Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Пашовкин, Илья Тимофеевич

• Пашовкин, Илья Тимофеевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пашовкин, Илья Тимофеевич

Введение.

Глава 1. Внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите (обзор литературы).

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Диагностика хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией.

3.1. Особенности клинического течения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией.

3.2. Инструментальная диагностика синдрома внепеченочной портальной гипертензии.

3.3. Роль ультразвукового исследования с дуплексным сканированием в оценке степени выраженности синдрома внепеченочной портальной гипертензии у больных хроническим панкреатитом.

Глава 4. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией.

4.1. Выбор способа оперативного лечения хронического панкреатита.

4.2. Техника оперативных вмешательств.

4.3. Сравнительная оценка интраоперационных показателей хирургических вмешательств при хроническом панкреатите, осложненном внепеченочной портальной гипертензией.

4.4. Ближайшие результаты хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией.

Глава 5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией.

5.1. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения хронического панкреатита.

5.2. Сравнительная оценка влияния различных видов оперативных вмешательств на портальную гемодинамику в отдаленные сроки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией»

Актуальность проблемы

Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) при хроническом панкреатите (ХП) возникает в результате сдавления или тромбоза вен воротной системы на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе (ПЖ), что ведет к снижению объемной скорости кровотока и повышению давления в венах портальной системы.

Частота встречаемости ВПГ у больных ХП, по данным различных авторов, колеблется в пределах 7-18% (Adam U. et al., 2004; Sakorafas G.H. et al., 2000; Криворучко И.А., Бойко В. В., 2007). Необходимо отметить, что в исследования включалось различное число больных, производились они с различными целями и условиями, что и могло привести к подобным разночтениям.

По мнению ряда авторов, выявление внепеченочной портальной гипертензии современными методами инструментальной диагностики, такими как ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием, компьютерная томография, эндоскопическое исследование и диагностические эндоваскулярные вмешательства представляет собой вполне разрешимую задачу (Madsen М. S. et al., 1986; Yamashita Y. et al., 2004; Komatsuda T. et al., 1998; Plestina S. et al., 2005). Однако, однозначного описания тактики оперативного лечения хронического панкреатита, осложненного ВПГ, в доступной литературе обнаружить не удалось.

По данным различных авторов; нарушение оттока крови по венам портальной системы при хроническом панкреатите сопровождается развитием таких осложнений, как расширение вен портальной системы, в том числе подслизистых вен пищевода и желудка, асцит, кавернозная, трансформация воротной вены, спленомегалия и гиперспленизм. (Heider Т. R. et al., 2004; Koklu S. et al., 2005; Lein В. C., McCombs P.R., 1992) Наиболее опасным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) различных локализаций (вены пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей и в некоторых случаях толстой кишки). Так, наличие ВРВ пищевода и желудка G.H. Sakorafas и соавт. (2000) отмечали у 35% больных хроническим панкреатитом и тромбозом селезеночной вены, у 17,5% отмечены эпизоды кровотечения из ВРВ, у 11,5% определялся гиперспленизм.

При хирургическом лечении хронического панкреатита используется широкий спектр оперативных вмешательств, выбор которых определяется преимущественной локализацией и выраженностью изменений паренхимы ПЖ, ее протоковой системы и окружающих анатомических структур. В большинстве публикаций приводится анализ преимуществ различных способов оперативного лечения в пользу того или иного резекционного или дренирующего вмешательства с позиций эффективности устранения болевого синдрома, билиарной и панкреатической гипертензии, стеноза двенадцатиперстной кишки (Donovan A. J., 1984; Orozco H. et al, 1994; Buchler M. et al., 1995).

Влияние этих операций на гемодинамику в венах портальной системы в современной литературе изучено недостаточно.

В работах различных авторов было показано, что после субтотальной резекции головки поджелудочной железы по Beger (Bloechle С. et al., 1997; Рогаль M.JI. и соавт., 2007), панкреатодуоденальной резекции (Izbicki J.R. et al., 2002) кровоток в селезеночной и верхней брыжеечной вене вернулся к нормальным значениям. В то же время площадь поперечного сечения расширенных до уровня стеноза верхней брыжеечной и селезеночной вен значимо уменьшилась, тогда как у пациентов после операции по Frey значимых отличий в пред- и послеоперационных значениях обнаружено не было (Izbicki J.R. et al., 2002). После продольной панкреатоеюностомии с частичной резекцией головки по Frey сегментарная гипертензия в венах портальной системы не регрессировала (Bloechle

С. et al., 1997; Рогаль M.JI*. и соавт.-, 2007). С другой стороны, Izbicki J.R. et al.

