Совершенствование хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Успенский, Владимир Евгеньевич

• Успенский, Владимир Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Успенский, Владимир Евгеньевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АНЕВРИЗМЫ КОРНЯ АОРТЫ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ - ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1Л. Анатомия и биомеханика корня аорты

1.2. Этиология и патогенез аневризм корня аорты

1.3. Клиническая картина и современные методы диагностики аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью.

1.4. Подходы к лечению аневризм корня аорты, сочетающихся с недостаточностью аортального клапана.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии формирования и общая характеристика исследуемых групп

2.2. Обеспечение анестезиологического пособия, экстракорпорального кровообращения и защиты миокарда

2.3. Хирургическая техника клапаносберегающих и клапанозамещающих вмешательств.

2.4. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительная оценка пациентов обеих групп.

3.2. Интра- и ближайший послеоперационный период: общая характеристика и особенности течения.

3.3. Сравнительная оценка течения отдаленного послеоперационного периода среди пациентов обеих групп

3.4. Результаты гистологического исследования операционного материала.

3.5. Результаты определения активности и концентрации матриксных металлопротеиназ в стенке аорты.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью»

Актуальность исследования. По данным А.В. Покровского, частота выявления аневризм аорты в популяции составляет 0,16 - 1,06% [18]. В России в 2007 году было выполнено 572 операции при аневризме восходящего отдела аорты (в 2006 г. - 477) с общей послеоперационной летальностью 22,4% (в 2006 г. - 15,5%). Более чем у половины пациентов аневризма восходящего отдела аорты сочеталась с пороком АК [5]. Пятилетняя выживаемость больных с аневризмами грудного отдела аорты диаметром, превышающим 6 см, составляет чуть больше 40%, частота разрывов либо острых диссекций составляет 6,9% в год [69]. Основными этиологическими факторами аневризм аорты являются артериальная гипертензия, атеросклероз, соединительнотканные дисплазии, идиопатический медионекроз, реже - воспалительные заболевания (аортиты), инфекционное поражение, механическая травма [107]. Кроме того, двустворчатый АК ассоциирован с развитием аневризматического расширения аорты [38].

Среди наследственных нарушений соединительной ткани наибольшее значение в возникновении аневризм аорты принадлежит синдрому Марфана, моногенному заболеванию, ассоциированному с мутацией гена фибриллин-1 (fibrillin-1 - FBN1) [89]. Патология аорты при этом заболевании встречается в 65-100% случаев, причем наиболее часто дилатируется корень аорты. Также в ряде исследований на животных [34, 142] был продемонстрирован вклад повышенной активности ММП (matrix metalloproteinases - MMPs) и низкой активности тканевого ингибитора ММП (tissue inhibitor of matrix metalloproteinases -TIMP) в развитие аневризм восходящего отдела аорты.

Во многих случаях аневризму корня аорты сопровождает порок АК, в частности, аортальная недостаточность [3]. Она развивается как вследствие морфологических изменений полулунных створок, так и без изменений со стороны последних, при расширении ФК АК, синусов Вальсальвы и области синотубулярного соединения. Другими тяжелыми осложнениями являются расслоение и разрыв аневризмы.

Основными подходами к хирургическому лечению аневризм корня аорты, сочетающихся с недостаточностью АК, являются протезирование АК и восходящей аорты клапаносодержащим протезом, протезирование биокондуитом и замещение восходящей аорты синтетическим протезом с сохранением створок АК.

В 1968 году Bentall и DeBono предложили при аневризме корня аорты и аортальной недостаточности одномоментно протезировать АК и аорту от уровня ВТЛЖ [40]. Другой вариант оперативного лечения - протезирование корня аорты биокондуитом: аутографтом - операция Ross, гомо- либо аллографтом [7, 131]. Относительно новым является метод клапаносберегающего протезирования восходящей аорты, предложенный в 1992 году David. Данный подход заключается в замещении восходящей аорты синтетическим протезом с сохранением створок клапана аорты и реимплантацией последних в протез [65].

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших клапанозамещающие операции, существует риск развития осложнений, обусловленных наличием механического протеза: инфекционный эндокардит протезированного клапана, тромбоз протеза, тромбоэмболии, с другой стороны, геморрагические осложнения, связанные с неадекватным режимом антикоагулянтной терапии [28, 94]. По сравнению с полным замещением корня аорты клапаносодержащим протезом, операции с сохранением створок АК отличаются большей длительностью, травматичностыо и технической сложностью, однако весьма заманчивой является перспектива снижения риска возникновения осложнений, ассоциированных с наличием ИКС.

