Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Яковлев, Петр Николаевич

• Яковлев, Петр Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковлев, Петр Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ (Обзор литературы).

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

3.1. Структура жалоб и особенности анамнеза.

3.2. Тиреостатическая терапия и показатели тиреоидного гомеостата у больных диффузным токсическим зобом в предоперационном периоде.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ.

4.1. Показания к хирургическому лечению.

4.2. Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы Е.С.Драчинской.

4.3. Осложнения раннего послеоперационного периода.

ГЛАВА V. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ.

5.1. Динамика функциональной активности тиреоидного остатка после оперативного лечения.

5.2. Влияние возраста больных и длительности тиреостатической терапии на отдаленные результаты хирургического лечения

5.3. Динамика показателей активности антитиреоидного иммунитета после хирургического лечения.

5.4. Изменения морфометрических характеристик тиреоидного остатка в послеоперационном периоде.

5.5. Исследование ультразвуковой структуры тиреоидного остатка.

5.6. Клинико-морфологические сопоставления.

5.7. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом»

Частота заболеваний щитовидной железы в течение последнего десятилетия имеет выраженную тенденцию к росту. Тиреоидная патология является наиболее частой среди других эндокринных заболеваний, с которой приходится встречаться хирургу. В клинической практике наибольшее значение приобретают два основных синдрома - тиреотоксикоз и гипотиреоз. Наиболее частой причиной синдрома тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ), заболеваемость которым составляет 5-6 случаев на 100000 населения в год [Volpe R., 1990].

Несмотря на очевидный прогресс в изучении патогенеза ДТЗ, результаты консервативного лечения тиреостатическими препаратами нельзя признать удовлетворительными. Стойкая ремиссия достигается лишь у 4050% больных, а у лиц юношеского возраста этот показатель еще ниже - от 19 до 27% [Балаболкин М.И., 1998; Мельниченко Г.А. и соавт., 1997; Franklin J. и соавт., 1994].

Хирургическое лечение больных ДТЗ до настоящего момента является основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. Углубленная разработка анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и техники хирургического вмешательства на щитовидной железе позволила снизить послеоперационную летальность до десятых долей процента. В то же время частота послеоперационного гипотиреоза по данным различных авторов достигает 35-48%, рецидив тиреотоксикоза развивается у 3-12% больных [Федак И.Р. и соавт.,1999; Busnardo В. и соавт., 1998].

Внимание клиницистов в последнее время привлечено к наиболее распространенному осложнению хирургического лечения больных ДТЗ -послеоперационному гипотиреозу. По мере того, как другие осложнения постепенно сводятся к минимуму, он занимает все более видное место среди отрицательных последствий хирургического лечения. В качестве критериев прогноза послеоперационного функционального состояния щитовидной железы рассматриваются: методика хирургического вмешательства, размеры остатка щитовидной железы, морфология препарата, активность аутоиммунных процессов и длительность наблюдения за оперированными пациентами. Противоположные мнения относительно влияния выше перечисленных факторов на исход хирургического лечения больных ДТЗ свидетельствуют о том, что единого подхода к этой проблеме до сих пор не существует. [Латкина Н.В. и соавт., 2001; Kumar Н. и соавт., 1999].

Аденоматозная трансформация ткани ЩЖ при ДТЗ отмечается с возрастающей частотой в различных регионах мира [Kraimps J.L. и соавт., 2000]. Частота обнаружения карцином ЩЖ на фоне ДТЗ достигает 4% и имеет тенденцию к росту [Романчишен А.Ф., 1992]. Вышеизложенные факты требуют приведения методики хирургического вмешательства при ДТЗ в соответствие с принципами онкологической адекватности.

Вопрос о сроках проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде так же окончательно не решен. Отсутствие общепринятых показаний к экзогенному назначению гормонов щитовидной железы связано с недостатком информации об изменениях тиреоидного гомеостата в различные сроки после хирургического вмешательства. Можно указать лишь отдельные публикации, в которых предприняты попытки оценить изменения клинических и биохимических показателей функциональной активности тиреоидного остатка в послеоперационном периоде [Ибрагим М.Д., 1986; Evered D., Young Т., 1996].

Причины неудачных исходов хирургического лечения больных ДТЗ и попытки прогнозировать их возникновение являются вопросами, к которым вновь и вновь возвращаются хирурги и эндокринологи, занимающиеся реабилитацией больных после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить эффективность хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

- оценить обоснованность применения повторных курсов тиреостатической терапии в свете определения показаний к хирургическому лечению больных ДТЗ;

- определить частоту и характер специфических операционных осложнений, возникших при использовании модифицированной методики субтотальной резекции щитовидной железы Е.С. Драчинской;

- изучить функциональное состояние тиреоидного остатка в различные сроки после операции, выяснить частоту и сроки развития рецидивов токсического зоба и гипотиреоза;

- рассмотреть прогностическое значение иммунологических показателей b отношении функциональных результатов хирургического лечения больных ДТЗ;

- исследовать основные сонографические характеристики тиреоидного остатка в различные сроки послеоперационного периода, установить возможную взаимосвязь между эхоструюурой ткани щитовидной железы (ЩЖ) и ее функциональной активностью;

- выяснить влияние хирургического лечения на течение эндокринной офтальмопатии (ЭОП).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработана модифицированная методика субтотальной резекции ЩЖ Е.С. Драчинской, отвечающая эстетическим требованиям и принципам онкологической адекватности, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ с узловыми новообразованиями ЩЖ. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных ДТЗ, оперированных с использованием разработанной методики.

