Клиническое значение естественного аутоиммунитета у пациенток с различными формами бесплодия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Скобенникова, Марина Дмитриевна

• Скобенникова, Марина Дмитриевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Скобенникова, Марина Дмитриевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Женское бесплодие - многофакторная патология

Обзор литературы).

1.1. Этиология и патогенез различных форм женского бесплодия.

1.1.1. Трубно-перитонеальное бесплодие.

1.1.2. Наружный генитальный эндометриоз.

1.1.3. Синдром поликистозных яичников.

1.2 Современные принципы лечения женского бесплодия.

1.3 Роль естественного аутоиммунитета при выделенных формах бесплодия. Иммунологические аспекты бесплодия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

3.1.1.Клиническая характеристика больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.56'*

3.2.1.Клиническая характеристика обследованных больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом.

3.3.1 .Клиническая характеристика обследованных больных с бесплодием, обусловленном СПКЯ.

3.4. Результаты лечения бесплодия с учетом состояния естественного аутоиммунитета.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение естественного аутоиммунитета у пациенток с различными формами бесплодия»

Во все времена наибольшей человеческой радостью была возможность иметь здоровых детей. «Плодитесь и размножайтесь, и наполняйте землю.» -завет, данный Богом. Однако в настоящее время в России частота бесплодных браков достигла критического уровня 15%-20% и приобрела статус проблемы государственного значения [6, 37, 38, 84].

В структуре бесплодного брака репродуктивное здоровье женщин имеет особое значение, так как оно непосредственно связано со здоровьем будущих поколений, а следовательно — и с будущим государства и нации [6, 37, 38, 84]. В 42,6-65,3% наблюдений бесплодие в браке обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины [25, 29, 31, 32, 37].

Наиболее распространенными формами женского бесплодия являются: трубно - перитонеальное 50-60%; наружный генитальный эндометриоз 20-50%; синдром поликистозных яичников от 50,2 до 73% в структуре ановуляторного бесплодия и приблизительно 20-22% в структуре причин женского*бесплодия [6, 31,32,37,38, 45, 50].

Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволяет диагностировать форму бесплодия- и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования-[25, 32, 37, 38, 39, 44, 45]. Анализ результатов лечения различных форм бесплодия подтверждает достаточно высокую эффективность современных высокотехнологичных методик, но частота восстановления фертильности не превышает в среднем 50 — 60% [28].

По данным целого ряда авторов, восстановление проходимости маточных труб в результате оперативного лечения достигает 90-97% наблюдений, а" восстановление фертильности происходит не более, чем в, 20% наблюдений (Здановский В.И., Фандеева JI.B., 2000), 34,6% (Маргиани Ф.А., 2004); при наружном генитальном эндометриозе после окончания двухэтапного лечения хирургического и гормонального), беременность наступает примерно у 60% женщин (Волков Н.И., 1996; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002); 45% (Маргани Ф.А., 2004); эффективность оперативного или сочетанного (с последующей гормональной стимуляцией) методов лечения СПКЯ достигает 60-70% (Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А., 2001), 52,9% (Маргиани Ф.А., 2004).

Основными причинами неудач при хирургическом лечении выделенных форм бесплодия, возможно, является недооценка состояния иммунной системы женщины, а именно молекулярного (антигенного) состава организма.

В условиях физиологической нормы осуществляется постоянная продукция естественных аутоантител, характеризующихся эмбриотропной активностью. Развитие разного рода органной или тканевой патологии сопровождается стойкими количественными изменениями в сывороточных наборах естественных аутоантител. В настоящее время надежно доказано, что стойкие нарушения продукции разных эмбриотропных а-АТ могут лежать в основе ряда форм женского бесплодия, препятствовать физиологическому развитию беременности, вызывать нарушения в организме развивающегося плода, являться причиной потерь беременности [42, 60, 61, 62, 63, 64].

Следовательно, определение в сыворотке крови естественных регуляторных аутоантител, является важным этапом в алгоритме обследования пациенток с различными формами бесплодия. Более того, при наличии количественных отклонений в содержании специфических эмбриотропных аутоантител рассчитывать на восстановление и сохранение репродуктивной функции нецелесообразно, даже при успешной коррекции других выявленных нарушений [42, 58, 60, 61, 62].