В настоящее время нет четких критериев для определения показаний к клапанозамещающим либо клапаносохраняющим операциям. Окончательное решение о сохранении створок клапана при протезировании корня аорты принимается интраоперационно, исходя из внешнего вида клапана. Также нет единства среди исследователей в вопросе о варианте реконструкции аорты при сохранении клапана - описано более десятка различных способов, и каждый имеет своих приверженцев и противников. На сегодняшний день отсутствует единый алгоритм отбора пациентов для клапаносберегающих вмешательств. Ряд исследователей не применяет клапаносберегающее протезирование корня аорты по причине невозможности достижения приемлемых результатов. Несмотря на возможные преимущества клапаносохраняющих вмешательств по сравнению с клапаноуносящими, до сих пор доля первых в структуре операций на корне аорты остается небольшой. Таким образом, проблема клапаносберегающих операций при аневризме корня аорты, сочетающейся с пороком АК, остается малоизученной и актуальной.

Активное внедрение в клиническую практику молекулярно-биологических и генетических методов обследования расширяет возможности ранней диагностики патологии аорты. Однако перспективы использования этих методов для прогнозирования течения заболевания нуждаются в дополнительном изучении.

Цель исследования - совершенствование клапаносберегающих операций при аневризмах корня аорты, сочетающихся с недостаточностью АК.

Задачи исследования

1) Проанализировать этиологические, анатомические особенности аневризм корня аорты в сочетании с недостаточностью АК.

2) Выделить факторы, оказывающие влияние на течение интраоперационного, ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у пациентов после протезирования корня аорты.

3) Изучить особенности хирургической техники, тактики ведения пациентов, течения интра- и ближайшего послеоперационного периодов при операциях по поводу аневризм корня аорты и аортальной недостаточности.

Проанализировать случаи осложнений и разработать методы их предотвращения.

Уточнить показания к различным вариантам хирургического лечения аневризм корня аорты.

Научная новизна

На основе предоперационного обследования, интраоперационной ревизии, результатов морфологического и иммуногистохимического исследований сделано заключение о наличии ассоциации атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты с морфологическими изменениями АК, и отсутствии подобной связи при наличии кистозного медионекроза восходящего отдела аорты; установлена зависимость между наличием кистозного медионекроза аорты, а также прогрессией дилатации последней, и концентрацией ММП-9 в стенке восходящей аорты.

Выявлено, что фактором, лимитирующим возможность и успех клапаносберегающего протезирования корня аорты, является исключительно степень морфологических изменений створок АК вне зависимости от гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты, размеров последней, а также исходного состояния ЛЖ. На основании проведенного анализа клапаносберегающего протезирования корня аорты установлена строгая зависимость успешного результата коррекции от уровня позиционирования реимплантируемых створок АК, а также соответствия диаметра имплантируемого сосудистого протеза диаметру ФК АК.

Практическая значимость

Комплексное изучение факторов, сопутствующих аневризматическому расширению корня аорты, позволило среди общей массы пациентов выделить кандидатов для проведения клапаносберегающих вмешательств.

Модифицированы технические аспекты клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК. Уточнена роль биологических маркеров поражения корня аорты, позволяющих на основании анализа причины поражения стенки восходящего отдела аорты прогнозировать течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту

Результат клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК не зависит от гистологических особенностей поражения аорты, размеров и функции ЛЖ. Предикторами успеха хирургической коррекции является соответствие ФК АК и диаметра сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК. Реимплантация АК по модифицированной методике David I у больных с аневризмой корня аорты и неизмененными створками клапана аорты является эффективным и относительно безопасным вмешательством. Атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты часто сопутствует морфологическим изменениям створок АК, в то время как кистозпый медионекроз аорты не ассоциирован со структурными изменениями АК. Повышенное содержание активной формы ММП-9 в стенке восходящего отдела аорты ассоциировано с возникновением и прогрессированием аневризматического расширения указанного отдела аорты у пациентов с кистозным медионекрозом аорты.

Апробация и внедрение результатов работы в практическую деятельность

Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.), XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 и 2010 гг.).

Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в реферируемых ВАК отечественных, 2 - в зарубежных журналах.

Личное участие автора в получении результатов

Автор консультировал пациентов с расширением грудного отдела аорты в кардиологических отделениях и поликлинике ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития», проводил отбор больных для оперативного лечения, курировал пациентов в период пребывания в кардиохирургическом стационаре, принимал участие в операциях в качестве ассистента у 70% пациентов, обеспечивал забор операционного материала для проведения молекулярно-биологических исследований, принимал активное участие в обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Молекулярно-биологические исследования проведены совместно с НИИ цитологии РАН, Санкт-Петербург. Автор самостоятельно произвел статистическую обработку полученных результатов.

