«Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом в детском возрасте» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Передереев Сергей Сергеевич

• Передереев Сергей Сергеевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Передереев Сергей Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Диффузный токсический зоб у детей. Эпидемиология. Патогенез. Частота. Клинические проявления. Диагностика заболевания

1.2 Лечебная тактика при диффузном токсическом зобе у детей

1.3 Хирургическое лечение диффузного токсического зоба у детей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3.КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ

3.1 Жалобы и особенности анамнеза больных ДТЗ. Диагностика заболевания

ГЛАВА 4. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

4.1. Объем оперативного лечения

4.2. Непосредственные результаты хирургического лечения

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

5.1. Отдаленные результаты лечения пациентов первой группы

5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения детей второй группы

5.3. Отдаленные результаты лечения в третьей группе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом в детском возрасте»»

Актуальность проблемы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) аутоиммунной природы у детей, является причиной тиреотоксикоза более чем в 90,0%. ДТЗ у взрослых встречается с частотой 23 на 100000 населения, при этом женщины болеют в 5 раз чаще (Романчишен А.Ф., 2009). В детском возрасте частота ДТЗ составляет 0,3-1 на 100000 детского населения в год. Социальное значение проблеме придает ежегодный рост заболеваемости среди детей и подростков (Дедов И.И., 2006; Léger J. et. al., 2018).

ДТЗ сопровождается многочисленными функциональными нарушениями со стороны всех органов и систем организма, что связано с разнообразием эффектов тиреоидных гормонов.

Методы лечения больных ДТЗ можно разделить на три основные группы: тиреостатическая терапия, радиойодтерапия и хирургическое лечение (Кузнецов Н.С. и соавт., 2007; West J.D, е! al., 2015). Продолжительность тиреостатической терапии варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Учитывая отсутствие четких временных стандартов, часто неоправданно увеличиваются сроки проведения лечения (Аристархов В.Г. и соавт., 2011).

Неэффективность консервативной терапии ДТЗ у большинства детей, а также возможные негативные отдаленные результаты радиойодтерапии, обусловливают необходимость хирургических вмешательств (Захарова Н.А., 2015).

Операция является самым быстрым и надежным путем достижения излечения детей, от ДТЗ. При этом одни авторы предлагают выполнять субтотальную резекцию ЩЖ с дифференцированным подходом к объему удаляемой ткани в надежде на достижение эутиреоидного состояния в послеоперационном периоде, при этом гипотиреоз считают осложнением

операции (Gemsenjager E. et.al., 2002). Другие рекомендуют выполнять тиреоидэктомию (ТЭ), так как считают гипотиреоз не осложнением, а целью хирургического вмешательства у больных ДТЗ (Liu J.et al., 2011).

Таким образом, увеличение заболеваемости детей и подростков ДТЗ, отсутствие четких показаний к операции и отсутствие единого подхода к срокам и объему хирургического лечения больных послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Структуировать хирургическое лечение детей, больных диффузным токсическим зобом, при помощи разработки показаний и конкретизации приемлемого объема операции, анализируя непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Задачи исследования

1. Разработать показания к хирургическому лечению детей, больных диффузным токсическим зобом.

2. Оценить эффективность хирургического и медикаментозного лечения больных диффузным токсическим зобом в детском возрасте на основе анализа непосредственных и отдаленных результатов.

3. Разработать допустимый объем хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом на основе анализа проведенной консервативной терапии, иммунобиохимических показателей, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

4. Определить интраоперационные и послеоперационные методы профилактики хирургических осложнений у детей, больных диффузным токсическим зобом.

Научная новизна работы

На основании анализа значительного клинического материала определен оптимальный подход к выбору рационального объема хирургического вмешательства у детей, больных ДТЗ. Определены объемы, сроки хирургического лечения, методы профилактики рецидивов заболевания.

Для определения сроков и объема хирургического лечения ДТЗ у детей использовано определение уровней антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) и доказана значимость данного показателя для прогнозирования лечения ДТЗ. Определены критерии, при которых возможно выполнение органосохраняющих операций у детей больных ДТЗ.

На основе изучения отдаленных результатов лечения пациентов детского возраста доказана необходимость более раннего хирургического лечения детей, больных ДТЗ. Доказана возможность достижения эутиреоидного состояния у детей после органосохраняющих операций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона (Ат к р ТТГ) является прогностическим маркером результатов консервативного лечения детей, больных ДТЗ, и одним из основных критериев выбора объема операции.

2. Длительное консервативное лечение детей, больных ДТЗ, повышает вероятность рецидива заболевания после органосберегательных хирургических вмешательств.

3. Показаниями к хирургическому лечению детей, больных ДТЗ, являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, концентрация Ат к р ТТГ выше 9,0 мМЕ/л в начале заболевания, непереносимость тиреостатиков, узловые новообразования ЩЖ на фоне ДТЗ.

Научно-практическая значимость

Определены оптимальные сроки операции у детей, больных ДТЗ. Длительность терапии детей, больных ДТЗ не должна превышать 1-2 года от начала заболевания, так как более продолжительное лечение приводит к невозможности выполнения органосберегательных операций и ухудшает результат лечения

Определен объем операции у детей, больных ДТЗ. Эффективность хирургического лечения зависит от индивидуального подхода к выбору объема операции. В ходе принятия решения об объеме операции у детей необходимо учитывать уровень АТ к р ТТГ, длительность терапии, количество рецидивов тиреотоксикоза. При уровне АТ к р ТТГ более 9,0 МЕ/л, длительности терапии более 2-х лет следует отдавать предпочтение ТЭ.

С целью профилактики осложнений хирургического лечения заболевания разработана тактика введения детей, больных ДТЗ. Профилактикой специфических осложнений, таких как повреждение ВГН и гипотиреоз у детей, больных ДТЗ является визуализация ВГН и околощитовидных желез. Для снижения риска непреднамеренного повреждения нерва необходимо использование интраоперационного нейромониторинга ВГН, особенно при малых размерах последнего в детской практике.

Реализация и апробация работы

Результаты научного исследования внедрены в лечебную практику 3 хирургического отделения, отделения эндокринологии, кафедры хирургических болезней детского возраста имени академика Г.А. Баирова Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета министерства здравоохранения Российской Федерации. Научно-практические сведения, полученные в ходе исследования,

включены в программу преподавания у студентов 5-го и 6-го курсов, клинических ординаторов.

Одобрено проведение диссертационного исследования этическим комитетом при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета министерства здравоохранения Российской Федерации протокол №12/2 от 21 декабря 2012 года.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в журналах, входящих в список изданий, рецензируемых высшей аттестационной комиссией. Основные положения диссертации доложены на V Российском форуме с международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения». - СПб, 2013, VII научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения Санкт-Петербург 2014». - СПб., 2014, конференции молодых ученых- 2014, Российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.», - СПб, 2014.

Диссертация изложена на 117 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 147 источников, из них 86 отечественных и 61 иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Диффузный токсический зоб у детей. Эпидемиология. Патогенез.

Частота. Клинические проявления. Диагностика заболевания

ДТЗ (болезнь Грейвса, болезнь Базедова, болезнь Перри, болезнь Флаяни) представляет собой аутоиммунное заболевание, с генетической предрасположенностью. Заболевание встречается с частотой 23 на 100000 населения, при этом у женщин в 5 раз чаще (Романчишен А.Ф., 2009). В последние годы отмечен рост заболеваемости ДТЗ. В детской популяции ДТЗ встречается реже, чем у взрослых с частотой 0.3-1:100000 детского населения (Дедов И И., 2006). Болезнью Базедова чаще дебютирует в подростковом возрасте. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1:4-1:7. Среди всей патологии ЩЖ у детей болезнь Грейвса составляет 10-15% (Astl J., 2004; Yeung S-CJ.et. al 2011).

