней поверхности шеи и затылочной области, правая стенка глотки. Согласно данным срочного гистологического исследования - определяются положительные края резекции, выполнено дополнительное иссечение с удалением мягких тканей до правого рваного отверстия, резекцией стенки глотки (Рис. 5.6.13). При повторном срочном

гистологическом исследовании краев резекции - признаков злокачественного роста не получено. Переход к формированию свободного малоберцового лоскута. Выполнен кожный S-образный разрез в проекции малоберцовой кости левой ноги с окаймлением кожной площадки свободного малоберцового лоскута. Мягкие ткани разведены в стороны, прослежены перфорантные сосуды к кожно-жировой площадке, последняя выделена с прилежащей частью задней межмышечной перегородки. Забор лоскута проведен согласно традиционной методике с выделением малоберцового сосудистого пучка в качестве питающих сосудов лоскута, костная часть лоскута смоделирована согласно выполненным на предоперационных этапах шаблонах с фиксацией на подготовленной металлоконструкции для дальнейшей фиксации в реципиентной области (Рис. 5.6.14). Артерия и вена лоскута взяты на сосудистые клеммы, пересечены, лоскут перемещен к рециентной области. Кожный дефект донорской области укрыт свободным перфорированным полнослойным кожным лоскутом медиальной поверхности бедра. Свободный малоберцовый лоскут перемещен к области операционного дефекта, фиксирован металлоконструкцией к сохранной части нижней челюсти. С использованием микрохирургической техники наложены анастомозы лицевой артерии с малоберцовой артерией лоскута и лицевой вены с малоберцовой веной лоскута, пробный пуск кровотока -анастомоз состоятелен, пульсация в сосудистой ножке свободного лоскута определяется. Анастомоз дополнительно обработан хирургическими клеевыми фракциями. Сформирована суставная головка из поверхности малоберцовой кости, выполнена ротация части правой височной мышцы к суставной ямке правой височной кости, поверхность суставной ямки укрыта сухожилием правой височной мышцы. Наложен костный шов проленом с фиксацией сформированной суставной головки свободного лоскута в суставной ямке правой височной кости (Рис. 5.6.15). Дефект глотки и правой щечной области закрыт за счет кожной площадки свободного лоскута, последний фиксирован отдельными узловыми швами. Наложены швы на

слизистую дна полости рта, жевательные мышцы ушиты с окутыванием латеральной стороны свободного лоскута. Выполнена транспозиция правого лицевого нерва, мягкотканный лоскут правой части лица ротирован в исходную позицию. К дну дефекта оставлены резиновые выпускники, операционная рана послойно ушита.

Послеоперационный период протекает гладко, отмечается полное приживление кожной площадки в полости рта, костный фрагмент лоскута состоятелен, фиксирован удовлетворительно, за счет проведения высокоточного предоперационного планирования удалось сохранить прикус практически неизменным, для минимальной коррекции прикуса были использованы ортодонтические капы для ночного ношения (Рис. 5.6.16). Сохраняется недостаточность лицевого нерва справа до Ш-1У степени по Хаусу-Бракману, за время наблюдения с выраженной положительной динамикой. Питание пациентки через рот, дыхание самостоятельное через естественные воздуховодные пути. В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением, донорская область - без признаков осложнений.

Рис.5.6.12. Данные визуализации на момент госпитализации в отделение детской хирургии и онкологии (МРТ мягких тканей головы и шеи с контрастным усилением).

Рис. 5.6.13. Резекционный этап операции. Лицевой нерв и его ветви выделены, взяты на держалки.

Рис. 5.6.14. Формирование свободного лоскута на сосудах.

Рис. 5.6.15. Реконструктивный этап операции, фиксация свободного лоскута к интактным костным стуруктурам, наложение микрососудистого анастомоза.

Рис. 5.6.16. Внешний вид полости рта после операции - сохранен прикус, отмечается полное приживление кожной площадки свободного лоскута в полости рта.

Иллюстрация клиническим случаем.

