Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Апресян, Сергей Владиславович

• Апресян, Сергей Владиславович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Апресян, Сергей Владиславович

Введение.

Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе, диагностике и результативности лечения трубно-перитонеального бесплодия. (Обзор литературы).

1.1 .Этиология, эпидемиология и патогенез воспалительных заболеваний придатков матки.

1.2.Состояние иммунной системы у женщин с трубно - перитонеальным бесплодием.

1.3.Морфологические изменения маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии.

1.4.Методы диагностики и результативность лечения трубно-перитонеального бесплодия.

Глава 2. Программа, контингент, материалы и методы исследования.

ГлаваЗ. Клинико-статистический анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин.

Глава 4. Результаты инструментальных и лабораторных исследований.

4.1. Результаты микробиологического исследования.

4.2.Результаты анализов графиков базальной температуры и радиоиммунологического исследования гормонов крови.

4.3. Результаты гистеросальпингографического исследования.

4.4.Результаты ультразвукового исследования.

4.5.Результаты лечебно-диагностической лапароскопии.

4.6.Характеристика изменений маточных труб.

4.7.Анализ периферической крови на носительство аллелей PL-AI и PL-All гена гликопротеина GP Illa.

4.8.Результаты иммунологического исследования методом «ЭЛИ-П-Тест».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием»

Актуальность исследования.

Бесплодие в браке остается наиболее актуальной проблемой современности. Его частота за последние пять лет увеличилась с 10 до 18% и имеет тенденцию к дальнейшему росту [8,57]. Для решения этой проблемы создана целевая программа ВОЗ по исследованиям в области регуляции генеративной функции человека, в которой уделяется особое внимание диагностике и лечению этой патологии. Концепция сохранения репродуктивного здоровья РФ предусматривает большой комплекс мер восстановления фертильности (2000).

Бесплодный брак ведет к снижению социальной активности, повышает число разводов, способствует выработке комплекса психологической неполноценности, ухудшает демографическую ситуацию в обществе [24,29,47]. Женское бесплодие составляет 47,5 - 53,5% в общей структуре бесплодного брака [42].

Наиболее частым и трудно диагностируемым является воспалительное поражение маточных труб - ведущая причина бесплодия, которая составляет от 30 до 74% от всех других форм нарушения репродуктивной функции [14,22,56].

Среди факторов, обусловливающих развитие бесплодия у женщин, ведущее значение принадлежит патологическим изменениям маточных труб. Выделяются три основных вида данной патологии: 1) полная или частичная окклюзия; 2) резкое нарушение функции трубы по перемещению яйцеклетки на фоне дисфункции системы гипоталамус-гипофиз-яичники; 3) сочетание различных видов анатомических и функциональных изменений [7].

В целях диагностики анатомического и функционального состояния маточных труб при бесплодии используется ряд способов не столько конкурирующих, сколько дополняющих друг друга, которые различаются степенью инвазивности и информативности. Наибольшее распространение в настоящее время получили методы пертубации, ГСГ, лапароскопии с хромогидротубацией, проверки состояния труб во время лапаротомической операции.

Перспективными методами, позволяющими в значительной степени уточнить состояние маточной трубы не только при наружном осмотре, но и оценить выраженность анатомо-морфологических изменений (спайки, складки слизистой) непосредственно внутри трубы, является сальпингоскопия, проводимая при лапароскопии, трансцервикальная фаллоскопия, трансцервикальная катетеризация труб и селективная сальпингография [91].

Значительными преимуществами лапароскопического доступа являются уменьшение длительности операции и наркоза, уменьшение кровопотери и операционной травмы, максимальная защита интактных тканей, легкое течение послеоперационного периода, сокращение продолжительности лечения, его стоимости и периода нетрудоспособности. Казалось бы, эти преимущества делают эндоскопическое лечение предпочтительным при лечении трубно-перитонеального бесплодия [41].

По данным целого ряда авторов, результативность эндоскопических операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает 10-33%, составляя в среднем 20%, хотя восстановление анатомической проходимости маточных труб достигает 90-97% [8,14,41]. Основными причинами неудач при хирургическом лечении трубно-перитонеального бесплодия, являются не только неадекватная оценка глубины морфологических изменений маточных труб, стадии воспалительного процесса, но и недостаточный учет других, не менее важных, патогенетических механизмов бесплодия.