• »

2002) в течение периода наблюдения (31-66 мес) у больных хроническим панкреатитом, независимо от проведенного лечения, не отмечали желудочно-кишечных кровотечений из варикозных вен пищевода или желудка.

В мировой литературе имеются многочисленные указания о меньшей частоте панкреатогенных послеоперационных осложнений при выполнении дренирующих вмешательств без пересечения поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной (Strate T. et al., 2003; Cunha J.E.M. et al., 2004; Zhuo-yun Gu, 1990).

С позиций поиска оптимального баланса между снижением риска послеоперационных осложнений и значимой декомпрессией вен портального бассейна интересна модификация способов Beger и Frey - «бернский» способ, предложенный В. Gloor и соавторами в 2001 г. Преимущества данного способа казались авторам несомненными при наличии ВПГ, когда имеются хорошо выраженные перипанкреатические венозные коллатерали, и выделение головки поджелудочной железы с полным пересечением поджелудочной железы может сопровождаться значительной кровопотерей (Gloor В. et al., 2001). Для того, чтобы избежать излишней кровопотери на операции и уменьшить риск послеоперационных осложнений, иссечение ткани головки поджелудочной железы производится без полного предварительного пересечения ее перешейка над верхней брыжеечной и воротной веной.

Особенности развития хронического панкреатита не исключают прогрессирования не только экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, но и ВПГ. Так, по данным Р. Bernades и соавт. (1992), у 13% больных ХП за 4 года наблюдения развивается тромбоз селезеночной либо верхней брыжеечной вен, причем среди больных с постнекротическими кистами дистальных отделов поджелудочной железы тромбоз селезеночной вены развивается в 31% случаев. Тромбоз селезеночной вены при хроническом панкреатите приводит к формированию варикозно расширенных вен в отдаленные сроки после операции у 77% больных, а у 10 % имеется риск кровотечения из варикозно расширенных вен (Heider Т. R. et al., 2004); Эти данные демонстрируют необходимость поиска способов профилактики развития й прогрессирования ВПГ после планового хирургического лечения хронического панкреатита.

Исходя из данных современной литературы, посвященной хирургическому лечению ХП и его осложнений;' следует отметить, что диагностике и лечению внепеченочной портальной гипертензии уделяется недостаточное внимание.

Цель исследования:

Выбор оптимальной тактики хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и особенности изменений портальной гемодинамики при хроническом панкреатите и разработать критерии неинвазивной оценки степени выраженности внепеченочной портальной гипертензии по данным цветового дуплексного сканирования.

2. Оценить информативность,данных цветового дуплексного сканирования в диагностике внепеченочной портальной гипертензии при хроническом панкреатите на основании сопоставления их с показателями интраоперационной оценки параметров портальной гемодинамики.

3. Конкретизировать принципы выбора патогенетически обоснованных способов хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией и обосновать необходимость дополнительной хирургической коррекции портального кровотока на основании сопоставления данных методов обследования до и во время операции.

4. Провести сравнительную оценку ближайших и; отдаленных результатов хирургического, лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией с использованием изолированной резекции головки поджелудочной железы, панкреатодуодёнальной резекции, дистальной резекции поджелудочной железы, цисто- и панкреатоеюностомии.

Положения, выносймые на,защиту:

1. Резекции поджелудочной железы; сопровождающиеся поперечным пересечением ее и высвобождением подлежащих магистральных притоков воротной вены, обеспечивают адекватную декомпрессию с

1 ' устранёнием внепеченочной портальной гипертензии.

2. Операции внутреннего дренирования и резекции головки поджелудочной железы, не сопровождающиеся поперечным пересечением ее паренхимы;, не устраняют экстравазальной компрессии магистральных притоков воротной вены, что способствует прогрессированию внепеченочной портальной гипертензии в отдаленные сроки наблюдения.