G. Barbesino (2004) выявил результат сочетания генетической детерминации иммунной системы и действия стимуляторов роста ЩЖ - иммуноглобулинов. Важным в патогенезе болезни Грейвса является выработка Ат к рТТГ, стимулирующих рост ЩЖ, синтез и секрецию тиреоидных гормонов (Schott M., et. al 2005). Ат к рТТГ представлены 4 фракциями: антитела, имитирующие функцию ТТГ; длительно действующий тиреоидный стимулятор; антитела, стимулирующие рост ЩЖ; антитела, ингибирующие выработку тиреоидных гормонов. В лабораториях определяют общее содержание всех фракций аутоантител (Дитковская Л.В., 2006; Schott. M. et. al., 2005; Gianoukakis A.G. et. al., 2007). Принимая во внимание возможность попеременной продукции различных вариантов Ат к р ТТГ - блокирующих и стимулирующих, можно полагать, что аутоиммунная болезнь у пациента может сопровождаться сменой фаз гипо- и гипертиреоза (Дитковская Л.В., 2006; Chazenbalk G.D. et. al., 2002; Dultz G. et al., 2009). Ат к р ТТГ являются специфичными для ДТЗ и могут быть использованы для диагностики и прогноза течения заболевания (Фадеев В.В., 2005; Дитковская Л.В., 2006; Дора С.В. и соавт., 2014).

В дебюте ДТЗ Ат к р ТТГ обнаруживают в 85-90% наблюдениях, в процессе терапии их уровень уменьшается у 50-65% детей (Фадеев В.В., 2005; Гома Т.В. и соавт., 2011; Giménez-Barcons M. et. al., 2015). Результаты динамики изменения уровня АТ к р ТТГ могут быть использованы при выборе лечения ДТЗ (Rabon S. et. al., 2016).

В качестве пускового механизма развития болезни Грейвса рассматриваются пубертатный период вследствие мощной гормональной перестройки, психическая травма (Калинин А.П. и соавт., 2004; Рагозинская В.Г., 2014; Болотова Н.В. и соавт., 2015; Liu Z. et. al., 2015; Муратова Ш.Т., 2017). Предрасполагающим фактором заболевания может служить ионизирующая радиация (Петунина H.A.,2004; Vita R. et.al., 2009; Brand O.G. et.al.,2010; Виниченко Д.С. и соавт, 2015).

Клинические проявления ДТЗ описаны более 200 лет назад. В 1835 г. J.Graves описал болезнь, проявляющуюся тремя симптомами: увеличением ЩЖ, тахикардией и экзофтальмом названное впоследствии именем автора (Фадеев В.В. и соавт 2002; Schraga E.D., 2010; Martin S. et. al., 2014; Boiro D et. al., 2017). Следует отметить, что Грейвс был не первым исследователем, отобразившим данное заболевание. В 1802 г. признаки тиреотоксикоза описаны в работах итальянца G. Flajani, а еще раннее в 1786 г. - англичанина H. Perry. В 1840 году, C. Basedow представил наблюдаемую им у четырех пациентов так называемую мерзебургскую триаду: тахикардию, экзофтальм и зоб. Впоследствии, данную триаду симптомов дополнили Шарко и Мари четвертым симптомом - тремором.

Дети и их родители предъявляют жалобы на частую смену настроения, повышенную утомляемость, чувство жара, повышенную потливость, учащение сердцебиения, тремор пальцев рук. Иногда на чувство дискомфорта в глазах (Прохоров Е.В. и соавт., 2013)

Течение болезни Грейвса хроническое. Типичная триада симптомов может появляться не сразу, поэтому установка правильного диагноза может быть сложна и иногда занимает длительный период времени (Дитковская Л.В., 2006, Bario M. et. al., 2005; Hegedus L., 2009; In X. et. al., 2009; Yeung S-CJ., 2010; Elouarradi N. et.

al., 2018; Дубровская М.И. и соавт., 2019). У 12-16% больных первоначальный диагноз бывает ошибочным (Gruters A., 2004; Bauer A.J., 2011; Léger J. et. al., 2018; Di Filippo L. et. al., 2019). Известно, что тиреотоксикоз у детей и подростков приводит к возникновению глубоких патологических изменений, которые существенно влияют на физическое и интеллектуальное развитие, состояние иммунной системы (Hemminki K., 2010; Marino M., 2015; Чернышова В.С. и соавт. 2019).

Первым симптомом ДТЗ, является увеличение ЩЖ. Все авторы отмечают наличие зоба у детей в 100% случаев этого заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз связан со значительным увеличением ЩЖ в дебюте заболевания (Corenblum B., 2010; Mahalakshmi V.D. et al., 2019).

Второй симптом тиреотоксикоза связан с поражением сердечно-сосудистой системы, проявляющееся учащением частоты сердечных сокращений, в тяжелых случаях возможно развитие нарушения ритма сердца, вплоть до мерцательной аритмии (Гома Т.В. и соавт., 2011; Ястребова Н.Ю., 2011; Салиханов А.В. и соавт., 2013).

Третий признак - эндокринная офтальмопатия (ЭОП) выделяется в самостоятельную нозологическую единицу, при которой возникают патологические изменения органа зрения, характеризующиеся разной степенью выраженности экзофтальма и ограничением подвижности глазных яблок (Weetman A.P., 2003; Бровкина А.Ф. и соавт., 2006; Свириденко Н.Ю. и соавт., 2017; Пантелеева О.Г. и соавт., 2019). Связь ДТЗ с ЭОП достоверно еще не изучена, чаще всего наличие ЭОП у больных ДТЗ связана с тем, что антигены орбитальных тканей содержат общие эпитопы с тиреоидными антигенами (Бровкина А.Ф. и соавт., 2004; Марциник Е.Н. и соавт.,2014 Лихванцева В.Г. и соавт., 2016). Возникновение ЭОП и ее тяжесть не коррелируют с тяжестью тиреотоксикоза. В настоящее время ЭОП рассматривается как отдельное аутоиммунное заболевание, вызванное образованием аутоантител к мембранным антигенам глазодвигательных мышц орбитальной клетчатки и фибробластам орбиты (Яковлев П.Н., 2004; Larsen P.R. et.al., 2003; Петунина Н.А. и соавт., 2015).

Кроме экзофтальма, в зависимости от тяжести ЭОП, выявляются покраснение и отек конъюнктивы, ощущение рези в глазах, слезоотделение, боли в глазах, отек век, ограничение движения глазных яблок, вплоть до пареза. В тяжелых случаях, из-за значительной протрузии глазного яблока, может происходить несмыкание век с изъязвлением роговицы (Дитковская Л.В., 2006., Бровкина А.Ф. и соавт., 2006; Саакян С.В. и соавт., 2014; Лихванцева В.Г. и соавт., 2017).

Течение болезни Грейвса в детском возрасте имеет ряд особенностей. У детей тиреотоксикоз, чаще чем у взрослых требует длительной терапии с целью достижения эутиреоза и чаще сопровождается развитием ЭОП (Marco C., 2010; Hilsheimer G.E., 2011; Фархутдинова Л.М. и соавт.,2015).

У детей чаще, чем у взрослых встречается неврологическая симптоматика, более чем в 60% случаев (Спирин Н.Н. и соавт.,2016) Расстройства желудочно-кишечного тракта, так же встречаются чаще в детском возрасте, у каждого третьего ребенка. Чаще отмечаются другие проявления, такие как: претибиальная микседема (дерматопатия Грейвса) и утолщение ногтевых фаланг (тиреоидная акропатия). Кожные проявления (дерматозы) отмечаются не более чем в 3% наблюдениях, и часто сочетаются с офтальмопатией (Scharaga E.D. et. al., 2010; Болотова Н.В. и соавт.2015). Реже при болезни встречается анемия, рвота, желтуха (Hegazi О.М., 2012; Behera K.K. et. al., 2019).