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности восстановления репродуктивного здоровья у пациенток с различными формами бесплодия путем коррекции нарушений естественного аутоиммунитета.

Задачи исследования:

1. Определить влияние внешних и внутренних факторов в возникновении бесплодия у обследованных больных.

2. Оценить иммунореактивность (по содержанию эмбриотропных аутоантител) у пациенток с различными формами бесплодия.

3. Провести анализ особенностей клинико-анамнестических и лабораторных данных обследования у пациенток с различными формами бесплодия в зависимости от содержания эмбриотропных аутоантител.

4. Обосновать влияние естественного аутоиммунитета (по содержанию эмбриотопных аутоантител) на состояние репродуктивной функции у обследованных пациенток.

5. Проанализировать эффективность включения в комплексную терапию коррекции естественного аутоиммунитета у пациенток с различными формами бесплодия.

Научная новизна

Впервые проведено исследование уровня эмбриотропных аутоантител и оценено состояние естественного аутоиммунитета у пациенток с различными формами бесплодия.

На основании полученных результатов проведена коррекция нарушений в продукции естественных эмбриотропных аутоантител для восстановления фертильности у пациенток с различными формами бесплодия.

На основании анализа параметров естественного аутоиммунитета можно прогнозировать эффективность лечения различных форм женского бесплодия.

Практическая значимость исследования

На основании клинико-анамнестических данных установлена возможность выявлять пациенток с различными формами бесплодия.

С помощью иммунологического метода (ЭЛИ-П-Комплекс) проведена оценка сывороточного содержания естественных эмбриотопных аутоантител выявление гипо-, нормо-, или гиперреактивности организма), указывающая на зависимость причины бесплодия от уровня их выработки.

На основании определения степени иммунореактивности организма выработан дифференцированный подход к лечению основных форм бесплодия и сделаны выводы, о её влиянии на повышение эффективности лечения бесплодия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение сывороточного содержания естественных эмбриотропных аутоантител у больных с основными формами бесплодия (при трубно-перитонеальном бесплодии, НГЭ, СПКЯ) с помощью ЭЛИ-П-Комплекса позволяет составить прогноз по восстановлению фертильности.

2. Дифференцированный подход к лечению больных с основными формами бесплодия с учетом сывороточного содержания естественных эмбриотропных аутоантител позволяет повысить эффективность восстановления репродуктивной функции.

Личное участие:

Автором лично проведено исследование сывороток крови на содержание компонентов естественного аутоиммунитета с помощью тест-системы «ЭЛИ-П-Комплекс», взятых от пациенток, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был составлен алгоритм обследования пациенток с основными формами бесплодия. Автором проведена оценка влияния отклонений аутоиммунной регуляции организма на восстановление фертильности, выявлены факторы, влияющие на результаты лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику врачей гинекологического отделения ГКБ №68 г.Москвы, женских консультаций ЮВАО, а также включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава на теоретических занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 19.03.09.

Материалы диссертации были представлены и доложены на XXVIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2006; Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва 2006; XXIX итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007; XXX итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2008; I межкафедральной конференции по бесплодию, Москва, 2008; XXXI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009.

Публикации:

Основные положения диссертации отражены в 14 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Скобенникова, Марина Дмитриевна

ВЫВОДЫ

1. У всех обследованных пациенток независимо от фактора бесплодия отмечался высокий инфекционный индекс и большая частота экстрагенитальных заболеваний, что указывает на нарушение иммунного гомеостаза и является фоном для бесплодия.

2. При трубно-перитонеальном бесплодии наиболее выраженные изменения аутоиммунитета (в основном гипореактивный тип реакции) коррелирует с длительностью течения ВЗОМТ, и диктует необходимость проведения иммунстимулирующей терапии.

3. У больных с НГЭ гипореактивное состояние аутоиммунитета коррелирует с длительностью заболевания независимо от степени распространенности заболевания, гиперреактивное — с тяжестью распространения патологического процесса. Этим больным необходимо проводить дифференцированную иммунокорригирующую терапию.