Пациентка Я. поступила в отделение детской хирургии и онкологии ННПЦ им. Д.Рогачева в возрасте 9 лет с направительным диагнозом «Новообразование подъязычной области». Было выполнено дообследование, выявлено образование размерами 3,7х2,4х3,4см в подчелюстной области слева, прилежащее к корню языка, вовлекающая в процесс левую ветвь нижней челюсти (Рис. 5.6.17). При дообследовании других очагов патологии не выявлено, согласно плановому гистологическому исследованию биопсийного материала - амелобластическая фиброма. Учитывая возраст пациентки, морфологическую структуру опухоли было принято решение о проведении хирургического лечения в объеме радикального удаления опухоли с резекцией нижней челюсти и реконструкции свободным малоберцовым лоскутом. Была выполнена резекция нижней челюсти с удалением опухоли единым блоком. Было проведено выделение лицевых артерий и вены в качестве подготовки сосудов реципиентной области (Рис. 5.6.18). Был выделен и сформирован на основании выполненных на предоперационном этапе стереолитографических моделений и резекционных шаблонов свободный лоскут гребня подвздошной кости на сосудистой ножке с использованием глубокой артерии, огибающей подвздошную кость и сопровождающих вен. Лоскут был перемещен в реципиентную область, где был фиксирован с помощью металлоконструкции, после чего был наложен микрососудистый анастомоз между лицевой артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость и аналогичными венами с использованием отдельных узловых швов. При пуске кровотока - кровенаполнение свободного лоскута удовлетворительное (Рис. 5.6.19). По данным планового гистологического исследования - края резекции без признаков опухолевого

роста. Послеоперационный период протекает гладко, на 7 сутки после операции начата двигательная реабилитация ребенка (Рис. 5.6.20). Пациентка была выписана под динамическое наблюдение по месту жительства, однако через 3 месяца после проведенного лечения был выявлен рецидив заболевания, что было, вероятно, обусловлено мультифокальной природой опухоли. Учитывая отсутствие признаков распространения на костные структуры, а также полную консолидацию костных фрагментов, было принято решение о проведении повторной операции с резекцией мягких тканей нижней челюсти и дна полости рта, крылонебной и подвисочной ямок с повторной срединной мандибулотомией и частичным демонтажом металлоконструкции нижней челюсти, боковой лимфаденкэтомии на шее на стороне поражения с одномоментной реконструкцией перемещенным лоскутом большой грудной мышцы на сосудистой ножке (Рис. 5.6.21). При формированнии перемещенного кожно-мышечного лоскута был выделен грудоакровиальный сосудистый пучок с формированием кожно-жирового тоннеля в над- и подключичных областях, что позволило избежать дополнительных кожных разрезов. Лоскут был ротирован на сосудистой ножки, кожная площадка и мышечные волокна лоскута были использованы для закрытия дефекта в области дна полости рта с замещение удаленного фрагмента слизистой поверхности дна полости рта. Также пациентке была наложена трахеостома для исключения респираторных осложнений в послеоперационном периоде с учетом возможного послеоперационного отека. Послеоперационный период протекает гладко, послеоперационные швы состоятельны. Согласно данным планового гистологического исследования -подтверждена гистологическое строение опухоли как амелобластической фибромы, при этом края резекции - без признаков опухолевого роста, лимфатические узлы без признаков опухолевого поражения. Пациентка была деканюлирована на 10 сутки после хирургического лечения, через 3 недели была проведения хирургическая операция по закрытию остаточного отверстия передней поверхности шеи. Было рекомендовано дальнейшее

динамическое наблюдение, при повторном обследовании через 3 месяца -без признаков прогрессирования заболевания (Рис. 5.6.22). Учитывая консолидацию костных фрагментов и жалобы на ограничение подвижности головы в связи с рубцовыми изменениями питающей ножки кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы, было принято решение о проведении этапного хирургического лечения в объеме резекции питающей ножки перемещенного ранее лоскута с реконструкцией прилежащих областей. При очном осмотре - пациентка полностью социально адаптирована, питание осуществляется через рот в полном объеме, тризма нет, мимические пробы пациентка выполняет удовлетворительно, симметрично. Было проведено запланированное хирургическое лечение, послеоперационный период без особенностей. В послеоперационном периоде пациентке выполнен ортодонтический протез для ночного ношения, даны рекомендации по упражнениям для поддержания подвижности челюстей, жевательных мышц. В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением, срок с момента последней операции составляет 4 месяца, планируется проведение этапной операции по формированию альеволярного отростка и щечно-десневого кармана и установка зубных имплантов с последующим протезированием зубного ряда.

Рис. 5.6.17. Внешний вид пациентки и результаты визуализации с 3Б реконструкцией на момент поступления в отделение детской хирургии и онкологии.

Рис. 5.6.18. Резекционный этап операции, используются резекционные шаблоны.

Рис. 5.6.19. Реконструкция нижней челюсти свободным костно-мышечным лоскутом гребня подвздошной кости.

Рис. 5.6.20. Внешний вид большой через 2 недели после хирургического лечения, прикус сохранен.

Рис. 5.6.21. Внешний вид операционный раны после резекционного этапа.