Однако отсутствие реального увеличения фертильности после эндоскопического восстановления проходимости маточных труб в сравнении с традиционным хирургическим, побуждает к изысканию причин этого явления и путей повышения результативности лечения женщин с указанной патологией.

Цель исследования: улучшить результаты лечения трубно-перитонеального бесплодия на основании определения его генетических и иммунологических детерминант.

Задачи исследования:

1) выявить основные причины инфертильности после хирургического восстановления проходимости маточных труб;

2) установить характер и частоту сочетанных с трубным бесплодием гинекологических и соматических заболеваний;

3) выявить патогенетически значимые факторы инфертильности: генетические детерминанты, иммунореактивность, оценить их практическое и диагностическое значение;

4) разработать стандарт дооперационной диагностики, дифференцированный подход к выбору хирургического компонента в комплексном лечении женщин с трубно-перитонеальным бесплодием;

5) оценить эффективность предложенного стандарта.

Научная новизна.

Впервые на основании комплекса научных исследований будут уточнены причины неэффективности восстановления проходимости маточных труб. Совокупность результатов исследования позволит раскрыть натогенез инфертильности после восстановления трубных функций.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволило обосновать стандарт дооперационной диагностики, дифференцированный подход к лечению женского бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Персистирующий воспалительный процесс в органах малого таза, трубно-перитонеальное бесплодие детерминированы снижением иммунореактивности организма, определяемой по эмбриотропным аутоантителам: восстановление фертильности практически невозможно при гипореактивности, вероятно при гиперреактивности и чаще всего происходит у женщин, сохранивших нормальную иммунореактивность.

2. Восстановление нормальной иммунореактивности и последующее зачатие после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и адгезиолизиса наиболее вероятно у женщин с гетерозиготным генотипом (PLAI/PLAII) по гену гликопротеина GP Ша ß-цепи интегрина. Минимальные шансы - у женщин, в генотипе которых присутствовала одна аллельная форма PL-AI гена GP Ша (гомозиготы).

Апробация работы.

Работа выполнена в 2000-2002 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф.проф. В.Е.Радзинский), кафедре биологии и общей генетики (зав.каф.проф. А.В.Иткес) Pocci йского университета дружбы народов, отделения клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ№29 (зав.отделением д.м.н., проф. С.Г.Морозов), отделения гинекологии МСЧ №1 AMO ЗИЛ (зав.отд. Л.И.Жданова), отделения оперативной гинекологии ЦГБ г. Жуковский (зав.отд. А.И.Слободянюк).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (2002), 1 Московском международном симпозиуме «Иммунология и иммунопатология системы мать-плод-новорожденный»(2001), конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней»(2001), 16 Европейском конгрессе акушеров-гинекологов(2001), IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство»(2002), конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве»(2002).

По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована тремя рисунками, 23 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания контингента, материала и методов исследования, двух глав собственных результатов исследования и главы, посвященной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 69 источник на русском и 50 на других языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Апресян, Сергей Владиславович

Выводы.

1. Основными причинами инфертильности после хирургического восстановления проходимости маточных тг.^ являются: продолжающийся воспалительный прсь (95%); недиагносцированная миома матки (10%); формиро .овторных гидросальпингсов (50%); распространённый эндометриоз (10%); нарушения функции яичников (75%).

2. Индекс здоровья женщин с сохраняющимся бесплодием после восстановления проходимости маточных труб был достоверно ниже, чем у забеременевших, что было обусловлено высокой частотой экстрагенитальной заболеваемости: JIOP-органов (17%); желудочно-кишечниго тракта (17%); анемией (33%); нейроциркуляторными дисгониями (11%); ожирением (13%); хроническими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей (50%).

3. Для женщин с инфертильностью характерны патогенетически значимые две особенности: 1) аномальная иммунсреактивность, определяемая по содержанию эмбриотропных аутоантител (гиперреактивность - 3 7,5 %, гипореактивность - 55 %, в то время как нормореактивность отмечена лишь у 7,5 % пациенток); 2) повышенная частота носительстиа аллеля PL - AII гена GP Ша, составляющая 27 %, что в 2 раза ьреБЫшает средний популяционный показатель.

