Хирургическое лечение аневризм абдоминальной аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, доктор медицинских наук Матюшкин, Андрей Валерьевич

• Матюшкин, Андрей Валерьевич
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Матюшкин, Андрей Валерьевич

Введение-------------------------------------------------------—

Гланд I

Исторический очерк н сон рем on нос состояние проблемы-—-.

Mat ер налы н меюлы исследования.—--------—.

Глава

Вопросы этнологии, natoiciteia н сскгпешиго течения аненршм а бло м н н ал ьн ай :нцпы.-.5Х

Глава

Хирургическое лечение неослижненимл фирм пнекрн!М абдом ни ал I. ной аорты—.———----------————

Глава

Разрывы ли три 1ч абдоминальной пор ни—------------------———

Глава б

Обсуждение результатов—-----------------■■■*•————-----------—

Вмволы н нракчмческне рекомендации——.—-------—-—

Указа тел ь ли i ера туры-------------------—-.—------------——

Список сокращений-------——------------—---------------------———

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение аневризм абдоминальной аорты»

Актуальность проблемы.Согласно сегодняшним воззрениям, аневризма абдоминальной аорты (AAA) - это хроническое дегенеративное заболевание с угрожающими жизни осложнениями. Мировая статистика здравоохранения отмечает неуклонный рост заболеваемости AAA и к настоящему времени эта патология уже не относится к числу редких, занимая прочное положение среди других сердечно-сосудистых заболеваний. Данные эпидемиологических исследований в развитых странах единодушны в выводах о значительном возрастании частоты случаев AAA. (Bickerslaff L.K. et al, 1984, Lederle F.A. et al., 1997). По данным F.G. Fowkes с коллегами, в Англии и Уэльсе в период с 1950 по 1984гг. отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления AAA у мужчин и одиннадцати кратное у женщин. Согласно недавно опубликованным данным из Великобритании, разрывы аневризм абдоминальной аорты являются причиной смерти до 10 000 человек в год и являются четвертой по частоте причиной смерти у мужчин пожилого возраста (Kyriakides 2000). В Нидерландах, одной из наиболее экономических развитых стран, разрыв AAA в 1990 году явился причиной смерти 1,4% мужчин и 0,5% женщин среди умерших старше 55 лет (Hak Е. et al, 1996г).Несмотря на то, что в целом имеется положительная динамика в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах, уровень летальности от разрывов AAA продолжает оставаться высоким. Это обусловлено как трудностями ранней диагностики заболевания, так и неудовлетворительными результатами лечения разрывов AAA. По данным А.А. Спиридонова и соавт. (2000) асимптомное и безболевос течение заболевания имело место у 47% оперированных пациентов, и в большинстве случаев аневризма являлась случайной находкой при обследовании больного по другому поводу. Разрыв аневризмы у пациентов моложе 55 лет минимален, основная часть случаев РААА встречается у мужчин старше 65 лет. к этому возрасту соотношение между мужчинами и женщинами в структуре заболевания достигает 10:1 (Scott RA. 1991).За последние десятилетия развитие сосудистой хирургии привело к вполне оптимистичным результатам плановых резекций AAA. На современном этапе цифры послеоперационной летальности при плановых операциях не превышают 5-10% (Hoilier L.H., 1992; Покровский А.В.. 1992, Ernst СВ., 1993; Steyerberg E.W. 1995; Белов Ю-В., 1999; Спиридонов А.А., 1999). Важно также то, что после операции по поводу AAA, продолжительность и качество жизни практически не отличаются от средних значений в популяции (Ellis М, 1991) Однако, несмотря на опыт в области аневризм абдоминальной аорты, накопленный сосудистыми хирургами за последние десятилетия, остаются спорными некоторые вопросы, касающиеся тактики лечения этого заболевания.Один из них - проблема малых AAA. К малым аневризмам относят, по мнению большинства авторов, AAA с диаметром до 5 см (Спиридонов А.А., Омиров Ш.Р., 1992; Казанчян П.О., Попов В.А... 2002; Nevitt М.Р. et al., 1989; Reed W.W. et al., 1997; Greenhalgh R.M. et al.. 1998). Среди всех выявляемых AAA, доля малых форм существенна. Так, по данным Cronennwett J.L. и соавт., (1985) среди наблюдаемых ими пациентов с AAA в период с 1978 по 1985гг. доля малых аневризм была 26%. По данным А.А. Спиридонова (1992г.) из 181 пациента оперированного по поводу AAA, у 35 диаметр аневризмы был менее 5 см.Вопрос о необходимости хирургического лечения пациентов с малыми формами AAA неоднозначен и широко обсуждается. Доводом в пользу оперативного лечения при малых AAA, является возможность разрыва малых аневризм (Darling R. Е, 1977г.), который сопровождается летальностью, мало отличающейся от таковой при разрыве AAA больших размеров (Nichollos S.C.1999). Некоторые авторы также считают, что операция по поводу малой AAA производится легче и быстрее, с меньшим риском и меньшей летальностью, чем при больших AAA (Ballotla Е., 1999). Кроме того, лечение при разрывах аневризм обходится намного дороже планового хирургического лечения. Таким образом, по мнению этой группы авторов, плановое хирургическое лечение пациентов с малыми формами AAA является необходимым для профилактики возможного разрыва аневризмы.Однако существуют факты, делающие аргументы в пользу необходимости хирургического лечения малых AAA не столь очевидными. Так. на больших популяционных исследованиях в Европе и Северной Америке было показано, что вероятность разрыва малых AAA невелика. В Великобритании недавно закончилась крупное рандомизированное исследование малых асимптомных AAA. По данным исследования оказалось, что частота разрыва AAA диаметром 4.0-5.5 см составляет около 1% в год, средний рост таких аневризм - около 3.3 мм в год. а актуарная кривая выживаемости у этих пациентов соответствует таковой у пациентов после оперативного лечения (Greenhalgh R.M. et. al., 1998).Кроме того, затраты на периодические ультразвуковые осмотры в течение 5 лет не превышают стоимость планового хирургического лечения. Таким образом, раннее хирургическое лечение малых форм AAA, особенно у пациентов с высокой степенью риска, является, по мнению этой группы авторов нецелесообразным. Следует однако отметить, что наблюдение над больными с малыми AAA велось по определенным правилам и часть пациентов при достижении аневризмы опасных параметров была оперирована.Актуальным в настоящее время является проблема скрининга AAA. Какой контингент должен подвергаться скринингу и какая частота повторного исследования является эффективной? Большинство исследователей все же приходят к цифре в 65 лет как возрастному порогу, с которого скрининг целесообразен (Kyriakides et al. 2000. Lederle FA et al. 2000. Crow P et al, 2001,). Другие считают, что в определении показаний к скринингу необходимо учитывать факторы риска развития AAA (Hallett JW. 2004) Неоднозначным является вопрос о тактике лечения нсосложненных форм AAA у пациентов с высоким операционным риском. Около 2/3 таких пациентов при естественном течении заболевания не доживают до разрыва, а умирают от сопутствующей патологии. В таких случаях большинство хирургов рекомендуют проводить динамическое УЗ-наблюдсние за ростом аневризмы, а оперативное лечение показано при скорости увеличения диаметра AAA аорты более 1 см в год, увеличении поперечника аневризмы более 6 см или появления симптомности заболевания {Scot! R.A.. 1991; Bernstain E.F, 1984).Анализ литературных данных по проблеме аневризм абдоминальной аорты показывает, что тактика лечения этого заболевания до сих пор окончательно не определена, мнения авторов различны, а порой противоположны. Разработка этого вопроса требует взвешенного подхода, с учетом степени патологических изменений аорты и выраженности сопутствующих заболеваний, непосредственно влияющих на прогноз жизни пациентов. Особенно важны возможности прогнозирования неблагоприятного течения заболевания на этапе, когда возможна плановая операция с минимальной летальностью.С начала 1990-х годов в связи с развитием и широким использованием новых методов биохимии, иммунологии и молекулярной биологии в медицинских исследованиях, появилось значительное количество публикаций, посвященных изучению патологических процессов происходящих в стенке аорты, которые приводят к ее деградации с последующим формированием аневризмы. В процессах деградации экстрацеллюлярного матрикса среднего слоя стенки аорты первостепенное значение придается семейству эндогенных ферментов - матричных металлопротеиназ (ММП) (АПаге Е., 1996; Boyle J.R. et al., 1998; АПаге E. et al., 1998; Crowther M. el al., 2000). Основную роль в разрушении эластина, важнейшего структурного компонента стенки аорты, играют матричные металлонротеиназы 2 и 9 типов - ММП-9 и ММП-2 (McMillan W.D., Реагсе W.H., 1999; Palombo et al., 1999; Petersen E. et al., 2000; Nakamura M. et al., 2000) В исследованиях направленных на изучение патогенеза развития аневризмы было найдено значимое повышение уровня этих ферментов как в моделях заболевания in vivo, так и в тканях пациентов с этой патологией, а также выявлен патологический дисбаланс между уровнем ММП и их ингибиторами. Однако до сих пор не определено клиническое место исследования уровня эндогенных иротеаз, их практическая ценность, а также возможность прогнозирования быстрого роста и разрыва аневризмы.Несмотря на значительные успехи в хирургическом опыте и анестезии за последние два - три десятилетия, приведшие к значительному снижению летальности при плановых резекциях AAA к приемлемым 5-10%, ситуация мри разрывах аневризм остается практически неизменной. Ввиду значительного увеличения встречаемости АЛА в популяции и возрастания доли пожилого населения с другой стороны, число разрывов AAA постоянно увеличивается (Graves EJ. 1989). Большинство сосудистых хирургов признает, что разрыв аневризмы абдоминальной аорты является катастрофой как инднвидума, так и системы здравоохранения в целом. Надо сказать, что проводимая работа по улучшению организации оказания экстренной иомоши больным с разрывом AAA во многих странах пока не привела к значительному улучшению результатов лечения - приблизительно 40% пациентов с разрывом не доживают до госпитализации (Armour R.H., 1977).Летальность при РААА за последние десятилетия как уже было сказано выше, осталась практически неизменной и составляет в среднем от 40 до 70% (Rutherford RB, 1989, Johansen К, et al. 1993). Таким образом, реальная смертность от разрывов, если учесть тех, кто погибает дома или по дороге в стационар, приближается к 90%.(Lambert ME, et al, 1986).Различия в летальности и количестве осложнений в различных центрах во многом зависят от различного контингента больных, поступающих в стационар, отличий в ведении догоспитального этапа, в том числе необходимого времени до операции, селекции больных на подлежащих операции и для которых операция будет непереносимой, особенностей тактики, различного опыта хирургов (Crawford ES. 1991, Johansen К, et al. 1993).Важность ранней верификации диагноза при РААА подчеркнута данным Кливленского Сосудистого общества (Hoffman М.. et al, 1982). Так, если разрыв был установлен при первичном осмотре, летальность от РААА составила 35%, а когда была неправильно заподозрена кардиопульмональная или церебральная патология, то летальность достигла 75%. Но не УЗИ. не обзорная рентгенограмма брюшной полости, ни ангиография не могут четко верифицировать факт наличия или отсутствия разрыва аневризмы. Большинство авторов считает, что если диагноз РААА все еще под сомнением или неясен, а пациент гемодинамически стабилен, то показано выполнение КТ (Wienbaum FL, е! al, 1987. Kvilekval KHV el al., 1990). Однако точность этого метода иногда тоже недостаточная, а опасность наступления второго этапа разрыва и фатального ухудшения состояния больного вполне реальная.Последние 10-15 лет в мире продолжаются дебаты относительно дооиерационного ведения больных с РААА. Некоторые авторы считают, что по аналогии с опытом лечения обширных травм, кровотечение при РААА требует интенсивных инфузий жидкости, с последующей экстренной остановкой кровотечения (Martin RS et al. 1988, Johansen К. el al, 1991). Альтернативное мнение гласит, что интенсивное восполнение жидкости при РААА провоцирует возобновление и усиление кровотечения за счет подьема АД и выталкивания временного тромба из мест первоначального разрыва аневризмы. В настоящее время практически не освещены вопросы относительно целесообразности транспортировки больных с РААА в сосудистый центр или же выполнения операции «на месте». Большие «белые» пятна в проблеме РААА касаются интраоперационной техники. Известно, что основные причины послеоперационной летальности при РААА связаны с необратимым геморрагическим шоком и массивностью кровопотери. Некоторые авторы отмечают, что часто это усугубляется потерей крови при попытках «слепого» пережатия аорты в условиях гематомы, повреждениях крупных вен во время операции, что для больных с РААА является непереносимым (Rutherford et al, L995). В отличие от плановых вмешательств, техника операции при РААА должна быть подчинена девизу «быстрее и проще». Это диктуется наличием изначально значительной кровопотерей, неподготовленностью больного к такой обширной операции. Необходимо также унификация и упрощение техники, так, чтобы хирург среднего уровня смог технически выполнить операцию, не повредив при этом магистральных вен и не потеряв дополнительно 2-3 литров крови.Количество послеоперационных осложнений после операций по поводу РААА велико и достигает 50-70 процентов среди больных, переживших операцию (Johansen К. 1991. Rutherford RB. 2001). Основная послеоперационная летальность падает на первые двое суток, так что приблизительно 75% больных, пережившие первые дни после операции при РААА. выживают (Katz el at, 1994). Прогнозирование, ожидание осложнении необходимо с точки зрения организации превентивных мер.Учитывая высокую летальность при РААА. во многих статьях встречаются оживленные дискуссии: есть ли смысл оперировать пациента, тратить многочисленные людские и финансовые ресурсы у пациентов, чей риск неудачи практически абсолютный (Ouriel К. Et al. 1990. Semmens JB el al. 2000).Несмотря на множество публикаций о факторах риска у больных с разрывом аневризмы, в доступной литературе мало информации о субъективных факторах, влияющих на принятие сосудистыми хирургами решения в данной ситуации.Исследования из Великобритании показали, что 31-61% из больных с РААА не достигает стационара, и только у 39-45% выполняется операция, а у 35-39% больных, доставляемых в стационар живыми, операция все же не выполняется по различным причинам {Budd JS et al. 1989. Thomas PRS et al. 1988).Эти данные отражают значительную селекцию больных перед операцией важный элемент лечения таких больных, который редко исследуется в деталях.Значительная часть больных, не достигших стационара, объясняется не только высокой летальностью при массивных разрывах у части больных, но и неправильным первичным диагнозом (Burke P.J. et al. 1993). а также тем. что врачи, выявившие разрыв аневризмы, признают больного нетранспортабельным и инкурабельным (Laurie G.M. et al. 1979. Farooq M.M. et al. 1996).Вопросы селекции тесно связаны со стоимостью лечения больных с РААА и -эффективностью системы здравоохранения в отношении таких больных Естественно, что средняя стоимость лечения больного с РААА - значительно больше чем плановая операция, в связи с затратой значительных ресурсов (Rohrer MJ. et al, 1988, Dean R.H. et a!, 1993).Таким образом, в свете современных представлений о принципах лечения AAA, опираясь на последние данные об этиологии и патогенезе этого заболевания, совершенствование лечебной тактики в отношении пациентов страдающих AAA является актуальной проблемой современной сосудистой хирургии.В работе мы опираемся на собственный омыт, включающий 270 больных с аневризмой абдоминальной аорты. Среди этих больных, 122 поступали в экстренном порядке в связи с подозрением на разрыв аневризм!»], а 148 обследовались в плановом порядке. Всего были оперированы 130 больных.29 больным выполнено проспективное исследование определения уровня металлопротеиназы (ММП-9) в плазме крови. На основании наблюдения за 96 пациентами, проведено исследование естественного течения аневризмы абдоминальной аорты.На основании вышеизложенного, нами была определена цель данного исследования: Выработка оптимальной тактики лечения у больных с аневризмами абдоминального отдела аорты.Для выполнения поставленной цели, был определен спектр основных задач нашего исследования: 1. Обобщить данные современной литературы, посвященные проблемам этиологии, патогенеза, эпидемиологии AAA и современным методам диагностики и лечения больных как с неосложненными формами аневризм, так и с разрывами. Выявить основные тенденции в лечении AAA.2. Определить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с неосложненными формами АЛЛ 3. Определить выживаемость и причины смерти больных с аневризмой абдоминальной аорты при естественном течении заболевания.4. Определить зависимость между уровнем матричной металлопрогеиназы-9 в плазме крови у больных с AAA и факторами риска разрыва аневризмы.5. Выработать тактический алгоритм лечения больных с неосложненными формами аневризм абдоминальной аорты.6- Оценить эффективность методов диагностики при разрыве ААА.