Структура и объем работы

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Успенский, Владимир Евгеньевич

выводы

У пациентов с неизмененными створками АК операция реимплантации АК по модифицированной методике David I является эффективным и относительно безопасным вмешательством.

Эффективность клапаносохраняющей коррекции зависит от адекватности проведенной реимплантации АК. Предикторами успешной клапаносберегающей операции является соответствие диаметров ФК АК и используемого сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК.

Результат клапаносохраняющей коррекции не зависит от размеров и функции ЛЖ, размеров, а также гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты.

Атеросклеротическое поражение стенки аорты при аневризматическом расширении восходящего отдела последней ассоциировано с морфологическими изменениями АК; при кистозном медионекрозе стенки аорты чаще всего не наблюдается структурных изменений створок клапана аорты. Аневризматическое расширение корня аорты ассоциировано с повышенной концентрацией в стенке аорты ММП 9 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с аневризмами корня аорты и АР должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для клапаносохраняющих операций. Оптимальной методикой сохранения АК при клапаносберегающем протезировании корня аорты является реимплантация клапана. При проведении реимплантации АК выбор сосудистого протеза необходимого диаметра должен осуществляться на основании изменения диаметра ФК АК; требуемое значение равно диаметру ФК АК в мм + 4 мм. Позиционирование створок АК при их реимплантации должно осуществляться таким образом, чтобы точка их коаптации располагалась выше уровня ФК АК.

При распространении аневризмы аорты на область дуги подключение артериальной магистрали АИКа через правую подключичную артерию является безопасным и позволяет в период циркуляторного ареста проводить антеградную моногемисферальную церебральную перфузию с целью дополнительной защиты головного мозга.

В случае проведения реимплантации АК необходим более тщательный контроль местного гемостаза с применением биоклея, а также максимально быстрая нормализация показателей коагулограммы после нейтрализации гепарина, с последующим их регулярным контролем. Крайне желательно рутинное интраоперационное применение антифибринолитических препаратов, а также тромбоцитарной взвеси. Необходимо учитывать возможность изменения функции реимплантированного АК с течением времени. После выписки из стационара первая контрольная ЭхоКГ должна быть проведена через 3 месяца, последующие - 1 раз в 6 месяцев.

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Иссечены расширенный участок аорты, синусы

Вальсальвы, выделены устья коронарных артерий (1), комиссуры со створками выделены и взяты на держалки (2)

ФОТОГРАФИИ Фотография 1

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. ВТЛЖ обшит по периметру «П»-образными швами.

Фотография 2

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. ВТЛЖ обшит по периметру «П »-образными швами, этими же швами прошит трубчатый сосудистый протез.

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Сформирован анастомоз сосудистого протеза и ВТЛЖ, створки АК (2) помещены внутрь протеза и фиксированы за комиссуры (1).

Фотография 4

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Фиксация створок АК, помещенных внутрь сосудистого протеза, непрерывным швом (1).

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Формирование дистального анастомоза между сосудистым протезом (1) и восходящим отделом аорты (2); 3 — часть стенки аневризмы аорты.

Фотография 6

Замещение корня аорты клапаносодержащим протезом. Иссечены синусы Вальсальвы, створки АК, выделены устья коронарных артерий (2), ФК АК (1) прошито «П »-образными швами на прокладках. 3 - передняя створка МК. 4 дистальный участок неизмененной восходящей аорты.

Замещение корня аорты клапаносодержащим протезом. Выделены устья коронарных артерий (Г). ФК АК прошито «П»-образными швами, ими же прошита оплетка протеза (2).

Фотографии 8

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Успенский, Владимир Евгеньевич, 2011 год

1. Алмазов В.А., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В., Клаус Г. Аускультация сердца. - СПб.: Издательство СПбГМУ. - 1996. -232с.

2. Барбухатти К.О., Болдырев С.Ю., Белаш С.А. Случай успешного протезирования клапан аорты после ранее выполненной операции Дэвида у ребенка 15 лет с синдромом Марфана. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - №5. - С.65-66.

3. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Кузнечевский Ф.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. // Российский кардиологический журнал. -2004. — №5. -С.5-17.

4. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. — М.: ИД «Святогор». 2006. — 168с.

5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - 144с.

6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - 162с.

7. Бокерия Л.А., Муратов P.M., Скопин И.И., Бритиков Д.В., Акатов B.C. Криосохраненные аллографты в реконструктивной хирургии пороков аортального клапана. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2007. - 282с.

8. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. Под ред. акад. АМН СССР В. И. Бураковского, проф. Л. А. Бокерия. М.: Медицина. - 1989. - 752с.

9. Дземсшкевич С.Л., Стивенсон Л., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. -М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. - 328с.

10. Жижин К.С. Медицинская статистика: Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс. - 2007. - 160с.

11. Караськов A.M. Реконструктивная хирургия корня аорты / A.M. Караськов, A.M. Чернявский, В.А. Порханов и др.; отв. ред. A.M. Чернявский. Новосибирск: Академическое издательство «Гео». -2006.-255с.

12. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М.:Медицина. - 2006. - 335с.

13. Константинов В.А., Белов Ю.В., Соборов М.А. Аневризма аорты с аортальной недостаточностью: патоморфология и хирургическая тактика. // Кардиология. 1999. -№11. -С.4-10.

14. Константинов Б.А., Прелатов В.А., Иванов В.А., Малиновская Т.Н. Клапаносберегающие и реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. М.: Медицина. - 1989. - 150с.

15. Линдепбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. -М.: Медицина. 1971. -352с.

16. Малашенков А.И., Русанов Н.И., Рычин C.B., Быкова В.А., Мовсесян Р.А, Терещенко В.И., Бирагов З.И. Повторные операции на восходящей аорте. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2007. №3. - С.35-41.

17. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. 6-е стер. изд. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2007. -528с.

18. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина.- 1979.-326с.

19. Протокол пленарного заседания Московского городского терапевтического общества от 28.05.08. // Вестник МГНОТ. 2009. -№5 (94). -С.3-4.

20. Савелло В.Е., Басек И.В. Мультиспиральная компютерная томография в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. // Кардиология СНГ. 2006. - Том 4. - С.84-86.

21. Скопин И.И., Лошаков A.B. Протезирование аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса). // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003. -№5. — С.46-53.

22. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Терёхин В.Н. Повторные операции при дисфункциях биологических протезов клапанов сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. №5. - С.20-24.

23. Тараканова О.Н. Оценка результатов хирургического лечения аневризм восходящей аорты (автореф. канд. дисс.). М. - 2006. -24с.

24. Хубулава Г.Г., Шихвердиев H.H., Кучеренко B.C., Марченко С.П., Князев Е.А. Бескаркасные заменители клапан аорты: ксенографгы. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - №5. - С.61-64.

25. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В., Гладышева В.Г., Исаева A.M. Причины повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. — №5. - С.41-45.

26. Шихвердиев ГШ., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». - 2006. - 232с.

27. Agarwal P.P., Chughtai A., Matzinger F.R.K., Kazerooni E.A. Multidetector CT of thoracic aortic aneurysms. // RadioGraphics. -2009,-Vol. 29. P.537-552.

28. Agewall S. Matrix metalloproteinases and cardiovascular disease. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 121-122.

29. Allaire E., Forough R., Clowes M., Starcher В., Clowes A.W. Local overexpression of TIMP-l prevents aortic aneurysm degeneration and rupture in a rat model. //J. Clin. Invest. 1998. - Vol. 102. - P. 14131420.

30. Anderson R.H. Clinical anatomy of the aortic root. // Heart. — 2000. -Vol. 84.-P.670-673.

31. Barratt-Boyes B.G., Roche A.H., Subramanyan R., Pemberton J.R., Whitlock R.M. Long-term follow-up of patients with the antibiotic-sterilized aortic homograft valve inserted freehand in the aortic position. // Circulation. 1987. - Vol. 75. - P.768-777.

32. Bauer M., Pasic M., Meyer R., Goetze N., Bauer U., Siniawski H., Hetzer R. Morphometric analysis of aortic media in patients with bicuspid and tricuspid aortic valve. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P.58-62.

33. Bentall H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. // Thorax. 1968. - Vol. 23. - P.338-339.

34. Berdajs D., Lajos P., Turina M. The anatomy of the aortic root. // Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 10(4). - P.320-327.

35. Bickerstaff L.K., Pairolero P.C., Hollier L.H., Melton L.J., Van Peenen H.J., Cherry K.J., Joyce J.W., Lie J.T. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. // Surgery. 1982. - Vol. 92(6). - P.l 1031108.

36. Bonderman D., Gharehbaghi-Schnell E., Wollenek G., Maurer G., Baumgartner H., Lang I.M. Mechanisms underlying aortic dilatation in congenital aortic valve malformation. // Circulation. 1999. - Vol. 99(16).-P.2138-2143.

37. Botta D.M. Biomarkers for diagnosis in thoracic aortic disease: PRO. // Cardiology Clinics. 2010. - Vol. 28(2). - P.207-211.

