Возможности реконструктивных операций на артериях голени при критической ишемии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Замский, Кирилл Сергеевич

• Замский, Кирилл Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Замский, Кирилл Сергеевич

Введение.3

Глава 1. Обзор литературы.9

Глава 2. Клинический материал и методы исследования.30

Глава 3. Хирургическая тактика при поражении артерий бедренно-берцово-стопного сегмента. Ближайшие результаты реконструктивных операций.55

Глава 4. Отдаленные результаты реконструктивных операций на артериях бедренно-берцово-стопного сегмента.89

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности реконструктивных операций на артериях голени при критической ишемии»

Облитерирующие поражения артерий инфраингвинальной зоны занимают ведущее место среди заболеваний периферических сосудов голени и стопы и, как правило, приводят к тяжелой артериальной недостаточности, стойкой потере трудоспособности и инвалидизации. Лечение больных этой категории остается трудной и окончательно не решенной проблемой ангиохирургии [Покровский А.В. с соавт., 1996; Лосев Р.З. с соавт., 1995; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Княжев В.В. с соавт. 1999].

Практическая важность выделения данной группы больных, требующих повышенного внимания клиницистов, обусловила появление понятия «критическая ишемия нижних конечностей». Ежегодно число госпитализаций больных с критической ишемией нижних конечностей в России составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения [Бурлева Е.П.,2002]. Результаты лечения этой тяжелой патологии оставляют желать лучшего: до 20% погибает и у 35% выполняются большие ампутации; эффект от лечения наблюдается лишь у 45% пациентов [Dormandy et al. 1999]. Во всем мире около 90% усечений конечности выполняется по поводу критической ишемии [Manegment of Peripheral Arterial Disease. TASC. 2000]. При этом летальность при ампутации на уровне бедра колеблется от 10,2 до 49%, в последующие 5 лет смертность в этой группе больных возрастает до 70% [Wolf J.H.N, et al, 1997]. Показатели госпитальной летальности при ампутациях ниже коленного сустава составляет 15% [Kalb et al, 1989; Stirnemann et al, 1987]. В 50-75% случаев критическая ишемия обусловлена дистальным типом поражения, когда облитерация артерий локализуется в инфраингвинальном сегменте [Luther et al, 1998]. Изолированное консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации конечности, при дистальном типе поражения сосудов эффективны только в 20-25% случаев. Основными способами сохранения конечности в подобных случаях на сегодняшний день являются ангиопластика и прямые реваскуляризирующие вмешательства в объеме бедренно-дистального шунтирования [Покровский А.В. с соавт., 2004]. Вместе с тем, возможности чрезкожной ангиопластики часто ограничены наличием многоуровнего и протяженного поражения. Использование данного метода возможно только у 25-30% пациентов [Bakal C.W. et al., 1996]. Таким образом, основным хирургическим способом коррекции критической ишемии нижних конечностей (КИНК) при дистальных формах поражения являются бедренно(подколенно) - берцово(стопное) шунтирование с помощью аутовенозных трансплантатов или синтетических протезов [Белов Ю.В. с соавт., 1994; Покровский А.В. с соавт., 1994; Казанчан П.О. с соавт., 2000; Гавриленко А.В. с соавт., 2002].

Тяжелое поражение дистальиого сосудистого русла является основной причиной отказа от выполнения прямой реваскуляризирующей операции. Однако, критерии оценки тяжести поражения артерий нижних конечностей до конца не определены. Лишь ограниченное число исследователей в повседневной работе использует схему оценки путей оттока [Российский консенсус по критической ишемии, 2001], что затрудняет объективную оценку публикаций.

Важное значение при дистальном типе поражения артерий принадлежит изменениям микроциркуляторного русла, что во многом определяет частоту тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [Ubbink D.Th. et al., 1999; Харазов А.Ф., 2002]. Несмотря на актуальность, этой проблеме в литературе уделяется очень мало внимания.

Около 30 лет в хирургической практике используется артериализация венозного кровотока [Sheil A.G.R., 1977; Покровский А.В., с соавт., 1987, Sun J.M. et al., 1990; Чупин А.В. с соавт., 1992]. Между тем, по данным литературы, данная методика крайне редко применяется в сочетании со стандартными реконструктивными вмешательствами [Чупин А.В. с соавт., 2001]. До сих пор отсутствуют четкие, основанные на данных инструментальных методов исследования, показания к реверсии венозного кровотока в качестве дополнения к стандартной сосудистой реконструкции.

Недостаточно изучена гемодинамика в пораженной конечности после реконструктивного вмешательства, и не определен оптимальный срок функционирования шунта, необходимый для компенсации нарушенного кровообращения конечности. В доступной литературе отсутствуют работы посвященные этому вопросу.