Диагностика болезни Грейвса основано на проявлении тиреотоксикоза. Обязательным является определение уровня ТТГ, Т4, Т3, АТ к р ТТГ. Визуализации зоба и других изменений в ЩЖ при помощи УЗИ (Hahm J.R. et. al., 2001). УЗИ ЩЖ абсолютно безопасный метод исследования, который применим независимо от возраста пациента.

УЗИ является наиболее простым, информативным и не инвазивным методом исследования, позволяющим определить размеры и объем долей ЩЖ, оценить трехмерную структуру органа, дифференцировать различные заболевания (Швец М.К.. 2017).

При болезни Грейвса по данным УЗИ выявляют диффузное увеличение ЩЖ. Структура ЩЖ неоднородная, отмечается, гипоэхогенность паренхимы и гиперваскуляризация (Артемова А.М., 2004; Гогитидзе Н Н., 2003; Сыч Ю.П., 2011; Сивакова С.Д., 2017).

С целью определения тиреотоксикоза проводят исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Сочетание подавленного значения ТТГ и повышенных Т4 и Т3 свидетельствует о явном тиреотоксикозе (Долгов В.В. и соавт., 2002; Bahn R.S. et. al., 2011).

Ценность определения уровня Ат к р ТТГ в качестве специфического маркера ДТЗ не вызывает сомнений. Чувствительность данного метода достигает 99%. (Гома Т.В. и соавт., 2011; Chu X. et.al., 2011; Léger J. et.al., 2018; Тореева Т.Е. и соавт., 2018).

По классификации S. Milku (1977 г.) различают четыре стадии тиреотоксикоза: невротическая стадия, нейрогормональная стадия, висцеропатическая стадия и дистрофическая стадия с необратимыми изменениями. При невротической стадии тиреотоксикоза увеличения ЩЖ выражено незначительно.

Нейрогормональная стадия характеризуется заметным увеличением ЩЖ и стойким повышением уровня гормонов в крови.

Висцеропатическая стадия характеризуется дистрофическими изменениями в миокарде, пищеварительном тракте.

Дистрофическая стадия приводит к выраженным нарушениям со стороны внутренних органов.

С целью оценки увеличения ЩЖ использую классификацию, предложенную О.В. Николаевым 1955 г. Выделяют пять степеней увеличения щитовидной железы:

I ст. - ЩЖ не видна, пальпаторно увеличена,

II ст. - ЩЖ видна при глотании,

III ст. - ЩЖ видна без глотания (симптом толстой шеи),

IV ст. - ЩЖ деформирует шею,

V ст. - ЩЖ нарушает функцию органов шеи.

Диагноз ДТЗ у детей не всегда устанавливается вовремя. Диагностика заболевания должна в себя включать сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, УЗИ, а также исследование гормонов ЩЖ и Ат к р ТТГ. Обязательным является установление стадии заболевания с целью определения оптимальной тактики лечения.

1.2 Лечебная тактика при диффузном токсическом зобе у детей

Существуют три вида лечения больных ДТЗ: медикаментозный (тиреостатическими препаратами), радиойодтерапия и хирургический. Медикаментозное лечение больных ДТЗ остается терапией первой линии в педиатрической эндокринологической практике (Astl J. et. ai., 2004; Abraham P., 2010; Квасов А.В. и соавт., 2016).

Консервативная терапия тиреотоксикоза в первую очередь направлена на уменьшения уровня гормонов ЩЖ путем замедления их синтеза и секреции. Это способствует устранению проявлений гипертиреоза и нормализации уровня гормонов. Существует несколько основных препаратов которые используют при терапии ДТЗ: карбимазол, (его активный метаболит тиамазол) и пропилтиоурацил (Bahn R.S. et.al., 2011; Marques O. et.al., 2017). Лечение начинают с высокой дозы тионамидов, до 30 мг/сут. постепенно снижая до поддерживающей, которая, как правило, составляет примерно 50% от начальной. В настоящее время применяют две схемы консервативного лечения тиреотоксикоза. Первая схема заключается в титрование тиреостатика с целью достижения лечебной дозы. Второй вариант терапии заключается в применении схемы так называемой «блокируй и замещай», проводят лечение тиреостатиком в большой дозе, но с целью поддержания эутиреоза добавляют к терапии тироксин (Pujol-Borrell R. et. al., 2015; Zhang Y. et. al., 2015).

Считается, что при применении схемы «блокируй и замещай» ремиссия достигается в более короткие сроки, в среднем в течение 6 месяцев, а при применении монотерапии данные показатели достигаются в течение 18-24

месяцев (Barrio R. et. al., 2005; Bartalena L.et. al., 2005; Болотова Н.В. и соавт., 2007; Andersen S.L.et. al., 2018).

Средняя длительность консервативного лечения 2-2,5 года, иногда терапия продолжается до 5-6 лет. Несмотря на длительный опыт применения медикаментозной терапии, известно, что последняя обеспечивает стойкое излечение пациентов лишь в 20-25% случаев (Баталов К.Х. и соавт., 2003). При этом риск возникновения рецидива заболевания значительно выше у лиц молодого возраста. Во многих случаях дети, получавшие медикаментозную терапию, оперируются по поводу рецидива заболевания во взрослом состоянии. Как правило, консервативная терапия неэффективна при большом зобе, высоких цифрах Ат к рТТГ (Tomer Y., 2010; Krol A et. al., 2019).

Большинство исследователей считают, что консервативное лечение не должно быть длительным, из-за побочных эффектов терапии (Bahn R.S. et. al., 2011).

Тиреостатическая терапия, как и любое другое медикаментозное лечение имеет побочные эффекты. Среди наиболее тяжелых, встречающихся в 0,2-0,5% случаев, агранулоцитоз является наиболее опасным. Агранулоцитоз развивается возникает при длительном применении больших доз тиреостатиков (Bahn R.S et. al., 2009; Kuznik B.L. et. al., 2014).

К другим редким побочным эффектам консервативного лечения относятся острый некроз печени, холестатический гепатит, аутоиммунный инсулиновый синдром с гипогликемическими состояниями, волчаночноподобный синдром и васкулит, требующие немедленной отмены препарата (Yeung S-CJ., 2010; Мацынина В.П., 2013; Чепис М.В. и соавт., 2015; Cakir A et. al., 2019).

К легким побочным эффектам относятся кожные проявления в виде сыпи и кожного зуда. Субфебрильная лихорадка, нарушения вкуса и обоняния, артралгии, так же относятся к легким формам побочного действия тиреостатиков. Данные эффекты отмечаются в 8-30% наблюдениях, и часто не требуют отмены терапии (Дедов И.И. и соавт., 2006; Bahn R.S. et. al., 2011).

Радиоактивный йод для лечения больных ДТЗ стали применять в 70-е годы прошлого столетия (Chang C.C., 2010). Однако вопрос безопасности данного метода лечения у детей остается открытым (Weetman A.P., 2003; Фадеев В.В. и соавт., 2005; Матвеев А.В., 2015). Из побочных действий данного лечения следует отметить снижение репродуктивной функции, развитие опухолей других органов и лейкемии в отдаленном периоде (Tomer Y., 2010; Кулагина Ю.Ю., 2011). После лечения радиоактивным йодом высока вероятность развития врожденных аномалий у потомков, больных ДТЗ, таких как: расщелина мягкого и твердого неба, эктопия уретры, гидроцеле, аномалия развития конечностей.

Гипотиреоз после лечения радиоактивным йодом развивается в первый год у 65,0% детей, у 32,0% пациентов через 1 год после терапии. В 3,0% наблюдений развитие гипотиреоза достигается за 2 года (Захарова Н.А., 2015; West J.D, е! al., 2015).