38. Botta D.M., Elefteriades J.A. Matrix metalloproteinases in thoracic aortic disease. // Int. J. Angiol. 2006. - Vol. 15. - P. 1-8.

39. Braunwald E., ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 4th ed. Philadelphia, PA: W.B.Saunders Co. -1992. - 1874p.

40. Braverman A.C., Guven H., Beardslee M.A., Makan M., Kates A.M., Moon M.R. The bicuspid aortic valve. // Curr. Probl. Cardiol. 2005. -Vol. 30(9). - P.470-522.

41. Brewer R.J., Deck J.P., Capati B., Nolan S.P. The dynamic aortic root. Its role in aortic valve function. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. -Vol. 72(3).-P.413-417.

42. Bunton T.E., Biery N.J., Myers L., Gayraud B., Ramirez F., Dietz H.C. Phenotypic alteration of vascular smooth muscle cells precedes elastolysis in a mouse model of Marfan syndrome. // Circ. Res. 2001. -Vol. 88. - P.37-43.

43. Byrne J.G., Gudbjartsson T., Karavas A.N., Mihaljevic T., Phillips B.J., Aranld S.F., Rawn J.D., Cohn L.H. Biological vs. mechanical aortic root replacement. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2003. - Vol. 23.1. P.305-310.

44. Carpentier A. Cardiac valve surgery the "French correction". // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 86(3). - P.323-337.

45. Cheitlin M.D., Alpert J.S., Armstrong W.F., Aurigemma G.P., Beller G.A., Bierman F.Z., Davidson T.D., Davis J.L., Douglas P.S., Gillam L.D., Lewis R.P., Pearlman A.S., Philbrick J.T., Shah P.M., Williams

46. R.G. ACC/AHA Guidelines for the clinical application of echocardiography. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1686-1744.

47. Coady M.A., Rizzo J.A., Hammond G.L., Kopf G.S., Elefteriades J.A. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. - P.1922-192.

48. Coady M.A., Stockwell P.H., Robich M.P., Poppas A., Sellke F.W. Should aortas in patients with bicuspid aortic valve really be resected at an earlier stage than tricuspid? CON. // Cardiology Clinics. 2010. -Vol. 28(2). — P.299-314.

49. Cohn L.H., ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill.-2008,- 1704p.

50. Comtor J.H., jr. Harvey's 1651 perfusion of the pulmonary circulation of man.//Circulation. 1982.-Vol. 65.-P.1-3.

51. Cooley D.A., De Bakey M.E., Creek O. Jr. Surgical treatment of aortic aneurysm.//Am. Surg. 1956.-Vol. 22. - P. 1043-1051.

52. Daenen W., Jalali H., Eyskens B., Gewillig M. Mid-term results of Ross procedure. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 1998. - Vol. 13. -P.673-677.

53. David T.E., Feindel C.M. An aortic valve sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - Vol. 103. - P.617.

54. David T.E., Feindel C.M., Bos J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 109. - P.345-352.

55. David T.E., Armstrong S., Ivanov J., Feindel C.M., Omran A., Webb G. Results of aortic valve-sparing operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 122. - P.39-46.

56. David T.E., Feindel C.M., Webb G.D., Colman J.M., Armstrong S., Maganti M. Aortic valve preservation in patients with aortic root aneurysm: results of the reimplantation technique. // Ann. Thorac. Surg. -2007.-Vol. 83.-P. 32-735.

57. Davies M.J. Aortic aneurysm formation. // Circulation. 1998. - Vol. 98.-P.193-195.

58. Davies R.R., Goldstein L.J., Coady M.A., Tittle S.L., Rizzo J.A., Kopf G.S., Elefteriades J.A. Yearly rupture or dissection rates of thoracic aortic aneurysms: simple prediction based on size. // Ann. Thorac. Surg. -2002. Vol. 73. -P.17-28.

59. De Paulis R., De Matteis G.M., Nardi P., Scaffa R., Bassano C., Chiariello L. Analysis of valve motion after the reimplantation type of valve-sparing procedure (David I) with a new aortic root conduit. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P.53-57.

60. Demers P., Miller D.C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. // Ann. Thorac. Surg.-2004.-Vol. 78. P.1479-1481.

61. Duran C.M., Alonso J., Gaite L. et al. Long-term results of conservative repair of rheumatic aortic valve insufficiency. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1988. - Vol. 2(4). - P.217-223.

62. Edmunds L.H. Jr. Thrombotic and bleeding complications of prosthetic heart valves. // Ann. Thorac. Surg. 1987. - Vol. 44. - P.430-445.