4. Нарушения иммунореактивности высоко коррелируют с носигельством гена GP Ша - в группе гипореактивных пациенток частота аллеля PL - AII (гетерозиготы) в 5 раз ниже, чем в группе гиперреактивных.

5. В основе повышения эффективности хирургического лечения труоноперитонеального бесплодия лежит углублённое дооперационное обследование, включающее: определение аллельной принадлежности по носительству гена GP Ша; иммунореактивности; выявление и устранение факторов, её нарушающих (гинекологические и соматические заболевания); коррекция выявленных нарушений до достижения нормо- или гиперреактивности.

6. Внедрение прогнозирования и оценки эффективности проводимой терапии с учётом генотипа и иммунореактивности позволяет достичь эффекта в 35-40 % у гетерозигот, до 12-15 % у гомозигот.

Практические рекомендации.

1. До осуществления хирургического компонента в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия необходимо, кроме стандартных исследований, определить генетические детерминанты фертильности - аллельную принадлежность по носительству гена GP Illa, иммунорезистентность организма, оцениваемую по уровню эмбриотропных аутоантител (ЭЛИ-П-ТЕСТ).

2. Хирургическое восстановление проходимости маточных труб максимально эффективно у женщин - носителей аллеля PL - АН гена GP Illa (гетерозигот) при достижении нормо- или гиперреактивности.

3. Наименее эффективно хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия у гомо- и гетерозигот в случае гипореактивности, свидетельствующей, как правило, о персистенции воспалительного процесса.

4. Восстановление нормо- и гиперреактивности комплексом противовоспалительного медикаментозного и немедикаментозного воздействия позволяет добиться эффекта в 40 %, что существенно повышает эффективность хирургического восстановления проходимости маточных труб.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Апресян, Сергей Владиславович, 2003 год

1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. -1997. - С.309-312.

2. Адлер М.В. Контроль за заболеваниями, передаваемыми половым путём, в развивающихся странах // ЗППП.-1997.-№ 2.-С. 7-11.

3. Азиев О.В. Лечение трубной беременности лапароскопическим доступом: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М. 1993. -32 с.

4. Аксененко В.А. Состояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. докт. мед. наук. -М. 2001. - С. 14-16.

5. Акушерская и гинекологическая помощь. Под ред. В.И.Кулакова. М. -1995.-304 с.

6. Башмакова М.А., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М. Хламидиоз. Пособие для врачей. СПб: Типография Минздрава - 1999. -61 с.

7. Беженарь В.Ф., Демьянчук Р.В. Проблемы и перспективы хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия // Вест. акуш. и гин. 1998. -№2. -С.40-45.

8. Беженарь В.Ф., Максимов A.C. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы // Журн. акуш. и женск. б-ней 1999. -№3. -С.48-55.

9. Бек-Сагуэ K.M., Кордтс Д.Р., Браун К. и др. Лабораторная диагностика заболеваний, передаваемых половым путём, в лабораториях США. Результаты национального исследования // ЗППП. 1997. - № 4. - С.3-11.

10. Ю.Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.- М. 1990. - 319 с.11 .Бор^гнко K.K. От половых инфекций к бездетности. // Медицина для всех 1997. №1.- С.10-13.

11. Брагина Е.Е., Орлова O.E., Дмитриев Г.Н. Некоторые особенностижизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования (обзор литературы) // ЗППП. 1998. - № 1. - С. 3- 10.

12. Бреусенко В.Г., Каппушева J1.M., Мишиева О.Г. и др. Диагностическая и оперативная гистероскопия в практике гинекологического стационара // Акуш. и гин. 1996. -№ 5 -С. 39-41

13. Гаспаров A.C., Волков Н.И., Гатаулина Р.Г. и др. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин // Проблемы репродукции. 1999. - № 2.-С. 43-44.

14. Гвенетадзе A.M., Хатиашвили В.В., Цховребашвили JI.I11. и др. Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом // Проблемы репродукции. 1998. - № 5.-С. 23-24.

15. Говалло В.И. Иммунология репродукции. -М.: Медицина. 1987. -167с.

