Хирургическое лечение вертебробазилярного бассейна тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат медицинских наук Завалишин, Евгений Евгеньевич

• Завалишин, Евгений Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Завалишин, Евгений Евгеньевич

Список сокращений.

Введение .

Глава I. Хирургическое лечение аневризм вертебробазилярного бассейна (обзор литературы).

Глава II. Материалы и методы исследования.

II. 1. Материалы и методы топографо-анатомического исследования.

II. 1.1 Общая характеристика анатомического материала.

II. 1.2 Методика приготовления блок-препаратов.

II. 1.3 Методика топографо-анатомических исследований.

II. 1.4 Обеспечение топографо-анатомического исследования. - 34 II.2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

II.3 Методы статистического анализа полученных результатов.

Глава III. Микрохирургическая анатомия сосудов вертебробазилярного бассейна.

III. 1. Микрохирургическая анатомия задней мозговой артерии.

111.2. Микрохирургическая анатомия базилярной артерии.

III.2.1 Микрохирургическая анатомия верхней мозжечковой артерии.

III.2.2 Микрохирургическая анатомия передней нижней мозжечковой артерии. —

111.3. Микрохирургическая анатомия позвоночной артерии. - 60 III.3.1 Микрохирургическая анатомия передней спинномозговой артерии.

III.3.2 Микрохирургическая анатомия задней нижней мозжечковой артерии.

III.3.2.1 Микрохирургическая анатомия задней спинномозговой артерии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение вертебробазилярного бассейна»

Актуальность работы. Вопросы хирургии аневризм вертебробазилярной локализации являются одними из самых сложных в нейрохирургии. Несмотря на успехи в применении микрохирургической техники, использование различных хирургических доступов, а также высокий уровень современной нейроанестезиологии и нейрореанимации, летальность и инвалидизация после хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна остается высокой [3,9,13,39,65,129].

Выбор оптимального хирургического доступа во многом определяет исход хирургического вмешательства по поводу аневризм вертебробазилярного бассейна [9,11].

Краниобазальные доступы облегчают подход к аневризмам вертебробазилярного бассейна, укорачивают и расширяют операционное поле, увеличивают диапазон хирургических манипуляций и облегчают тракцию мозга [105].

Краниобазальные доступы в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна успешно используют многие нейрохирурги: Y.Kato (1996), T.Fukushima (1997), H.Sano (1997), T.Matsushima (2001) [44,100].

Несмотря на почти 65-летнюю историю лечения аневризм вертебробазилярной локализации, до настоящего времени существуют различные точки зрения в трактовке показаний к операции, а также к оценке влияния различных дооперационных и интраоперационных факторов, влияющих на исходы лечения [9,39,65]. Также остаются противоречия в выборе краниобазальных доступов в хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна [3,13,129].

Сообщения, посвященные топографической анатомии сосудов и аневризм вертебробазилярного бассейна, описывающих микрохирургическую технику краниобазальных доступов, тактику хирургического лечения и выявлению факторов влияющих на исходы лечения, единичны. В связи с этим изучение данных вопросов нам представляется актуальным.

Цель работы.

Определить тактику открытого хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

Задачи исследования.

1. Изучить варианты строения и расположения задней мозговой, базилярной, позвоночной артерий и их ветвей на анатомических блок-препаратах.

2. Уточнить детали микрохирургической техники субтемпорального, птерионального, субокципитального и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

3. Оценить возможность использования эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм ВББ.

4. Оценить исходы хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна.

5. Уточнить показания к хирургическому лечению больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

6. Выявить факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Научная новизна.

Дано комплексное описание микрохирургической техники субтемпорального, птерионального и ретросигмовидного доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Описаны особенности анатомии задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий, и их ветвей.

Определены величины углов отхождения ветвей задней мозговой, базилярной и позвоночной артерий.

Дано детальное описание топографической анатомии трансорального доступа к аневризмам базилярной артерии.

Показана зависимость результатов хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна от локализации аневризм, сроков операции, тяжести предоперационного состояния и наличия ангиоспазма.

Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Практическая значимость.

Приведено описание анатомических вариантов строения сосудов вертебробазилярного бассейна, которые необходимы для планирования хирургических доступов.

Описана основа микрохирургической техники выполнения субтемпорального, птерионального, ретросигмовидного и трансорального доступов к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Показано использование эндоскопической ассистенции при выполнении доступа к аневризмам вертебробазилярного бассейна.

Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм вертебробазилярного бассейна.

Уточнена тактика хирургического лечения больных с разрывами аневризм вертебробазилярного бассейна.

Основные положения, выносимые на защиту.

Существующее строение и закономерности расположения сосудов и ветвей ЗМА, БА и ПА позволяет использовать микрохирургические промежутки для подхода к аневризмам ВББ.

Использование интраоперационной эндоскопической ассистенции позволяет лучше визуализировать сосудисто-нервные образования, встречающиеся при выполнении доступа к аневризмам ВББ.

Основными факторами влияющими на результаты хирургического лечения являются: тяжесть предоперационного состояния больных, сроки операции, наличие и выраженность ишемии головного мозга.

При выборе оперативного вмешательства при разрывах аневризм ВББ следует учитывать показатели, определяющие тяжесть состояния больных и приоритет следует отдавать эндоваскулярным операциям.

Так как микрохирургические операции сопровождаются значительной летальностью и большим числом плохих функциональных исходов, поэтому должны применяться лишь в случаях невозможности применения эндоваскулярных методик.

Внедрение в практику.

Результаты анализа хирургического лечения аневризм вертебробазилярного бассейна и критерии отбора больных внедрены в клиническую практику НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены:

- на всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2007, 2008 гг.