7. Суммировать и систематизировать технические аспекты операций при разрывах AAA.8. На основании анализа результатов лечения пациентов с разрывами аневризм абдоминальной аорты наметить основные пуни снижения летальности.Научная новизна работы.В представленной работе впервые проведен обобщающий анализ данных мировой литературы, посвященных проблемам AAA, который позволил выделить и упорядочить; - основные патогенетические и этиологические аспекты аневризм абдоминальной аорты; - роль различных фактов риска разрыва аневризмы; - эпидемиологические характеристики заболевания; - основные тактические подходы и методы диагностики и лечения заболевания. - роль скрининга в выявлении и ведении больных с AAA - тактические подходы и результаты операций при разрывах аневризм - роль селекции пациентов и стоимость лечения больных с РААА - основные факторы влияющие на выживаемость больных при операциях но поводу РААА Проведен анализ выживаемости неоперированных больных с диагнозом AAA. и определена зависимость выживаемости от размера аневризмы как основного прогностического фактора.В работе впервые представлены результаты проспективного исследования взаимозависимости уровня матрикснои металлопротеиназы 9 (ММП-9) в плазме крови и таких факторов риска разрыва аневризмы как диаметр, скорость роста и симптомность.Работа содержит тактические рекомендации в отношении больных с неосложненными формами AAA в зависимости от размеров AAA и выраженности сопутствующей патологии. Освещены особенности хирургической техники при плановых операциях, в том числе выбор доступа, выполнение анастомоза при «хрупкой» аорте, выбор вариантов протезирования и профилактики интраоперационных осложнений. Приведен оптимальный интраоперационный протокол у больных с неосложиепными AAA.В диссертации дан подробный анализ причин дооперационной летальности больных с РААА. Приведен оптимальный алгоритм дооперационного обследования и ведения.Работа содержит подробные описания вариантов оперативного лечения больных с РААА в зависимости от размеров гематомы, вариантов «шейки», состояния подвздошных артерий. Приведена методика супрацелиакального пережатия аорты при большой гематоме, выделения подвздошных артерий, профилактике «деклэмпинг»-синдрома, обоснована необходимость назоинтестинальной интубации кишечника. Приведен оптимальный интраоперационный протокол у больных с РААА. Проанализированы возможные осложнения, которые встречаются в послеоперационном периоде больных с РААА. Впервые приведены принципы, на основании которых целесообразен отказ больному от операции из-за явной непереносимости таковой.Практическая ценность работы.В работе проведен анализ естественного течения заболевания у больных AAA, в зависимости от исходных ультразвуковых данных о размере аневризмы, как главного предиктора возможного разрыва.Проанализированы возможные причины возникновения и роста аневризм абдоминальной аорты на основании последних мировых данных с применением современных популяционных, биохимических, иммуноферментных и гистохимических методов. Дана принципиальная схема возникновения и роста неспецифической аневризмы.Выявлена корреляция между уровнем ММП-9 в плазме крови и такими факторами риска разрыва как симптомность и скорость роста AAA. что может служить предиктором течения заболевания.Приведена рабочая классификация аневризм абдоминальной аорты, впервые разделяющая все аневризмы на два класса - неосложненные аневризмы и осложненные.В работе проведен анализ результатов хирургического лечения больных, страдающих неосложненными формами AAA в зависимости от размера, вида реконструктивной операции и наличия симптомности заболевания. Определена отдаленная выживаемость оперированных пациентов.Продемонстрированы технические аспекты плановых хирургических операций по поводу AAA, выполнено сравнение различных вариантов аортальных реконструкций, сосудистого шва.На основании полученных результатов выработан простой и четкий тактический алгоритм по отношению к больным, страдающим неосложненными формами AAA. Освещены технические особенности операций при различных анатомических вариантах аортоподвздошной зоны.Практическая значимость работы обусловлена предлагаемой тактикой лечения больных с неосложненными формами AAA. которая учитывает особенности течения данного заболевания в каждом конкретном случае и базируется на данных физикального и ультразвукового обследования больных. В качестве дополнительного фактора риска разрыва аневризмы мы предлагаем применять исследование уровня ММП-9 в плазме крови.Проведен анализ основной симптоматики больных, поступающих в стационар с разрывом AAA. Приведены основные причины диагностических ошибок, ценность диагностических методик, в том числе серошкального УЗ, дуплексного сканирования, лапароскопии.В работе обоснованы технические приемы операций при разрыве AAA. основные моменты которых позволили снизить летальность в этой группе больных. Разработана упрощенная интраоперациоиная техника резекции аневризмы по принципу «быстрее и проще». Проанализированы факторы, влиящие на летальность в этой группе больных.Разработан алгоритм интраоперационной тактики при различных вариантах разрыва аневризмы в зависимости от анатомических особенностей аорты и подвздошные артерий.Приведен анализ послеоперационных осложнений и факторов, влияющих на их возникновение. Приведены основные положения, касающиеся отказа в операции части больным в связи с абсолютной неперспсктивностью оперативного вмешательства.Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней с курсом неотложной сердечно-сосудистой хирургии РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ № 57 г. Москвы (11 ноября 2005 года) Основные положения и результаты исследования отражены в 24 печатных работах, в том числе в центральных медицинских журналах в сборниках тезисов и научных трудов.Выполнено 6 публичных выступлений - три на всероссийских научных конференциях сердечно-сосудистых хирургов: доклад «Анализ естественного течения заболевания у больных, неоперированных по поводу аневризмы абдоминального отдела аорты» (VIII-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2003): доклад «Исследование уровня матриксной металлопротеиназы-9 у больных с аневризмой абдоминальной аорты» (1Х-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2003); доклад «Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстренной хирургии» на съезде сосудистых хирургов. Петрозаводск. 2004 и два доклада на московских - доклад «Разрывы аневризм абдоминальной аорты» (Московская конференция по экстренной сосудистой хирургии, 2002 г) и доклад «Осложненные аневризмы абдоминальной аорты» (130 юбилейное заседание Московского хирургического общества. 2003). а также доклад «Современные принципы лечения аневризм абдоминальной аорты» на конференции хирургов Московской области (2005). По теме диссертации написаны и опубликованы главы «Экстренная хирургия брюшной аорты и артерий нижних конечностей» в книге «50 лекций по хирургии» Москва, 2003 и Москва, 2004 и глава «Аневризмы аорты и магистральных артерий» в учебнике по хирургическим болезням под редакцией В.С.Савельева и А.И. Кириенко, 2005 год.Внедрение результатов работы: Разработанные тактические подходы в лечении пациентов с аневризмой абдоминального отдела аорты внедрены и применяются в отделениях сосудистой хирургии ГКБ№ 57 и ГКБ№ 15 г.Москвы.Объем в структура работы: Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 35 отечественных и 328 иностранных источников.Представленный материал иллюстрирован 39 рисунками. 19 диа:раммами и 25 таблицами.Считаю своим долгам выразить глубокое признание и искреннюю благодарность моему научному консультанту, член-корреспонденту РАМН, профессору Игорю Ивановичу Затевахнну за его огромный вклад в эту работу, а также за основную роль в моем становление как хирурга и ученого.Особую благодарность выражаю коллективу кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и сотрудникам хирургических отделений ГКБ № 57 за помощь в развитии темы и сотрудничество в обсуждении результатов.Слова благодарности хотелось бы выразить моим коллегам: П.А. Толетову, И.С. Тишенко, которые внесли большой вклад в создание этой работы.Искренне признателен к.м.н. К.С. Дулину и к.м.н. Ю.С. Лебедину за помощь в проведении биохимических исследований, представленных в работе.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Матюшкин, Андрей Валерьевич

219 ВЫВОДЫ.