16. Гурьев A.B., Рогачёв М.В., Года И.Б. Воспалительные изменения маточных труб у больных трубной беременностью // Журн. акуш. и женских б-ней: Спец. вып.- СПб. 1998.-С. 21-22.

17. Давыдов С.Н. Трубное бесплодие. -М.: Медицина. 1971.-159 с.

18. Дейл М.М., Формен Дж. К. Руководство по иммунофармакологии. М.: Медицина. 1998. - 16 с.

19. Евсеев A.A., Денисова E.H. Особенности клинического течения воспалительных заболеваний придатков при использовании внутриматочных контрацептивов // Журн. акуш. и женских б-ней: Спец. вып. СПб. 1998.-С.25.

20. Зорина И.В. Диагностика, патогенез и принципы лечения женского бесплодия при урогенитальном хламидиозе: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов - 1997. -С.6-10.

21. Игнатович И.Г. Анатомо-физиологическое обоснование путей повышения эффективности хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. Дис. канд. мед. наук,- СПб -1993.-16с.

22. Кавлис Т.Н., Кириченко В.Ф., Тайц Б.М. Новый подход в лечении заболеваний, передаваемых половым путём // Журн. акуш. и женских б-ней,- 1999.-№ 1.-С.82-85.

23. Канаева Е.Ю. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении бесплодия трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза: Автореф. Дис. канд. мед. наук. Уфа. - 1997. - 16 с.

24. Карпова Е.В. Корреляция различных форм позднего гестоза с генотипом по гену GPIIIa b-цепи интегрина: Автореф. дис. канд. биол. наук.- М. -2000.-С. 10-13.

25. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. и др. Малоинвазивные методы хирургической коррекции трубно-перитонеальных форм бесплодия // Вестн. Рос. ассоциации, акуш,- гин. 1998. - № 2. -С.84-87.

26. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть 1) // Журн. акуш. и женских б-ней. 1999.-№ 2.-С.71-78

27. Кишиневская Р.Я. Лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы диатермией // Воспалительные заболевание женской половой сферы и трудоспособность: Сб. тр.- Л. 1935.- С. 180-192.

28. Клиническая иммунология. Руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН Е.И.Соколова. М.: Медицина - 1998. - 272 с.

29. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Атлас вирусных, хламидийных заболеваний гениталий и цитопатологии. -М.: Авиценна. 1995. -С.317-319.

30. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий М.: Филинъ. - 1997. - 536 с.

31. Коротких И.Н., Ходасевич Э.В. Использование низкочастотной импульсной магнитотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки // Вестн. Рос. ассоциации акуш.- гин. -1999.-№2,- С. 63-64.

32. Костючек Д.Ф., Рукояткина Е.А. Микрофлора женских половых органов при различных воспалительных заболеваниях // Журн. акуш. и женских б-ней: Спец. вып.- СПб. 1998. - С. 84-85.

33. Крис А.К. Эпидемиологическое лечение и контроль излеченности гонококковой инфекции: оценка данных // ЗППП. 1998.-№ 5- С. 8-12.

34. Кротов С.А., Кротова В.А., Юрьев С.Ю. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечение генитального хламидиоза. Реферативное сообщение. Кольцово. - 1998. - 63 с.

35. Куземина C.B. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имеющих чревосечение в анамнезе: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М.- 1999. -С.13-15.

36. Кулаков В.И., Адамян J1.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. 1995. - № 5 - С. 3-6.

37. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии; эффективность лечения // Проблемы репродукции. 1996. -№ 2. -С. 35-37.

38. Литвак О.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия // Автореф. дис. канд. мед. наук.- М. -2001.-С.5-9.

39. Малышева З.В. Эндокринные нарушения у женщин, планирующих беременность // Матер. II съезда Рос. ассоциации врачей акуш.-гин. М. -1997,- С.72-73.

40. Матвеева Н.К., Лапик Т.Н., Сотникова Е.И. и др. Применение иммунокорректоров в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. // Иммунология. 1995.-Ш - С.48-49.

41. Медведев Г.И., Астахова Т.В., Теплова С.Н. и др. Особенности иммунологического гомеостаза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и смешанного генеза // А куш. и гин. 1994. - № 2 - С. 28-32.