- на II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 2007 г.

- на II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007 г.

- на заседании проблемно-плановой комиссии «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2008 г.

- на конференции «Современные методы лечения больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями», Москва, 2007 г.

- на V съезде нейрохирургов России, г. УФА, 2009 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ в виде статей и тезисов в сборниках съездов, конференций и симпозиумов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, содержащего 129 отечественных и зарубежных источников, и приложения. Текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста, включая 65 рисунков и 19 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Завалишин, Евгений Евгеньевич

выводы

1. Установлено, что наиболее постоянными в своем строении являются ЗМА, БА и ПА. Выявлено, что диаметр и длина правой ЗМА преобладает над левой ЗМА, диаметр БА увеличивается от проксимальной к дистальной части, угол бифуркации БА составляет в среднем 88°, а в месте слияния ПА 53,4°. Задние таламоперфорирующие артерии отходят в 58% от заднелатеральной поверхности Р1 сегмента ЗМА и в 42% от задней поверхности развилки БА. От начальных сегментов ВМА, ПНМА и ЗНМА отходят от 1 до 3 перфорирующих сосудов. Диаметр ПА в области входа в полость черепа больше, чем в области соединения их.

2. Непосредственный подход к аневризмам дистальной трети БА, ЗМА и ВМА при использовании птерионального доступа осуществляется через микрохирургические промежутки: оптикокаротидный, супракаротидный, ретрокаротидный инфракоммуникантный и ретрокаротидный супракоммуникантный. Субтемпоральный доступ применим для высокой или низкой развилки БА, а также для аневризм БА с задним или задненижнем направлением купола. Широкие щелевидные промежутки между корешками лицевого, предверноулиткового, языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов при использовании субокципитального доступа обеспечивают оптимальный доступ к ПА и ЗНМА.

3. Использование эндоскопической ассистенции в хирургии аневризм БА позволяет: расширить границы применения традиционных доступов, улучшает визуализацию перфорирующих артерий и нервов, локализует границы шейки аневризмы и точно определяет положение ее купола. Применение эндоскопической ассистенции ограничены, если аневризма БА имеет большой размер и практически полностью заполняет межножковую цистерну.

4. У больных оперированных, по поводу разрыва аневризм ВББ хорошие результаты достигнуты в 52,8%, у 5,6% было вегетативное состояние и 30,1% пациента умерли. Летальность в группе неоперированных составила 56%, а общая летальность - 43%.

5. Факторами риска неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывами аневризм ВББ являются: III-IV степень тяжести по Н-Н, снижение уровня бодрствования менее 11 баллов по ШКГ, III-IV тип ЭЭГ, выраженный ангиоспазм (свыше 200 см\с), проведение операций в раннем периоде (0-14 сутки от разрыва аневризмы), а также наличие сниженной плотности по КТ (меньше 20 ед.Н) в области ствола головного мозга.

6. Открытое хирургическое лечение больных с аневризмами ВББ возможно при I-II степени тяжести по Н-Н, с уровнем бодрствования 15 баллов по ШКГ, позже 2-х недель от последнего САК при отсутствии признаков ангиоспазма и ишемии головного мозга.

Рекомендации в практику.

Разработанная методика изготовления блок-препаратов: "мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника", "структуры задней черепной ямки" и "задняя черепная ямка-шейный отдел позвоночника" может быть использована для отработки навыков выполнения краниобазальных доступов: птерионального, субтемпорального, субокципитального, транорального-транскливального и др.

Открытое хирургическое лечение больных с аневризмами ВББ целесообразно позже 2-х недель от последнего разрыва аневризмы при компенсированном состоянии (I-II степени тяжести по Н-Н), предпочтительно 15 баллов по ШКГ, при отсутствии признаков ангиоспазма и ишемии головного мозга.

Для подхода к аневризмам ВББ необходимо использовать естественные микрохирургические промежутки (оптикокаротидный, супракаротидный, ретрокаротидный инфракоммуникантный, ретрокаротидный супракоммуникантный), активнее применять временное клипирование, эндоскопическую ассистенцию.

У пациентов в раннем периоде САК, с тяжестью состояния III-IV степень по W. Hunt - R. Hess, угнетением уровня сознания менее 11 баллов по ШКГ, III-IV типе ЭЭГ, с выраженным ангиоспазмом, необходимо воздерживаться от проведения хирургического вмешательства и проводить консервативное лечение до улучшения состояния.

Заключение.

Хирургическое лечение аневризм вертебробазилярной локализации всегда являлась одним из самых сложных направлений в нейрохирургии. Трудность хирургии аневризм вертебробазилярного бассейна обусловлена глубиной расположения аневризм, сложностью выполнения хирургического доступа, а также близостью важных анатомических структур (ствол головного мозга, черепно-мозговые нервы).

Хирургия аневризм ВББ сопряжена с высокой летальностью и высоким уровнем инвалидизации. Аневризмы вертебробазилярного бассейна являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния в 4,8-10% случаев среди всех разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга.

Хирургическое лечение аневризм ВББ, факторы, влияющие на результаты лечения, выбор оптимального доступа, критерии отбора больных для операции - все это остается не решенным вопросом по настоящее время и диктует к формированию целостного подхода к решению этих задач.

За пятнадцатилетний летний период в отделении нейрохирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского проведено лечение 78 пациентов с аневризмами ВББ, из них 53 проведены открытые хирургические вмешательства. У большей части оперированных больных выявлены аневризмы БА и ЗНМА, 28 и 13 соответственно, у 7 больных выявлены аневризмы ЗМА, у 5 -аневризмы ВМА.

Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных в двух группах, в двух методах лечения, консервативного и хирургического, что помогает ориентироваться в эффективности последнего, несмотря на сохраняющуюся высокую послеоперационную летальность и большое число плохих функциональных исходов.

Больные бы разделены на две группы. В первую группу ходили больные, которым произведено хирургическое лечение — 53 пациента. Во вторую группу те, которым оперативное вмешательство не проводили - 25 пациентов.

Тяжесть состояния пациентов оценивали по классификации Н-Н. В первой группе перед операцией у 2 пациентов была I степень тяжести по шкале Н-Н, у 11-И, у 27-111, у 11-IV, у 2-V. Во второй группе у 4 пациентов была II степень, у 6-III, у 9-IV, у 6-V.

Уровень бодрствования определяли по шкале комы Глазго (ШКГ) - в первой группе перед операций у 13 больных (24,5%) соответствовал 15 баллам, у 27 (60%) - 12 - 14 баллам и у 13 больных (24,5%) - 11 и менее баллам. Во второй группе у 4 больных (16%) уровень бодрствования соответствовал 15 баллам, у 6 (24%) - 12 - 14 баллам и у 15 больных (60%) -11 и менее баллам.

В течение 14 суток после САК оперированы 17 (32%) пациентов, спустя две недели после кровоизлияния-36 (68%). Исходы лечения оценивали по шкале исходов Глазго.

Чаще для подхода к аневризмам дистальной части БА, ЗМА получил птериональный и субтемпоральный доступы, для подхода к аневризмам ПА-ЗНМА - субокципитальный доступ. Однако использование этих доступов и их всевозможные модификации остаются дискутабельными по настоящее время. Зачастую выбор того и или иного доступа для хирурга диктует особенности расположения аневризмы, степень ее доступности и ее отношение к сосудисто-нервным образованиям и структурам, а также индивидуальные предпочтения хирурга и традиции клиники.

Для уточнения анатомических особенностей сосудисто-нервных образований встречающихся при выполнении доступов к аневризмам ВББ, были исследованы "блок-препараты". Использованная методика приготовления "блок-препаратов" разработанная Добровольским Г.Ф. и заполнение сосудов окрашенным латексом, помогает с одной стороны минимизировать посмортальные изменения, а с другой сохранить прижизненную анатомию сосудов головного мозга.

Методом поэтапной микропрепаровки изучены 6 блок-препаратов "мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника", 5 блок-препаратов структур "задней черепной ямки" и 5 блок-препаратов структур "задней черепной ямки-шейного отдела позвоночника". Проведено моделирование трансорального-траскливального доступа на 2 блок-препаратах "мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника" и показана возможность использования его для подхода к средней и проксимальной трети БА и вертебробазилярному соединению.

В ходе топографо-анатомического исследования нами изучены ход и варианты строения ЗМА, БА, ПА, а также варианты и углы отхождения их ветвей. При исследовании сосудов ВББ и их морфометрии выявлено, что наиболее постоянными в своем строении и расположении являются артерии так называемого "крупного" калибра, такие как ЗМА, БА и ПА. В то время как их ветви (ВМА, ПНМА, ЗНМА, ЗсМа, ПСмА и перфорирующие артерии) имеют самое вариабельное строение и расположение. В хирургическом аспекте к наиболее значимым анатомическим параметрам при выполнении хирургического доступа и подхода к аневризме относятся: расположение развилки БА относительно спинки турецкого седла, количество и уровни отхождения перфорирующих артерий развилки БА, взаимоотношение ветвей и перфорирующих сосудов с шейкой и куполом аневризмы, длина внутричерепного отдела ПА, расположение области слияния ПА относительно понтомедулярной борозды и ската, расположение и ход мозжечковых артерий, а также направление купола и размеры аневризмы.

В тех случаях, когда был использован открытый хирургический метод лечения для выключения аневризм ВББ, достигнуты лучшие исходы в сравнении с больными которым оперативное вмешательство не проводилось. Послеоперационная летальность составила 30,1%, хорошие результаты выявлены у 52,8% оперированных больных. В группе неоперированных пациентов, результаты лечения были хуже, летальность 56%, хороших результатов 24%. Наилучшие послеоперационные результаты достигнуты у больных с аневризмами БА и ЗНМА.

При анализе результатов хирургического лечения нами получены статистически значимые корреляционные связи между:

- тяжестью предоперационного состояния больных и исходами хирургического лечения. Чем тяжелее предоперационное состояние, тем хуже функциональные исходы (III-IV степень тяжести по W. Hunt и R. Hess (р<0,01), снижение уровня бодрствования менее 11 баллов по ШКГ (р<0,05)).

- сроками операции и исходами хирургического лечения. Чем позже от момента кровоизлияния проведена операция, тем лучше функциональные исходы (позже 2-х недель от последнего САК (р<0,05)).

- характером изменений электрической активности по ЭЭГ и исходами хирургического лечения. Чем выраженье изменения по ЭЭГ, тем хуже функциональные исходы (III-IV тип ЭЭГ (р<0,04)).

- наличием ангиоспазма по данным ТКДГ и исходами хирургического лечения. Чем выраженье ангиоспазм, тем хуже функциональные исходы (свыше 200 см\с по данным ТКДГ(р<0,03)).

- наличием сниженной плотности по КТ в проекции ствола головного мозга и исходами хирургического лечения. Чем ниже плотность в области стволовых структур по данным КТ, тем хуже функциональные исходы (меньше 20 ед.Н (р<0,04)).