На основании динамического наблюдения за показателями тиреоидного гомеостата оперированных больных определены характерные изменения гипоталамо-гиповизарно-тиреоидной системы в послеоперационном периоде.

Изучено влияние концентрации «классических» антитиреоидных • аутоантител и лимфоидной инфильтрации ткани ЩЖ на исход хирургического лечения больных ДТЗ.

Впервые установлена неоднозначная динамика сонографических характеристик тиреоидного остатка (ТО) в послеоперационном периоде, выявлена зависимость между изменением его объема и функциональной активностью.

Определено в целом положительное влияние хирургического вмешательства на течение ЭОП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показано, что фиксация оставляемого в ходе операции верхнего полюса одной из долей ЩЖ к 1 -3 кольцам трахеи предотвращает его смещение вверх, ведущее к деформации передней поверхности шеи, что улучшает эстетический эффект хирургического лечения больных ДТЗ.

Аргументирована нецелесообразность проведения заместительной гормональной терапии всем больным с признаками тиреоидной недостаточности в первые три месяца после операции. Сформулированы физиологически обоснованные показания к проведению ранней заместительной терапии лишь у небольшой группы оперированных больных.

Показана высокая ценность определения концентраций свободного тироксина, тироксинсвязывающего глобулина и отношения концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину в диагностике скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных.

На основании анализа функциональной активности ткани ЩЖ в послеоперационном периоде определены оптимальные размеры ТО у больных ДТЗ.

Выявлены факторы риска развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование модифицированной методики субтотальной резекции ЩЖ Е.С.Драчинской позволяет быстро устранить проявления тиреотоксикоза и добиться хороших функциональных, онкологических и эстетических результатов хирургического лечения у большинства больных ДТЗ.

2. Исход хирургического лечения больных ДТЗ в значительной степени зависит от выраженности аутоиммунного воспаления ткани тиреоидного остатка, маркерами которого являются высокие титры «классических» антитиреоидных антител и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы ЩЖ.

3. Повышение концентрации тиреотропина в крови больных в первом триместре послеоперационного периода не является диагностическим критерием гипотиреоза, а отражает реакцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы на хирургическое вмешательство. Повышенная концентрация тиреотропина, в данном случае, способствует компенсаторной гиперплазии железистой ткани и поддержанию тиреоидного гомеостата на физиологическом уровне.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современная больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения», на встрече с эндокринологами города в 2002 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», на XX съезде хирургов Украины, на 11 (13) Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Основной текст работы изложен на 169 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 45 рисунками. Список литературы содержит 167 источника, 82 из которых - отечественные и 85 - иностранные.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Яковлев, Петр Николаевич

148 ВЫВОДЫ:

1. Многократное назначение курсов тиреостатической терапии больным ДТЗ нецелесообразно. Повторные курсы тиреостатической терапии после рецидивов тиреотоксикоза не приводят к стойкой ремиссии заболевания, но повышают вероятность развития послеоперационного гипотиреоза.

2. Модифицированная методика субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ Е. С. Драчинской является радикальным методом лечения больных ДТЗ, обеспечивающим хорошие функциональные и косметические результаты. Предложенная методика позволяет надежно ревизовать тиреоидный остаток и дозировать его размеры, а также отвечает онкологическим требованиям, предъявляемым в случаях сочетания ДТЗ и рака ЩЖ.

3. На протяжении первых трех месяцев послеоперационного периода биохимические признаки гипотиреоза более чем у половины больных носят транзиторный характер. Физиологическая концентрация гормонов ЩЖ восстанавливается не ранее, чем через полгода после операции, что указывает на необходимость отказа от шаблонного назначения тиреоидных препаратов с заместительной целью в эти сроки.

4. Маркерами аутоиммунного процесса в послеоперационном периоде являются: высокая концентрация «классических» антитиреоидных антител и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы ЩЖ. Стойкое повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену наряду с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией удаленной ткани ЩЖ являются факторами риска развития послеоперационного гипотиреоза.

5. Динамическое ультразвуковое исследование тиреоидного остатка позволяет оценить степень выраженности репаративных процессов и выделить группу риска по развитию послеоперационного гипотиреоза. Своевременное и физиологически обоснованное назначение тиреоидных гормонов больным с высоким риском послеоперационного гипотиреоза позволяет избежать развития клинических проявлений тиреоидной недостаточности.

6. Хирургическое вмешательство при ДТЗ не приводит к прогрессированию эндокринной офтальмопатии. Быстрое устранение тиреотоксикоза в ходе, хирургического лечения приводит к уменьшению клинических проявлений активности офтальмопатии, однако, не оказывает существенного влияния на выраженность экзофтальма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на узловую трансформацию тиреоидной ткани на фоне ДТЗ хирургическое вмешательство целесообразно начинать с мобилизации наименее измененной доли ЩЖ. Этап мобилизации необходимо проводить до тех пор, пока доля ЩЖ не останется фиксированной лишь в области верхнего полюса ветвями верхней щитовидной артерии. К формированию тиреоидного остатка хирург должен приступать только после тщательной пальпаторной ревизии мобилизованной доли, убедившись, что она не содержит узловых новообразований.