3. Оптимальным способом хирургического лечения с позиций устранения болевого синдрома, декомпрессии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, а также декомпрессии верхней брыжеечной и воротной вены, является субтотальная резекция головки поджелудочной железы по Ве§ег.

Научная новизна:

Впервые в отечественной практике обобщен опыт хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, оценена связь частоты осложнений портальной гипертензии с выраженностью гемодинамических изменений.

Разработана и применена комплексная система диагностики, которая позволяет обоснованно применять различные варианты резекционных вмешательств на проксимальных и дистальных отделах поджелудочной железы, и, таким образом, качественно улучшить результаты операций и определить прогноз развития портальной гипертензии при хроническом панкреатите.

Практическая ценность:

На основании сравнительного анализа клинического течения хронического панкреатита, осложненного различной степени выраженности нарушениями портальной гемодинамики показана необходимость выделения группы больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией.

Разработан и внедрен алгоритм диагностических мероприятий на пред- и интраоперационных этапах обследования, который позволяет повысить возможности качественной и количественной оценки степени выраженности внепеченочной портальной гипертензии, а также оптимизировать тактику лечения и определить показания к хирургической коррекции нарушений портальной гемодинамики.

Реализация результатов работы:

Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных хроническим панкреатитом, осложненным внепеченочной портальной гипертензией, применяется в отделе абдоминальной хирургии ФГУ Института хирургии им. А. В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ.

Публикации: Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 14 печатных работах, из них 4 статьи по теме диссертации опубликованы в центральной печати.

Апробация. работы: Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г. Казань, сентябрь 2008 г.), XII съезде эндоскопических хирургов (Москва, февраль 2009 г.), XVII международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Прага, июнь 2008 I г.), IX съезде гастроэнтерологов России (Москва, март 2009 г.), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, сентябрь 2009 г.).

Особую признательность й искреннюю благодарность выражаю директору Института хирургии им. А. Вс Вишневского академику РАМН, профессору г ^ I ,

Владимиру Дмитриевичу Федорову за возможность обучения и выполнения работы в стенах столь глубокоуважаемого Института.

Считаю своим долгом выразить огромное уважение и глубокую признательность своему Учителю и научному руководителю,1 ведущему научному сотруднику, доктору медицинских наук Илье Анатольевичу Козлову за его неоценимую помощь и поддержку в научной и практической деятельности.

Трудно переоценить важность рекомендаций второго научного руководителя, доктора медицинских наук Тиминой Ирины Евгеньевны, касающихся выполненной работы, за что считаю своим долгом ее сердечно поблагодарить.

Искренне благодарен заведующему абдоминальным отделением №1 Института хирургии им. А. В. Вишневского, профессору Андрею Германовичу Кригеру, за поддержку в практической работе и организацию научной работы в отделении.

Также выражаю огромную признательность за постоянную помощь и поддержку сотрудников отдела абдоминальной хирургии, а также отделений лучевой и ультразвуковой диагностики, эндоскопической хирургии, патоморфологии, отдела анестезиологии и реаниматологии, без участия которых было бы невозможно выполнение хирургических вмешательств на поджелудочной железе и оценка их результатов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Пашовкин, Илья Тимофеевич

Выводы

1. Течение хронического панкреатита осложняется развитием внепеченочной формы портальной гипертензии у 56,7% больных, которая в подавляющем большинстве случаев обусловлена компрессией воротной/верхней брыжеечной или селезеночной вены. Увеличение частоты внепеченочной формы портальной гипертензии на фоне необратимых фиброзно-дегенеративных и кистозных изменений поджелудочной железы, наряду с выраженным болевым/ синдромом, стенозированием общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, обосновывает необходимость определения способа оперативного лечения хронического панкреатита.

2. Компьютерно-томографическое и ультразвуковое исследование' в В-режиме позволяют охарактеризовать локализацию и выраженность патологических изменений при хроническом панкреатите. Ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов наиболее информативно при качественной и количественной оценке изменений портальной гемодинамики. Показатели инвазивной венозной манометрии не соответствуют количественным характеристикам портальной гипертензии, полученным при дуплексном сканировании.