4. У больных с СПКЯ гиперреактивное состояние обусловлено сопутствующими эндокринно - метаболическими нарушениями, а гипореактивное состояние зависит от длительности гиперандрогенной ановуляции. Этой категории больных необходимо одновременно проводить коррекцию, как иммунологических, так и эндокринно-метаболических нарушений.

5. Установлена корреляция между степенью реактивности организма, отклонением в выработке эмбриотропных ауто-АТ 'и прогнозом фертильности: пациенткам нормореактивной подгруппы, не требуется проведения, иммунокоригирующей терапии, группа больных с гиперреактивным состоянием иммунной системы при повышении продукции эмбриотропных ауто-АТ являются наиболее перспективной в плане восстановления фертильности. Больные с гипореактивным состоянием иммунной системы при сниженном содержании эмбриотропных аутоантител является наименее перспективны в плане восстановления фертильности

6. Коррекция выявленных нарушений аутоиммунитета способствует повышению частоты наступления беременности у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и НГЭ (37,5% и 61,4% соответственно.) Частота восстановления фертильности при СПКЯ была наиболее высокой, составляя 80,6%, что можно объяснить наименее стойкими изменениями аутоимманитета и одновременным проведением коррекции эндокринно-метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На этапе амбулаторного обследования пациенткам с бесплодием рекомендуется определение эмбриотропных аутоантител методом иммуноферментного анализа «Эли — П — комплекс», что позволит выявить нарушения иммунного гомеостаза и своевременно провести коррекцию выявленных нарушений.

2. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников при выявлении гипер-или гипореактивного состояния аутоиммунитета кроме основного лечения (лапароскопия, гормональная терапия) рекомендовано проведение соответствующей иммунокорригирующей терапии. Пациенткам с выраженной активацией иммунных процессов с целью ► подавления активности' иммунной системы показана глюкокортикоидная терапия, в частности Метипред 2-4 мг/ сутки до наступления беременности. При гипореактивном состоянии аутоиммунитета показано назначение индуктора синтеза эндогенного интерферона Амиксина (перорально по схеме 250 мг в сутки - 2 дня, по 125 мг через 48 часов - 4 недели) и иммуномодулятора Полиоксидоний ( 12 мг интравагинально ежедневно-10 дней ) курсами под контролем «Эли — П - Теста» в течение 3-6 месяцев.

3. У пациенток с гипорективным состоянием аутоиммунитета восстановлнение генеративной функции наименее перспективно, в связи с чем, необходимо своевременно5 рекомендовать проведение вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Пациенткам с НГЭ и СПКЯ целесообразно назначение гестагенов (Дюфастон по 20-мг в сутки, с 16 по 25 день цикла) как с целью коррекции лютеиновой фазы, так и иммунокоррекции и продолжать эту терапию» до формирования плаценты (с целью профилактики ранних потерь беременности). з !

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Скобенникова, Марина Дмитриевна, 2009 год

1.Адамян Л.В. Актуальные вопросы репродуктивной медицины. // Проблемы репродукции. 2006. - С. 5-9 (спец. выпуск).

2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Клинико-генетические аспекты аденомиоза. // Акушерство и гинекология. 1999. - №3. - С. 38-43.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.Н., Андреева Е.Н., Эндометриозы. М.: «Медицина» -2006.-416с.

4. Адамян. Л.В; Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина 1998. - 320с.

5. Адамян Л.В., Осипова А.К., Соколова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза (обзор литературы). // Проблемы репродукции. 2006. - Т. 12. -№5-С. 11-16.

6. Адамян Л.В. Сухих Г.Т. Состояние репродуктивного здороваья населения России. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва «Медицина» - 2007. - С. 5- 19.

7. Айламазян Э.К., Савичева А.М!, Башмакова М.А. Этиология и патогенез важнейших инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии // Мать и дитя: Материалы 2-го Рос. Форума. М. - 2000. - С. 448-449.

8. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — Спб., 2002. 452с.