63. Ehrlich M.P., Ergin A., McCullough J.N., Lansman S.L., Galla J.D., Bodian C.A., Apaydin A., Griepp R.B. Results of immediate surgical treatment of all acute type A dissections. // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P.248-255.

64. Elefteriades J. A. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 1877-1880.

65. Elefteriades J.A. Editorial comment: Biomarkers for diagnosis in thoracic aortic disease. // Cardiology Clinics. 2010. - Vol. 28(2). -P.221-222.

66. Elefteriades J.A. Editorial comment: Should aortas in patients with bicuspid aortic valve really be resected at an earlier stage than tricuspid? // Cardiology Clinics. 2010. - Vol. 28(2). - P.315-316.

67. Erdheim J. Medionecrosis aortae idiopathica. // Virchows Arch. 1929. -Vol. 273. - P.454-479.

68. Farkas E.A. Biomarkers for diagnosis in thoracic aortic disease: CON. // Cardiology Clinics. 2010. - Vol. 28(2). - P.213-220.

69. Franklin K.J. (translator). The circulation of the blood and other writings. London.:Dent. - 1963.

70. Fransson S.G., Rubboli A. Antonio Maria Valsalva. // Clin. Cardiol. -2003.-Vol. 26. P.102-103.

71. Frederiks W.M., Mook O.R.F. Metabolic mapping of proteinase activity with emphasis on in situ zymography of gelatinases: review and protocols. // J. Histochem. Cytochem. 2004. - Vol. 52. - P.711-722.

72. Fulton J.O., Zilla P., De Groot K.M.,Von Oppell U.O. Syphilitic aortic aneurysm eroding through the sternum. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. -1996,-Vol. 10. -P.922-924.

73. Furukawa K., Ohteki H., Cao Z.-L., Doi K., Narita Y., Minato N., Itoh T. Does dilatation of the sinotubular junction cause aortic regurgitation? // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 68. - P.949-954.

74. Gelsomino S., Morocutti G., Frassani R., Masullo G., Da Col P., Spedicato L., Livial U. Long-term results of Bentall composite aortic root replacement for ascending aortic aneurysms and dissections. // Chest. 2003. - Vol. 124. - P.984-988.

75. Gharib M., Kremers D., Koochesfahani M.M., Kemp M. Leonardo's vision of flow visualization. // Experiments in Fluids. 2002. - Vol. 33. -P.219-223.

76. Giusti B., Porciani M.C., Brunelli T., Evangelisti L., Fedi S., Gensini G.F., Abbate R., Sani G., Yacoub M., Pepe G. Phenotypic variability of cardiovascular manifestations in Marfan Syndrome. // Eur. Heart J. -2003. Vol. 24. - P.2038-2045.

77. Gleason T.G., David T.E., Coselli J.S., Hammon J.W. jr., Bavaria J.E. St. Jude Medical Toronto biologic aortic root prosthesis: early FDA phase II IDE study results. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. -P.786-793.

78. Gott V.L., Cameron D.E., Alejo D.E., Greene P.S., Shake J.G., Caparrelli D.J., Dietz LI.C. Aortic root replacement in 271 Marfan patients. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P.438-443.

79. Hager A., Kaemmerer LI., Rapp-Bernhardt U., Blucher S., Rapp K., Bernhardt T.M., I-Iess J. Diameters of the thoracic aorta throughout lifeas measured with helical computed tomography. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 123.-P.1060-1066.

80. Hasham S.N., Guo D., Milewicz D.M. Genetic basis of thoracic aortic aneurysms and dissections. // Current Opinion in Cardiology. 2002. -Vol. 17. - P.677-683.

81. Hassoulas J.A., Patrianakos A.P., Parthenakis F.I., Vardas P.E. Prosthetic aortic valve endocarditis complicated with annular abscess, sub-aortic obstruction and valve dehiscence. // Plellenic. J. Cardiol. -2009,-Vol. 50.-P.319-323.

82. Hirose Y., Hamada S., Takamiya M. Predicting the growth of aortic aneurysms: a comparison of linear vs. exponential models. // Angiology. 1995. Vol. 46. - P.413-419.

83. Hirst A.E., Gore I. Editorial: Is cystic medionecrosis the cause of dissecting aortic aneurysm? // Circulation. 1976. - Vol. 53. - P.915-916.

84. Ho S.Y. Structure and anatomy of the aortic root. // Eur. J. Echocard. -2009.-Vol. 10.-P.i3-il0.

85. Hopkins R.A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 24. - P.886-897.

86. Hutchison S.J. Aortic diseases: clinical diagnostic imaging atlas with DVD. Saunders, an imprint of Elsevier Inc. - 2009. - 356p.