2. Критический объем тиреоидного остатка при операциях по поводу ДТЗ должен составлять от 4 до 6 см3.

3. Больным ДТЗ, перенесшим субтотальную резекцию ЩЖ, показано проведение цикла специального обследования, включающего в себя оценку гормонального статуса, антитиреоидного иммунитета и эхографию остатка ЩЖ. В течение первого года после операции предложенный цикл обследования целесообразно проводить каждые 3 месяца, а позднее - раз в полгода.

4. Показаниями к проведению заместительной гормональной терапии в первые шесть месяцев послеоперационного периода являются: тяжелые клинические проявления гипотиреоза, отсутствие положительной клинической и биохимической динамики за время наблюдения, стабильно низкая концентрация тироксина в крови больного (Т4<45 нмоль/л).

5. Для диагностики скрытой тиреоидной недостаточности у оперированных больных с повышенной концентрацией тиреотропина и субнормальной концентрацией тироксина показано дополнительное обследование, включающее в себя определение концентраций свободного тироксина, тироксинсвязывающего глобулина и вычисление отношения концентраций общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину. Показанием к заместительной терапии тиреоидными гормонами являются: низкая концентрация свободного тироксина (СТ4<12 нмоль/л), повышенная концентрация тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ>25 нмоль/л), отношение общего тироксина к тироксинсвязывающему глобулину менее трех.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковлев, Петр Николаевич, 2004 год

1. Агейкин В.А., Сапелкина Л.В., Рябчук М.В. Катамнез больных с заболеваниями щитовидной железы // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991. - 195 с.

2. Акинчев А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Рос. симп. по хир. эндокринол. СПб, 2003. - С. 3-7.

3. Александрова Г.Ф., Бронштейн Г.А, Свириденко Н.Ю. Актуальные проблемы консервативной терапии ДТЗ // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов Челябинск, 1991. - С. 15-17.

4. Алешин Б.В. О некоторых вопросах современной цитофизиологии щитовидной железы // Успехи совр. биологии. 1982. - №3. - С. 121-138.

5. Аристархов В.Г. Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотиреоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Рязань, 1996. - С. 6-20.

6. Балаболкин М.И. Эндокринология — М. 1998. - С. 252-287.

7. Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба // Сов. Медицина 1980. - №8 - С. 82-85.

8. Белобородое В.А., Пинский С.Б. Некоторые особенности рака щитовидной железы при токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы VIII (X) Рос. симп. по хир. эндокринол. Казань, 1999. - С. 51-54.

9. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1981. - С. 48-54.

10. Ю.Бондаренко В.О. Диффузный токсический зоб: усовершенствованная методика операции. // IV Всероссийский конгресс эндокринологов: Тезисы докладов. СПб, 2001. - 268 с.

11. Брейдо И.С. Операции на щитовидной железе. Ленинград: Медицина, 1969.-С. 36-37.

12. Брейдо И.С. Тактика хирурга при рецидивном зобе // Вестник хирургии. -1983. Т. 63, № 3. - С. 140-143.

13. Бронштейн М.Э. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. // Пробл. эндокринологии. 1999. - Т. 45, № 5. - С. 34-38.

14. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Пробл. эндокринологии. -1991. Т. 37, №2. - С. 610.

15. Бубнов А.Н. Хирургическое лечение токсического зоба, прогнозирование и способы коррекции функциональных нарушений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Ленинград, 1990. - С. 45-57.

16. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Трунин Е.М. Возникновение рецидивного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 2002. - Т. 48, №1. - С. 2124.

17. Бурумнулова Ф.Ф., Котова Г.А., Герасимова Г.А. Сердечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе // Пробл. эндокринологии. -1995.-Т. 41,№5.-С. 41-45.

18. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). М.: Медицина. - 1993. - С. 43-67.

19. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. М.: Медицина. - 1996. - С. 60-73.

20. Герасимова Г.А., Мельниченко Г.А., Петунина Н.А., Федак И.Р. Современные представления о лечении тиреотоксикоза радиоактивным йодом: комментарии и рекомендации европейских экспертов. // Пробл. эндокринологии. 1997. - Т.43, №1. - С. 28-31.

21. Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течениядиффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т. 47, №4. - С. 38-40.

22. Гогитидзе Н.Н., Мумладзе Р.Б., Якушин В.И., Зайцев С.В., Савченко JI.K. Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом // XI Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 2000. - С. 106-107.

23. Гоч В.М. Рецидивы зоба // В сб.: Хирургия щитовидной железы (под ред. Мыйкина К.И.). Саратов, 1976. - С. 122-126.

24. ГроссманС.С., Гельцер Б.И., Рольщиков И.М., ДорошенкоТ.А., Коцюрбий Е.А. Функциональная морфология костной ткани у больных с диффузным токсическим зобом // XI Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 2000. - С. 120-122.