Рис. 5.6.22. А. Забор кожно-мышечного лоскута большой грудной мышцы, ротация на ножке с формированием кожно-жирового тоннеля. Б. Фиксация кожной площадки лоскута большой грудной мышцы в полости рта. В. Внешний вид операционной раны после ушивания, наложена трахеостома. Г. Внешний вид большой через 2 недели после операции, выполнена деканюляция, дыхание самостоятельное свободное, питание через рот в полном объеме.

Иллюстрация клиническим случаем.

Пациентка П. поступила в отделение детской хирургии и онкологии ННПЦ им. Д.Рогачева в возрасте 2 лет 7 месяцев с диагнозом «десмоидный фиброматоз правой орбиты». Ранее пациентке по месту жительства были проведени хирургические вмешательства в объеме биопсии и последующей резекции образования правой орбиты. На момент поступления - жалобы на вертикальное косоглазие, отсутствие зрения правого глаза. По данным визуализации - в правой глазнице сохраняется патологическое объемное образование неправильной формы, с неровными и четкими границами, размерами 50х30х30 мм. Зрительный нерв "натянут" в связи с экзофтальмом от объемного воздействия. Структура зрительных нервов и трактов не изменена. Глазодвигательные мышцы четко не видны. Контрастный препарат накапливается в опухоли неоднородно, интенсивно. Деформированы стенки верхнечелюстной пазухи и решетчатой кости, в связи с чем объем пазух

справа уменьшился. В мягких тканях правой подвисочной области в проекции крыловидных мышц сохраняется участок неоднородно измененного МР-сигнала размером до 42х30х21 мм (ранее - 26х28х17 мм) (Рис. 5.6.23). Глазная артерия и вена проходимы, удовлетворительно визуализированы при выполнении компьютерной томографии на предоперационном этапе.

Было проведено комплексное дообследование, принято решение о проведении хирургического вмешательтсва в объеме удаления образования комбинированным гемикоронарным и трансназальным эндоскопическим доступом. В ходе операции была выполнена отсепаровка конъюнктивы от лимба и тарзальной конъюнктивы. Выполнена латеральная орбитотомия с удалением скуловой кости. С использованием оптического увеличения выолнено выделение мышц глаза, произведены невролиз и декомпрессия зрительного нерва. Выполнено поэтапное выделение и удаление опухоли из прилегающих структур придаточного аппарата глаза с интраоперационным контролем их функциональной целостности. Медиальные компоненты опухоли были удалены с помощью и под контролем эндоскопических методик через эндоназальный доступ (Рис. 5.6.24). За счет проведенных методов сепаровки и выделения удалось сохранить целостность правого зрительного нерва, а также выполнить пластическую реконструкцию глазодвигательного аппарата. По данным планового гистологического исследования, опухоль представлена липофиброматозом. При плановом контрольном обследовании - удалено около 99% опухоли, рекомендована дальнейшая реабилитация, наблюдение.

Послеоперационный период протекал гладко, впоследствии были также выполнены ряд реконструктивных операций в объеме коррекции стенок орбиты. За время динамического наблюдения - отмечается частичное восстановление подвижности правого глаза, сохранение реакции зрачка на свет. С учетом сохранения ограничении подвижности правого глаза и малым

возрастом пациентки представляется затруднительным оценка сохранения зрения, продолжено динамическое наблюдение (Рис. 5.6.25).

Рис. 5.6.23 Данные визуализации при госпитализации в отделение детской хирургии и онкологии.

Рис. 5.6.24. Внешний вид операционной раны - резекционный этап.

Рис. 5.6.25. Внешний вид пациентки через 3 месяца после хирургического лечения.

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов.

Использование микрохирургических методик для выделения анатомических образований совместно с применением нейромониторинга и интраоперационной КТ-навигации давали возможность сохранения функционально значимых структур головы и шеи, в том числе сосудистых и нервных, что позволило добиться сочетания высокого радикализма операции и функциональной сохранности пациентов. В ряде случаев микрохирургические методики были использованы в ходе реконструктивных этапов операции, наиболее значимыми из которых были реконструкции костных структур свободными лоскутами с костными компонентами. Представляется целесообразным отметить отдельно необходимость дифференцировки клинических случаев пациентов с морфологически различными опухолями, принятие решения в пользу циторедуктивного, но охраносохранного оперативного лечения может быть обусловлено возможностью адъювантного использования химио- и/или лучевой терапии.238 В то же время необходимо учитывать возможность значительного улучшения прогноза выживаемости пациентов при проведении радикальной

