Выбор хирургических доступов к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Эристави, Арчил Ревазович

• Эристави, Арчил Ревазович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Эристави, Арчил Ревазович

Список сокращений

Введение. Актуальность работы

Цель и практические задачи настоящего исследования

Глава I. Хирургические доступы к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии: обзор литературы

Глава П. Материалы и методы исследования

Глава П1. Микрохирургическая анатомия верхних отделов базилярной артерии и задних отделов Виллизиева круга

3.1 Базилярная артерия

3.2 Сегмент Р1 задней мозговой артерии

3.3 Топографическая анатомия III и IV краниальных нервов

3.4 Анатомия межножковой цистерны

Глава IV. Общие принципы хирургии аневризм верхних отделов базилярной артерии

4.1 Птериональный доступ

4.2 Субтемпоральный доступ

4.3 Сравнение хирургических доступов к аневризмам бифуркации базилярной артерии

Глава V. Варианты расположения и направления аневризм верхних отделов основной артерии

5.1 Типично расположенные аневризмы бифуркации базилярной артерии

5.2 Высоко расположенные аневризмы бифуркации базилярной артерии

5.3 Низко расположенные аневризмы бифуркации базилярной артерии

5.4 Аневризмы базилярной артерии между устьями задней мозговой и верхней мозжечковой артерий

5.5 Направление аневризм бифуркации базилярной артерии

5.6 Аневризмы бифуркации базилярной артерии крупных и гигантских размеров

Глава VI. Результаты хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии

6.1 Радикальность хирургического лечения аневризм верхних отделов базилярной артерии

6.2 Осложнения при операциях на аневризмах бифуркации базилярной артерии

6.3 Анализ летальности

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор хирургических доступов к аневризмам дистальных отделов базилярной артерии»

Актуальность работы. Аневризмы дистальных отделов базилярной артерии составляют в среднем 7% всех интракраниальных аневризм. Из них самыми часто встречающимися аневризмами являются аневризмы в области бифуркации базилярной артерии. Рецидив САК при аневризмах вертебро-базилярного бассейна (ВББ) 3 раза чаще, чем при аневризмах переднего отдела Виллизиева круга. Летальность - 12%.

Хирургическое лечение аневризм верхних отделов базилярной артерии считается по сегодняшний день довольно сложной проблемой из-за глубины расположения, анатомических особенностей указанной области, близости ствола головного мозга и наличия таламоперфорирующих артерий.

Первые данные об успешном клипировании аневризм бифуркации базилярной артерии опубликованы Drake в 1961 году (четыре наблюдения).

Несмотря на первый удачный опыт, хирургическое лечение данных аневризм приняло широкий характер только после внедрения в нейрохирургическую практику операционного микроскопа и микрохирургической техники.

На сегодня большинство аневризм ББА оперируют из двух хирургических доступов: более ранний - правосторонний подвисочный доступ, предложенный Drake - через вырезку намета мозжечка или путем его рассечения. По описанию автора доступ лучше всего подходит для- аневризм заднего расположения. Главным преимуществом доступа является меньшее расстояние до бифуркации. Основные недостатки - ретракция височной доли и плохая визуализация сегмента Р1 и таламоперфорирующих артерий с противоположной от хирургического доступа стороны.

Второй, более поздний птериональный доступ и транссильвиевый подход к аневризме был предложен Yasargil в 1976 году. Этот доступ пожалуй является самым оптимальным для большинства аневризм бифуркации базилярной артерии переднего расположения. При этом доступе становится возможным визуализировать Р1 сегмент ЗМА и таламоперфорирующие артерии на противоположной стороне, при минимальной ретракции височной > доли. Однако в сравнении с субвисочным доступом расстояние до аневризмы увеличивается в среднем на 1см.