9. Беженарь В.Ф., Максимов А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие: Проблемы и перспективы // Акушерство и гинекология. — 1999. №3. — С.48-55.

10. Башмакова М.А., Савичева A.M. Лабораторная диагностика генитальных инфекций // Проблемы репродукции. 2000. - Т. 1. - С. 20-24.

11. Бурлев В.А., Аванесян Н.С., Гаспаров А.С. и соавт. Инсулинорезистентность у пациенток с синдромом поликистозных яичников (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2000. - № 2. - С. 5-10.

12. Бурлев В.А. и др. // Пробл. репродукции. 2004. - N 6 - С.51-56;. № 4. - // Пробл. Репродукции. - 2004. - № 4. - С.40 - 45.

13. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Будыкина Т.С., Пескова Е.О: Использование препарата «Галавит» у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Галавит: от теории к терапии в гинекологии. М.: - «Медикор» - 2005. - 68с.

14. Вихляева. Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии,- М.-«Медицинское информационное агентство» 2002. — 373с.

15. Гаспаров А.С.,, Назаренко Т.А. Серия работ под редакцией- академика' РАМН, профессора В.И. Кулакова. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медико-социальная проблема. // Практическое руководство. М. - 2000. - 56с.

16. Гаспаров А.С., Кольцова Г.Н. // Лапароскопия в гинекологии; Под редакцией Савельевой Г.М*. -М.: Медицина.--2000. С. 175-176.

17. Геворкян М.А, Манухин И:Б., Кушлинский Н:Е // Пробл. репрод. 2001. -№4'.-С. 31-35'.

18. Давыдов- Ф:И., Пашков В'.М*. Генитальный эндометриоз: нерешенные-вопросы. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т.2. -№4.-С. 53-60.

19. Доброхотова Ю.Э. Некоторые аспекты терапии синдрома поликистозных яичников // Проблемы репродукции. 2007. - Т. 13. - № 1 - С.63-63.

20. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., Естественный аутоиммунитет как система синхронизации генетически детерминированных процессов. Материалы 2-й Московской международной конференции «Естественный аутоиммунитет в норме и патологии». М. - 2008. - С.72-79.

21. Здановский В.М., Современные подходы к лечению бесплодного* брака. Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 2000. - 77с.

22. Иммунокорригирующая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы. // Практическое пособие для практикующих врачей акушеров-гинекологов. Под редакцией Айламазяна Э.К. Спб: - 2007. - 56с.

23. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. Т.2. - № 3. С. 68-73.

24. Кира Е.Ф. Эволюция репродуктивной-хирургии в гинекологии.// Акушерство и гинекология. 2007. - №5.- С. 59-62.

25. Кисина В.И., Колиева Г.Л., Рахматуллина М.Р. Клиническое значение и оптимальная, терапия инфекционных заболеваний мочеполовой системы у женщин. РМЖ., 2002. №3. - С. 28-34.

26. Коновалов В.И., Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормональной терапии. // Гинекология. 2001. - Т.З. - № 4. - С. 56-62.

27. Корнеева И.Е. Эффективность лечения бесплодия в амбулаторных условиях // И.Е. Корнеева // Акуш. и гинек. 2002. - № 2 - С.13-18.

28. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке. Автореф. диссерт. .докт. мед. наук. М. 2003. - 38с.

29. Краснопольский В.И;, Серова О.Ф., Туманова В.А., и соавт. Влияние инфекций на репродуктивную систему у женщин. «Российский вестник акушера гинеколога». 2004. - №5. - С. 33-39.

30. Кулаков: В.И. Репродуктивное здоровье населения России: Акушерство и гинекология. М. 2002. - С. 4-6.

31. Кухаркина О.Б. Дифференцированный подход к выбору метода эндоскопической операции у больных с СПКЯ: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М: 2003.-27с.

32. Литвак 0:Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия; Дисс.канд. мед. наук. М.- 2001. 123с.

33. Макарищев А.Я. Клиническое значение сосудисто эндотелиального фактора роста при синдроме поликистозньтяичников; Дисс. .канд. мед. наук. М; 2007. -110с.