1 Для лечебной тактики целесообразно разделять аневризмы абдоминальной аорты на неослож пенные, нуждающиеся и наблюдении и плановом оперативном лечении и осложненные, требующие экстренных вмешательств,

2. На основании проведенного анализа данных мировой литературы, посвященных проблемам аневризм абдоминальной аорты, можно говорить о формировании мировых тст|денцин и диагностики и лечении данной патологии: неосложненные аневризмы - актуальны вопросы скрининга мужнин старшего возраста, выжидательная тактика при малых аснмптомных аневризмах, увеличение роли -тидоваскулярных методов; - осложненные - унификация операционной техник»! н тенденция оперировать острые сим томные аневризмы в экстренном порядке

3. Внедрение ноных технологий, применение четкого протокола операции оказывает существенное влияние на результаты лечения больных с ксосложнсннымн аневризм абдоминальной отдела аорты (летальность снизилась с 13,6% до 6,5%),

4. Сравнение кумулятивной 5-летней выживаемости больных перенесших плановую резекцию аневризмы (725%) с пациентами при естественном течении заболевания (255%) доказывает необходимость активной тактики а отношении нсосложнснных аневризм абдоминальной аорты

5. У больных с малыми асимптомиымн формами аневризм с выраженной сопутствующей патологией обоснована тактика динамического наблюдения при номощн УЗИ, В течение первых двух лег наблюдення риск разрыва среди этой |рупиы пациентов сопоставим со значениями перноперацнонной летальности у больных, оперированных по поводу неусложненных аневризм абдоминальной аорты. Больные со средними и большими аневризмами должны оперироваться в титановом порядке.

6. Уровень мсталлопротеиназы - 9 в плазме крови у больных с аневризмами абдоминальной аорты коррелирует с такими факторами риска разрыва как скорость роста и снмптомность, «о базовый уровень может служить прогнозом течения заболевания,

7. Основным методом диагностики разрыва аневризмы остается клинический. Экстренное ультразвуковое исследование необходимо для аернфнкацин аневризмы у больного с болями в животе и признаками внутрнбрюшногс кровотечения, В диагностики забрюшннной гематомы при отсутствии компьютерной томо1рафни наиболее эффективна лапароскопия на операцноином столе (чувствительность 94.1%).

8. Интраоиерационная летальность прн операциях сю поводу разрыва аневризмы в значительной степени зависит от дополнительной кровопотери во время операции, связанной в том числе н с ранением крупных вен при мобшшзацкн «шейки» аневризмы в условиях большой гематомы. Первичное поддиафрагмальиое пережатие аорты позволяет быстро остановить кровотечение, стабилизировать гемодинамику, «без спешки» выделить «шейку» аневризмы и переложить аортальный зажим ниже почечных артерий без опасности ранения леной почечной вены и ее притоков.

9. Установка назоннтсетннального зонда в раннем послеоперационном периоде снижает риск развития нареза кишечника, являющегося пусковым моментом развития полиорганной недостаточности, а промывание зонда в сочетании с активной аспирацией является методом борьбы с токсемией, при всасывании забрюшнннон гематомы

10. Основным фактором, определяющим летальность при разрывах AAA является уровень кровопотери в догоспитальном периоде, который зависит от тина разрыва (забрюшинный, в свободную брюшную полость), времени, прошедшем от момента разрыва. Летальность среди больных, поступающих с нестабильной гемодинамикой (выраженная гипотензня была у 75,7%; еще у 15 больных состояние оценивалось как «крайней тяжести» или атональное) составила 98% по сравнению с 51% у стабильных пациентов.

11.Несмотря на высокую летальность при операциях по поводу разрывов, большинство больных (64.7%) переносят операцию. Основная послеоперационная летальность падает на первые сугкн, что связано с геморрагическим шоком и последствиями значительной кровопотери.

12.Тактический алгоритм у больных с осложненными аневризмами аорты должен основываться на состоянии пациента при поступлении - при выраженной гннотензии. болях в животе, при подтвержденин аневризмы клинически или на УЗИ показана экстренная транспортировка в операционную для немедленной операции. При стабильной гемодинамике возможно дообследование а течение короткого времени для верификации разрыва (УЗИ, КТ, лапароскопия), При отсутствии убедительных данных за разрыв при наличии острых болен в области аневризмы, операция должна выполняться в срочном порядке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плановое оперативное лечение показано при наличии нсосложнснной аневризмы абдоминальной аорты более 5 см в диаметре, при AAA менее 5 см в диаметре обосновано динамическое наблюдение за больным с УЗС каждые б месяцев. У больных с аневризмами от 5 до 7 см необходима опенка риска операции с учетом сопутствующей патологии н соотнесение этого рнска с факторами рнска возможного разрыва {скорость роста, пол, наличие сопутствующей XOSJI н гннертенэни).

2. В качестве дополнительного фактора риска разрыва аневризмы рекомендуется использовать показатель уровня ММП-9 в плазме крови

3. Для улучшения результатов хирургического лечения больных как с неосложненнымн AAA, так н разрывом аневризмы целесообразно применение разработанных диагностических, алгоритмов и ннтраоггерацнонных протоколов.

4. Диагноз разрыва аневризмы абдоминальной аорты в большинстве случаен может быть установлен клинически, а бальной с известной аневризмой абдоминальной аорты, который поступает с внезапным усилением болей в области аневризмы и ппготензией должен быть оперирован немедленно без дополнительных обследований.

5, В сомнительных случаях для выявления забрюшннной гематомы показана лапароскопия на операционном сшлс б- Основным в операции при РААА является принцип «проще и быстрее» -суцрапслначальное пережатие аорты при обширной гематоме, отказ от полного выделения подвздошных артерии, линейное внутри мешковое протезирование даже при умеренной лилатаиин подвздошных артерий. Дополнительная кровонотсря на операции при РААА чаще всего непереносима больными 7. Основная ннтраоперационнал легальность нри РААА связана с «деклэмпинг»-синдромом, в связи с чем сразу же после пережатия аорты необходимо адекватное восполнение кровопотери и стабилизация АД. обязательно с помошью препаратов крови, а пуск кровотока должен бьггь ступенчатым н с обязательным мои итерированием АД. 8- У больных с обширной гематомой забрюиннптого пространства, назоинтсстнналыюс дренирование позволяет избежать послеоперационного нареза кишечника, служащего пусковым моментом цепи развития синдрома полиорганной недостаточности. 9. Части больным в крайне тяжелом состоянии с выраженной сопутствующей патологией, а также с неприемлемым качеством жизни, терминальным стадиям сопутствующих заболеваний н глубоким инвалидам, все же необходимо отказать в операции, ввиду ее очевидной бесперспективности

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ t- М.Ш.Цициашвидн, В.Н.Золкнн, В.Н.ШнповскиП, А-В-Матюшкнн. С.А.Мизиаио, И.Ю,Демидов. «Активная профилактика поздних тромбогиче-скнх реокклюзий в реконструктивной ангиохирургии». Материалы 11-ой областной научно-практической конференции «День Науки», В еб, «Актуальные вопросы неотложной медицины», Липецк, 1999, Ч. 2, с Л-33 2. В.Н.Золкнн, Ю.Ф.Горбснко, И.Г.Горбунов. А.В.Матюшкин, А.А.Никнтин. «Реконструктивные операции с использованием протезов РТГП». Ангиология и сосудистая хирургия, Москва, 1999, ,Y?2 (приложение» с.57

3. ВН.Золкнн, Ю.Ф.Горбенко, А.В.Мэтюшкин. А.Р.Джамбулагов, А.А.Никитин. «Использование синтетических протезов PTFE в реконструктивной ангиохирургии аоргы и артерии нижних конечностей-. В сб. Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 1999, с, ]02-104

4, И.И.Затевахнн, М.Ш.Цшшашвнлн, В.Н.Золкнн, В.Н.Шнновский, А.В.Матюшкнн, И.Ю.Демидов, «Превентивные операции в профилактике рецидива ишемии после реконструктивных операции на аоргс и артериях конечностей». Ангиология и сосудистая хирургия, Москва, 2000, >fc3 (приложение), с,65

5 В.Н.Золкнн, В.Н.Шнновский, А.В.Матюшкнн. «Выбор способа хирургического лечения атеросклеротнческого поражения подвздошных артерий». Ангиология и сосудист хирургия, Москва, 2000J4s 3 (приложение), с. 64

6. И.И.Затевахнн, М.Ш.Цнцнашвнлн, В.Н.Золкнн. В.Н.Шнновский, А.В.Матюшкнн. «Современные подходы к лечению больных с атеросклеро-тнческнм поражением аорты н артерий нижних конечностей». В книге «Реконструктивная и трансплантационная хирургия». Ростов-на-Дону. 2000, с. 101 -104

7. И.И.Затевахнн, М.Ш Пнцнашвнли. В-Н-Золкнн, В-Н-Шнповский. А.В.Матюшкнн. «Перспективы сосудистой хирургии при атеросклсротнчсском поражении аорты и артерий нижних конечностей*. Российский медицинский журнал. Москва, 2001, №5. с J-6

8. И.И.Затсвахин, М.Ш.Цнинашвили, В.Н.Золкнн, А.В.Матюшкнн «Разрывы аневризм абдоминальной аорты». Доклад на московской конференции по экстренной сосудистой хирургии, 2002 г Материалы конференции, Москва, 2002, стр. 6-в (в соавт,)

9. И.И.Затевахнн, В.Н.Золкнн, В.Н.Шнновский, А.В.Матюшкнн, Е.И.Еннфанцева. «Лечение больных с поражением аортонолвзлоинкно сегмента и тактика лечения*. Ангиология н сосудистая хирургия, Москва, 2002, том 8, № 2. с.63-64

10. И.И.Затевахнн, В.Н.Золкнн. А.В.Матюшкнн. ЕИ.Епифанисва. «Возможности инграонераиионной флоуметрни как метода прогнозирования результатом артериальных реконструкций» fJ сборнике «Методология флоуметрни», Москва. 2002 .с 29-32

11, И.И.Затевахнн, М 111 Циниашвилн, В.Н.Золкнн. Л.В.Матюшкнн «Осложненные аневризмы абдоминальной аорты», Москва, 2003 Доклад на Московском Обществе хирургов -2551-е заседание, посвященное 130-летню основания общества. Вестник Московского общества хирургов 2003, Xsl, стр. 3-4.