Следует упомянуть о хирургических доступах, которые часто применяются в последние годы: первый из них является вариантом модифицированного птерионального доступа, при котором увеличивается угол обзора за счет включения в стандартный костный лоскут окружающих костных структур (крыши орбиты и скуловой дуги), второй субвисочный доступ, во время которого резецируется часть пирамиды, что так же увеличивает угол обзора и уменьшает ретракцию мозга.

Цель настоящего исследования:

Оптимизация хирургических доступов к аневризмам верхних отделов базилярной артерии для улучшения качества оперативного лечения.

Практические задачи исследования:

1. провести анализ результатов лечения больных с данной патологией в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

2. определить топографо-анатомические особенности области ВОБА с позиции хирургического подхода (на препаратах головного мозга).

3. На лабораторном материале определить преимущества и недостатки модифицированных доступов к ВОБА (темпорополярного, зигоматического, орбито-зигоматического темпорополярного и инфра-темпорального доступов)

4. разработать схему "аневризмаi - хирургический" доступ, которая, основываясь на данных КТ, МРТ и ангиографии позволила^ бы до операции рационально выбрать тот или иной доступ в зависимости от типа аневризмы.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Эристави, Арчил Ревазович

Выводы

1. Наиболее адекватные условия для клипирования аневризм дистальных отделов базилярной артерии предоставляет птериональный доступ.

2. Аневризмы верхних отделов базилярной артерии крупных или гигантских размеров целесообразно оперировать из орбито-зигоматического доступа, предоставляющего расширенные углы атаки.

3. Успех хирургического лечения больных с аневризмами дистальных отделов базилярной артерии напрямую зависит от анализа дооперационных нейрорентгенологических данных.

4. Дооперационное планирование доступа, подразумевающее его модификацию во время операции, позволяет существенно улучшить радикальность операции.

5. По строго индивидуальным показаниям возможно пересечение базальных артерий - ЗСА, ПМА (А1 сегмент), что расширяет возможности успешного клипирования аневризм верхних отделов базилярной артерии.

Заключение

Учитывая глубину и узость хирургической раны, а также сложные топографоанатомические особенности зоны оперативного вмешательства -близость ствола головного мозга и задней группы перфорирующих артерий, подобрать универсальный хирургический доступ к аневризмам бифуркации базилярной артерии невозможно. Каждый из известных хирургических доступов имеет определенные преимущества в конкретной хирургической ситуации в зависимости от размеров, направления дна аневризмы, высоты бифуркации базилярной артерии, проекции супраклиноидного сегмента ВСА и длины зрительных нервов (последнее определяет расположение хиазмы и конфигурацию латерального и медиального каротидных треугольников).

Несмотря на современные возможности нейровизуализации (СКТ и МР-ангиография, режим ЗБ-реконструкции) предусмотреть все анатомические детали аневризмы и выбрать единственно правильный, подходящий именно для данной аневризмы хирургический доступ часто не представляется возможным. В подобных ситуациях вариантом решения возникшей проблемы может быть перевод (трансформация) неудачно выбранного хирургического доступа в более приемлемый. Впервые подобный комбинированный доступ был описан в 1980 году К. Sano и назван темпорополярным. Этот комбинированный доступ позволяет менять углы обзора аневризмы, то есть совмещает в себе преимущества обоих основных доступов и применялся нами в наиболее сложных ситуациях (5 случаев).

Безусловно, следует учитывать и субъективное предпочтение хирурга к использованию того или иного доступа, который позволяет создать наиболее комфортные условия во время операции. Примером может служить факт выбора Drake подвисочного доступа, a Yasargil — птерионального. Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки, но вышеназванные хирурги никогда не изменяли своим предпочтениям и, тем не менее, оба показали блестящие хирургические результаты.

Учитывая все вышеизложенное, а также анализируя результаты и интраоперационные особенности при лечении больных в приводимой серии мы предлагаем таблицу «аневризма - хирургический доступ», использование которой, на наш взгляд, повысит радикальность хирургического лечения (см. табл. 9).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Эристави, Арчил Ревазович, 2008 год

1. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга. М 1973.

2. Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм Виллизиева многоугольника. Москва. М 2004.

3. Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш1, Мякота А.Е. Микрохирургическое лечение артериальных аневризм вертебро-базилярного бассейна. Вопросы нейрохирургии, № 6: 3-6, 1990

4. Abe Т., Sugishita М., Yatsuzuka S. Transcallosal interforniceal approach for a posteriorly projecting high basilar bifurcation, aneurysm. J. Neurosurg. 78:9703,1993

5. Batjer H. Samson D., Causes of morbidity and mortality from surgery of aneurysms of the distal basilar artery. Neurosurgery. 1989 Dec;25(6):904-15;

6. Canbolat A., Onal C., Kiris T. A high position basilar top aneurysm approached via third ventricle. Surg. Neurol. 39:196-9, 1993

7. Chiyatte D., Philips M. Surgical approaches for basilar artery aneurysms. Contemp. Neurosurg. 13:L-6, 1991

8. Diaz Day J., Fukushima Т., Gianotta S.L. Cranial base approaches to posterior circulation aneurysms. J. Neurosurg. 87:544-554, 1997

9. Dolenc V.V., Skrap P., Sustersic E. A transcavernous-transsellar approach to the basilar tip aneurysms. Br. J. Neurosurg. 1:251-9, 1987

10. Drake C.G. Bleeding aneurysm of the basilar artery: direct surgical management in 4 cases. J. Neurosurg. 28:230-8, 1961

11. Drake C.G. Further experience with surgical treatment of aneurysms of the basilar artery. J. Neurosurg.29:374-92,1968

12. Drake C.G. Management of cerebral aneurysm. Stroke 12:273-83, 1981

13. Fujitsu K., Kuwabara T. Zygomatic approach for lesions in the interpeduncular cistern. Ji Neurosurg. 62:340-3, 1985

14. Gonzalez LF, Amin-Hanjani S, Bambakidis NC, Spetzler RF. Skull base approaches to the basilar artery. Neurosurg. Focus 19 (2):E3, 2005

15. Greenberg M. Handbook of neurosurgery. 4 ed. Greenberg Graphics, Lakeland, FL.vol. 2:847-50, 1997

16. Hakuba' A., Liu S., Nishimura S. The orbitozygomatic infratemporal approach: anew surgical technique. Surg. Neurol. 26:271-6, 1986

17. Harsh G., Sekhar L. The subtemporal, transcavernous, anterior transpetrosal approach to the upper brain stem and clivus. J. Neurosurg. 77:709-17, 1992

18. Hernisniemi Y., Varalahti M., Niskanen M., Kari A. Management outcome for vertebrobasilar artery aneurysms by early surgery. Neurosurgery. 31: 857-862, 1992

19. Jamieson K.G. Aneurysms of the vertebro-basilar system: Surgical intervention in 19 cases. J. Neurosurg. 21:14-20, 1964

20. Kawase Т., Shiobara R., Toya S. Anterior transpetrosal-transtentorial approach for spheno-petroclival meningiomas: surgical method and results in 10 patients. Neurosurgery. 28:869-76, 1991

21. Kodama N, Sasaki T, Yamanobe K, Kikuchi Y, Kurashima Y. High position basilar top aneurysm treated via third ventricle. No Shinkei Geka. 1986 Sep; 14( 10): 1277-81.

22. Koos W., Spetzler R., Pendl G., Perneczky A., Lang J. Color atlas of microneurosurgery. Thieme, New York, p. 11,1985

23. Krisht AF, Kadri PA. Surgical clipping of complex basilar apex aneurysms: a strategy for successful outcome using the pretemporal transzygomatic transcavernous approach. Neurosurgery. 2005 Apr;56(2 Suppl):261-73;

24. Krisht AF, Krayenbuhl N, Sercl D, Bikmaz K, Kadri PA. Results of microsurgical clipping of 50 high complexity basilar apex aneurysms. Neurosurgery. 2007 Feb;60(2):242-50; discussion 250-2.