резекции опухоли с более обширной, в том числе отсроченной реконструкцией. 239 В настоящее время постоянно совершенствуются реконструктивные методики, включая восстановление нервов и целостность костных структур, височно-нижнечелюстных суставов, костных структур лицевого скелета и мягких тканей, дальнейшее их развитие предоставит большую свободу действий на резекционном этапе, позволяя достичь впоследствии полноценной реабилитации пациента240 Сочетание различных микрохирургических методик позволяет добиться лучшего прогноза в плане жизни и реабилитации на резекционном этапе операции за счет возможности выделения анатомических структур малого размера с использованием операционной оптики и микрохирургического инструментария, выполнение оперативного лечения из комбинированных доступов с использованием как открытых, так и эндоскопических техник. 241 242 Микрохирургические методики применимы и оправданы практически при всех локализациях новообразований головы и шеи, при этом интраоперационное использование оптического увеличения и микрохирургического инструментария характеризуется низкими экономическими затратами, что повышает целесообразность их использования для выполнения более адекватных объемов резекции и реконструкции. Расходные материалы, спользующиеся при проведении нейромониторинга и наложения микрососудистых анастомозов, а также в ряде случаев применяющиеся при выполнеии эндоскопических этапов операции могут значительно повысить стоимость операции, однако, молодой возраст пациентов и потенциально длительный период благополучия при благоприятном исходе делают данные вмешательства экономически оправданными. Стоит упомянуть о постепенном снижении стоимости расходников, что также способствует расширению показаний к использованию микрохирургических методик при выполнении хирургического лечения детей с новообразованиями головы и шеи.243244

При расстановке приорететов достижения различных целей при проведении хирургического лечения новообразований головы и шеи в первую очередь необходимо уделить внимание ургентным состояниям, после чего устранять другие состояния, угрожающие жизни, а также выполнять максимально возможный объем реконструкции, преследуя, в первую очередь, достижение функциональной полноценноси анатомических струкутур. Достижение удовлетворительного естетического результата также играет важную роль, в том числе в связи с необхоидмостью социализации пациентов для полноценного эмоционального и психологического развития (Рис. 6.1).245

эстетическая

Эстетическая коррекция хирургия

Устранение косметических

г пластическая реконструкция

Дефектов черт лица, протезирование

Достижение функциональной реконструкция дыхательных и

пищеварительных трактов и путей, _полноценности__систем анапизаторов

Устранение угрожающих удаление новообразований, устранение ЖИЗНИ СОСТОЯНИИ опасных врожденных патологий

Купирование ургентных ситуаций

Рис. 7.1. Пирамида возможностей хирургического лечения, целесообразность и приоретет различных этапов.

Представляется целесообразным оценивать возможность использования реконструктивных методик согласно «реконструктивной лестнице» - при этом предпочтение отдается пластике местными тканями,

при невозможности использования которых используются искуственные материалы и варианты перемещенных и свободных лоскутов (Рис. 6.2).246

Рис. 7.1. Иерархия хирургических методов реконструкции.

Необдохимо также отметить, что не смотря на очевидные приемущества более "простых" методов реконструкции, необходимо индивидуально оценивать объем резекции и реконструкции, а также соматическое состояние каждого конкретного пациента. В таких случаях ряд авторов призывают использовать термин "реконструктивный лифт", переходя сразу к более сложным и комбинированным методам, или же в принципе отказаться от иерархического построения различных методов.247 248 249

Планирование хирургического лечения и послеоперационная реабилитация также играют важную роль в социальной адаптации и улучшении качества жизни пациента, как и на этапе обследования и неоадъювантной терапии, важным фактором является

мультидисциплинарное взаимодествие и возможность совмещения разных методов обследования, лечения и реабилитации в условиях одного ЛПУ.250 251

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К основным сложностям хирургического вмешательства по поводу новообразований головы и шеи у детей можно отнести необходимость сочетания высокой радикальности операции с максимальным сохранением или симультантной реконструкцией основных анатомических структур с целью достижения полной социальной адаптации пациента. При удалении доброкачественных новообразований возможно прецизионное удаление опухоли с выделением структур сосудисто-нервных пучков, наиболее полноценно это возможно сделать с интраоперационным оптическим увеличением с использованием микрохирургического инструментария. В отличие от стандартных методик, при использовании микрохирургических техник возможно достижение Ю резекций даже при вовлечении анатомических структур в опухолевый конгломерат, чего может быть достаточно для полноценного хирургического лечения доброкачественных опухолей. В случае со злокачественными новообразованиями Ю резекция может быть оправдана при возможности проведения адъювантной лучевой терапии или вариантов химиотерапевтического лечения с возможным дальнейшим регрессом опухоли. Применение интраоперационного срочного гистологического исследования также расширяет возможности резекционного этапа операции, давая возможность выполнения радикальной операции с сокращенными отступами в целях сохранения максимального объема собственных тканей.