В нашей клинике открытые операции на аневризмах ВББ проводили в тех случаях, когда по каким-либо причинам было невозможно провести эндовазальную операцию. Мы считаем целесообразным проводить открытые операции у пациентов в компенсированном состоянии с неосложненным течением САК, позже 2-х недель от последнего разрыва аневризмы, а также при локализации аневризм в области развилки БА и ЗНМА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Завалишин, Евгений Евгеньевич, 2010 год

1. Атлас артерий и вен головного мозга человека / под общ. ред. Д.Б. Бекова, С.С. Михайлова.- М.: Медицина, 1979.-288с.

2. Барон, М.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек: атлас / М.А.Барон, Н.А. Майорова.- М.: Медицина, 1982.-349с.

3. Выбор хирургического доступа к аневризмам дистальных отделов основной артерии / Ш.Ш. Элиава, А.Р. Эристави, Г.Ф. Добровольский, А.Ю. Беляев // Вопросы нейрохирургии.-2008.-№1.-С.37-43.

4. Добровольский, Г.Ф. Методологические основы топографической нейропатоморфологии мозга, основания черепа, шейного отдела позвоночника и структурных элементов системы ликворообращения / Г.Ф. Добровольский.- М., 2003.-49 с.

5. Добровольский, Г.Ф. Субарахноидальное кровоизлияние: этиологические варианты, патогенетические особенности и морфология / Г.Ф. Добровольский // Архив патол.-1997.-№6.-С.35-40.

6. Добровольский, Г.Ф. Функциональная морфология системы ликворообращения / Г.Ф. Добровольский.- М.: Спутник, 2006.-С.115.

7. Информативность ЭЭГ в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва внутричерепных артериальных аневризм / В.В.Лебедев, Н.С. Куксова, В.В.Крылов, М.Ю. Мятчин // Вопросы нейрохирургии -1989.-№5 -С.44-49.

8. Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния / под общ. ред. В.В.

9. Лебедева, В.В. Крылова, В.Н. Шелковского- М.: Медицина, 1996.-219с.

10. Компьютерная томография в диагностике ЧМТ / под общ. ред. В.Н. Корниенко, Н.Я. Васин, В.А. Кузьменко — М.: Медицина, 1987.-219с.

11. Микрохирургия аневризм виллизиева многоугольника / под общ. ред. В.В. Крылова, В.В. Ткачева, Г.Ф. Добровольского М.: Антидор, 2004.-160с.

12. Нейрохирургическая анатомия: атлас / под общ. ред. М.В. Пуцилло, А.Г. Винокурова, А.И. Белова.- М.: Антидор, 2002.-200с.

13. Филатов, Ю.М. Микрохирургическое лечение артериальных аневризм вертебро-базилярного бассейна / Ю.М. Филатов, Ш.Ш. Элиава, А.Е. Мякота // Вопросы нейрохирургии.-1990.-№6.-С.З-6.

14. Шкарубо, А.Н. Герметизация и пластика основания черепа при трассфеноидальных и трансоральных операциях / А.Н. Шкарубо, Г.Ф. Добровольский, А.Г. Винокуров // Материалы III съезда нейрохирургов РФ, г. Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г.- СПб., 2002.-С.645.

15. Шкарубо, А.Н. Метод изучения структур полости носа и рта в связи со структурами основания черепа и лицевого черепа / А.Н. Шкарубо, Г.Ф. Добровольский // Ретиноиды: материалы 6-ой Всерос. научн. конф., г. Орел, 28-29 марта 2007г.-М., 2007.-С.94-95.

16. A case of bilateral absence of internal carotid with cerebral aneurysm / S. Anegawa, R. Torigoe, Y. Aikawa et al. // No To Shinkei.-1987.-Vol.39.-P.517-525.

17. Anatomical and quantitative description of the transcavernous approach to interpeduncular and prepontine cisterns. Technical note / E.G. Figueiredo, J.M. Zabramski, P. Deshmukh et al. // J. Neurosurg.-2006.-Vol. 104.-P.957-964.

18. Aneurysm of the distal anterior inferior cerebellar artery unrelated to the cerebellopontine angle: case report / К. Oana, T. Murakami, T. Beppu et al. // Neurosurgery.-1991 .-Vol.28.-P.899-903.

19. Application of a rigid endoscope to the microsurgical management of 54 cerebral aneurysms: results in 48 patients / M. Taniguchi, H. Takimoto, T. Yoshimine et al. // J. Neurosurg.-1999.-Vol.91.-P.231-237.

20. Approaches to posterior circulation aneurysms and results of the operations / H. Majchrzak, P. Ladzinski, M. Kopera, M. Maliszewski // Neurol Neurochir Pol.-2000.-Vol.34.-P.27-34.

21. Basilar aneurysm surgery: the subtemporal approach with section of the zygomatic arch / S.D. Pitelli, G.G. Almeida, E.J. Nakagawa et al. // Neurosurgery.-1986.- Vol.18.-P.125-128.

22. Bunc, G. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: report from a low-volume center / G. Bunc, J. Ravnik, T. Seruga // Wien Klin. Wochenschr.-2006.-Vol. 118.-P.6-11.

23. Canbolat, A. A high-position basilar top aneurysm approached via third ventricle: case report / A. Canbolat, C. Onal, T. Kiri§ // Surg. Neurol.-1993.-Vol.39.-P. 196-199.

24. Chyatte, D. Surgical approaches for basilar artery aneurysms / D. Chyatte, M. Philips // Contemp. Neurosurg.-1991.-Vol.13.-P.l-6.

25. Clinical analysis of vertebrobasilar dissection / C.H. Kim, Y.J. Son, S.H. Paek et al. // Acta Neurochir. (Wien).-2006.-Vol.l48.-P.395-404. 25.

