Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Иванов, Алексей Викторович

• Иванов, Алексей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иванов, Алексей Викторович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Механизмы патогенеза критической ишемии и развитие гнойно-некротических поражений стоп при атеросклерозе, сахарном диабете, тромбангиите

1.2. Частота гнойно-некротических поражений у больных с облитерирующим атеросклерозом, СД, тромбангиитом

1.3. Стратегия и тактика лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей с гнойно-некротическими изменениями стоп

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙВ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ

3.1. Общая стратегия лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий в стадии гнойно-некротических изменений

3.2. Тактика лечения больных с изолированным поражением

3.2.1 Лечение больных при изолированном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов

3.2.2. Ангиохирургическое лечение больных с изолированным поражением берцового сегмента

3.2.3. Непосредственные результаты ангиохирургического лечения у больных с язвенно-некротическими изменениями конечностей на фоне изолированного окклюзионно-стенотического поражения магистральных артерий конечностей

3.3. Лечение больных с поражением нескольких артериальных сегментов

3.3.1. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением аортобедренного, бедренно-подколенного и берцовых сегментов

3.3.2 Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением бедренно-подколенного и берцовых сегментов

3.3.3 Непосредственные результаты ангиохирургического лечения у больных с язвенно-некротическими изменениями конечностей на фоне поражения нескольких артериальных сегментов

Глава 4. ВАРИАНТЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СТОП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА И ХАРАКТЕРА

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

4.1. Комплексное лечение больных с трофическими язвами

4.2. Хирургическое лечение больных с влажной гангреной пальцев, дистальной части стопы или пяточной области/флегмоны стопы и голени

4.3. Тактика лечения больных с сухой гангреной пальцев, дистальной части стопы или пяточной области

4.4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных основной группы

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений»

Акгуальность проблемы

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 2—3% населения земного шара. Большинство больных люди старше 70 лет (Покровский A.B. и соавт., 1998; Дедов И.И. и соавт., 1998; LepantaloM., 1996).

Облитерирующие заболевания при критической ишемии имеют, как правило, многоуровневый характер поражения и протекают более злокачественно.

В настоящее время не существует универсального подхода для хирургического лечения данной категории больных (Константинов Б.А. и соавт., 2001; Харазов А.Ф., 2002; Luther M., 1998; Defraigne J. et al., 1999). Так, по данным разных исследователей, частота сочетанной окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов составляет 86,4%. При этом у 60-80% больных развивается тяжелая форма ишемии, которая в большинстве наблюдений приводит к потере конечности (Ратнер Г.Л., Чернышов В.Н., 1978; Неугодов Ю.В., 1990; Merlini M. et al., 1994; Hiscey N. et al., 1991; Veith F. et al., 1986; Wolfe J., Tyrell M., 1991). В настоящее время только реваскуляризация является высокоэффективным средством лечения этого контингента больных, позволяющим получить устойчивое сохранение жизнеспособности конечности (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 2005; Казанчан П.О. и соавт., 1998). Популяционные исследования последних десятилетий (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 1997; Казанчан П.О. и соавт., 1998; Davies A. et al., 1992;. Cheshire N. et al 1992; Eikhoff J. 1993; Michaels J. et al., 1994; Mattes E. et al., 1997) констатировали рост частоты реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, что привело к существенному сокращению нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Так, по данным H. Thorsen et al., (2002), среди перенесших реконструктивные вмешательства по поводу облитерирующих заболеваний, сохранить пораженную конечность удалось у 92% пациентов. Большая часть реконструкций - 76%, была выполнена больным с II Б и III стадией хронической ишемии по классификации R. Fontein - А.В. Покровского. В то же время у наиболее тяжелой категории больных с IV стадией ишемии, ангиохирургическое лечение предпринимается лишь в 24% случаев (Luther M., 1999).