Реконструктивный этап операции преследует цели восстановления функций и внешнего вида анатомических структур головы и шеи. В детском возрасте предпочтительным представляется выполнение симультантной реконструкции за исключением случаев стремительного прогрессирования опухолевого процесса, когда может быть рекомендован этап динамического наблюдения. Должны быть соблюдены достаточно строгие возрастные рамки возможности использования свободных микрохирургических лоскутов, на

основании имеющегося опыта может быть рекомендован возрастной ценз в 4 года. В более младшем возрасте представляется целесообразным этапное использование металлических и других искустввенных конструкций для закрытия дефектов костных структур с последующим выполнением микрохирургической рекоснтрукции после достижения рекомендованного возраста.

Важное место при проведении хирургических вмешательств с использованием микрохирургическхи техник занимает планирование как резекционного, так и реконструктивного этапов. Использование резекционных шаблонов позволяет не только выполнить радикальную резекцию по костным структурам, но и создать оптимальное реципиентное место для проведения реконструтивных этапов. Также планирование с выполнением стереолитографических моделей позволяет значительно экономить интраоперационное время в связи с возможностью формирования оптимальных металлических конструкций для проведения реконструктивного этапа с воссозданием точного внешнего контура структур интактных или симметричных пораженных костных частей.

Реабилитация после выполнения операций с использованием микрохирургических техник может иметь решаюшую роль в связи с высокими адаптивными возможностями организма в период роста и развития. При сохранении анатомической целостности нервных структур согласно имеющимся наблюдениями, в большинстве случаев восстановление фукнций наблюдалось через 3-6 месяцев после проведения хирургического лечения при выраженной недостаточности (1У-У1 степень по Хаусу-Бракману) в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты в послеоперационном периоде выполняют комплекс реабилитационных упражений, включающих выполнение мимических проб и укрепление жевательных мышц.

ВЫВОДЫ

1. Применение интраоперационного нейромониторинга согласно разработанным показаниям имеет статистически значимое преимущество в случае наличия новообразований щитовидной (р=0,022) и околоушной (р=0,026) желез, а также внеорганных опухолях шеи (р=0,031). При этом изучение нейро- и ангиоархитектоники ВГН, ЛН, нижней щитовидной и лицевой артерий позволило избежать неоправданного повреждения указанных анатомических структур во всех случаях.

2. Выделение пациентов в группы риска согласно возрастным показателям оправдано с точки зрения планирования адекватного объема хирургического лечения на предоперационном этапе и дальнейшей персонифицированной послеоперационной реабилитации. Это позволило избежать развития тяжелого соматического состояния и низкого уровня кооперации пациента с лечащим врачом в послеоперационном периоде при новообразованиях лицевого скелета в 100% в выделенной группе (п=5), риска интраоперационного повреждения нервных структур в 97,1% случаев в выделенной группе (п=68), добиться уровня резекции Яо при новообразованиях щитовидной железы в 100% в выделенной группе (п=12).

3. Применение микрохирургических технологий в лечении опухолей головы и шеи у детей в соответствии с морфологической природой новообразования или вторичного поражения лимфоузлов шеи, позволило провести артериолиз и венолиз в 1414 (93,1%) случаях, невролиз в 1012 (68,4%) случаев, выделение иных анатомических структур - в 136; (71,6%). При этом в случае вынужденной резекции структур (обусловленной прорастанием образования в оболочки анатомических структур или вовлечением структур в опухолевый процесс) были использованы реконструктивные микрохирургические методы. Такие как ушивание краевого дефекта артерии/вены в 6 (100%) случаях краевой резекции указанных структур, нейрорафия в 3 (100%) случаях пересечения или резекции на малом протяжении нервных структур, использование невральной вставки (п.БигаИв) при обширных резекциях лицевого нерва в 4

(100%) случаях. Также на послеоперационном этапе в качестве метода повышения функциональных свойств лицевого нерва была выполнена кросс-пластика или наложение неврального анастомоза между п. АавшаНБ и п. шаББйег в 3 (75%) случаях. Свободные лоскуты были использованы в 29 (93,5%) случаях реконструкции обширных дефектов лицевого скелета, 2 (6,5%) пациентам планируется реконструкция указанного дефекта в отсроченном периоде в связи с недостаточными объемами кости донорской области.