26. Clipping of vertebrobasilar aneurysms by the transoral transclival approach / I. Saito, H. Takahashi, H. Joshita et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-1980.-Vol.20.-P.753-758.

27. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage: etiology and prognosis / D.A. Graeb, W.D. Robertson, J.S. Lapointe et al. // Radiology. -1982.-Vol. 143. -P.91-96.

28. Conservative treatment of ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysm / M. Hashimoto, K. Johkura, T. Ichikawa et al. // Neurol. Sci.-2008.-Vol.29.-P.241-244.

29. Cooperative study of ruptured vertebrobasilar artery aneurysms in the Tohoku district in Japan / N. Yasui, H. Hadeishi, H. Nishimura, K. Uemura //Neurol. Med. Chir (Tokyo).-2003.-Vol.43.-P.219-226.

30. Cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space / L.N. Sekhar, K.K. Kalia, H. Yonas et al. // Neurosurgery.-1994.-Vol. 20.-P.472-481.

31. Custom-tailored transdural anterior transpetrosal approach to ventral pons and retroclival regions / H.J. Steiger, D. Hanggi, W. Stummer, P.A. Winkler // J. Neurosurg.-2006.-Vol.l05.-P.336-337.

32. Czepko, R. Diagnosis and surgical treatment of posterior cerebral artery aneurysm. Report of five cases / R. Czepko // Neurol. Neurochir. Pol. -1995.-Vol.29.-P.723-727.

33. Dandy, W.E. Intracranial arterial aneurysms / W.E. Dandy.- Ithaca, N.Y.: Comstock Publishing Co., Inc., 1944.-147p.

34. Day, J.D. Extradural temporopolar approach to lesions of the upper basilar artery and infrachiasmatic region / J.D. Day, S.L. Giannotta, T.J. Fukushima//Neurosurg.-1994.-Vol.81.-P.230-235.

35. Distal posterior inferior cerebellar artery aneurysms: clinical characteristics and surgical management / B. Orakcioglu, B. Schuknecht, N. Otani et al. // Acta Neurochir. (Wien).-2005.-Vol.l47.-P.l 131-1139.

36. Dolenc, V.V. A transcavernous-transsellar approach to the basilar tip aneurysms / V.V. Dolenc, P. Skrap, E.Sustersic // Br. J. Neurosurg.-1987.-Vol.L-P.251-259.

37. Drake, C.G. Bleeding aneurysm of the basilar artery: direct surgical management in 4 cases / C.G. Drake // J. Neurosurg.-1961.-Vol.28.-P.230-238.

38. Drake, C.G. Further experience with surgical treatment of aneurysms of the basilar artery / C.G. Drake // J. Neurosurg.-1968.-Vol.29.-P.372.

39. Drake, C.G. Surgery of vertebrobasilar aneurysms: London, Ontario, experience on 1,767 patients / C.G. Drake, S.J. Peerless, J.A. Hernesniemi.-Wien, New York: Springer-Verlag, 1995.

40. Drake, C.G. Surgical treatment of ruptured aneurysms of the basilar artery. Experience with 14 cases / C.G. Drake // J. Neurosurg.-1965.-Vol. 23.-P.457.

41. Drake, C.G. The surgical treatment of aneurysms of the basilar artery / C.G. Drake // J. Neurosurg.- 1968.-Vol.29.-P.436-446.

42. Drake, C.G. The treatment of aneurysms of the posterior circulation / C.G. Drake // Clin. Neurosurgery 1979.-Vol.26.-P.l44.

43. Eguchi, T. Posterior subtemporal transtentorial approach for a lower basilar trunk aneurysm / T. Eguchi, T. Fuchinoue, Y. Yahagi // No Shinkei Geka.-1979.-Vol.7.-P.513-517.

44. Endoscope- assisted microsurgery for cerebral aneurysms / Y. Kato, H. Sano, S. Nagahisa et al. // Minim Invasive Neurosurg.-2000.-Vol.43.-P.91-97.

45. Endoscope-assisted microneurosurgery for anterior circulation aneurysms using the angle-type rigid endoscope over a 3-year period / G. Profeta, R. De Falco, G. Ambrosio, L. Profeta // Childs. Nerv. Syst.-2004.-Vol.20.-P.811-815.

46. Endoscope-assisted microsurgery for intracranial aneurysms / C. Kalavakonda, L.N. Sekhar, P. Ramachandran, P. Hechl // Neurosurgery.-2002.-Vol.51.-P. 1119-1126.

47. Endoscope-assisted supraorbital craniotomy for lesions of the interpeduncular fossa / T. Menovsky, J.A. Grotenhuis, J. de Vries, R.H. Bartels // Neurosurgery.-1999.-Vol.44.-P. 106-110.

48. Endoscopic Transoral-Transclival Approach to the Brainstem and Surrounding Cisternal Space: Anatomic Study / O. de Divitiis, A. Conti, F.F. Angileri et al. // Neurosurgery.-2004.-Vol.54.-P.125-130.

49. Endovascular management of vertebrobasilar dissecting aneurysms / J.D. Rabinov, F.R. Hellinger, P.P. Morris et al. // Am. J. Neuroradiol.-2003.-Vol.24.-P. 1421-1428.

50. Enlarging vertebrobasilar nonsaccular intracranial aneurysms: frequency, predictors, and clinical outcome of growth / W.I. Mangrum, J. Huston 3rd, M.J. Link et al. // J. Neurosurg.-2005.-Vol.l02.-P.72-79.

51. Falconer, M.A. Surgical treatment of spontaneous intracranial hemorrhage /M.A. Falconer // Br. Med. J.-1958.-Vol.l.-P.790.