25. Lozier AP, Kim GH, Connolly ES Jr, Solomon RA. Microsurgical treatment of basilar apex aneurysms: perioperative and long-term clinical outcome. Neurosurgery. 2004 Feb;54(2):286-96.

26. Moore K. Clinically oriented anatomy. 3 ed. Williams and Wilkins, Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Philadelphia, Sydney, Tokyo, p. 682,1992

27. Matsuyama Т., Shiomura T. Okumura Y., Sakaki T. Mobilization of the internal carotid artery in for basilar artery aneurysm surgery. J. Neurosurg. 86:2946, 1997

28. Neil-Dwyer G., Sharr M., Haskel R., Zygomaticotemporal approach to the basis cranii and basilar artery. Neurosurgery. 23:20-22, 1988

29. Peerless S., Drake C.G. Surgical techniques of posterior cerebral aneurysms. In Schmiedeck H.H., Sweet W.H. (ed.) Operative neurosurgical techniques. Indications, methods , and results. V.l Grune and Stratton, Inc.: Orlando, Fl, 97383,1988

30. Peerless S., Hernesniemi J., Gutman F. Early surgery for ruptured vertebrobasilar aneurysms. J. Neurosurg. 80:643-9, 1994

31. Peter D., Le Roux and Winn HR. Surgical Treatment of Basilar Bifurcation Aneurysms. Management of Cerebral Aneurysms. Sunders. USA 2004

32. Pitelli S.D., Almeida G.G.M., Nakazawa E.J., Marchese A.J.T. Cabral N.D. Basilar aneurysm surgery: subtemporal approach with the section of the zygomatic arch. Neurosurgery. 18:125-8, 1986

33. Rhoton A., Saeki N., Perlmutter D., Zeal A. Microsurgical anatomy of common aneurysm sites. Clin. Neurosurg. 26:248-306, 1979

34. Rhoton A., The cavernous sinus, the cavernous venous plexus and the carotid collar Neurosurgery. 51,suppllement 1:375-410, 2002

35. Saeki N., Rhoton A. Microsurgical anatomy of the upper basilar artery and the posterior circle of Willis. J.Neurosurg. 46:563-78, 1977

36. Samson D., Hodosh R., Clark W. Microsurgical evaluation of the pterional approach to aneurysms of the distal basilar circulation. Neurosurgery. 3:135-41, 1978

37. Sano H. Temporopolar approach to aneurysms of the basilar artery at and around the distal bifurcation. Neurol. Res. 2:361-7, 1980

38. Sano H., Kato Y., Akashi K. Operation on high-lying basilar bifurcation aneurysms. Surg. Neurol. 48:458-64, 1997

39. Schievink W., Wjdicks E. The poor prognosis of ruptured intracranial aneurysms of the posterior circulation. J. Neurosurg. 82:791-95, 1995

40. Shiokawa Y., Saito I., Aoki N, Mizutani H. Zygomatic temporopolar approach for basilar artery aneurysms. Neurosurgery. 25:793-7,1989

41. Spetzler R., Koos W., Richling В., Lang J. Color atlas of microneurosurgery. 2 ed. Thieme, New York, vol.2: 82, 88, 1997

42. Spetzler RF, Riina HA, Lemole GM Jr. Giant Aneurysms. Neurosurgery. Vol, 49, No.4, October 2001.

43. Sugita K., Kobayashi S., Shintani A., Mutsoga N. Microneurosurgery for aneurysms of the basilar artery. J. Neurosurg. 51:615-20,1979

44. Tew J., van Loveren H. Atlas of operative microneurosurgery. Aneurysms and arteriovenous malformations. W.B.Sounders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. P.37,1994