42. Медведев Г.И., Астахова Т.В., Узлова Т.В. и др. Использование различных методов диагностики хламидиоза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и трубно-эндокринного генеза // Вестн. Рос. ассоциации акуш. гин. - 1996. - № 1. - С. 25- 27.

43. Нажимова Г.Т., Пшеничникова Т.Я. Значение лапароскопии в диагностике трубного бесплодия // Акуш. и гин. 1998. - № 3. - С. 5-7.

44. Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология,- 1994.- С.52-70.

45. Пиганова Н.Л. Тубоскопия: диагностика и лечебное применение // Акуш. и гин. 1994. -.№ 6. - С. 11-13.

46. Полетаев А.Б., Вабищевич H.K. Состояние естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода // Вест. Рос. ассоциации акуш.-гин. 1997. -№ 4. - С. 21-24.

47. Полетаев А.Б. Прогноз аномалий развития плода с помощью нового биотехнологического метода ELI-P-TEST // Медицинская консультация -1998.-№ 1.-С. 16-19.

48. Полетаев А.Б., Серова О.Ф. Иммунологические аспекты невынашивания беременности // Вест. Рос. ассоциации акуш.-гин. 1999.-№ 3. - С. 25-29.

49. Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Морозов С.Г. и др. Инфекция матери как причина патологии плода и новорожденного (профилактика нарушений с точки зрения иммунолога) // Аллергология и иммунология. 2001. - Том 2, № 1. - С. 110-116.

50. Полубинский В.А., Беккер С.М. Лечение острых воспалительных заболеваний верхних половых путей // Воспалительные заболевания женской половой сферы и трудоспособность: Сб.тр.-Л. 1935.-С. 102-117.

51. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М.: Медицина.- 1991.-С.310- 318.

52. Рейньяк Дж.В., Лоэрсен Н.Х. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия: Пер. с англ. М.: Медицина. 1986. - 247 с.

53. Рюмин Д.В. Особенности микробиоценоза половых путей больных с урогенитальным хламидиозом // Вест. акуш. и гин.-1997.- № 2. -С.29-32.

54. Савичева А.М.,Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Э.К.Айламазяна Н.Новгород.: НГМА. - 1998. -С. 180-182.

55. Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания беременности // Вест. Рос. ассоциации, акуш.-гин. 1999. - № 3. - С. 25-29.

56. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. СПб.: СОТИС- 1995.-206 с.

57. Стрижаков А.П., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. -М: Медицина. 1995. -176 с.

58. Тихонова Л.И. О состоянии заболеваемости болезнями, передаваемыми половым путём, (по итогам 1996) и мерах по их предупреждению в России // ЗППП. 1997.-№ 4,- С. 22 - 26.

59. Фролова О.П. Статистический бюллетень // Инфекции, передаваемые половым путём.- 1999. № 5. - С. 51 - 52.

60. Хадсон М.М.Т., Талбот М.Д. Ureaplasma urealyticum // ЗППП.-1998.-№ 1.-С. 10-13.

61. Чернышов В.В. Нарушение гомеокинеза у больных с остаточными явлениями хронического сальпингоофорита и их коррекция методом мануальной терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Казань 1998.-23 с.

62. Якубович Д.В., Миланов Н.О. Система обследования и этапы восстановительного лечения женщин после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии // Акуш. и гин. 1991.- № 4 - С. 44-47.

63. Aboulgar A.M., Mansoun T.R., Serour G. et al. Management of long-standing unexplained infertility: A prospective study. //Am.J. Obst, and Gyn 1999. -Vol. 181, № 2. - P.371-376.

64. Ault K.A., Faro S. Pelvic inflammatory disease. // Postgrad. Med. 1995. -Vol. 95, № 2 - P.85-86.

65. Bateman BG., Kolp LA., Hoeger K. Commplications of laparoscopy -operative and diagnosis. // Fertil. Steril. 1996. - № 66. - P.30-35.

66. Blanche P., Baret M., Si Larbi A.G. et al. Pneumoccoccal peritonitis of gynecologic etiology //Rev. Med. Interne . 1998.-Vcl.19, № 4. -P. 290-291.