12. Л.В.Матюшкнн, В.Н.Золкнн, П.А.Толстов, Н.СТнщенко. «Анализ естественного течения заболевания у больных, неоперированных но поводу аневризмы абдоминального отдела юрты». Бюллетень НЦССХ, им. АЛ, Бакулева РАМН. Москва. 2003, том 4, Хг б. стр. 82

13- И.И Затсвахнн. М.Ш.Цнциашвнлн. В.Н.Золкнн, А.В.Млгюшкик Глава «Экстренная хирургия аорты и ее ветвей» в сборнике «50 лекций по хирургии* под редакцией В.С.Савсльева, Москва, 2003, Часть I , Глава б., 46-56

14. И.И.Затевахнн, В.Н.Золкнн, А.В.Матюшкнн, П А-Толстов, К-С.Дулнн, Ю.С.Лебсдин. «Исследование уровня матричной mciаллонротенназы-9 у больных с аневризмой абдоминального отдела аорты». Бюллетень ЦССХ им Бакулева, Москва, 2003, том 4, Х°11, стр. 113

15. И.И.Затевахнн, В.Н.Золкнн. В.Н.Шигювский, А.В.Матюшкнн. «Современные нринцины лечения пациентов с синдромом Лсриша», Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМИ, Москва, 2003. том 4, N 11, с. 113

16. ПН,Затсвахнн, М Ш .Цнцнашвнлн, В.Н.Золкнн, А.В.Матюшкнн. П.А.Толстов «К вопросу об Этнологии аневризм абдоминального отдела аорты». Ангиология л сосудистая хирургия, Москва, 2003, Хг4. стр. 65-72

17. И.И.Затевахнн. МЖЦнциашвшш. В.Н.Золкнн. А-В.Матюнжин. «Острая артериальная непроходимость*, Издательство Департамента Здравоохранения г. Москвы. 2004,42 стр.

18. И.И.Затевахнн, А.В.Матюшкнн, И.С.Тншснко. П.А.Толстов, «Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстрен ной хирургии». Ангиология и сосудистая хирургия, Москва, 2004. №2 (приложение), стр.332-334

19. И.И.Затевахнн. M.UJ-Цнцнвшвили, В.Н.Золкнн, А.В.Матюшкнн. Глава «Экстренная хирургия аорты н ее ветвей» в сборнике «50 лекций но хирургии» под редакцией В.С.Савельева, Москва, 2004, часть 1. глава 6, стр.85-103

20.И.И Затевэхнн. А,В. Матюшкнн, П-А.Толстов, И.С.Ткщснхо, Н.В.Острокоетова, ИЛ. Горелик, «Оценка риска псриолсраинокнмх кардиальных осложнений серн плановых резекциях аневризм абдоминальной части аорты». Российский Медицинский Журнал. Москва, 2005, том 13. №9, стр.578 582

21-И,И,Затсвахнн, М.Ш.Цицнаиншлн, В.Н.Золкин, А В.Матюшкнн «Экстренная хирургия аорты и се ветвей». Журнал «Проблемы Биохимии и Медицины», Издательство Академии наук Республики Уэбекнстак.2005, №1, (39). с. 6-11

22.И И.Затевахин, М.ШЦиинашанлн, А.В Матюшкнн. Глава «Аневризмы аорты н магистральных артерий» в учебнике но хирургическим болезням и под редакцией В.С.Савельева, Москва. 2005, ГЭОТАР - Москва, том 2+ глава 36, стр. 211-227

23.И.ИЛэтеваххн. Матюшкнн А,В. Толстое П.А., Тнщенко И.С, «Исследование уровня матричной мегаллопротснназы-9 у больных с аневризмой абдоминального отдела аорты». Ангиология и сосудистая хирургия. Москва. 2006, том 12, №1, стр. 17-24

24.А.В.Матюшкнн, И.С Тнщенко. «Осложненные аневризмы абдоминальной аорты». Материалы пленума правления Всероссийского общества Аигиолотов и Сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», г, Ростов-на-Дону. 2006, стр. 96

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Матюшкин, Андрей Валерьевич, 2005 год

1. Белое Ю.В., Косен кок АН Комплексный подход к диагностике н хирургическому .течению больных аневризмами брюшного отдела аорты (классификация). Хирургия, 1999. 1,5-8.

2. Борисов И-В. Дробнср В.Л., Свстова Л.П. и соавт. Ультразвуковая диагностика аневризм брюшного отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирурги». 1996. 2. 9.

3. Володось НЛ-. Шскхаинн В.Е. Карпович И,И и соавт. Самофнкенруюишй внутрнсосуднстык синтетическин экдопротез Вестник хирургии itn.Грекова 1 986,137,123-125

4. Григорян Р.А. Диагностика и хирургическое лечение аневризмы брюшного отдела аорты. Днсс. докт. мед, наук. Москва. 1985.

5. Данклснко М.В. Ьабляк ДЕ„ Доба М.М н др. Диагностика и хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. Кардиология 1980. 2, 29-32.

6. Дмитриев О.П., Карнаухов Ю.И. Жгснта К. И. Ате рос клс ротн ч с с кн с аневризмы аорты. Кардиалгия, 1980,2, 105-106.

7. Затсвахнн И. И. Ком раков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургия, М. 1998.

8. Затсвахнн И И.Цнинашвилн М.Ш., Юдин Р-Ю. и др. К вопросу о классификации хронической артериальной недоетаточноегн Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. 5(1) 5-12

9. Зубарев А.Р. Григорян Р А, Ультразвуковая диагностика разрывов аневризм брюшного отдела аорты // Диагностика н хирургическое .лечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией И.И- Сухарева. Майкоп, 1992, 17-20,

10. Казанчян ГКО., Портной Л,М , Попов В,А., и соавт Современные аспекты днашостнкн аневризм брюшной аорты. Грудная и сердечно-сосудистаяхирургия. 1999*2.1И 5.

11. Казанчян И.О., Попов В,А . Мнзиков В.М. Пути профилактики кардиальиых осложнении при резекциях аневризм брюшной аорты. Ангиология и сосудистая хирургия, 1999.5<I)63-79.

12. Казанчян ГШ., Панов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. М- 2002.

13. Клоковннк Т. Применение мнннлапаротомни при операциях по поводу аневризм брюшной аорты, Ангиология и сосудистая хирургия 2001,4.74-77,

14. Лсмснсв В. Л. Хирургия аорта и се ветвей. Дне с. докт. мед. наук. Москва. 1976.

15. Ннкмтаев Н.С., Тодуз Ф И. Комньютерно-юмотрафнческая диагностика аневризм абдоминального отдела аорты, И Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией И.И. Сухарева, Майкоп, 1992,32-38

16. Покровский Л И. Атеросклероз аорты и ее ветвей. 115 кн. «Болезни сердца и сосудов» под ред. Чазова Е.И, М. Медицина. 1992, 286-327,

17. Покровский А.В. Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклсрогического поражения аорты. М. 1996.

18. Покровский А.В, Заболевание аорты и ее ветвей. М. 19792(). Покровский А.В. Колесников В.А,, Араблннский А,В, и соавт, Инвазнвные вмешательства под контролем ультразвука и компьютерной томографии М 1985,

19. Покровский А.В., Дан В.Н., Склярова Е.А. и др. Особенности хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты, Ангиология и сосудистая хирургия, 1996, 2.31-32,

20. Покровский А.В. Саламов А С Оценка хирургического лечения аневризм брюшной аорты в зависимости от сочстанных поражений. I/ Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб, научных трудов под редакцией И И. Сухарева Майкоп, 1992,120-125

21. Покровский А,В, (под редакцией). Клиническая ангиология// Руководство. Москва 2004

22. Попов В.А. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. Пути профилактики и методы лечения, Дисс, докт, мед, наук Москва, 20(Ю,

23. Сандриков В.А , Фнсснко Е.П., Белов 10.В. Ультразвуковое комплексное исследование больных с аневризмой аорты. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996.4,46-58.

24. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г.Руснн в.И, и лр.Хнрургичсско слсчяепнс высоких окклюзн брюшной аорты а сочетании с поражением коронарных, почечных н висцеральных артернй//Клнн.хнр.-1989.-№7.-С,39

25. Спиридонов А.А., Омнров III Р. Селективный скрининг аневризм брюшной аорты с применением клинического осмотра и ультразвукового сканирования Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992.9-10.33-36.

26. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г-. Аракелян В,С, Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. Москва1 Издательство НЦССХ им. А Н Бакулева. 2000.206 С.

27. Сухарев И.И,. ЖанеА.К.Лерняк В.Л.Диагностика и хирургическая тактика при аневризмах ннфрарснолыюго отдела брюшной аорты. Майкоп. 1989. 1522

28. Тодуа Ф.И., Покровский А.В., Ермолюк Р.С., Казанчян П.О, и соавт. Компьютерная томография при аневризмах брюшной аорты. Советския медицина, 1989, 3, 39-43

29. Фокин А.А., Важенин А.В. Вербовсикин Л.П. и лр. Особенности клинических проян.теннй аневризм брюшной аорты, // Диагностика ихирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных трудов под редакцией НИ. Сухарева. Майкоп, 1992.42-51.

30. Хамитов Ф.Ф., Белов Ю.В., Вертким а Н.В. и др. Мнниннвэзииная хирургия при синдроме Лсрнша, Москва, 2005,103 стр.

31. Цакадзе J1.0. К вопросу диагностики и лечения аневризм брюшной аорты, 1-аи конференция хирургов и урологов Прибалтики. Рита. 1978,201-201.

32. Шах Д.М. Ллойд У.Э. Пзти ФС. и др. Результаты 1000 плановых операций при аневризмах брюшной аорты, Ангиология и сосудистая хирургия. 1997, Х*2. с. 80-85.

33. Adam DJ. Bradbury AW. Stuart WP.ct at: The value of computed tomography in the assessment of suspected ruptured of abdominal aortic aneurysm. J Vase Surg 27:431-437, 1998

34. Akkcrsdijk G,J„ Graaf Y. Van der., Moll F.L. et at, ComplicaiH>ns of standard elective abdominal aortic aneurysms repair, Eur J Vojc Surg, 1998 15, 505-510,

35. Akkersdijk GJ„ Graaf Y. Van der., Bocket JH ei al. Mortality raie-s associated with operative Treatment of infrarcnal abdominal aortic aneurysm m the Netherlands. Brit J Surg. 1994:81:706-709

36. A lex ander J J, Ibembo AL Aorto-vena cava fistula Surgery, 1989, 105:1 -12

37. Allardice J.T„ Allwnght G.J., W'afula J.M., Wyatt A,P High prevalence of abdominal aortic aneurysm in men with peripheral vascular disease: screening by ultrasonography. Br J Surg 1988:75:240-2.

38. Allare E,, Forough R., Wang T, et al Tissue mctalloproteinasc inhibitor-IfTIMP-l) overcxpfcsiinn prevent arterial rupture and dilation in a xenograft model. FASEBJ. 1996; 10: A1134. Abstract.

39. Allare E,, Hasenstab D. Kcnagy R l). ct al. Prevention of aneurysm development and rupture by Госа! ovcrexpression of plasminogen activator inhibitor-1. Circulation. 1998;98:249-255

40. Anidjar S„ Saltzmann J-L. Gcntric D., Lagneau P,, Camtllen J.P., Michel J.В Elasiasc-induced experimental aneurysms in rats. Circulation 1990; 82: 973-81.

41. Anidjar S,, Dobrin PB., Eichorst M , Grabant G.P-. Chejfec G- Correlation at inflammatory infiltrate with tlie enlargement of experimental aortic aneurysms. J Vase Surg 1992; 16: 13947

42. Armour RH. Survivors of ruptured abdominal aortic aneurysms: the iceberg's tip, BMJ1977; ii: 1055-7

43. Baird RJ. Gurry JF et at, Abdominal aoriic aneurysm: recenl experience with 210 patients Can Mat Assoc J, 1978; 118:1229-1235

44. Bahnson HT Considerations in teh excision of aortic aneurysm. Ann Surg. 1953;97:257

45. Baker WH. Sharper LA, Ehrenhalt JL, Aortocaval fistula as a complication jf abdominal aortic aneurysm. Surgery, t972;72; 933-938

46. Baur G.M., Porter G.M., Eidetmller L.R. et al. The role of arteriography in abdominal aortic aneurysm, Am J Surg. 1978, 136, 184-189.

47. Bauer EP, Redaelli C, von Segesser LK et at. Ruptured abdominal aortic aneurysms; predictors for early complications and death. Surgery 1993; 114:31-5

48. Baxter B.T., Pearce w.H„ WaJtke E,A„ ct at. Prolonged administration of doxycvctine in patients with small asymptomatic abdominal aortic aneurysms: report of a prospective {Phase H) multicenter study. J Vase Surg, 2002, 36{ I), 1-12.