Вышеизложенные факты определили необходимость изучения результатов с реконструкций артерий берцово-стопного сегмента при критической ишемии и их оценки в зависимости от состояния макро- и микрогемодинамики. Основной целью исследования явилось улучшение результатов реваскуляризирующих операций у больных с поражением артерий голени и стопы в условиях критической ишемии нижних конечностей.

Для достижения указанной цели были сформулированы нижеперечисленные задачи:

1. Оценить значение использования схемы путей оттока для прогнозировании результатов прямых реваскуляризирующих операций на сосудах голени и стопы.

2. Разработать рациональную тактику хирургического лечения у больных с неудовлетворительным состоянием микроциркуляции (при уровне базального напряжения кислорода на стопе менее 10 мм. рт. ст.)

3. Уточнить показания к выбору пластического материала при реконструкции берцово-стопного сегмента у больных с плохими путями оттока.

4. Определить оптимальное место формирования дистального анастомоза при реконструкции берцово-стопного артериального сегмента.

5. Провести сравнительный анализ результатов реконструктивных операций, дополненных артериализацией венозного кровотока, и изолированных вмешательств при неудовлетворительном состоянии макро- и микрогемодинамики конечности.

6. Разработать показания к тромбэктомии, при тромбозе берцово - стопных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде.

7. Определить оптимальный срок функционирования шунта, определяющий сохранность конечности при тромбозе в зоне реконструкции.

Научная новизна.

1. Применена схема путей оттока шунта на основании данных ангиографического исследования, показано ее значение в прогнозировании результатов реконструкции артерий голени и стопы при критической ишемии нижних конечностей.

2. Выявлено, что при выборе тактики лечения пациентов с критической ишемией следует ориентироваться на состояние путей оттока по данным ангиографического исследования, а также на состояние микроциркуляции по данным транскутанной оксигенометрии.

3. Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов изолированных реконструктивных операций и в сочетании с артериализацией венозного кровотока стопы у больных с неудовлетворительным состоянием макро- и микрогемодинамики.

4. Уточнены показания к тромбэктомии при неудовлетворительном состоянии микроциркуляторного русла по данным транскутанной оксигенометрии.

5. Определен оптимальный срок работы шунта, при котором в случае тромбоза, не наступает рецидива критической ишемии.

Практическая значимость работы.

1. Определено значение балла оттока по шунту, при котором необходимо разгружать стандартную реконструкцию с целью снижения периферического сопротивления.

2. Разработаны четкие показания к выполнению артериализации венозного кровотока стопы в дополнение к стандартной реконструктивной операции при критической ишемии.

3. Обоснована целесообразность выполнения тромбэктомии в ближайшем послеоперационном периоде при неудовлетворительном состоянии макро- и микрогемодинамики.

4. Определены сроки компенсации кровообращения после проведения реконструктивного вмешательства на артериях голени и стопы при критической ишемии.

5. Определено оптимальное место наложения дистального анастомоза при реконструкции артерий берцово-стопного сегмента при критической ишемии.

6. Разработана тактика хирургического лечения дистального типа поражения при критической ишемии при неудовлетворительном состоянии микроциркуляторного русла по данным транскутанной оксигенометрии.

Выражаю искреннюю и глубокую признательность моему научному руководителю и учителю в сосудистой хирургии, академику РАМН, профессору А.В.Покровскому за всестороннюю научную помощь и практическую поддержку в выполнении данного исследования.

Считаю своим долгом поблагодарить старшего научного сотрудника отделения хирургии сосудов д.м.н. А.В.Чупина, доцента кафедры ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО к.м.н. Ю.П.Богатова, ассистента к.м.н. А.Ф.Харазова за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.

Сердечно благодарю всех сотрудников отделения хирургии сосудов и кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО за постоянную практическую помощь в работе.

Особые слова признательности выражаю моим родителям и друзьям за всестороннюю поддержку во время проведения работы.

Считаю своим долгом поблагодарить администрацию Института хирургии А.В.Вишневского в лице директора, академика РАМН, профессора В.Д.Федорова за возможность выполнения работы в стенах одного из ведущих лечебных учреждений.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Замский, Кирилл Сергеевич

Выводы.

1 .Ангиографическая схема балльной оценки дистального русла и показатели транскутанной оксигенометрии позволяют уточнить показания, а также прогнозировать результаты дистальных реконструкций при критической ишемии нижних конечностей.

2. Основное значение в определении оптимального места наложения дистального анастомоза имеет балл сопротивления артерии-реципиента, независимо от ее локализации.

3. У больных с удовлетворительным состоянием микроциркуляции (Трс02 >10 мм. рт ст.) объем хирургического вмешательства может быть ограничен изолированной реконструктивной операцией. При более низких значениях транскутанной оксигенометрии показана дополнительная артериализация кровотока стопы.