67. Catherine S. T., Jones R. B., Golichowski A. et al. Chlamydia trachoma-iis and febrile complications of postpartum tubal ligation infertility // Am. J. Obset. Gynecol.-1997,-Vol. 176, № 1,-P. 100-102.

68. Chaudnry R., Thakur R., Talwar V. et al. Anaerobic and aerobic microflora of pouch of Douglas aspirate v/s high vaginal swab in cases of pelvic inflammatory disease // Indian. J. Pathol. Microbiol.-1996. Vol.39, №2,-P.l 15-120.

69. Clarke L.M., Duerr A., Yeung K.H . et al. Recovery of cytomegalo virus and tierpes simplex virus from upper and lower genital tract specimens obtained from women with pelvic inflammatori disease II J. Infect. Dis .- 1997.-Vol. 176, № 1 .-P.286-288.

70. Dan M., Sarma Z., Katz A . et al. Etiology of acute pelvic inflammatori disease proven by laparoscopy // Sex. Transm. Dis.-1993.-Vol.20, № 3. P. 158-163.

71. Darville T. Gonorrhea// Pediatrics in Review. 1999,-Vol. 20, № 4.-P.12-18.

72. Davill T. Chalamydia. // Pediatrics in Review. 1998. Vol. 19, № 3.-P.85-92.

73. Dechauld H., Daures JP., Hedon B. Prospective evaluation of falloscopy. // Hum Reprod 1999 - №25. - P. 1815-1818.

74. Garozzo G., Lomeo E., La Greca M . et al. Chlamydia trachomatis diagnosis: a correlative study of pap smear and direct immunofluorescence // Clin. Exp. Obstet. Gynecol.-1993.- Vol.20, № 4.-P. 259-263.

75. Gleicher N., Pratt D., Dudkiewich A. What do we really know cunul autoantibody abnormalities and reprodactive infertility? A critical review. // Contracept. Fértil. Sex. 1995 Apr. - №23(4). - P. 239-254.

76. Guiot F., Charlier P., Dessaive R . et al. A case of Enterbius vermicularis salpingitis // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris).-1998.- Vol.27, № 8.-P.822-824.

77. Hirose T. Genetic diacnoses of Chlamydia trachomatis-DNA probe and PCR1.method II Rinsho Byori.-1994.- Vol.42, № 3,- P. 230-234.

78. Honore L.H. Pathology of female infertility. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -1997,- №9(1)-P. 37-43.

79. Howell M.R., Quinn T.C., Brathwaite W. et al. Screening women for chlamydia trachomatis in family planning clinics: the cost-effectiveness DNA amplification assays // Sex. Transm. Dis.-1998.- Vol.25, № 2.- P. 108-117.

80. Howell M.R., Quinn T.C., Gaydos C.A. Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women attending family planning clinics. A cost-effectiveness analysis of three strategies //Ann. Intern. Med.-1998.- Vol.128, № 4.- P. 277-284.

81. Hudson M.M.T., Tabbot M. D. Urealvticum // 3nnn.-1998.-№l.-P. 10-13.

82. Judiin P.O., Koebele A. Acute salpingitis: current antibiotics protocols // Contracept. Fértil. Sex.-1997.-Vol.25, № 7-8. P. 572-575.

83. Job-Spira N., Fernandez H., Bouyer J.et al. Ruptured tubal ectopic pregnancy: Risk factors and reproductive outcome. //Am.J. Obst, and Gyn 1999. - Vol. 180, № 4 - P. 938-945.

84. Kamwendo F., Forslin L., Bodin L. et al. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease the Swedish experience // Lancet.- 1998.- Vol. 351, № 3,- P.25-28.

85. Kerin J.F. Falloscopy: Antegrade Imaging in the Management of Oviductal Disease. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. - №3 (4) - P. 21-25.

86. Kolmorgen K., Straube E., Seidenshnur G. et al. Die bedoutung der laparoskopischen Untersuchung bed akuter Adnexentslindung flur die bakteriologiche Diagnose // Zbl.Gynecol.- 1983,- Bd. 105, №4.-S.212-219.