87. Judge D.P., Dietz H.C. Marfan's syndrome. // Lancet. 2005. - Vol. 366 (9501).-P.1965-1976.

88. Kallenbach K., Pethig K., Schwarz M., Milz A., Haverich A., Harringer W. Valve sparing aortic root reconstruction versus composite replacement: perioperative course and early complications. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2001. - Vol. 20. - P.77-78.

89. Kallenbach K., Karck ML, Pak D., Salcher R., Khaladj N., Leyh R., Hagl C., Haverich A. Decade of aortic valve sparing reimplantation: are we pushing the limits too far? // Circulation. 2005. - Vol. 112(suppl I). - P. 1-253—1-259.

90. Knott-Craig C.J., Elkins R.C., Santangelo K., McCue C., Lane M.M. Aortic valve replacement: comparison of late survival between autografts and homografts. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. -P. 1327-1331.

91. Kouchoukos N.T., Davila-Roman V.G., Spray T.L., Murphy S.F., Perrillo J.B. Replacement of the aortic root with a pulmonary autograft in children and young adults with aortic-valve disease. // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P.l-6.

92. Kouchoukos N.T., Marshall Jr. W.G., Wedige-Stecher T.A. Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - №92. -P.691-705.

93. Kouchoukos N.T., Warding T.H., Murphy S.F., Perrillo J.B. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations. //Ann. Surg. 1991.-Vol. 214.-P.308-318; discussion P.318-320.

94. Kulik A., Rubens F.D., Wells P.S., Kearon C., Mesana T.G., van Berkom J., Lam B-K. Early postoperative anticoagulation aftermechanical valve replacement: a systematic review. // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 81. -P. 770-781.

95. Kunzelman K.S., Grande K.J., David T.E., Cochran R.P., Verrier E.D. Aortic root and valve relationships: Impact on surgical repair. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 107. - P. 162-170.

96. Lemaitre V., Soloway P.D., D'Armiento J. Increased medial degradation with pseudo-aneurysm formation in apolipoprotein E-knockout mice deficient in tissue inhibitor of metalloproteinases-1. // Circulation. 2003. - Vol. 107(2). - P.333-338.

97. Matthias Kirsch E.W., Costin Radu N., Allaire E., Loisance D.Y. Pathobiology of idiopathic ascending aortic aneurysms. // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2006. - Vol. 14. - P.254-260.

98. Matura L.A., Ho V.B., Rosing D.R., Bondy C.A. Aortic dilatation and dissection in Turner syndrome. // Circulation. 2007. - Vol. 116. —1. P. 1663-1670.

99. McMillan W.D., Tamarina N.A., Cipollone M., Johnson D.A., Parker M.A., Pearce W.H. The relationship between MMP-9 expression and aortic diameter. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P.2228-2232.

100. McNamara J. J., Pressler V.M. Natural history of arteriosclerotic thoracic aortic aneurysms. // Ann. Thorac. Surg. 1978. - Vol. 26. -P.468-473.

101. Milano A.D., Pratali S., Mecozzi G., Boraschi P., Braccini G., Magagnini E., Bortolotti U. Fate of coronary ostial anastomoses after the modified Bentall procedure. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 75. - P.1797-1802.

102. Miller D.C. Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. Vol. 125. — P.773-778.

103. Morishita K., Murakami G., Koshino T., Fulcada J., Fujisawa Y., Mawatari T. et al. Aortic root remodeling: how do we tailor a tube graft.//Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P. 1117-1121.

104. Newby A.C. Dual role of matrix metalloproteinases (matrixins) in intimal thickening and atherosclerotic plaque rupture. // Physiol. Rev. -2005. Vol. 85. -P.l-31.

105. Parsche P., Schmid P., Hofler H., Hofmann H. Diagnosis of aneurysms of the aorta and its large branches. A clinical pathoanatomical study (author's transl). // Munch. Med. Wochenschr. 1980. - Vol. 122(46). -P. 1641-1644.

106. Pethig K., Milz A., Hagl C.„ Harringer W., Havirich A. Aortic valve reimplantation in ascending aortic aneurysm. Risk factors for early valve failure. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 73. - P.29-33.

107. Pitt M., Bonser R. Natural history of thoracic aortic aneurysms: an overview. // J. Card. Surg. 1997. - Vol. 12. - P.270-278.

108. Prager R.L., Fischer C.R., Kong B., Byrne J.P., Jones D.J., Hance M.L., Gago O. The aortic homograft: evolution of indications, techniques, and result in 107 patients. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 64. - P.659-664.