3. Хронический панкреатит, осложненный внепеченочной портальной гипертензией, имеет склонность к повышенному риску внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Патогенетически обоснованным способом хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией вследствие компрессии мезентерикопортального венозного ствола и/или селезеночной вены, является проксимальная или дистальная резекция с поперечным пересечением поджелудочной железы. При внепеченочной портальной гипертензии, обусловленной окклюзионным тромбозом селезеночной вены, предпочтительна дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

5. Проксимальные резекции без пересечения железы, операции внутреннего дренирования постнекротических кист и протоковой системы железы при внепеченочной портальной гипертензии сопровождаются достоверно более частым развитием кровотечений в просвет панкреатодигестивных анастомозов в ближайшие сроки после вмешательства и не способны надежно устранить портальную гипертензию.

6. Обоснованное использование изолированной резекции головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки не приводит к увеличению послеоперационной летальности и числа осложнений, обеспечивает стойкое устранение осложнений хронического панкреатита и нормализацию портальной гемодинамики в ближайшие и отдаленные сроки.

Практические рекомендации

1. Дуплексное сканирование магистральных сосудов брюшной полости необходимо включать в план обследования всех больных хроническим панкреатитом ввиду его высокой информативности о степени нарушений портальной гемодинамики.

2. Показания к панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите должны ограничиваться наличием атипичных клеточных

• изменений ткани поджелудочной железы по данным гистологического исследования.

3. Нарушения портальной гемодинамики требуют хирургической коррекции даже в отсутствие клинических проявлений внепеченочной портальной гипертензии.

4. Максимально полное выделение мезентерикопортального венозного ствола и/или селезеночной вены при операции Бегера и дистальной резекции поджелудочной железы позволяет надежно устранить экстравазальную компрессию вен.

5. В отсутствие тромбоза селезеночной вены дистальные резекции поджелудочной железы следует выполнять с сохранением селезенки.

6. Показания к выполнению продольного панкреатоеюноанастомоза при наличии экстравазальной компрессии вследствие воспалительного увеличения головки поджелудочной железы необходимо ограничить и применять данный вид вмешательств только при отсутствии локальных воспалительных изменений в паренхиме поджелудочной железы и экстравазальной компрессии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пашовкин, Илья Тимофеевич, 2010 год

1. Бабаев А. А., Базанов С. В., Гагуа А. К., Федоров И.В., Смирнов В. М. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите. // Вестник Ивановской медицинской академии. 2001. - Т. 6. -№3-4.-с. 35-38.

2. Бабаев А. А., Федоров И. В., Сатышева Н. Г. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита. // Вестник Ивановской медицинской академии. -1999; Т. 4. - № 3-4. - с.32-34.

3. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г. Интрапаренхиматозная резекция .головки поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. // Анн. Хирург. Гепатол. 2004. - Т. 9. - №2. - с. 215.

4. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Левкин Е. И. Новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных с головчатым панкреатитом. // Анн. Хирург. Гепатол. 2003. - Т. 8. - №2. - с. 191.

5. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. -М.: Медицина, 1995. с. 46, 346.

6. Ерамншанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. // Анн. Хир. Гепатол. 2007. - Т. 12. - №2. - с. 8-15.

7. Ерамишанцев А. К., Киценко Е. А., Нечаенко А. М. Результаты прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией. // Хирургия. 2003. - №10. - с. 28-32.

8. Ерамишанцев А. К., Манукьян Г. В. «Сегодня» и «завтра» хирургии портальной гипертензии. // Анн. Хир. Гепатол. 1998. - Т. 3. - № 2. - с. 111 - 114.

9. Криворучко И. А., Бойко В. В., Сивожелезов В. В. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите. // Анн. Хир. Гепатол. -2006.-Т. 11.-№3.-с. 165-166.

10. И. Лебезев В. М., Ерамишанцев А. К., Григорян Р. С. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией. // Анн. Хир. Гепатол. 2006. - Т. 11. - № 2. - с. 16-19.

11. Леонтьев А. Ф. Внепеченочная портальная гипертензия у детей. // Медицина неотложных состояний. 2006. - №2(3). - с. 96-101.

12. Пациора' М. Д. Хирургия портальной гипертензии. -Ташкент: Медицина, 1984.-41 с.