52. Far lateral suboccipital approach for the treatment of proximal posteroinferior cerebellar artery aneurysms: surgical results and long-term outcome / A.L. D'Ambrosio, K.T. Kreiter, C.A. Bush et al. // Neurosurgery.-2004.-Vol.55.-P.39-50.

53. Fischer, C.M. The correlation of cerebral vasospasm and amount of subarachnoid blood detected by computerized cranial tomography after aneurysm rupture. Cerebral Arterial Spasm / C.M. Fischer, J.P. Kistler, J.M. Davis.-Baltimore, 1980.-P.397-408.

54. Fujitsu, K. Zygomatic approach for lesions in the interpeduncular cistern / K. Fujitsu, T. Kuwabara // J. Neurosurg.-1985.-Vol.62.-P.340-343.

55. Gerber, C.J. A review of the management of 15 cases of aneurysms of the posterior cerebral artery / C.J. Gerbe, G. Neil-Dwyer // Br. J. Neurosurg.-1992.-Vol.6.-P.521 -527.

56. Gerber, C.J. An alternative surgical approach to aneurysms of the posterior cerebral artery / C.J. Gerber, G. Neil-Dwyer, B.T. Evans // Neurosurgery.-1993 .-Vol.32.-P.928-931.

57. Greenberg, M. Handbook of neurosurgery / M. Greenberg // Florida: Greenberg Graphics, Inc. Tampa, 2006.-6-ed.-P.813-816.

58. Grigorian, A.A. Intraoperative factors associated with surgical outcome in patients with unruptured cerebral aneurysms: the experience of a single surgeon / A.A. Grigorian, A. Marcovici, E.S. Flamm // J. Neurosurg.-2003.-Vol.99.-P.452-457.

59. Hakuba, A. The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique / A. Hakuba, S. Liu, S. Nishimura // Surg. Neurol.-19 86.-Vol.26.-P.271-276.

60. Harsh, G. The subtemporal, transcavernous, anterior transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus / G. Harsh, L. Sekhar // J. Neurosurg.-1992.-Vol.77.-P.709-717.

61. Hernesiemi, J. Aneurysms of the vertebrobasilar tree / J. Hernesiemi // Acta Neurochir. (Wien).-2002.-Vol. 144.-P.411.

62. Heros, R.C. Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebrobasilar artery lesions / R.C. Heros // J. Neurosurg.-1986.-Vol.64.-P.559-562.

63. High position basilar top aneurysm treated via third ventricle / N. Kodama, T. Sasaki, K. Yamanobe et al. //No Shinkei Geka.-1986.-Vol.14.-P.1277-1281.

64. Intracranial arterial and arteriovenous malformations presenting with infarction. Lausanne Stroke Registry study / R. Herzig, J. Bogousslavsky, P. Maeder et al. // Eur. J. Neurol.-2005.-Vol.l2.-P.93-102.

65. Ito, Z. Microsurgery of cerebral aneurysms: atlas / Z. Ito.- Tokio, 1985.-P.175-235.

66. Jamieson, K.G. Aneurysms of the vertebrobasilar system. Surgical intervention in 19 cases / K.G. Jamieson // J. Neurosurg.-1964.-Vol.21.-P.781.

67. Juxta- or trans-condylar lateral extension of the posterior suboccipital approach. Anatomical study, surgical aspects / B. Valtee, G. Besson, K. Houidi et al. //Neurochirurgie.-1993.-Vol.39.-P.348-359.

68. Kopitnik, Т.А. Combined transsylvian-subtemporal exposure of cerebral aneurysms involving the basilar apex / T.A. Kopitnik, H.H. Batjer, D.S. Samson//Microsurgery.-1994.-Vol.l5.-P.534-540.

69. Krisht, A.F. Surgical clipping of complex basilar apex aneurysms: a strategy for successful outcome using the pretemporal transzygomatic transcavernous approach / A.F. Krisht, P.A. Kadri // Neurosurgery.-2005.-Vol.56.-P.261-273.

70. Lang, J. Wurzburg Skull Base and Related Structure: atlas of Clinical Anatomy / J. Lang.-Stuttgart, New York: Schttauer, 1995.-P.326.

71. Logue, V. Posterior fossa aneurysms / V. Logue // Clinical Neurosurgery.-1964.-Vol. 11 .-P. 183-207.

72. Lower incidence of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage owing to ruptured vertebrobasilar aneurysms / Y. Hirashima, M. Kurimoto, E. Hori et al. // Neurosurgery.-2005.-Vol.57.-P.l 110-1116.

73. MacDonald, J.D. The anterior subtemporal, medial transpetrosal approach to the upper basilar artery and ponto-mesencephalic junction / J.D. MacDonald, P. Antonelli, A.L. Day //Neurosurgery.-1998.-Vol.43.-P.84-89.

74. Management of spontaneous haemorrhagic intracranial vertebrobasilar dissection: review of 21 consecutive cases / W.Y. Zhao, T. Krings, H. Alvarez et al. // Acta Neurochir. (Wien).-2007.-Vol.l49.-P.585-596.

75. Mayer, P.L. Subarachnoid hemorrhage and choir singing / P.L. Mayer, I. Awad // J. Neurosurg.-1994.-Vol.81.-P.159-160.

76. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation / M.G. Yasargil, J. Antic, R. Laciga et al. // Surg. Neurol.-1976.-Vol.6.-P.83-91.

77. Morbidity and mortality from surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms at Research Institute for Brain and Blood Vessels-Akita / J. Moroi, H. Hadeishi, A. Suzuki, N. Yasui // Neurosurgery.-2005.-Vol.56.-P.224-231.