4. При балле оттока по шунту более 7.0 материалом выбора является аутовена. У больных с отсутствием аутологичного материала с целью попытки сохранения конечности возможно использование синтетических или биологических трансплантатов.

5. Частота ранних тромботических осложнений при реконструкции артерий берцово-стопного артериального сегмента определяется выраженностью микроциркуляторных нарушений и периферического сопротивления кровотоку в дистальных отделах конечности. При критических значениях этих показателей (Трс02 < 10 мм. рт. ст.; балл оттока > 7.0) частота раннего тромбоза достигает 55,6%.

6. Сочетание реконструктивных вмешательств на артериях берцово-стопного артериального сегмента с артериализацией венозного кровотока стопы у больных с неудовлетворительным состоянием дистального сосудистого русла и микроциркуляции (балл оттока > 7.0; Трс02 <10 мм. рт. ст.) достоверно улучшает результаты хирургического лечения и позволяет сохранить конечности через 5 лет. При изолированных дистальных реконструкциях, выполненных в аналогичных условиях, данный показатель не превышает 42,6%.

7. Решающее значение в выборе тактики хирургического лечения при остром тромбозе зоны реконструкции имеет базальный уровень Трс02 на стопе. При его показателе менее 10 рт. ст. ст. целесообразна ампутация конечности без попытки повторного восстановления кровотока в ишемизированной конечности.

8. Независимо от объема и характера операции решающее значение для сохранения конечности имеет срок функционирования шунта в пределах 12 месяцев. При функционировании шунта в течение этого периода сохранено 97% конечностей, независимо от наступления в последующем тромбоза трансплантата.

Практические рекомендации.

1. При балле оттока равном 7.0 или более, стандартное вмешательство необходимо дополнять разгрузкой шунта, предпочтительно методом артериализации венозного кровотока стопы.

2. В выборе места наложения дистального анастомоза рекомендуется ориентироваться на величину балла периферического сопротивления предполагаемой артерии-реципиента, так как именно этот показатель определяет итоговую величину балла оттока. Балл локализации при этом имеет второстепенное значение.

3. Стандартная сосудистая реконструкция при базальной пробе Трс02 менее 10 мм. рт. ст. обязательно должна быть дополнена артериализацией венозного кровотока стопы.

4. При тромбозе шунта в ближайшем послеоперационном периоде тромбэктомия показана при удовлетворительном состоянии микроциркуляции, когда базальный уровень Трс02 превышает 10 мм. рт. ст.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Замский, Кирилл Сергеевич, 2006 год

1. Алехин Д.И. Новые возможности реваскуляризации конечностей при хронической ишемии пеоангиогенез, индуцированный воздействием высокоинтенсивиого лазерного излучения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -№4. - с. 25-30.

2. Белов Ю.В. Предисловие // Сб. Тезисов научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечности», Москва-Тула. 1994. - с. 3-6.

3. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н., Назаров А.Б., Степаненко А.Б., Минкина С.М., Баймагамбстов А.К. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии // Хирургия. 1997. - №2. -с. 45-51.

4. Булынин В.И., Мартемьянов С.В., Сидоров C.JL, Кутищев Ю.В., Елфимов Е.С., Овечкин С.В. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующих заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей // Хирургия. 1997. - №7.- с. 13-15.

5. Булыиин В.И., Мартемьянов С.В., Сидоров C.JL, Кутищев Ю.В., Елфимов Е.С., Овечкин С.В. Выбор варианта реваскуляризации при облитерирующих заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей // Хирургия. 1997. - №7. - с. 13-15.

6. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - №4,- с. 15-19.

7. Буров Ю.А, Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для выявления необратимости ишемии нижних конечностей. Сборник статей "Методология флоуметрии". — М., 1999. с. 29-40.

8. Буров Ю.А. Дифференцированный подход в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза. Дисс. на соискание ученой степени док. мед. наук Саратов, 2000.

9. Буров Ю.А., Москаленко А.II., Гаврилов В.А., Микульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №4 - с. 86-89.

10. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Е.А.Кубузова. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 4. - с. 80-86.

11. Каримов 3.3. Хирургическое лечение окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - №2. -с.88-92.

12. Клиническая ангиология: Руководство. Под ред. А.В.Покровского. М.: Медицина, 2004.

13. Княжев В.В., Големов Д., Ангелов А. и др. Возможности бедренно-дистального шунтирования аутовеной «in situ» при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - №2 - с. 79-84.

14. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997,- №1.- с. 128-134.

15. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Тканевой кровоток и симпатическая реактивность при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Сборник статей "Методология флоуметрии". М., 1997. - с.63-79.

16. Кошкин В.М., Сергеева Н.А., Каралкин А.В., Петухов Е.Б., Макарова Л.Д., Эдлина О.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: диагностика и лечебный подход // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №6. - с. 319-320.

17. Кунгурцев В.В., Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. №6. - с. 316-317.