В настоящее время не существует четких морфофункциональных и инструментальных критериев, позволяющих на основании предоперационного обследования достоверно прогнозировать результаты хирургического лечения (Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А, 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Ingle H. et al., 2002; Galland R., Magee T., 1998). Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что эффективность реконструктивных операций у больных с критической ишемией зависит от состояния путей оттока и притока, величины периферического сопротивления и распространенности гнойно-некротического процесса на стопе (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Белоус A.M., Малахов В.А., 1998; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Фролов К.Б., 2000; Кохан Е.П. и соавт, 2001; Каримов 3.3., 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Grace Р., 1994; Jonson В. et al., 1995; Jacobs M., 1996; Kuwaki T. et al., 1999; Avenarius J. et al., 2002; Lujon S. et al., 2002). Рентгеноконтрастная ангиография позволяет объективно оценить пути притока и оттока, выбрать метод и уровень реконтруктивной операции, прогнозировать ее эффективность.

Одним из малоизученных является вопрос о последовательности и сроках выполнения сосудистых реконструктивных операций и хирургических вмешательств на стопе у больных с гнойно-некротическим поражением конечностей.

Наличие хронического гнойно-некротического очага в течение длительного времени, в- значительной степени увеличивает риск развития, гнойно-септических осложнений при выполнении реконструктивных сосудистых операций (Лисин С. В., 2007). По мнению других авторов, выполнение реконструктивной операции на стопе возможно не ранее чем через 3-4 недели после успешной реваскуляризации конечности (Светухин A.M., и соавт., 2002; Затевахин И.И. и; соавт., 2002): Очевидна необходимость выработки эффективного лечебно-тактического алгоритма лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность, ангиохирургических методов лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий в стадии язвенно-некротических изменений.

2. Обосновать вид реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от ангиографических данных путей артериального оттока.

3. Определить объем и характер хирургических вмешательств при сочетанных поражениях аортобедренных, бедренно-подколенных артериальных сегментов, пролонгированных поражениях глубокой артерии бедра:

4. Выработать последовательность хирургических манипуляций на стопе у больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций.

5. Оценить динамику развития трофических изменений стоп на фоне реваскуляризации конечности.

6. Определить сроки хирургических манипуляций на стопе у больных с сухой гангреной в зависимости'от состояния путей артериального оттока.

Научная новизна

На основании ангиографических данных путей артериального оттока обоснован выбор и объем реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при различных формах гнойно-некротических, изменений стоп.

Разработана тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных с IV стадией^ хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций в зависимости от объема, характера поражения, балльной оценки путей артериального оттока.

Практическая значимость работы

С учетом ангиографических данных определены показания для выполнения прямых реконструктивных операций' и артериализации венозного кровотока голени и стопы при выраженных окклюзионно-стенотических поражениях дистального артериального русла у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы.

Определены последовательность и- оптимальные сроки' проведения хирургических операций на' стопе в зависимости от состояния путей артериального оттока, объема и характера поражения на стопе; что позволяет сократить время пребывания больного в.стационаре и .уменьшить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Разработанный алгоритм комплексного хирургического лечения позволяет значительно сузить показания к проведению первичной высокой ампутации у данной категории больных и добиться снижения инвалидизации.

Положения выносимые на защиту 1. Лечение больных с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне хронической артериальной ишемии конечностей должно быть комплексным с максимальным использованием возможностей современной сосудистой хирургии и привлечением специалистов ран ифаневой инфекции. 2. Сроки! выполнения» хирургических операций на стопе после успешно выполненной реконструктивной операции зависит от состояния путей артериального оттока.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику отделения сосудистой хирургии 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя г. Железнодорожный МО и кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ г. Москва.

Публикации

Потеме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 6 публикаций, в ведущих рецензируемых научных журналах. Объем и структура работы Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит ссылки на работы 95 отечественных и 62 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Иванов, Алексей Викторович

Выводы

1. Консервативные методы лечения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в гнойно-некротической стадии сопровождаются низким уровнем сохранения конечностей — 42,4%, применение реконструктивных сосудистых операций позволяет увеличить порцент сохраненных конечностей до 95,2% и добиться сохранения конечности через 2 года у 87,4% больных.