4. Разработанные алгоритмы планирования резекционного и реконструктивного этапов операции у детей с использованием микрохирургических методов в зависимости от локализации, распространенности опухоли и вторичного метастатического поражения позволили приблизить качество жизни юных пациентов к общепопуляционным показателям здоровых пациентов, не теряя радикальности хирургического лечения. Так, в 119 (96%) случаях наличия ЗНО был достигнут Яо край резекции, из которых 56 (96,6%) случаев образований щитовидной железы; 13 (86,7%) - внеорганных опухолей шеи (исключая 21 случай нейробластом шеи; во всех случаях нейробластом шеи был достигнут 95-100% объем удаления образования); 19 (95%) -образования околоушной слюнной железы; 31 (100%) случай образований лицевого скелета.

5. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения новообразований головы и шеи с применением микрохирургических технологий показала, что доля выживших пациентов с новообразованиями лицевого скелета и околоушной слюнной железы составила 88% и 97% соответственно. Доля выживших пациентов с новообразованиями щитовидной железы, внеорганными опухолями шеи и вторичным поражением лимфоузлов составила 100%, 94% и 88% соответственно.

6. Применение разработанных мультидисциплинарых протоколов послеоперационной реабилитации при раннем применении

реабилитационных методов и персонифицированном подборе курса реабилитации пациента позволяет существенно сократить количество пациентов, нуждающихся в стационарной реабилитации. Медиана срока послеоперационной госпитализации составила 4 дня (разброс от 3 до 23 дней).

7. Протокол раннего выявления пациентов с высоким риском развития послеоперационной гипокальциемии и микрохирургиеские методы прецизионного выделения паращитовидных желез позволили предотвратить развитие стойкого гипопаратиреоза в 98 (98%) случаях и выявить 23 (23%) случая бессимптомной гипокальциемии. При этом только 3 (3%) случая гипокальциемии были симптоматическими.

8. При проведении рекомендуемых методов реабилитации в случае снижения функции лицевого нерва (мимическая гимнастика, тейпирование, выполнение кросс-пластики или наложение неврального анастомоза между п. ГаБшаЛБ и п. шаББйег) к 9-му месяцу послеоперационного периода во всех случаях наблюдалось улучшение функционального состояния лицевого нерва и его ветвей вплоть до полного восстановления.

9. Протокол многоступенчатой мультидисциплинарной реабилитации пациентов с новообразованиями лицевого скелета позволил добиться (согласно данным субъективной оценки пациента или законного представителя) хороших косметических результатов в 86,2% случаях, наладить пероральное питание без ограничений и разборчивую речь в 89,3% случаях. Это ускорило социальную адаптацию детей и их семей в послеоперационном периоде, а также уменьшило степень диспозиции личности пациента с онкологическим заболеванием, что является залогом дальнейшего полноценного индивидуального развития ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование микрохирургических методов при проведении оперативного лечения целесообразно у детей со следующими патологиями головы и шеи: новообразования щитовидной железы, околоушной слюнной железы, новообразования костей лицевого скелета, внеорганных опухолях шеи, поражении лимфатических узлов.

2. Во всех случаях на резекционном этапе операции с целью достижения прецизионного удаления опухоли и максимально возможной органосохранности рекомендуется проводить артериолиз, венолиз, невролиз и выделение других мелких функционально и/или эстетически значимых структур с использованием микрохирургического инструментария под визуальным контролем с использованием операционной оптики или микроскопа.

3. Возраст пациентов первого года жизни является показанием к применению интраоперационного нейромониторинга в связи с наличием фактора риска повреждения нервных структур наравне с вовлечением нервных структур в опухолевый процесс по данным предоперационной диагностики и проведения повторной операции.

4. Выявлена статистически значимая вероятность наличия ЗНО при размере новообразования <10мм (р=0,004). При этом пациенты в возрасте до 10 лет входят в группу риска наличия злокачественного новообразования щитовидной железы (абсолютным показанием к проведению тиреоидэктомии у данной группы пациентов является выявление 4-5 группы риска согласно АСЯ И-ЯЛОЗ даже при размере образования менее 10 мм).

5. В ходе оперативного вмешательства на щитовидной железе обязательным требованием является активный поиск и идентификация ВГН, при этом необходимо учитывать возможные анатомические варианты хода нерва, всегда стремиться к его визуальному контролю, а также прецизионному и аккуратному невролизу. Последнее является обязательным условием, так как возможные механизмы повреждения нерва включают его пересечение, пережатие, лигирование, тракцию, термическое повреждение и

ишемию. Кроме того, с целью предотвращения травмы ВГН и его ветвей, основные ветви верхних и нижних щитовидных артерий необходимо перевязывать раздельно, помня об особенностях взаимной топографии указанных структур.