18. Кунгурцев В.В., Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д., Пищита А.Н., Чиж В.Р., Кунгурцев Е.В. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №6. - с.317.

19. Лосев Р.З. Царев О.А. Гелий неоновый лазер в лечении больных облитерирующими заболеваниями аорты и периферических артерий. Саратов: 1998.

20. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Микульская Е.Г., Гусев В.П., Войтов Н.Н. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза // Вестник хирургии. 1999. - №4. - с. 42-44.

21. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Осипова О.В., Гаврилов В.А., Красовский В.В., Чиркова В.П., Балацкий О.А. и др. Различные варианты течения критической ишемии нижних конечностей и их лечение // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №3. - с. 119-125.

22. Мухамадеев И.С., Харитонов B.C., Красильников С.А. и др. Результаты реконструктивных операций при дистальных окклюзиях у больных с критической хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. -№3 (приложение). - с.99.

23. Никоненко А.С., Перцов В.И., Губка А.В. трансплантация большого сальника при облитерирующих поражениях сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №4. - с. 90-95.

24. Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К., Митрошин Г.Е., Козявкин В.В., Рзянин А.В. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №1,- с. 18-21.

25. Пекарский В.В., Шипулин В.М., Чернявский A.M., и др.Морфологические изменения аутовенозного трансплантата после каротидиой эндартерэктомии // Тез. Докл. Объед. Конф. Ангиологов Тбилиси. - 1990. - с. 182-183.

26. Покровский А.В., В.Н.Дан, Чупип А.В., Хоровец А.Г. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №4. - с. 73-93.

27. Покровский А.В., Дан В.Н, Чупин А.В., Ташматов А.А. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - с. 63-72.

28. Покровский А.В., Дан В.Н, Чупин А.В., Харазов А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. -№3,- с. 102-109.

29. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей // Врач. 1994. - №1. - с. 28.

30. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус. М. - 2001.

31. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». Москва. 2002. - с. 2-3.

32. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997.

33. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - 3. - с. 84-90.

34. Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Дисс. на соискание ученой степени докт. мед. паук М., 2004.

35. Трипопис В., Трипонене Д. Исследование сосудистых трансплантатов // Тез. Докл. Объед. Конф. Ангиологов Тбилиси. - 1990. - с. 57-58.

36. Троицкий А.В., Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И., Орехов П.Ю. и др. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - №1. - с. 102-108.

37. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Под ред. Б.И.Ткаченко. Ленинград. 1984.

38. Филин С.В., Лелюк В.Г., Надежина Н.М. Применение лазерной флоуметрии и дуплексного сканирования в оценке кожного кровообращения // Сборник статей "Методология флоуметрии". М., 2000. - с. 41-64.

39. Харазов А.Ф. Диагностика и результаты лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом и диабетическом поражении артерий ниже паховой связки. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук М., 2002.

40. Царев О.А. Механизмы воздействия внутривенного лазерного облучения крови, обеспечивающие клинический эффект при лечении больных облитерирующиматеросклерозом аорты и периферических артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997.- №3,- с. 40-46.

41. Чихарев М.В. Бедренно-подколенное шунтирование протезом «Gore-Tex» при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей: показания и результаты. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук М., 2003.

42. Чупин А.В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук -М.,1992.

43. Чупин А.В. Диагностика и лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующим тромбангиитом. Дисс. на соискание ученой степени док. мед. наук -М., 1999.

44. Шалимов А.А., Дргок Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев,1979.

45. Шор Н.А., Зеленый И.И. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях у больных с сахарным диабетом // Сборник статей "Методология флоуметрии". М., 1999. -с. 41-46.

46. Эббот У.М. В каких случаях следует применять синтетические протезы и можно ли улучшить проходимость с помощью венозных манжеток или других вспомогательных средств? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №2. - с. 75-80.

47. Aalders G.J., van Vroonhoven T.J.M. PTFE or HUV in aboveknee femoro-popliteal PTFE bypass. Six-year results of a randomizer clinical trial // J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 16. -p.816.

48. Alback A., Biancari F., Saarinen O., Lepantalo M. Prediction of the immediate outcome of femoropopliteal saphenous vein bypass by angiographic runoff score // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998. - Vol.l5(3). - p.220-224.

49. Alback A., Roth W.D., Ihlberg L., Biancari F., Lepantalo M. Preoperative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid-term patency of infrapopliteal bypass grafts // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 20. - p.:447-453.

50. Andros G., Harris R.W., Salles-Cunha S.X., et al. Arm veins for arterial revascularization of the leg: Arteriographic and clinical observations // J. Vase. Surg. 1986. -Vol.4.-p.416.f

51. Aulivola В., Pomposelli Jr. F.B. Dorsalis pedis artery bypass // Fast-Facts Vascular Surgery Highlights 2002-03. - Oxford: 2003. - p. 36-44.