Таким образом, медикаментозное лечение детей больных ДТЗ имеет ряд побочных эффектов и осложнений. Трудности возникают при определении оптимальной дозы препаратов с целью достижения эутиреоза. Выздоровление пациентов достигается лишь в 20-25% случаев. Безопасность применения радиоактивного йода в детском возрасте сомнительна и до сих пор окончательно не изучена (Фадеев В.В., 2005; Bartalena L. е!а1., 2019).

1.3 Хирургическое лечение диффузного токсического зоба у детей

Современная история хирургического лечения больных патологией ЩЖ насчитывает около 150 лет. В России впервые резекцию перешейка ЩЖ выполнил Н.И. Пирогов в 1847 году во время командировки на Кавказ. Первые операции на щитовидной железе были настолько опасны, что в свое время T.Billroth отказался от операций на данном органе, получив высокую (40,0%) смертность при первых операциях (Rosato L. et. al., 2004; Романчишен А.Ф., 2009). Огромный вклад в разработку операций на ЩЖ внес T. Kocher, выполнив более 5 тысяч операций. Т. Kocher впервые, в 1893 году, предложил термин "тиреоидэктомия", отражающий полное удаление щитовидной железы. В 1909

году Т.Е. Kocher был награжден Нобелевской премией "...за работы по физиологии, патологии и хирургии ЩЖ " В усовершенствовании техники операций на щитовидной железе принимали участие J. Hopkins, J. Berry, С. Mayo (Вабалайте К.В., 2014; Макаров И.В. и соавт., 2014).

В 1951 году О.В. Николаев усовершенствовал вариант техники субтотальной резекции ЩЖ, предложенной И. Микулич-Радецким в 1885 году. Это способ включает мобилизацию железы путем постепенного и поэтапного выделения субфасциально доли до ее задней поверхности. В итоге операции остаются небольшие культи паренхимы общей массой 1-3 грамма в виде задних пластинок от каждой из долей. Основными недостатками способа являются трудность определения объема остаточной ткани ЩЖ и необходимость проводить операцию с 2-х сторон при возникновении показаний к повторному вмешательству (рецидив зоба).

Похожую методику предложил T.P. Dunhill в 1906 году и Е.С. Драчинская в 1963. По этому методу выполняется субтотальная резекция ЩЖ и субфасциальное ее выделение, но ткань железы оставляется у левого верхнего полюса. Это позволяет точнее определять размеры культи, оставлять меньшую раневую поверхность, так как резекция производиться на одной стороне.

У детей применяются два вида операций при ДТЗ. Субтотальная резекция ЩЖ, применяется чаще, чем ТЭ. При этом, ТЭ более распространена в зарубежных клиниках (Barakate M. S. et. al., 2002; Макаров И.В. и соавт., 2012; Alekberova Sh.í. et. al.,2015). Показаниями к хирургическому лечению больных ДТЗ является: отсутствие устойчивого эффекта от тиреостатической терапии, компрессия органов шеи и средостения зобом больших размеров, узловые новообразования в ЩЖ на фоне ее диффузной гиперплазии, непереносимость тиреостатиков, осложненное течение тиреотоксикоза (Романчишен А.Ф., 2009).

Осложнения операций на ЩЖ бывают специфическими и неспецифическими. К специфическими осложнениям относятся: односторонний или двусторонний парез мышц гортани, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз. Неспецифические осложнения встречаются при любых хирургических

вмешательствах. К ним относятся: кровотечение, нагноение операционной раны, разрыв мембранозной части трахеи манжеткой интубационной трубки (Романчишен А.Ф., 2009; Нуров З.М., 2012). Частота повреждений возвратных гортанных нервов значительно варьирует и составляет от 0,2% до 15% наблюдений (Калинин А.П. и соавт., 2004; Ветшев П.С. и соавт., 2005). При этом, при повторных операциях по поводу рецидива тиреотоксикоза частота повреждений возвратных гортанных нервов увеличивается (Чернышев В.А. и соавт., 2004).

Тиреотоксический криз - грозное осложнение, характеризующееся усугублением присущих тиреотоксикозу расстройств нейрогуморальной регуляции гомеостаза и системных функций. Проявления тиреостатического криза вызвано резким воздействием большого количества гормонов ЩЖ, при этом операция является основным фактором развития криза. Тиреотоксический криз возникает в первые несколько часов после вмешательства. Возможно его продолжение в течение нескольких суток, в тяжелых случаях возможен быстрый, в течение нескольких часов, летальный исход. Тиреотоксический криз проявляется гипертермией, резким психомоторным возбуждением, рвотой, болями в животе, тахиаритмией, снижением артериального давления с переходом в коллапс. При прогрессировании криза возникают полиорганные изменения приводящие к летальному исходу (Рахимов А.У. и соавт., 2015; Тарасенко С.А., 2017).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Передереев Сергей Сергеевич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аметов, A.C. Эффективность применения кардиоселективных В-блокаторов в комплексном лечении ДТЗ / A.C. Аметов, М.Ю. Кониева // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: Мат-лы 1-й Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2000. — С. 8.

2. Анализ отдаленных результатов лечения больных диффузным токсическим зобом /А.В. Квасов, В.Г. Аристархов, Р.В. Аристархов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии : сб. тр. науч.-практич. конф. — Ижевск, 2016. — С. 103-106.

3. Анализ причин рецидива диффузного токсического зоба после выполненной субтотальной резекции щитовидной железы / В.Г. Чобитько, А.И. Калашников, Т.И. Родионова [и др.] // Достижения персонализированной медицины сегодня — результат практического здравоохранения завтра : Сб. тез. VII Всероссийского конгресса эндокринологов. — М., 2016. — С. 290.

4. Анализ эффективности лечения болезни Грейвса у детей / Н.В. Болотова, Е. Г. Дронова, Н.Ю. Филина [и др.] // IV Всерос. тиреолог. конгр. — М., 2007. — С. 21.

5. Андреев, М.М. Результаты лечения пациентов с диффузным токсическим зобом в отдаленном периоде после операции / М.М. Андреев // «Аспирантские чтения — 2011» : Мат-лы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные — медицине». — Самара, 2011. — С. 4-7.

6. Антитела к рецептору тиротропного гормона в дифференциальной диагностике токсического зоба / В.В. Фадеев, И.Л. Бузиашаили, Н.А. Абрамова [и др.] / Проблемы эндокринологии. — 2005. — № 4. — С. 10.

7. Аристархов, В.Г. К вопросу об объеме оперативного вмешательства у больных с диффузным токсическим зобом / В.Г. Аристархов // Мат-лы XIX

Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». — Челябинск, 2010. — С.23-25

8. Аристархов, В.Г. Об отдаленных результатах лечения больных диффузным токсическим зобом / В.Г. Аристархов, А.В. Квасов, И.В. Пантелеев // Мат-лы ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. — Рязань, 2011. — С. 78-80.

9. Артемова, А.М. Ультразвуковое исследование: двухмерная томография, цветовое картирование, энергетический допплер и трехмерная реконструкция изображений в диагностике узлового зоба / А.М. Артемова // Мат-лы третьего всерос. тиреоидологического конгресса. — М., 2004. — С. 334.

10. Байтман, Т.П. Определение объема оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе / Т.П. Байтман // Бюллетень медицинских интернет конференций. — 2015. — Т. 5., № 12 — С. 1809-1810.

11. Барсуков, А.Н. Послеоперационный гипотиреоз / А.Н. Барсуков, И.А. Коноплев, И.А. Барсуков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — 2004. — С. 33-35.

12. Баталов, К.Л. Результат хирургического лечения диффузного токсического зоба у взрослых, детей и больных пожилого возраста / К.Л. Баталов, П.Н. Яковлев, В.А. Волерт // Рос. симпозиум по хир. эндокр. — СПб., 2003. — С. 216-226

13. Болотова, Н.В. Трудности тактики ведения подростка с диффузным токсическим зобом / Н.В. Болотова, О.В. Компаниец, В.Л. Мещеряков // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — Т. 94, № 5. — С. 170172.