78. Nanda, A. Management of intracranial aneurysms: factors that influence clinical grade and surgical outcome / A. Nanda, P. Vannemreddy // South Med. J.-2003.-Vol.96.-P.259-263.

79. Neil-Dwyer, G. The effect of orbitozygomatic access for ruptured basilar and related aneurysms on management outcome / G. Neil-Dwyer, D.A. Lang, B.T. Evans // Surg. Neurol.-1997.-Vol.47.-P.354-358.

80. Niijima, K. Neck clipping of an aneurysm at the basilar artery-anterior inferior cerebellar artery via presigmoid-transmastoideal approach / K. Niijima, Y. Yonekawa //No Shinkei Geka.-1995.-Vol.23.-P.253-257.

81. Ogilvy, C.S. Stratification of outcome for surgically treated unruptured intracranial aneurysms / C.S. Ogilvy, B.S. Carter // Neurosurgery .-2003 .-Vol.52.-P.82-87.

82. Orbitozygomatic temporopolar approach for a high basilar tip aneurysm associated with a short intracranial internal carotid artery: a new surgical approach / K. Ikeda, J. Yamashita, M. Hashimoto, K. Futami // Neurosurgery.-1991 .-Vol.28 .-P. 105-110.

83. P3 portion aneurysm of the posterior cerebral artery; a case report / K. Ogane, T. Takahashi, M. Kimura et al. // No Shinkei Geka.-1991.-Vol.19.-P.565-569.

84. Pattern of cerebral aneurysms in Morocco: review of the concept of their rarity in developing countries: report of 200 cases / A.E1. Khamlichi, S. Derraz, A.E. Ouahabi et al. //Neurosurgery.-2001.-Vol.49.-P.1224-1229.

85. Peripheral superior cerebellar artery aneurysm / Y. Orz, S. Kobayashi, Y. Ichinose et al. //Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-1996.-Vol.36.-P.106-110.

86. Perneczky, A. Endoscope-assisted microsurgery for cerebral aneurysms / A. Perneczky, H.G. Boecher-Schwarz // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-1998.-Vol.38.-P.33-34.

87. Poppen, J.L. Vascular surgery of the posterior fossa / J.L. Poppen // Proc. Congr. Neural. Surg.-1969.-Vol.6.-P.198.

88. Posterior cerebral aneurysm associated with complete occlusion of the middle cerebral artery caused subarachnoid hemorrhage: a case report / A. Kawamura, H. Yamada, T. Nagao, N. Tamaki // No Shinkei Geka.-1996.-Vol.24.-P.l 107-1 111.

89. Prevalence of intracranial saccular aneurysms in a Japanese community based on a consecutive autopsy series during a 30-year observation period. The Hisayama study / H. Iwamoto, Y. Kiyohara, M. Fujishima et al. // Stroke.-1999.-Vol.30.-P.1390-1395.

90. Results of microsurgical clipping of 50 high complexity basilar apex aneurysms / A.F. Krisht, N. Krayenbiihl, D. Sercl et al. // Neurosurgery.-2007.-Vol.60.-P.242-250.

91. Rhoton, A.L.Jr. Aneurysms / A.L.Jr. Rhoton // Neurosurgery.-2002,-Vol.51.-P.137-140.

92. Rhoton, A.L.Jr. The Cerebellar Arteries / A.L.Jr. Rhoton // Neurosurgery .-2000.-Vol.47.-P.29-68.

93. Rhoton, A.L.Jr. The Cerebellopontine Angle and Posterior Fossa Cranial Nerves by the Retrosigmoid Approach / A.L.Jr. Rhoton // Neurosurgery .-2000.-Vol.47.-P.93-130.

94. Rhoton, A.L.Jr. The Posterior Fossa Cisterns / A.L.Jr. Rhoton // Neurosurgery .-2000.-Vol.47.-P.287-297.

95. Rhoton, A.L.Jr. The supratentorial arteries / A.L.Jr. Rhoton // Neurosurgery.-2002.-Vol.51 .-P. 106-119.

96. Rohde, V. The extreme lateral transcondylar approach to aneurysms of the vertebrobasilar junction, the vertebral artery, and the posterior inferior cerebellar artery / V. Rohde, C. Schaller, W. Hassler // Skull. Base Surg.-1994.-Vol.4.-P. 177-80.

97. Roux, A. Vertebro-PICA aneurysms: midline suboccipital approach and laminectomy of the atlas / A. Roux, G. Mohr, J. Hardy // Br. J. Neurosurg.-1990.-Vol.4.-P. 113-121.

98. Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils a prospective randomized study / R. Vanninen, T. Koivisto, T. Saari et al. // Radiology .-1999.-Vol.211.-P.306-308.

99. Samii, M. Experience with 36 surgical cases of petroclival meningiomas / M. Samii, M. Tatagiba // Acta Neurochir. (Wien).-1992.-Vol. 118.-P.27-32.

100. Sano, H. Temporo-polar approach to aneurysms of the basilar artery at and around the distal bifurcation: technical note / H. Sano // Neurol. Res.-1980.-Vol.2.-P.361-367.

101. Schwartz, H.G. Arterial aneurysm of posterior fossa / H.G. Schwartz // J. Neurosugery.-1948.-Vol.3.-P.312-316.

102. Seifert, V. Direct surgery of basilar trunk and vertebrobasilar junction aneurysms via the combined transpetrosal approach / V. Seifert // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-1998.-Vol.38.-P.86-92.

103. Seifert, V. Management-related morbidity and mortality in unselected aneurysms of the basilar trunk and vertebrobasilar junction / V. Seifert, A. Raabe, D. Stolke // Acta Neurochir. (Wien).-2001.-Vol.l43.-P.343-348.