45. Van Loveren H., Keller J., El-Kallini M., Skodary D., Tew J. The Dolenc technique for cavernous sinus exploration (cadaveric prosection). J.Neurosurg. 74:837-44,1991

46. Wilson C.B., Sang H. Surgical treatment for aneurysms of the upper basilar artery. J. Neurosurg. 44:537-43, 1976

47. Yamaura A., Ise H., Makino H. Treatment of aneurysms arising from the terminal portion of the basilar artery. Neurol.Med.Hir. 22:521-32, 1982

48. Yasargil M.G. Antic J., Laciga R., Jain K.K., Hodosh R.M., Smith R.D. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg. Neurol. 6:83-91, 1976

49. Yasargil M.G. Microneurosurgery. New York: Thieme, vol 4B:43,45, 1996

50. Yasargil M.G. Microneurosurgery. New York: Thieme, vol. 1:129-45, 152, 227,229, 1984

51. Yasargil M.G. Microneurosurgery. New York: Thieme, vol. 2:71-98, 235295,1984

52. Yasargil M.G., Reichmann M.V., Kubik S. Preservation of the fronto-temporal branch of the facial nerve using the interfascial temporalis flap for pterional craniotomy. J.Neurosurg. 67:463-6, 1987

53. Бородина Г. Н!. 52 1903/011. Бублик Г. П. 58!' 1562/03

54. Виноградов Ю. Н. 51 737/971. Волошко JI. Г. 59 634/99

55. Голованов В. Я. 48 1847/891. Григоров А. А. 42 3647/90

56. Григорьев А. А. 41 2130/91

57. Корнилов А. С. 49' 1311/911. Кравчук Н. В. 49 730/041. Курнаев М. М. 23 1307/941. Логинов С. П: 41 2457/941. Лукичев С. В. 18 2555/00

58. Малашенков А. И. 58 3547/88!1. Малькова А.В. 40 2291/941. Маныпин В. В. 38 4403/05

59. Матвеенкова Е. Д. 38 3303/051. Мачихина И. А. 60 194/961. Машнов А. П. 42 707/961. Фамилия1 Воз. № и/б

60. Микутавичус М. Н. 22 2685/991. Монакова Н. Н. 46 1069/021. Москалюк Т. Г. 20 2628/941. Мурашев В. Б. 44 2184/011. Мурнин И. В. 42 1284/021. МусихинаТ. Ю. 49 2859/02

61. Наконечный И. А. 38 2663/991. Небыица В. Е. 37 4454/05

62. Нибчвиани Т. К. 54 3258/021. НикашишЕ. И. 63 1784/021. Павлов С. В: 23 479/011. Петелин К. Е. 29 170/021. Пидунова Т. А. 63 59/001. Попов М.* А. 19 423/931. Попова Ю. В. 32 1513/03

63. Прохорова М. С. 28 1177/051. Радькова Н. М. 51 2387/051. Рудаков В: М*. 39 413/951. Руднева II. Ю. 34 203/041. Сальников В. Н. 51 330/001. Сахипов А. 3." 42 2089/05

64. Серебряков В. В. 34 2924/061. Сикачев В. М. 33 1155/911. Силютин В. П. 33 2008/891. Смирнов А. Н. 34 2462/961. Смирнова Л. А. 51 2368/01

65. Староверова Т. П. '42 729/01

66. Суханинская Н. О. 37 1262/951. Таиров Pi С. 24 2239/87

67. Темноградский А. Р. 36 1854/951. Тугашов С. Д. 38 352/051. Фигов Г. М. 66 117/021. Харинов Е. А. 37 178/981. Чернышева В. А. 58 326/001. Чиграков В. Л. 51 3820/051. Чурилова Р. К. 55 3516/051. Шевченко Н. П. 45 817/97

68. Щербина-Еременко 42 704/901. Эминова И. А. 36 1521/981. Юшин С.Н. 53 3578/041. Яковлев Ю. И. 58 866/93