25. Дедов И.И., Герасимов Г.Ф., Гончаров Н.П. и др. Алгоритмы диагностики и лечение заболеваний щитовидной железы. Пособие для врачей. М.: Медицина, 1994.-С. 100-122.

26. Драчинская Е.С. Следует ли перевязывать нижнюю щитовидную артерию при субтотальной струмэктомии // Вестник хирургии. 1948. - Т. 68, №3. -С. 12-18.

27. Драчинская Е.С. К технике субтотальной струмэнтомии у больных базедовой болезнью. // Вестник хирургии. 1948. - Т. 68, №5. - С. 18-24.

28. Ибрагим М.Д. Состояние щитовидной железы после ее субтотальной резекции по поводу диффузного токсического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1985. - С. 19-22.

29. Ибрагим М.Д., Базарова Э.Н., Кондрор В.И. и др. Послеоперационный гипотиреоз // Сов. мед. 1986. - Т. 20, №1. - С. 78-81.

30. Калинин А.П., .Лукьянчиков B.C., Нгуен Кхань Вьет. Современные аспекты тиреотоксикоза // Пробл. эндокринологии. 2000. - Т. 46, №4. - С. 52-55.

31. Калинин А.П., Измайлов Г.И. Послеоперационный гипотиреоз И Тер. Архив. 1986.-№3.-С. 141-146.

32. Калинин А.П., Камынина Т.С., Абрамов В.Ю., Климова В.Г. Антигены HLA I и II класса и диффузный токсический зоб. IIII Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991. - 256 с.

33. Калинин А.П., Камынина Т.С., Древаль А.В. и соавт. Диффузный токсический зоб у мужчин II Информационное письмо. М., 1994. - 13 с.

34. Камынина Т.С., Калинин А.П., Древаль А.В. Диффузный токсический зоб и беременность // Информационное письмо. М., 1996. - С. 9-13.

35. Кандрор В.И., Крюкова И.В., Крайнова И.С., Миртумова Н.А., Кеда Ю.М., Свириденко Н.Ю., Базарова Э.Н., Латкина Н.В. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. 1997. - Т. 43, №3. - С. 25-29.

36. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В., Корвяков А.П. Обоснование объема оставляемой ткани щитовидной железы при диффузном токсическом зобе // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991. - С. 114-117.

37. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В., Потапов А.А., Коровяков А.П., Поляков А.В. Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом // Вестн. хирургии им. Грекова. 1994. - №3-4. - С. 66-68.

38. Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В., Чумаченко П.А., Потапов А. А., Коровяков А.П. Прогнозирование результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. -1993.-№5.-С. 23-27.

39. Кириллов Ю.Б., Чумаченко П.А., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В. Морфофункциональное обоснование объема резекции при диффузном токсическом зобе // В сб.: Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. Москва, 1990. - 39 с.

40. Кольченко И.И., Нечипоренко Ф.П. Объем и варианты операций при тиреотоксикозе // Клин, хирургия. 1972. - Т. 38, №12. - 17с.

41. Крайнова И.С., Крюкова И.В,, Миртумова Н.А., Кеда Ю.М., Кандрор В.И. Стимуляция роста "нормальных" тиреоцитов лимфацитами, инфильтрующими ткань диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т. 47, №3. - С. 3-5.

42. Крайнова С.И. К методам дифференциальной диагностики ДТЗ и тиреоидита Хашимото // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991.-271 с.

43. Кугер В.В. Пути оптимизации результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом // Автореф. дис. д-ра мед. наук. -СПб., 1993.- С. 4-11.

44. Кузьмичев А.С., Романчишен А.Ф., Пилькевич О.Я. Особенности клиники и лечения тиреотоксикоза у больных пожилого и старческого возраста // IV Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. СПб., 2001. -326 с.

45. Кузьмичев А.С., Романчишен А.Ф., Симкин С.М. Токсический зоб у больных пожилого и старческого возраста // XI Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 2000. - С. 243-245.

46. Лавин Н. Болезни щитовидной железы у детей // Эндокринология. Пер. с англ. (Под ред. Н.Лавина). - М., 1999. - С. 583-610.

47. Латкина Н.В. Прогностическое значение клинико-иммунологических показателей в определении исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. - С. 3-18.

48. Латкина Н.В., Кузнецов Н.С., Кандрор В.И. Прогнозирование исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба на основании клинико-иммунологических показателей. // IV Конгресс эндокринологов: Тезисы докладов. СПб., 2001. - 331с.

49. Мамаев М.А., Рафибеков Д.С. Состояние гормонального и иммунного статуса у больных диффузным токсическим зобом в процессе предоперационной подготовки // IV Конгресс эндокринологов: Тезисы докладов. СПб., 2001. - С. 271-274.

50. Мельниченко Г.А., Петрова Н.Д. Современные подходы к лечению синдрома тиреотоксикоза // Клин, фармакология 1997. - Т. 35, №1. - С. 60-65.

51. Нарычев А.А. Токсический зоб (пути улучшения методов хирургического лечения токсического зоба): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1967. -С. 16-19.

52. Натаров В.В., Цариновская Н.Г., Ганай И.И. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба у лиц пожилого и старческого возраста // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991.-С. 293-294.