49. Bickerstaff IK. Hollier LH, Van Pcenen HJ ct al. Abdominal aortic aneurysms. The changing natural history J Vase Surg, 1984; 1:6

50. Beckman EN. Plasma ceil infiltrates in atherosclerotic abdominal aortic aneurysms. Am J Clin Pathol 1986: 85: 21-4,

51. Bengt&son H., Ekberg O. Aspclin P., Takolander R„ Bergqvist D. Abdominal aortic dilaiation in patients operated on for carotid artery stenosis. Acta Chirurgica Scandinavica 1988; 154:441-5,

52. Bengtsson H., Bergqvist D. Jendtcd S., et al. Ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysm; analysts of surgical decisions for cost-effectiveness. World J Surg, 1989, 13, 266-271

53. Bengtsson H,r Bergqvist D. Ekherg O., Jan/on L A population based screening of abdominal aortic aneurysms ( AAA). Eur J Vase Surg 1991:5:53-7

54. Bctigisson H., Bergqvist D., Stenby N.H. Increasing prevalence of abdominal aortic aneurysm, A necropsy study, Eur J Surg, 1992. 158. 19-23.

55. Bengtsson H, Nilsson P, Bergqvist D, Natural history of abdominal aortic aneurysm detected by screening- Br J Surg 1993; 80:718-20.

56. Bemstem £LF„ Ш1ру R.B . Goldbergcr L E Growth rates of small abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg, 1976,80, 765.

57. Bemstem E-F The natural history of abdominal aortic aneurysm. Vascular Surgery. Stuttgart; Georg. Thtenie Publishers. 1978. p. 441-452.

58. Bcrtges D,J., Rhee R.Y , Muluk S.C. el al. Is routine use of the intensive care unit after elective infrarenal abdominal aortic aneurysm repair necessary? J Vase Surg 2000 32 (4). 634-642.

59. Blaisdell F.W.» Hall A.D. Thomas A.N, Ligation treatmenl of an abdominal aortic aneurysm. Ami J Surg 1965. 109, 560-4.

60. Blasi F., Dcnti F. Erba M., et at Detection of Chlamydia pneumoniae but not Helicobacter pvlorv in atherosclerotic plaques of aortic aneurysms. J Clin Microbiol 1996, 34: 2766 69.

61. Bourchier RG, Clovtzki Pr Larson MV et al,: The maehanisms and prevention of intravascular fluid loss after occlusion after snpraceliac aoria in dogs. J Vase Surg 13:637, 1991

62. Boyle J R. Loftus J.M. Goodall S., Crowther M. Bell P R , Thompson M M Amlodipiue potentiates meialloproteinasc activity and accelerates clastin degradation in a model of aneurysmal disease. Eur J Vase Surg 1998 Nov;16(5):408-14

63. Bown M.J. Sutton M.J , Bell P R. Sayers R D. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair Br J Surg, 2002 Jun;89{6};714-30. Review.

64. Bradbury AW. Adam DJ, McDoomy KR ct al: A 21-year experience of abdominal aortic aneurysm operations in Edinburgh Brit Joum Surg,85:645-647, 1998

65. Brewster D,C„ Cronenwctt J,L,. John W. Hallett J.W., et al. Guidelines for the treatment of abdominal aonic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint

66. Council of the American Association for vascular Surgery and Socicty for Vascular Surgery. J Vo5c Surg, 2003. 37,1106-17

67. Budd JS. Finch DR. Carter PG- A study of the mortality from ruptured abdominal aonic aneurysm in a district community Eur J Vase Surg 1989;3:351-4

68. Burton А.С Relation of structure to function of the tissues of the wall of blood vessels. Physiol Rev 1954; 34: 6t9-42

69. Busuttil R.W„ Abou-Zamzam A.M. Maehleder H.I. Collagenase activity of the human aorta. A comparison of patients with and without abdominal aortic aneurysms Arch Surg 1980; 115: 1373-8.

70. Cabcllon S. Jr. Moncrief C.L., Pierre DR., Cavanaugh D.G. Incidence of abdominal aortic aneurysms in patients with atheromatous arterial disease. Am J Surg 1983;146: 575-6

71. Cambna R.P., Brewster D.C., Abbotl W.M., et al. Transpentmeal versus retroperitoneal approach for aortic reconstruction; a randomised prospective study. J Vase Surg, 1990. 11, 314-325.

72. Campa J.S. Gtccnhalgh R.M., Powell J T. Elastm degradation in abdominal aortic aneurysms. Atherosclerosis 1987", 65: 13-2 1.

73. Campbell L.A., O'Brien E.R., Cappuccio A.L, et al Detection of Chlamydia pneumoniae TWAR in human coronarv atherectory tissues. J Infect Dis 1995; 172:585.88.

74. Саго CO., Pedley TJ., Schroter R.C., Seed W A. Solid mechanics and the properties of blood vessel walls. In: 7Ъе Mechanics of the Circulation. Oxford: University Press, 1978: 86-105

75. Carrell RW, Alpha-1-antitrypsin: molecular pathology, leucocytes, and tissue damage, J Clin Invest 1986; 78: 1427-31.

76. Castleden W.R, Mercer JC. Abdominal aortic aneurysms in Western Australia, descriptive epidemiology and patterns of rupture. Br J Surg 1985.72, 109-1 . 2,

77. Chang J.B., Stein T.A. Liu J.P., Dunn M.E, Risk factors associated with rapid growth of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1997;121:117-22.

78. Cohen J.R,, Sarfali I., Ratncr L,, Tilson D Alpha I-antitrypsin phenntvpes in patients with abdominal aortic aneurysms. J Surg Res 1990:49:319-21.

79. Cohen J.R,, Mandcll C. Wise L. Characterization of human aortic elaslase found in pat rent* m ith abdommaJ aortic aneurysms. Surf,' Giwtcof Obslrl 1987; 165: 301 -4,

80. Cohen J R. Mandcll С, Chang J.B . Wise L. Elastin metabolism of the mfmrena. aorta. / Vase Surg 1988: 7: 210-14

81. Collin J., Walton J., Araujo L. Oxford screening programe for abdominal aortic aneurysms in man aged 65 to 74 years. Lancet 1988, i, 613-615.

82. Collin J. The epidemiology of abdominal aortic aneurysm. Br J Hasp Med 1988: 40:64-7,

83. Collin J., Araujo L,. Walton J. Haw fast do very small abdominal aortic aneurysms grow? Eur J Vase Surg 1989; 3: 15-17

84. Cooley DA, DeBakey ME. Ruptured aneurysm of abdominal aorta. Postgrad Med J, 1954. 16:334

85. Crawford J, L„ Stowc C.L. Safi H.J . Ha fIman С H . Crawford E.S. Inflammatory aneurysms of the aorta. J Vase Surg 1985; 2: 113-24.

86. Crawford ES: Ruptured abdominal aortic aneurysm |Editorialj J Vase Surg 13: 348.1991

87. Creech O.J, Endo-aneurysmorrhaphy and treat mem of aortic aneurysms Ann1966. 164 699-700.

88. Croncnwctt J.L., Murphy Т.Е. Zelencock G.B. et al. Acturial analysis of variables associated with rupture of small aortic aneurysms. Surgery 1985; 98:472-83.

89. Cronenwett J.L. Sargent S.K. Wall M.H. et al. Variables that affect the cxpan-tion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms. J Va.fr Surg, 1990, 11, 260-269.

90. Crow P, Shaw E. Eamshow J J et al.A single normal ultrasonographic scan at age 65 years rules out significant aneurysm disease for life in men. Br J Surg, 200l;8B:941-4

91. Crowiher M. Got>daH S., Jones J.L. Bell P R., Thompson M M. Increased matrix mctalloproteinase 2 expression m vascular smooth muscle cells cultured from abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 2000 Sep;32(3}:575-83

92. Curci J,A,. Mao D., Boxner D G,, el al. Preoperative treatment with doxycycline reduces aonic wall expression and activation of matrix mctaUoproteinascs in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg. 2000, 31(2), 325-340.

93. Dal Canto AJ, Swanson PE. O'Guen AK ct al, IFN-gamma action in the media of great elastic arteries, a novel imnitmopriviledged site, J Clin invest 200J; I07;R 15-22

94. Darling R.C-. Messina C.R., Morrison G-, et al. Autopsy study of unopcrated ab dominal aortic aneurysms. The case of early resection. Circulation. 1976, 56, 2. 161164,

95. Darling R.C, Brewster DC. Darling RC. LaMuragUa GM. Moncure AC, Cambria RP. et al. Are familial abdominal aortic aneurysms different? J Vase Surg 1989;10:39-43,

96. Darke SG, Eadie DDG: Abdominal aortic aneurysmcctomiy: A review of 60 consecutive cases contrasting elective and emergency surgery J Cardiovase Surg 14:484. 1973

97. Davics MJ. Murphy WG, Munc J A et al. Preoperative coaguktpathy in ruptured abdominal aortic aneurysms predicts poor outcome Br J Surg 1995; 21:484-91

98. Davies M.J, Aortic aneurysm formation: Lcssorm from human .studies and experiment models. Circulation. 1998, Vol №3 193-198

99. Davis V. Pcrsidskaia R., Basa-Regen L-. ct al. Matrix n>etalIoproteinasc-2 pnxluctioj. and its binding to the matrix are increased jn abdominal aorljc aneurisms. Arteriosclerosis. Thrombosis and Vascular Biology- 1998; 18 issue 10: 1625-1634.

100. DeBakcy ME. Cooley DA, Surgical treatment of aneurysm of abdominal aorta by resection of continuity with homograft, Surg Gmecol Obstet, 1953, 97:257

101. ПО, DeBakey ME, Crawford ES, Cooley DA. ct ai: Aneurysm of abdominal aorta analysis of results of graft replacement therapy one to elewen after operation, Ann Surg 160:622. 1964

102. De Dombal FT, Teller S,: Ruptured abdominal aortic aneurysm presenting with ureteric colic (Letter to editor. Br Med J 295: 1063, 1987

103. Dion Y , Gracia C., Es-tachri M et al. Totally laparoscopic aortobifemoral bypass. Surgical Laparoscope A Endoscopy 1998,8, 165-170.

104. Dixon A.f Lawrence J., Mitchell R., et al. Normal aortoiliac diameters by CT, J Comput Assist Tomogr, 1988, 12,602-603.

105. Dobrin P.B. Vascular Mechanics of normal, In: Shepherd JT, Abboud FM, eds The Cardiovascular system. Handbook of Physiology. Section 2. Vol. 3- Washington. DC American Physiological Society, 1983, 65-102

106. Dobrin PB. Mechanics of normal and diseased blood vessels. Ann Vase Surg 1988; 2: 283-94

107. Dobrin P.B., Baker W.H., Gley W.C. Elastolylic and collagenolyltc studies of arteries. Implications for the mechanical properties of aneurysms. Arch Surg 1984;119:405-9.

108. Dobrin P.B, Pathophysiology and pathogenesis of aortic aneurysms. Cuireni concepts. Surg Chn North Am 1989; 69. 687-703.

109. Doll R. Peto R. Mortality m relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. BMJ 1976; ii: 1525-36

110. Donaldson MC, RosenbergJM, Bucknam С A, Factors affecting survival after ruptured abdominal aortic aneurysms J Vase Surg 1985; 2:564-70

111. Dubiek M.A. Hunter G.C., Perez- Lizano E-. Mar G., Geokas M.C, Assessment of the role of pancreatic proteases m human abdominal aortic aneurysms and occlusive disease. Clin Chim Acta 1988; 177: 1-10.