13. Саркисов Д. С., Перов Ю. Л. Микроскопическая техника. М.: Медицина, 1996.-544 с.

14. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Нечитайло М. Е., Радзиховский А. П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. -560 с.

15. Шерцингер А. Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: Дисс. .докт. мед. наук. -Москва: 1986.

16. Шерцингер А.Г., Жигалова-С. Б., Мусин Р: А. , Демьянов А. И., Абдуллаев И. Ч. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией. // Анн. Хир. Гепатол. 2007. - Т. 12. - №2. - с. 16-21.

17. Adam U., Makowiec F., Riediger H., Keck Т., Kröger J. С., Uhrmeister P. and Hopt U. T. Pancreatic head, resection for chronic pancreatitis in patients withextrahepatic generalized portal hypertension. // Chirurg. 2004. -Vol. 135. - № 4. p. 411-418.

18. Alwmark A., Bengmark S., Gullstrand P., Joelsson B., Lunderquist A., Owman T. Evaluation of splenic embolization in patients with portal hypertension and hypersplenism. // Ann. Surg. 1982. - Vol. 196. - p. 518.

19. Ammann R. W., Akovbiantz A., Largiader F., Schueler G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Longitudinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. // Gastroenterology. 1984. - Vol. 86. -№5.1. - p. 820-828.

20. Bambini D. A., Superina R., Almond P. S. Experience with the Rex shunt (Mezenterico-left portal bypass) in children with extrahepatic portal hypertension. // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35: - p. 13-19 .

21. Beger Hi G., Buchler M. W. Duodenum-preserving resection'of the head of the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head. // World J. Surg.-1990.-Vol. 14. -№1. — p. 83-87.

22. Beger H. G., Krautzberger W., Bittner R., Buchler M., Limmer J. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis. // Surg. 1985. - Vol. 98. - p. 467-471.

23. Beger H. G., Schlosser W., Friess H. M., Buchler M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 230. - №4. - p. 512523.

24. Beger H. G., Schlosser W., Siech M., Poch B. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum-preserving pancreatectomy. // AdVol. Surg. -1999.-Vol. 32.-p. 87-104.

25. Beger H.G., Buchler M., Ditschuneit H., Malfertheimer P. Chronic pancreatitis. -Berlin-Heidelberg-New York, 1990.

26. Bockman D. T., Buchler M., Malfertheiner P., Beger H. G. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. // Gastroenterology. 1988. - № 94. - p. 1459-1469.

27. Bolognesi M., Sacerdoti D., Merkel C., Bombonato G., Gatta A. Noninvasive grading of the severity of portal hypertension in cirrhotic patients by echo-color-doppler. // Ultrasound in Med. & Biol. 2001. - Vol. 27. - № 7. - p. 901-907.

28. Bornman P. C., Beckingham I. J. Chronic pancreatitis. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. // BMJ. 2001. - Vol. 322. p. 660-663.

29. Buchler M. W., Friess H., Mueller M. W. Wheatley A. M., Beger H. G. Randomized trial of. duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. // Am. J! Surg. 1995. - Vol. 169.-p. 65-69.

30. Buchler M. W., Friess H., Bittner R., Roscher R., Krautzberger W., Muller M. W., Malfertheiner P., Beger H. G. Duodenum-preserving pancreatic head resection: long-term results. // J. Gastrointest. Surg. 1997. - Vol. 1. - №1. - p. 13-19.

31. Burbige E. J., Tarder G., Carson S., Eugene J., Frey C. F. Colonic varices a complication of pancreatitis with splenic vein thrombosis. // Dig. Dis. 1978. -Vol. 23. №8. p. 752-755.

32. Chiu K., Sheu B., Chuang C. Portal, venous flow pattern as a useful, tool for predicting esophageal varix bleeding in cirrhotic patients. // Dig. Dis. and Sciences. 2005. - Vol! 50. - № 6. - p. 1170-1174.

33. Coon W. W. Splenectomy for splenomegaly and secondary hypersplenism. // World J. Surg. 1985. - №9. - p. 437-443.

34. Cuilleret J., Guillemin G. Surgical management of chronic pancreatitis on the continent of Europe. // World J. Surg. 1990. - Vol. 14. - №1. - p. 11-18.