53. Нгуен Кхань Вьет. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения токсического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. -С. 3-12.

54. Николаев О.В. Хирургия М.: Медицина, 1962. - Т. 7. - С. 92-94.

55. Николаев О.В., Калинин А.П. Руководство по хирургии Москва, 1966. -Т. 6, кн. 2. - С. 166-178.

56. Олейникова С.П., Белецкая О.М. Заместительная терапия гипотиреоза на принципах фармакокинетического подхода // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991. - 263с.

57. Павлов А.В., Александров Ю.К., Доборджегинидзе Т.Р., Миро Т.Л. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах ее резекции. // Пробл. эндокринологии. 1997. - Т. 43, №1. - С. 34-36.

58. Павлова Т.Л. , Герасимов Г.А., Котова Г.А., Дедов И.И. Диагностика и лечение эндокринной офтальмопатии в России в 1998г (анализ данных опроса эндокринологов) // Пробл. эндокринологии. 2000. - Т.46, №1. - С. 9-12.

59. Паламарчук В.А., Черенько С.М., Ларин А.С. Профилактика специфических хирургических осложнений при лечении диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринной паталогии. 2003. - №2. -С. 47-51.

60. Петрова Н.Д. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2000. - С. 12-20.

61. Петрова Н.Д., Хомякова В.Н., Мельниченко Г.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом. // Пробл. эндокринологии. 2000. - Т. 46, №6. - С. 1217.

62. Петунина Н.А., Балаболкин М.И. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба. // Тер. архив 1997. - №10. - С. 12-17.

63. Привалов В.А., Вайгулис Т.Н., Ревина Н.Н. Гузь Л.Ф. Функциональная активность щитовидной железы в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения ДТЗ. // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 1991.- С. 317-318.

64. Пучковская Н.А. Основы офтальмоэндокринологии. М.: Медицина. 1977.-С. 38-52.

65. Романчишен А.Ф., Волерт В.А. Особенности диффузного токсического зоба у мужчин // IV Всероссийский конгресс эндокринологов: Тезисы докладов. СПб., 2001. - 367 с.

66. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. СПб., 1993. - С. 98-110.

67. Руаба Р. Бен-Мульди. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - С. 17-19.

68. Свириденко Н.Ю. Иммунологические аспекты патогенеза диффузного токсического зоба и действия тиреостатической терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1990. - С. 6-14.

69. Свириденко Н.Ю., Крюкова И.В., Кеда Ю.М., Миртумова Н.А., Крайнова С.И., Бирюкова М.П., Кандор В.И. Клиническое значение иммунологических маркеров диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 1998. - Т. 44, № 1. - С. 21-24.

70. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. С-Пб., 1996. - С. 124-144.

71. Сурков С.И., Назаров А.Н., Котова Г.А., Артемова A.M. Эффективность заместительной терапии L-тироксином при явных и скрытых формах гипотиреоза // Пробл. эндокринологии -1990. Т. 36, №5. - С. 14-18.

72. Таланов В.В. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба // Пробл. эндокринологии. 1985. - Т. 31, №5. - С. 81-85.

73. Федак И.Р., Герасимов Г.А., Кузнецов Н.С., Шепалова Л.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 1999. - Т. 35, №2. - С. 28-30.

74. Хасанов А.З. Хирургия токсического зоба и пути снижения послеоперационных гипотиреозов и рецедивов зоба. // Хирургия.- 1985. -№3. С. 92-93.

75. Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика неопухолевых заболеваний щитовидной железы. СПб., 2000. - С. 20-28.

76. Хмельницкий. O.K. Гистологическая диагностика опухолей щитовидной железы. СПб., 2000. - С. 9-17.

77. Чагибая В.А. Хирургическое лечение и клинико-иммунологическое обоснование лечебной тактики при заболеваниях щитовидной железы: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Тбилиси - СПб., 1992. - С. 19-21.

78. Чистяков Д.А., Савостьянов К.В. Генетические маркеры диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. 2001. - Т. 47, №2. - С. 3-4.

79. Шулуйко А.Н., Иванова Н.А., Семинов В.И., Горбачева А.В. Причины и профилактика рецидивного зоба // XI Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов. Челябинск, 2000. - С. 479-482.

80. Allannic Н., Lorey Y., Le Guerrier A.M., Delambre С., Stetieh H., Madec A.M., Orgiaggi J. Autithyroidiens de synthese et maladie de Basedow ou lechoix d' une strategic therapeutique. // Presse Med. 1997. - Vol. 20, №14. -P.645-651.

81. Amino N, Tanizawa O, Man H, Iwatani Y, Yamada T, Kuraehi K, Kumahara Y, Migai K. Aggrevation of thyrotoxicosis in early pregnancy and after delivery in Grave's disease // J.Clin. Endocrinol Metab. 1982. - Vol. 55, №8. - P.108-112.

82. Barakate M.S., Agarval G., Reeve T.S., et al. Total thyroidectomy is now the preferred option for the surgical management of Grave's disease // ANZ J. Surg.- 2002. Vol. 72, №5. - P. 321-324.