52. Bakal C.W., Cynamon J. el al. Infrapopliteal percutaneous transluminal andioplasty: what we know // Radiology. 1996. - Vol.200. - p.36-43.

53. Ballard J.L., Killeen J.D., Smith L.L. Popliteal-tibial bypass grafts in the management of limb-threatening ischemia // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128 - p.976-981.

54. Banz M., Stierli P., Aeberhard P. Is the cost of pedal reconstructions justified in potential amputation of the lower extremity // Vasa. 1995. - Vol.24(3). - p.253-257.

55. Baumgartner I., Pieczek A. et al. Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel developement in patients with CLI // Circulation. 1998. - Vol.199. - p. 1114-1123.

56. Bergamini T.M., Towne J.B., Bandyk D.F., et al. Experince with in situ saphenous vein bypasses during 1981 to 1989: Determinant factors of long-term patency// J. Vase. Surg. -1991. Vol.13. - p.137.

57. Biancari F., Alback A., Kantonen I., Lather M., Lepantalo M. Predictive factors for adverse outcome of pedal bypasses // Eur. J. Vase. Endovas. Surg. 1999,- Vol. 18(2).- p.138-143.

58. Biancari F., Kantonen I., Alback A, Ihlberg L., Lehtola A., Lepantalo M. Popliteal-to-distal bypass grafts for critical leg ischaemia // J. Cardiovasc. Surg.(Torino). 2000.- Vol.41(2).-p.281-286.

59. Biancari F., Kantonen I., Alback A., Matzke S., Luther M., Lepantalo M. Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct // World. J. Surg. 2000. - Vol.24(6). - p.727-733.

60. Boontje A.N. Aneurysm formation in human umbilical vein grafts used as arterial substitutes //J. Vase. Surg. 1987. - Vol.2. - p.584.

61. Brown K.T., Moore E.D. et al. Infrapopliteal angioplasty: long-term follow-up // JVIR. 1993. - Vol.4 - p.139-144.

62. Burdick Y.F, o'Mara C., Ricotta J., et al. The multiple sequential distal bypass graft: Improving nature's alternatives // Surgery. 1981. - Vol.89. - p.536.

63. Cameron H.C., Lennard-Jones J.E. et al. Amputations in diabetics: outcome and survival // Lancet. 1964. - №6-7. - p.605-607.

64. Dalman R.L., Taylor L.M. ct al. Basic data related to infrainguinal revascularization procedures // Ann. Vase. Surg. 1990. - Vol.4. - p.309-312.

65. Dardik H., Miller N., Dardik A., et al. A decade of experince with the glutaraldehyde-tanned human umbilical cord vein grafts for revascularization of the lover limb // J. Vase. Surg. -1988,- Vol.7, -p.336.

66. Darling R.C. 3rd, Chang B.B., Shah D.M., Leather R.P. Choice of peroneal or dorsalis pedis artery bypass for limb salvage // Semin. Vase. Surg. 1997 - Vol. 10(1). - p.17-22107

67. Davies M.G., Feeley T.M., O'Malley M.K., et al. Infrainguinal polytetrafluoroethylene grafts: Saved limbs or wasted effort? A report on ten years' experince // Ann. J. Surg.-1991.- Vol.5, -p.519.

68. Davies M.G., Hagen P.O. Pathophysiology of vein graft failure: a review // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol.9. - p.7-18.

69. Doerrler J., Mix C., Maurer C.P., Pickl U., Holzman T. Extended femoro-distal bypasses for limb salvage: are they worthwhile? // International Angiology. 1986. - Vol. 5. -№3. - p. 569-577.

70. Donaldson M.S., Mannik J.A., Whittermore A.D. Femoro-distal bypass with in situ greater saphenous vein: Long-term results using the Mills valvulotome // Ann. Surg. 1991. -Vol.231, -p.457.

71. Donaldson M.S., Mannik J.A., Whittermore A.D. Causes of primary graft failure after in situ saphenous vein bypass grafting // J.Vase.Surg. 1992. - Vol.15. - p.l 13.

72. Doitos G., Jaff M.R., Dorros A.M., Mathiak L.M., He T. Tibioperineal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: five-year follow-up // Circulation. 2001. - Vol.104. - p. 2057-2062.

73. Dunlop P., Hartshorne Т., Bolia A. et al. The long-term outcome of infrainguinal vein graft surveillance // Eur. J. Vase. Surg. 1995/ - Vol.10. - p. 352 -355.

74. Eckstein H.H., Schumacher H., Maeder N., Post S., Hupp Т., Allenberg J.R. Pedal bypass for limb-threatening ischaemia: an 11-year review // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83(11). -p.1554-1557.