14. Болотова, Н.В., Трудности тактики ведения подростка с диффузным токсическим зобом / Н.В. Болотова, О.В. Компаниец, В.Л. Мещеряков // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — Т. 94, № 5. — С. 170172.

15. Бондаренко, В.О. Сравнительная характеристика различных методик операций при диффузном токсическом зобе / О.В. Бондаренко, Т.И. Дэпюи, Т.В. Скачко // Мат-лы IV Всерос. тиреолог. конгр. — М., 2007. — С. 23.

16. Бровкина, А.Ф. Классификация эндокринной офтальмопатии / А.Ф. Бровкина, А.С. Стоюхина // Проблемы эндокринологии. — 2006. — № 5. — С. 11—14.

17. Бровкина, А.Ф. Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и эндокринолога / А.Ф. Бровкина, Т.Л. Павлова // Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12., № 208. — С. 539—549.

18. Вабалайте, К.В. Эволюция хирургического лечения больных тиреоидной патологией в России (1804—2011) : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Вабалайте Кристина Викторовна. — СПб., 2014 — 215 с.

19. Ветшев, П.С. Профилактика и лечение нарушений подвижности голосовых складок при операциях на щитовидной железе / П.С. Ветшев, О.Ю.Карпова, К.Е. Чилингариди [и др.]// Хирургия. — 2005. — № 10. — С. 28—34.

20. Взаимосвязь морфологических изменений ткани щитовидной железы с уровнем ее аутоиммунной стимуляции у больных с диффузным токсическим зобом / А.Н. Вачёв, Д.Р. Сахипов, Е.В. Фролова [и др.] // Морфологические ведомости. — 2014. — № 4. — С. 49—52.

21. Виниченко, Д.С. Оценка обеспеченности селеном больных диффузным токсическим зобом и изучение его роли в формировании заболевания / Д.С. Виниченко, Л.В. Квиткова, С.Ф. Зинчук // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5. — С. 37.

22. Выбор объема операции у больных диффузным токсическим зобом (с комментарием) / А.Н. Вачев, Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов [и др.] // Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2016. — № 8. — С. 13—17.

23. Гогитидзе, Н. Н. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба: дис. ... канд. медицинских наук: 14.00.27 / Гогитидзе Нодар Нодарович. — М., 2003. — 123 с.

24. Гома, Т.В. Клинико-иммунологические аспекты поражения сердечнососудистой системы у больных с болезнью Грейвса и хронической сердечной недостаточностью / Т.В. Гома, Л.Ю. Хамицева, Г.М. Орлова // Клинич. и экспер. тиреоидология. — 2011. — № 3. — С. 42-47

25. Гома, Т.В. Клинико-иммунологические аспекты поражения сердца при диффузном токсическом зобе : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.02 / Гома Татьяна Владимировна. — СПб., 2013. — 153 с.

26. Дедов, И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов, В.А. Петеркова. — М.: Универсум Паблишинг, 2006. — 600 с.

27. Дитковская, Л.В. Сравнительная эффективность методов лечения различных видов зоба у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.09, 14.00.27 / Дитковская Лилия Викторовна. — СПб., 2006. — 23 с.

28. Диффузный токсический зоб у подростка с ожирением, протекающий под маской нервной анорексии / М.И. Дубровская, Н.В. Давиденко, Т.В. Зубова [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2019. — Т. 98, № 3. — С. 290-292.

29. Захарова, Н.А. Влияние радиоактивного йода на состояние иммунитета у больных диффузным токсическим зобом с рецидивирующим течением тиреотоксикоза : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.03.03 / Захарова Наталья Алексеевна. — Чита, 2015. — 22 с.

30. Зенкова, А.В. Функциональное состояние околощитовидных желез до и после хирургического лечения больных различной патологией щитовидной железы : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17. / Зенкова Александра Владимировна. — СПб., 2012. — 129 с.

31. Изучение возможностей ранней клинической диагностики эндокринной офтальмопатии на основе глазных симптомов тиреотоксикоза / В.Г. Лихванцева, Е.А. Руденко, С.Г. Капкова [и др.] // Офтальмология. — 2016. — Т. 13, № 4. — С. 252-259.

32. Ильичева, Е.А Способ хирургического вмешательства при диффузном токсическом зобе : Медицинская технология / Е.А. Ильичева. — Иркутск, 2014. — 20 с.

33. Ильюхина, О.Б. Ретроспективный анализ хирургического лечения диффузного токсического зоба в Оренбургской области / О.Б. Ильюхина, М.А. Фролова, О.С. Чушкина // Мат-лы IV Всерос. тиреолог. конгр. — М., 2007. — С. 21

34. Клинический случай сочетанного течения диффузного токсического зоба и аутоиммунной офтальмопатии / Е.Н. Марциник, Т.В. Чурсинова, В.Н. Сердюк [и др.] // М1жнародний ендокринолопчний журнал. 2014. — Т. 58, №2. — С. 60-64.

35. Коваленко, Ю.В. Иммунологический статус больных с диффузным токсическим зобом и его послеоперационным рецидивом / Ю.В. Коваленко, А.С. Толстокоров // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XXV Российского симпозиума с участием терапевтов-эндокринологов, к 85-летию клиник Самарского государственного медицинского университета / Под общей редакцией И.В. Макарова, Т.А. Бритвина. — Самара, 2015. — С. 155-157.

36. Кузнецов, Н.С. Отдаленные результаты субтотальной резекции щитовидной железы при болезни Грейвса / Н.С. Кузнецов, В.Э. Ванушко, Н.В. Латкина // Мат-лы IV Всерос. тиреолог. конгр. — М., 2007. — С. 86

37. Кулагина, Ю.Ю. Состояние клеточного антиэндотоксинового иммунитета у больных диффузным токсическим зобом различной степени тяжести и длительности заболевания / Ю.Ю. Кулагина // Проблемы генетики и клинической иммунологии. — 2011. — Т. 104, № 2. — С. 159-166.

38. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, Е.П. Гитель [и др.] // Триада. — 2002. — С. 98.

39. Макаров, И.В. Диффузный токсический зоб: результаты хирургического лечения и их прогнозирование / И.В. Макаров, Р.А. Галкин, М.М. Андреев. — Самара: Офорт, 2014. — 130 с.

40. Макаров, И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом / И.В. Макаров, Р.А. Галкин, В.Я. Шибанов [и др.] // Избранные лекции по эндокр. хир. — 2012. — С 84

41. Макаров, И.В. Результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом / И.В. Макаров, Р.А. Галкин, В.Я. Шибанов [и др.] // Хирург. — 2012. — № 9. — С. 8—13.

42. Матвеев, А. В. Диффузный токсический зоб: моделирование и дозиметрическое планирование радиотерапии / А. В. Матвеев // Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы : мат-лы IV Междун. научн. интернет-конф. — 2015. — С. 64.

43. Мацынина, В.П. Закономерности изменений некоторых иммунологических показателей и активности НАФД-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови при диффузном токсическом зобе : дис. . канд. мед. наук : 14.03.03 / Мацынина Валентина Петровна. — Чита, 2013. — 124 с.

44. Муратова, Ш.Т. Неврологические и психо-эмоциональные нарушения у подростков с диффузным токсическим зобом / Ш.Т. Муратова // Давиденковские чтения: Сборник тезисов конгресса с международным участием / Под редакцией С.В. Лобзина. — СПб., 2017. — С. 240—241.

45. Носительство тиреоидных антител как фактор риска развития и прогрессирования эндокринной офтальмопатии / В.Г. Лихванцева, М.С. Афанасьев, Е.А. Руденко [и др.] // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. — 2017. — Т. 25, № 2. — С. 270— 278.