83. Bech K., Lumholtg В., Nerun J. Et al. HLA antigens in Grave's disease. // Acta Endocrinol. (Cop.). 1977. - Vol.86, №2. - P.510-516.

84. Beckers K., Alexander V., Burger A., Lagarus J., Krening E., Schlumberger M., Williams E.D. Перспективы лечения тиреотоксикоза 131I к 2000г (доклад) // Пр. эндокринологии 1997. - Т. 33, №1. - С. 25-27.

85. Bernardini Е., Marchesi М., Biffoni М., Tartqaglia F., Stocco F., Grassi G. И trattemento chirurgico del morbo di Basedow. La tiroidectomia totale // G. chir.- 1997. Vol.18, №10. - P. 738-740.

86. Blonden P. Chirurgie de lhyperthyroidie. Reflexions therapeutiques et nosologiques. A propos d' une serie personelle de 2395 interventions. // Bull.Acad.National Med. 1991. -Vol. 175, №7. - P. 1065-1075.

87. Bradley E.L. Ill, Di Gieolano M., Tarcan Y. Modified subtotal thyroidectomy in the management of Grave's disease // Surgery. 1990,- Vol.87, №9.- P. 623.

88. Bradley E.L. Ill, Liechty R.D. Modified subtotal thyreoidectomy for Grave's disease // Am. J. Surg. -1981.- Vol.142, №4 P. 535.

89. Busnardo В., Girelli M.B., Rubelli В. Long-term thyroid function after subtotal thyroidectomy for Grave's disease // J.Endocrinol Invest. -1998,- Vol.11, №5. -P. 371-374.

90. Dawies T.F. New thinking on the immunology of Grave's disease //Thyroid Today.-1992.-Vol. 15,№4.-P. 1-11.

91. De Groot L.J., Quintans J. The immunology of antoimmune thyroid disease // J.Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol.77, №2 - P. 528-535.

92. Duclos J.Y., Rebufy M., Chaaabral A. Chirurgie thyroidienne: risques et complications. A propos de 134 cas // Rev Laryngol. Oto. Rhinol. 1995. -Vol.116, №3 - P. 199-207.

93. Dwarakanath G.S., Ammini A.C., Kriplani A., et al. Grave's disease during pregnancy-results of antithyroid drug therapy // Singapore Med. J. 1999. -Vol.40, №2.-P.70-73.

94. Eggertsen R, Petersen K, Lundberg P-A, Nystrom E, Lindstedi G. Screening for thyroid disease in a primary care unit with a thyroid stimulating hormone assay with a low detection limit // Brit Med J. 1988. - Vol. 297, №8 - P. 1586 -1592.

95. Engler H., Oettli R.E., Riesen W.F. Biochemical markers of bone turnover in patients with thyroid dysfunctions and in euthyroid controls: a cross-sectional study// Clin.Chim.Acta. -1999. -Vol. 289, №3 P. 159-172.

96. Evered D., Young Т., Tunbridge W. et al. Thyroid function after subtotal thyreoidectomy for hyperthyroidism // Br. Med. J. 1996. - Vol.147, №1. - P. 25-31.

97. Farnell M.B., van Heerden J.A., Mc Conahey W.M., et al. Hypothyroidism after thyroidectomy for Grave's disease // Am. J. Surg. 1981. - Vol.142, №4.-P. 535.

98. Fraklyn J.A. Drug therapy : The management of hyperthyroidism // N. Engl. J. Med.-1994.-Vol.330, №8.-P. 1731-1738.

99. Franklin J., Maisonneuve P., Shepard M. et al. Should hyperthyroidism be treated by surgery? // New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339, №11. - P. 712-718.

100. Gaffiole C., Daures G.P., Nsakala N., Balder L., Pugol P. Controle a long terme du traitement medicaie de maiadie de Basedow // Ann. Endocrinol. -1995.-Vol.56, №9-P. 119-126.

101. Gilinour J.R., Martin W.J. Surgical Anatomy and Embriology of Thyroid and Parathyroid glands // Endocr. Surg. 1992. - Vol.9, №1. - P. 349.

102. Glioner D., Hesh D., Lagasse R., et al. The management of hyperthyroidism due to Grave's disease in Europe in 1986: Results of an international survey // Acta Endocrinol. (Copenh) 1987. - 285 (suppl.).l.

103. Goolden A.W., Stewart J.S. Long-term results from gradeded low- dose radioactive iodine therapy for thyrotoxicosis // Clin. Endocrinol. 1986. -Vol.24, №10.-P. 217-222.

104. Hamburger J.I. Management of hyperthyroidism in children and adolescents. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1985. - Vol.69, №5. - P. 1019-1024.

105. Hamburger J.I. Hyperthyroidism concept and controversy // Springffield, IL: Charles & Thomas 1972. - P. 139-144.

106. Harada Т., Shimaoka K., Arita S., et al. Follow-up evolution of thyroid function after thyroidectomy for thyrotoxicosis // World J. Surg. 1984. -Vol.8, №11. -P. 436.

107. HaradaT., Shimaoka K., Mimiura T. Current treatment of Grave's disease // Surg. Clin. North. Am. -1987. Vol.67, №3. - P. 299-314.