6. Рассечение связки Берри и прилегающих к ней поперечных соединительнотканных пластинок рекомендуется выполнять на заключительных этапах тиреоидэктомии после окончательной визуализации возвратного гортанного нерва в связи с возможностью прободения связки возвратным гортанным нервом или гортанными ветвями ВГН.

7. Продолжительность послеоперационной госпитализации и качество жизни пациентов с новообразованиями щитовидной железы зависит не только от качества проведенного невролиза ВГН и сохранения паращитовидных желез, но и от соблюдения протокола выявления пациентов с высоким риском развития послеоперационной гипокальциемии.

8. Ввиду большого разнообразия топографо-анатомической вариации нейроархитектоники лицевого нерва и отсутствия постоянных анатомических ориентиров (мягкие ткани имеют переменную морфологию, особенно подверженную искажению при объемных новообразованиях околоушной слюнной железы, а описанные во взрослой практике костные ориентиры не могут быть приняты в педиатрической практике ввиду возрастных особенностей морфологической вариации структур) необходим персонифицированнй подход в поиске и идентификации ствола и ветвей лицевого нерва. При этом в основе прецизионного невролиза лицевого нерва и его ветвей лежит поэтапная визуализация и выделение от ствола к ветвям.

9. В качестве методов послеоперационной реабилитации пациентов со сниженной функцией лицевого нерва на фоне неудовлетворительного эффекта мимической гимнастики и тейпирования следует рассмотреть возможность выполнения кросс-пластики или наложения неврального анастомоза между п. ГаБшаЛБ и п. шаБве1ег.

10. При решении вопроса о методах хирургической реконструкции обширных резекционных дефектов и послеоперационной реабилитации пациентов с новообразованиями лицевого скелета, необходимо рассматривать два принципиально разных вида ведения пациента в зависимости от возрастной группы (3-6 лет и 6-18 лет). Использование свободного лоскута на этапе реконструкции следует проводить только пациентам старшей возрастной группы (6-18 лет) при наличии благоприятного прогноза, ввиду риска тяжелого соматического состояния в послеоперационном периоде и низкого уровня кооперации с лечащим врачом пациентов младшей возрастной группы (3-6 лет). У пациентов младшей возрастной группы следует использовать искусственные материалы (н-р титановую пластину) с отсроченной реконструкцией свободным лоскутом по достижении донорской области кости необходимого размера.

11. После выбора оптимального метода хирургической реконструкции проводится компьютерное 3О-моделирование остеотомии (с участием инженера-проектировщика, оперирующего хирурга-онколога, лечащего врача, стоматолога-ортодонта и врача лучевой диагностики) с формированием специального шаблона для забора кости и проведения остеотомии. На основе данной компьютерной модели создается стереолитографическая модель использующаяся на хирургическом этапе лечения (после обязательного сопоставления пострезекционного дефекта и шаблона для трансплантации и оценки их соотношения с остальными структурами челюстно-лицевой области).

12. Обязательной составляющей реабилитации пациентов с обширными сквозными резекционными дефектами верхней и нижней челюсти является ортодонтический компонет. При этом требуется персонифицированный подход в подборе методов реабилитации, а также планирование ортодонтического компонента уже на предоперационном этапе совместно с врачом стоматологом-ортодонтом. Кроме того в состав мультидисциплинарной команды службы реабилитации должны входить

такие специалисты как невролог, диетолог, врач-специалист по лечебной физкультуре, дефектолог и ортопед.

13. Внедрение терминов «модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция» и «селективная лимфодиссекция» (с указанием групп удаляемых лимфоузлов) - прямой шаг к установлению международной единообразной классификации, облегчающей междисциплинарное и межведомственное взаимопонимание, что ведет к существенному повышению достоверности научных исследований и диагностической ценности патогистологического исследования операционного материала.

14. Сохранение нелимфоидных структур при проведении радикальной и селективной лимфодиссекций повышает качество жизни пациентов и уменьшает период послеоперационного пребывания пациента в стационаре, без потери радикальности удаления тканей, вовлеченных в опухолевый процесс.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Qassemyar Q., Kolb F. Complex carcinological head and neck reconstruction in pediatric surgery. Ann Chir Plast Esthet. 2016 0ct;61(5):779-790.

Zuker, R. M., Goldberg, C. S., and Manktelow, R. T. Facial animation in children with Mobius syndrome after segmental gracilis muscle transplant. Plast. Reconstr. Surg. 106: 1, 2000.