46. Нуров, З.М. Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом / З.М. Нуров // Международный эндокринологический журнал. — 2012. — Т. 147, № 7. — С. 69—75.

47. Особенности клинической картины диффузного токсического зоба у детей воронежской области / В.С. Чернышова, Т.Г. Стольникова, О.В. Евтухова [и др.] // Медицина: теория и практика. — 2019. — Т. 4, № Б. — С. 601.

48. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба / В.В. Фадеев, И.Л. Бузиашаили, Н.А. Абрамова [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2004. — № 6. — C. 3-9.

131

49. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным I /

B.В. Фадеев, Б.Я. Дроздовский, Т.Н. Гусева [и др.] // Проблемы эндокринологии. — 2005. — Т 51, № 1. — С. 3-9.

50. Отдаленные результаты оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом / М.Б. Гудиева, С.В. Дора, Е.И. Красильникова [и др.] // Ученые записки СПБГМУ им. академика И.П.Павлова. — 2013. — Т. XX, № 3. — С. 53-57.

51. Павловский, М.П. ТЭ в лечении пациентов с болезнью Грейвса / М.П. Павловский // Рос. симпозиум по хир. эндокр. — 2003. — С. 174-178.

52. Патоморфологические изменения в щитовидной железе при диффузном токсическом зобе / С. Курбонов, М.К. Гулов, И.А. Давлатов [и др.] // Вестник Авиценны. — 2017. — Т. 19, № 3. — С. 320-324.

53. Петунина, H.A. Прогностические факторы и оптимизация методов лечения диффузного токсического зоба : автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.01.17 / Петрунина Наталья Александровна. — М., 2004. — 48 с.

54. Петунина, Н.А. Лечение болезни Грейвса у пациентов с эндокринной офтальмопатией / Н.А. Петунина, Л.В. Трухина, Н.С. Мартиросян // Лечебное дело. — 2015. — № 3. — С. 66-71.

55. Послеоперационный гипотиреоз / М.Ф. Заривчатский, С.А. Блинов,

C.А. Денисов [и др.] // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — 2004. — С. 106-107

56. Прохоров, Е.В. Дифференциальная диагностика синдрома тиреотоксикоза у детей / Е.В. Прохоров, Е.А. Толстикова // Украинский журнал детской эндокринологии. — 2013. — Т. 7, № 4. — С. 78-81.

57. Рагозинская, В.Г. Особенности актуальных эмоционально-негативных состояний при диффузном токсическом зобе / В.Г. Рагозинская //

Психосоматическая медицина — 2014 : мат-лы IX Международного конгресса. — 2014. — С. 93—97.

58. Рахимов, А.У. Особенности предоперационной подготовки больных с диффузным токсическим зобом при сопутствующей артериальной гипертонии / А.У. Рахимов, С.Ш. Жониев // Анестезиология и реаниматология. — 2015. — Т. 60, № 4. — С. 106.

59. Романчишен, А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез / А.Ф. Романчишен. — СПб., 2009. — 647 с. С. 23—29.

60. Романчишен, А.Ф.Современные подходы лечения рецидивного диффузного токсического зоба / А.Ф. Романчишен, А.Л. Акинчев, А.П. Атабаев // Достижения персонализированной медицины сегодня — результат практического здравоохранения завтра: Сб. тез. VII Всероссийского конгресса эндокринологов. — М., 2016. — С. 406.

61. Саакян, С.В. Особенности клинического течения эндокринной офтальмопатии в детском возрасте / С.В. Саакян, О.Г. Пантелеева, О.С. Сирмайс // Российская педиатрическая офтальмология. — 2014. — Т. 9, № 3. — С. 20—23.

62. Салихова, А.В. Иммунологические аспекты кардиоваскулярных нарушений при диффузном токсическом зобе / А.В. Салихова, Л.М. Фархутдинова // Медицинская наука и образование Урала. — 2014. — Т. 15, № 1 (77). — С. 154—156.

63. Салихова, А.В. Роль иммунной системы в развитии сердечно-сосудистой патологии при диффузном токсическом зобе / А.В. Салихова, Л.М. Фархутдинова // Иммунный статус при ожирении и его влияние на состояние углеводного обмена : Мат-лы III научно-практ. конф. эндокринологов Уральского Федерального Округа. — Екатеринбург, 2013. — С. 86—90.

64. Сафарова, Л.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с диффузным токсическим зобом / Сафарова Л.Ш. // Хирургия. Восточная Европа. — 2017. — Т. 6, № 4. — С. 519—530.

65. Сивакова, С.Д. Вариабельность объемов щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, узловых образованиях и тиреоидите / С.Д. Сивакова // Морфологические науки — фундаментальная основа медицины : Мат-лы II Международной морфологической науч.-практ. конкурс-конф. студентов и молодых ученых, посвященной памяти профессора М.А. Самотейкина. — Новосибирск, 2017. — С. 221-224.

66. Современные представления о патогенезе и особенностях клинического течения диффузного токсического зоба / С.В. Дора, А.Р. Волкова, Н.Э. Пейкришвили [и др.] // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2014. — Т. 21, №3. — С. 18-20.

67. Спирин, Н.Н. Полинейропатия у пациентов с заболеваниями щитовидной железы / Н.Н. Спирин, Т.Ю. Никанорова // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2016. — Т. 21, № 4. — С. 26-30.

68. Стяжкина, С.Н. Оценка качества жизни пациентов с диффузным токсическим зобом после проведенной тиреоидэктомии / С.Н. Стяжкина, А.В. Леднева, Е.Л. Порываева // Креативная хирургия и онкология. — 2019. — Т. 9, №1. — С. 26-30.

69. Сыч, Ю.П. Современные возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы / Ю.П. Сыч // Клин. и экспер. тиреоидол. — 2011. — Т. 4, № 7. — С 19-24.

70. Тарасенко, С.А. Анестезия у пациентов с синдромом тиреотоксикоза: вызов для анестезиолога или обыденность? / С.А. Тарасенко // Клш1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя. — 2017. — Т. 58, № 2. — С. 62-69.

71. Тореева, Т.Е. Диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса) / Т.Е. Тореева, Д.Т. Касенова // Перспективы развития науки в современном мире : Сборник статей по материалам VII международной научно-практической конференции. — Уфа, 2018. — С. 305-310.

72. Фадеев, В.В. Болезнь Грейвса / В.В. Фадеев // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т 10, № 27. — С. 1262-1265.

73. Фархутдинова. Л.М. Возрастные особенности диффузного токсического

зоба. Случай из практики / Л.М. Фархутдинова, А.Л. Бруй // Архивъ внутренней медицины. — 2015. — Т. 23, № 3. — С. 40-44.

74. Фролкин, А.П. Эфферентные технологии в лечении больных диффузным токсическим зобом с не переносимостью тиреостатических препаратов : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Фролкин Андрей Петрович. — Ульяновск., 2012. — 144 с.

75. Харнас, С.С. Качество жизни пациентов после хирургического лечения диффузного токсического зоба / С.С. Харнас, К.Е. Чилингариди, С. К. Мамаева // Мат-лы IV Всерос. тиреолог., конгр. — М., 2007. — С. 184.

76. Харченко, Д.М. Использование плазмафереза в комплексе предоперационной подготовки больных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным токсическим зобом / Д.М. Харченко, Ю.А. Андроник // Таврический медико-биологический вестник. — 2018. — Т. 21, № 3. — С. 119-122.

77. Хмельницкий, O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / О.К. Хмельницкий. — СПб.: СОТИС, 2002. — 286 с.

78. Хорошко, Е.Е. Сонографические характеристики тиреоидной ткани после операции при диффузном токсическом зобе / Е.Е. Хорошко, О.Г. Шайдулина, В.В. Архангельский // Медицинская визуализация. — 2011. — № 1. — С. 121-124.