112. Dubosi С. А Лагу M., Oecooomos N. Resection of an aneurysm of the abdominal aorta- Arch Surg 195*2.64.405-408,

113. Elmore J.R., Keister B.F., Franklin DP., et al. Expression of matrix metalloproteinases and TIMPs in human abdouminal aortic aneurisms. Ann Vase Surg 1998; issue 3: 221-223

114. Етепоп M.E., Shaw E„ Poskitt K-, ct al, Screening for abdominal aortic aneurysms: a single scan is enough, Br J Surg, 1994,81 (8) 1112-1113,

115. Ernst CB Abdouinmal aortic aneurism New Engl J Med, 1993:328:1167

116. Fillinger M.F., Raghaven M.L., Marra S.P, Croncnwett J.L., Kennedy F.E- In vivo analysis of me cliamcal wall stress and abdominal aortic aneury sm nipture risk. J Vase Surg 2002;36:589-97,

117. Fong IW, Chiu B. Vara E ei al Rahbn model for Chlamydia pneumoniae infection. J Clin Microbial. 1997, 35: 48-52.

118. Fowkcs F.G-, Macintyre C.C., Ruckley C.V. Increasing incidence of aortic aneurysms in England and Wales. Brit Med J 1989, 298,33-35.

119. Glagov S-. Zanns C., Giddens DP, Ku D.N. Haemodynamics and atherosclerosis. Insighls and perspectives gained from studies of human arteries. Arch Pathol Ы> Med 1988; 112: 1018-31

120. Gloviczki P, Pairolero PC, Mucha P Jr et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: Repair should not be denied. J Vase Surg, 15: 851, 1992

121. Goldslone J-. Malonc J M . Moon: W.S. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta, Surgery I978;83: 425-30,139, Gotlicb A. Aortic reconstructive surgery: Anesthetic consjdejalfon.s, Curr Opin Anesthesiol l992;6-35.

122. Graves EJ, Detailed Diagnosis and Procedures, National Hospital Discharge Survey: National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 100:72. 1989

123. Guirguis E M„ Barber G-G. The natural history of abdominal aortic aneurysms Am J Surg 1991:162:481-3.

124. Hafnagel С A Tlie use of rigid and flexible plastic pro thesis for arterial replacement Surgery. 1955;37:165-174

125. Hak E, Balm R, Eikelboom ВС el al, Abdominal Aortic Aneurysm screening an epidemiological point of view. Eur J Vase and Endovasc Surg, 1996: 11: 270-278

126. Halted J W. N'aesscns J.M., Ballard D.J. Early and late outcome of surgical repair for smalt abdominal aortic aneurysms a population-based analysis, J Vase Surg, 1993, 18.684-691.

127. Hal let! J.W.,Mills JL. Earnshow JJ. Comprehensive Vascular and Enduvascular Surgery, Mosby, 2004.426

128. Ha I tin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm, Eur J Vow Surg 2001 ;22; 197-204.

129. Hancc KA. Tatana M, Ziporin SJ et al Monocyte chemotactie activity in human abdominal aortic aneurysms; role of clastin degradation peptides and the 67 kDcctl surface clastin receptor. J Vase Surg 2002;35:254-61

130. Hard man DT, Fisher CM. Patel MI ci al, Ruptured abdominal aortic aneurysms: who should be offered surgery? J Vase Surg 1996;23:123-9

131. Harris P.L Reducing the mortality fmm abdominal aortic aneurysms: need for a national screening programme, BMJ 1992;305:697-9

132. Harris P L. The high and tows of endovascular aneurism repair: the first two years of the Eurostar registry. Annals of the Royal College of Surgeons England. 1999,81(3), 161-165

133. Hessel EA. Sehoer G, Dillard DH: Platelet Kinetics during deep hypothermia. J SurgRes 28:23, 1980

134. Hertzcr NR. Masha EJ, Karafa MT et al. Open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: the Cleveland Clinic experience from 1989 to 1998. J Vase Surg 2002;35:1145-54

135. Hoffman M. Aveflone 1С, Plecha FR et al: Operation for ruptured abdominal aortic aneurysms; A community-wide experience. Surgery. 91:597, 1982

136. Hollicr LH. Plate G„ O'Brien PC. et at, Late survival after abdominal aortic aneurysms repair influence of coronary arterv disease. J Vase Surgt 1984, I. 290299. "

137. Hollier L.H. Reigel M.M., Kazmief F.G. Cherry aneurysm in the high-risk patient: a plea for abandonment of nonrescctive treatment J Vase Surg, 1991, 5.491-499,

138. Horcjs D., Gilbert P. Burstcin S„ et al. Normal aortoiliac diameters by CT. J Comput Assist Tomogr. 1988, 12, 603-604

139. Ingoldhy CJ, Wujanto R, Mitchell JE. Impact of vascular surgery on community mortality from ruptured aortic aneurysms Br J Surg. 1986;78:551-553

140. Johansen K„ Koepsell T. Familial tendency for abdominal aortic aneurysms JAMA 1986; 256: 1934-6.

141. Johansen К .Kohler TR, Nicholls SC. Ruptured abdominal aortic aneurysm: The Harborview experience J №urc Surg, 1991; 13:240-7

142. Johansson G-, Swedcnborg J. Ruptured abdominal aneurysm: a study of incidence and mortality. Br J Surg. 1986,73, 101-103,

143. Johnston K.W. Rutherford R . Tilson M. et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms, J Vase Surg, 1991, 13,444-450,

144. Johnston K.W. Nonrupturcd abdominal aortic aneurysms: six-year follow-up results from the multicenter prospective Canadian Aneurysm stady. J Vase Surg-1994. 20. 163-170.

145. Jones A, Cahill D, Gardham R, Outcome m patients with a targe abdominal aortic aneurysm considered unfit for surgery, Br J Surg t998;85:1382-4

146. Jovoncn J-. Jovonen T,. Laurila A-, el al Demonstraiton of Chlamydia pneumoniae in the watls of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1997: 25; 499505,

147. Irvin TT. Abdominal pain: A surgical audit of 1190 emergency abmisssions. Br J Surg 76: 1121, 1989

148. Kazmers A, Jacobs L, Perkins A et al, Abdominal aortic aneurysm repair in Veteran Affairs medical centers J Vase Surg 1996;23:191-200

149. Koch A.E,, Haines G.K., Rizzo RJ„ et al. Human abdominal aortic aneurysms, Immunophenotypic analysis suggesting an immune-mediated response Am J Patho1 1990;137:1 199-2(3

150. Krupski W.C., Bass A. Thurston D.W., Dilley R.B. Utility of computed tomography for surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1990; 125:1345-50.

151. Kuivaniemi H„ Tromp G., Prockop DJ. Genetic causes of aortic aneurysms Unlearning al least part of what the textbooks say. J Clin In vest 1991; 88: J 441 -4.

152. Kuo C-C-. Gown A.M., Bcndiu E.P., Grayston J.T. Detection of Chlamydia pneumoniae in aortic lesions of atherosclerosis by immurvocylochenucal stain, Anerioscler Thromb 1993; 13: 1501-04.

153. Kvilckval KHV. Best IM. Mason RA et al; The value of computed tomography in the management of symptomatic abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 12:2833, 1990

154. Kwaan J. The value of arteriography before abdominal aortic aneurvsmcctomy. Am J Surg, 1977, 134, 108-114

155. Laitinen K, Laurtla A. Pyhala L et al Chlamydia pneumoniae infection induce inflammatory changes in aortas of rabbit. Infect Immwt 1997; 65: 4832-35.

156. Lambert ME. Baguley P, Charlcsworth D. Ruptured abdominal aortic aneurysm J cardiovasc Surg, 1986:27, 256-61

157. Lnwric GM, Morris GC, Crawford ES. et al. Improved results of operations for ruptured abdominal aortic aneurysm Surgery 1979; 85: 483-8

158. Leather R P, ShahD.M,, Kaufman J.L, et al.Camparative analysis of retroperitoneal and transperitoneal aortic replacement for aneurysm. Surg Gynecol Ohstet, 1989, 168,387-393.

159. Lederlc F.A. Wolkcr J.M. Rcinkc D B. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound Arch Intern Med, 1988. 148. 8, 1753-1756.

160. Lcderle FA., Johnson G-R-. Wilson S.E et al. for The Abdominal Aortic Aneurysm Detection and Management Veteran Administration Cooperative Study Groop. Variability in measurement ot' the abdominal aortic aneurysm J Vase Surg /995;21:945-52

161. Lcdcrlc F A. Risk of rupture of large abdominal aortic aneurysms :disagreerncnl among vascular surgeons. Arch Intent Med 1996:156:1007-9.

162. Ixderic F.A., Johnson G.R-. Wilson S.E. et al. Prevalence and assotiations of abdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann Intern Med 1997, 126, 441-449.

163. Lederic F,A-,Sime! DL The rational clinical examination. Docs this patient have abdominal aortic aneurysm'* JAMA 1999:281;77-82

164. Lcderfe F.A., Johnson G.R., Wilson S.E. et al. The Aneurysm Detect ton and Management Study screening Program: validation cohort and final results. Arch Int Med 2000; 160:1425-30

165. Lcderle F.A., Johnson G.R., Wilson S.E. For the Aneurysm Detection and Management Veteran Affairs Cooperative Study/ Abdominal aortic aneurysm ui women J Vase Surg 2001;34:122-6

166. Ledcrle F.A. Wilson S.E-. Johnson G.R., et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. NEngl J Med 2002;346:1437-44.

167. LederJe FA, Johnson OR. Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdommaJ aortic aneurysms refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968-72.

168. Lee G.K.T., Ling D. Hciken GP. et al. Magnetic resonance imaging of abdominal aortic aneurisms. AGft, 1984; 143: 1197-202

169. Levison JA. Halpcm VJ, Kline RG, et al: Perioperative predictors of colonic ischemia folowing ruptured abdominal aortic aneurysms. Presenting at hie Society for Vascular Surgery , June 1998. J Vase Surg 29(1): 40-45, 1999

170. Liddington M.I. Heather B P. The relationship between aortic diameter and body habitus. Eur J Vase Surg. 1992, 6. 89-92

171. Lieberman J. Scheib J.S. Googe P.B., Ichiki A.T. Goldman Mil Inflammatory abdominal aortic aneurysm and the associated T-eell reaction: a case study. J Vase Surg /992; 15: 569-72

172. Lillicnfield D.E., Guinlerson P.D., Sprafka J.M., Vargas C. Epidemiology of aortic aneurysms: I Mortality trends in the United States, Arteriosklerosis. 1987. 7. 637-643.

173. Limct R-. Sakahhassan N. Albert A. Determination of the expansion rate and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms. J Varc Surg 1991; 14:540-8.

174. Lindholt J.S. Vammen S-. Juul S. The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurvsm Eur J Vase Surg. 1999, 17, 472475.

175. Lindholt J.S., Juul S, Fasting H et al. Hospital costs and benefits of screencng for abdominal aortic aneurysm.Results from a randomised population screening trial Eur J Vase Endmasc Surg. 2002;23:5-60

176. Littooy F N., Stcffan G. Greislcr HP, While T.L. Baker W.H. Use of sequential B-mode ultrasonography to manage abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1989, 124 419-21

177. Loh C.S., Stevenson I.M. Wu A.V. Eyes В Ultrasound scan for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg, 1989, 76,417.

178. Louwrens H D„ Kwaan H.C, Pearce W.H., Yao J,S,, Vemwto E- Plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor expression by normal and aneurysmal human aortic smooth muscle cells in culture. Eur J Ware Surg 3995 Oct; 10(3):289-93 Related

179. MacSwecncy S.T.R., Young G-. Greenhafgh R.M., Powell J.T. Mechanical properties of the aneury smal aorta Br J Surg 1992; 79: 1281-4.

180. MacSwecncy S T R-, O'Meara M . Alexander C-, O Mallcy M K , Powell J Т. Grecnhalgh R.M. High prevalence of unsuspected abdominal aortic aneurysm m patients with confirmed symptomatic peripheral or cerebral disease. Br J Surg 1993; 80: 582-4.