109. Preston A. Matrix metalloproteinases. // Extracellular matrix proteases and proteins technical guide. 2002. - Vol. 2. - P. 1 -20.

110. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., O'Loughlin J. Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64(8). - P.507-512.

111. Ross D.N. Replacement of the aortic and mitral valve with a pulmonary autograft. // Lancet. 1967. - Vol. 2. - P.956-958.

112. Rozendaal L., Groenink M., Naeff M.S.J., Hennekam R.C.M., Hart A.A.M., van der Wall E.E., Mulder B.J.M. Marfan syndrome in children and adolescents: an adjusted nomogram for screening aortic root dilatation. // Heart. 1998. - Vol. 79. - P.69-72.

113. Ruvolo G., Fattouch K., Sinatra R., La Francesca S., Macrina F., Tonelli E., Masciangelo R., Marino B. Factors influencing immediate and long-term results after button's technique. // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2002. - Vol. 266 (43). - P.337-343.

114. Sarsam M.A., Yacoub M. Remodeling of the aortic valve annulus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 105. - P.435-438.

115. Sechtem U., Pflugfelder P.W., Cassidy M.M, White R.D., Cheitlin M.D., Schiller N.B., Higgins C.B. Mitral or aortic regurgitation: quantification of regurgitation volumes with cine MR imaging. // Radiology. 1988.-Vol. 167. - P.425-430.

116. Shimada I., Rooney S.J., Pagano D., Farneti P.A., Davies P., Guest P.J., Bonser R.S. Prediction of thoracic aortic aneurysm expansion: validation of formulae describing growth. // Ann. Thorac. Surg. 1999. -Vol. 67.-P.1968-1970.

117. Sievers H.-H., Dahmen G., Graf B., Stierle U., Ziegler A., Schmidtke C. Midterm results of the Ross procedure preserving the patient's aortic root. // Circulation. 2003. - Vol. 108 (suppl. II). - P. II-55-II-60.

118. Singh A.E., Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. // Clin. Microbiol. Reviews. 1999.-Vol. 12(2). - P. 187-209.

119. Singh PI., Fitzgerald E., Ruttley M.S. Computed tomography: the investigation of choice for aortic dissection? // Heart. 1986. - Vol. 56. -P.171-175.

120. Skjelland M., Michelsen A., Brosstad F., Svennevig J.L., Brucher R., Russell D. Solid cerebral microemboli and cerebrovascular symptoms in patients with prosthetic heart valves. // Stroke. 2008. - Vol. 39. -P.l 159-1164.

121. Spielmann R.P., Kiing E.E., Witte G., Heller M. Magnetic resonance imaging of ruptured aneurysm of the ascending aorta. // Br. J. Radiol. -1989,-Vol. 62. P.373-375.

122. Starr A., Menashe V., Dotter C. Surgical correction of aortic insufficiency associated with ventricular septal defect. // Surg. Gynecol. Obstet. 1960.-Vol. 111. — P 71-76.

123. Sutton J.P. 3rd, Ho S.Y., Anderson R.H. The forgotten interleaflet triangles: a review of the surgical anatomy of the aortic valve. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol. 59(2). - P.419-427.

124. Swanson M., Clark R.E. Dimensions and geometric relationships of the human aortic valve as a function of pressure. // Circ. Res. 1974. — Vol. 35(6). - P.871-882.

125. Takkenberg J.J.M., Dossche K.M.E., Hazekamp M.G., Nijveld A., Jansen E.W.L., Waterbolk T.W., Bogers A.J.J.C. Report of the Dutch experience with the Ross procedure in 343 patients. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. - P.70-77.

126. Thubrikar M.J., Labrosse M.R., Zehr K.J., Robicsek F., Gong G.G., Fowler B.L. Aortic root dilatation may alter the dimensions of the valve leaflets. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - Vol. 28. - P.850-855.

127. Visse R., Nagase H. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases: structure, function, and biochemistry. // Circ. Res. -2003.-Vol. 92. P.827-839.

128. Wald O., Korach A., Shapira O.M. Should aortas in patients with bicuspid aortic valve really be resected at an earlier stage than tricuspid? PRO. // Cardiology Clinics. 2010. - Vol. 28(2). - P.289-298.

129. Younas S., Coupe M., Younas S. Aortic root dilatation and Marfan's syndrome: an alternative diagnosis. // McGill J. of Med. 2005. - Vol. 8(2). -P.128-134.

130. Yun K.L., Sintek C.F., Fletcher A.D., Pfeffer T.A., Kochamba G.S., Hyde M.R., Torpoco J.O., Khonsari S. Aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. // Circulation. 1999. - Vol. 100(suppl. II). - P.II-17-11-23.