35. Cunha J. E. M., Penteado S., Jukemura J., Machado M.C.C., Bacchella T. Surgical and interventional treatment of chronic pancreatitis. // Pancreatology. 2004. № 4. P. 540-550.

36. Donovan A. J. Surgical treatment of portal hypertension: a historical perspective. // World J. Surg. 1984. - № 8. - p. 626-645.

37. Dorffel T., Wrack T., Ruckert R.I., Romaniuk P., Doerffel Q., Wermke W. Vascular complications in acute pancreatitis assessed by color duplex ultrasonography. // Pancreas. 2000. - Vol. 21. - p. 126-133.

38. Duffy J. P., Reber HI A. Surgical treatment of chronic pancreatitis. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9. - №6. - p. 659-668.

39. Ford J. M., Shah H., Stecker M. S., Namyslowski J. Embolization of large gastric varices using vena cava filter and coils. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2004. -Vol. 27.-p. 366-369.

40. Frey Ch. F., Smith G. J. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis. // Pancreas. 1987. - Vol. 2. - p. 701-707.

41. Gloor B., Friess H., Uhl W., Buchler M. W. A modified technique of the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis. // Dig. Surg. —2001. -Vol. 18. -№1. -p. 21-25.

42. Greenlee H. B., Prinz R. A., Aranha G. V. Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy. // World J. Surg. 1990. - V. 14. - p. 70-76.

43. Hartel M., Tempia-Caliera A. A., Wente M. N., Zgraggen K., Friess H., Buchler M. W. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis. // Langenbeck's Arch. Surg. 2003. - Vol. 388. - №3. - p. 132-139.

44. Heider T.R., Azeem S., Galanko J. A., Behrns K. E. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis // Ann. Surg. 2004. - Vol. 239. -№6.-p. 880-882.

45. Howard J. M., Zhang Zh. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resection) in the treatment of chronic pancreatitis. // World J. Surg. 1990. - Vol. 14. - №1. - p. 77-82.

46. Hsieh J., Wang J., Huang C., Chen F., Huang T. Effect of spontaneous portosystemic shunts on hemorrhage from esophagogastric varices. // World J. Surg. 2004. - Vol. 28. - p. 23-28.

47. Itzchak Y., Glickman M. G. Splenic vein thrombosis in patients with a normal size spleen. // Invest. Radiol. 1977. - № 12. -p. 158-163.

48. Izbicki J. R., Bloechle C., Knoefel W. T. Drainage versus resektion in der chirurgischen therapie der chronischen kopfpankreatitis: eine randomisierte Studie. // Chirurg. 1997. - Vol. 68. - №4. p. 369-377.

49. Izbicki J. R., Yekebas E. F., Strate T., Eisenberger C. F., Hosch S. B., Steffani K. Knoefel W. T. Extrahepatic portal hypertension in chronic pancreatitis: an old problem revisited. // Annals Of Surgery. 2002 - Vol. 236. - № 1. - p. 82-89.

50. Jonasson O., Spigos D. G., Mozes M. F. Partial splenic embolization: experience in 136 patients. // World J. Surgery. 1985. - № 9. - p. 461-467.

51. Ko H. S., Anders M., Diehl S., Domínguez E., Lohr M., Duber C. Portal vein erosion and acute abdominal hemorrhage as a complication of acute pancreatitis. // Abdom. Imaging. 2003. - Vol. 28. - p. 700-702.

52. Komatsuda T., Ishida H., Konno K., Hamashima Y., Ohnami Y., Naganuma H., Asanuma Y., Masamune O. Color Doppler findings of gastrointestinal varices. \\ Abdom. Imaging. 1998. - Vol. 23. - p. 45-50.

53. Lankisch P. G., Löhr-Happe A., Otto J., Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. // Digestion. 1993. - Vol. 54(3). - p. 148-155.

54. Leger L., Lenroit J., Lamaigre G. L'hypertension et la stase portales segmentaires dans les pancreatites chronique: a propos de 126 cas examines par spl'enoportographie et spleno-manometrie. // J. Chir. 1968. - Vol. 95. - p. 599608.

55. Lein B. C., McCombs P. R. Bleeding varices of the small bowel as a complication of pancreatitis: case report and review of the literature. // World J. Surg. 1992. -Vol. 16.- p. 1147-1150.