181. MacSwecncy S.T.R., Ellis M, Worrell PC . Grecnhalgh R.M. Powell J.T Smoking and growth rate of small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1994;344:651-2.

182. MacSwccrtey S.T.R-. Powell J.T. Grecnhalgh R.M. Pathogenesis of abdominal aortic aneury sm. Br J Surg. 1994; 81: 935-41

183. MacSwecncy S.T.R., Powell J,Т. Gieenhalgh R.M. Abdominal aortic aneurysms grow more quickly in smokers. Br J Surg 1994. 81: 614 (Abstract),

184. Magec TR. Scott DJ, Dunkley A et al. Quality of life fobwing surgery for abdominal aortic aneurysm, Br J Surg 1992; 79: 1014-1016

185. Mahajans SL, Myer TJ. Baldini MG: Disemensted intravascular coagulation during re warming folowing hypothermia JAMA 245:2517, 1981

186. Makaroun MS., The Ancurc endograftiiig system: an apdate. J Vase Surg 2001; 33(2 Suppl): SI 29-34

187. Martin P On abdominal aortic aneurysms. J Cardiovase Surg (Torino) 1978; 19. 597-8.

188. Martin RS, Edwards WH. Jenkins JM et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: A 25-year experience and analysis of recent cases. Am Surg 54:539-543, 1988.

189. Manv-Ane CH, Alric P. Picot MC. Et al, Ruptured abdominal aortic aneurysm: influence of intraoperative management on surgical outcome J Vase Surg 1995; 22:780-6

190. Matas R. Ligation of abdominal aorta. Ann Surg, 1925;457:457

191. May J„ White G.H., Waugh R,, et al. Endovascular treatment of abdominal aortic ancurys'ms. Cardiovase Surg, 1999, 7(5), 484-490.

192. McDonald DA. Blood Ptow in Arteries. London: Edward Arnold. 1974.

193. McFarlanc M.J. Tlie epidemiologic necropsy for abdominal aortic aneurysms. ММЛ, 199 L 265,2085-2088

194. Mealy K, Salman A. The true incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms Eur J Surg 1988/2,405-408.

195. Melton LJ. Bickerstaff LK-, Hollter L.H- Changing incidence of abdominal aortic aneurysms: a population based study. Amer J Epidemiol. 1984. 158, 19-23.

196. Mcttashi S„ Campa J.S., Grccnhalgh R M., Powell J.T. Collagen in abdominal aortic aneurysm: typing, content, and degradation. J Vast Surg J 987:578-82.

197. Mcissner MH, Johansen KH: Colon infarction after ruptured abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 127:979,1992

198. Miralles M-, Wester W. Sicard G.A., et al. Indomethacin inhibits expansion of experimental aortic aneurysms via inhibition of the cox2 isiform of cyclooxygenase. J Vase Surg. 1999, 29(5). 884-892

199. Mitchinson M.J. Retroperitoneal fibrosis revisited, Arch Pathol Lab Mat 1986; 110:784-6.

200. Moosa H.H., Pcit/man А,В. Steed D.L., Julian ТВ. Jam*! F., Webster M.W., Inflammatory aneury sms of the abdominal aorta. ЛггЛ Surg 1989; 124 673-5.

201. Moore WS, Rutherford RB, Trasfemoral endovascular repair of abdominal aortic ancurysm: results of the North American EVT phase I trial J Vase Surg 1996; 23: 543-53

202. Morris G.E., Hubburd C.S. Quick C.R. An abdominal aortic aneurysm screening programe for all males over the age of 50 years. Eur J Vasr Surg. 1994, 8, 156-160.

203. Multicentre Aneurysm Screening study Groop. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal screening on mortality in men: a randomised controlled study. Lancet, 2002;360:153 -9/

204. Nakamura M . Taehieda R., Niinuma H., ei al. Circulating biochemical marker levels of collagen metabohsn are abnormal in patients with abdominal aortic aneurysm. Angioiogy. 2000;5l issue 5 385-389.

205. Nay!or A.R., Webb J. Fowjces F.G., Ruckley C-V. Trends irt abdominal aortic aneurysm surgery in Scotland (197Ы984). Eur J Surg, 1988. 2217-2221

206. Nevitt M P, Ballard D.J-. Hallett J.W Jr. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A populalion-based study. N Engl J Med 1989;321:1009-14.

207. Nicholas S.C. Management of small abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 1999, 7.481-83

208. Nilecki SS, Hallett JW, Stanson AW, ct al. Inflammatory abdominal aortic aneurysm: a case-control study,. J Va-w: Surg, 1996;23:860-8

209. Norrgard O,, Rais O-, Angquist K.A. Familial occurrence of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1984; 95: 650-6,

210. Norrgard 0„ Angquist K.A. Johnson O. Familial aortic aneurysms; serum concentrations of triglyceride, cholesterol. HDL-cholestcml and VLDL+LDD-cholcstcrol. Br J Surg 1985; 72: It 3-16

211. Norrgard O,, Angquist K.A., Dahlcn G, High concentrations of Lp(a) lipoprotein in serum are common among patients with abdominal aortic aneurysms, in! Angiol 1988; 7; 46-9,

212. Nusbaum JW, Frcimanis AK, Thomford N'R Echography in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Arch Surg 1971;102:385-8

213. O'Hara PJ. Aortoiliac revascularisation. Disorders of mule sexual functions. Chicago Л 987

214. O'Hara PJ Gentlemen, this is no humbug: The role of natural selection in vascular surgery. J Vase Surg, 2002; 35:841-6

215. Olsen P.S-, Schrocder T,, Agcrscov K., et al. Surgery for abdominal aortic aneurysms, J Cardiovasc Surg. 1991,32,636-642.

216. OsrergaanJ J.R., Oxlund H., Collagen type Ш deficiency in patients with rupture of intracranial saccular aneurysms. J Netirosarg 1987; 67: 690-6,

217. Ouriel K, Geary K, Green RM et al: Factor determining survival after ruptured aortic aneurysm: The hospital, the Stttgeon» and the patient J Vase Surg, 1990; 11:493-6

218. Osier W, Aneurysm of abdominal aorta. Lancet. |905;2:1089

219. Palombo T Matrix metal loprotetnases. J Cardiovasc Surg, 1999; Vol 40; 2: 257260

220. Panneton JM, Las sonde J, Laurendeau F: Ruptured abdominal aortic aneurysms: Impact of comorbidity and postoperative complications on outcome. Ann Vase Surg 9:535-541. 1995

221. Pamdi J.C. PaJt&iz J-C-, Barone H.D. Trans femoral tntraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms, Ann Vase Surg, 1991 5(6), 491.

222. Pedersen O.M., Aslakscn A.r Vik Mo H. Ultrasound measurement of the luminal diameter of the abdominal aona and iliac anerics in patients without vascular disease.

223. J Vase Surg, 1993, 17,596-601.

224. Pencil RS, Hollicr LH et al. Inflammatory abdominal aortic aneurysms: 30-ycars review J Vase Surg, 1985.

225. Petersen E,, Boman J., Persson K, et al. Chlamydia pneumoniae in human abdominal aortic aneurysms. Eur J Vase Surg 1998; 15: 138-42

226. Petersen E. Gincitis A,, Wagbcrg F. Angquisl K-A. Activity of matrix metaIlopToteinase-2 and -9 in abdominal aortic aneurysms. Relation to size and rupture. Eur J Vase Surg 2000 N"ov;20(5):457-61

227. Petersen E,, Boman J., Wagbcrg F. et al. In vitro degradation of aortic elastin by Chlamydia pneumoniae. Eur J Vase Surg 2001: 22: 443-47.

228. Pevec W.C„ Holeroft J.W., Blaisdell W,P. Ligation and cxtraanatonuc arterial reconstruction for the treatment of aneurysms of the abdominal aorta. J Vase Surg, 1994, 20,4, 629-636.

229. Philips S.M., King D, The role to detect aortic aneurisms in "urological" patients. Eur J Vase Surg, 1993. 7, 298-300.

230. Pillari G., Chang J.В., Zito J., et al. Computed tomography of abdominal aortic aneurysm, Arch Surg. 1988, 123,727-732,

231. Pope F.M,, Nicholls A C, Marcisi P„ er al. Type III Collagen mutation in Ehlcrs-Danktf syndrome type IV and other Delated disorders. Clin Exp Dermatol 19Я8; 13: 285-301

232. Poulias G.E., Doudoulakis N. Skoutas B,. ct al. Abdouminal Aneurysmectomy and determinants of improved results and late survival. Surgical considerations in 672 operations and 1-15 years follow-up, J Cardiovasc Surg, 1994,35. 115-121

233. Powell J.T., Greenhalgh R M. Cellular, enzymatic, and genetic factors in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1989; 9: 297-304.

234. Powell J T. Greenhalgh R.M. Abdominal aortic aneurysm. Vascular Medicine Review 1992; 3:41 -524

235. Powell J.Т., Vine N. Crossman M On the accumulation of aspartate in elastin and other proteins of the ageing aorta. Atherosclerosis 1992; 97: 201 -8.

236. Powell /Т., Greenhalgh RM. Genetic variation on chromosome 16 and the growth of abdominal aortic aneurysms. In: Yao J ST. Pearce WH- eds. Technologies in Vascular Surgery. Philadelphia Pennsylvania: WB Saunders. 1992:40-6.

237. Powell J.T., Adamson J. MacSweeney S T R . Greenhalgh R.M. Humphries S.E. Hcnncy A.M. Influence of type HI collagen genotype on aortic diameter and disease, Br j Surg 1993; 80: 1246-8.

238. Rainer WG, Veith FJ The need for quility assurance in vascular surgery. J Vase Surg 1992;15:154-5

239. Ramirez F. Periera L., Zhang H. Lee B. The fibrillin-Marfan syndrome connection, Biocssays 1993; 15: 589-94

240. Rat/an R, Donaldson MC, Foster JH et al. Tlic blue scrotum sign of Btyani: A diagnostic clue to ruptured abdominal aortic aneurysm. J Emcrg Med 5:323, 1987

241. Rea CE The surgical treatment of aneurysm of the abdominal aorta. Minn Med, 194831:153

242. Reed WW, Hallett J W. Jr, Damiano M.A . Ballard D.J Learning from ihe last ultrasound: a population-based study of patients with abdominal aortic aneurysm. Лrch Intern Med 1997.157:2064-8,

243. Rizjjo R.J., McCarthy W.J. Dixit S.N. et al. Collagen types and matrix protein content in human abdominal aortic aneurysms, J Vase Surg 1989;10:365-73

244. Rob С Extraperitoneal approach to the abdominal aorta-Swrifm'.1963.53, 87-89.

245. Rosenbaum G.J. Arroyo PJ„ Sivma M. Retroperitoneal approach used exclusively with epidural anesthesia for infrarenal aortic disease. Am J Surg. 1994. 168.136-139,

246. Rosen A, Korobkin M, Silverman PM et al: CT diagnosis of niptured abdominal aortic aneurysm Am J Roentgenol 143:265,1984

247. Roy C.S. The elastic properties of the arterial wall. J Physiol {Londl 1980; 3; 125-59,

248. Rucker R.B., Tinker D. Structure and metabolism of arterial elastin. Int Rev Exp Pathol 1977; 17: I -47.

249. Ruthledge R, Olter DW, Meyer A A et al. A statewide population-based time-series analysis of the outcome of ruptured abdominal aortic aneurysm. Ann Surg 1996; 223:492-505

250. Rutherford R В Mc Croskey BL; Ruptured abdominal aortic aneurysms: Special Consideration Surg Clin North Am 69:859. 1989

251. Rutherford R-B Vascular Surgery, 1995, 5 th ed. Ruptured abdominal artic aneurisms, p 1060-69

252. Rutherford R.B Vascular Surgery, 2001, 6 ed. Ruptured abdominal artic aneurisms, p 1296-1302

253. Samy AK. Murray G, McBain G, Prospective evaluation of the Glasgow Aneurysm Score. J R Cofl Surg Edinb, I996;4l: 105-7

254. Satta J., Launla A., Paakkn P. et al. Chronic inflammation and elastin degradation in abdominal aortic aneurysm disease; an immunohistochcmical and electron microscopic study, Eur J Vase Surg 1998 Apr; 15(4);313-9

255. Saycrs R.D., Thompson M.M., Nasim A-, et al. Surgical management of 671 abdominal aort ic aneurysms; a 13 year review from a single centre. Eur J Vase Surg. 1997, 13,322-327.