75. Farah I., Penillon S., Sessa C., Bosson J.L., Martin M., Chichignoud В., Magne J.L., Guidicelli H. Inframalleolar bypass in limb salvage. Late results // Ann. Chir. 2000.- Vol. 125(5). - p.450-456.

76. Feinberg R.L., Winter R.P. et al. The use of comosite grafts for femorocrural bypasses performed for limb salvage: a review of 108 consecutive cases and comparison with 57 in situ saphenous vein bypasses // J.Vase.Surg. 1990. - Vol.12. - p.257-263.

77. Fiessinger JN, Schafer M. Trial of iloprost versus aspirin treatment for critical limb ischaemia of thromboangiitis obliterans. The TAO Study // Lancet. 1990. - Vol.335 (8689)-p.555-557.

78. Gauthier O. Efficacy and safety of CY216 in the treatment of specific leg ulcers. In: Breddin K., Farred J., Samama M., eds. Fraxiparine. Analytical and Structural Data, Pharmacology, Clinical Trials. Stuttgart, 1987. p.21.

79. Gloviczki P., Bower T.C., Toomey B.J., Mendonca C., Naessens JM., Schabauer A.M., Stanson A.W., Rooke T.W. Microscope-aided pedal bypass is an effective and low-risk operation to salvage the ischemic foot // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168(2). - p.76-84.

80. Gruss J.D., Hiemer W. Results of femoropopliteal and femorotibial greater saphenous vein in situ bypass. Life table analysis // Int. Angiol. 1992. - Vol.11(2). - p.94-105

81. Hamsho A., Nott D. Et al. Prospective, randomized trial of distal arterio-venous fistula as adjunct to femoro-infrapopliteal PTFE bypass // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1999. -Vol.17(3). - p.197-201.

82. Hamsho A., Nott D., Harris P.L. Prospective randomised trial of distal arteriovenous fistula as an adjunct to femoro-infrapopliteal PTFE bypass // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1999 Vol.17(3) - p.197-201.

83. Hesselfellat J., Eickhoff J.H., Lorentzen J.E. Delayed distal blood pressuure rise after partial arterial reconstruction for combined aorto-iliac and superficial femoral artery occlusive disease // Acta Chiv. Scand. 1983. - Vol. 149(7). - p.691-694.

84. Hickey N.C., Wilkes M.P. et al. Aggresssive arterial reconstruction for critical lower limb ischemia. // Br. J. Surg. 1991. - Vol.78. - p. 1476-1478.

85. Jamieson C. The definition of critical limb ischemia of a limb // Br. J. Surg. 1982. -Vol.69 (Suppl.A).-SI.

86. Jeans W.D., Armstrong S. Eta 1. Fate of patients undergoing transluminal angioplasty for lower-limb ischemia // Radiology. 1990. - Vol.177. - p.559-564.

87. Johnson K.W. Femoral and popliteal arteries: reanalysis of results of ballon angioplasty//Radiology. 1992,- Vol.183. - p.767-771.

88. Koelemay M.J.W., Legenate D.A. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease // Eur. J. Vase. Surg. 2001. -Vol.21. - p.417-422.

89. Krepel V.M., van Andel G.J. et al. Percutaneous transluminal angioplasty orf the femoropopliteal arteries: initial and long-term results // Radiology. 1985. - Vol.156 - p.25-28.

90. Laird Jr JR, Reiser C., Biamino G. Zeller T. Excimer laser assisted angioplasty for the treatment of critical limb ischemia // J. Cardiovasc. Surg. 2004. - Vol. 245. - p. 239-248.

91. Leather R.P., Fitzgerald K. Personal communication from Vaskular Data Registry, Depertament of Surgery, Albany Medical College, October 19, 1992.

92. Luther M., Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: influence of surgical experience on outcome // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.6(4). -p.351-357.

93. Luther M., Jepantalo M. Femorotibial reconstructions for chronic critical jeg ischemaemia: Influence on outcom by diabetes, lender and age // Eur. J. endovasc. Surg. 1997 -Vol.l3(6). - p.569-577.

94. Leather R.P., Shah D.M., Chang B.B., Kaufman J.L. Resurrection of the in situ saphenous vein bypass // Ann. Surg. 1988. - Vol.208. - p.435.

95. Lengua F., Cohen R., L'Huillier В., Buffet J.M. Arteriovenous revascularization for lower limb salvage in unreconstructible arterial occlusive disease (long-term outcome) // Vasa. -1995 Vol.24(3). - p. 261-269.

96. Ljungman С., Ulus A.T., Almgren В., Bergstrom R., Hellberg A., Bergqvist D., Karacagil S. A multivariate analysis of factors affecting patency of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting // Vasa. 2000. - Vol.29(3). - p.215-220.

97. Lofberg A.M., Lorelius L.E et al. The use of below knee percutaneous transluminal angioplasty in arterial occlusive disease causing chronic leg ischemia // Cardiovasc. Intervent. Radiol.-Vol. 19.- p.317-322.