34. Ф.А. Маргиани. Медико-социальные аспекты бесплодия.// Материалы 4 форума «Мать и дитя» М. - 2002 - С.66-68.

35. Маргиани Ф.А. Диагностика и оперативное лечение различных форм бесплодия. Автореф. Дис.докт. мед. наук. М. 2004. -46с.

36. Маргиани Ф.А., Габуния Т.Г. Использование лапароскопии при трубно-перитолнеальном бесплодии. // Материалы 3 Российского форума «Мать и дитя» //М.- 2001-319с.

37. Маргиани Ф.А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты.// «Проблемы репродукции» М. 2002- №5 - С.28-32.

38. Манухин И.Б., Геворкян МА., Кушлинский И.Е. Синдром поликистозных яичников М. - 2004. - 240 с.49: Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский И.Е. // Акуш. и гинек. 2001. -№6.-С. 33-36.

39. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. Руководство для врачей. М.: «ГЕОТАР-Медиа»- 2006.-316с.

40. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Студеная Л.Б., Манухина Е.И. Синдром поликистозных яичников. // Акушерство и гинекология М*. - 2007. - № 5. С. 62-67.

41. Манухина Е.И. Оптимизация терапии гирсутизма. у пациенток с СПКЯ: Дисс. канд. мед. наук. Mi 2002. 145<с.

42. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А., Франченко Н.Д. и соавторы. Влияние метформина на эндокринную и репродуктивную функцию у женщин с синдромом поликистозных яичников// Проблемы репродукции. 2001. - № 3. С.8-11.

43. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. М 2005. - С. 100-138.

44. Назаренко ТА. Обоснование дифференциального подхода к индукции овуляции при лечении бесплодия^ у больных с СПКЯ // Проблемы репродукции 2002.-№3.-С.52-56.

45. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. // Проблемы репродукции. 2006. - № 2. - С. 56-60.

46. Нестеров И.М. Состояние общего и местного иммунитета у женщин с вагинальными инфекциями в- ходе иммунокорригирующей терапии:; Автореф. Дис.канд. мед. наук. СПб. - 2001. - 24с.

47. Полетаев А.Б. О. новых; тенденциях и перспективах в. медицинской; лабораторной диагностике. М. 2004.- 31с.

48. Полетаев А.Б. Клиническаяи'лабораторная иммунология;.М:,.—2007.— 180с:. 631 Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология. М- 2008. — 207с.

49. Полетаев А;Б. //Сборник трудов1 1-го Московского Международного Симпозиума: Иммунология- и иммунопатология системы Мать- — Плод — Новорожденный: MS- 2001. С. 10-14:

50. Полетаев А.Б., Кузьменко JI.F. Иммуномолекулярная- диагностика. М:- 2006. -47с.

51. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Ковалев И;Е. Регуляторная метасистема (иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза): М.: Медицина: - 2002.

52. Серебренникова К.Г. Современные возможности диагностики? и лечения; женского бесплодия. Болезни репродуктивной системы.- 2004. Т.6. - №3. — С^ 55-59.

53. Сидельникова В;М. Привычная пртеря беременности. М:.20021 СМ56-166: .

54. Сидельнткова В.М. Эндокринология беременности в норме и патологии. — Москва: «МЕДлресстИнформ».,- 2007. С.73-101.

55. Сметник В.П:, Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей; //Москва:;Медицинское;информационное агенство: 2001. - 591с.

56. Стрижаков А.И., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. -М. 1995. - 70с.

57. Стрижаков А.Н., Каграманова Ж. А., Якубович Д.В. Клинико-иммунологическое обоснование терапии; больных острым воспалением: придатков' матки; // Вопросы- акушерства и гинекологии,, акушерства и перинатологии:- 2004.- Т.З:.-№1. С.26-29:

58. Тихомиров А. Л, Лубнин Д.М. Декапептил — депо в терапии эндометриоза // Русск.медиц.журн. 2001. - №19. - С.840-842.

59. Тихомиров А.Л., Сарсания О.И. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. // Методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов. М. 2005.- 35с.

60. Тихомиров АЛ., Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гинекологии.- М: Медпрактика 2003. - С. 102-121.