56. Lin Y., Tamakoshi A., Matsuno S., Takeda K., Hayakawa T., Kitagawa M. Nationwide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan. // J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35. - p. 136-141.

57. Lum C., Cho K. C., Scholl D. G., Sundaram N. K. Portal vein opacification during ERCP in patients with pancreatitis. // Abdom. Imaging. 1998- Vol. 23. - p. 8183.

58. Madsen M. S., Petersen T. H., Sommer H. Segmental portal hypertension. // Ann. Surg. 1986.-Vol. 204. - №1.- p. 72-77.

59. Mayerle J., Stier A., Lerch M. M., Heidecke C. D. Chronische Pankreatitis: diagnostik und therapie. // Chirurg. 2004. - Vol. 75. - №7. - p. 731-748.

60. Miyake H., Harada H., Kunichika K., Ochi K., Kimura I. Clinical course and prognosis of chronic pancreatitis. // Pancreas. 1987. - №2(4). - p. 378-85.

61. Moossa A. R., Gadd M. A. Isolated splenic vein thrombosis. // World J. Surg. 1985. Vol. 9. P. 384-390.

62. Morrison Ch. P., Wemyss-Holden S. A., Partensky C., Maddern G. J. Surgical management of intractable pain in chronic pancreatitis: past and present. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9. - №6. - p. 675-682.

63. Mühl S., Wente M. N., Schmidt J., Büchler M. W. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis. // Eur. Surg. 2009. - V. 41. - № 6. - p. 286-292.

64. Nozoe T., Hanagiri T., Sugio K., Yasumoto K. Pancreatic endocrine carcinoma presenting with gastric varices derived by left-sided portal hypertension: a case report. // Esophagus. 2007. № 4. - p. 181-183.

65. Orozco H., Takahashi T., Mercado M. A., Prado E., Chan C. Surgical management of extrahepatic portal hypertension and variceal bleeding. // World J. Surg.- 1994.- Vol. 18.- p. 246-250.

66. Plainfosse M. C., Bouillot J. L., Rivaton F., Vaucamps P., Hernigou A., Alexandre J. H. The use of operative sonography in carcinoma of the pancreas. // World J. Surg.- 1987.- Vol. 11.- p. 654-658.

67. Plestina S., Pulanic R., Kralik M., Plestina S., Samarzija M. Color Doppler ultrasonography is reliable in assessing the risk of esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis.//Wien Klin. Wochenschr. 2005.- Vol. 117/1920. p. 711-717.

68. Polat D. Rizalar R. Yildiz B. T. L. Effects of splenohepatopexy and omentopexy in experimentally induced infrahepatic portal hypertension in rats. // Pediatr. Surg. Int. 2004. - Vol. 20. - p. 434-438.

69. Rao K. L. N. Goyal A., Menon P., Thapa B. R., Narasimhan K. L., Chowdhary S. K., Samujh R., Mahajan J. K. Extrahepatic portal hypertension in children: observations on three surgical procedures. // Pediatr. Surg. Int. 2004. - Vol. 20. p. 679-684.

70. Rao K. L. N., Chowdhary S. K., Kumar D. Choledochal cyst associated with portal hypertension. // Pediatr. Surg. Int. 2003. - Vol. 19. - p. 729-732.

71. Rosch N., Lux G., Rieman J.F., Hoh L. Chronic pancreatitis and the neighbouring organs.//Fortsch. Med. 1981.- Vol. 99 (29).-p. 1118-1121.

72. Rumstadt B., Forssmann K., Singer M. V., Trede M. The Whipple partial duodenopancreatectomy for the treatment of chronic pancreatitis. // Hepatogastroenterol. -1997. Vol. 44. - №18. - p. 1554-1559.

73. Sakorafas G. H., Sarr M. G., Farley D. R., Farnell M. B. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. // Am. J1. Surg. -2000. Vol. 179. - № 2. - p. 129-133.

74. Sarin S. K., Agarwal S. R. Extrahepatic portal vein obstruction. // Semin. Liver Dis. 2002. - № 22. p. 43-58.

75. Sato T., Yamazaki K., Toyota Y., Karino Y., Ohmura T., Suga T. Gastric varices whith splenic vein occlusion treated by splenic arterial embolization. // J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 35. - p. 290-295.