108. Hedley A.J., Michie W., Duncan T. The effect of remnant size on theoutcome of subtotal thyroidectomy for thyrotoxicosis. // Br. J. Surg. 1972. -Vol.59,№9.-P. 559-563.

109. Holdsworth S.R., Bellomo R. An evaluation of several prognostic factors in the surgical treatment for thyrotoxicosis // Kidney int. -1984. Vol.26, №3. -P.162.

110. Hoobs J. R. Stress and Grave's disease. // Lancet 1992. - Vol.339, №7. - P. 427-428.

111. Hyldahl N.L., Jacobsen B.B., Fiore E. TSH-receptorblokerend antistaffer ved juvenil tyreotoksikose // Ugeskr. Laeger. 1998. - Vol.160, №6. - P. 850-851.

112. Kalk W.I., Kantor S., Furbach D., et al. Postthyroidectomy thyrotoxicosis // Lancet. 1990. - Vol.337, №12. - P. 291-294.

113. Kasuga Y., Sugenoya A., Kobayashi S., et al. Clinical evaluation of the response to surgical treatment of Grave's disease // Surg. Ginecol. Obstet. -1990.-Vol.170, №5.-P. 327.

114. Kahaly E.G. Endocrine Ophthalmopathy: Molecular, Immunological and Clinical Aspects Basel. - 1993. - P. 112-122.

115. Kraimps J.L., Bouin-Pineau M.H., Mathonnet M. et al. Multicentre study of thyroid nodules in patients with Grave's disease // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87, №8. - P. 1111-1113.

116. Kumar H., Daykin J., Betteridge J., Holder R., Sheppard M.C. Prevalence and clinical usefulness of thyroid antibodies in different disease states of the thyroid. // Clin. Endocrinol. -1999. Vol.50, №5. - P. 679-680.

117. Kurihara H., Sasaki J., Takamatsu M. Twenty cases with Hashimoto disease changing to Grave's disease. // In: 80 years of Hashimoto Disease (Nagataki S, Mori T, Torizuka K, eds). Elsevier. - 1993. - P. 249-253.

118. Kurihara H., Tanimura S., Sasaki J., Takamatsu M. Surgery for Grave's disease: super-subtotal thyroidectomy // J. Thyroidology clinical and experimental. 1998. - Vol. 10, №2. - P. 181-188.

119. Kurihara H. Total thyroidectomy for the treatment of Hyperthyroidism in patients with ophtalmorathy // Thyroid. 2002. - Vol. 12,№3. - P. 265-267.

120. La Gamma A., Letoquart J.P., Kunin N., Chaperan J., Mambrini A. Facteurs fredictifs de recidive nodulaire apres thyroidectomie pour goitre. // J. Chir. -1994. Vol.131, №2. - P. 66-72.

121. Lahey F. H. Rovtine dissection and demonstration reccurent laryngeal nerve in subtotal tyroidectomy // Surg. Gynec. Obstet. 1938. - Vol. 66., №1. - P. 774-777.

122. Leclere J. Pathogenie de la maladie de Basedow. Quoide de neuf depuis 10 ans // Rev. Franc. Endocrinol. Clin. 1993. - Vol.34, № 4-5. - P. 511-527.

123. Makinchi M., Miyakawa M., Sugenoya A., et al. An evaluation of several prognostic factors in the surgical treatment for thyrotoxicosis. // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. - Vol.152, №12. - P. 639.

124. Matoba N. Surgery for Grave's disease in Japan. // Lecture at 23rd Conference of the Japanes Society of Thyroid Sugery. 1991. - P. 277-285.

125. Mc Farland K.F., Saleeby G. Grave's disease // Postgrand Med. 1988. -Vol. 83, №1.-P. 275.

126. Mclntoch D. Surgery in the treatment of thyrotoxicosis. // JR Coil Surg. Edinb. 1996. - Vol. 21, №6. - P. 197.

127. Menagaux F., Ruprecht T. The surgical treatment of Grave's disease. // Surg. Gynecol. Obstet. 1993. - Vol.176, №7. - P. 277.

128. Michie W., Beck J.S., Parh F.R.C., et al. Prevention and management of hypothyroidism after thyroidectomy for thyrotoxicosis. // World. J. Surg. -1990.-Vol.2, №3.-P. 307.

129. Miggaei S., Krotla G., Knoll P., Koriska K., Kohn H. Possible effect of calcitonin deficieny on bone mass after subtotal thyroidectomy. // Acta. Med. austr. 1999. - Vol.26, №1. - P. 29-31.

130. Nilsen L.H, Jacobsen B.B, Fiore E, et al. TSH-receptorblokerende antistoffer ved jusenil tyreotoksikose // Ugeskr Laeger. 1998. - Vol.160, №6. -P. 850-851.

131. Noguchi S., Murakami N., Noguchi A. Surgical treatment for Grave's disease // Br. J. Surg. 1981. - Vol.68, №12. - P. 105.

132. Nordyke R.A. Grave's disease. Influence of age of clinical findings. // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol.248, №3. - P. 626-63L

133. Ogonx J.P., de CalanL., Portier G., et al. Surgical treatment of Grave's disease. // Am. J. Surg.- 1988. Vol.156, №3. - P. 157.