61. Федоренко И.И. Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических данных при различных формах синдрома поликистозных яичников. Дисс.канд. мед. наук. Тверь 2007. — 157с.

62. Фролова О.Г., Репродуктивное здоровье женщин // Болезни репродуктивной* системы. Качество жизни. Медицина №3 2004.

63. Хусаинова В.Х., Федорова. Т.А., Волков Н.И. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазу у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия. // Гинекология. М. - 2003. - Т.5. - №2. - С 5-62.

64. Agarval A., Saleh R.A., Bedaiwy М.А'. Role of reactive oxygen species in the pathophysiology of human reproduction. Fertil Steril. 2003. Vol.79. - №4. -P.829-843:

65. Allaire C. Endometriosis and infertility: a review. J. Reprod. Med. — 2006. Vol.51.-№3.-P:164-168.

66. Anderbert A. // Hum. Reprod. 1992. - Vol.7. - P.432-435.

67. Arvantis D. et al. // Fertil.Steril. 2001. - Vol. 76. -N. 6. - P. 1202-1206.

68. Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J.Clin. Endocrinol. Metab. -1995.-Vol. 80 -P.400-405.

69. Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J.Clin. Endocrinol. Metab. -1995.

70. Bachmann G.A. // Am J. Obstetr.Gynecol. 1998. - Vol.179, No.6 - P.87-89.

71. Barbieri R.L., Sluss P.M., Powers R.D. et al. Association of body mass index, age, and cigarette smoking with serum testosterone levels in cycling women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2005. - Vol.83. - №2. - P.302-308.

72. Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. 1998. - Vol.21 - P. 567-579.

73. Venturolis., Marescalchi O., Colombo F.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -Vol. 84.-P. 1304-1310.

74. Gasvani R., Pakarinen P., Fowler P. et al. Lack of association of the common immunollogically anomalous LH with endometriosis. Hum Reprod 2002; 17:6:1532.

75. Carrido N. et al // Huv. Reprod. Update. 2000. - Vol. 6 - N 1. - p. 67-70; Pellicer A. et al // J. Rep. Fertil. - 2000. - Vol. 55 - P. 109-119.

76. Ciampelli M., Guido M. et al.// Fertil, and steril. 2000. - Vol. 73. - №4. - P. 712-716.

77. Christoph K., Clemens В. Т., Jean-Noel H. Conservative Infertility Management. Informa healthcare 2007. - P. 200.

78. Cunha-Filho J.S., Gross J. L., Lemos N.A. et al. Н1рефго1асйпегша and luteal insufficiency in infertile patients with m,ild and minimal endometriosis. Horm. Metabl. Res. 2001. - Vol.33. - №4. P.216-220.

79. David S. Polycystic Ovary Syndrome (Text) // S. David, Guzick // Obsteric Gynecol.-2004.-Vol. 103.-P. 181-193.

80. De Leo V., Id Marca A., Orvieto R. et al // J.Clin.Endocrinol. Metab. 2000. -Vol.85.-P.1598-1600

81. De Leo V., la Marca A., Petragila F. Insulin-Lowering Agents in the Management of Polycystic Ovary Syndrome // Endocrine Rev. 2003. - Vol.5 -No.24 — P.633-667.

82. Dokras A., Habana A., Giraldo J., Jones E. Secretion of ingibin В during ovarian stimulation is decreased in infertile women with endometriosis. Fertil Steril 2000; 74:1:35-40.

83. Drackmann R., Rohr U.D., IGF-1 in gynaecology and obstetrics: update 2002. Maturitas 2002; 41: Suppl 1:65-83.

84. Edelstam G.A., Siosten A.S., Salamon C.W. Pertubation with lignnocaine J. Med.Sci.-2001. Vol. 106. №1. - P.51-57.

85. Forti G., Kransz C. Clinical reviews new evaluation and treatment of the infertil couple.// J: Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - №83. (12). - P.4177- 88.

86. Frackiewicz E.J. Zarotsky V. Diagnosis and treatment of endometriosis// Expert Opin Pharmacother. 2003. - Vol.4, № 1. - P. 418 - 418.