76. Schaible R., Textor J., Decker P., Strunk H., Schild H. Transjugular portal venous stenting in inflammatory extrahepatic portal vein stenosis. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2002. Vol. 25. p. 530-532.

77. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. // Blackwell Scientific Publications. Ed. 8. London, 1989. - p. 119.

78. Sherlock S. Extrahepatic portal venous hypertension in adults. // Clin. Gastroenterol. 1985. - Vol. 14. - №1.

79. Shiyansky J., Roberts E., Superina R. A. Distal splenorenal shunts for the treatment of severe thrombocytopenia from portal hypertension in children. // J. Gastrointest. Surg. 1999. - № 3. - p. 659-663.

80. Singhal D., Kakodkar R., Soin A. S, Gupta S., Nundy S. Sinistral portal hypertension. A case report. // J. Pancreas: — 2006. — № 6. — p. 670-673.

81. Strate T., Knoefel W. T., Yekebas E., Izbicki J. R. Chronic pancreatitis: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. // Int. J. Colorectal Dis. 2003. — № 18. -p. 97-106.

82. Tatekawa Y., Muraji T., Tsugawa C. Ileo-caecal arterio-venous malformation associated with extrahepatic portal-hypertension: a case report. // Pediatr Surg Int. -2005.-V 21.-p. 835-838.

83. Teich N., Ockenga J., Keim VOL., Mossner J. Genetic risk factors in chronic pancreatitis. // J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37. - №h - p. 1-9.

84. Vimalraj V., Jeswanth S., Kannan D. G., Krishnan C. S., Surendran R. Acute portal vein thrombosis and massive necrosis of the liver, an unusual complication after stenting for chronic pancreatitis. // J. Pancreas. 2006. - Vol. 6. - № 7. -p. 660-664.

85. Wachsberg R. H. Obstruction in chronic pancreatitis. // Digestive Diseases and Sciences. 1993.- Vol.38. - №2.- P. 373.

86. Wakisaka M., Mori H., Kiyosue H., Kamegawa T., Uragami S. Septic thrombosis of the portal vein due to peripancreatic ligamental abscess. // Eur. Radiol. 1999. - № 9. p. 90-92.

87. Warshaw A. L., Jin G. L., Ottinger L. W. Recognition and clinical implications of mesenteric and portal vein obstruction in chronic pancreatitis. // Arch. Surg. -1987. Vol. 122. - p. 410-415.

88. Watanabe H., Muguruma T., Idoguchi K., Matsuoka T. Percutaneous drainage for suppurative pylethrombophlebitis developing in a patient with chronic pancreatitis. // J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 42. - p.' 589-592.

89. Weber S. M., Rikkers L. F. Splenic vein thrombosis and gastrointestinal bleeding in chronic pancreatitis. // World J. Surg. 2003. - Vol. 27. - p. 1271-12741.

90. Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery // Langenbecks Arch. Surg. 2003. - Vol. 388. - p. 141-149.

91. Xu C. E., Zhang S., Yu Z., Li G., Cao L, Ruan C., Li Z. Combined devascularization and proximal! splenorenal shunt: is this a better option than either procedure alone? // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2004. - № 11. - p. 129-134.

92. Yale C. E., Crummy A. B.: Splenic vein thrombosis and bleeding esophageal varices.//J. A.M.A.- 1971.-Vol. 217. p. 317-320.

93. Yamashita Y., Hideki R., Takasaki K. Clinical study of transient portal vein stenosis induced after pancreatic head resection. // Surgery Today. 2004. Vol. 34.- p. 925-931.

94. Zalcman M., Van Gansbeke D., Matos C., Engelholm L., Struyven J. Sonographic demonstration of portal venous system thromboses secondary to inflammatory diseases of the pancreas. // Gastrointest. Radiol. 1987. - №12. - P. 114-116.dp

95. Zhang H., Zhang N., Li M., Jin W., Pan S. Surgical treatment of portal vein cavernous transformation. // World J. Surg. 2004. - Vol. 28. - p. 708-711.

96. Zhuo-yun Gu, Kou-hua Zhang. Chronic Pancreatitis in China: Etiology and Management. // World J. Surg. 1990. - Vol. 14. - p. 28-31.