79. Цитко, Е.В. Вегетативная регуляция сердечной деятельности у пациентов с диффузным токсическим зобом до выполнения тироидэктомии / Е.В. Цитко // Проблемы здоровья и экологии. — 2012. — Т. 32, № 2. — С. 99-103.

80. Чепис, М.В. Агрегационная активность тромбоцитов при гипотиреозе и диффузном токсическом зобе / М.В. Чепис, Е.С. Ральченко, А.А. Клименова // Казанский медицинский журнал. — 2015. — Т. 96, № 5. — С. 742-744.

81. Чернышев, В.А. Визуализация возвратного нерва при повторных операциях на щитовидной железе / В.А. Чернышев. Р.Г. Хамидулин, С.В. Зинченко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — 2004. — С 275276.

82. Швец, М.К. Сонографические характеристики тиреоидной ткани после операции при диффузном токсическом зобе / М.К. Швец //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины : Мат-лы 74-й открытой науч.-практ. Конф. молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием / Под редакцией В.И. Петрова. — Волгоград, 2016. — С. 543.

83. Эндокринная офтальмопатия и аутоиммунная патология щитовидной железы: мультидисциплинарный подход / Н.Ю. Свириденко, И.М. Беловалова, М.С. Шеремета [и др.] // Сборник методических рекомендаций (в помощь практическому врачу). — М., 2017. — С. 41-58.

84. Эндокринная офтальмопатия у детей / О.Г. Пантелеева, А.А. Макарова, С.В. Саакян // Российский журнал детской гематологии и онкологии. — 2019. — Т. 6, № S1. — С. 108-109.

85. Яковлев, П.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Яковлев Петр Николаевич. — СПб., 2004. — 141 с.

86. Ястребова, Н.Ю. Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течение и оптимизация лечения кардиальных осложнений : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.02 / Ястребова Наталья Юрьевна. — СПб., 2011.

87. A genome-wide association study identifies two new risk loci for Graves' disease / X. Chu, C.M. Pan, S.X. Zhao [et al.] // Nat Genet. — 2011. — Vol. 43, N 9. —P. 897-901.

88. A prion-like shift between two conformational forms of a recombinant thyrotropin receptor A-subunit module: Purification and stabilization using chemical chaperones of the from reactive with Graves autoantibodies /

G.D. Chazenbalk, S.M. McLachlan P. Pichurin [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 1287-1293.

89. Abraham, P. Current and emerging treatment options for Graves hyperthyroidism / P. Abraham, S. Acharya // Therapeutics and Clinical Risk Management. — 2010. — №6. — P. 29.

90. Alekberova, Sh.L The incidance of hypthyoroidism after surgery for toxic goiter / Sh.L Alekberova, i.N. Shahverdiyev // European Journal of Biomedical and life Sciences. — 2015. — N 3. — P. 52.

91. An update on the pharmacological management of hyperthyroidism due to Graves' disease / L. Bartalena, M.L.Tanda, F. Bogazzi [et al.] // Expert Opin. Pharmacother. — 2005. — Vol. 6, N 6. — P. 851-861.

92. Andersen, S.L. Timing of Shift in Antithyroid Drug Therapy and Birth Defects / S.L. Andersen, S. Andersen // Thyroid. — 2019. — Vol. 1, № 29. — P. 155-156.

93. Bartalena, L Can a patient-tailored treatment approach for Graves' disease reduce mortality? / L. Bartalena, E. Piantanida, M.L. Tanda // Lancet Diabetes Endocrinol. — 2019. — Vol. 4, № 7. — P. 245-246.

94. Bauer, A.J. Approach to the pediatric patient with Graves' diseases: when is

definitive therapy warranted / A.J. Bauer // Clin. Endocr. Metab. — 2011. — Vol. 3, № 96. — P. 580-588.

95. Behera, K.K. Graves' Disease with Pancytopenia and Hepatic Dysfunction: A Rare Case Presentation / K.K. Behera, K. Agrawal, A.K. Adhya // Indian J Nucl Med. — 2019. — Vol. 1, № 34. — P. 38-41.

96. Brand, O.J. Genetics of thyroid autoimmunity and the role of the TSHR / O.J. Brand // Molecular and Cellular Endocrinology. — 2010. — № 322. — P. 135-143.

97. Chang, C.C. Is Traditional Chinese Medicine Effective for Reducing Hyperthyroidism? / C.C. Chang, S.T. Huang // The Journal of Alternative and Complementary Medicine. — 2010. — Vol. 11, № 16. — P. 1217-1220.

98. Corenblum, B. Goiter, Diffuse Toxic [Электронный ресурс] / B. Corenblum, O.S. Adediji P. Killian // eMedicine. — 2010. — Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/article/120140-overview.

99. Di Filippo, L A complete flaccid quadriparesis as early presentation of Graves' disease [Электронный ресурс] / L. Di Filippo, E. Bosi, S. Martinenghi //J Endocrinol Invest. — 2019. — Режим доступа: https://link. springer.com/article/10.1007/s40618-019-01115-5.

100. Dultz, G. Genetics of thyroid autoimmunity-update and clinical relevance / G. Dultz, M. Dittmar, G.J. Kahaly // Medizinische Klinik. — 2009. — Vol. 104, № 3. — P. 210.

101. Elouarradi, N. Difficulties in managing Graves' disease in children: about a case / N. Elouarradi, G.El Mghari, N.El Ansari // Pan Afr Med J. — 2018. — Vol. 30. — P. 183.

102. Gemsenjager, E. Basedow disease. From subtotal to total thyroidectomy / E. Gemsenjager, P. Valco, I. Scweizer // Scweiz Rundsch Med Prax. — 2002. — Vol. 91, № 6. — P. 206-215.

103. Giménez-Barcons, M. Graves disease TSHR-stimulating antibodies induce the actiation of immaturethymocytes: a clue to the riddle of TSABS generation? / M. Giménez-Barcons, R. Colobran, A. Gomez-Pau // Journal of Immunology. — 2015. — Vol. 194, № 9. — P. 4199-4206.

104. Graves' disease in children and adolescents: response to long-term treatment / R. Barrio, M. Lopez-Capape, I. Martinez-Badas [et al.]// Acta Paediatr. — 2005. — Vol. 94, № 11. — Р. 1583-1589.

105. Graves' disease in children / J. Léger, I. Oliver, D. Rodrigue [et al.] // Ann Endocrinol. — 2018. — Vol. 6, № 79. — P. 647-655.

106. Graves' disease in children: long-term outcomes of medical therapy / S. Rabon, A.M. Burton, P.C. White //Clin Endocrinol (Oxf). — 2016. — Vol. 4, №85. — P. 632-635.

107. Gruters, A. Characteristic features of autoimmune thyroid disease in children. / A. Gruters // Z Arztl Qualitatssich. — 2004. — Vol. 98. — P. 67-71.

108. Hegedüs, L. Treatment of Graves' hyperthyroidism: evidence-based and emerging modalities / L. Hegedüs, // Endocrinol Metab Clin North Am. — 2009. — № 383. — P. 55-371.

109. Hilsheimer, G.E. Pretibial Myxedema [Электронный ресурс] /

G.E. Hilsheimer // eMedicine. — 2012. — Режим доступа: http : //emedicine.medscape.com/article/1103765.

110. Hyaluronan accumulation in thyroid tissue: evidence for contributions from epithelial cells and fibroblasts / A.G. Gianoukakis, T.A. Jennings,

C.S. King [et al.] // Endocrinology. — 2007. — Vol. 148, № 1. — P. 54-62.

111. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis / R.S. Bahn, H.B. Burch,

D.S. Cooper [et al.] // management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. — 2011. — Vol. 21, N 6. — P. 593-646.

112. Hyperthyroidism in children at the University Hospital in Dakar (Senegal) / D. Boiro, D. Diédhiou, B. Niang [et al.] // PanAfr Med J. — 2017. — Vol. 28. — P. 10.