134. Okamoto Т., Fujimoto Y., Obara Т., et al. Unfaworable characteristics in patients with early postoperative reccurence of Graves' disease after subtotal thyroidectomy//Nippon GekaZasshi. 1993. - Vol.94, №7. - P. 1043.

135. Okanoto Т., Fuyimoto Y., Obara Т., et al. Retrospective analysis of prognostic factors affecting the thyroid functional status after subtotal thyroidectomy for Grave's disease // World J. Surg.- 1992. Vol.16, №11. -P.690.

136. Patwardhan N.A., Moront M., Rao S., Rossi S., Braverman L.B. Surgery still has a role in Grave's hyperthyroidism'// Surgery. 1993. - Vol.114, №3. - P. 1108-1113.

137. Peden N.R. The clinical and metabolise responses to early surgical treatment for hyperthyroid Grave's disease: a comprasion of three preoperative treatment regimans // Q. J. Med. 1985. - Vol. 56, №1. - P. 579-591.

138. Pegg C.A.S., Stewart D.J., Bewsher P.D., et al. The surgical management of thyrotoxicosis // Br. J. Surg. 1990. - Vol.85, №9. - P. 765.

139. Piccini L.A., Mackeugie W.A., Platger M. Et al. Lymphokine regulation of HLA-DR gene expression in humen thyroid cell. Monolayers // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. - Vol.64, №1. - P. 543-547.

140. Rapoport В., Caplan R., De Groot L.J. Low-dose sodium iodide I131 therapy in Grave's disease // JAMA 1973. - Vol. 224. - P. 1610-1613.

141. Ronnov-Jessen V, Kirkegaard C. Hyperthyroidism a disease of old ages // Brit. Med. J. - 1973. - Vol.1. - P. 41-43.

142. Ross D.S. Subclinical hyperthyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD, ets. Werner and Iugbor's. The Tyroid, 7th ed, Lippincott-Raven. Philadelphia. -1996.-P. 1016-1020.

143. Rigway E.C. Heart and Thyroid // Ed. 1994. - P. 60-66.

144. Solomon В., Glinoer D., Lagasse R., et al. Current treuds in the management of Grave's disease //J. Clin. Endocrinol. 1990. - Vol.70, №4. - P. 1518.

145. Solomon B.L., Evaul J.E., Burman K.D., Wartofsky L. Remission rates with antithyroid drug: Continued influence of iodin intake // Ann. Intern. Med. -1987. Vol.107, №3. - P. 510-512.

146. Soreide J.A., van Heerden J.A., Clive C.Y., Grand S., Zimmerman D. Surgical treatment of Grave's disease in patient younger 18 years // World J. Surg. -1996. Vol.20, №7. - P. 794-800.

147. Sridama V., Mc Cormick M., Kaplan E.L., et all. Long-term follow-up study of compensated lowdose 13!I therapy for Grave's disease // N. Engl. J. Med. -1984. Vol.311, №1. - P. 426-432.

148. Sugino K., Mimura Т., Toshima K., et al. Follow up evaluation of patients with Grave's disease treated by subtotal thyroidectomy and risk factor analysis for postoperative thyroid dysfunction. // J. Endocrinol. Invest. 1993. -Vol.16, №2.-P. 195.

149. Surks M.I., Chopra I.J., Mariash C.N., Nicoloff J.T., Solomon D.H. American Thyroid Assotiation guidelines for use of laboratory tests in thyroid disorders,//J. Am. Med. Assoc. -1990. Vol.263, №11. - P. 1529-1532.

150. Swanson B.J., Young R.H., Simpson J.G., et al. Lymphoid tissue in the thyroid gland and thymus of patients with primary thyrotoxicosis // Br. J. Surg. 1993. - Vol.60, №8. - P.769.

151. Takamatsu J., Hosoja Т., Naito N. et al. Enhanced thyroid iodine metabolism in patients with triiodothyronine-predominaut Grave's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1986. - Vol.63, №7. - P. 102-106.

152. Tallstedt L., Lundell G., Toning O., et al. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Grave's hyperthyroidism // N. Engl. J. Med. 1992. -Vol.326, №8.-P. 1733-1738.

153. Taylor G.W. Size of the thyroid remnant in partial thyroidectomy for toxic goiter. // Lancet. -1962. Vol.7224. - P. 287.

154. Toft A.D., Irvine W.V., Sinclair I., et al. Thyroid function after surgical treatment of thyrotoxicosis. A Report of 100 cas treated with propranolol before operation//N. Eng. J. Med. 1978. - Vol.298, №7. - P. 643.

155. Tweedle D., Coiling A., Green A.M., et al. Hypothyroidism following partial thyroidectomy for thyroid toxicosis and it's relation to thyroid remnant size // Br. J. Surg. 1977. - Vol.64, №12. - P. 445.

156. Volpe R. Autoimmune diseases of the endocrine system. CRC, Boca Raton. -1990.-P. 1-364.

157. Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, et all. Differences and similarities in the diagnosis and treatmeut of Grave's disease in Europa, Japan and the United States. // Thyroid 1991. - Vol.1, №1. - P. 129-135.

158. Werner G.S. The thyroid // Ed. 1986. - New York-London. - P. 1526.