87. Fujishita A., Khan K.N., Masuzaki H., Ishimari T. Influence of pelvic endometriosis and. ovarian endometrioma of fertiliti. Gyncol. Obsten. Invest. 2002;53: Suppl 1:40-45.

88. Gansia Velasco J. et. al. // Fertill.Steril. 2002. - Vol. 78. - P .855

89. Goracz M., Polak G., Jakowicki J., Kotarski J. Peritoneal fluid leptin concentration in infertil patients. J., Reprod. Immunol 2001; 46:63-75.

90. Gunashela. Management of endometriosis and its impact on infertility. J. Indian Med. Ass 2001; 99:8:436,438-440.

91. Hornung D., Chao V.A., Vigne J. L. et al. Thiazolidinedione inhibition of peritoneal inflamation. Gynecol. Obstet. Invest. 2003. Vol.55. - №1. P.20-24.

92. Jeffrey F. Peipert. Genital. Chlamydial. Infections. NEJM. 2003. - 15p.

93. Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil. and Steril. 1998. - Vol.69. - P.66-69.

94. Kolodziejczyk В., Duleba A.J. et al // Fertil. and Steril. 2000. - Vol.73. - №6. -P.1149-1154.

95. Lebovich D. et al // Fertil.Steril. 2001. - Vol.75. - P.l- 10.

96. Lebovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil.Steril. 2001. Vol. 75. P. 1-10.

97. Lessey B.A, Castlebaum A.J. Integrins and implantation in human. Rev Endocrinol. Metab. Disord. 2002; 3:107-17.

98. Martinez L.B., Leyva M.Z., Romero I.C. Prolactin receptor in human endometriotic tissues. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:1:5-10.

99. Mahutte N. G. et al // In Endometr. in Clin. Practice. Ed. D. Olive, UK. 2005. - Ch.6-P.79-87.

100. Messinis I.E. Ovulation (review). Hum Reprod 2005; 20:10:150-156

101. Messinis I.E. Ovulation induction a mini review (Text)/ I.E. Messinis// Human Reprod. -2005. Vol. 20, № 10 - P.2688-2697

102. Osteen K.,.Bruner-Tran K. // in Endometriosis in Clinical Pract. / Ed.P:01ive UK. 2005. - ch.8 - P. 105-112.

103. Navarro J., Garrido N., Remohi J., Pellicer A. How does endometriosis affect infertility. Obstet Gynecol. Clin. North Am 2003; 30:1:181-192.

104. Noble S.etal.//J.Clin. Metab.-1996.-Vol.81-P. 174-179.

105. Norenstedt S.N. Linderoth Nagy C., Bergendal A. et al. Reduced developmental potential in oocytes from women with endometriosis. J. Ass Reprod: Genet 2001; 18:12:644-649.

106. Nothnick W.B. Treating endometriosis on an autoimmune disease. Fertil.Steril. -2001; 76; 223-230.

107. Pavletic A.J., Wolner-Hanssen P:, Paavonen J., et al. Infertility following pelvic inflammatory diseas.// Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol.7.- №3. - P.145-152.

108. Pjevic M., Trninic-Pjevic A., Radulovic A. Endometriosis and infirtiliti. Med. Pregl. 2002; 55:3-4:120-124.

109. Pellicer A. et al.// J. Rep. Fertil. 2000. - Vol. 55. P. 109-119.

110. Rosenfield R. Mechanism of hyperandrogenism in Polycystic ovary syndrome // Ed.R. Homburg. 2001. - P.51 -61.

111. Rosenfield R. // Polycystic Ovary Syndrome. London. - 2001. - P.51-61. 140.Santanam N. et al. // Ann. N.J. Academ.Sci. - 2002. - Vol.955. - P. 183.

112. Seino Т., Saito H., Kaneko T. et al. Eight-hydroxy-2 -deoxyguanosin in granulose cell is correlated with the quality of oocytes and embryos in an vitro fertilisation-embryo transfer program. Fertil Steril. 2003. Vol. 79. - №4. - P. 829843.

113. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, I. J of CP: MP. 2003. Vol.56. P. 25-28.