104. Seifert, V. Posterior transpetrosal approach to aneurysms of the basilar trunk and vertebrobasilar junction / V. Seifert, D. Stolke // J. Neurosurg.-1996.-Vol.85.-P.373-379.

105. Skull base approaches to complex cerebral aneurysms / T.C. Origitano, D.E. Anderson, Y. Tarassoli et al. // Surg. Neurol.-1993.-Vol.40.-P.339-346.

106. Solomon, R.A. Surgical approaches to aneurysms of the vertebral and basilar arteries / R.A. Solomon, B.M. Stein // Neurosurgery.-1988.-Vol.23.-P.203-208.

107. Subarachnoid hemorrhage due to rupture of infundibular dilation of acircumflex branch of the posterior cerebral artery: case report / G. Koike, K.155

108. Seguchi, К. Kyoshima, S. Kobayashi // Neurosurgery.-1994.-Vol.34.-P.1075-1077.

109. Subtemporal transpetrosal approach to ruptured midbasilar trunk aneurysm / Y. Inoue, J. Mikami, N. Omiya, S. Okawara // Skull Base Surg.-1992.-Vol.2.-P.98-102.

110. Sugita, K. Microneurosurgery for vertebrobasilar aneurysms / K. Sugita, A. Shintani, N. Mutsoga // J. Neurol. Med. Chir. (Tokyo).-1977,-Vol.l7.-P.351-360.

111. Sugita, K. Surgery for vertebral artery aneurysm -suboccipital approach (author's transl) / K. Sugita, H. Gibo // No Shinkei Geka.-1982.-Vol.10.-P.129-133.

112. Surgery of vertebral aneurysms at the origin of PICA / J. Karasawa, H. Kikuchi, S. Furuse et al. //No Shinkei Geka.-1976.-Vol.4.-P.l 157-1163.

113. Surgical and endovascular management of symptomatic posterior circulation fusiform aneurysms / B.A. Coert, S.D. Chang, H.M. Do et al. // .J Neurosurg.-2007.-Vol.106.-P.855-865.

114. Surgical approaches for vertebro-basilar trunk aneurysms located in the midline / T. Kawase, H. Bertalanffy, M. Otani et al. // Acta Neurochir. (Wien).-1996.-Vol. 13 8.-P.402-410.

115. Surgical clipping of basilar aneurysms: relationship between the different approaches and the surgical corridors / Y. Kato, H. Sano, S. Behari et al. // Minim. Invasive Neurosurg.-2002.-Vol.45.-P. 142-145.

116. Takaishi, Y. Cadaveric and clinical study of endoscope-assisted microneurosurgery for cerebral aneurysms using angle-type rigid endoscope / Y. Takaishi, H. Yamashita, N. Tamaki // Kobe J. Med. Sci.-2002.-Vol.48.-P.l-11.

117. Telischi, F.F. Reducing temporal lobe retraction with the middle fossa approach using a lumbar drain / F.F. Telischi, H. Landy, T.J. Balkany // Laryngoscope.-1995 .-Vol. 105 .-P.219-220.

118. The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms: a selective approach in the endovascular era / N. Sanai, P. Tarapore, A.C. Lee, M.T. Lawton // Neurosurgery.-2008.-Vol.62.-P. 1236-1249.

119. The pretemporal transcavernous approach to the interpeduncular and prepontine cisterns: microsurgical anatomy and technique application / E. Seoane, H. Tedeschi, E. de Oliveira et al. // Neurosurgery.-2000.-Vol.46.-P.891-898.

120. The transzygomatic approach: a long-term clinical review / S. Honeybul , G. Neil-Dwyer, D.A. Lang et al. // Acta Neurochir. (Wien).1995.-Vol.136.-P.ll 1-116.

121. The use of an anterior approach to ventrally placed tumors in the foramen magnum and vertebral column / S. Mullan, R. Naunton, J. Hekmat-Panah, G. Vailati // J. Neurosurg.-1966.-Vol.24.-P.536-543.

122. Tonnis, W. Zur Behandlung Intrakraniellar Aneurysmen / W. Tonnis //Arch. Klin. Chir.-1937.-Vol.189.-P.474.

123. Transfacial transclival approach for midline posterior circulation aneurysms / C.S. Ogilvy, F.G. Barker, M.P. Joseph et al. // Neurosurgery.1996.-Vol.39.-P.736-742.

124. Transpetrosal approach for aneurysms of the lower basilar artery / T. Kawase, S. Toya, R. Shiobara, T. Mine // J. Neurosurgery.-1985.-Vol.63.-P.857-861.

125. Two cases of distal superior cerebellar artery aneurysm / K. Nakahara, K. Nakayama, Y. Takahashi et al. // No To Shinkei.-1994.-Vol.46.-P.l075-1079.

126. Unruptured intracranial aneurysm and microsurgical exclusion: the need of a randomized study of surgery versus natural history / F. Proust, E. Gerardin, J. Chazal // J. Neuroradiol.-2008.-Vol.35.-P.109-115.

127. Wang, E. Endoscopic assisted microneurosurgery for cerebral aneurysms / E. Wang, N.P. Yong, I. Ng // J. Clin. Neurosci.-2003.-Vol.1 O.P.I 74-176.

128. Wright, D.C. Surgical treatment of basilar aneurysms / D.C. Wright, C.B. Wilson //Neurosurgery.-1979.-Vol.5.-P.325-333.

129. Yasargil, M.G. Microneurosurgery / M.G. Yasargil.-Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1984.-Vol. 1-2.