256. Schcwe C.K. Schweikart H P., Hammel G-, Spengel FA. Zollner N„ Zoller W.G. Influence of selective management on the prognosis and the risk of rupture of abdominal aortic aneurysms. Clin Investig, 1994;72:585-91,

257. Schilling FJ. Christakis G. Hempcl HH.ci al. Asymptomatic aortic aneurysm delected on the abdominal roentgenogram. Circulation 1966; 33:209

258. Schurink G.W., Van Baalen J.M., Visscr MJ., Van BockcJ J.H. Thrombus within an aortic aneurysm does not reduce pressure on the aneurysmal wall. J Vase Surg 2000;31:501-6.

259. Scott R.A., Ashton H., Kay D.N. Abdominal aortic aneurysm in 4237 screened patients: prevalence, development and management over 6 years. Br J Surg. 1991,78, J J22-1125.

260. Scon RA, Tisi PV, Ashton HA. Allen DR, Abdominal aortic aneurysm rupture rates: a 7-year follow-up of the entire abdominal aortic atveurvsm population detected by screening, J Vase Surg 1998,28:124-8

261. Scott RA, Vardulaki KA, walker NM et al The long-term benefits of a single scan for abdominal aortic aneurysm (AAA) at age 65- Eur J Vase" Endovase Surg, 2001. 21,535-40.

262. Scmmcns JB. Norman PE. Hoi man CD et al, lnfluancc of gender on outcome from ruptured abdominal aortic aneurysm Br J Surg, 2000,87: 191-194

263. Schilling FJ, Hempel HF, Becker WH et al. Asymptomatic aortic aneurysm detected on the abdominal roentgenogram Circulation I966;33:209

264. Sicard G.A., Allen B.T., Munn J.5,., ei al. Retroperitoneal versus transperitoneal approach for repair of abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am, 1989» 69» 795-806.

265. Sicard G.A., Redly J.M.r Rubin B.G. et al Transabdominal versus retroperitoneal incision for abdominal aortic surgery: report of a prospective randomized trial. J Vase Surg. 1995.21. 174-183.

266. Sieunarine K. Lowrense-Brown M.M.D,» Goodman M.A. Comparison of transperitineal and retroperitoneal approaches for infrarenal aortic surgery: early and late results. J Cardiovasс surg, 1997.5, 71 76.

267. Siewcrt AJ, Elmore JR. Youkey JR et al. ruptured abdominal aortic aneurysm repair the financial analysis Am J Surg 1995.170:91-6

268. Simoni G . Pastorino C., Perroni R . et al. Screening for abdominal aortic aneurysms and assosiatcd risk factors in a general population. Eur J Vase Surg 1995,10,207-210.

269. Smith F.C., Grimshaw N. Patcrson 1.5. et al. Community-based aortic aneurysm screening. Br J Surg, 1992, 79, suppl, 152.

270. Smoking, lung function and the prognosis of abdominal aortic aneurysm. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Eur J Vase Surg 2000; 19; 636-42,

271. Sonesson В , Hansen F-, Stale II., el al. Compliance and diameter in the human abdominal aorta the influence of age and sex. Eur J Vase Surg, 1993,7,690-697.

272. Spittell J.A. Jr. Hypertension and arterial aneurysm, J Am Coll Cardiol 1983; 1:533-40.

273. Stella A„ Gargiulo M,. Pasqumelli G. et al. The cellular component in the parietal infiltrate of inflammatory abdominal aortic aneurysms (IAAA). Eur J Vase Surg 1991;5:65-70.

274. Stem MB The recent decline in ischemic heart disease mortality Arm Intern Med, 1979; 91:630

275. Stcrpettt A V,.Fcldhaus RJ , Schult* RD el al. Identification of abdominal aortic aneurysm patients with different clinical features and outcome, J Vase Surg 1988, J 56:466-70

276. Stcrpetti A.V., Hunter W.J , Feldhaus RJ. et al. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta: incidence, pathologic, and etiologic considerations, J Vase Surg 1989; 9: 643-50.

277. Stcrpetti AV, Blair EA. Schullz RD. Scaled rupture of abdominal aortic aneurysms J Vase Surg 1990; 11,430-5

278. Stcrpetti A.V. Cavallaro A. Cavallari N. et al. Factors influencing the rupture of abdominal aortic aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1991J73; 175-8,

279. Stoney RJ. Wylte El. Surgical treatment of ruptured abdominal aneurysm: factor influencing outcome West J Med, 1969; 111: 1-4

280. Strachan D,P. Predictors of death from aortic aneurysm among tmddleaged men: the Whitehall Study. Br J Surg 1991;78:401-4,

281. Strong JP, Richards ML. Cigarette smoking and atherosclerosis in autopsied men Atherosclerosis 1976; 23; 45 1 -76.

282. Sufhvan CA, Rocficr MJ, Cutler BS Clin real management of the symptomatic but unruptured abdominal aortic aneurysm. J Vase Surg 1990; 11:799-803

283. Szilagyj DE, Ruptured abdominal aortic aneurysm simulating sepsis. Arch Surg 1965; 91; 263 75.

284. S%ostck M, Malek A. Ciepka L., et at Surgical mancgement of abdominal aortic ancurysms in Poland. A multi-centre study. intern Angio! 1993, 12. 318-322.

285. Tambiah J, Franklin IJ, Trendell-Smith N et al. Provocation of experimental aortic inflammation and dilatation by inflammatory mediators and Chlamydiapneumoniae. Br J Surg 2001 Jul;88 (7);935-40.

286. Tambyraja A.L. Stuart W.P. Sala Tenna A.S. et al. Non-operative management of high-risk patients with small abdominal aortic aneurysm. Eur J Vase Surg, 2003. 26,401-404

287. Tennant W.G., Hartnell G.G., Baird R.N., Horrocks M. Radiologic investigation of abdominal aortic aneurysm disease: Comparison of three modalities in staging and detection of inflammatory change. J Vase Surg. 1993. 17. 703-9.

288. Thomas PRS, Steward RD Abdominal aortic aneurysm Br J Surg, 1998;75:733-6

289. Tilson M.D., Stansel H. Differences in results for aneurysm vs occlusive disease after bifurcation grafts: results of 100 elective grafts. Arch Surg 1980; 115: П 73-5.

290. Tilson M.D., Seashore MR. Human genetics of the abdominal aortic aneurysm. Surg Gynecol Obstet 1984; 158: 129-32.

291. Todd GJ„ Nowygrod R., Bevemsty A, et al. The accuracy of CT scanning in the diagnosis of abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vase Surg. 1991, 13,302-310,

292. Twomey A, Twomey E. Wilkins RA Lewis JD, Unrecognised aneurysmal disease in male hypertensive patients, hit Angiol 1986; 5: 269-73.

293. Verities A, Sahalihasan N, Koulischcr L. Limet R Aneurysms of the abdominal aorta: familial and genetic aspects in three hundred thirteen pedigrees. J Vase Surg 1995;21:646-55

294. Vollmar J. Das Bauchaortenaneurisma. Chirurg, 1980, 56. 3, 238-242.

295. Vorp D.A., Raghavan ML., Webster M.W. Mechanical wall stress in abdominal aortic aneurysm: influence of diameter and asymmetry. J Vase Surg 1998:27:632-9.

296. Vowden P. Wilkinson D,, Ausobsky J.R. et al. A comparison of three imaging teehnicucs in the assessment of abdominal aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg. 1990. 31, 170-172.

297. Wakefield TW, Whitehouse WM, Win SC ct al Abdominal aortic aneurysm rupture; Statistical analysis of factor affecLing outcome of surgical treatment. Surgery91 586, 1982

298. Wakefield TW Surgical treatment of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysm. In Ernst CB, Stanley JC (eds): Current Therapy in Vascular Surgery. 2 nd ed Philadelphia, ВС Decker, 1991, pp 264-267

299. While J.V. Haas K.( Phillips S. Comeiota A.J. Adventitial elastolysis is a primary event in aneurysm formation. J Vase Surg 1993; 17: 371-81.

300. Williams G.M., Ricotta J., Zinncr M., et al, The extended retroperitoneal approach for treatment of extensive atherosclerosis of the aorta and rcnat vessels. Surgery, 1980, 88: 846-855.

301. Vi'ifmvnk А.В., Pieumeekers H.J,, Hoes A.W., et al. The infrarenal aortic diameter in relation to age: only part of the population in older age groups shows an increase. Eur J Vase Surg. 1998. 16,431-437

302. Wolf Y.G,. Thomas W.S., Brennan F.J., Goff WG. Sise MJ, Bernstein ELF Computed tomography scanning findings associated with rapid expansion of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1994;20:529-38.

303. Wolinsky H., Glagov S. Nature of species differences in the medial distribution of aortic vasa vasorum in mammals. Circ Res 1967:20:409-21

304. Wolinsky H. Glagov S. A lamellar unit of aortic medial structure and function in mammals Cire Res 1967; 20: 99-111

305. Wolinsky H-. Glagov S- Structural basis for the static mechanical properties of the aortic media. Circ Res 1964; 14:400-13,

306. Zarins C-K., Glagov S., Vesseltnovitch D., Wissler R.W, Aneutysm formation in experimental atherosclerosis: relationship to plaque evolution. / Vase Surg 1990: 12: 246-56

307. AAA Аневризма абдоминальной аорты

308. АББП * Аор ю-бедрснное бифуркационное про г с трона ни сб АЛА Аневризма абдоминальной аорты больших размеров <>7 см)1. ЛД Артериальное давление

309. ВБЛ Верхним брыжеечная ар icpiin

310. ВПА ■ Внутренняя подвздошная артерии

311. ГНА Глубокая артерии бедра

312. ЖКТ Жслудочно-кншечное кровотечение

313. ИФТ ■ Илиофеморальный флебозромбоз

314. ИБС ИU1 емнческяя болезнь сердца

315. КТ Компьютерная iumoi рафиимААА ■ Малая аневризма абдоминальной аорпл1. ММП- Мсзаллоиротенназл

316. НБА- Нижним брыжеечная артерии

317. НПА ■ Наружная полвздошнаи артерии

318. ОБА- Общая бедренная артерии

319. ОКИ- Острая кншечнаи не про ходи мое г ь

320. ОН М К Ос рое нарушение мозговою кровобрашенни

321. ОПА Обшаи подвздошная si pi грим

322. ПБА ■ Поверхностная бедренная артерия1. ГФЕ • Подиичряфгорзгнлсн

323. РААА Разрыв аневризмы абдоминальной аорты

324. РГМУ Российский государственным медицинский университет

325. РПР Роде IBCHHHKH первой cieueiiM родствасААА Аневризма абдоминальной аорты средних размеров (5-7 см)

326. УЗДС Ультразвуковое дуплекс нос ска ни рованн е

327. УЗ И Ультразвуковое исследование

328. XA1I Хроинческан артериальная недостаточность

329. ПДК Цветовое донилеринское картирование1. Ни Гемоглобин

330. ADAM Aneurysm Detection and Management Study UKSAT - The United Kingdom Small Aneurysm Trial