2. У больных с окклюзирующими заболеваниями нижних конечностей в гнойно-некротической стадии прямые реконструктивные операции необходимо выполнять при оттоке ниже 8 баллов; при выраженном поражении дистального артериального русла и оттоке выше 8 баллов целесообразно выполнять артериализацию венозного русла стопы.

3. У пациентов с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне сочетанного окклюзирующего поражения аортобедренного, бедренно-подколенного, берцового сегментов с пролонгированным окклюзирующим поражением ГБА необходимо выполнять одномоментную реконструкцию аортобедренной зоны с шунтирующей операцией в дистальные отделы ГБА.

4. Влажная гангрена стоп на фоне выраженных окклюзионно- стенотических изменений артерий нижних конечностей является показанием для одномоментного выполнения реконструктивной сосудистой операции и санации гнойно-некротического очага с закрытием раневого дефекта стопы в сроки, соответствующие балльной оценке состояния путей артериального оттока.

5. У больных с наличием ишемических язвенных дефектов стоп после успешно выполненных реваскуляризирующих операций в 67,3% случаях удалось добиться заживления язв. В остальных 32,7% случаях реконструктивная операция способствовала отграничению и увеличению зоны поражения, что потребовало проведения санирующей операции на стопе в сроки, соответствующие балльной оценке состояния путей артериального оттока.

6. При хороших путях артериального оттока (1-4 балла) допустимо выполнение реваскуляризирующей и хирургической операции на стопе одномоментно или в первые 5 сут.; при удовлетворительных (4,5 - 7) хирургическую обработку стопы целесообразно проводить не ранее чем через 11 сут. после успешной реконструктивной операции; при плохих путях артериального оттока (7,5 - 8) оправданна выжидательная тактика с выполнением хирургических манипуляций на стопе не ранее чем через 17 сут. от момента реваскуляризации.

Практические рекомендации

1. Ампутация'больным с язвенно-некротическими изменения ми стоп должна предлагаться только после осмотра сосудистым хирургом и оценки состояния магистрального артериального русла пораженной конечности (измерение JliiH, рентгенконтрастная артериография).

2. Показания к методу и объему реваскуляризирующей операции должны выставляться на основании объективных ангиографических данных состояния путей оттока по R. Rutherford: при сумме баллов < 8 — показано выполнение реконструктивной операции; при дистальной форме поражения и суммой баллов оттока > 9 - у больных остается шанс спасения конечности за счет выполнения артериализации венозного кровотока стопы.

3. Сроки выполнения пластических операций на стопе после успешно выполненной реваскуляризации зависят от состояния путей артериального оттока: чем ниже балл оттока, тем быстрее наступает компенсация кровообращения и тем в более короткие сроки возможно выполнение закрытие язвенных дефектов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иванов, Алексей Викторович, 2009 год

1. Абалмасов К.Г., Морозов K.M. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения // Анналы хирургии — 1997; 5 : 21-26.

2. Андожская И.В., Данилова A.B., Шевченко И.А. Применение плазмафереза у больных с нарушениями липидного обмена // Материалы научно-практической конференции Воронеж - 1990. - С. 16.

3. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Оценка эффективности работы кабинета «диабетическая стопа» II Раны и раневая инфекция. Хирургическая инфекция и сахарный диабет: Тезисы» докладов международной«конференции. М., 1998.-С. 93-94.

4. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных с сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы // Вестн. хирургии. 2002; 2 : 57-61.

5. Ахмедов М.М. Результаты реваскуляризации через систему глубокой артерии бедра у больных с диффузными поражениями артерийнижних конечностей: Автореф. дис канд. мед. наук. — Москва.,1993. С-12.