114. Somigliana E., Infantino M.,Benedetti F. et al. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsveness to gonadotropins. Fertil Steril. 2006. Vol. 86. - №1. P. 192-196.

115. Soper D.E. Pelvic inflammatory disease// Infect. Dis. Clin. Nort. Amer. 1994. -Vol.8.-P.821-840.

116. Simms I., Warburton F., Westrom L. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink// Sex Transm infect 2003; Dec: 79: 6: 491-494.

117. Suganuma N., Wakahara Y., Ishida D. et al. Preatreatment for ovarian endometrial cyst before in vitro fertilization. Gynecol Obstet Invest 2002; 54: Suppl 1:36-40; discussion 41-42.

118. Szczepanska M., Skrzypczak J., Kamieniczna M., Kurpisz M. Antizona and antisperm antibodies in women with endometriosis and/or infertility. Fertil. — 2001. Vol. 75. №1. P.97-105.

119. Schweppe K.W.S Guidelines for the use of GnRH-analogues in the management of endometriosis-results on an international consensus. Salzburg. 2005. - Maitoko K. et al. Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 82. №2. P.322-326.

120. Szyllo K., Gorski J., Tchorzewski H. Perspectives of endometriosis treatment. Pol. Merkuriusz Lek. 2005. - Vol. 19. - №114. - P.855-858.

121. Тапака Т., Utsunomiya Т., Bai Т. et al. Leptin inhibits decidualization and enhances cell viability of normal human endometrial stromal cells. Int J. Mol. Med. -2003. Vol. 12. - №1. - P: 95-98.

122. Takeuchi S-. Is production of Blokingantibodies in successful human. Pregnancy an Epiphenomenon. // American. J. Of. Reprod. Immunol. 1990.- Vol. 24, - P. 4.

123. Tarlatzis B.C., Bili H.N. Ovulation induction in polycystic ovary syndrome patients. // Advances in Gynecological Endocrinology. 2001. -P.79-80.

124. Taylor A.E. Polycystic ovary syndrome (text) // A.E. Taylor // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998. - Vol. 27. - P.877-902.

125. Tom Hachisuga and Tatsuhiko Kawarabayashi. Histopathological analysis of laparoscopically treated-ovarian endometriotic cysts, with special reference1 to loss of follicles. Human. Reproduction.- 2002: Vol. 17. - №2. P. - 432-435.

126. Thomas K., Hooghe M. D., Ph.D:, Sophie Debrock, Joseph A., Hill M.D., Christel Meuleman., M.D. Semin. Reprod. Med. 2003-. - Vol. 21. - №2. - P. - 243253.

127. Tomas K., Thomson A.J., Wood S.J. et al. Endometrial integrin expression in women undergoing: a comparison of the two. groups and fertile controls. Hum. Reprod. 2003. Vol. 18. - №2.-P. 364-369.

128. Tung Т., Balen A.H. et al. Combined Lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome // Human Reprod. — 2006. — Vol. 21. — No.l-P. 80-89.

129. Tomasetti C., Meuleman C., Pexsters A. et al. Endometriosis, recurrent miscarriage and implantation failure: is there an immunological Link? Reprod Biomed-Online 2006. Vol. 13. - №1. - P. 58-64.

130. Tsilchorozidou Т., Overton C. et al. // Clin. Endocrinol. Oxf. 2004. - Vol. 60. -P: 1-17.

131. Unluhizarci K., Kelestimur F., Bayram F., Sahin Y., Tutus A. The effects of metformin on insulin resistance and ovarian steroidogenesis in women with polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf)/ 1999. - Vol 51. - №2. -P: 231-236.

132. Venturoli S., Marescalchi O., Colombo F. // J.Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -Vol. 84.-P. 1304-1310.

133. Witz C.A. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis. Clin. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 42. - №5. - P. 66-85.

134. Witz C.A., Burns W.N. Endometriosis and infertility: is there a cause and effect relationship? Gynecol. Obstet Invest 2002; 53: Suppl 1:2-11.

135. Zhang L., Rodriguez H., Ohno S. et al // Proctatl. Acad. Sci. USA. 1995. -Vol.92-P.10619-10623.