113. Is subtotal bilateral thyroidectomy still indicated in patients with Graves' disease? / M. Bilosi, C. Binquet, P. Goudet [et al.] // Ann. Chir. — 2002. — Vol. 127, № 2. — P. 115-120.

114. Krol, A. Important considerations when choosing pharmacotherapy for Graves' disease in children / A. Krol, J. Krajewska, B. Jarzab // Expert Opin Pharmacother. — 2019. — Vol. 14, № 20. — P. 1675-1677.

115. Larsen, P.R. Williams textbook of endocrinology / P.R. Larsen,

H.M. Kronenberg, S. Melmed. — Philadelphia: Saunders Company, 2003. — 1927 p.

116. Léger J. Diagnosis and management of hyperthyroidism from prenatal life to adolescence / J. Léger, J.C. Carel // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. — 2018. — Vol. 4, № 32. — P. 373-386.

117. Liu, X. Valuable predictive features of relapse of Graves' disease after antithyroid drug treatment / X. Liu, B. Shi, H. Li // Ann Endocrinol — 2015. — Vol. 6, № 76. — P. 679-683.

118. Lymphocyte-platelet crosstalk in graves"disease / B.I. Kuznik, Y.A. Vitkovsky, O.V. Gvozdeva [et al.] // American Journal of the Medical Sciences. — 2014. — Vol. 347, № 3. — P. 206-210.

119. Marco, C. Autoimmune thyroid diseases in children / C. Marco, B. Carla, C. Francesca [Электронный ресурс] // J Thyroid Res. — 2011. — Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3010678/.

120. Marques, O. Treatment of Graves' disease in children: The Portuguese experience / O. Marques, A. Antunes, M.J. Oliveira // Endocrinol Diabetes Nutr. — 2018. — Vol. 3, № 65. — P. 143-149.

121. Martin, S. The clinical value of human leukocyte antigen HLA-DRB1 subtypes associated to Graves' disease in Romanian population / S. Martin, A. Sirbu, C. Barbu [et al.] // Immunological investigation. — 2014. — Vol. 43, № 5. — P. 479-490.

122. NKG2A expression and impaired function of nk cells in patients with new onset of graves disease / Y. Zhang, G. Lv, Lou X. [et al.] // Journal of Immunology. — 2015. — Vol. 24, № 1. — P.133-139.

123. Palit, T. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: a meta-analysis / T. Palit, C. Miller, D. Miltenburg // J. Surg. Res. — 2000. — Vol. 90, № 2. — P. 161-165.

124. Polymorpisms in TLR1,TLR6 and TLR 10 genes and the risc of graves disease / Z. Liu, W. Xiao, J. Lin [et al.] // Autoimmunity. — 2015. — Vol. 48, № 1. — P. 13-18.

125. Proteinuria in a patient with Graves' disease: Questions / A. Dagdeviren Cakir, N. Canpolat, S. Saygili [et al.] // Pediatr Nephrol. — 2019. — Vol. 34, № 8. — P. 1379-1381.

126. Pujol-Borrell, R. Genetic of graves"disease : special focus on the role of TSHR gene / R. Pujol-Borrell, M. Gimenez-Barcons, R. Colobran // Hormone and metabolic research. — 2015. — Vol. 47, № 10. — P. 753-766.

127. Role of genetic and non-genetic factors in the etiology of graves disease / M. Marino, F. Latrofa, F. Menconi [et al.] // Journal of Endokrinological Investigation. — 2015. — Т. 38, № 3. — P. 283-294.

128. Rosato, L. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years / L. Rosato, N. Avenia // World J Surg. — 2004. — №28. — P. 271.

129. Routine measurement of serum calcitonin is useful for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodular thyroid diseases / J.R. Hahm, M.S. Lee, Y.K. Min [et al.] // Thyroid. — 2001. — № 11. — P. 7380.

130. Rubio Cabezas, O. Graves' disease in children: management and review of 20 patients / O. Rubio Cabezas, M.T. Munoz Calvo // An. Pediatr. Bars. — 2004. — Vol. 61, № 2. — P. 131-136.

131. Schott, M, Thyrotropin receptor autoantibodies in Graves' disease / M. Schott, W.A. Scherbaum, N.G. Morgenthaler // Trends Endocrinol Metab. — 2005. — № 16. — P. 243-248.

132. Schraga, E.D. Hyperthyroidism, Thyroid Storm, and Graves Disease [Электронный ресурс] / E.D.Schraga // eMedicine. —2018. — Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/article/767130-overview.

133. Shlyakhtych, S.L. Determination of surgery extent criteria in patiens with diffuse toxic goiter / S.L. Shlyakhtych, V.R. Antoniv, A.V. Vovkanych // Surgery of Ukraine. — 2015. — Vol. 53, № 1. — P. 47-51.

134. Should radioiodine be the first-line treatment for paediatric Graves' disease? / J.D. West, T.D. Cheetham, C. Dane, A. Natarajan // J Pediatr Endocrinol Metab. — 2015. — Vol. 7-8, № 28. — P. 797-804.

135. The epidemiology of Graves' disease: Evidence of a genetic and an environmental contribution / K. Hemminki, X. Li, J. Sundquist, K. Sundquist // Journal of autoimmunity. — 2010. — Vol. 3, № 34. — P. 307-313.

136. Thyroid surgery in children and adolescents / J. Astl, M. Dvorakova, P. Vicek, P. Vesely // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2004. — № 68. — P. 12731278.

137. Tomer, Y. Genetic Susceptibility to Autoimmune Thyroid Disease: Past, Present, and Future / Y. Tomer // Thyroid. — 2010. — Vol. 7, №20. — P. 715-725.

138. Total thyreoidectomy is now the preferred option for the surgical management of Graves' disease / M.S. Barakate, G. Agarwal, T.S. Reeve [et al.] // Surg.-2002. — Vol. 72. — № 5. — P. 321-324.

139. Treatment of Graves' disease with rituximab specifically reduces the production of thyroid stimulating autoantibodies / D.El Fassi, J.P. Banga, J.A. Gilbert [et al.] // Clinical Immunology. — 2009. — Vol. 130, № 3. — P. 252-258.

140. Treatment Options for Graves Disease : A Cost-Effectiveness Analysis / H. In, E.N. Pearce, A.K. Wong [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. — 2009. — № 209. — P. 170-179.

141. Unilateral Graves' Disease / V.D. Mahalakshmi, S. Bothra, A. Chekavar [et al.] // Indian J Nucl Med. — 2019. — Vol. 4, № 34. — P. 353.

142. Vita, R. A patient with stress-related onset and exacerbations of Graves disease. Nature Clinical Practice. / R. Vita, D. Lapa, G. Vita // Endocrinology & Metabolism. — 2009. — №5. — P. 55-61.

143. Weetman, A.P. Patogenesis overview / A.P. Weetman // 7th International Symposium on Graves Ophthalmopathy. — Pisa, 2003. — P. 9-10.

144. Wondisford, F.E. Clinical Management of Thyroid Disease / F.E. Wondisford, S. Radovick. — Baltimore: Elsevier, 2009. — 440 p.

145. Xia, Y. Therapeutic effect and side effect of treatment on hyperthyroid exophthalmos with the combination of acupuncture and medication / Y. Xia, S. Shu, Y. Li // Zhongguo Zhen Jiu. — 2010. — Vol. 10, № 30. — P. 806-809.

146. Yeung, S.-C.J. Graves Disease [Электронный ресурс] / S.-C.J. Yeung // eMedicine. — 2010. — Режим доступа: http://emedicine.medscape.com/ article/120619-overview Accessed Feb 25, 2011.

147. Yip, J. Changing trend in surgical indication and management for Graves' disease // J. Yip, B.H. Lang, C.Y. Lo // Am J Surg. — 2012. — Vol. 203, N 2. — P. 162-167.