6. Ахунбаев М.И., Калинин А.П., Рафибеков( Д.С. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и диабетическая стопа. — Бишкек, 1997.— 144с.

7. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. 1-й Российский конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент, 1996. - С. 11-12.

8. Белов Ю.В. Особенности хирургической техники при применении сосудистых протезов из политетрафторэтилена (типа "Gore-Tex") // Хирургия. 1997; 4 : 24-28.

9. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Степаненко А.Б. Классификация характера поражений артерий нижних конечностей // IX Международная конференция

10. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов: Тезисы докладов //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2:145-146.

11. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин H.JI. и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. —1999; 4 : С. 4-9.

12. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. — М., 2000. — С. 127—134.

13. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., и др. Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей // Хирургия. — 2001; 10:33-36.

14. Белоус A.M., Малахов В.А. Клеточные механизмы сосудистой патологии (обзор литературы) //Журн. АМН Украины. 1998; 4. (4) : 581-596.

15. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К. и др. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнениями «диабетической стопы». Хирургия. - 1999; 10:49-52.

16. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия . — 1998; 4. (1) :72—82.

17. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев H.A. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия. 1999; 10:53—56.

18. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. -1999; 1:17-21.

19. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -2002; 4:15

20. Ван Ридт Дортланд Р., Эккельбоум Б. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического* поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997; 4:32—42.

21. Гавриленко A.B., Лисицкий Д. А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. М., 2001. - С. 75.

22. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002; 4:80-86.

23. Гавриленко A.B., . Скрылев C.Hi Отдаленные результаты' артериализации» венозного кровотока голени и стопы у , больных критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 2:95-103.

24. Гаджимурадов Р.У. Хирургические методы лечения критической ишемии при диабетической ангиопатии. Дис. докт. мед. наук М'.,2002.

25. Гурьева И. В., Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? //Русский медицинский журнал. 2001; 9 (24) :1122-1126.

26. Гусак В.К., Иваненко A.A., Мишниашвилли О.И. и др. III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996. - С. 163.

27. Гусинский A.B., Коровин И.В., Лебедев Л.В., и др. Применение различных текстильных сосудистых! трасплантатов в аорто-бедренной позиции и пути их совершенствования //Вестник хирургии. — 2002; 3:90-95.

28. Дадвани С.А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г и др. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей //Ангирлогия и сосудистая хирургия. 2000; 6 (3) :66-74.

29. Дедов H.H. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М., 1995. — С. 24.

30. Дедов И.И., Анцифиров М.Б., Галстян Г.Р1 и др. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. — М.,- 1998.-С. 150.

31. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Киртадзе Д.Т. и др. Аутовенозное шунтирование in situ при дистальных окклюзиях артерий // Вестник хирургии.- 2001;2:31-34.ч

32. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю:Н. и др. Лечение гнойнонекротических осложнений при диабетической макроангиопатии // Хирургия. -2001;3:29-33.

33. Замятин В.В., Крыгин С.Г. Значение профундопластики при восстановительных операциях у больных с синдромом Лериша // Грудная,и сердечно-сосудистая хирургия.- 1994; 1:35.

34. Затевахин, ИМ, Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбоангит. М., 2002. - С. 34.

35. Земляной А.Б., Пальцын, A.A., Светухин A.M. и др. Обоснование и варианты тактики- комплексного хирургического лечения, гнойно-некротических форм «диабетической стопы» // Хирургия. — 1999; 10:44^48.

36. Золоев Г.К. Облитерирующие заболеваний артерий. — М., Медицина; 2004. С.12.

37. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей // Хирургия. 1999; 4:10-12.

38. Ивченко O.A., Чернова А.И.,. Ушаков СП. Хирургическая тактика и лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей //Хроническая критическая ишемия конечности. Тезисы научной конференции. Тула. - 1994. - С. 110—Ы1.

39. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных об л итерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Сборник статей: Методология флоуметрии. М., 1997: — С. 55-63.