87. Kontoravdis A., Chryssikopoulos A., Hassiakos D . et al. The diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute and chronic pelvic pain // Int. J. Gynecol. Obstet.-1996,- Vol.52, №3,- P.243-248.

88. Labau E., Henry S., Bennet P. et al. Direct diagnosis of Chiamydia trachomatis genital infections: culture or PCR? // Pathol. Biol. (Paris).- 1998.- Vol.46, №10,- P.813-818.

89. Lawson M.H., Bluthe M.J. Adolesent Jynecology, Part II: The sexually active adolescent. Pelvic inflammatory diseasem adolescents Pediatric Clinics of North America. -1999.-Vol.46, № 4. -P. 767-782.

90. Lehmann C., Egerer K., Georgiew A., at al. Inhibition of tumor necrosis factor-alpha release in rat experimental endotoxemia by treatment with the 21-aminosteroid U-74389G // Critical Care Med.-1999.-Vol. 27, № 6. -P. 11641167.

91. Lepine L.A., Hillis S.D., Marchbanrs P.A., et.al. Senerity of pelvic in flamma-tory disease as a predictor of the probability of live birth // Am J Obste Jynecol. 1998. Vol. 178, № 5 -P. 864-874.

92. Lundberg S., Rasmussen C., Berg AA. et al. Falloscopy in conjuction with laparoscopy: possibilites and limitions. // Hum Reprod 1998. - № 13(6). -P. 1490-1492.

93. Lundberg S., Wramsby H., Bremmer S. et al. Radionuclide hysterosalpingography is not predictive in the diagnosis of infertility. // Fertil. Steril. 1998,- № 69(2). - P.216-220.

94. Martin Quan M. D. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis And Management //JABFP.-1994.-Vol.7, № 2.-P. 110-122.

95. Munday P.E. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease. // Hum Reprod. 1997.-Vol.12, №11 - P. 121 -126.

96. McNeeley S.G., Hendrix S.L., Mazzoni M.M. et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess//Am. J.Obst. Gynecol.-1998,-Vol. 178, № 6.-P. 1234-1245.

97. Paavonen J. Pelvic inflammatori disease. From diagnosis to prevention // Dermatol. Clin.-1998,- Vo 1.16, № 4,- P.747-756.

98. Palacio JR., Iborra A., Gris JM. et al. Anti-endometrial autoantibodies in woman with a diagnosis of infertity. // Am. J. Reprod. Immunol. 1997. - № 38(2).-P. 100-105.

99. Paukku M., Puolakkainen M., Apter D. et al. First-void urine testing for Chlamydia trachomatis by polymerase chain reaction in asymptomatic women // Sex. Transm. Dis. -1997.- Vol.24, № 6.- P.343-346.

100. Stouthard J.M.L., Van der PollT., Endert E. et al. Effects of acute and chronic interleukin-6 administration on the thyroid hormone metabolism in humans // J. Clin. Endocrinol. Metad- 1994. -№ 79. -P. 1342-1346.

101. Su H., Feilzer K., Caldwell H.D. et al. Chlamydia trachomatis genital tract infection of antibodydeficiknt gene knockout mice // Infect. Tmmun. 1997. -Vol. 6, №65. - P. 1993-1996.

102. Surrey E.S., Adamson G.D., Nagel T.C. et al. Multicenter feasbility study of a new coaxial falloscopy system. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1997. -№ 4(4) - P. 473-478.

103. Swasdio K., Rugpao S., Tansathit T. et al. The association of Chlamydia trachomatis/gonococcal infection and tubal factor infertility // J. Obstet. Gynecol. Res.-1996,- Vol.22, № 4.- P.331-340.

104. Tyagi P., Singh V.S. Chlamydial and gonococcal serology in women with tubal infertility // Indian. J. Med. Sei .-1998.- Vol.52, № 6.- P. 231-235.

105. Van Voorhis B.J., Stovall D.W. Autoantibodies and infertility: a review of the literature. // J. Reprod. Immunol. 1997 Jul. -№33(3) - P. 239-256.

106. Vidovic B., Klein I., Nagy L.A. The role of T-cell subset in the generation of secondary cytolitic responses in vitro against class I and class II MHC-antigens. // J. Immunol. 1996. - Vol.132, P. 1113-1117.