Upton J., Guo L. Pediatric free tissue transfer: a 29-year experience with 433 transfers. Plast Reconstr Surg. 2008 May;121(5):1725-37.

4 González R, Bustinza A, Fernandez SN, García M, Rodriguez S, García-Teresa MÁ, Gaboli M, García S, Sardón O, García D, Salcedo A, Rodríguez A, Luna MC, Hernández A, González C, Medina A, Pérez E, Callejón A, Toledo JD, Herranz M, López-Herce J; Spanish Children Home Mechanical Ventilation Multicentric Study Group. Quality of life in home-ventilated children and their families. Eur J Pediatr. 2017 Oct;1 76(10):1307-1317.

5 Kragt L, Wolvius EB, Raat H, Jaddoe VWV, Ongkosuwito EM. Social inequalities in children's oral health-related quality of life: the Generation R Study. Qual Life Res. 2017 Dec;26(12):3429-3437.

6Roy R, Kouniavsky G, Schneider E, Allendorf JD, Chabot JA, et al. Predictive factors of malignancy in pediatric thyroid nodules. Surgery 2011;150:1228-33.

Hogan AR, Zhuge Y, Perez EA, Koniaris LG, Lew JI, et al. Pediatric thyroid carcinoma: incidence and outcomes in 1753 patients. J Surg Res 2009;156:167-72.

Hung W. Solitary thyroid nodules in 93 children and adolescents. A 35-years experience. Horm Res 1999;52:15-8.

9 Hartl DM, Travagli JP. The updated American Thyroid Association Guidelines for management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: a surgical perspective. Thyroid. 2009;19(11): 1149-1151.

10 Randolph GW. Surgical anatomy of the recurrent laryngeal nerve. In: Randolph GW, ed. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. Philadelphia, PA: Elsevier Science; 2002:300-342.

11 White W.M., Randolph G.W., Hartnick C.J., Cunningham M.J. Recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy and related cervical procedures in the pediatric population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009

Jan;135(1):88-94.

12

Miller BS, Gauger PG. Thyroid gland. In: Mulholland M, Lillemoe K, Doherty G, Maier R, Simeone D, Upchurch G, editors. Greenfield's Surgery. 5th ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 1282-1302.

13

Tracy ET, Roman SA. Current management of pediatric thyroid disease and differentiated thyroid cancer. Curr Opin Oncol. 2016 Jan;28(1):37-42.

14 J.W. Eveson, P. Auclair, D.R. Gnepp, A.K. El-Naggar Tumours of the salivary glands

(third ed.)L. Barnes, J.W. Eveson, P. Reichart, D. Sidransky (Eds.), Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours, vol. 9, IARC Press, Lyon (2005), pp. 212215 WHO/IARC classification of tumours

15 A. Muenscher, T. Diegel, M. Jaehne, J. Ussmüller, S. Koops, M. Sanchez-Hanke Benign and malignant salivary gland diseases in children. A retrospective study of 549 cases from the Salivary Gland Registry, Hamburg Auris Nasus Larynx, 36 (2009), pp. 326-331, 10.1016/j.anl.2008.07.006

16 I. Sultan, C. Rodriguez-Galindo, S. Al-Sharabati, M. Guzzo, M. Casanova, A. Ferrari Salivary gland carcinomas in children and adolescents: a population-based study, with comparison to adult cases Head Neck, 33 (2011), pp. 1476-1481, 10.1002/hed.21629

17 D.E. da Cruz Perez, F.R. Pires, F.A. Alves, O.P. Almeida, L.P. Kowalski Salivary gland tumors in children and adolescents: a clinicopathologic and immunohistochemical study of fifty-three cases Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 68 (2004), pp. 895-902

18

C.M. Eneroth, Incidence and prognosis of salivary-gland tumours at different sites. A study of parotid, submandibular and palatal tumours in 2632 patients, Acta Otolaryngol. Suppl. 263 (1969) 174e178.

19 Guzzo M, Ferrari A, Marcon I, et al. Salivary gland neoplasms in children: the experience of the Istituto Nazionale Tumori of Milan. Pediatr Blood Cancer 2006;

47: 806-810.

20

Weiss I, O TM, Lipari BA, et al. Current treatment of parotid hemangiomas.

Laryngoscope 2011; 121: 1642-1650.

21

Imaizumi M, Tani A, Ogawa H, Omori K. Parotid lymphangioma associated

with facial nerve paralysis. Pediatr Int. 2014 Oct;56(5):784-7.

22

M.Ellies,R.Laskawi,Diseasesofthesalivaryglandsininfantsandadolescents, Head Face Med. 6 (2010) 1.

23