40. Казанчян П.О., Попов В.А., Алуханян O.A. Хирургическое лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты иартерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998; 4:28-35.

41. Каримов 3.3. Хирургия окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001; 7 (2): 88-91.

42. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. и др. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. — 2001; 9:47-49.

43. Князев М.Б., Белорусов О.С. Хирургия аортоподвздошных окклюзии // Минск.- 1980. С.55.

44. Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Синдром диабетической стопы и атеросклероз нижних конечностей // Вестник хирургии. 2006; 3:74—78.

45. Константинов Б.А., Миланов Н.О., Гавриленко и др. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001; 3:58-63.

46. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Тканевой кровоток и симпатическая реактивность при атеросклерозе артерий нижних конечностей. Сб. статей: Методология флоуметрии. M 1997; 63-81.

47. Кохан Е.П., Пинчук О.В:, Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов // Хирургия. 2000; 11:41-43.

48. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука, 2000. - С. 78.

49. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко C.B. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7 (2):83-87.

50. Криковцев A.C., Иванов C.B., Ануфриев А.И. и др. Выбор сосудистого протеза для бедренно-подколенных артериальных реконструкций сдистальным анастомозом выше щели коленного сустава // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2:102-109.

51. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. -М.: Медицина, 1990. С. 591.

52. Лебедев JI.B., Седов В.М., Гусинский A.B. и др. Экспериментально-клиническое исследование протезов кровеносных сосудов «Витафлон» // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997; 3:117—124.

53. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Варнавских В.И. и др. Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей // Хирургия. 2005; 1:13-17.

54. Леменев В.Л. Михайлов И.П. Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого протеза// Хирургия. 1997; 7:10-12.

55. Лисин C.B. Санирующие и пластические вмешательства у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей IV стадии. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007; 1: 133-137.

56. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков O.A. и др. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению // Русский медицинский журнал. 2001 ; 9 (24): 1112-1115.

57. Мясник Б.Н., Абидов М.М., Каримов 3.3. Сцинтиграфическая оценка эффективности нестандартных методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. — 2002; 6:48—51.

58. Неугодов Ю.В. Возможности улучшения результатов реваскуляризации при сочетанных поражениях аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов // Вестник хирургии. — 1990; 1:13—17.

59. Неугодов Ю.В. Пути оптимизации результатов реконструктивных операций на терминальном отделе аорты иартериях нижних конечностей: Автореф. дис докт. мед. наук. —1. Томск. 1991.-С. 17.

60. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. — М.: Медицина, 1979. С. 324.

61. Покровский A.B., Чупин A.B. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей // Врач. 1994; 1: 2831.

62. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. и др. Применение биологических трансплантатов в бедренно-подколенно-берцовой позиции // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 3:91-100.

63. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. и др. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998; 2 (прил.): 198-199.

64. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Вазапростан (простагландин Е.) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000; 6(2): 19-26.

65. Покровский A.B. и др. Клиническая ангиология. Руководство для врачей. В 2 т.-М., 2004.-Т.2.-С. 67-70.

66. Покровский A.B., Светухин A.M., Чупин A.B. и др. Профилактика и лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций в аортобедренно-подколенной позиции с использованием синтетических протезов // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996; 2:72-77.

67. Разиньков Д. В. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов вследствие облитерирующего тромбангиита сосудов нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. -2006.

68. Самодай В.Г., Пахрисенко Ю.А., Звягин А.В. и др. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзирующих заболеваний: периферических артерий нижних конечностей //Вестник хирургии: — 1999; 5:25-29.

69. Светухин А.Б., Земляной А.Б., Пальцый А.П. Состояние иммунитета у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей // Хирургия. 2002; 1:34-35.

70. Тарасов Ю.В. Диагностика и выбор способов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротической этиологии: Автореф: дис. канд. мед. наук. — Уфа, 2001. С. 22.