98. Londrey G.L., Ramsey D.E. Infrapopliteal bypasses for severe ischaemia -comparison of autogenous vein, composite and prostetic grafts // J. Vase. Surg. 1991. - Vol. 13,- №9.-p. 631-634.

99. Luther M., Lepantalo M. Infrainguinal reconstructions: influence of surgical experience on outcome // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.6(4). - p.351-357.

100. Maini S.S., Mannick J.A. Effect of arterial reconstruction on Limb Salvage // Arch. Surg. 1978. - Vol. 113. - p. 1297-1304.

101. Managment of Peripheral Arterial Disease. TransAtlantic Intcr-Society Consensus // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19 (Suppl.A).

102. Marco J.D. Tangelder Antitrombotic therapy after infrainguinal bypass surgery (The Dutch BOA Stady). 2000.

103. Markovic DM, Davidovic LB, Lotina SI, Kostic DM, Colic M, Pejkic SU, Jakovljevic NS, Djoric P. Factors which affect long-term patency in femoro-popliteal bypass // Srp. Arh. Celok Lek. 2000,- Vol.l28(l). - p.17-23.

104. Marzelle J., Fichelle J.M., Alimi G., Gruss J.M., Cormier F., Gigou F., Artru В., Laurian C., Cormier J.M. Femoro-distal revascularization for "critical" chronic atheromatous ischemia. 695 cases // PresseMed. 1992. - Vol.21(6). - p.253-257.

105. Maurya Sh.D., Singhal S., Gupta H.Ch., et al. Pedicled omental grafts in revascularisation of ischemic limb in Buergers disease // Int. Surg. 1985 - Vol.70. - p. 253-255.

106. McColum C., Kenchington G., Alexsander C., et al. PTFE or HUV for femoro-popliteal bypass: A multi-center trial // Eur. J. Vase. Surg. 1991. - Vol.5. - p.435.

107. Miller J.H., Foreman R.K. Fergusson L., Faris I. Interposition vein cuff for anastomosis of prosthesis to small artery // Aust.NZ. J.Surg. 1984. - Vol.54. - p.283-285.

108. Michelet I., Agresta F., Tonietto G. Femoro-distal bypasses with the saphenous vein in situ. Our experience // Minerva Cardioangiol. 1996. - Vol.44(4) - p.l67-171.

109. Moody A.P., Edwards P.R. et al. In situ versus reversed femoropopliteal vein grafts: long-term follow-up of a prospective, randomized trial // Br.J.Surg. 1992. - Vol.79. - p.750-752.

110. Nicholas G.G., Barker C.F., Berkowitz M.D. Reconstructive surgery distal to the popliteal trifurcation. Effect on the history of arterial occlusive disease // Arch. Surg. 1973. -Vol. 107. - p. 652-656.

111. Prendiville E.J., Yeager A., O'Donnell T.F., et al. Long term results with above-knee popliteal expanded polytetrafluoroethylene graft // J.Vasc. Surg. 1990. - Vol.11. - p.517.

112. Quinones-Baldrich W.J., Prego A.A., Uselay-Gomez R., et al. Long term results of infrainguinal revascularization with polytetrafluoroethylene: A ten-year experiens // J.Vasc. Surg. 1992.-Vol.16.-p.209.

113. Raptis S., Miller J.H. et al. Influence of a vein cuff on polytetrafluoroethylene grafts for primary femoropopliteal bypass // Br.J.Surg. 1995. - Vol.82. - p.487-491.

114. Rech Т., Gillings G. Effects of Pentoxiphylline on Severe Intermittent Claudication // Angiologi. 1987. - Vol. 38. - № 9. - p. 651-656.

115. Reifsnuder Т., Towne J.B. Seabrook G.R. et al. Biologic characteristics of long-term autologos vein grafts. A dynamic evolution // J.Vasc. Surg. 1993. - Vol.17 - p.207-215.

116. Rhodes J.M., Gloviczki P., Bower T.C., Panneton J.M., Canton L.G., Toomey B.J. The benefits of secondary interventions in patients with failing or failed pedal bypass grafts // Am. J. Surg. 1999. - Vol.l78(2). - p.151-155.

117. Robinson J.G., Ross J.P. et al. Distal wound complications following pedal bypass: analysis of risk factors // Ann. Vase. Surg. 1995. - Vol.9. - p.53-59.

118. Rosenbloom M.S., Walsh J.J et al. Long-term results of infragenicular bypasses with autologous vein originating from the distal superfiial femoral and popliteal arteries // J.Vasc.Surg. 1988. - Vol.7. - p.691-696.

119. Rosenfeld J.C., Savarese R.P., Friedman P., et al. Sequential femoro-popliteal and femorotibial bypasses : A ten year follow up study // Arch. Surg. - 1981. - Vol.152. - p. 1538.

120. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C., Jonhston K.W., Porter J.M., Ahn S., Lones D.N. Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version // J. Vase. Surg. 1997. - Vol. 26. - p. 516-538.

121. Rutherford R.B., Flanigan D.P., Gupta S.K. et al. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischaemia // J. Vase. Surg. 1986. - Vol.4 . - p.80.

122. Rutherford R.B., Jones D.N. ct al. Factors affccting the infrainguinal bypasses // J. Vase. Surg. 1988. - Vol. 6. - p. 236-246.

123. Schulman M.L., Badhey M.R., Yatko R., Pillari G. A saphenous alternative:Preferential use of superfetial femoral and popliteal veins as femoropopliteal bypass grafts // Am. J. Surg. 1986. - Vol.152. - p.231.

124. Schwartz M.E., Harrington E.B. et al. Wound complications after in situ bypass // J.Vasc.Surg. 1988. - Vol.7. - p.802-807.

125. Second European Consensus Document // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1992.-Vol. 6 (Suppl.A). - p.1-32. 2

126. Shumichi H. Long term result of omental transplantation for occlusive arterial disease // bit. Surg. 1983 - Vol.68. - p. 47-51.

127. Sladen J.G., Down A.R. Superficial femoral vein // Semin. Vase. Surg. — 1995. -Vol.8, -p.209-215.

128. Stonebridge P.A., Naidu S., Colgan M.P. et al. Tibial and peroneal artery bypasses using polytetrafluoroethilen (PTFE)with an interposition vein cuffs // J. R. Coll. Surg. Edinb. -2000.-№45.-p.17-20.

129. Taylor L.M., Edwards Y.M., Porter y.M. Present status of reserved vein bypass grafting: five year results of a modern series // J. Vase.Surg. - 1990. - Vol.11, - p. 193.

130. Taylor L.M., Yeager R.A. et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in general vascular surgery// J.Vase.Surg. 1991. - Vol.15, - p.52-61.

131. Taylor R.S., Loh A., McForland R.S., Cox M., et al. Grafts and graft complications // Br.J.Surg. 1992. - Vol.79. - p.348-354.

132. Tyndall S.H., Shepard A.D. et al. Groin lymphatic complications after arterial reconstructions // J.Vasc.Surg. 1994. - Vol.19. - p.858-864.

133. Tyrell M.R., Wolfe J.N.H. New prosthetic venous collar anastomotic technique: combining the best of other procedures // Br.J.Surg. 1991. - Vol.78. - p.1016-1017.

134. Ubbink D.Th., Spincemaille G.H. et al. Predictionof imminent amputation inpatients with nonreconstructable leg ischemia by means of microcirculatory investigations // J. Vase. Surg. 1999. - Vol.30. - p. 114-121.

135. Vascular Surgery. Edytet by Rutherford R.B. Vol.1- 1997.

136. Veith F.J., Gupta S. K., Rivers S.P. et al. The management of failed infrainguinal arterial reconstruction //In: Benihard V.M., Towne J.B.(Eds). Complication in vascular surgery. St. Louis, Quality Medical Publishing Inc. 1991. - p. 281-290.

137. Vercellio G., Castelli P., Colleti M., et al. Semiclosed thromboendarterectomy on femoropopliteal tract. Revisited after a fourteen jears. Experience on 595 cases // Int. Surg. -1986.-Vol. 71(2).-p. 59-61.

138. Vesti BR, Primozich J, Bergelin RO, Strandness E Jr. Follow-up of valves in saphenous vein bypass grafts with duplex ultrasonography// J. Vase. Surg. 2001. - Vol.33 (2).- p.369- 374.

139. Watelet J., Soury P. Et al. Femoropopliteal bypass: in situ or reversed vein grafts? Ten year results of a randomized prospective study // Ann. Vase. Surg. 1997. - Vol.11(5). -p.510-519.

140. Wengerter K.R., Veith F.J. et al. Prospective randomized multicenter comparison of in situ and reversed vein infrapopliteal bypasses // J.Vasc.Surg. 1991. - Vol.13. - p.189-199.

141. Wengrovitz M., Atnip R.G. et al. Wound complications of autogenous subcutaneous infrainguinal arterial bypass surgery: predisposing factors and management // J.Vase.Surg. -1990. Vol.11. - p.156-163.

142. Whittemore A.D., Kent K.S., Donaldson M.S., et al. What is the proper role of polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal reconstructions? // J.Vasc. Surg. 1989. - Vol.10.- p.299.

143. Wolf J.H.N., Wyati M.G. Critical and sublical ischaemia. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - №13. - p. 569-577.145 -----

144. Wright J.G. A randomized prospective clinical trial of the Teylor patch 11 J. Vase. Surg.- 1996 № 23 - p.376-377.