71. Федорович А. А. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий дистальнее паховой связки: Дис. канд. мед. наук М.,2000. С. 54.

72. Фролов КБ., Дадвани С А., Артюхина ЕГ. Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей: реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра // Хирургия. -2000; 9:64-66.

73. Фролов Д.В. Прогнозирование ранних тромботических реокклюзий у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2000. - С. 27.

74. Халилов И.Г. // Конференция молодых ученых «Реконструкция основа современной хирургии»: Сборник тезисов. - М; 1999. - С. 60.

75. Харазов АЛ. Диагностика и результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротичесом и диабетическом поражении артерий ниже паховой связки: Дис. канд. мед. наук — М.,2002. -С. 67.

76. Хепп В., Эберт К. Ранние и отдаленные результаты после аорто-бедренных реконструкций // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 3:74-83.

77. Шапошников' В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия. 2001; 2:46-49.

78. Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П. и др. Реваскуляризация нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойнонекротическими поражениями тканей // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004; 4:85-89.

79. Щербюк А.Н., Индербиев Т.С., Ульянов Д.А. Повторные реконструктивные операции на аорте и артериях нижних конечностей // Хирургия. 2002; 9:64-69.

80. Arlt В. et al. Diabetic foot//Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. — 1997;114:528-532.

81. Avenarius J., Breek J., Lampmann L. et al. The additional value of angiography after colour-coded duplex on decision making in patients with critical1 limb ischaemia. A prospective study // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2002; 23(5) :393-397.

82. Bastounis E., Felekowas E., Pikoulis E. et al. The role of profunda femoris revascularization in aortofemoral surgery. An analysis of factors affecting graft patency //International Angiology. 1997;16(2): 107-1 ГЗ.

83. Berguer R, Higgins R., CottonL. // Am. J. Surg. 1975; 130: 68-73.

84. Bollinger A., Fagrell B. et ah Clinical capillaroscopy: a guide to use in clinicaliresearch and practice. Toronto, Hogrefe&Huber, 1990. P - 101.

85. Boulton A., Connor H., Cavanagh P. The Foot in Diabetes. London, 1994.-P. 76.

86. Bowker J., Pfeifer M., Ed. // The Diabetic Foot, 6th edition. Mosby, -2001.-P. 26.

87. Cheshire N., Noone M., Wolfe J. Reintervention after vascular surgery for critical leg ischaemia // Europ. J. Vase. Surg. 1992;6:545-550.

88. Davies A., Pope L, Collin'J. Early reoperation after major vascular surgery: a four year prospective analysis // Br. J. Vase. Surg. 1992;79:76-78.

89. Defraigne J., Vazquez C., Limet R. Crossoveriliofemoral bypassgrafting for treatment of unolateral iliac atherosclerotic disease // J. Vase. Surg. 1999;30(4):693-700.

90. Dormandy J., Thomas P. What is the natural history of a critical ischemic patient with and without his leg? (eds) Limb Salvage and Amputationfor Vascular Disease. Philadelphia. - Pa. - WB. - Saunders Co. - 1998. - P. 11-26.

91. Ebskov L. Relative mortality and long term survival for the non-diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency // Prosthetics and Orthotics International. 1999; 23(3): 209-216.

92. Eikhoff J. Changes in the number of lower limb amputations during a period of increasing vascular surgical activity. Results of a nation-wide study, Denmark 1977-1990 // Europ. J. Surg. 1993;159:469-473.

93. European Working Group on Chomic Critical Leg Ischaemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia// Europ. J. Vase. Surg. 1992;6.(Suppl. A.).

94. Galland R., Magee T. Survey of changes in the provision of vascular surgical service in the Oxford Region over 5 years // Br. J. Surg. 1998;85(5): 637-640.

95. Grace P. Ischemia reperfusion ingury // Brit. J. Surg. -1994;81:637-647.

96. Heidrich, H. Intravenöse Prostavasin therapie bei peripher-arteriellen durchblutungsstorungen in Fontaine III und IV. Früh- und spatergebnisse einer Screening-Studie / Heidrich H., Ranft J., Peters A. //Springer-Verlag. -1998.-P.l 12-117.

97. Hiscey N., Thomson I., Shearman C., Simms M. Aggressive arterial reconstruction for critical lower limb ischaemia // Br. J. Surg. 1991 ;78:1476-1478.

98. Holdswoith R District Hospital Management and Outcome of Critical Lower Limb Ischemia: Comparison with National Figures // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997; 13(2): 159-163.

99. Horstmann R., Nielsen H, Erkens E. et al. Aortofemoral bypass and extensive profunda-plasty in combined arterial occlusive disease of the pelvic-femoral type-a stage oriented analysis // Vasa. — 1993;22: 157-168.

100. Hunink M., Wong J. et al. Patency results of percutaneous and revascularization for femoropopliteal arterial disease. // Med. Decis. Making. -1994;4:71-81.

101. Hunink M. et al. Revascularization for Femoropopliteal disease // JAMA. -1995;2:165-171.

102. Tngle H., Nasim A., Bolia A. et al. Subintimai angioplasty of isolated infragenicular vessels in lower limb ischemia: long-term results // J. Endovasc. Ther. 2002;9(4):411-416.

103. Isaksson L., Lundgren F. Prognostic factors for failure of primary patency within a year of bypass to the foot in patients with diabetes and critical ischaemia // Eur. J'. Surg. 2000;166(2):123-128.

104. Jacobs M. Gangrene de 1 avant-pied et pontage sous-crural: amputation simultanee // J. Mai. Vase. 1996;2:171-173.

105. Jiang M., Huang X. // Chung Hua Wai Ko Tsa Clin. 1995; 33:105.

106. Jonson B., Glicman M., Bandyc D., Asses G. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularisation // J. Vase. Surg. — 1995;22(3):280 -286.

107. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V., et al. for the CORONA Group. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure // N Engl J Med. — 2007; 12: 322.

108. Krolowsky A, Warram J. et al. Epidemiology of diabetus-mellitus. In: Marbl A. et al. (eds) Joslin's Diabetus mellitus (ed 12) Philadelphia, Pa, Lea&Ferbirger., 1991.-P. 12-42.

109. Kuwaki T., Ling G., Onodera M. et al. Endothelin in the central control of cardio vascular and respiratoiy functions // Clin, and Exper. Pharmacology and Physiology. 1999;26:989 - 994.

110. Laaperi T., Pohjolainen T., Alaranta H., Karkkainen M. Lower-limb amputations. // Ann Chir Gynaecol. 1993;82(3):183 - 7.

111. Lawson, J., Tangelder M., Algra A. The myth of the in situ graft: superiority in infrainguinal bypass surgery? // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1999;18(2):149- 157.

112. Leather R., Shah D., Chang B., Kaufman J. Resurrection of the in situ saphenous vein bypass: 1000 cases later // Ann. Surg. 1988;208:435 -442.

113. Lepantalo, M. Combined vascular reconstruction and micro vascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications /M.Lepantalo, E.Tukiainen // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996;12(l):65-69.

114. Lindner J., Semrad M., Novotny K. The in situ saphenous vein—more possibilities for vascular reconstruction? //Rozhl. Chir. 2002;81(4):178 - 182.

115. Lowe G. Pathophysiology of critical limb ischemia. In: Dormandy J., Stock G., eds. Critical limb ischemia: its pathophysiology and managment. Berlin: Springer-Verlag. -1990.- P. 17-38.

116. Lujon S., Criodo E., Puras E., Izquierdo L. Duplex scanning or arteriography for preoperative planning of lower limb revascularization // Eur. J. Vsac. Endovasc. Surg. 2002;24(1):31 -36.

117. Luther M., Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: influence of surgical experience on outcome // Cardiovasc. Surg. 1998;6(4):351 - 352.

118. Managment of Peripheral Arterial Disease. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000; 19 (Suppl.A).:320.

119. Masoudi F. Statins for Ischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. — 2007. P. 24.

120. Martin P., Jamieson C. // Surg. Clin. North Am. 1974; 54: 95 - 109.

121. Matzke S., Biancar F., Ihlberg L. Increased preoperative c. reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation after femoropopliteal bypass surgery for CLI //Ann. Chir. Gynaecol. 2001;90(1)19 - 22.

122. Mattes E., Norman P., Jamrozik K. Falling incidence of amputations for peripheral occlusive arterial disease in Western Australia between 1980 and 1992 // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - P. 14-22.

123. Merlini M., Van Dongen R., Dusmet M. Surgery of the Deep Femoral Artery. Berlin, Springer - Verlag. - 1994. - P. 69.

124. Michaels J., Rotter P., Coffin J. et al. Relation between rates of leg amputation and distal arterial reconstructive surgery // B.M.J. 1994;309:1479 - 1480.

125. Miksic K., Novak D. // Cardiovasc. Surg. -1986; 27: 544 562.

126. Pell J., Fowkes F., Ruckley C. et al. Declinining evidence of amputation for arterial disease in Scotland // Eur. J. Vase. Surg. 1994;8:602 - 606.

127. Pell J., Stonebridge P. Association Between Age and Survival Following Major Amputation// Em-op. J. Vase. Endovasc. Suig. -1999; 17(2): 166-169.

128. Rutheford R., Baker J., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia // J.Vasc.Surg. 1997;26:517 - 538.

129. Shah D. Long-term results of in situ saphenous vein bypass. Analysis of 2058 cases /D.M.Shah, R.C.Darling 3rd, B.B.Chang //Ann. Surg. 1995;222(4):438 - 446.

130. Shaw K., // Ed. Diabetic complications. Wiley. 1996. - P. 102.

131. Sheil A. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an interium report. //Br.J.Surg. 1977;64:197 - 199.

132. Sladen J., Gerein A., Maxwell T., et. al. Reoperation within 2 years of aortofemoral bypass // Can. J. Surg. 1988;31:224 - 227.

133. Stem M., Haffner S. Dyslipidemia in type n diabetes. Implications for therapeutic intervention // Diabetes Care. 1991; 14:1144 - 59.

134. Tada Y. Surgical treatment of arteriosclerotic arterial occlusive disease // Nippon Rinsho. 1993;51:2117-2122.

135. The Vascular Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischemia managment and outcome. Report on national survey. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995;10:108-113.

136. Thorsen Hv McKenna S., Tennant P. Nottingham health profile scores predict the outcome and support aggressive revascularisation for critical ischaemia, Eur J Vase Endovasc Surg 23. 2002. - P. 495 - 499

137. Veith F., Gupta S. et al. Six-year prospective multicentre randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions. // J.Vasc. Surg. 1986;3:104-114.

138. Walker S., Yusuf S., Hopkinson B. A 10-year Follow-up of Patients Presenting with Ischaemic Rest Pain of the Lower Limbs. // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. -1998;1596):478 -482.

139. Watelet J., Soury P., Menard J., Plissonnier D. et al. Femoropopliteal bypass: in situ or reversed vein grafts? Ten-year results of a randomized prospective study// Ann.Vasc.Surg. 1997;11(5):510 - 519.

140. Wolfe J., Tyrell M. Justifying arterial reconstruction to crural vessels even with a prosthetic graft // Br. J. Surg. - 1991 ;78:897 - 899.

141. Wolfe J., Wyatt M. Critical and subcritical ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997;13(6):569 - 577.

142. Young, M. A multicentre study of the prevalence of diabetic neuropathy in the UK hospital population /M.J.Young //Diabetologia. -1993;36:150 154.